^ Цель занятия: научить студентов проверять восковые конструк­ции полных съемных протезов и выявлять ошибки, допущенные на этапе определения цен­трального соотношения челюстей.

1. 
   Понятие об артикуляции и окклюзии.
2. 
   Виды окклюзии. Признаки центральной окклюзии
3. 
   Проверка конструкции частичного съемного протеза.
4. 
   Методы определения высоты нижнего отдела и их характеристика.
5. 
   Последовательность определения центрального соотношения челюстей.
6. 
   Методы постановки зубов.

Контрольные вопросы

1. 
   Окклюзия, виды окклюзии. Признаки центральной окклюзии при ортогнатическом прикусе.
2. 
   Методика и последовательность проведения проверки восковой конструк­ции протезов.
3. 
   Требования, предъявляемые к постановке искусственных зубов.
4. 
   Клинические признаки и тактика врача при повышении или понижении высоты нижнего отдела лица на этапе определения центрального соотношения челюстей.
5. 
   Клинические признаки и тактика врача при ошибках, связанных со смещением нижней челюсти в сагиттальной и горизонтальной плоскостях при фиксации центрального соотношения челюстей.
6. 
   Ошибки, вызванные сдвигом, деформацией и отхождением базисов от протезного ложа при определении центрального соотношения челюстей.

^ Проверка конструкции полных съемных протезов – важный и ответственный клинический этап их изготовления, т.к. на этом этапе проводят оценку результатов всех предыдущих клинико-лабораторных этапов. Все необходимые коррективы и изменения конструкции протезов должны быть сделаны именно в этот момент. После завершения лабораторных этапов по изготовлению полных съемных протезов нет никакой возможности внести значительные изменения в конструкцию протезов, тогда как на этапе проверки конструкции любые необходимые изменения могут быть легко произведены.

ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ протеза ВНЕ ПОЛОСТИ РТА (НА МОДЕЛИ):

• 
  расположение моделей в артикуляторе (окклюдаторе);
• 
  качество рабочих моделей;
• 
  разметка анатомических ориентиров на рабочих моделях;
• 
  качество гравировки и изоляции соответствующих анатомических областей;
• 
  соответствие границ базисов;
• 
  отсутствие балансирования базиса протеза;
• 
  форма зубных рядов;
• 
  соответствие постановки зубов с учетом анатомических ориентиров;
• 
  окклюзионные взаимоотношения верхнего и нижнего протезов (согласно избранной окклюзионной схеме);
• 
  выраженность компенсационных кривых Шпее и Вилсона;
• 
  наличие и топография армирующих элементов;
• 
  наличие индивидуальных характеристик базиса протеза.

^ ОШИБКИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

1. Ошибки при нахождении и фиксации вертикального компонента окклюзии (высоты нижнего отдела лица)

^ 2. Ошибки при фиксации центрального соотношения челюстей, вызванные смещением нижней челюсти относительно верхней.

^ ОБЩИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ: НА ЭТАПЕ ПРОВЕРКИ КОНСТРУКЦИИ ПОВТОРЕНИЕ ОШИБКИ, ДОПУЩЕННОЙ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ И ФИКСАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ, ПРИВОДИТ К НОРМАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ.

^ 3. Ошибки, вызванные смещением, деформацией и отхождением базисов от протезного ложа при определении центрального соотношения челюстей.

^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Во время проверки восковой конструкции протезов при внешнем осмотре
у пациента М. отмечается сглаженность носогубных складок и подборо­-
дочной складок, «стук» во время смыкания зубов. В состоянии физиологического покоя от­сутствует просвет между фронтальными зубами. При полуоткрытом рте
передняя группа зубов верхней челюсти выступает из-под верхней губы
на 3-4 мм.

Какая допущена ошибка? На каком этапе изготовления проте­зов? Методика устранения ошибки.

2. У пациента В., при проверке конструкции протезов в полости рта уста­новлено прогнатическое соотношение зубных рядов, преимущественно
бугорковое смыкание боковых зубов, сагиттальная щель между фронтальными зу­бами, повышение прикуса на высоту бугорков боковых зубов.

Когда была допущена ошибка и в чем она заключается? Методика устранения.

3. Каковы признаки снижения нижнего отдела лица во время проверки вос­ковой композиции протезов и тактика врача в этом случае.

1. 
   У пациента на этапе проверки конструкции протезов установлено бугор­ковое смыкание на правой стороне, повышение высоты окклюзии, смещение центра
   нижнего зубного ряда вправо, просвет между боковыми зубами слева.

1. 
   У пациента при проверке конструкции протезов в полости рта установ­лено, что имеется контакт только во фронтальном участке и просвет ме­жду боковыми зубами. Нижняя треть лица не увеличена. При проверке плотности смыкания боковых зубов шпателем появляется щель.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

Дополнительная:

ЗАНЯТИЕ 10

Тема: Припасовка и наложение пластиночных протезов при полном отсутст­вии зубов. Правила пользования и коррекция съемных протезов.

^ Цель занятия: уметь оценить качество изготовленных пластиночных проте­зов, освоить методику их припасовки, наложения, знать правила проведения коррекции и пользования съемными пластиночными протезами.

^ Вопросы необходимые для усвоения темы

1. 
   Припасовка и наложение частичных съемных пластиночных протезов.
2. 
   Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов.

Контрольные вопросы

1. 
   Какие ошибки в изготовлении протезов можно выявить при визуальном осмотре
   протезов, тактика врача по их устранению.
2. 
   Методика припасовки и наложения полных съемных протезов.
3. 
   Ошибки в изготовлении протезов, выявленные на этапе припасовки и наложения, методы их устранения.
4. 
   Наставления больному по правилам пользования протезами.
5. 
   Коррекция протеза, методика ее проведения.
6. 
   В чем заключается принцип законченности лечения?

Схема ООД по теме: «Припасовка и наложение полных съемныхпластиночных протезов»

^ Методика коррекции полных съемных протезов

На коррекцию пациента назначают на следующий день после наложения протезов. Причем предупреждают пациента, чтобы за 2-3 часа до прихода к врачу протезы должны быть введены в полость рта. После выяснения жалоб и осмотра слизистой оболочки, выявляют участки, где происходит травмирование (гиперемия, повреждение слизистой оболочки). Специальным маркером, порошком дентина или гипса отмечают участок травмы слизистой оболочки и накладывают высушенный протез. Затем протез выводят из полости рта и металлической фрезой снимают часть пластмассы, где имеются отпечатки маркера, гипса, дентина. Нужно быть очень внимательным при снятии пластмассы в области переходной складки и дистальной (задней) границы неба. Излишнее снятие пластмассы в этих участках может нарушить фиксацию протезов.

^ Ситуационные задачи

1. Пациентка 60 лет обратилась с жалобами на невозможность жевания, боли в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстных суставах. Боль прояв­ляется при пользовании полными съемными протезами. Протезы изготовлены месяц назад. Нижняя треть лица увеличена. При улыбке обнажается базис съемного протеза на верхней челюсти. При открывании рта, фрон­тальные зубы выступают на 4-5 мм из под верхней губы. Дикция нару­шена. Полные съемные протезы были изготовлены без проведения клини­ческого этапа проверки конструкции восковой репродукции полных съемных протезов.

Какая допущена ошибка при изготовлении полных съемных протезов? На каком этапе изготовления? Как устранить ошибку у данного больного?

2. При припасовке и наложении полных съемных протезов наблюдается уменьшение нижней трети лица, выраженность носогубных складок, углы рта опущены. При проведении разговорной пробы отмечается расстояние между зубами верхней и нижней челюстью равной 8-9 мм.

Какая допущена ошибка при протезировании? На каком этапе изготовления протезов? Как устранить ошибку у данного пациента?

3. Пациент пользуется полными съемными протезами в течение 3 дней. Жа­лобы на плохую фиксацию протеза верхней челюсти при приеме пищи и раз­говоре. При осмотре полости рта границы протеза охватывают альвеолярные бугры, располагаются в пределах переходной складки. По задней границе твердого неба отчетливо видны слепые ямки.

В чем причина неудовлетворительной фиксации протеза верхней челю­-
сти? Как устранить ошибку?

4. Во время припасовки и наложения протезов отмечено, что они имеют
толстый базис. Нижняя треть лица увеличена. В состоянии физиологическом покое
отсутствует расстояние между зубами. Зубы верхней челюсти выступают из
под верхней губы на 3-4 мм, зубы нижней челюсти на 2-3 мм выше красной каймы нижней губы. При проведении разговорной пробы слышен «стук» зубов.

Какая допущена ошибка при изготовлении протеза? Что должен сделать врач для устранения ошибки?

5. Пациент обратился в клинику с жалобами на неудовлетворительную фик­сацию протеза нижней челюсти. При осмотре полости рта обнаружено рас­
стояние в 2 мм между вестибулярным краем протеза и переходной складкой справа.

В чем причина плохой фиксации протеза? Какая тактика врача?

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. 
   Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
2. 
   Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н..Н. и др. Ортопедическая стоматология, М., 2002.
3. 
   Бушан М.Г. Справочник по ортопедической стоматологии. Кишинев, 1990.
4. 
   Воронов А.П, Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие – М., 2006.
5. 
   Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984.
6. 
   Дойников А.Н., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловедение. М., 1986.
7. 
   Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988.
8. 
   Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.И и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1998.
9. 
   Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1985.
10. 
    Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М., 1977.
11. 
    Методы фиксации и стабилизации полных съемных протезов: учеб.-метод. пособие/ С.А.Наумович и др. – Минск: БГМУ, 2009.
12. 
    Щербаков А.С., Гаврилов Е.Н. и др. Ортопедическая стоматология. С.¬ Петербург. 1999.

Дополнительная:

1. 
   Варес, Э. Я. Восстановление полной утраты зубов. Донецк, 1993
2. 
   Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990
3. 
   Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. М., 1979
4. 
   Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М.,1998

ЗАНЯТИЕ 11

Тема: Тактика ведения пациентов в отдаленные сроки. Адаптация.

Цель занятия: изучить механизмы адаптации к полным съемным протезам, обучить студентов методике перебазировки и починки полных съемных протезов, а также тактике ведения пациентов в отдаленные сроки,

^ Вопросы необходимые для усвоения темы

1. 
   Реакция тканей протезного ложа на съемные зубные протезы.
2. 
   Клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов

Контрольные вопросы

1. 
   Адаптация пациентов к зубным протезам. Фазы адаптации к полным съемным протезам.
2. 
   Ближайшие и отдаленные результаты протезирования полными съемными
   пластиночными протезами.
3. 
   Перебазировка базисов пластиночных протезов, материалы, методы.
4. 
   Причины поломок и правила починок пластмассовых протезов.

^ АДАПТАЦИЯ К ПОЛНЫМ СЪЕМНЫМ ПРОТЕЗАМ

Термин “АДАПТАЦИЯ” (от лат. adaptatio - приспособление) в ортопедической стоматологии подразумевает процесс привыкания пациента к пользованию протезами. Зубные протезы воспринимаются органами и тканями полости рта как инородное тело, являясь раздражителем для нервных окончаний.

Согласно В.Ю. Курляндскому процесс адаптации к протезам можно рассматривать как проявление коркового торможения реакций раздражения, наступающего в сроки от 10 до 33 дней. В случае повторного протезирования сроки полной адаптации пациента к новым протезам значительно сокращаются (до 3-5 дней).

В.Ю. Курляндский различает 3 фазы адаптации к зубным протезам.

1 – фаза раздражения.

2 – фаза частичного торможения.

3– фаза полного торможения.

1 – фаза раздражения, наблюдается в день наложения протеза:

• 
  характеризуется фиксированным вниманием пациента к конструктивным особенностям протеза;
• 
  повышение саливации;
• 
  резкое изменение дикции и фонации, шепелявость;
• 
  потеря или значительное снижение жевательной эффективности;
• 
  возможно появление позывов на тошноту;
• 
  гипертонус жевательных мышц;
• 
  напряженное состояние околоротовых тканей (губ, щек и др.).

• 
  нормализуется саливация и угасает рвотный рефлекс;
• 
  восстанавливаются дикция и фонация;
• 
  постепенно повышается жевательная эффективность;
• 
  исчезает напряжение околоротовых тканей.

• 
  протез больше не является инородным телом для пациента;
• 
  пациент ощущает дискомфорт без протеза;
• 
  наблюдается полное приспособление нервно-мышечного состояния;
• 
  восстановление жевательной эффективности достигает максимума.

• 
  употребление сравнительно мягкой пищи;
• 
  употреблять пищу медленно;
• 
  употреблять пищу, нарезанную сравнительно мелкими кусочками;
• 
  стараться пережевывать пищу боковыми зубами правой и левой сторон одновременно, пережевывание пищи должно преобладать над откусыванием.

На начальных этапах адаптации к протезам следует рекомендовать пациентам:

• 
  стараться больше разговаривать;
• 
  медленно, акцентируя внимание на дикции считать вслух до 10;
• 
  медленно читать текст, стараясь акцентировать внимание на “трудных” звуках и звукосочетаниях, повторяя их до тех пор, пока произношение не станет “чище”.

^ ПЕРЕБАЗИРОВКА ПЛАСТИНОЧНЫХ. ПРОТЕЗОВ

ПЕРЕБАЗИРОВКА – способ воссоздания внутренней поверхности полного съемного протеза конгруэнтной рельефу тканей слизистой оболочки протезного ложа.

ПОКАЗАНИЯ к проведения перебазировки протеза:

• 
  нарушение фиксации протеза;
• 
  недостаточная статическая стабильность протеза и наличие экскурсий протеза относительно слизистой оболочки;
• 
  систематическое попадание остатков пищи под протез;
• 
  травма слизистой оболочки.

• 
  отсутствие очагов поражения слизистой оболочки;
• 
  приемлемые взаимоотношения зубов-антагонистов в положении ЦО и боковых окклюзиях;
• 
  правильно определенная высота физиологического покоя и вертикальный компонент окклюзии;
• 
  соответствие периферических границ протеза топографии клапанной зоны.

^ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЕРЕБАЗИРОВКИ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

Временные:

• 
  силиконовые материалы горячей полимеризации (долговременные – более 30 дней);
• 
  силиконовые материалы холодной полимеризации (долговременные – более 30 дней);
• 
  пластифицированные акрилаты (кратковременные – менее 30 дней).

• 
  
• 
  акриловые пластмассы горячей полимеризации.

• 
  
• 
  силиконовые материалы горячей полимеризации.

• 
  
• 
  акриловые пластмассы холодной полимеризации.

• 
  пластифицированные акрилаты (тканевые кондиционеры)

• 
  акриловые пластмассы холодной полимеризации;
• 
  силиконовые материалы холодной полимеризации;
• 
  пластифицированные акрилаты.

• 
  акриловые пластмассы горячей полимеризации;
• 
  силиконовые материалы горячей полимеризации;
• 
  пластифицированные акрилаты.

^ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АКРИЛОВЫХ ПЛАСТМАСС ДЛЯ ПЕРЕБАЗИРОВКИ ПРОТЕЗОВ

^ КЛИНИЧЕСКАЯ ПЕРЕБАЗИРОВКА ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЯГКИХ МАТЕРИАЛОВ

Показания к применению мягких подкладочных материалов:

• 
  наличие участков в области протезного ложа, покрытых истонченной слизистой оболочкой (экзостозы, острые края лунок);
• 
  сухая малоподатливая слизистая оболочка протезного ложа;
• 
  резкая и/или неравномерная атрофия альвеолярного отростка;
• 
  наличие хронических заболеваний слизистой оболочки;
• 
  непереносимость акриловых пластмасс (“протезный стоматит”);
• 
  непосредственное (иммедиат) протезирование;
• 
  челюстно-лицевое протезирование и послеоперационное протезирование;
• 
  наличие поднутрений альвеолярного отростка (бугры верхней челюсти, грибовидный тип альвеолярного отростка).

Оптимальным выбором для проведения долговременных клинических перебазировок с использованием мягких подкладок являются материалы на основе VPS (vinylpolysiloxane, additional type silicone).

Преимуществами использования подкладочных материалов на основе VPS являются:

• 
  изготовление мягкой подкладки непосредственно на клиническом приеме (одно посещение);
• 
  материалы просты в использовании и не требуют дополнительного оборудования;
• 
  доступная стоимость материала;
• 
  наличие специального адгезива, обеспечивающего прочную связь мягкой подкладки и базиса протеза;
• 
  материалы совместимы с любыми базисными пластмассами на акриловой основе;
• 
  пространственно стабильны;
• 
  имеют хорошие реологические свойства;
• 
  биосовместимы (не содержат метилметакрилата);
• 
  отличаются нейтральным вкусом и запахом;
• 
  характеризуются стабильным цветом и практически не нарушают эстетику протеза;
• 
  стойки к воздействию повседневных средств для ухода за протезами;
• 
  могут быть также использованы для лабораторного изготовления эластических подкладок.

^ ТКАНЕВЫЕ КОНДИЦИОНЕРЫ

(пластифицированные акриловые пластмассы)

Химическая структура:

Порошок:

• 
  поли-этил-метакрилат ;
• 
  краситель.

• 
  пластификатор - ароматические эфиры (дибутил-фталат, фталил-бутил-гликолат);
• 
  спирт (этиловый/бутиловый/метиловый) до 30%.

Характерные особенности: обладают хорошей текучестью, достаточно долгое время остаются пластичными, деформируются в зонах повышенного давления. По мере испарения спиртовой основы твердеют.

^ Область применения:

• 
  для ликвидации явлений хронического воспаления слизистой оболочки протезного ложа, вызванного механическими или химическими раздражителями, инфекциями и другими причинами;
• 
  для формирования рельефа протезного ложа при изготовлении непосредственных (имедиат) протезов;
• 
  в качестве мягкого подкладочного материала для кратковременных (1-2 недели) перебазировок;
• 
  для получения отсроченных функциональных оттисков при перебазировках полных протезов или повторном протезировании полными съемными протезами.

^ ПОЧИНКА ПЛАСТМАССОВЫХ ПРОТЕЗОВ

По данным Л. А. Пашковской (1967), В. П. Гроссмана (1967), уже в первый год пользования протезами из акриловых пластмасс частота поломок составляет от 10 до 40 %.

Причины поломки съемных пластиночных протезов можно разделить на пять групп:

1) недостаточная прочность базисных пластинок;

2) поломки, связанные с ошибками врача, допущенными на отдельных этапах работы;

3) по­ломки, связанные с ошибками, допущенными техником;

4) поломки, связанные с небрежным отношением пациента к протезу;

5) поломки, связанные с несоот­ветствием протезного ложа базису протеза в результате атрофии челюстей (при превышении рекомендованных сроков пользования).

Пластиночные протезы при полном отсутствии зубов как на верхней, так и на нижней челюстях чаще всего ломаются по средней линии. Этому способствует ослабление базисов протезов из-за глубокой вырезки для уздечки губы, а также баланси­рование верхнего протеза на торусе при недостаточной изоляции последнего. Клинические наблюдения показывают, что область наибольшего поверхностно­го растяжения находится на небной части пластиночного протеза для верхней челюсти, непосредственно за центральными резцами. Кроме того, к поломке мо­гут привести внутренние напряжения в базисе протеза, которые возникают всле­дствие нарушения режима полимеризации или быстрого охлаждения протеза, а также при наличии различного рода включений.

Починку пластмассовых протезов производят следующим образом. Линию излома смазывают дихлорэтановым клеем, сопоставляют части протеза по линии излома и удерживают в течение 3-4 мин. По склеенному протезу отливают гип­совую модель и контрмодель. После этого протез снимают с модели, разъеди­няют. По лиции склеивания, расширяют фрезой линию излома на 1-2 мм в каж­дую сторону и делают по краям фаски. Модель и контрмодель смазывают изо­ляционным лаком «Изокол», затем части протеза устанавливают на модель, а правильность установки проверяют контрмоделью.

Пластмассовое тесто готовят из самотвердеющих пластмасс «Протакрил» или «Редонт». Подготовленное пластмассовое тесто (в фазе «тянущихся нитей») с небольшим избытком укладывают по линии излома и прижимают контрмоде­лью. Полимеризация пластмассы заканчивается через 8-10 мин, после чего протез обрабатывают.

Приведенная выше методика починки может быть использована в случае необходимости добавить к протезу искусственные зубы. С этой целью снимают слепок челюсти с протезом и слепок зубов-антагонистов. После отливки моделей подбирают по цвету и размеру искусственные зубы, затем освежают фрезой края протеза, накладывают пласстмассовое тесто и в него запаковывают зубы. Через 8-10 мин протез обрабатывают.

Починку пластмассовых протезов можно производить и лабораторным спо­собом.

При этом техник склеивает протез и отливает модель описанным выше мето­дом. После расширения линии излома образовавшуюся щель заливают расплав­ленным воском и сглаживают его на уровне с протезом. Затем модель с протезом гипсуют в кювету и общепринятым способом заменяют воск на пластмассу.

^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Пациент обратился в клинику с жалобами на поломку протеза на в/ч. Протезами пользуется более 5 лет, отмечает плохую фиксацию. При осмотре обнаружен перелом базиса протеза по линии торуса.

Какая тактика врача?

2. Пациент обратился в клинику с жалобами на неудовлетворительную фик­сацию полного съемного протеза на нижней челюсти. Протез изготовлен 5 лет назад. При осмотре полости рта обнаружено рас­стояние в 2 мм между вестибулярным краем протеза и переходной складкой.

1. В чем причина плохой фиксации протеза?

2. Какая тактика врача?

3. Пациента обратился в клинику на следующий день после починки пол­ных съемных протезов с жалобами на боли, усиливающиеся при жевании, в области альвеолярного отростка верхней челюсти слева. При обследовании установлено, что имеется участок гиперемированной и отечной слизистой оболочки в области переходной складки на уровне зубов 16, 17.

Укажите диагноз. В чем будет заключаться тактика врача?

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. 
   Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
2. 
   Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н..Н. и др. Ортопедическая стоматология, М., 2002.
3. 
   Бушан М.Г. Справочник по ортопедической стоматологии. Кишинев, 1990.
4. 
   Воронов А.П, Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие – М., 2006.
5. 
   Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984.
6. 
   Дойников А.Н., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловедение. М., 1986.
7. 
   Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988.
8. 
   Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.И и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1998.
9. 
   Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1985.
10. 
    Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М., 1977.
11. 
    Методы фиксации и стабилизации полных съемных протезов: учеб.-метод. пособие/ С.А.Наумович и др. – Минск: БГМУ, 2009.
12. 
    Щербаков А.С., Гаврилов Е.Н. и др. Ортопедическая стоматология. С.¬ Петербург. 1999.

Дополнительная:

1. 
   Варес, Э. Я. Восстановление полной утраты зубов. Донецк, 1993
2. 
   Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990
3. 
   Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. М., 1979
4. 
   Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М.,1998

Значительное количество ошибок при протезировании больных с полной вторичной адентией встречается на этапе определения центрального соотношения челюстей.

При определении центрального соотношения челюстей с использованием восковых базисов с валиками наиболее часто встречаются такие ошибки, как завышение или занижение высоты нижнего отдела лица, фиксация валиков в переднем или боковом соотношении, что приводит в конечном итоге к нарушению функции жевания, речи, эстетических норм и гармонии лица. Перечисленные ошибки, как правило, происходят в момент фиксации верхнего воскового валика на разогретый нижний восковой валик. Даже при условии непосредственного выявления неправильной фиксации челюстей всю процедуру, начиная с припасовки восковых валиков в полости рта, определения высоты нижней трети лица и т.д., приходится проводить повторно.

С целью устранения указанных ошибок мы предложили новую методику (Патент РФ № 2200501) фиксации центрального соотношения челюстей с использованием металлической пластинки, толщиной 0,5-0,7 мм, прикрепленной расплавленным воском на окклюзионную поверхность нижнего воскового валика и соответствующего ей по форме.

После окончательной подгонки восковых валиков (определение протетической плоскости, высоты нижней трети лица и формирования вестибулярного овала) с нижнего воскового валика снимают равномерный слой воска, соответствующий толщине пластинки. Пластинку накладывают на окклюзионную поверхность нижнего воскового валика таким образом, чтобы она перекрыла вестибулярный периметр на 1-2 мм, и укрепляют на нем расплавленным воском. Восковой базис с валиком верхней челюсти и валик с металлической пластинкой нижней челюсти припасовывают в полости рта и определяют центральное соотношение челюстей. С первой попытки это не всегда удается, но в предлагаемом нами методе эту процедуру можно повторять до тех пор, пока не будет получен нужный результат, не опасаясь деформации восковых валиков.

В момент фиксации челюстей в центральной окклюзии карандашом очерчивают на выступающей части пластинки периметр верхнего воскового валика. Наносят клинические ориентировочные линии для постановки искусственных зубов на верхний восковой валик и переносят эти линии карандашом на горизонтальный выступающий край металлической пластинки нижней челюсти. Затем восковые базисы с валиками устанавливают на модели, сопоставляют их в центральном соотношении по нанесенным на пластинке очертаниям и ориентирам и фиксируют между собой расплавленным воском с внутренней стороны моделей. После загипсовки моделей в артикулятор постановку искусственных зубов верхней челюсти проводят на металлической пластинке, которая заменяет методику постановки зубов на стекле по М.Е. Васильеву. Таким образом, исключается этап изготовления гипсового столика со стеклом на нижней раме артикулятора.

Важным преимуществом данного метода фиксации центрального соотношения челюстей является то, что используя металлическую пластинку, можно проводить анатомическую постановку зубов на сагиттальной кривой, применяя феномен Христенсена. Для этого после припасовки подогнанных восковых валиков с металлической пластинкой в полости рта пациенту предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед.

При этом валики в области коренных зубов образуют щель клиновидной формы, обращенную острым углом вперед. В таком положении дистальные края пластинки справа и слева подгибают вверх до контакта с верхним восковым валиком, а образовавшееся пространство заполняют размягченным воском и фиксируют к нижнему валику горячим шпателем. Далее охлажденные валики вновь припасовывают во рту и просят пациента сомкнуть челюсти в положении центрального соотношения челюстей. Таким образом, получают дизокклюзию в переднем отделе. Срезают воск с дистального отдела верхнего воскового валика до плотного контакта с металлической пластинкой на всем протяжении и получают индивидуальную кривую пациента.

С применением предложенного метода фиксации центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов проведено лечение 43 пациентов. Все они успешно пользуются изготовленными съемными протезами, при этом отмечают индивидуальную естественность в покое и во время пережевывания пищи.

Таким образом, применяя вышеописанную методику, можно избежать ошибок при определении центрального соотношения челюстей и получить сагиттальную плоскость индивидуально для каждого пациента, что позволит восстановить нарушенные функции зубочелюстной системы и быстрее адаптироваться к съемным протезам.

С.И. Абакаров, К.С. Аджиев

ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ ПРИ НЕПРАВИЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ

При проверке конструкции протезов можно выявить ошибки, допущенные при определении центрального соотно­шения челюстей. Эти ошибки можно разделить на пять основных групп.

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Неправильное определение высоты нижнего отдела лица (завышение или зани­жение). В ортопедической практике при­нято говорить «завышен» или «занижен» прикус. Однако прикус - это вид смыка­ния зубных рядов. Поэтому завышенно­го или заниженного смыкания зубных рядов быть не может.

На наш взгляд, правильнее говорить о снижении или завышении межальвео­лярного расстояния. При его завышении выражение лица пациента несколько удивленное, носогубные и подбородоч­ная складки сглажены, при разговорной пробе можно услышать «стук» зубов, щель во фронтальном отделе при разго­ворной пробе - менее 5 мм, отсутствует просвет (2-3 мм) в состоянии физиоло­гического покоя.

Эту ошибку устраняют следующим об­разом. Если верхний зубной ряд постав­лен правильно, а завышение произошло за счет нижних зубов, то необходимо снять зубы с нижнего воскового базиса, изготовить новый прикусной валик или

Рис. 9.1. Варианты постановки передних зубов в вертикальной плоскости.

взять базис с прикусным валиком, на ко­тором устанавливали центральное соот­ношение челюстей, и определить высоту заново. Если же постановка верхних зу­бов сделана неправильно (не соблюдена протетическая плоскость), то изготавли­вают прикусные валики и для верхней челюсти. Затем вновь определяют цент­ральное соотношение челюстей и произ­водят постановку зубов.

При занижении межальвеолярного расстояния, если верхние зубы поставле­ны правильно, на нижний зубной ряд на­кладывают разогретую полоску воска и производят переопределение централь­ного соотношения челюстей, доводя вы­соту до нормы. На нижнюю челюсть можно изготовить новый базис с окклю-зионным валиком. Если причиной зани­жения высоты являются и верхние зубы, то необходимо переопределить централь­ное соотношение челюстей с применени­ем новых верхних и нижних валиков.

Фиксация нижней челюсти со смещени­ем в горизонтальной плоскости. Наиболее

Частой ошибкой при определении цент­рального соотношения челюстей являет­ся выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в таком положении. При проверке конструкции обнаружива­ют прогнатическое соотношение зубных рядов, преимущественно бугорковое смыкание боковых зубов, просвет между передними зубами, повышение прикуса на высоту бугров (рис. 9.2). Данную ошибку устраняют путем переопределе­ния центрального соотношения с новы­ми окклюзионными валиками в боковых отделах нижней челюсти, а переднюю группу зубов оставляют для контроля.

Смещение нижней челюсти кзади при определении центрального соотношения челюстей возможно при «разболтанном» суставе. При проверке обнаруживают прогеническое соотношение зубных ря­дов, бугорковое смыкание боковых зу­бов, повышение прикуса на высоту буг­ров. Ошибку устраняют, переопределяя центральное соотношение челюстей с новым прикусным валиком на нижней челюсти. Однако нужно заметить, что это не всегда удается, потому что такие пациенты довольно часто фиксируют нижнюю челюсть в различном положе­нии не всегда правильно (рис. 9.3).

Проверяя конструкцию протеза при смещении нижней челюсти вправо или

влево, можно обнаружить бугорковое смыкание на противоположной смеще­нию стороне, повышение прикуса, сме­щение центра нижнего зубного ряда в противоположную сторону, просвет между боковыми зубами на стороне сме­щения. Исправить данную ошибку мож­но путем переопределения центрального соотношения челюстей с новым нижним прикусным валиком (см. рис. 9.4, 9.5).

Ошибки, вызванные отхождением или неплотным прилеганием прикусных вали­ков к протезному ложу (модели). Эти ошибки возникают вследствие неравно­мерного сдавливания прикусных вали­ков во время фиксации центрального со­отношения челюстей. Причиной этого может быть нетщательная припасовка нижнего валика к верхнему, неравномер­ный разогрев нижнего валика горячим шпателем, неплотное прилегание воско­вого базиса к модели. Чаще всего след­ствием такой ошибки в клинике являет­ся отсутствие контакта между жеватель­ными зубами с одной или обеих сторон (см. рис. 9.6). Ее определяют при введе­нии между жевательными зубами холод­ного шпателя. При этом производят по­ворот шпателя вокруг своей оси, и в тот момент можно наблюдать, как восковые базисы плотно прилегают к подлежащим тканям. Данную ошибку исправляют пу-

Рис. 9.4. Соотношение зубных рядов при фиксации нижней челюсти плево.

Рис. 9.5. Соотношение зубных рядов при фиксации нижней челюсти вправо.

тем наложения пластинки разогретого воска в области жевательных зубов и пе­реопределением прикуса.

Раздавливание базиса при фиксации цен­трального соотношения челюстей. Это мо­жет произойти в тех случаях, когда окклю-зионные валики не укреплены дугообраз­ными проволоками или альвеолярная часть нижней челюсти очень узкая. При установлении таких базисов на моде­ли видно, что они неплотно прилегают к ней. В клинике данная ошибка проявля­ется в виде повышения прикуса с неравно­мерным и неопределенным бугорковым контактом боковых зубов, просветом в об­ласти передних зубов. Ошибку исправля-

Рис. 9.6. Соотношение зубных рядов при отхождении или неплотном прилегании валиков к модели.

ют путем переопределения центрального соотношения челюстей с помощью новых валиков, часто с жесткими базисами.

Фиксация центрального соотношения челюстей при смещении одного из восковых базисов. При неблагоприятных анатоми­ческих условиях в полости рта (II степень атрофии на нижней челюсти и III сте­пень атрофии на верхней челюсти) во время фиксации центрального соот­ношения челюстей может сместиться вперед либо назад верхний или, что бы­вает гораздо чаще, нижний восковой ба­зис с окклюзионным валиком.

Проверяя конструкцию протеза, мож­но наблюдать такую же картину, как при фиксации нижней челюсти не в цент­ральном, а в переднем или заднем соот­ношении, которая была описана выше. Ошибку исправляют, проводя повторное переопределение центрального соотно­шения челюстей с помощью новых вали­ков, изготовленных на жестких базисах. В дальнейшем на эти жесткие базисы из пластмассы ставят зубы и проверяют конструкцию протезов. Применение жестких базисов в данном случае оправ­данно, так как они устойчивы на челюс­тях, не деформируются и не смещаются, как восковые.

Во всех случаях, когда при проверке конструкции протезов обнаружены и ис-

Глава 9. Проверка конструкции протезов

Правлены ошибки, от окклюдатора или артикулятора отбивают верхнюю модель и загипсовывают ее в новом положении.

Эта статья о проверке конструкции полного съёмного протеза. Об ошибках (например, завышение прикуса) и их исправлении.

В этой статье вы узнаете:

1. Как проверять конструкцию полного съёмного протеза после того, как техник поставил зубы?
2. Какие ошибки могли быть допущены раньше?
3. И как их устранить?

Этапы проверки конструкции протеза

После того, как техник поставил искусственные зубы (это было в прошлой статье), он отдаёт мне восковые базисы. Обязательно с зубами на моделях и в артикуляторе. Я в свою очередь должен убедиться в качестве работы. Просто сейчас, когда базисы протеза сделаны из воска, любую ошибку будет легко исправить.

Ход моей мысли:

1) Сначала я оцениваю рабочие модели. На них не должно быть пор, повреждений и сколов. Любая неточность на модели сделает протез невыносимым. Поэтому, если мне не нравится модель, я снова снимаю функциональный оттиск. Конечно, это тяжело и неприятно. Но гораздо неприятнее будет переделать готовый протез.

2) На модели должна быть разметка, среднесагитальная линия и др. (мы говорили о них в прошлой статье). Должны быть изолированы некоторые анатомические особенности пациента (торусы, костные выступы, резцовый сосочек, если он гипертрофирован). Тогда базис не будет их касаться и травмировать.

3) Потом я оцениваю границы базисов:

Во-первых : по толщине они должны быть как край функционального оттиска.

Во-вторых : они должны плотно прилегать к модели на всём протяжении.

В-третьих : они должны заканчиваться точно по границе будущего протеза

(На верхней челюсти: на 1-2 мм выше переходной складки, обходя уздечку верхней губы и щёчные тяжи. Дистально на 1-2 мм перекрывает слепые ямки (место перехода твердого неба в мягкое).

На нижней челюсти: на 1-2 мм ниже переходной складки, обходит уздечку нижней губы и щёчные тяжи и полностью перекрывает слизистый бугорок в ретромолярной области. Со стороны языка граница проходит по месту перехода десны в слизистую дна полости рта.)

4) Я проверяю, не балансируют ли базисы.

Балансировка протеза – это неравномерное прилегание базиса к протезному ложу. Протез как будто качается на челюсти.

5) Я оцениваю постановку зубов. Соответствуют ли они анатомическим ориентирам. Проверяю, правильная ли форма зубных рядов. Есть ли компенсаторные кривые (Шпее, Уилсона). Создана ли равномерная окклюзия.

6) После тщательной проверки в артикуляторе, я снимаю протезы с моделей и дезинфицирую их. После этого надеваю их на челюсти пациента, и проверяю, так сказать, in vivo.

7) Сначала я осматриваю лицо пациента: восстановлена ли высота лица, не западают ли губы и щёки. Как выражены носогубные и подбородочные складки, не опущены ли углы рта, не напряжены ли мышцы.

8) Затем я смотрю пациенту в рот. Я проверяю положение границ базиса и убеждаюсь, что они плотно прилегают к слизистой. Ещё раз проверяю, не балансирует ли протез.

9) Я оцениваю положение окклюзионной плоскости. Она должна быть параллельна зрачковой линии в переднем отделе и камперовской линии в области жевательных зубов.

10) Я смотрю, совпадает ли срединная линия лица с линией между центральными резцами, и имеет ли каждый зуб по два антагониста.

11) Я проверяю, создана ли сбалансированная окклюзия. Т.е. контактирует ли одинаковое количество зубов на левой и правой половине челюсти при любом типе окклюзии (боковой, передней).

12) Проверяю высоту нижнего отдела лица. В норме она на 2-4 мм меньше высоты покоя. Я измеряю расстояние между двумя точками в покое и в положении центральной окклюзии.

12.1) Еще я могу использовать речевую пробу. При произношении звука [в,ф], верхние резцы равномерно касаются нижней губы. Они касаются её точно по линии перехода губы лица в губу преддверья рта (сухой в мокрую).

Если зубы расставлены и подобраны правильно, у пациента не будет проблем с произношением этих звуков.

13) И последним делом я проверяю эстетику. Верхние центральные резцы выступают из-под губы на 1-2 мм. При улыбке губа поднимается до уровня шеек зубов. Десна при этом не видна.

14) Я даю пациенту зеркало, чтобы он сам оценил протез. Только после его одобрения, я отдаю протез технику. Он меняет воск на пластмассу и готовит протез к сдаче.

Это если всё прошло хорошо. Но могут быть и ошибки. О них я сейчас и расскажу.

Ошибки при изготовлении полных съемных протезов

Ошибки можно разделить на 3 типа.

• — При определении высоты нижнего отдела лица
• — При фиксации центральной окклюзии
• — При определении центральной окклюзии

Ошибки при определении высоты нижнего отдела лица.

1. Завышение прикуса.

Почему это опасно? При завышении прикуса зубы всегда в контакте. Жевательные мышцы напряжены. Из-за этого постоянно идет нагрузка на протезное ложе, которое травмируется и болит. От перегрузки болят и жевательные мышцы. Зубы мешают при разговоре, стучат. Пациенту трудно сомкнуть губы. Трудно произносить некоторые звуки [п, б, м]. Может возникнуть повреждение сустава.

Как распознать? Высота нижней трети лица завышена. Разница между центральной окклюзией и физиологическим покоем меньше 2-4 мм. У пациента удивлённое выражение лица. Нет носогубной и подбородочной складок. Напряжены мышцы лица и губ.

Что делать? Если зубы верхней челюсти стоят правильно, нужно удалить зубы с нижней челюсти, сделать новый прикусной валик и определить высоту нижнего отдела лица (анатомо физиологическим методом).

Если зубы на верхней челюсти стоят неправильно (например, торчат из-под губы больше, чем на 2 мм), нужно удалить зубы с обеих челюстей и сделать два прикусных валика.

1. Занижение прикуса.

Почему опасно? Уменьшается жевательная эффективность протеза. Губы и щёки западают. Подбородок выступает вперёд. Может быть слюнотечение и ангулярный хейлит из-за неправильного смыкания губ.

Как распознать? Снижена высота нижней трети лица. Разница между центральной окклюзией и физиологическим покоем больше 4-х мм. Углы рта смотрят вниз. Очень хорошо выражены носогубные и подбородочные складки — старческое лицо.

Что делать? Алгоритм точно такой же, как и при завышении прикуса.

Ошибки при фиксации центральной окклюзии.

По ошибке можно зафиксировать переднюю или боковые окклюзии.

1. Зафиксирована передняя окклюзия.

Почему опасно? Протез постоянно сбрасывается. Его невозможно носить.

Как распознать? Прикус завышен. Промежуток между верхними и нижними резцами, в контакте только жевательные зубы.

Что делать? Удалить зубы с нижнего валика. Заново определить центральную окклюзию и правильно её зафиксировать.

1. Зафиксирована боковая окклюзия.

Протез тоже невозможно носить.

Как распознать? Прикус завышен. Линия между центральными резцами смещена влево или вправо. На стороне смещения нет контакта между зубами. На другой стороне зубы смыкаются бугор в бугор (язычный бугор нижних зубов с щёчным бугром верхних).

Что делать? То же, что и в прошлом случае.

Ошибки при определении центральной окклюзии.

В процессе определения базис может деформироваться, оторваться от протезного ложа и сместится вперёд или назад.

1. Отрыв базиса от слизистой во время определения центральной окклюзии

Как распознать? Нет контакта между зубами в каком-то одном месте (там, где произошел отрыв). Проверить можно с помощью шпателя. Шпатель пытаются просунуть между зубами-антагонистами, в норме он не пролазит. Пролазит там, где был отрыв.

Что делать? Берут полоску воска, разогревают и кладут на искусственные зубы в этом месте. Пациент закрывает рот, и воск восстанавливает необходимую высоту. Модели перегипсовывают. Зубы переставляют.

1. Смешение восковых базисов вперёд, назад, вправо или влево.

Как распознать? Признаки такие же, как и при неправильной фиксации окклюзии.

Что делать? Удаляют зубы с обеих челюстей. Изготавливают два прикусных валика. И заново фиксируют центральное соотношение.

1. Деформация базисов.

Как распознать? Признаки такие же, как и при отрыве базиса. Возможно балансировка протеза.

Что делать? Полностью переделать восковые базисы с окклюзионными валиками.

Ошибки порой случаются, это не страшно. Их просто нужно вовремя заметить.

Проверка Конструкции Полного Съемного Протеза обновлено: Декабрь 22, 2016 автором: Алексей Василевский

Целевая установка. Научиться распознавать и устранять причины ошибок при определении центрального соотношения челюстей.

Рис. 143 .

Этап проверки конструкции съемных протезов является очень важным и ответственным, так как на этом этапе проводится оценка всех предыдущих клинических и лабораторных методов изготовления протезов и можно внести необходимые исправления.
Еще до введения протезов в полость рта проверяют качество моделей, на которых воск будет заменен на пластмассу. Обращают внимание на то, нет ли сколов модели, пор, следов от технического шпателя при постановке зубов, хорошо ли отображена переходная складка. При наличии дефектов необходимо вновь получить слепки и отлить новые модели.
Затем проверяют цвет, размер, фасон зубов и правильность их постановки.
Фронтальные зубы располагают таким образом, что нижние 2/з их лежат кнаружи от середины альвеолярного края, а г/з - по центру. (Иногда это правило нарушается и зубы могут быть расположены кнаружи, если западает верхняя губа.) Верхние передние зубы должны перекрывать нижние не больше чем на 1 - 2 мм, так как большое перекрытие может отразиться на стабилизации протезов. Зубы должны быть поставлены в межбугорковом контакте. Все зубы должны иметь по два антагониста, за исключением второго верхнего моляра и первого нижнего резца. Жевательные зубы должны стоять посередине альвеолярной дуги с соблюдением межальвеолярных линий.
Следят за выраженностью сагиттальной и трансверсальной компенсаторных окклюзионных кривых. Затем обращают внимание на моделировку воскового базиса, объемность его краев, степень прилегания к модели.
После подробного изучения восковой композиции с зубами на моделях в артикуляторе или окклюдаторе протезы вводят в полость рта и контролируют правильность расположения средней линии между центральными резцами, которая должна совпадать со средней линией лица. При небольшом открывании рта должны быть видны режущие края резцов, а при улыбке зубы обнажаются почти до шейки, но не более. Тип зубов должен соответствовать форме лица. Пожилым людям не рекомендуется ставить очень светлые зубы.
Пациентам предлагают речевую пробу, при которой расстояние между фронтальными зубами верхней и нижней челюстей должно быть, приблизительно 5 мм.
При проверке конструкции протезов можно выявить ошибки, допущенные при определении центрального соотношения челюстей. Эти ошибки можно разделить на 5 основных групп.
1. Неправильное определение высоты нижнего отдела лица (завышение или занижение).
При завышении выражение лица больного будет несколько удивленным, носогубные и подбородочная складки сглажены; при разговорной пробе можно услышать «стук» зубов; щель во фронтальном участке будет менее 5 мм, отсутствует просвет (2 - 3 мм) при физиологическом покое.
Устраняют ошибку следующим образом. Если верхний зубной ряд поставлен правильно, а завышение произошло за счет нижних зубов, то необходимо снять зубы с нижнего воскового базиса, изготовить новый окклюзионный валик или взять базис с прикусным валиком, на котором определялось центральное соотношение челюстей, и переопределить заново. В случае, если расстановка верхних зубов сделана неправильно (не соблюдена протетическая плоскость), прикусные валики изготавливают и для верхней челюсти. Затем вновь определяют центральное соотношение челюстей и делают расстановку зубов.

Рис. 144
1 - нижняя челюсть фиксирована в сагиттальном положений; 2 - нижняя челюсть фиксирована со сдвигом вправо, (а - соотношение моделей; б - соотношение зубных рядов).

При занижении высоты нижнего отдела лица, если верхние зубы поставлены правильно, на нижний зубной ряд укладывают разогретую полоску воска и производят переопределение центрального соотношения челюстей с доведением высоты до нормы. Можно на нижнюю челюсть изготовить новый восковой базис с окклюзионным валиком. Если причиной занижения высоты являются и верхние зубы, необходимо переопределять центральное соотношение челюстей со старыми верхним и нижним валиками, которые находятся у техника.
2. Фиксация нижней челюсти не в центральном соотношении, а в переднем, заднем или боковом (правом, левом).
Наиболее частой ошибкой при определении центрального соотношения челюстей является выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в таком положении. При проверке конструкции будет прогнатическое соотношение зубных рядов, преимущественно бугорковое смыкание боковых зубов, просвет между фронтальными зубами, повышение прикуса на высоту бугорков боковых зубов (рис. 144).
Устраняют ошибку переопределением центрального соотношения с новым окклюзионным валиком в боковых участках на нижней челюсти, а фронтальную группу зубов оставляют для контроля.
Смещение нижней челюсти кзади при определении центрального соотношения возможно при «разболтанном» суставе. При проверке обнаруживается прогеническое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов, повышение прикуса на высоту бугорков (рис. 145). Данную ошибку устраняют переопределением центрального соотношения челюстей с новым прикусным валиком на нижней челюсти. Следует заметить, что это не всегда удается, потому что такие больные довольно часто фиксируют нижнюю челюсть в определенном положении, которое не всегда является правильным.

Рис. 145 .
1 - смещение валика на верхнюю челюсть книзу; 2 - смещение валика кпереди (а - соотношение моделей; б - соотношение зубных рядов).

Проверяя конструкцию протеза при смещении нижней челюсти вправо или влево, можно обнаружить бугорковое смыкание на противоположной смещению стороне, повышение прикуса, смещение центра нижнего зубного ряда в противоположную сторону, просвет между боковыми зубами на стороне смещения. Исправить ошибку можно при помощи переопределения центрального соотношения челюстей с новым нижним прикусным валиком.
3. Ошибки, вызванные отхождением или неплотным прилеганием при- кусных валиков к протезному ложу (модели).
К таким ошибкам приводит неравномерное сдавливание прикусных валиков во время фиксации центрального соотношения челюстей. Причинами этого могут быть нетщательная припасовка нижнего валика к верхнему, неравномерный разогрев нижнего валика горячим шпателем, неплотное прилегание воскового базиса к модели. Чаще всего такая ошибка в клинике проявляется в отсутствие контакта между жевательными зубами с одной или с обеих сторон. Определяется она введением между жевательными зубами холодного шпателя. При этом шпатель поворачивают вокруг его оси и наблюдают, как восковые базисы плотно прилегают к подлежащим тканям. Исправляют ошибку наложением пластинки несильно разогретого воска в области жевательных зубов и переопределением центральной окклюзии.
4. Фиксация центрального соотношения челюстей с одновременным раздавливанием базиса или окклюзионного валика.
Эта ошибка возникает в тех случаях, когда окклюзионные валики не укреплены дугообразными проволоками; альвеолярная часть на нижней челюсти очень узкая. При установлении таких базисов на модели видно, что они неплотно прилегают к последним.
В клинике данная ошибка проявляется в виде повышения прикуса с неравномерным и неопределенным бугорковым контактом боковых зубов, просветом в области фронтальных зубов. Исправляется переопределением центрального соотношения челюстей при помощи новых валиков, часто с жесткими базисами.
5. Фиксация центрального соотношения челюстей при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.
При неблагоприятных анатомических условиях в полости рта (II степень атрофии на нижней и III - на верхней челюсти) во время фиксации центрального соотношения челюстей может сместиться вперед или назад верхний или, гораздо чаще, нижний восковой базис с окклюзионным валиком.
Проверяя конструкцию протеза, можно наблюдать такую же картину, как при фиксации нижней челюсти не в центральном, а в переднем или заднем соотношении. Исправление ошибок производится повторным переопределением центрального соотношения челюстей при помощи новых валиков, изготовленных на жестких базисах. В дальнейшем на эти жесткие базисы из пластмассы ставят зубы и проверяют конструкцию протезов. Применение жестких базисов в данном случае является целесообразным, так как они устойчивы на челюстях, не деформируются и не смещаются, как восковые.
Во всех случаях, если при проверке конструкции протезов обнаружены и исправлены ошибки, от окклюдатора или артикулятора отбивают верхнюю модель и загипсовывают ее в новом положении.