Чем опасна гемолитическая анемия. Аутоиммуногемолитические анемии, вызываемые тепловыми аутоантителами

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СТРУКТУРЫ МЕМБРАНЫ ЭРИТРОЦИТОВ
Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара)
Наследуется по аутосомно-доминантному типу, чаще встречается гетерозиготная форма. Распространена практически повсеместно, во всех расовых группах. Чаще всего болезнь проявляется в возрасте 3-15 лет, однако нередко клинические признаки выявляются в неонатальном периоде. Могут наблюдаться спорадические формы микросфероцитарной анемии.

Патогенез . При микросфероцитозе описаны разнообразные дефекты состава или функции белков мембраны эритроцитов. Наследственный дефект мембраны эритроцита способствует повышению ее проницаемости для ионов натрия, воды, что в конечном итоге изменяет объем клетки. Наиболее распространена аутосомно-доминантная форма, связанная с нарушением взаимодействия спектрина с анкирином и белком 4.2, или дефицитом белка 4.2, или с комбинированным дефицитом анкирина и спектрина.

Слабое взаимодействие трансмембранных белков может приводить к фрагментации мембраны, снижению площади поверхности мембраны, повышению ее проницаемости, увеличению содержания в клетке осмотически активных веществ. Таким образом, наследственный сфероцитоз - результат дефекта в каком-либо белке, участвующем в формировании вертикального взаимодействия внутреннего цитоскелета, сформированного на спектрине, с трансмембранными белками.

Нарушение цитоскелета приводит к частичной утрате мембраны, уменьшению площади поверхности эритроцита, что сопровождается уменьшением размеров эритроцита и трансформацией клетки в микросфероцит. Циркулирующие микросфероциты имеют низкую продолжительность жизни (до 12-14 дней), сниженную осмотическую и механическую резистентность. Через 2-3 пассажа через селезенку сфероцит подвергается фагоцитозу макрофагами (внутриклеточный гемолиз). Развивается вторичная спленомегалия, которая усугубляет гемолитический процесс.

После спленэктомии срок пребывания сфероцитов в крови значительно возрастает.

Клиническая картина . Основной признак заболевания - гемолитический синдром, который проявляется желтухой, спленомегалией и анемией. В зависимости от формы наследования патологии (гомо- или гетерозиготной передачи) болезнь может выявляться в раннем детском возрасте или в более поздние периоды жизни. При возникновении заболевания в детском возрасте нарушается нормальное развитие организма, в результате наблюдаются выраженные клинические признаки: деформация скелета (особенно черепа), рано отмечается увеличение селезенки, общая отсталость развития (спленогенный инфантилизм). При гетерозиготной форме заболевания клинические признаки слабовыражены, но имеют место характерные морфологические изменения эритроцитов (микросфероцитоз). Гемолитический криз возникает под влиянием провоцирующих факторов (инфекции, переохлаждения, переутомления, беременности и др.).

Микросфероцитарная гемолитическая анемия имеет хроническое течение, сопровождается периодическими гемолитическими кризами и ремиссиями. 

В период криза может повышаться температура, появляется желтуха, увеличиваются размеры селезенки, усиливается анемия. В период ремиссии признаки заболевания незначительные. Высокий гемолиз и частые гемолитические кризы способствуют быстрому увеличению размеров селезенки, постоянному увеличению концентрации неконъюгированного билирубина в крови, иктеричности склер. Создаются условия для застоя желчи в печени, который иногда приводит к осложнениям гемолитической болезни: образованию пигментных камней в желчном пузыре (желчнокаменной болезни), ангиохолециститу и др. Иногда развиваются трофические язвы голеней, заживление которых возможно только после спленэктомии.

Изменения в костном мозге . Костный мозг гиперклеточный. Развиваются экстрамедуллярные очаги кроветворения в селезенке и других органах. Преобладают эритробласты, количество которых составляет 60-70% костномозговых клеток, соотношение лейкоциты/эритроциты - 1:3 и более. Созревание эритробластов и выход эритроцитов на периферию идут ускоренными темпами. При интенсивном кроветворении после тяжелого гемолитического криза в костном мозге могут наблюдаться мегалобласты, очевидно, как следствие недостаточности витамина В12 или усиленного расхода фолиевой кислоты. Очень редко в стернальном пунктате обнаруживают эритробластопению - так называемый арегенераторный криз, который имеет обратимый характер.

При выраженном некомпенсированном гемолизе анемия нормохромная. Вместе с тем анемия долгое время может отсутствовать, однако в периферической крови обнаруживают полихроматофилию и ретикулоцитоз - признаки активного костномозгового эритропоэза. Эритроциты (микросфероциты) характеризуются небольшим диаметром (в среднем 5 мкм), повышенной толщиной и нормальным объемом. Средняя толщина увеличена до 2,5-3,0 мкм. Сферический индекс - отношение диаметра (d) эритроцита к его толщине (Т) - снижен в среднем до 2,7 (при норме 3,4-3,9). Содержание гемоглобина в эритроцитах в пределах нормы или несколько выше. Количество микросфероцитов в период ремиссии и при латентной форме болезни не бывает высоким, в то время как в период криза гемолиз может сопровождаться увеличением их до 30% и выше. Микросфероциты в мазках крови имеют небольшой размер, гиперхромные, без центрального просветления. Эритроцитарная гистограмма дает отклонение влево, в сторону микроцитов, RDW в норме или немного повышен. Особенностью микросфероцитарной гемолитической анемии является постоянно повышенный гемолиз, который сопровождается ретикулоцитозом. В период гемолитического криза количество ретикулоцитов достигает 50-80% и больше, в период ремиссии - не превышает 2-4%. Ретикулоциты обладают большим диаметром при нормальной толщине. Могут появляться эритрокариоциты. Гемолитический криз сопровождается небольшим нейтрофильным лейкоцитозом. Тромбоцитарный росток, как правило, не изменен. Скорость оседания эритроцитов в период криза увеличена.

Одним из характерных признаков заболевания является снижение осмотической устойчивости эритроцитов. Среди больных с микросфероцитарной гемолитической анемией встречаются пациенты, у которых, несмотря на явный сфероцитоз, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная. В этих случаях необходимо исследовать резистентность эритроцитов по отношению к гипотоническим солевым растворам после предварительной их инкубации в течение двух суток. Спленэктомия не устраняет сниженной осмотической и механической устойчивости эритроцитов.

Развитию спленомегалии с синдромом гиперспленизма сопутствуют лейкопения, нейтропения и нередко слабовыраженная тромбоцитопения. Отмечается снижение гаптоглобина. Последствия высокого гемолиза: билирубинемия с преобладанием неконъюгированного билирубина, в моче увеличено содержание уробилиногена, она имеет коричнево-красный оттенок, каловые массы резко окрашены из-за большого количества стеркобилиногена.

Овалоцитарная гемолитическая анемия (овалоклеточная, наследственный овалоцитоз, зллиптоцитоз)
Редкая форма болезни, распространена в Ззападной Африке (2%), наследуется по аутосомно-доминантному типу. В зависимости от гетеро- или гомозиготной передачи возможны различные клинические и гематологические проявления болезни.

Патогенез . В основе заболевания лежит патология мембраны эритроцитов. Возникает, как правило, из-за молекулярного дефекта белков цитоскелета мембраны. Механическая основа уменьшения стабильности мембраны - ослабление латеральных связей между молекулами спектрина (димердимерное взаимодействие) или дефект комплекса «спектрин-актин-протеин 4.1». Наиболее частой причиной (65% случаев) наследственного овалоцитоза является мутация, приводящая к замене аминокислот в аминотерминальной части а-спектрина. Мутации генов, ответственных за синтез b-спектрина, встречаются примерно в 30% случаев, гетерозиготное носительство мутаций сопровождается разнообразием клинических проявлений. Продолжительность жизни овалоцитов в организме укорочена. Заболевание характеризуется внутриклеточным гемолизом с преимущественным разрушением эритроцитов в селезенке.

Клиническая картина . Как аномалия овалоцитоз в большинстве случаев представляет собой бессимптомное носительство без клинических проявлений, однако примерно у 10% больных развивается анемия средней тяжести или даже тяжелая. При гомозиготной форме клинические признаки овалоцитарной анемии практически не отличаются от микросфероцитоза. Заболевание характеризуется хроническим нетяжелым течением с гемолитическими кризами, сопровождающимися компенсированным или декомпенсированным гемолизом, желтухой и анемией, уровень которой зависит от компенсаторных возможностей эритропоэза. Больным свойственны спленомегалия, конституциональные изменения скелета (черепа), возможны трофические язвы голени и другие симптомы, которые могут наблюдаться при микросфероцитарной гемолитической анемии.

Изменения в костном мозге . Для костного мозга характерен регенераторный или гиперрегенераторный тип кроветворения с преобладанием эритробластов. Соотношение лейкоциты/эритроциты составляет 1:3 и более (благодаря эритробластам) в зависимости от активности гемолиза и костномозгового кроветворения.

Изменения в периферической крови . Анемия носит нормохромный характер с высоким ретикулоцитозом. Овалоциты имеют нормальные средние объем и содержание гемоглобина. Наибольший диаметр эритроцитов достигает 12 мкм, наименьший - 2 мкм. Овалоцитоз эритроцитов может составлять от 10 до 40-50% клеток при гетерозиготном носительстве и до 96% эритроцитов - при гомозиготном носительстве аномальных генов. Осмотическая резистентность овалоцитов понижена, аутогемолиз повышен, скорость оседания эритроцитов увеличена.

Овалоцитоз как симптоматическая форма (с небольшим количеством овалоцитов) может встречаться при различных патологических состояниях, главным образом при гемолитических анемиях, заболеваниях печени, миелодиспластическом синдроме. Известно сочетание овалоцитоза с серповидно-клеточной анемией, талассемией, пернициозной анемией. В таких случаях овалоцитоз носит временный характер и исчезает при эффективной терапии основного заболевания. Именно поэтому к истинному овалоцитозу следует относить лишь те случаи, при которых не менее 10% эритроцитов имеют овальную форму и патология носит наследственный характер. 

Стоматоцитарная гемолитическая анемия (стоматоцитоз)
Редкая форма заболевания, наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Патогенез . В основе заболевания лежит нарушение структурных белков мембраны эритроцитов, приводящих к нарушению регуляции объема клетки. Деформируемость эритроцита зависит от соотношения площади поверхности и объема клетки. Дискоидная клетка имеет возможность изменять форму и преодолевать узкие пространства капилляров, что также облегчает обмен кислорода в капиллярах легких и периферических тканей. Клетка шаровидной формы практически не способна изменить форму, у нее снижена способность к обмену кислорода с тканями. У нормального эритроцита площадь поверхности составляет около 140 мкм2, объем - около 90 фл, концентрация гемоглобина - около 330 г/л. Большие мембранные белки играют определяющую роль в катионном трансмембранном обмене эритроцита и тем самым регулируют объем клетки. К таким белкам относятся трансмембранные Na\ К+, Cl1 -ко-переносчики, Na+, Сl- ко-переносчики, ионообменный белок-3, Na\ К+-ко-переносчики, Na\ К+-АТФаза, Са+2-АТФаза и др. Нарушение функционирования этих белков с накоплением катионов внутри эритроцита приводит к накоплению в нем воды и приобретению сферичности клетки. Аномалия эритроцитов сопровождается повышенным их раз¬рушением главным образом в селезенке вследствие внутриклеточного гемолиза.

Клиническая картина . Может быть с различными проявлениями - от полной компенсации у носителей патологического гена до тяжелой гемолитической анемии, напоминающей микросфероцитоз. Внутриклеточный гемолиз эритроцитов сопровождается увеличением селезенки, желтухой, склонностью к образованию камней в желчном пузыре и изменениям скелета.

Изменения в костном мозге . Костный мозг гиперклеточный благодаря расширенному красному ростку. Показатели костномозгового кроветворения зависят от степени выраженности гемолиза и активности эритропоэза. Ремиссия может не сопровождаться анемией, в период криза анемия носит, как правило, регенераторный или гиперрегенераторный характер.

Изменения в периферической крови . Морфологическая особенность болезни - стоматоцитоз, который характеризуется наличием в центре клетки неокрашенного участка в виде вытянутой светлой полосы, напоминающей форму рта, или округлой формы. Объем эритроцитов и концентрация гемоглобина не отличаются от нормы, резистентность эритроцитов может быть понижена. В период тяжелых гемолитических кризов наблюдаются низкий уровень гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов. Анемия сопровождается повышенным содержанием ретикулоцитов и неконъюгированного билирубина.

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением структуры липидов мембраны эритроцитов (акантоцитоз)
Редкое заболевание, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Наследственный акантоцитоз выявляется при абеталипопротеинемии. Снижение содержания холестерина, триглицеридов, фосфолипидов в крови отражается на липидном составе мембраны эритроцитов: в них понижена концентрация лецитина, фосфатидилхолина, повышено содержание сфингомиелина, уровень холестерина нормальный либо повышен, содержание фосфолипидов нормальное или уменьшено. Все эти нарушения в мембране эритроцитов способствуют снижению текучести мембраны и изменению их формы. Эритроциты приобретают зубчатый контур, похожий на листья аканта, поэтому их называют акантоцитами. Аномальные эри-троциты разрушаются главным образом в селезенке внутриклеточным гемолизом.

Клиническая картина . Существуют признаки анемии, гемолиза эритроцитов, симптомы нарушения обмена липидов: пигментный ретинит, нистагм глаз, тремор рук, атаксия. 

Изменения в костном мозге . Гиперплазия клеточных элементов эритропоэза.

Изменения в периферической крови . Наблюдается нормохромная нормоцитарная анемия. Основным морфологическим признаком этой формы гемолитической анемии являются эритроциты с зубчатым контуром (акантоциты), которые могут составлять до 40-80% эритроцитов. Отмечается ретикулоцитоз. Осмотическая стойкость эритроцитов нормальная или сниженная. Количество лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормы.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ФЕРМЕНТОВ ЭРИТРОЦИТОВ
Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов (несфероцитарные гемолитические анемии), имеют рецессивный тип наследования. Клинические и гематологические проявления болезни зависят от локализации наследственного ферментного дефекта в эритроцитах. Эритроцитарные ферментопатии связаны с недостаточностью ферментов гликолиза (пируваткиназа, гексокиназа, глюкозофосфатизомераза, триозофосфатизомераза), пентозо-фосфатного пути или метаболизма глутатиона (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, 6-фосфоглюконатдегидрогеназа и глутатионредуктаза). Чаще всего ферментопатии связаны с дефектами глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы или глутатионредуктазы. Ферментопатии с дефектами других метаболических путей редки и не имеют практического значения в возникновении гемолитических анемий. Лабораторное подтверждение эритроцитарных ферментопатий основано на биохимическом определении активности ферментов в гемолизате.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФД) - единственный фермент пентозофосфатного пути, первичный дефицит которого ведет к гемолитической анемии. Это самая распространенная эритроцитарная ферментопатия: в мире около 200 млн человек имеет эту патологию. Она превалирует среди жителей бассейна Средиземного моря, Юго-Восточной Азии, Индии. Ген синтеза Г-6-ФД сцеплен с Х-хромосомой, поэтому заболевание проявляется значительно чаще у мужчин. Гемолитическую анемию, связанную с дефицитом Г-6-ФД, чаще обнаруживают у жителей Азербайджана, Дагестана, реже в Средней Азии, среди русских она составляет около 2%.

Провоцирующими факторами гемолитического криза могут быть инфекционные заболевания (грипп, сальмонеллез, вирусный гепатит), употребление в пищу конских бобов (фавизм), вдыхание цветочной пыльцы. Последнее сопровождается обычно более легким гемолитическим кризом, но возникает через несколько минут после контакта с пыльцой. Особенностями фавизма являются острый гемолиз, наступающий быстрее, чем вызванный приемом лекарств, и диспептические расстройства. Гемолитический криз может быть спровоцирован приемом некоторых лекарственных препаратов, чаще всего противомалярийных, сульфаниламидных, нитрофурановых, противогельминтных и других препаратов. Клинические симптомы могут возникать на 2-3-и сутки от начала приема препарата. Первыми симптомами обычно бывают иктеричность склер и темная моча. Прекращение приема лекарства исключает развитие тяжелого гемолитического криза. В противном случае на 4-5-и сутки возникает гемолитический криз с выделением мочи черного или бурого цвета в результате внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.

При тяжелом течении болезни повышается температура, появляются головная боль, рвота, иногда диарея. Возникают одышка, увеличение селезенки. Внутрисосудистый гемолиз провоцирует активацию свертывания крови, что может приводить к блокаде микроциркуляции в почках и острой почечной недостаточности. В костном мозге наблюдается резкое раздражение эритропоэза. В крови - анемия, в период криза количество гемоглобина снижается до 20-30 г/л, увеличивается количество ретикулоцитов, лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов. Количество тромбоцитов обычно не меняется. При тяжелом гемолитическом кризе может выявляться большое количество телец Гейнца-Эрлиха как результат преципитации цепей глобина и белков мембраны эритроцитов. Отмечаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, базофильная пунктация, тельца Жолли. В сыворотке крови повышается содержание свободного гемоглобина (внутрисосудистый гемолиз), часто увеличивается концентрация неконъюгированного билирубина, наблюдается гипогаптоглобинемия. В моче - гемоглобинурия, гемосидеринурия. Диагностика основана на определении уровня фермента Г-6-ФД.

Дефицит пируваткиназы
Пируваткиназа на заключительном этапе гликолиза катализирует образование аденозинтрифосфата. Дефицит пируваткиназы может привести к снижению в эритроцитах аденозинтрифосфата и накоплению промежуточных продуктов гликолиза, которые образуются на предшествующих этапах. Содержание конечных продуктов гликолиза (пирувата и лактата) снижается. Недостаток аденозинтрифосфата сопровождается нарушением функции аденозинтрифосфатазного насоса эритроцита и потерей ионов калия. Снижение одновалентных ионов в эритроците приводит к дегидратации и сморщиванию клетки, что затрудняет оксигенацию и отдачу кислорода гемоглобином. Вместе с тем накопление промежуточных продуктов гликолиза, в частности 2,3-дифосфо-глицерата, понижающего сродство гемоглобина к кислороду, облегчает отдачу кислорода тканям.

Клинические симптомы болезни наблюдаются у гомозиготных носителей. Заболевание характеризуется умеренной или тяжелой гемолитической анемией с внутриклеточным гемолизом. Повышенный гемолиз обнаруживают с рождения, сопровождается частыми и тяжелыми гемолитическими кризами. Появление признаков болезни в 17-30 лет отличается скудной клинической симптоматикой в виде иктеричности склер и кожных покровов. Спленомегалия наблюдается почти постоянно, иногда и у гетерозиготных носителей, хотя анемия у них, как правило, отсутствует. Гемолитический криз провоцируется инфекцией, тяжелой физической нагрузкой, беременностью, гемолиз усиливается во время менструаций.

В пунктате костного мозга - выраженный эритрокариоцитоз. Самым главным критерием диагностики является дефицит активности пируваткиназы. Выраженные клинические эффекты наблюдаются в тех случаях, когда остаточная активность фермента ниже 30% нормы.

В крови в большинстве случаев имеет место нормохромная несфероцитарная анемия с незначительным анизоцитозом и пойкилоцитозом. Количество гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным, пониженным, возможна и выраженная анемия (Нb - 40-60 г/л), эритроцитарные индексы приближаются к норме. Нередко в мазках выявляют полихроматофилию и эритроциты с базофильной пунктацией, иногда мишеневидные эритроциты, эритрокариоциты. Ретикулоцитоз в период криза может достигать 70%. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное, хотя в редких случаях бывает сочетанный ферментный дефект эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Скорость оседания эритроцитов в период отсутствия резкой анемии - в пределах нормы. Осмотическая резистентность эритроцитов не коррелирует с формой дефицита фермента и даже при одном и том же дефекте эритроцитов может быть разной. В сыворотке крови при гемолитическом кризе повышен неконъюгированный (непрямой) билирубин.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ГЛОБИНА (ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ)
Различают количественные и качественные гемоглобинопатии. При количественных гемоглобинопатиях происходит нарушение соотношения обычных цепей глобина. Качественные гемоглобинопатии - заболевания, при которых генетическая аномалия приводит к синтезу гемоглобина с измененной структурой глобина. Основой лабораторной диагностики качественных и количественных гемоглобинопатий является электрофорез гемоглобина на ацетате целлюлозы.

Талассемии
Гетерогенная группа наследственно обусловленных заболеваний, в основе которых лежит нарушение синтеза одной из полипептидных цепей глобина, что приводит к увеличению продукции других цепей и развитию дисбаланса между ними. Талассемии относят к количественным гемоглобинопатиям, так как структура цепей гемоглобина не изменена. Чаще встречаются р-талассемии. Цепи, синтезируемые в избыточном количестве, накапливаются и откладываются в эритрокариоцитах костного мозга и эритроцитах периферической крови, вызывая поражение клеточной мембраны и преждевременную гибель клеток. Эритрокариоциты гибнут в селезенке, костном мозге. Анемия сопровождается небольшим повышением ретикулоцитов. Дисбаланс синтеза глобиновых цепей вызывает неэффективный эритропоэз, внутриклеточный гемолиз эритроцитов периферической крови - спленомегалию и гипохромную анемию различной степени тяжести.

B-Талассемия - гетерогенное заболевание. В настоящее время известно более 100 мутаций, вызывающих р-талассемию. Обычно дефект состоит в образовании неполноценной мРНК b-глобина. Разнообразие молекулярных дефектов приводит к тому, что так называемая гомозиготная р-талассемия нередко представляет двойное гетерозиготное состояние по разным дефектам синтеза р-глобина. Различают р-талассемию, когда у гомозигот полностью отсутствует синтез p-цепей глобина, и Р+-талассемию - при частично сохраненном синтезе b-цепей. Среди р+-талассемий выделяют две основные формы: тяжелую средиземноморскую форму, при которой синтезируется около 10% нормальной цепи (большая талассемия, анемия Кули), и более легкую, негритянскую форму, когда сохраняется около 50% синтеза нор-мальной p-цепи. В группу р-талассемий относят также 8р-талассемию и Hb Lepore. В результате этого имеются существенные расхождения в клинической картине различных форм талассемии, однако для всех р-талассемий общими являются внутриклеточный гемолиз эритроцитов, неэффективный эритропоэз в костном мозге и спленомегалия.

Большая талассемия (анемия Кули, thalassemia major). Считается гомозиготной формой талассемии, хотя во многих случаях заболевание является двойным гетерозиготным состоянием по различным формам р-талассемии. Клинически заболевание проявляется к концу 1-2 года жизни ребенка спленомегалией, желтухой, бледностью кожных покровов, изменением костей (квадратный череп, уплощенная переносица, выступающие скулы, сужение глазных щелей). Дети физически плохо развиты.

В костном мозге наблюдается гиперплазия красного ростка, выявляется значительное количество сидеробластов. В крови - гипохромная микроцитарная анемия, резкий анизоцитоз, встречаются эритроциты с базофильной пунктацией, эритрокариоциты, пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты, шизоциты. Даже при тяжелой анемии количество ретикулоцитов не бывает высоким, так как в костном мозге выражен неэффективный эритропоэз. Отмечается повышение осмотической резистентности эритроцитов. Характерна лейкопения с относительным лимфоцитозом, в период гемолитического криза - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В сыворотке крови имеет место гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина, повышено содержание сывороточного железа. Избыточное отложение железа приводит к сидерозу органов. Характерным признаком большой талассемии является выраженное увеличение концентрации фетального гемоглобина. Количество НbА варьирует в зависимости от типа талассемии. У гомозигот с р-талассемией НbА практически отсутствует. При р+-талассемии (средиземноморском типе) НbА варьирует от 10 до 25%, при р+-талассемии негритянского типа содержание НЬА значительно выше. Однако тяжесть заболевания не всегда коррелирует с количеством фетального гемоглобина. Содержание НbА2 может быть различным, чаще повышенным, но соотношение НbА2/НbА всегда меньше чем 1:40. Диагноз подтверждается электрофорезом гемоглобина (уровень HbF - до 70%).

Малая талассемия (thalassemia minor) является гетерозиготной формой р-талассемии. Клинически малая талассемия характеризуется менее выраженными симптомами, чем большая, может протекать практически бессимптомно.

В костном мозге - гиперплазия эритроидного ростка, количество сидеробластов повышено или нормальное. В крови наблюдается умеренная гипохромная микроцитарная анемия: умеренное снижение гемоглобина при нормальном, а иногда и повышенном количестве эритроцитов, снижение индексов MCV, МСН, МСНС. В мазках крови отмечаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидность эритроцитов, может быть базофильная пунктация эритроцитов, выявляется ретикулоцитоз. В сыворотке крови умеренно повышен неконъюгированный билирубин, содержание железа обычно нормальное или повышенное.

Диагноз устанавливают на основании результатов определения малых фракций гемоглобина НbА2 и HbF. Для больных с гетерозиготной формой р-талассемии характерно повышение содержания фракции НbА2 до 3,5-8% и примерно у половины больных - HbF до 2,5-7%.

А-Талассемия возникает при мутации генов, расположенных в 11-й паре хромосом, кодирующих синтез a-цепей. При дефиците а-цепей в крови новорожденных накапливаются тетрамеры, а в постнатальном периоде (и у взрослых) - НbН (Р4). Различают 4 формы а-талассемии.

Гомозиготная а-талассемия развивается вследствие полной блокады синтеза a-цепей и характеризуется отсутствием нормальных гемоглобинов (70-100% составляет Hb Bart"s). Hb Bart"s не способен переносить кислород из-за аномально повышенного сродства к нему, вследствие чего наступает аноксия тканей, приводящая к водянке и внутриутробной гибели плода. 

Н-гемоглобинопатия обусловлена значительным угнетением продукции a-цепей вследствие отсутствия 3 из 4 генов. Избыточный синтез b-цепей приводит к их накоплению и образованию тетрамеров. У новорожденных 20-40% приходится на долю Hb Bart"s, который позднее меняется на НbН. НbН в функциональном отношении неполноценен, так как обладает очень высоким сродством к кислороду, не связывается с гаптоглобином, является нестабильным, нестойким, легко подвергается окислению и осаждается в клетке по мере ее старения. При этом заболевании наблюдается повышенное образование MetHb. Агрегация НbН изменяет эластичность мембраны эритроцитов, нарушает метаболизм клеток, что сопровождается гемолизом.

Клинически Н-гемоглобинопатия протекает в форме промежуточной талассемии. Заболевание проявляется обычно к концу первого года жизни хронической гемолитической анемией умеренной степени тяжести, изредка наблюдается бессимптомное течение. Заболевание характеризуется сравнительно нетяжелым клиническим течением, гепатоспленомегалией, желтушностью, анемией. Изменения скелета незначительные. В костном мозге - умеренная гиперплазия эритроидного ростка, незначительный неэффективный эритропоэз. В крови - выраженная гипохромия и мишеневидность эритроцитов, небольшой ретикулоцитоз. После инкубации крови с крезиловым синим при 55 °С выпадает нестабильный НbН в виде множества мелких фиолетово-синих включений в эритроцитах, что отличает ее от других форм а-талассемий. После спленэктомии включения НbН по внешнему виду начинают напоминать тельца Гейнца-Эрлиха. Однако по химической структуре они отличаются от телец Гейнца-Эрлиха тем, что состоят из преципитировавших b-цепей, в то время как тельца Гейнца-Эрлиха представляют собой осажденные молекулы НbА и некоторые другие нестабильные гемоглобины. При электрофорезе сыворотки крови в щелочном буфере наблюдается дополнительная фракция, движущаяся впереди НbА (быстродвигающаяся фракция). У взрослых людей значения НbН составляют 5-30%, до 18% может приходиться на долю Hb Bart"s, НbА2 снижен (1-2%), HbF в норме или слегка повышен (0,3-3%).

Малая а-талассемия (a-tht) - гетерозиготное состояние по гену а-thr Синтез а-цепей снижен в умеренной степени. В периферической крови обнаруживают легкую степень анемии с характерными для талассемии морфологическими изменениями эритроцитов. У новорожденных, носителей этого гена, в пуповинной крови содержание Hb Bart"s не превышает 5-6%. Продолжительность жизни эритроцитов - на нижней границе нормы.

Серповидно-клеточная анемия
Серповидно-клеточная анемия (гемоглобинопатия S) - качественная гемоглобинопатия. Аномалия структуры гемоглобина при серповидно-клеточной анемии заключается в замене в положении 6 b-цепи глутаминовой кислоты на валин, что приводит к усилению связи одной молекулы гемоглобина с другой. Гемоглобинопатия S чаще развивается у людей, проживающих в странах, где распространена малярия (Средиземноморье, Африке, Индии, Средней Азии). Замена одной аминокислоты на другую сопровождается тяжелыми физико-химическими изменениями гемоглобина и ведет к деполимеризации HbS. Дезоксигенация вызывает отложение молекул аномального гемоглобина в виде мононитей, которые агрегируют, превращаясь в кристаллы продолговатой формы, изменяя тем самым мембрану и форму эритроцитов в виде серпов. Средняя продолжительность жизни эритроцитов при анемии, гомозиготной по гемоглобину S, составляет около 17 дней. В то же время такая аномалия делает эти эритроциты непригодными для жизнедеятельности плазмодий, носители гемоглобина S не болеют малярией, что путем естественного отбора привело к распространению этой гемоглобинопатии в странах «малярийного пояса». 

Гомозиготная форма клинически проявляется спустя несколько месяцев после рождения. Характерны резкая болезненность суставов, припухлость кистей рук, стоп, голеней, связанные с тромбозом сосудов, костные изменения (высокий рост, искривленный позвоночник, башенный череп, измененные зубы). Нередки асеп-тические некрозы головок бедренной и плечевой костей, инфаркт легких, окклюзии церебральных сосудов. У детей развиваются гепатомегалия, спленомегалия. Болезнь характеризуется гемолитическими кризами с внутрисосудистым гемолизом, поэтому частым осложнением бывают тромбозы мелких и крупных сосудов различных органов. В крови - невыраженная нормохромная анемия. При гемолитическом кризе - резкое падение гемоглобина и гематокрита, ретикулоцитоз, нормобластоз, тельца Жолли, серповидные эритроциты, базофильная пунктация, мишеневидные эритроциты, пойкилоцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, неконъюгированного билирубина. Моча черного цвета за счет гемоглобинурии, обнаруживают гемосидерин. Присоединение инфекций может сопровождаться апластическим кризом - эритроцитопенией, ретикулоцитопенией, тромбо- и лейкоцитопенией. Серповидность может быть выявлена в пробе с метабисульфитом натрия или при наложении жгута на основание пальца (снижение доступа кислорода). Окончательный диагноз устанавливают после электрофореза крови, где наблюдается 90% HbS, 2-10% HbF, НЬА отсутствует.

Гетерозиготная форма (носительство признака серповидно-клеточной анемии) характеризуется доброкачественным течением заболевания. У некоторых больных единственным симптомом может быть спонтанная гематурия, связанная с мелкими инфарктами сосудов почек.

Тяжелая гипоксия развивается на больших высотах. В этих случаях могут быть тромботические осложнения. Во время криза в крови отмечаются низкий уровень гемоглобина, серповидные эритроциты, эритрокариоциты.
Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных стабильных гемоглобинов С, D, Е
Распространенными формами стабильных гемоглобинов являются С, D, Е. В НЬС глутаминовая кислота в положении 6 заменена лизином, что ведет к его кри-сталлизации; в НbЕ глутаминовая кислота в положении 26 заменена лизином; в HbD глутаминовая кислота в положении 121 заменена глутамином. Гетерозиготные формы протекают без клинических проявлений.

У гомозигот клиническая симптоматика обусловлена анемией: характерны легкая гемолитическая анемия, желтуха, спленомегалия. Анемия носит нормоцитарный характер, в крови много мишеневидных клеток. Характерна склонность к кристаллизации молекул гемоглобина. Сочетание всех 3 видов гемоглобинопатий с талассемией дает тяжелую клиническую картину.

Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных нестабильных гемоглобинов
Замена аминокислот в НbА в а- или b-цепях вызывает появление аномального нестабильного гемоглобина. Замещение в зоне прикрепления гема вызывает молекулярную нестабильность, ведущую к денатурации и преципитации гемоглобина внутри эритроцита. Преципитированный гемоглобин прикрепляется к мембране эритроцита, что приводит к разрушению эритроцита, появлению телец Гейнца-Эрлиха, нарушаются эластичность и проницаемость клеточной мембраны. При прохождении через селезенку эритроциты теряют часть мембраны, а затем разрушаются.

Клиническая картина . Гемолитическая анемия наблюдается с детства. Кризы могут быть вызваны лекарственными веществами или инфекцией. В крови отмечаются низкий гемоглобин, мишеневидные эритроциты, базофильная пунктация, полихромазия, ретикулоцитоз, тельца Гейнца-Эрлиха, повышено содержание эритрокариоцитов. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или немного увеличена. Исследование первичной структуры патологического гемоглобина позволяет установить тип нестабильного гемоглобина. Аномальный гемоглобин составляет 30-40% общего количества гемоглобина.

Иммунный гемолиз у взрослых обычно вызван IgG- и IgM-аутоантителами к антигенам собственных эритроцитов. При остром начале аутоиммунных гемолитических анемий у больных появляются слабость, одышка, сердцебиение, боли в сердце и в пояснице, повышается температура, развивается интенсивная желтуха. При хроническом течении заболевания выявляют общую слабость, желтуху, увеличение селезенки, иногда и печени.

Анемия носит нормохромный характер. В крови обнаруживают макроцитоз и микросфероцитоз, возможно появление нормобластов. СОЭ увеличена.

Основной метод диагностики аутоиммунных гемолитических анемий — проба Кумбса, при которой антитела к иммуноглобулинам (особенно IgG) или компонентам комплемента (СЗ) агглютинируют эритроциты больного (прямая проба Кумбса).

В некоторых случаях необходимо выявить антитела в сыворотке больного. Для этого сначала инкубируют сыворотку больного с нормальными эритроцитами, а затем выявляют антитела на них с помощью антиглобулиновой сыворотки (анти-IgG) — непрямая проба Кумбса.

В редких случаях на поверхности эритроцитов не обнаруживают ни IgG, ни комплемент (иммунная гемолитическая анемия с отрицательной пробой Кумбса).

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами чаще развивается у взрослых, особенно у женщин. Тепловые антитела относятся к IgG, реагирующим с белковыми антигенами эритроцитов при температуре тела. Эта анемия бывает идиопатической и лекарственной и наблюдается как осложнение гемобластозов (хронического лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфомы), коллагенозов, особенно СКВ, СПИДа.

Клиника заболевания проявляется слабостью, желтухой, спленомегалией. При выраженном гемолизе у больных появляются лихорадка, обмороки, боли в грудной клетке и гемоглобинурия.

Лабораторные данные характерны для внесосудистого гемолиза. Выявляется анемия со снижением уровня гемоглобин до 60-90 г/л, содержание ретикулоцитов повышается до 15—30%. Прямая проба Кумбса положительна более чем в 98% случаев, обнаруживают IgG в сочетании с СЗ или без него. Уровень гемоглобина снижен. В мазке периферической крови обнаруживается микросфероцитоз.

Легкий гемолиз не требует лечения. При гемолитической анемии средней тяжести и тяжелой — лечение в первую очередь направлено на причину заболевания. Для быстрого прекращения гемолиза используют нормальный иммуноглобулин G 0,5-1,0 г/кг/сут в/в в течение 5 сут.

Против самого гемолиза назначают глюкокортикоиды (например, преднизолон 1 мг/кг/сут внутрь) до нормализации уровня гемоглобина в течение 1—2 недель. После этого дозу преднизолона снижают до 20 мг/сут, затем в течение нескольких месяцев продолжают снижать и отменяют полностью. Положительный результат достигается у 80% больных, но у половины из них заболевание рецидивирует.

При неэффективности или непереносимости глюкокортикоидов показана спленэктомия, которая дает положительный результат у 60% больных.

В отсутствии эффекта от глюкокортикоидов и спленэктомии назначают иммунодепрессанты — азатиоприн (125 мг/сут) или циклофосфамид (100 мг/сут) в сочетании с преднизолоном или без него. Эффективность этого лечения составляет 40—50%.

При тяжелом гемолизе и выраженной анемии проводят гемотрансфузию. Так как тепловые антитела реагируют со всеми эритроцитами, обычный подбор совместимой крови неприменим. Предварительно следует адсорбировать антитела, присутствующие в сыворотке больного, с помощью его же эритроцитов, с поверхности которых удалены антитела. После этого сыворотка исследуется на наличие аллоантител к антигенам донорских эритроцитов. Подобранные эритроциты медленно переливают больным под тщательным наблюдением за возможным возникновением гемолитической реакции.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами

Эта анемия характеризуется наличием аутоантител, реагирующих при температуре ниже 37 °С. Существует идиопатическая форма болезни, составляющая около половины всех случаев, и приобретенная, связанная с инфекциями (микоплазменными пневмониями и инфекционным мононуклеозом) и лимфопролиферативными состояниями.

Основным симптомом болезни является повышенная чувствительность к холоду (общему переохлаждению или приему холодной пищи или напитков), проявляющаяся посинением и побелением пальцев рук и ног, ушей, кончика носа.

Характерны расстройства периферического кровообращения (синдром Рейно, тромбофлебиты, тромбозы, иногда холодовая крапивница), возникающие в результате внутри- и внесосудистого гемолиза, приводящего к образованию внутрисосудистых конгломератов из агглютинированных эритроцитов и окклюзии сосудов микроциркуляторного русла.

Анемия обычно нормохромная или гиперхромная. В крови выявляют ретикулоцитоз, нормальное количество лейкоцитов и тромбоцитов, высокий титр холодовых агглютининов, обычно антител класса IgM и СЗ. Прямая проба Кумбса выявляет только СЗ. Нередко обнаруживают агглютинацию эритроцитов in vitro при комнатной температуре, исчезающую при подогревании.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

Заболевание в настоящее время редкое, бывает как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (корью или эпидемическим паротитом у детей) или третичным сифилисом. В патогенезе основное значение имеет образование двухфазных гемолизинов Доната-Ландштейнера.

Клинические проявления развиваются после пребывания на холоде. Во время приступа возникают озноб и лихорадка, боли в спине, ногах и животе, головная боль и общее недомогание, гемоглобинемия и гемоглобинурия.

Диагноз ставят после обнаружения холодовых Ig-антител в двухфазной пробе на гемолиз. Прямая проба Кумбса либо отрицательная, либо выявляет СЗ на поверхности эритроцитов.

Главное в лечении аутоиммунных гемолитических анемий с холодовыми аутоантителами — предупреждение возможности переохлаждения. При хроническом течении заболевания используют преднизолон и иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид). Спленэктомия обычно неэффективна.

Аутоиммунная лекарственная гемолитическая анемия

Лекарственные средства, вызывающие иммунную гемолитическую анемию, по патогенетическому механизму действия делятся на три группы.

К первой группе относятся препараты, вызывающие заболевание, клинические признаки которого аналогичны признакам аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами. У большинства больных причиной заболевания является метилдофа. При приеме этого препарата в дозе 2 г/сут у 20% больных отмечается положительная проба Кумбса. У 1% больных развивается гемолитическая анемия, в крови выявляют микросфероцитоз. На эритроцитах обнаруживают IgG. Гемолиз ослабевает через несколько недель после прекращения приема метилдофы.

Ко второй группе относятся препараты, которые адсорбируются на поверхности эритроцитов, выполняют роль гаптенов и стимулируют образование антител к комплексу лекарственное средство — эритроцит. Такими препаратами являются пенициллин и другие близкие по структуре антибиотики. Гемолиз развивается при назначении препарата в высоких дозах (10 млн ед/сут и более), но обычно бывает умеренно выраженным и после отмены препарата быстро прекращается. Проба Кумбса при гемолизе бывает положительной.

В третью группу включены лекарственные препараты (хинидин, сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, феницитин и др.), вызывающие образование специфических антител комплекса IgM. Взаимодействие антител с лекарственными препаратами приводит к образованию иммунных комплексов, оседающих на поверхности эритроцитов.

Прямая проба Кумбса бывает положительной только по отношению к СЗ. Непрямая проба Кумбса положительная только в присутствии лекарственного препарата. Гемолиз чаще бывает внутрисосудистым и быстро проходит после отмены лекарственных средств.

Механическая гемолитическая анемия

Механические повреждения эритроцитов, приводящие к развитию гемолитической анемии, возникают:

• при прохождении эритроцитов по мелким сосудам над костными выступами, где подвергаются сдавлению извне (маршевая гемоглобинурия);
• при преодолении градиента давления на протезах клапанов сердца и сосудов;
• при прохождении по мелким сосудам с измененными стенками (микроангиопатическая гемолитическая анемия).

Маршевая гемоглобинурия возникает после длительной ходьбы или бега, занятий каратэ или тяжелой атлетикой и проявляется гемоглобинемией и гемоглобинурией.

Гемолитическая анемия у больных с протезированными клапанами сердца и сосудов обусловлена внутрисосудистыми разрушениями эритроцитов. Гемолиз развивается примерно у 10% больных с протезированным аортальным клапаном (стеллитовые клапаны) или его дисфункцией (околоклапанная регургитация). Биопротезы (свиные клапаны) и искусственные митральные клапаны редко вызывают значительный гемолиз. Механический гемолиз обнаруживают у больных с аортобедренными шунтами.

Гемоглобин снижается до 60-70 г/л, появляются ретикулоцитоз, шизоциты (обломки эритроцитов), снижается содержание гемоглобина, возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия.

Лечение направлено на уменьшение дефицита железа, назначаемого внутрь, и ограничение физической нагрузки, что снижает интенсивность гемолиза.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия

Является вариантом механического внутрисосудистого гемолиза. Заболевание возникает при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и гемолитико-уремическом синдроме, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, патологии сосудистой стенки (гипертонических кризах, васкулитах, эклампсии, диссеминированных злокачественных опухолях).

В патогенезе этой анемии основное значение имеет отложение нитей фибрина на стенках артериол, проходя через переплетения которых эритроциты разрушаются. В крови выявляются фрагментарные эритроциты (шизоциты и шлемовидные клетки) и тромбоцитопения. Анемия обычно резко выражена, уровень гемоглобина снижается до 40-60 г/л.

Проводят лечение основного заболевания, назначают глюкокортикоиды, свежезамороженную плазму, плазмаферез и гемодиализ.

Гемолитическая анемия – это клинико-гематологический симптомокомплекс, возникающий в результате укорочения продолжительности функционирования эритроцитов, обусловленный повышенным их распадом. Данная патология объединяет в себе группу заболеваний наследственного и приобретенного характера, в патогенезе которых преобладают признаки гемолиза эритроцитов без снижения показателя гемоглобина в периферической крови. Согласно мировой статистики, в структуре заболеваемости среди патологий крови, на долю гемолитических состояний приходится не менее 5%, из которых превалируют наследственные типы гемолитической анемии.

Признаки гемолитической анемии возникают только тогда, когда происходит явный дисбаланс между пролиферацией кровяных клеток эритроцитарного ряда и разрушением эритроцитов в потоке циркулирующей крови, в то время как компенсаторная функция костного мозга (усиленная пролиферация ретикулоцитов) истощаются.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Основным провоцирующим фактором в возникновении гемолитической анемии аутоиммунного характера является синтез антител к собственным эритроцитам, которые организм воспринимает в качестве чужеродных антигенов. Проявление аутоиммунной гемолитической анемии возникает на фоне какого-либо симптоматического заболевания в качестве осложнения (системные заболевания соединительной ткани, гемобластоз, хронический агрессивный гепатит, неспецифический язвенный , злокачественные новообразования) или же, как самостоятельная нозологическая единица.

Несмотря на бурное развитие медицины в области диагностических мероприятий заболеваний крови, по сей день не представляется возможным установить достоверную причину развития аутоиммунной гемолитической анемии.

Все клинические проявления аутоиммунной гемолитической анемии не зависят от этиологического фактора. Чаще всего у пациентов наблюдается медленно-прогрессирующее течение заболевания. Первыми проявлениями заболевания является общая слабость, ноющая боль в суставах, субфебрильная температура тела, боль в животе. При объективном осмотре пациента отмечается выраженная бледность и пастозность кожных покровов, постепенно нарастающая желтуха, увеличение размеров селезенки и печени.

В 50% случаев у больных наблюдается острая гемолитическая анемия аутоиммунного характера, которая характеризуется внезапным дебютом заболевания и бурной клинической картиной. В данной ситуации на первый план выступают многочисленные жалобы пациента при полном отсутствии изменений во время объективного осмотра больного. Основными жалобами, которые предъявляет пациент, являются: выраженная слабость и сниженная работоспособность, учащенное сердцебиение, чувство нехватки воздуха, повышение температуры тела до 38-39 градусов Цельсия, и , тошнота и рвота не связанная с приемом пищи, опоясывающая ноющая боль в верхней половине живота. Внешними проявлениями гемолиза является лишь нарастающая желтушность кожных покровов при отсутствии увеличения размеров печени и селезенки.

Признаками гемолитической анемии аутоиммунного характера при лабораторном исследовании крови являются: высокий ретикулоцитоз 200-300%, снижение количества эритроцитов при нормальном цветовом показателе, незначительный лейкоцитоз, количество тромбоцитов не изменено или незначительно снижено. Абсолютным показателем аутоммунного характера анемии является повышение СОЭ до высоких цифр. В некоторых случаях удается выявить микросфероциты или фрагментированные эритроциты. При биохимическом исследовании крови определяется повышение непрямого билирубина, гипергаммаглобулинемия. Для определения наличия антител на эритроцитах проводится специфическая проба Кумбса, которая становится резко положительной при аутоиммунной гемолитической анемии.

Прогноз для жизни и сохранности работоспособности при аутоиммунной гемолитической анемии зависит от течения, степени тяжести и эффективности проводимой терапии основного заболевания, которое явилось причиной развития гемолиза. Как правило, полного выздоровления и восстановления работоспособности добиться не удается ни при одном методе лечения. Стойкая ремиссия наблюдается только после радикальной спленэктомии и длительного курса гормональной терапии.

Причины гемолитической анемии

Причиной гемолиза эритроцитов может послужить любое соматическое заболевание и в такой ситуации развиваются приобретенные гемолитические анемии.

При воздействии того или иного этиологического фактора развивается клиника острого или хронического гемолитического состояния.

Хроническое течение гемолитической анемии наблюдается при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, холодовой гемоглобинурии.

Гемолитическая анемия симптомы

Классические симптомы при гемолитической анемии развивается лишь при внутриклеточном гемолизе эритроцитов и представлены анемическим, желтушным синдромами и спленомегалией.

Степень проявления клинических симптомов, свидетельствующих в пользу развития анемического состояния, напрямую зависит от скорости разрушения эритроцитов и компенсаторной реакции костного мозга, как главного кроветворного органа. Признаки анемии развиваются только в ситуации, когда срок жизни эритроцитов сокращается до 15 суток, вместо 120 суток.

По течению различают латентную (компенсированную), хроническую (с выраженной анемизацией) и кризовую гемолитические анемии. При кризовом течении заболевания отмечается тяжелое общее состояние пациента, независимо от типа гемолиза (внутрисосудистый или внутриклеточный).

В период обострения гемолитическая анемия проявляется в виде выраженной слабости, снижения работоспособности, головокружении, затруднении дыхания, учащения сердцебиения, тянущей боли в правом и левом подреберьях. Характерным признаком острой гемолитической анемии считается иктеричность кожных покровов, слизистой оболочки мягкого неба и склер. При объективном осмотре пациента, в 70% случаев отмечается увеличение селезенки и выступание печени из-под реберной дуги более чем на 2 см.

Вследствие сгущения и застоя желчи провоцируется образование конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках, поэтому больные, страдающие гемолитической анемией, часто предъявляют жалобы, характерные для гепатита, холецистита и холангита (острая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, озноб, кратковременное повышение температуры тела).

В организме человека постоянно происходит физиологический эритроцитарный гемолиз в селезенке. Во время разрушения гемоглобина происходит освобождение непрямого билирубина в поток циркулирующей крови, который в дальнейшем претерпевает изменения структуры и состава в печени, желчном пузыре и кишечнике. Выведение образовавшегося уробилина и стеркобилина происходит вместе с мочой и калом, вследствие чего больные часто отмечают потемнение мочи и светлые каловые массы.

В ситуации, когда имеет место внутрисосудистое разрушение эритроцитов, на первый план выходят симптомы анемического синдрома, в то время как желтуха и спленомегалия наблюдаются крайне редко. Данный тип гемолитической анемии характеризуется кризовым течением заболевания, в значительной степени ухудшающим состояние больного. Характерными симптомами гемолитического криза являются: общая слабость, пульсирующая головная боль, чувство нехватки воздуха, учащение сердцебиения, неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи, опоясывающие ноющие боли в верхних квадратах живота и поясничной области, лихорадка, темно-коричневый цвет мочи. При отсутствии адекватной терапии быстро развивается клиника острой почечной недостаточности, которая становится причиной летального исхода.

Лабораторными признаками гемолитической анемии являются: нормохромность, гиперрегенераторность и изменение формы и размера эритроцитов (серповидные, овальные, микросфероциты, мишеневидные). Характерными изменениями аутоиммунной гемолитической анемии является лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и резко увеличенная СОЭ. При костномозговой пункции обнаруживается гиперплазия красного ростка и выраженная эритробластическая реакция.

Гемолитическая анемия у детей

В детском возрасте наблюдаются как врожденные, так и приобретенные формы гемолитической анемии. Все гемолитические анемии имеют общую клиническую симптоматику, однако требуют установления точного диагноза с указанием формы анемии, так как от этого зависит дальнейшая тактика лечения и наблюдения за пациентом.

Врожденная гемолитическая анемия, к счастью, является редким заболеванием и составляет не более 2 случаев на 100 000 населения, однако следует относиться крайне внимательно к детям, страдающим такой формой анемии, так как лечение таких пациентов крайне затруднительно.

Наследственная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара обусловлена проявлением дефектного гена, наследуемого по аутосомно-доминантному типу, вызывающего изменения формы эритроцитов. Форма изменяется в результате нарушения клеточной мембраны, в связи с чем, она становится проницаемой для проникновения избыточного количества ионов натрия, тем самым вызывая набухание эритроцита. Избыточный гемолиз таких измененных эритроцитов происходит вне селезеночной пульпы.

Дебют заболевания наблюдается в раннем детском возрасте и первыми проявлениями становится иктеричность слизистых оболочек и кожных покровов. Отличительными признаками этой формы гемолитической анемии является сочетание выраженного анемического синдрома с аномалиями развития (долихоцефалическая форма черепа, седловидный нос, высокое расположение твердого неба).

Главными критериями для установления диагноза «наследственная анемия Минковского-Шоффара» являются: нормохромность, гиперрегенераторность анемии, эритроцитарный микросфероцитоз, пониженная осмотическая резистентность эритроцитов, увеличение показателя непрямого билирубина в крови, увеличение размеров селезенки.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный при данной форме анемии, наступает только после осуществления радикальной спленэктомии.

Еще одной формой наследственной гемолитической анемии, встречающейся в детском возрасте, является анемия, вызванная недостатком активности Г-6-ФДГ, которая характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования.

Характерным признаком данной патологии является возникновение спонтанного внутрисосудистого гемолиза после приема определенных групп лекарственных средств (сульфаниламидов, производных хинина, антиагрегантов, левомицетина, тубазида) или употребления бобовых продуктов.

Клинические проявления наступают спустя 2-3 суток после применения препарата и проявляются в виде выраженной слабости, тошноты и рвоты, учащения сердцебиения, лихорадки до фебрильных цифр, анурии и явлений острой почечной недостаточности. Отличительными признаками этой формы наследственной гемолитической анемии считается гемоглобинурия и гемосидеринурия.

Характерными изменениями показателей периферической крови являются: снижение количества эритроцитов и высокий ретикулоцитоз, наличие в эритроците телец Гейнца при суправитальном окрашивании, повышение осмотической резистентности эритроцитов. В костномозговом пунктате определяется гиперплазированный красный росток кроветворения.

Данный тип анемии характеризуется кризовым течением, поэтому в качестве профилактических мероприятий ребенку необходимо полностью исключить из рациона питания бобовые продукты, а также не допускать применения лекарственных средств из группы риска. В связи с тем, что наследственная анемия часто протекает с развитием молниеносного гемолитического криза, сопровождающегося острой почечной недостаточностью, прогноз для жизни и здоровья ребенка неблагоприятный в этом случае.

Самой распространенной формой наследственной гемолитической анемии в детском возрасте является , при которой в эритроците содержится патологически избыточный глобин, способствующий ускоренной агрегации и разрушению эритроцитов не только в селезенке, но и в костном мозге.

Первые проявления талассемии наблюдаются уже в период новорожденности и проявляются выраженным анемическим синдромом, желтухой и спленомегалией в сочетании с аномалиями развития (квадратная форма черепа, выступающая скуловая дуга, монголоидный тип лица, уплощение переносицы). У детей, страдающих талассемией, наблюдается отставание не только в физическом, но и психомоторном развитии.

Характерными лабораторными признаками талассемии у детей являются: тяжелая степень анемии (снижение уровня гемоглобина менее 30 г/л), гипохромность (снижение цветового показателя ниже 0,5), ретикулоцитоз, мишеневидная форма эритроцитов при исследовании мазка, повышенная осмотическая сопротивляемость эритроцитов, высокий уровень непрямого билирубина. Абсолютным критерием для установления диагноза «талассемия» является повышенный уровень фетального гемоглобина (более 30%).

Талассемия представляет собой постоянно прогрессирующую патологию, для которой не характерно наступление периодов ремиссии, в связи с чем, уровень летальности при данном заболевании очень высокий.

Гемолитическая анемия лечение

Для того чтобы добиться максимального положительного результата от лечения гемолитической анемии, прежде всего необходимо приложить все усилия для достоверного уточнения формы данного заболевания, так как каждая схема лечения должна быть этиопатогенетически обусловленной.

Так, в качестве приоритетного метода лечения наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии используется радикальная спленэктомия. Абсолютными показаниями для спленэктомии считаются: кризовое течение заболевания с частыми периодами обострения, выраженная степень анемии и печеночная колика. В большинстве случаев после спленэктомии наблюдается 100% ремиссия без проявления рецидивов заболевания, даже несмотря на присутствие микросфероцитов в крови. В ситуации, когда гемолиз сопровождается появлением конкрементов в желчном пузыре, рекомендовано спленэктомию сочетать с холецистэктомией.

В качестве профилактических мероприятий больным рекомендован длительный прием желчегонных (Аллохол по 1 таблетке во время каждого приема пищи), спазмолитических (Риабал 1 капсула 2 р./сут) препаратов, периодическое осуществление дуоденального зондирования. В ситуациях, когда имеет место выраженная степень анемии, целесообразно применение симптоматического заменного переливания эритроцитарной массы с учетом групповой принадлежности.

При заболевании наследственной гемолитической анемией, обусловленной дефектом Г-6-ФДГ, рекомендовано осуществление детоксикационной терапии (200 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно), а также профилактические мероприятия по предупреждению ДВС-синдрома (Гепарин 5000 ЕД подкожно 4 р./сут).

Аутоиммунная гемолитическая анемия хорошо поддается терапии гормональными препаратами, которые используются не только для купирования гемолитического криза, но и в качестве длительного приема. Для определения оптимальной дозировки Преднизолона необходимо учитывать общее самочувствие пациента, а также показатели периферической крови. Адекватной суточной дозой Преднизолона в данной ситуации считается 1 мг/кг веса, но при отсутствии эффекта допустимо увеличение дозы до 2,5 мг/кг.

В ситуациях, когда аутоиммунная гемолитическая анемия протекает в тяжелой форме, целесообразно сочетание дезинтоксикационной терапии (Неогемодез 200 мл внутривенно-капельно) с трансфузией эритроцитарной массы, учитывая групповую принадлежность. Радикальная спленэктомия применяется только при условии отсутствия эффекта от использования средств консервативной терапии и должна сопровождаться назначением цитостатических препаратов (Циклофосфан 100 мг 1 р./сут, Азатиоприн суточная доза 200 мг). Следует учитывать, что абсолютным противопоказанием к применению цитостатических препаратов, является детский возраст, так как препараты этой группы могут вызывать мутагенный эффект.

Отдельно следует остановиться на таком методе лечения, как трансфузия размороженных или отмытых эритроцитов. Переливание эритроцитов должно быть обосновано степенью тяжести анемического синдрома и общего состояния пациента и обязательно необходимо оценивать реакцию больного на проводимую гемотрансфузию. Очень часто у пациентов, которые подвергались неоднократному переливанию эритроцитарной массы, наблюдается посттрансфузионные реакции, которые являются поводом для индивидуального подбора крови с помощью непрямой пробы Кумбса.

В некоторых случаях гемолитическая анемия хорошо поддается лечению с применением анаболических гормональных лекарственных средств (Ретаболил 25 мг внутримышечно, Неробол 5 мг 1 р./сут). В качестве симптоматической терапии целесообразно применение антиоксидантных препаратов (витамины группы Е 10 мг внутримышечно), а при сопутствующем дефиците железа – пероральные железосодержащие препараты (Феррум-Лек 10 мл 1 р./сут).

Большинство пациентов при постановке диагноза гемолитическая анемия задаются вопросом о том, гемолитическая анемия что это такое, как она проявляется и каковы способы ее лечения. Этот вид заболевания может развиваться не только у человека, но и практически у всех видов теплокровных животных, например, собак и кошек.

Основные сведения о недуге

Среди заболеваний крови выделяется одна группа заболеваний, имеющих общее наименование гемолитическая анемия (anaemia haemolytica). Дословно «haemolytica» переводится как «распад крови» и характеризуется следующим признаками:

• разрушение эритроцитов;
• анемия (малокровие);
• увеличение содержания в крови продуктов ;
• многократное усиление эритропоэза — процесса кроветворения, в результате которого образуются эритроциты — красные клетки крови.

В случае гемолитической анемии наблюдается гемолиз — быстрое разрушение клеток крови и гемоглобина. В норме красные кровяные тельца могут существовать около 120 дней. При анемии они в силу разных причин не могут функционировать положенный срок: продолжительность «жизни» эритроцита ограничивается 10-12 сутками. Чем быстрее погибают эритроциты, тем сильнее заметны признаки патологического процесса. Кроветворная ткань — костный мозг не успевает создавать новые полноценные красные клетки, поэтому падает их содержание и уровень гемоглобина.

Признаки гемолитической анемии проявляются не сразу, а после того, как становится заметной разница между разрушением клеток и их полиферацией (процесс разрастания тканей), при этом происходит истощение компенсаторной функции красного костного мозга.

Классифицирование гемолитических заболеваний

Особенностью процесса образования, функционирования и распада эритроцитов является их чрезвычайная сложность. Проблемы могут возникнуть на любом уровне каждого из этих этапов. С учетом этого составлена классификация гемолитических анемий.

В зависимости от способа приобретения все виды развивающихся анемий подразделяются на две большие группы: наследственные и приобретенные.

Наследственные формы анемии

Вследствие воздействия негативных генетических факторов на эритроциты развиваются наследственные гемолитические анемии. В настоящий момент выделяют четыре подвида заболевания:

1. , или микросфероцитарная. Болезнь развивается из-за мутации в генах, отвечающих за образование белков, из которых состоят стенки эритроцитов. Такая мембрана приводит к накоплению внутри эритроцита воды и чрезмерного количества ионов натрия. В результате нарушаются структура клетки, срок ее функционирования и устойчивость к разрушению. Эритроциты превращаются в сфероциты, которые не способны проходить в узкие просветы. Это вызывает застой эритроцитов, что приводит к образованию микросфероцитов.
2. Талассемия вызывает «сбои» в образовании гемоглобина. Результатом становится нарушение белковых цепей, раннее окисление, продукты которого воздействуют на мембрану эритроцитов, разрушая ее.
3. Несфероцитарная характеризуется ускорением гибели эритроцитов из-за низкой активности специальных ферментов, необходимых для поддержания их жизнедеятельности. Обычно развивается, если кроме повреждения хромосомы наблюдается недостаток фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
4. Серповидноклеточная анемия возникает при нарушении генов, отвечающих за синтез гемоглобина. В итоге клетки образуются нехарактерной серповидной формы эритроцита, они не способны изменять форму, в результате чего быстро погибают.

Второй группой недугов являются заболевания, относящиеся к приобретенным формам анемий

Приобретенные формы анемий

В отличие от наследственных, приобретенные гемолитические анемии развиваются в здоровом организме из-за воздействия на эритроциты каких-либо внешних причин.

1. Гемолитическая болезнь при резус-конфликте. Обычно возникает у новорожденных, когда резус-фактор матери и плода отличается. В организме матери с отрицательным резус-фактором образуются антитела к красным кровяным клеткам плода, имеющим на поверхности антиген. В итоге образуются комплексы, которые начинают разрушать эритроциты.
2. Гемолиз под влиянием различных воздействий. Здоровые кровяные клетки могут разрушаться под действием лекарственных препаратов, ядов и токсичных веществ промышленных предприятий, интоксикаций, протекающих во время тяжелых болезней.
3. Аутоиммунная — на поверхности эритроцитов оседают антитела, в результате чего клетки определяются как чужеродные и уничтожаются клетками иммунной системы человека.
4. Травматически приобретенные — клетки разрушаются во время циркуляции по сосудам. Причина может заключаться в искусственных клапанах сердца, протезах, поражении сосудов и аорты и т.п.

Еще одним заболеванием является острая пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Это заболевание встречается достаточно редко. Характеризуется приступами, возникающими в результате разрушения эритроцитов.

Причины возникновения и проявления гемолитической анемии

Причины возникновения гемолитической анемии не всегда поддаются лечению, вследствие чего проявление симптомов может усугубиться. Поэтому необходимо знать признаки, которые могут спровоцировать развитие заболевания.

1. Различные виды наследственной анемии возникают из-за дефектов хромосом. Они влияют на правильность протекания процесса формирования кровяных клеток, гемоглобина, а также на структуру и активность ферментов у взрослого человека, ребенка или даже плода. Виды врожденной гемолитической анемии передаются по наследству от больных родителей, но при этом наследуют это заболевание не все дети.
2. Приобретенные заболевания, то есть аутоиммунная гемолитическая анемия, возникают из-за нарушений соединительной ткани и сосудов: ревматизм, красная волчанка, артрит и т.д.
3. Сложные инфекционные, вирусные заболевания, в т.ч. малярия.
4. Несовпадение резус-фактора матери и плода.
5. Заболевания кровеносной системы: лейкоз разных типов.
6. Искусственные протезы: клапаны сердца, шунты и т.д.
7. Контакт с опасными химическими веществами, например, на промышленных производствах.
8. Медикаменты: противовоспалительные, антибактериальные и др. препараты.

Признаки анемии могут проявиться только при ускоренном разрушении эритроцитов. Степень проявления заболевания зависит от того, насколько быстро протекает этот процесс.

Проявления развивающегося недуга

Симптомы гемолитической анемии проявляются через несколько синдромов:

1. Желтуха. Кожа приобретает желтый оттенок. Цвет урины меняется на темный, может приобрести черный оттенок. Цвет кала не изменяется, что позволяет отличить «гемолитическую» желтуху от механической.
2. Анемия. Характеризуется бледностью кожи и слизистой, возникают симптомы недостатка кислорода: одышка, учащенное сердцебиение, общая слабость, снижение тонуса мышц, головокружение.
3. Спеленомегалия. Печень и селезенка увеличиваются в размерах. В более чем 70% случаев при осмотре фиксируется выступание печени над ребрами до 2 см.
4. Гипертермия. Наблюдается повышение температуры тела до 38 градусов. В этот период уровень разрушения эритроцитов достигает максимума. Обычно таким образом гемолитическая анемия проявляется у детей.

В зависимости от вида течения заболевания различают компенсированную, выраженную анемизацию и кризисную анемию. На последнем этапе отмечается общее тяжелое состояние.

Застой и сгущение желчи провоцируют образование в желчном пузыре конкрементов. Это приводит к тому, что у больных часто фиксируются симптомы цистита, гепатита, холангита, а именно озноб, рвота, тошнота, повышение температуры на некоторый срок, в подреберье возникает острая боль.

При разрушении эритроцитов внутри кровеносных сосудов обычно чаще проявляется анемия. Желтуха, спеленомегалия обнаруживаются гораздо реже.

Общими симптомами кризиса во время гемолитической анемии считаются слабость, ощущение недостатка воздуха, частое сердцебиение, озноб, головные боли, боль в области поясницы и верхней части живота, рвота (не относящаяся к пище).

Особенности протекания гемолитической анемии у детей

Гемолитическая анемия у детей может быть любого вида, и приобретенная, и врожденная. При этом врожденная проявляется нечасто, примерно 2 случая из 100 тысяч. Но к таким детям следует относиться с предельным вниманием.

Первые проявления гемолитической анемии обычно появляются в раннем детстве. Главным признаком становится иктеричность кожи и слизистой, то есть желтушность. В сочетании с этим симптомом могут проявляться и некоторые внешние черты, вызванные аномалиями развития: нос седловидной формы, твердое небо расположено высоко, изменение формы черепа. Прогноз в подобных случаях врач может дать только после проведения спленэктомии — удаления селезенки.

Могут проявляться и другие гемолитические анемии у детей, особенно часто — талассемия. Характерные симптомы можно распознать еще у новорожденных: анемичный синдром, отклонения психического и физического развития. Наблюдаются аномалии: плоская переносица, лицо монголоидного типа, череп квадратной формы.

Одна из наиболее серьезных проблем — приобретенная анемия у новорожденных, вызванная несовпадением резус-факторов матери и плода. Важно вовремя выявить саму возможность возникновения проблемы, и первичные признаки гемолиза у плода.

Лечение гемолитической анемии

При выявлении гемолитической анемии лечение требуется начинать незамедлительно. Заключение о наличии заболевания делают на основании клинического исследования крови, позволяющего получить полную информацию о:

• уменьшении количества красных клеток крови;
• снижении концентрации гемоглобина;
• наличии клеток неправильной формы;
• количестве ретикулоцитов — «незрелых» кровяных клеток.

Дополнительно назначаются другие способы диагностики: анализ мочи, пункция костного мозга, биохимическое исследование крови и анализ на протекание гемолиза.

В зависимости от вида заболевания, возможны различные варианты лечения. При микросфероцитарной анемии применяют спленэктомию, если есть показания к такой операции: печеночные колики, выраженность заболевания, частые обострения заболевания. После удаления селезенки во многих случаях удается добиться полной ремиссии. При этом заболевание не повторяется, даже если в крови есть микросфероциты, а сами красные клетки крови сохраняют болезнетворные свойства.

Вместе с селезенкой врачи нередко удаляют и желчный пузырь, что позволяет увеличить вероятность положительного прогноза.

Для лечения талассемии проводят переливание крови. С его помощью корректируют общее состояние крови, чтобы уровень гемоглобина сохранялся на уровне 85 г/л. Параллельно выводится излишек железа.

Второй возможный способ лечения — пересадка костного мозга. Возможна и радикальная спленэктомия, но к такому способу прибегают крайне редко, только при сильном увеличении селезенки или тяжелой форме гемолиза. В основном, предпочтение отдается бескровным методам лечения.

Приобретенная гемолитическая анемия поддается лечению гораздо лучше. Обычно для остановки распада эритроцитов используют препараты с глюкокортикоидным гормоном. В большинстве случаев наблюдается устойчивая ремиссия. В этом случае количество гормона начинают постепенно снижать до 5-10 мг/день. Все лечение может занять до трех месяцев и позволит полностью устранить клинические проявления приобретенной анемии. В отдельных случаях дают хороший эффект препараты против малярии и иммунодепрессанты.

Если эффект от препаратов не наблюдается, либо начинается рецидив, больному назначается спленэктомия.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (anaemia haemolytica ; греч. haima кровь + lysis разрушение, растворение; анемия) - групповое название заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обусловливающее, с одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой - реактивно усиленный эритроцитопоэз. Увеличение продуктов распада эритроцитов клинически проявляется желтухой (см.) лимонного оттенка, повышением содержания в крови непрямого (неконъюгированного) билирубина (см. Гипербилирубинемия) и сывороточного железа, плейохромией желчи и кала, уробилинурией (см.). При внутрисосудистом гемолизе (см.) добавочно возникают гипергемоглобинемия (см. Гемоглобинемия), гемоглобинурия (см.), гемосидеринурия. Об усилении эритропоэза свидетельствуют ретикулоцитоз и полихроматофилия в периферической крови, эритронормобластоз костного мозга.

Классификация

Деление Г. а. на острые и хронические оказалось неприемлемым, т. к. острые и хрон, варианты могут наблюдаться в пределах одних и тех же форм Г. а. Не оправдано и противопоставление Г. а. с внутриклеточной и внутрисосудистой локализацией гемолиза, поскольку при одной и той же форме Г. а. может иметь место внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз. Не лишено условности разделение Г. а. на обусловленные эндо- и экзоэритроцитарными гемолитическими факторами; напр., при пароксизмальной ночной гемоглобинурии основной дефект локализуется в мембране эритроцитов, а гемолитический фактор (комплемент) локализуется вне эритроцита.

Наиболее оправдано разделение гемолитических анемий на две основные группы - наследственные (врожденные) и приобретенные Г. а. Наследственные Г. а. могут быть обусловлены патологией либо мембраны эритроцитов, либо структуры или синтеза гемоглобина, а также дефицитом одного из энзимов эритроцитов. Наследственные Г. а. объединены по генетическому принципу, но существенно различаются по этиологии, патогенезу и клинической картине. К приобретенным Г. а. относят большую группу иммуногемолитических анемий, группу приобретенных мембранопатий и др.

Предложена следующая классификация Г. а. (Ю. И. Лорие, 1967; Л. И. Идельсон, 1975) :

I. Наследственные (врожденные)

1. Мембранопатии эритроцитов:

а) микросфероцитарная;

б) овалоцитарная;

в) акантоцитарная.

2. Энзимопенические (ферментопенические):

а) связанные с дефицитом ферментов пентозо-фосфатного цикла;

б) связанные с дефицитом ферментов гликолиза;

в) связанные с дефицитом ферментов, участвующих в образовании, окислении и восстановлении глутатиона;

г) связанные с дефицитом ферментов, участвующих в использовании АТФ;

д) связанные с дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.

3. Гемоглобинопатии:

а) гемоглобинопатии качественные;

б) талассемия.

II. Приобретенные

1. Иммуногемолитические анемии:

а) аутоиммунные;

б) изоиммунные.

2. Приобретенные мембранопатии:

а) пароксизмальная ночная Гемоглобинурия;

б) шпороклеточная анемия.

3. Связанные с механическим повреждением эритроцитов:

а) маршевая Гемоглобинурия;

б) болезнь Мошкович (син. микроангиопатическая Г. а.);

в) возникающие при протезировании клапанов сердца.

4. Токсические.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Мембранопатии эритроцитов

Мембранопатии связаны с аномалиями белковых или липидных компонентов оболочки эритроцитов, что является причиной изменения их формы и преждевременного их разрушения. Ранее к мембранопатиям относили и так наз. врожденные несфероцитарные Г. а., которые позднее в связи с выявлением при них дефицита ферментов гликолиза были отнесены к энзимопеническим анемиям.

Микросфероцитарная гемолитическая анемия

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (син.: врожденный микросфероцитоз, болезнь Минковского - Шоффара, микроцитемия, сфероцитарная анемия ) впервые описана Ванлером и Мазиусом (С. Vanlair, Masius, 1871) под названием микроцитемия, но как самостоятельная болезнь стала известна после классических работ О. Минковского (1900) и Шоффара (А. М. Chauffard, 1907).

Статистика не разработана. Болезнь описана во всех частях света; в Европе встречается чаще, чем в Америке. В связи с широким применением спленэктомии больным с микросфероцитарной Г. а., к-рая, как правило, ведет к клин, выздоровлению, возможно учащение этого заболевания, т. к. увеличиваются шансы передачи его по наследству (больные доживают до детородного возраста).

Этиология неизвестна. Сущность дефекта в мембране эритроцитов окончательно не установлена. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Патогенез . Ведущее значение в развитии Г. а. придают пониженному содержанию в мембране эритроцитов актомиозиноподобного белка и частичному лишению мембраны фосфолипидов и холестерина, что обусловливает уменьшение общей поверхности эритроцитов, снижение ее индекса и способствует превращению эритроцитов в микросфероциты. Вторичную роль приписывают повышению проницаемости мембраны для ионов натрия, усиливающих активность аденозинтрифосфатазы и повышающих интенсивность процессов гликолиза. В условиях замедленного селезеночного кровотока с низким pH и содержанием глюкозы «старение» эритроцитов ускоряется. Кроме того, микросфероциты, утратившие пластичность нормальных эритроцитов, чисто механически задерживаются при прохождении из пульпы селезенки в венозные синусоиды перед узкими (диаметром до 3,5 мк) порами между эндотелиальными клетками, выстилающими их поверхность. Этим объясняется прекращение усиленного гемолиза после спленэктомии, несмотря на сохранение эритроцитами микросфероцитарной формы.

Клиническая картина . Несмотря на врожденный характер микросфероцитарной Г. а., первые ее проявления обычно отмечают в старшем детском и юношеском возрасте, хотя описаны случаи заболевания и у грудных детей, и у стариков. Течение болезни отличается большим разнообразием - от субклинического до тяжелого, с частыми гемолитическими кризами. Жалобы могут отсутствовать (по выражению Шоффара, «больные больше желты, чем больны») либо они обусловлены анемической гипоксией, приступами желчнокаменной колики. Основной симптом - желтуха кожи, склер и слизистых оболочек различной и непостоянной интенсивности. Желтуха сопровождается выделением интенсивно окрашенного кала и темной мочи. Селезенка увеличена постоянно, печень - у половины больных.

У некоторых больных могут встречаться врожденные аномалии: башенный череп, готическое небо, бради- или полидактилия, шейные ребра, косоглазие, пороки развития сердца и сосудов и другие (так наз. гемолитическая конституция). При развитии болезни в раннем детском возрасте на рентгенограмме черепа отмечается расширение диплоических пространств. Анемия обычно умеренна, иногда отсутствует вследствие компенсации нерезкого гемолиза усиленным эритропоэзом. Даже при длительном и интенсивном гемолизе эритропоэз остается активным. Тяжелые гемолитические кризы возникают чаще у женщин. Они развиваются постепенно, в течение 7- 10 дней, и провоцируются обычно инфекциями, родами. Иногда анемия усугубляется внезапным развитием так наз. апластических (арегенераторных) кризов, которые характеризуются исчезновением ретикулоцитов из крови и эритронормобластов из костного мозга, резким уменьшением желтухи и других признаков гемолиза. У части больных кризы сопровождаются лейко- и тромбоцитопенией. Обычно апластические кризы длятся 7-10 дней, иногда затягиваясь до 2 мес.

У части больных на коже голеней образуются двусторонние язвы в области внутренних мыщелков; они заживают только после спленэктомии. В механизме их возникновения не исключается возможность микротромбозов сфероцитами. При исследовании крови выявляют микросфероцитоз (сфероцитоз) эритроцитов: средний диаметр эритроцитов снижен до 6 мкм и менее, толщина их увеличена до 2,5-3 мкм, средний объем эритроцитов и соответственно среднее содержание гемоглобина в эритроците обычно нормальны или несколько увеличены. Микросфероциты могут быть обнаружены при обычном просмотре окрашенного мазка крови - они имеют вид мелких интенсивно окрашенных клеток без центрального просветления. Объективно микросфероциты определяются путем эритроцитометрии (см.): вершина кривой Прайс-Джонса смещается влево (в сторону микроцитов), основание кривой в связи с анизоцитозом уширяется. Содержание ретикулоцитов стойко повышено (до 20% и более). В пунктате костного мозга обнаруживается выраженная гиперплазия эритробластического ростка с повышенным числом митозов и признаками ускоренного созревания. Осмотическая стойкость микросфероцитов резко снижена: гемолиз может начинаться при концентрации хлорида натрия, близкой к физиологической (0,70-0,75%). Механическая стойкость микросфероцитов в 4-8 раз ниже, чем нормальных эритроцитов. Кислотная эритрограмма (см.) отличается резким сдвигом основного максимума вправо, увеличением общей продолжительности гемолиза. После отмывания эритроцитов от плазмы основной максимум кислотной эритро-граммы смещается влево, длительность гемолиза сокращается; это позволяет допустить наличие в плазме вещества, ингибирующего гемолиз микросфероцитов. При стертых формах микросфероцитарной Г. а. осмотическую стойкость эритроцитов следует определять с их предварительной суточной инкубацией при t° 37° (она снижается в значительно большей степени, чем у эритроцитов здоровых лиц). Аналогично исследуют кислотную эритрограмму отмытых эритроцитов больных после инкубации при t° 37°. В течение 48 час. спонтанный гемолиз (аутогемолиз) составляет в среднем 50%, тогда как у здоровых лиц - не более 5%. Продолжительность жизни микросфероцитов в кровеносном русле значительно снижается. В то же время сроки циркуляции нормальных эритроцитов в кровеносном русле больных, а также сроки циркуляции микросфероцитов, переливаемых реципиентам, ранее подвергнутым спленэктомии, остаются нормальными. Это подтверждает отсутствие плазменных факторов гемолиза при микросфероцитарной Г. а. Об этом же свидетельствуют и результаты серол, исследования: прямая проба Кумбса (см. Кумбса реакция) всегда отрицательна, непрямая положительна у больных, сенсибилизированных в результате беременности резус-несовместимым плодом или гемотрансфузий. Содержание свободного гемоглобина в плазме нормальное. Гемоглобин всегда относится к «взрослому» типу (А); лишь у грудных детей с микросфероцитарной Г. а. обнаруживают соответствующее возрасту содержание гемоглобина F. Уровень билирубина сыворотки всегда повышен, преимущественно за счет непрямой (неконъюгированной) фракции. Выраженность билирубинемии не всегда соответствует интенсивности гемолиза - при хорошей билирубинвыделительной функции печени она может оставаться незначительной. Значительно повышается суточное выделение уробилиногена с калом и уробилина с мочой.

Осложнения . Примерно у 30-40% больных, чаще при интенсивном и длительном гемолизе, образуются пигментные камни в желчевыделительных путях, обусловливающие приступы желчнокаменной колики. Обтурация общего желчного протока вызывает механическую желтуху.

Диагноз основывается на установлении желтухи гемолитического типа, микросфероцитоза и сниженной осмотической, механической резистентности эритроцитов, характерной кислотной эритрограммы. Наличие микросфероцитоза, сниженной осмотической стойкости эритроцитов, отрицательной прямой пробы Кумбса и нормального уровня свободного гемоглобина плазмы позволяет дифференцировать микросфероцитарную Г. а. от других Г. а., а также от функциональных гипербилирубинемий.

Лечeние . Единственным методом, обеспечивающим прекращение гемолиза и практическое выздоровление больных, является спленэктомия (см.). Считают, что при спокойном течении болезни от операции можно воздержаться. Однако поскольку почти у всех больных рано или поздно развиваются осложнения, правильнее оперировать всех больных после установления диагноза, за исключением, может быть, детей раннего возраста, стариков и больных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией. Операция допустима и при беременности (лучше делать в сочетании с кесаревым сечением). Рецидивы болезни после спленэктомии наблюдаются только при наличии добавочных селезенок, не замеченных при операции. Все признаки гипергемолиза после операции быстро стихают и обычно через 3-4 нед. состав крови полностью нормализуется. Микросфероцитоз и снижение осмотической стойкости эритроцитов после операции сохраняются пожизненно, однако выраженность их несколько уменьшается. Осложнения и летальный исход после спленэктомии наблюдаются редко. Все консервативные мероприятия при Г. а. неэффективны. Переливание крови эритроцитной массы) следует применять с заместительной целью только при глубокой анемии (гемолитические и апластические кризы). Повторные гемотрансфузии нежелательны в связи с опасностью изосенсибилизации. После спленэктомии надобность в гемотрансфузиях отпадает.

Прогноз после спленэктомии благоприятный, при отказе от операции - сомнительный ввиду возможности развития указанных осложнений. Трудоспособность больных до лечения зависит от тяжести анемии и степени компенсации анемической гипоксии. Больные должны быть информированы о вероятности передачи заболевания по наследству (но и об излечимости заболевания). Летальность невысокая.

Профилактика не разработана. Единственным методом предупреждения осложнений является ранняя спленэктомия.

Овалоцитарная гемолитическая анемия

Овалоцитарная гемолитическая анемия (син. эллиптоцитарная Г. а. ). Впервые наличие в крови людей эритроцитов овальной формы описал Дресбах (М. Dresbach, 1904). В крови здоровых лиц содержится до 8- 15% овалоцитов (физиол, овалоцитоз). Больший процент овалоцитов, так наз. овалоцитоз, обнаруживают в 0,02-0,05% случаев, а в 10-12% из них наблюдается овалоцитарная Г. а.

Этиология неизвестна. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, передается, по-видимому, двумя генами, один из которых сцеплен с генами системы резус. Экспрессивность генов варьирует в широких пределах.

Патогенез обусловлен дефектом мембраны эритроцитов. Единственным местом разрушения эритроцитов является селезенка, но секвестрация не связана с аномалией их формы (овалоциты носителей не задерживаются в селезенке и имеют нормальный срок циркуляции).

Клиническая картина, осложнения, лечение, прогноз - как при микросфероцитарной Г. а.

Диагноз ставится на основании преобладания в периферической крови эритроцитов овальной формы с учетом симптоматики Г. а. Средний объем эритроцитов, концентрация и содержание гемоглобина в эритроцитах нормальны. В пунктате костного мозга клетки красного ряда приобретают овальную форму на стадии полихроматофильных нормобластов. Осмотическая резистентность эритроцитов обычно нормальная, при инкубации их нерезко снижается. Тест аутогемолиза не усилен. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена, при носительстве овалоцитов - нормальна. Серол, реакции, показатели пигментного обмена - как при микросфероцитарной Г. а.

Акантоцитарная гемолитическая анемия

Акантоцитарная гемолитическая анемия получила название по форме эритроцитов - акантоциты (греч, akantha шип, колючка) имеют на поверхности 5-10 длинных узких шипообразных выростов. Содержание фосфолипидов и холестерина в мембране эритроцитов нормальное, но имеются сдвиги во фракциях фосфолипидов - повышение сфингомиелина и снижение фосфатидилхолина.

Этиология . Акантоцитарная Г. а. - редкое заболевание раннего детского возраста, связанное с врожденным отсутствием бета-липопротеинов (см. Абеталипопротеинемия). Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Патогенез . Образование акантоцитов и их фосфолипидную аномалию связывают с нахождением эритроцитов в патол, плазме - в молодых эритроцитах морфол, и биохим, изменения минимальны. В плазме отсутствуют B-протеин (белковый компонент p-липопротеинов), триглицериды; уровень холестерина обычно ниже 50 мг/100 мл, фосфолипидов - ниже 100 мг/100 мл.

Клиническая картина характеризуется сочетанием умеренной Г. а. и стеатореи (см.) с избирательным нарушением всасывания жиров. Характерна картина крови: эритроциты имеют длинные узкие шипообразные выросты, продолжительность жизни их укорочена, обнаруживается ретикулоцитоз. Осмотическая стойкость эритроцитов нормальная, аутогемолиз после инкубации при t° 4° и 37° резко усилен, корригируется добавлением витамина E [Брейн (М. С. Brain), 1971]. В плазме отсутствуют B-протеин и триглицериды, уменьшено содержание холестерина и фосфолипидов.

Осложнения . Пигментный ретинит (с исходом в слепоту) и атактическая нейропатия.

Диагноз ставится на основании характерной клин, картины, обнаружения акантоцитарной формы эритроцитов, ретикулоцитоза, укорочения продолжительности жизни эритроцитов.

Лечение не разработано. Назначение витамина E не эффективно.

Прогноз в отношении жизни неблагоприятный.

Энзимопенические анемии

Г. а. развиваются вследствие дефицита различных ферментов эритроцитов. В соответствии с недостаточностью определенных ферментных систем выделяют несколько групп энзимопатий:

Г. а., связанные с дефицитом ферментов пентозо-фосфатного цикла (дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидро-геназы, дефицит 6-фосфоглюконатдегидрогеназы);

Г. а., связанные с дефицитом ферментов гликолиза (дефицит пируваткиназы, триозофосфатизомеразы, 2,3-дифосфоглицератмутазы и др.);

Г. а., связанные с дефицитом ферментов, участвующих в образовании, окислении и восстановлении глютатиона (дефицит синтетазы, редуктазы и пероксидазы);

Г. а., связанные с дефицитом аденозинтрифосфатазы, аденилаткиназы, рибофосфат-пирофосфаткиназы, т. е. ферментов, участвующих в использовании АТФ;

Г. а., связанные с дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов. Это эритропоэтическая уропорфирия и эритропоэтическая протопорфирия (см. Энзимопеническая анемия).

Гемоглобинопатии

Г. а., связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина. Различают гемоглобинопатии, обусловленные аномалией первичной структуры гемоглобина, или качественные, напр, серповидноклеточная анемия (см.), и вызванные нарушением синтеза цепей гемоглобина, или количественные - талассемии (см.), при некоторых из них в эритроцитах обнаруживают гемоглобин Н, гемоглобин Bart и др.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Иммуногемолитические анемии

Иммуногемолитические анемии характеризуются наличием в крови антител против антигенов собственных или перелитых (донорских) эритроцитов.

Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть обусловлены наличием тепловых аутоантител, холодовых агглютининов, двухфазных гемолизинов, а также аутоантител, появляющихся при приеме некоторых лекарственных средств.

Аутоиммуногемолитические анемии, вызываемые тепловыми аутоантителами

Аутоиммуногемолитические анемии, вызываемые тепловыми аутоантителами (син.: приобретенная Г. а., приобретенная гемолитическая желтуха типа Гайема - Видаля, иммуногемолитическая анемия ), имеют две формы: идиопатическую и симптоматическую (развивающуюся чаще на фоне опухолей лимфоидной ткани и больших коллагенозов, напр, при системной красной волчанке) .

На долю этой формы приходится ок. 25% всех Г. а. Болеют лица любого возраста, женщины немного чаще, чем мужчины. Соотношение идиопатической и симптоматической форм 1: 1.

Этиология неизвестна. О приобретенном характере заболевания свидетельствует отсутствие семейных случаев. У части больных развитие заболевания связывают с приемом метилдопа.

Патогенез : существуют две теории образования аутоантител: 1) первичное изменение мембраны эритроцитов с образованием нового или обнажением скрытого (глубинного) антигена и последующей реакцией иммунол, системы; 2) первичное изменение клеток (соматическая мутация) иммунол, системы с образованием антител к нормальным антигенам эритроцитов. Тепловые аутоантитела по серол, свойствам чаще всего принадлежат к неполным агглютининам; на основании иммуно-хим. исследований (с помощью моноспецифических антиглобулиновых сывороток) их относят к иммуноглобулину G (IgG), иногда одновременно обнаруживают иммуноглобулины М и А (IgM и IgA). Гемолиз эритроцитов с фиксированными на них антителами происходит путем их фрагментации или эритрофагоцитоза. Разрушение эритроцитов совершается в селезенке, в костном мозге, лимф, узлах и печени. У части больных эритроциты разрушаются непосредственно в кровеносном русле; у этой части больных обнаруживают и полные гемолизины.

Клиническая картина: начало болезни чаще постепенное, но может быть и острым, с картиной бурного гемолиза и анемической комой (так наз. острая Г. а. Ледерера). Течение обычно хроническое, с периодами обострений. Жалобы больных обусловлены в основном анемической гипоксией. Кожа бледная, желтушная, иногда отчетливо выражен акроцианоз. Желтуха может быть различной интенсивности, сопровождается плейохромией кала, уробилинурией. В сыворотке повышено содержание непрямого билирубина; при быстро прогрессирующем гемолизе, сопровождающемся анемическими некрозами печени, повышается и конъюгированная фракция билирубина. Селезенка увеличена незначительно или умеренно; при симптоматической форме возможна резкая спленомегалия (за счет основного заболевания). Печень увеличена примерно у х/з больных. При исследовании крови обнаруживают нормо- или гиперхромную анемию, высокий ретикулоцитоз, иногда нормобласты, резкий анизоцитоз эритроцитов, наличие микросфероцитов и макроцитов; встречаются фрагменты эритроцитов, эритрофагоцитирующие моноциты. Часто наблюдается ауто-агглютинация эритроцитов. Средний объем эритроцитов обычно увеличен, их осмотическая резистентность снижена, после инкубации эритроцитов она снижается еще более (но меньше, чем при микросфероцитарной Г. а.). После инкубации эритроцитов усилен и их аутогемолиз. Свободный гемоглобин плазмы нередко повышен, особенно при наличии в крови гемолизинов и на высоте гемолитических кризов. При значительной и длительной гемоглобинемии снижается уровень гаптоглобина плазмы, возможно появление гемоглобина и гемосидерина в моче. Продолжительность жизни эритроцитов как собственных, так и перелитых от донора, укорочена, нередко значительно. Число лейкоцитов нормальное или снижено при хрон, течении, но при обострениях болезни может наблюдаться значительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. При симптоматических аутоиммунных Г. а. лейкоцитарная формула определяется основным заболеванием. Число тромбоцитов нормальное или снижено, иногда резко. В миелограмме отмечают выраженную эритронормобластическую реакцию. Эритропоэз макронормобластический, нередко с наличием мегалоб-ластов, что связывают с усиленным потреблением эндогенного витамина В12 и фолиевой к-ты. Выраженная тромбоцитопения может вести к развитию тяжелой кровоточивости (синдром Фишера - Эванса), иногда одновременно с лейкопенией (иммунная пан цитопения).

Осложнения : апластические кризы, тромбозы, ведущие к инфарктам соответствующих органов; образование камней в желчных путях отмечается редко.

Диагноз стал возможным после введения диагностической пробы Кумбса. Он основан на установлении приобретенной Г. а. с внутриклеточной или смешанной локализацией гемолиза и подтверждается положительной прямой пробой Кумбса, интенсивность к-рой различна, но может соответствовать тяжести гемолиза. Иногда прямая проба бывает отрицательной или становится положительной в относительно поздние сроки болезни. Положительная непрямая проба Кумбса (выявляющая свободные антитела в плазме) не патогномонична для аутоиммунных Г. а., она обычно обусловлена наличием изоантител (после трансфузий, при беременности).

Лечение: обычно назначают кортикостероидные гормоны. Начальная доза преднизолона должна быть не менее 1 .мг на 1 кг веса в сутки внутрь; при тяжелом течении и глубокой анемии дозу повышают до 2- 3 лег на 1 кг веса, половину ее вводят парентерально. При улучшении дозу препарата постепенно снижают, но настолько, чтобы обеспечивать нарастание гемоглобина. После нормализации показателей красной крови гормоны продолжают вводить малыми дозами (15-20 мг преднизолона в день); при состоянии гематол. ремиссии их вводят еще в течение 2- 3 мес. и лишь затем постепенно отменяют. Одновременно с гормонами назначают соли калия, щелочи. Механизм леч. действия гормонов при аутоиммунной Г. а. неясен. Предполагают тормозящее действие на иммунокомпетентные клетки, однако скорость терапевтического эффекта (иногда уже через 24-48 час.) свидетельствует о прямом влиянии на процесс кроверазрушения. Гормонотерапия обеспечивает клин, выздоровление примерно 75% больных. Прямая проба Кумбса остается положительной в течение ряда месяцев и лет. Отрицательный эффект гормонотерапии можно объяснить либо невозможностью применения достаточных доз гормонов вследствие развития диабета, гипертонии и т. д., либо устойчивостью к кортикостероидам. В этих случаях показана спленэктомия; она дает эффект примерно у половины оперированных больных, но не исключает поздние рецидивы гемолиза. При неудаче кортикостероидной терапии применяют также иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфан и др.). Имеются сообщения об успешном применении тимэктомии у детей. Трансфузии крови (эритроцитной массы) показаны только при тяжелой прогрессирующей анемии. При анемической коме одномоментно переливают до 750-1000 мл крови (донора подбирают по непрямой пробе Кумбса).

Прогноз чаще сомнительный, хотя не исключается возможность длительного спокойного течения и даже спонтанного выздоровления. Трудоспособность больных до лечения стойко снижена. Прогностически неблагоприятными симптомами считают наличие выраженной тромбоцитопении, положительной непрямой пробы Кумбса, гемолизинов в сыворотке. Непосредственными причинами летального исхода могут явиться неудержимый гемолиз, тромбоцитопенические кровотечения, тромбозы.

Гемолитические анемии, вызываемые Холодовыми аутоантитeлами

Различают идиопатическую и симптоматическую формы. Симптоматическая чаще развивается на фоне некоторых лимфопролиферативных процессов, инфекционного мононуклеоза, микоплазменной (атипичной) пневмонии; возможна в любом возрасте. Идиопатическая форма заболевания встречается редко, чаще у женщин и у лиц пожилого возраста.

Этиология неизвестна. Механизм образования холодовых агглютининов под влиянием инфекционных возбудителей не установлен.

Патогенез : холодовые аутоантитела фиксируются вместе с комплементом на эритроцитах в мелких сосудах дистальных участков тела (при охлаждении их до температуры ниже 32°).

Явный гемолиз возникает при титре антител 1: 1000. Холодовые агглютинины обладают серол, специфичностью к антигенам I или i (последнее чаще при симптоматической форме). Иммунохим. методами исследования их идентифицируют как иммуноглобулины М (IgM), реже обнаруживают сочетание иммуноглобулинов М и G (IgM + IgG), за гемолитическую активность ответственны Х-цепи. Разрушение агглютинированных эритроцитов происходит как в сосудистом русле, так и в результате эритрофагоцитоза в селезенке, печени и костном мозге (смешанная локализация гемолиза). Агглютинаты в мелких сосудах нарушают кровообращение в них, обусловливая клинику синдрома Рейно (см. Рейно болезнь).

Клиническая картина: основными клин, проявлениями болезни являются обычно умеренно выраженная Г. а. и возникающие при охлаждении нарушения периферического кровообращения по типу синдрома Рейно. Наблюдается акроцианоз, редко акрогангрены. Желтуха обычно не интенсивна. Размеры печени и селезенки нормальные или несколько увеличены. Течение болезни обычно хрон., непрогрессирующее. Возможны тяжелые гемоглобинурийные кризы. Симптоматическая форма возникает остро и заканчивается спонтанным выздоровлением. При исследовании крови обнаруживают умеренную анемию. Эритроциты морфологически мало изменены, иногда небольшой сфероцитоз, эритрофагоцитоз, при охлаждении эритроциты быстро агглютинируют; после подогревания пробы крови агглютинаты эритроцитов исчезают. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальна или несколько снижена. Ретикулоцитоз умеренный. Число лейкоцитов и тромбоцитов нормально или снижено. РОЭ может быть резко ускоренной. В плазме повышен непрямой билирубин и свободный гемоглобин (после охлаждения); в моче может обнаруживаться гемоглобин и гемосидерин.

Осложнения могут быть обусловлены нарушением кровотока в мелких сосудах (напр., развитие гангрены пальцев рук и ног).

Диагноз основан на выявлении Г. а., синдрома Рейно и обнаружении холодовых агглютининов в достаточно высоком титре (1: 1 000 000). Прямая проба Кумбса (для исследования кровь берут в посуду, согретую до t° 37°) с цельной антиглобулиновой сывороткой всегда положительна, из моноспецифических сывороток положительна только с анти-С".

Лечение : кортикостероиды и спленэктомия малоэффективны. Описан благоприятный эффект от лейкерана. При глубокой анемии показаны трансфузии эритроцитов, отмытых от плазмы (для устранения комплемента) .

Прогноз в отношении выздоровления сомнительный. Трудоспособность может сохраняться.

Гемолитическая анемия, вызванная двухфазными гемолизинами

Гемолитическая анемия, вызванная двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия),- редкое заболевание, которое составляет 4,6% всех иммуногемолитических анемий.

Этиология . Заболевание развивается при острых вирусных инфекциях, реже при. сифилисе.

Патогенез . Пароксизмальная холодовая Гемоглобинурия возникает при наличии в крови двухфазных гемолизинов Доната - Ландштейнера, которые при охлаждении организма оседают на эритроцитах и осуществляют гемолиз при t° 37°. Двухфазные гемолизины обладают электрофоретической подвижностью, соответствующей гамма-фракции; они относятся к иммуноглобулинам G (IgG).

Клиническая картина характеризуется симптомами тяжелого общего состояния, одышкой, лихорадкой, головной болью, болью в мышцах и суставах, а также признаками бурного внутрисосудистого гемолиза (появление черной мочи, желтуха, анемия). Нередко наблюдается неукротимая рвота желчью, жидкий стул. Селезенка и печень умеренно увеличены, чувствительны. Легкая форма пароксизмальной холодовой гемоглобинурии протекает с субфебрильной температурой и кратковременной гемоглобинурией. При исследовании крови выявляют резкую нормохромную анемию, базофильную пунктацию эритроцитов, полихромазию эритроцитов, нормобласты, увеличенное количество ретикулоцитов, а также нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда до промиелоцитов и даже миелобластов. Обнаруживают гипербилирубинемию (за счет неконъюгированного билирубина), увеличение гемоглобина до 30- 40 мг/100 мл. Сыворотка крови окрашена в розовый цвет, при стоянии она становится коричневой за счет образования метгемоглобина. В пунктате костного мозга- картина реактивного эритропоэза, эритрофагоцитоз. При других исследованиях выявляют гемоглобинурию (см.), плейохромию желчи, повышенное выделение стеркобилина с калом.

Осложнения : почечная недостаточность, анурия.

Лечение : проводят противошоковые мероприятия (сердечно-сосудистые средства, морфин, адреналин, кортин, кислород), переливание одногруппной крови (250-500 мл), полиглюкина (500-1000 мл), назначают щелочи внутрь и внутривенно (5% свежеприготовленный р-р бикарбоната натрия капельно в общей дозе 500-1000 мл). С целью быстрейшего очищения плазмы от гемоглобина вводят осмотические диуретики - 30% р-р свежеприготовленного стерильного лиофилизированном препарата мочевины на 10% р-ре глюкозы в общей дозе 200-300 мл. Показаны глюкокортикоиды.

Прогноз определяется массивностью гемолиза, состоянием функции почек, своевременностью и эффективностью лечения. При благоприятном исходе в течение 2-4 нед. наступает полное клин, выздоровление. Прогноз неблагоприятен в случаях, осложненных анурией и почечной недостаточностью. При молниеносной форме возможен летальный исход от шока и острой аноксии в течение первых двух суток.

Лекарственная иммуногемолитическая анемия

Лекарственная иммуногемолитическая анемия возникает при медикаментозных гемолитических реакциях, осуществляющихся при участии антител.

Этиология и патогенез. Аутоантитела могут появляться при приеме некоторых лекарственных препаратов (пенициллин, стрептомицин, ПАСК, индометацин, пирамидон, фенацетин, хинин, хинидин и др.). Механизм участия медикаментов в развитии Г. а. может быть различным. При гаптенном механизме развития Г. а. препарат вступает в соединение с компонентом поверхности эритроцитов и вызывает образование антилекарственных антител типа IgG, при повторном приеме препарата антитела фиксируются на эритроцитах, блокированных им. Таков механизм действия пенициллина; при этом обычной аллергической реакции к пенициллину может и не наблюдаться. При образовании иммунных комплексов препарат соединяется с белком-носителем и стимулирует образование антител типа IgM. Комплекс препарат - антитело повреждает мембрану эритроцитов, способствует фиксации на них комплемента, вызывая гемолиз. Таков механизм действия хинина и хинидина. Но медикамент может индуцировать образование истинных аутоантител, таких как при тепловой аутоиммунной Г. а. Таков механизм действия альфа-метилдопа (допегит). Причинным фактором может быть также мебедрол (мефенамин), хлордиазе поксид (элениум). После отмены препарата все антитела быстро исчезают.

Клиническая картина определяется тяжестью и локализацией гемолиза. Преобладают формы легкие и средней тяжести. Заболевание протекает остро, со смешанной локализацией гемолиза. В сыворотке обнаруживают антитела, агглютинирующие эритроциты больного и здоровых лиц (в присутствии данного препарата).

Диагноз основывается на анамнестических данных, положительной прямой пробе Кумбса с моноспецифическими сыворотками.

Лечение сводится в основном к отмене препарата, вызвавшего Г. а. Кортикостероиды эффективны только при Г. а., вызванной альфа-метилдопа, но должны применяться осторожно из-за опасности нарастания АД. При тяжелой анемии показаны гемотрансфузии.

Изоиммунные гемолитические анемии могут развиваться у новорожденных с несовместимостью систем AB0 и резус плода и матери (см. гемолитическая болезнь новорожденных), а также как осложнение при переливаниях крови, тоже несовместимой по системам AB0, резус и его редким разновидностям. Это посттрансфузионные гемолитические анемии (см. Переливание крови). При изоиммунных Г. а. антитела обнаруживаются в сыворотке при постановке непрямой реакции Кумбса.

Приобретенные мембранопатии

Пароксизмальная ночная Гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная Гемоглобинурия (син.: болезнь Штрюбинга-Маркиафавы, болезнь Маркиафавы-Микели ) рассматривается как приобретенная эритроцитопатия (семейно-наследственные формы заболевания не выявлены); возникает вследствие соматической мутации, ведущей к появлению аномальной популяции эритроцитов. Доказано моноклоновое происхождение этой популяции эритроцитов. Гемолиз эритроцитов вызывается только комплементом, но провоцируется самыми различными, в т. ч. физиол., факторами (состоянием сна, у женщин - месячными); появление гемоглобинурии связано со сдвигами кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза при вышеуказанных состояниях. Провоцирующими агентами могут быть также интеркуррентные инфекции, состояния гиперкоагуляции крови, медикаменты, переливание крови как цельной (особенно свежей), так и плазмы. Пароксизмальная ночная Гемоглобинурия может начинаться картиной гипопластического состояния кроветворения; в ряде случаев характерная картина заболевания развертывается через 10-12 и более лет после обнаружения гипоплазий кроветворения, иногда после спленэктомии.

Клиническая картина . Заболевание отличается длительным течением. На фоне гемоглобинемии и гемосидеринурии возникают пароксизмы гемоглобинурии, чаще ночные.

При исследовании крови выявляют выраженную анемию гипохром-ного типа, умеренное уменьшение количества гранулоцитов и тромбоцитов. Вследствие длительной гемосидеринурии («железный диабет») истощаются депо железа в организме и развивается гипосидеремия. Отмечаются симптомы гемолитической желтухи: гипербилирубинемия (за счет неконъюгированной фракции), уробилинурия, плейохромия желчи, ретикулоцитоз. Печень и селезенка чаще не увеличены. Костный мозг гиперплазирован за счет элементов эритропоэза.

Осложнения . В период гемоглобинурийных кризов болезнь нередко осложняется синдромом гиперкоагуляции с последующими сосудистыми тромбозами в системе воротной вены, абдоминальных, мозговых, коронарных сосудах, у женщин, кроме того, и в сосудах малого таза, что сопровождается. болями в зоне тромбозов. Наклонность к сосудистым тромбозам связана с поступлением в кровь тромбопластических субстанций из распавшихся эритроцитов. Тромбозы иногда осложняются инфарктами в различных органах; в частности тромбозы в системе воротной вены ведут к инфарктам селезенки с развитием тромбофлебитической спленомегалии и портальной гипертензии. В редких случаях наблюдается переход пароксизмальной ночной гемоглобинурии в гиперпластический, миелопролиферативный синдром - эритромиелоз или острый миелобластный лейкоз.

Диагноз ставится с помощью специфических лабораторных тестов (кислотная и сахарозная пробы), а также на основании клин, картины непрерывного внутрисосудистого гемолиза, сопровождающегося чаще пароксизмами ночной гемоглобинурии. Кислотная проба, или проба Хэма, основана на определении чувствительности эритроцитов к комплементу свежей человеческой сыворотки, подкисленной добавлением 0,2% р-ра соляной к-ты до pH 6,5. Проба считается положительной, если гемолизуется больше 5% (иногда до 50-80%) эритроцитов. Сахарозная проба, или проба Хартманна - Дженкинса, основана на том, что эритроциты больных лизируются в слабом р-ре сахарозы в присутствии комплемента. Проба считается положительной, когда лизису подвергаются более 4% исследуемых эритроцитов.

Лечение сводится к поддержанию на оптимальном уровне показателей красной крови путем систематических переливаний отмытых 3-5 раз (физиол, р-ром) эритроцитов или эритроцитов 7-10-дневной давности (срок инактивации комплемента). Переливание свежей цельной крови и плазмы противопоказано, т. к. это усиливает гемолиз. При гипосидеремии показаны препараты железа в малых, индивидуально толерантных дозах, в сочетании с анаболическими гормонами (неробол, ретаболил). При тромботических осложнениях назначают гепарин, иногда в сочетании с фибринолизином. Глюкокортикоиды (преднизолон) в развернутой стадии заболевания противопоказаны. В гипопластической фазе болезни показан весь арсенал средств, применяемых при гипопластической анемии,- глюкокортикоиды, андрогены, гемотрансфузии и допустимо переливание неотмытых свежих эритроцитов. При упорных тромбоцитопенических кровотечениях показана спленэктомия.

Прогноз серьезный. Летальный исход может наступить в начальной стадии вследствие анемической комы на фоне тромбоцитопенических кровотечений, в развернутой гемолитической стадии - в результате сосудисто-тромботических или септических осложнений, в редких случаях от острого лейкоза.

Шпороклеточная гемолитическая анемия

Шпороклеточная гемолитическая анемия описана Смитом (J. A. Smith) с сотр. (1964) у больных с тяжелыми формами цирроза печени.

Этиология неизвестна.

Патогенез заболевания связан с избыточным содержанием холестерина и недостаточностью фосфолипидов в мембране эритроцитов.

Клиническая картина, лечение и прогноз как при микросфероцитарной Г. а.

Диагноз основывается на обнаружении в крови эритроцитов с многочисленными мелкими отростками.

Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов

Маршевая пароксизмальная Гемоглобинурия

Маршевая пароксизмальная Гемоглобинурия описана впервые Флейшером (И. Fleischer, 1881), который наблюдал ее у здорового солдата, совершившего длительный пеший переход.

Этиология и патогенез. Гемолиз эритроцитов развивается у физически крепких молодых людей в связи с повышенной нагрузкой на мышцы нижних конечностей при длительной ходьбе, марше, беге, лыжном переходе, а также на мышцы рук при проведении приемов карате. По данным Дейвидсона (R. J. L. Davidson, 1964), маршевая гемоглобинурии возникает при беге по твердой поверхности (после бега по мягкой поверхности или в обуви с эластическими стельками Гемоглобинурия у тех же лиц не развивается). Предрасполагающим фактором является гипогаптоглобинемия. В сосудах частей тела, длительно испытывающих столкновение с жесткой поверхностью (стопы ног, кисти рук), местно развивается механический гемолиз.

Клиническая картина характеризуется мягким течением болезни, отсутствием лихорадки и обусловлена интенсивностью внутрисосудистого гемолиза. Возможны тяжелые гемоглобинурийные кризы, чаще отмечается умеренная гемоглобинемия и гемоглобинурии, снижение гаптоглобина в сыворотке. Исходное состояние больных нормальное. Морфол, аномалий эритроцитов не отмечают.

Дифференциальный диагноз с другими гемоглобинуриями основан на данных анамнеза (связь заболевания с механическим фактором, а не с охлаждением или приемом лекарств) и результатах эритроцитарных проб (сахарозная и кислотная). От маршевой миоглобинурии (см.) отличает отсутствие мышечных болей, обнаружение в моче гемоглобина.

Лечение обычно не требуется.

Профилактика заключается в изменении условий физ. нагрузок: иногда достаточно сменить обувь на более эластичную и изменить технику бега, чтобы полностью устранить гемолиз эритроцитов.

Прогноз благоприятный.

Болезнь Мошкович

Болезнь Мошкович (син. микроангиопатическая Г. а. ) - групповое понятие, обозначающее Г. а. при некоторых патол, состояниях, обусловленных поражением мелких сосудов (артериол) в сочетании с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (см. Мошкович болезнь).

Гемолитические анемии, возникающие при протезировании клапанов сердца

При протезировании клапанов сердца возможно развитие Г. а., что обусловлено механической травматизацией и разрывом мембраны (фрагментацией) исходно полноценных эритроцитов больного. Чаще развивается при недостаточности искусственных клапанов левого сердца вследствие форсированного пассажа крови при систоле желудочка через зазоры между протезом и клапанным кольцом.

Клиническая картина проявляется интенсивностью внутрисосудистого гемолиза, который более выражен при активном поведении больного, чем при выполнении им строгого постельного режима. При исследовании крови обнаруживают анемию, иногда гипохромию эритроцитов, ретикулоцитоз, гемоглобинемию, снижение или отсутствие гаптоглобина в плазме. Характерно наличие морфол. признаков фрагментации эритроцитов (шистоциты, треугольные и шлемовидные эритроциты). Описаны случаи с положительной прямой пробой Кумбса. В моче обнаруживают гемоглобин и гемосидерин.

Диагноз основан на данных анамнеза, исследования крови (признаки внутрисосудистого гемолиза и фрагментации эритроцитов) и мочи (наличие гемоглобина и гемосидерина) .

Лечение . При глубокой стойкой анемии показана операция с реконструкцией протеза. В легких случаях ограничиваются повторными переливаниями крови, назначением препаратов железа. Кортикостероиды не эффективны.

Токсические гемолитические анемии

Этиология . Гемолиз эритроцитов могут вызывать многочисленные вещества хим. и бактериальной природы. Из хим. веществ гемолиз чаще вызывают мышьяковистый водород (путем взаимодействия мышьяковистых соединений с сульфгидрильными группами), свинец, соли меди (за счет угнетения пируваткиназы и других ферментов эритррцитов), хлораты калия и натрия, реже резорцин, нитробензол, анилин. Описаны случаи Г. а. при гипербарической оксигенации, после укуса пчел, пауков.

Патогенез . Механизм гемолиза может быть различным. Гемолиз может происходить вследствие резкого окислительного эффекта (как при энзимопенических анемиях), преодолевающего нормальные защитные механизмы эритроцитов, вследствие нарушения синтеза порфиринов, появления аутоиммунных факторов и др. Разрушение эритроцитов чаще происходит внутрисосудисто. Токсические Г. а. могут развиваться при инфекционных заболеваниях. Механизм гемолиза при некоторых из них известен. Так, Bartonella bacilliformis - плазмодии малярии проникают внутрь эритроцитов, которые затем элиминируются селезенкой. Clostridium welchii образует альфа-токсин - лецитиназу, взаимодействующую с липидами мембраны эритроцитов с образованием гемолитически активного лизолецитина. При лейшманиозе гемолиз связан со спленомегалией. Возможны и другие механизмы гемолиза - адсорбция бактериальных полисахаридов на эритроцитах с последующим образованием аутоантител, разрушение бактериями поверхностного слоя мембраны эритроцитов с обнажением Т-антигена и полиагглютинабельностью эритроцитов.

Клиническая картина и осложнения . По течению токсические Г. а. могут быть острыми и хрон. При острых токсических Г. а. возникает внутрисосудистый гемолиз, который проявляется гемоглобинемией, гемоглобинурией, в тяжелых случаях может сопровождаться явлениями коллапса и анурии. При хрон, токсических Г. а. преобладает внутриклеточный гемолиз, приводящий к гепато- и спленомегалии, что особенно выражено при малярии и висцеральном лейшманиозе.

Лечение состоит в прекращении контакта с токсическим агентом и применении соответствующих антидотов, а при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся Г. а., терапии основного процесса. При тяжелой анемии показаны заместительные трансфузии. При анурии следует поддерживать диурез путем введения в организм жидкости, в частности щелочных р-ров. Количество вводимой жидкости не должно превышать суточного диуреза.

Прогноз . При остром течении токсических Г.а. возможен летальный исход; при своевременном выявлении и устранении причины гемолиза наблюдается полное выздоровление. При хрон, течении токсических Г. а. прогноз также зависит от раннего выявления причины заболевания и устранения ее. Гемолиз, сопровождающий некоторые инфекционные заболевания, при лечении инфекции стихает.

Сводные данные о дифференциально-диагностической характеристике Г. а. представлены в таблице.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

При Г. а. в связи с повышенным разрушением эритроцитов наблюдаются малокровие, желтуха (см.), гиперплазия костного мозга (см.), увеличение селезенки (см.) и печени (см.), гемосидероз (см.) органов и тканей, множественные кровоизлияния и тромбозы сосудов, очаги экстрамедуллярного кроветворения (см.). Эти изменения выражены в различной степени в зависимости от формы Г. а. При всех формах Г. а. обнаруживают жировую дистрофию миокарда, печени, нередко некробиоз и некроз печеночных клеток в центральных отделах долек, возможны цирротические изменения. В мелких сосудах и капиллярах выявляют скопления агрегированных, иногда гемолизированных эритроцитов.

Нередко наблюдают кровоизлияния в органах и тканях, свежие и старые тромбы в сосудах портальной системы, легких, головного мозга и т. д.

При наследственных Г. а. на вскрытии обнаруживают общую желтуху, иногда деформацию костей черепа, часто трофические язвы на ногах. Костный мозг плоских и трубчатых костей сочный, красного цвета, часто с ржавым оттенком.

Рис. 2. Селезенка при наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии. Полнокровие, редукция фолликулов (указано стрелками).

Рис. 3. Костный мозг плоских костей при наследственной гемолитической анемии. Выраженная гиперплазия ядерных форм красного ряда; X 600.

Рис. 4. Участок экстрамедуллярного кроветворения в прилежащей жировой клетчатке надпочечника при наследственной гемолитической анемии, стрелками указана неизмененная ткань надпочечника; X 200.

Рис. 5. Селезенка при аутоиммунной гемолитической анемии. Очаговое скопление ретикулярных клеток (указано стрелками) в красной пульпе, поля гемолизированных эритроцитов селезенки; X 600.

Селезенка значительно увеличена (до 3,5 кг), капсула утолщена, имеются фиброзные спайки с окружающими тканями, поверхность разреза буровато-красного цвета, часты инфаркты, очаговые разрастания соединительной ткани с отложением продуктов распада гемоглобина (так наз. склеро-пигментные узелки). Возможно увеличение печени, лимф, узлов, признаки экстрамедуллярного кроветворения в органах и тканях в виде темно-красных узелков (цветн. рис. 4). Есть описание массивных внекостномозговых разрастаний кроветворной ткани в клетчатке по ходу грудного отдела позвоночника, которые внешне сходны с опухолевыми образованиями. В желчном пузыре и протоках густая темная желчь, часто пигментные камни. При гистол, изучении костного мозга обнаруживают его полнокровие, среди клеток преобладают клетки красного ряда - эритробласты и нормобласты, нередко увеличено количество миелоцитов (цветн. рис. 3). Имеется рассасывание костной ткани с очаговым разрушением кортикального слоя кости. В селезенке, печени, костном мозге, лимф, узлах постоянно наблюдается эритрофагия, но менее выраженная, чем при приобретенной аутоиммунной Г. а. В органах и тканях обнаруживают явления гемосидероза, часто одновременно и безжелезистые продукты распада гемоглобина. Гистол, картина при микросфероцитарной Г. а.: фолликулы селезенки редуцированы, красная пульпа резко полнокровна (цветн. рис. 2), венозные синусы в участках полнокровия имеют вид узких щелей. Много гемолизированных и распадающихся эритроцитов. Эндотелий синусов всегда резко гиперплазирован. В красной пульпе - скопления незрелых клеток красного ряда, сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов. Склеротические изменения выражены в различной степени.

При аутоиммунных Г. а. селезенка обычно увеличена, однако меньше, чем при наследственных Г. а.: вес ее редко превышает 1 кг. При микроскопическом исследовании обнаруживают редукцию фолликулов, полнокровие пульпы, гиперплазию эндотелия синусов, признаки гемолиза эритроцитов, резко выраженную эритрофагию. Отличительной особенностью аутоиммунных Г. а. является наличие в селезенке значительной очаговой (цветн. рис. 5) или диффузной гиперплазии ретикулярных клеток с появлением гигантских форм [Раппапорт, Кросби (H. Rappaport, W. H. Crosby), 1957; Л. А. Данилова, 1960; Дейси (J. V. Dacie), 1962; Пировский (B. Pirofsky), 1969]. Указанные клетки проявляют высокую ферментативную активность, значительная пролиферация их соответствует напряженности иммунол, процесса у больных. Часто наблюдают гемосидероз органов. В просветах канальцев почек иногда видны эритроциты и гемоглобиновые цилиндры. В костном мозге обнаруживают гиперплазию нормо- и эритробластов; нередко имеются дистрофические изменения клеток, возможно развитие участков гипоплазии. В костном мозге описаны ограниченные образования из зрелых лимфоцитов [Андре, Дюамель (R. Andre, G. Duhamel) и др., 1968]. При симптоматической форме аутоиммунных Г. а., развивающихся при лейкозах, также обнаруживаются описанные выше морфол, признаки повышенного кроверазрушения (А. К. Агеев, 1964).

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии на вскрытии отмечают признаки малокровия, нередко желтуху, множественные мелкоточечные кровоизлияния в кожные покровы, серозные и слизистые оболочки. Характерно увеличение размеров и веса почек, расширение коркового слоя, который имеет коричнево-красный цвет. Часто обнаруживают распространенный тромбоз в системе воротной вены, в головном мозге и его оболочках. Вследствие этого в ряде случаев выявляют очаги размягчения вещества головного мозга, инфаркты в различных органах, некрозы стенки тонкого кишечника. В отличие от Г. а. с преимущественно внутриклеточным гемолизом, отсутствует выраженное увеличение селезенки. Последнее отмечается лишь при развитии осложнений (тромбоз селезеночной вены и ее внутриорганных разветвлений, инфаркты). Печень увеличена незначительно. Костный мозг плоских и трубчатых костей сочный, темно-красного цвета, может содержать суховатые светло-розовые или желтоватые участки. При гистол, исследовании в почках постоянно обнаруживают массивные отложения гемосидерина в эпителии канальцев, чаще в их проксимальных отделах. В просветах канальцев могут быть скопления свободного гемоглобина, гемолизированных эритроцитов. Описаны дистрофические изменения эпителия и фиброз стромы почек. Отложение гемосидерина в других внутренних органах наблюдается только при назначении больным больших количеств гемо-трансфузий. В печени имеется жировая дистрофия, нередко некрозы в центральных отделах долек, особенно при тромбозе внутрипеченочных вен. В костном мозге наряду с гиперплазией ядерных клеток красного ряда могут встречаться различного размера участки опустошения, представленные отечной стромой, жировыми клетками. Характерно наличие полей кровоизлияний, расширение просвета синусов, скопление в них гемолизированных эритроцитов, эритрофагия. Возможно увеличение числа плазматических и тучных клеток. Количество гранулоцитов в костном мозге уменьшено. Среди мегакариоцитов часто наблюдают дегенеративные формы. В других органах и тканях также обнаруживают морфол, изменения, сопутствующие нарушению кровообращения. В венах различного калибра наряду со свежими тромбами находят и организованные, с явлениями васкуляризации.

Таблица. Дифференциально-диагностическая характеристика гемолитических анемий

Дифференциально-диагностическая характеристика гемолитических анемий (классификация и последовательность по Ю. И. Лорие)

Формы гемолитических анемий	Основной механизм развития гемолиза	Клиническая картина	Осложнения	Данные лабораторных исследований
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ (ВРОЖДЕННЫЕ) ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Мембранопатии эритроцитов
Микросфероцитарная гемолитическая анемия	Отсутствие в оболочке эритроцита фосфолипидов и холестерина. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена.			Умеренная анемия. Микросфероцитоз эритроцитов, их осмотическая резистентность резко снижена. Прямая проба Кумбса отрицательная, гемосидерин в моче отсутствует. Содержание свободного гемоглобина в плазме нормальное	Спленэктомия
Овалоцитарная гемолитическая анемия	Патология оболочки эритроцитов неизвестной природы. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха, печень постоянно увеличена, селезенка увеличивается редко	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	Овалоцитоз большинства эритроцитов. Другие лабораторные данные такие же, как при акантоцитарной гемолитической анемии	Спленэктомия
Акантоцитарная гемолитическая анемия	В оболочке эритроцитов повышенное содержание сфингомиелина и пониженное содержание фосфатидилхолина. Отсутствие в плазме беталипопротеидов. Эритроциты гемолизируются в сосудах, печени, селезенке	Желтуха, селезенка постоянно увеличена, печень увеличивается редко	Пигментный ретинит, атактическая нейропатия, стеаторея	Акантоцитоз эритроцитов: диск эритроцита имеет 5- 10 длинных узких выростов. Осмотическая резистентность эритроцитов не нарушена; содержание свободного гемоглобина в плазме нормальное, гемосидерин в моче отсутствует, прямая реакция Кумбса отрицательная	Не разработано
Энзимопенические (ферментопенические)
Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов пентозо-фосфатного цикла	Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, 6-фосфатоглюконат-дегидрогеназы.		Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни		Дезинтоксикационные средства, переливание крови.
Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов гликолиза	Дефицит пируват-киназы, триозофосфатизомеразы, 2,3-дифосфоглицератмутазы и др. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха выражена в момент гемолитического криза. Анемия более выражена при острой форме, чем при хрон, течении. Селезенка и печень иногда увеличены	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	Иногда выявляют макроцитоз; осмотическая резистентность эритроцитов снижена, в период кризов увеличивается содержание свободного гемоглобина в плазме, может появляться гемосидерин в моче
Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов цикла глютатиона	Дефицит синтетазы, редуктазы, пероксидазы. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха выражена в момент гемолитического криза. Анемия более выражена при острой форме, чем при хрон, течении. Селезенка и печень иногда увеличены	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	Иногда выявляют макроцитоз; осмотическая резистентность эритроцитов снижена, в период кризов увеличивается содержание свободного гемоглобина в плазме, может появляться гемосидерин в моче	Дезинтоксикационные средства, переливание крови, спленэктомия при хрон, форме.
Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов, участвующих в использовании АТФ	Дефицит аденозинтрифосфатазы, аденилаткиназы, рибофосфат-пирофосфаткиназы. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха выражена в момент гемолитического криза. Анемия более выражена при острой форме, чем при хрон, течении. Селезенка и печень иногда увеличены	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	Иногда выявляют макроцитоз; осмотическая резистентность эритроцитов снижена, в период кризов увеличивается содержание свободного гемоглобина в плазме, может появляться гемосидерин в моче
Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов	Дефицит ферментов, участвующих в синтезе порфиринов. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха выражена в момент гемолитического криза. Анемия более выражена при хрон, течении. Селезенка и печень иногда увеличены	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	Иногда выявляют макроцитоз; осмотическая резистентность эритроцитов снижена, в период кризов увеличивается содержание свободного гемоглобина в плазме, может появляться гемосидерин в моче	Дезинтоксикационные средства, переливание крови, спленэктомия.
Гемоглобинопатии
Гемоглобинопатии качественные	Нарушение структуры цепей глобина с нарушением последовательности расположения аминокислот и образованием аномальных гемоглобинов. Эритроциты гемолизируются в селезенке и печени	Постоянная желтуха, увеличение печени и селезенки непостоянное	Тромботические кризы; остеомиелиты; хрон, язвы голеней; гемосидероз органов	Серповидные эритроциты при наличии гемоглобина S, при других гемоглобинозах эритроциты без особенностей; осмотическая резистентность эритроцитов снижена. Прямая проба Кумбса отрицательная; гемосидерин в моче отсутствует, содержание свободного гемоглобина в плазме нормальное	Переливание крови, введение дефероксамина при гемосидерозе, антикоагулянтная терапия при развитии тромбозов.
Талассемия	Нарушение синтеза 0-цепей глобина с образованием гемоглобина F или А2 или альфа-цепей с образованием гемоглобина H или Bart. Эритроциты гемолизируются в печени и селезенке	Различной степени постоянная желтуха, селезенка увеличена, иногда увеличена печень; при тяжелых формах деформация костей	Гемосидероз органов, возможно развитие тромбозов	Анемия различной степени, мишеневидные эритроциты, осмотическая резистентность эритроцитов снижена, увеличение содержания гемоглобина F, А2, H или Bart. Прямая проба Кумбсе отрицательная	Переливание крови, при гемо-сидерозе - введение дефероксамина.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Иммуногемолитические анемии
Аутоиммунные гемолитические анемии
Гемолитические анемии, вызванные тепловыми антителами	Повышенный фагоцитоз эритроцитов в основном в селезенке	Постоянная бледность и желтуха, селезенка увеличена постоянно, печень увеличена у 1/3 больных	Образование желчных камней; тромбозы	Резкий анизоцитоз эритроцитов, снижение их осмотической резистентности, прямая проба Кумбса положительная	Преднизон в дозе не менее 1 мг на 1 кг веса тела в сутки; спленэктомия
Гемолитические анемии, вызванныеХолодовыми антителами	Агглютинация и ускоренная гибель эритроцитов.	Умеренная бледность и желтуха, увеличение печени й селезенки не постоянное	Нарушение кровотока в мелких сосудах	Иногда небольшой сфероцитоз, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная, при охлаждении появление гемосидерина в моче и повышение содержания свободного гемоглобина в плазме	Иммунодепрессанты (лейкеран)
Гемолитические анемии, вызванные двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая Гемоглобинурия)	Наличие в крови двухфазных гемолизинов Доната - Ландштейнера. Эритроциты гемолизируются в сосудистом русле	Общее состояние тяжелое, явления одышки, лихорадки. Появление желтухи, анемии, гемоглобинурии. Селезенка и печень увеличены умеренно, несколько болезненны	Почечная недостаточность, анурия	Резкая нормохромная анемия, базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз, нейтрофилез, гипербилирубинемия, увеличение содержания свободного гемоглобина в плазме	Противошоковые мероприятия, гемотрансфузия, введение полиглюкина, диуретиков
Лекарственные иммуногемолитические анемии	Образование антител против комплекса медикамент-эритроцит; иногда индукция антиэритроцитарных антител. Эритроциты гемолизируются в сосудистом русле и селезенке	Бледность и желтуха различной интенсивности, печень и селезенка не увеличены	Гемолитические	Морфология эритроцитов без особенностей, их осмотическая резистентность нормальная, в момент криза и после него появление гемосидерина в моче и повышение содержания свободного гемоглобина в плазме	Срочная отмена препарата, вызвавшего гемолиз; при тяжелой анемии- переливание крови
Изоиммунные гемолитические анемии
Гемолитическая болезнь новорожденных	Изоиммунизация матери антигенами эритроцитов плода по системам Rh, ABO и др. Эритроциты гемолизируются в основном в печени и селезенке, частично в сосудистом русле	Постоянная желтуха, печень и селезенка увеличены редко	Билирубиновая энцефалопатия; отечность	Часто выявляется аутоагглютинация эритроцитов, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная, прямая проба Кумбса отрицательная, непрямая- положительная	Обменные переливания крови.
Посттрансфузионная гемолитическая анемия	Изоиммунизация реципиента эритроцитарными антигенами донора (или плода) с разрушением переливаемых эритроцитов, реже разрушение эритроцитов естественными антителами (опасный универсальный донор).	В момент гемолиза выраженная бледность и желтуха, печень и селезенка не увеличены	Гемоглобинурийный нефроз; острая почечная недостаточность	Морфология крови без особенностей, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная; непрямая проба Кумбса положительная, прямая - отрицательная, в момент криза появление гемосидерина в моче и повышение содержания свободного гемоглобина в плазме	Обменные переливания крови, лечение острой почечной недостаточности.
Приобретенные мембранопатии
Пароксизмальная ночнаяГемоглобинурия	В мембране эритроцитов дефицит ненасыщенных жирных кислот, что повышает чувствительность эритроцитов к комплементу, способствуя их разрушению. Эритроциты гемолизируются в сосудистом русле	Выраженная бледность и умеренная желтуха, печень и селезенка обычно не увеличены. При появлении тромбозов боли различной локализации	Гемолитические и апластические кризы, сосудистые тромбозы	Выраженная анемия, снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов; осмотическая резистентность эритроцитов снижена. Постоянно повышено содержание гемоглобина в плазме, в моче обнаруживают гемосидерин; пробы Хэма и сахарозная положительные, прямая проба Кумбса отрицательная, непрямая может быть положительной	Переливание отмытых эритроцитов; введение анаболических гормонов, при развитии тромбозов - антикоагулянтная терапия. При показаниях- спленэктомия
Шпороклеточная гемолитическая анемия	В оболочке эритроцитов повышен индекс холестерин-фосфолипиды; содержание литохолевой к-ты в плазме увеличено; способность эритроцитов к фильтрации понижена. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха, печень увеличена редко, селезенка постоянно увеличена	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	На поверхности эритроцитов многочисленные мелкие шиповидные отростки. Другие лабораторные данные те же, что и при акантоцитарной гемолитической анемии	Спленэктомия
Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов
МаршеваяГемоглобинурия	Причины, вызывающие повышенное разрушение эритроцитов, не выявлены. Нарушений мембраны эритроцитов не обнаружено. Возможно, патология обусловлена необычным расположением сосудов стоп. Эритроциты гемолизи-руются в сосудистом русле	Появление мочи черного цвета, болей и неприятных ощущений в пояснице, слабость в ногах после ходьбы или бега. Иногда легкая желтуха и бледность. Печень и селезенка не увеличены	Гемолитические	Морфология крови не изменена, анемия отмечается редко; осмотическая резистентность эритроцитов нормальная; после ходьбы содержание свободного гемоглобина в плазме повышено, в моче появляется гемосидерин; прямая и непрямая пробы Кумбса отрицательные	Лечение обычно не требуется. Важную роль играют профилактические мероприятия
Болезнь Мошкович (син. микроангиопатическая гемолитическая анемия)	Выработка комплекса антиген - антитело при попадании в кровь вирусов, микробов или вакцин; диссеминированное внутрисосудистое свертывание, механическое разрушение эритроцитов нитями фибрина. Эритроциты гемолизируются в сосудистом русле	Развивается на фоне основного заболевания: коллагенозов, острого гломерулонефрита, диссеминированного карциноматоза, тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Выраженная бледность и умеренная желтуха; при развитии внутрисосудистого свертывания геморрагии различной локализации; печень и селезенка обычно не увеличены	Гемолитические кризы; симптомы диссеминированного внутрисосудистого свертывания (тромбозы и геморрагии различной локализации и интенсивности); хрон, почечная недостаточность	Шаровидные эритроциты и шистоциты, выраженная анемия. Содержание свободного гемоглобина в плазме повышено, в моче обнаруживают гемосидерин; прямая и непрямая пробы Кумбса отрицательные. Снижено содержание факторов I, II, VII, VIII и X	Лечение основного заболевания; тромболитическая терапия; переливание крови.
Гемолитические анемии при протезировании клапанов сердца	Механическое разрушение эритроцитов или разрыв их мембраны. Эритроциты гемолизируются в сосудистом русле	Умеренная бледность и желтуха, к-рая усиливается при активном движении больного; печень и селезенка не увеличены	Не описаны	Морфология крови не изменена, умеренная анемия, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная; прямая и непрямая пробы Кумбса отрицательные. Содержание свободного гемоглобина в плазме повышено, в моче появляется гемосидерин	В тяжелых случаях операция реконструкции клапана; переливание крови
Токсические гемолитические анемии
Токсические гемолитические анемии различной этиологии	Механизм гемолиза различен. Эритроциты гемолизируются в основном в сосудистом русле	Бледность и желтуха выражены в момент криза, печень и селезенка не увеличены	Не описаны	Морфология крови не изменена, анемия выражена в момент криза; осмотическая резистентность эритроцитов нормальная; в момент криза содержание свободного гемоглобина в плазме повышено, в моче появляется гемосидерин; прямая и непрямая пробы Кумбса отрицательные	Исключение контакта с токсическим агентом. Переливание крови

Библиография: Гроздов Д. М. и Па-ц и о p а М. Д. Хирургия заболеваний системы крови, М., 1962, библиогр.; Доссе Ж. Иммуногематология, пер. с франц., М., 1959; Д ы г и н В. П. Аутоиммунные заболевания системы крови, Л., 1964, библиогр.; ИдельсонЛ. И., Дидковскии Н. А. и Ермиль-ч e н к о Г. В. Гемолитические анемии, М., 1975, библиогр.; Кассирский И. А. иАлексеевГ. А. Клиническая гематология, М., 1970; Лориe Ю. И. Классификация гемолитических анемий, Пробл, гематол. и перелив. крови, т. 7, JVe 9, с. 3, 1962; Boorman К. E., Dodd В. E. a. L о u-tit J. F. Haemolytic icterus (acholuric jaundice), Lancet, v. 1, p. 812, 1946; Brain М. C. The red cell and haemolytic anaemia, в кн.: Recent advanc. haema-tol., ed. by A. Goldberg a. M. G. Brain, p. 146, Edinburgh - L., 1971, bibliogr.; BrainM. G., Dacie J. V. a. H o u r i-h a n e D. O. Microangiopathic haemolytic anaemia, Brit. J. Haemat., y. 8, p. 358, 1962; Ghauffard A. L’ictfcre h6moly-tique congenital de 1’adulte, Rev. g£n. Clin. Ther., t. 26, p. 199, 1912; D ac i e J. Y. The haemolytic anaemias, pt 1-4, L., 1962-1967; Gerbal A. e. a. Nouvelle classification immunologique des anemies hemolytiques avec auto-anticorps, Nouv. Rev. frang, H&nat., t. 7, p. 401, 1967; H a r r i s J. W. Studies on the mechanism of a drug-induced hemolytic anemia, J. Lab. clin. Med., v. 44, p. 809, 1954; Hennemann H. H. Erworbene hamo-lytische Anamien, Lpz., 1957, Bibliogr.; Libanskt J. Storungen der Erythropoese medikamentosen Ursprungs, в кн.: Fortschr. Hamatol., hrsg. v. E. Perlick u. a., Bd 1, S. 125, Lpz., 1970, Bibliogr.; Williams W. J. a. o. Hematology, N. Y., 1972.

Патологическая анатомия - Агеев А. К. Морфологическая характеристика аутоиммунных гемолитических анемий, развивающихся при лейкозах, Арх. патол., т. 26, № 1, с. 71, 1964; Данилова Л. А. Патологоанатомические изменения в селезенке при гемолитической анемии, Пробл, гематол. и перелив, крови, т. 5, № 7, с. 19, 1960; она же, Патологоанатомические особенности врожденной и приобретенной форм хронической гемолитической анемии, Арх. патол., т. 27, № И, с. 3, 1965; A n d r 6 R. e. a. Anomies h6molytiques auto-immunes avec nodules lymphoides de la moelle osseuse, Sem. Hop. Paris, p. 2517, 1968; С o line n G. u. a. Tumorartige intrathorakale extramedullare Hamatopoese bei hamoly-tischer Anamie, Acta haemat. (Basel), y. 43, p. 111, 1970; LeonardiP. a. RuolA. Renal hemosiderosis in the hemolytic anemias, diagnosis by means of needle biopsy, Blood, v. 16, p. 1029, 1960; M o t u 1 s k y A. G., G r o s b y W. H. a. Rappaport H. Hereditary nonspherocytic hemolytic disease, ibid., v. 9, p. 749, 1954; Neumark E. Post-mortem appearances in haemolytic anaemia, Sang, p. 161, 1950; Pirofsky B. Autoimmunization and the autoimmune hemolytic anemias, Baltimore, 1969; Rap paport H. a. Crosby W. H. Autoimmune hemolytic anemia, Morphologie observations and clinicopathologic correlations, Amer. J* Path., v. 33, p. 429, 1957.

Ю. И. Лорие; Г. А. Алексеев (гемоглобинурии), М. П. Хохлова (пат. ан.), составитель таблицы Ю. И. Лорие.