Что такое боль при. Что такое боль, виды и причины боли
Алексей Парамонов
Боль - это древнейший механизм, позволяющий многоклеточным существам фиксировать повреждения тканей и принимать меры по защите организма. Большую роль в понимании боли играют эмоции. Даже интенсивность обычной физиологической боли во многом зависит от эмоционального восприятия человека - кто-то с трудом переносит дискомфорт от мелких царапин, а кто-то запросто может лечить зубы без анестезии. Несмотря на то что изучению этого феномена посвящены тысячи исследований, полного понимания подобной взаимосвязи пока нет. Традиционно невролог определяет болевой порог при помощи тупой иглы, однако этот метод не даёт объективной картины.
Болевой порог - его «высота» - зависит от нескольких факторов:
- генетический фактор - есть «сверхчувствительные» и «бесчувственные» семьи;
- психологический статус - наличие тревоги, депрессии и других психических расстройств;
- предыдущий опыт - если пациент уже испытывал боль в подобной ситуации, то в следующий раз он воспримет её острее;
- различные заболевания - если повышает болевой порог, то некоторые неврологические болезни, наоборот, его понижают.
Важный момент: всё сказанное выше касается только физиологической боли. Жалоба «везде болит» - пример патологической боли. Подобные состояния могут быть как проявлением депрессии и хронической тревоги, так и следствием проблем, косвенно с ними связанных (самый подходящий пример - это ).
Одна из важнейших классификаций боли - по её типу. Дело в том, что каждый тип имеет специфические признаки и характерен для определённой группы патологических состояний. Установив тип боли, врач может отвергнуть часть возможных диагнозов и сформировать обоснованный план обследования.
Подобная классификация разделяет боль на ноцицептивную, нейропатическую и психогенную.
Ноцицептивная боль
Обычно ноцицептивная боль - это острая физиологическая боль, сигнализирующая о травме или болезни. Она несёт предупреждающую функцию. Как правило, её источник чётко очерчен - боль в мышцах и костях при ушибе, боль при нагноении (абсцессе) подкожной клетчатки. Существует и висцеральный вариант ноцицептивной боли, её источник - внутренние органы. Несмотря на то что висцеральная боль не так чётко локализована, каждый орган имеет свой «болевой профиль». В зависимости от места и условий возникновения, врач определяет причину боли. Так, сердечная боль может распространяться на половину грудной клетки, отдавать в руку, лопатку и челюсть. При наличии подобных симптомов врач в первую очередь будет исключать сердечные патологии.
Кроме того, здесь важны и условия возникновения боли. Если она возникает при ходьбе, а во время остановки прекращается - это существенный аргумент в пользу её сердечного происхождения. Если же похожая боль возникает, когда человек лежит или сидит, но стоит ему встать, как она проходит - врач будет думать уже о пищеводе и его воспалении. В любом случае ноцицептивная боль - важный подсказчик при поиске органического заболевания (воспаления, опухоли, гнойника, язвы).
Этот тип боли можно описать словами «ломящий», «давящий», «распирающий», «волнообразный» или «схваткообразный».
Нейропатическая боль
Нейропатическая боль сопряжена с поражением самой нервной системы, причём с поражением на любом её уровне - от периферических нервов до головного мозга. Для такой боли характерно отсутствие очевидной болезни вне нервной системы - обычно её называют «прокалывающей», «режущей», «колющей», «жгучей» . Часто нейропатическая боль сочетается с чувствительными, двигательными и вегетативными расстройствами нервной системы.
В зависимости от поражения нервной системы боль может проявляться на периферии в виде жжения и ощущения холода в ногах (при сахарном диабете, алкогольной болезни) и на любом уровне позвоночного столба с распространением в грудную клетку, переднюю стенку живота и конечности (при радикулитах). Кроме того, боль может быть признаком поражения одного нерва (тройничная невралгия, постгерпетическая невралгия) или создавать сложную палитру неврологических симптомов, если повреждены пути проведения в спинном и головном мозге.
Психогенная боль
Психогенные боли возникают при различных психических расстройствах (например при депрессии). Они могут имитировать заболевание какого-либо органа, но в отличие от истинной болезни жалобы отличаются необыкновенной интенсивностью и монотонностью - боль может длиться непрерывно в течение многих часов, дней, месяцев и лет. Больной описывает подобные состояние как «мучительные» и «изматывающие» . Порой болезненные ощущения могут достигать такой выраженности, что человека госпитализируют с подозрением на инфаркт миокарда или острый аппендицит. Исключение органического заболевания и многомесячная/многолетняя история боли - признак её психогенной природы.
Как справиться с болью
Первоначально на травму реагируют ноцицептивные рецепторы, но через некоторое время, если раздражение не повторяется, сигнал от них стихает. Параллельно включается антиноцицептивная система, которая подавляет боль, - мозг таким образом сообщает, что получил достаточно информации о событии. В острейшей фазе травмы, если возбуждение ноцицептивных рецепторов чрезмерно, лучше всего купируют боль опиоидные анальгетики.
Через 2-3 дня после травмы боль вновь усиливается, но на этот раз за счёт отёка, воспаления и выработки воспалительных веществ - простагландинов. В этом случае эффективны нестероидные противовоспалительные средства - ибупрофен, диклофенак . По мере заживления раны, если в процесс вовлечён нерв, может возникать нейропатическая боль. Нейропатическая боль плохо контролируется нестероидными средами и опиоидами, оптимальное решение для неё - антиконвульсанты (например прегабалин) и некоторые антидепрессанты .Однако острая и хроническая боли практически всегда сообщают о патологии или о травме. Хроническая боль может быть связана с сохраняющимся органическим заболеванием, например с растущей опухолью, но чаще всего первоначального источника уже нет - боль поддерживает себя сама посредством механизма патологического рефлекса. Отличной моделью самоподдерживающейся хронической боли можно назвать миофасциальный болевой синдром - хронический мышечный спазм провоцирует боль, которая, в свою очередь, усиливает мышечный спазм.
Мы часто испытываем боль и каждый раз обращаться к врачу нет необходимости, особенно если боль уже известна - мы знаем её причину и умеем с ней справляться. В случае новой боли, когда человек не понимает её природу, или боли, сопровождающейся настораживающими симптомами (тошнота, понос, запор, одышка, колебания давления и температуры тела), нужно обратиться к специалисту. Иногда, чтобы избавиться от болезненных ощущений, достаточно подобрать обезболивающее и научить человека избегать причин боли, например, не допускать гиподинамии при миофасциальном синдроме.
Если острая боль прошла быстро, и вы при этом понимаете её причину, то идти к врачу не нужно. Но имейте в виду: иногда - после «светлого» промежутка - один тип боли может смениться другим (как это бывает при аппендиците).
Для безрецептурного отпуска доступны, прежде всего, ибупрофен и парацетамол, они позволяют справиться со случайной, не грозящей осложнениями болью (в голове, спине, после небольших травм и при болезненной менструации). Но если в течение пяти дней эти препараты не помогли - следует обратиться к врачу.
Среди всех сенсорных процессов наибольшее страдание приносит ощущение боли.
Боль - психическое состояние, возникающее в результате сверхсильных или разрушительных воздействий на организм при угрозе его существованию или целостности.
Клиническое значение боли как симптома нарушения нормального течения физиологических процессов важно, поскольку ряд патологических процессов человеческого организма дает себя знать в болевых ощущениях еще до появления внешних симптомов заболевания. Следует отметить, что адаптация к боли практически не наступает.
С точки зрения эмоционального переживания ощущение боли имеет гнетущий и тягостный характер, подчас характер страдания, служит стимулом для разнообразных оборонительных реакций, направленных на устранение внешних или внутренних раздражителей, обусловивших возникновение этого ощущения.
Болевые ощущения формируются в центральной нервной системе в результате объединения процессов, начинающихся в рецепторных образованиях, заложенных в коже или внутренних органах, импульсы от которых по специальным проводящим путям попадают в подкорковые системы мозга, вступающие в динамическое взаимодействие с процессами коры его больших полушарий.
В формировании боли участвуют корковые, а также подкорковые образования. Боль возникает как при непосредственном воздействии на тело внешних раздражителей, так и при изменениях в самом организме, вызываемых различными патологическими процессами. Боль может возникать или усиливаться по условно-рефлекторному механизму и быть психогенно обусловленной.
Болевая реакция представляет собой наиболее инертную и сильную безусловную реакцию. Болевое ощущение в известной мере поддается влиянию со стороны высших психических процессов, связанных с деятельностью коры и зависящих от таких личностных особенностей, как направленность, убеждение, ценностные ориентации и др. Многочисленные примеры свидетельствуют как о мужестве, об умении, испытывая боль, не поддаваться ей, а действовать, подчиняясь высоконравственным мотивам, так и о малодушии, сосредоточении на своих болевых ощущениях.
Ощущение боли обычно появляется с возникновением заболевания, активизацией или пропрессированием патологического процесса. Отношение больного различно к острой и хронической боли.
Например. При острой зубной боли все внимание человека сосредоточено на объекте боли, он любыми средствами ищет способов избавиться от боли (прием различных препаратов, оперативное вмешательство, любые процедуры, только бы снять боль). Особенно тяжело переживаются приступообразные боли при хронических заболеваниях, часто реакция на них с течением времени усиливается. Больные ожидают их со страхом, появляется чувство безнадежности, бесперспективности, отчаяния. Боль в таких случаях может быть настолько мучительной, что человек ждет смерти как избавления от мучений.
При хронических болях может наблюдаться также некоторая адаптация к ощущениям боли и к переживаниям, связанным с ней.
Некоторые врачи выделяют так называемые органические и психогенные боли. Противопоставление болей недостаточно обосновано, так как всем врачам хорошо известно, что в психогенной ситуации, как правило, наблюдается усиление болей, имеющих органическую природу.
Сигнальное значение боли - предупреждение о грозящей опасности.
Сильная боль способна целиком овладеть мыслями и чувствами человека, сосредоточить на себе все его внимание. Она может привести к нарушениям сна, различным невротическим реакциям.
Больные, страдающие сильными болями, нуждаются во внимательном и заботливом отношении к их жалобам и просьбам. Боли сильнее изнуряют больного, чем какие-либо другие расстройства.
Локализация боли в животе указывает, в работе какого органа желудочно-кишечного тракта образовалась проблема. Для того чтобы точнее определить причину боли, постарайтесь понять, в каком именно отделе живота чувствуется дискомфорт.
Правый бок
Аппендицит
Симптомы: при острой форме – внезапная боль в области солнечного сплетения или над пупком, также возможна боль в области живота без определенной локализации, затем она смещается в правый подвздох. Боль постоянная, умеренная, усиливается при кашле, движении, перемене положения тела.
Рвота при аппендиците развивается как рефлекс на боль, сопровождается снижением аппетита, чаще однократная. Температура повышается, но не поднимается выше 37,0 –38,0 С. Диспепсия в виде запоров, чаще, поносов, происходит на фоне частого мочеиспускания, цвет мочи интенсивный, темный.
Диагностика: во время пальпации отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области, болезненность и усиление боли при надавливании с резким отпусканием пальцев.Надавливание производится:
на живот в области правого подвздоха; в нескольких точках, справа от пупка; в нескольких точках по диагональной линии от пупка до правого подвздошного бугорка (это костный выступ тазовых костей определяется спереди в подвздошной области).Печень
Симптомы: тупые боли под правым ребром; тяжесть в правом боку после приема жирной и острой пищи; кожный зуд; аллергические реакции; частые запоры и диареи; желтый налет на языке; головокружение и быстрая утомляемость; моча красного цвета (похожа на чай); повышение температуры тела до 37,0 –38,0 С; тошнота и снижение аппетита; каловые массы светлого желтого цвета.Диагностика: в тех случаях, когда боль связана именно с проблемами в печени, она имеет постоянный характер , может сменяться чувством сильной тяжести в правом боку, тянущего ощущения и острых колик. Боль может отдавать в поясничную область, усиливаться сразу после еды или при резких движениях. Облегчение ситуации наступает в момент покоя, когда человек ложится на правый бок и обеспечивает себя теплом, но с принятием вертикального положения боль снова возобновляется.
Стоит помнить, что печень начинает болеть и в случаях поражения других органов, например, поджелудочной железы или боль вызвана проходом камня через желчные протоки, воспалением желчного пузыря. Тупыми болями характеризуются острые воспалительные заболевания печени, в то время как хронические процессы вообще проходят без всяких болевых ощущений.
Резкая боль в правом подреберье, сопровождающаяся тяжестью, тошнотой, отдает в правое плечо – скорее всего является желчной (печеночной) коликой. Может свидетельствовать о наличии камней в желчном пузыре.
Тупая боль, сопровождающаяся потерей аппетита – скорее всего это дискинезия желчевыводящих путей. Но может возникать и при обострении гепатита С, или острых гепатитах А или В, циррозе печени.
Левый бок
Поджелудочная железа
Симптомы: резкая боль опоясывающего характера, которая может локализоваться в околопупочной области (в начале заболевания) или распространяться на спину. Такая боль ощущается практически постоянно или же интенсивность боли только усиливается – этим боль при панкреатите коренным образом отличается от симптомов, возникающих при других воспалительных процессах в органах брюшной полости.Одновременно с появлением боли возникает тяжесть в животе, вздутие, тошнота и возникает рвота, которая обычно не приносит облегчения. Кроме этого, недостаток ферментов панкреатического сока провоцирует нарушение пищеварения, что проявляется тяжелым поносом.
Симптомы воспаления поджелудочной железы часто совпадают с признаками остеохондроза, опоясывающего лишая, острого пиелонефрита и язвы желудка. Так же боль в левом подреберье может возникать от кровотечения при язве желудка или двенадцатиперстной кишки.
Диагностика: боль усиливается после приема пищи, в положении лежа на спине. При наклоне вперед в сидячем положении боль ослабевает, как и при голодании, прикладывании холода на околопупочную область слева.
Полное исключение любой пищи, как минимум на 24 часа – отсутствие нагрузки на клетки поджелудочной железы помогает затормозить выработку ферментов и разгрузить орган;
Положить на область живота (околопупочную область) холодную грелку или пузырь со льдом – это замедляет развитие отека в воспаленной поджелудочной железе;
Прием щелочной минеральной воды улучшает условия оттока желчи и секрета поджелудочной железы – за сутки больной должен выпить не менее 2 литров жидкости без газа;
Прием спазмолитиков, желательно в виде инъекции.
Желудок
Боль в самом верху по центру, под ложечкой – указывает на гастрит, но может являться симптомом инфаркта (особенно если боль отдает в правую руку), либо аппендицита.
Боль в середине живота чаще всего возникает при переедании, но может указывать на дисбактериоз.Боль под пупком может указывать на синдром раздраженного кишечника. Иногда является следствием вирусной инфекции.
Почки
Симптомы:
боль в области почки: в спине, в пояснице;
изменения в мочеиспускании: жжение и боль, редкое или наоборот частое, чрезмерное мочеиспускание – никтурия, полиурия, моча с примесями крови или изменение цвета мочи;
набухание ног и рук – почки не справляются со своей работой по выведению из организма излишка жидкости;
кожная сыпь, которая является результатом повышения концентрации в крови токсинов;
изменения вкуса и запах аммиака изо рта;
лихорадка, тошнота, рвота и усталость.
потеря аппетита, потеря веса;
ухудшение зрения.Диагностика:
Чтобы отличить почечную патологию от боли в спине, врач проделывает следующий прием: ребром ладони постукивает по поясничной области. При заболевании почек поколачивание сопровождается появлением тупой внутренней боли.Важно помнить, что подобные болевые ощущения могут вызвать проблемы со спиной и позвоночником, воспаление яичников, остеохондроз или аппендицит.
Боль в правом боку на уровне талии может являться почечной коликой, что может быть причиной мочекаменной болезни, перегиба мочеточника или воспаления.
Мочевой пузырь
Симптомы: при остром воспалении – частые позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся болевыми ощущениями, при этом моча не выходит до конца (даже при сильном позыве моча выходит маленькими капельками). Но признаками болезни могут быть просто боли внизу живота и жжение.
Опасность заключается в том, что эти признаки могут также внезапно закончиться, как и начались. Это может произойти всего через пару дней, даже без лечения.Заболевания половой системы
Хроническая тянущая, ноющая боль в яичниках, внизу живота и в поясничной области.
Она возникает в виде приступов. Боль в яичнике отдает в поясницу, в ногу (при поражении правого яичника – в правую, при поражении левого – в левую).
Нарушения месячных. Иногда месячные могут быть чрезмерно обильными и продолжительными, либо отсутствовать совсем.
У некоторых женщин появляются признаки, характерные для предменструального синдрома: отмечаются резкие перепады настроения, появление отеков на ногах, нагрубание молочных желез, боли внизу живота. Но так же подобные болевые ощущения могут быть вызваны циститом, эндометриозом, внематочной беременностью или просто запором.Данная информация взята из медицинских источников, но является лишь ознакомительной, консультация врача обязательна.
Что Вы знаете про боль и болевые ощущения? А Вы знаете, как работает совершенный механизм боли?
Как возникает боль?
Боль, для многих сложный опыт, состоящий из физиологического и психологического ответа на вредный стимул. Боль является предупреждающим механизмом, который защищает организм, воздействуя на него, чтобы отказаться от вредных стимулов. Это в первую очередь связано с травмой или угрозой травмы.
Боль субъективна и трудно поддается количественной оценке, поскольку она имеет как эмоциональный, так и сенсорный компонент. Хотя нейроанатомическая основа ощущения боли развивается до рождения, индивидуальные болевые реакции развиваются в раннем детстве и, в частности, подвержены влиянию социальных, культурных, психологических, когнитивных и генетических факторов. Эти факторы объясняют различия в толерантности к боли среди людей. Например, спортсмены могут противостоять или игнорировать боль во время занятий спортом, а некоторые религиозные практики могут потребовать от участников терпеть боль, которая кажется невыносимой для большинства людей.
Болевые ощущения и функция боли
Важная функция боли - предупредить организм о возможном повреждении. Это достигается за счет ноцицепции, нейронной обработки вредных стимулов. Болезненное ощущение, однако, является лишь одной частью ноцицептивного ответа, которое может включать повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и рефлексивный уход от вредного стимула. Острая боль может возникнуть в результате разрушения кости или прикосновения к горячей поверхности.Во время острой боли немедленное интенсивное ощущение короткой продолжительности, иногда описываемое как острая поразительная ощущения, сопровождается скучным пульсирующим ощущением. Хроническая боль, которая часто ассоциируется с такими заболеваниями, как рак или артрит, сложнее найти и лечить. Если боль не может быть смягчена, психологические факторы, такие как депрессия и тревога, могут усилить состояние.
Ранние концепции боли
Концепция боли такая, что боль является физиологическим и психологическим элементом человеческого существования, и, таким образом, она известна человечеству с самых ранних эпох, но способы, которыми люди реагируют и понимают боль, сильно различаются. В некоторых древних культурах, например, боль была преднамеренно наложена на людей как средство умиротворения сердитых богов. Боль также рассматривалась как форма наказания, нанесенная людям богами или демонами. В Древнем Китае боль считалась причиной дисбаланса между двумя взаимодополняющими силами жизни, инь и ян. Древнегреческий врач Гиппократ считал, что боль связана с слишком большим или слишком небольшим количеством одного из четырех духов (кровь, мокрота, желтая желчь или черная желчь). Мусульманский врач Авиценна считал, что боль - это ощущение, которое возникло с изменением физического состояния тела.Механизм боли
Как работает механиз боли, где она включается и почему проходит?Теории боли
Медицинское понимание механизма боли и физиологической основы боли - сравнительно недавнее развитие, появившееся всерьез в XIX веке. В то время различные британские, немецкие и французские медики признавали проблему хронических «болей без поражения» и объясняли их функциональным расстройством или постоянным раздражением нервной системы. Еще одним из творческих этиологий, предложенных для боли, был немецкий физиолог и анатомист анатома Йоханнеса Петра Мюллера «Gemeingefühl», или «cenesthesis», способность человека правильно воспринимать внутренние ощущения.
Американский врач и автор С. Вейр Митчелл изучал механизм боли и наблюдал за солдатами гражданской войны, страдающими каузальгией (постоянная жгучая боль, позднее называемая сложным региональным болевым синдромом), призрачной болью конечностей и другими болезненными состояниями после того, как их первоначальные раны зажили. Несмотря на странное и часто враждебное поведение своих пациентов, Митчелл был убежден в реальности своих физических страданий.
К концу 1800-х годов развитие специфических диагностических тестов и выявление специфических признаков боли начали переопределять практику неврологии, оставляя мало места для хронических болей, которые нельзя было объяснить при отсутствии других физиологических симптомов. В то же время практикующие психиатрии и появляющаяся область психоанализа обнаружили, что «истерические» боли предлагали потенциальное понимание психического и эмоционального состояния. Вклад отдельных лиц, таких как английский физиолог сэр Чарльз Скотт Шеррингтон, поддержал концепцию специфики, согласно которой «настоящая» боль была прямым индивидуальным ответом на конкретный вредный стимул. Шеррингтон ввел термин «ноцицепция», чтобы описать реакцию боли на такие стимулы. Теория специфичности предполагала, что люди, которые сообщили о боли в отсутствие очевидной причины, были бредовыми, невротически одержимыми или симулирующими (часто вывод военных хирургов или тех, кто рассматривал случаи компенсации работникам). Другая теория, которая была популярна у психологов в то время, но вскоре была оставлена, была интенсивной теорией боли, в которой боль считалась эмоциональным состоянием, вызванным необычайно интенсивными стимулами.
В 1890-х годах немецкий невролог Альфред Голдшайдер, изучавший механизм боли, одобрил настойчивость Шеррингтона в том, что центральная нервная система интегрирует исходные данные с периферии. Голдшайдер предположил, что боль является результатом распознавания мозгом пространственных и временных моделей ощущения. Французский хирург Рене Лерих, который работал с ранеными во время Первой мировой войны, предположил, что травма нерва, которая повреждает миелиновую оболочку, окружающую симпатические нервы (нервы, участвующие в ответной реакции), может привести к ощущениям боли в ответ к нормальным стимулам и внутренней физиологической активности. Американский невролог Уильям К. Ливингстон, который работал с пациентами с производственными травмами в 1930-х годах, составил схему обратной связи в нервной системе, которую он назвал «порочным кругом». Ливингстон предположил, что тяжелая длительная боль вызывает функциональные и органические изменения в нервной системы, тем самым создавая хроническое болевое состояние.
Однако различные теории боли были в значительной степени проигнорированы до Второй мировой войны, когда организованные группы врачей начали наблюдать и лечить большое количество людей с аналогичными травмами. В 1950-х годах американский анестезиолог Генри К. Бичер, используя свой опыт обращения с гражданскими пациентами и жертвами военного времени, обнаружил, что солдаты с тяжелыми ранами часто оказывались в гораздо меньшей степени, чем пациенты с гражданскими хирургическими операциями. Бичер пришел к выводу, что боль является результатом слияния физических ощущений с когнитивной и эмоциональной «реакционной составляющей». Таким образом, ментальный контекст боли важен. Боль для хирургического пациента означала нарушение нормальной жизни и опасения по поводу серьезной болезни, тогда как боль для раненых солдат означала освобождение с поля боя и повышенный шанс на выживание. Поэтому предположения теории специфичности, основанные на лабораторных экспериментах, в которых реакционная составляющая была относительно нейтральной, не могли быть применены к пониманию клинической боли. Выводы Бичера были поддержаны работой американского анестезиолога Джона Боники, который в своей книге «Управление болью» (1953) считал, что клиническая боль включает в себя как физиологические, так и психологические компоненты.
Голландский нейрохирург Виллем Норденбос расширил теорию боли как интеграцию множественных вкладов в нервную систему в своей короткой, но классической книге «Боль» (1959). Идеи Норденбоса обратились к канадскому психологу Рональду Мельзаку и британскому неврологу Патрику Дэвиду Уолл. Мелзак и Стена объединили идеи Голдшайдера, Ливингстона и Норденбоса с имеющимися научно-исследовательскими данными, а в 1965 году предложили так называемую теорию боли в области управления болью. Согласно теории управления затвором, восприятие боли зависит от нервного механизма в субстанциальном желатиновом слое спинного рога спинного мозга. Механизм действует как синаптический затвор, который модулирует ощущение боли от миелинизированных и немиелинизированных периферических нервных волокон и активность ингибирующих нейронов. Таким образом, стимуляция близлежащих нервных окончаний может подавлять нервные волокна, которые передают болевые сигналы, что объясняет облегчение, которое может возникнуть, когда поврежденная область стимулируется давлением или трением. Хотя сама теория оказалась неверной, подразумевалось, что вместе взятые лабораторные и клинические наблюдения могут продемонстрировать физиологическую основу сложного механизма нейронной интеграции для восприятия боли, вдохновляющего и оспаривающего молодое поколение исследователей.
В 1973 году, опираясь на всплеск интереса к боли, вызванной Стенами и Мельзаком, Боника организовал встречу между междисциплинарными исследователями боли и клиницистами. Под руководством Боники конференция, которая проходила в Соединенных Штатах, родила междисциплинарную организацию, известную как Международная ассоциация по изучению боли (IASP) и новый журнал под названием «Pain», первоначально отредактированный Wall. Формирование IASP и запуск журнала ознаменовали появление науки о боли как профессиональной области.
В последующие десятилетия исследование проблемы боли значительно расширилось. Из этой работы появились два важных вывода. Во-первых, было обнаружено, что сильная боль от травмы или другого раздражителя, если она продолжается в течение некоторого периода, изменяет нейрохирургию центральной нервной системы, тем самым сенсибилизируя ее и приводя к изменениям нейронов, которые выносятся после удаления первоначального стимула. Этот процесс воспринимается как хроническая боль пострадавшего человека. Во многих исследованиях было продемонстрировано участие нейрональных изменений в центральной нервной системе в развитии хронической боли. В 1989 году, например, американский анестезиолог Гэри Дж. Беннетт и китайский ученый Се Икуань продемонстрировали нейронный механизм, лежащий в основе этого явления у крыс с констриктивными лигатурами, расположенными свободно вокруг седалищного нерва. В 2002 году невролог из Китая Минь Чжо и его коллеги сообщили об идентификации двух ферментов, аденилилциклазы типа 1 и 8, в передних мозгах мышей, которые играют важную роль в сенсибилизации центральной нервной системы к болевым стимулам.
Второй вывод, который возник, состоял в том, что восприятие и реакция боли различаются по признаку пола и этнической принадлежности, а также к обучению и опыту. Женщины, как представляется, страдают боль чаще и с большим эмоциональным стрессом, чем мужчины, но некоторые данные показывают, что женщины могут справляться с сильной болью более эффективно, чем мужчины. Афроамериканцы демонстрируют более высокую уязвимость к хронической боли и более высокий уровень инвалидности, чем белые пациенты. Эти наблюдения подтверждены нейрохимическими исследованиями. Например, в 1996 году группа исследователей, возглавляемая американским нейробиологом Джоном Левином, сообщила, что различные типы опиоидных препаратов дают различные уровни облегчения боли у женщин и мужчин. Другие исследования, проведенные у животных, предполагали, что боль в раннем возрасте может вызвать изменения нейронов на молекулярном уровне, которые влияют на реакцию боли человека как на взрослого. Значительный вывод из этих исследований заключается в том, что ни один из двух пациентов не испытывает боли одинаково.
Физиология боли
Несмотря на свой субъективный характер, большая часть боли связана с повреждением ткани и имеет физиологическую основу. Однако не все ткани чувствительны к одному и тому же виду травм. Например, хотя кожа чувствительна к горению и резке, висцеральные органы можно разрезать без возникновения боли. Однако чрезмерное растяжение или химическое раздражение висцеральной поверхности будут вызывать боль. Некоторые ткани не вызывают боли, независимо от того, как они стимулируются; печень и альвеолы легких нечувствительны к почти каждому стимулу. Таким образом, ткани реагируют только на конкретные стимулы, с которыми они могут столкнуться, и обычно не восприимчивы ко всем видам повреждений.
Механизм боли
Рецепторы боли, расположенные в коже и других тканях, представляют собой нервные волокна с окончаниями, которые могут возбуждаться тремя типами стимулов - механическими, термическими и химическими; некоторые окончания реагируют в основном на один тип стимуляции, тогда как другие окончания могут обнаруживать все типы. Химические вещества, вырабатываемые организмом, которые возбуждают болевые рецепторы, включают брадикинин, серотонин и гистамин. Простагландины - это жирные кислоты, которые выделяются при воспалении и могут усиливать ощущение боли, сенсибилизируя нервные окончания; что повышение чувствительности называется гипералгезией.
Двухфазный опыт острой боли опосредуется двумя типами первичных афферентных нервных волокон, которые передают электрические импульсы из тканей в спинной мозг через восходящие нервные пути. Дельта-волокна A являются более крупными и наиболее быстро проводящими из двух типов из-за их тонкого покрытия миелинов, и поэтому они связаны с резкой, хорошо локализованной болью, которая впервые возникает. Дельта-волокна активируются механическими и термическими раздражителями. Меньшие, немиелинированные волокна C реагируют на химические, механические и термические раздражители и связаны с затяжным, слабо локализованным ощущением, которое следует за первым быстрым ощущением боли.
Импульсы боли проникают в спинной мозг, где они синапсируют в основном на спинные роговые нейроны в краевой зоне и субстанциальные желатинозы серого вещества спинного мозга. Эта область отвечает за регулирование и модуляцию входящих импульсов. Два разных пути, спиноталамический и спиноретикулярный тракты передают импульсы в мозг и таламус. Спинтоталамический ввод, как полагают, влияет на сознательное ощущение боли, и считается, что спиноретикулярный тракт вызывает возбуждение и эмоциональные аспекты боли.
Сигналы боли могут быть выборочно ингибированы в спинном мозге по нисходящему пути, который возникает в среднем мозге и заканчивается дорзальным рогом. Этот аналгетический (обезболивающий) ответ контролируется нейрохимическими веществами, называемыми эндорфинами, которые представляют собой опиоидные пептиды, такие как энкефалины, которые вырабатываются организмом. Эти вещества блокируют прием болевых стимулов путем связывания с нейронными рецепторами, которые активируют болеутоляющий нейронный путь. Эта система может быть активирована стрессом или шоком и, вероятно, ответственна за отсутствие боли, связанной с тяжелой травмой. Это может также объяснить различные способности людей воспринимать боль.
Происхождение болевых сигналов может быть неясным страдающему. Боль, возникающая из глубоких тканей, но «ощущаемая» в поверхностных тканях, называется болью. Хотя точный механизм неясен, это явление может быть результатом конвергенции нервных волокон из разных тканей на ту же самую часть спинного мозга, которая может позволить нервным импульсам с одного пути пройти к другим путям. Боль призрачной конечности страдает от ампутации, которая испытывает боль в недостающей конечности. Это явление происходит потому, что нервные стволы, которые соединяют теперь отсутствующую конечность с мозгом, все еще существуют и способны возбуждаться. Мозг продолжает интерпретировать стимулы от этих волокон, поскольку прибытие из того, что он ранее узнал, было конечностью.
Психология боли
Восприятие боли возникает из-за обработки мозга новым сенсорным входом с существующими воспоминаниями и эмоциями, так же, как и другие восприятия. Детский опыт, культурные установки, наследственность и гендерные факторы являются факторами, способствующими развитию восприятия каждого человека и реагированию на различные виды боли. Хотя некоторые люди могут физиологически противостоять боли лучше других, культурные факторы, а не наследственность, обычно объясняют эту способность.
Точка, в которой стимул начинает становиться болезненным, - это порог восприятия боли; в большинстве исследований было установлено, что точка зрения относительно сходна среди разрозненных групп людей. Однако порог толерантности к боли, точка, в которой боль становится невыносимой, значительно варьируется среди этих групп. Стоичный, неэмоциональный ответ на травму может быть признаком храбрости в определенных культурных или социальных группах, но это поведение также может маскировать тяжесть травмы лечащему врачу.
Депрессия и тревога могут снизить оба типа болевых порогов. Гнев или волнение, однако, могут временно ослабить или уменьшить боль. Чувства эмоционального облегчения также могут уменьшить болезненное ощущение. Контекст боли и значение, которое она имеет для страдающего, также определяют, как воспринимается боль.
Ослабление боли
Попытки облегчить боль обычно затрагивают как физиологические, так и психологические аспекты боли. Например, снижение беспокойства может уменьшить количество лекарств, необходимых для облегчения боли. Острая боль обычно легче всего контролировать; лекарства и отдых часто эффективны. Однако некоторая боль может бросить вызов лечению и сохраняться в течение многих лет. Такая хроническая боль может усугубляться безнадежностью и беспокойством.
Опиаты являются сильными болеутоляющими лекарствами и используются для лечения сильной боли. Опиум, высушенный экстракт, полученный из незрелых семенных опилок опийного мака (Papaver somniferum), является одним из старейших анальгетиков. Морфин, мощный опиат, является чрезвычайно эффективным обезболивающим средством. Эти наркотические алкалоиды имитируют эндорфины, вырабатываемые естественным путем организмом, связываясь с их рецепторами и блокируя или уменьшая активацию болевых нейронов. Однако использование опиоидных болеутоляющих средств следует контролировать не только потому, что они являются вызывающими привыкание веществами, но также потому, что пациент может проявить терпимость к ним и может потребовать постепенно более высокие дозы для достижения желаемого уровня обезболивания. Передозировка может вызвать потенциально смертельное угнетение дыхания. Другие существенные побочные эффекты, такие как тошнота и психологическая депрессия при изъятии, также ограничивают полезность опиатов.
Экстракты коры ив (род Salix) содержат активный ингредиент салицина и используются с древности для облегчения боли. Современные неаркотические противовоспалительные анальгетические салицилаты, такие как аспирин (ацетилсалициловая кислота) и другие противовоспалительные анальгетики, такие как ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, например, ибупрофен) и ингибиторы циклооксигеназы (СОХ) (например, целекоксиб), менее эффективны, чем опиаты, но не являются аддитивными. Аспирин, НПВС и ингибиторы СОХ либо неселективно, либо избирательно блокируют активность ферментов ЦОГ. ЦОГ-ферменты ответственны за превращение арахидоновой кислоты (жирной кислоты) в простагландины, что повышает чувствительность к боли. Ацетаминофен также предотвращает образование простагландинов, но его активность, по-видимому, ограничена прежде всего центральной нервной системой и может осуществляться через множество механизмов. Препараты, известные как антагонисты N-метил-d-аспартатного рецептора (NMDAR), примеры которых включают декстрометорфан и кетамин, могут быть использованы для лечения определенных форм нейропатической боли, таких как диабетическая невропатия. Препараты работают, блокируя NMDARs, активация которых участвует в ноцицептивной передаче.
Психотропные препараты, в том числе антидепрессанты и транквилизаторы, могут использоваться для лечения пациентов с хронической болью, которые также страдают от психологических состояний. Эти лекарства помогают уменьшить беспокойство, а иногда и изменить восприятие боли. Похоже, что боль облегчается с помощью гипноза, плацебо и психотерапии. Хотя причины, по которым индивидуум может сообщать об облегчении боли после приема плацебо или после психотерапии, остаются неясными, исследователи подозревают, что ожидание облегчения стимулируется высвобождением допамина в области мозга, известной как вентральный стриатум. Активность в брюшном половом органе связана с повышенной активностью допамина и связана с эффектом плацебо, при котором обезболивание сообщается после лечения плацебо.
Конкретные нервы могут быть заблокированы в случаях, когда боль ограничена областью, которая имеет мало сенсорных нервов. Фенол и алкоголь - это нейролитики, которые разрушают нервы; Лидокаин можно использовать для временного облегчения боли. Хирургическое отделение нервов редко выполняется, поскольку оно может вызвать серьезные побочные эффекты, такие как потеря двигателя или релаксированная боль.
Некоторая боль может лечиться посредством чрескожной стимуляции электрического нерва (TENS), в которой электроды размещаются на коже над болезненной областью. Стимуляция дополнительных периферических нервных окончаний оказывает ингибирующее действие на нервные волокна, вызывающие боль. Акупунктура, компрессы и термообработка могут работать по тому же механизму.
Хроническая боль, определяемая в целом как боль, которая сохраняется в течение по меньшей мере шести месяцев, представляет собой самую большую проблему в лечении боли. Неспособный хронический дискомфорт может вызвать психологические осложнения, такие как ипохондрия, депрессия, нарушения сна, потеря аппетита и чувство беспомощности. Многие больные клиники предлагают многодисциплинарный подход к хроническому обезболиванию. Пациенты с хронической болью могут потребовать уникальных стратегий управления болью. Например, некоторые пациенты могут воспользоваться хирургическим имплантатом. Примеры имплантатов включают интратекальную доставку лекарственного средства, в которой насос, имплантированный под кожу, подает обезболивающее средство непосредственно к спинному мозгу и имплантат стимуляции спинного мозга, в котором электрическое устройство, помещенное в организм, посылает электрические импульсы в спинной мозг для ингибирования передача сигналов боли. Другие стратегии лечения хронической боли включают альтернативную терапию, физические упражнения, физическую терапию, когнитивную поведенческую терапию и TENS.
Ноцигенная (соматическая) боль - боль, возникающая при раздражении ноцицепторов кожи, слизистых, глубоких тканей (в скелетно-мышечной системе) или внутренних органов. Возникающие при этом нервные (ноцицептивные) импульсы, следуя по восходящим ноцицептивным путям, достигают высших отделов нервной системы и отображаются сознанием, как следствие формируется ощущение боли. Соматические боли, как правило, хорошо локализованы. Примеры: боли на фоне ожогов, повреждений кожи (царапины, травмы), суставные боли, мышечные (миофасциальные) боли, боли на фоне растяжения связок, переломов костей.
Висцеральная боль - боль, происходящая из мягких тканей (полостных) внутренних органов. Такие боли являются результатом раздражения рецепторов, локализованных в стенках внутренних органов. Примеры: боли в сердце (при стенокардии), в грудной клетке (на фоне простудных заболеваний, туберкулеза), боли в желудке (язвенная болезнь), кишечнике (при констипации), печени (печеночные колики), поджелудочной железе (при панкреатите), почках и мочевом пузыре (почечные колики) и т.д. Нейропатическая боль - боль, возникающая вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы. Такая боль не объясняется раздражением ноцицепторов (ощущение боли возникает даже в здоровом органе). Обычно отмечаются болевые ощущения в ответ на низкоинтенсивные (в норме не вызывающие боли) раздражители. Например, лёгкое прикосновение, дуновение воздуха или причёсывание при тригеминальной невралгии вызывает в ответ «болевой залп». Такие боли, в частности могут возникать в условиях воспаления, повреждения нервов или других компонентов нервной системы. Повреждение нервов или влияние на них факторов воспаления (отек, медиаторы воспаления, закисление межклеточной жидкости в очаге воспаления и др.) приводят к повышению их чувствительности (возбудимости) и проводимости. Примеры: невралгия тройничного нерва (на фоне воспаления), зубная боль (на фоне инфекции и воспаления), суставная боль (на фоне ревматоидного артрита), боль в пояснице (например, на фоне грыжи межпозвоночных дисков в поясничном отделе, вызывающей сдавление нервных корешков) и др. Психогенная боль («фантомная», или психалгия, или соматоформная боль) - боль, вызванная ментальными, эмоциональными или поведенческими факторами. Такая боль, как правило, слабо поддается терапии консервативными методами, в частности с применением анальгетиков. В случае их точного установления, требуется назначение антидепрессантов и других психотропных ЛС. Примеры: боли после операций по ампутации конечностей, некоторые случаи головных болей, болей в спине и в желудке
