Το Acinetobacter baumannii 10 2 αξίζει να αντιμετωπιστεί. Λοιμώξεις από Acinetobacter: θεραπεία, συμπτώματα

Λαμβάνεται ένα στυλεό από το λαιμό για μια τυπική βακτηριολογική μελέτη για τη μελέτη της μικροβιακής σύνθεσης και της ποσοτικής αναλογίας της μικροχλωρίδας του ρινοφάρυγγα. Αυτή είναι μια εργαστηριακή διαγνωστική μέθοδος που σας επιτρέπει να εντοπίσετε παθογόνους παράγοντες μολυσματικών και φλεγμονωδών ασθενειών της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Για να προσδιοριστεί η αιτιολογία της λοίμωξης, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί βακτηριολογική εξέταση της μύτης και του λαιμού που εκκρίνεται για μικροχλωρίδα.

Οι ειδικοί παραπέμπουν ασθενείς με χρόνια και στο μικροβιολογικό εργαστήριο, όπου λαμβάνεται βιοϋλικό από τη μύτη και το λαιμό με ένα αποστειρωμένο βαμβάκι και εξετάζεται. Με βάση τα αποτελέσματα της ανάλυσης, ο ειδικός καθορίζει τον αιτιολογικό παράγοντα της παθολογίας και την ευαισθησία του στα αντιβιοτικά.

Λόγοι και στόχοι για τη λήψη επιχρίσματος στη μικροχλωρίδα από το λαιμό και τη μύτη:

• Διάγνωση που προκαλείται από βήτα-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο και οδηγεί στην ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών - σπειραματονεφρίτιδα, ρευματισμούς, μυοκαρδίτιδα.
• Η παρουσία Staphylococcus aureus στο ρινοφάρυγγα, που προκαλεί το σχηματισμό βρασμού στο δέρμα.
• Γίνεται βακτηριολογική καλλιέργεια κλινικού υλικού σε περίπτωση φλεγμονής του ρινοφάρυγγα προκειμένου να αποκλειστεί η μόλυνση από διφθερίτιδα.
• Υποψία μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης ή κοκκύτη, καθώς και αναπνευστικών παθήσεων.
• Η διάγνωση των στενωτικών, αποστημάτων που βρίσκονται κοντά στις αμυγδαλές, περιλαμβάνει μία μόνο ανάλυση.
• Άτομα που έρχονται σε επαφή με μολυσμένο ασθενή, καθώς και παιδιά που εισέρχονται σε νηπιαγωγείο ή σχολείο, υποβάλλονται σε προληπτική εξέταση προκειμένου να ανιχνευθεί βακτηριακή μεταφορά.
• Η πλήρης εξέταση των εγκύων περιλαμβάνει τη λήψη επιχρίσματος από τον φάρυγγα για μικροχλωρίδα.
• Όλοι οι ιατροί, οι νηπιαγωγοί, οι μάγειρες και οι πωλητές παντοπωλείων παίρνουν προφυλακτικό στυλεό από το λαιμό και τη μύτη για τον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο.
• Ένα στυλεό από το λαιμό για τον προσδιορισμό της κυτταρικής σύνθεσης του εκκρίματος. Το υλικό που μελετήθηκε εφαρμόζεται σε ειδική γυάλινη τσουλήθρα. Κάτω από ένα μικροσκόπιο, ένας βοηθός εργαστηρίου μετράει τον αριθμό των ηωσινόφιλων και άλλων κυττάρων στο οπτικό πεδίο. Γίνεται μελέτη για τον προσδιορισμό της αλλεργικής φύσης της νόσου.

Οι ασθενείς στέλνονται στο βακτηριολογικό εργαστήριο για να μελετήσουν το υλικό από το ρινοφάρυγγα προκειμένου να αποκλειστεί ή να επιβεβαιωθεί μια συγκεκριμένη μόλυνση. Στην κατεύθυνση υποδεικνύεται ο μικροοργανισμός, η παρουσία του οποίου πρέπει να επιβεβαιωθεί ή να διαψευσθεί.

Μικροχλωρίδα του ρινοφάρυγγα

Στη βλεννογόνο μεμβράνη του φάρυγγα και της μύτης, υπάρχουν πολλοί μικροοργανισμοί που αποτελούν τη φυσιολογική μικροχλωρίδα του ρινοφάρυγγα. Μια μελέτη της εκκένωσης του λαιμού και της μύτης δείχνει την ποιοτική και ποσοτική αναλογία των μικροβίων που ζουν σε αυτόν τον τόπο.

Τύποι μικροοργανισμών που ζουν στον ρινοφαρυγγικό βλεννογόνο σε υγιή άτομα:

1. βακτηρίδια,
2. veillonella,
3. Escherichia coli,
4. μπρανχαμέλλα,
5. ψευδομονάδα,
6. Streptococcus matans,
7. Neisseria meningitides,
8. Πνευμονία Klebsiella,
9. επιδερμικός σταφυλόκοκκος,
10. πράσινος στρεπτόκοκκος,
11. Μη ασθένειες Neisseria
12. διφθεροειδή,
13. corynebacterium,
14. Candida spp.,
15. Haemophilis spp.,
16. Actinomyces spp.

Με παθολογία σε επίχρισμα από το φάρυγγα και τη μύτη, μπορούν να ανιχνευθούν οι ακόλουθοι μικροοργανισμοί:

• Βήτα-αιμολυτική ομάδα Α,
• S. aureus
• Λιστέρια,
• Branhamella catarrhalis,
• Acinetobacter baumannii,

Προετοιμασία για ανάλυση

Προκειμένου τα αποτελέσματα της ανάλυσης να είναι όσο το δυνατόν πιο αξιόπιστα, είναι απαραίτητο να επιλεγεί σωστά το κλινικό υλικό. Για αυτό πρέπει να είστε προετοιμασμένοι.

Δύο εβδομάδες πριν από τη λήψη του υλικού, διακόπτεται η συστηματική αντιβίωση και 5-7 ημέρες πριν, συνιστάται η διακοπή της χρήσης αντιβακτηριακών διαλυμάτων, ξεβγάλματα, σπρέι και αλοιφές για τοπική χρήση. Η ανάλυση πρέπει να λαμβάνεται με άδειο στομάχι. Πριν από αυτό, απαγορεύεται να βουρτσίζετε τα δόντια σας, να πίνετε νερό και να μασάτε τσίχλα. Διαφορετικά, το αποτέλεσμα της ανάλυσης μπορεί να είναι ψευδές.

Ένα στυλεό από τη μύτη για ηωσινόφιλα λαμβάνεται επίσης με άδειο στομάχι. Εάν ένα άτομο έχει φάει, πρέπει να περιμένετε τουλάχιστον δύο ώρες.

Λήψη υλικού

Για να πάρουν σωστά το υλικό από τον φάρυγγα, οι ασθενείς γέρνουν το κεφάλι τους προς τα πίσω και ανοίγουν διάπλατα το στόμα τους. Ειδικά εκπαιδευμένο εργαστηριακό προσωπικό πιέζει τη γλώσσα με μια σπάτουλα και συλλέγει το φαρυγγικό έκκριμα με ένα ειδικό εργαλείο - ένα αποστειρωμένο βαμβάκι. Στη συνέχεια το αφαιρεί από τη στοματική κοιλότητα και το κατεβάζει σε δοκιμαστικό σωλήνα. Ο σωλήνας περιέχει ένα ειδικό διάλυμα που αποτρέπει το θάνατο μικροβίων κατά τη μεταφορά του υλικού. Το σωληνάριο πρέπει να παραδοθεί στο εργαστήριο εντός δύο ωρών από τη στιγμή της λήψης του υλικού. Η λήψη μπατονέτας από το λαιμό είναι μια ανώδυνη διαδικασία, αλλά δυσάρεστη.Το άγγιγμα μιας μπατονέτας στον βλεννογόνο του φάρυγγα μπορεί να προκαλέσει εμετό.

Για να πάρετε ένα στυλεό από τη μύτη, είναι απαραίτητο να καθίσετε τον ασθενή απέναντι και να γέρνετε ελαφρά το κεφάλι του. Πριν από την ανάλυση, είναι απαραίτητο να καθαρίσετε τη μύτη από την υπάρχουσα βλέννα. Το δέρμα των ρουθουνιών θεραπεύεται με 70% αλκοόλ. Ένα αποστειρωμένο στυλεό εισάγεται εναλλάξ πρώτα στη μία και μετά στην άλλη ρινική δίοδο, περιστρέφοντας το όργανο και αγγίζοντας σταθερά τα τοιχώματά του. Το στυλεό κατεβάζεται γρήγορα στον δοκιμαστικό σωλήνα και το υλικό αποστέλλεται για μικροσκοπική και μικροβιολογική εξέταση.

εξέταση με μικροσκόπιο

Το υλικό δοκιμής εφαρμόζεται σε γυάλινη αντικειμενοφόρο πλάκα, στερεώνεται σε φλόγα καυστήρα, βάφεται σύμφωνα με Gram και μελετάται σε μικροσκόπιο με λάδι εμβάπτισης. Στο επίχρισμα εντοπίζονται αρνητικές ή θετικές κατά Gram ράβδοι, κόκκοι ή κοκκοβάκιλλοι, μελετώνται οι μορφολογικές και χρωστικές τους ιδιότητες.

Τα μικροσκοπικά σημάδια βακτηρίων είναι ένα σημαντικό διαγνωστικό ορόσημο. Εάν το επίχρισμα περιέχει θετικούς κατά Gram κόκκους, που βρίσκονται σε συστάδες που μοιάζουν με σταφύλια, θεωρείται ότι ο αιτιολογικός παράγοντας της παθολογίας είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Εάν οι κόκκοι είναι θετικά βαμμένοι με Gram και διατεταγμένοι σε αλυσίδες ή ζεύγη στο επίχρισμα, αυτοί είναι πιθανώς στρεπτόκοκκοι. Gram-αρνητικοί κόκκοι - Neisseria; Gram-αρνητικές ράβδοι με στρογγυλεμένες άκρες και ελαφριά κάψουλα - Klebsiella, μικρές Gram-αρνητικές ράβδοι - Escherichia,. Περαιτέρω μικροβιολογική έρευνα συνεχίζεται λαμβάνοντας υπόψη τα μικροσκοπικά σημάδια.

Σπορά του υλικού δοκιμής

Κάθε μικροοργανισμός αναπτύσσεται στο «εγγενές» περιβάλλον του, λαμβάνοντας υπόψη το pH και την υγρασία. Τα περιβάλλοντα είναι διαφοροδιαγνωστικά, επιλεκτικά, καθολικά. Ο κύριος σκοπός τους είναι να παρέχουν θρέψη, αναπνοή, ανάπτυξη και αναπαραγωγή βακτηριακών κυττάρων.

Ο εμβολιασμός του υλικού δοκιμής πρέπει να πραγματοποιείται σε αποστειρωμένο κουτί ή θάλαμο στρωτής ροής. Ο λειτουργός υγείας πρέπει να είναι ντυμένος με αποστειρωμένα ρούχα, γάντια, μάσκα και καλύμματα παπουτσιών. Αυτό είναι απαραίτητο για τη διατήρηση της στειρότητας στην περιοχή εργασίας. Στην πυγμαχία θα πρέπει κανείς να δουλεύει αθόρυβα, προσεκτικά, διασφαλίζοντας την προσωπική ασφάλεια, αφού οποιοδήποτε βιολογικό υλικό θεωρείται ύποπτο και εμφανώς μολυσματικό.

Ένα επίχρισμα από το ρινοφάρυγγα εμβολιάζεται σε θρεπτικά μέσα και επωάζεται σε θερμοστάτη. Μετά από λίγες μέρες, οι αποικίες αναπτύσσονται στα μέσα, με διαφορετικό σχήμα, μέγεθος και χρώμα.

Υπάρχουν ειδικά θρεπτικά μέσα που είναι επιλεκτικά για έναν συγκεκριμένο μικροοργανισμό.

Το υλικό τρίβεται με μια μπατονέτα στο μέσο σε μια μικρή επιφάνεια 2 τετραγωνικών μέτρων. δείτε, και στη συνέχεια με τη βοήθεια ενός βακτηριολογικού βρόχου, σπέρνονται με εγκεφαλικά επεισόδια σε ολόκληρη την επιφάνεια του πιάτου Petri. Οι καλλιέργειες επωάζονται σε θερμοστάτη σε συγκεκριμένη θερμοκρασία. Την επόμενη μέρα, οι καλλιέργειες προβάλλονται, λαμβάνεται υπόψη ο αριθμός των αναπτυσσόμενων αποικιών και περιγράφεται ο χαρακτήρας τους. Υποκαλλιεργήστε μεμονωμένες αποικίες σε επιλεκτικά θρεπτικά μέσα για να απομονωθεί και να συσσωρευτεί μια καθαρή καλλιέργεια. Η μικροσκοπική εξέταση μιας καθαρής καλλιέργειας καθιστά δυνατό τον προσδιορισμό του μεγέθους και του σχήματος του βακτηρίου, της παρουσίας κάψουλας, μαστιγίων, σπορίων και της αναλογίας του μικροβίου προς τη χρώση. Οι απομονωθέντες μικροοργανισμοί ταυτοποιούνται στο γένος και το είδος, εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιείται τυποποίηση φάγου και ορότυπος.

Αποτέλεσμα έρευνας

Το αποτέλεσμα της μελέτης, οι μικροβιολόγοι γράφουν σε ειδικό έντυπο. Για να αποκρυπτογραφήσετε το αποτέλεσμα μιας μπατονέτας από το λαιμό, απαιτούνται οι τιμές των δεικτών. Το όνομα του μικροοργανισμού αποτελείται από δύο λατινικές λέξεις που δηλώνουν το γένος και το είδος του μικροβίου. Δίπλα στο όνομα υποδεικνύεται ο αριθμός των βακτηριακών κυττάρων, που εκφράζεται σε ειδικές μονάδες σχηματισμού αποικιών. Αφού προσδιορίσουν τη συγκέντρωση του μικροοργανισμού, προχωρούν στον χαρακτηρισμό της παθογένειάς του - "υπό όρους παθογόνος χλωρίδα".

Σε υγιείς ανθρώπους, βακτήρια που εκτελούν προστατευτική λειτουργία ζουν στη βλεννογόνο μεμβράνη του ρινοφάρυγγα. Δεν προκαλούν ενόχληση και δεν προκαλούν την ανάπτυξη φλεγμονής. Υπό την επίδραση δυσμενών ενδογενών και εξωγενών παραγόντων, ο αριθμός αυτών των μικροοργανισμών αυξάνεται δραματικά, γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη παθολογίας.

Κανονικά, η περιεκτικότητα σε σαπροφυτικά και υπό όρους παθογόνα μικρόβια στο ρινοφάρυγγα δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 10 3 - 10 4 CFU / ml και τα παθογόνα βακτήρια θα πρέπει να απουσιάζουν. Μόνο ένας γιατρός με ειδικές δεξιότητες και γνώσεις μπορεί να προσδιορίσει την παθογένεια ενός μικροβίου και να αποκρυπτογραφήσει την ανάλυση. Ο γιατρός θα καθορίσει την καταλληλότητα και την αναγκαιότητα της συνταγογράφησης αντιφλεγμονωδών και αντιβακτηριακών φαρμάκων στον ασθενή.

Μετά τον εντοπισμό του αιτιολογικού παράγοντα της παθολογίας και την αναγνώρισή του στο γένος και το είδος, προχωρούν στον προσδιορισμό της ευαισθησίας του σε φάγους, αντιβιοτικά και αντιμικροβιακά. Είναι απαραίτητο να αντιμετωπιστεί μια ασθένεια του λαιμού ή της μύτης με το αντιβιοτικό στο οποίο είναι πιο ευαίσθητο το εντοπισμένο μικρόβιο.

αποτελέσματα μπατονέτας στο λαιμό

Παραλλαγές των αποτελεσμάτων της μελέτης ενός επιχρίσματος από τον φάρυγγα:

• Αρνητικό αποτέλεσμα καλλιέργειας- Δεν υπάρχουν αιτιολογικοί παράγοντες βακτηριακής ή μυκητιακής λοίμωξης. Σε αυτή την περίπτωση, η αιτία της παθολογίας είναι ιοί, όχι βακτήρια ή μύκητες.
• Θετικό αποτέλεσμα καλλιέργειας μικροχλωρίδας- υπάρχει αύξηση στα παθογόνα ή ευκαιριακά βακτήρια που μπορούν να προκαλέσουν οξεία φαρυγγίτιδα, διφθερίτιδα, κοκκύτη και άλλες βακτηριακές λοιμώξεις. Με την ανάπτυξη της μυκητιακής χλωρίδας, αναπτύσσεται η στοματική καντιντίαση, ο αιτιολογικός παράγοντας της οποίας είναι βιολογικοί παράγοντες της 3ης ομάδας παθογένειας - μύκητες που μοιάζουν με ζυμομύκητες του γένους Candida.

Η μικροβιολογική εξέταση του διαχωρισμένου φάρυγγα και της μύτης στη χλωρίδα σάς επιτρέπει να προσδιορίσετε τον τύπο των μικροβίων και την ποσοτική τους αναλογία. Όλοι οι παθογόνοι και ευκαιριακοί μικροοργανισμοί υπόκεινται σε πλήρη ταυτοποίηση. Το αποτέλεσμα της εργαστηριακής διάγνωσης επιτρέπει στον γιατρό να συνταγογραφήσει τη σωστή θεραπεία.

Acinetobacter spp. αναφέρεται σε μικροοργανισμούς που ζουν ελεύθερα στο περιβάλλον (σαπρόφυτα), σε διάφορα αντικείμενα σε ιατρικά ιδρύματα, σε νερό και προϊόντα διατροφής. Επιπλέον, το Acinetobacter spp. που απομονώνονται από διάφορους βιοτόπους (για παράδειγμα, από το δέρμα, τους βλεννογόνους) ενός ατόμου.

Παρουσία Acinetobacter spp. σε βιοϋλικά από ασθενή σε νοσοκομείο, μπορεί να είναι συνέπεια του αποικισμού των βλεννογόνων και του δέρματος και η αιτία μολυσματικών επιπλοκών διαφόρων εντοπισμών. Ο αποικισμός του δέρματος εμφανίζεται στο 25% των ενηλίκων και ο αποικισμός της ανώτερης αναπνευστικής οδού εμφανίζεται στο 7% των παιδιών. Το Acinetobacter spp., καθώς και το P. aeruginosa, μπορεί να παραμείνει σε βιώσιμη κατάσταση σε διάφορα περιβαλλοντικά αντικείμενα για μήνες.
Επιπλέον, το Acinetobacter spp. ανθεκτικό σε πολλά βακτηριοκτόνα διαλύματα, για παράδειγμα σε.

Σύμφωνα με τον CDC(NNIS), τα τελευταία 20 χρόνια, η σημασία των μη ζυμωμένων Gram-αρνητικών ράβδων του γένους Acinetobacter ως αιτιολογικών παραγόντων του NCI έχει αυξηθεί σημαντικά παγκοσμίως. Κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων, το Acinetobacter spp. απομονώθηκε από πυώδη τραύματα στο 2,1% των περιπτώσεων. Το είδος A. baumannii αντιπροσωπεύει το 80% όλων των ειδών αυτού του γένους που ευθύνονται για την ECI, και επομένως η απομόνωση οποιουδήποτε άλλου είδους αυτού του γένους υποδηλώνει ότι υπάρχει κοπτάμη και έθνος του μελετούμενου βιοϋλικού.

Επανεκλογή Acinetobacter spp. από οποιοδήποτε βιοϋλικό είναι σημαντικό να αποκλειστεί η μόλυνση ή ο αποικισμός και, τελικά, η σωστή ερμηνεία των αποτελεσμάτων μικροβιολογικών μελετών. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι πιο συχνά το Acinetobacter spp. που απομονώνεται σε πνευμονία (το Acinetobacter spp. αντιπροσωπεύει το 6,9% όλων των παθογόνων σε αυτόν τον εντοπισμό), ειδικά αν είχε προηγηθεί αποικισμός των βλεννογόνων της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Η θνησιμότητα σε πνευμονία που προκαλείται από Acinetobacler spp. είναι 40-64%.

Μαζί με άλλους ευκαιριακά μικρόβια(όπως S. maltophilia) Acinetobacter spp. είναι ιδιαίτερα ανθεκτικό στα περισσότερα αντιμικροβιακά, αν και υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην αντοχή των στελεχών στα αντιβιοτικά σε διαφορετικές χώρες και περιοχές. Επί του παρόντος, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, τα περισσότερα στελέχη του A. baumannii είναι ανθεκτικά σε πολλές κατηγορίες αντιμικροβιακών φαρμάκων. Οι φθοροκινολόνες, η τιγεκυκλίνη, η κεφταζιδίμη, η τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη, η δοξυκυκλίνη, η ιμιπενέμη, η μεροπενέμη, η δοριπενέμη, η πολυμυξίνη Β και η κολιστίνη μέχρι πρόσφατα θεωρούνταν δραστικές έναντι των νοσοκομειακών στελεχών του A. baumannii.

Γρήγορη ανάπτυξη A. baumannii αντίστασηστα περισσότερα αντιβιοτικά (MDR-Acinetobacter) είναι καταγεγραμμένο παγκοσμίως. Η σουλβακτάμη έχει υψηλότερη φυσική βακτηριοκτόνο δράση έναντι του MDR-Acinetobacter σε σύγκριση με την ταζομπακτάμη και το κλαβουλανικό οξύ, ταυτόχρονα, υπάρχει αύξηση της αντοχής στη σουλβακτάμη. Ο συνδυασμός ιμιπενέμης με αμικασίνη σε in vitro μελέτες έχει δείξει συνεργικότητα έναντι των στελεχών MDR, ενώ in vivo η επίδραση είναι λιγότερο έντονη. Ο συνδυασμός φθοροκινολονών με αμικασίνη είναι αποδεκτός όταν υπάρχει χαμηλό MIC φθοριοκινολονών για στελέχη baumannii του νοσοκομείου Α.

Κατά την επισήμανση Στελέχη MDR-A. baumanniiχρησιμοποιήστε συνδυασμό πολυμυξίπης Β με ριφαμπικίνη (ή με ιμιπενέμη ή με αζιθρομυκίνη). Υπάρχουν λίγες μελέτες σχετικά με τη χρήση της τιγεκυκλίνης για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από το A. baumannii, αλλά η χρήση αυτού του αντιβιοτικού συνδέεται ήδη με σταδιακή αύξηση της αντοχής. Σύμφωνα με στοιχεία από τη Γερμανία, η αντοχή στην τιγεκυκλίνη μεταξύ του A. baumannii είναι 6%, ενώ η αντοχή στο coli είναι 2,8%.

Σύμφωνα με ΦΡΟΥΡΟΣ 2001-2004 (30 ευρωπαϊκές χώρες), η αναλογία των στελεχών του Acinetobacter spp. ανθεκτικών σε ιμιπενέμη, μεροπενέμη, αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη και πολυμυξίνη Β είναι 26,3, 29,6, 51,6 και 2,7%, αντίστοιχα. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ακόμη και σε χώρες με χαμηλό επίπεδο αντοχής, το φαινόμενο της εξάπλωσης των στελεχών MDR-, XDR- ή PDR του A. baumannii δεν είναι ακόμη σαφές. Ένας από τους παράγοντες κινδύνου για MDR-A. Το baumannii θεωρείται ότι συνταγογραφούνται καρβαπενέμες και κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς.
Επιπλέον, ο κίνδυνος συνδέεται με τεχνητός αερισμός των πνευμόνων(IVL), παρατεταμένη παραμονή στην εντατική, χειρουργική επέμβαση, μόλυνση των γύρω αντικειμένων.

Μέρος 4. «Προβληματικοί» gram-αρνητικοί μικροοργανισμοί: Pseudomonas aeruginosa και Acinetobacter
Σύνοψη κλινικού και μικροβιολόγου
Μέρος 4. «Προβληματικοί» gram-αρνητικοί μικροοργανισμοί: Pseudomonas aeruginosa και Acinetobacter">!}

Υπάρχει ένας αριθμός μικροοργανισμών (ΜΟ), οι οποίοι, λόγω του υψηλού επιπέδου επίκτητης αντοχής, συνήθως ονομάζονται προβληματικοί. Μεταξύ των αιτιολογικών παραγόντων των αναπνευστικών ασθενειών, ο ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus και ορισμένοι εκπρόσωποι της gram-αρνητικής χλωρίδας - Pseudomonas aeruginosa, P. aeruginosa, βακτήρια του γένους Acinetobacter (Acinetobacter spp.) και, σε ορισμένες περιπτώσεις, το άτομο MO οικογένεια Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae). Αυτό το άρθρο θα επικεντρωθεί στα P. aeruginosa και Acinetobacter spp.

Τ.Α. Pertseva, Τμήμα Θεραπείας και Ενδοκρινολογίας Σχολής, Κρατική Ιατρική Ακαδημία Dnepropetrovsk, Ουκρανία. R.A. Bontsevich, Labytnangskaya Central City Multidisciplinary Hospital, Ρωσία

Εισαγωγή

Το Pseudomonas aeruginosa ήταν αρχικά γνωστό στους μικροβιολόγους ως παθογόνο διαφόρων φυτών, αλλά αργότερα αποδείχθηκε ότι μπορεί να προκαλέσει ασθένειες και στον άνθρωπο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το P. aeruginosa είναι ευκαιριακό παθογόνο για τον άνθρωπο. Δεν επηρεάζει υγιείς, μη κατεστραμμένους ιστούς. Ωστόσο, οποιοσδήποτε ιστός του σώματος μπορεί να μολυνθεί με P. aeruginosa σε περίπτωση βλάβης ή γενικής μείωσης των προστατευτικών λειτουργιών του μακροοργανισμού (ανοσοανεπάρκεια). Επομένως, οι λοιμώξεις που προκαλούνται από το P. aeruginosa είναι αρκετά συχνές, ειδικά σε νοσοκομειακά περιβάλλοντα, όταν ένα σημαντικό μέρος αυτών των MO αποκτά γρήγορα πολυανθεκτικότητα.

Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων (CDC), το συνολικό ποσοστό των λοιμώξεων από P. aeruginosa στα νοσοκομεία των ΗΠΑ είναι περίπου 0,4%. Αυτή η ΜΟ, που είναι η τέταρτη πιο κοινή μεταξύ των νοσοκομειακών παθογόνων, προκαλεί περίπου το 10,1% όλων των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Σύμφωνα με άλλα στοιχεία, το P. aeruginosa είναι η αιτία του 28,7% όλων των νοσοκομειακών λοιμώξεων, του 20-40% όλων των όψιμων νοσοκομειακών πνευμονιών. Το P. aeruginosa αποτελεί τον μεγαλύτερο κίνδυνο για τους ογκολογικούς, εγκαύματα και ασθενείς με AIDS, στους οποίους μπορεί να προκαλέσει ακόμη και βακτηριαιμία, στην οποία η θνησιμότητα φτάνει το 50%.

Ο φυσικός βιότοπος του Acinetobacter spp. είναι νερό και έδαφος, συχνά εκπέμπονται από τα λύματα. Αυτά τα MO αποτελούν μέρος της μικροχλωρίδας του δέρματος των υγιών ατόμων (πιο συχνά αποικίζουν περιοχές μεταξύ των δακτύλων των ποδιών και στη βουβωνική χώρα, ειδικά σε όσους ζουν σε ζεστό και υγρό κλίμα), του γαστρεντερικού και του ουρογεννητικού συστήματος και ανήκουν σε χαμηλά παθογόνα μικροοργανισμών, ωστόσο, η παρουσία ορισμένων ιδιοτήτων συμβάλλει στην αύξηση της λοιμογόνου δράσης Acinetobacter spp. .

Οι πιο κλινικά σημαντικοί MO του γένους Acinetobacter spp. Τα είδη A. baumannii θεωρούνται οι αιτιολογικοί παράγοντες των ασθενειών A. lwoffii πολύ λιγότερο συχνά. Επομένως, όταν αναφερόμαστε σε λοίμωξη από Acinetobacter, εννοούμε πρωτίστως το A. baumannii.

Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς (μονάδες εντατικής θεραπείας, μονάδες εντατικής θεραπείας), το A. baumannii μπορεί να προκαλέσει πνευμονία, τραχειοβρογχίτιδα, κυκλοφορία του αίματος, λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, λοιμώξεις που σχετίζονται με τον καθετήρα και τραύματα (Joly-Guillou, 2005). Σε μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) στις Ηνωμένες Πολιτείες το 2003, το Acinetobacter spp. προκάλεσε το 6,9% όλων των πνευμονιών, το 2,4% των λοιμώξεων της κυκλοφορίας του αίματος, το 2,1% των λοιμώξεων του χειρουργικού σημείου και το 1,6% των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος. Σε τροπικά κλίματα, το Acinetobacter spp. μπορεί να προκαλέσει σοβαρή πνευμονία της κοινότητας (Houang et al., 2001). Επιπλέον, το Acinetobacterium είναι ικανό να προκαλεί εστίες ασθενειών κατά τη διάρκεια φυσικών καταστροφών.

Η θνησιμότητα στη μόλυνση από acinetobacter είναι συνήθως πολύ υψηλή και ανέρχεται σε 20-60%, η αποδιδόμενη θνησιμότητα είναι περίπου 10-20% (Joly-Guillou, 2005).

Η συχνότητα της λοίμωξης από Acinetobacter αυξάνεται. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, η βακτηριαιμία Acinetobacter αυξήθηκε κατά 6% μεταξύ 2002 και 2003 σε 1087 περιπτώσεις (Υπηρεσία Προστασίας Υγείας, 2004). Ένα σοβαρό πρόβλημα είναι η σημαντική αύξηση της συχνότητας της βακτηριαιμίας που προκαλείται από πολυανθεκτικά στελέχη του Acinetobacter spp. – περισσότερο από 300% από το 2002 έως το 2003 (7 και 22 περιπτώσεις αντίστοιχα) (Υπηρεσία Προστασίας Υγείας, 2004). Στη ΜΕΘ των ΗΠΑ, το ποσοστό της πνευμονίας από Acinetobacter αυξήθηκε από 4% το 1986 σε 7% το 2003 (Gaynes and Edwards, 2005).

Επί του παρόντος, η μεγαλύτερη ανησυχία είναι η ανάπτυξη πολλαπλής αντοχής αυτών των μικροοργανισμών, υπάρχουν στελέχη που είναι ανθεκτικά σε όλα τα κύρια αντιμικροβιακά φάρμακα (AMPs). Εξαιτίας αυτού, το MO έχει ονομαστεί μεταφορικά "Gram-αρνητικό MRSA".

Σε ορισμένες περιοχές, το πρόβλημα της νοσοκομειακής λοίμωξης από Acinetobacter έρχεται στο προσκήνιο. Έτσι, στο Ισραήλ, σύμφωνα με τον ιστότοπο antibiotic.ru, την τελευταία δεκαετία το Acinetobacter spp. έγινε η κύρια αιτία πνευμονίας και βακτηριαιμίας που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα. Η εξάπλωση αυτού του παθογόνου έγινε με γρήγορους ρυθμούς. Ακόμη και πριν από 7-8 χρόνια στο Ισραήλ δεν υπήρχαν κρούσματα λοιμώξεων που προκλήθηκαν από Acinetobacter spp., και σήμερα μόνο στο Τελ Αβίβ καταγράφονται περίπου 500 κρούσματα ετησίως, 50 από τα οποία είναι θανατηφόρα. Μια αναδρομική μελέτη κοόρτης σε 236 ασθενείς διαπίστωσε ότι οι λοιμώξεις που προκαλούνται από πολυανθεκτικά στελέχη του A. baumannii είχαν λιγότερο ευνοϊκή έκβαση. Στην ομάδα των ασθενών στους οποίους απομονώθηκαν πολυανθεκτικά στελέχη, η θνησιμότητα ήταν 36%, ενώ σε περίπτωση μόλυνσης με μη πολυανθεκτικό στέλεχος ήταν 21% (p=0,02). Τα ακετοβακτήρια είναι πολύ δύσκολο να εξαλειφθούν. Ενώ οι προσπάθειες για την εξάλειψη του MRSA και του Clostridium difficile στις ιατρικές εγκαταστάσεις του Τελ Αβίβ ήταν επιτυχείς, το Acinetobacter spp. απέτυχε. Ο Ε. Χάρις (ΗΠΑ) στην έκθεσή του ανέφερε ότι σήμερα είναι εξαιρετικά απαραίτητο να αναζητηθούν προληπτικά μέτρα και νέα φάρμακα για θεραπεία. Απαιτούνται νέα αντιβιοτικά που να είναι δραστικά έναντι των gram-αρνητικών παθογόνων, αν και τέτοια φάρμακα δεν αναπτύσσονται επί του παρόντος.

Χαρακτηριστικό διεγερτικό

Ρ. aeruginosa και Acinetobacter spp. είναι Gram-αρνητικά βακτήρια που δεν ζυμώνουν.

Το P. aeruginosa ("Pseudomonas aeruginosa") είναι ένα Gram-αρνητικό, κινητικό σε σχήμα ράβδου βακτήριο, ένα υποχρεωτικό αερόβιο. Έχει διαστάσεις 0,5-0,8 microns σε πάχος και 1,5-3 microns σε μήκος. Ανήκει στο γένος Pseudomonas (αριθμώντας περισσότερα από 140 είδη βακτηρίων) της οικογένειας Pseudomonadaceae (pseudomonas). Είναι εξαιρετικά ανθεκτικό στα περισσότερα αντιβιοτικά λόγω του φραγμού που δημιουργούν οι λιποσακχαρίτες της εξωτερικής μεμβράνης, καθώς και του σχηματισμού βιοφίλμ, το οποίο παίζει επίσης προστατευτικό ρόλο. Υπάρχουν στελέχη που πρακτικά δεν επηρεάζονται από κανένα από τα γνωστά αντιβιοτικά.

Η συντριπτική πλειονότητα των MOs της οικογένειας Pseudomonadaceae, που ζουν στο έδαφος και το νερό, είναι μικρής κλινικής σημασίας (με εξαίρεση τους B. mallei και B. pseudomallei, τους αιτιολογικούς παράγοντες των αδένων και της μελιοείδωσης, αντίστοιχα). Σε οικιακές συνθήκες, το Pseudomonas aeruginosa είναι σε θέση να αποικίσει την επιφάνεια του πλακιδίου, βουλώνοντας στις ραφές και σχηματίζοντας ένα προστατευτικό βιοφίλμ, γι' αυτό και τα τυπικά απολυμαντικά έχουν κακή επίδραση σε αυτό.

Στα νοσοκομεία, το P. aeruginosa μπορεί να βρεθεί στις επιφάνειες διαφόρων αντικειμένων και εξοπλισμού, καθώς και σε δεξαμενές υγρών. Συχνά μεταφέρεται με μολυσμένο φαγητό ή νερό, καθώς και κατά τη μεταφορά μέσω του μπάνιου, του νεροχύτη, των λαβών της βρύσης, των αντικειμένων, ιδιαίτερα των υγρών (για παράδειγμα, πετσέτες) που μπορούν να μοιραστούν οι ασθενείς, μέσω άμεσης επαφής με βακτηριοφορέα ή έμμεσα μέσω του χέρια ιατρικού προσωπικού κλπ. .Π. .

Η υψηλή συχνότητα απομόνωσης και η πιο έντονη παθογένεια του P. aeruginosa σε σύγκριση με άλλες ψευδομονάδες συνδέονται με την παρουσία ενός αριθμού μολυσματικών παραγόντων σε αυτό το ΜΟ που προάγουν τον αποικισμό και τη μόλυνση των ανθρώπινων ιστών. Οι καθοριστικοί παράγοντες λοιμογόνου δράσης περιλαμβάνουν παράγοντες προσκόλλησης, εισβολής και κυτταροτοξικότητας.

Φωσφολιπάση C, εξωτοξίνη Α, εξωένζυμο S, ελαστάση, λευκοσιδίνη, χρωστική ουσία πυοκυανίνης (που προκαλεί μπλε-πράσινο χρώμα του μέσου κατά την ανάπτυξη μικροοργανισμού σε καλλιέργεια ή πυώδη εκκένωση μολυσμένων πληγών), λιποπολυσακχαρίτης (επαγωγέας συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης) έχουν τοπική και συστημική επίδραση στον οργανισμό των θηλαστικών. αλγινικός πολυσακχαρίτης (συνήθως σε ασθενείς με χρόνιες λοιμώξεις, για παράδειγμα, με κυστική ίνωση, το αλγινικό συμβάλλει στο σχηματισμό ενός φιλμ στην επιφάνεια του επιθηλίου, το οποίο προστατεύει το παθογόνο από την έκθεση σε παράγοντες αντοχής μικροοργανισμών και αντιβιοτικά).

Το P. aeruginosa χαρακτηρίζεται από μια ποικιλία μηχανισμών για τη ρύθμιση της έκφρασης των παραγόντων λοιμογόνου δράσης, ο οποίος στοχεύει στην ταχεία προσαρμογή του μικροοργανισμού στις μεταβαλλόμενες περιβαλλοντικές συνθήκες. Όταν το MO βρίσκεται στο εξωτερικό περιβάλλον, οι παράγοντες λοιμογόνου δράσης δεν συντίθενται, αλλά όταν εισέρχεται στο εσωτερικό περιβάλλον του σώματος των θηλαστικών, αρχίζει μια εντατική σύνθεση πρωτεϊνών, συμβάλλοντας στην ανάπτυξη της μολυσματικής διαδικασίας.

Ορισμένοι επιστήμονες σημειώνουν ότι εκτός από τη ρύθμιση της σύνθεσης παραγόντων λοιμογόνου δράσης σε επίπεδο μεμονωμένων μικροβιακών κυττάρων, στο P. aeruginosa, ρύθμιση συμβαίνει και σε επίπεδο πληθυσμού. Μιλάμε για το φαινόμενο της «συνεργατικής ευαισθησίας» ή «αίσθησης απαρτίας» (αίσθηση απαρτίας), που συνίσταται στη συσσώρευση ενώσεων χαμηλού μοριακού βάρους (λακτόνες ομοοσερίνης) στον μικροβιακό πληθυσμό, οι οποίες, όταν επιτευχθεί κάποια συγκέντρωση, αποκαταστέλλουν τη σύνθεση των περισσότερων παραγόντων λοιμογόνου δράσης. Έτσι, η έκφραση των μολυσματικών γονιδίων αποδεικνύεται ότι εξαρτάται από την πυκνότητα του μικροβιακού πληθυσμού. Η βιολογική έννοια του φαινομένου συνδέεται πιθανώς με τη συντονισμένη έναρξη της σύνθεσης παραγόντων λοιμογόνου δράσης μόνο αφού ο μικροβιακός πληθυσμός φτάσει σε ένα ορισμένο επίπεδο πυκνότητας. Η έκφραση των περισσότερων παραγόντων λοιμογόνου δράσης και των δευτερογενών μεταβολιτών υπόκειται σε ρύθμιση στο επίπεδο της συνεργατικής ευαισθησίας στο P. aeruginosa.

Το γένος Acinetobacter συνδυάζει αρνητικούς κατά Gram (μερικές φορές ανεπαρκώς αποχρωματισμένους με οινόπνευμα όταν βάφονται σύμφωνα με Gram) ακίνητους (μπορεί να παρατηρηθεί κίνηση με τραντάγματα λόγω των πολικών κροσσών μήκους 10-15 μικρομέτρων και διαμέτρου 6 μικρών) κοκκοβάκιλλων. Αυστηρά αερόβιο, αρνητικό στην οξειδάση και θετικό στην καταλάση.

Ο A. baumannii είναι ένας υδρόβιος οργανισμός που ζει σε διάφορες τεχνητές και φυσικές δεξαμενές. Ταυτόχρονα, αυτά τα βακτήρια μπορούν να επιβιώσουν σε στεγνή επιφάνεια έως και 1 μήνα.

Σε νοσοκομειακά περιβάλλοντα, το A. baumannii συχνά αποικίζει λύσεις για εξωτερική, εσωτερική και παρεντερική πολλαπλή χρήση. Το MO έχει χαμηλή λοιμογόνο δράση. Συχνά μπορεί να απομονωθεί από το δέρμα και τα πτύελα ασθενών, πληγές, ούρα, τα οποία, κατά κανόνα, δεν υποδηλώνουν μόλυνση, αλλά αποικισμό.

Η ανάπτυξη λοίμωξης από acinetobacter είναι άτυπη, πιο χαρακτηριστική για ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Η μόλυνση είναι πιο τροπική σε ιστούς και όργανα με υψηλή περιεκτικότητα σε υγρά (αναπνευστικά και ουροποιητικά, εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αίμα, περιτοναϊκό υγρό). Εκδηλώνεται με τη μορφή νοσοκομειακής πνευμονίας, λοιμώξεων που σχετίζονται με παρατεταμένη περιτοναϊκή κάθαρση, λοιμώξεων που σχετίζονται με τον καθετήρα.

Η παρουσία ΜΟ στις αναπνευστικές εκκρίσεις των διασωληνωμένων ασθενών σχεδόν πάντα υποδηλώνει αποικισμό. Η πνευμονία μπορεί να συσχετιστεί επιδημιολογικά με τον αποικισμό αναπνευστικού εξοπλισμού ή υγρών, η πλευρίτιδα με συστήματα παροχέτευσης, η σηψαιμία με καθετήρες και άλλο εξοπλισμό και διαλύματα έγχυσης.

Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του αποικισμού και η συχνότητα της λοίμωξης από Acinetobacter παρουσιάζονται στον πίνακα 1.

Απομόνωση ΜΟ

Σε μικροβιολογικούς όρους, το Pseudomonas aeruginosa δεν είναι απαιτητικό, αναπτύσσεται σε διάφορα τεχνητά μέσα (ENDO, Kligler, Koda, Levin, κ.λπ.) υπό κανονικές συνθήκες, σε θερμοκρασίες έως 42 ° C (βέλτιστη - 37 ° C), δεν ζυμώνει τη λακτόζη και σχηματίζει ομαλές στρογγυλές αποικίες φθοριζόντων πρασινωπών γλυκών οσμών. Σε ένα επίχρισμα που παρασκευάζεται από καθαρή καλλιέργεια, οι ράβδοι μπορούν να τοποθετηθούν μεμονωμένα, σε ζευγάρια ή να σχηματίσουν κοντές αλυσίδες. Μια συγκεκριμένη ιδιότητα του P. aeruginosa είναι το φαινόμενο της «λύσης του ουράνιου τόξου», καθώς και η ικανότητα έντονης χρώσης του μέσου (συχνότερα σε μπλε-πράσινα χρώματα). Με τη βοήθεια ορολογικών διαγνωστικών, τόσο τα αντιγόνα του μολυσματικού παράγοντα όσο και τα αντισώματα που παράγονται ως απόκριση στην αντιγονική διέγερση του ανοσοποιητικού συστήματος μπορούν να ανιχνευθούν σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα.

Υπάρχουν ΜΟ που σχετίζονται με το P. aeruginosa, όπως το S. maltophilia και το B. cepacia, για τα οποία απαιτείται σωστή μικροβιολογική ταυτοποίηση διαφορική διάγνωση. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το S. maltophilia έχει φυσική αντίσταση στις καρβαπενέμες, το B. cepacia στις αμινογλυκοσίδες και το P. aeruginosa φυσική ευαισθησία σε αυτές (αν και μπορεί να αποκτηθεί αντίσταση).

Το Acinetobacter καλλιεργείται σε συμβατικά μέσα στο εύρος θερμοκρασίας 20-30°C, με βέλτιστη θερμοκρασία ανάπτυξης 33-35°C. αυτά τα MO δεν χρειάζονται αυξητικούς παράγοντες και δεν είναι ικανά για απονιτροποίηση. Τα περισσότερα στελέχη αναπτύσσονται σε μεταλλικά μέσα που περιέχουν αιθανόλη, οξικό, πυροσταφυλικό, γαλακτικό ως μοναδική πηγή άνθρακα και ενέργειας και άλατα αμμωνίου ή νιτρικά ως πηγή αζώτου.

Ταυτοποίηση.Σε ένα πρακτικό εργαστήριο, αρκεί η χρήση ενός ελάχιστου συνόλου δοκιμών για τον εντοπισμό βακτηρίων του γένους Acinetobacter και τη διαφοροποίησή τους από άλλα gram-αρνητικά MO. Στην περίπτωση αυτή, τα καθοριστικά χαρακτηριστικά είναι: το σχήμα των κυττάρων (κόκκοι ή μικρές ράβδοι), η έλλειψη κινητικότητας, η φύση και η ικανότητα ανάπτυξης στο μέσο του MacConkey (αποικίες μικρού και μεσαίου μεγέθους αρνητικές στη λακτόζη), η απουσία χρωματικές αλλαγές του δείκτη στο πολυυδατανθρακικό άγαρ Kligler και αλκαλοποίηση του μέσου, αρνητική δοκιμή οξειδάσης κυτοχρώματος. Για τη διαφοροποίηση του Acinetobacter spp. από άλλα αρνητικά στην οξειδάση βακτήρια που δεν ζυμώνουν, χρησιμοποιούνται πρόσθετες δοκιμές. Η αναγνώριση του είδους του Acinetobacter είναι πολύ πιο δύσκολη και, κατά κανόνα, δεν πραγματοποιείται στη συνήθη πρακτική.

Αντοχή του P. aeruginosa στην AMP

Οι κύριες ομάδες αντιβιοτικών με κλινικά σημαντική δράση κατά της ψευδομονάδας περιλαμβάνουν β-λακτάμες, αμινογλυκοσίδες και φθοριοκινολόνες. Ωστόσο, το P. aeruginosa έχει πολλαπλούς μηχανισμούς αντίστασης:

• σε αμινογλυκοσίδες - ενζυματική αδρανοποίηση, μειωμένη διαπερατότητα, τροποποίηση του στόχου δράσης.
• σε AMPs β-λακτάμης - αλλαγή στη δομή του καναλιού πορίνης (μείωση της διαπερατότητας), υδρόλυση από β-λακταμάσες, ενεργή απελευθέρωση με τη συμμετοχή της πρωτεΐνης OprM, τροποποίηση του στόχου δράσης PBP, αλλαγές στη δομή του Πρωτεΐνη πορίνης OprD;
• σε φθοροκινολόνες - αλλαγή στη δομή του στόχου δράσης (γυράση DNA), ενεργοποίηση του συστήματος απέκκρισης (MexA-MexB-OprM), μείωση της διαπερατότητας της μεμβράνης.

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό ότι στο 30-50% των ασθενών αναπτύσσεται πολυανθεκτικότητα στο P. aeruginosa ακόμη και με μονοθεραπεία.

Αντοχή στο Acinetobacter spp. σε AMP

Τα MO είναι ανθεκτικά σε πολλά αντιβακτηριακά φάρμακα, ανάλογα με την πηγή απομόνωσης και το είδος. Τα στελέχη που λαμβάνονται από ασθενείς είναι πιο ανθεκτικά στα αντιβιοτικά από τα βακτήρια που απομονώνονται από ιατρικό προσωπικό ή περιβαλλοντικά αντικείμενα και η αντοχή του A. baumannii μπορεί να είναι 10-20 φορές υψηλότερη από τις ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις (MIC) των αντιβιοτικών β-λακτάμης που έχουν καθοριστεί για το A. lwoffii. Η συντριπτική πλειονότητα των κλινικών απομονώσεων είναι ανθεκτικά στην πενικιλίνη σε δόση μεγαλύτερη από 100 IU / ml, καθώς και σε μακρολίδες, λινκοσαμίδες, χλωραμφενικόλη, κεφαλοσπορίνες των γενεών I-II. Τα νοσοκομειακά στελέχη γίνονται ανθεκτικά σε ένα ευρύτερο φάσμα αντιβακτηριακών φαρμάκων, αλλά παραμένουν σχετικά ευαίσθητα στις καρβαπενέμες και την αμικασίνη.

Αντοχή στο Acinetobacter spp. με τα AMP β-λακτάμης σχετίζεται με την παραγωγή πλασμιδικών και χρωμοσωμικών β-λακταμασών, μείωση της διαπερατότητας των δομών της κυτταρικής επιφάνειας και αλλαγή στη δομή των πρωτεϊνών που δεσμεύουν την πενικιλλίνη.

Η αντοχή των προϊόντων απομόνωσης Acinetobacter στις αμινογλυκοσίδες οφείλεται και στις τρεις γνωστές ομάδες ενζύμων τροποποίησης των αμινογλυκοσιδών: αμινοακετυλοτρανσφεράσες, αδενυλοτρανσφεράσες και φωσφορυλάσες, οι οποίες ελέγχονται από γονίδια που εντοπίζονται σε πλασμίδια και τρανσποζόνια.

Η αντίσταση στις φθοριοκινολόνες εμφανίζεται λόγω της τροποποίησης της βακτηριακής γυράσης DNA, ως αποτέλεσμα αλλαγών στη δομή της πρωτεΐνης της εξωτερικής μεμβράνης και μείωσης της διείσδυσης του φαρμάκου στο κύτταρο.

Προσδιορισμός ευαισθησίας στο AMP

Φάρμακα πρώτης γραμμής για τον προσδιορισμό της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά του Pseudomonas spp. και Acinetobacter spp. είναι τα μέσα με τη μεγαλύτερη φυσική δραστηριότητα.

Κεφταζιδίμη- ένα από τα κύρια AMP που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από την εξεταζόμενη ομάδα μικροοργανισμών.

κεφεπίμημε επίπεδο φυσικής δράσης συγκρίσιμο με αυτό της κεφταζιδίμης, σε ορισμένες περιπτώσεις διατηρεί τη δράση έναντι των MO που είναι ανθεκτικά στην κεφταζιδίμη.

Γενταμυκίνη, Αμικακίνη. Οι αμινογλυκοσίδες δεν χρησιμοποιούνται για μονοθεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από αυτή την ομάδα βακτηρίων, αλλά σε πολλές περιπτώσεις αποτελούν απαραίτητο συστατικό των συνδυασμένων θεραπευτικών σχημάτων.

Σιπροφλοξασίνημεταξύ των φθοριοκινολονών, θεωρείται το φάρμακο εκλογής στη θεραπεία αυτής της ομάδας λοιμώξεων.

Μεροπενέμη, ιμιπενέμη.Η μεροπενέμη χαρακτηρίζεται από το υψηλότερο επίπεδο δραστικότητας σε σχέση με αυτές τις ΜΟ, η ιμιπενέμη είναι κάπως κατώτερη από αυτήν. Η σκοπιμότητα της συμπερίληψης και των δύο καρβαπενέμων εξηγείται από την απουσία διασταυρούμενης αντοχής μεταξύ τους σε ορισμένες περιπτώσεις.

Τα πρόσθετα φάρμακα από την άποψη της φυσικής δραστηριότητας, κατά κανόνα, είναι κατώτερα από τα αντιβιοτικά πρώτης γραμμής, αλλά σε πολλές περιπτώσεις, κυρίως για οικονομικούς λόγους, μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία. Επιπλέον, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι τα μη ζυμούμενα βακτήρια διαφέρουν σημαντικά ως προς το επίπεδο φυσικής ευαισθησίας στο AMP.

Αζτρεονάμη, κεφοπεραζόνηστις κύριες ιδιότητες είναι κοντά στην κεφταζιδίμη.

Κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη, τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό.Οι αναστολείς που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία δεν είναι σε θέση να καταστέλλουν τη δραστηριότητα των περισσότερων β-λακταμάσες που συντίθενται από το P. aeruginosa, γι' αυτό και τα συνδυασμένα σκευάσματα δεν έχουν σημαντικά πλεονεκτήματα σε σύγκριση με τα αρχικά αντιβιοτικά. Ταυτόχρονα, η κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη, καθώς και η αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη, μπορεί να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές στη θεραπεία λοιμώξεων από ακινετοβακτηρίδιο λόγω της εγγενούς δραστηριότητας της σουλβακτάμης.

Καρβενικιλλίνη.Λόγω της τοξικότητας και της υψηλής συχνότητας εμφάνισης αντοχής, η χρήση καρβενικιλλίνης για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από P. aeruginosa θα πρέπει να θεωρείται ακατάλληλη.

Εφόσον οι σοβαρές λοιμώξεις που προκαλούνται από το Pseudomonas αποτελούν ένδειξη συνδυαστικής θεραπείας, συνιστάται να υποδεικνύεται ο πιο αποτελεσματικός συνδυασμός αντιβιοτικών από μικροβιολογική άποψη κατά την έκδοση των αποτελεσμάτων μικροβιολογικών μελετών στην κλινική.

Γενικές απαιτήσεις για δειγματοληψία υλικούκαι μικροβιολογικά διαγνωστικά δίνονται στο άρθρο «Κλινικά σημαντικά παθογόνα λοιμώξεων του αναπνευστικού. Σύνοψη κλινικού και μικροβιολόγου. Μέρος 1. Πνευμονιόκοκκος »(βλ. Αρ. 3 (04), 2006) .

Παράγοντες κινδύνου και χαρακτηριστικά μόλυνσης

Λόγω της παρουσίας πολλαπλών μολυσματικών παραγόντων στο P. aeruginosa, οι λοιμώξεις που προκαλούνται από αυτό το MO είναι δυνητικά πιο μολυσματικές από εκείνες που προκαλούνται από άλλα ευκαιριακά παθογόνα.

Πηγή μόλυνσης στην πρώτη θέση είναι οι ασθενείς με Pseudomonas aeruginosa, καθώς και οι συνοδοί. Σημαντικός παράγοντας στην εξάπλωση της λοίμωξης Pseudomonas aeruginosa μπορεί να είναι τα μολυσμένα οικιακά είδη, διαλύματα, κρέμες χεριών, πετσέτες προσώπου, γεννητικών οργάνων, βούρτσα ξυρίσματος κ.λπ. Οι σπάνιοι παράγοντες περιλαμβάνουν την εξάπλωση της μόλυνσης μέσω εργαλείων, συσκευών και εξοπλισμού που έχουν απολυμανθεί, τα οποία αποδείχθηκαν αναποτελεσματικά.

Η Pseudomonas aeruginosa επηρεάζει κυρίως άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα: νοσηλευόμενους ασθενείς με συνοδά νοσήματα, ηλικιωμένους και παιδιά. Ένας αριθμός παθήσεων, όπως η κυστική ίνωση, τα εγκαύματα, η λευχαιμία, η ουρολιθίαση, ο τεχνητός αερισμός των πνευμόνων (ALV), είναι ανεξάρτητοι προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου. Ο κατάλογος των καταστάσεων που προδιαθέτουν για την ανάπτυξη μόλυνσης δίνεται στον πίνακα 2.

Οι πιο σοβαρές νοσοκομειακές λοιμώξεις είναι η πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα. Οι παράγοντες κινδύνου για αυτές τις πνευμονίες P. aeruginosa περιλαμβάνουν προηγούμενη θεραπεία με κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, παρατεταμένη νοσηλεία ή αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Η θνησιμότητα σε βακτηριολογικά επιβεβαιωμένη πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (μόλυνση του υλικού που λαμβάνεται από την κατώτερη αναπνευστική οδό με χρήση ειδικών βουρτσών, προστατευμένη από μόλυνση στην ανώτερη αναπνευστική οδό, πάνω από 103 CFU / ml) είναι 73% και με τον αποικισμό της κατώτερης αναπνευστική οδός από P. aeruginosa (η μόλυνση του υλικού είναι μικρότερη από 103 CFU / ml) - 19%.

Με οποιονδήποτε εντοπισμό της κύριας εστίας της λοίμωξης που προκαλείται από P. aeruginosa, μπορεί να αναπτυχθεί βακτηριαιμία, η οποία επιδεινώνει σημαντικά την πρόγνωση της νόσου. Σύμφωνα με την πολυκεντρική ευρωπαϊκή μελέτη SENTRY, η συχνότητα της βακτηριαιμίας που προκαλείται από το P. aeruginosa είναι 5%. Ταυτόχρονα, τα συνολικά ποσοστά θνησιμότητας είναι 40-75%, αποδοτικά - 34-48%.

Ο ρόλος του P. aeruginosa στην αιτιολογία των λοιμώξεων από την κοινότητα είναι μικρός.

Η μακροχρόνια νοσηλεία ή αντιμικροβιακή θεραπεία (ειδικά AMPs με χαμηλή δράση έναντι ακετοβακτηριδίων), η παρουσία άλλων ασθενών που έχουν αποικιστεί από αυτό το MO και στις συνθήκες της ΜΕΘ η χρήση επεμβατικού αναπνευστικού ή καθετηριακού εξοπλισμού προδιαθέτουν για την εμφάνιση αποικισμού acinetobacter (και στη συνέχεια μόλυνση).

Όπως σημειώθηκε παραπάνω, το Acinetobacter spp. επηρεάζουν ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Τις περισσότερες φορές, αυτά τα MO προκαλούν νοσοκομειακές λοιμώξεις. Πολλά από αυτά είναι σχετικά νωχελικά, αλλά είναι εξαιρετικά ανθεκτικά στη θεραπεία.

Θεραπευτική αγωγή

Το πρόβλημα της θεραπείας των λοιμώξεων από Pseudomonas aeruginosa και acinetobacter γίνεται όλο και πιο επείγον κάθε χρόνο λόγω της αύξησης της συχνότητας εμφάνισης, της αύξησης της αντίστασης του MO και, κατά συνέπεια, της μείωσης της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Στην πνευμονολογία, το πρόβλημα της εκρίζωσης των δεδομένων MO συνδέεται συχνότερα με νοσολογίες όπως η νοσοκομειακή πνευμονία και η κυστική ίνωση, λιγότερο συχνά με χρόνια πυώδη βρογχίτιδα, πλευρίτιδα και πνευμονία της κοινότητας.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν ξεκινήσει εργασίες για τη δημιουργία αντιψευδομοναδικών εμβολίων, αναστολέων βιοφίλμ και «αίσθησης απαρτίας». Μέχρι πρόσφατα, οι συνδυασμοί σιπροφλοξασίνης με κεφταζιδίμη ή καρβενικιλλίνης με γενταμικίνη, συχνά σε συνδυασμό με πιπερακιλλίνη, ήταν η τυπική θεραπεία για τη λοίμωξη από Pseudomonas aeruginosa. Ωστόσο, τα τρέχοντα δεδομένα δείχνουν σημαντική αύξηση της αντοχής στα δύο τελευταία φάρμακα που αναφέρθηκαν, καθώς και στις καρβαπενέμες. Με βάση τα παραπάνω, τα ακόλουθα θεραπευτικά σχήματα μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικά:

• σιπροφλοξασίνη + αμικασίνη;
• κεφταζιδίμη + αμικασίνη;
• κεφταζιδίμη + σιπροφλοξασίνη + αμικασίνη.

Επιπλέον, φροντίστε να θυμάστε την ανάγκη για τακτική παρακολούθηση της τοπικής ευαισθησίας και την πραγματοποίηση κατάλληλων προσαρμογών στο θεραπευτικό σχήμα.

Η επιλογή των αντιβιοτικών για τη θεραπεία του Acinetobacter spp. Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις είναι επίσης πολύ περιορισμένες και περιλαμβάνουν ιμιπενέμη, μεροπενέμη, αμικακίνη σε συνδυασμό με μια αποτελεσματική β-λακτάμη ή σιπροφλοξασίνη. Για τη θεραπεία ήπιων λοιμώξεων, η αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη μπορεί να είναι αποτελεσματική, κυρίως λόγω της ανεξάρτητης δράσης της σουλβακτάμης. Ωστόσο, το φάρμακο εκλογής στη θεραπεία σοβαρών και μέτριων λοιμώξεων είναι το συνδυασμένο αντιβιοτικό κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη. Η σουλβακτάμη τετραπλασιάζει τη δραστηριότητα της κεφοπεραζόνης και διευρύνει το φάσμα δράσης της και το MIC των ανθεκτικών στην κεφοπεραζόνη στελεχών Acinetobacter (>128 g/l) μειώνεται σε 12,5 g/l. Η κλινική του αποτελεσματικότητα έχει αποδειχθεί σε μια σειρά πολυκεντρικών μελετών.

Εάν είναι απαραίτητο, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι ακόλουθοι συνδυασμοί:

• κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη + αμικασίνη;
• καρβαπενέμη + αμικασίνη.

Φάρμακα που έχουν επίσης αντιασινοβακτηριακή δράση, σύμφωνα με τους Go και Cunha (1999), είναι η κολιστίνη, η πολυμυξίνη Β, η ριφαμπικίνη, η μινο- και η τιγεκυκλίνη.

Στη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από P. aeruginosa και Acinetobacter spp., η πιθανότητα χρήσης νέων φθοριοκινολόνων έχει πρόσφατα εξεταστεί ενεργά. Η λεβοφλοξασίνη έχει μελετηθεί εκτενέστερα από αυτή την άποψη και έχει ήδη συσταθεί σε μια σειρά από τυπικά σχήματα σε διάφορες χώρες.

Ως παράδειγμα, παρουσιάζουμε το θεραπευτικό σχήμα για την νοσοκομειακή πνευμονία από το πρόσφατο άρθρο μας και το θεραπευτικό σχήμα για τη σοβαρή πνευμονία της κοινότητας με κίνδυνο Pseudomonas aeruginosa από το Αμερικανικό Πρωτόκολλο για τη Θεραπεία της Κοινοτικής Πνευμονίας ASCAP 1 -2005 (Πίνακας 3, ).

συμπέρασμα

Τα P. aeruginosa και Acinetobacter spp. θεωρούνται ένα από τα πιο «προβληματικά» παθογόνα. Στην πνευμονολογική και θεραπευτική πρακτική, είναι σημαντικές σε τόσο σοβαρές καταστάσεις όπως η νοσοκομειακή πνευμονία και η σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα πνευμονία, η κυστική ίνωση. Αυτά τα MO χαρακτηρίζονται από ένα σημαντικό εύρος φυσικής αντίστασης, αλλά, το πιο σημαντικό, από ένα ταχέως αναπτυσσόμενο επίπεδο επίκτητης αντίστασης. Ταυτόχρονα, ένας αριθμός στελεχών εμφανίζει αντίσταση σε όλες τις κύριες ομάδες AMP ταυτόχρονα (πολυανθεκτικότητα). Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο γιατρός βρίσκεται σε αδιέξοδο λόγω έλλειψης επιλογής.

Αυτό ευλόγως προκαλεί μεγάλη ανησυχία στην επιστημονική ιατρική κοινότητα, απαιτεί μεγάλη και συντονισμένη εργασία για την παρακολούθηση της κατάστασης ευαισθησίας, τη δημιουργία σκευασμάτων και προτύπων για τη χρήση των AMPs, την ανάπτυξη νέων αντιμικροβιακών παραγόντων, εμβολίων και φαρμάκων με άλλους μηχανισμούς δράσης που θα μπορούσαν να επιλύσουν το πρόβλημα των πολυανθεκτικών στα gram αρνητικών μη ζυμωτικών μικροοργανισμών, όπως το Pseudomonas aeruginosa και το Acinetobacterium.

1 Επιλογή αντιβιοτικών και αποτελεσματική διαχείριση της πνευμονίας της κοινότητας (ASCAP).

Ο κατάλογος των αναφορών βρίσκεται στο editorial

Λοιμώξεις που προκαλούνται από Acinetobacter baumannii: παράγοντες κινδύνου, διάγνωση, θεραπεία, προσεγγίσεις για την πρόληψη /

Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Λευκορωσίας Ερευνητικό Ινστιτούτο Αντιμικροβιακής Χημειοθεραπείας, Κρατική Ιατρική Ακαδημία Σμολένσκ, Ρωσική Ομοσπονδία

Gorbich U.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

Λοιμώξεις, που προκαλούνται απόAcinetobacter baumannii: παράγοντες κινδύνου, διαγνώσεις, θεραπεία, προσεγγίσεις πρόληψης

Νοσοκομειακές λοιμώξεις (lat. νοσοκομείονοσοκομείο, ελληνικό nosocmeo- νοσοκομείο, φροντίδα για τον ασθενή) - πρόκειται για λοιμώξεις που αναπτύχθηκαν στον ασθενή τουλάχιστον 48 ώρες μετά τη νοσηλεία, υπό την προϋπόθεση ότι η μόλυνση δεν υπήρχε και δεν βρισκόταν στην περίοδο επώασης κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο. λοιμώξεις που προκύπτουν από προηγούμενη νοσηλεία, καθώς και μολυσματικές ασθένειες ιατρικών εργαζομένων που συνδέονται με τις επαγγελματικές τους δραστηριότητες.

Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, ο αριθμός των ασθενών που αναπτύσσουν νοσοκομειακές λοιμώξεις κυμαίνεται από 3 έως 15% ?. Από αυτά, το 90% είναι βακτηριακής προέλευσης. ιικά, μυκητιακά παθογόνα και πρωτόζωα είναι πολύ λιγότερο κοινά.

Από την αρχή της εποχής των αντιβιοτικών και μέχρι τη δεκαετία του '60 του εικοστού αιώνα. Περίπου το 65% των νοσοκομειακών λοιμώξεων (HAI) ήταν σταφυλοκοκκικής φύσης. Με την έλευση των σταθερών στην πενικιλλινάση αντιβακτηριακών φαρμάκων στο οπλοστάσιο των γιατρών, υποχώρησαν στο παρασκήνιο, δίνοντας τη θέση τους σε λοιμώξεις που προκαλούνται από gram-αρνητικά βακτήρια.

Επί του παρόντος, παρά τον ελαφρώς αυξημένο αιτιολογικό ρόλο των gram-θετικών μικροοργανισμών και μυκήτων ως παθογόνων νοσοκομειακών λοιμώξεων, τα στελέχη gram-αρνητικών μικροοργανισμών με πολλαπλή αντοχή στα αντιβακτηριακά φάρμακα αντιπροσωπεύουν ένα σοβαρό πρόβλημα στα νοσοκομεία σε όλο τον κόσμο. Σύμφωνα με αρκετούς συγγραφείς, η συχνότητά τους κυμαίνεται από 62 έως 72% όλων των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Τα πιο σχετικά παθογόνα από όλες τις νοσοκομειακές λοιμώξεις (εκτός από τις αγγειογενείς) και τη σήψη είναι μικροοργανισμοί της οικογένειας Εντεροβακτηρίδιακαι βακτήρια που δεν ζυμώνουν, τα οποία περιλαμβάνουν Ψευδομονάςaeruginosaκαι Acinetobacterspp. .

Το πιο σημαντικό κλινικά είδος του γένους Acinetobacterείναι Acinetobacter baumannii(γονότυπος 2), που προκαλεί το 2-10% των Gram-αρνητικών λοιμώξεων στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ, έως και 1% όλων των νοσοκομειακών λοιμώξεων.

Παράγοντες κινδύνου

Ως κοινός παράγοντας κινδύνου για λοιμώξεις που προκαλούνται από Α. baumannii, κατανείμετε:

ΑΡΣΕΝΙΚΟ ΓΕΝΟΣ;

Ηλικιωμένη ηλικία;

Η παρουσία συνοδών ασθενειών (κακοήθεις παθήσεις του αίματος, καρδιαγγειακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη).

Διάρκεια χρήσης επεμβατικών μεθόδων θεραπείας και παρακολούθησης (αερισμός για περισσότερο από 3 ημέρες, εισπνοή χορήγηση φαρμάκων, εισαγωγή ρινογαστρικού σωλήνα, τραχειοστομία, καθετηριασμός κύστης, κεντρική φλέβα, αρτηρία, χειρουργική επέμβαση).

Παρατεταμένη παραμονή σε νοσοκομείο ή μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ).

Προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία με κεφαλοσπορίνες, φθοριοκινολόνες ή καρβαπενέμες.

Η χειρουργική επέμβαση πριν από την εισαγωγή στη ΜΕΘ αυξάνει τον κίνδυνο μόλυνσης κατά περίπου 5 φορές.

Ως παράγοντες κινδύνου για μόλυνση από στέλεχος ανθεκτικό στην καρβαπενέμη ΕΝΑ. baumanniiγια τους ενήλικες, μέχρι στιγμής περιγράφονται τα εξής: το μεγάλο μέγεθος του νοσοκομείου (περισσότερες από 500 κλίνες). νοσηλεία στη ΜΕΘ ή νοσηλεία για επείγουσες ενδείξεις. μακρά παραμονή στο νοσοκομείο? Υψηλή πυκνότητα ασθενών με ΚΑΒΟΥΡΟ στον θάλαμο. ΑΡΣΕΝΙΚΟ ΓΕΝΟΣ; ανοσοκαταστολή? IVL, καθετηριασμός του ουροποιητικού συστήματος ή των αρτηριών, αιμοκάθαρση. πρόσφατη χειρουργική επέμβαση? παλμική πλύση πληγών. προηγούμενη χρήση μεροπενέμης, ιμιπενέμης ή κεφταζιδίμης.

Στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας, ως παράγοντες κινδύνου για αποικισμό/λοίμωξη με νοσοκομειακά απομονωμένα στελέχη Acinetobacter baumannii, ανθεκτικά στα αντιβιοτικά καρβαπενέμης, επισημάνθηκε η προηγούμενη χρήση «αντιψευδομοναδικών» καρβαπενεμών, ο καθετηριασμός του ουροποιητικού συστήματος, η νοσηλεία σε μη θεραπευτικό τμήμα και η ηλικία κάτω των 40 ετών (Πίνακας 1).

Τραπέζι 1 Παράγοντες κινδύνου για αποικισμό/λοίμωξη με στέλεχος ανθεκτικό στην καρβαπενέμη Α. baumanniiσε νοσοκομειακούς οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης στο Μινσκ(προσωπικά αδημοσίευτα δεδομένα)

* Αναλογία πιθανοτήτων (OR) - ορίζεται ως ο λόγος των πιθανοτήτων ενός συμβάντος σε ένα συμβάν προς τις πιθανότητες ενός γεγονότος σε ένα άλλο, ή ως ο λόγος των πιθανοτήτων να συμβεί ένα γεγονός προς τις πιθανότητες να μην συμβεί ένα γεγονός. ** μεροπενέμη, ιμιπενέμη, δοριπενέμη.

Σχετιζόμενο με Acinetobacter

λοιμώξεις

Α. baumanniiστις περισσότερες περιπτώσεις προκαλεί νόσο σε βαριά άρρωστους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Αυτός ο μικροοργανισμός μπορεί να προκαλέσει λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού (ιγμορίτιδα, τραχειοβρογχίτιδα, πνευμονία), ροή αίματος (σηψαιμία, ενδοκαρδίτιδα φυσικών και τεχνητών βαλβίδων), λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, πληγές και χειρουργικές λοιμώξεις, λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών ιστών (συμπεριλαμβανομένης της νεκρωτικής απονευρωσίτιδας) , νευρικό σύστημα (μηνιγγίτιδα , κοιλιίτιδα, απόστημα εγκεφάλου), ενδοκοιλιακό (αποστήματα διαφόρων εντοπισμού, περιτονίτιδα), μυοσκελετικό σύστημα (οστεομυελίτιδα, αρθρίτιδα).

Σύμφωνα με τη δική μας έρευνα που πραγματοποιήθηκε σε 15 νοσοκομειακούς οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης στο Μινσκ, στη δομή Α. baumannii-Οι σχετιζόμενες λοιμώξεις κυριαρχούνται από λοιμώξεις της κυκλοφορίας του αίματος, που αντιπροσωπεύουν το 39,4% όλων των λοιμώξεων που προκαλούνται από αυτό το παθογόνο. Η δεύτερη θέση καταλαμβάνεται από λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού (35,4%), την τρίτη (19,7%) - λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών ιστών (συμπεριλαμβανομένων των λοιμώξεων του χειρουργικού τραύματος). Οστεομυελίτιδα παρατηρήθηκε στο 4,7% των περιπτώσεων, ουρολοιμώξεις - 0,8% των περιπτώσεων.

Λοιμώξεις του αίματος. Κλινικές εκδηλώσεις λοιμώξεων της κυκλοφορίας του αίματος που προκαλούνται από Α. baumannii, κυμαίνονται από παροδική βακτηριαιμία έως εξαιρετικά σοβαρή νόσο με υψηλό ποσοστό θνησιμότητας. Οι πύλες μόλυνσης είναι τις περισσότερες φορές η αναπνευστική οδός, ωστόσο, με την πρωτογενή ανάπτυξη της σηπτικής διαδικασίας, ο κύριος ρόλος διαδραματίζεται από τους ενδοαγγειακούς καθετήρες. Λιγότερο συχνά, οι πύλες εισόδου είναι το ουροποιητικό σύστημα, το δέρμα και οι μαλακοί ιστοί, τα εγκαύματα, τα όργανα της κοιλιάς και το κεντρικό νευρικό σύστημα. Νοσοκομειακή σήψη λόγω Α. baumannii, στο 73% των περιπτώσεων αναπτύσσεται μετά την 15η ημέρα νοσηλείας. Το σηπτικό σοκ αναπτύσσεται σε περίπου 30% των ασθενών με σηψαιμία που σχετίζεται με το Acinetobacter. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς με βακτηριαιμία που σχετίζεται με ενδοαγγειακούς καθετήρες έχουν καλύτερη πρόγνωση, πιθανώς επειδή η πηγή μόλυνσης μπορεί να εξαλειφθεί από το σώμα όταν αφαιρεθεί ο καθετήρας.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη λοιμώξεων της κυκλοφορίας του αίματος που προκαλούνται από Α. baumannii, είναι επείγουσα νοσηλεία, παρατεταμένη νοσηλεία, προηγούμενος αποικισμός με ακετοβακτήρια, υψηλό ποσοστό επεμβατικών επεμβάσεων, μηχανικός αερισμός, προχωρημένη ηλικία ή ηλικία μικρότερη των 7 ημερών, βάρος μικρότερο από 1500 g (για νεογνά), ανοσοκαταστολή, κακοήθη νοσήματα, καρδιαγγειακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ, ιστορικό επεισοδίου σήψης που εμφανίστηκε στη ΜΕΘ, προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία (ειδικά κεφταζιδίμη ή ιμιπενέμη).

Λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος. Α. baumannii, μαζί με Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasμαλτοφιλίακαι MRSA, είναι ο αιτιολογικός παράγοντας όψιμων (αναπτύσσονται αργότερα από 5 ημέρες μετά τη νοσηλεία) επεισοδίων νοσοκομειακής πνευμονίας. Εκτός από τον χρόνο έναρξης της λοίμωξης, σημαντική είναι και η προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία και νοσηλεία εντός των τελευταίων 60 ημερών.

Η νοσοκομειακή πνευμονία που σχετίζεται με το Acinetobacter είναι πιο συχνά πολυτμηματική. Μπορεί να παρατηρηθεί σχηματισμός κοιλοτήτων στους πνεύμονες, υπεζωκοτική συλλογή, σχηματισμός βρογχοπλευριτικού συριγγίου.

Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη VAP που προκαλούνται από Α. baumanniiείναι προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία και η παρουσία συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας. Ένα προηγούμενο επεισόδιο σήψης, χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων πριν από την ανάπτυξη λοίμωξης (ειδικά ιμιπενέμη, φθοριοκινολόνες και κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη), διάρκεια μηχανικού αερισμού για περισσότερες από 7 ημέρες, επαναδιασωλήνωση, διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο αναγνωρίζονται ως παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη VAP που προκαλείται από ένα πολυανθεκτικό στέλεχος Α. baumannii .

Α. baumanniiείναι η τρίτη πιο συχνή αιτία νοσοκομειακής τραχειοβρογχίτιδας (ΝΤΒ) σε ασθενείς με μηχανικό αερισμό, προκαλώντας το 13,6 και 26,5% των περιπτώσεων ΝΤΒ σε ασθενείς με χειρουργική και θεραπευτική παθολογία, αντίστοιχα. Η ανάπτυξη της ΝΤΡ οδήγησε σημαντικά σε αύξηση της διάρκειας παραμονής στη ΜΕΘ και της διάρκειας του μηχανικού αερισμού, ακόμη και σε περιπτώσεις που οι ασθενείς στη συνέχεια δεν ανέπτυξαν νοσοκομειακή πνευμονία.

Λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων. ΕΝΑ.baumanniiείναι σημαντικό παθογόνο σε τραυματικές κακώσεις, εγκαύματα, καθώς και σε σχέση με μολυσματικές επιπλοκές μετεγχειρητικών τραυμάτων. Λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων που προκαλούνται από ΕΝΑ. baumannii, στις περισσότερες περιπτώσεις επιπλέκονται από βακτηριαιμία.

Τα ακετοβακτήρια είναι ικανά να προκαλέσουν λοιμώξεις του υποδόριου λιπώδους ιστού στη θέση του ενδοφλέβιου καθετήρα, η επίλυση των οποίων μπορεί να επιτευχθεί μόνο μετά την αφαίρεσή του.

Λοιμώξεις του νευρικού συστήματος. Acinetobacter baumanniiμπορεί να προκαλέσει νοσοκομειακή μηνιγγίτιδα, εγκεφαλικά αποστήματα. Η μηνιγγίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί οξεία ή να έχει σταδιακή έναρξη. Μπορεί να παρατηρηθεί πετχειώδες εξάνθημα στο δέρμα (έως και 30% των περιπτώσεων). Αλλαγές στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό στη μηνιγγίτιδα που προκαλούνται από ΕΝΑ. baumannii, δεν διαφέρουν από τις αντίστοιχες αλλαγές στη μηνιγγίτιδα άλλης αιτιολογίας και αντιπροσωπεύονται από: πλειοκυττάρωση με επικράτηση ουδετερόφιλων, αύξηση των επιπέδων πρωτεΐνης και γαλακτικού οξέος και μείωση των επιπέδων γλυκόζης.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη μηνιγγίτιδας από acinetobacter περιλαμβάνουν: επείγουσα νευροχειρουργική παρέμβαση, εξωτερική κοιλιοστομία (ειδικά για ³ 5 ημέρες), παρουσία εγκεφαλονωτιαίου συριγγίου και αλόγιστη χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων σε νευροχειρουργικές ΜΕΘ.

Λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος (UTIs).Παρά τον συχνό αποικισμό του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, το Acinetobacterium είναι σπάνια ο αιτιολογικός παράγοντας της ουρολοίμωξης. Acinetobacter spp.. ξεχωρίζουν στο 1-4,6% των περιπτώσεων νοσοκομειακής ουρολοίμωξης.

Παράγοντες κινδύνου για ουρολοιμώξεις που σχετίζονται με το Acinetobacter είναι η παρουσία καθετήρα στην ουροδόχο κύστη και η νεφρολιθίαση.

άλλες λοιμώξεις.Τα ακετοβακτήρια προκαλούν περιτονίτιδα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μακροχρόνια περιπατητική περιτοναϊκή κάθαρση. καθώς και χολαγγειίτιδα με φόντο τη διηπατική χολαγγειογραφία ή παροχέτευση της χοληφόρου οδού. Οστεομυελίτιδα και αρθρίτιδα που προκαλούνται από Α. baumanniiσχετίζεται με την εισαγωγή τεχνητών εμφυτευμάτων ή τραύματος. Έχουν επίσης περιγραφεί οφθαλμικές βλάβες που σχετίζονται με το Acinetobacter που σχετίζονται με μόλυνση μαλακών φακών επαφής (έλκος κερατοειδούς και διάτρηση). Είναι πιθανό να αναπτυχθούν άλλες βλάβες του οργάνου της όρασης από επιπεφυκίτιδα έως ενδοφθαλμίτιδα.

Διάγνωση και ορισμός

ευαισθησία στα αντιμικροβιακά

Στην κλινική πράξη, οι λοιμώξεις που προκαλούνται από ΕΝΑ. baumannii, πριν από αποικισμό του δέρματος, του αναπνευστικού και του ουροποιητικού, του γαστρεντερικού συστήματος των ασθενών. Σημαντική κατανομή ΕΝΑ. baumanniiως αποικιστικός μικροοργανισμός απαιτεί αντικειμενική εκτίμηση της κατάστασης κατά την απομόνωση από το βιολογικό υλικό του ασθενούς. Παράλληλα, θα πρέπει να σημειωθεί ότι η επιλογή Acinetobacterspp. ως αποικιστικός μικροοργανισμός είναι προγνωστικά σημαντικός για τον προσδιορισμό της αιτιολογίας της επακόλουθης νοσοκομειακής λοίμωξης (θετική/αρνητική προγνωστική αξία - 94/73% για VAP, 43/100% για λοιμώξεις της κυκλοφορίας του αίματος, αντίστοιχα).

Διάγνωση νοσοκομειακής λοίμωξης, συμπ. ΕΝΑ. baumannii-σχετιζόμενο, από κλινική άποψη, χωρίζεται συμβατικά σε 4 στάδια:

1. Συλλογή και μεταφορά κλινικού υλικού.

2. Αναγνώριση του παθογόνου.

3. Προσδιορισμός της αιτιολογικής σημασίας του απομονωθέντος μικροοργανισμού.

4. Προσδιορισμός ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά φάρμακα και ερμηνεία των αποτελεσμάτων.

Η σωστή συλλογή και μεταφορά του κλινικού υλικού μπορεί να ελαχιστοποιήσει την πιθανότητα ανακριβών εργαστηριακών αποτελεσμάτων και συνεπώς να μειώσει την «ανεπαρκή» συνταγογράφηση αντιμικροβιακών.

Γενικοί κανόνες για τη λήψη κλινικού υλικού για μικροβιολογική εξέταση (όπως τροποποιήθηκε):

1. Η δειγματοληψία, εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να πραγματοποιείται πριν από την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας. Εάν ο ασθενής λαμβάνει ήδη αντιβιοτική θεραπεία, τότε η κλινική Το υλικό πρέπει να λαμβάνεται αμέσως πριν από την επόμενη χορήγηση του φαρμάκου.

2. Το υλικό για βακτηριολογική εξέταση πρέπει να λαμβάνεται απευθείας από την πηγή μόλυνσης. Εάν δεν είναι δυνατό, χρησιμοποιήστε άλλο κλινικά σημαντικό βιολογικό υλικό.

3. Τηρείτε αυστηρά τους κανόνες ασηψίας, αποφεύγοντας τη μόλυνση του υλικού με ξένη μικροχλωρίδα.

4. Για να πάρετε εκκρίσεις από το τραύμα, επιχρίσματα από τους βλεννογόνους, από το μάτι, το αυτί, τη μύτη, τον φάρυγγα, τον αυχενικό σωλήνα, τον κόλπο, τον πρωκτό, χρησιμοποιήστε αποστειρωμένα βαμβακερά επιχρίσματα. Για αίμα, πύον, εγκεφαλονωτιαίο υγρό και εξιδρώματα - στείρες σύριγγες και εξειδικευμένα μέσα μεταφοράς. για πτύελα, ούρα, κόπρανα - αποστειρωμένα ερμητικά κλειστά δοχεία.

5. Η ποσότητα του υλικού πρέπει να είναι επαρκής για τη μελέτη.

6. Το εγγενές υλικό παραδίδεται στο εργαστήριο το συντομότερο δυνατό (το αργότερο 1,5-2 ώρες μετά την παραλαβή τους). Επιτρέπεται η αποθήκευση του υλικού σε ψυγείο στους 4 ° C (εκτός από το βιολογικό υλικό που λαμβάνεται από φυσιολογικά στείρους τόπους: εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αίμα, ενδοαρθρικό και υπεζωκοτικό υγρό). Όταν χρησιμοποιείτε μέσα μεταφοράς, το κλινικό υλικό μπορεί να αποθηκευτεί για 24-48 ώρες.

7. Το υγρό βιολογικό υλικό μπορεί να μεταφερθεί απευθείας σε μια σύριγγα, στην άκρη της οποίας τοποθετείται ένα αποστειρωμένο καπάκι ή μια βελόνα με γωνία.

Αναγνώριση του αιτιολογικού παράγοντα.Γένος Acinetobacter(οικογένεια Moraxellaceae) αποτελείται από αυστηρά αερόβια, ακίνητα αρνητικά κατά Gram αρνητικά αρνητικά στη λακτόζη οξειδάση, θετικά σε καταλάση, μεγέθους 1-1,5 x 1,5-2,5 microns, που οξειδώνουν τη γλυκόζη σε οξύ μόνο παρουσία οξυγόνου και μπορούν να αναπτυχθούν σε συνηθισμένα θρεπτικά μέσα. Σε πυκνά θρεπτικά μέσα, οι αποικίες είναι λείες, αδιαφανείς, κάπως μικρότερες σε μέγεθος από τους αντιπροσώπους των εντεροβακτηρίων.

Αυτοί οι μικροοργανισμοί έχουν τυπικές μορφολογικές μορφές σε επιχρίσματα από κλινικό υλικό ή από υγρά θρεπτικά μέσα. Όταν αναπτύσσονται σε πυκνά μέσα παρουσία αντιβιοτικών στα επιχρίσματα, τα βακτήρια έχουν σχήμα ράβδου. Ορισμένα στελέχη Acinetobacteria μπορούν να διατηρήσουν το κρυσταλλικό ιώδες, να αποχρωματιστούν άσχημα σε λεκέδες Gram, οδηγώντας στην παρερμηνεία τους ως θετικά κατά Gram βακτήρια.

Ερμηνεία αποτελεσμάτων(με αλλαγές και προσθήκες). Σύμφωνα με τη βαθιά πεποίθηση των συγγραφέων, ένα αξιόπιστο κριτήριο για μόλυνση που σχετίζεται με ευκαιριακή νοσοκομειακή μικροχλωρίδα, συμπεριλαμβανομένου Acinetobacter baumannii, είναι η απομόνωση της καλλιέργειας από μια στείρα πηγή.

Αίμα.Το υλικό για τη μελέτη πρέπει να λαμβάνεται από τουλάχιστον δύο περιφερικές φλέβες σε διαφορετικά φιαλίδια. Μην λαμβάνετε αίμα από έναν φλεβικό καθετήρα εκτός εάν υπάρχει υποψία λοίμωξης που σχετίζεται με τον καθετήρα. Όταν συγκρίνονται καλλιέργειες δύο δειγμάτων αίματος που ελήφθησαν από έναν καθετήρα και μια περιφερική φλέβα και εμβολιάστηκαν με ποσοτική μέθοδο, η απόκτηση ανάπτυξης αποικίας από τον καθετήρα που υπερβαίνει τον αριθμό των πανομοιότυπων αποικιών κατά 5-10 φορές τον αριθμό των πανομοιότυπων αποικιών από καλλιέργειες φλεβικού αίματος δείχνει η παρουσία λοίμωξης που σχετίζεται με τον καθετήρα.

Υγρό.Επιλογή ΕΝΑ. baumanniiσε χαμηλές συγκεντρώσεις καθιστά δύσκολη την ερμηνεία των αποτελεσμάτων, ειδικά σε τμήματα όπου αυτός ο μικροοργανισμός συχνά αποικίζει το δέρμα των ασθενών. Η πιθανότητα της αιτιολογικής του σημασίας είναι σημαντικά αυξημένη στην περίπτωση απομόνωσης ακετοβακτηρίων από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό σε ασθενείς με υπάρχουσα λοίμωξη που προκαλείται από ΕΝΑ.baumannii, εκτός του κεντρικού νευρικού συστήματος (η λεγόμενη δευτερογενής μηνιγγίτιδα), μετά από νευροχειρουργικές επεμβάσεις, σε ασθενείς με διεισδυτικούς τραυματισμούς του κρανίου, ειδικά με φόντο υφιστάμενους παράγοντες κινδύνου για λοιμώξεις που σχετίζονται με το acinetobacter.

Η ερμηνεία της κλινικής σημασίας ακετοβακτηρίων που απομονώνονται από μη στείρους τόπους είναι μια πολυπαραγοντική διαδικασία που εξαρτάται από τα προσόντα του κλινικού ιατρού, του μικροβιολόγου, του ειδικού που πήρε το υλικό και της κατάστασης του ασθενούς. Τα ακόλουθα κριτήρια υπόκεινται σε έναν ορισμένο βαθμό, αλλά ταυτόχρονα αυξάνουν την πιθανότητα κατάλληλης ερμηνείας του απομονωμένου μικροοργανισμού ως παράγοντα αποικισμού ή μολυσματικού παράγοντα.

Πτύελο.Η απομόνωση ακετοβακτηρίων σε ποσότητα ³ 10 6 CFU / ml (από βρογχικές πλύσεις ³ 10 4 CFU / ml) είναι διαγνωστικά σημαντική, υπό την προϋπόθεση ότι τηρούνται οι κανόνες για τη δειγματοληψία πτυέλων. Ωστόσο, αυτές οι τιμές δεν είναι απόλυτες, καθώς στο πλαίσιο της αντιβιοτικής θεραπείας, ο αριθμός των αιτιολογικά σημαντικών βακτηρίων στα πτύελα μειώνεται και, αντίθετα, αυξάνεται η συγκέντρωση της μικροχλωρίδας αποικισμού.

Κατά την εξέταση των πτυέλων, η βακτηριοσκόπηση του είναι υποχρεωτική, καθώς σας επιτρέπει να κρίνετε την ποιότητα του υλικού που λαμβάνεται. Η παρουσία περισσότερων από 10 επιθηλιακών κυττάρων και/ή λιγότερων από 25 πολυμορφοπυρηνικών λευκοκυττάρων σε ένα οπτικό πεδίο σε χαμηλή μεγέθυνση υποδηλώνει μόλυνση του δείγματος με σάλιο, επομένως η περαιτέρω μελέτη αυτού του υλικού είναι ακατάλληλη. Σε αυτή την περίπτωση, τα πτύελα πρέπει να ληφθούν ξανά σύμφωνα με όλους τους κανόνες δειγματοληψίας.

Υλικό για μόλυνση τραύματος.Θα πρέπει να αποκλείεται η πιθανή μόλυνση του υλικού δοκιμής με απομονώσεις. Α. baumanniiαπό την επιφάνεια του δέρματος, ειδικά όταν χρησιμοποιείτε ταμπόν. Κατά την απομόνωση μικτών καλλιεργειών, θα πρέπει να προτιμώνται μικροοργανισμοί που απομονώνονται σε υψηλότερες συγκεντρώσεις.

Ούρο.Διαγνωστικά σημαντική είναι η απομόνωση βακτηρίων σε συγκέντρωση ³ 10 5 CFU / ml παρουσία συμπτωμάτων της νόσου. Κατά τη λήψη ούρων απευθείας από την ουροδόχο κύστη χωρίς καθετηριασμό του ουροποιητικού συστήματος, η απομόνωση των ακετοβακτηρίων σε οποιονδήποτε τίτλο θεωρείται σημαντική. Η παρουσία τριών ή περισσότερων τύπων μικροοργανισμών σε υψηλές συγκεντρώσεις υποδηλώνει μόλυνση κατά τη συλλογή ούρων ή ακατάλληλη αποθήκευση.

Ένας επιπλέον δείκτης αιτιολογικής σημασίας Acinetobacter baumanniiείναι η θετική δυναμική της γενικής κατάστασης του ασθενούς στο πλαίσιο της θεραπείας με αντιασινοβακτηρίδια.

Ερμηνεία του αντιβιογράμματος(με αλλαγές και προσθήκες). Μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων της δοκιμής του παθογόνου για ευαισθησία σε αντιβακτηριακά φάρμακα, η ετιοτροπική θεραπεία δεν θα πρέπει να συνταγογραφείται επίσημα, βασιζόμενη μόνο στις ενδείξεις του αντιβιογράμματος. Ευαισθησία του οργανισμού σε ένα συγκεκριμένο αντιμικροβιακό φάρμακο in vitroδεν συσχετίζεται πάντα με τη δραστηριότητά του in vivo. Αυτό μπορεί να οφείλεται τόσο στα μεμονωμένα χαρακτηριστικά της φαρμακοκινητικής ή/και της φαρμακοδυναμικής του φαρμάκου σε αυτόν τον συγκεκριμένο ασθενή, όσο και σε σφάλματα στη μεθοδολογία έρευνας, την ποιότητα των υλικών που χρησιμοποιούνται κ.λπ.

Κατά την ανάλυση του αντιβιογράμματος, δεν θα πρέπει να δίνεται προσοχή σε κάποιο συγκεκριμένο φάρμακο (α) στο οποίο το παθογόνο είναι ευαίσθητο/ανθεκτικό, αλλά σε ολόκληρη την εικόνα στο σύνολό της. Αυτό καθιστά δυνατή, συγκρίνοντας τον πιθανό φαινότυπο ανθεκτικότητας των Acinetobacteria με τα πραγματικά δεδομένα, τη διόρθωση των τελευταίων, αποφεύγοντας έτσι τη συνταγογράφηση αναποτελεσματικών φαρμάκων.

Ειδικότερα, για τον εντοπισμό στελεχών που παράγουν βήτα-λακταμάση εκτεταμένου φάσματος (ESBL), θα πρέπει να δοθεί προσοχή στην ευαισθησία του παθογόνου στην κεφοξιτίνη και την αζτρεονάμη. Εάν το προϊόν απομόνωσης παράγει ESBL, η κεφοξιτίνη παραμένει ενεργή, αλλά η αζτρεονάμη όχι. Σε αυτή την περίπτωση, το προϊόν απομόνωσης θα πρέπει να θεωρείται ανθεκτικό σε όλες τις κεφαλοσπορίνες και την αζτρεονάμη της γενιάς I-IV, ανεξάρτητα από τα πραγματικά αποτελέσματα του αντιβιογράμματος. Εάν το στέλεχος είναι ανθεκτικό στην κεφοξιτίνη αλλά ευαίσθητο στην αζτρεονάμη, είναι παραγωγός χρωμοσωμικών βήτα-λακταμάσες. Σε αυτή την περίπτωση, οι κεφαλοσπορίνες IV γενιάς μπορεί να διατηρήσουν τη δράση τους.

Εάν η ευαισθησία προσδιορίζεται μόνο σε μία από τις «αντιψευδομονικές» καρβαπενέμες, η ευαισθησία των άλλων δεν θα πρέπει να αξιολογείται κατ' αναλογία με αυτήν. Διαφορετικοί εκπρόσωποι των καρβαπενέμων είναι άνισα ευαίσθητοι στη δράση του ενός ή του άλλου μηχανισμού αντίστασης. Α. baumannii, ανθεκτικό, για παράδειγμα, στη μεροπενέμη, μπορεί να παραμείνει ευαίσθητο στην ιμιπενέμη και/ή στη δοριπενέμη και αντίστροφα.

Εάν βρεθεί στέλεχος ανθεκτικό στην κολιστίνη, αυτό το αποτέλεσμα θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με προσοχή και η ευαισθησία θα πρέπει να επανεξεταστεί με παράλληλη δοκιμή στελεχών ελέγχου.

Όσον αφορά τις αμινογλυκοσίδες, η ερμηνευτική αξιολόγηση του προφίλ των αντιβιοτικών είναι εξαιρετικά δύσκολη λόγω του μεγάλου αριθμού των αμινογλυκοσιδικών τροποποιητικών ενζύμων και της μεταβλητότητας του προφίλ υποστρώματος τους. Επομένως, για τις αμινογλυκοσίδες, είναι αποδεκτή μια μεγάλη ποικιλία συνδυασμών ευαισθησίας/ανθεκτικότητας σε μια κατηγορία.

Τα περισσότερα κλινικά στελέχη ΕΝΑ. baumanniiανθεκτικό στις φθοριοκινολόνες και τη χλωραμφενικόλη, επομένως, είναι απαραίτητο να είστε προσεκτικοί όταν επιλέγετε αυτά τα φάρμακα ως αιτιολογικά φάρμακα για τη θεραπεία λοιμώξεων που σχετίζονται με το acinetobacter, παρά τα αποτελέσματα του προσδιορισμού της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά. Επιπλέον, αξιολόγηση της ευαισθησίας Acinetobacter baumanniiγια τις κινολόνες, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη το γεγονός ότι μία μετάλλαξη στο γονίδιο είτε της γυράσης του DNA (gyrA) είτε της τοποϊσομεράσης IV (parC) είναι επαρκής για το σχηματισμό αντοχής στις μη φθοριωμένες κινολόνες. Οι μεταλλάξεις και στα δύο γονίδια απαιτούνται για την ανάπτυξη αντοχής στις φθοριοκινολόνες. Επομένως, όταν λαμβάνετε τα αποτελέσματα ενός αντιβιογράμματος που υποδεικνύει την ευαισθησία ενός στελέχους στο ναλιδιξικό ή πιπεμιδικό οξύ με ταυτόχρονη αντίσταση στις φθοριωμένες κινολόνες, θα πρέπει να είναι κανείς εξαιρετικά δύσπιστος σχετικά με αυτό το αντιβιόγραμμα στο σύνολό του.

Κατά την ερμηνεία των γραμμαρίων αντιβιοτικού, είναι επίσης απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι Acinetobacterspp. γενικά, έχουν φυσική αντοχή στις κεφαλοσπορίνες της γενιάς Ι και ΙΙ, τις φυσικές και τις αμινοπενικιλλίνες, την τριμεθοπρίμη, τη φωσφαμυκίνη.

Να χαρακτηρίσει αντίσταση Acinetobacter baumanniiΣυνιστάται η χρήση των παρακάτω όρων:

αντιστασιακό ( ανθεκτικός) Acinetobacterbaumannii- μη ευαίσθητο σε ένα αντιμικροβιακό φάρμακο.

Πολυανθεκτικό ( πολλαπλών φαρμάκων- ανθεκτικός - MDR) Acinetobacterbaumannii- μη ευαίσθητο σε ³ 1 φάρμακο σε ³ 3 κατηγορίες που αναφέρονται στον Πίνακα. 2;

Πίνακας 2. Αντιμικροβιακά που χρησιμοποιούνται για ταξινόμηση Acinetobacter spp.ανάλογα με το βαθμό αντίστασης

Τάξη	Αντιμικροβιακό
Αμινογλυκοσίδες	Γενταμυκίνη
	Τομπραμυκίνη
	Αμικακίνη
	Νετιλμικίνη
«Αντιψευδομοναδικές» καρβαπενέμες	Ιμιπενέμη
	Μεροπενέμη
	Doripenem
«Αντιψευδομοναδικές» φθοροκινολόνες	Σιπροφλοξασίνη
	Λεβοφλοξασίνη
«Αντιψευδομοναδικές» πενικιλίνες + αναστολείς β-λακταμάσης	Πιπερακιλλίνη/Ταζομπακτάμη
	Τικαρκιλλίνη/κλαβο-λανικό
Κεφαλοσπορίνες	Κεφοταξίμη
	Κεφτριαξόνη
	Κεφταζιδίμη
Αναστολείς του μεταβολισμού του φυλλικού οξέος	Κο-τριμοξαζόλη
Μονοβακτάμες	Αζτρεονάμ
βήτα-λακτάμες + σουλβακτάμη	Αμπικιλλίνη-σουλ-
	Cefoperazone-sul-
Πολυμυξίνες	Ο Κολίστιν
	Πολυμυξίνη Β
Τετρακυκλίνες	Τετρακυκλίνη
	Δοξυκυκλίνη
	μινοκυκλίνη

Εξαιρετικά ανθεκτικό ( εκτενώςφάρμακο- ανθεκτικός - XDR) Acinetobacterbaumannii- μη ευαίσθητο σε ³ 1 φάρμακο σε ³ 8 κατηγορίες που αναφέρονται στον Πίνακα. 2;

Πανανθεκτικό ( πανδαρκωτικό- ανθεκτικός - PDR) Acinetobacterbaumannii- δεν είναι ευαίσθητο σε όλα τα στοιχεία που αναφέρονται στον πίνακα. 2 αντιμικροβιακά.

Κατά την ανάλυση του αντιβιογράμματος, όχι λιγότερο σημαντική από την ερμηνεία των ποιοτικών χαρακτηριστικών της αντοχής είναι η εκτίμηση της ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης (MIC). Σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά εάν ο μικροοργανισμός είναι ενδιάμεσης αντοχής (δηλαδή, η τιμή MIC υπερβαίνει το όριο ευαισθησίας, αλλά δεν φτάνει την τιμή κατωφλίου αντοχής), με βάση τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά του φαρμάκου, είναι δυνατόν να επιτευχθεί συγκέντρωση του φαρμάκου που υπερβαίνει το MIC στο επίκεντρο της λοίμωξης, κατά τη συνταγογράφηση της μέγιστης δόσης ή/και τη χρήση ενός παρατεταμένου σχήματος χορήγησης. Συγκεκριμένα, σύμφωνα με τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές, η σταθερή συγκέντρωση του φαρμάκου, που επιτυγχάνεται στον ορό με συνεχή χορήγηση, είναι 5,8 φορές υψηλότερη από την ελάχιστη συγκέντρωση, η οποία επιτυγχάνεται με ένα διαλειμματικό σχήμα. Και στη μελέτη του D. Wang, όταν συγκρίθηκε η χρήση της μεροπενέμης σε δόση 1 g κάθε 8 ώρες ενδοφλεβίως κατά τη διάρκεια έγχυσης μιας ώρας και σε δόση 0,5 g κάθε 6 ώρες κατά τη διάρκεια μιας τρίωρης έγχυσης στη θεραπεία της πνευμονίας που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα που προκαλείται από πολυανθεκτικά στελέχη Α. baumannii, βρέθηκε ότι η συγκέντρωση του φαρμάκου στον ορό του αίματος υπερέβη το MIC για 54 και 75,3% του χρόνου μεταξύ των ενέσεων, αντίστοιχα. το κόστος της αντιβιοτικής θεραπείας ήταν σημαντικά 1,5 φορές χαμηλότερο στη δεύτερη ομάδα. Στον πίνακα. 3 δείχνει τα κριτήρια ερμηνείας της ευαισθησίας σύμφωνα με το MIC και τις αντίστοιχες ζώνες αναστολής ανάπτυξης μικροοργανισμών σε στερεό θρεπτικό μέσο σύμφωνα με τις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Επιτροπής για τον προσδιορισμό της ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά φάρμακα (Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή για τις Δοκιμές Αντιμικροβιακής Ευαισθησίας - EUCAST).

Πίνακας 3 Κριτήρια ερμηνείας ευαισθησίας Acinetobacter spp.. σε αντιμικροβιακά από MIC και ζώνες καθυστέρησης ανάπτυξης (EUCAST)

Αντιμικροβιακόένα φάρμακο	MIC (mg/l)		σε δίσκο (mcg)		Ζώνη καχυσαρκίας(mm)
Καρβαπενέμες
Doripenem
Ιμιπενέμη
Μεροπενέμη
Φθοροκινολόνες
Σιπροφλοξασίνη
Λεβοφλοξασίνη
Αμινογλυκοσίδες
Αμικακίνη
Γενταμυκίνη
Νετιλμικίνη
Τομπραμυκίνη
Κολιστίν*
Τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη

* Διαχέεται ελάχιστα σε στερεά θρεπτικά μέσα. Αποκλειστικά ο ορισμός του IPC!

Θεραπευτική αγωγή

Θεραπεία για νοσοκομειακές λοιμώξεις που προκαλούνται από Acinetobacter baumannii, πραγματοποιείται σύμφωνα με τους γενικούς κανόνες για τη διαχείριση των λοιμώξεων που σχετίζονται με την υγειονομική περίθαλψη (Εικ. 1). Η εμπειρική συνταγογράφηση αντιασινοβακτηριακής θεραπείας σε περίπτωση υποψίας ανάπτυξης νοσοκομειακής λοίμωξης δικαιολογείται σε αυτούς τους οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης ή στα δομικά τους τμήματα όπου Α. baumanniiείναι ένας από τους κύριους αιτιολογικούς παράγοντες αυτών των λοιμώξεων, λαμβάνοντας υπόψη τους παράγοντες κινδύνου.

Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της συνεχιζόμενης θεραπείας θα πρέπει να πραγματοποιείται 48-72 ώρες μετά την έναρξή της, ανεξάρτητα από το εάν η θεραπεία συνταγογραφήθηκε εμπειρικά ή μετά την απομόνωση του παθογόνου. Θα πρέπει να βασίζεται στη δυναμική της κλινικής εικόνας και στα αποτελέσματα των μικροβιολογικών μελετών (συμπεριλαμβανομένων των επαναλαμβανόμενων) και η κλινική εικόνα θα πρέπει να χρησιμεύει ως ο κυρίαρχος παράγοντας αξιολόγησης.

Παρά τον αριθμό των μελετών που υποδεικνύουν τη δυνατότητα μείωσης της διάρκειας της αντιβιοτικής θεραπείας, η διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας δεν θα πρέπει να συντομεύεται για λοιμώξεις που προκαλούνται από Α. baumannii. Έτσι, σε μια πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη, διαπιστώθηκε ότι η μείωση της διάρκειας της αντιβακτηριδιακής θεραπείας για VAP που προκαλείται από μη ζυμωμένους κατά Gram αρνητικούς μικροοργανισμούς από 15 έως 8 ημέρες σχετίζεται με αύξηση της συχνότητας των υποτροπών.

Κατά την επιλογή της θεραπείας, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι παγκοσμίως τα πιο δραστικά αντιβακτηριακά φάρμακα σε σχέση με Α. baumanniiείναι η σουλβακτάμη, οι καρβαπενέμες, οι αμινογλυκοσίδες, οι πολυμυξίνες, η τιγεκυκλίνη και η μινοκυκλίνη. Ωστόσο, η επιλογή ενός συγκεκριμένου αντιμικροβιακού παράγοντα που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για εμπειρική θεραπεία ΕΝΑ. baumannii- οι σχετιζόμενες λοιμώξεις θα πρέπει να βασίζονται σε τοπικά δεδομένα από το τμήμα ή τον οργανισμό υγειονομικής περίθαλψης όπου αναπτύχθηκε η νοσοκομειακή λοίμωξη.

Σε περίπτωση που συνταγογραφηθεί αντιμικροβιακή θεραπεία μετά την απομόνωση ακετοβακτηρίων από παθολογικό υλικό, η επιλογή του αντιβιοτικού θα πρέπει να βασίζεται στο αντιβιόγραμμα, λαμβάνοντας υπόψη την ερμηνευτική ανάλυση των αποτελεσμάτων του (ενότητα "Διάγνωση και προσδιορισμός ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά φάρμακα") .

Σουλβακτάμης.Το Sulbactam είναι επί του παρόντος το φάρμακο εκλογής για τη θεραπεία λοιμώξεων που σχετίζονται με το Acinetobacter. Στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας, το 84,8% των νοσοκομειακών απομονώσεων είναι ευαίσθητα σε αυτό το αντιμικροβιακό φάρμακο Α. baumannii.

Το Sulbactam έχει εγγενή αντιμικροβιακή δράση κατά Α. baumannii, το οποίο είναι ανεξάρτητο από το φάρμακο βήτα-λακτάμη σε συνδυασμό με αυτό.

Σε πειραματικές μελέτες σε πειραματόζωα, η αποτελεσματικότητα της σουλβακτάμης ήταν συγκρίσιμη με εκείνη των καρβαπενεμών έναντι των ευαίσθητων στην καρβαπενέμη ακετοβακτηρίων. Σε κλινικές δοκιμές, ο συνδυασμός σουλβακτάμης/βήτα-λακτάμης έδειξε παρόμοια αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με τις καρβαπενέμες στο VAP και στη σήψη που προκαλείται από ανθεκτικά σε πολλά φάρμακα απομονώσεις. Α. baumannii. Αποτελέσματα θεραπείας για πολυανθεκτική σήψη Α. baumannii, με τη χρήση σουλβακτάμης δεν διέφερε από τα αποτελέσματα που παρατηρήθηκαν με τη θεραπεία άλλων αντιβακτηριακών φαρμάκων για σήψη που προκαλείται από μη ανθεκτικά Α. baumannii .

Με παρεντερική χορήγηση, η συγκέντρωση της σουλβακτάμης στον ορό του αίματος είναι 20-60 mg / l, στους ιστούς - 2-16 mg / l. Το βέλτιστο δοσολογικό σχήμα για σουλβακτάμη είναι 2 g ως έγχυση 30 λεπτών μετά από 6 ώρες ή 1 g ως έγχυση 3 ωρών μετά από 6-8 ώρες. Όταν χρησιμοποιούνται υψηλές δόσεις σουλβακτάμης (3 g ανά ένεση), ενδέχεται να εμφανιστούν ανεπιθύμητες ενέργειες αναπτύσσονται με τη μορφή διάρροιας, εξανθημάτων, νεφρικής βλάβης.

Ως αποτέλεσμα μιας σειράς μελετών, έχει τεκμηριωθεί μια συνεργική δράση της σουλβακτάμης με μεροπενέμη, ιμιπενέμη, ριφαμπικίνη, κεφπιρόμη και αμικασίνη.

Καρβαπενέμες.Για τη θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων που προκαλούνται από Α. baumannii, μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ιμιπενέμη, μεροπενέμη και δοριπένιο. Το Ertapenem δεν έχει καμία δράση κατά Acinetobacterspp. γενικά .

Λόγω του αυξανόμενου αριθμού ανθεκτικών στην καρβαπενέμη στελεχών Α. bauma-nnii, συμπεριλαμβανομένης της Δημοκρατίας της Λευκορωσίας, η χρήση αντιβιοτικών καρβαπενέμης για τη θεραπεία λοιμώξεων που σχετίζονται με το acinetobacter στη μονοθεραπεία είναι επί του παρόντος ακατάλληλη. Εξαίρεση αποτελούν οι νοσοκομειακές οργανώσεις υγειονομικής περίθαλψης, όπου, σύμφωνα με την τοπική παρακολούθηση της αντοχής στα αντιβιοτικά των νοσοκομειακών παθογόνων, η συντριπτική πλειοψηφία των τελευταίων παραμένει ευαίσθητη στις καρβαπενέμες.

Στην έρευνα in vitroΔιαπιστώθηκε συνεργική ή αθροιστική δράση συνδυασμών ιμιπενέμης + αμικασίνης + κολιστίνης, δοριπενέμης + αμικασίνης, δοριπενέμης + κολιστίνης, μεροπενέμης + σουλβακτάμης, μεροπενέμης + κολιστίνης. in vivo- ιμιπενέμη + τομπραμυκίνη.

Η χρήση συνδυασμού καρβαπενέμης + βήτα-λακτάμης/σουλβακτάμης για τη θεραπεία λοιμώξεων της κυκλοφορίας του αίματος που προκαλούνται από πολυανθεκτικά φάρμακα Α. baumanniiσχετίζεται με καλύτερα αποτελέσματα θεραπείας από τη μονοθεραπεία με καρβαπενέμη ή τον συνδυασμό καρβαπενέμης + αμικασίνης. Ωστόσο, ο συνδυασμός ιμιπενέμης με σουλβακτάμη συσχετίστηκε με χαμηλότερο ποσοστό επιβίωσης σε μοντέλο πνευμονίας σε ποντίκια σε σύγκριση με το συνδυασμό ιμιπενέμης + ριφαμπικίνης.

Κατά την επιλογή ενός φαρμάκου από αυτήν την κατηγορία για τη θεραπεία λοιμώξεων που σχετίζονται με το acinetobacter, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας, η ιμιπενέμη έχει ελαφρώς υψηλότερη δράση έναντι των νοσοκομειακών απομονώσεων. Α. baumanniiσε σύγκριση με τη μεροπενέμη (44,1 και 38,6% των ευαίσθητων στελεχών, αντίστοιχα). Η δράση της δοριπενέμης υπερβαίνει τη δραστικότητα της ιμιπενέμης και της μεροπενέμης μόνο σε σχέση με τα απομονωμένα στελέχη ΕΝΑ. baumanniiπου έχει το γονίδιο OXA-58, δράση ιμιπενέμης έναντι στελεχών που παράγουν OXA-23 ΕΝΑ. baumannii. Ωστόσο, στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας, επικρατούν στελέχη ακετοβακτηρίων που παράγουν OXA-40, γεγονός που δεν μας επιτρέπει να μιλήσουμε για τα πλεονεκτήματα αυτού του φαρμάκου έναντι άλλων εκπροσώπων της κατηγορίας στη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από Α. baumannii.

Αμινογλυκοσίδες.Οι αμινογλυκοσίδες χρησιμοποιούνται συχνά στη θεραπεία Gram-αρνητικών λοιμώξεων, αλλά νοσοκομειακές απομονώσεις Α. baumanniiέχουν υψηλό επίπεδο αντοχής σε αυτή την κατηγορία αντιβακτηριακών φαρμάκων. Στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας, το 64,4% είναι ανθεκτικά στη γενταμικίνη, το 89% των στελεχών που μελετήθηκαν είναι ανθεκτικά στην αμικασίνη Α. baumannii. Το σχετικά χαμηλό επίπεδο αντοχής στη γενταμικίνη οφείλεται πιθανότατα στη μείωση της χρήσης αυτού του αντιμικροβιακού φαρμάκου σε οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης τα τελευταία χρόνια.

Ο διορισμός αυτής της κατηγορίας φαρμάκων είναι δυνατός μόνο σε συνδυασμό με αντιβιοτικά πιο δραστικά έναντι των ακετοβακτηρίων με βάση τοπικά δεδομένα για την ευαισθησία του παθογόνου.

Ριφαμπικίνη.Δεδομένης της ευαισθησίας των νοσοκομειακών στελεχών ακετοβακτηρίων στη ριφαμπικίνη, αυτό το φάρμακο μπορεί να προστεθεί στη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από στελέχη ανθεκτικά σε πολλά φάρμακα. Ορισμένοι συγγραφείς έχουν δείξει την αποτελεσματικότητα της ριφαμπικίνης στη μονοθεραπεία, καθώς και σε συνδυασμό με ιμιπενέμη ή σουλβακτάμη. Ο συνέργεια είναι επίσης χαρακτηριστικός του συνδυασμού ριφαμπικίνης με κολιστίνη. Η ριφαμπικίνη και ένας συνδυασμός ριφαμπικίνης και κολιστίνης έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικοί στη μηνιγγίτιδα που προκαλείται από ένα ανθεκτικό στην ιμιπενέμη απομόνωση. ΕΝΑ. baumannii .

Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, η αντοχή στη ριφαμπικίνη αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας, τόσο όταν χρησιμοποιείται μόνη της όσο και σε συνδυασμό με ιμιπενέμη, ωστόσο, όταν χρησιμοποιείται ο συνδυασμός ριφαμπικίνης + κολιστίνης, δεν παρουσιάστηκαν αλλαγές στο MIC της ριφαμπικίνης.

Τετρακυκλίνες.Οι τετρακυκλίνες (μινοκυκλίνη, δοξυκυκλίνη, τετρακυκλίνη) στην έρευνα σεvitroέχουν δραστηριότητα κατά Α. baumannii. Η πιο δραστική είναι η μινοκυκλίνη (δεν είναι καταχωρημένη στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας), η οποία είναι επίσης δραστική έναντι των απομονώσεων ανθεκτικών σε άλλες τετρακυκλίνες. Γενικά, πειραματικά και κλινικά δεδομένα που χαρακτηρίζουν τη χρήση τετρακυκλινών σε λοιμώξεις που προκαλούνται από Α. baumannii, είναι εξαιρετικά λίγα. Ως εκ τούτου, ο διορισμός φαρμάκων αυτής της κατηγορίας δικαιολογείται μόνο με βάση τα δεδομένα αντιβιογράμματος ελλείψει άλλης εναλλακτικής.

Πολυμυξίνες.Από τα πέντε γνωστά φάρμακα αυτής της κατηγορίας (πολυμυξίνες Α-Ε), μόνο η πολυμυξίνη Β και η πολυμυξίνη Ε (κολιστίνη) είναι επί του παρόντος διαθέσιμα για κλινική χρήση. Η κολιστίνη χρησιμοποιείται σε δύο μορφές: θειική κολιστίνη (για εντερική απολύμανση και για τοπική χρήση σε λοιμώξεις μαλακών μορίων, σπάνια για ενδοφλέβια χορήγηση) και κολιστιμεθάτη νατριούχου (για παρεντερική και εισπνεόμενη χορήγηση). Το κολιστιμεθικό νάτριο (ένας ανενεργός πρόδρομος της κολιστίνης) έχει μικρότερη τοξικότητα και αντιβακτηριδιακή δράση σε σύγκριση με τη θειική κολιστίνη.

Οι πολυμυξίνες είναι ιδιαίτερα δραστικές έναντι των στελεχών Α. baumannii, συμπεριλαμβανομένων των πολυανθεκτικών και ανθεκτικών στις καρβαπενέμες απομονώσεων . Σύμφωνα με διάφορες μελέτες, το επίπεδο κλινικής αποτελεσματικότητας της κολιστίνης είναι 20-83%, μικροβιολογική 50-92%. Σύμφωνα με φαρμακοκινητικές μελέτες, η συγκέντρωση της κολιστίνης στο πλάσμα του αίματος μετά από ενδοφλέβια χορήγηση κυμαίνεται από 1-6 mg / l, στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό - 25% της συγκέντρωσης στον ορό.

Λόγω της κακής διείσδυσης μέσω ιστοαιμικών φραγμών σε ασθενείς με λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού, είναι προτιμότερο να συνταγογραφούνται πολυμυξίνες με εισπνοή και στη θεραπεία λοιμώξεων του κεντρικού νευρικού συστήματος - ενδοκοιλιακά ή ενδορραχιαία, σε συνδυασμό με την παρεντερική ή συστηματική τους χρήση άλλων αντιμικροβιακών.

Η συχνότητα νεφροτοξικότητας με τη χρήση πολυμυξινών, σύμφωνα με σύγχρονες μελέτες, είναι συγκρίσιμη με άλλες κατηγορίες αντιβακτηριακών φαρμάκων και είναι 0-37%. Ο κίνδυνος ανάπτυξης νεφροτοξικότητας με τη χρήση πολυμυξινών είναι δοσοεξαρτώμενος. Ταυτόχρονα, η υψηλότερη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών από τα νεφρά παρατηρήθηκε σε ασθενείς με προηγούμενη παραβίαση της λειτουργίας τους, ωστόσο, η ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας ήταν συνήθως αναστρέψιμη.

Σύμφωνα με έρευνα in vitroΣημειώνεται συνεργία της κολιστίνης με ριφαμπικίνη, ιμιπενέμη, μινοκυκλίνη και κεφταζιδίμη. πολυμυξίνη Β με ιμιπενέμη, μεροπενέμη και ριφαμπικίνη.

Επί του παρόντος, οι παρεντερικές μορφές πολυμυξινών δεν έχουν καταχωριστεί για χρήση στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας.

Τιγεκυκλίνη.Η τιγεκυκλίνη έχει βακτηριοστατική ή βακτηριοκτόνο δράση Α. baumannii, δεν είναι ευαίσθητο σε μηχανισμούς αντοχής που είναι χαρακτηριστικοί των τετρακυκλινών.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας σειράς μελετών, η τιγεκυκλίνη μπορεί να διατηρήσει τη δράση έναντι στελεχών ανθεκτικών στη μινοκυκλίνη, ανθεκτικών στην ιμιπενέμη, ανθεκτικών στην κολιστίνη, πολυανθεκτικών στελεχών. Α. baumannii .

Η τιγεκυκλίνη έχει μεγάλο όγκο κατανομής και δημιουργεί υψηλές συγκεντρώσεις στους ιστούς του σώματος, συμπεριλαμβανομένων των πνευμόνων, ωστόσο, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, η συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό με τον συνιστώμενο τρόπο χορήγησης δεν είναι η βέλτιστη και δεν παρέχουν επαρκή αντιβακτηριακή δράση. Λόγω των χαμηλών συγκεντρώσεων του φαρμάκου στα ούρα, δεν συνιστάται η χρήση τιγεκυκλίνης για ουρολοίμωξη.

Σύμφωνα με ειδικούς από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (ΗΠΑ), η τιγεκυκλίνη έχει αποδειχθεί αποτελεσματική για τη θεραπεία σοβαρών ενδοκοιλιακών λοιμώξεων που προκαλούνται από MSSA και VSE, σοβαρών λοιμώξεων δέρματος και μαλακών μορίων που προκαλούνται από MSSA και MRSA και πνευμονίας της κοινότητας . Ταυτόχρονα, η χρήση της τιγεκυκλίνης για τη θεραπεία της νοσοκομειακής πνευμονίας (ιδιαίτερα του VAP) σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Το φάρμακο δεν είναι προς το παρόν εγγεγραμμένο στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας.

Πίνακας 4. Δόσεις αντιβακτηριακών φαρμάκων και συχνότητα χορήγησής τους

κατά τη διάρκεια της θεραπείας Α. baumannii-σχετιζόμενες λοιμώξεις

Ένα φάρμακο	Δόση και συχνότητα χορήγησης
Αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη	σε / σε 12 g / ημέρα σε 3-4 ενέσεις
Κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη	σε / σε 8,0 g / ημέρα σε 2 ενέσεις
Ιμιπενέμη	IV στάγδην για 30 λεπτά σε 100 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9%, 1,0 g κάθε 6-8 ώρες
Μεροπενέμη	IV στάγδην για 15-30 λεπτά σε 100 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9%, 2,0 g κάθε 8 ώρες
Doripenem	σε / σε 1,5 g / ημέρα σε 3 ενέσεις
Νετιλμικίνη	IV 4-6,5 mg/kg/ημέρα σε 1-2 ενέσεις
Αμικακίνη	IV 15-20 mg/kg/ημέρα σε 1-2 ενέσεις
Τομπραμυκίνη	IV 3-5 mg/kg/ημέρα σε 1-2 ενέσεις
Ριφαμπικίνη	IV 0,5 g/ημέρα σε 2-4 δόσεις
Τιγεκυκλίνη*	IV δόση εφόδου 0,1 g ακολουθούμενη από 50 mg κάθε 12 ώρες
Κολιστίνη (κολιστιμεθικό νάτριο*)	σε / σε 2,5-5 mg / kg / ημέρα σε 2-4 ενέσεις. εισπνοή 1-3 εκατομμύρια μονάδες κάθε 12 ώρες

* Το φάρμακο δεν είναι εγγεγραμμένο στην επικράτεια της Δημοκρατίας της Λευκορωσίας.

Προοπτικές για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από A. baumannii.Στην έρευνα in vitroπεριέγραψε την αποτελεσματικότητα μιας νέας κεφαλοσπορίνης - κεφτομπιπρόλης; κατά Acinetobacterspp., ωστόσο, δεν υπάρχουν δεδομένα από κλινικές δοκιμές. Η δράση της κεφτομπιπρόλης είναι ανώτερη από εκείνη της κεφταζιδίμης και της κεφεπίμης απουσία ή χαμηλή έκφραση γονιδίων που είναι υπεύθυνα για τη σύνθεση των ADC-βήτα-λακταμάσες. Βρετανοί συγγραφείς στη μελέτη σεvitroέδειξε τη δραστικότητα της νέας μονοβακτάμης BAL30072 σε σχέση με 73% CRAB σε συγκέντρωση 1 mg/l και 89% σε 8 mg/l.

Στην μελέτη σεvivoμοντελοποίηση βλαβών εγκαυμάτων σε ποντίκια δείχνει την αποτελεσματικότητα της φωτοδυναμικής θεραπείας για τη θεραπεία εντοπισμένων λοιμώξεων που προκαλούνται από πολυανθεκτικά φάρμακα ΕΝΑ. baumannii .

Μεταξύ των θεμελιωδώς νέων υπό ανάπτυξη φαρμάκων με πιθανή δράση κατά Α. baumanniiδιαθέτουν αναστολείς αντλίας εκροής, αναστολείς ενζύμων βιοσύνθεσης βακτηριακών λιπαρών οξέων (αναστολείς FabI- και FabK), αναστολείς πεπτιδικής αποφορμυλάσης μεταλλοενζύμων, αντιμικροβιακά πεπτίδια (βουφορίνη II, A3-APO), κατηγορίας D β-λακταμάσης με βάση αναστολείς βορονικού οξέος. Στην μελέτη σεvitroαπέδειξε την ικανότητα ενός πειραματικού φαρμάκου NAB741 που περιέχει ένα κυκλικό πολυπεπτιδικό θραύσμα πανομοιότυπο με την ανάλογη θέση της πολυμυξίνης Β να αυξάνει την ευαισθησία Acinetobacterbaumanniiσε φάρμακα για τα οποία μια άθικτη εξωτερική μεμβράνη αποτελεί αποτελεσματικό φραγμό. Σε ένα διαφορετικό σεvitroμελέτη έδειξε ότι η βανκομυκίνη ήταν αποτελεσματική έναντι ΕΝΑ. baumanniiχρησιμοποιώντας την τεχνολογία των συντηκτογόνων λιποσωμάτων για την παροχή του στον περιπλασματικό χώρο. Περιγράφεται η ικανότητα των ουσιών που καταστρέφουν το βιοφίλμ (ιδιαίτερα, με βάση τη 2-αμινοϊμιδαζόλη) να αποκαθιστούν την ευαισθησία των πολυανθεκτικών απομονώσεων ακετοβακτηρίων στα αντιβιοτικά. Συζητείται η πιθανότητα ανάπτυξης των λεγόμενων «αντιγόνων» που στοχεύουν στην αναστολή των γονιδίων που είναι υπεύθυνα για το σχηματισμό μηχανισμών αντίστασης. ενεργητική και παθητική ανοσοποίηση. Ένας αριθμός εργασιών έχει δείξει τη δράση εκχυλισμάτων και εκχυλισμάτων από φυτά, ζωικές εκκρίσεις έναντι πολυανθεκτικών ακινοβακτηρίων. Ειδικότερα, το πετρέλαιο ελίχρυσοπλάγια, τα ταννικά και ελλαγικά οξέα μειώνουν σημαντικά το επίπεδο αντοχής ΕΝΑ. baumanniiσε αντιβακτηριακά φάρμακα αναστέλλοντας την εκροή.

Αρκετές μελέτες έχουν δείξει λύση των Acinetobacteria σεvitro, καθώς και την αποτελεσματικότητα της χρήσης βακτηριοφάγων στη θεραπεία πειραματικών λοιμώξεων που προκαλούνται από Acinetobacter spp.., στα ζώα.

Πρόληψη

Δεδομένης της υψηλής αντοχής ΕΝΑcinetobacterbaumanniiστα αντιμικροβιακά, καθώς και στην ικανότητα αυτού του μικροοργανισμού να αναπτύσσει γρήγορα μηχανισμούς αντοχής, η πρόληψη έχει μεγάλη σημασία. ΕΝΑ. baumannii-σχετικές λοιμώξεις στον οργανισμό υγειονομικής περίθαλψης, που βασίζεται στις αρχές και τους κανόνες ελέγχου των λοιμώξεων.

ΕΝΑ. baumanniiείναι σε θέση να αποικίζουν κανονικά αποστειρωμένα αντικείμενα, να επιβιώνουν τόσο σε ξηρές όσο και σε υγρές συνθήκες του νοσοκομειακού περιβάλλοντος. Ο αποικισμός συνήθως υπόκειται σε αντικείμενα που περιβάλλουν τον ασθενή (φτερά σε μαξιλάρια, στρώματα, κλινοσκεπάσματα, κουρτίνες, κρεβάτια, κομοδίνα και κομοδίνα, βρύσες οξυγόνου και νερού, νερό που χρησιμοποιείται σε αναπνευστήρες ή για ρινογαστρική χορήγηση), καθώς και σε αυτά που χρησιμοποιούνται για φροντίδα για αυτόν, έλεγχος της κατάστασής του, εφαρμογή ιατρικών χειρισμών. Μεταξύ των αντικειμένων που χρησιμοποιούνται για τη φροντίδα και την εφαρμογή ιατρικών χειρισμών ΕΝΑ. baumanniiαπελευθερώνεται από αναπνευστήρες και μηχανικές συσκευές αναρρόφησης, αντικείμενα που σχετίζονται με την ενδοαγγειακή πρόσβαση (αντλίες έγχυσης, μετρητές πίεσης, συστήματα μακροχρόνιας αιμοδιήθησης, αγγειακοί καθετήρες) μπορούν επίσης να αποικιστούν. Μεταξύ άλλων εξοπλισμού αποικισμού, αναπηρικά καροτσάκια για τη μεταφορά ασθενών, ιατρικά γάντια, ρόμπες, τονομετρικές μανσέτες, μετρητές ροής αιχμής, παλμικό οξύμετρα, λεπίδες λαρυγγοσκοπίου, συστήματα αερισμού και κλιματισμού μπορούν να υποβληθούν σε αποικισμό. Λόγω της δυνατότητας ύπαρξης σε υγρό περιβάλλον ΕΝΑ. baumanniiμολύνουν μια μεγάλη ποικιλία διαλυμάτων, συμπεριλαμβανομένων ορισμένων απολυμαντικών (φουρασιλίνη, ριβανόλη). Αντικείμενα στο νοσοκομειακό περιβάλλον που έρχονται συχνά σε επαφή με τα χέρια του προσωπικού (χερούλια θυρών, πληκτρολόγια υπολογιστών, ιατρικά αρχεία, τραπέζια σε ιατρικές θέσεις, νεροχύτες, ακόμη και εξοπλισμός καθαρισμού), τα καλύμματα δαπέδου χρησιμεύουν επίσης ως πρόσθετη δεξαμενή ΕΝΑ. baumannii .

Κατά τη διάρκεια νοσοκομειακών εστιών λοιμώξεων που προκαλούνται από ΕΝΑ. baumannii, ιατρικοί χειρισμοί μπορούν επίσης να συσχετιστούν με την εξάπλωση του παθογόνου, κυρίως λόγω της μόλυνσης των υλικών που χρησιμοποιούνται. Τέτοιοι χειρισμοί μπορεί να είναι υδροθεραπεία ή παλμική πλύση τραυμάτων, χειρουργικές επεμβάσεις, καθετηριασμός, τραχειοστομία, παρακέντηση σπονδυλικής στήλης.

Για επαρκή εφαρμογή ελέγχου λοιμώξεων των νοσοκομειακών Α. baumannii-σχετιζόμενες λοιμώξεις, είναι απαραίτητο να διατηρούνται συνεχώς μέτρα που στοχεύουν στην πρόληψη της μετάδοσης του παθογόνου από ασθενή σε ασθενή (Εικ. 2), δεδομένου ότι η κύρια δεξαμενή ΕΝΑ. baumanniiστο νοσοκομείο είναι αποικισμένοι/μολυσμένοι ασθενείς.

Με εξαίρεση τα παραπάνω μέτρα, η εισαγωγή αυστηρών ενδείξεων για τη συνταγογράφηση αντιμικροβιακών που δεν περιλαμβάνονται στην πρώτη γραμμή αντιμικροβιακής θεραπείας (για παράδειγμα, καρβαπενέμες, κεφαλοσπορίνες και φθοριοκινολόνες IV γενιάς κ.λπ.) δεν έχει μικρή σημασία, γεγονός που μειώνει η συχνότητα της ανεπαρκούς συνταγογράφησης αντιβιοτικών στον νοσοκομειακό οργανισμό υγείας γενικά και, ως εκ τούτου, τα επίπεδα αντοχής των νοσοκομειακών απομονώσεων, συμπεριλαμβανομένων Α. baumannii.

Σε γενικές γραμμές, πρέπει να ειπωθεί ότι Acinetobacter baumannii, είναι επί του παρόντος ένας «προβληματικός» αιτιολογικός παράγοντας νοσοκομειακών λοιμώξεων, που επηρεάζει κυρίως ασθενείς σε σοβαρή κλινική κατάσταση, καλά προσαρμοσμένο στη διαβίωση σε νοσοκομειακό περιβάλλον και εξαιρετικά ανθεκτικό στα περισσότερα αντισηπτικά και αντιμικροβιακά φάρμακα. Όταν συνταγογραφείται αντιβιοτική θεραπεία για Α. baumannii, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη τοπικά δεδομένα σχετικά με την ευαισθησία του σε έναν συγκεκριμένο οργανισμό υγειονομικής περίθαλψης, και κατά μεγαλύτερη προτίμηση σε κάθε συγκεκριμένο τμήμα.

Ιατρικά νέα. - 2011. - Νο. 5. - Σ. 31-39.

Προσοχή!Το άρθρο απευθύνεται σε ειδικούς ιατρούς. Η επανεκτύπωση αυτού του άρθρου ή των αποσπασμάτων του στο Διαδίκτυο χωρίς υπερσύνδεσμο στην αρχική πηγή θεωρείται παραβίαση πνευματικών δικαιωμάτων.

νοσοκομειακές λοιμώξεις. Γενικά χαρακτηριστικά. Αποτελέσματα έρευνας.

Gorbich Yu.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Λευκορωσίας, Δημοκρατία της Λευκορωσίας.

Ερευνητικό Ινστιτούτο Αντιμικροβιακής Χημειοθεραπείας, Κρατική Ιατρική Ακαδημία Σμολένσκ, Ρωσική Ομοσπονδία.

Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις (lat. nosocomium - νοσοκομείο, ελληνικό nosocmeo - νοσοκομείο, περίθαλψη ασθενών) είναι λοιμώξεις που έχουν αναπτυχθεί σε ασθενή τουλάχιστον 48 ώρες μετά τη νοσηλεία, υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπήρξε μόλυνση κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο στην περίοδο επώασης. λοιμώξεις που προκύπτουν από προηγούμενη νοσηλεία, καθώς και μολυσματικές ασθένειες ιατρικών εργαζομένων που συνδέονται με τις επαγγελματικές τους δραστηριότητες.

Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, ο αριθμός των ασθενών που εμφανίζουν νοσοκομειακές λοιμώξεις κυμαίνεται από 3 έως 15%. Από αυτά, το 90% είναι βακτηριακής προέλευσης. ιικά, μυκητιακά παθογόνα και πρωτόζωα είναι πολύ λιγότερο κοινά.

Από την αρχή της εποχής των αντιβιοτικών και μέχρι τη δεκαετία του '60 του εικοστού αιώνα. Περίπου το 65% των νοσοκομειακών λοιμώξεων (HAI) ήταν σταφυλοκοκκικής φύσης. Με την έλευση των σταθερών στην πενικιλλινάση αντιβακτηριακών φαρμάκων στο οπλοστάσιο των γιατρών, υποχώρησαν στο παρασκήνιο, δίνοντας τη θέση τους σε λοιμώξεις που προκαλούνται από gram-αρνητικά βακτήρια.

Επί του παρόντος, παρά τον κάπως αυξημένο αιτιολογικό ρόλο των gram-θετικών μικροοργανισμών και μυκήτων ως αιτιολογικών παραγόντων νοσοκομειακών λοιμώξεων, στελέχη αρνητικών κατά Gram μικροοργανισμών με πολλαπλή αντοχή στα αντιβακτηριακά φάρμακα αποτελούν σοβαρό πρόβλημα στα νοσοκομεία σε όλο τον κόσμο. Σύμφωνα με αρκετούς συγγραφείς, η συχνότητά τους κυμαίνεται από 62 έως 72% όλων των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Τα πιο σχετικά παθογόνα όλων των νοσοκομειακών λοιμώξεων (εκτός από τις αγγειογενετικές) και της σήψης είναι μικροοργανισμοί της οικογένειας Enterobacteriaceae και μη ζυμωτικά βακτήρια, στα οποία περιλαμβάνονται τα Pseudomonasaeruginosa και Acinetobacterspp. .

Το πιο κλινικά σημαντικό είδος του γένους Acinetobacter είναι το Acinetobacter baumannii (είδος γονιδιώματος 2), το οποίο προκαλεί το 2–10% των Gram-αρνητικών λοιμώξεων στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ, έως και το 1% όλων των νοσοκομειακών λοιμώξεων.

Παράγοντες κινδύνου

Ως κοινοί παράγοντες κινδύνου για λοιμώξεις που προκαλούνται από το A. baumannii, υπάρχουν:

•  αρσενικό φύλο.

•  προχωρημένη ηλικία.

•  η παρουσία συνοδών νοσημάτων (κακοήθεις αιματολογικές παθήσεις, καρδιαγγειακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη).

•  η διάρκεια χρήσης επεμβατικών μεθόδων θεραπείας και παρακολούθησης (αερισμός για περισσότερες από 3 ημέρες, εισπνοή χορήγηση φαρμάκων, εισαγωγή ρινογαστρικού σωλήνα, τραχειοστομία, καθετηριασμός κύστης, κεντρικής φλέβας, αρτηρίας, χειρουργική επέμβαση).

•  μακροχρόνια παραμονή σε νοσοκομείο ή μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ).

•  προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία με κεφαλοσπορίνες, φθοριοκινολόνες ή καρβαπενέμες.

Προηγούμενη νοσηλεία στη ΜΕΘ, η χειρουργική επέμβαση αυξάνει τον κίνδυνο μόλυνσης κατά περίπου 5 φορές.

Ως παράγοντες κινδύνου για μόλυνση από ένα στέλεχος A. baumannii ανθεκτικό στην καρβαπενέμη για ενήλικες, έχουν περιγραφεί μέχρι στιγμής τα ακόλουθα: μεγάλο μέγεθος νοσοκομείου (περισσότερες από 500 κλίνες). νοσηλεία στη ΜΕΘ ή νοσηλεία για επείγουσες ενδείξεις. μακρά παραμονή μέσα

νοσοκομείο; Υψηλή πυκνότητα ασθενών με ΚΑΒΟΥΡΟ στον θάλαμο. ΑΡΣΕΝΙΚΟ ΓΕΝΟΣ; ανοσοκαταστολή? IVL, καθετηριασμός του ουροποιητικού συστήματος ή των αρτηριών, αιμοκάθαρση. πρόσφατη χειρουργική επέμβαση? παλμική πλύση πληγών. προηγούμενη χρήση μεροπενέμης, ιμιπενέμης ή κεφταζιδίμης.

Στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας, η προηγούμενη χρήση «αντιψευδομοναδικών» καρβαπενέμων, ο καθετηριασμός του ουροποιητικού συστήματος, η νοσηλεία σε μη θεραπευτικό τμήμα και η ηλικία προσδιορίστηκαν ως παράγοντες κινδύνου για αποικισμό/μόλυνση με νοσοκομειακό στέλεχος του Acinetobacter baumannii ανθεκτικό στα αντιβιοτικά carbapenem. έως 40 ετών (Πίνακας 1).

Λοιμώξεις που σχετίζονται με το Acinetobacter

Το A. baumannii στις περισσότερες περιπτώσεις προκαλεί νόσο σε βαριά άρρωστους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Αυτός ο μικροοργανισμός μπορεί να προκαλέσει λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού (ιγμορίτιδα, τραχειοβρογχίτιδα, πνευμονία), ροή αίματος (σηψαιμία, ενδοκαρδίτιδα φυσικών και τεχνητών βαλβίδων), λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, πληγές και χειρουργικές λοιμώξεις, λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών ιστών (συμπεριλαμβανομένης της νεκρωτικής απονευρωσίτιδας) , νευρικό σύστημα (μηνιγγίτιδα, κοιλιίτιδα, απόστημα εγκεφάλου), ενδοκοιλιακό (αποστήματα διαφόρων εντοπισμού, περιτονίτιδα), μυοσκελετικό σύστημα (οστεομυελίτιδα, αρθρίτιδα).

Σύμφωνα με τις δικές μας μελέτες που διεξήχθησαν σε 15 νοσοκομειακούς οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης στο Μινσκ, οι λοιμώξεις της κυκλοφορίας του αίματος κυριαρχούν στη δομή των λοιμώξεων που σχετίζονται με το A. baumannii, αντιπροσωπεύοντας το 39,4% όλων των λοιμώξεων που προκαλούνται από αυτό το παθογόνο. Η δεύτερη θέση καταλαμβάνεται από λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού (35,4%), την τρίτη (19,7%) - λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών ιστών (συμπεριλαμβανομένων των λοιμώξεων του χειρουργικού τραύματος). Οστεομυελίτιδα παρατηρήθηκε στο 4,7% των περιπτώσεων, ουρολοιμώξεις - στο 0,8% των περιπτώσεων.

Λοιμώξεις του αίματος. Οι κλινικές εκδηλώσεις των λοιμώξεων της κυκλοφορίας του αίματος από A. baumannii κυμαίνονται από παροδική βακτηριαιμία έως εξαιρετικά σοβαρή ασθένεια με υψηλό ποσοστό θνησιμότητας. Οι πύλες της μόλυνσης είναι τις περισσότερες φορές η αναπνευστική οδός, ωστόσο, στην πρωτογενή ανάπτυξη της σηπτικής διαδικασίας, τον κύριο ρόλο παίζουν οι ενδαγγειακοί καθετήρες. Λιγότερο συχνά, οι πύλες εισόδου είναι το ουροποιητικό σύστημα, το δέρμα και οι μαλακοί ιστοί, τα εγκαύματα, τα όργανα της κοιλιάς και το κεντρικό νευρικό σύστημα. Νοσοκομειακή σήψη που προκαλείται από το A. baumannii αναπτύσσεται στο 73% των περιπτώσεων μετά τη 15η ημέρα νοσηλείας. Το σηπτικό σοκ αναπτύσσεται σε περίπου 30% των ασθενών με σηψαιμία που σχετίζεται με το Acinetobacter. Ταυτόχρονα, ασθενείς με βακτηριαιμία που σχετίζεται με ενδοαγγειακούς καθετήρες

χαρακτηρίζονται από καλύτερη πρόγνωση, πιθανώς επειδή η πηγή μόλυνσης μπορεί να εξαλειφθεί από το σώμα όταν αφαιρεθεί ο καθετήρας.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη λοιμώξεων της κυκλοφορίας του αίματος που προκαλούνται από το A. baumannii είναι η επείγουσα νοσηλεία, η παρατεταμένη παραμονή στο νοσοκομείο, ο προηγούμενος αποικισμός με ακετοβακτήρια, το υψηλό ποσοστό επεμβατικών διαδικασιών, ο μηχανικός αερισμός, η προχωρημένη ηλικία ή ηλικία μικρότερη των 7 ημερών, το βάρος μικρότερο από 1500 g (για νεογέννητα), ανοσοκαταστολή, κακοήθη νοσήματα, καρδιαγγειακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ, ιστορικό επεισοδίου σήψης που αναπτύχθηκε στη ΜΕΘ, προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία (ειδικά κεφταζιδίμη ή ιμιπενέμη).

Λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος. Το A. baumannii, μαζί με τα Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasmaltophilia και MRSA, είναι ο αιτιολογικός παράγοντας όψιμων (αναπτύσσονται αργότερα από 5 ημέρες μετά τη νοσηλεία) επεισοδίων νοσοκομειακής πνευμονίας. Εκτός από τον χρόνο εκδήλωσης της λοίμωξης, σημαντική είναι και η προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία και νοσηλεία εντός των τελευταίων 60 ημερών.

Η νοσοκομειακή πνευμονία που σχετίζεται με το Acinetobacter είναι πιο συχνά πολυτμηματική. Μπορεί να παρατηρηθεί σχηματισμός κοιλοτήτων στους πνεύμονες, υπεζωκοτική συλλογή, σχηματισμός βρογχοπλευριτικού συριγγίου.

Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη VAP που προκαλείται από το A. baumannii είναι η προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία και η παρουσία συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας. Ένα προηγούμενο επεισόδιο σήψης, η χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων πριν από την ανάπτυξη της λοίμωξης (ιδιαίτερα ιμιπενέμη, φθοριοκινολόνες και κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, πιπερακιλλίνη / ταζομπακτάμη), η διάρκεια του μηχανικού αερισμού για περισσότερες από 7 ημέρες, η επαναδιασωλήνωση, η διάρκεια νοσηλείας αναγνωρίστηκαν ως παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη VAP που προκαλείται από πολυανθεκτικό στέλεχος A. baumannii.

Το A. baumannii είναι η τρίτη πιο συχνή αιτία νοσοκομειακής τραχειοβρογχίτιδας (ΝΤΒ) σε ασθενείς με αερισμό, προκαλώντας το 13,6% και το 26,5% των περιπτώσεων NTB σε ασθενείς με χειρουργική και θεραπευτική παθολογία, αντίστοιχα. Η ανάπτυξη της ΝΤΡ οδήγησε σημαντικά σε αύξηση της διάρκειας παραμονής στη ΜΕΘ και της διάρκειας του μηχανικού αερισμού, ακόμη και σε περιπτώσεις που οι ασθενείς στη συνέχεια δεν ανέπτυξαν νοσοκομειακή πνευμονία.

Λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων. Το A. baumannii είναι σημαντικό παθογόνο σε τραυματικές κακώσεις, εγκαύματα, καθώς και σε μολυσματικές επιπλοκές μετεγχειρητικών τραυμάτων. Οι λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων που προκαλούνται από το A. baumannii στις περισσότερες περιπτώσεις επιπλέκονται από βακτηριαιμία.

Τα acinetobacteria είναι ικανά να προκαλέσουν λοιμώξεις του υποδόριου λιπώδους ιστού στη θέση του ενδοφλέβιου καθετήρα, η επίλυση των οποίων μπορεί να επιτευχθεί μόνο μετά την αφαίρεσή του.

Λοιμώξεις του νευρικού συστήματος. Το Acinetobacter baumannii είναι ικανό να προκαλέσει νοσοκομειακή μηνιγγίτιδα, εγκεφαλικά αποστήματα. Η μηνιγγίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί οξεία ή να έχει σταδιακή έναρξη. Μπορεί να παρατηρηθεί πετχειώδες εξάνθημα στο δέρμα (έως και 30% των περιπτώσεων). Οι αλλαγές στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό στη μηνιγγίτιδα που προκαλείται από A. baumannii δεν διαφέρουν από τις αντίστοιχες αλλαγές στη μηνιγγίτιδα άλλης αιτιολογίας και αντιπροσωπεύονται από: πλειοκυττάρωση με επικράτηση ουδετερόφιλων, αύξηση του επιπέδου πρωτεΐνης και γαλακτικού οξέος και μείωση στο επίπεδο της γλυκόζης.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη μηνιγγίτιδας από acinetobacter περιλαμβάνουν: επείγουσα νευροχειρουργική παρέμβαση, εξωτερική κοιλιοστομία (ειδικά για ³5 ημέρες), παρουσία εγκεφαλονωτιαίου συριγγίου και αλόγιστη χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων σε νευροχειρουργικές ΜΕΘ.

Λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος (UTIs). Παρά τον συχνό αποικισμό του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, τα ακετοβακτήρια είναι σπάνια ο αιτιολογικός παράγοντας της ουρολοίμωξης. Acinetobacter spp. ξεχωρίζουν στο 1–4,6% των περιπτώσεων νοσοκομειακής ουρολοίμωξης.

Παράγοντες κινδύνου για ουρολοιμώξεις που σχετίζονται με το Acinetobacter είναι η παρουσία καθετήρα στην ουροδόχο κύστη και η νεφρολιθίαση.

άλλες λοιμώξεις. Τα ακετοβακτήρια προκαλούν περιτονίτιδα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μακροχρόνια περιπατητική περιτοναϊκή κάθαρση. καθώς και χολαγγειίτιδα με φόντο τη διηπατική χολαγγειογραφία ή παροχέτευση της χοληφόρου οδού. Η οστεομυελίτιδα και η αρθρίτιδα που προκαλούνται από το A. baumannii σχετίζονται με τεχνητά εμφυτεύματα ή τραύμα. Έχουν επίσης περιγραφεί οφθαλμικές βλάβες που σχετίζονται με το Acinetobacter που σχετίζονται με μόλυνση μαλακών φακών επαφής (έλκος κερατοειδούς και διάτρηση). Είναι πιθανό να αναπτυχθούν άλλες βλάβες του οργάνου της όρασης από επιπεφυκίτιδα έως ενδοφθαλμίτιδα.

Διάγνωση και προσδιορισμός ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά φάρμακα

Στην κλινική πράξη, η μόλυνση από A. baumannii προηγείται από αποικισμό του δέρματος, του αναπνευστικού και του ουροποιητικού συστήματος και του γαστρεντερικού συστήματος των ασθενών. Μια σημαντική εξάπλωση του A. baumannii ως μικροοργανισμού αποικισμού απαιτεί αντικειμενική αξιολόγηση της κατάστασης κατά την απομόνωση από το βιολογικό υλικό του ασθενούς. Παράλληλα, θα πρέπει να σημειωθεί ότι η απομόνωση του Acinetobacterspp. ως αποικιστικός μικροοργανισμός είναι προγνωστικά σημαντικός για τον προσδιορισμό της αιτιολογίας της επακόλουθης νοσοκομειακής λοίμωξης (θετική/αρνητική προγνωστική αξία - 94/73% για VAP, 43/100% για λοιμώξεις της κυκλοφορίας του αίματος, αντίστοιχα).

Διάγνωση νοσοκομειακής λοίμωξης, συμπ. Από κλινική άποψη, που σχετίζεται με το A. baumannii, χωρίζεται συμβατικά σε 4 στάδια:

• 1. Συλλογή και μεταφορά κλινικού υλικού.

• 2. Αναγνώριση του παθογόνου.

• 3. Προσδιορισμός της αιτιολογικής σημασίας του απομονωθέντος μικροοργανισμού.

• 4. Προσδιορισμός ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά φάρμακα και ερμηνεία των αποτελεσμάτων.

Η σωστή συλλογή και μεταφορά του κλινικού υλικού μπορεί να ελαχιστοποιήσει την πιθανότητα ανακριβών εργαστηριακών αποτελεσμάτων και συνεπώς να μειώσει την «ανεπαρκή» συνταγογράφηση αντιμικροβιακών φαρμάκων.

Γενικοί κανόνες για τη λήψη κλινικού υλικού για μικροβιολογική εξέταση (όπως τροποποιήθηκε):

• 1. Η δειγματοληψία, εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να πραγματοποιείται πριν από την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας. Εάν ο ασθενής λαμβάνει ήδη αντιβιοτική θεραπεία, τότε το κλινικό υλικό θα πρέπει να λαμβάνεται αμέσως πριν από την επόμενη χορήγηση του φαρμάκου.

• 2. Το υλικό για βακτηριολογική εξέταση πρέπει να λαμβάνεται απευθείας από την πηγή μόλυνσης. Εάν είναι αδύνατο, χρησιμοποιήστε άλλο κλινικά σημαντικό βιολογικό υλικό.

• 3. Τηρείτε αυστηρά τους κανόνες της ασηψίας, αποφεύγοντας τη μόλυνση του υλικού με ξένη μικροχλωρίδα.

• 4. Για να πάρετε εκκρίσεις από το τραύμα, επιχρίσματα από τους βλεννογόνους, από το μάτι, το αυτί, τη μύτη, τον φάρυγγα, τον αυχενικό σωλήνα, τον κόλπο, τον πρωκτό, χρησιμοποιήστε αποστειρωμένα βαμβακερά επιχρίσματα. Για αίμα, πύον, εγκεφαλονωτιαίο υγρό και εξιδρώματα - στείρες σύριγγες και εξειδικευμένα μέσα μεταφοράς. για πτύελα, ούρα, κόπρανα - αποστειρωμένα ερμητικά κλειστά δοχεία.

• 5. Η ποσότητα του υλικού θα πρέπει να είναι επαρκής για τη μελέτη.

• 6. Το εγγενές υλικό παραδίδεται στο εργαστήριο το συντομότερο δυνατό (το αργότερο 1,5–2 ώρες μετά την παραλαβή τους). Επιτρέπεται η αποθήκευση του υλικού σε ψυγείο στους 4 °C (εκτός από βιολογικό υλικό που λαμβάνεται από φυσιολογικά στείρους τόπους: εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αίμα, ενδοαρθρικό και υπεζωκοτικό υγρό). Όταν χρησιμοποιούνται μέσα μεταφοράς, το κλινικό υλικό μπορεί να αποθηκευτεί για 24-48 ώρες.

• 7. Το υγρό βιολογικό υλικό μπορεί να μεταφερθεί απευθείας σε μια σύριγγα, στην άκρη της οποίας τοποθετείται ένα αποστειρωμένο καπάκι ή μια βελόνα με γωνία.

Αναγνώριση του αιτιολογικού παράγοντα. Το γένος Acinetobacter (οικογένεια Moraxellaceae) αποτελείται από αυστηρά αερόβια, ακίνητα, gram-αρνητικά, γαλακτοβακτήρια, αρνητικά στην οξειδάση, θετικά στην καταλάση κοκκοβακτήρια μεγέθους 1–1,5 x 1,5–2,5 μm, που οξειδώνουν μόνο με την παρουσία γλυκόζης. οξυγόνο και ικανό να αναπτυχθεί σε συμβατικά θρεπτικά μέσα. Σε αποικίες πυκνών θρεπτικών μέσων

λεία, αδιαφανή, κάπως μικρότερη από τους εκπροσώπους των εντεροβακτηρίων.

Αυτοί οι μικροοργανισμοί έχουν τυπικές μορφολογικές μορφές σε επιχρίσματα από κλινικό υλικό ή από υγρά θρεπτικά μέσα. Όταν αναπτύσσονται σε πυκνά μέσα παρουσία αντιβιοτικών στα επιχρίσματα, τα βακτήρια έχουν σχήμα ράβδου. Ορισμένα στελέχη Acinetobacteria μπορούν να διατηρήσουν το κρυσταλλικό ιώδες, να αποχρωματιστούν άσχημα σε λεκέδες Gram, οδηγώντας στην παρερμηνεία τους ως θετικά κατά Gram βακτήρια.

Ερμηνεία των αποτελεσμάτων (με αλλαγές και προσθήκες). Σύμφωνα με τη βαθιά πεποίθηση των συγγραφέων, ένα αξιόπιστο κριτήριο για μόλυνση που σχετίζεται με ευκαιριακή νοσοκομειακή μικροχλωρίδα, συμπεριλαμβανομένου του Acinetobacter baumannii, είναι η απομόνωση μιας καλλιέργειας από μια στείρα πηγή.

Αίμα. Το υλικό για τη μελέτη πρέπει να λαμβάνεται από τουλάχιστον δύο περιφερικές φλέβες σε διαφορετικά φιαλίδια. Μην λαμβάνετε αίμα από έναν φλεβικό καθετήρα εκτός εάν υπάρχει υποψία λοίμωξης που σχετίζεται με τον καθετήρα. Όταν συγκρίνονται καλλιέργειες δύο δειγμάτων αίματος που λαμβάνονται από έναν καθετήρα και μια περιφερική φλέβα και εμβολιάζονται με ποσοτική μέθοδο, επιτυγχάνεται ανάπτυξη αποικίας από τον καθετήρα που υπερβαίνει τον αριθμό των πανομοιότυπων αποικιών κατά 5-10 φορές τον αριθμό των πανομοιότυπων αποικιών κατά την καλλιέργεια φλεβικού αίματος υποδηλώνει την παρουσία μόλυνσης που σχετίζεται με τον καθετήρα.

Υγρό. Η απομόνωση του A. baumannii σε χαμηλές συγκεντρώσεις καθιστά δύσκολη την ερμηνεία των αποτελεσμάτων, ειδικά σε τμήματα όπου αυτός ο μικροοργανισμός συχνά αποικίζει το δέρμα των ασθενών. Η πιθανότητα αιτιολογικής της σημασίας είναι σημαντικά αυξημένη στην περίπτωση απομόνωσης ασινετο-βακτηρίων από το ποτό σε ασθενείς με υπάρχουσα λοίμωξη που προκαλείται από A. baumannii, εκτός του κεντρικού νευρικού συστήματος (η λεγόμενη δευτερογενής μηνιγγίτιδα), μετά από νευροχειρουργικές παρεμβάσεις. , σε ασθενείς με διεισδυτική βλάβη στο κρανίο, ειδικά στο πλαίσιο των υπαρχόντων παραγόντων κινδύνου για λοιμώξεις που σχετίζονται με το Acinetobacter.

Η ερμηνεία της κλινικής σημασίας ακετοβακτηρίων που απομονώνονται από μη στείρους τόπους είναι μια πολυπαραγοντική διαδικασία που εξαρτάται από τα προσόντα του κλινικού ιατρού, του μικροβιολόγου, του ειδικού που πήρε το υλικό και της κατάστασης του ασθενούς. Τα ακόλουθα κριτήρια είναι σε κάποιο βαθμό υπό όρους, αλλά ταυτόχρονα επιτρέπουν την αύξηση της πιθανότητας μιας κατάλληλης ερμηνείας του απομονωμένου μικροοργανισμού ως παράγοντα αποικισμού ή μολυσματικό παράγοντα.

Πτύελο. Η απομόνωση ακετοβακτηρίων σε ποσότητα ³106 CFU/ml (από βρογχικές πλύσεις ³104 CFU/ml) είναι διαγνωστικά σημαντική, υπό την προϋπόθεση ότι τηρούνται οι κανόνες για τη δειγματοληψία πτυέλων. Ωστόσο, αυτές οι τιμές δεν είναι απόλυτες, καθώς στο πλαίσιο της αντιβιοτικής θεραπείας, ο αριθμός των αιτιολογικά σημαντικών βακτηρίων στα πτύελα μειώνεται και, αντίθετα, αυξάνεται η συγκέντρωση της μικροχλωρίδας αποικισμού.

Κατά την εξέταση των πτυέλων, η βακτηριοσκόπηση του είναι υποχρεωτική, καθώς σας επιτρέπει να κρίνετε την ποιότητα του υλικού που λαμβάνεται. Η παρουσία περισσότερων από 10 επιθηλιακών κυττάρων και/ή λιγότερων από 25 πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων σε ένα οπτικό πεδίο σε χαμηλή μεγέθυνση υποδηλώνει μόλυνση του δείγματος με σάλιο, επομένως η περαιτέρω μελέτη αυτού του υλικού είναι ακατάλληλη. Σε αυτή την περίπτωση, τα πτύελα πρέπει να ληφθούν ξανά σύμφωνα με όλους τους κανόνες δειγματοληψίας.

Υλικό για μόλυνση τραύματος. Πιθανή μόλυνση του υλικού δοκιμής με απομονώσεις A. baumannii από την επιφάνεια του δέρματος θα πρέπει να αποκλείεται, ειδικά όταν χρησιμοποιούνται ταμπόν. Κατά την απομόνωση μικτών καλλιεργειών, θα πρέπει να προτιμώνται μικροοργανισμοί που απομονώνονται σε υψηλότερες συγκεντρώσεις.

Ούρο. Διαγνωστικά σημαντική είναι η απομόνωση βακτηρίων σε συγκέντρωση ³105 CFU/ml παρουσία συμπτωμάτων της νόσου. Κατά τη λήψη ούρων απευθείας από την ουροδόχο κύστη χωρίς καθετηριασμό του ουροποιητικού συστήματος, η απομόνωση των ακετοβακτηρίων σε οποιονδήποτε τίτλο θεωρείται σημαντική. Η παρουσία τριών ή περισσότερων τύπων μικροοργανισμών σε υψηλές συγκεντρώσεις υποδηλώνει μόλυνση κατά τη συλλογή ούρων ή ακατάλληλη αποθήκευση.

Ένας επιπλέον δείκτης της αιτιολογικής σημασίας του Acinetobacter baumannii είναι η θετική δυναμική της γενικής κατάστασης του ασθενούς στο πλαίσιο της θεραπείας με αντιασινοβακτηρίδια.

Ερμηνεία του αντιβιογράμματος (με αλλαγές και προσθήκες). Μετά την παραλαβή

τα αποτελέσματα των δοκιμών του παθογόνου για ευαισθησία στα αντιβακτηριακά φάρμακα, η ετιοτροπική θεραπεία δεν θα πρέπει να συνταγογραφείται επίσημα, με βάση μόνο τις ενδείξεις του αντιβιοτικού gram. Η ευαισθησία του σώματος σε ένα συγκεκριμένο αντιμικροβιακό φάρμακο in vitro δεν συσχετίζεται πάντα με τη δραστηριότητά του in vivo. Αυτό μπορεί να οφείλεται τόσο στα μεμονωμένα χαρακτηριστικά της φαρμακοκινητικής ή/και της φαρμακοδυναμικής του φαρμάκου σε αυτόν τον συγκεκριμένο ασθενή, όσο και σε σφάλματα στη μεθοδολογία έρευνας, την ποιότητα των υλικών που χρησιμοποιούνται κ.λπ.

Κατά την ανάλυση του αντιβιογράμματος, δεν θα πρέπει να δίνεται προσοχή σε κάποιο συγκεκριμένο φάρμακο (α) στο οποίο το παθογόνο είναι ευαίσθητο/ανθεκτικό, αλλά σε ολόκληρη την εικόνα στο σύνολό της. Αυτό επιτρέπει, συγκρίνοντας τον πιθανό φαινότυπο ανθεκτικότητας των Acinetobacteria με τα πραγματικά δεδομένα, να διορθώσει το τελευταίο, αποφεύγοντας έτσι τον ορισμό αναποτελεσματικών φαρμάκων.

Ειδικότερα, για τον εντοπισμό στελεχών που παράγουν βήτα-λακταμάση εκτεταμένου φάσματος (ESBL), θα πρέπει να δοθεί προσοχή στην ευαισθησία του παθογόνου στην κεφοξιτίνη και την αζτρεονάμη. Εάν το προϊόν απομόνωσης παράγει ESBL, η κεφοξιτίνη παραμένει ενεργή, αλλά η αζτρεονάμη όχι. Σε αυτήν την περίπτωση, το στέλεχος θα πρέπει να θεωρείται ανθεκτικό σε όλες τις κεφαλοσπορίνες και την αζτρεονάμη της γενιάς I-IV, ανεξάρτητα από τα πραγματικά αποτελέσματα του αντιβιογράμματος. Εάν το στέλεχος είναι ανθεκτικό στην κεφοξιτίνη, αλλά ευαίσθητο στην αζτρεονάμη, είναι παραγωγός χρωμοσωμικών βήτα-λακταμάσες. Σε αυτή την περίπτωση, οι κεφαλοσπορίνες IV γενιάς μπορεί να διατηρήσουν τη δράση τους.

Εάν η ευαισθησία προσδιορίζεται μόνο σε μία από τις «αντιψευδομονικές» καρβαπενέμες, η ευαισθησία των άλλων δεν θα πρέπει να αξιολογείται κατ' αναλογία με αυτήν. Διάφοροι εκπρόσωποι των καρβαπενέμων είναι άνισα ευαίσθητοι στη δράση του ενός ή του άλλου μηχανισμού αντίστασης. Το A. baumannii ανθεκτικό, για παράδειγμα, στη μεροπενέμη μπορεί να παραμείνει ευαίσθητο στην ιμιπενέμη και/ή στη δοριπενέμη και αντίστροφα.

Εάν βρεθεί στέλεχος ανθεκτικό στην κολιστίνη, είναι απαραίτητο να αντιμετωπίζεται αυτό το αποτέλεσμα με προσοχή και να επαναπροσδιορίζεται η ευαισθησία με παράλληλες δοκιμές των στελεχών ελέγχου.

Όσον αφορά τις αμινογλυκοσίδες, η ερμηνευτική αξιολόγηση του προφίλ των αντιβιοτικών είναι εξαιρετικά δύσκολη λόγω του μεγάλου αριθμού ενζύμων που τροποποιούν τις αμινογλυκοσίδες και της μεταβλητότητας του προφίλ υποστρώματος τους. Επομένως, για τις αμινογλυκοσίδες, είναι αποδεκτή μια μεγάλη ποικιλία συνδυασμών ευαισθησίας/ανθεκτικότητας εντός της κατηγορίας.

Τα περισσότερα κλινικά στελέχη του A. baumannii είναι ανθεκτικά στις φθοριοκινολόνες και τη χλωραμφενικόλη, επομένως, είναι απαραίτητο να είστε προσεκτικοί όταν επιλέγετε αυτά τα φάρμακα ως αιτιολογικά φάρμακα για τη θεραπεία λοιμώξεων που σχετίζονται με το acinetobacter, παρά τα αποτελέσματα προσδιορισμού της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά. Επιπλέον, κατά την αξιολόγηση της ευαισθησίας του Acinetobacter baumannii στις κινολόνες, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη το γεγονός ότι μία μετάλλαξη στο γονίδιο είτε της DNA γυράσης (gyrA) είτε της τοποϊσομεράσης IV (parC) είναι επαρκής για το σχηματισμό αντίστασης σε μη φθοριωμένα κινολόνες. Οι μεταλλάξεις και στα δύο γονίδια απαιτούνται για την ανάπτυξη αντοχής στις φθοριοκινολόνες. Επομένως, όταν λαμβάνετε τα αποτελέσματα ενός αντιβιογράμματος που υποδεικνύει την ευαισθησία ενός στελέχους στο ναλιδιξικό ή πιπεμιδικό οξύ με ταυτόχρονη αντίσταση στις φθοριωμένες κινολόνες, θα πρέπει να είναι κανείς εξαιρετικά δύσπιστος σχετικά με αυτό το αντιβιοτικό στο σύνολό του.

Κατά την ερμηνεία των γραμμαρίων αντιβιοτικού, είναι επίσης απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι το Acinetobacterspp. γενικά έχουν φυσική αντοχή στις κεφαλοσπορίνες 1ης και 2ης γενιάς, φυσικές και αμινοπενικιλλίνες, τριμεθοπρίμη, φωσφαμυκίνη.

Για να χαρακτηριστεί η αντοχή του Acinetobacter baumannii, συνιστάται η χρήση των ακόλουθων εννοιών:

•  ανθεκτικό (ανθεκτικό) Acinetobacterbaumannii - μη ευαίσθητο σε ένα αντιμικροβιακό φάρμακο.

•  Πολυανθεκτικό (MDR) Acinetobacterbaumannii - μη ευαίσθητο σε ³1 φάρμακο σε ³3 κατηγορίες που αναφέρονται στον Πίνακα. 2;

•  Εκτενώς ανθεκτικό στα φάρμακα (XDR) Acinetobacterbaumannii - μη ευαίσθητο σε ³1 φάρμακο σε ³8 κατηγορίες που αναφέρονται στον Πίνακα. 2;

•  ανθεκτικό στα φάρμακα (PDR) Aci-netobacterbaumannii - μη ευαίσθητο σε

• όλα αναγράφονται στον πίνακα. 2 αντιμικροβιακό

• φάρμακα.

Κατά την ανάλυση του αντιβιογράμματος, όχι λιγότερο σημαντική από την ερμηνεία των ποιοτικών χαρακτηριστικών της αντοχής είναι η εκτίμηση της ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης (MIC). Σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά εάν ο μικροοργανισμός είναι ενδιάμεσης αντοχής (δηλαδή, η τιμή MIC υπερβαίνει το όριο ευαισθησίας, αλλά δεν φτάνει την τιμή κατωφλίου αντοχής), με βάση τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά του φαρμάκου, είναι δυνατόν να επιτευχθεί συγκέντρωση του φαρμάκου που υπερβαίνει το MIC στο επίκεντρο της μόλυνσης, με τον ορισμό της μέγιστης δόσης ή/και τη χρήση παρατεταμένου σχήματος χορήγησης. Συγκεκριμένα, σύμφωνα με τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές, η σταθερή συγκέντρωση του φαρμάκου, που επιτυγχάνεται στον ορό με συνεχή χορήγηση, είναι 5,8 φορές υψηλότερη από την ελάχιστη συγκέντρωση, η οποία επιτυγχάνεται με ένα διαλειμματικό σχήμα. Και στη μελέτη του D. Wang, όταν συγκρίθηκε η χρήση της μεροπενέμης σε δόση 1 g κάθε 8 ώρες ενδοφλεβίως κατά τη διάρκεια έγχυσης μιας ώρας και σε δόση 0,5 g κάθε 6 ώρες κατά τη διάρκεια μιας τρίωρης έγχυσης στη θεραπεία της πνευμονίας που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα που προκαλείται από πολυανθεκτικά στελέχη του A. baumannii, βρέθηκε ότι η συγκέντρωση του φαρμάκου στον ορό του αίματος υπερέβη το MIC κατά το 54 και 75,3% του χρόνου μεταξύ των ενέσεων, αντίστοιχα. το κόστος της αντιβιοτικής θεραπείας ήταν σημαντικά 1,5 φορές χαμηλότερο στη δεύτερη ομάδα. Στον πίνακα. Το 3 δείχνει τα κριτήρια για την ερμηνεία της ευαισθησίας MIC και τις αντίστοιχες ζώνες αναστολής ανάπτυξης μικροοργανισμών σε ένα στερεό θρεπτικό μέσο σύμφωνα με τις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Επιτροπής για τη δοκιμή αντιμικροβιακής ευαισθησίας (EUCAST).

Η θεραπεία για νοσοκομειακές λοιμώξεις που προκαλούνται από Acinetobacter baumannii πραγματοποιείται σύμφωνα με τους γενικούς κανόνες για τη διαχείριση των λοιμώξεων που σχετίζονται με την υγειονομική περίθαλψη (Εικ. 1). Η εμπειρική συνταγογράφηση αντιασινοβακτηριακής θεραπείας σε περίπτωση υποψίας ανάπτυξης νοσοκομειακής λοίμωξης δικαιολογείται σε αυτούς τους οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης ή στα δομικά τους τμήματα όπου ο A. baumannii είναι ένας από τους κύριους αιτιολογικούς παράγοντες αυτών των λοιμώξεων, λαμβάνοντας υπόψη παράγοντες κινδύνου.

Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της συνεχιζόμενης θεραπείας θα πρέπει να πραγματοποιείται 48-72 ώρες μετά την έναρξή της, ανεξάρτητα από το εάν η θεραπεία συνταγογραφήθηκε

πυρικά ή μετά την απομόνωση του παθογόνου. Θα πρέπει να βασίζεται στη δυναμική της κλινικής εικόνας και στα αποτελέσματα των μικροβιολογικών μελετών (συμπεριλαμβανομένων των επαναλαμβανόμενων) και η κλινική εικόνα πρέπει να είναι ο κυρίαρχος παράγοντας αξιολόγησης.

Παρά τον αριθμό των μελετών που υποδεικνύουν τη δυνατότητα μείωσης της διάρκειας της αντιβιοτικής θεραπείας, η διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας δεν θα πρέπει να συντομεύεται για λοιμώξεις που προκαλούνται από A. baumannii. Έτσι, σε μια πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη, βρέθηκε ότι η μείωση της διάρκειας της αντιβακτηριδιακής θεραπείας για VAP που προκαλείται από μη ζυμωμένους Gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς από 15 έως 8 ημέρες σχετίζεται με αύξηση της συχνότητας των υποτροπών.

Κατά την επιλογή θεραπείας, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι παγκοσμίως τα πιο δραστικά αντιβακτηριακά φάρμακα κατά του A. baumannii είναι η σουλβακτάμη, οι καρβαπενέμες, οι αμινογλυκοσίδες, οι πολυμυξίνες, η τιγεκυκλίνη και η μινοκυκλίνη. Ωστόσο, η επιλογή ενός συγκεκριμένου αντιμικροβιακού φαρμάκου που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εμπειρική θεραπεία των λοιμώξεων που σχετίζονται με το A. baumannii θα πρέπει να βασίζεται σε τοπικά δεδομένα από το τμήμα ή τον οργανισμό υγειονομικής περίθαλψης όπου αναπτύχθηκε η νοσοκομειακή λοίμωξη.

Σε περίπτωση που συνταγογραφηθεί αντιμικροβιακή θεραπεία μετά την απομόνωση ακετοβακτηρίων από παθολογικό υλικό, η επιλογή του αντιβιοτικού θα πρέπει να βασίζεται στο αντιβιόγραμμα, λαμβάνοντας υπόψη την ερμηνευτική ανάλυση των αποτελεσμάτων του (ενότητα "Διάγνωση και προσδιορισμός ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά φάρμακα") .

Σουλβακτάμης. Το Sulbactam είναι επί του παρόντος το φάρμακο εκλογής για τη θεραπεία των λοιμώξεων που σχετίζονται με το ασινέτο-βακτηρίδιο. Στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας, το 84,8% των νοσοκομειακών απομονώσεων του A. baumannii είναι ευαίσθητα σε αυτό το αντιμικροβιακό φάρμακο.

Το Sulbactam έχει εγγενή αντιμικροβιακή δράση έναντι του A. baumannii που είναι ανεξάρτητη από το φάρμακο βήτα-λακτάμη σε συνδυασμό με αυτό.

Σε πειραματικές μελέτες σε πειραματόζωα, η αποτελεσματικότητα της σουλβακτάμης ήταν συγκρίσιμη με εκείνη των καρβαπενέμων έναντι ακινετοβακτηρίων που δεν είναι ευαίσθητα στην καρβαπενέμη. Σε κλινικές μελέτες, ο συνδυασμός σουλβακτάμης/βήτα-λακτάμης έδειξε παρόμοια αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με τις καρβαπενέμες στο VAP και στη σήψη που προκαλείται από ανθεκτικά σε πολλά φάρμακα απομονώσεις A. baumannii. Τα αποτελέσματα της θεραπείας της σήψης που προκλήθηκε από ένα πολυανθεκτικό στέλεχος A. baumannii με χρήση σουλβακτάμης δεν διέφεραν από τα αποτελέσματα που παρατηρήθηκαν στη θεραπεία της σήψης που προκαλείται από το μη ανθεκτικό A. baumannii με άλλα αντιβακτηριακά φάρμακα.

Όταν χορηγείται παρεντερικά, η συγκέντρωση της σουλ-βακτάμης στον ορό του αίματος είναι 20-60 mg / l, στους ιστούς - 2-16 mg / l. Το βέλτιστο δοσολογικό σχήμα για τη σουλβακτάμη είναι 2 g ως έγχυση 30 λεπτών μετά από 6 ώρες ή 1 g ως έγχυση 3 ωρών μετά από 6-8 ώρες, ανάπτυξη ανεπιθύμητων φαρμακευτικών αντιδράσεων με τη μορφή διάρροιας, εξανθήματος, νεφρικής βλάβης.

Ως αποτέλεσμα μιας σειράς μελετών, έχει τεκμηριωθεί μια συνεργική δράση της σουλβακτάμης με μεροπενέμη, ιμιπενέμη, ριφαμπικίνη, κεφπιρόμη, αμικασίνη.

Καρβαπενέμες. Για τη θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων από A. baumannii, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ιμιπενέμη, η μεροπενέμη και η δοριπένη. Το Ertapenem δεν έχει δράση έναντι του Acinetobacterspp. γενικά .

Λόγω της αύξησης του αριθμού των ανθεκτικών στην καρβαπενέμη στελεχών του A. bauma-nnii, συμπεριλαμβανομένης της Δημοκρατίας της Λευκορωσίας, η χρήση αντιβιοτικών καρβαπενέμης για τη θεραπεία λοιμώξεων που σχετίζονται με το acinetobacter στη μονοθεραπεία είναι επί του παρόντος ακατάλληλη. Εξαίρεση αποτελούν οι νοσοκομειακές οργανώσεις υγειονομικής περίθαλψης, όπου, σύμφωνα με την τοπική παρακολούθηση της αντοχής στα αντιβιοτικά των νοσοκομειακών παθογόνων, η συντριπτική πλειοψηφία των τελευταίων παραμένει ευαίσθητη στις καρβαπενέμες.

Μελέτες in vitro έχουν αποδείξει μια συνεργική ή αθροιστική δράση συνδυασμών ιμιπενέμης + αμικακίνης + κολιστίνης, δοριπενέμης + αμικασίνης, δοριπενέμης + κολιστίνης, μεροπενέμης + σουλβακτάμης, μεροπενέμης + κολιστίνης. in vivo - ιμιπενέμη + τομπραμυκίνη.

Η χρήση καρβαπενέμης + βήτα-λακτάμης/σουλβακτάμης στη θεραπεία πολυανθεκτικών λοιμώξεων από A. baumannii σχετίζεται με καλύτερα αποτελέσματα θεραπείας από την καρβαπενέμη μόνη ή την καρβαπενέμη + αμικασίνη. Ωστόσο, ο συνδυασμός ιμιπενέμης με σουλβακτάμη συσχετίστηκε με χαμηλότερο ποσοστό επιβίωσης σε μοντέλο πνευμονίας σε ποντίκια σε σύγκριση με το συνδυασμό ιμιπενέμης + ριφαμπικίνης.

Κατά την επιλογή ενός φαρμάκου από αυτήν την κατηγορία για τη θεραπεία λοιμώξεων που σχετίζονται με το acinetobacter, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας, η ιμιπενέμη έχει ελαφρώς υψηλότερη δράση έναντι των νοσοκομειακών απομονώσεων του A. baumannii σε σύγκριση με τη μεροπενέμη (44,1 και 38,6% των ευαίσθητων στελεχών, αντίστοιχα). ). Η δραστικότητα της δοριπενέμης υπερβαίνει τη δράση της ιμιπενέμης και της μεροπενέμης μόνο σε σχέση με τα απομονωμένα στελέχη του A. baumannii με το γονίδιο OXA-58, η δράση της ιμιπενέμης - σε σχέση με τα στελέχη του A. baumannii που παράγουν OXA-23. Ωστόσο, στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας επικρατούν στελέχη acinetobacteria που παράγουν OXA-40, γεγονός που δεν μας επιτρέπει να μιλήσουμε για τα πλεονεκτήματα αυτού του φαρμάκου έναντι άλλων εκπροσώπων της κατηγορίας στη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από το A. baumannii.

Αμινογλυκοσίδες. Οι αμινογλυκοσίδες χρησιμοποιούνται συχνά στη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς, αλλά οι νοσοκομειακές απομονώσεις του A. baumannii έχουν υψηλό επίπεδο αντοχής σε αυτή την κατηγορία αντιβακτηριακών φαρμάκων. Στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας, το 64,4% είναι ανθεκτικά στη γενταμικίνη και το 89% των μελετηθέντων στελεχών του A. baumannii είναι ανθεκτικά στην αμικακίνη. Το σχετικά χαμηλό επίπεδο αντοχής στη γενταμυκίνη συνδέεται πιθανότατα με μείωση της χρήσης αυτού του αντιμικροβιακού φαρμάκου σε οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης τα τελευταία χρόνια.

Ο διορισμός αυτής της κατηγορίας φαρμάκων είναι δυνατός μόνο σε συνδυασμό με αντιβιοτικά πιο δραστικά έναντι των ακετοβακτηρίων με βάση τοπικά δεδομένα για την ευαισθησία του παθογόνου.

Ριφαμπικίνη. Δεδομένης της ευαισθησίας των νοσοκομειακών στελεχών ακετοβακτηρίων στη ριφαμπικίνη, αυτό το φάρμακο μπορεί να προστεθεί στη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από στελέχη ανθεκτικά σε πολλά φάρμακα. Ορισμένοι συγγραφείς έχουν δείξει την αποτελεσματικότητα της ριφαμπικίνης μόνης, καθώς και σε συνδυασμό με ιμιπενέμη ή σουλβακτάμη. Ο συνέργεια είναι επίσης χαρακτηριστικός του συνδυασμού ριφαμπικίνης με κολι-στίνη. Η ριφαμπικίνη και ένας συνδυασμός ριφαμπικίνης και κολιστίνης έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικοί στη μηνιγγίτιδα που προκαλείται από ένα ανθεκτικό στην ιμιπενέμη απομόνωση A. baumannii.

Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, η αντοχή στη ριφαμπικίνη αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας, τόσο όταν χρησιμοποιείται μόνη της όσο και σε συνδυασμό με ιμιπενέμη, ωστόσο, όταν χρησιμοποιείται ο συνδυασμός ριφαμπικίνης + κολιστίνης, δεν παρουσιάστηκαν αλλαγές στο MIC της ριφαμπικίνης.

Τετρακυκλίνες. Οι τετρακυκλίνες (μινοκυκλίνη, δοξυκυκλίνη, τετρακυκλίνη) έχει αποδειχθεί ότι είναι δραστικές έναντι του A. baumannii σε μελέτες in vitro. Τη μεγαλύτερη δράση παρουσιάζει η μινοκυκλίνη (μη καταχωρισμένη στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας), η οποία είναι επίσης δραστική έναντι των απομονώσεων ανθεκτικών σε άλλες τετρακυκλίνες. Γενικά, τα πειραματικά και κλινικά δεδομένα που χαρακτηρίζουν τη χρήση τετρακυκλινών σε λοιμώξεις που προκαλούνται από A. baumannii είναι εξαιρετικά λίγα. Ως εκ τούτου, ο διορισμός φαρμάκων αυτής της κατηγορίας δικαιολογείται μόνο με βάση τα δεδομένα αντιβιογράμματος ελλείψει άλλης εναλλακτικής.

Πολυμυξίνες. Από τα πέντε γνωστά φάρμακα αυτής της κατηγορίας (πολυμυξίνες Α-Ε), μόνο η πολυμυξίνη Β και η πολυμυξίνη Ε (κολιστίνη) είναι επί του παρόντος διαθέσιμα για κλινική χρήση. Η κολιστίνη χρησιμοποιείται σε δύο μορφές: θειική κολιστίνη (για εντερική απολύμανση και για τοπική χρήση σε λοιμώξεις μαλακών μορίων, σπάνια για ενδοφλέβια χορήγηση) και μεθικό νάτριο κολιστίνη (για παρεντερική και εισπνεόμενη χορήγηση). Το κολιστιμεθικό νάτριο (ένας ανενεργός πρόδρομος της κολιστίνης) έχει μικρότερη τοξικότητα και αντιβακτηριδιακή δράση σε σύγκριση με τη θειική κολιστίνη.

Οι πολυμυξίνες είναι ιδιαίτερα δραστικές έναντι των στελεχών του A. baumannii, συμπεριλαμβανομένων των πολυανθεκτικών και ανθεκτικών στην καρβαπενέμη απομονώσεων. Σύμφωνα με διάφορες μελέτες, το επίπεδο κλινικής αποτελεσματικότητας της κολιστίνης είναι 20-83%, μικροβιολογική 50-92%. Σύμφωνα με φαρμακοκινητικές μελέτες

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, η συγκέντρωση της κολιστίνης στο πλάσμα του αίματος μετά από ενδοφλέβια χορήγηση κυμαίνεται από 1–6 mg / l, στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό - 25% της συγκέντρωσης στον ορό.

Λόγω της κακής διείσδυσης μέσω ιστοαιμικών φραγμών σε ασθενείς με λοιμώξεις της κατώτερης αναπνευστικής οδού, είναι προτιμότερο να συνταγογραφούνται πολυμυξίνες με εισπνοή και στη θεραπεία λοιμώξεων του κεντρικού νευρικού συστήματος - ενδοκοιλιακά ή ενδορραχιαία, σε συνδυασμό με την παρεντερική χορήγηση ή συστηματική χρήση άλλων αντιμικροβιακών φαρμάκων αρουραίοι.

Η συχνότητα νεφροτοξικότητας με τη χρήση πολυμυξινών, σύμφωνα με σύγχρονες μελέτες, είναι συγκρίσιμη με άλλες κατηγορίες αντιβακτηριακών φαρμάκων και είναι 0–37%. Ο κίνδυνος ανάπτυξης νεφροτοξικότητας με τη χρήση πολυμυξινών είναι δοσοεξαρτώμενος. Ταυτόχρονα, η υψηλότερη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών από την πλευρά των νεφρών παρατηρήθηκε σε ασθενείς με προηγούμενη παραβίαση της λειτουργίας τους, ωστόσο, η ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας ήταν συνήθως αναστρέψιμη.

Σύμφωνα με μελέτες in vitro, παρατηρείται συνέργεια της κολιστίνης με ριφαμπικίνη, ιμιπενέμη, μινοκυκλίνη και κεφταζιδίμη. πολυμυξίνη Β με ιμιπενέμη, μεροπενέμη και ριφαμπικίνη.

Επί του παρόντος, οι παρεντερικές μορφές πολυμυξινών δεν έχουν καταχωριστεί για χρήση στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας.

Τιγεκυκλίνη. Η τιγεκυκλίνη έχει βακτηριοστατική ή βακτηριοκτόνο δράση στο A. baumannii, δεν υπόκειται σε μηχανισμούς αντοχής χαρακτηριστικούς των τετρακυκλινών.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας σειράς μελετών, η τιγεκυκλίνη μπορεί να διατηρήσει τη δράση έναντι ανθεκτικών στη μινοκυκλίνη, ανθεκτικών στην ιμιπενέμη, ανθεκτικών στην κολιστίνη, πολυανθεκτικών στελεχών του A. baumannii.

Η τιγεκυκλίνη έχει μεγάλο όγκο κατανομής και δημιουργεί υψηλές συγκεντρώσεις στους ιστούς του σώματος, συμπεριλαμβανομένου του πνεύμονα, ωστόσο, σύμφωνα με αρκετούς συγγραφείς, η συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό με τον συνιστώμενο τρόπο χορήγησης δεν είναι η βέλτιστη και δεν παρέχει επαρκή αντιβακτηριακή δράση. Λόγω των χαμηλών συγκεντρώσεων του φαρμάκου στα ούρα, δεν συνιστάται η χρήση τιγεκυκλίνης για ουρολοίμωξη.

Σύμφωνα με ειδικούς από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (ΗΠΑ), η τιγεκυκλίνη έχει αποδειχθεί αποτελεσματική για τη θεραπεία σοβαρών ενδοκοιλιακών λοιμώξεων που προκαλούνται από MSSA και VSE, σοβαρές λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών ιστών που προκαλούνται από MSSA και MRSA και της κοινότητας επίκτητη πνευμονία. Ταυτόχρονα, η χρήση της τιγεκυκλίνης για τη θεραπεία της νοσοκομειακής πνευμονίας (ιδιαίτερα του VAP) σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Το φάρμακο δεν είναι προς το παρόν εγγεγραμμένο στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας.

Πίνακας 4. Δόσεις αντιβακτηριακών φαρμάκων και συχνότητα χορήγησής τους στη θεραπεία λοιμώξεων που σχετίζονται με το A. baumannii

Προοπτικές για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από A. baumannii. Μελέτες in vitro περιγράφουν την αποτελεσματικότητα μιας νέας κεφαλοσπορίνης, της κεφτοβιπρόλης; έναντι του Acinetobacterspp., ωστόσο, δεν υπάρχουν δεδομένα από κλινικές μελέτες. Η δράση της κεφτομπιπρόλης είναι ανώτερη από εκείνη της κεφταζιδίμης και της κεφεπίμης απουσία ή χαμηλή έκφραση γονιδίων που είναι υπεύθυνα για τη σύνθεση της ADC-βήτα-λακταμάσης. Βρετανοί συγγραφείς σε μια in vitro μελέτη έδειξαν τη δράση της νέας μονοβακτάμης BAL30072 σε σχέση με 73% ΚΑΒΟΥΡΑ σε συγκέντρωση 1 mg/l και 89% σε 8 mg/l.

Μια in vivo μελέτη προσομοίωσης εγκαύματος ποντικού δείχνει την αποτελεσματικότητα της φωτοδυναμικής θεραπείας για τη θεραπεία εντοπισμένων λοιμώξεων που προκαλούνται από πολυανθεκτικό A. baumannii.

Μεταξύ των θεμελιωδώς νέων φαρμάκων που αναπτύσσονται, οι αναστολείς αντλίας εκροής, οι αναστολείς των ενζύμων βιοσύνθεσης βακτηριακών λιπαρών οξέων (αναστολείς FabI- και FabK), οι αναστολείς της πεπτιδικής αποφορμυλάσης των μεταλλοενζύμων, τα αντιμικροβιακά πεπτίδια (βουφορίνη II, A3-APO) έχουν πιθανή δράση έναντι baumannii, αναστολείς β-λακταμάσης κατηγορίας D με βάση το βορονικό οξύ. Μια in vitro μελέτη έδειξε την ικανότητα του πειραματικού παρασκευάσματος NAB741, το οποίο περιέχει ένα κυκλικό πολυπεπτιδικό θραύσμα πανομοιότυπο με το ανάλογο θραύσμα πολυμυξίνης Β, να αυξάνει την ευαισθησία του Acinetobacterbaumannii σε φάρμακα για τα οποία η άθικτη εξωτερική μεμβράνη είναι αποτελεσματικός φραγμός. Μια άλλη in vitro μελέτη έδειξε την αποτελεσματικότητα της βανκομυκίνης έναντι του A. baumannii χρησιμοποιώντας τεχνολογία συντηκογόνου λιποσώματος για να το παραδώσει στον περιπλασμικό χώρο. Περιγράφεται η ικανότητα των ουσιών που καταστρέφουν το βιοφίλμ (ιδιαίτερα, με βάση τη 2-αμινοϊμιδαζόλη) να αποκαθιστούν την ευαισθησία των πολυανθεκτικών απομονώσεων ακετοβακτηρίων στα αντιβιοτικά. Συζητείται η πιθανότητα ανάπτυξης των λεγόμενων «αντιγόνων» που στοχεύουν στην αναστολή των γονιδίων που είναι υπεύθυνα για το σχηματισμό μηχανισμών αντίστασης. ενεργητική και παθητική ανοσοποίηση. Μια σειρά από εργασίες έχουν δείξει τη δραστηριότητα εκχυλισμάτων και εκχυλισμάτων από φυτά, ζωικά μυστικά σε σχέση με πολυανθεκτικά ακινετοβακτήρια. Συγκεκριμένα, το έλαιο Helichrysumitalicum, τα ταννικά και ελλαγικά οξέα μειώνουν σημαντικά το επίπεδο αντοχής του A. baumannii στα αντιβακτηριακά φάρμακα αναστέλλοντας την εκροή.

Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει τη λύση των Acinetobacteria in vitro, καθώς και την αποτελεσματικότητα της χρήσης βακτηριοφάγων στη θεραπεία πειραματικών λοιμώξεων που προκαλούνται από Acinetobacter spp. σε ζώα.

Πρόληψη

Λαμβάνοντας υπόψη την υψηλή αντοχή του Acinetobacter baumannii στα αντιμικροβιακά φάρμακα, καθώς και την ικανότητα αυτού του μικροοργανισμού να αναπτύσσει γρήγορα μηχανισμούς αντίστασης, η πρόληψη των λοιμώξεων που σχετίζονται με το A. baumannii στον οργανισμό υγείας, η οποία βασίζεται στις αρχές και τους κανόνες της ο έλεγχος των λοιμώξεων έχει μεγάλη σημασία.

Το A. baumannii είναι σε θέση να αποικίσει κανονικά αποστειρωμένα αντικείμενα και να επιβιώσει τόσο σε ξηρό όσο και σε υγρό νοσοκομειακό περιβάλλον. Τα αντικείμενα που περιβάλλουν τον ασθενή είναι συνήθως αποικισμένα (φτερά σε μαξιλάρια, στρώματα, κλινοσκεπάσματα, κουρτίνες, κρεβάτια, κομοδίνα και κομοδίνα, βρύσες οξυγόνου και νερού, νερό που χρησιμοποιείται σε αναπνευστήρες ή για ρινογαστρική χορήγηση) και χρησιμοποιούνται επίσης για τη φροντίδα του. ελέγξτε την κατάστασή του και πραγματοποιήστε ιατρικούς χειρισμούς. Μεταξύ των αντικειμένων που χρησιμοποιούνται για φροντίδα και ιατρικούς χειρισμούς, το A. baumannii απομονώνεται από συσκευές τεχνητού αερισμού πνευμόνων και μηχανικές συσκευές αναρρόφησης· αντικείμενα που σχετίζονται με ενδοαγγειακή πρόσβαση (αντλίες έγχυσης, μετρητές πίεσης, συστήματα για μακροχρόνια αιμοδιήθηση) μπορούν επίσης να αποικιστούν. αγγειακούς καθετήρες). Μεταξύ του υπόλοιπου εξοπλισμού αποικισμού, αναπηρικά καροτσάκια για τη μεταφορά ασθενών, ιατρικά γάντια, ρόμπες, μανσέτες τονόμετρου, μετρητές ροής αιχμής, παλμικό οξύμετρα, λεπίδες λαρυγγοσκοπίου, συστήματα αερισμού και κλιματισμού μπορούν να υποβληθούν σε αποικισμό. Λόγω της ικανότητας ύπαρξης σε υγρό περιβάλλον, το A. baumannii μολύνει μια μεγάλη ποικιλία διαλυμάτων, συμπεριλαμβανομένων ορισμένων απολυμαντικών (φουρασιλίνη, ριβανόλη). Αντικείμενα στο περιβάλλον του νοσοκομείου που έρχονται συχνά σε επαφή με τα χέρια του προσωπικού (πόμολα, πληκτρολόγια υπολογιστών, ιατρικά αρχεία, τραπέζια σε ιατρικές θέσεις, νεροχύτες, ακόμη και εξοπλισμός καθαρισμού), τα καλύμματα δαπέδου χρησιμεύουν επίσης ως πρόσθετη δεξαμενή του A. baumannii.

Κατά τη διάρκεια νοσοκομειακών εστιών λοιμώξεων που προκαλούνται από το A. baumannii, οι ιατρικές διαδικασίες μπορούν επίσης να συσχετιστούν με την εξάπλωση του παθογόνου, κυρίως λόγω μόλυνσης των υλικών που χρησιμοποιούνται. Τέτοιοι χειρισμοί μπορεί να είναι υδροθεραπεία ή παλμική πλύση τραυμάτων, χειρουργικές επεμβάσεις, καθετηριασμός, τραχειοστομία, παρακέντηση σπονδυλικής στήλης.

Για τον επαρκή έλεγχο των λοιμώξεων των νοσοκομειακών λοιμώξεων που σχετίζονται με το A. baumannii, είναι απαραίτητο να διατηρούνται συνεχώς μέτρα που στοχεύουν στην πρόληψη της μετάδοσης του παθογόνου από ασθενή σε ασθενή (Εικ. 2), καθώς η κύρια δεξαμενή του A. baumannii στο νοσοκομείο είναι αποικισμένοι/μολυσμένοι ασθενείς.

Με εξαίρεση τα παραπάνω μέτρα, η εισαγωγή αυστηρών ενδείξεων για τη συνταγογράφηση αντιμικροβιακών φαρμάκων που δεν περιλαμβάνονται στην πρώτη γραμμή αντιμικροβιακής θεραπείας (για παράδειγμα, καρβαπενέμες, κεφαλοσπορίνες και φθοριοκινολόνες IV γενιάς κ.λπ.) δεν έχει μικρή σημασία, η οποία μειώνει τη συχνότητα της ανεπαρκούς συνταγογράφησης αντιβιοτικών στη νοσοκομειακή οργάνωση της υγειονομικής περίθαλψης γενικά και, ως εκ τούτου, τα επίπεδα αντοχής των νοσοκομειακών απομονώσεων, συμπεριλαμβανομένου του A. baumannii.

Γενικά, πρέπει να ειπωθεί ότι το Acinetobacter baumannii είναι επί του παρόντος ένας «προβληματικός» αιτιολογικός παράγοντας νοσοκομειακών λοιμώξεων, που επηρεάζει κυρίως ασθενείς σε σοβαρή κλινική κατάσταση, είναι καλά προσαρμοσμένος να ζει σε νοσοκομειακό περιβάλλον και έχει υψηλή αντοχή στα περισσότερα αντισηπτικά και αντιμικροβιακά φάρμακα. Όταν συνταγογραφείται αντιβακτηριακή θεραπεία με στόχο το A. baumannii, είναι απαραίτητο να λαμβάνονται υπόψη τοπικά δεδομένα για την ευαισθησία του σε έναν συγκεκριμένο οργανισμό υγειονομικής περίθαλψης, και κατά μεγαλύτερη προτίμηση σε κάθε συγκεκριμένο τμήμα.

Αυτό το άρθρο προέρχεται από το περιοδικό "Medical News", Νο. 5, 2011.