Медицинската карта е задължителен документ за всяко лечебно заведение. Той обобщава информацията за здравословното състояние на клиента, като е неразделна част от документооборота на клиниката.

Правилното му попълване гарантира запазването на информацията за здравето, лечението и резултатите от него. Медицинското досие на дентален пациент има важни характеристики, така че трябва да знаете какво представлява и как се попълва.

Какво е това, какво го отличава от обикновения медицински картон?

Амбулаторната карта е стандартен документ, който включва основна информация за клиента, медицинска история, диагноза и курс на лечение. Това е един от основните първични документи в медицинска институция, който ви позволява да систематизирате информация. Освен това има важно правно значение, което позволява да се докаже случаят в спорни ситуации.

Важна характеристика на денталното медицинско досие и неговата разлика е тясно специализираната му насоченост - тя отразява състоянието на човека.

Законодателна рамка: разбиране на заповедите

Формуляр 043/у е създаден със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030. С писмо от 30 ноември 2009 г. Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация препоръча този формуляр за използване от зъболекари. Той е единен както за обществените стоматологични клиники, така и за търговските.

Тъй като формуляр 043/у е одобрен на законодателно ниво, той е отчетен документ.

Образец на формуляр 043/у:

Промените във формуляр 043/у са нежелателни, тъй като в спорни ситуации, например при съдебни спорове, доказателствата ще бъдат взети предвид от амбулаторната карта на стоматологичния пациент съгласно установения образец.

При необходимост в картата, отпечатана по установения шаблон, се поставят информационни раздели, които допълват съдържанието, без да променят самата форма.

Съдържание - без криптиране

Формуляр 043/у има три части. Първият съдържа паспортна информация:

• номер и дата;
• Пълно име, дата на раждане на пациента;
• адрес;
• длъжност;
• диагностика от зъболекар;
• хронични болести.

Втората част на медицинския картон уточнява диагнозата и подробностите за изследването:

• преглед от зъболекар;
• характеристики на състоянието на зъбите;
• характеристики на захапка;
• резултати от лабораторни изследвания и данни от рентгеново изследване.

Третата част съдържа:

• инструкции и препоръки;
• мнения на други високоспециализирани специалисти.

Шаблони за някои страници с карти:

Примерен план за лечение на дентален пациент:

Ето как изглежда формулярът за удостоверение за стоматологичен преглед:

Попълва се от кой и как - никой не се отклонява

Формулярите за стоматологични карти съществуват в електронен вид, които могат да бъдат отпечатани директно в клиниката или поръчани отпечатани от специализирана организация. Амбулаторната карта се попълва от персонала на клиниката.

Паспортната информация в първата част се попълва от администратора на денталната клиника при първоначалното посещение на клиента или от медицинската сестра при първоначалния преглед на денталния пациент.

Втората и третата част са пряко свързани с диагнозата и режима на лечение, медицинската история, поради което само зъболекар има право да ги попълва.

Като част от автоматизацията на процеса се създават електронни услуги, които дават възможност за електронно записване на данни за медицински интервенции, дентално лечение и реакции на анестезия, дати на заявки и записвания, резултати от рентгенови изследвания. Електронните стоматологични досиета на пациента могат да се попълват заедно с хартиените медицински досиета. Ако дентална клиника поддържа електронен документооборот, това не отменя задължението й да попълни формуляр 043/у на хартиен носител.

Каква информация се въвежда и каква се прехвърля?

След като зъболекарят проведе преглед и се появят резултатите от теста, информацията се въвежда в колоната „диагноза“. Датата е посочена.

Изисквания към диагностиката: подробна и описателна по отношение на състоянието на зъбите и устната кухина като цяло.

Описвайки заболяването, лекарят посочва времето на първите признаци, хода, оплакванията на пациента, какво лечение е проведено и с какъв резултат.

Болестите могат да бъдат отбелязани върху специална вложка, която е a. Когато пациентът се върне отново, трябва да се направят записи в дневника на картата.

Записите трябва да бъдат направени с четлив почерк; петна и корекции са изключени. Попълването може да се извърши както на ръка, така и на пишеща машина - отпечатани листове се поставят в медицинското досие.

Лекуващият лекар записва датите на прием, хода на заболяването и ефективността на лечението, предписаните лекарства и процедури. Използват се общоприети имена и съкращения. Цялата необходима информация се въвежда след приемането на пациента.

В допълнение към необходимите данни може да се въведе следната информация:

• становища на стоматолози от други лечебни заведения;
• резултати и данни за степента на облъчване при това изследване;
• Резултати от тестовете.

Сега пациентите имат възможност да поддържат лично медицинско досие и да общуват с лекуващия си лекар с помощта на платформата Medkarta24. Има подобна платформа за читатели от Украйна.

Къде се съхранява, къде може да се скрие?

Медицинското стоматологично досие на този пациент съдържа лични здравни данни, тяхната безопасност е гарантирана от закона. Когато клиент за първи път се свърже със стоматологията, той подписва съгласие за съхранение, запис и обработка на лична информация и негови лични данни. Само ако има съгласие, съхраняването на такава информация от клиниката ще се счита за законно. Предоставянето на лични данни на пациента на други лица е възможно само ако той е дал разрешение за това или ако има съдебно разпореждане.

Амбулаторната карта на дентален пациент се съхранява в денталната клиника 5 години, които се считат от датата на последното посещение на клиента. След това се предава в архива.

Писмо на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 04.04.2005 г. N 734/MZ-14 позволява издаването на карта на пациента - но само с разрешение на главния лекар на институцията. Отказът може да бъде мотивиран с факта, че тази медицинска документация е собственост на стоматологията, както и документ за строга отчетност.

В същото време клиентът има право да получи информация за своето здравословно състояние. Има право да се запознае с картата си. При поискване могат да му бъдат предоставени извлечения и копия, съдържащи информация за видовете медицинска намеса, лечение и преглед. По този начин клиентът ще може да получи пълна информация, без да изнася епикризата извън прага на лечебното заведение.

Примерно извлечение от картата:

Ако пациент организира преместване от една клиника в друга по полица за задължителна медицинска застраховка, не е необходимо да се изисква лично издаване на картата на пациента - клиниката, която приема пациента, сама ще поиска документация от клиниката, която преди е обслужвала пациента . Прехвърлянето на болничния лист на пациента се извършва от ръководството на клиниката в рамките на три дни.

ВАРИАНТИ ЗА ЗАПИСВАНЕ НА ИСТОРИЯТА НА БОЛЕСТТА НА ПАЦИЕНТИ, НА КОИТО СЕ ПРЕДЛАГА ЕКСТРАКЦИЯ НА ЗЪБ И ДРУГИ ХИРУРГИЧЕСКИ МАНИПУЛАЦИИ

^

Обостряне на хроничен пародонтит

Оплаквания от болка в горната челюст вляво, болка в 27 при ухапване.

История на заболяването. 27 преди това е бил лекуван, периодично притесняван. Преди два дни 27 отново се разболя, появиха се болки в областта на горната челюст вляво, болката при ухапване на 27 се засилва. История на грип.

Локални промени. При външен преглед няма промяна. Подмандибуларните лимфни възли са леко увеличени вляво, безболезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина: 27 под пломба, цветът е променен, перкусията му е болезнена. В областта на върха на корените 27 се открива леко подуване на лигавицата на венците от вестибуларната страна; палпацията на тази област е леко болезнена. На рентгенова снимка 27 палатиналния корен е запечатан до върха, букалните корени са запечатани до 1/2 от дължината им. На върха на предния букален корен има загуба на костна тъкан с неясни контури.

Диагноза: "обостряне на хроничен периодонтит на 27-ия зъб".

А) При туберална и палатинална анестезия с 2% разтвор на новокаин - 5 mm или 1% разтвор на тримекан - 5 mm плюс 0,1% адреналин хидрохлорид - 2 капки (или без него), извършена е екстракция (посочете зъб), кюретаж на гнездото; дупката се напълни с кръвен съсирек.

B) Под инфилтрационна и палатинална анестезия (анестетиците, вижте записа по-горе, показват наличието на адреналин), извършено е отстраняване (18, 17, 16, 26, 27, 28), кюретаж на дупката; дупката се напълни с кръвен съсирек.

B) Под инфилтрационна и палатинална анестезия (анестетиците, вижте записа по-горе, показват наличието на адреналин), беше извършено отстраняване (15, 14, 24, 25). Кюретаж на гнездото(ята), гнездото(ята) се напълни с кръвен съсирек(и).

D) Извършено е отстраняване под инфраорбитална и палатинална анестезия (вижте анестетиците по-горе, показват наличието на адреналин) ( 15, 14, 24, 25).

E) Под инфилтрационна и инцизивна анестезия (вижте анестетиците по-горе, показват наличието на адреналин), беше извършено отстраняване (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Кюретаж на дупката, тя се компресира и запълва с кръвен съсирек.

E) При инфраорбитална и инцизална анестезия (вижте анестетиците по-горе, показват наличието на адреналин) е извършено отстраняване (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж на дупката, тя се компресира и запълва с кръвен съсирек.
^

Остър гноен периодонтит

Оплаквания от болка в областта на 32, излъчваща се към ухото, болка при ухапване на 32, усещане за „израснал“ зъб. Общото състояние е задоволително; минали заболявания: пневмония, детски инфекции.

История на заболяването. Преди около година болката се появи за първи път на 32 години и беше особено неприятна през нощта. Пациентът не отиде на лекар; постепенно болката отшумя. Преди около 32 дни болката се появи отново; се консултира с лекар.

Локални промени. При външен преглед няма промени. Субменталните лимфни възли са леко увеличени и безболезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина 32 - има дълбока кариозна кухина, комуникираща с кухината на зъба, подвижна е, перкусията е болезнена. Лигавицата на венците в зона 32 е леко хиперемирана и оточна. На рентгенова снимка 32 няма промени.

Диагноза: „остър гноен периодонтит 32 г.”

А) При мандибуларна и инфилтрационна анестезия (вижте анестетиците по-горе, посочете наличието на адреналин) е извършено отстраняване на (посочете зъб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ; кюретаж на дупките, те се компресират и пълнят с кръвни съсиреци.

B) При торусална анестезия (вижте анестетиците по-горе, показват наличието на адреналин) е извършено отстраняване на 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Кюретаж на дупката, тя се компресира и запълва с кръвен съсирек.

В) Под двустранна мандибуларна анестезия (виж анестетиците по-горе) бяха отстранени 42, 41, 31, 32. Кюретаж на дупката, тя беше компресирана и изпълнена с кръвен съсирек.

D) Под инфилтрационна анестезия (вижте анестетиците по-горе, показват наличието на адреналин), бяха отстранени 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кюретаж на дупката, тя беше компресирана и изпълнена с кръвен съсирек.

^

Остър гноен периостит

Оплаквания от подуване на дясната буза, болка в тази област, повишена телесна температура.

Предходни и съпътстващи заболявания: язва на дванадесетопръстника, колит.

История на заболяването. Преди пет дни се появи болка на 13; два дни по-късно се появи подуване в областта на венците, а след това и в областта на бузите. Пациентът не се консултира с лекар, приложи нагревателна подложка на бузата си, направи топли интраорални содови вани и аналгия, но болката се увеличи, подуването се увеличи и пациентът се консултира с лекар.

Локални промени. При външен преглед се установява нарушение на конфигурацията на лицето поради подуване в букалната и инфраорбиталната област вдясно. Кожата над него не е променена на цвят, нагъва се безболезнено. Подмандибуларните лимфни възли вдясно са увеличени, уплътнени и леко болезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина: 13 - венецът е разрушен, перкусията му е умерено болезнена, подвижността е II - III степен. Изпод венечния ръб се отделя гной.Преходната гънка в зоната 14, 13, 12 се издува значително, болезнена е при палпация и се открива флуктуация.

Диагноза: "остър гноен периостит на горната челюст вдясно в областта на 14, 13, 12 зъби"

Пример 4.

Оплаквания от подуване на долната устна и брадичката, разпространяващи се в горната субментална област; остра болка в предната част на долната челюст, обща слабост, липса на апетит; телесна температура 37,6 ºС.

История на заболяването. След хипотермия преди седмица се появиха спонтанни болки при лекуваните преди това 41, болка при ухапване. На третия ден от началото на заболяването болката в зъба значително намаля, но се появи оток на меките тъкани на долната устна, който постепенно нарастваше. Пациентът не е лекуван, той отиде в клиниката на 4-ия ден от заболяването.

Предишни и съпътстващи заболявания: грип, възпалено гърло, непоносимост към пеницилин.

Локални промени. При външен преглед се определя подуване на долната устна и брадичката, меките й тъкани не са променени в цвят и са свободно нагънати. Субменталните лимфни възли са леко увеличени и леко болезнени при палпация. Отварянето на устата не е трудно. В устната кухина: преходната гънка в областта на 42, 41, 31, 32, 33 е изгладена, лигавицата й е оточна и хиперемирана. Палпацията разкрива болезнен инфилтрат в тази област и положителен симптом на флуктуация. Коронка 41 е частично разрушена, перкусията е слабо болезнена, подвижността е I степен. Перкусията на 42, 41, 31, 32, 33 е безболезнена.

Диагноза: "остър гноен периостит на долната челюст в областта на 42, 41, 31, 32."

^ Протокол за оперативна интервенция при остър гноен периостит на челюстите

Под инфилтрационна (или проводна - в този случай посочете каква) анестезия (вижте упойката по-горе, посочете наличието на адреналин) е направен разрез по преходната гънка в областта

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(посочете в кои зъби) 3 см (2 см) дължина до костта. Получава се гной. Раната се дренира с гумена лента. Предписани (посочете лекарствата, предписани на пациента и тяхната дозировка).

Пациентът е неработоспособен от _______ до _________ г., издаден е болничен лист № ______. Външен вид ______за обличане.

^

Дневник след отваряне на субпериостален абсцес при остър гноен периостит на челюстта

Състоянието на пациента е задоволително. Има подобрение (или влошаване, или липса на промяна). Болката в областта на челюстта е намаляла (или се е увеличила, остава същата). Отокът на перимаксиларните тъкани е намалял и от раната в устната кухина се отделя малко количество гной. Раната по протежение на преходната гънка на челюстта се промива с 3% разтвор на водороден прекис и разтвор на фурацилин в разреждане 1: 5000. В раната се поставя гумена лента (или раната се дренира с гумена лента)

Пример 5.

Оплаквания от болка в областта на твърдото небце вляво с пулсиращ характер и наличие на подуване на твърдото небце. Болката се засилва при докосване на подутината с език.

История на заболяването. Преди три дни се появи болка в лекуваната преди това 24, болка при ухапване и усещане за „израснал зъб“. След това болката в зъба намаля, но се появи болезнена подутина на твърдото небце, която постепенно се увеличаваше.

Минали и съпътстващи заболявания: хипертония II стадий, кардиосклероза.

Локални промени. При външен преглед конфигурацията на лицето не е променена. При палпация се установява увеличение на субмандибуларните лимфни възли вляво, които са безболезнени. Устата се отваря свободно. В устната кухина: на твърдото небце вляво, съответно 23 24 има опаловидна изпъкналост с доста ясни граници, лигавицата над нея е рязко хиперемирана. В центъра му има флуктуация. 24 - короната е частично разрушена, има дълбока кариозна кухина. Перкусията на зъба е болезнена, подвижността на зъба е I степен.

Диагноза: „остър гноен периостит на горна челюст от палатиналната страна вляво (палатален абсцес) от 24-ти зъб“.

Под палатинална и инцизална анестезия (посочете упойката и добавянето на адреналин), абсцесът на твърдото небце се отваря с изрязване на меките тъкани до костта под формата на триъгълно ламбо в рамките на целия инфилтрат, получава се гной. Раната се дренира с гумена лента. Предписана е медикаментозна терапия (посочете каква).

Пациентът е неработоспособен от _______ до _______ г., издаден е болничен лист № _______. Яви се _________за обличане.

Медицински картон на дентален пациент
№ 27 април 2002 г
Фамилия, собствено име, бащино име: Иванов Иван Иванович Пол мъжки. Адрес Москва. Възраст: 01.10.1966 г
Телефони за връзка: 452-17-73 Професия: учител. Диагноза: 1 1 Среден кариес Оплаквания за наличие на кариес, поглъщане на храна, болка от температурни стимули (показва промяна в цвета на зъбите, естетичен дефект). Предишни и съпътстващи заболявания: счита себе си за здрав или: съпътстваща соматична цитология (хипертония, алергични реакции, наранявания на главата, сърдечни заболявания, белодробни заболявания, хепатит, венерически заболявания)

Изследване на устната кухина. Състоянието на зъбите. Легенда: няма -
O, корен - ?, кариес - C, пулпит - R, периодонтит - P, пародонтоза - A, подвижност - I, II, III (степен), корона - K, иск. зъб - аз

леки заболявания и др.: остри състояния по време на лечението!
Развитие на настоящото заболяване: отиде в клиниката, посочи: за съвет относно санирането на устната кухина, във връзка с появата на кухина, във връзка с възникващия естетичен дефект, болезнени усещания.
Данни от обективно изследване, външен преглед
Конфигурацията на линията не е променена или е променена поради подуване на меките тъкани в областта (посочете). Кожата над отока не е с променен цвят (променена). сгъва се лесно 1 не се сгъва). Лимфните възли не се напипват; осезаеми). 1-3 увеличени до 0,5 cm в диаметър, подвижни, мека еластична консистенция (плътни и неподвижни)
Зъбни отлагания, тяхното местоположение и количество:
Захапка (посочете каква) ортогнатична
Състояние на лигавицата на устната кухина, венците, алвеоларните израстъци и небцето: Бледорозова, умерено овлажнена или: хиперемирана (със синкав оттенък) и оточна в областта на всички зъби или група зъби. кърви при допир.

Рентгенови лабораторни данни Дата (ден, месец, година).
На визиограма 11 има дефект в коронарната част 11, в областта на медиалния ъгъл. Съотношението на кариесната кухина към кухината на зъба, състоянието на периодонталната празнина; остеопороза или остеопороза на костната тъкан около причинния зъб, наличие на участъци от костна тъкан, близки по плътност до зъбната тъкан, наличие на кухини или други образувания в частта, която се изследва.
Уважаеми пациент!
Общите заболявания могат да повлияят на процеса на лечение при зъболекаря, затова ви молим внимателно да попълните този формуляр.
Ние гарантираме, че информацията, която предоставяте във въпросника, ще бъде използвана само за избор на лечение въз основа на вашето здравословно състояние и няма да бъде достъпна за трети страни.
“*- ВЪПРОСНИК (попълва се от пациента)
Съобщавам следното за моето здравословно състояние:
Последно посещение при зъболекар
(посочете месец и година.)
Не точно

1. Алергии (лекарства, храни, други)

1. Кръвна група_Rh фактор
2. Страдате ли от заболявания:

• сърце (стенокардия, сърцебиене, задух)
• бъбрек
• черен дроб
• стомашно-чревния тракт
• бели дробове (бронхиална астма)

1. Страдате ли от:

• високо кръвно налягане
• ниско кръвно налягане

1. Имате ли гърчове, припадъци или виене на свят?
2. Продължително кървене след порязвания
3. Диабет
4. Бременност
5. Приети лекарства (посочете)
6. Имали ли сте някога нараняване на главата?
7. Прекаран хепатит
8. СПИН, полово предавани болести
9. Повтарящи се язви в устата, херпес
10. Бруксизъм (нощно скърцане със зъби)
11. Заболявания на максиларните синуси
12. Употребявате ли наркотици?
13. пушите ли

1. Изпълнителят се задължава да инструктира лекар.

1. Провеждане на интервю и преглед на КЛИЕНТА в уговорено с КЛИЕНТА време за поставяне на предварителна диагноза, обхвата на необходимото лечение и изчерпателно информиране на КЛИЕНТА за резултатите от прегледа, отразявайки предварителната диагноза и плана за лечение в КЛИЕНТА. амбулаторен лист. В амбулаторията
   В картата КЛИЕНТЪТ прави писмена бележка за запознаване с предварителната диагноза, схемата на лечение и възможните усложнения.
2. КЛИЕНТЪТ се задължава да заплати разходите по действията, предвидени в т. 1.1 от настоящия договор, по цените от ценовата листа, с която КЛИЕНТЪТ предварително се е запознал.
3. КЛИЕНТЪТ се съгласява, че по време на предварителния преглед може да се наложи извършването на допълнителни (специални)

• специализирани) методи на изследване, чрез извършване на радиографски и други необходими диагностични мерки, които се извършват от ИЗПЪЛНИТЕЛЯ срещу заплащане. Ако ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ не разполага със съответните технически възможности, ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ си запазва правото да насочи КЛИЕНТА към друга специализирана медицинска организация.

1. ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ се задължава:
1. В съответствие с предварителната диагноза и план за лечение, включени в амбулаторната карта на КЛИЕНТА (клауза 1.1 от споразумение № /Aot 200_)
2. Лекар

1. При неочаквано отсъствие на лекуващия лекар в деня, определен за лечение, ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ има право да назначи друг лекар, който да извърши лечението.
1. КЛИЕНТЪТ се задължава:
1. спазвайте всички инструкции на лекуващия лекар и медицинския персонал.
2. Явяване на лечение в определеното време, съгласувано с лекаря.
3. Поддържайте добра орална хигиена и посещавайте планови медицински прегледи.
4. Заплаща медицинските услуги по ценоразпис, с който КЛИЕНТЪТ се е запознал преди сключването на този договор.
2. КЛИЕНТЪТ се съгласява специалните видове обработка да се извършват от съответните специалисти на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ.
3. ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ носи отговорност при неизпълнение или лошо изпълнение на задълженията си по негова вина.
4. В случай на разногласие между ИЗПЪЛНИТЕЛЯ и КЛИЕНТА относно качеството на предоставяните услуги, спорът между страните се разглежда от главния лекар (заместник-главния лекар) на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ. Ако разногласията не бъдат разрешени, споровете се разглеждат от клинични експертни комисии и (или) експерти от териториалните организации на Стоматологичната асоциация (Всеруската) по предписания начин.
5. Останалите условия за всички видове дентални услуги, с изключение на пародонтологията, има гаранция 36 месеца, при условие че КЛИЕНТЪТ редовно се явява на профилактичен преглед при ИЗПЪЛНИТЕЛЯ поне веднъж на 6 месеца.

ПРИМЕРНА ПОДДРЪЖКА НА КАРТА

• В амбулаторната карта не се допускат съкращения;
• При установяване на пломба се посочва върху каква повърхност на зъба се намира^;
• Когато се образува кухина, се посочва неговият Черен клас.

Рентгенов анализ

1. Оценка на коронната част на зъба (форма, контури, наличие на кариозни кухини, отношението им към кухината на зъба);
2. Кухина на зъба (наличие, липса, форма, размер, структура, наличие на перфорации);
3. Корен на зъб (брой, големина, форма, контури; счупване, перфорация, степен на образуване и резорбция);
4. Коренов канал (наличие, липса, ширина, облитерация, кривина, при наличие на пломбировъчен материал - степен на запълване, чужди тела);
5. Състояние на пародонта (разширяване на пародонталната фисура, загуба на костна тъкан); f
6. Костна тъкан на алвеоларните процеси на челюстите (разрушаване, остеопороза, остеосклероза);
7. Кортикална плоча (запазена, унищожена);
8. Интералвеоларни прегради (характер на контурите, структура, промени в ръбовете).