Какие существуют методы лечения алкоголизма. Эффективные методы лечения алкоголизма

Современная медицина уже давно разработала и успешно практикует различные Мы не будем вдаваться в рассуждения, какие из всех этих методов более эффективные, ведь здесь нужно принимать во внимание индивидуальное состояние человека, стаж употребления спиртного, осложнения, противопоказания и т.д. Только врач-нарколог, проанализировав состояние пациента, назовёт эффективные методы лечения алкоголизма .

Методы лечения алкоголизма:

1) КОДИРОВАНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ

На сегодняшний день это, пожалуй, самый популярный способ избавления от алкогольной зависимости. Такое предполагает, что пациенту вводится определённое кодирующее веществе (чаще всего Дисульфирам или Налтрексон), которое в корне меняет реакцию организма на алкоголь. Так, Дисульфирам при любой дозе алкоголя вызывает реакцию, сильно похожую на тяжёлое похмелье (тошнота, рвота, головокружение, жар, тремор рук, проблемы с давлением и т.д.). А вот Налтрексон просто блокирует в головном мозге определённые рецепторы, из-за чего реакции на алкоголь попросту нет, выпивший пациент ничего не чувствует.

Лечение алкоголизма методы кодирования предполагают разные варианты введения препарат. Самый простой способ – это ежедневный приём таблеток, однако подходит он далеко не всем. Если есть риск, что таблетки не будут приниматься должным образом, можно закодироваться или с помощью инъекции препарата, либо с помощью подшивки, когда специальные капсулы зашивают под кожу. Такое кодирование длительное, от 1 месяца до 3-5 лет в зависимости от дозировки. Всё это лечение алкоголизма методы кодирования медикаментозные.

2) КОДИРОВАНИЕ БЕЗ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ

Самый яркий пример – это . Собственно говоря, именно Александр Романович Довженко и стал основателем без медикаментозного кодирования, когда в 80-х годах прошлого века разработал свой знаменитый метод, эффективно используемый и по сей день. Смысл его в том, что пациенту внушается запрет на употребление спиртных напитков, закладывается в подсознание определённый код. Т.е. метод основан на страхе смерти, когда врач внушает пациенту, что тот в будущем при употреблении спиртного может умереть даже от небольшой порции. При этом лечение алкоголизма по методу Довженко осуществляется на определённый срок, и наибольшую эффективность метод показывает в случае с пациентами, подверженными гипнозу.

Лечение алкоголизма по методу Довженко и другие варианты без медикаментозного кодирования имеют ряд неоспоримых преимуществ. Во-первых при кодировании не используются препараты, у которых могут быть побочные реакции. Во-вторых, для кодирования по Довженко достаточно одного сеанса, в отличие от других методов кодирования, где нужно минимум 2-5 раз посещать медицинское учреждение.

3) НАРОДНЫЕ МЕТОДЫ

Не стоит списывать со счетов и народные методы лечения алкоголизма. Наши предки столетиями совершенствовали способы борьбы с алкозависимостью при помощи отваров, настоек и других народных приёмов. В итоге на сегодняшний день каждому доступны тысячи народных способов избавления от зависимости, и достаточно большое количество действительно работает. Действие многих настоек и отваров сходно с медикаментозным кодированием с помощью Дисульфирама, т.е. пациенту дают выпить отвар, а затем он выпивает немного водки. Начинается рвотная реакция из-за компонентов отвара, благодаря чему формируется отвращение к алкоголю, в подсознание закладывается ассоциация, что алкоголь – это рвота и другие неприятные ощущения. Иные народные методы лечения алкоголизма призваны постепенно подавить в организме желание употреблять алкоголь.

4) ТЭС-ТЕРАПИЯ

Полное название – транскраниальная электростимуляция мозга (ТЭС-терапия). Если вы желаете найти , вам однозначно нужно знать про ТЭС-терапию. Суть процедуры в стимуляции определённых участков головного мозга достаточно слабыми электрическими импульсами. Это улучает психофизические показатели, значительно увеличивает выработку серотонина и эндорфинов, постепенно подавляет желание выпивать.

5) ВЛОК

Говоря про современные методы лечения алкоголизма , нельзя обойти стороной внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Облучение крови лазером используется для лечения широкого спектра заболеваний, в том числе и алкоголизма. Процедура значительно укрепляет иммунитет, ускоряет восстановление, омолаживает организм.

Catad_tema Алкогольная зависимость - статьи

Алкоголизм и современные методы его лечения

Ю.П.Сиволап
Кафедра психиатрии и медицинской психологии МАЛА им. И.М.Сеченова

Неблагоприятные медицинские и социальные последствия злоупотребления алкоголем составляют серьезную проблему современного общества. Злоупотребление алкоголем является одной из наиболее значимых причин повышения смертности населения, а также заболеваемости и снижения трудоспособности.

Результаты более чем 80 исследований доказывают связь между средними показателями употребления алкоголя на душу населения и смертностью в популяции .

В США алкогольассоциированные смерти составляют приблизительно 5% общей летальности . В Российской Федерации этот показатель существенно выше: по данным А.В.Немцова (2007 г.), до 29% мужской и до 17% женской смертности так или иначе связано с употреблением алкоголя .

Перечень основных алкогольассоциированных висцеральных поражений включает следующие болезни:

Алкогольный цирроз печени
алкогольный панкреатит
поражение сердца и сосудов (в том числе нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, алкогольная кардиомиопатия)
желудочно-кишечные кровотечения

Помимо перечисленных внутренних болезней, злоупотребление алкоголем приводит к поражению нервной системы, проявляющемуся многочисленными неврологическими и психическими нарушениями (см. ниже).

Повышение смертности населения, сопутствующие злоупотреблению алкоголем висцеральные, неврологические и психические расстройства и развивающееся вследствие пьянства уменьшение трудовых ресурсов превращают алкоголизм в одну из самых дорогих болезней для современного общества. В США ежегодные экономические потери, обусловленные злоупотреблением алкоголем и алкоголизмом, достигают 185 млрд дол. .

Эпидемиологические данные

Алкоголь наряду с кофеином и никотином относится к «легальной триаде» психоактивных веществ (ПАВ), употребление которых (при определенных возрастных ограничениях на приобретение спиртных напитков и табачных изделий) не преследуется законом в странах европейской культуры.

В отличие от запрещенных ПАВ алкоголь у многих потребителей не ассоциируется с опасностью для здоровья. Не менее 95% жителей России, Европы и США хотя бы иногда в тех или иных количествах употребляют спиртные напитки .

Алкоголизм является наиболее частой формой зависимости от ПАВ, требующей медицинской помощи и служащей причиной обращения к врачу .

Получение точных данных о распространенности алкоголизма в популяции невозможно в связи с отсутствием методов ее достоверной оценки. По мнению ряда экспертов, доля больных алкоголизмом в развитых странах колеблется в пределах 5-12% и в среднем оценивается в 10%. В странах Азии, Африки этот показатель существенно ниже .

Критерии диагностики

Злоупотребление алкоголем, даже при наличии опасных медицинских и социальных последствий, не может считаться алкоголизмом при отсутствии признаков алкогольной зависимости, включающей психический и физический компоненты.

В соответствии с принятыми мировыми стандартами диагностика алкогольной зависимости в настоящее время производится на основе констатации совокупности формализованных критериев, предусмотренных МКБ-10 и (в североамериканских странах) DSM-IV.

В соответствии с критериями DSM-IV для квалификации пристрастия или зависимости от ПАВ, в том числе алкоголя, необходима констатация не менее трех из следующих симптомов: 1) толерантность; 2) синдром отмены; 3) постоянное желание или неудачные попытки уменьшить употребление веществ; 4) употребление веществ в больших, чем поначалу предполагалось, количествах; 5) нарушения социальной и профессиональной деятельности, а также деятельности, направленной на отдых и развлечения; 6) затрата большого количества времени, необходимого для получения веществ; 7) продолжение употребления веществ, несмотря на возникающие в результате этого употребления проблемы .

Необходимым и достаточным условием диагностики алкогольной зависимости как основы алкоголизма мы считаем констатацию следующих основных феноменов: 1) алкоголь занимает неподобающе высокое место в иерархии ценностей индивида; 2) употребляемые количества спиртных напитков всегда или в большинстве случаев превосходят предполагаемые или планируемые величины (утрата контроля дозы алкоголя); 3) употребление алкоголя продолжается вопреки возникающим препятствиям, противодействию со стороны окружения, профессиональным и социальным интересам индивида; 4) употребление алкоголя сопровождается развитием синдрома отмены.

Первые три критерия служат отражением психического компонента алкогольной зависимости, а последний отражает ее физический компонент.
Психический и физический компоненты алкогольной зависимости неравнозначны в смысле их опасности и влияния на динамику и исход болезни.
Толерантность к алкоголю, физическая зависимость от него и синдром отмены как главное отражение физической зависимости не отличаются постоянством. Их наличие и тяжесть определяются фазными состояниями болезни. В период стабильного воздержания от алкоголя физическая зависимость исчезает.

Психическая зависимость от алкоголя формируется раньше физической и в отличие от нее не исчезает даже в период ремиссии. Именно психической зависимостью от алкоголя (или любого другого ПАВ) объясняется склонность алкоголизма (или любой другой аддиктивной 1 болезни) к неблагоприятному течению.

Гендерные особенности

Алкоголизм у женщин развивается в 3-5 раз реже, чем у мужчин . Вместе с тем в соответствии с некоторыми данными, в последние годы отмечается тенденция к уменьшению различия в мужской и женской заболеваемости. В частности, указывается на то, что если в прежние годы в среде учащихся и студентов злоупотребление алкоголем чаще встречалось у юношей, чем у девушек, то в настоящее время эти показатели уравниваются, а в отдельных молодежных субпопуляциях пьющие девушки количественно превосходят пьющих юношей .

В немедицинской среде существует устойчивое представление, разделяемое некоторыми специалистами, о злокачественной природе и практической неизлечимости женского алкоголизма. Другие специалисты (в том числе А.Ю.Егоров и ЛКШайдукова, 2005) критически оценивают данное представление, относя мнение о злокачественном течении женского алкоголизма за счет стигматизации пьющих женщин .

По нашему мнению, представление о злокачественном характере и неизлечимости женского алкоголизма относится к разряду клинических мифов, но вместе с тем нельзя не признать, что у женщин это заболевание во многом протекает иначе, чем у мужчин.

Алкогольная зависимость развивается у женщин позже, чем у мужчин, но характеризуется более быстрым прогрессированием . Женщины раньше обращаются за врачебной помощью и демонстрируют более высокую приверженность лечению при несколько худших его результатах.

В соответствии с нашими собственными наблюдениями в основе злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости у женщин значительно чаще лежат очевидные психологические проблемы, чем у мужчин. Наконец, преморбидные пограничные психические расстройства у пьющих женщин выявляются вдвое чаще (60-70%), чем у пьющих мужчин (30%) .

Алкоголь и нервная система

Систематическое или редкое, но массивное злоупотребление алкоголем во всех без исключения случаях приводит к поражению центральной нервной системы (ЦНС). Наряду с поражением ЦНС развивается повреждение периферических нервов (алкогольная полиневропатия).

Алкогольное поражение ЦНС характеризуется выраженным клиническим многообразием, что, по-видимому, отражает сложность патогенетических механизмов, лежащих в основе вызванных действием алкоголя патологических церебральных процессов, а также значительную вариабельность индивидуальных типов реакций на алкогольную интоксикацию и связанные с ней метаболические нарушения.

Современные исследования показывают, что в основе алкогольного поражения ЦНС лежат три основных патогенетических фактора :

Алиментарный (обусловленный нарушениями питания) дефицит тиамина (витамина В 1)
снижение содержания гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в ткани мозга
эксайтотоксические 2 эффекты глутамата

Последний механизм играет ключевую роль в развитии острых алкогольных расстройств и алкогольной церебральной атрофии.

Злоупотребление алкоголем приводит к повышенному синтезу NMDA-рецепторов, природным лигандом которых служит глутамат. Синдром отмены алкоголя сопровождается массивным высвобождением глутамата из связи с рецепторами и повреждающим действием на мозговые структуры. При относительно благоприятном течении этого процесса действие глутамата на нервную ткань носит характер «биохимического повреждения», а в более тяжелых случаях глутамат вызывает нейродегенеративные изменения.

Глутаматергические механизмы играют универсальную роль не только в формировании алкогольной энцефалопатии, но и в развитии других видов церебральной атрофии, в том числе болезни Альцгеймера. Антагонистическим воздействием на NMDA-рецепторы и обусловленными им антиглу-таматергическими свойствами объясняется эффективность мемантина в лечении как деменции, так и - как показывают некоторые исследования и наш собственный опыт - в лечении острой алкогольной энцефалопатии .

Алкогольное поражение ЦНС включает многочисленные психопатологические и неврологические симптомы.

По нашему мнению, с точки зрения патогенеза алкогольные церебральные расстройства могут быть разделены на типичные формы, в развитии которых основную роль играют охарактеризованные выше патогенетические факторы (и вызванные ими нейрометаболические сдвиги), и атипичные

формы, генез которых во многом определяется наследственным предрасположением (что проявляется наличием психических расстройств шизофренического и параноидного спектров у родственников больных алкоголизмом) и особенностями преморбидной конституции.

Типичные формы алкогольного поражения ЦНС включают следующие состояния:

Синдром отмены алкоголя
похмельные судорожные припадки (алкогольная эпилепсия)
типичные варианты белой горячки
энцефалопатия Вернике
корсаковский психоз
алкогольная деменция
умеренные и стертые (субклинические) проявления когнитивной дисфункции

Атипичные формы алкогольного поражения ЦНС

представлены следующим перечнем:

Атипичные (эндоформные) варианты белой горячки (в том числе описанные рядом авторов онейроидный и параноидный делирии)
алкогольный параноид
острые и хронические алкогольные галлюцинозы
алкогольный бред ревности

Разделение алкогольного поражения ЦНС на типичные и атипичные формы представляет отнюдь не только академический интерес. Типичные варианты алкогольных церебральных расстройств имеют следующие принципиальные отличия от атипичных форм:

Более высокая доля неврологических симптомов в общей структуре болезненных проявлений (например, неврологические нарушения в структуре энцефалопатии Вернике имеют значительный перевес над психопатологическими симптомами, а алкогольная эпилепсия в принципе представляет собой сугубо неврологический феномен)
более высокие частота развития и тяжесть когнитивной дисфункции
выраженное соматическое отягощение острых психопатологических синдромов
высокая летальность (способная достигать 8% при алкогольном делирии и 40% - при энцефалопатии Вернике) Отмеченные различия в течении и прогнозе предполагают принципиальные отличия лечебной тактики.

Типичные формы зачастую требуют интенсивной терапии, а в ряде случаев реанимационных подходов, и целями лечебных мероприятий являются коррекция нейрометаболических сдвигов и поддержка витальных функций.

Лечение атипичных расстройств, главным выражением которых служат эндоформные психопатологические симптомы, может не иметь принципиальных отличий от лечения шизофрении или паранойяльных синдромов, и основным средством их лечения служат нейролептики.

Лечебные подходы

Лечение алкоголизма включает два основных этапа: 1) купирование острых алкогольных расстройств; 2) противорецидивную терапию.

Купирование острых алкогольных расстройств в

первую очередь включает предупреждение или устранение синдрома отмены и его осложнений - похмельных судорожных припадков и алкогольного делирия.

Препаратами первого выбора в лечении синдрома отмены алкоголя и его осложнений служат ближайшие аналоги этанола, фармакологические эффекты которых обусловлены ГАМКергической активностью - производные бензодиазепина. Из группы бензодиазепинов в лечении острых алкогольных расстройств первую очередь используют диазепам (релиум), хлордиазепоксид (элениум) и - с несколько меньшей эффективностью - лоразепам (лорафен).

Для устранения симптомов отмены алкоголя и предупреждения его осложнений бензодиазепины назначаются в достаточно высоких начальных дозах.

Принцип высоких начальных доз не всегда соблюдается в российской наркологической практике, что, возможно, объясняется опасениями врачей из-за возможного риска развития побочных эффектов. Вместе с тем клиническая практика показывает, что высокие дозы бензодиазепинов, назначенных в период острой отмены алкоголя, обычно не создают существенного риска для здоровья пациентов, тогда как способность этих препаратов устранить острые абстинентные состояния и во многих случаях предотвратить развитие судорожных припадков и белой горячки не вызывает сомнений. В тех неблагоприятных случаях осложненного алкоголизма, когда развитие алкогольного психоза оказывается невозможным, своевременно назначенные бензодиазепины (равно как и другие, рассматриваемые ниже, средства рациональной терапии) позволяют смягчить течение психоза и улучшить его исход, в том числе, что наиболее важно, повысить выживаемость больных алкоголизмом.

Рискованным лечебным подходом следует считать внутривенное введение диазепама. Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко демонстрируют повышенную чувствительность дыхательных центров головного мозга к респираторно-супрессивному действию препарата, и внутривенная инъекция диазепама может привести к остановке дыхания. Важно также принимать во внимание, что биодоступность диазепама при внутримышечном введении сравнительно невелика, что объясняется особенностями всасывания вещества при физиологических значениях pH скелетной мускулатуры. Таким образом, внутривенное введение диазепама рискованно, а внутримышечное - недостаточно эффективно. Вместе с тем следует отметить, что диазепам, назначенный в достаточных дозах, в большинстве случаев быстро и эффективно устраняет острые проявления синдрома отмены алкоголя и в парентеральном введении препарата, таким образом, нет клинической потребности.

Для эффективного устранения симптомов отмены алкоголя и предупреждения развития делирия диазепам назначается в дозе 10-20 мг, хлордиазепоксид - в дозе 30-60 мг и лорафен - в дозе 2-4 мг. Через 1 ч при отсутствии должного эффекта препараты назначаются повторно .

Дозировки, необходимые для поддерживающей терапии синдрома отмены алкоголя или алкогольного делирия, приведены в таблице.

Наряду с бензодиазепинами в клинике алкоголизма находят применение другие ГАМКергические препараты, а именно барбитураты и противосудорожные средства - карбамазепин (финлепсин) и вальпроаты (депакин).

Наряду с карбамазепином и вальпроатами в последние годы все более широкое применение в клинической практике находят новые противосудорожные средства - ламотриджин (конвульсан) и топирамат (макситопир). Исследование результатов терапии 125 больных алкоголизмом, проведенное Е.М.Крупицким и соавт. (2009 г.), показало, что ламотриджин и в несколько меньшей степени топирамат сопоставимы с диазепамом и превосходят мемантин в способности устранять острые проявления отмены алкоголя .

К приведенным данным следует добавить, что в отличие от диазепама и других бензодиазепинов ламотриджин и топирамат не вызывают избыточной седации и не снижают когнитивные функции. Более того, наличие у ламотриджина и топирамата антиглутаматергических свойств позволяет предполагать улучшение когнитивного функционирования подобно тому, как это (но, видимо, в гораздо большей степени) происходит при лечении когнитивных расстройств с помощью мемантина.

Обнаруженные Е.М.Крупицким и соавт. (2009 г.) свойства ламотриджина и топирамата относятся к категории off label effects и пока не позволяют рассматривать эти препараты в качестве безусловной альтернативы бензодиазепинам в лечении острых алкогольных расстройств, однако дальнейшие исследования, подтверждающие их безопасность и эффективность, весьма вероятно, могут послужить основанием для пересмотра существующих лечебных стандартов.

Необходимо подчеркнуть, что ГАМКергические препараты (и, с некоторыми оговорками, антагонисты глутамата) характеризуются патогенетически направленным действием и поэтому рассматриваются в качестве предпочтительных средств терапии острых алкогольных расстройств. Применение с этой же целью нейролептиков как альтернативных лекарственных средств недопустимо по трем основным причинам: 1) нейролептики лишены способности воздействовать на патогенетические механизмы, лежащие в основе синдрома отмены алкоголя и его осложнений, и поэтому оказывают лишь опосредованное и слабое воздействие на указанные состояния; 2) нейролептики повышают судорожную готовность, ухудшают неврологические функции и проявляют многие другие побочные эффекты, ухудшающие состояние больных алкоголизмом.

Необходимым компонентом терапии острых алкогольных расстройств и предупреждения (или лечения) острых форм алкогольной энцефалопатии является нормализация биохимических процессов в головном мозге с помощью витаминов. Больным назначают тиамин (витамин В 1) и во вторую очередь другие витамины, в том числе пиридоксин (витамин В 6), цианокобаламин (витамин В 12) и никотиновую кислоту (витамин PP).

Лечебная суточная доза тиамина составляет 100 мг. В неврологически отягощенных случаях, а также при энцефалопатии Вернике (или при угрозе ее развития) необходимая суточная доза тиамина увеличивается до 300500 мг.

Помимо перечисленных лечебных мер, терапия острых алкогольных расстройств включает внутривенную капельную инфузию, целями которой служат регидратация и восстановление электролитного баланса (восполнение дефицита ионов калия и магния).

В числе различных типов инфузионных препаратов оптимальными характеристиками обладают электролитные (кристаллоидные) растворы. В применении поливинилпирролидона (гемодеза) и растворов глюкозы (за исключением сравнительно нечастых случаев гипогликемии) обычно не возникает клинической потребности. Более того, введение глюкозы (равно как любых других углеводов) требует повышенных доз тиамина, дефицит которого у больных алкоголизмом представляет, как уже говорилось выше, типичное явление. В тех случаях, когда инфузионная терапия с помощью препаратов глюкозы все же назначается больным алкоголизмом, данная лечебная мера должна предваряться парентеральным введением тиамина.

Эффективное лечение синдрома отмены алкоголя предполагает соблюдение трех основных принципов: 1) неотложный характер терапии; 2) патогенетическое обоснование в выборе лекарственных средств; 3) оптимальная очередность лечебных мероприятий.

Если первые два принципа обычно не вызывают вопросов, то последний, по нашему мнению, требует специального комментария.

Характерной врачебной ошибкой является назначение инфузионной терапии без предварительного приема бензодиазепинов или других ГАМКергических лечебных средств. В отличие от последних инфузионная терапия per se не оказывает никакого влияния на синдром отмены алкоголя, а введение растворов глюкозы без соответствующей коррекции тиамином способно при наличии предрасположения прямо спровоцировать развитие энцефалопатии Вернике.

Главной целью противорецидивной терапии алкоголизма служит стойкая ремиссия болезни. В тех случаях, когда больные алкоголизмом, несмотря на проводимое лечение, не в состоянии полностью прекратить употребление алкоголя и обозначенная цель оказывается недостижимой, терапия носит поддерживающий характер, и ее целью является улучшение течения болезни, а именно уменьшение частоты и тяжести алкогольных эксцессов, предупреждение запоев и смягчение неблагоприятных последствий злоупотребления алкоголем.

Противорецидивная (поддерживающая) терапия алкоголизма в большинстве развитых стран проводится с применением трех основных лекарственных средств: дисульфирама, налтрексона и акампросата.

Дисульфирам является классическим средством аверсивной терапии алкоголизма. В основе фармакологической активности дисульфирама лежит необратимое подавление активности ацетальдегиддегидрогеназы фермента, катализирующего превращение ацетальдегида в ацетат (уксусную кислоту). Накопление в организме ацетальдегида под влиянием дисульфирама при употреблении алкоголя приводит к развитию «ацетальдегидного синдрома», или дисульфирамалкогольной реакции (ДАР).

ДАР характеризуется следующими клиническими проявлениями:

Повышение артериального давления
тахикардия
сердцебиение
пульсирующая боль в голове
нечеткость зрения
тошнота и рвота
одышка и чувство нехватки воздуха

Самым наглядным симптомом ДАР служит покраснение кожных покровов, а основным проявлением аверсивного действия дисульфирама и его наиболее полезным терапевтическим эффектом является страх смерти, который в случае успешной терапии вынуждает больного алкоголизмом прекратить употребление спиртных напитков.

Начальная (в течение первых 5 дней) суточная доза дисульфирама обычно составляет 800 мг. Для дальнейшей поддерживающей терапии рекомендуется прием дисульфирама в ежедневной дозе 400 мг обычно по 200 мг 2 раза в день. В ряде случаев препарат назначается в дозе 800 мг через день (или 3 раза в неделю) .

Продолжительность курса аверсивной терапии дисульфирамом обычно определяется клинической потребностью. В ряде случаев целесообразно применение коротких курсов в ситуациях, способных спровоцировать очередной алкогольный эксцесс.

К сожалению, несмотря на применение любых терапевтических подходов, лечение алкоголизма характеризуется низкой эффективностью, что определяется рядом причин, в том числе слабой мотивацией пациентов к лечению и, следовательно, их недостаточным желанием (комплаенс) следовать врачебным рекомендациям. В соответствии с мнением некоторых специалистов (правомерность которого подтверждается нашими собственными клиническими наблюдениями) комплаенс при лечении дисульфирамом и, следовательно, эффективность терапии могут существенно возрастать при контроле за приемом препарата со стороны родственников, в первую очередь супругов больных алкоголизмом .

Инновационной и весьма удачной лекарственной формой дисульфирама являются, по нашему мнению, растворимые в воде («шипучие») таблетки, производимые компанией «Actavis» под классическим названием «Антабус».

Растворимость Антабуса в воде при отсутствии вкуса и запаха позволяет родственникам больного (при отсутствии риска серьезных осложнений ДАР) добавлять препарат в еду или питье в случаях потенциальной эффективности терапии при отказе пациента от лечения.

Таким образом, каждый прием растворимой таблетки в отличие от обычной будет обеспечивать достоверное поступление препарата в организм пациента.

Кроме того, быстрое поступление препарата в кровь, обеспечиваемое данной лекарственной формой, предполагает своевременное развитие клинического эффекта, что может иметь безусловное значение в практике лечения алкоголизма.

Таблетки Антабуса выпускаются в двух видах по 200 и 400 мг, что соответствует отмеченным выше дозам, рекомендованным для поддерживающей терапии.

Повидимому, многим практическим наркологам знаком феномен, который можно определить как «эффект синусоиды» и который отражает колебания результативности лечения алкоголизма (и, наверное, некоторых других болезней) с помощью разных лекарственных средств. Появление нового препарата обычно сопровождается повышением эффективности лечения, в том числе благодаря своеобразному плацебокомпоненту его действия. Затем, после неизбежного накопления случаев неудачной терапии и формирования более негативного представления о препарате или методе лечения среди пациентов и их родственников эффективность лечения снижается, с тем чтобы вновь повыситься через несколько лет при возрастающем интересе к реже назначавшемуся и поэтому «подзабытому» лекарству. Динамика популярности и в известной мере опосредованной психологическими факторами клинической эффективности лекарственных средств приобретает, таким образом, характер синусоиды. В соответствии с нашими наблюдениями популярность и, следовательно, потенциальная клиническая эффективность аверсивной терапии алкоголизма в настоящее время переживают очередной подъем, и появление новой формы дисульфирама в виде растворимых таблеток, безусловно, может существенно расширить возможности практических врачей в противорецидивной (поддерживающей) терапии алкогольной зависимости.

Наряду с фармакологической терапией в лечении алкоголизма применяются психотерапия и другие нелекарственные подходы. В соответствии с лечебными стандартами ВОЗ оптимальными психотерапевтическими подходами в лечении (как и других аддиктивных болезней) считается когнитивная и поведенческая психотерапия .

Следует отметить, что сочетание психотерапии и фармакологической терапии алкоголизма может повысить эффективность последней благодаря более успешной реализации ее потенциала.

1 От англ. addiction «пристрастие».
2 От англ. excitement «возбуждение» и toxic «токсический».

Литература

1. Егоров АЮ, Шайдукова ЛК. Современные особенности алкоголизма у женщин: возрастной аспект. Наркология. 2005; 9:4955.
2. Крупицкий Е.М., Руденко АА, БураковАМ. и др. Сравнительная эффективность применения препаратов, влияющих на глутаматергическую нейротрансмиссию, для купирования алкогольного абстинентного синдрома. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. ВМБехтерева, 2009; 1:37433. Немцов АВ. Алкоголизм в России: история вопроса, современные тенденции. Журнал неврологии и психиатрии имени С.сКорсакова. 2007; Алкоголизм (приложение), выпуск 1:37.
4. Сиволап ЮЛ., Савченков ВА, Янушкевич М.В., Яковчук АМ. Клиническое наблюдение благоприятного исхода энцефалопатии Вернике. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева. 2006; 2: 289.
5. Ballinger A, Patchett S. Saunders" Pocket Essentials of Clinical Medicine. 3rd ed. Edinburgh, Elsevier, 2005.
6. Brust JCM. Neurological Aspects of Substance Abuse. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Inc., 2004.
7. Enoch IMA, Goldman D. Problem drinking and alcoholism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2002; 65 (3): 4418.
8. Hanson GR, Li TK Public health implications of excessive alcohol consumption. JAMA 2003; 289:3017.
9. Mann K, Hermann D, Heinz A One hundred years of alcoholism: the twentieth century. Alcohol Alcohol 2000; 35 (10): 715.
10. Rehm J, Greenfield TK, Rogers JD. Average volume of alcohol consumption, patterns of drinking and allcause mortality. Results from the US. National Alcohol Survey. AmJ Epidemiol 2001; 153: 6471.
11. Saitz R. Clinical practice. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med 2005; 352 (6): 596607.
12. Semple D, Smyth R, Burns J et al. Oxford Handbook of Psychiatry. New York: Oxford University Press, 2006.

Алкоголизм является заболеванием, влияющим не только на соматику человека, но и на его психологическую и социальную сферу. Алкогольная зависимость в большинстве случаев требует комплексного подхода. Целью терапии должно быть исцеление не только биологических, но и психологических структур организма зависимого, а также его социальная адаптация. В клинике АлкоМед предлагаются различные современные методы лечения алкоголизма. Опытные врачи в любое время дня и ночи окажут необходимую помощь.

если откладывать лечение запоя - ситуация значительно ухудшится!

1 Тревожность, бессонница, ощущение несчастья
2 Сердцебиение, повышение или понижение давления
3 Сильное желание употребить алкоголь
4 Тошнота, рвота, сильная жажда
5 Головная боль, головокружение
6 Тремор - мелкое дрожание рук

Мы готовы помочь вам уже сегодня! 8 495 956 11 01

Медикаментозные методики лечения алкоголизма

При медикаментозном лечении осуществляется кодирование с помощью специальных препаратов. В организм человека вводится лекарство, которое не только значительно снижает тягу к алкоголю, но и образовывает токсичное соединение в случае употребления спиртного, тем самым вызывая у пациента страх за свое состояние здоровья в случае срыва. Медикаментозное лечение может осуществляться с помощью уколов или вшивания препарата.

Вшивание

Метод заключается в следующем: в мышечные ткани имплантируется (вшивается) нужный препарат, который будет постоянно попадать в кровь и блокировать производство ферментов, требуемых для переработки этанола. Лекарственное средство вшивается после согласия пациента и воздержания от употребления алкоголя определенное количество времени (3–7 дней).

Уколы

Лекарственный препарат вводится путем инъекции. Перед проведением процедуры пациенту необходимо в течение определенного количества времени (3–7 дней) полностью воздержаться от употребления алкоголя. В зависимости от индивидуальных особенностей длительность действия препарата может варьироваться. Средний срок, на который хватает процедуры, составляет 1 год.

Медикаментозные методы, применяемые в клинике Алкомед

«Аквилонг»

Представляет собой один из самых востребованных методов избавления от алкогольной зависимости на сегодня. Метод «Аквилонг» малотоксичен , эффект терапии наиболее выражен в первые недели после проведения процедуры. Этот вид кодирования в максимальной степени подавляет тягу к спиртным напиткам. Оказывает действие на любой стадии алкоголизма. Срок кодирования составляет один год. При необходимости врач может рекомендовать его на три года.

«Вшивание Эспераль»

Если человек, страдающий алкоголизмом, против внутривенного введения любых видов кодировок, АлкоМед может предложить альтернативный способ лечения – «Вшивание Эспераль». После начала действия местной анестезии врач-нарколог вшивает малотоксичное лекарство под кожу. Чаще всего в области лопатки или ягодицы, так как самостоятельно извлечь из этих зон лекарство в случае срыва очень сложно. В борьбе с алкоголизмом препарат показывает прекрасные результаты. Лекарство медленно всасывается в кровь и поддерживает в ней необходимую концентрацию действующего вещества. Это обеспечивает исключение преждевременного выведения препарата. После процедуры у пациента может появиться воспаление в зоне вшивания. В дальнейшем это может привести к обрастанию введенного лекарства соединительной тканью и нарушению всасывания препарата в кровь. Рекомендованный срок кодирования составляет один год, но применение препарата может быть продлено до пяти лет.

«Веритрол»

Еще одним современным и достаточно результативным методом кодирования от алкоголизма является «Веритрол». Врачи рекомендуют его в случаях, когда предыдущие опыты кодирования имели небольшой успех или же он вовсе отсутствовал. В процессе терапии препараты вводятся в два приема, интервал между ними составляет минимум полчаса. По индивидуальным показаниям специалист может оставить родственникам пациента медикаменты на полный курс лечения. Терапия помогает максимально снизить влечение к алкоголю и повысить эффективность кодировки. Лекарства не вызывают привыкания и могут сочетаться с другими аналогичными средствами. Срок кодировки рекомендован на один год, а по решению врача может быть увеличен до 3–5 лет.

«Наноксол»

Современная методика «Наноксол» представляет собой эксклюзивный метод кодировки от алкогольной зависимости. Он разработан с помощью новейших биотехнологий. Введенные препараты воздействуют на клеточном уровне, в процессе чего блокируют рецепторы головного мозга, отвечающие за возникновение тяги к алкоголю. В случае срыва у человека возникает серьезное отравление, тахикардия, судорожный синдромом, а также резкое повышение АД (артериального давления). Этот метод рекомендован для больных, у которых предыдущие случаи кодирования были безуспешными. Процедура проводится в два этапа: 2 лекарства вводятся с интервалом не менее получаса. Рекомендованный срок кодирования – один год, по показаниям врача – до пяти лет.

Психотерапевтические методы, применяемые в клинике АлкоМед

Прежде всего, хотелось бы сказать, что когда мы говорим о методах лечения алкоголизма, то мы должны понимать – алкоголизм - это не грипп. Нельзя принять таблетку и стать здоровым. Здесь понятие «методы» нужно понимать условно. Любой метод в лечении алкоголизма – это всего лишь первоначальный толчок, то что лечит алкоголика – это он сам. Алкоголик может вылечиться только изменив себя и свое отношение к жизни. Поэтому применение того или иного метода лечения алкоголизма – есть первоначальный шаг, первая ступенька на пути к излечению, и не более того.

Все методы лечения алкоголизма можно разделить, по принципу, на методы психологического и медикоментозного воздействия, хотя это довольно условное деление, так как при любом психотерапевтическом лечении всегда дополнительно прописываются медицинские препараты для поддержки пациента в постреабелитационный период, для предотвращения развития депрессивных состояний и возможных рецедивов на их фоне.

Психологические методы лечения.

Кодирование.

Под кодированием понимают многочисленные методы лечения алкоголизма, основанных на внушенном запрете. В основе кодирования лежит страх перед алкоголем, по принципу «выпьешь - умрешь». Эффективен при высокой внушаемости пациента. Данная методика уходит своими корнями в историю, еще в средневековье священники лечили алкоголиков заставляя давать обет воздержания от спиртного перед богом. В наше время метод был усовершенствован и взят на вооружение психотерапевтами.

Методов кодирования чрезвычайно много. Рассмотрим некоторые из них

Простое кодирование

При этом способе лечения алкоголизма, пациенту, доведенному до особого психологического состояния, в подсознание вводится некий «код» – определенная программа функционирования мозга, которая восстанавливает нормальную работу мозговых структур, нормальное психологическое функционирование, контроль личности над своими эмоциями, терапиями, привычками, а соответственно, с одной стороны формирует безразличие к алкоголю (наркотику, табаку и т.д.), а другой стороны – накладывает запрет на их употребление под угрозой тяжелых последствий для психического и физического здоровья при нарушении этого запрета, с другой стороны.

Нейрофизиологическое кодирование.

Метод лечения алкогольной зависимости, при котором на мозг пациента и на биологически активные точки воздействуют электромагнитными импульсами определенной частоты, и длины волны с целью блокирования «алкогольных центров», и как результат должна уменьшаться тяга к спиртному, раздражительность, депрессивность. Прием алкоголя при таком лечении не вызывавет серьезных последствий для организма, кроме общего дискомфорта, недомогания, мигрени, тошноты, рвоты, а в некоторых случаях возможна токсико-аллергическая реакция, что в свою очередь вызывает у пациента негативное рефлекторное отношение к спиртному. Проводится в несколько сеансов.

Электростереокодирование.

Схож с нейрофизиологическим кодированием, с той разницей, что при данном методе производится более мощное, воздействие на алкогольные центры. Проводиться при контроле жизненных показателей состояния пациента медицинским оборудованием. В результате должна снизиться тяга к спиртному, улучшится стрессоустойчивость и облегчение синдрома отмены. При употреблении алкоголя после данного метода лечения, возможно нарушение в функционировании структур мозга, что в свою очередь может привести к сбою в работе внутренних органов, в том числе сердца, легких, почек и закончиться летальным исходом.

Иглорефлексотерапия.

Древнейший метод лечения алкоголизма, и многих видов зависимости, применялся еще в древнем Китае. Суть метода заключается в воздействии на расположенные на человеческом теле биологически активных точек. В наше время для этой наряду с иголками могут применятся электрические импульсы, лазер и электромагнитные волны определенной частоты.

Гипноз

Сеанс может проводится и с несколькими пациентами одновременно. В начале врач кратно знакомит больных с сутью лечения алкоголизма гипнозом. После этого, он погружает пациентов в гипнотический сон, одним из способов. Обычно с помощью монотонного воздействия спокойной речью, или движущимися в такт предметами или же каким либо другим способом. После погружения в сон, осуществляется основная лечебная часть сеанса. Во время которого врач внушает человеку, что алкоголь ему противен, эта фраза произносится многократно, в приказном тоне, а для большего закрепления дает пациенту понюхать ватку, смоченную спиртом. Как правило, при этом возникает негативная реакция отвращения с соответствующими жестами. Обычно сеанс гипноза длится не больше часа, затем пациента пробуждают. Как правило, если сразу после сеанса дать больному снова понюхать вату, смоченную водкой, то у него снова появится непроизвольная гримаса брезгливости. Но если повторить этот опыт через пару часов, то ни какой реакции отвращения уже не будет. Именно поэтому, сеансы гипноза повторяют несколько раз, дабы эта реакция закрепилась на более длительный срок.

Медикоментозные методы лечения.

Основные медикоментозные методы лечения алкоголизма это использование препаратов на основе тетраэтилтиурамдисульфида таких как Тиурам Е, Тетурам, Антабус, Дисульфирам, Антетил, Стопэтил, Торпедо, Эспераль. Два последних, пожалуй получили наибольшее распространение в нашей стране. Все перечисленные препараты подавляют выработку печенью природного фермента ацетальдегиддегидрогеназы, которая участвует в переработке этилового спирта. В результате при приеме алкоголя увеличивается концентрация уксусного ацетальдегида, являющегося продуктом разложения этанола, что вызывает ряд неприятных ощущений после его употребления («приливы» крови к коже лица, тошноту, рвоту, чувство недомогания, тахикардию, понижение АД, временную слепоту, в некоторых случаях возможен летальный исход, состояние комы). Таким образом препараты данной группы делают прием алкоголя физически невозможным и даже смертельно опасным. Препараты данного типа запрещены в странах ЕС.

Укол внутривенно (так называемая «Вливка»).

Препараты на основе тетраэтилтиурамдисульфида могут применятся внутревенно, когда введенный препарат аккумулируется в тканях пациента. Само лекарство не оказывает отрицательного влияния на организм, но при приеме спитного может вызвать тяжелые расстройства здоровья, вплоть до смертельного исхода. При данном методе, после внутривенного введения препарата, для проверки его эффективности предлагается прием небольшого количества алкоголя идемонстрируется несовместимость алкоголя и введенного препарата,. Это позволяет рассеять сомнения, вселить уверенность пациента в высокой эффективности и надежности противоалкогольного препарата. Менее эффективен, потому как постепенно выводится из организма, если не поддерживать прием препарата.

Вшивание препарата под кожу («Вшивка»).

Имплантация под кожу (жировую клетчатку) капсул или таблеток типа дисульфирам, эспераль, торпедо. При «вшивке» проводится операция. После обезболивания новокаином, через кожный надрез укладываются таблетки. Через 7 дней швы снимают. Эффект в отличии от «вливки» длится постоянно и довольно долгий период (зависит от количества вшитых таблеток) .

Внутримышечное введение.

Внутримышечно тоже вводят препараты, например типа «Бинастим», который также является и высоко эффективным лечебным средством (повышает иммунитет человека, улучшает работу печени, головного мозга). Через некоторый адаптационный период происходит поступление «Бинастима»в кровь с частотой, в зависимости от биоритма пациента, таким образом достигается регулирование самочувствия пациента и снижения тяги к спиртному. Сам данный метод не пробовал. Данные взяты из открытых источников.

Дополнительно о химических методах защиты.

В зависимости от введенной (вшитой) дозы препарата зависит и время их действия. Многие алкоголики уверены в том, что этот период очень недолгий. Да, на самом деле основная масса препарата выводиться за недолгий период. . Но полный вывод препарата может быть очень длительным (несколько лет). Поэтому очень часто случается так, что алкоголик начинает выпивать раньше срока окончания действия лекарства, и на первых порах нет никакой реакции на препарат, но в один «прекрасный» день, вы выходите из бани (абсолютно трезвый), выпиваете рюмку водки, для расслабления, и отправляетесь в кому. Поэтому когда врач говорит, что будет действовать, к примеру 3 года, то это и означает 3 года, то есть время полного вывода из организма. Кроме того, остаточным явлением методов основанных на Дисульфираме и схожих препаратах, являются различные осложнения внутренних органов, в частности печени при употреблении алкоголя раньше срока указанного врачом вводившим препарат. Абстинентные синдромы усилятся. Поэтому не стоит шутить с такого рода препаратами.

Алкогольная зависимость для многих людей звучит как приговор, потому что они не в состоянии самостоятельно избавиться от этой пагубной привычки, которая негативно отражается на всей их жизни и обрекает человека на существование. Для таких людей единственной радостью в жизни является потребление алкогольных напитков.

Именно поэтому очень важно как самому человеку, так и его родственникам, вовремя обратить внимание на появление зависимости и принять соответствующие , которые помогут быстро и эффективно избавиться от пагубной привычки. Такие люди нуждаются в проведении качественного своевременного лечения, которое вполне возможно получить обратившись в специализированную клинику, где доктора используют новейшие современные методики и разнообразные медикаментозные препараты, устраняющие зависимость в самые кратчайшие сроки. Если вам нужно получить качественное и доступное лечение от алкоголизма, то вам стоит обратиться в наш наркологический центр, который расположен в городе Москва и уточнить особенности проведения реабилитации.

Мы отличаемся тем, что наши услуги:

качественные;
доступные;
надежные.

У нас используются самые разнообразные методы кодирования, которые нарколог подбирает сугубо индивидуально при работе с каждым пациентом. Кроме того каждый пациент дополнительно получает требуемую психологическую помощь, которая направлена на быстрое устранение существующей зависимости. Реабилитация может проводиться как на дому, так и в стационаре, все зависит от пожеланий и личных предпочтений самого пациента.

Количество курсов также определяется сугубо индивидуально, в зависимости от степени тяжести состояния больного и подобранного врачом способа проведения лечения. В нашем московском центре вы можете получить целый комплекс требуемых услуг по наиболее приемлемой стоимости высокого качества. У нас работают только лишь самые лучшие специалисты, поэтому вы нисколько можете не сомневаться в качестве предоставляемых услуг.

Если вас интересует качественное и своевременное лечение от алкоголизма, то вам стоит обратиться в наш наркологический центр, расположенный в Москве, потому как у нас используются самые новейшие медицинские методы и наиболее приемлемая стоимость оказываемых услуг.

У нас используются самые различные методы, в том числе и самые новейшие современные, которые оказывают очень сильный эффект и приводят к полному отказу пациента от потребления любых алкогольных напитков.

Все наши препараты отличаются:

высокой эффективностью;
быстрым устранением тяги к спиртному;
длительным и надежным эффектом.

Многие для лечения алкогольной зависимости используют самые разнообразные средства, в том числе и народные, которые в большинстве случаев оказываются совершенно неэффективными и зачастую приводят только к еще большему усугублению существующей проблемы. Эффективно избавиться от зависимости можно только лишь обратившись в специальный наркологический московский центр, в котором используются новейшие средства медицины, помогающие провести кодирование и последующую реабилитацию.

Опытный доктор поможет вывести из запоя, но при этом у человека должно быть собственное желание избавиться от пагубной привычки, иначе кодирование может не дать требуемого эффекта.

У нас проводится качественное лечение от алкоголизма, именно поэтому у нас проходит реабилитацию не только областной центр, но и Московская область, потому как мы гарантируем доступные цены и полную анонимность.

Эффективное лечение от пьянства

Зависимость от алкоголя очень пагубно отражается на жизни и здоровье каждого человека, потому что в большинстве случаев это приводит к развитию очень сложных хронических болезней и осложнений. Человек, страдающий от подобной зависимости, практически ничем не интересуется и ведет очень замкнутый образ жизни, что негативно сказывается на его психологическом здоровье. Именно поэтому очень важно обратить внимание на существующую проблему и обратиться за помощью в специализированную клинику.

Лечение от алкоголизма может быть самым разнообразным, потому как на данное время разработано огромное количество методов, которые помогают не только вывести из запоя, но и избавиться от пагубной привычки навсегда. Но при выборе того или иного метода стоит помнить, что человек сам должен хотеть избавиться от существующей проблемы, потому как в противном случае не будет того эффекта, который ожидается.

Современная терапия делает все возможное, чтобы пациент вернулся к нормальной полноценной жизни, именно поэтому все применяемые методики постоянно улучшаются и совершенствуются. В нашем наркологическом центре вы сможете получить полную консультацию по поводу используемых методик и подобрать самое подходящее для себя средство, которое поможет устранить существующую проблему.

Изначально мы проводим мероприятия, которые направлены на полную отмену алкоголя и вывод его остатков из организма. Затем с пациентом начинают работать психологи, которые подготавливают его к проведению лечения и помогают заново адаптироваться к нормальной жизни.

После этого доктор подбирает наиболее подходящий метод кодирования, учитывая все особенности организма пациента. Все проводится сугубо на добровольной основе и строится на полном доверии врача и пациента.

Лечение от алкоголизма это достаточно длительный процесс и зачастую для эффективного избавления от существующей проблемы требуется ни один месяц, именно поэтому стоит иметь большую выдержку, как самому больному, так и его родным и запастись терпением. В нашей специализированной клинике вполне возможно получить качественную своевременную помощь, достаточно только лишь иметь желание избавиться от пагубной привычки и полностью довериться специалисту. Мы в своей работе используем только лишь новейшие современные методы, которые гарантируют превосходный результат.

Быстрое и простое лечение алкоголизма

Зависимость от алкоголя – это очень тяжелая хроническая болезнь, главными симптомами которой является болезненное пристрастие к потреблению спиртных напитков и развитие очень сильной психической и эмоциональной зависимости.

При этом происходит нарушение практически всех органов и систем. Больной теряет при этом совершенно все: семью, здоровье, работу и многое другое. Считается, что полностью избавиться от этой пагубной привычки невозможно, но это не так, потому что современная медицина имеет достаточное количество возможностей и разнообразных средств, которые помогают справиться с существующей проблемой. Очень важно помнить, что очень часто человек, который имеет зависимость от алкоголя, не признает существующую проблему, именно поэтому ему нужна помощь окружающих.

Лечение от алкоголизма возможно выполнить в нашем специализированном наркологическом центре, в котором работают лучшие специалисты, которые оказывают требуемую специализированную помощь с применением самых новейших современных средств.

Каждый человек, который обратится за специализированной помощью к нашим специалистам, сможет быстро почувствовать требуемое облегчение состояния. Кроме того он сможет в полной мере ощутить моральную и психологическую поддержку.

У нас проводится комплексная реабилитация, которая включает в себя работу нарколога и психолога и проведение поэтапной работы направленную на возвращение активной нормальной жизнедеятельности больного.

Естественно это достаточно длительный процесс, который подразумевает под собой восстановление полной физической активности и адаптацию к нормальной трезвой жизни.

Если вас интересует лечение от алкоголизма, то вы можете получить полный комплекс услуг, обратившись за помощью в наш специализированный наркологический центр, в котором работают, только лишь самые опытные специалисты, помогающие устранить все существующие проблемы в наиболее кратчайшие сроки.

У нас используется несколько различных наиболее эффективных способов проведения кодирования, в результате чего человек чувствует полное отвращение к любым спиртным напиткам. Применяемые препараты могут вводиться в организм в виде инъекций, таблеток, либо же вшивания определенных капсул под кожу.

Поможем совершенно каждому, независимо от сложности болезни.

КАТЕГОРИИ