Гиперандрогения у женщин симптомы. Гиперандрогения — симптомы, причины, лечение

Отношение врачей, работающих в государственных клиниках, к своим «коммерческим» коллегам достаточно своеобразное. Последних нередко обвиняют в корыстолюбии, пренебрежении интересами пациентов, наплевательскому отношению к безопасности и множестве других «грехов». Что самое интересное, не без причин. Возьмём для примера пациентку, которая обратилась в клинику с жалобами на пушок под губами. Предупредительный и внимательный эскулап побеседует с пациенткой, направит её на ряд анализов, после чего порекомендует хорошего специалиста, который занимается эпиляцией. Знакомо, не правда ли?

Между тем нашей героине «забудут» сообщить, что надо лечить не следствие проблемы, а само заболевание. Ведь ненавистные волосы на лице зачастую являются одним из симптомов гиперандрогении, а не безобидным косметическим дефектом . Об этом мы с вами сегодня и поговорим.

Заболевание или патология?

Как это ни странно, гиперандрогения не является ни тем, ни другим. Фактически это результат сбоя работы эндокринной системы, связанный с повышенной активностью мужских половых гормонов. Следовательно, лечение гиперандрогении в косметологическом салоне не более полезно, чем таблетка анальгина при зубной боли . Самые же распространённые причины возникновения гормонального сбоя следующие:

СПКЯ – синдром поликистозных яичников (первичный и вторичный).
Идиопатический гирсутизм.
Вирилизирующие опухоли.
Дисфункция коры надпочечников.
Стромальный текоматоз яичников.

Как несложно заметить, список довольно обширный. Потому позволим себе еще раз напомнить читательницам о том, что при появлении первых симптомов (подробно о них чуть ниже) нужно обращаться не к косметологу, подругам или бабушке-травнице, а к врачу . Конечно же, если вы не хотите много лет пользоваться бритвой и принимать участие в турнирах по тяжелой атлетике.

Симптомы и внешние проявления гиперадрогении

Гирустизм. Здесь важно понимать, что уже упомянутый пушок над верхней губой – это вершина айсберга. В общем случае под гирсутизмом понимают избыточный рост волос вокруг сосков, по центральной линии живота, голенях, ягодицах и на задней поверхности бёдер.

Здесь важно понимать, что уже упомянутый пушок над верхней губой – это вершина айсберга

Акне, или угревые высыпания на коже. Они могут появляться не только у подростков, но если у тинэйджеров часто проходят сами по себе, то у людей постарше требуют соответствующего лечения.

Акне, или угревые высыпания на коже характерны не только для подростков, но и для взрослых людей

Алопеция по мужскому типу. Женщина начинает терять волосы на теменной и лобной областях головы, но сохраняет их на затылке и висках.

Женщина начинает терять волосы на теменной и лобной областях головы

Ожирение по мужскому типу. Набирать лишние килограммы могут все, но женщины «предпочитают» среднюю и нижнюю части тела, а мужчины – верхнюю. В пивном животике по умолчанию нет ничего хорошего, особенно, если он появляется у представительниц прекрасного пола.

Набирать лишние килограммы могут все, но женщины «предпочитают» среднюю и нижнюю части тела

Излишнее шелушение кожи головы (себорея).

Излишнее шелушение кожи лица может сочетаться с акне

Снижение чувствительности к инсулину. Гораздо более грозный симптом, который чреват развитием сахарного диабета.
Сбой менструального цикла вплоть до полного прекращения месячных в репродуктивном возрасте.
Хроническое невынашивание, когда каждая беременность заканчивается выкидышем или преждевременными родами.

Непосредственные причины возникновения гиперадрогении

Мы уже рассмотрели те факторы, которые могут способствовать развитию гормонального сбоя, теперь же есть смысл разобраться в непосредственных причинах гиперадрогении.

Сбой работы гипоталамуса или гипофиза.
Генетически обусловленная дисфункция коры надпочечников.
Гормонопродуцирующие опухоли яичников и надпочечников.
Новообразования в гипофизе, как добро-, так и злокачественные (самая опасная опухоль – пролактинома).
Наследственная предрасположенность, передающаяся по женской линии.
Повышенный уровень гормонов коры надпочечников (болезнь Иценко-Кушинга).
Адреногенитальный синдром.
Гипертекоз яичников.
Снижение выработки гормонов щитовидной железой.
Чрезмерная выработка фермента 5-альфа-редуктазы.
Запущенные заболевания печени.
Побочных эффект от длительного приёма некоторых гормоносодержащих препаратов (анаболические стероиды, глюкокортикоиды, гормональные контрацептивы).

Приёмы консервативного лечения

Если врач поставил вам диагноз гиперадрогения, это вовсе не значит, что необходима срочная операция. В большинстве случаев с проблемой можно справиться менее радикальными методами, но это в том случае, если лечение не будет пущено на самотёк . Что может предложить пациентке доктор?

Пересмотреть собственный рацион. Ведь избыточная масса тела – один из факторов риска. Постарайтесь снизить употребление высококалорийных продуктов, перейдя на гипокалорийную диету.

Постарайтесь снизить употребление высококалорийных продуктов, перейдя на гипокалорийную диету

Заняться спортом. Если перспектива стать олимпийской чемпионкой вам не нравится, занятиям физической культурой всё равно нужно уделять не меньше одного часа три раза в неделю. Неплохо приобрести абонемент на посещение бассейна или секции аэробики, а также больше ходить и меньше ездить в общественном транспорте.

Медикаментозная терапия

Эстроген-гестагеновые препараты.
Лекарства, действие которых направлено на подавление выработки мужских половых гормонов андрогенов.
Оральные контрацептивы с высоким содержанием антиандрогенов (андрокур, диане-35 и другие).
Агонисты гонадотропин-релизинг-гормона. Они опосредовано способствуют снижению выработки эстрогенов и андрогенов.
Прогестерон-содержащие препараты.

Эстроген-гестагеновые препараты применяются в качестве терапии

Лечение сопутствующих заболеваний и патологий

Синдром поликистозных яичников и любых сопутствующих гинекологических заболеваний.
Купирование адреногенитального синдрома, направленное на угнетение избыточного образования мужских половых гормонов.
Заболевания печени и щитовидной железы.

Оперативное вмешательство

Лапароскопическое иссечение капсулы яичника.
Клиновидная резекция яичников.
Демедуляция яичников с надсечкой филликулярных кист.
Электрокаутеризация.
Термокаутеризация.
Радикальное удаление опухоли, провоцирующей выработку мужских гормонов.

Рецепты народной медицины

Они могут оказаться полезными в комплексе лечебных мероприятий, но не должны заменять собой традиционные методы терапии. Следовательно, о своём намерении лечится травами вы должны проинформировать лечащего врача и только в том случае, если он ничего не имеет против, начинать собирать нужные ингредиенты.

Травяной сбор №1. Вам понадобятся следующие травы: донника лекарственного, шалфея и спорыша (по 1 части), манжетка обыкновенная и лабазник вязолистный (по 2 части). 1 ст. л. Смеси засыпается в стакан воды, выдерживается на водяной бане 15-20 минут и процеживается. Далее следует добавить в отвар (обязательно горячий, а не остывший) 1,5 мл 10%-ной настойки родиолы розовой. Схема приёма – по 1/3 стакана трижды в день до еды.

Необходимые составляющие травяного сбора

Травяной сбор №2. Соедините 2 ст. л. Череды и по одной ст. л. Тысячелистника и пустырника. Залейте исходное сырье 500 мл кипятка, дайте настоятся около часа и процедите. 1 стакан сбора разделить на 2 приёма (утром сразу же после подъёма и непосредственно перед сном).

Фотопример сбора

Внимание. Лечение во время беременности строго после консультации с лечащим врачом!

Настойка и настой красной щётки. Эта трава издревле считается одной из самых эффективных при лечении разнообразных патологий по женской части. Помимо того, что она восстанавливает нарушенный гормональный фон, красная щётка способствует повышению иммунитета и даже омолаживает организм. Но в контексте нашего сегодняшнего разговора следует помнить о том, что эта трава имеет ярко выраженный антиандрогенный эффект. Так, для приготовления настойки следует взять 80-90 г исходного сырья и залить его на 1-2 недели 500 мл водки. Принимать по 1/2 ч. л. 3 раза в день до еды. Если же вы предпочитаете обычный настой, возьмите 1 ст.л. травы, залейте стаканом кипятка и настаивайте 60-90 минут. Принимать 3 раза в день до еды по 1/3 стакана.

Красная щётка издревле считается одной из самых эффективных при лечении разнообразных патологий по женской части

Внимание! Если вы подвержены гипертонии, от лечения красной щёткой лучше воздержаться!

Салат из молодой крапивы. Соедините по 100 г щавеля и зелёного лука, а также 200 г измельчённых листьев крапивы. Все ингредиенты мелко нарежьте, после чего пропустите через мясорубку. В готовую смесь добавьте измельчённые варёные яйца (по вкусу), а готовый салат заправьте растительным маслом и украсьте дольками редиса.
Настой крапивы. 15-20 г сухих листьев залить 200 мл воды, настоять в закрытой посуде и процедить. Принимать по 1-2 ст. л. 3-4 раза в день.
Настойка крапивы. Листья или молодые побеги нарезают и заливают 70%-ным спиртом или водкой в пропорции 1:10. Выдерживать не менее 10 дней в тёмной и прохладном месте. Принимать обычным образом: по 1/2 чайной ложки 3 раза в день строго перед едой.

Гиперандрогенией называют эндокринное заболевание, при котором отмечается чрезмерная секреция мужских половых гормонов у женщин. К проявлениям этой патологии стоит отнести нарушения менструального цикла и репродуктивной деятельности в целом. Нередко женщины жалуются на себорею, гирсутизм, акне и алопецию. Прежде чем понять, как понизить уровень андрогена и можно ли вылечить гиперандрогению у женщин, важно правильно определить причины появления заболевания.

Для постановки правильного диагноза обычного осмотра мало, врач назначает гормональный скрининг, ультразвуковую диагностику яичников, а также компьютерную томографию гипофиза и надпочечников. По результатам обследования назначаются специальные препараты, в основном гормональные. Если результаты обследования показали, что у женщины имеется опухоль любого характера, то назначают только оперативное лечение.

Несколько слов о яичниковой и смешанной гиперандрогении

Оперативное лечение поликистоза яичников может осуществляться несколькими способами, это:

клиновидная резекция;
демедуляция яичников, при которой может делаться надсечка фолликулярных образований;
термокаутеризация;
электрокаутеризация.

Два последние метода считаются альтернативой резекции яичников. В подобных ситуациях применяется лапароскопический метод.

Сложнее всего вылечить смешанную гиперандрогению , особенно это касается случаев, при которых женщина в будущем планирует обзавестись потомством. Обычно после обследования врач назначает незначительную дозу дексаметазона, которую нужно принимать на протяжении одного года. Этот препарат способен приостановить выработку мужских половых гормонов в надпочечниках. При приеме этого препарата осуществляется контроль содержания в крови кортизола. В норме он не должен превышать отметку 5мкг%. Через год приема этого лекарственного средства гормональный фон пациентки обследуется. Если выявляется, что большая часть андрогенов вырабатывается не надпочечниками, а, например, яичниками, то ход терапии будет изменен. В таких ситуациях врач назначает прием малых доз оральных контрацептивов.

Схема лечения может быть и другой, она также может меняться, что зависит от установленной формы патологии и источника ее происхождения.

Применение препаратов для лечения гиперандрогении

Гормональный фон женщины оказывает влияние на многие процессы, в частности это касается ее репродуктивной функции. Что касается мужчин, сбой их гормонального фона приводит к сексуальным расстройствам, это может быть простое снижение сексуального влечения или импотенция.

К симптомам проявления гиперандрогении у женщин стоит отнести:

обильный рост волос на теле и лице;
облысение определенных участков головы;
уменьшение молочных желез;
изменение тембра голоса;
сбои менструального цикла и прочие.

Для подавления выработки андрогенов в женском организме врач назначает препараты-антиандрогены, которые представлены в виде оральных контрацептивов. Для улучшения их действия могут назначаться препараты растительного происхождения, только их подбирают индивидуально, учитывая все особенности организма и восприимчивость к компонентам.

Женщины старшего возраста, наверняка, знают, что такое Цимифуга. Этот компонент входит в состав большинства препаратов на растительной основе. Он предназначен для устранения неприятных симптомов, которые часто встречаются у женщин в климактерическом периоде.

При дисбалансе гормональной системы врач может назначить прием Циклодинона. В состав этого препарата входит такое растение, как прутняк священный.

Кто вылечил гиперандрогению утверждают, что многие растения обладают целебным свойством, они положительно влияют на обменные процессы женского организма, при этом способны регулировать гормональный фон. Особой популярностью пользуется корень солодки, дягиль, мята, пион уклоняющийся и прочие растения, которые в обработанном виде свободно продаются в аптеке. Готовый сбор отпускается без рецепта, а приготовить из него лекарство можно самостоятельно, следуя инструкции. Учитывая такую возможность, нельзя злоупотреблять домашним лечением, поскольку без правильной диагностики и медикаментозного вмешательства не получится эффективно вылечить гиперандрогению.

Нужно помнить, что своевременная диагностика заболевания повышает шансы на успешное лечение данной патологии. Кроме этого следует осознавать, что даже незначительные симптомы могут указывать на наличие той или иной формы гиперандрогении. Сложность лечения этого заболевания заключается в том, что симптомы и признаки могут проявляться не сразу, поэтому распознать тревожный «звоночек» крайне тяжело.

У мужчин и женщин в организме присутствуют особые гормоны, отвечающие за половые признаки. У женщин основную роль в этом вопросе играют эстрогены, а у мужчин – андрогены. Патология эндокринной системы может проявляться нарушением баланса половых стероидов. Так, избыток мужских гормонов у женщин провоцирует синдром гиперандрогении. Иногда к развитию этого состояния приводит чрезмерная выработка стероидов в организме, иногда – их высокая активность.

Андрогены

Главный андроген – тестостерон. Кроме того, в организме человека синтезируются дигидротестостерон, дегидроэпиандростерон, андростендион, андростендиол, андростерон. У мужчин и мальчиков андрогены в основном вырабатываются клетками Лейдига (в яичках), у женщин и девочек – в коре надпочечников и яичниках.

Действие тестостерона на организм очень разнообразно и многопланово.

Андрогены влияют на метаболизм. Они повышают продукцию белков, усиливают все анаболические процессы. Сила мышц и их масса возрастают.

Благодаря этим гормонам усиливается утилизация глюкозы. В клетках возрастает концентрация источников энергии, а уровень глюкозы крови снижается.

Тестостерон способствует снижению процента жировой ткани в организме. Также этот гормон и его аналоги влияют на перераспределение подкожно-жировой клетчатки (по мужскому типу).

Андрогены повышают минеральную плотность костной ткани. Также они способствуют снижению уровня атерогенных фракций холестерина. Однако их влияние на липидный спектр крови меньше, чем у эстрогенов.

Тестостерон отвечает за сексуальную активность. Либидо у мужчин и женщин поддерживают именно андрогены.

Эти гормоны принимают участие в формировании некоторых поведенческих реакций. Именно они усиливают агрессивность, решительность, рациональность.

Они же отвечают за формирование мужских вторичных и первичных половых признаков:

формирование яичек, простаты, полового члена;
формирование мужского типа скелета;
пигментация ареол;
усиление потливости;
рост бороды и усов;
рост волос на теле;
огрубение голоса;
облысение (при наличии генетической предрасположенности).

У девочек и взрослых женщин андрогены выделяются в небольшом количестве. В любом возрасте у представительниц прекрасного пола концентрация этих гормонов меньше, чем у мужчин. Разница становится заметна еще на этапе внутриутробного развития. Гиперандрогения у женщин может стать причиной множества патологий.

Симптомы избытка андрогенов

Если андрогенов становится слишком много, то деятельность женской половой системы нарушается. Эти изменения могут быть ярко выраженными, а могут быть практически незаметными. Признаки гиперандорогении зависят от концентрации половых стероидов и целого ряда других факторов. Имеют значения причины заболевания, возраст пациентки, наследственность.

Если тестостерона очень много, то появляются признаки вирилизации. Женщина становится похожей на мужчину. Чем раньше формируется заболевание, тем больше возможно изменений.

Симптомы гиперандрогении:

увеличение клитора в размерах;
увеличение наружных и внутренних половых губ;
более близкое расположение половых губ;
атрофия (частичная) молочных желез, придатков и матки;
отсутствие менструальных кровотечений и созревания яйцеклеток;
бесплодие.

Если гиперандрогения возникает еще во внутриутробном периоде, то девочка рождается с наружными половыми органами, напоминающими по строению мужские. Иногда для точного определения пола ребенка требуется ультразвуковая диагностика и генетический анализ.

Если избыток андрогенов формируется в детском возрасте, то вероятно раннее половое созревание по гетеросексуальному типу.

В том случае, если тестостерона относительно немного, но больше нормы, то у подростка наблюдают неправильный пубертат. Могут быть нарушения со стороны репродуктивной системы. Также у девушек вероятно:

формирование мужского телосложения;
огрубение голоса;
развитие угревой болезни;
гирсутизм.

У взрослых женщин синдром гиперандрогении может приводить к прекращению менструаций и овуляций. У таких пациенток может меняться внешность – увеличиваться окружность талии, уменьшаться объем бедер и ягодиц. Однако мужские черты лица и пропорции скелета уже не формируются.

Если женщина беременна, то высокие концентрации тестостерона и его аналогов могут спровоцировать самопроизвольный аборт. Выкидыш в этом случае происходит из-за прекращения увеличения размеров матки.

Главный симптом гиперандрогении

Больше всего женщин беспокоит гирсутизм – избыточный рост волос на лице и теле. Это самый главный симптом гиперандрогении, заставляющий обратиться за медицинской помощью. Степень гирсутизма определяется по специальной визуальной шкале Ферримена-Голлвея:

По этой шкале не учитывается рост волос на предплечьях и плечах, так как эти зоны являются гормонально независимыми.

Кроме проявлений гирсутизма у некоторого количества женщин других симптомов гиперандрогении не выявляется, зато имеется в роду большое количество женщин, страдающих от этой патологии. Это так называемый семейный (генетический) гирсутизм, не требующий лечения.

Когда нужно обращаться к врачу

Гиперандрогения у женщин – одна из наиболее распространенных эндокринных патологий. С этой проблемой пациентки обращаются к разным врачам. Так, начать обследование может эндокринолог, гинеколог, терапевт, дерматолог, косметолог, трихолог, психотерапевт, сексолог. Девочек обследуют педиатры, детские эндокринологи и гинекологи.

К гинекологам женщины с гиперандрогенией обращаются из-за различных сбоев менструального цикла, проблем с зачатием и вынашиванием.

Особенно характерны жалобы на:

укорочение менструального цикла;
уменьшение обильности выделений;
длительные промежутки между менструациями;
отсутствие менструаций более полугода (аменорея);
отсутствие беременности на фоне регулярной половой жизни.

К косметологам (дерматологам, трихологам) женщины приходят из-за множества эстетических проблем. Пациенток беспокоит состояние кожи лица и тела, чрезмерный рост волос на теле, облысение, потливость.

Наиболее типичны для гиперандрогении:

гирсутизм (рост волос в андрогензависимых зонах);
появление залысин;
чрезмерное образование кожного сала;
акне;
расширенные поры;
потливость.

Гирсутизм измеряется по шкале Ферримана-Голлвея. Учитывается наличие волос и их густота на 11 областях тела. Эти зоны являются андрогензависимыми. Чем больше концентрация тестостерона в крови, тем выше оволосение в этих областях.

Оценивают рост волос на:

подбородке;
груди;
верхней и нижней половине спины;
верхней и нижней половине живота;
плечах;
предплечьях;
голенях;
бедрах;
над верхней губой.

К эндокринологам женщины обращаются из-за изменений пропорций тела и нарушений обмена веществ.

К психотерапевтам и сексологам пациентки приходят из-за проблем в эмоциональной и половой сфере.

При гиперандрогении у женщин могут быть жалобы на:

агрессивность;
раздражительность;
эмоциональную лабильность;
гиперсексуальность;
боль при половом акте (уменьшается выработка естественной смазки во влагалище);
неприятие своего тела и т. д.

Почему возникает гиперандрогения

Синдром гиперандрогении возникает по нескольким причинам. Во-первых, может быть увеличена продукция мужских половых стероидов в яичниках, надпочечниках или других тканях. Во-вторых, у женщин может наблюдаться повышенная чувствительность к нормальному количеству гормонов.

Избыточный синтез андрогенов бывает при:

врожденной гипертрофии (дисфункции) надпочечниковой коры (ВДКН);
опухоли коры надпочечников (андростендинома);
андрогенсекретирующей опухоли яичника;
синдроме поликистозных яичников;
синдроме Иценко-Кушинга;
гипоталамо-гипофизарной дисфункции;
гиперинсулинизме (в рамках метаболического синдрома);
стромальной гиперплазии яичников и гипертекозе.

Гиперандрогения яичникового генеза обычно проявляется в момент пубертата. У девушек возникают характерные косметические дефекты (акне, гирсутизм), менструальный цикл не приобретает регулярности даже через 2 года после менархе.

Причиной формирования поликистоза считают наследственность и неправильный образ жизни. Большое значение имеет питание, физические и эмоциональные нагрузки в детском возрасте. Особенно важен контроль массы тела, режима сна и бодрствования у девочек в препубертате (с 8 лет).

Надпочечниковая гиперандрогения носит врожденный или приобретенный характер.

ВДКН вызвана нарушением синтеза стероидов. В тяжелых случаях эта аномалия развития может привести к гибели новорожденного ребенка (как девочки, так и мальчика). Если ВДКН протекает скрыто, то ее признаки обнаруживаются только во взрослом возрасте.

Надпочечниковая гиперандрогения из-за ВДКН обычно связана с недостаточностью фермента 21-гидроксилазы. У новорожденных девочек с такой патологией выявляется неправильное строение наружных половых органов. Также у младенцев обнаруживают закисление внутренней среды организма (снижение pH крови).

ВДКН может быть вызвана и дефицитом других ферментов стероидогенеза (например, 11β-гидроксилазы и 3β-гидроксистероиддегидрогеназы).

Надпочечниковая гиперандрогения из-за опухолей может быть диагностирована в любом возрасте. Если новообразование имеет признаки злокачественности, то прогноз для здоровья неблагоприятный. Опухоли яичников, секретирующие тестостерон, также могут быть злокачественными и доброкачественными. Любые подобные новообразования требуют хирургического лечения.

Гиперандрогения смешанного генеза выявляется у женщин с гипоталамическим (нейрообменноэндокринным) синдромом. У таких пациенток на энцефалограмме (ЭЭГ) выявляют нарушения биоэлектрической активности мозга. В клинической практике этот синдром проявляется вегетативными расстройствами и множественной дисфункцией эндокринных желез (в том числе надпочечников и яичников).

Диагностика

Если у девочки или взрослой женщины есть симптомы избытка андрогенов, то ей назначают обследование.

В план диагностики гиперандрогении включают:

анализы крови;
томографию;

Лабораторные пробы должны включать исследования гормонов и биохимических показателей.

Из половых стероидов в крови определяют:

тестостерон свободный, общий;
17-ОН-Прогестерон;
дегидроэпиандростерон-сульфат.

Также для диагностики необходимо уточнить концентрацию:

секс-связывающего глобулина;
гонадотропинов (ЛГ и ФСГ);
эстрогенов;
инсулина;
гликированного гемоглобина;
кортизола и т. д.

УЗИ и томография нужны для выявления гипертрофии органов или новообразований. У женщин оценивают строение яичников, матки, труб, надпочечников, гипофиза и гипоталамуса.

Когда вся необходимая информация собрана, врач определяет причину гиперандрогении и назначает необходимое лечение.

Лечение синдрома

Устранить избыток тестостерона и других андрогенов можно с помощью медикаментов или операции. Лечение гиперандрогении зависит от причины заболевания.

Яичниковая гиперандрогения из-за синдрома поликистоза поддается консервативному лечению. Пациенткам назначают комбинированные оральные контрацептивы, спиронолактон, глюкокортикостероиды, кетоконазол. Если это не помогает, то проводят клиновидную резекцию или лапароскопическую коагуляцию яичников.

ВДКН лечат стероидами. Пациенткам назначают дексаметазон. Этот препарат подавляет избыточную секрецию андрогенов в надпочечниках.

Андрогенсекретирующие опухоли яичников и надпочечников лечат оперативно. Хирургическое вмешательство чаще всего необходимо при стромальной гиперплазии яичников и гипертекозе.

Гиперандрогения у женщин – это повышенное содержание мужских половых гормонов (тестостерона). Он является предшественником . Превращение идет под влиянием фермента ароматазы. Вырабатывается тестостерон у слабого пола в надпочечниках, яичниках и жировой ткани. «Поломка» на любом из этих уровней может привести к разным видам гиперандрогении у женщин.

Основные типы гиперандрогении у женщин

На сегодняшний момент в зависимости от причин происхождения гиперандрогении выделяют ее две основные формы. Это истинная и другие. К истинной относятся яичниковая и надпочечниковая гиперандрогения. По происхождению они могут быть функциональными и опухолевыми.

Функциональные истинные гиперандрогении у женщин и причины их вызывающие:

Яичниковая гиперандрогения. Связана с дефицитом фермента ароматазы, который обеспечивает превращение тестостерона в эстрогены. Как правило, это врожденный дефект. Часто встречается слабовыраженная гиперандрогения яичникового генеза – стертые формы (уровень тестостерона может быть в норме, могут отсутствовать УЗИ-признаки склерокистозных яичников).
Надпочечниковая гиперандрогения. Связана с недостатком фермента, превращающего предшественников тестостерона. Симптомы гиперандрогении надпочечникового генеза: характеризуются значительными повышенными уровнями тестостерона и как проявление этого – гирсутизм;

К другим формам относятся:

Транспортная. Ассоциируется с дефицитом глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Этот глобулин связывает и препятствует его попаданию в клетку органа-мишени. Вырабатывается ГСПГ в печени, его уровни зависят от работы щитовидной железы и количества эстрогенов.
Метаболическая гиперандрогения. Связана с нарушением углеводного и жирового обмена. В основе лежит инсулинорезистенстность;
Гиперандрогения смешанного генеза. Сочетание различных форм и причин, вызывающих синдром гиперандрогении у женщин;
Ятрогенная. Возникает в результате действия различных медикаментов.

Основные симптомы гиперандрогении

Органы-мишени для действия тестостерона: яичники, кожные покровы, сальные и потовые, а также молочные железы, волосы. Ведущими симптомами гиперандрогении у женщин являются следующие проявления:

(созревание и выхода яйцеклетки), которое может провоцировать бесплодие и приводить к гиперэстрогении. Длительно существующая гиперэстрогения является риском в гормон зависимых органах (матка, яичники);
Инсулинорезистентность (нечувствительность тканей к инсулину, вследствие чего клетка не усваивает глюкозу и остается «голодной»). Приводит к развитию сахарного диабета второго типа;
Гирсутизм. Признаки гиперандрогении в данном случае: рост волос в андрогенных зонах (на бороде, груди, передней брюшной стенке, руках, ногах, спине);
Кожные проявления (акне, себорея, андрогензависимая алопеция)
Склерокистозные яичники: увеличены в объеме, с плотной белочной оболочкой, но множеством созревающих фолликулов, расположенных по периферии. Создается симптом «ожерелья».

Диагноз гиперандрогении ставится на основании не менее двух из вышеперечисленных симптомов.

Диагностика гиперандрогении у женщин

Лечение гиперандрогении у женщин зависит от правильной диагностики причины и вида этого синдрома. Диагностика складывается из следующих этапов:

Жалоб на повышенный рост волос в атипичных для женщин местах, появление акне, бесплодие, нарушение менструального цикла, часто, ожирения;
Анамнеза: проявления синдромов гиперандрогении совпадает с периодом полового созревания и репродуктивного возраста;
Данных осмотра: ожирение, гирсутизм, вышеописанные кожные проявления;
Данных гормонального обследования: повышенный уровень свободного тестостерона, адренокортикотропного гормона, дегидроэпистендинона, пролактина;
Данных УЗИ: склерокистозные яичники, увеличение объёма яичников или их опухоли, опухоли надпочечников;
Снижения уровня глобулина, связывающего половые гормоны;
Повышения уровня инсулина и нарушения толерантности глюкозы.

Лечение гиперандрогении у женщин

Можно ли вылечить гиперандрогению? Истинная функциональная гиперандрогения не вылечивается поскольку связана с врожденными дефектами ферментов. Лечения проводят для устранения тех или иных симптомов гиперандрогении у женщин. После прекращения лечения симптомы гиперандрогении могут возобновляться.

Лечение гиперандрогении у женщин яичникового генеза заключается в применении антиандрогенных препаратов стероидного (Диана 35, Ципротерон, Левоноргестрел) и нестероидного (Флутамин)типов.

При лечении гиперандрогении надпочечникового генеза используется Дексаметазон.

Лечение гиперандрогении, связанного с метаболическими нарушениями состоит в , повышенной физической нагрузки и снижающих средств, например, Метформина.

Синдром гиперандрогении у женщин, связанный с повышением уровня пролактина требует назначения пролактин снижающих препаратов (Алактин, Бромкриптин).

Лечение гиперандрогении опухолевого генеза заключается в оперативном удалении этих образований на яичниках, надпочечниках, гипофизе.

Гиперандрогения у девочек в раннем возрасте, как правило, связана с надпочечниковым верильным синдромом опухолевого генеза, требующего оперативного лечения. Функциональная гиперандрогения у детей появляется в периоде полового созревания.

Гиперандрогения при беременности

Бесплодие не всегда является следствием гиперандрогении. Однако она вызывает нарушение продукции гормонов эстрогенов и . При синдроме гиперандрогении этот гормон снижен. с данным синдромом показана назначение препаратов естественного прогестерона, особенно в первом триместре, когда идет «становление» плаценты. Гиперандрогения при беременности является фактором риска по невынашиванию и недонашиванию, развитию метаболического синдрома у детей.

Наиболее заметный симптом гиперандрогении - гирсутизм, однако нужно помнить, что он далеко не всегда обусловлен гиперандрогенемией (например, может быть конституциональным). И наоборот, избыток андрогенов не обязательно сопровождается выраженным гирсутизмом - как, например, у азиаток с синдромом поликистозных яичников.

Синтез андрогенов у женщин

Андрогены - это С19-стероиды, которые секретируются из холестерина в сетчатой зоне коры надпочечников, а также в текоцитах и строме яичников. Кроме того, в этих органах и в периферических тканях андрогены могут превращаться в более активные производные (например, тестостерон - в дигидротестостерон), в эстрогены (под действием ароматазы) или инактивироваться путем конъюгации с глюкуроновой кислотой либо сульфатирования и в дальнейшем выводиться из организма.

Андрогены действуют как системно (классическая эндокринная регуляция), так и местно (паракринная или аутокринная регуляция, например, в кожных волосяных фолликулах). Они связываются с внутриклеточными андрогеновыми рецепторами, расположенными в цитоплазме. Затем комплекс гормон-рецептор перемещается в ядро, где в ходе сложного взаимодействия с другими факторами транскрипции и с белками - коактиваторами регулирует транскрипцию генов-мишеней. Кроме того, андрогены могут действовать и опосредованно, через метаболиты (например, через электрогены).

В плазме андрогены циркулируют в комплексе с рядом белков, в первую очередь - с ГСПГ. В сравнении с последним альбумин обладает гораздо большей емкостью связывания благодаря более высокой концентрации и большему общему количеству. Однако сродство андрогенов к альбумину намного ниже, поэтому основная часть тестостерона плазмы циркулирует в комплексе с ГСПГ. В таком комплексе андрогены биологически менее доступны для клеток-мишеней, чем в комплексе с альбумином. ГСПГ вырабатывается печенью. Эстрогены, в том числе принимаемые внутрь, стимулируют выработку этого белка, а андрогены, и, что особенно важно, инсулин - тормозят. Поэтому у женщин с гиперандрогенией и у мужчин уровни ГСПГ ниже. Андрогены метаболизируются в печени и в других периферических тканях, причем их метаболизм сильно зависит от уровня свободных гормонов в плазме.

Выработка андрогенов зависит от возраста и наличия ожирения. С возрастом уровень надпочечниковых андрогенов, особенно дегидроэпиандростерона, его метаболита (дегидроэпиандростерона сульфата) и андростендиона, постепенно снижается; такое снижение начинается еще до наступления менопаузы. На уровень тестостерона возраст влияет в меньшей степени; яичники продолжают вырабатывать этот гормон в довольно большом количестве и в постменопаузе.

Симптомы и признаки гиперандрогении

Клинические проявления гиперандрогении разнообразны; они обусловлены воздействием андрогенов на волосяные фолликулы и сальные железы (гирсутизм, обыкновенные угри, андрогенетическая алопеция) и на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему (нарушения овуляции и менструального цикла). При тяжелой гиперандрогении развиваются и другие признаки вирилизации.

Клинические проявления гиперандрогении

Волосяные фолликулы и сальные железы

Гирсутизм
Обыкновенные угри А
ндрогенетическая алопеция

Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система

Нарушения овуляции
Олигоменорея
Дисфункциональные маточные кровотечения
Бесплодие, вызванное ановуляцией

Жировая ткань

Ожирение по мужскому типу

Вирилизация

Выраженный гирсутизм
Андрогенетическая алопеция
Низкий голос
Гипертрофия клитора
Ожирение по мужскому типу
Увеличение мышечной массы
Уменьшение молочных желез

Воздействие на волосяные фолликулы и сальные железы

В андрогензависимых зонах вместо тонких, бесцветных пушковых волос начинают расти грубые, толстые, пигментированные терминальные волосы. Воздействие андрогенов на периферические ткани зависит в основном от активности 17р-гидроксистеро-иддегидрогеназы (превращает андростендион в тестостерон) и 5α-редуктазы и от количества андрогеновых рецепторов. До начала полового созревания на туловище растут главным образом тонкие, короткие, бесцветные пушковые волосы (велюс). В пубертатном периоде повышение уровня андрогенов приводит к тому, что часть этих волос заменяется более грубыми, длинными, пигментированными терминальными волосами. Следует отметить, что терминальные волосы бровей, ресниц, затылочной и височных частей головы от андрогенов зависят мало.

Обыкновенные угри

Андрогены стимулируют выработку кожного сала и ороговение стенок фолликула, что способствует развитию себореи, фолликулита и угрей в период полового созревания и при гиперандрогении. У больных с обыкновенными угрями бывают повышены уровни андрогенов в плазме и активность 5а-редуктазы, превращающей тестостерон в дигидротестостерон. Поэтому при назначении антиандрогенов, КОК или глюкокортикоидов часто наступает улучшение.

Андрогенетическая алопеция

Избыток андрогенов, стимулирующий рост волос на лице и туловище, на волосяные фолликулы волосистой части головы, напротив, действует противоположно: волосяные фолликулы уменьшаются в размерах, вместо терминальных волос начинают расти волосы, похожие на пушковые. Андрогенетическая алопеция встречается как у мужчин, так и у женщин. У женщин протекать она может двояко. При тяжелой гиперандрогении и симптомах вирилизации наблюдается выпадение волос на теменной части головы, изменение переднего края роста волос с формированием залысин. Но чаще облысение сводится к поредению волос, преимущественно в теменной области. Примерно у 40% женщин с андрогенной алопецией находят гиперандрогению, но если принимать в расчет случаи изолированной алопеции без гирсутизма, этот показатель уменьшится до 20%.

Влияние на функцию яичников

Гиперандрогения часто сопровождается нарушениями овуляции либо вследствие нарушения секреции гонадотропных гормонов, либо в результате непосредственного действия андрогенов на яичники. На гипоталамогипофизарную систему и секрецию гонадотропных гормонов у женщин андрогены влияют опосредованно (после превращения в эстрогены) или напрямую. В эксперименте дигидротестостерон нарушал способность прогестерона контролировать частоту импульсов гонадолиберина, что приводило к повышению секреции ЛГ. Кроме того, избыток андрогенов может подавлять созревание яичниковых фолликулов, в результате чего в корковом веществе появляются множественные небольшие кисты (так называемые поликистозные яичники). Клиническим выражением расстройств функции яичников при гиперандрогении становятся нарушения менструального цикла, которые могут рассматриваться как симптом избытка андрогенов даже в отсутствие анрогензависимых поражений кожи.

Влияние на надпочечники

У 25-50% женщин с гиперандрогенией повышен уровень надпочечниковых андрогенов (например, дегидроэпиандростерона и его сульфата). Однако усиление стероидогенеза в надпочечниках и рост уровня надпочечниковых андрогенов могут быть обусловлены, по крайней мере, отчасти, вненадпочечниковыми (например, яичниковыми) андрогенами. Повышенный уровень дегидроэпиандростерона сульфата у женщин с синдромом поликистозных яичников снижается на 20-25% после назначения аналогов гонадолиберина длительного действия, хотя нормализация уровня надпочечниковых андрогенов на фоне такого лечения наблюдается редко. Секреция надпочечниковых андрогенов, особенно дегидроэпиандростерона сульфата, может усиливаться при избытке вненадпочечниковых андрогенов, что еще больше усугубляет гиперандрогению.

Ожирение

Ожирение и гиперандрогения тесно взаимосвязаны, особенно при синдроме поликистозных яичников. Неизвестно, какое из этих состояний развивается в первую очередь. При синдроме поликистозных яичников количество андрогенов, которое может превращаться в эстрогены в периферических тканях, увеличивается, в результате чего повышается уровень эстрадиола. В ходе проспективного исследования десяти молодым людям с нормальным весом, перенесшим операцию по смене пола с женского на мужской, проводили МРТ: перед назначением тестостерона, после года приема препарата и после трех лет приема. В ходе лечения вес менялся незначительно, зато существенно изменилось распределение подкожной жировой клетчатки. После года лечения ее толщина в области живота, таза и бедер существенно уменьшилась по сравнению с исходными показателями, но после трех лет лечения эти различия уже не были статистически значимыми. Масса жировой клетчатки внутренних органов, напротив, в первый год лечения практически не изменилась, хотя и выросла у тех, кто за этот период прибавил в весе. Однако после трех лет приема тестостерона этот показатель вырос на 47% по сравнению с исходным, причем, как и прежде, сильнее всего у тех, кто прибавил в весе.

Все эти данные подтверждают, что избыток андрогенов или образующихся из них эстрогенов способствует развитию ожирения по мужскому типу, что ведет к усилению инсулинорезистентности и дальнейшему росту уровня андрогенов у больных с гиперандрогенией. Не исключено опосредованное влияние андрогенов на прибавку в весе через ЦНС. Роль андрогенов в развитии ожирения не вполне ясна, но в пользу их влияния свидетельствует тот факт, что среди мужчин распространенность избыточного веса выше, чем среди женщин.

Анаболическое действие андрогенов и вирилизация

При тяжелой и длительной гиперандрогении может наблюдаться вирилизация - появление залысин в теменной части головы и надо лбом, гипертрофия клитора и тяжелый гирсутизм. В дальнейшем, особенно если гиперандрогения развилась до начала полового созревания, может измениться телосложение (атрофия молочных желез, нарастание мышечной массы) и понизиться тембр голоса. У женщин детородного возраста вирилизация почти всегда сопровождается аменореей. Чаще всего вирилизация указывает на андрогенсекретирующую опухоль. Умеренная вирилизация встречается также у девочек с тяжелой инсулинорезистентностью (например, с синдромом HAIR-AN).

Редкие причины гиперандрогении

Клиническая картина гиперандрогении наблюдается также при АКТГ-секретирующих опухолях - аденоме гипофиза (болезнь Кушинга) или эктопической опухоли. Однако синдром Кушинга встречается крайне редко (1:1 000 000), а методы его выявления не обладают стопроцентной чувствительностью и специфичностью, поэтому обследовать на синдром Кушинга всех женщин с гиперандрогенией нет необходимости. Изредка гиперандрогения может быть также следствием приема андрогенов внутрь. При беременности тяжелый гирсутизм или даже вирилизация могут иметь доброкачественную яичниковую причину, например текалютеиновые кисты, лютеомы беременности или крайне редко встречающуюся недостаточность ароматазы, при которой плацента не способна синтезировать эстрогены из андрогенов, что приводит к гиперандрогении.

Обследование при гиперандрогении

Для установления причины гиперандрогении важны в первую очередь анамнез и физикальное исследование, лабораторные же исследования необходимы в основном для того, чтобы подтвердить или опровергнуть различные диагнозы, возникающие в ходе обследования.

Обследование при подозрении на гиперандрогению

Анамнез

Прием лекарственных средств или других андрогенсодержащих препаратов
Воздействие на кожу раздражающих веществ
Сведения о менструальном цикле, беременностях и родах
Время появления и прогрессирование гирсутизма, угрей и алопеции
Увеличение размеров конечностей или головы, изменение контуров лица, прибавка в весе
Сведения, касающиеся образа жизни (курение, употребление спиртных напитков)

Физикальное исследование

Оценка гирсутизма, например по модифицированной шкале Ферримана-Голлуэя
Андрогенетическая алопеция
Черный акантоз и мягкие фибромы
Признаки синдрома Кушинга
Ожирение и его тип
Гипертрофия клитора
Другие признаки вирилизации

Лабораторные исследования

ТТГ (измеряемый высокочувствительным методом)
17-гидроксипрогестерон в фолликулярную фазу менструального цикла
Пролактин
Общий и свободный тестостерон, дегидроэпиандростерона сульфат (обычно в тех случаях, когда симптомы гиперандрогении незначительны или вызывают сомнения)
Уровень инсулина натощак и после приема пищи

Анамнез

Собирают подробный анамнез: прием лекарственных средств и других препаратов, содержащих андрогены: воздействие на кожу раздражающих веществ; данные о менструальном цикле, беременностях и родах; время появления и прогрессирование гирсутизма; увеличение размера конечностей или головы, изменение формы лица, прибавка в весе; наличие залысин, выпадения волос и угрей; выясняют также, имеются ли сходные заболевания у ближайших родственников. Диабет у ближайших родственников - важный прогностический фактор дисфункции β-клеток у больного. Анамнез должен включать также сведения, касающиеся образа жизни (курение, употребление спиртных напитков).

Физикальное исследование

Обращают внимание на признаки синдрома Кушинга, наличие черного акантоза, залысин, угрей, на характер и распределение волос на теле. Широко применяется шкала для оценки степени гирсутизма, являющаяся видоизменением шкалы, предложенной в 1961 г. Ферриманом и Голлуэем. Ищут признаки вирилизации и маскулинизации (как правило, они хорошо заметны). О гипертрофии клитора обычно говорят, если произведение продольного и поперечного диаметров головки клитора превышает 35 мм 2 (в норме оба диаметра составляют примерно 5 мм). Обращают внимание на признаки инсулинорезистентности: ожирение, особенно по мужскому типу, наличие черного акантоза и мягких фибром. У женщин при ожирении по мужскому типу отмечаются дислипопротеидемия, повышенная по сравнению с ожирением по женскому типу инсулинорезистентность, более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и более высокая общая смертность. Тип ожирения легче всего оценить по окружности талии, измеренной в наиболее узкой части живота, обычно чуть выше пупка. Окружность талии у женщин более 80 см свидетельствует о наличии избытка висцерального жира и считается отклонением от нормы, хотя заболеваемость и смертность заметно возрастают при показателе 88 см и более.

Лабораторные исследования

Целью является исключение определенных заболеваний со сходными проявлениями и, при необходимости, подтверждение гиперандрогении. Кроме того, выявляют наличие метаболических нарушений. Заболевания, которые следует исключить при подозрении на гиперандрогению, - патология щитовидной железы, гиперпролактинемия, синдром HAIR-AN и андрогенсекретирующие опухоли. Патологию щитовидной железы исключают, определив уровень ТТГ при помощи высокочувствительного метода.

Как уже говорилось, даже если больная с гирсутизмом утверждает, что менструальный цикл у нее регулярный, нужно удостовериться, что нарушений овуляции нет; обычно составляют график базальной температуры. При нарушениях овуляции возможен синдром поликистозных яичников. Нужно определить также уровень пролактина, чтобы исключить гиперпролактинемию, и уровень инсулина и глюкозы натощак, чтобы исключить синдром HAIR-AN.

Выявление метаболических нарушений

Метаболические нарушения часто встречаются при синдроме поликистозных яичников, а при синдроме HAIR-AN - всегда. При синдроме HAIR-AN наличие инсулинорезистентности очевидно, но при синдроме поликистозных яичников это не всегда так. К сожалению, точных, недорогих и воспроизводимых методов анализа для оценки чувствительности к инсулину в обычной практике не существует. В научно-исследовательских учреждениях обычно применяют стимуляционные и супрессивные пробы, например эугликемическую пробу, и внутривенный тест на толерантность к глюкозе с частым отбором образцов крови, но в повседневных условиях при обследовании больных с гиперандрогенией они применяются редко.

Лучевая диагностика

УЗИ малого таза при гиперандрогении позволяет уточнить наличие ановуляторных нарушений и поликистозных изменений яичников. При этом надо помнить, что поликистозные яичники можно обнаружить при многих заболеваниях, вызывающих гиперандрогению, а не только при синдроме поликистозных яичников. Ценность УЗИ с использованием влагалищного датчика повышается при ожирении, поскольку выявить патологические образования в яичниках у таких женщин при осмотре затруднительно.

При подозрении на андрогенсекретирующую опухоль для исключения опухоли надпочечников размером более 5 мм и для выявления двусторонней гиперплазии коры надпочечников в случае АКТГ-секретируюшей опухоли показана КТ или МРТ надпочечников. Однако, поскольку у 2% населения имеются бессимптомные аденомы надпочечников (выявляются случайно), обнаружение опухоли не всегда означает именно андрогенсекретирующую опухоль и может спровоцировать инвазивные и при этом ненужные процедуры. Поэтому КТ и МРТ надпочечников проводят лишь тогда, когда симптомы четко указывают на надпочечниковую причину. В редких случаях для того, чтобы установить локализацию андрогенсекретирующей опухоли, проводят селективную катетеризацию надпочечниковых вен или сцинтиграфию с,3β-холестерином.

Лечение гиперандрогении

Лечение гиперандрогении в основном симптоматическое.

Оно преследует четыре основные цели:

нормализация менструального цикла;
устранение кожных проявлений;
устранение и профилактика сопутствующих метаболических нарушений;
лечение бесплодия, вызванного ановуляцией.

Методы лечения направлены на подавление синтеза андрогенов, блокаду их периферического действия, коррекцию инсулинорезистентности и дислипопротеидемии (если они есть), устранение кожных проявлений заболевания с помощью местных, механических или косметических средств. В большинстве случаев используется несколько методов. Способы нормализации менструального цикла и устранения кожных проявлений, в первую очередь гирсутизма, обсуждаются ниже.

Основные цели при лечении гиперандрогении

Регуляция менструального цикла

Глюкокортикоиды
Изменения в образе жизни

Устранение кожных проявлений (гирсутизма, угрей, алопеции)

Снижение уровня андрогенов
Аналоги гонадолиберина длительного действия
Блокаторы андрогеновых рецепторов
Спиронолактон
Флутамид
Ципротерон
Ингибиторы 5α-редуктазы
Финастерид
Подавление роста волос местными средствами
Ингибиторы орнитиндекарбоксилазы
Механические и косметические способы удаления волос
Электроэпиляция
Удаление волос лазером
Косметические процедуры (бритье, химическая эпиляция, обесцвечивание)

Устранение и профилактика сопутствующих метаболических нарушений

Препараты, повышающие чувствительность к инсулину
Изменения в образе жизни

Лечение бесплодия, вызванного ановуляцией

Кломифен
Препараты гонадотропных гормонов
Аналоги гонадолиберина в импульсном режиме
Хирургическое вмешательство (коагуляция яичников)
Изменения в образе жизни

Нормализация менструального цикла

Нормализация менструального цикла снижает риск дисфункциональных маточных кровотечений и вызванной этими нарушениями анемии. Как правило, назначают КОК, прогестагены в циклическом или постоянном режиме.

Комбинированные оральные контрацептивы

КОК снижают уровень гонадотропных гормонов и, следовательно, выработку яичниковых андрогенов. Содержащиеся в КОК эстрогены симулируют синтез ГСПГ и, как следствие - снижают уровень свободного тестостерона. Прогестагены в составе КОК могут ингибировать 5α-редуктазу и блокировать связывание андрогенов с рецепторами. И наконец, КОК способны подавлять синтез надпочечниковых андрогенов, хотя механизм подобного действия пока не ясен. КОК нормализуют менструальный цикл и снижают риск гиперплазии эндометрия и рака тела матки при гиперандрогении любого происхождения. Лучше всего (хотя и не обязательно) выбирать КОК, содержащий прогестаген с антиандрогенным действием: ципротерон, хлор-мадинон (Белара), диеногест, дроспиренон. При использовании КОК женщинами с синдромом поликистозных яичников активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы может негативно отразиться на метаболизме, и в этой связи определенные преимущества имеют препараты, например Мидиана и Димиа, в состав которых входит дроспиренон, обладающий, помимо антиандрогенной, антиминералокортикоидной активностью. Эндогенному прогестерону, дефицит которого при ановуляторных состояниях неизбежен, присущи небольшой антиандрогенный и антиминерало-кортикоидный эффекты.

Хотя это не изучалось специально, замечено, что КОК, содержащие 30-35 мкг этинилэстрадиола, обычно реже приводят к прорывным кровотечениям. Это утверждение не относится к подросткам, у которых чувствительность к половым стероидам выше, чем у взрослых женщин. Микродозы этинилэстрадиола лучше переносятся, но пропуск таблетки такого КОК с большей вероятностью может привести к неэффективной контрацепции.

Циклический или постоянный прием прогестагенов

Нормализовать менструальный цикл при гиперандрогении, особенно в случае аменореи, можно также путем назначения прогестагенов в циклическом режиме. Поскольку иногда прогестагены могут стимулировать овуляцию и поскольку не у всех больных овуляция полностью нарушена, женщинам, ведущим половую жизнь, лучше назначать внутрь микронизированный прогестерон (100-200 мкг дважды в сутки) или дидрогестерон (10 мг дважды в сутки), а не синтетические прогестагены, производные нортестостерона.

Препараты, повышающие чувствительность периферических тканей к инсулину

Разработанные изначально для лечения сахарного диабета типа 2, сейчас эти препараты применяются также при синдроме поликистозных яичников. Сюда относятся метформин и производные тиазолидиндиона. Обнадеживающие результаты получены также в отношении ряда других препаратов (например, акарбозы).

Метформин

Метформин, относящийся к бигуанидам, подавляет глюконеогенез в печени. Побочные эффекты диарея, тошнота и рвота, вздутие живота, метеоризм, потеря аппетита - они наблюдаются в 30% случаев. В редких случаях возможно развитие лактацидоза; у предрасположенных лиц его может спровоцировать в/в введение йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, хотя в основном это случается при декомпенсированном сахарном диабете или нарушенной функции почек. При синдроме поликистозных яичников метформин нормализует менструальный цикл, приводя к регулярным менструациям, по разным данным, в 40 или даже в 100% случаев. Существует несколько объяснений положительного влияния метформина на стероидогенез: снижение активности CYP17, подавление продукции андростендиона за счет непосредственного действия на текоциты, снижение стимулированной ФСГ активности Зβ-гидроксистероиддегидрогеназы, уровня белка StAR, активности CYP11A1 в гранулезных клетках. Молекулярные механизмы действия метформина на яичник до конца не ясны, но в недавних исследованиях было показано, что метформин повышает экспрессию АМФ-активируемой протеинкиназы в гранулезных клетках. Применение метформина ведет к уменьшению уровня андрогенов и, при продолжительности терапии не менее 6 мес, антимюллерова гормона. Интересно, что достоверное снижение уровня антимюллерова гормона наблюдается у женщин, у которых на фоне терапии метформином восстановился регулярный менструальный цикл, в то время как неэффективность метформина была сопряжена со сохранением повышенной концентрации антимюллерова гормона. При синдроме поликистозных яичников метформин принимают в дозе 1500-2000 мг/сут, хотя в 15-30% случаев при этом могут развиться осложнения со стороны ЖКТ. Первоначальное назначение метформина в более низкой дозе и затем ее постепенное увеличение до полной в течение 2-4 нед, а также применение в виде препаратов длительного действия может снизить частоту побочных эффектов.

Производные тиазолидиндиона

Производные тиазолидиндиона являются агонистами рецепторов PPAR-γ (ядерных рецепторов у, активируемых индукторами пероксисом).

Тиазолидиндионы (пиоглитазон) и метформин сравнивались в рандомизированных контролируемых исследованиях. Действие этих препаратов на уровень глюкозы в плазме натощак, уровень тестостерона, оценку по шкале Ферримана-Голлуэя достоверно значимо не различалось, однако прием метформина, в отличие от пиоглитазона, сопровождался снижением веса.

Снижение веса

По предварительным данным, тип диеты (например, содержание углеводов 15-25% вместо 45%) менее важен по сравнению с общим содержанием калорий. Однако диета с низким (25%) содержанием углеводов лучше нормализует уровень инсулина в крови натощак, соотношение глюкозы и инсулина и содержание триглицеридов: по-видимому, при инсулинорезистентности такая диета предпочтительнее. Четкие рекомендации в отношении диетических предпочтений при синдроме поликистозных яичников можно будет выработать лишь после проспективных исследований.

Хирургическое вмешательство

Овуляторная функция может нормализоваться после клиновидной резекции или лапароскопической коагуляции яичников и сохраняться в течение 10-20 лет.Но если женщина не стремится к рождению ребенка, при синдроме поликистозных яичников лапароскопическая коагуляция не имеет особых преимуществ перед приемом КОК ив настоящее время как метод нормализации менструального цикла не используется.

КАТЕГОРИИ