Что делать после приступа? Эпилепсия. характеристика ограничения жизнедеятельности
Экзаменационные вопросы (лечебный):
2.26. Эпилепсия: этиология, патогенез, классификация (типы припадков и формы эпилепсии). Эпистатус.
2.27. Парциальные эпилепсии: этиология, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности
2.28. Эпилепсия: клиника генерализованных форм, принципы терапии.
Эпилепсия и эпилептические синдромы
Эпилепсия - хроническое полиэтиологическое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми эпилептическими припадками (судорожными или бессудорожными), возникающими в результате чрезмерной электрической активности группы нейронов, спонтанно возникающих в различных отделах коры головного мозга и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами. Распространенность в популяции - 0,8-1,2 %
Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов (Мухин, Петрухин).
1. Терминология:
- Эпилептическая реакция - эпилептический приступ, возникающий в ответ на экстремальные воздействия или ситуацию.
- Эпилептический синдром - повторные эпилептические приступы, возникающие на фоне актуального заболевания головного мозга
- Эпилептический приступ состоит из:
1) Аура - наиболее ранняя стадия приступа и единственная, которую помнит пациент
2) Иктальный период (ictus - приступ, припадок) - непосредственно клинические судороги
3) Постиктальный период - период непосредственно после судорог
4) Интериктальный период - интервал между судорогами
- Эпилептическая аура -
1) признаки :
Непосредственно предшествует потере сознания и о которой больной помнит после его восстановления
- короткая продолжительность (несколько секунд - несколько минут),
- специфичность симптомов, свидетельствующих о вовлечении в процесс конкретной области мозга - соматосенсорные, зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, эпигастральные, психические.
- стереотипность
2) типы:
Соматосенсорная - парестезии, онемения,
Зрительная - фотопсии, галлюцинации
Слуховая - окоазмы, галлюцинации
Обонятельная;
Вкусовая;
Головокружение;
Эпигастральная (неприятные ощущения в эпигастрии)
Психическая (тревоги, страхи, сложные галлюцинации)
- Генерализованный приступ - эпилептический приступ вследствие изначально генерализованных двусторонних нейронных разрядов без эпилептического очага,
- Парциальный (фокальный, очаговый, локальный) приступ - эпилептический приступ вследствие очаговых нейронных разрядов из более или менее локализованного участка (эпилептического очага) одного полушария.
- Автоматизмы - координированный непроизвольный двигательный акт, стереотипное поведение во время приступа:
1) ороалиментарные (повторное открывание или закрывание рта, жевание, чмоканье, глотание, облизывание губ),
2) мимические (гримасы, улыбка, насильственный смех - геластический приступ),
3) жестовые (чаще в кистях в виде хватательных, катающих движений),
4) амбулаторные (движения туловища или всего тела - повторно садится, встает, может бежать или идти),
5) вербальные (вокализация или остановка речи),
6) педалируюшие.
2. Этиология :
Генетические;
Дисгенезии мозга;
Мезиальный темпоральный склероз (склероз гиппокампа);
Сосудистые заболевания мозга;
Пре- и перинатальные поражения нервной системы;
Черепно-мозговая травма;
Опухоли мозга;
Дегенеративные заболевания ЦНС;
Инфекции;
Метаболические нарушения, интоксикации.
Действие токсических веществ и аллергенов
Наследственные заболевания (нейрофиброматоз, туберозный склероз)
3. Патогенез:
- Фазы эпилептогенеза - образование эпилептогенного очага - образование первичного эпилептического очага - образование эпилептических систем - эпилептизация мозга:
- Повышение возбудимости и спонтанная деполяризация нейронов :
1) каналопатии Са++, Na+, K+, Cl-
2) избыточный синтез и высвобождение глутамата и аспартата, образование аутоантител к не-NMDA (N-метил-D-аспертат)-глутаматным рецепторам,
3) уменьшение синтеза и высвобождения ГАМК в синаптическую щель, механическое поврежедение ГАМК-А-рецепторов
4. Классификация эпилептических приступов:
- Международная классификация эпилептических приступов (ILAE, 1981):
1) Парциальные (фокальные, локальные) припадки - начинаются локально
1. Простые парциальные припадки протекающие без нарушения сознания (!)
- Моторные припадки : 1) фокальные моторные без марша; 2) фокальные моторные с маршем (джексоновские); 3) адверсивные (тоническое отведение головы и глаз); 4) постуральные; 5) фонаторные (позитивные - вокализация, речевые автоматизмы или негативные - остановка речи, пароксизмальная дизартрия/афазия)
- Сенсорные припадки или припадки со специальными сенсорными симптомами (простые галлюцинации): 1) соматосенсорные; 2) зрительные; 3) слуховые; 4) обонятельные; 5) вкусовые; 6) с головокружением
- Припадки с вегетативно-висцеральными проявлениями (сопровождаются эпигастральными ощущениями, потливостью, покраснением лица, сужением и расширением зрачков)
- Припадки с нарушением психических функций (изменения высшей нервной деятельности); редко бывают без нарушения сознания, чаще проявляются как сложные парциальные припадки: 1) дисфазические; 2) дисмнестические (например, ощущение «уже виденного»); 3) с нарушением мышления (например, мечтательное состояние, нарушение чувства времени); 4) аффективные (страх, злоба, и др.); 5) иллюзорные (например, макропсия); 6) сложные галлюцинаторные (например, музыка, сцены, и др.,)
2. Сложные парциальные припадки (с нарушением сознания (!), могут иногда начинаться с простой симптоматики).
- Простой парциальный припадок с последующим нарушением сознания: 1)начинается с простого парциального припадка с последующим нарушением сознания; 2) простой парциальный припадок с автоматизмами
- Собственно сложный парциальный припадок (начинается с нарушения сознания): 1) простой парциальный припадок + нарушение сознания, 2) простой парциальный припадок + двигательный автоматизм.
3. Парциальные припадки с вторичной генерализацией (тонико-клонические, тонические, клонические).
- Простые
- Сложные парциальные припадки, переходящие в генерализованные
- Простые парциальные припадки, переходящие в сложные, а затем в генерализованные
2) Генерализованные припадки (судорожные и бессудорожные) - билатеральные симметричные и без фокального начала
1. Абсансы (petit mal)
- Типичные абсансы - генерализованные приступы, сопровождающиеся кратковременной потерей сознания, остановкой взора и наличием на ЭЭГ специфических паттернов в виде генерализованных регулярных комплексов «спайк-волна» частотой 3 Гц (начало и окончание приступа - внезапное, аура - нет, автоматизмы - простые, нарушение сознания - глубокое, постиктальное состояние - норма, длительность - до 20 сек)
- Атипичные абсансы - изменения тонуса более выражены, чем при типичных абсансах, начало и (или) прекращение припадков происходит не внезапно, а постепенно; на ЭЭГ - нерегулярная медленная пик-волновая активность частотой менее 2,5 Гц, генерализованная, но асимметричная (начало и окончание приступа - постепенное, аура - часто, автоматизмы - сложные, стереотипные, нарушение сознания - частичное, постиктальное состояние - спутанность, длительность - более 20 сек)
2. Миоклонические припадки - быстрые единичные или повторные подергивания отдельных мышечных групп (миоклонии) головы, шеи, конечностей.
3. Клонические припадки - ритмичные подергивания конечностей или различных мышечных групп.
4. Тонические припадки - фиксированная поза со сгибанием верхних конечностей и разгибанием нижних или фокальные в виде тонического напряжения головы, флексией или экстензией одной конечности, тоническим поворотом глаз.
5. Тонико-клонические припадки (grand mal) - внезапная потеря сознания, крик, затем апноэ, прикус языка, тонические, затем клонические судороги, в фазе релаксации - потеря мочи. Длительность припадка обычно не более 1,5—2 минут, после него - спутанное состояние сознания, сон в течение нескольких часов, отмечается амнезия, психомоторное возбуждение, сумеречное состояние сознания. На ЭЭГ ритмические разряды частотой 8—14 в секунду, вначале низкой, а затем высокой амплитуды, феномены типа пик-волна, полипик-волна.
6. Атонические (астатические) припадки - внезапное снижение мышечного тонуса во всем теле или отдельных частях тела, что может сопровождаться падением
3) Неклассифицированные эпилептические припадки (припадки, которые нельзя включить ни в одну из вышеописанных групп из-за отсутствия необходимой информации, а также некоторые неонатальные припадки, например, ритмические движения глаз, жевательные, плевательные движения)
4) Длительные или повторные приступы (эпилептический статус)
- Доклад комиссии по классификации и терминологии (ILAE, 2001)
1) С амокупирующиеся приступы:
1. Генерализованные :
Тонико-клонические (включая варианты начала с клонической или миоклонической фазы)
Клонические (с легким тоническим компонентом или без него)
Тонические
Атонические
Типичные абсансы
Атипичные абсансы
Миоклонические абсансы
Эпилептические спазмы
Эпилептический миоклонус
Миоклонус век (с абсансами или без них)
Миоклонически-атонические (миатонические)
Негативный миоклонус
Рефлекторные генерализованные
2. Фокальные:
Фокальные сенсорные (с простыми симптомами, связанными с раздражением затылочной или теменной доли или со сложными симптомами, связанными с раздражением височно-теменно-затылочной коры)
Фокальные моторные: клонические, асимметричные тонические (связанные с раздражением дополнительной моторной зоны), с типичными автоматизмами, с гиперкинетическими автоматизмами, с фокальным негативным миоклонусом, ингибиторные
Геластические
Гемиклонические
Вторично-генерализованные
Рефлекторные фокальные
2) Продолжающиеся приступы.
1. Генерализованный эпилептический статус
Статус генерализованных тонико - клонических приступов
Статус клонических приступов
Статус абсансов
Статус тонических приступов
Статус миоклонических приступов
2. Фокальный эпилептический статус.
Кожевниковская эпилепсия
Продолженная аура
Статус лимбических приступов (психомоторный статус)
Гемиконвульсивный статус с гемипарезом
3) Провоцируюшие факторы при рефлекторных приступах.
Зрительные стимулы: мелькающий свет (желательно указать цвет), фотосенситивный паттерн, другие зрительные стимулы
Мыслительный процесс
Выполнение движений
Соматосенсорные стимулы
Проприоцептивные стимулы
Горячая вода
Резкий звук (стартл - приступы)
5. Классификации эпилепсий и эпилептических синдромов
- ILAE, 1989 (Нью-Дели, США)
1) Эпилепсия и эпилептические синдромы, связанные с определенной локализацией эпилептического очага (фокальная, локальная, парциальная эпилепсия):
1.1. Идиопатическая локально-обусловленная эпилепсия (связанная с возрастными особенностями) - напр. роландическая.
1.2. Симптоматическая локально - обусловленная эпилепсия - напр. кожевниковская.
1.3. Криптогенная локально - обусловленная эпилепсия.
2) Генерализованная эпилепсия и эпилептические синдромы :
2.1. Идиопатическая генерализованная эпилепсия (связанная с возрастными особенностями) - напр. юношеская миоклонус-эпилепсия.
2.2. Генерализованная криптогенная эпилепсия (связанная с возрастными особенностями) - напр. Леннокса-Гасто, Веста.
2.3. Генерализованная симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы:
2.3.1. Генерализованная симптоматическая эпилепсия неспецифической этиологии (связанная с возрастными особенностями).
2.3.2. Специфические синдромы.
3) Эпилепсия или эпилептические синдромы, которые не могут быть отнесены к фокальным или генерализованным:
3.1. Эпилепсия или эпилептические синдромы с генерализованными и фокальными приступами - напр. Ландау-Клеффнера.
3.2. Приступы, которые невозможно четко определить как генерализованные или фокальные.
4) Специальные синдромы:
4.1. Припадки, связанные с определенной ситуацией - напр. фебрильные судороги.
4.2. Единичные приступы или эпилептический статус.
- ILAE, 2001 (Буэнос-Айрес, Аргентина)
1) Идиопатические фокальные эпилепсии младенчества и детства.
1. Доброкачественные младенческие приступы (несемейные)
2. Доброкачественная эпилепсия детства с центрально- височными спайками (роландическая)
3. Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с ранним дебютом (тип Панайотопулоса)
4. Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с поздним дебютом (тип Гасто)
2) Семейные (аутосомно-доминантные) фокальные эпилепсии.
1. Доброкачественные семейные приступы новорожденных
2. Доброкачественные семейные приступы младенчества
3. Аутосомно - доминантная ночная лобная эпилепсия
4. Семейная височная эпилепсия
5. Семейная фокальная эпилепсия с вариабельным фокусом (*)
3) Симптоматические (или вероятно симптоматические) фокальные эпилепсии.
1. Лимбические эпилепсии
Мезиальная височная эпилепсия с гиппокампальным склерозом
Мезиальная височная эпилепсия обусловленная специфической этиологией
2. Неокортикальные эпилепсии
Синдром Расмуссена
Гемиконвульсивно-гемиплегический синдром
Мигрирующие парциальные приступы раннего младенчества (*)
Другие формы определенной локализации и этиологии
4) Идиопатические генерализованные эпилепсии.
1. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества
2. Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами
3. Детская абсанс-эпилепсия
4. Эпилепсия с миоклоническими абсансами
5. Идиопатические генерализованные эпилепсии с вариабельным фенотипом
Юношеская абсанс-эпилепсия
Юношеская миоклоническая эпилепсия
Эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами
6. Генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс *
5) Рефлекторные эпилепсии.
1. Идиопатическая фотосенситивная затылочная эпилепсия
2. Другие формы эпилепсии с приступами, возникающими вследствие зрительной стимуляции
3. Первичная эпилепсия чтения
4. Стартл эпилепсия
6) Эпилептические энцефалопатии (при которых эпилептиформная активность на ЭЭГ может приводить к прогрессированию неврологических нарушений).
1. Ранняя миоклоническая энцефалопатия
2. Синдром Отахара
3. Синдром Веста
4. Синдром Драве
5. Миоклонический статус при непрогрессирующих энцефалопатиях (*)
6. Синдром Леннокса - Гасто
7. Синдром Ландау - Клеффнера
8. Эпилепсия с продолженной пик-волновой активностью во время медленного сна
7) Прогрессирующие миоклонус эпилепсии - с пецифические заболевания (типа болезней Лафора, Унферрихта - Лундборга, нейронального цероидного липофусциноза и др.)
8) Приступы, для обозначения которых дефиниция «эпилепсия» необязательна.
Доброкачественные приступы новорожденных
Фебрильные приступы
Рефлекторные приступы
Приступы, связанные с отменой алкоголя
Приступы, вызванные лекарственными препаратами или другими химическими агентами
Приступы, возникающие сразу после или в раннем периоде черепно-мозговой травмы
Единичные приступы или единичные серии приступов
Редко повторяемые приступы (олигоэпилепсия)
6. Данные дополнительных исследований:
- ЭЭГ. Наиболее характерный для эпилепсии паттерн патологических изменений ЭЭГ — пики, острые волны, комплексы пик-волна. Патологическая биоэлектрическая активность, как правило, появляется во время припадка, а в межприпадочном периоде при обычных условиях записи регистрируется у 60—70 % больных. Использование различных методов провокации (ритмическая световая стимуляция, гипервентиляция, введение препаратов судорожного действия, а особенно суточная депривация сна) увеличивает количество больных с эпилептическим паттерном ЭЭГ до 80—90 %.
- Нейровизуализационные методы (МРТ) - при диагностике симптоматической эпилепсии, однако визуализация мозговых структур нередко позволяет выявить локальные изменения (атрофия, кисты и др.) при идиопатической или локально обусловленной криптогенной форме;
Офтальмологическое исследование;
Экспериментально-психологическое исследование.
7. Этапы установки диагноза.
Описание пароксизмального события (возможно по данным анамнеза)
Классификация приступа (анамнез, визуальное наблюдение, ЭЭГ)
Диагностика формы эпилепсии (клиника + ЭЭГ + нейровизуализация)
Установление этиологии (МРТ, кариотип)
Диагностика сопутствующих заболеваний и установление степени инвалидизации
8. Дифференциальный диагноз
- Выявление симптоматического характера эпилепсии:
1) Идиопатические формы
Генетическая предрасположенность и лимитированный возраст дебюта заболевания
Отсутствие изменений в неврологическом статусе
Нормальный интеллект пациентов
Сохранность основного ритма на ЭЭГ
Отсутствие структурных изменений в мозге при нейровизуализации
Относительно благоприятный прогноз с достижением терапевтической ремиссии в подавляющем большинстве случаев
2) Симптоматические формы
Наличие основного заболевания
Очаговая неврологическая симптоматика
Наличие у пациентов когнитивных или интеллектуально-мнестических нарушений
Региональное (особенно - продолженное) замедление на ЭЭГ
Локальные структурные нарушения в мозге при нейровизуализации
Относительно неблагоприятный прогноз
- Дифференциация эпилептического припадка и неэпилептического пароксизма:
а) синкопальные состояния различной этиологии (рефлекторные, кардиогенные, при гипервентиляционном синдроме, обусловленные недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, при синдроме прогрессирующей вегетативной недостаточности, дисметаболические и др.) - всегда ситуационно приурочен (испуг, вид крови, душное помещение), предвестники в виде общевегетативных нарушений, травматические повреждения тела редки, постепенный выход из приступа с общевегетативными симптомами
б) демонстративный истерический припадок ;
в) эндокринные нарушения (гипогликемия и др.);
г) тетания;
д) фебрильные судороги.
9. Терапия эпилепсии
- Основные принципы фармакотерапии эпилепсии:
1) непрерывность;
2) длительность (не менее 3-5 лет после последнего припадка);
3) дифференцированный подбор противоэпилептических препаратов (ПЭП) с учетом преимущественной эффективности при различных типах припадков;
4) комплексность лечения (сочетание антиконвульсантов с психостимулятором сиднокарбом, биостимуляторами, витаминами, при необходимости с дезинтоксикационной терапией).
- Показания для госпитализации :
1) впервые возникшие эпилептические припадки у взрослого (для выявления этиологических факторов, уточнения характера частоты припадков, подбора препаратов, отработки адекватной схемы лечения);
2) декомпенсация - резкое учащение припадков; серийные припадки, эпилептический статус, сумеречное расстройство сознания;
3) необходимость хирургического лечения (в нейрохирургический стационар).
- Препараты выбора в зависимости от типа припадка:
1) Парциальные: 1) Карбамазепин, Вальпроат, Ламотриджин, 2), Габапентин, Фенитоин, 3) Топирамат
2) Первично-генерализованные:
Тонико-клонические: 1) Вальпроаты, Ламотриджин, 2), Карбамазепин, Фенобарбитал, 3) Топирамат, Бенздиазепины
Миоклонические: 1) Вальпроаты, 2) Топирамат, 3) Бенздиазепины
Абсансы: 1) Вальпроаты, 2) Этосуксимид, 3) Топирамат, Бенздиазепины
3) Вторично-генерализованные: 1) Карбамазепин, Вальпроат, Ламотриджин, 2) Фенитоин, 3) Топирамат, Бенздиазепины
4) Недифференцированные: 1) Вальпроат, 2) Топирамат, 3) Бенздиазепины
Эпилептический статус
Эпилептический статус - состояние, возникающее после многократно повторяющихся и значительно реже - на фоне одного непрекращающегося припадка. Факторы, способствующие возникновению статуса: инфекционные и соматические заболевания, алкогольная интоксикация (абстинентный период), внезапный перерыв в лечении эпилепсии, нарушение сна и др. В случае большого припадка каждый следующий приступ возникает на фоне нарушенного сознания. Статус припадков может быть генерализованным, парциальным односторонним, сопровождаться выраженным нарушением дыхания, повышением артериального давления, тахикардией, гипертермией. Возможно коматозное состояние.
Терапия эпистатуса:
0. В/в введение: Депакин - 400 - 800 мг
1. В/в капельное введение: Диазепама 100 мг на 500 мл 5% глюкозы
2. В/м введение: тиопентала натрия, оксибутирата натрия 100 мг/10 кг веса
3. В/в введение: лидокаина 100 мл на 250 мл 5% глюкозы
4. Ингаляционный наркоз с миорелаксантами
В первой помощи нуждаются в основном больные, у которых отмечаются не одиночные эпилептические припадки, а их серии, так называемый эпилептический статус. В этой статье мы расскажем вам, как правильно оказывается первая помощь во время припадка эпилепсии.
Первая помощь при эпилепсии
Помощь при одиночном эпилептическом припадке:
- предохранить от ушибов,
- облегчить дыхание,
- расстегнуть воротник,
- снять пояс,
- для того чтобы предупредить прикус языка, между коренными зубами следует вставить угол полотенца или обернутую бинтом ручку столовой ложки.
Внимание!
Совершенно недопустимо вкладывать между зубами металлический предмет: при судорожном сведении челюстей может сломаться зуб и, попав в гортань, вызвать тяжелые осложнения. После завершения припадка эпилепсии не следует будить больного и вводить ему какие-либо лекарства.
Что делать при приступе эпилепсии?
Первая помощь при эпилептическом статусе:
- первая помощь при эпилепсии должна начинаться на месте, продолжаться в машине скорой помощи и в стационаре,
- при эпилепсии следует освободить полость рта больного от инородных предметов (пища, съемные зубные протезы и др.),
- обеспечить свободное дыхание,
- для устранения судорог вводят внутривенно медленно, в течение 5-10 мин, 20 мг (4 мл 0,5 % раствора) седуксена в 20 мл 40 % р-ра глюкозы (слишком быстрое введение седуксена может привести к снижению АД и остановке дыхания), судорожные приступы обычно прекращаются уже во время проведения вливания или в ближайшие 3-5 мин,
- если однократное вливание р-ра седуксена оказалась неэффективным и судороги эпилепсии продолжаются, можно через 10-15 мин ввести препарат повторно,
- если двукратное введение седуксена безуспешно, дальнейшее его применение нецелесообразно, если же имеется хотя бы нестойкий эффект, следует пытаться купировать судороги повторным введением р-ра седуксена внутривенно по 10 мг либо ввести 30 мг препарата в 150 мл 10-20% р-ра глюкозы внутривенно капельно (суточная доза седуксена для взрослых в отдельных случаях может быть доведена до 60 мг),
- при отсутствии эффекта от седуксена при эпилепсии необходимо ввести внутривенно тиопентал-натрия (р-ры 1 % (для детей и стариков) и 2-2,5 % готовят непосредственно перед употреблением (разводят стерильной водой для инъекций), вводят внутривенно медленно (не более 1 мл в минуту) 5-10-30 мл 2-2,5 % р-ра взрослым. Детям в возрасте моложе 3 лет при оказании первой помощи при эпилепсии вводят по 0,04 г на год жизни, от 3 до 7 лет-по 0,05 г / год жизни или медленно внутривенно вводят 5-10 мл 10 % р-ра гексенала. Вводить их следует медленно под контролем дыхания, пульса и состояния зрачков. Сужение зрачков и замедление дыхания до 16-18 в 1 мин являются объективными показателями достижения достаточной глубины наркоза. Одновременно 5 мл 10% р-ра тиопентал-натрия или гексенала можно ввести внутримышечно,
- в некоторых случаях судороги прекращаются после люмбальной пункции, проводимой, как правило, в условиях стационара. В большинстве случаев указанными мерами удается купировать судороги,
- одновременно внутривенно или внутримышечно вводят 5-7 мл 25 % р-ра магния сульфата или 5-10 мл кальция глюконата, или же внутривенно 5 мл 10% кальция хлорида,
- через 1-2 ч можно применить литические смеси: по 0,5-1 мл 2,5 % раствора аминазина и 2 % р-ра промедола с 0,3-0,7 мл 25 % р-ра димедрола внутримышечно,
- при наличии признаков сердечной недостаточности при первой помощи при эпилепсии вводят сердечные гликозиды: строфантин - 0,5-0,75 мл 0,05% раствора или коргликон 1 мл 0,06% раствора в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно медленно.
- при резком снижении АД необходимо внутривенно ввести 0,3-1 мл 1 % р-ра мезатона в 40 мл 20-40 % раствора глюкозы или 0,5 мл 0,2 % р-ра норадреналина в 5 % р-ре глюкозы,
- борьба с отеком мозга при эпилепсии заключается в назначении лазикса или урегита внутримышечно и внутривенно,
- показано введение АТФ и 25000-50000 ЕД трасилола в 300-500 мл изотонического р-ра хлорида натрия капельно внутривенно,
- при развитии острой недостаточности надпочечников вводят внутривенно глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон 0,2 мг на 1 мл р-ра, всего 50-100 мг).
Госпитализация при эпилептическом припадке
Если в анамнезе у больного уже были отмечены одиночные припадки, не переходящие в эпилептический статус, то госпитализации не требуется. Если эпилептический припадок у взрослого больного появился впервые, то больного направляют для обследования в неврологическое отделение. Больной, находящийся в эпилептическом статусе, подлежит срочной госпитализации в неврологическое или реанимационное отделение. Теперь вы точно знаете, что делать при приступе эпилепсии.
Симптомы эпилепсии
Развернутый судорожный припадок может начаться внезапно либо ему могут предшествовать аура, определенные неврологические симптомы, указывающие, из какой области мозга исходит первоначальное патологическое возбуждение. Таким предвестником припадка эпилепсии могут быть фотопсии (зрительная аура), обонятельные или слуховые галлюцинации, расстройства настроения, перестезии. Вслед за аурой либо при ее отсутствии внезапно выключается сознание. Больной падает, нередко получая телесные повреждения. Иногда в этот момент вырывается нечленораздельный крик - результат тонического сокращения дыхательных мышц и голосовых связок. Дыхание останавливается, лицо больного сначала бледнеет, а затем постепенно становится цианотичным.
Развивается тоническая фаза припадка эпилепсии: руки напряжены, согнуты, голова откинута назад или в сторону, туловище вытянуто, ноги разогнуты и напряжены. Глаза расширены, зрачки не реагируют на свет, челюсти крепко сжаты. В этой стадии припадка может произойти непроизвольное мочеиспускание, реже дефекация. Тоническая фаза длится 1/2 _ 1 мин.
Затем тоническое напряжение резко обрывается, наступает кратковременное расслабление мускулатуры, вслед за чем мышцы туловища и конечностей снова напрягаются. Такое чередование напряжения и расслабления характеризует клоническую стадию припадка. В это время восстанавливается дыхание, оно становится шумным, хрипящим, цианоз исчезает, изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью. Судороги возникают все реже и, наконец, прекращаются. Больной некоторое время находится в сопорозном состоянии, переходящем затем в сон. Проснувшись, больной обычно смутно помнит или вообще не помнит о происшедшем. Лишь общая разбитость, недомогание, боль в прикушенном языке напоминают об очередном припадке. Непосредственно после припадка иногда удается обнаружить стопные патологические рефлексы, глубокие рефлексы могут быть угнетены.
В некоторых случаях большие припадки следуют друг за другом так часто, что больной не приходит в сознание. Развивается эпилептический статус, который при отсутствии адекватного лечения может привести к летальному исходу вследствие отека мозга и легких, истощения сердечной мышцы или паралича дыхания.
Значительно реже, чем при эпилепсии, генерализованные эпилептические припадки могут развиваться при других заболеваниях - опухолях мозга, абсцессе мозга, цистицеркозе, черепно-мозговой травме (симптоматическая эпилепсия), а также при интоксикациях - алкогольной, окисью углерода, при токсикозе беременных, гипогликемической коме (эпилептиформные припадки).
Занятия спортом при эпилепсии
По совету семейного врача к нам обратился 16-летний прыгун в воду, страдающий эпилепсией. За исключением больших эпилептических припадков здоровье юноши было в норме. Сканирование головного мозга было в норме, в то время как энцефалограмма показывала аномалию типа 1 с фокальным спайкам в височной области. В более раннем возрасте для снятия приступов юноша принимал фенобарбитон, а затем - фенитоин натрия. Другие пероральные антиконвульсивные средства вызывали у спортсмена побочные действия. За последние 12 мес. у спортсмена было два приступа эпилепсии. Оба произошли во время отдыха без каких-либо причин. В обоих случаях это были типичные большие эпилептические припадки, длившиеся примерно 30 с; продолжительность послеприпадочного состояния была 10 - 15 мин. Уровень фенитоина сыворотки был в терапевтических пределах.
Спортсмен не хотел отказаться от занятий прыжками в воду. Его врач опасался, что не сможет оказать первую помощь и юноша может получить травму, если припадок случится на вышке или перед погружением в воду.
Малый, большой и фокальный двигательные припадки сопряжены с риском для человека, занимающегося спортом. Например, если припадок эпилепсии произойдет при подъеме на платформу или вышку, то в случае падения спортсмен рискует получить серьезную травму. Кроме того, существует опасность нанесения травмы другим спортсменам.
Традиционный подход к лицам, страдающим эпилепсией, заключавшийся в ограничении физической активности, оказался не совсем правильным. Так, результаты ряда исследований показывают, что порог припадка у больных эпилепсией увеличивается во время занятий физической активностью. Кроме того, гипервентиляция в покое, фактор, который, как известно, может вызвать большой эпилептический припадок, не является проблемой во время занятий двигательной активностью. Наибольшую озабоченность вызывает вероятность повреждения во время занятий, включающих подъем (например, на вышку для прыжков в воду), оснащение (например, тяжелая атлетика, метание копья) или изменение условий окружающей среды (например, плавание на сверхдлинные дистанции).
Принимая решение, врач должен:
- точно поставить диагноз; хотя наиболее типичным диагнозом является идиоматическая эпилепсия, врач должен быть уверен, что никакие другие болезненные процессы не способствуют возникновению припадков;
- тщательно изучить частоту предыдущих припадков эпилепсии, которая позволит спрогнозировать период наступления будущих припадков и является очень важной детерминантов при принятии решения по поводу участия в соревнованиях;
- учесть зрелость и ответственность спортсмена родителей;
- проверить антиконвульсивные уровни сыворотки, чтобы поддерживать их в пределах нормы. В случае необходимости рассмотреть целесообразность применения дополнительных или других лекарственных средств для лечения эпилепсии;
- открыто обговорить со спортсменом, родителями и тренерами возможный риск;
- принять все возможные меры предосторожности, например, страхование в гимнастике и плавании.
Большинство спортсменов, страдающих эпилепсией, могут продолжать заниматься своим видом спорта. Вместе с тем в некоторых случаях необходимо модифицировать занятия, чтобы снизить вероятность возникновения припадков.
В нашем примере спортсмену посоветовали продолжать заниматься прыжками только с 1 - 3-метрового трамплина. Уровень фенитоина сыворотки у него был в терапевтических пределах, ему назначили еще одно лекарство (вальпроновую кислоту) для лучшего контроля припадков эпилепсии.
Эпилепсия известна с древних времен, первое ее описание дал Гиппократ, в России заболевание получило название «падучая болезнь». На сегодняшний день разработаны эффективные схемы лечения эпилепсии. Распространенность заболевания составляет 16,2 на 100 000 населения, в глобальном смысле это достаточно большой процент, который не уменьшается с годами. Пациенты с эпилепсией требуют постоянного дорогостоящего лечения и наблюдения у невролога на протяжении всей жизни.
Как распознать эпилептический приступ?
Увидев один раз приступ эпилепсии, человек не забудет это никогда и сможет его распознать в любой ситуации. Окружающих часто пугает увиденная картина, и они не знают, как помочь человеку в таком состоянии. Правильная тактика помощи не устранит симптом, а лишь позволит больному значительно легче перенести приступ.
Эпилептические припадки делят на парциальные и генерализованные.
Парциальный приступ сопровождается судорожными подергиваниями в определенном участке тела или развитием нарушений состояния со стороны вегетативной нервной системы - тошнота, рвота, головокружение, головная боль. При этом происходит возбуждение определенного ограниченного участка головного мозга.
Генерализованный припадок сопровождается отключением сознания и вовлечением в приступ всего организма, к нему относятся абсансы и большой тонико-клонический припадок. Возбуждение охватывает все нейроны головного мозга одновременно на короткий промежуток времени.
Проявления большого припадка
Самым показательным является большой судорожный припадок. Начинается внезапно, иногда бывают предвестники в виде покраснения лица, головной боли. Пациент теряет сознание, и все тело охватывают вначале тонические судороги, при этом мышцы напряжены и тверды, больного сковывает, и он застывает в определенной позе. Во время тонической фазы больные синеют вследствие спазма периферических сосудов, и изо рта выделяется белая пена.
Фазы эпилептического приступа
Сменяется тоническая фаза клоническими сокращениями мышц. Тело больного изворачивается под действием судорог, и тем самым пациент может нанести себе повреждения об окружающие предметы. Характерными симптомами являются широко открытые глаза и закатывание зрачков. Дыхание становится прерывистым и затрудненным, еще больше усугубляет ситуацию усиленное выделение слюны, которую больной не в силах выплюнуть.
Длительность припадка составляет не более 30 секунд, редко до 60 сек., если время превышает данные показатели, имеется опасность развития эпилептического статуса и асфиксии - в этом случае необходимо оказание неотложной медицинской помощи. После окончания припадка у пациентов возникает непроизвольное мочеиспускание, иногда и опорожнение кишечника. По прохождении судорог развивается глубокий сон, похожий на коматозное состояние, после которого больной приходит в себя, и время припадка полностью стирается из его памяти.
Главные компоненты приступа - это:
- Судороги.
- Потеря сознания.
- Нарушение дыхания.
Алгоритм оказания помощи
Эпилептический приступ внешне выглядит чем-то угрожающим и страшным, но он не требует специальной помощи, так как заканчивается самопроизвольно. Пациент больше страдает от безразличия и неадекватного поведения окружающих, чем от самого приступа. Неотложной фармакологической помощи не требуется, важно находиться рядом с больным и следить за его состоянием - это основное, что может сделать человек, оказывающий помощь.
Алгоритм действий при оказании первой помощи при эпилепсии:
Тяжелым осложнением припадка является развитие эпилептического статуса.
Эпистатус - состояние, при котором один припадок начинается до окончания предыдущего. Если время приступа превышает больше 2 минут, следует заподозрить эпилептический статус и вызвать медицинскую помощь. Это осложнение само по себе не проходит, необходимо введение противосудорожных препаратов для купирования состояния. Опасность его заключается в возможности развития асфиксии и смерти от удушья. Это тяжелое осложнение, требующее госпитализации в неврологическое отделение.
При абсансах помощь больному оказывают по тому же алгоритму, эти состояния длятся недолго и проходят самостоятельно. Пациент должен находиться в безопасности во время припадка, и обязанностью окружающих является ее обеспечение.
Что делать после приступа?
После припадка больные засыпают глубоким сном, не нужно им в этом мешать. Если это случилось на улице, необходимо доставить пациента домой и уложить его. Не давать употреблять продукты, имеющие стимулирующее влияние на ЦНС: кофе, черный и зеленый чай, копчености, острые и соленые блюда.
Когда пациент отдохнет, нужно подробно расспросить его о произошедшем, помнит ли он что-нибудь, и рассказать увиденное. Уточнить, отличался ли этот приступ от предыдущих, и как часто они стали появляться. Все это поможет выяснить, насколько начало прогрессировать заболевание. Если никаких изменений нет, больной должен продолжать назначенную ранее терапию. В случае значительных отличий нужно обратиться к врачу для коррекции лечения.
Когда нужно обязательно обратиться к врачу?
В большинстве случаев при эпилептических припадках вызывать"скорую помощь" необязательно. Но имеется ряд ситуаций, когда при приступе необходимо обращаться за специализированной медицинской помощью:
- Если у незнакомого человека на улице случился припадок и немедицинскому работнику трудно определить, что конкретно происходит.
- Если приступ у близкого человека развился впервые.
- Длительность припадка более двух минут.
- Судорожные сокращения наблюдаются у детей, пожилых людей и беременных.
- При наличии у пострадавшего серьезных травм, полученных во время приступа.
- Повторный припадок, произошедший через короткое время в тот же день.
Основной метод исследования при эпилепсии - электроэнцефалография
Если больной чувствует ухудшение состояния или учащение приступов, необходимо обратиться за консультацией невролога для прохождения медицинского осмотра и корректировки терапии.
Консультация ЛОР - врача, пульмонолога, гастроэнтеролога.
В зависимости от локализации очага у больного появляется аура (вегетативная, моторная, психическая, речевая, сенсорная) стереотипного характера, которая длится несколько секунд. Больной падает как подкошенный, теряет сознание. Может быть громкий крик (спазм голосовой щели и мышц диафрагмы). Появляются тонические судороги (туловище и конечности вытягиваются, голова запрокидывается назад, дыхание задерживается, вены на шее набухают, лицо цианотичное, челюсти судорожно сжимаются) в течение 15-20 секунд. Затем появляются клонические судороги в виде толчкообразных сокращения мышц конечностей, шеи, туловища (до 2-3 минут). Дыхание хриплое, шумное из-за скопления слюны и западения языка, цианоз исчезает, изо рта появляется кровянистая пена (из-за прикусывания языка). Затем наступает мышечное расслабление и больной не реагирует на внешние воздействия (зрачки расширены, на свет не реагируют; глубоки и защитные рефлексы не вызываются; + симптом Бабинского, непроизвольное мочеиспускание, сознание сопорозное, затем наступает глубокий сон. После припадка пациент чувствует разбитость, вялость, сонливость, ничего не помнит о припадке (амнезия).
Жалобы и анамнез
Жалобы : За 1-2 дня до возникновения приступа больные жалуются на плохое самочувствие, головная боль, нарушение сна и аппетита, раздражительность.
Анамнез
: Характер возникновения и проявления заболевания: Конституциональная предрасположенность, нарушение адаптационных возможностей на фоне острого и хронического стресса, хронические органические соматические заболевания, в особенности с алкоголизацией личности, метаболические болезни, органические заболевания нервной системы, перенесенные черепно-мозговые травмы, (ПЭП в анамнезе), авитаминоз, интоксикация.
Физикальное обследование:
Со стороны нервной системы очаговая симптоматика.
Неврологический статус: Дыхание хриплое, шумное из-за скопления слюны и западения языка, цианоз исчезает, изо-рта появляется кровянистая пена (из-за прикусывания языка). Затем наступает мышечное расслабление и больной не реагирует на внешние воздействия. Зрачки расширены, на свет не реагируют; глубоки и защитные рефлексы не вызываются; + симптом Бабинского, + стопные знаки, непроизвольное мочеиспускание, сознание сопорозное, затем наступает глубокий сон. После припадка разбитость. Вялость, сонливость, ничего не помнит о припадке (амнезия).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение АД, изменение ЧСС.
Со стороны вегетативной нервной системы: вегетативные ассиметрии, потливость, вазомоторная лябильность, нарушение терморегуляции, отечный синдром.
ОАК - склонность к повышению СОЭ, увеличению лейкоцитов и эритроцитов, лейкопения, лимфопения, эозинофилия,
Склонность к ацидозу, гипокальцемии, повышению креатинина, снижению ацетилхолина и холестерина.
