Болезнь Вильсона-Коновалова: что это такое, симптомы, лечение, причины, признаки. Болезнь вильсона

Разделы по диагностике и лечению болезни Вильсона написаны в соответствии с Федеральным стандартом по оказанию мед.помощи при болезни Вильсона. Модератор - Полухина А.В., практикующий врач-терапевт.

Болезнь Вильсона - наследственное расстройство обмена меди, приводящее к избыточному отложению последней во внутренних органах (печени, роговице, головном мозге и др.). Основой заболевания является нарушение выделения меди с желчью. Вследствие избыточного накопления меди повышается продукция свободных радикалов и повреждаются ткани.

Ген болезни Вильсона, расположенный в 13-й хромосоме, кодирует структуру белка, транспортирующего медь.

Симптомы болезни Вильсона

Болезнь Вильсона проявляется разнообразными признаками. Наиболее часто выявляются признаки поражения печени (их характер варьирует от картины острого гепатита и печеночной недостаточности до хронического гепатита и цирроза), гемолитическая анемия и нервно-психические расстройства.

У большинства пациентов, независимо от варианта течения болезни и исходного состояния до момента развития симптоматики, имеется поражение печени той или иной степени выраженности. Признаки заболевания печени могут проявляться у пациента в любом возрасте.

Чаще болезнь Вильсона проявляется в возрасте 8-18 лет. Однако цирроз печени может обнаруживаться уже у детей до 5-летнего возраста. С другой стороны, болезнь Вильсона может развиться и у пожилых пациентов, сопровождаясь признаками тяжелого поражения печени, но без неврологической симптоматики или без кольца Кайзера - Флейшера (поражение роговицы глаза).

Диагностика

Заподозрить болезнь Вильсона можно на основе внешних признаков:

• изменение цвета кожных покровов (участки повышенной пигментации);
• появление кольца Кайзера-Флейшера (желто-коричневое кольцо по краям роговицы).

Основным лабораторным маркером заболевания является снижение уровня церулоплазмина крови.

Соединения меди могут откладываться в любом органе и ткани, вызывая в них патологические изменения, поэтому необходимо провести широкий спектр исследований для уточнения локализации и степени повреждений в организме.

Лабораторные исследования включают:

• общий анализ крови и мочи;
• развернутый биохимический анализ (общий белок, альбумин, железо, мочевина, креатинин , АЛТ, АСТ, билирубин +фракции, щелочная фосфатаза, сахар, холестерин , натрий, калий, медь);
• анализы на вирусы гепатитов и ВИЧ.

Изменения биохимических показателей могут свидетельствовать о поражении почек, печени (гепатит, цирроз).

В далеко зашедшей стадии возможно снижение уровня тромбоцитов , лейкоцитов, анемии в общем анализе крови, что обусловлено развитием гиперспленизма (повышенная функция селезенки) при портальной гипертензии .

В коагулограмме выявляются сдвиги в сторону снижения свертываемости крови. Повышение уровня меди в крови прямо указывает на данное заболевание. Также исследуется содержание меди и билирубина в моче.

Обследование желудочно-кишечного тракта направлено на выявление очагов отложения меди, а также на диагностику осложнений поражения печени (она страдает в первую очередь). Проводится:

• УЗИ органов брюшной полости с осмотром сосудов печени;
• магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ);
• биопсия печени - инвазивный, но наиболее достоверный метод обследования.

Другим органом, который часто поражается при болезни Вильсона, является головной мозг. Часто странности в поведении больного первыми замечают родственники:

• расстройства речи;
• нарушение координации движений, походки;
• «маскообразное» лицо;
• и др.

Это должно послужить поводом для обращения к врачу-неврологу и проведению соответствующего обследования: электроэнцефалограмма (ЭЭГ), МРТ головного мозга .

Из методов обследования сердечно-сосудистой системы при болезни Вильсона наиболее информативны ЭКГ и ЭХО-КГ, которые позволяют выявить нарушения ритма и признаки сердечной недостаточности . Кроме этого, всегда проводится рентген органов грудной клетки.

Обязательна консультация офтальмолога с осмотром глазного дна и проведением биомикроскопии конъюнктивы с помощью щелевой лампы с целью выявления отложений меди (кольцо Кайзера-Флейшера).

Дифференциальная диагностика необходима для разграничения болезни Вильсона и заболеваний печени (вирусные гепатиты , цирроз, стеатоз), заболеваний ЦНС (цереброваскулярная болезнь, энцефалопатии), системных заболеваний (склеродермия) и др.

Вы можете ознакомиться с официальным Федеральным стандартом лечения , на основании которого написана эта статья.

Лечение болезни Вильсона

Лечение болезни Вильсона ведет врач-терапевт с обязательной консультацией генетика и с привлечением других специалистов в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа (невролог, офтальмолог, гастроэнтеролог, кардиолог).

Основным препаратом в медикаментозной терапии данного заболевания в настоящее время является пеницилламин (купренил) в дозе 1,5г в сутки. Препарат принимается за 30 минут до еды длительное время до достижения ремиссии, а затем дозу можно снизить до 500мг в сутки. Одновременно назначаются витамины группы В (например, мильгамма по 1 драже 3 раза в день).

Лечение следует проводить под строгим лабораторным контролем (общий анализ мочи 1 раз в неделю, биохимический - 1 раз в месяц) и только под наблюдением врача.

Дополнительно используются другие лекарственные средства по показаниям:

• при болевом синдроме - спазмолитики (например, но-шпа) и анальгетики;
• при диспепсических явлениях - ферментные препараты (наиболее эффективным в настоящее время считается креон);
• при поражении печени необходим прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан) длительно, а также других гепатопротекторов (силибинин, берлитион).

Помимо медикаментозной терапии необходим комплекс мероприятий, направленный на изменение образа жизни:

• полный отказ от алкоголя;
• исключение гепатотоксичных лекарственных средств по возможности;
• соблюдение диеты с пониженным содержанием меди.

Диета при болезни Вильсона

Необходимо ограничение потребления таких продуктов, как

• печень, почки,
• баранина, свинина,
• утки, гуси,
• рыба и морепродукты,
• сухофрукты и орехи,
• грибы, бобовые,
• молочный шоколад и какао.

Лечение при болезни Вильсона проводится пожизненно. Так как болезнь является наследственной (аутосомно-рецессивный тип наследования), то при планировании деторождения обязательна консультация генетика.

Прогноз относительно благоприятный при раннем начале лечения.

Наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Возникает в условиях мутаций в гене АТР7В, кодирующем белок медьтраснпортирующей АТФазы печени. Характерный признак болезни Вильсона - накопление меди в различных органах и тканях, в большей степени в печени и базальных ганглиях. Болезнь Вильсона может протекать в брюшной, ригидно-аритмогиперкинетической, дрожательной или экстрапирамидно-корковой форме. Диагностика болезни Вильсона включает офтальмологическое обследование, биохимические анализы мочи и крови, МРТ или КТ головного мозга. Основу патогенетической терапии составляют тиоловые препараты, которые могут приниматься в течении нескольких лет и даже пожизненно.

Общие сведения

Наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Возникает в условиях мутаций в гене АТР7В, кодирующем белок медьтраснпортирующей АТФ-азы печени. Характерный признак болезни Вильсона - накопление меди в различных органах и тканях, в большей степени в печени и базальных ганглиях. Первооткрыватель заболевания - А.К. Вильсон, описавший заболевание в 1912 году, в отечественной медицине - Н.А. Коновалов. Патогенез болезни Вильсона был выявлен в 1993 году. Понятию «болезнь Вильсона» соответствуют также: болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова, дистрофия гепатоцеребральная, дистрофия гепатолентикулярная, дегенерация лентикулярная прогрессирующая.

Причины

Ген АТР7В картирован на длинном плече хромосомы 13 (13q14.3-q21.1). Организм человека содержит около 50-100 мг меди. Суточная потребность меди для человека - 1-2 мг. 95% абсорбированной в кишечнике меди, транспортируется в форме комплекса с церулоплазмином (один из глобулинов сыворотки, синтезируемых печенью) и только 5% в форме комплекса с альбумином. Кроме того, ион меди входит в состав важнейших метаболических ферментов (лизилоксидаза, супероксиддисмутаза, цитохром-С-оксидаза и др.). При болезни Вильсона происходит нарушение двух процессов обмена меди в печени - биосинтез главного медьсвязывающего белка (церулоплазмина) и выведение меди с желчью, следствием чего становится повышение уровня несвязанной меди в крови. Концентрация меди в различных органах (чаще всего в печени, почках, роговице и головном мозге) увеличивается, что приводит к их токсическому поражению.

Классификация

Согласно классификации Н.В. Коновалова различают пять форм болезни Вильсона:

• брюшная
• ригидно-аритмогиперкинетическая
• дрожательно-ригидная
• дрожательная
• экстрапирамидно-корковая

Симптомы

Для болезни Вильсона характерен клинический полиморфизм. Первые проявления заболевания могут появиться в детстве, юношестве, в зрелом возрасте и гораздо реже в зрелом возрасте. В 40-50% случаев Болезнь Вильсона манифестирует с поражения печени, в остальных - с психических и неврологических расстройств. С вовлечением в патологический процесс нервной системы обнаруживается кольцо Кайзера-Флейшера.

Брюшная форма развивается преимущественно до 40 лет. Характерный признак - тяжелое поражение печени по типу цирроза печени , хронического гепатита, фульминантного гепатита .

Ригидно-аритмогиперкинетическая форма манифестирует в детском возрасте. Начальные проявления - мышечная ригидность, амимия, смазанность речи, трудности при выполнении мелких движений, умеренное снижение интеллекта. Для этой формы заболевания характерно прогрессирующее течение, с наличием эпизодов обострения и ремиссии.

Дрожательная форма возникает в возрасте от 10 до 30 лет. Преобладающим симптомом является тремор. Кроме того, могут наблюдаться брадикинезия, брадилалия , тяжелый психоорганический синдром , эпилептические приступы .

Экстрапирамидно-корковая форма встречается весьма редко. Ее начало схоже с началом какой-либо из вышеперечисленных форм. Для нее характерны эпилептические припадки, экстрапирамидные и пирамидные нарушения и выраженный интеллектуальный дефицит.

Диагностика

Офтальмологическое исследование с помощью щелевой лампы выявляет кольцо Кайзера-Флейшера. Биохимические исследования мочи обнаруживают повышенную экскрецию меди в суточной моче, а также снижение концентрации церулоплазмина в крови. С помощью визуализационных методов (КТ и МРТ головного мозга) обнаруживают атрофию полушарий большого мозга и мозжечка, а также базальных ядер.

При диагностике болезни Вильсона неврологу необходимо дифференцировать ее от паркинсонизма , гепатоцеребрального синдрома, болезни Геллервордена-Шпатца. Основным дифференциально-диагностическим признаком этих заболеваний является отсутствие характерных для болезни Вильсона кольца Кайзера-Флейшера и расстройств обмена меди.

Лечение болезни Вильсона

Основой патогенетического лечения является назначение тиоловых препаратов, в первую очередь - D-пеницилламина либо унитиола. Главное преимущество купренила - низкая токсичность и возможность длительного приема при отсутствии побочных эффектов. Его назначают по 0,15 г (1 капсула) в сутки (только после еды), в дальнейшем, в течение 2,5-3 месяцев дозу увеличивают до 6-10 капсул/сутки (оптимальная доза). Лечение D-пеницилламином проводится годами и даже пожизненно с небольшими перерывами (на 2-3 недели) в случае появления побочных эффектов (тромбоцитопения , лейкопения, обострения язвенной болезни желудка и т. д.).

Унитиол назначают в случае непереносимости (плохой переносимости) D-пеницилламина. Длительность одного курса лечения - 1 месяц, после чего лечение приостанавливают на 2,5-3 месяца. В большинстве случаев наступает улучшение общего состояния пациента, а также регресс неврологических симптомов (скованности, гиперкинезов). В случае доминирования гиперкинезов рекомендовано назначение небольших курсов нейролептиков, при ригидности - леводопы, карбидопы, тригексифенидила.

В случае тяжелого течения болезни Вильсона, при неэффективности консервативного лечения за рубежом прибегают к трансплантации печени. При положительном исходе операции состояние пациента улучшается, восстанавливается обмен меди в организме. В дальнейшем лечение пациента составляет иммуносупрессивная терапия. В России на сегодня постепенно внедряется в клиническую практику метод биогемоперфузии с изолированными живыми клетками селезенки и печени (т. н. аппарат «вспомогательная печень). Немедикаментозное лечение состоит в назначении диеты (стол №5) в целях исключения продуктов богатых медью (кофе, шоколад, бобовые, орехи и т. д.).

Прогноз и профилактика

В случае своевременного диагностирования болезни Вильсона и проведения адекватной медьснижающей терапии возможна нормализация общего состояние пациента и обмена меди в организме. Постоянный прием тиоловых препаратов по схеме, назначенной врачом-специалистом, позволяет поддерживать профессиональную и социальную активность пациента.

Для предотвращения рецидивов болезни Вильсона рекомендовано проведение лабораторных исследований крови и мочи пациента несколько раз в год. Необходим контроль следующих показателей: концентрация меди, церулоплазмина и цинка. Кроме того, рекомендовано проведение биохимического анализа крови, общего анализа крови, а также регулярные консультации у терапевта и невролога.

Болезнь Вильсона -редкое наследственное за­болевание, которое проявляется преимущественно в молодом возрасте и характеризуется циррозом печени, двусторонним размягчением и дегенера­цией базальных ядер головного мозга, появлени­ем зеленовато-коричневой пигментации по пери­ферии роговицы (кольцоКайзера-Флейшера). Впер­вые это заболевание было описано Кинниером Вильсоном в 1912г. в статье, озаглавленной «Про­грессирующая лентикулярная дегенерация: семей­ное заболевание нервной системы, сочетающееся с циррозом печени» .

Этиология

Причиной изменений в печени и центральной нервной системе, появления кольца Кайзера- Флейшера в роговице, поражения почек и других органов является повышенное накопление меди в тканях .

При болезни Вильсона снижена экскреция меди с жёлчью ,в то время как выделение меди с мочой повышено. Однако уровень меди в сыво­ротке обычно снижен (рис. 22-1).Уменьшено ко­личество церулоплазмина, относящегося 2 -глобулинам, который обеспечивает транспорт меди в плазме .

В норме из 4мг меди, ежедневно потребляемых с пищей, около 2мг всасывается и такое же коли­чество выделяется с жёлчью, что обеспечивает ба­ланс меди в организме. При болезни Вильсона экскреция меди с жёлчью составляет лишь 0,2-0,4мг, что, несмотря на повышение выделения с мочой до 1мг/сут, приводит к её избыточному на­коплению в организме.

Заболевание распространено по всему миру, но чаще встречается среди евреев восточноевропей­ского происхождения, арабов, итальянцев, япон­цев, китайцев, индийцев и в популяциях, где час­ты близкородственные браки.

Молекулярно-генетические механизмы

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессив­ному типу. Его распространённость составляет при­мерно 1:30 000,а частота носительства дефектного гена - 1:90 .Ген болезни Вильсона располо­жен на длинном плече хромосомы 13,он клониро­ван и изучен .Ген кодирует переносящую медь АТФазу ,с которой связывается 6ато­мов меди (рис. 22-2).Местоположение в клетке и точная функция этого переносчика неясны. Воз­можно, он участвует в экскреции меди с жёлчью или в переносе её на церулоплазмин. В настоящее

Рис. 22-1.Показатели уровня меди у 17 больных, у которых болезнь Вильсона началась с симптомов хронического ге­патита. Горизонтальными линиями по­казаны средние значения. Тёмные учас­тки показывают нормальные диапазоны уровней церулоплазмина и меди в сыво­ротке, а также содержание меди в моче (более 100мкг/сут) и в ткани печени (бо­лее 50мкг на 1г сухой массы) при бо­лезни Вильсона .

Рис. 22-2.Схематическое изображение белка, кодируемого геном болезни Вильсона (переносящей медь АТФазы Р-типа). 1-6 -связывающие медь последовательности; участки, показанные пунктиром, -трансмембранные спи­ральные фрагменты. Показаны также консервативные уча­стки АТФазы Р-типа:а - переноса энергии;б - инвари­антный цитоплазматический участок;в - цитоплазмати­ческий АТФ-связывающий домен.

время при болезни Вильсона выявлено более 25 различных мутаций гена .Большинство из них приводят к изменениям скорее в функциональном домене АТФазы (см. рис. 22-2),чем в участках, свя­зывающих медь. У многих больных мутацию иден­тифицировать не удаётся. Существует предположе­ние, что при мутациях, приводящих к нарушению функционального домена, заболевание проявляет­ся в более раннем возрасте .У большинства боль­ных мутации на каждой из хромосом различны, что затрудняет установление соответствия между фено­типом и генотипом. Многообразие мутаций делает их исследование у отдельных больных с целью ус­тановления диагноза нецелесообразным.

Анализ гаплотипа, представляющий собой ис­следование аллелей маркёров-микросателлитов, расположенных вблизи дефектного гена на хро­мосоме 13,сыграл важную роль в установлении локуса этого гена. Однако и после клонирования дефектного гена этот анализ не утратил своего зна­чения и применяется для исключения болезни Вильсона у братьев и сестёр больного или уста­новления их гомо- или гетерозиготности по де­фектному гену или нормы .

Это важно, поскольку у гетерозиготных носите­лей заболевание не развивается. Существует связь между гаплотипом и некоторыми мутациями , что может помочь в выявлении новых мутаций.

Крысы линии LEC(Long-EvansCinnamon) явля­ются естественной моделью для изучения болезни Вильсона. У них в течение первых нескольких ме­сяцев жизни отмечаются значительное накопление меди в печени, низкий уровень церулоплазмина в сыворотке и развитие острого, а позднее и хрони­ческого гепатита .Эти изменения можно пре­дотвратить назначением пеницилламина .В ос­нове генетического дефекта у этих инбредных крыс лежит делеция гена переносящей медь АТФазы, который гомологичен гену болезни Вильсона .

Снижение экскреции меди с жёлчью при болез­ни Вильсона, а также в эксперименте на животных приводит к накоплению токсических количеств меди в печени и в других тканях. В результате перекис­ного окисления липидов происходит повреждение митохондрий ,которое в эксперименте удаётся уменьшить с помощью витамина Е .

В норме у новорождённых значительно повы­шено содержание меди в печени и снижен уро­вень церулоплазмина в сыворотке. У новорождён­ных морских свинок содержание меди в тканях и уровень связывающего медь белка в плазме вскоре становятся такими же, как у взрослых особей . Остаётся неясным, связан ли этот процесс с изме­нением активности гена болезни Вильсона.

Патоморфология

Печень

Степень изменений ткани печени может быть разной -от перипортального фиброза до субмас­сивного некроза и выраженного крупноузлового цирроза .

При гистологическом исследовании выявляют бал­лонную дистрофию и многоядерные клетки печени, скопления гликогена и гликогеновую вакуолизацию

Рис. 22-3.Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Виль­сона). Печёночные клетки окружены участками фиброзной ткани. Видны крупные вакуоли в ядрах (гликогеновая деге­нерация) и жировая инфильтрация гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, х65. См. также цветную иллюст­рацию на с. 782.

Рис. 22-4.Болезнь Вильсона. В препарате видны ступенчатые некрозы и лимфоцитар­ная инфильтрация, которые наблюдаются также при хроническом гепатите другой этиологии. Обращают на себя внимание набухание гепатоцитов вследствие мелко­капельной жировой инфильтрации и ваку­олизация ядер. Окраска гематоксилином и эозином, х350. См. также цветную иллюст­рацию на с- 783.

ядер гепатоцитов (рис. 22-3).Характерна жиро­вая инфильтрация гепатоцитов. Клетки Купффера обычно увеличены в размерах. У некоторых больных эти изменения особенно ярко выраже­ны; выявляются тельца Мэллори, что напомина­ет морфологическую картину острого алкоголь­ного гепатита. У части больных наблюдаются из­менения в печени, свойственные хроническому гепатиту (рис.22-4).Гистологические изменения в печени при болезни Вильсона не являются диаг­ностическими, однако выявление описанных выше изменений у молодых больных с циррозом печени позволяет заподозрить это заболевание.

Метод выявления меди окрашиванием рубеановой кислотой или родамином ненадёжен, поскольку медь распределяется неравномерно и в узлах реге­нерации отсутствует. Накопление меди обычно происходит в перипортальных гепатоцитах и со­провождается появлением атипичных отложений липофусцина.

Электронная микроскопия

Даже при бессимптомном течении заболевания выявляют аутофагические вакуоли и крупные из­менённые митохондрии. Жировая инфильтрация может быть связана с повреждением митохондрий. Можно видеть инфильтрацию межклеточного про­странства волокнами коллагена, а также светлые и тёмные клетки печени.

Поражение других органов

В почках выявляют жировые и гидропические изменения, отложение меди в проксимальных из­витых канальцах.

Кольцо Кайзера-Флейшера образуется при отло­жении содержащего медь пигмента в десцеметовой оболочке по периферии задней поверхности роговицы.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется разнооб­разием, что обусловлено повреждающим действи­ем меди на многие ткани. Преимущественное по­ражение того или иного органа зависит от возрас­та (рис. 22-5).У детей это в основном печень(печёночные формы). В дальнейшем начинают пре­валировать неврологическая симптоматика и на- рушения психики(нейропсихические формы). Если

Рис. 22-5.Клинические проявления в начале болезни Виль­сона в зависимости от возраста у 142больных, наблюдав­шихся в Великобритании и Китае .

заболевание проявляется после 20лет, то у боль­ных обычно отмечается неврологическая симпто­матика .Возможно сочетание симптомов обе­их форм. У большинства больных в возрасте от 5 до 30лет уже выражены клинические проявления заболевания или установлен диагноз .

Кольцо Кайзера-Флейшера (рис. 22-6)представ­ляет собой зеленовато-коричневое кольцо по пе­риферии роговицы. Вначале оно появляется на верхнем полюсе. Для выявления кольца Кайзера- Флейшера больной, как правило, должен быть ос­мотрен окулистом с помощью щелевой лампы. Оно обычно выявляется у больных, имеющих невроло­гические симптомы, и может отсутствовать у мо­лодых больных с острым началом заболевания .

Похожее кольцо иногда обнаруживают при дли­тельном холестазе и при криптогенном циррозе печени .

Изредка в заднем слое капсулы хрусталика мо­гут развиваться напоминающие «подсолнечник» серовато-коричневые катаракты, сходные с тако­выми при инородных телах хрусталика, содержа­щих медь .

Печёночные формы

Фульминантный гепатит характеризуется про­грессирующей желтухой, асцитом, печёночной и почечной недостаточностью и обычно развивает­ся у детей или молодых людей .Некроз печёночных клеток связан преимущественно с на­коплением меди. Почти у всех больных гепатит развивается на фоне цирроза .Внезапное мас­сивное попадание в кровь меди из погибших гепа­тоцитов может вызвать острый внутрисосудистый гемолиз (рис. 22-7) .Гемолиз подобного типа описан у овец при отравлении медью, а также у людей при случайном отравлении медью.

Рис. 22-6. Кольцо Кайзера-Флейшера. По периферии ро­говицы видно отложение коричневатого пигмента. См. так­же цветную вклейку на с. 783.

Рис. 22-7.Биохимические показатели при гемолитическом кризе (болезнь Вильсона), проявившемся повышением уров­ня билирубина (в основном неконъюгированного) в сыво­ротке и последующим ретикулоцитозом. Содержание гемо­глобина и время жизни эритроцитов были уменьшены. Уро­вень меди в моче был значительно повышен даже без лечения пеницилламином. Уровень меди в сыворотке был выше, чем обычно наблюдается при болезни Вильсона. Раз­вился асцит. Второй эпизод гемолиза, отмеченный в июне, проявился небольшим повышением уровня билирубина сы­воротки и снижением уровня гемоглобина .

Кольцо Кайзера-Флейшера может отсутствовать. Уровень меди в моче и сыворотке очень высокий. Уровень церулоплазмина в сыворотке обычно низ­кий. Однако он может быть нормальным и даже повышенным, поскольку церулоплазмин -реагент острой фазы, концентрация которого увеличива­ется при активном заболевании печени. Активность сывороточных трансаминаз и ЩФ значительно ниже, чем при фульминантном гепатите . Низкое отношение ЩФ/билирубин, хотя и не яв­ляется диагностическим для фульминантного гепатита при болезни Вильсона, тем не менее мо­жет навести на мысль о его возможности. .

Хронический гепатит. Болезнь Вильсона может проявиться картиной хронического гепатита: жел­тухой, высокой активностью трансаминаз и гипер­гаммаглобулинемией. Возраст больных к моменту появления этих симптомов составляет 10-30лет (рис. 22-8) .Примерно через 2-5лет появляют­ся неврологические симптомы. Картина заболева­ния может в значительной степени напоминать дру­гие формы хронического гепатита, что подчёркива­ет необходимость исключения болезни Вильсона у всех больных с хроническим гепатитом.

Цирроз. Латентно протекающее заболевание на стадии цирроза печени может проявиться сосуди­стыми звёздочками, спленомегалией, асцитом, портальной гипертензией. Неврологические сим­птомы могут отсутствовать. У части больных цир­роз компенсирован. Для его диагностики может потребоваться биопсия печени, при возможности с количественным определением содержания меди в биоптате.

У всех больных молодого возраста, страдающих хроническими заболеваниями печени, у которых имеются психические нарушения (например, сма­занная речь, раннее развитие асцита или гемолиз), особенно при указании на цирроз печени у близ­ких родственников, следует исключить болезнь Вильсона.

Гепатоцеллюлярная карцинома при болезни Виль­сона встречается очень редко; при этом, возмож­но, медь играет защитную роль .

Рис. 22-8.Биохимические показатели 17больных, у кото­рых болезнь Вильсона началась с симптомов хронического гепатита. Горизонтальными линиями показаны средние значения. Тёмные участки показывают нормальные диапа­зоны концентраций билирубина (0,2-0,8мг%), АсАТ (4- 15МЕ/л),-глобулинов (0,7-1,8г%) в сыворотке .

Нейропсихические формы

В зависимости от преобладающих симптомов выделяют паркинсоническую, псевдосклеротичес­кую, дистоническую (дискинетическая) и хореи­ческую формы (перечислены в порядке уменьше­ния частоты) .Неврологические симптомы могут появляться остро и быстро прогрессировать. Ранние симптомы включают флексорно-экстензорный тремор кистей, спазмы лицевой мускулатуры, затруднение письма, смазанную речь. Выявляется непостоянная ригидность конечностей. Интеллект обычно сохранён, хотя у 61%больных наблюда­ются проявления медленно прогрессирующего рас­стройства личности.

Неврологические нарушения чаще имеют хрони­ческое течение. Они начинаются в молодом возрас­те с крупноразмашистого тремора, напоминающего взмах крыла, который усиливается при произволь­ных движениях. Нарушения чувствительности и симптомы поражения пирамидного тракта отсутству­ют. Лицо амимичное. У больных с тяжёлой дисто­нической формой прогноз сравнительно хуже .

Электроэнцефалография выявляет генерализо­ванные неспецифические изменения, которые мо­гут наблюдаться также у клинически здоровых бра­тьев и сестёр больного.

Поражение почек

Поражение почечных канальцев происходит в результате отложения меди в их проксимальных отделах и проявляется аминоацидурией, глюкозу­рией, фосфатурией, урикозурией и неспособнос­тью выделять парааминогиппурат.

Часто встречается почечный канальцевый ацидоз, который может приводить к образованию камней .

Другие изменения

Изредка в результате отложения меди ногтевые луночки приобретают голубой цвет . Наблюда­ются изменения костно-суставной системы: деми­нерализация костей, ранний остеоартроз, субартикулярные кисты и фрагментация околосустав­ной костной ткани. Часто встречаются изменения позвоночника, обусловленные отложением дигидрата пирофосфата кальция .Гемолиз способ­ствует образованию камней в жёлчном пузыре. В результате отложения меди развивается гипопара­тиреоз. Описан острый рабдомиолиз, связанный с высоким уровнем меди в скелетных мышцах .

Лабораторные исследования

Уровни церулоплазмина и меди в сыворотке обычно снижены .Дифференциальную ди­агностику проводят с острым и хроническим гепатитом, при котором уровень церулоплазмина может быть снижен из-за нарушения его синтеза в печени .Недоедание также способствует сни­жению уровня церулоплазмина. При приёме эст­рогенов, пероральных контрацептивов, при об­струкции жёлчных путей, при беременности уро­вень церулоплазмина может повышаться.

Суточная экскреция меди при болезни Вильсо­на повышена. Во избежание искажения результа­тов анализа рекомендуется собирать мочу в спе­циальные бутылки с широким горлом с полиэти­леновыми пакетами-вкладышами одноразового пользования, не содержащими медь .

При наличии противопоказаний к биопсии пе­чени и при нормальном уровне церулоплазмина в сыворотке заболевание можно диагностировать по степени включения в церулоплазмин перорально принимаемой радиоактивной меди .

Биопсия печени

Несмотря на неравномерное отложение меди в цирротически изменённой печени, необходимо определять её количественное содержание в био­птате .Для этого можно использовать ткань, залитую в парафиновый блок .В норме содер­жание меди составляет менее 55мкг на 1г сухой массы, а при болезни Вильсона оно обычно пре­вышает 250мкг на 1г сухой массы (рис. 22-9). Высокое содержание меди в печени можно выя­вить даже при нормальной гистологической кар­тине .При всех формах длительно сохраняю­щегося холестаза также обнаруживают высокое содержание меди в печени (см. рис. 22-9).

Сканирование

Компьютерная томография черепа, выполнен­ная ещё до появления неврологических симпто­мов может выявить увеличение желудочков, а так­же другие изменения .Магнитно-резонансная томография обладает большей чувствительностью. Она может выявить расширение IIIжелудочка, очаги поражения в таламусе, скорлупе и бледном шаре. Эти поражения обычно соответствуют кли­ническим проявлениям заболевания .

Выявление гомозигот с бессимптомным течением болезни

Братья и сестры больного должны быть обсле­дованы .О гомозиготности свидетельству­ют гепатомегалия, спленомегалия, сосудистые звёз­дочки, небольшое повышение активности транса­миназ в сыворотке. Кольцо Кайзера-Флейшера выявляется не всегда. Уровень церулоплазмина в сыворотке обычно снижен до 0,20г/л и менее. Биопсия печени с определением содержания меди позволяет подтвердить диагноз.

Отличить гомозигот от гетерозигот легко, хотя иногда могут возникнуть трудности. В таких слу­чаях проводят анализ гаплотипов больного и его братьев и сестёр .Гомозигот лечат пеницилла­мином, даже если заболевание протекает бессимп­томно. Гетерозиготам лечение не требуется. При наблюдении за 39клинически здоровыми гомози­готами, получающими лечение, появления симп­томов не отмечено, в то же время у 7нелеченых гомозигот развилась болезнь Вильсона и 5из них умерли .

Рис. 22-9.Уровни меди в печени при болезни Вильсона и холестазе разного типа. Болезнь Вильсона: А -гетерози­гота, А -братья и сестры больного - здоровые гомозиготные носители непа­тологического гена (эти трое обследуе­мых при расчёте среднего значения не учитывались) .

Лечение (табл. 22-1)

Препарат выбора -пеницилламин .Он свя­зывает медь и увеличивает её суточную экскрецию с мочой до 1000-3000мкг. Лечение начинают с на­значения внутрь пеницилламина гидрохлорида в дозе1,5г/сут в 4приёма перед едой. Улучшение развива­ется медленно; требуется по крайней мере 6мес не­прерывного приёма препарата в этой дозе. Если улуч­шения не наступает, дозу можно увеличить до 2г/сут. У 25%больных с поражением центральной нервной системы состояние может вначале ухудшиться и.лишь после этого появляются признаки улучшения . Уменьшается или исчезает кольцо Кайзера-Флейшера. Речь становится более чёткой, тремор и ри­гидность уменьшаются. Нормализуется психический статус. Восстанавливается почерк, что является хо­рошим прогностическим признаком. Улучшаются биохимические показатели функции печени. Био­псия выявляет снижение активности цирроза. Улуч­шения не наблюдается при необратимом поврежде­нии тканей, развившемся ещё до начала лечения, или при несоблюдении больным рекомендованной схемы лечения. О неэффективности лечения можно говорить не ранее чем через 2года при регулярном приёме оптимальных доз препарата. Это минималь­ный срок, необходимый для адекватной начальной терапии.

Об эффективности такой терапии судят по улуч­шению клинической картины, снижению уровня свободной меди в сыворотке ниже 1,58мкмоль/л(10мкг%) (общее количество меди в сыворотке минус количество меди, связанной с церулоплаз­мином), а также по уменьшению содержания меди в тканях организма, о котором судят по снижению суточной экскреции её с мочой до 500мкг и ме­нее. Данные о том, снижается ли содержание меди в печени до нормальных значений, противоречи­вы ,но даже если это и происходит, то только после многих лет лечения (рис. 22-10).Точное определение содержания меди затрудняется тем, что она неравномерно распределена в печени . При положительных результатах начальной тера­пии дозу пеницилламина снижают до 0,75-1г/сут.Для суждения об устойчивости достигну­того улучшения у больных с хорошим ответом на лечение необходимо регулярное определение уров­ня свободной меди в сыворотке и суточной экскреции меди с мочой. Прекращение приёма пени­цилламина может привести к обострению болезни с фульминантным течением .

Таблица 22-1. Лечение болезни Вильсона

Начальная доза пеницилламина 1,5г/сут

Наблюдение за клиническим течением, уровнем свободной меди в сыворотке, уровнем меди в моче

Поддерживающая терапия: снижение дозы до 0,75-1г/сут

Рис. 22-10.Уровни меди в печени у 7больных болезнью Вильсона, леченных пеницилламином (у некоторых боль­ных уменьшена доза препарата). Нормализация уровня меди в печени требует многих лет (затенённая область).

Побочные эффекты при лечении болезни Виль­сона пеницилламином наблюдаются примерно у 20%больных .Они могут проявиться в тече­ние первых нескольких недель лечения в виде аллергической реакции с лихорадкой и высыпа­ниями, лейкопенией, тромбоцитопенией и лим­фаденопатией. Эти явления исчезают после пре­кращения приёма пеницилламина. После разре­шения аллергической реакции пеницилламин можно вновь назначить в постепенно возрастаю­щих дозах в сочетании с преднизолоном .При­мерно через 2нед преднизолон постепенно отме­няют. Кроме того, пеницилламин может также вызывать протеинурию и волчаночноподобный синдром. Возможно развитие серпигинозного пер­форирующего эластоза и одрябления кожи (преж­девременное старение кожи). Последнее ослож­нение зависит от дозы принимаемого препарата, поэтому не рекомендуется длительное лечение до­зами, превышающими 1г/сут .При развитии тяжёлых или устойчивых побочных эффектов пе­ницилламина его заменяют другим хелатором меди -триентином.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов в тече­ние первых 2мес лечения пеницилламином определяют 2раза в неделю, затем 1раз в месяц в течение 6мес; в дальнейшем исследование можно проводить реже. Одновременно по такой же схеме исследуют протеинурию. Клинические проявления недостаточности пиридоксина при лечении пени­цилламином хотя теоретически возможны, но встречаются чрезвычайно редко. При назначении больших доз пеницилламина к лечению можно добавить пиридоксин.

Если лечение пеницилламином невозможно, используют триентин (тетраэтилентетрамин гид­рохлорид) ,который менее эффективно, чем пеницилламин, выводит медь с мочой, но даёт клинический эффект .

Всасывание меди в желудочно-кишечном трак­те подавляет цинк, назначаемый в виде ацетата по 50мг 3раза в сутки в перерывах между приёмом пищи. Несмотря на накопленный опыт , его клиническая эффективность и значение при дли­тельном лечении недостаточно изучены. Возмож­ны побочные эффекты, включая желудочно-кишеч­ные расстройства, но эти эффекты не столь выра­жены, как у пеницилламина. Применять этот препарат следует лишь при неэффективности дли­тельного приёма пеницилламина или при указа­нии на побочные реакции в анамнезе при лечении пеницилламином и триентином .

Для восстановления походки, навыка письма и общей двигательной активности можно использо­вать физиотерапию.

Хотя диета с низким содержанием меди не име­ет существенного значения, тем не менее следует воздержаться от употребления продуктов с высо­ким содержанием меди (шоколад, арахис, грибы, печень, ракообразные).

Трансплантация печени показана при фульми­нантной форме болезни Вильсона (которая обыч­но приводит к смерти больных) ,при неэф­фективности 2-3-месячного лечения пеницилла­мином молодых больных с циррозом печени с тяжёлой печёночно-клеточной недостаточностью или при развитии тяжёлой печёночной недоста­точности с гемолизом после самостоятельного пре­кращения лечения. Выживаемость к концу перво­го года после трансплантации печени составляет79% .У некоторых, но не у всех больных уменьшается выраженность неврологических нару­шений .Трансплантация устраняет локализую­щийся в печени метаболический дефект. До пере­садки печени можно провести лечение почечной недостаточности с помощью постдилюционной и непрерывной артериовенозной гемофильтрации, при которой удаляются большие количества меди в составе комплексов с пеницилламином .

Прогноз

Без лечения болезнь Вильсона прогрессирует и приводит к смерти больных. Наибольшую опас­ность представляет ситуация, когда болезнь оста­ётся нераспознанной и больной умирает, не полу­чив лечение.

При острой неврологической форме прогноз неблагоприятный, поскольку кистозные измене­ния базальных ядер необратимы. При хроничес­ком течении прогноз зависит от раннего установ­ления диагноза, желательно ещё до появления симптомов. Существенное прогностическое зна­чение имеют результаты 6-месячной непрерыв­ной терапии пеницилламином. В одном из ис­следований лечение у 16больных с бессимптом­ным течением заболевания позволило не только сохранить им жизнь, но и устранить клинические проявления заболевания .Кроме того, у 16из22больных с клиническими проявлениями болез­ни Вильсона более чем двухлетнее лечение при­вело к исчезновению симптомов. При дистонии прогноз менее благоприятный, поскольку лече­ние хелаторами малоэффективно. Описаны слу­чаи нормального донашивания беременности при успешном лечении болезни Вильсона, причём от­рицательное влияние пеницилламина на плод не отмечено .

При хроническом гепатите лечение может ока­заться малоэффективным. Так, в одном из иссле­дований умерли 9из 17больных .Заболевание с фульминантным течением часто заканчивается смертью больного, несмотря на лечение хелатора­ми .Неблагоприятными в прогностическом отношении признаками являются желтуха, асцит, высокий уровень билирубина и высокая активность АсАТ в сыворотке и увеличение протромбинового времени .Трансплантация печени может со­хранить жизнь таким больным.

Причинами смерти могут быть печёночная не­достаточность, кровотечение из варикозно-расши­ренных вен пищевода или инфекционные ослож­нения у больных с неврологическими формами заболевания, прикованных к постели.

Детский индийский цирроз рассмотрен в главе 24, наследственная ацерулоплазминемия -в главе 21.

Болезнь Вильсона-Коновалова – патология врожденного характера, возникающая из-за мутационных изменений генов. Генная мутация нарушает естественный обмен меди в организме, задерживая ее вывод. В результате накопления металла в органах (печени, почках и мозге) начинается общая интоксикация организма. Токсическое воздействие меди распространяется и на нервную систему.

Болезнь не имеет широкого распространения и характеризуется стремительным развитием. Без соответствующей терапии приводит к летальному исходу. К патологии более склонны мужчины: процентное содержание пациентов мужского и женского пола сводится 4 к 1.

Чаще всего симптоматика болезни начинает проявляться в период полового созревания. Однако известны случаи, когда патология диагностируется после 20 лет.

Болезнь Вильсона-Коновалова наследуется как рецессивный аутосомный признак. Это значит, что наследственная предрасположенность возникает только при условии наличия аномального гена у обоих родителей.

Патологию вызывают мутационные изменения гена, который несет ответственность за синтезирование белка, осуществляющего транспортировку меди. Он располагается в 13 хромосоме и называется АТР 7 В.

Существует 80 видов мутационных изменений гена. Наиболее опасной формой считается его разрушение, которое приводит к стремительному и опасному развитию заболевания.

Позднее развитие симптоматики заболевания способствует его более медленному течению.

Нарушение обмена меди вызывает такие последствия:

• Блокировка вывода металла с желчью из организма;
• Накопление элемента в тканях печени;
• Повсеместное отравление организма.

Болезнь Вильсона-Коновалова – наследственное заболевание, при котором происходит хроническая интоксикация организма медью вследствие нарушения её транспорта и накопления.

Распространенность

Число заболеваний данной патологией составляет от 10 до 30 случаев на 1 миллион населения. Заболеваемость у новорожденных 1 на 30000 - 1 на 55000. Чаще болеет мужской пол, чем женский (4:1). Пик начала заболевания приходится на возраст от 10 до 13 лет.

Анатомия печени

Печень – самый большой внутренний орган человека. Вес печени 1.2 – 1.5 килограммов (это примерно 2% массы тела). Печень расположена под диафрагмой в правой верхней части живота. В норме нижний край печени находится примерно на уровне последнего ребра (справа).

Печень разделяют на 4 доли: левую, правую, квадратную и хвостовую. Орган покрыт капсулой, которая содержит в себе обильную иннервацию.

Печень состоит из клеток (гепатоцитов). Она имеет необычное кровоснабжение. Обычно в сам орган (в любой другой, кроме печени) входит артерия, которая снабжает богатой кислородом кровью ткани, и выходит вена, которая выносит из органа кровь.

В печень, помимо артерии, входит воротная вена, а выходит печеночная вена. Кровь в воротную вену поступает из кишечника и других органов. Эта кровь полна токсических веществ. Она попадает в печень, где все токсические вещества нейтрализуются.

Желчевыводящая система печени. Желчь, образованная в печени, через желчные канальцы собирается в более крупные каналы, которые впоследствии образуют общий желчный проток. Далее желчь поступает в желчный пузырь.

Функции печени

Функция депо
В печени происходит накопление (депонирование) гликогена , жирорастворимых витаминов (А, D, E, K).
Гликоген накапливается в печени под действием инсулина . В случае необходимости (снижение уровня глюкозы в крови) гликоген выходит из печени и под действием глюкагона превращается в глюкозу. Тем самым происходит поддержание сахара крови на одном уровне.

Участие во всех видах обмена веществ (особенно липидном и белковом).

Дезинтоксикационная функция
Печень - главный орган, обезвреживающий множество токсических веществ. Процесс дезинтоксикации осуществляется с помощью химических превращений токсических веществ в нетоксические соединения.
Токсины бывают эндогенного и экзогенного происхождения. Экзогенные токсины - это различные медицинские препараты и токсические продукты, образующиеся в кишечнике под действием бактерий . В кишечнике образуются такие токсические вещества, как индол, скатол, и главное - аммиак.
Аммиак печень обезвреживает до мочевины , а потом мочевина выделяется почками вместе с мочой. Также печень обезвреживает множество гормонов (глюкокортикоиды , альдостерон, инсулин, эстрогены и множество других гормонов) для поддержания необходимого гормонального равновесия. Печень обезвреживает токсины посредством окисления, ацетилирования.

Синтез белков крови
Печень синтезирует фибриноген, протромбин, альбумины .
Фибриноген – белок плазмы крови, который участвует в свертывании крови (фактор свертывания 1).
Протромбин – белок, который участвует в свертывании крови (фактор свертывания номер 2).
Альбумины – белки, участвующие в транспорте множества веществ. Например, одна молекула альбумина может одновременно переносить 25-50 молекул билирубина .

Секреторная функция
Печень секретирует желчь, которая необходима для пищеварения. Желчь активирует множество поджелудочных ферментов (трипсин, липаза). Также желчь участвует в расщеплении липидов (жиров).

Роль меди в организме

С древних времен люди использовали лечебные свойства меди. Клеопатра, к примеру, носила медные браслеты для сохранения молодости кожи, а античные войны часто использовали медь как материал для брони. Считалось что воины, облаченные в такую броню, дольше не уставали, а их раны не гноились и быстрее заживали.

• Медь принимает участие в синтезе многих протеинов (белков) и ферментов, а также в процессе роста и развития организма.
• Медь участвует в превращении железа в гемоглобин . Также медь является частью ферментов, синтезирующих эритроциты и лейкоциты .
• Благодаря меди кровеносные сосуды сохраняют свою эластичность.
• С помощью меди транспортирующие системы успешно переносят железо из печени в необходимое место. Без меди этот транспорт невозможен.
• Медь участвует в синтезе коллагена (белок, обеспечивающий прочность и эластичность тканей), который участвует в создании каркаса скелетных костей.
• Соединяясь с аскорбиновой кислотой, медь участвует в поддержании иммунной системы в активном состоянии.
• Медь также необходима для нормальной работы фермента супероксиддисмутазы (мощный антиоксидант). С помощью данного фермента предотвращается преждевременное старение кожи. Также хочется отметить, что этот фермент входит в состав косметических средств против старения кожи.
• Медь стимулирует активность гормонов гипофиза . В присутствии меди активность инсулина в крови (гормон снижающий сахар крови) повышается.
• Медь необходима и для пищеварительной системы. Ученые установили, что она защищает пищеварительную систему от повреждения и воспаления. Некоторые ученые считают, что медь даже может заживить небольшие язвы желудка .

Чтобы удовлетворить потребность организма в меди, человеку достаточно разнообразно питаться. Взрослому человеку необходимо 2 мг меди в сутки. Обычно с пищей человек получает в 3 раза больше вышеупомянутой дозы. Усваивается, как правило, лишь одна третья часть поступающей меди. Поэтому дефицит данного микроэлемента - очень редкое явление.

Причины развития болезни Вильсона - Коновалова

Болезнь Вильсона - это наследственное заболевание, которое передается по аутосомно-рецесивному типу (оба родителя являются носителями аномального гена).

Причиной заболевания является мутация гена, отвечающего за синтез белка, который осуществляет транспорт меди (церулоплазмин). Этот ген имеет название AT- P7B, и он находится на длинном плече хромосомы под номером 13.

Ученые насчитали около 80 возможных вариантов мутаций данного гена. Самые опасные мутации - это те, которые вызывают его полное разрушение. Естественно, такие мутации приводят к заболеванию в очень тяжелой форме.

Что же происходит в организме из-за нарушения обмена меди?
Обменный дефект при болезни Вильсона состоит в невозможности поддержания баланса меди в организме.

В случае избытка медь накапливается в печени. В то же время блокируется процесс выделения микроэлемента с желчью, что еще больше увеличивает ее количество.
Постепенно избыток меди приводит к хронической интоксикации. Медь накапливается и в других органах и системах (нервная система).

Формы и симптомы болезни Вильсона – Коновалова

Симптомы заболевания проявляются после 20 или 40 лет. Существует несколько форм заболевания. Каждая из форм характеризуется преимущественным поражением той или иной системы организма человека.

Печеночная форма болезни Вильсона

Встречается чаще всего: 50-80% случаев. Развивается либо как хронический гепатит , либо как цирроз печени . Характерные симптомы заболевания:

Желтуха
Желтуха – окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в желтушный цвет. Желтуха появляется из-за увеличения количества различных фракций билирубина в крови. Как правило, "пожелтение" начинается со слизистых оболочек (склера глаза, слизистая под языком, мягкое нёбо). Постепенно желтушность распространяется и на кожные покровы. В первую очередь желтеет кожа лица. Постепенно начинают менять цвет кожные покровы верхних, а затем нижних конечностей. Область живота меняет свой цвет в последнюю очередь. Если у пациента пожелтела вся кожа, тогда говорят о сильно выраженной желтухе. Выраженная желтуха всегда сопровождается сильной интоксикацией организма.

Существует три вида желтухи: печеночная, механическая, гемолитическая.

Механическая желтуха появляется при закупорке выводных желчных протоков. Цвет кожи приобретает зелено-желтый оттенок. Также характерным симптомом является кожный зуд . Желтуха очень сильно выражена.

Гемолитическая желтуха появляется при повышенном разрушении эритроцитов (красных телец крови). Цвет кожи при этом становится бледно-лимонным. Обычно данный вид желтухи не интенсивен. Кожный зуд отсутствует.

Печеночная желтуха
Данная форма желтухи проявляется при болезни Вильсона. Печеночная желтуха характеризуется поражением клеток печени, вырабатывающих желчь, что ведет к попаданию билирубина в кровь. Цвет кожи при данной форме желтухи становится желто-оранжевым. Интенсивность печеночной желтухи - умеренная. Кожный зуд появляется редко. Характерными признаками печеночной желтухи служат моча темного цвета (коньячного) и кал белого (бесцветный).

При печеночной желтухе в крови повышается связанный билирубин. Этот билирубин легко выделяется с мочой. Именно поэтому моча приобретает коньячный цвет.

Как было описано выше, разрушаются клетки печени, что ведет к снижению выработки желчи. Именно метаболиты желчных кислот окрашивают кал в нормальный цвет. А раз желчь не вырабатывается, поэтому и кал бесцветный.

Асцит
Асцит – скопление в брюшной полости жидкости. Этот симптом появляется в данном случае при значительном поражении печени. Жидкость, похожая по составу на плазму крови, скапливаясь в брюшной полости, давит на все органы, которые там расположены.

Биохимический анализ крови
АЛАТ и АСАТ увеличены.

Дозирование церулоплазмина (белок-переносчик меди). При болезни Вильсона оно падает ниже 20 мг/децилитр. Специфичность (характерность для данного заболевания) этого теста - 90%.

Определение количества меди в крови. Увеличение количества меди - выше 1500 мг на литр.

Анализ мочи на присутствие меди
В моче обнаруживается медь (купруурия) от 100 до 1000 микрограмм в сутки.

Биопсия печени
Биопсия - это взятие кусочка ткани или органа для исследования. Биопсию печени производят с помощью специальной тонкой иглы. С помощью иглы берут кусочек ткани, затем изучают его под микроскопом или делают различные лабораторные анализы.

В данном случае печень исследуют на содержание в ней меди. В норме в печени находится 50-100 микрограмм меди на 1 грамм высушенной ткани.

При болезни Вильсона количество меди превышает 250 микрограмм на 1 грамм высушенной ткани печени.

Меченая медь
Существует метод с использованием меченой меди. Микроэлемент вводят в организм, а затем наблюдают за его накоплением и передвижением (транспортом).

Генетическое исследование
Данный метод предполагает использование ДНК–маркеров, которые помогают установить диагноз с высокой точностью. Недостатками данного метода являются его высокая стоимость, а также большая вариабельность мутаций гена болезни Вильсона.

Осложнения болезни Вильсона

Фульминантная форма гепатита
Эта форма сильно отличается от тяжелой формы гепатита. При фульминантной форме происходит массовый некроз (разрушение) клеток печени. Обычно клетки печени очень хорошо регенерируют (восстанавливаются) даже при тяжелой форме гепатита. При фулминантной форме регенерация отсутствует. Характерный симптом данного гепатита - это "тающая печень" (печень быстро уменьшается в размерах).
Это осложнение крайне тяжелое, так как очень часто приводит к смертельному исходу.

Цирроз печени
Цирроз – замещение нормальной (характерной для того или иного органа) ткани на соединительную (фиброзную) ткань. Цирроз печени приводит к постепенному нарушению ее функций. Особенно сильно нарушаются функция дезинтоксикации и синтеза необходимых белков.

Гемолиз
Гемолиз – повышенное разрушение красных телец крови (эритроцитов). Приводит к появлению анемии (снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови). Анемия, в свою очередь, приводит к гипоксии (недостаточное поступление кислорода) органов и тканей. Гипоксия приводит к нарушению метаболизма , а затем к нарушению работы органов.

Образование камней в почках
Это осложнение происходит из-за нарушения баланса солей в организме, и из-за накопления в почках меди. Камни мешают нормальной работе почек (ухудшают процесс фильтрации и усложняют процесс выделения мочи).

Эффективное лечение болезни Вильсона

Эффективное лечение возможно лишь под контролем врача. Данное заболевание лечит врач гастроэнтеролог или терапевт .

Диета

Рекомендации по питанию:

• в рационе должен присутствовать легкоусвояемый белок;
• количество жиров в рационе должно быть снижено;
• количество углеводов в диете не должно превышать физиологические нормы;
• кулинарная обработка должна быть щадящей (вареная пища, пища на пару, пища в печеном виде);

В случае появления побочных эффектов на Д-пеницилламин, назначают другой препарат. Триентин применяется в дозировке 750-2000 миллиграмм в сутки.

Также возможно применение солей цинка (ацетат цинка, сульфат цинка). Эти препараты применяются в дозировке 100-150 миллиграмм цинка в день.

На данный момент самая эффективная схема лечения болезни Вильсона - это комбинирование препаратов цинка и пеницилламина.

В случае развития фулминантного гепатита (осложнение, описанное выше) единственный способ лечения - это пересадка печени.

В случае неврологических симптомов назначают общеукрепляющие препараты.
В случае тремора рук и гримасничания назначают лоразепам или клоназепам .
В случае депрессии назначают различные антидепрессанты .
Чтобы защитить печень назначают гепатопротекторы , например силимарин.
Лечение осуществляется под обязательным контролем лабораторных исследований на наличие меди.

В случае редких психических отклонений (психоз) рекомендуется консультация психиатра .

Прогноз

У пациентов с болезнью Вильсона, прошедших курс лечения, прогноз очень хороший как для жизни, так и для трудовой деятельности.
Плохой прогноз лишь у пациентов с острой печеночной недостаточностью и гемолизом.

Профилактика болезни Вильсона

Первичная профилактика
Это метод профилактики, который предполагает установления диагноза пренатально (до рождения ребенка). Диагноз может быть поставлен с помощью консультации генетика.

Вторичная профилактика
Предполагает назначение лечения до появления симптомов заболевания, а также проверка всех членов семьи на наличие данного заболевания. Для этого необходимо обследование больного, а также сдача анализов на наличие меди в крови и моче. Дети младше 6 лет должны быть повторно обследованы в течение 5-10 лет.
Пациент, принимающий лечение, должен находиться на учете у врача-гастроэнтеролога постоянно.