Лекция на тему: «Облитерирующие заболевания артерий». Кафедра хирургии

Окклюзия или стеноз сосудов нижних конечностей наиболее часто возникает вследствие атеросклероза артерий, облитерирующего тромбангиита (эндартериита), аортоартериита, фиброзно-мышечной дисплазии. Эти заболевания являются основной причиной периферической артериальной недостаточности.

Сужение и облитерация артерий вызывают резкое ослабление кровотока, ухудшают кровообращение в сосудах микроциркуляторного русла, снижают доставку кислорода тканям, вызывают тканевую гипоксию и нарушение тканевого обмена. Последний ухудшается вследствие раскрытия артериоло-венулярных анастомозов. Уменьшение напряжения кислорода в тканях ведет к накоплению недоокисленных продуктов обмена и метаболическому ацидозу. В этих условиях возрастают адгезивные и агрегационные и снижаются дезагрегационные свойства тромбоцитов, усиливается агрегация эритроцитов, возрастает вязкость крови, что неизбежно приводит к гиперкоагуляции и образованию тромбов. Тромбы блокируют микроциркуляторное русло, усугубляют степень ишемии пораженного органа. На этом фоне развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Активация макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и клеток эндотелия в условиях ишемии сопровождается выделением из них провоспалительных цитокинов (Ил-1, Ил-6, Ил-8, ФНО), которые играют важную роль в регуляции микроциркуляторного кровообращения, повышении проницаемости капилляров, в тромбозе сосудов, повреждении (некрозе) тканей активными кислородными радикалами. В тканях увеличивается содержание гистамина, серотонина, простагландинов, обладающих мембрано-токсическим действием. Хроническая гипоксия ведет к распаду лизосом и высвобождению гидролаз, лизирующих клетки и ткани. Организм сенсибилизируется продуктами распада белков. Возникают патологические аутоиммунные процессы, усугубляющие нарушения микроциркуляции и усиливающие местную гипоксию и некроз тканей.

Клиническая картина и диагностика. В зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности различают четыре стадии заболевания (по классификации Fontaine-Покровского).

Стадия I - функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При маршевой пробе уже через 500-1000 м возникает перемежающаяся хромота. С целью стандартизации маршевой пробы больному рекомендуют двигаться со скоростью 2 шага в секунду (по метроному). Определяется протяженность пройденного пути до появления болей в икроножной мышце и время до полной невозможности продолжать ходьбу. Пробу удобно проводить на тредбане. По показателям маршевой пробы можно судить о прогрессировании заболевания и об успешности лечения. Перемежающаяся хромота возникает вследствие недостаточности кровоснабжения мышц, нарушения утилизации кислорода, накопления в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ.

Стадия II - субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает. При указанном темпе ходьбы она возникает уже после преодоления расстояния 200-250 м (Па стадия) или несколько меньше (Нб стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. Замедляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пораженной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы.

Стадия III - декомпенсации. В пораженной конечности появляются боли в покое, ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25-50 м. Окраска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пораженной конечности: при подъеме ее кожа бледнеет, при опускании появляется покраснение кожи, она истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Прогрессирует атрофия мышц голени и стопы. Трудоспособность значительно снижена. При тяжелом болевом синдроме для облегчения страданий больные принимают вынужденное положение - лежа с опущенной ногой.

Стадия IV - деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах становятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязносерым налетом, грануляции отсутствуют, вокруг них имеется воспалительная инфильтрация; присоединяется отек стопы и голени. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влажной гангрены. Трудоспособность в этой стадии полностью утрачена.

Уровень окклюзии накладывает определенный отпечаток на клинические проявления болезни. Для поражения бедренно-подколенного сегмента характерна "низкая" перемежающаяся хромота - появление болей в икроножных мышцах. Для атеросклеротического поражения терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характерны "высокая" перемежающаяся хромота (боль в ягодичных мышцах, в мышцах бедер и тазобедренного сустава), атрофия мышц ноги, импотенция, снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии. Импотенция обусловлена нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий. Встречается в 50 % наблюдений. Она занимает незначительное место среди других причин импотенции. У части больных при синдроме Лериша кожные покровы конечностей приобретают цвет слоновой кости, по¬являются участки облысения на бедрах, становится более выраженной гипотрофия мышц конечностей, иногда они жалуются на боли в околопупочной области, возникающие при физической нагрузке. Эти боли связаны с переключением кровотока из системы брыжеечных артерий в систему бедренной артерии, т. е. с синдромом "мезентериального обкрадывания".

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

Как приятны прогулки! В саду, у моря, в горах, в заснеженном парке. Ноги идут с лёгкостью, пружинят. Мечта! Идёшь и наслаждаешься жизнью. Но не всегда в жизни всё так радужно. Множество людей не испытывают радости движения, ноги быстро устают, начинают болеть икроножные мышцы, мёрзнут стопы. Причиной этого чаще всего бывает ХОЗАНК или хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Что такое «облитерирующие»? Это значит закупоривающие.

Облитерация (лат. obliteratio, буквально - забвение, здесь - запустение, заращение) - сужение или закрытие полости кровеносного сосуда или трубчатого органа со стороны его стенок.

При облитерирующих сосудистых заболеваниях закупориваются артерии, и питательные вещества и кислород поступают в ткани в недостаточном количестве. Основными причинами облитерации артерий ног являются:

1. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Развивается в пожилом возрасте на фоне атеросклеротического поражения стенки артерий;
2. Облитерирующий эндартериит или болезнь Бюргера. Развивается в молодом возрасте на фоне ангиоспазма и неспецифического воспаления артерий;
3. Периферические формы неспецифического аорто-артериита или болезнь Такаясу
4. , при котором развивается так называемая «диабетическая стопа»

По статистике хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 5% лиц пожилого возраста. В 70 летнем возрасте этим заболеванием страдает уже 10 % больных, а всего заболевание встречается у 3% населения земного шара. Из всех пациентов, страдающих этим заболеванием, каждый второй умирает в течение 10 лет от появления первых симптомов, если пациент не начнет лечиться у врача. Публикации в отечественной и зарубежной литературе свидетельствуют о том, что процент ампутаций у больных с критической ишемией нижних конечностей (когда развивается некроз тканей - гангрена) в связи с атеросклерозом остаётся на достаточно высоком уровне — 24%.

Факторы риска

Факторы риска развития ХОЗАНК: табакокурение повышает риск развития заболевания в 3 раза; наличие сахарного диабета – в 2–4 раза, артериальной гипертензии – в 2,5 раза, хронических воспалительных процессов – в 2 раза.

Симптомы

Ранние стадии ХОЗАНК протекают бессимптомно. А появление и нарастание клинических признаков - чувство онемения и зябкость стоп, снижение чувствительности в стопах, снижение оволосения голеней и роста ногтей, атрофия мышц, перемежающаяся хромота (боли в мышцах голеней при физической нагрузке), боли в покое при горизонтальном положении конечности, образование болезненных язв кожи на пальцах, на тыле стопы, на голени и развитие гангрены свидетельствуют уже о запущенности процесса. В то же время жалобы пациентов на боли, онемение и судороги в нижних конечностях, могут быть проявлением иных заболеваний.

Лечение

Главной особенностью ХОЗАНК является неуклонное прогрессирование течения заболевания! Препаратов, растворяющих атеросклеротические бляшки, до настоящего времени еще не создано. Поэтому лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей и других ХОЗАНК является пожизненным, непрерывным, с дифференцированным подходом в зависимости от стадии заболевания, морфологических особенностей поражения артериального русла.

Одним из главных направлений консервативной терапии является введение препаратов, улучшающих реологические свойства крови, то есть текучесть крови. Сюда относятся ангиопротекторы, дезагреганты, спазмолитики, препараты, улучшающие обменные процессы в тканях, антисклеротические средства. Препараты принимают как и перорально, так и внутривенно. Особое место в лечении занимает обязательная лечебная ходьба (45–60 минут в сутки). Немаловажную роль в комплексном лечении играет физиолечение (магнитотерапия, лазеротерапия, иглотерапия, массаж и другие методы). Кроме того, должна соблюдаться диета. Необходимы нормализация артериального давления, массы тела, компенсация сахарного диабета, коррекция , снижение физических нагрузок. Категорически запрещается курение.

При облитерации сосудов лечение может быть и оперативным с помощью реконструктивных операций на сосудах. В тяжелых случаях при развитии гангрены нижних конечностей прибегают к их ампутации.

Критерии эффективности лечения

Основным критерием успешности лечения считается расстояние, пройденное больным до и после лечения до появления боли в конечностях. Как правило, дистанцию безболевой ходьбы контролируют уже после недельного курса терапии. Если улучшения не наступило, корректируется схема лечения.

Что делать при облитерирующих заболеваниях конечностей?

Если у Вас есть сомнения в здоровье Ваших ног, а тем более если появились признаки нарушения кровоснабжения нижних конечностей, покажитесь врачу-хирургу. Уже в результате опроса, сбора анамнеза и осмотра правильный диагноз можно поставить почти в ста процентах случаев. А своевременное лечение позволит избежать сложных операций или ампутации.

Будьте здоровы! Врач-хирург Михаил Беляев

К данной группе патологий относится атеросклеротическое поражение артерий, тромбангиит, фиброзно-мышечная дисплазия, аорто-артериит, диабетическая ангиопатия. Облитерация кровеносных сосудов вызывает недостаточность кровообращения, ишемию окружающих тканей, при полной окклюзии просвета возникает некроз в области пораженной артерии, может развиваться гангрена.

Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей сопровождаются потерей чувствительности, болевым синдромом, перемежающейся хромотой. Лечение проводят консервативными и хирургическими методами, применяют физиотерапевтические процедуры. При остром тромбозе артерий требуется срочная госпитализация пациента.

Причины облитерирующих заболеваний

Патологическое сужение сосудов в конечностях чаще всего диагностируется у мужчин старше 50 лет.

К основным причинам развития патологии относятся аутоиммунные реакции организма: иммунная система начинает вырабатывать антитела к здоровым эпителиальным клеткам артерий и вызывать их постепенное разрушение. Стенки сосудов воспаляются, замещаются плотной соединительной тканью, образуются фиброзные бляшки, на которые наслаивается фибрин и тромбоциты. Это приводит к сужению просвета артерий и нарушению нормальной циркуляции крови в конечностях.

Причины облитерирующего атеросклероза:

• малоподвижный образ жизни;
• дислипидемия;
• несбалансированное питание;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• травмы конечностей;
• частые стрессы;
• гормональный дисбаланс;
• вредные привычки;
• наследственная предрасположенность;
• ожирение.

К провоцирующим факторам относится обморожение конечностей, ранее перенесенные травмы, ревматизм, гипотиреоз, туберкулез, нарушение свертываемости крови, вирусные, бактериальные инфекции, аллергические реакции, спазм артерий после введения контрастных веществ.

Мышечная дисплазия развивается в результате перерождения эластичных стенок сосудов, разрастания волокнистых и гладкомышечных волокон. Это приводит к облитерации артерий, ишемии мягких тканей нижних конечностей. Этиология недуга до конца не изучена, основным предрасполагающим фактором является врожденная аномалия развития стенок сосудов.

Классификация облитерирующих заболеваний артерий

С учетом степени ишемии и нарушения кровообращения ХОЗАНК классифицируют на 4 стадии:

1. Функциональная компенсация характеризуется постоянной зябкостью конечностей, снижением чувствительности, судорогами. Больные жалуются на чувство жжения, покалывания, ползания мурашек в ногах. После длительной ходьбы возникает острая боль в икроножных мышцах, вызывающая перемежающуюся хромоту.
2. Стадия субкомпенсации облитерации артерий нижних конечностей: болевой синдром в голенях и хромота появляется даже при непродолжительной ходьбе (200–300 метров), кожа нижних конечностей очень сухая, шелушится, наблюдается выпадение волос. Патологические изменения происходят и в структуре ногтевых пластин: они утолщаются, становятся матовыми, темнеют, легко ломаются. В период субкомпенсации атрофируется подкожная жировая клетчатка и мелкие группы мышц стопы, пульс на артериях конечности прощупывается слабо.
3. В стадии декомпенсации болевые ощущения возникают даже в состоянии покоя, усиливаются при любых физических нагрузках. Человек вынужден принимать неестественную позу для улучшения самочувствия. Если пораженную конечность поднять высоко вверх, кожа приобретает бледный оттенок, при опускании вниз краснеет. Эпидермис истончается, легко травмируется, раны долго не заживают, превращаются в глубокие язвы. Во время декомпенсации прогрессирует атрофия, начинается некроз мышц голени и стопы, пульс на артериях не прощупывается.
4. Стадия деструктивных изменений характеризуется постоянным присутствием интенсивных болей, трофических язв на пальцах стопы, выраженным отеком конечностей. Работоспособность полностью утрачивается, развивается влажная гангрена. Окклюзия артерий наблюдается не только в ногах, но и по всему телу.

По виду поражения сосудов хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей разделяют на патологическую извитость, аневризмы, окклюзии или стенозы.

С учетом этиологии классифицируют врожденные и приобретенные патологии. К врожденным относится фиброзно-мышечная дисплазия, гипоплазия, аплазия. Приобретенные – атеросклероз, аорто-артериит, тромбангиит, посттравматическая окклюзия и тромбоз.

В зависимости от локализации окклюзионно-стенотического процесса заболевания нижних конечностей классифицируют:

• бедренно-подколенный сегмент артерии;
• аорто-подвздошный сегмент;
• подколенно-берцовый сегмент;
• многоэтажное поражение артерии конечности.

По распространенности облитерации различают сегментарную окклюзию, распространенное повреждение бедренной артерии и подколенных сосудов, окклюзию бедренно-подколенного сегмента и глубокой артерии бедра.

Симптомы

Симптомокомплекс сужения просвета сосудов конечностей нарастает постепенно, имеет хроническое, прогрессирующее течение.

Основной признак развития облитерирующих болезней глубоких артерий – появление перемежающейся хромоты во время ходьбы, в икроножных мышцах нарастает сильный спазм, боль заставляет человека останавливаться.

На начальных этапах дискомфорт возникает после прохождения 500 м и более, позже даже преодоление небольших расстояний приводит к выраженному болевому синдрому.

На стадии необратимой ишемии боль сохраняется в состоянии покоя, отдает в бедра, ягодицы, поясничную область. Ночные приступы становятся причиной бессонницы, самочувствие улучшается, если ногу опустить ниже уровня сердца. Периферический пульс на артериях пораженной конечности прощупывается слабо или полностью отсутствует.

Кожа становится бледной, гладкой, может приобретать синюшный оттенок, лишена растительности. При травмировании образуются незаживающие язвы, покрытые сероватым налетом, вокруг очага формируется инфильтрационная кайма. У пациентов постоянно мерзнут стопы, отмечается чрезмерное выделение холодного пота, развитие парестезии, онемения, покалывания. Мужчины страдают эректильными расстройствами, импотенцией.

При облитерирующем тромбангиите нижних конечностей присутствует поверхностный, мигрирующий тромбофлебит дистальных отделов стопы.

На коже пальцев возникают множественные кровоизлияния, образуются болезненные узелки. Запущенный тромбангиит может вызывать поражение венечных и брыжеечных артерий, больные жалуются на резкие боли в животе, кишечные кровотечения. Возможно развитие инсульта, инфаркта почки, ишемии зрительного нерва, некроза стенок кишечника.

На последних стадиях ХОЗАНКа нижних конечностей кожа стопы и пальцев становится багрово-фиолетовой. Первым симптомом развития гангрены служит образование глубоких язв, которые в дальнейшем увеличиваются в размерах, вызывают некроз кожи и мягких тканей.

Около половины пациентов страдают хронической формой облитерирующих заболеваний артерий. Патология протекает подостро, характеризуется возникновением сезонных обострений. Прогноз недуга относительно благоприятный, консервативное лечение дает хорошие результаты.

При остром течении окклюзия сосудов происходит стремительно, пациенты нуждаются в срочной ампутации конечности.

Методы обследования

Больного осматривает сосудистый хирург. Врач измеряет давление, проверяет пульсацию артерий. Для оценки состояния сосудов проводится ангиография: в вену вводят контрастное вещество, после чего делают рентгеновский снимок пораженной конечности. По результатам исследования определяют участки окклюзии, тромбоза, степень нарушения кровообращения.

Доплерографию нижних конечностей при облитерирующих поражениях проводят для осмотра мягких тканей и изучения их деформации. Реовазография назначается с целью определения скорости кровотока в артериях, тремография позволяет по температурным полям зафиксировать отклонения от нормы в различных частях тела. Врач должен выявить очаг хронической бактериальной инфекции (если есть), возможных возбудителей заболеваний (вирусы, грибки).

Дифференциальная диагностика облитерации артерий нижних конечностей проводится с невритом седалищного нерва, склерозом Монкеберга, синдромом Рейно. Трудности во время установки точного диагноза возникают при различии облитерирующего эндартериита и атеросклероза.

Эндартериитом болеют молодые люди, атеросклеротическое поражение сосудов наблюдается у лиц пожилого возраста.

В первом случае симптоматика нарастает стремительно, артерии поражаются несимметрично, заболевание начинается с окклюзии мелких сосудов, позже страдают более крупные и вены, на запущенной стадии вовлекаются верхние и нижние конечности. При атеросклерозе прогрессирование недуга происходит медленно, сосуды поражаются симметрично, затрагиваются только крупные артерии, вены не вовлекаются с патологический процесс.

Особенности лечения

Выбор методики лечения зависит от стадии болезни и индивидуальных показателей каждого клинического случая. На начальных этапах проводится медикаментозная терапия, назначаются физиотерапевтические процедуры. При выраженной ишемии тканей конечности требуется хирургическое вмешательство.

Врач определяет причину и провоцирующие факторы развития окклюзии артерий. Необходимо следить за уровнем давления, липидным составом крови. Пациенты должны вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, придерживаться специального режима питания и физической активности. Из рациона исключают животные жиры, консерванты, фаст-фуд, алкоголь, крепкий кофе, газированные напитки.

Препараты

Для лечения облитерирующих заболеваний артерий верхних и нижних конечностей применяют антиагрегантные средства (Пентоксифилин), препараты, разжижающие кровь и предотвращающие образование тромбов (Ацетилсалициловая кислота). Спазмолитики снимают спазмы и расслабляют стенки сосудов (Но-шпа, Спазмолгон, Папаверин) конечностей. Также пациентам показан прием витаминов группы В, РР, С, Е.

Некоторые лекарства следует принимать постоянно, несколько раз в год рекомендуется проходить профилактический курс лечения.

При окклюзии артерий подкожно вводят Гепарин, тромболитики, капельно – Фибринолизин, делают инъекции сильнодействующих анальгетиков. Пораженную конечность иммобилизуют, обкладывают льдом. Больного срочно транспортируют в медицинское учреждение.

При трофических язвах проводят обработку кожи мазями: Ируксол, Протеокс ТМ, Гепатотромбин. Накладывают рыхлые повязки, которые регулярно меняют. Наружно применяют гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов: Кетопрофен, Индометацин, Пироксикам. Средства с глюкокортикоидами (Гидрокортизон, Преднизолон, Бетаметазон) показаны при выраженном воспалении конечности.

Физиотерапия

Для нормализации кровообращения в артериях назначается курс физиотерапевтических процедур. Хороший эффект дает баромассаж, электрофорез, динамические токи, термальное воздействие, хвойные, контрастные ванны, грязевые аппликации на область конечностей, озонотерапия, ВЛОК, магнитотерапия, ЛФК, пневмопресстерапия.

При недостаточности кровообращения II и III степени лечение физиотерапевтическими методами ограничивают выполнением специального комплекса упражнений лечебной физкультуры и массажа конечностей.

Хирургическое лечение

В случае когда консервативные методы не дают результатов, назначается хирургическое вмешательство. При обширном поражении артерий конечностей выполняют следующие виды операций:

• Шунтирование – инвазивный способ лечения, при котором кровообращение восстанавливают путем изменения направления движения крови в обход закупоренного сегмента через искусственный шунт. Протез делают из фрагмента подкожной вены, взятой из конечности пациента.
• Тромбэндартерэктомия – удаление атеросклеротической бляшки или тромба вместе с внутренней стенкой артерии.
• Замещение пораженного участка сосуда аллопротезом.
• Профундопластика выполняется на глубокой бедренной артерии, заключается в удалении атеросклеротических бляшек и расширении диаметра за счет наложения заплат из вен больного.

Выбор методики проведения операции зависит от протяженности облитерации.

При многоуровневом поражении артерий сочетают сразу несколько видов хирургии. Если присутствуют участки некроза, предварительно выполняется их иссечение, закрытие трофических язв кожным лоскутом. В случае развития гангрены требуется полная или частичная ампутация конечности в пределах здоровых тканей.

Народные средства

Чтобы улучшить эффект традиционного лечения облитерирующих заболеваний, можно использовать рецепты нетрадиционной медицины. Нормализовать обменные процессы в организме, повысить эластичность кровеносных сосудов, стабилизировать артериальное давление помогают отвары из плодов боярышника, крапивы двудомной, листьев мелиссы и ежевики, корня одуванчика, цветков клевера, календулы.

Лекарство для лечения закупоренных артерий нижних и верхних конечностей готовят из 2 столовых ложек смеси сухих растений, 0,4 л кипятка, настаивают 8 часов, затем отцеживают и пьют по 100 мл перед приемом пищи 3–4 раза в день. Употреблять такой настой нужно непрерывно в течение месяца, после этого следует дать организму отдохнуть 2 недели и продолжить лечение. Возможно заваривать травы в чашке и пить как обычный чай с добавлением меда.

Улучшить самочувствие, снять боль, спазм артерий помогают ванны с крапивой.

Во время купания в воду добавляют концентрированный растительный отвар и держат конечности 20–30 минут. Вода должна быть комнатной температуры, нельзя делать ее слишком горячей: это усилит приток крови и может усилить воспаление, вызвать разрушение, продвижение тромба, который при достижении суженого участка вызовет эмболию.

Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика

При сегментарном сужении сосудов конечностей применяют эндоваскулярный метод терапии – чрескожную транслюминальную баллонную ангиопластику. Через небольшой прокол в просвет артерии вводят гибкий катетер с баллоном и продвигают его к месту облитерации. Затем под давлением баллон раздувают, расширяя тем самым полость, разрушая липидную бляшку и нормализуя кровоток в конечности. Чтобы предотвратить повторную окклюзию, в сосуд вводят стент, и этот протез остается внутри и выполняет функцию каркаса.

Чаще всего используют доступ к закупоренной области через бедренную артерию в паховой зоне. Процедура выполняется под постоянным рентгенологическим контролем с контрастированием. Осложнения после ангиопластики сосудов конечности развиваются редко, к возможным последствиям относится переходящая ишемическая атака, рестеноз, аллергическая реакция на контрастное вещество, разрыв, расслоение стенки артерии. Иногда развивается кровотечение из места доступа, если тромб разрушился, его фрагмент может вызвать закупорку ниже предыдущего участка окклюзии.

Наружная компрессионная терапия

Кардиосинхронизированная последовательная антеградная пневмокомпресия – это один из неинвазивных методов лечения облитерирующих заболеваний. Нижние конечности сжимают компрессионными манжетами, постепенно воздействуют на область голеней и бедер. Создается ретроградная волна в сосудах ног.

Затем манжеты одновременно сдувают, и кровь снова наполняет артерии. Компрессионное воздействие синхронизируют с сердечным циклом с помощью ЭКГ сигнала. Процедура способствует улучшению кровообращения в дистальных отделах, уменьшает симптомы облитерирующих заболеваний, предотвращает развитие осложнений, ампутацию конечности.

Профилактика облитерации артерий

К мерам профилактики относится соблюдение сбалансированной диеты, нормализация веса тела, регулярные занятия спортом, отказ от вредных привычек. Необходимо своевременно лечить сопутствующие болезни, избегать стрессовых ситуаций.

При дислипидемии и облитерации артерий конечностей из рациона следует исключить животные жиры, маргарин, сладости, особенно сахар, яйца, мясные субпродукты, кофе и алкоголь. Полезно кушать свежие овощи и фрукты: они действуют как антиоксиданты, нормализуют соотношение липопротеидов высокой и низкой плотности, выводят из организма шлаки и вредный холестерин. В меню нужно добавлять цельнозерновые каши, нежирные сорта рыбы, мяса и кисломолочные продукты.

Людям, страдающим облитерирующими патологиями артерий нижних конечностей, необходимо соблюдать правила гигиены, защищать ноги от получения травм.

Пациентам рекомендуется находиться на диспансерном наблюдении у сосудистого хирурга, в периоды ремиссии проводить профилактическое лечение. При соблюдении рекомендаций врача заболевание прогрессирует медленно, удается избежать развития гангрены и сохранить ногу.

Облитерирующие патологии сосудов нижних конечностей развиваются на фоне сужения просвета артерий за счет уплотнения эпителиальных стенок, разрастания соединительной ткани или образования холестериновых бляшек. При своевременно начатом лечении удается нормализовать нарушенное кровообращение, снять острую боль, улучшить качество жизни человека.

– прогрессирующее поражение периферических артерий, сопровождающееся их стенозом и облитерацией с развитием тяжелой ишемии конечностей. Клиническое течение облитерирующего эндартериита характеризуется перемежающейся хромотой, болью в конечности, трофическими расстройствами (трещинами, сухостью кожи и ногтей, язвами); некрозом и гангреной конечности. Диагностика облитерирующего эндартериита основывается на физикальных данных, результатах ультразвуковой допплерографии, реовазографии и периферической артериографии, капилляроскопии. Консервативное лечение облитерирующего эндартериита включает медикаментозные и физиотерапевтические курсы; хирургическая тактика предусматривает проведение симпатэктомий, тромбэндартерэктомии, протезирования артерии, шунтирования и пр.

Общие сведения

Облитерирующий эндартериит - хроническое заболевание периферических сосудов, в основе которого лежит облитерация мелких артерий, что сопровождается выраженными расстройствами кровообращения дистальных отделов ниж­них конечностей. Облитерирующим эндартериитом болеют практически исключительно лица мужского пола: соотношение мужчин и женщин составляет 99:1. Облитерирующий эндартериит является одной из самых частых причин ампутаций конечностей у молодых трудоспособных мужчин.

Облитерирующий эндартериит иногда ошибочно отождествляется с облитерирующим атеросклерозом . Несмотря на схожесть симптоматики, эти два заболевания имеют различные этиопатогенетичесике механизмы. Облитерирующий эндартериит обычно встречается среди лиц молодого возраста (20-40 лет), затрагивает дистальные артериальные сосуды (преимущественно голеней и стоп). Облитерирующий атеросклероз, являясь проявлением системного атеросклероза , диагностируется в более старшем возрасте, носит распространенный характер и в основном поражает крупные артериальные сосуды.

Причины облитерирующего эндартериита

Немалое значение в этиологии облитерирующего эндартериита отводится нервно-психическим факторам, нарушению гормональной функции надпочечников и половых желез, провоцирующим вазоспастические реакции. В пользу аутоиммунного механизма облитерирующего эндартериита свидетельствует появление антител к эндотелию сосудов, повышение ЦИК, снижение числа лимфоцитов.

Патогенез облитерирующего эндартериита

Вначале развития облитерирующего эндартериита преобладает сосудистый спазм, который при длительном существовании сопровождается органическими изменениями стенок сосудов: утолщением их внутренней оболочки, пристеночным тромбозом. Вследствие продолжительного спазма возникают трофические нарушения и дегенеративные изменения сосудистой стенки, приводящие к сужению просвета артерий, а иногда к их полной облитерации. Протяженность облитерированного участка сосуда может составлять от 2 до 20 см.

Коллатеральная сеть, развивающаяся в обход участка окклюзии, вначале не обеспечивает функциональные потребности тканей только при нагрузке (относительная недостаточность кровообращения); в дальнейшем же развивается абсолютная недостаточность периферического кровообращения - перемежающаяся хромота и сильные боли возникают не только во время ходьбы, но и в состоянии покоя. На фоне облитерирующего эндартериита развивается вторичный ишемический неврит .

В соответствии с патофизиологическими изменениями выделяют 4 фазы развития облитерирующего эндартериита:

• 1 фаза – развиваются дистрофические изменения нервно-сосудистых окончаний. Клинические проявления отсутствуют, нарушения трофики компенсируются коллатеральным кровообращением.
• 2 фаза - спазм сосудов, сопровождающийся недостаточностью коллатерального кровообращения. Клинически данная фаза облитерирующего эндартериита проявляется болями, утомляемостью, похолоданием ног, перемежающейся хромотой.
• 3 фаза – развитие соединительной ткани в интиме и других слоях сосудистой стенки. Возникают трофические нарушения, ослабление пульсации на артериях, боли в покое.
• 4 фаза – артериальные сосуды полностью облитерированы или тромбированы. Развивается некроз и гангрена конечности .

Классификация облитерирующего эндартериита

Облитерирующий эндартериит может протекать в двух клинических формах – ограниченной и генерализованной. В первом случае поражаются только артерии нижних конечностей (одной или обеих); патологические изменения прогрессируют медленно. При генерализованной форме поражаются не только сосуды конечностей, но висцеральные ветви брюшной аорты, ветви дуги аорты, церебральные и коронарные артерии.

На основании выраженности болевой реакции различают IV стадии ишемии нижних конечностей при облитерирующем эндартериите:

• I – болевой синдром в ногах возникает при ходьбе на дистанцию 1 км;
• IIА – до возникновения болей в икроножных мышцах пациент может пройти расстояние свыше 200 м;
• IIБ - до появления болей пациент может пройти расстояние менее 200 м;
• III – болевой синдром выражен при ходьбе до 25 м и в покое;
• IV – образуются язвенно-некротические дефекты на нижних конечностях.

Симптомы облитерирующего эндартериита

Течение облитерирующего эндартериита проходит 4 стадии: ишемическую, трофических расстройств, язвенно-некротическую, гангренозную. Ишемический симптомокомплекс характеризуется появлением ощущения усталости, зябкости ног, парестезий, онемения пальцев, судорог в икроножных мышцах и стопах. Иногда облитерирующий эндартериит начинается с явлений мигрирующего тромбофлебита (облитерирующий тромбангиит , болезнь Бюргера), протекающего с образованием тромбов в подкожных венах голени и стопы.

На второй стадии облитерирующего эндартериита все перечисленные явления усиливаются, появляются боли в конечностях во время ходьбы - перемежающаяся хромота, которая вынуждает больного делать частые остановки для отдыха. Болевые ощущения сосредоточены в мышцах голени, в области подошв или пальцев ног. Кожа ног становится «мраморной» или синюшной, сухой; отмечается замедление роста ногтей и их деформация ; отмечается выпадение волос на ногах. Пульсация на артериях стоп определяется с трудом или отсутствует на одной ноге.

Язвенно-некротической стадии облитерирующего эндартериита соответствуют боли в покое (особенно в ночное время), атрофия мышц ног, отечность кожи, образование трофических язв на стопах и пальцах. К язвенному процессу часто присоединяются лимфангит , тромбофлебит. Пульсация артерий на стопах не определяется.

На последней стадии облитерирующего эндартериита развивается сухая или влажная гангрена нижних конечностей. Начало гангрены обычно связано с действием внешних факторов (ранений, порезов кожи) или с имеющейся язвой. Чаще поражаются стопа и пальцы, реже гангрена распространяется на ткани голени. Развивающийся при гангрене синдром токсемии заставляет прибегать к ампутации конечности.

Диагностика облитерирующего эндартериита

Для диагностики облитерирующего эндартериита используется ряд функциональных проб (Гольдфлама, Шамовой, Самюэлса, термометрическая проба и др.), исследуются характерные симптомы (симптом плантарной ишемии Опеля, симптом при­жатия пальца, коленный феномен Панченко), позволяющие выявить недостаточ­ность артериального кровоснабжения конечности.

Установлению диагноза облитерирующего эндартериита помогают УЗДГ сосудов нижних конечностей, реовазография , термография , капилляроскопия , осциллография, ангиография нижних конечностей. С целью выявления сосудистого спазма проводятся функциональные пробы - паранефральная блокада или паравертебральная блокада поясничных ганглиев.

Реограмма характеризуется снижением амплитуды, сглаженностью контуров волны в отведениях с голени и стопы, исчезновением дополнительных волн. Данные ультразвуковых исследований (допплерографии, дуплексного сканирования) у больных с облитерирующим эндартериитом свидетельствуют о снижении скорости кровотока и позволяют уточнить уровень облитерации сосуда. Термографическое исследование выявляет снижение интенсивности ИК-излучения в пораженных отделах конечности.

Лечение облитерирующего эндартериита

На ранних стадиях облитерирующего эндартериита проводится консервативная терапия, направленная на снятие спазма сосудистой стенки, купирование воспалительного процесса, предотвращение тромбоза и улучшение микроциркуляции. В курсах комплексной медикаментозной терапии используются спазмолитики (дротаверин, никотиновая кислота), противовоспалительные средства (антибиотики, антипиретики, кортикостероиды), витамины (В, Е, С), антикоагулянты (фениндион,

Облитерирующие заболевания этого типа наиболее часто воз­никают вследствие атеросклероза артерий, облитерирующего тромбангиита (эндартериита), аортоартериита, фиброзно-мышечной дисплазии. Они являются основной причиной периферической артериальной не­достаточности в нижних конечностях.

Симптомы развития облитерирующих болезней артерий нижних конечностей

Сужение и облитерацию артерий:

вызывает резкое ослабление кровотока,

ухудшает кровообращение в сосудах микроциркуляторного русла,

снижает доставку кислорода тканям,

вызывает тканевую гипоксию и нарушение тканевого обмена.

Последний ухудшается вследствие раскрытия артериоло-венулярных анастомозов. Уменьшение напряжения кислорода в тканях ве­дет к накоплению недоокисленных продуктов обмена и метаболическому ацидозу. В этих условиях возрастают адгезивные и агрегационные и снижа­ются дезагрегационные свойства тромбоцитов, усиливается агрегация эрит­роцитов, возрастает вязкость крови, что неизбежно приводит к гиперкоагу­ляции и образованию тромбов. Тромбы при заболевании артерий нижних конечностей блокируют микроциркуляторное русло, усугубляют степень ишемии пораженного органа. На этом фоне раз­вивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Активация макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и кле­ток эндотелия сопровождается выделением из них провоспалительных цитокинов (Ил-1, Ил-6, Ил-8, ФНО), которые играют важ­ную роль в регуляции микроциркуляторного кровообращения, повышении проницаемости капилляров, в тромбозе сосудов, повреждении (некрозе) тканей активными кислородными радикалами. В тканях увеличивается со­держание гистамина, серотонина, простагландинов, обладающих мембрано-токсическим действием.

Хроническая гипоксия на фоне заболевания артерий ведет к распаду лизосом и высвобождению гидролаз, лизирующих клетки и ткани. Организм сенсиби­лизируется продуктами распада белков. Возникают патологические аутоим­мунные процессы, усугубляющие нарушения микроциркуляции и усили­вающие местную гипоксию и некроз тканей.

Стадии облитерирующих заболеваний артерий

В зависимости от степени недоста­точности артериального кровоснабжения пораженной конечности различа­ют четыре стадии болезни (по классификации Fontaine-Покровского).

Стадия I . Больные отмечают зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жже­ние в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охла­ждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При маршевой пробе уже через 500-1000 м возникает переме­жающаяся хромота. С целью стандартизации маршевой пробы больному ре­комендуют двигаться со скоростью 2 шага в секунду (по метроному). Опре­деляется протяженность пройденного пути до появления болей в ик­роножной мышце и время до полной невозможности продол­жать ходьбу. Пробу удобно проводить на тредбане. По показателям маршевой пробы можно судить о прогрессировании заболевания и об ус­пешности лечения. Перемежающаяся хромота возникает вследствие недос­таточности кровоснабжения мышц, нарушения утилизации кислорода, на­копления в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ.

Стадия II облитерирующих заболеваний артерий - субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает. При указанном темпе ходьбы она возникает уже после преодоле­ния расстояния 200-250 м (Па стадия) или несколько меньше (116 стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. За­медляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пора­женной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начи­нает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы.

Стадия III - декомпенсации. В пораженной конечности появляются бо­ли в покое, ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25-50 м. Ок­раска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пора­женной конечности: при подъеме ее кожа бледнеет, при опускании появля­ется покраснение кожи, она истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Про­грессирует атрофия мышц голени и стопы. Трудоспособность значительно снижена. При тяжелом болевом синдроме для облегчения страданий боль­ные принимают вынужденное положение - лежа с опущенной ногой.

Стадия IV облитерирующих заболеваний артерий - деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах стано­вятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно распо­лагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, вокруг них имеется воспалительная инфильтрация; присоединяется отек стопы и голе­ни. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влаж­ной гангрены. Трудоспособность в этой стадии полностью утрачена.

Уровень окклюзии накладывает определенный отпечаток на клиниче­ские проявления болезни. Для поражения бедренно-подколенного сегмента характерна "низкая" перемежающаяся хромота - появление болей в икро­ножных мышцах. Для атеросклеротического поражения терминального от­дела брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характер­ны "высокая" перемежающаяся хромота (боль в ягодичных мышцах, в мыш­цах бедер и тазобедренного сустава), атрофия мышц ноги, импотенция, снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии. Импотенция обу­словлена нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий. Встречается в 50% наблюдений. Она занимает незначительное ме­сто среди других причин импотенции. У части больных при синдроме Лериша кожные покровы конечностей приобретают цвет слоновой кости, по­являются участки облысения на бедрах, становится более выраженной ги­потрофия мышц конечностей, иногда они жалуются на боли в околопупоч­ной области, возникающие при физической нагрузке. Эти боли связаны с переключением кровотока из системы брыжеечных артерий в систему бед­ренной артерии, т. е. с синдромом "мезентериального обкрадывания".

Диагностика облитерирующего заболевания артерий

В большинстве случаев правильный диагноз удается установить с помо­щью обычного клинического обследования, а специальные методы иссле­дования, как правило, лишь детализируют его. Планируя проведение кон­сервативной терапии, при правильном использовании клинических методов можно отказаться от ряда инструментальных исследований. Инструмен­тальная диагностика имеет несомненный приоритет в период предопераци­онной подготовки, в ходе операции и послеоперационном наблюдении.

Осмотр дает ценную информацию о характере патологического процесса. При хроническом облитерирующем заболевании обычно:

развива­ется мышечная гипотрофия,

уменьшается наполнение подкожных вен (сим­птом канавки или высохшего русла реки),

изменяется окраска кожи (блед­ность, мраморность и т. д.).

Затем появляются трофические нарушения в виде выпадения волос, сухости кожи, утолщения и ломкости ногтей и др.

При выраженной ишемии на коже появляются пузыри, наполненные сероз­ной жидкостью. Чаще возникает сухой (мумификация) или влажный (влаж­ная гангрена) некроз дистальных сегментов конечности.

Существенную информацию о локализации облитерирующего заболевания артерий дают пальпация и аускультация сосудов ноги. Так, отсутствие пульса на подколенной артерии указывает на облитерацию бедренно-подколенного сегмента, а исчезновение пульса на бедре - на поражение подвздошных ар­терий. У ряда больных с высокой окклюзией брюшной аорты пульсацию об­наружить не удается даже при пальпации аорты через переднюю брюшную стенку. У 80-85% больных облитерирующим атеросклерозом пульс не оп­ределяется на подколенной артерии, а у 30% - и на бедренной. Следует помнить, что у небольшого числа пациентов (10-15%) может быть изоли­рованное поражение сосудов голени или стопы (дистальная форма). Всем больным необходимо проводить аускультацию бедренных, подвздошных ар­терий и брюшной аорты. Над стенозированными артериями обычно выслу­шивают систолический шум. При стенозе брюшной аорты и подвздошных артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной стенкой, но и на бедренных артериях под паховой связкой.

Избирательное поражение дистальных артерий является причиной то­го, что у больных облитерирующим тромбангиитом в первую очередь ис­чезает пульсация артерий на стопах. В то же время следует иметь в виду, что у 6-25% практически здоровых людей пульс на тыльной артерии сто­пы может не определяться в связи с аномалиями ее положения. Поэтому более достоверным признаком болезни является отсутствие пульса на задней большеберцовой артерии, анатомическое положение которой не столь вариа­бельно.

Диагностические критерии при облитерирующих заболеваниях артерий ног

Симптом плантарной ишемии заключается в побледнении подошвы стопы пораженной конечно­сти, поднятой вверх под углом 45°. В зависимости от скорости побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности. При тя­желой форме заболевания оно наступает в течение 4-6 с. Позднее были внесены из­менения в пробу Гольдфлама и Самюэлса, позволяющие более точно судить о времени появления побледнения и восстановления кровообращения. В положении лежа на спине больному предлагают поднять обе ноги и удер­живать их под прямым углом в тазобедренном суставе. В течение 1 мин предлагают сгибать и разгибать стопы в голеностопном суставе. Определяют время появления побледнения стоп. Затем больному предлагают быстро за­нять положение сидя с опущенными ногами и отмечают время до заполне­ния вен и появления реактивной гиперемии. Полученные данные поддают­ся цифровой обработке, дают возможность судить об изменении кровообра­щения в процессе лечения.

Проба Гольдфлама при диагностике облитерирующих заболеваний артерий. В положении больного на спине с приподня­тыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разги­бания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже че­рез 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге. Одновременно ведется наблюдение за окраской подошвенной поверхности стоп (проба Самюэлса). При тяжелой недостаточности кровоснабжения в течение несколь­ких секунд наступает побледнение стоп.

Проба Ситенко-Шамовой проводится в том же положении. На верхнюю треть бедра накладывается жгут до полного пережатия артерий. Через 5 мин бинт снимают. В норме не позднее чем через 10 с появляется реактивная гиперемия. При недостаточности артериального кровообраще­ния время появления реактивной гиперемии удлиняется в несколько раз.

Коленный феномен Панченко определяется в положении си­дя. Больной, запрокинув больную ногу на колено здоровой, вскоре начина­ет испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощу­щение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.

Симптом сдавления ногтевого ложа заключается в том, что при сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направ­лении в течение 5-10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение ног­тевого ложа немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения в конечности оно держится несколько секунд. В тех слу­чаях, когда ногтевая пластинка изменена, сдавливают не ногтевое ложе, а ногтевой валик. У больных с нарушенным периферическим кровообращением образовавшееся в результате компрессии белое пятно на коже исчезает медленно, в течение нескольких секунд и более.

Инструментальные методы диагностики облитерирующих заболеваний артерий

Установить степень ишемии нижней конечности помогают реография, ультразвуковая допплерография, транскутанное определение р0 2 и рС0 2 нижних конечностей.

Для облитерирующих поражений характерны снижение амплиту­ды основной волны реографической кривой, сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьше­ние величины реографического индекса. Реограммы, записанные с дистальных отделов пораженной конечности при декомпенсации кровообращения, представляют собой прямые линии.

Данные ультразвуковой допплерографии обычно свидетель­ствуют о снижении регионарного давления и линейной скорости кровотока в дистальных сегментах пораженной конечности, изменении кривой скоро­сти кровотока (регистрируется так называемый магистрально-измененный или коллатеральный тип кровотока), уменьшении величины индекса лодыжечного систолического давления, являющегося производным от отношения систолического давления на лодыжке к давлению на плече.

С помощью ультразвуково­й дуплексной диагностики у больных с синдромом Лериша удается отчетливо визуализировать изменения в терминальном отделе брюшной аорты и подвздошных арте­риях, окклюзию или стеноз бедрен­ной, подколенной артерии, опреде­лить характер и давность поражения в основных коллатеральных артериях (в частности, в глубокой артерии бедра). Диагностика позволяет определить локализа­цию и протяженность патологическо­го процесса, степень поражения арте­рий (окклюзия, стеноз), характер из­менений гемодинамики, коллатераль­ного кровообращения, состояние дистального кровеносного русла.

Верификация топического диагноза осуществляется при помощи ан­гиографии (традиционной рентгеноконтрастной, МР-или КТ-ангиографии) - наиболее информативного метода диагностики.

К ангиографическим симптомам облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей относят краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок сосудов с участками стеноза, наличие сегментарных или распространенных окклюзии с заполнением дистальных отделов через сеть коллатералей.

При тромбангиите на ангиограммах определяют хорошую проходимость аорты, подвздошных и бедренных артерий, коническое сужение дистального сегмента подколенной артерии или проксимальных отрезков берцовых артерий, облитерацию артерий голени на остальном протяжении с сетью множественных, мелких извитых коллатералей. Бедренная артерия в случае вовлечения ее в патологический процесс представляется равномерно сужен­ной. Характерно, что контуры пораженных сосудов, как правило, ровные.

Особенности лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

Показания к выполнению реконструктивных опе­раций при сегментарных поражениях артерий могут быть определены уже начиная со Пб стадии заболевания. Противопоказаниями являются тяжелые сопут­ствующие заболевания внутренних органов:

сердца, легких, почек и др.,

тотальный кальциноз артерий,

отсутствие проходимости дистального русла.

Восстановление магистрального кровотока в артериях достигается с помощью эндартерэктомии, обходного шунтирования или протезирования. При облитерации артерий нижних конечностейв бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. Малый диаметр боль­шой подкожной вены (менее 4 мм), раннее ветвление, варикозное расши­рение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала при лечении применяют вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, лиофилизированные ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота. Синтетические протезы находят ограниченное примене­ние лечении облитерирующих заболеваний артерий, так как часто тромбируются уже в ближайшие сроки после операции. В бедренно-подколенной позиции наи­лучшим образом зарекомендовали себя протезы из поли­тетрафторэтилена.

При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и подвздошных артерий выполняют аортобедренное шунтирование или резекцию бифуркации аорты и протезирование с использованием бифуркационного синте­тического протеза. В случае необходимости операция при лечении артерий может быть завершена иссечением некротизированных тканей.

В последние годы в лечении широкое распространение получил метод рентгеноэндоваскулярной дилатации и удержания просвета дилатированного сосуда с помощью специального металлического стента. Метод достаточно эффективен в лечении сегментарных атеросклеротических окклюзии и стенозов бедренно-подколенного сегмента и подвздошных артерий. Его с успехом применяют и в качестве дополнения к реконструктивным операциям, при лечении "многоэтажных" поражений.

При диабетических макроангиопатиях реконструктивные операции по­зволяют не только восстановить магистральный кровоток, но и улучшить кровообращение в микроциркуляторном русле. Ввиду поражения артерий малого диаметра, а также распространенности процесса реконструктивные операции при облитерирующем тромбангиите находят ограниченное при­менение.