4-ти сърдечен тон се формира поради. Сърдечни шумове: концепция, аускултация, какво показват патологичните

Аускултация на сърцето. Нормални и патологични сърдечни тонове.

Пр. въпроси:

1. Механизмът на образуване на първия тон, неговите характеристики при здрав човек, физиологични варианти.

2. Механизмът на образуване на втори тон, неговите характеристики при здрав човек, физиологични варианти.

3. Механизмът на формиране на III и IV физиологични сърдечни тонове, тяхната характеристика.

4. Причини за усилване и отслабване на първия сърдечен тон при патология.

5. Причини за усилване и отслабване на втори сърдечен тон при патология.

6. Причини за усилване и отслабване на двата сърдечни тонове в нормални и патологични състояния.

7. Разцепване и бифуркация на първия тон: причини, механизми на формиране при патология.

8. Разцепване и бифуркация на втори тон: причини и механизми на възникване в нормални и патологични състояния.

9. Патологични III и IV тон: причини и механизми на формиране, клинична характеристика, FCG диагностика.

10. Тон на отваряне на митралната клапа: причини и механизъм на образуване, клиника, FCG диагностика

11. Ритъм на галоп: варианти, причини и механизми на възникване, клинична характеристика, FCG диагностика.

12. Махалообразен ритъм, причини и механизъм на формиране, клинична характеристика, диагностично значение.

Аускултация на сърцето.

Има две основни фази на сърдечния цикъл: систола и диастола.

Систолата е свиването на вентрикулите. По време на систола вентрикулите са пълни с кръв, AV клапите са отворени, а полулунните клапи са затворени.

Систолата започва с фаза на асинхронно свиване на вентрикулите, когато се свиват само отделни миокардни влакна, което води до повишаване на налягането във вентрикуларната кухина и затваряне на AV клапите.

След затварянето на атриовентрикуларните клапи (периодът на затворени клапи) започва фазата на изометрично вентрикуларно напрежение, в резултат на което интравентрикуларното налягане значително се повишава и полулунните клапи на аортата и белодробната артерия се отварят.

Започва период на бързо изхвърляне на кръв от вентрикулите в големите съдове. В началото на периода на изтласкване налягането във вентрикулите е много по-високо, отколкото в големите съдове. След това, с увеличаване на обема на кръвта в големите съдове, налягането във вентрикулите намалява, а в големите съдове се повишава. Това води до постепенно намаляване на скоростта на движение на кръвта от вентрикулите към аортата и белодробната артерия и започва фазата на бавно изтласкване.

До края на систола налягането в съдовете е по-високо, отколкото във вентрикулите, което образува обратен поток на кръвта в съдовете, докато платната на полулунните клапи се пълнят с кръв и се затварят. От момента, в който се затворят полулунните клапи, започва камерната диастола.

След затварянето на полулунните клапи започва фазата на изометрична вентрикуларна релаксация. В този момент предсърдията са пълни с кръв, вентрикулите са празни и клапите са затворени (период на затворена клапа). Според градиента на налягането кръвта от предсърдията се втурва във вентрикулите и AV клапите се отварят.

Започва периодът на вентрикуларно пълнене. В началото на този период кръвта бързо се движи по градиент на налягането във вентрикулите (период на бързо пасивно вентрикуларно пълнене). Тъй като вентрикулите се пълнят с кръв, скоростта на потока намалява - фаза на бавно пасивно вентрикуларно пълнене. За да се премести допълнителен кръвен обем, предсърдната систола (период на бързо активно пълнене на вентрикулите) се появява в самия край на диастолата.

По време на работата на сърцето възникват звукови явления, които могат да бъдат открити чрез аускултация. Това са сърдечни звуци. Отварянето на сърдечните клапи обикновено не е придружено от появата на звук, сърдечните звуци се образуват от затварянето на клапите и вибрациите на миокарда и кръвоносните съдове. При аускултация на сърцето нормално се чуват 2 тона във всички точки на аускултация.

Първият звук се нарича систоличен, тъй като се чува в началото на систолата. Според механизма на образуване се състои от 4 компонента:

1. основният компонент е клапният компонент, образуван от звука на затваряне на митралната и трикуспидалната клапа в началото на систола - във фазата на асинхронно свиване, като първо се затваря митралната клапа, а малко по-късно трикуспидалната клапа . Но времето между затварянето на митралната и трикуспидалната клапа е 0,02 s и не се различава от ухото: това е времето на физиологична асинхронност.

2. мускулна компонента - причинена от флуктуации на камерния миокард във фазата на изометрично камерно напрежение;

3. съдов компонент - причинени от колебания в началните части на аортата и белодробната артерия под влияние на кръвния поток, движещ се от вентрикулите към големите съдове във фазата на бързо изтласкване.

4. предсърден компонент – причинява се от вибрации на камерния миокард по време на предсърдна систола. Този компонент предшества клапанния компонент на първия тон.

Вторият звук се нарича диастоличен, чува се в началото на диастолата.

Състои се от 2 компонента:

1. клапният компонент се формира от звука на затръшването на клапите на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия;

2. съдовият компонент е свързан с вибрации на стените на аортата и белодробната артерия под въздействието на кръвния поток, насочен към вентрикулите.

Полулунните клапи не се затварят едновременно, времето между затварянето на аортната и белодробната клапа също е 0,02 s - това е времето на физиологична асинхронност.

Когато анализирате сърдечните звуци, е необходимо да можете да разграничите първия и втория тон:

· Първият тон се получава след по-дълга пауза, т.е. диастола, II тон - след кратка пауза, т.е. систола.

· Първият звук е по-силен от втория на върха и в 4-та точка на аускултация (има проекция на митралната и трикуспидалната клапа, при затварянето на които се получава първият звук). Първият тон е по-дълъг и по-нисък. Вторият звук е по-силен от първия в основата на сърцето - във 2-ра и 3-та точка на аускултация (проекционни точки на полулунните клапи), той е по-къс и висок.

· В случай на тахикардия, особено при деца, когато систолата е равна на диастола, следната техника ще помогне да се разграничат звуците I и II: аускултация в комбинация с палпация на пулса в каротидната артерия; тонът, който съвпада с пулса в каротидната артерия, е I.

III и IV физиологични тонове.

Появата им е свързана с вибрации на вентрикуларния миокард под въздействието на кръвта, движеща се от предсърдията към вентрикулите по време на камерна диастола. Условията за възникване на III и IV физиологични тонове са високият тонус на миокарда. Тези тонове могат да се чуят при юноши и млади хора с тънка гръдна стена и хиперкинетичен тип хемодинамика (повишена скорост и повишена сила при физическо и психическо натоварване). Те се чуват по-добре при директна аускултация на върха на сърцето.

Третият звук е протодиастоличен, появява се в началото на диастола 0,14-0,20 s след втория звук. При висок миокарден тон във фазата на бързо пасивно пълнене на вентрикулите, миокардът започва да осцилира и вибрира под въздействието на кръвния поток. Това е слаб, нисък, кратък звук.

IV тон е пресистоличен, появява се в края на диастолата и предшества I тон. Много тих, кратък звук. Чува се при лица с висок вентрикуларен миокарден тонус и повишен тонус на симпатиковата нервна система. IV тон се причинява от вибрации на вентрикуларния миокард, когато кръвта навлиза в тях във фазата на предсърдната систола - фазата на активно пълнене на вентрикулите (като 4-ти компонент на I тон). Най-често се чува в изправено положение при спортисти и след емоционален стрес. Това се дължи на факта, че предсърдията са чувствителни към симпатикови влияния, следователно, с повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система, има известно напредване на контракциите на предсърдията от вентрикулите и следователно четвъртият компонент на 1-ви звук започва да се чува отделно от 1-ви тон и се нарича 4-ти тон.

Промени в звучността на сърдечните тонове.

Едновременното усилване или отслабване на звуци I и II се дължи предимно на екстракардиални причини.

Причините за повишаване на двата тона са нормални:

1. Тънка гръдна стена – със слабо развитие на мускулите и панкреаса

2. Физически и емоционален стрес, докато сърдечната честота се увеличава, диастолата се скъсява и диастоличното пълнене на вентрикулите намалява. Силата на свиване на вентрикулите и скоростта на кръвния поток се увеличават, което води до повишени звуци.

При патологията интензификацията на двата тона се дължи на екстракардиални причини:

1. Намалена въздушност на белодробната тъкан на мястото на проекцията на сърцето върху гръдната стена - пневмосклероза, възпалителна инфилтрация.

2. Въздушна резонираща кухина в белия дроб в съседство със сърцето - в нея се получава усилване на звука.

3. Тумор на задния медиастинум, при който сърцето се доближава до гръдната стена.

4. Учестяване на сърдечната честота по време на треска, тиреотоксикоза - диастолното пълнене на вентрикулите намалява.

Причините за отслабването и на двата тона са нормални:

1. Дебела гръдна стена - с прекомерно развитие на мускулите и мастната тъкан.

2. В съня. В същото време сърдечната честота намалява, диастолното пълнене на вентрикулите се увеличава и скоростта на кръвния поток намалява. В легнало положение сърцето се отдалечава от предната гръдна стена и звучността на тоновете отслабва.

При патологията отслабването на 1-ви и 2-ри звук се дължи главно на екстракардиални причини:

1. Повишена въздушност на белодробната тъкан на мястото на проекцията на сърцето върху гръдната стена - с белодробен емфизем.

2. Левостранен ексудативен плеврит или пневмоторакс, отдалечаващ сърцето от предната гръдна стена.

3. Ефузивен перикардит.

Интракардиалната причина за едновременното отслабване на двата тона е намаляване на контрактилитета на камерния миокард. Причини: миокардна дистрофия, миокардит, миокардиопатия, кардиосклероза. В същото време скоростта на кръвния поток и силата на свиване на миокарда намаляват, което води до отслабване на първия звук, обемът на кръвта, влизаща в аортата и белодробната артерия, намалява, което означава, че вторият звук отслабва.

Аускултацията на сърцето се извършва в следните точки:

1. областта на върха на сърцето, която се определя от местоположението на удара на върха. Това е проекционната точка на митралната клапа;

2. II междуребрие в десния край на гръдната кост. Тук се чува аортната клапа;

3. II междуребрие в левия край на гръдната кост. Тук се чува белодробната клапа;

4. Място на прикрепване на мечовидния процес към тялото на гръдната кост. Тук се чува трикуспидалната клапа

5. Точка на Botkin-Erb - III междуребрие 1-1,5 cm навън от левия ръб на гръдната кост. Тук се чуват звукови вибрации, които възникват по време на работа на аортната клапа и по-рядко на митралната клапа.

По време на аускултация се определят точките на максимален звук на сърдечните тонове:

I тон – област на върха на сърцето (I тон е по-силен от II)

II тон - областта на основата на сърцето.

Сравнява се звучността на втория тон отляво и отдясно на гръдната кост.

При здрави деца, юноши и млади хора с астеничен тип тяло се наблюдава повишаване на втория тон на белодробната артерия (по-тих отдясно, отколкото отляво). С възрастта се наблюдава повишаване на втория тон над аортата (второ междуребрие вдясно).

Причините за изолирана промяна в звучността на първия или втория тон често са интракардиални.

Усилването на първия тон е свързано предимно с намаляване на диастоличното пълнене на вентрикулите. Причини:

Митрална стеноза. Удебеляването на платната на митралната клапа води до увеличаване на звучността на клапния компонент на първия звук, намаляването на диастоличния кръвен обем в LV води до увеличаване на скоростта на свиване на миокарда и увеличаване на мускулната и съдовата компоненти на първия звук. Първият звук при митрална стеноза се нарича първи звук на пляскане.

тахикардия

Екстрасистолия. Усилването на първия тон се определя в момента на извънредно свиване на сърцето след кратка диастола.

Предсърдно мъждене, тахиформа. Съкращаване на диастола.

Пълен AV блок, когато има пълно разделяне във времето на свиване на вентрикуларния миокард и миокарда на предсърдието. В момента, когато съкращението на предсърдията съвпадне със съкращението на вентрикулите, се засилва първият звук - топовният тон на Стражеско.

Ако на върха 1-ви тон е равен по сила на 2-ри или по-тих от 2-ри тон, 1-ви тон е отслабен. Причини:

Недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа. Липсата на период на затворени клапани води до рязко отслабване на клапанния компонент. Диастолното преливане на вентрикулите води до отслабване на мускулните и съдовите компоненти на първия звук.

Недостатъчност на аортната клапа - по време на диастола в лявата камера навлиза повече кръв - скоростта на нейното свиване и скоростта на кръвния поток намалява.

Стеноза на устата на аортата - I тонът отслабва поради изразена хипертрофия на миокарда на LV, намаляване на скоростта на свиване на миокарда поради наличието на повишено следнатоварване.

Заболявания на сърдечния мускул, придружени от намаляване на контрактилитета на миокарда (миокардит, кардиомиопатии, кардиосклероза), но ако сърдечният дебит намалява, тогава вторият тон също намалява.

Хипертрофия на миокарда, например, с хипертония, хипертрофична кардиомиопатия. В същото време скоростта на свиване на миокарда намалява.

Промяна на силата на звука на II тон.

Обикновено звучността на втория тон във втората и третата точка на аускултация е еднаква. Това се обяснява с факта, че въпреки че налягането в аортата е по-високо от налягането в белодробната артерия, аортната клапа е разположена по-дълбоко. Ако във втората или третата точка на аускултация има повишаване на II тон, това се нарича акцент на II тон. Може да е над аортата или белодробната артерия.

Причини за подчертаване на втория тон над белодробната артерия:

1. Физиологична причина - при деца и младежи под 25 години. Причината е по-повърхностното разположение на белодробната клапа и по-голямата еластичност на аортата, по-ниското налягане в нея. С възрастта кръвното налягане в BCC се повишава; ПА се измества назад, акцентът на 2-ри тон над ЛА изчезва.

2. В патологията повишаването на втория тон над PA се причинява от повишаване на налягането в ICC и се наблюдава при митрални сърдечни дефекти, хронични респираторни заболявания и първична белодробна хипертония.

Причини за акцентиране на втория тон над аортата:

Повишено кръвно налягане

Атеросклероза на аортата, повишен тон II се появява поради склеротично уплътняване на платната на аортната клапа и стените на аортата.

Причини за отслабване на втория тон

– недостатъчност на белодробната клапа, стеноза на отвора на белодробната артерия.

Над аортата:

Тежка артериална хипотония

Недостатъчност на аортната клапа - в този случай платната на аортната клапа не се затварят, следователно клапният компонент на втория звук е отслабен.

Стеноза на устието на аортата - в резултат на намаляване на скоростта на кръвния поток през стеснения отвор на аортната клапа, съдовият компонент на втория звук е отслабен.

Разделяне и разделяне на тонове.

При здрави хора има асинхронизъм в работата на дясната и лявата камера, обикновено не надвишава 0,02 секунди, тази разлика е неразличима на ухото и ние чуваме един тон.

Ако времето между свиването на дясната и лявата камера се увеличи с повече от 0,02 s, тогава всеки тон не се възприема като един звук. Ако времето за асинхронизъм се увеличи в рамките на 0,02-0,04 секунди, това е разделяне. Ако времето за асинхронизъм е 0,05 сек. и още - това е раздвоение - по-забележимо удвояване на тона.

Причините за разделяне и разделяне на тонове са едни и същи, разликата е само във времето.

Физиологична причина за разцепване и бифуркация на първия тон:

Можете да слушате в края на издишването, когато интраторакалното налягане се повишава и кръвният поток от ICC съдовете към лявото предсърдие се увеличава, което води до повишаване на кръвното налягане върху предсърдната повърхност на митралната клапа. Това забавя нейното затваряне, което води до аускултация на цепнатината.

Патологична бифуркация на първия тон възниква, когато:

1. блокада на един от разклоненията на пакета, това води до забавяне на свиването на една от вентрикулите.
2. камерна екстрасистола. В този случай вентрикулът, в който е възникнал импулсът, се свива по-бързо.
3. Тежка миокардна хипертрофия, по-често на лявата камера (с аортна хипертония, аортна стеноза). В този случай хипертрофиралата камера се свива по-бавно.

Разцепване и раздвояване на втория тон.

Функционалното разцепване или бифуркация на втория тон се наблюдава по-често от първия, възниква при млади хора в края на вдишването или началото на издишването, по време на физическа активност. Причината е неедновременният край на систола на лявата и дясната камера.

В белодробната артерия по-често се наблюдава патологично разцепване или бифуркация на втория тон. Механизмът е свързан с повишаване на налягането в ICB и забавяне на затварянето на белодробната клапа в сравнение с аортната клапа. Причини: пороци на митралната клапа, първична белодробна хипертония, емфизем и други хронични респираторни заболявания. По правило повишаването на II тон на LA е придружено от разцепване или бифуркация на II тон на LA.

Патологични III и IV тонове. Условието за възникването им е рязко намаляване на контрактилитета на миокарда - "отпуснат миокард".

Третият тон се появява след 0,12-0,20 секунди. след втория звук, т.е. в началото на диастола, във фазата на бързо пълнене на вентрикулите. Ако вентрикуларният миокард е загубил своя тонус, когато вентрикуларната кухина се напълни с кръв, мускулът лесно и бързо се разтяга, вентрикуларната стена вибрира и се произвежда звук. Диагностичната стойност на патологичния III тон е тежък миокардит, миокардна дистрофия.

Патологичният IV звук се появява преди I тон в края на диастола по време на предсърдна систола. Условията за възникването му са: рязко намаляване на тонуса на камерния миокард и наличие на пренаселени предсърдия. Бързото разтягане на стената на вентрикулите, които са загубили своя тонус, когато голям обем кръв навлезе в тях във фазата на предсърдната систола, предизвиква миокардни вибрации и се появява четвърти патологичен тон.

III и IV звуци се чуват по-добре на върха на сърцето, от лявата страна. Появата на ритъм на галоп е свързана с появата на III и IV патологични тонове.

Ритъмът на галоп е описан за първи път от Образцов през 1912 г. - „викът на сърцето за помощ“. Той е признак за рязко намаляване на тонуса на миокарда и рязко намаляване на контрактилитета на камерния миокард. Наречен така, защото наподобява ритъма на галопиращ кон.

Знаци:

1. тахикардия,
2. отслабване на I и II тонове,
3. появата на патологични III или IV тонове.

Акцент:

· протодиастоличен ритъм на галоп – тричастен ритъм, дължащ се на появата на трети патологичен тон,

Пресистолично – поради появата на IV патологичен тон,

· мезодиастолно – когато се появява допълнителен тон в средата на диастола (при тежка тахикардия звук III и IV се сливат, в средата на диастола се чува сумиращ тон).

Тон на отваряне на митралната клапа.

– признак на митрална стеноза. При митрална стеноза куспидите на митралната клапа се сливат една с друга; когато кръвта тече от предсърдията във вентрикулите, отварянето на митралната клапа е придружено от силно напрежение на куспидите, образува се звук - тонът на отварянето на митралната клапа, появява се 0,07-0,12 секунди след втория звук.

Ритъмът на пъдпъдъка или мелодията на митралната стеноза е ритъм, причинен от появата на тон на отваряне на митралната клапа, включително:

Силен, пляскащ I тон,

Акцент и разделяне или раздвояване на II тон на LA,

Тон на отваряне на митралната клапа.

Ритъмът на пъдпъдъка се чува най-добре на върха на сърцето.

Ритъм на махалото.

Условието за появата му е рязко намаляване на тонуса на миокарда. В този случай и двете фази на сърдечната дейност - систола и диастола - са балансирани във времето. Това се случва или поради скъсяване на диастолата, или поради удължаване на систолата. I и II тон са отслабени и са еднакви по звучност. Ритъмът, подобен на махало, напомня звука на люлеене на махало на часовник. Ако подобният на махало ритъм е придружен от тахикардия, това показва ембриокардия, т.е. мелодията наподобява сърдечния ритъм на плода.

Ако е налице S3, той обикновено се чува рано в диастола, след отварянето на вентрикуларните и предсърдните клапи, по време на фазата на бързо вентрикуларно пълнене (фиг. 2.4).

Това е тъп, нисък тон, който се чува най-добре с конусовиден стетоскоп на върха на сърцето, като пациентът лежи на лявата си страна. S3 възниква поради напрежението на нишките на сухожилията по време на бързото пълнене на вентрикула с кръв и разширяването на неговите камери.

Трети сърдечен тон е нормален при деца и млади хора. При тях наличието на S3 се дължи на еластичността на вентрикула, способен на бързо разтягане в началото на диастола. Обратно, наличието на S3 при хора на средна възраст и възрастни хора често е признак на заболяване и показва обемно натоварване поради застойна сърдечна недостатъчност или повишен кръвен поток през клапите поради тежка митрална или трикуспидна регургитация. При наличие на S3 често се говори за протодиастоличен галоп.

Четвърти сърдечен тон S 4

S4 се появява в края на диастолата и съвпада с предсърдната контракция (фиг. 2.4). Този тон се генерира от лявото (или дясното) предсърдие, което се свива енергично срещу твърдата камера. Следователно S4 обикновено показва наличието на сърдечно заболяване, а именно намаляване на камерната еластичност, което обикновено се наблюдава при камерна хипертрофия или миокардна исхемия. Подобно на S3, S4 е тъп, нисък тон и се чува най-добре с конусовиден стетоскоп. При левостранния S4 тонът се чува най-добре на върха на сърцето, когато пациентът лежи на лявата си страна. При наличие на S4 често се говори за престоличен галоп.

Четворен ритъм или сумиран галоп

Ако пациентите имат както S3, така и S4, тогава заедно с S1 и S2 те образуват четиричастен ритъм. Ако пациент с такъв четворен звук развие тахикардия, тогава продължителността на диастола намалява, звуците S3 и S4 съвпадат и се образува сумиран галоп. Тонът, образуван от S3 и S4, се чува в средата на диастола, той е продължителен, нисък тембър, често по-силен от S1 и S2

Перикарден тон

Перикардният тон е необичаен висок тон, който се чува при пациенти с тежък констриктивен перикардит. Появява се рано в диастола точно след S2 и може да бъде объркан с началния тон или S3. Въпреки това, перикадиалният тон започва малко по-късно от началния тон, като в същото време е по-силен и по-ранен от S3. Причината за това е рязкото спиране на пълненето на вентрикулите с кръв в началото на диастола, характерно за констриктивен перикардит.

Сърдечни шумове: концепция, аускултация, какво показват патологичните

Всеки е запознат със свещеното действие на лекаря по време на преглед на пациента, което по научен начин се нарича аускултация. Лекарят поставя фонендоскопска мембрана на гръдния кош и внимателно слуша работата на сърцето. Какво чува и какви специални знания притежава, за да разбере това, което чува, ще стане дума по-долу.

Сърдечните звуци са звукови вълни, произвеждани от сърдечния мускул и сърдечните клапи. Те могат да бъдат чути, ако приложите стетоскоп или ухо към предната гръдна стена. За да получи по-подробна информация, лекарят слуша звуци в специални точки близо до сърдечните клапи.

Сърдечен цикъл

Всички структури на сърцето работят съгласувано и последователно, за да осигурят ефективен кръвен поток. Продължителността на един цикъл в покой (т.е. при 60 удара в минута) е 0,9 секунди. Състои се от контрактилна фаза – систола и фаза на релаксация на миокарда – диастола.

диаграма: сърдечен цикъл

Докато сърдечният мускул е отпуснат, налягането в камерите на сърцето е по-ниско, отколкото в съдовото легло и кръвта пасивно тече в предсърдията, след това във вентрикулите. Когато последните се запълнят до ¾ от обема си, предсърдията се свиват и избутват със сила останалия обем в тях. Този процес се нарича предсърдна систола. Налягането на течността във вентрикулите започва да надвишава налягането в предсърдията, което кара атриовентрикуларните клапи да се затварят и отделят кухините една от друга.

Кръвта разтяга мускулните влакна на вентрикулите, на което те реагират с бързо и мощно свиване - настъпва камерна систола. Налягането в тях бързо се повишава и в момента, когато започне да надвишава налягането в съдовото легло, се отварят клапите на последната аорта и белодробния ствол. Кръвта нахлува в съдовете, вентрикулите се изпразват и се отпускат. Високото налягане в аортата и белодробния ствол затваря полулунните клапи, така че течността не се връща обратно в сърцето.

Систолната фаза е последвана от пълно отпускане на всички кухини на сърцето - диастола, след което започва следващият етап на пълнене и сърдечният цикъл се повтаря. Диастолата е два пъти по-дълга от систолата, така че сърдечният мускул има достатъчно време за почивка и възстановяване.

Образуване на тонове

Разтягането и свиването на миокардните влакна, движението на клапите на клапите и звуковите ефекти на кръвния поток пораждат звукови вибрации, които се улавят от човешкото ухо. Така се разграничават 4 тона:

1 сърдечен тон се появява при свиване на сърдечния мускул. Състои се от:

• Вибрации на напрегнати миокардни влакна;
• Шум от колапс на атриовентрикуларните клапи;
• Вибрации на стените на аортата и белодробния ствол под натиска на входящата кръв.

Обикновено той доминира на върха на сърцето, което съответства на точка в 4-то междуребрие вляво. Слушането на първия тон съвпада във времето с появата на пулсова вълна в каротидната артерия.

Вторият сърдечен тон се появява малко след първия. Състои се от:

• Колапс на платната на аортната клапа:
• Колапс на клапите на белодробната клапа.

Той е по-малко звучен от първия и преобладава във 2-ро междуребрие отдясно и отляво. Паузата след втория звук е по-дълга, отколкото след първия, тъй като съответства на диастола.

3 сърдечен тон не е задължителен, обикновено може да липсва. Поражда се от вибрации на стените на вентрикулите в момента, когато те са пасивно пълни с кръв. За да го откриете с ухото, ви е необходим достатъчен опит в аускултацията, тиха стая за преглед и тънка предна стена на гръдната кухина (често срещана при деца, юноши и астенични възрастни).

4 сърдечен тон също не е задължителен, липсата му не се счита за патология. Появява се по време на предсърдната систола, когато вентрикулите активно се пълнят с кръв. Четвъртият тон се чува най-добре при деца и слаби младежи, чиито гърди са тънки и сърцето приляга плътно към тях.

точки за аускултация на сърцето

Обикновено сърдечните звуци са ритмични, т.е. възникват след равни периоди от време. Например, при сърдечна честота 60 в минута, след първия звук минават 0,3 секунди до началото на втория и 0,6 секунди след втория до следващия първи. Всеки от тях е ясно различим на ухо, тоест сърдечните тонове са ясни и силни. Първият тон е доста нисък, дълъг, звучен и започва след сравнително дълга пауза. Вторият тон е по-висок, по-кратък и се появява след кратък период на мълчание. Третият и четвъртият тон се чуват след втория - в диастолната фаза на сърдечния цикъл.

Видео: Сърдечни звуци - образователно видео

Промени в тоновете

Сърдечните звуци по същество са звукови вълни, така че техните промени настъпват, когато провеждането на звука е нарушено и структурите, които произвеждат тези звуци, са патологични. Има две основни групи причини, поради които сърдечните звуци се различават от нормата:

1. Физиологични – свързани са с особеностите на изследваното лице и неговото функционално състояние. Например, излишната подкожна мазнина близо до перикарда и на предната гръдна стена при хора със затлъстяване нарушава проводимостта на звука, така че сърдечните тонове стават заглушени.
2. Патологични - възникват, когато структурите на сърцето и съдовете, излизащи от него, са увредени. По този начин стесняването на атриовентрикуларния отвор и уплътняването на неговите клапи води до появата на щракащ първи тон. Когато се срутят, плътните крила издават по-силен звук от нормалните, еластични.

Сърдечните звуци се наричат ​​приглушени, когато загубят своята яснота и станат трудни за различаване. Слаби тъпи тонове във всички точки на аускултация предполагат:

промени в сърдечните тонове, характерни за определени заболявания

• Дифузно увреждане на миокарда с намаляване на способността му да се съкращава - обширен миокарден инфаркт, миокардит, атеросклеротична кардиосклероза;
• Ефузионен перикардит;
• Влошаване на звукопроводимостта по причини, които не са свързани със сърцето - емфизем, пневмоторакс.

Отслабването на един тон във всяка точка на аускултация дава доста точно описание на промените в сърцето:

1. Заглушаването на първия тон на върха на сърцето показва миокардит, склероза на сърдечния мускул, частично разрушаване или недостатъчност на атриовентрикуларните клапи;
2. Заглушаването на втория тон във 2-ро междуребрие вдясно възниква при недостатъчност на аортната клапа или стесняване (стеноза) на нейната уста;
3. Заглушаването на втория тон във 2-ро междуребрие вляво показва недостатъчност на белодробната клапа или стеноза на нейната уста.

При някои заболявания промените в сърдечните тонове са толкова специфични, че получават отделно име. По този начин митралната стеноза се характеризира с „ритъм на пъдпъдъци“: пляскащият първи тон се заменя с непроменен втори тон, след което се появява ехо от първия - допълнителен патологичен тон. Три- или четиричастен „ритъм на галоп“ възниква при тежко увреждане на миокарда. В този случай кръвта бързо разтяга изтънените стени на вентрикула и техните вибрации пораждат допълнителен тон.

Увеличаване на всички сърдечни звуци във всички точки на аускултация се наблюдава при деца и астенични хора, тъй като предната им гръдна стена е тънка и сърцето лежи доста близо до мембраната на фонендоскопа. Патологията се характеризира с увеличаване на силата на звука на отделни тонове на определено място:

• Силен първи звук на върха се появява при стесняване на левия атриовентрикуларен отвор, склероза на платната на митралната клапа, тахикардия;
• Силен втори звук във 2-ро междуребрие вляво показва повишаване на налягането в белодробната циркулация, което води до по-силен колапс на платната на белодробната клапа;
• Силен втори звук във второто междуребрие вляво показва повишено налягане в аортата, атеросклероза и втвърдяване на стената на аортата.

Аритмичните тонове говорят за нарушение в проводната система на сърцето. Сърдечните контракции се появяват на различни интервали, тъй като не всеки електрически сигнал преминава през цялата дебелина на миокарда. Тежката атриовентрикуларна блокада, при която работата на предсърдията не е координирана с работата на вентрикулите, води до появата на "пистолетен тон". Причинява се от едновременна контракция на всички камери на сърцето.

Двоен тон е замяната на един дълъг звук с два къси. Свързва се с десинхронизация на клапите и миокарда. Разделянето на първия тон възниква поради:

1. Неедновременно затваряне на митралната и трикуспидалната клапа с митрална/трикуспидна стеноза;
2. Нарушения в електропроводимостта на миокарда, поради което предсърдията и вентрикулите се свиват по различно време.

Бифуркацията на втория тон е свързана с несъответствие във времето на колапс на аортната и белодробната клапа, което показва:

• Прекомерно налягане в белодробната циркулация;
• Артериална хипертония;
• Хипертрофия на лявата камера с митрална стеноза, поради което нейната систола завършва по-късно и аортната клапа се затваря късно.

При исхемична болест на сърцето промените в сърдечните тонове зависят от стадия на заболяването и промените, настъпили в миокарда. В началото на заболяването патологичните промени са леки и сърдечните тонове остават нормални през междупристъпния период. По време на атака те стават приглушени, неправилни и може да се появи „ритъм на галоп“. Прогресирането на заболяването води до персистираща миокардна дисфункция със запазване на описаните промени дори извън стенокарден пристъп.

Трябва да се помни, че промяната в естеството на сърдечните звуци не винаги показва патология на сърдечно-съдовата система. Треската, тиреотоксикозата, дифтерията и много други причини водят до промени в сърдечния ритъм, появата на допълнителни тонове или тяхното заглушаване. Следователно лекарят интерпретира аускултаторните данни в контекста на цялата клинична картина, което позволява най-точно да се определи естеството на възникващата патология.

3-ти и 4-ти сърдечен тон

Сърдечните звуци се делят на основни и допълнителни.

Има два основни сърдечни звука: първи и втори.

Първият звук (систоличен) е свързан със систолата на лявата и дясната камера, вторият звук (диастоличен) е свързан с камерната диастола.

Първият тон се формира главно от звука на затваряне на митралната и трикуспидалната клапа и в по-малка степен от шума на свиващите се вентрикули и понякога на предсърдията. 1 тон се възприема от ухото като единичен звук. Честотата му при здрави хора варира от 150 до 300 херца, продължителност от 0,12 до 018 секунди.

Вторият тон се причинява от звука на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия, когато те се затварят в началото на фазата на вентрикуларната диастола. По звук е по-висок и по-къс от първия тон (херца, 0,08-0,12 s.).

На върха първият тон звучи малко по-силен от втория, в основата на сърцето вторият тон звучи по-силен от първия.

Първият и вторият тон могат да се променят по обем (повишен-силен, отслабен-глух), по структура (раздвоен, раздвоен).

Звукът на сърдечните тонове зависи от силата и скоростта на свиване на сърдечния мускул, пълненето на вентрикулите и състоянието на клапния апарат. Сред практически здрави хора по-силни тонове се срещат при нетренирани, лабилни хора, което е свързано с по-чест ритъм и относително по-ниско диастолно пълнене, отколкото при тренирани хора.

Звукът на тоновете се влияе от много екстракардиални фактори. Прекомерното развитие на подкожна тъкан, белодробен емфизем, левостранен ексудативен плеврит и хидроторакс заглушават сърдечните звуци, а голям газов мехур на стомаха, кухина в перикардната област и пневмоторакс могат поради резонанс да увеличат силата на тоновете.

Повишаване на първия тон може да се наблюдава при емоционално вълнение (ускорено освобождаване поради адреналин), екстрасистол (недостатъчно пълнене на вентрикулите), тахикардия.

Отслабен (приглушен) първи тон се наблюдава при увреждане на сърдечния мускул и свързано с това намаляване на скоростта на съкращаването му (кардиосклероза, миокардит), при промяна на митралната и/или трикуспидалната клапа (скъсяване и удебеляване на клапи с ревматизъм, инфекциозен ендокардит, по-рядко - атеросклероза).

Пляскащият първи тон е от особено диагностично значение. Първият пукащ звук е патогномоничен признак на стеноза на левия или десния атриовентрикуларен отвор. При такава стеноза, поради увеличаване на градиента на диастоличното атриовентрикуларно налягане, фунията, образувана в резултат на сливането на платната на клапата, се притиска към вентрикула по време на диастола, а по време на систола се обръща към атриума, издавайки особен пукащ звук. Важно е да можете да различавате пляскащ тон от силен. Пляскащият първи тон е не само силен, но и по-честотен (до херца) и кратък по продължителност (0,08-0,12 s), докато силният се различава от нормалния само по силата на звука. (Вижте спектрограмата)

Усилването на втория тон (акцент на 2-ри тон) най-често се свързва с повишаване на налягането в аортата (акцент на 2-ри тон върху аортата), белодробната артерия (акцент на 2-ри тон върху белодробната артерия). Увеличаване на силата на звука на тон 2 може да се появи при маргинална склероза на полулунните клапи, но звукът може да придобие метален оттенък. Нека ви напомня, че акцентът на тон 2 се определя чрез сравняване на силата на звука на тон 2 на аортата и белодробната артерия.

Отслабването на втория тон може да се наблюдава при колапс, но главно при недостатъчност на полулунните клапи на аортата (отслабване на втория тон на аортата) или белодробната артерия (отслабване на втория тон на белодробната артерия).

При неедновременно свиване на лявата и дясната камера се появява разклонение на първи и/или втори тон. Причината за неедновременната контракция може да бъде претоварване на една от вентрикулите, нарушена проводимост по клоните на His или нарушена контрактилност на сърдечния мускул. В допълнение към бифуркацията може да се наблюдава разделяне на сърдечните тонове. Бифуркацията се различава от разцепването по степента на разминаване на компонентите на тона. При бифуркация интервалът между отделните части на тона е равен или по-голям от 0,04 секунди, а при разделяне е по-малък от 0,04 секунди, което се възприема от ухото като неопределена хетерогенност на тона. За разлика от раздвоения тон, който най-често се причинява от патология, разцепването може да се наблюдава при практически здрави хора.

При някои хора, както практически здрави, така и с патология, в допълнение към основните тонове могат да се чуят допълнителни сърдечни звуци: трети и четвърти.

Третият тон е свързан със звука на камерния мускул, най-често левия, във фазата на бързо отпускане на протодиастола на сърцето. Следователно третият тон се нарича протодиастоличен тон. Четвъртият тон е свързан със звука на предсърдията по време на тяхната систола. Тъй като предсърдната систола възниква във фазата на камерна пресистола, 4-ти тон се нарича пресистоличен.

3-ти и 4-ти тон се чуват както при здрави хора, така и при различни, понякога тежки сърдечни патологии. Jonash (1968) нарича допълнителни тонове при здрави хора „невинни“ тонове.

Ритмите на галоп са свързани с появата на допълнителни сърдечни тонове и връзката им с основните тонове.

Протодиастоличен ритъм на галоп: комбинация от 1, 2 и 3 тона; - пресистоличен ритъм на галоп: комбинация от 1, 2 и 4 тона; - четиритактов ритъм: комбинация от 1, 2, 3 и 4 тона; - сумационен галопен ритъм: има 4 тона, но поради тахикардия диастолата е толкова съкратена, че 3-ти и 4-ти тон се сливат в един тон.

Важно е лекарят да може да прави разлика между „невинните“ тричастни ритми при здрави хора и патологичните ритми на галоп.

От голямо значение е разликата и правилната интерпретация на протодиастолния ритъм на галоп.

Признаци на „невинен“ протодиастолен ритъм на галоп:

Няма други признаци на сърдечна патология; - допълнителен тон е тъп (тих), нискочестотен. Той е значително по-слаб от основните тонове; - чува се тричастен ритъм на фона на нормална честота или брадикардия; - възраст до 30 години.

Сумационният галопен ритъм е прогностично толкова опасен, колкото и протодиастолният.

Патологичното и прогностичното значение на пресистолния ритъм на галоп е по-малко значимо от протодиастолния и сумационния ритъм. Такъв ритъм на галоп понякога може да се появи при практически здрави хора с леко повишена атриовентрикуларна проводимост на фона на брадикардия, но може да се наблюдава и при пациенти с атриовентрикуларен блок от 1-ва степен.

Признаци на "невинен" пресистоличен ритъм на галоп:

Няма признаци на сърдечна патология, с изключение на умерено удължаване на PQ (до 0,20); - 4-ти тон е тъп, много по-слаб от основните тонове; - склонност към брадикардия; - възраст под 30 години.

При наличие на четиритактов ритъм подходът трябва да е чисто индивидуален.

Най-голяма диагностична стойност има тонът (щракане) при отваряне на митралната (трикуспидалната) клапа - щракване при отваряне.

При здрави хора митралната и трикуспидалната клапа се отварят по време на протодиастола, 0,10-0,12 секунди след 2-ри тон, но градиентът на атриовентрикуларното налягане е толкова малък (3-5 mm Hg), че те се отварят безшумно. При митрална или трикуспидна стеноза градиентът на атриовентрикуларното налягане се увеличава 3-5 пъти или повече и клапите се отварят с такава сила, че се появява звук - тонът на отваряне на митралната (или трикуспидалната) клапа.

Тонът на отваряне на митралната (или трикуспидалната) клапа е висок, надвишава 2-ри тон по честота (до 1000 херца), чува се веднага след 2-ри тон, на разстояние 0,08-0,12 s. От него. Освен това, колкото по-голям е градиентът на атриовентрикуларното налягане и, следователно, стенозата, толкова по-близо е началният тон до 2-ри тон. Друга важна характеристика: диастоличният шум, характерен за митралната стеноза, започва не от 2-ри тон, а от началния тон. В комбинация с пляскащия 1-ви тон и пресистоличния шум, началният тон образува ритъма на пъдпъдъците.

Тонът на отваряне на митралната (трикуспидалната) клапа е патогномоничен признак на митрална (трикуспидална) стеноза. Тонът на отваряне на митралната клапа се чува по-добре по линията, свързваща върха с 5-та точка, а тонът на отваряне на трикуспида се чува по-добре в 4-та точка на аускултация или в проекцията на трикуспида по средната линия.

При някои хора, които често се смятат за здрави, във фазата на систола: в средата или по-близо до 2-ри тон се чува силен кратък звук като камшик - систолно щракане. Такова щракване може да бъде свързано с пролапс (огъване) на митралната клапа, с аномалия на митралните акорди (синдром на свободната акорда). При пролапс след щракване често се чува намаляващ кратък систоличен шум, докато при синдрома на свободната хорда такъв шум липсва.

Протодиастолно щракване, перикарден тон.

Понякога при хора, прекарали плеврит или перикардит, се появяват сраствания на аортата, които причиняват щракащ звук при свиване на сърцето, обикновено се чува в основата на сърцето във фазата на протодиастола (непосредствено след 2-ри тон). Трябва да се каже, че причината за такива кликвания в основата на сърцето не винаги е ясна.

Слушайте протодиастолно щракване при пациент с базален перикардит.

Сърдечни звуци

Сърдечните звуци са сбор от различни звукови явления, които се случват по време на сърдечния цикъл. Обикновено се чуват два тона, но при 20% от здравите индивиди се чуват 3-ти и 4-ти тон. С патологията характеристиките на тоновете се променят.

Първият звук (систолен) се чува в началото на систолата.

Има 5 механизма за поява на 1-ви тон:

1. Клапният компонент възниква от звуковия феномен, който възниква, когато митралната клапа се затвори в началото на систола.
2. Осцилации и затваряне на платната на трикуспидалната клапа.
3. Колебания на стените на вентрикулите по време на фазата на изометрично свиване в началото на систола, когато сърцето изтласква кръв в съдовете. Това е мускулният компонент на 1-ви тон.
4. Флуктуации в стените на аортата и белодробната артерия в началото на периода на изтласкване (съдов компонент).
5. Флуктуации на предсърдните стени в края на предсърдната систола (предсърден компонент).

Първият тон обикновено се чува във всички аускултационни точки. Мястото на оценката му е върхът и точката на Боткин. Методът на оценка е сравнение с 2-ри тон.

1-ви тон се характеризира с това, че

а) възниква след дълга пауза, преди кратка;

б) на върха на сърцето е по-голям от 2-ри тон, по-дълъг и по-нисък от 2-ри тон;

в) съвпада с върховия удар.

След кратка пауза започва да се чува по-малко звучен 2-ри тон. Вторият звук се образува в резултат на затварянето на две клапи (аорта и белодробна артерия) в края на систола.

Има механична систола и електрическа систола, която не съвпада с механичната. 3-ти тон може да присъства при 20% от здравите хора, но по-често при болни индивиди.

Физиологичният 3-ти звук се образува в резултат на вибрации на стените на вентрикулите по време на бързото им напълване с кръв в началото на диастола. Обикновено се наблюдава при деца и юноши поради хиперкинетичния тип кръвен поток. Третият звук се записва в началото на диастола, не по-рано от 0,12 секунди след втория звук.

Патологичният 3-ти тон формира триделен ритъм. Това се случва в резултат на бързото отпускане на мускулите на вентрикулите, които са загубили тонуса си с бързия поток на кръвта в тях. Това е „викът на сърцето за помощ“ или ритъмът на галоп.

4-ти тон може да бъде физиологичен, възникващ преди 1-ви тон във фазата на диастола (пресистоличен тон). Това са вибрации на стените на предсърдията в края на диастола.

Обикновено се среща само при деца. При възрастните винаги е патологично, причинено от свиване на хипертрофираното ляво предсърдие със загуба на тонус на вентрикуларния мускул. Това е пресистоличният ритъм на галоп.

По време на аускултация могат да се чуят и щракания. Щракването е висок звук с ниска интензивност, който се чува по време на систола. Щракванията се характеризират с висок тон, по-кратка продължителност и подвижност (непостоянство). По-добре е да ги слушате с фонендоскоп с мембрана.

3. Аускултация на сърцето. Сърдечни звуци. Механизъм на образуване на сърдечни тонове (I, II, III, IV). Фактори, които определят силата на сърдечните тонове

Това е много важен метод за диагностициране на сърдечни заболявания. Познаването на аускултаторния модел е особено важно за идентифициране на вродени и придобити сърдечни дефекти.

По време на сърдечните контракции възникват звукови ефекти, които се чуват при аускултация и се наричат ​​сърдечни тонове. Появата им е свързана с вибрациите на стените на кръвоносните съдове, сърдечните клапи, движението на кръвния поток по време на сърдечните контракции и вибрациите на стените на миокарда. Обикновено се чуват I и II сърдечни тонове.

Първият сърдечен тон (систоличен) се състои от няколко компонента. Въз основа на това тонът се нарича клапно-мускулно-съдов. Четвъртият компонент на тона е предсърдният. Предсърдният компонент е свързан с вибрации на стените на предсърдията по време на тяхната систола, когато кръвта се изтласква във вентрикулите. Този компонент е първият компонент на първия тон, той се слива със следващите компоненти. Клапанният компонент на тонуса е свързан със звуковите ефекти, които възникват по време на движението на атриовентрикуларните клапи по време на камерна систола. По време на систола налягането във вентрикулите се повишава и атриовентрикуларните клапи се затварят. Мускулният компонент е свързан със звукови ефекти, произтичащи от вибрациите на стените на вентрикулите по време на тяхното свиване. Вентрикуларната систола има за цел да изтласка обема кръв, съдържащ се в тях, в аортата (лявата камера) и белодробния ствол (дясна камера). Движението на кръвта под високо налягане предизвиква вибрации в стените на големите съдове (аорта и белодробен ствол) и е придружено от звукови ефекти, които съставляват и първия тон.

II тон е двукомпонентен. Състои се от клапен и съдов компонент. Този тон се чува по време на диастола (диастолно). По време на камерната диастола клапите на аортата и белодробния ствол се затварят и когато тези клапи осцилират, възникват звукови ефекти.

Движението на кръвта в съдовете също е придружено от звуковия компонент на тон II.

Третият тон не е задължителен и се чува при млади хора, както и при непълноценно хранени. Възниква в резултат на трептене на стените на вентрикулите в тяхната диастола, докато те се пълнят с кръв.

IV тон се появява непосредствено преди първия тон. Причината за появата му са вибрациите на стените на вентрикулите по време на тяхното пълнене по време на диастола.

Силата на сърдечните звуци се определя от близостта на сърдечните клапи спрямо предната гръдна стена (следователно отслабването на сърдечните звуци може да бъде свързано с увеличаване на дебелината на предната гръдна стена поради подкожна мастна тъкан). В допълнение, отслабването на сърдечните звуци може да бъде свързано с други причини, които причиняват нарушаване на проводимостта на звуковите вибрации към гръдната стена. Това е увеличаване на въздушността на белите дробове с емфизем, интензивно развитие на мускулите на предната гръдна стена, пневмоторакс, хемоторакс, хидроторакс. При млади, слаби хора с анемия се повишава звучността на тоновете. Това също е възможно поради феномена на резонанса, когато се появи белодробна кухина.

4. Патологични промени в сърдечните тонове. Механизъм. Диагностична стойност

Звучността на тоновете се засилва от наличието на заоблена кухина в гръдната кухина, която резонира звукови ефекти, например кухина при белодробна туберкулоза. Отслабването на тоновете може да възникне поради наличието на течност, въздух в плевралната кухина или когато предната стена на гръдния кош е удебелена. Сърдечните причини за отслабени сърдечни тонове включват миокардит и миокардна дистрофия. Повишени тонове се наблюдават при хипертиреоидизъм, тревожност и пиене на големи количества кафе. Отслабването на първия звук на върха показва недостатъчност на митралната и аортната клапа. Това се дължи на отсъствието на клапния компонент на тона поради органично разрушаване на клапите. Стесняването на аортния отвор може също да причини отслабване на този тон.

Укрепването на първия тон се наблюдава при митрална стеноза (на върха), стеноза на десния атриовентрикуларен отвор (в основата на мечовидния процес на гръдната кост). Усилването на първия тон възниква при тахикардия.

Отслабването на втория звук над аортата се наблюдава при аортна недостатъчност, тъй като клапният компонент на втория звук изпада, понижаване на кръвното налягане и налягането в белодробната циркулация.

Акцентът на втория тон над аортата възниква при хипертония и физическо натоварване.

Акцентът на втория тон върху белодробния ствол е индикатор за митрална стеноза, митрална недостатъчност и белодробни заболявания, придружени от белодробна хипертония.

За да продължите изтеглянето, трябва да съберете изображението:

Норилска междуобластна детска болница

Регионална държавна бюджетна здравна институция

Аускултация на сърцето. Тонове

През последните години фонокардиографията загуби значението си като метод за изследване на сърцето. Той беше заменен и значително допълнен от ЕхоКГ. Въпреки това е необходимо да се обучат студенти и редица лекари да оценяват звуците, чувани по време на сърдечна дейност

• познаване на фазовия анализ на сърдечната дейност,
• разбиране на произхода на тоновете и шумовете и
• разбиране на PCG и поликардиография.

За съжаление, лекарите често разчитат на заключението на специалист по ехокардиография, прехвърляйки отговорността за диагнозата върху него.

По време на работата на сърцето възникват звуци, наречени тонове. За разлика от музикалните тонове, тези звуци се състоят от сбор от вибрации с различни честоти и амплитуди, т.е. от физическа гледна точка те са шум. Единствената разлика между сърдечните тонове и шумовете, които могат да възникнат и по време на сърдечна дейност, е краткостта на звука.

По време на сърдечния цикъл могат да се появят два до четири сърдечни тона. Първият звук е систоличен, вторият, третият и четвъртият са диастолични. Винаги има първи и втори тон. Третият може да се чуе при здрави хора и при различни патологични състояния. Доловим четвърти тон, с редки изключения, е патологичен. Тоновете се образуват поради вибрации на структурите на сърцето, началните сегменти на аортата и белодробния ствол. Фонокардиографията дава възможност да се идентифицират отделни компоненти в първия и втория сърдечен тон. Не всички от тях се чуват директно с ухото или чрез стетоскоп (фонендоскоп). Звуковите компоненти на първия тон се образуват след затварянето на атриовентрикуларните клапи, а вторият - след затварянето на полулунните клапи на аортата и белодробния ствол.

Кардиохемични системи. Тоновете се образуват не само поради вибрациите на клапите на клапите, както се смяташе в миналото. За обозначаване на комплекси от структури, чиито вибрации причиняват появата на тонове, R. Rushmer предлага термина кардиохемични системи (фиг. 1, 2).

Първият тон възниква поради краткотрайна, но доста мощна вибрация на сърдечно-хемичната система на вентрикулите (миокард и атриовентрикуларни клапи). Вторият тон се формира от вибрации на две кардиохемични системи, състоящи се от 1) аортна клапа и корен на аортата и 2) белодробна клапа с нейния начален сегмент. Кардиохемичната система, чиито трептения формират третия и четвъртия сърдечен тон, се състои от предсърдията и вентрикулите с отворени атриовентрикуларни клапи. Всички кардиохемични системи също включват кръв, разположена в тези структури.

Първият звук се появява в самото начало на вентрикуларната систола. Състои се от четири компонента (фиг. 1).

Първият компонент се състои от много слаби трептения, причинени от асинхронно свиване на вентрикуларните мускули преди затварянето на атриовентрикуларните клапи. В този момент кръвта се движи към предсърдията, което кара клапите да се затварят плътно, като ги разтягат донякъде и се огъват към предсърдията.

Втори компонент. След затварянето на атриовентрикуларните клапи се образува затворена кардиохемична система, състояща се от камерен миокард и атриовентрикуларни клапи. Благодарение на еластичността на клапните платна, леко изпъкнали към предсърдията, възниква откат към вентрикулите, което предизвиква вибрации на клапните платна, миокарда и кръвта в затворена система. Тези вибрации са доста интензивни, което прави втория компонент на първия тон ясно чуваем.

Ориз. 1. Механизмът на образуване на сърдечни тонове според R. Rushmer. I, II, III – сърдечни тонове. 1-4 – компоненти на първи тон. Тази цифра е поставена в учебниците по пропедевтика на вътрешните болести с изопачени обяснения.

Трети компонент. След затваряне на митралната клапа изометричното напрежение на вентрикуларния мускул бързо повишава интравентрикуларното налягане, което започва да надвишава налягането в аортата. Кръвта, насочена към аортата, отваря клапата, но среща значително инерционно съпротивление на кръвния стълб в аортата и разтяга проксималната му част. Това предизвиква ефект на отскок и повтарящи се колебания на кардиохемичната система (лява камера, митрална клапа, корен на аортата, кръв). Третият компонент има сходни характеристики с втория. Интервалът между втория и третия компонент е малък и те често се сливат в една поредица от трептения.

Изолирането на мускулните и клапните компоненти на първия тон е непрактично, т.к звуковите втори и трети компонент на първия тон се формират от едновременни вибрации както на сърдечния мускул, така и на атриовентрикуларните клапи.

Четвъртият компонент се причинява от вибрации на стената на аортата в началото на изхвърлянето на кръв от лявата камера. Това са много слаби, недоловими вибрации.

Така първият тон се състои от четири последователни компонента. Чуват се само вторият и третият, които обикновено се сливат в един звук.

Според A. Luizada само 0,1 от мощността на първия тон се осигурява от вибрациите на клапния апарат, 0,9 се осигурява от миокарда и кръвта. Ролята на дясната камера при формирането на нормален първи звук е малка, тъй като масата и мощността на нейния миокард са сравнително малки. Първият звук на дясната камера обаче съществува и може да бъде чут при определени условия.

Първоначалният компонент на втория тон е представен от няколко нискочестотни вибрации, които са причинени от инхибиране на кръвния поток в края на систолата и неговия обратен поток в аортата и белодробния ствол в самото начало на камерната диастола преди затварянето на полулунните клапи. Този нечуваем компонент няма клинично значение и няма да бъде споменаван по-нататък. Основните компоненти на втория тон са аортен (II A) и белодробен (II P).

Аортен компонент на втория тон. Когато лявата камера започне да се отпуска, налягането в нея рязко спада. Кръвта, разположена в корена на аортата, се втурва към вентрикула. Това движение се прекъсва от бързото затваряне на полулунната клапа. Инерцията на движещата се кръв разтяга клапите и началния сегмент на аортата, а силата на отката създава мощна вибрация на клапата, стените на началната част на аортата и намиращата се в нея кръв.

Белодробен компонент на втория тон. Образува се в белодробния ствол подобно на аортата. Компонентите II A и II P се сливат в един звук или се чуват отделно - разцепване на втория тон (виж фиг. 6).

Трети тон.

Отпускането на вентрикулите води до спадане на налягането в тях. Когато стане по-ниско от интраатриалната клапа, атриовентрикуларните клапи се отварят и кръвта нахлува във вентрикулите. Започналият кръвен поток във вентрикулите внезапно спира - фазата на бързо пълнене преминава във фазата на бавно вентрикуларно пълнене, което съвпада с връщането към базалната линия на кривата на левокамерното налягане. Рязката промяна в скоростта на кръвния поток с отпуснати стени на вентрикулите дава няколко слаби нискочестотни трептения - третият тон. Кардиохемичната система (атриуми, вентрикули - техните стени и кръв в кухините) не може да даде мощни трептения, тъй като в този момент и предсърдията, и вентрикулите са отпуснати, следователно, за да слушате третия левокамерен звук, редица условия са важни (вижте 1.5).

Четвърти тон (фиг. 2).

В края на камерната диастола предсърдията се свиват, започвайки нов цикъл на сърдечна дейност. Стените на вентрикулите са максимално разтегнати от навлизащата в тях кръв, което е придружено от леко повишаване на вътрекамерното налягане. Ефектът на отдръпване на разтегнатите вентрикули предизвиква леко трептене на кардиохемичната система (предсърдията и вентрикулите с кръв, затворена в тях). Ниският интензитет на трептенията се дължи на факта, че напрегнатите предсърдия са с ниска мощност, а мощните вентрикули са отпуснати. Четвъртият тон се появява 0,09-0,12 s от началото на р вълната на ЕКГ. При здрави хора почти никога не се чува и обикновено не се вижда на FCG.

Ориз. 2. Вляво – механизмът на образуване на четвъртия сърдечен тон; вдясно – рядък случай на добра регистрация на IV тон при здрав човек (наблюдение на I.A. Kassirsky и G.I. Kassirsky);

Така по време на работата на сърцето е възможно образуването на четири тона.

Два от тях имат силни, лесно чуваеми компоненти. На фиг. 4 и 5 показват на кои фази от сърдечната дейност съответстват сърдечните тонове и техните компоненти.

Сближаването на платната на митралната клапа започва по време на предсърдната систола поради спадане на налягането между тях, причинено от бързия поток на кръвта. Внезапното спиране на предсърдната систола с продължаващ кръвен поток води до още по-голям спад на налягането между платната, което причинява почти пълно затваряне на клапата, което също се улеснява от образуването на вихри във вентрикула, притискайки платната отвън (фиг. 3). По този начин, до началото на вентрикуларната систола, митралния отвор е почти напълно затворен, така че асинхронното свиване на вентрикулите не предизвиква регургитация, но бързо „запечатва“ атриовентрикуларния отвор, създавайки условия за мощни колебания на кардиохемичната система (втората и трети компоненти на първия звук).

Ориз. 3. Механизмът на затваряне на митралната клапа според R. Rushmer (запис в текста).

1.3. Фази на сърдечната дейност (фиг. 4, 5).

Сърдечният цикъл се разделя на систола и диастола според свиването и отпускането на вентрикулите. В този случай предсърдната систола настъпва в самия край на вентрикуларната диастола (пресистола).

Вентрикуларната систола се състои от четири фази. В началото на систола атриовентрикуларните клапи са отворени, а полулунните клапи на аортата и белодробния ствол са затворени. Фазата на изометрично свиване на вентрикулите започва, когато и четирите клапи са затворени, но в края й полулунните клапи се отварят, въпреки че все още няма кръвен поток в аортата и белодробния ствол (3-ти компонент на първия звук, виж фиг. 1). Изхвърлянето на кръв протича в две фази – бърза и бавна.

Ориз. 4. Фази на сърдечната дейност. 1 – Q-I тон = фаза на асинхронна контракция, 2 – фаза на изометрична контракция, 3 – фаза на изтласкване, 4 – протодиастолен интервал, 5 – изометрична фаза на релаксация, 6 – фаза на бързо пълнене, 7 – фаза на бавно пълнене, 8 – протодиастола, 9 – мезодиастола . 10 – пресистол, OMK – отваряне на митралната клапа.

Вентрикуларната диастола е разделена на три части:

• протодиастола, която завършва с отваряне (обикновено безшумно) на атриовентрикуларните клапи;
• мезодиастола - от отварянето на атриовентрикуларните клапи до предсърдната систола и
• пресистолия - от началото на предсърдната контракция до Q или R вълната (при липса на Q вълна) на ЕКГ.

В клиничната литература както систолата, така и диастолата продължават да се разделят на приблизително равни части, без да се вземат предвид физиологичните фази, с което е трудно да се съгласим. Ако за систола това не противоречи на нищо и е удобно да се посочи къде се намира патологичният звук (ранна систола, мезосистола, късна систола), то за диастола това е неприемливо, т.к. предизвиква объркване: третият тон и мезодиастолният шум на митралната стеноза са неправилно открити в протодиастола, вместо в мезодиастола. Оттук и неправилните имена: протодиастоличен галоп (I, II, патологичен III тон) вместо мезодиастолен (виж 1.5), протодиастоличен шум на митрална стеноза вместо мезодиастоличен.

Ориз. 5. Фази на сърдечната дейност, сърдечни тонове. Продължителността на фазите е дадена при сърдечна честота ≥75/мин. Черните кръгове показват затворени клапи, светлите кръгове показват отворени. Стрелките показват отварянето или затварянето на клапаните по време на фаза (хоризонтални стрелки) или по време на промяна на фазата (вертикални стрелки). Вдясно римски цифри означават тонове, арабски цифри означават компоненти на първия тон; IIA и IIP са съответно аортните и белодробните компоненти на тон II.

1.4. Характеристики на нормалните сърдечни тонове.

Първият и вторият сърдечен тон обикновено, дори при патологични състояния, се чуват в цялата предсърдна област, но се оценяват на мястото на образуване. Основните параметри на тоновете са обем (интензитет), продължителност и височина (честотна характеристика). Задължително се отбелязва наличието или отсъствието на разделяне на тонове и неговите особености (например пляскане, звънене, метализъм и др.) Тези характеристики се наричат ​​характер на тоновете. Лекарят обикновено сравнява първия и втория звук във всяка точка на аускултация, но трябва, а това е по-трудна задача, да сравни аускултирания тон с правилната му характеристика в дадена точка при здрав човек със същата възраст, телесно тегло и физиката като пациента.

Сила и височина на тоновете. Абсолютният обем на тоновете зависи от много причини, включително такива, които не са свързани със самото сърце. Това включва физическото и емоционалното състояние на човек, физиката, степента на развитие на гръдните мускули и подкожната мастна тъкан, телесната температура и др. Следователно, когато се оценява силата на тонуса, трябва да се вземат предвид много точки. Например приглушените тонове при пълния човек са напълно естествено явление, както и повишените тонове при треска.

Необходимо е да се вземе предвид неравномерното възприемане от човешкото ухо на звуци с еднакъв интензитет, но различна височина. Има нещо, наречено „субективна сила на звука“. Ухото е значително по-малко чувствително към много ниски и много високи звуци. Най-добре се възприемат звуци с честота в херцовия диапазон. Сърдечните звуци са много сложни звуци, съставени от много вибрации с различна честота и интензитет. В първия тон преобладават нискочестотните компоненти, във втория преобладават високочестотните компоненти. Освен това, когато се приложи силен натиск върху кожата със стетоскоп, тя се разтяга и, превръщайки се в мембрана, потиска нискочестотните компоненти и засилва високочестотните компоненти. Същото се случва и при използване на инструмент с мембрана. Поради това вторият тон често се възприема като по-силен, отколкото е в действителност. Ако при FCG при здрав човек, когато се записва от върха на сърцето, първият тон винаги има по-голяма амплитуда от втория, тогава при слушане може да се създаде впечатлението, че обемът им е еднакъв. И все пак по-често първият звук на върха е по-силен и по-нисък от втория, а на аортата и белодробния ствол вторият звук е по-силен и по-висок от първия.

Продължителност на тоновете. Този параметър не може да бъде оценен на ухо. Въпреки че първият тон на PCG обикновено е по-дълъг от втория, техните звукови компоненти може да са еднакви.

Разделяне на нормалните сърдечни тонове. Два силни компонента на първия тон обикновено се сливат в един звук, но интервалът между тях може да достигне значителна стойност (30-40 ms), която вече се възприема от ухото като два близки звука, т.е. като разделяне на първия тон. Не зависи от дишането и постоянно се чува директно от ухото или през стетоскоп с фуния с малък диаметър (още по-добре през твърд стетоскоп), ако не е плътно притиснат към тялото на пациента. Разцепването се чува само на върха на сърцето.

Интервалът от време между затварянето на митралната и трикуспидалната клапа обикновено е малък, обикновено милисекунди, т.е. кардиохемичните системи на двете вентрикули флуктуират почти едновременно, следователно при здрави хора няма причина за разделяне на първия звук поради леко изоставане на десен вентрикуларен първи звук от левокамерен, особено след като силата на дяснокамерния тон е незначителна в сравнение с левокамерния тон.

Разделянето на втория тон в областта на белодробната артерия се чува доста често. Интервалът между аортния и белодробния компонент се увеличава по време на вдишване, така че разделянето се чува добре на височината на вдишване или в самото начало на издишване за два до три сърдечни цикъла. Понякога е възможно да се проследи цялата звукова динамика: неразделен втори тон, леко разцепване по време на вдишване, когато интервалът II A -II P е едва забележим; постепенно увеличаване на интервала до височината на вдъхновение и отново сближаване на компонентите II A и II P и непрекъснат тон от втората третина или средата на издишването (виж фиг. 6).

Ориз. 6. Схема на графично записване на основните измерения на относителната тъпота на сърцето и резултатите от оценката на тоновете в три точки на аускултация:

1 – връх, 2 – аорта, 3 – белодробен ствол, I и II – сърдечни тонове. На белодробната артерия вторият тон се разделя на височината на вдъхновението и се слива при издишване (трети цикъл). А – аортен компонент, Р – белодробен компонент на втория тон.

Разделянето на втори тон по време на вдъхновение се дължи на факта, че поради

отрицателно интраторакално налягане, тънкостенната дясна камера се изпълва повече с кръв, нейната систола завършва по-късно и следователно в началото на камерната диастола белодробната клапа се затваря значително по-късно от аортната клапа. Разцепването не се чува при много често и повърхностно дишане, т.к в този случай не настъпват хемодинамични промени, водещи до разцепване.

Това явление се чува особено добре при млади хора с тънка гръдна стена по време на тихо дълбоко дишане. При слушане на белодробния ствол при здрави хора честотата на разделяне на втория тон е около 100% при деца, 60% при пациенти под 30 години и 35% при хора над 50 години.

Промяна на силата на звука на тоновете.

По време на аускултация на сърцето може да се забележи повишаване или намаляване на двата тона, което може да се дължи както на особеностите на провеждането на звука от сърцето до точката на аускултация на гръдната стена, така и на действителна промяна в силата на звука на тоновете.

Нарушена проводимост на звука и съответно отслабване на тоновете се наблюдава при удебеляване на гръдната стена (голяма мускулна маса или дебел слой мазнина, оток) или при изтласкване на сърцето от предната гръдна стена (ексудативен перикардит, плеврит). , емфизем). Усилването на тоновете, напротив, се случва при тънка гръдна стена, освен това при треска, след физическо натоварване, при възбуда, тиреотоксикоза, ако няма сърдечна недостатъчност.

Отслабването на двата тона, свързано с патологията на самото сърце, се наблюдава при намаляване на контрактилитета на миокарда, независимо от причината.

Промяната в силата на звука на един от тоновете обикновено е свързана с патология на сърцето и кръвоносните съдове. Отслабването на първия тон се наблюдава, когато куспидите на митралната и аортната клапа не са плътно затворени (периодът на затворени клапи липсва както при митрална, така и при аортна недостатъчност), когато свиването на лявата камера се забави (миокардна хипертрофия, миокардит, сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда, пълна блокада на левия пакет His, хипотиреоидизъм), както и с брадикардия и удължаване на p-Q.

Известно е, че силата на звука на първия звук зависи от степента на дивергенция на платната на митралната клапа в началото на камерната систола. При голяма дивергенция има по-голямо отклонение на клапите в периода на затворени клапи към предсърдията, наблюдава се по-голямо отдръпване към вентрикулите и по-мощно трептене на кардиохемичната система. Следователно I тонът става по-слаб, когато p-Q се увеличава и се засилва, когато p-Q се скъсява.

Укрепването на първия тон се дължи главно на увеличаване на скоростта на повишаване на интравентрикуларното налягане, което се наблюдава при намаляване на пълненето му по време на диастола (митрална стеноза, екстрасистол).

Основните причини за отслабването на втория звук в аортата са: нарушение на плътността на затваряне на полулунната клапа (недостатъчност на аортната клапа), с понижаване на кръвното налягане, както и с намаляване на подвижността на клапи (клапна аортна стеноза).

Акцент II тон. Оценява се чрез сравняване на обема на втория тон във второто междуребрие на ръба на гръдната кост, съответно отдясно или отляво. Акцентът се отбелязва там, където вторият тон е по-силен и може да бъде върху аортата или върху белодробния ствол. Акцентът на II тон може да бъде физиологичен или патологичен.

Физиологичният акцент е свързан с възрастта. Чува се на белодробния ствол при деца и юноши. Обикновено се обяснява с по-близкото разположение на белодробния ствол до мястото на аускултация. Акцентът върху аортата се появява с годините и донякъде се засилва с възрастта поради постепенното удебеляване на стената на аортата.

Можем да говорим за патологичен акцент в две ситуации:

1. когато акцентът не съответства на правилната точка на аускултация според възрастта (например силен II звук на аортата при млад мъж) или
2. когато обемът на втория тон е по-голям в дадена точка, въпреки че съответства на възрастта, но е твърде висок в сравнение с обема на втория тон при здрав човек на същата възраст и телосложение, или вторият тон има особен характер (звънене, металик).

Причината за патологичния акцент на втория тон върху аортата е повишаване на кръвното налягане и (или) уплътняване на клапните клапи и стената на аортата. Акцентът върху втория тон на белодробния ствол обикновено се наблюдава при белодробна артериална хипертония (митрална стеноза, cor pulmonale, левокамерна недостатъчност, болест на Aerza).

Патологично разцепване на сърдечните тонове.

Ясно разделяне на първия сърдечен тон може да се чуе по време на блокада на десния пакет, когато възбуждането се извършва значително по-рано към лявата камера, отколкото към дясната, така че първият звук на дясната камера е забележимо зад левия вентрикуларен. В този случай разделянето на първия тон се чува по-добре при хипертрофия на дясната камера, включително при пациенти с кардиомиопатия. Този звуков модел наподобява систоличния ритъм на галоп (виж по-долу).

При патологично разделяне на II тон, интервалът II A - II P ³ 0,04 s, понякога достига 0,1 s. Разделянето може да бъде от нормален тип, т.е. увеличаване при вдишване, фиксирано (независимо от дишането) и парадоксално, когато II A се появява след II P. Парадоксалното разцепване може да се диагностицира само с помощта на поликардиограма, включваща ЕКГ, PCG и каротидна сфигмограма, инцизурата на която съвпада с II A.

Тридолни (тритактови) ритми.

Ритми, при които в допълнение към основните тонове I и II се чуват допълнителни тонове (III или IV, тонът на отваряне на митралната клапа и др.), Наричат ​​се тричленни или тритактови.

Тричастен ритъм с нормален трети тон често се чува при млади здрави хора, особено след физическо натоварване в позиция на лявата страна. Третият тон има нормална характеристика (тих и нисък - тъп) и не трябва да буди съмнение за патология. Често третият звук се чува при пациенти със здраво сърце, които имат анемия.

Ритми на галоп. Патологичен трети тон се наблюдава при нарушение на контрактилитета на миокарда на лявата камера (сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, миокардит); с увеличаване на обема и хипертрофия на предсърдията (митрални дефекти); с всяко повишаване на диастолния тонус на вентрикулите или тяхната диастолна ригидност (тежка хипертрофия или цикатрициални промени в миокарда, както и с пептична язва).

Триделният ритъм с отслабен 1-ви тон и патологичен 3-ти тон се нарича протодиастолен ритъм на галоп, т.к. с тахикардия, тя прилича на тропот на копита на галопиращ кон. Все пак трябва да се отбележи, че третият тон е в мезодиастола, т.е. говорим за мезодиастолния ритъм на галоп (виж фиг. 4.5).

Пресистоличният ритъм на галоп се причинява от появата на IV тон, когато последователно се чуват IV, I и II тон. Наблюдава се при пациенти със значително намаляване на контрактилитета на вентрикуларния миокард (сърдечна недостатъчност, миокардит, миокарден инфаркт) или с тежка хипертрофия (аортна стеноза, хипертония, кардиомиопатия, фиг. 7).

Фиг.7. Силен IV тон при пациент с хипертрофична кардиомиопатия. Горната крива на FCG, на нискочестотния канал (средна крива), трептенията на IV и I тонове практически се сливат, при средни честоти те са ясно разделени. По време на аускултация се чува пресистолен ритъм на галоп и IV тон се определя чрез палпация.

Сумационен галоп се наблюдава при наличие на III и IV тон, които се сливат в един допълнителен тон.

Систоличен галоп се чува, когато след първия звук се появи допълнителен тон. Може да бъде причинено от а) въздействието на кръвен поток върху стената на аортата в самото начало на периода на изтласкване (аортна стеноза, вижте фиг. 16; хипертония, атеросклероза) - това е ранно систолно щракване или б) пролапс на платното на митралната клапа в кухината на предсърдието (късно систолно щракване, появява се в средата или в края на фазата на изтласкване).

Пъдпъдък ритъм. При митрална стеноза често се чува тон на отваряне на митралната клапа, който наподобява щракване. Често се появява 0,7-0,11 s от началото на втория звук (колкото по-рано, толкова по-високо е налягането в лявото предсърдие). Пресистоличен мърмор, пляскащ звук I, тон II и допълнителен звук на отвора на митралната клапа - всичко това наподобява пеенето на пъдпъдъци: „SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS.“

Перикардният тон при адхезивен перикардит се обяснява с внезапното спиране на вентрикуларното пълнене поради перикардната адхезия, броня, която ограничава по-нататъшното увеличаване на обема. Много прилича на щракване при отваряне на митралната клапа или трети звук. Диагнозата се поставя въз основа на набор от симптоми, както клинични, така и получени с помощта на инструментални методи.

В заключение на първата част от „Аускултация на сърцето“, посветена на сърдечните звуци, трябва да се отбележи:

Ние слушаме и оценяваме кратките звуци - звуците, които произтичат от сърцето, а не от клапите. Три аускултационни точки са достатъчни за оценка на тоновете.

Диастолата се разделя на протодиастола, мезодиастола и пресистола, като се вземат предвид

физиологични механизми на сърцето, а не чрез разделянето му на 3 равни части.

Навигация на публикации

За нас

Категории

• Некатегоризирани (49)
• VMP (2)
• Здравословен начин на живот (56)
• информация (129)
• новини (135)
• Нормативни документи (12)
• Помощ за бежанци от Украйна (1)
• Специалисти (37)

Връзки

663318, Красноярски край, Норилск, ул. Талнахская, сграда 57а

Ако е налице S3, той обикновено се чува рано в диастола, след отварянето на вентрикуларните и предсърдните клапи, по време на фазата на бързо вентрикуларно пълнене (фиг. 2.4). Това е тъп, нисък тон, който се чува най-добре с конусовиден стетоскоп на върха на сърцето, като пациентът лежи на лявата си страна. S3 възниква поради напрежението на нишките на сухожилията по време на бързото пълнене на вентрикула с кръв и разширяването на неговите камери.

Трети сърдечен тон е нормален при деца и млади хора. При тях наличието на S3 се дължи на еластичността на вентрикула, способен на бързо разтягане в началото на диастола. Обратно, наличието на S3 при хора на средна възраст и възрастни хора често е признак на заболяване и показва обемно натоварване поради застойна сърдечна недостатъчност или повишен кръвен поток през клапите поради тежка митрална или трикуспидна регургитация. При наличие на S3 често се говори за протодиастоличен галоп.

Четвърти сърдечен тон S 4

S4 се появява в края на диастолата и съвпада с предсърдната контракция (фиг. 2.4). Този тон се генерира от лявото (или дясното) предсърдие, което се свива енергично срещу твърдата камера. Следователно S4 обикновено показва наличието на сърдечно заболяване, а именно намаляване на камерната еластичност, което обикновено се наблюдава при камерна хипертрофия или миокардна исхемия. Подобно на S3, S4 е тъп, нисък тон и се чува най-добре с конусовиден стетоскоп. При левостранния S4 тонът се чува най-добре на върха на сърцето, когато пациентът лежи на лявата си страна. При наличие на S4 често се говори за престоличен галоп.

Четворен ритъм или сумиран галоп

Ако пациентите имат както S3, така и S4, тогава заедно с S1 и S2 те образуват четиричастен ритъм. Ако пациент с такъв четворен звук развие тахикардия, тогава продължителността на диастола намалява, звуците S3 и S4 съвпадат и се образува сумиран галоп. Тонът, образуван от S3 и S4, се чува в средата на диастола, той е продължителен, нисък тембър, често по-силен от S1 и S2

Перикарден тон

Перикардният тон е необичаен висок тон, който се чува при пациенти с тежък констриктивен перикардит. Появява се рано в диастола точно след S2 и може да бъде объркан с началния тон или S3. Въпреки това, перикадиалният тон започва малко по-късно от началния тон, като в същото време е по-силен и по-ранен от S3. Причината за това е рязкото спиране на пълненето на вентрикулите с кръв в началото на диастола, характерно за констриктивен перикардит.

азтон– систолен - постоянен, продължителен (0,09-0,12 секунди), нисък, висок тон, образуван по време на камерна систола, следва след дълга пауза, съвпада с апикалния импулс и пулса на каротидните артерии; мястото на най-добро слушане е върхът на сърцето (I точка на аускултация), основата на мечовидния процес (IV точка на аускултация).

ITON се състои от 3 компонента.

Основенот тях - клапанкомпонент -образован вибрации на платната на атриовентрикуларните клапи, когато кръвта ги удари във фазата на изометрично свиване. Честотата на трептенията на атриовентрикуларните клапи се влияе от скоростта на свиване на вентрикулите: колкото по-бързо се свиват, толкова по-бързо се увеличава вътрекамерното налягане и толкова по-силен е първият звук. Допълнителна роля играе позицията на платната на атриовентрикуларната клапа в началото на систола, която зависи от кръвопълненето на вентрикулите: колкото по-малко вентрикулите са пълни с кръв в диастола, толкова по-широки са клапите на клапата и по-големи амплитудата на техните трептения по време на систола.

Втори компонент– мускулест- възниква във фазите на асинхронно и изометрично напрежение, причинено от флуктуации на камерния миокард във фазата на изометрично съкращение.

Третият компонент е съдов -свързани с колебания в началните сегменти на аортата и белодробния ствол, когато те се разтягат от кръв по време на периода на изтласкване.

3. Механизъм на образуване на тон II.

IIтон– диастолно - постоянен, кратък (0,05-0,07 сек), висок, тих звук, образуван в началото на камерната диастола, следва след кратка пауза, не съвпада с апикалния импулс и пулса на каротидните артерии; мястото на най-добро слушане е основата на сърцето (2 и 3 точки на аускултация).

Тон II се състои от 2 компонента.

Основенот тях - клапанкомпонент -се образува поради вибрации, възникващи в началото на диастола, когато кръвта удари затворените полулунни клапи на аортата и белодробния ствол по време на периода на релаксация.

Вторият компонент е съдовият компонент -свързани с вибрации на началните сегменти на аортата и белодробния ствол, когато вибрациите се предават от клапите на аортата и белодробния ствол.

4. Механизмът на образуване на III и IV сърдечни тонове.

III тон - протодиастоличен тон - се причинява от вибрации на стените на вентрикулите, които се появяват по време на бързото им пасивно пълнене с кръв по време на диастола на сърцето., настъпва 0,12 - 0,2 секунди след втория тон. Често аускултацията се възприема като „ехо“ на втория тон. Третият тон е с ниска честота на вибрация, тих, тъп, често непостоянен тон.

IV тон - пресистолен - се причинява от флуктуации, които се появяват, когато вентрикулите се пълнят бавно с кръв по време на предсърдна систола, и се появява в края на диастола (пресистола).

IV тон - тъп, къс. Наличието на IV тон се възприема от ухото като бифуркация на I тон с акцент върху 2-ри звук („t-ra-ta“).

При юноши и млади хора до 30-годишна възраст, по-рядко до 40-годишна възраст се чуват физиологични III и IV тонове.

Откриването на трети тон при възрастни хора, като правило, показва тежко увреждане на миокарда със значително намаляване на неговия тонус и контрактилитет.

Откриването на IV тон при зрели и възрастни хора често показва тежка хипертрофия или нарушена релаксация на лявата камера (аортна стеноза, артериална хипертония).