Частыми расстройствами личности подростков являются. Виды психических личностных расстройств - признаки, симптомы, диагностика и лечение

Наше общество состоит из совершенно разных, непохожих людей. И это видно не только по внешности - прежде всего различно наше поведение, реакция на жизненные ситуации, особенно стрессовые. Каждый из нас - и, вероятно, не единожды - сталкивался с людьми с как говорят в народе, поведение которых не укладывается в общепринятые нормы и зачастую вызывает осуждение. Сегодня мы рассмотрим смешанное расстройство личности: ограничения, которые влечет за собой этот недуг, его симптомы и методы лечения.

Если в поведении человека наблюдается отклонение от норм, граничащее с неадекватностью, психологи и психиатры считают это расстройством личности. Выделяют несколько типов таких расстройств, которые мы рассмотрим ниже, но чаще всего диагностируется (если можно считать это определение действительно диагнозом) смешанное. По сути говоря, этот термин целесообразно использовать в тех случаях, когда доктор не может отнести поведение пациента к определенной категории. Практикующие врачи замечают, что подобное наблюдается очень часто, ведь люди - не роботы, и выделить чистые типы поведения невозможно. Все известные нам типы личности являются относительными определениями.

Смешанное расстройство личности: определение

Если у человека наблюдаются нарушения в мыслях, поведении и действиях, у него - расстройство личности. Это группа диагнозов относится к психическим. Такие люди ведут себя неадекватно, по-иному воспринимают стрессовые ситуации, в отличие от абсолютно здоровых психически людей. Эти факторы становятся причиной конфликтов на работе и в семье.

К примеру, есть люди, которые справляются с трудными ситуациями самостоятельно, другие же ищут помощи; одни склонны преувеличивать свои проблемы, другие, напротив, приуменьшают их. В любом случае подобная реакция является абсолютно нормальной и зависит от характера человека.

Люди, у которых смешанные и другие расстройства личности, увы, не понимают, что имеют проблемы со психикой, поэтому достаточно редко обращаются за помощью самостоятельно. Между тем эта помощь им действительно нужна. Основная задача врача в данном случае - помочь пациенту разобраться в себе и научить его взаимодействовать в социуме, не причиняя вреда ни себе, ни окружающим.

Смешанное расстройство личности в МКБ-10 следует искать в рубриках F60-F69.

Подобное состояние длится годами и начинает проявляться еще в детском возрасте. В 17-18 лет происходит становление личности. Но поскольку в это время характер только формируется, подобный диагноз в пубертатном возрасте некорректен. А вот во взрослом, когда личность полностью сформировалась, симптомы расстройства личности только ухудшаются. И обычно это тип смешанного расстройства.

В МКБ-10 есть еще одна рубрика - /F07.0/ "Расстройство личности органической этиологии". Характеризуется значительными изменениями привычного образа преморбидного поведения. Особенно страдает выражение эмоций, потребностей и влечений. Познавательная деятельность может быть снижена в сфере планирования и предвидения последствий для себя и общества. Классификатор содержит несколько недугов в данной категории, один из них - расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (например, депрессия). Такая патология сопровождает человека всю жизнь, если он не догадывается о своей проблеме и не борется с ней. Течение заболевание волнообразно - наблюдаются периоды ремиссии, во время которых больной чувствует себя превосходно. Транзиторно-смешанное расстройство личности (то есть кратковременное) встречается достаточно часто. Однако сопутствующие факторы в виде стрессов, приема алкоголя или наркотиков, и даже менструации способны вызвать рецидив или ухудшение состояния.

Усугубленное расстройство личности может привести к тяжелым последствиям, в том числе и к нанесению физического вреда окружающим.

Причины появления расстройства личности

Расстройства личности, как смешанные, так и специфические, обычно возникают на фоне травм головного мозга в результате падений или аварий. Однако врачи отмечают, что в формировании данного заболевания задействованы как генетические и биохимические факторы, так и социальные. Причем социальные играют ведущую роль.

Прежде всего это неправильное родительское воспитание - в этом случае черты характера психопата начинают формироваться еще в детстве. Кроме этого, ни один из нас не понимает, насколько на самом деле губителен стресс для организма. И если этот стресс оказывается чрезмерно сильным, впоследствии он может привести к подобному расстройству.

Сексуальное насилие и другие травмы психологического характера, особенно в детстве, часто приводят к аналогичному результату - врачи отмечают, что около 90 % женщин с истерией в детстве или в подростковом возрасте были изнасилованы. Вообще, причины патологий, которые обозначены в МКБ-10 как расстройства личности в связи со смешанными заболеваниями, часто следует искать еще в детстве или юности пациента.

Как проявляются расстройства личности?

Люди с расстройствами личности обычно имеют сопутствующие психологические проблемы - они обращаются к врачам по поводу депрессий, хронической напряженности, проблем с построением отношений с родными и коллегами. При этом больные уверены, что источник их проблем - это внешние факторы, которые не зависят от них и находятся вне степени их контроля.

Итак, у людей с диагнозом "смешанное расстройство личности" симптомы следующие:

• проблемы с построением отношений в семье и на работе, как было замечено выше;
• эмоциональное отключение, при котором человек чувствуется эмоциональную пустоту и избегает общения;
• трудности в управлении собственными негативными эмоциями, что приводит к конфликтам и нередко даже заканчивается рукоприкладством;
• периодическая потеря контакта с реальностью.

Больные недовольны своей жизнью, им кажется, что все вокруг виновны в их неудачах. Раннее считалось, что подобный недуг не поддается лечению, однако в последнее время врачи изменили свое мнение.

Смешанное расстройство личности, симптомы которого перечислены выше, по-разному проявляет себя. Оно состоит из целого ряда патологических черт, которые присущи расстройствам личности, описанным ниже. Итак, рассмотрим эти виды подробнее.

Виды расстройств личности

Параноидное расстройство. Как правило, такой диагноз ставится надменным людям, которые уверены лишь в своей точке зрения. Неутомимые спорщики, они уверены, что только они всегда и везде правы. Любые слова и действия окружающих, не соответствующие собственным понятиям, параноик воспринимает отрицательно. Его однобокие суждения становятся причиной ссор и конфликтов. Во время декомпенсации симптомы усиливаются - параноики часто подозревают в неверности своих супругов, так как их патологические ревность и подозрительность усиливаются в разы.

Шизоидное расстройство. Характеризуется чрезмерной замкнутостью. Такие люди с одинаковым безразличием реагируют как на похвалу, так и на критику. Они настольно холодны эмоционально, что не способны проявлять к окружающим ни любви, ни ненависти. Их отличает невыразительное лицо и монотонный голос. Окружающий мир для шизоида скрыт стеной непонимания и смущения. При этом у него развито абстрактное мышление, склонность к размышлениям на глубокие философские темы, богатая фантазия.

Подобный тип расстройства личности формируется в раннем детстве. К 30 годам острые углы патологических черт несколько выравниваются. Если профессия больного связана с минимальным контактом с социумом, он успешно адаптируется к такой жизни.

Диссоциальное расстройство. Тип, при котором у больных имеется склонность к агрессивному и грубому поведению, пренебрежению всеми общепринятыми правилами, бессердечному отношению к родным и близким. В детском и пубертатном возрасте эти дети не находят общий язык в коллективе, часто дерутся, ведут себя вызывающе. Убегают из дома. В более зрелом возрасте они лишены каких-либо теплых привязанностей, их считают «трудными людьми», что выражается в жестоком обращении с родителями, супругами, животными и детьми. Именно этот тип склонен совершать преступления.

Выражается в импульсивности с оттенком жестокости. Такие люди воспринимают только свое мнение и свой взгляд на жизнь. Небольшие неприятности, особенно в быту, вызывают у них эмоциональное напряжение, стресс, что приводит к конфликтам, которые порой переходят в рукоприкладство. Эти личности не умеют оценивать ситуацию адекватно и слишком бурно реагируют на обычные жизненные проблемы. При этом они уверены в собственной значимости, которую окружающие не воспринимают, относясь к ним с предубеждением, как уверены больные.

Истерическое расстройство. Люди-истерики склонны к повышенной театральности, склонностью к внушаемости и резким перепадам настроения. Они любят находиться в центре внимания, уверены в своей привлекательности и неотразимости. При этом рассуждают достаточно поверхностно и никогда не берутся за задачи, которые требуют внимания и самоотдачи. Такие люди любят и умеют манипулировать другими - родными, друзьями, коллегами. К зрелому возрасту возможна длительная компенсация. Декомпенсация может развиваться при стрессовых ситуациях, во время климактерического периода у женщин. Тяжелые формы проявляются ощущением удушья, кома в горле, онемением конечностей и депрессией.

Внимание! У истерика могут быть суицидальные наклонности. В некоторых случаях это просто демонстративные попытки покончить с собой, однако бывает и так, что истерик, вследствие своей склонности к бурной реакции и поспешным решениям, может вполне серьезно пытаться убить себя. Именно поэтому таким больным особенно важно обращаться к психотерапевтам.

Выражается в постоянных сомнениях, чрезмерной осторожности и повышенном внимании к деталям. При этом суть вида деятельности упускается, ведь больной тревожится только о деталях в порядке, в списках, в поведении коллег. Такие люди уверены, что поступают правильно, и постоянно делают замечания окружающим, если те делают что-то «не так». Особенно расстройство заметно, когда человек выполняет одни и тех же действия - перекладывание вещей, постоянные проверки и т. д. В компенсации больные педантичны, точны в своих служебных обязанностях, даже надежны. А вот в период обострения у них появляются чувство тревоги, навязчивые мысли, боязнь смерти. С возрастом педантичность и бережливость перерастают в эгоизм и скупость.

Тревожное расстройство выражается в чувстве тревоги, боязливости, пониженной самооценки. Такой человек постоянно беспокоится о том, какое впечатление производит, мучается от сознания собственной надуманной непривлекательности.

Больной робок, совестлив, старается вести замкнутый образ жизни, так как в одиночестве чувствует себя в безопасности. Эти люди боятся обидеть окружающих. При этом они вполне неплохо адаптированы к жизни в социуме, так как общество относится к ним с симпатией.

Состояние декомпенсации выражается в плохом самочувствии - нехватка воздуха, ускоренное сердцебиение, тошнота или даже рвота и понос.

Зависимое (неустойчивое) расстройство личности. Люди с таким диагнозом отличаются пассивным поведением. Они перекладывают всю ответственность за принятие решений и даже за собственную жизнь на других, а если переложить ее не на кого - чувствуют себя невероятно неуютно. Больные боятся быть брошенными людьми, которые близки с ними, отличаются покорностью и зависимостью от чужого мнения и решений. Декомпенсация проявляется в полной неспособности контролировать свою жизнь при утрате «руководителя», растерянности, плохом настроении.

В случае если врач видит патологические черты, присущие разным типам расстройств, он ставит диагноз «смешанное расстройство личности».

Самый интересный для медицины тип - это сочетание шизоида и истерика. У таких людей в будущем часто развивается шизофрения.

Каковы последствия смешанного расстройства личности?

1. Подобные отклонения в психике могут привести к склонности к алкоголизму, наркомании, суицидальным наклонностям, неадекватному сексуальному поведению, ипохондрии.
2. Неправильное воспитание детей вследствие расстройства психики (чрезмерная эмоциональность, жестокость, отсутствие чувства ответственности) приводит к психическим нарушениям у детей.
3. Возможны психические срывы при выполнении обычных повседневных дел.
4. Расстройство личности ведет за собой другие психологические нарушения - депрессию, тревогу, психоз.
5. Невозможность полного контакта с врачом или терапевтом вследствие недоверия или отсутствия ответственности за свои поступки.

Смешанное расстройство личности у детей и подростков

Обычно расстройство личности проявляется в детском возрасте. Выражается оно в чрезмерном неповиновении, асоциальном поведении, грубости. При этом подобное поведение не всегда является диагнозом и может оказаться проявлением вполне естественного становления характера. Только если это поведение чрезмерное и постоянное, можно говорить о смешанном расстройстве личности.

Большую роль в развитии патологии играют не столько генетические факторы, сколько воспитание и социальное окружение. К примеру, истерическое расстройство может возникать на фоне недостаточного внимания и участия в жизни ребенка со стороны родителей. В результате около 40 % детей с расстройствами поведения страдают от него и в дальнейшем.

Смешанное расстройство личности подростков не считается диагнозом. Недуг может быть диагностирован лишь после того, как пубертатный период закончился - взрослый человек уже имеет сформировавшийся характер, который нуждается в коррекции, но не исправляется полностью. А во время пубертатного периода подобное поведение часто является результатом «перестройки», которую переживают все подростки. Основной тип лечения - психотерапия. Молодые люди с тяжелым смешанным расстройством личности в стадии декомпенсации не могут работать на производствах и не допускаются в армию.

Лечение расстройства личности

Многие люди, которым поставили диагноз "смешанное расстройство личности", интересуются прежде всего тем, насколько опасно это состояние и лечится ли оно. Многим диагноз ставится совершенно случайно, пациенты утверждают, что не замечают за собой его проявлений. Между тем вопрос о том, лечится ли оно, остается открытым.

Психиатры считают, что вылечить расстройство личности смешанного типа практически невозможно - оно будет сопровождать человека на протяжении всей его жизни. Однако врачи уверены, что его проявления можно снизить или даже добиться стойкой ремиссии. То есть больной адаптируется в социуме и чувствует себя комфортно. При этом важно, чтобы он хотел устранить проявления своего недуга и полностью шел на контакт с врачом. Без этого желания терапия не будет эффективной.

Медикаменты в лечении смешанного расстройства личности

Если органическое расстройство личности смешанного генеза обычно лечат препаратами, то рассматриваемое нами заболевание - психотерапией. Большинство психиатров уверены, что медикаментозное лечение не помогает больным, потому как не направлено на изменение характера, в котором в основном нуждаются пациенты.

Однако не стоит так быстро отказываться от медикаментов - многие из них способны облегчить состояние человека, устранив отдельные симптомы, такие как депрессия, тревожность. При этом назначать медикаменты нужно осторожно, ведь у больных с личностными расстройствами очень быстро возникает лекарственная зависимость.

Ведущую роль в медикаментозном лечении играют нейролептики - с учетом симптоматики врачи назначают такие препараты, как "Галоперидол" и его производные. Именно этот препарат наиболее популярен среди врачей при расстройстве личности, так как снижает проявления гнева.

Кроме этого, назначают и другие лекарственные средства:

• "Флупектинсол" успешно справляется с суицидальными мыслями.
• "Олазапин" помогает при аффективной нестабильности, гневливости; параноидальных симптомах и беспокойстве; оказывает благоприятный эффект при суицидальных наклонностях.
• - стабилизатор настроения - успешно справляется с депрессией и гневливостью.
• "Ламотриджин" и "Топиромат" уменьшают импульсивность, злость, беспокойство.
• "Амитриптин" также лечит депрессию.

В 2010 году врачи занимались исследованием этих препаратов, но эффект длительного действия неизвестен, так как присутствует риск развития побочного действия. При этом Национальный институт здоровья в Великобритании в 2009 году выпустил статью, в которой сказано, что специалисты не рекомендуют назначать лекарства, если имеет место расстройство личности смешанного типа. Но при лечении сопутствующих заболеваний медикаментозная терапия может дать положительный результат.

Психотерапия и смешанное расстройство личности

Психотерапия в лечении играет ведущую роль. Правда, процесс этот длительный и требует регулярности. В большинстве случаев у пациентов в течение 2-6 лет достигалась стойкая ремиссия, которая длилась не меньше двух лет.

ДПТ (диалектическая - методика, которая была разработана Маршей Линехан в 90-х. Направлена она преимущественно на лечение пациентов, которые испытали психологическую травму и не могут оправиться от нее. По словам доктора, боль предотвратить нельзя, а страдания - можно. Специалисты помогают своим пациентам выработать другую линию мышления и поведения. Это поможет в будущем избежать стрессовых ситуаций и предотвратить декомпенсацию.

Психотерапия, в том числе семейная, направлена на изменение межличностных отношений между больным и его родными и близкими. Обычно лечение длится около года. Оно помогает устранить недоверие, манипулятивность, высокомерие больного. Врач ищет корень проблем пациента, указывает ему на них. Пациентам с синдромом нарциссизма (самолюбование и самовлюбленность), который также относится к расстройствам личности, рекомендован трехлетний психоанализ.

Расстройство личности и водительские права

Совместимы ли понятия "смешанное расстройство личности" и "водительские права"? Действительно, порой подобный диагноз может помешать пациенту водить машину, однако в данном случае все индивидуально. Психиатр должен определить, какие именно типы расстройств преобладают у больного и какова их тяжесть. Лишь на основании этих факторов специалист выносить окончательный "вертикт". Если диагноз был поставлен годы назад в армии, имеет смысл снова посетить кабинет врача. Смешанное расстройство личности и водительские права порой совершенно друг другу не мешают.

Ограничения в жизни больного

Проблем с трудоустройством по специальности у больных обычно не возникает, и они взаимодействуют с социумом вполне успешно, хотя в данном случае все зависит от выраженности патологических черт. Если имеет место диагноз "смешанное расстройство личности", ограничения охватывают практически все сферы жизни человека, так как он часто не допускается к армии и к вождению автомобиля. Однако терапия помогает сгладить эти острые углы и жить, как полностью здоровый человек.

Расстройство личности или психопатия – это нарушение психической деятельности человека, характеризующееся дисгармоничностью развития отдельных сторон личности. Первые несоответствия общепринятым нормам в поведении могут быть видны уже в раннем возрасте. Более заметными они становятся в период полового созревания, а с годами симптоматика приобретает ярко выраженный характер.

Психопатия считается своеобразным пограничным состоянием, граничащим между здоровьем и болезнью. Она рассматривается как болезненное отклонение от нормы, но не является психическим заболеванием. Личностные расстройства имеют множество видов и форм, поэтому лечение подбирается индивидуально, с учетом клинических особенностей.

Причины

Согласно статистическим данным личностными расстройствами страдает около 12% населения. Причины их возникновения в большинстве случаев неоднозначны. Основные предрасполагающие факторы к развитию психических нарушений имеют генетическую природу – наличие заболеваний психики, алкоголизма, расстройств личности у родителей или близких родственников.

Помимо этого развитие личностных нарушений может произойти в результате травматических повреждений мозга в возрасте до 3-4 лет. Также ведущую роль в появлении подобного рода патологии могут сыграть социальные факторы – неадекватное воспитание ребенка в случае потери родителей или в семье, страдающей алкоголизмом. Нарушения возникают на фоне нанесенных психологических травм – надругательств интимного характера, проявлений садизма, моральной жестокости по отношению к ребенку.

Поначалу проявления патологии имеют четкую картину, с возрастом же симптоматика не имеет конкретных границ и отражается на всех сферах жизни.

Симптомы

Расстройство личности характеризуется сменой периодов социальных компенсаций и декомпенсаций.

Компенсация проявляется временной адаптацией индивида в социуме. В этот период у человека не возникает проблем при общении с окружающими людьми, личностные отклонения малозаметны. Во время декомпенсации патологические особенности личности приобретают ярко выраженный характер, что способствует значительному нарушению адаптационных возможностей социального взаимодействия.

Этот период может занимать как короткий временной промежуток, так и продолжаться на протяжении длительного времени.

Личностные расстройства в период обострения могут сопровождаться такими симптомами, как:

• искажение восприятия реальности;
• чувство опустошенности и бессмысленности существования;
• гипертрофированная реакция на внешние раздражения;
• неспособность к установлению взаимоотношений с окружающими людьми;
• асоциальность;
• депрессивное состояние;
• чувство собственной ненужности, повышенная тревожность, агрессия.

Диагноз «Расстройство личности» может быть поставлен только при наличии триады критериев психопатии Ганнушкина-Кербикова, которая включает в себя – тотальность личностных нарушений, степень выраженности патологии, а также относительную стабильность состояния индивида.

Разновидности

Расстройство личности подразделяется на несколько видов, каждый из которых имеет свои основные симптомы и проявления. Лечение патологии требует индивидуального подхода, с учетом классификации психологического нарушения, степени его выраженности и особенностей симптоматических проявлений.

Шизоидное расстройство личности

Лица, страдающие данным типом патологии, отличаются чрезмерной замкнутостью, эмоциональной отстраненностью, социопатическими наклонностями. Они не нуждаются в контакте с людьми, предпочитают уединенный образ жизни, чаще всего выбирают работу с возможностью минимального общения.

При взаимодействии с окружающими такие люди испытывают внутренний дискомфорт, чувство неуверенности, напряжение, в связи, с чем избегают завязывания доверительных связей, не имеют близких друзей.

Пациенты с таким диагнозом проявляют интерес ко всему необычному, имеют нестандартные взгляды на вещи и отлично развитое логическое мышление. Также для них характерна увлеченность различными философскими проблемами, идеями усовершенствования жизни, точными науками.

Люди, страдающие этим видом расстройства, часто добиваются высот в области математики или теоретической физики, имеют музыкальный талант, а также способность к установлению неожиданных закономерностей.

Параноидное расстройство

Личностное нарушение параноидного типа характеризуется повышенной недоверчивостью, патологической подозрительностью, гипертрофированным восприятием несправедливости к собственной персоне. Пациенты с таким диагнозом склонны во всем видеть негативный умысел, постоянно ощущают угрозу извне, приписывают окружающим негативные намерения.

Параноик отличается повышенной уверенностью в собственной значимости, не признает чужую правоту, убежден в своей непогрешимости. Такая личность крайне болезненно воспринимает критику в свой адрес, любые действия и слова окружающих истолковывает в негативном ключе.

В состоянии декомпенсации клиническая картина дополняется патологической ревностью, тягой к постоянным спорам и разбирательствам, агрессией.

Диссоциальное расстройство

Патология проявляется равнодушным отношением к чувствам других, безответственным поведением, пренебрежением к социальным правилам и обязанностям. Личностей с таким диагнозом отличает поведенческое несоответствие социальным нормам, для них свойственна открытая конфронтация с окружающим миром, криминальная предрасположенность.

В детском возрасте характерными особенностями таких индивидов являются повышенная конфликтность, отсутствие желания учиться, противостояние любым установленным правилам. В период полового созревания лица, страдающие данной патологией, проявляют склонность к воровству, хулиганству, частым побегам из дома.

Взрослая личность с диссоциальным расстройством не имеет духовных ценностей, не способна испытывать теплые чувства, винит всех, кроме себя. Такие люди самоутверждаются за счет слабых, не испытывают жалости, имеют садистские наклонности, агрессивны в постели.

Истерическое расстройство

Подобного рода расстройство встречается у 2-3% населения, чаще всего у представительниц женского пола. Для этого типа психического нарушения характерно театральное проявление эмоций, частая смена настроения, неглубокое восприятие явлений, непостоянство в привязанностях. Такие люди любят повышенное внимание к своей персоне, поэтому всяческими путями стараются добиться этого.

Пациенты с истерическим расстройством чрезмерно озабочены своей внешностью, стремятся к показному внешнему блеску, нуждаются в постоянном подтверждении их неотразимости.

При выстраивании личностных взаимоотношений индивиды с таким диагнозом ставят на первый план собственные интересы, поставленные цели стараются достигать за счет других посредством манипуляций. Болезненно воспринимают равнодушное отношение окружающих.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Данный тип расстройства характеризуется повышенной осторожностью, склонностью к сомнениям, стремлением держать все под контролем, навязчивыми размышлениями. Люди, страдающие подобного рода личностным нарушением, стремятся к совершенству во всем, что в значительной степени препятствует завершению самой задачи. Они обладают чрезмерной добросовестностью, скрупулезностью, слишком педантичны и требовательны к себе и к окружающим.

Такие пациенты убеждены в том, что только их образ жизни и понятия являются правильными, поэтому требуют от окружающих соответствовать их представлениям. Зачастую у данных индивидов формируются навязчивые мысли и своеобразные ритуалы, выражающиеся в постоянной необходимости пересчитывать предметы, многократно проверять выключена ли бытовая техника, закрыты ли входные двери.

Финансовая сторона жизни для таких людей играет особую роль. Они чрезмерно бережливы в расходах, чего требуют и от других, деньги воспринимаются, как нечто, что необходимо откладывать на случай всемирной катастрофы.

В период компенсации личности с данным диагнозом отличаются надежностью, педантичностью, корректностью в общении. Во время декомпенсации их беспокоит нарастающее чувство тревоги, по причине которого пациент становится раздражительным, пребывает в мрачном состоянии, имеет ипохондрические наклонности.

Тревожное расстройство

Данный вид патологии сопровождается постоянным чувством тревоги, неприятными предчувствиями, пониженной самооценкой. Такие люди стараются избегать любых контактов с людьми, считая себя социально неполноценными и личностно непривлекательными. Они слишком застенчивы, нерешительны, зачастую ведут затворнический образ жизни.

Личности с тревожным расстройством патологически бояться критики в свою сторону, они отличаются гиперчувствительностью к любым негативным оценкам, в связи, с чем пытаются уклониться от социальной и профессиональной деятельности.

Как правило, люди с этим диагнозом неплохо адаптируются в обществе, поскольку в большинстве случаев окружение с пониманием относится к проблеме такого человека.

Нарциссическое расстройство

Отчетливое проявление подобного рода расстройства приходится на подростковый период. Пациенты испытывают повышенную необходимость в восхищении со стороны окружающих, преувеличивают собственную значимость в социуме, не приемлют критических суждений.

Основными чертами характера таких личностей является полная убежденность в собственном величии и в необходимости потакания всем их прихотям. Они убеждены в своем превосходстве над другими людьми, имеют завышенное мнение о своих талантах и достижениях, поглощены фантазиями о своих успехах. Нуждаются в повышенном внимании, сфокусированы исключительно на себе.

Нарциссические личности ловкие эксплуататоры и манипуляторы, благодаря чему добиваются выполнения своих желаний за счет других. Такие люди предпочитают определенный круг общения, соответствующий их высоким стандартам. Не приемлют критику в свой адрес и сравнения с «обычными» людьми.

Внутренний мир данных индивидов довольно хрупок и раним, эмоциональное состояние нестабильно и полностью зависит от внешних обстоятельств. Надменность и высокомерие является защитной маской, скрывающей чрезмерную чувствительность к отвержению и критике.

Расстройство личности зависимого типа

Для людей, страдающих этим видом расстройства характерно перекладывание ответственности за решение большинства жизненных вопросов. Патология сопровождается чувством беспомощности, патологического страха из-за невозможности самостоятельно распоряжаться собственной жизнью.

Как правило, зависимые люди стараются найти своеобразного покровителя, с помощью которого смогут хоть как-то реализоваться в социуме. Такие индивиды нуждаются в постоянном подбадривании, советах, одобрении поступков. Пациенты с таким диагнозом боязливые, робкие, неуверенные в собственных силах, неспособные жить без постоянного руководства.

Период декомпенсации наступает в случае потери покровителя, когда жизненные задачи необходимо выполнять самостоятельно, без предварительного согласования с ним. Клиническая картина в этот период значительно обостряется, что может дойти до возникновения сильных панических атак без особых оснований на то.

Лечение

Тактика лечения зависит от причин возникновения патологии, формы и особенностей клинической картины. Диагностировать расстройство личности может только врач-психиатр, назначением лечебных мероприятий должен заниматься также только специалист. Самостоятельное назначение терапии может не только не принести желаемых результатов, но и может значительно усугубить ситуацию.

В состоянии компенсации пациент не нуждается в медикаментозном лечении. Основой лечебных мероприятий в таком случае будет проведение групповой или индивидуальной психотерапии, направленной на сглаживание патологических черт характера. Данный метод позволит пациенту научиться правильно реагировать на те или иные жизненные ситуации, что в свою очередь поможет ему полноценно адаптироваться в социуме.

В период декомпенсации человек считается нетрудоспособным, если она занимает длительный временной промежуток, существует вероятность инвалидизации. Поэтому такое состояние требует незамедлительного лечения. В этом случае помимо психотерапевтических воздействий назначается лекарственная терапия, способствующяя купированию симптоматических проявлений расстройства.

Для снижения тревоги, депрессии и других болезненных симптомов, как правило, назначаются селективные ингибиторы, направленные на обратный захват серотонина. С целью подавления импульсивности и вспышек гнева могут быть предписаны противосудорожные средства. Для борьбы с деперсонализацией и депрессивным состоянием применяются такие препараты, как рисперидон Risperdal.

Главной задачей лечебных мероприятий является устранение стрессового состояния и изоляция пациента от внешнего раздражителя, который стал причиной обострения симптомов. Это способствует снижению выраженности клинических проявлений – уменьшается тревожность, исчезает чувство безысходности, устраняется депрессия.

Расстройство личности у детей

Чтобы начать лечение вовремя и не допустить усугубления патологического состояния, следует внимательно относиться к психологическому здоровью ребенка. Как правило, в детском возрасте наиболее распространенно зависимое и тревожное расстройство личности. Чаще всего развитие патологии связанно с негативной домашней или школьной обстановкой, где преобладает моральное, а также физическое унижение.

Тревожный тип расстройства проявляется такими симптомами:

• заниженная самооценка;
• склонность к неловкости;
• гипертрофированное восприятие проблем;
• оборонительное поведение;
• нежелание общаться со сверстниками;
• повышенная тревожность.

В случае наличия зависимого расстройства могут отмечаться такие симптоматические проявления, как:

• поведение жертвы;
• чрезмерная чувствительность к критике;
• перекладывание ответственности на других;
• чувство одиночества;
• нежелание самостоятельно принимать решения;
• неверие в собственные силы;
• нестабильное эмоциональное состояние.

При появлении каких-либо симптомов желательно обратиться к квалифицированному специалисту. Лечение при наличии психических нарушений у детей подбирается максимально тщательно. Как правило, терапевтические мероприятия базируются на применении щадящей медикаментозной терапии, длительной работе с психологом, постоянном наблюдении у психиатра.

Общая профилактика

К сожалению, не существует определенного стандарта по профилактике различных личностных расстройств, поскольку каждый человек индивидуален. Однако предотвратить развитие психических нарушений у ребенка все-таки возможно. Для этого сегодня разработано множество программ по охране психического здоровья, которые помогают решить семейные проблемы родителям и детям.

Подобного рода программы носят в основном образовательный характер – они предполагают лекции и дискуссии, направленные на понимание психологии развития.

Взрослым же индивидам, страдающим расстройством личности, не стоит пренебрегать услугами врача-психиатра. При отсутствии возможности контролировать свои эмоции и реакции, желательно проконсультироваться с грамотным специалистом, который назначит подходящую терапию.

Несмотря на то, что подобного рода личностное нарушение не относится к числу психических заболеваний, в период декомпенсации человек не в состоянии самостоятельно побороть болезненную симптоматику. Поэтому во избежание нежелательных последствий следует обязательно обратиться за врачебной помощью.

Больные с расстройствами личности часто попадают к психиатру; они принадлежат к числу тех больных, которых особенно трудно лечить. Согласно DSM-III-R, у таких больных имеют место глубоко укоренившиеся, негибкие, дезадаптационные паттерны как в отношении, так иввосприятии окружающей обстановки и самих себя.

Расстройства личности становятся отчетливыми к подростковому возрасту или ранее и продолжаются всю жизнь. Те, кто страдают расстройствами личности, неизбежно сталкиваются с трудностями в жизни и любви. Если врач в состоянии пробиться сквозь защитную броню личностного расстройства, он очень часто обнаруживает тревоги и депрессию. Больные с этими расстройствами упорно не видят себя такими, как их видят другие, и у них нет сочувствия к другим. В результате этого их поведение очень раздражает окружающих. Таким образом, для личностных расстройств характерна тенденция создавать порочный круг, в котором уже непрочные интерперсональные связи становятся еще хуже из-за формы адаптации, свойственной этим лицам. В целом понять людей с личностными расстройствами нелегко. Напротив, невротики сами осознают свои нарушения. По специальной терминологии, невротические симптомы являются аутопластическими (т. е. процесс адаптации происходит за счет изменения своего «я») и нарушения, наблюдающиеся у них, есть проявления эго-дистонии (т. е. они неприемлемы для самой личности). Однако люди с личностными расстройствами в значительно большей степени склонны к отказу от психиатрической помощи и к отрицанию наблюдающихся у них нарушений. Их нарушения являются аллопластическими (относятся к адаптации за счет изменения внешнего окружения) и эго синтоническими (приемлемыми для эго); они не испытывают тревоги по поводу своего дезадаптивного поведения.

Поскольку лица с расстройствами личности, как правило, не испытывают боли по поводу того, что общество воспринимает их как лиц с серьезными нарушениями, часто считается, что у них нет мотивации к лечению и их нельзя вылечить. Такие особенности не могут способствовать тому, чтобы специалисты по психическому здоровью занялись этими больными, и многие врачи отказываются работать с ними.

КЛАССИФИКАЦИЯ

DSM-III-R подразделяет расстройства личности на три класса (кластера). Первый класс (А) включает параноидные, шизоидные и шизотипальные личностные расстройства. Субъекты с этими расстройствами часто кажутся странными и эксцентричными. Второй кластер (Б) включает истерические, нарциссические, антисоциальные и пограничные личностные расстройства. Субъекты с этими расстройствами часто производят впечатление театральных, эмоциональных и сумасбродных. Второй кластер, за исключением, возможно, пограничных расстройств, может быть охарактеризован концепцией об экстраверсии Карла Юнга. Третий кластер (В) включает личностные расстройства ввиде избегания, зависимости, а также обсессивно-компульсивные и пассивно-агрессивные. Лица с этими расстройствами часто бывают тревожными и испытывают страх. Третий кластер может быть охарактеризован особенностью, которую Юнг назвал интроверсией.

Согласно DSM-III-R, у многих лиц обнаруживаются черты, которые нельзя отнести только к одному определенному расстройству, и если у больного отмечаются расстройства, отвечающие критериям более чем одного расстройства, следует обозначать каждое из них.

ЭТИОЛОГИЯ

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Наиболее убедительным свидетельством того, что в генез личностных расстройств вносят вклад генетические факторы, являются исследования психического состояния у 15000 пар американских близнецов. Среди монозиготных близнецов конкордантность для личностных расстройств была в несколько раз выше, чем среди дизиготных близнецов.

Заболевания кластера А (параноидные, шизоидные и шизотипальные) наиболее часто встречаются у биологических родственников больных шизофренией. Значительно большее число родственников с шизотипальными личностными расстройствами обнаружено в семейном анамнезе лиц, страдающих шизофренией, чем среди контрольных групп. Меньше корреляций обнаруживается между параноидными и шизоидными личными расстройствами и шизофренией.

Заболевания кластера Б (истерические, нарциссические, антисоциальные и пограничные) обнаруживают генетическую предрасположенность
к антисоциальным расстройствам личности, которые связаны также с алкоголизмом. В семьях больных с пограничными расстройствами чаще обнаруживается депрессия. Имеется также сильная связь между истерическим личностным расстройством и расстройством в виде соматизации (синдром Брике), при этом у больных с каждым из
расстройств имеет место перекрытие симптомов.

У пограничных больных большее число родственников, чем у контрольных групп, страдает расстройствами настроения, причем пограничные расстройства и расстройства настроения часто сосуществуют.

Расстройства кластера В (обсессивно-компульсивные, пассивно-агрессивные, зависимость и избегание) также могут иметь генетическую основу. Обсессивно-компульсивные особенности более часто наблюдаются у монозиготных, чем у дизиготных близнецов; у обсессивно-компульсивных личностей обнаруживается также большее число признаков, связанных с депрессивными расстройствами (например, укорочение латентности ФБС, отклонения по тесту подавления дексаметазона). Личности с поведением избегания часто обнаруживают высокий уровень тревожности.

ОСОБЕННОСТИ ТЕМПЕРАМЕНТА (ХАРАКТЕРА)

Особенности темперамента вырисовываются в детстве, в дальнейшем они могут быть соотнесены с расстройствами личности, развивающимися в подростковом периоде. Например, дети, которые по своему характеру являются боязливыми, могут затем обнаруживать поведение избегания.
Дисфункция центральной нервной системы у детей, связанная с небольшими нарушениями органического характера, наиболее часто наблюдается у антисоциальных и пограничных личностей. Дети с минимальными мозговыми нарушениями составляют группу риска в отношении развития расстройств личности, особенно антисоциального типа.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гормоны. Улиц с импульсивными чертами часто обнаруживается повышение уровней тестостерона, 17-эстрадиола и эстрона. У приматов андрогены повышают возможность агрессивного и сексуального поведения; однако роль тестостерона агрессивном поведении у человека неясна. Тест подавления дексаметазона (ТПД) у некоторых пограничных больных депрессивными нарушениями обнаруживал патологические отклонения.

Тромбоцитарная моноаминооксидаза. Низкая тромбоцитарная
моноаминооксидаза (МАО) коррелирует с активностью и социабельностью у обезьян. Отмечается, что студенты с низким уровнем МАО проводят больше времени, занимаясь общественной деятельностью, чем студенты с высоким уровнем МАО.

Сглаженность следящих движений глаз (ССДГ). Сглаженные следящие движения глаз отмечаются улиц с чертами интроверсии, низкой самооценкой, замкнутостью и шизотипальными особенностями личности. Эти движения саккадические, т. е. толчками. Эти результаты не имеют клинического применения, но указывают на роль наследственности.

Нейротрансмиттеры. Эндорфины оказывают воздействие, сходное с эндогенными морфинами, включая аналгезию и подавление реакции активации. Высокий уровень эндогенных эндорфинов часто встречается у флегматических, пассивных субъектов. Сопоставление личностных особенностей и дофаминергических и серотонинергических систем показало, что эти системы оказывают активирующее влияние на деятельность. Уровень 5-гидроксииндоловой кислоты, метаболита серотонина, низкий улиц, которые совершают суицидальные попытки, а также у агрессивных и импульсивных личностей.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ

Фрейд считал, что личностные особенности являются результатом фиксации на одном из психосоциальных этапов развития и взаимодействия импульсов илюдей в окружающей сфере (известном как выбор объектов). Он использовал термин «характер» для описания организации личности и выделил некоторые характерные типы: 1) оральный характер; личности с этим типом характера пассивны и зависимы; они слишком много едят и потребляют различные вещества: 2) анальный характер; личности, относящиеся к этому типу, пунктуальны, точны, экономны (по-английски, это punctual, parsimonous, precise, триада "Р" анального характера) иупрямы; 3) характеры с навязчивостями, которые ригидны инад которыми доминирует жесткое супер-эго; 4) нарциссические характеры, агрессивные идумающиетолько о самих себе.

Wilhelm Reich применил термин «броня характера» для описания механизмов, которые защищают людей от внутренних импульсов и которые должны быть исследованы, чтобы можно было применить успешную психотерапию. Карл Юнг воспользовался термином «интроверт», чтобы описать обособленный интроспективный тип личностей, и «экстраверт», чтобы описать направленный вовне, ищущий ощущений тип. Erik Erikson считал, что к развитию параноидных расстройств и к неспособности стать независимым предрасполагает отсутствие доверия к другим.

Для того чтобы избежать предположительных заключений ив своем обосновании остаться на объективных началах, DSM-III-R не принимает во внимание психодинамические теории при классификации личностных расстройств. Чтобы поставить правильный диагноз, врач должен основываться на тех фактах, которые он наблюдает; однако если больной считает, что он здоров, успешное лечение может основываться только на выводах, которые делает врач. Для успеха в лечении врач не должен упустить из вида внешне выявляемую зависимость у больного с параноидными особенностями характера, который прячет за эту зависимость упорную независимость, свойственную этому характеру; врач не должен также игнорировать невыраженный страх, который проявляется через льстивое настроение у субъекта с шизоидным характером.

Защитные механизмы. Чтобы помочь больному с личностными расстройствами. врач должен оценить его защитные механизмы. Защита является бессознательным психическим процессом, который эго использует для разрешения конфликтов наряду с другими, принадлежащими к четырем путеводным звездам внутренней жизни,- инстинкт (желание или потребность), реальность, важные люди и сознание. Если защитные механизмы успешно работают, особенно при личностных расстройствах. они могут оборвать тревогу и депрессию. Таким образом, основной
причиной, по которой больные с личностными расстройствами не желают изменять свое поведение, т. е. подавлять свои защитные механизмы, есть нежелание подвергнуть себя тревоге и депрессии.

Кроме того, защита динамична и обратима. Хотя защиту характеризуют как патологию, как, например, гной и лихорадку, защита есть проявление здоровья, так же как гной и лихорадка.

Хотя больных с личностными расстройствами можно рассматривать как лиц с доминирующими и ригидными механизмами, каждый больной использует свой собственный механизм защиты. Таким образом, вопрос отом, что делать с защитными механизмами больного, будет обсуждаться здесь как общий вопрос, ане в разделах, посвященных отдельным расстройствам. Многие трактовки, данные здесь на языке психоаналитической психиатрии, могут быть в принципе переведены на язык когнитивного и поведенческого подходов.

Защита у больных с личностными расстройствами является частью изгибов и нитей их жизненной истории иих личностной сущности. Однако, каким бы дезадаптивным ни было их поведение, оно представляет собой гомеостатичёское решение внутренних проблем. Невротики сохраняют критику и иногда считают свои защитные механизмы полезными. Напротив, больные с личностными расстройствами встречают интерпретацию своих защитных механизмов с гневом. Поломка их защитных механизмов вызывает чрезмерную тревогу и депрессию, и неосторожное обращение с такими больными нарушает контакт между врачом и больным. Таким образом, при попытке сломать защитные механизмы нужно или опираться на сильную социальную поддержку, как АА, или заменять эти механизмы на альтернативные, такие как помощь Общества Ангела в формировании нужной реакции или втом, чтобы стать полицейским автоинспекции.

Фантазия. Многие личности, особенно эксцентричные, одинокие, испытывающие страх, которых часто характеризуют как шизоидных, широко используют защитные механизмы фантазии. Они ищут утешения и удовлетворения внутри себя, создавая воображаемую жизнь, особенно воображаемых друзей в своей голове. Зачастую такие люди кажутся чрезвычайно одинокими. Необходимо понять таких людей, понять, что их отрешенность связана со страхом перед близостью, ане критиковать их ине давать отпор, будучи отвергнутым ими. Врач должен проявлять кним спокойный, обнадеживающий и значительный интерес, не настаивая на взаимности. Полезно распознать их страх перед сближением и обнаружить причину их эксцентричности.

Диссоциация. Второй защитный механизм, диссоциация или невротическое отрицание, заключается в замещении неприятного аффекта на приятный. Те, кто часто использует диссоциацию, выглядят театральными и эмоционально уплощенными; они могут быть названы истерическими личностями. Их поведение напоминает остановку в развитии тревожного подростка, который, чтобы избежать тревожности, неосторожно подвергает себя опасности. Рассматривать таких больных, как неотразимых и обольстительных, значит упустить из вида их тревогу, однако заставить их осознать свое притворство и дефект, значит еще более усилить их защитные механизмы. Поскольку они ищут признания своей привлекательности и мужества, врач не должен быть слишком сдержанным. Вто же время, оставаясь спокойным и твердым, врач должен постоянно помнить, что эти больные часто все время невольно лгут. Больные, которые используют диссоциацию, извлекают выгоду из возможности облегчить свою тревогу; в процессе они «вспоминают» то, что «забыли». Часто диссоциация и отрицание поддаются влиянию, если врач использует смещение. Для этого следует говорить с больным отех же самых, аффективно значимых проблемах, но в контексте менее страшных обстоятельств. Подчеркивая у таких больных отрицаемый аффект, без того чтобы прямо противопоставлять тому, что они скажут, реальные факты, можно заставить больного самого рассказать правду.

Изоляция. Третий вид защиты, значительно отличающийся от других,- это изоляция. Она характерна для пожилых людей, хорошо управляющих собой, которые часто считаются компульсивными личностями, и которые в отличие от истерических личностей помнят правду во всех деталях, но аффект при этом отсутствует. В периоды кризиса может иметь место усиление замкнутости, слишком формальное поведение и это трудно поддается излечению. Тот факт, что больной упорно старается сохранить свой собственный образ действия в сложившейся ситуации, часто раздражает и надоедает врачу. Часто у таких больных можно добиться улучшения с помощью точного, систематического и рационального объяснения. Они ценят эффективность, четкость и пунктуальность так же, как аффективные.проявления со стороны врача. Когда представляется возможным, врач должен позволять больному управлять своим собственным лечением, аневступать в борьбу с его желаниями.

Проекция. Четвертым типом защиты, встречающимся у больных с личностными расстройствами, является проекция, при которой переносят на других лиц свои собственные непризнанные чувства. Усиленное обвинение окружающих, чувствительность к критике кажутся иногда предрассудками, яростным и несправедливым поиском вины со стороны других, но на это не следует отвечать защитой и спором. Надо хорошо представлять себе, что даже малые промахи со стороны экспериментатора будут учтены и могут повлечь за собой дальнейшие трудности в общении с больным. Непоколебимая честность и забота о правах больного, а также поддержание такого же формального, с соблюдением дистанции, хотя и дружественного поведения, как с больными, страдающими фантазиями, ив данном случае может принести пользу. Если стать на путь конфронтации, врач рискует стать врагом больного, и беседа прервется. Однако врач не должен и соглашаться стеми несправедливыми обвинениями, которые больной возводит; он должен поинтересоваться, не может ли тут быть определенного несоответствия истине.

Особенно хороший эффект оказывает метод контрпроекции. При этом методе врач признает и высказывает параноидному больному полное доверие в отношении его чувств и восприятия. Далее врач инеобсуждает жалоб больного инеподкрепляет их, но говорит, что мир, который описывает больной, является воображаемым. Затем можно перейти к реальным мотивам и чувствам, даже если они ошибочно относятся к кому-либо другому, и начать укреплять союз с больным.

Ипохондрия. Пятым механизмом, типичным для больных с личностными расстройствами, особенно с пограничными, зависимыми или пассивно-агрессивными вариантами, является ипохондрия. В отличие от обычных случаев больной не высказывает ипохондрических жалоб ради вторичной выгоды. Мгновенные реакции ипохондрика позволяют судить отом, что его ипохондрические жалобы не являются тем фактором, который в основном обусловливает его состояние. Обнаружив, что врач разгадал его, больной сначала чувствует свою вину, затем гнев, и его отношение к врачу ухудшается. Иными словами, ипохондрик не терпит упреков. Часто за жалобами ипохондрика на то, что окружающие не помогают ему, скрывается тяжелая утрата, одиночество или неприемлемые агрессивные импульсы. Вслед за первым шагом, представляющим собой самоупрек, начинаются жалобы на боли, соматическое заболевание и неврастению, которым нельзя доверять, или повторное изложение неразрешимых жизненных проблем. Механизм, который используют ипохондрики, включает наказание окружающих болью, которую ощущает сам больной, иего дискомфортом. Скрывая реальное невыполненное желание быть зависимым, ипохондрик благодаря своим жалобам получает возможность чувствовать свою правоту, упрекая других.

Расщепление. Седьмым механизмом, имеющим место у больных с расстройствами личности, особенно с пограничными, является расщепление. При расщеплении вместо того, чтобы синтезировать и ассимилировать мнение о лицах, которые в прошлом заботились о больном не очень хорошо, и вместо того, чтобы правильно реагировать на лиц, играющих важную роль в окружении больного, больной начинает делить всех людей, как из прошлого, так ииз настоящего, на хороших и плохих. Например, в стационаре часть персонала идеализируется, а другая без разбору осуждается. В результате этого защитного поведения наблюдаются разрушительные последствия; оно немедленно настраивает персонал против больного. Лучше всего справиться с расщеплением, если персонал знаком сэтим защитным механизмом, предвидит его; следует обсуждать это на собрании персонала и деликатно давать понять больному, что ни один из людей ни слишком хорош, ни слишком плох.

Пассивная агрессия. Седьмой механизм, часто наблюдающийся у больных с пограничными и пассивно-агрессивными личностными расстройствами, заключается в том. что больной поворачивает гнев против самого себя. В военной психиатрии ив DSM-III-R такое поведение называется пассивно-агрессивным; в терминах психоаналитической теории это называется мазохизмом. Сюда относятся неудачи, затянувшееся глупое или вызывающее поведение, самоунижающее плутовство, так же как и более обнаженные виды самоповреждающего поведения. Враждебность, имеющаяся при таком поведении, никогда не может быть полностью скрыта; действительно, когда больной режет себе запястье, это вызывает такой гнев у окружающих, что они воспринимают его как садиста, анекак мазохиста.

С пассивной агрессией лучше всего справиться, пытаясь охладить гнев больного. Вряд ли разумно реагировать на провокационные суицидальные попытки больных таким образом, как будто бы их принимают за проявления депрессии или изолировать их в уединенные места или в больницу. Удовольствие и облегчение тревоги, которые некоторые больные испытывают от повторных порезов нужно считать таким же нарушением, как поведение при мастурбации. Лучше не относиться к такому поведению как перверзному, а деликатно спросить: «Может быть, есть другой способ сделать так, чтобы Вы чувствовали себя лучше. Можете ли Вы выразить свои ощущения словами?»

Иногда длительно страдающие, приносящие себя вжертвубольные оказываются в состоянии в медицинском учреждении освободиться от готовности добавить себе тяжелую ношу ктой, которая уже есть, и противостоять привычным удовольствиям. Полезно поставить перед больным задачу выздороветь, таким образом, как бы дав ему новое задание. При всяком контакте с больными с самозащитой необходимо избегать унижающих замечаний по поводу глупости и непостижимости их поведения. Если упрямые пассивно-агрессивные больные сопротивляются тому, чтобы им оказали помощь, иногда оказывается полезным сделать перерыв. Выйдя из комнаты или отложив следующую встречу, можно сломать паттерн борьбы и подчеркнуть, что пассивно-агрессивная тактика больного уменьшит кнему внимание, ане увеличит. После короткого перерыва врач сможет продолжать беседу вболееспокойной манере, которая уже не будет напоминать садистскую.

Выражение действием. Восьмым защитным механизмом, типичным для личностных расстройств, является выражение действием (отреагирование). Этот механизм представляет собой прямое выражение через действие бессознательного желания или конфликта с целью избежать перехода его на осознанный уровень либо в форме идеи, либо сопровождающего ее аффекта. Типичными примерами являются приступы раздражительности, немотивированные нападения, жестокое обращение с детьми и неразборчивость в удовольствиях. Из-за того что поведение проявляется без осознания, наблюдателю кажется, что в поведении выражением действия (отреагирования) нет элемента вцны. Реагируя на такое поведение, врач должен исходить из принципа «ничто человеческое мне не чуждо». Как ипри конверсивной истерии, тревога и боль могут быть скрыты за индифферентностью, но в отличие от конверсивной истерии отреагирование нужно остановить как можно быстрее. Длительное выражение действием может оказать страшный вред как больному, так и персоналу. Если отреагирование невозможно, возникает конфликт, не прикрытый защитными механизмами. Столкнувшись с отреагированием во время беседы, агрессивным или сексуальным, врач должен помнить, что: 1) больной потерял контроль над собой; 2) все, что ни скажет врач, не будет, по-видимому, услышано; 3) завладеть вниманием больного является важнейшей задачей. В зависимости от обстоятельств ответ врача может быть следующим: «Как ямогу помочь Вам, если Вы вопите?» Или, если врач видит, что потеря больным контроля над собой нарастает: «Если Вы будете продолжать кричать, яуйду». Или же, если врач действительно боится больного, можно просто уйти и попросить помощи, втом числе и полиции. Неизбежно, когда сталкиваешься с поведением отреагирования, возникает страх, и никто не должен переносить этот страх в одиночестве.

Другие виды стереотипного поведения. Нарциссизм, зависимость и отношения, в которых нет возможности выиграть. Представляют собой другие виды повторно развиваемого больным поведения, которые пугают окружающих и затрудняют оказание помощи больному. В отличие от выше приведенных восьми механизмов защиты эти три вида имеют небольшую гомеостатическую ценность.

Нарциссизм. Находясь в состоянии страха, многие больные с личностными расстройствами рассматривают себя как сильных и значительных субъектов. Для наблюдателя это поведение может выглядеть как суета, величие и высокое положение, которое больной пытается приписать самому себе, или нарциссизм. Это приводит к тому, что больной обычно критически настроен к врачу. Некоторые больные высказывают предположение, что врач платит за право заботиться о них. В ответ врач может применить защиту, высокомерие или отвергнуть больного. Никто не любит, чтобы его так унижали. Простой факт, который говорит больным, что они больны и потенциально беспомощны, может вызвать уних такую реакцию высокомерия. Врач добьется успеха, если облегчит эти реакции, вместо того чтобы приуменьшить значимость больного, которую он оценивает слишком высоко; можно сказать, что больной имеет все права; можно даже организовать консультацию эксперта, если это необходимо, и, таким образом, обнадежить больного и снизить его соперничество с персоналом, осуществляющим его лечение.

Зависимость. Вторым видом стереотипного поведения при расстройствах личности является зависимость, которая, однако, горячо опровергается вольным. Зависимость часто проявляется прежде всего приписыванием себе каких-либо особых прав, а затем возмущением, когда эти права «нарушаются». Пессимизм, сомнения, незрелость - это типичные особенности, которые приводят к зависимости и повышению требовательности к другим; больному часто кажется, что персонал смеется за его спиной. Возмущение и требовательность больного с зависимостью аналогичны требованиям справедливости со стороны лица, находящегося в долгах. Проблема, однако, заключается втом, что существует огромный долг, и, таким образом, выплата его невозможна. Когда больной ощущает возмущение, выходящее за рамки его старых взаимоотношений с неоплаченным долгом, его требовательность и приписывание себе
особых прав кажутся особенно нелепыми. Поскольку личностные расстройства вначале вызывают фрустрацию, на необоснованные желания больного врач сначала отвечает отдалением от больного, и начинается порочный круг.

Заразительность внутренне зависимого больного может пробудить потребность в зависимости у врача, который должен осознавать это. Ясно, что идти навстречу каждому необоснованному желанию больного и чрезмерно заботиться онем не принесет ему никакой пользы; не поможет также, если врач чувствует, что «снего достаточно» ив страхе отдаляется от больного. Вцелом при общении с зависимыми больными следует соблюдать три правила. Во-первых, с целью самозащиты врач должен определить реальные границы. Например, можно сказать: «Сегодня ямогу уделить Вам только 15 минут, но завтра мы будем общаться в течение 30 минут, с 11 часов». Во-вторых, врач никогда не должен показывать, что больной дошел до предела, ни нетерпением, ни наказанием. Больные никогда не должны чувствовать, что интерес к ним пропал; ничего нельзя лишать больного, не дав ему что-нибудь взамен. В-третьих, вто же самое время, когда определяются пределы, те, кто заботится о больном, должны быть готовы осуществлять эту заботу настолько полно, насколько это является целесообразным. Вместо того чтобы объяснять зависимому больному, что барбитураты нельзя употреблять, потому что они вызывают привыкание, следует лучше сказать больному, что можно принять 50 мг димедрола, который «лучше», чем барбитураты, поскольку не вызывает привыкания. Наилучший выход-не напоминать зависимым больным, что они не могут иметь, а постараться дать им то, в чем они нуждаются.

Поведение, при котором никто не выигрывает. Третий вид стереотипного поведения, который вызывает трудности в лечении, может быть назван парадигмом, в котором никто не имеет возможности выиграть. Ситуация, в которой никто не выигрывает, относится к одной из тех ситуаций, в которой двое людей занимают позицию, которую никто из них не в силах изменить. Без компромисса или изменения в поведении обе партии должны проиграть, хотя в другом случае могли бы выиграть, если бы они пришли к согласию. Если двое самоуверенных людей пытаются заманить друг друга в ловушку, высказывая взаимное возмущение и.приписывая каждый себе все права, оба они будут обмануты. Субъект с личностными расстройствами быстро умудряется найти способ, с помощью которого можно получить кое-что, ничего не дав. Выбирая лиц, с которыми больной хотел бы общаться, можно подвергнуться риску возрождения прошлых обманов или разрушительных отношений со стороны больного. Следовательно, те, у которых отмечаются личностные расстройства, вечно впутаны в проблематичные связи, из которых нет ни выхода, ни хорошего решения.

СОЦИОКУЛЬТУРНЫЕ ФАКТОРЫ

Некоторые личностные расстройства могут возникать из-за плохой родительской заботы, т. е. из-за несоответствия между темпераментом и опытом по выхаживанию детей: Например, тревожный ребенок, воспитанный также тревожной матерью, более подвержен личностным расстройствам, чем тот же самый ребенок, если бы его вырастила спокойная мать. Stella Chess и Alexander Thomas назвали это «ценным соответствием». Культура, которая призывает к агрессии, невольно способствует развитию параноидных и антисоциальных личностных расстройств. Определенную роль может играть окружение. Например, активный ребенок может стать гиперактивным, если его держать в маленькой квартирке, тогда как тот же ребенок может вырасти нормальным, если он воспитывается в большом доме, в котором проживают средние классы, с окнами во двор.

Под расстройством личности подразумевается широкий круг нарушений психических функций, проявляющихся главным образом отклонениями в формировании характера и поведения, включая особенности стиля жизни и способа отношения к себе и к другим.
Как аномалии характера, так и отклоняющееся (девиантное) поведение могут иметь разное происхождение и далеко не всегда представляют собой болезненное расстройство. Чаще всего они бывают обусловлены социально-педагогической запущенностью, неблагоприятными влияниями окружающей среды. Безусловно болезненными и, следовательно, относящимися к компетенции медицины следует считать такие отклонения в развитии характера и поведения, в основе которых лежит совокупность патогенных социальных и биологических факторов, включая дизонтогенез центральной
Частная психиатрия
Функциональны е психогенные заболевания
нервной системы и грубые дефекты воспитания в первые годы жизни ребенка, когда происходит становление базовых свойств личности человека. Совокупное действие этих факторов приводит к тому, что отклонения в характере и поведении оказываются стойкими и проявляются на последующих этапах жизни, даже если условия ее оказываются достаточно благоприятными. Субъект с аномальными свойствами характера ограничен в свободе выбора того или другого поведения, тех или иных действий, он слабо осознает их мотивы и не умеет рассудительно планировать свои поступки и управлять ими. В подобных случаях речь идет о так называемых или пси-хопатиях. В МКБ-10 они относятся к. Критерии их диагностики, позволяющие отграничивать их от непатологических форм отклоняющегося характера и поведения, сводятся к следующему:
а) аномальные черты характера и поведения проявляются с раннего детского возраста и сохраняются в течение всей жизни субъекта, усиливаясь под влиянием трудных жизненных обстоятельств и несколько сглаживаясь при благоприятных условиях;
б) дисгармония душевной жизни проявляется практически во всех ее сферах, а не только в аффективных реакциях и поведении. Так, у психопатического субъекта может быть необычный, оригинальный образ мышления, в котором романтические взгляды и бескорыстие соседствуют с откровенным цинизмом и презрительным отношением к людям; богатство знаний и развитая речь сочетаются со слабостью конструктивного мышления и неразвитыми практическими навыками, благодаря чему при экспериментально-психологическом исследовании уровень интеллекта оказывается заниженным; отмечается избирательное снижение памяти на лица, имена и фамилии людей при очень хорошей памяти на абстрактные предметы и теоретические знания; походка бывает угловатой, мимика и жесты бывают странными, манерными и т.д.;
в) под влиянием психогении неоднократно в течение жизни возникают декомпенсации, проявляющиеся невротическими или психотическими стрессовыми расстройствами с однотипными проявлениями. Так, например, у криминального субъекта всякий раз при очередном задержании возникает однотипная истерическая реакция в форме синдрома Ганзера с демонстративно нелепым поведением.
Указанные диагностические критерии все же не исключают трудностей в распознавании патологических и непатологи-ческих аномальных свойств характера и поведения. В представлении врача-диагноста всегда существует некий усредненный стандарт личности со свойственными данной культуре региональными, этническими особенностями. Резкое уклонение от этого стандарта, например стремление жить одними удовольствиями и уклонение от любого труда, отсутствие родственных чувств, особо дерзкие хулиганские поступки и жестокость, могут вызвать сомнения в их (нормальный человек так вести себя не станет!); но подобные субъективные оценки не всегда совпадают с клинической реальностью. Поэтому диагностика психопатии требует дополнительных критериев. К ним нужно отнести данные генетического исследования, а также данные акушерского анамнеза, способные выявить возможные поражения центральной нервной системы в качестве одного из проявлений перинатальной патологии. Генетический фактор играет особую роль в происхождении расстройств личности. В пользу этого свидетельствуют данные близнецовых исследований, показавшие, что конкордантность по пси-хопатии у однояйцевых близнецов в несколько раз выше, чем у двуяйцевых. Такое соотношение сохраняется и тогда, когда однояйцевые близнецы с самого рождения воспитываются в разных семьях.
Естественно, что по наследству передается не патологическое поведение, а аномальные биологические свойства головного мозга, являющегося органом психической деятельности. Подтверждением этого служит большая частота обнаруживаемых при ЭЭГ-исследовании больных с психопатиями патологических медленных волн. Аномалии развития часто наблюдаются и в других органах: характерны дипластичес-кое телосложение пациентов, непропорционально длинные
Частная психиатрия
конечности, короткая шея, неправильное строение черепа и зубочелюстной системы, уродства внутренних органов, нарушения гормональной регуляции. С большим постоянством встречаются симптомы вегетососудистой дистонии. Все эти соматические изменения, разумеется, не служат непосредственной причиной патологического формирования характера, но являются косвенным признаком (маркёрами) того, что аномалии развития могли иметь место и в центральной нервной системе. Учет их полезен при установлении диагноза психопатии.
Группа психопатий, возникновение которых связано с воздействием не только социально-средовых, но и биологических факторов, сравнительно невелика и составляет примерно 25-30 % от общего числа лиц, у которых на современном этапе развития психиатрии принято диагностировать расстройства личности (В. Я. Гиндикин). Значительное число этих расстройств падает на так называемые со-циопатии, при которых грубое несоответствие между поведением и господствующими социальными нормами обусловлено средовыми факторами, социальным опытом субъекта. В годы после окончания второй мировой войны во многих странах резко участились случаи неадаптированного в социальном отношении поведения, особенно среди детей и подростков. Общество не могло решить эту проблему традиционными воспитательными и репрессивными воздействиями, и под его давлением в психиатрии стал возрастать интерес к аномалиям характера и поведения, занимающим промежуточное положение между нормой и патологией. Был принят во внимание тот факт, что если социальная среда и воспитание ребенка не несут в себе условий, необходимых для гармоничного формирования личности, это может повести к стойким и необратимым ее изменениям, нарушающим жизненные интересы как самого субъекта, так и общества. Иными словами, социально обусловленное аномальное развитие характера способно дать начало личностным изменениям, проявляющимся в дальнейшем на всех этапах жизни человека. Отношение этих изменений к медицине обосновано недостаточно, но подкрепляется интересами профилактики заболеваний: вызванные семейно-педагогической и
251
в широком смысле социальной запущенностью изменения характера и поведения в дальнейшем могут приобрести свойства стереотипа и проявляют себя по каждому, даже незначительному поводу (например, неоднократные попытки самоубийства, провоцируемые мелкими конфликтами). Такие действия рано или поздно приводят к социальной дезадап-тации субъекта, служат фактором предрасположения к невротическим и психотическим заболеваниям, к развитию алкоголизма и наркомании.
Таким образом, к расстройствам личности принято относить широкую гамму состояний, на одном полюсе которых находятся отклонения в характере и поведении, обусловленные семейно-педагогической запущенностью и неблагоприятными условиями социальной среды, а на другом - аномалии характера, связанные преимущественно с нарушением биологических функций центральной нервной системы. Между ним существует цепь переходных вариантов, в происхождении которых в одних случаях перевешивает роль социальных, в других - биологических факторов.
В практическом отношении к расстройствам личности недопустимо относить такие отклонения в характере и поведении, которые целиком обусловлены неблагоприятными условиями воспитания и социальной среды и при которых отсутствуют клинически выраженные стереотипы отклоняющегося поведения, приводящего к стойкой социальной дезадап-тации. Отступление от этого правила ведет к отрицательным последствиям: необоснованному помещению в психиатрические учреждения и психиатрическому лечению психически здоровых лиц, ограничению прав и обязанностей субъекта (освобождение от воинской службы, от уголовной ответственности в случае совершения преступления, ограничения в приеме на работу и др.). Неправомерное отнесение к расстройствам личности непатологических форм отклоняющегося поведения служит также поводом для пассивности органов образования, правоохранительных органов, администрации и общественных организаций, которые склонны переносить ответственность за исправление этого поведения на медицинские организации ().
Частная психиатрия
1. Расстройства личности в детском и подростковом возрасте
Четыре фактора в современном обществе определяют развитие характера и поведения детей и подростков: семья, референтная группа сверстников, молодежная субкультура и школа. Роль их важна не только сама по себе, но она отражает также социальные и культурные ценности всего общества. Так, влияние семьи, играющее ведущую роль в становлении характера и личности ребенка, фокусирует на себе господствующие в обществе культурные ценности: уважительное или, напротив, скептическое отношение к знаниям и образованности; убеждения в допустимости или недопустимости поведения, ущемляющего права и интересы другого человека; морально-нравственные, религиозные убеждения и многое другое. Все эти факторы, действующие в обществе, незримо присутствуют в семейных отношениях, накладывая мощный отпечаток на установки ребенка в выборе той или иной формы поведения. Даже отрицательное влияние асоциальной группы сверстников не служит первопричиной социальной дезадаптации ребенка или подростка, так как еще до вступления в эту группу благодаря сформировавшимся в семье установкам он уже присутствовала ней психологически и стремился подражать поведению ее членов. Роль семьи заключается в выработке у ребенка готовности или неготовности воспринимать положительные и отрицательные влияния окружающей социальной среды.
В становлении молодежной субкультуры, оказывающей влияние на личность ребенка и подростка, большую роль играет искусство и средства массовой информации. Но они также действуют в непосредственной связи с влиянием семьи и микросоциального окружения ребенка. Так, ребенок, усвоивший в семье и в референтной группе подростков установки на асоциальные формы поведения, неуважение к закону и нравственности, легко имитирует образцы отрицательного поведения персонажей кинофильмов и телевизионных передач, принимает для подражания сцены преступлений, насилия и грубой эротики. Важным посредником в передаче основных культурных ценностей общества является школьное воспитание и образование. Они влияют на ребенка как
Функциональные психогенные заболевания ___ ___ 253
непосредственно, так и через посредство семьи и родителей, которые также являются вчерашними учениками, усвоившими культурные ценности общества в школе.
Среди различных форм нарушения поведения у детей и подростков с расстройствами личности можно выделить несколько типов реакций:
а) Агрессивные реакции у Детей, не склонных к группированию. Такие дети легко ввязываются в драки, проявляют садистическую жестокость по отношению к другим детям и к животным, вызывающе ведут себя со взрослыми, проявляя злонамеренное озорство. Для них характерны реакции активного протеста в ответ на обиды, ущемление самолюбия, стремление открыто отомстить своему обидчику. Такое поведение чаще всего встречается у детей, воспитывающихся в семьях, где родители отвергали их, не проявляли по отношению к ним теплоты, понимания и поддержки.
б) Делинквентное поведение детей, склонных к группированию. Делинквентность - это склонность к совершению проступков, не достигающих уровня уголовного преступления, наказуемого в этом возрасте. Эти дети стремятся к вступлению в асоциальные группы сверстников, совместно с которыми они занимаются воровством, совершают иные групповые преступления. Они обычно отказываются посещать школу, поздно возвращаются домой, склонны к уходам из дома и бродяжничеству, к злоупотреблению психоактивными веществами, легко вступают в половые связи. Такое поведение чаще наблюдается у детей в семьях, где родители не проявляют к ним интереса и где в ближайшем окружении имеются антисоциальные субъекты. Ребенок, растущий в условиях безнадзорности, добивается чувства своей защищенности и поддержки путем полноправного членства в делинквентной группе, с которой он стремится себя идентифицировать. Нарушения поведения и агрессивность не всегда проистекают из логически понятной конфликтной ситуации. Часто они представляют собой скрытую попытку добиться компенсации своего неудовлетворения семейными отношениями,
Частная психиатрия
избавиться от чувства своей неполноценности и неадекватности, почувствовать себя смелым и решительным. Вызывающее отношение к учителям также может служить скрытым от самого себя средством повлиять на родителей, привлечь к себе их внимание, избавиться от чувства вины.
в) У детей, воспитывающихся в семьях, где отношение к ним строилось по типу с выражением постоянных восторгов по поводу их действительных или мнимых достоинств и вседозволенностью, нередко наблюдается истероидный вариант развития личности с постоянным стремлением привлекать к себе внимание, с демонстративным поведением и бурными вспышками эмоций в ответ на любые неудачи, неудовлетворение своих завышенных требований. В школе они стремятся к формальному лидерству, хотя к выполнению общественных обязанностей относятся небрежно и не умеют добиваться действительного авторитета среди товарищей.
г) Помимо расстройств личности, характеризующихся повышенной аффективной возбудимостью детей, их агрессивностью, асоциальным поведением, существует тормози-мый вариант личностных расстройств. В большинстве случаев речь идет о детях, растущих в семьях, где родители сами отличаются тревожностью и повышенной чувствительностью. В других случаях к детям предъявляются чрезмерные требования в отношении выполнения ими обязанностей по дому, достижения школьных успехов, превышающих возможности ребенка, с критикой и угрозами наказания. Такие дети отличаются неуверенностью, чрезмерной застенчивостью и беспокойством. Они слабо адаптируются в детских учреждениях, с трудом сходятся со сверстниками, страдают от чувства своей неполноценности и одиночества, неумения находить друзей. Некоторые из них, несмотря на удовлетворительное интеллектуальное развитие, учатся с явным напряжением. Низкие успехи в школьных занятиях углубляют их чувство неполноценности и вины. д) Сходные изменения личности могут иметь место у детей
Функциональные психогенные заболевания________________255
с физическими недостатками, страдающих хроническими соматическими заболеваниями (последствия детского церебрального паралича, ожирение, кифоз, обширное родимое пятно в области лица и др.). Пониженная Я-концеп-ция и значительное расхождение между идеальным Я (каким бы ребенок хотел себя видеть) и реальным Я (каким он видит себя в действительности) ведет к появлению реакций компенсации и гиперкомпенсации, которые служат средством защиты Я-концепции. Так, физически слабый и робкий ребенок в мечтах и играх представляет себя отважным воином, моряком; ребенок, воспитанный деспотичными родителями, предпочитает играть с младшими детьми, командует ими, наказывает их. Гиперкомпенса-ция чувства своей неполноценности может принять форму патологического фантазирования. Так, ребенок, вернувшийся с прогулки по лесу, рассказывает, будто бы он убил там змею, или он заявляет, что старший брат подарил ему настоящий пистолет. Компенсаторные реакции могут принять форму напускной бравады, отчаянных или дерзких поступков, не согласующихся с истинным характером ребенка и направленных на то, чтобы вызвать восхищение окружающих.
Расстройства личности в детском и подростковом возрасте отличаются относительной динамичностью. По мере взросления и при благоприятных условиях жизни и воспитания они имеют тенденцию к компенсации, что дает право относить их к преходящим (транзисторным) расстройствам. Про-гностически неблагоприятным признаком служит патологическая инертность отклоняющихся черт характера, проявляющихся стойким стереотипом нарушенного поведения. Они обнаруживают себя в любых условиях: в семье, при переводе в другое учебное заведение, при помещении в специнтер-нат для трудновоспитуемых детей, при смене места жительства и в новой компании сверстников. Такие дети и подростки, став взрослыми, продолжают оставаться дезадаптиро-ванными в социальном отношении более чем в 80 % случаев, и им обычно ставится диагноз психопатии (социопатии).
Своеобразные расстройства личности наблюдаются часто у детей и подростков, воспитывающихся в домах ребенка. В
Частная психиатрия
наибольшей степени они выражены у детей, поступающих в детские дома из специальных учреждений медицинского типа, где они воспитываются до 3-4 лет. Эти дети аутичны, у них слабо выражена потребность в общений, часто наблюдается задержка развития речи, они не умеют играть в обычные детские игры. Свойственный младенческому возрасту потенциал к саморазвитию за счет внутренней энергии к 6-8мес. угасает. Появляется большое количество так называемых: ребенок раскачивается, сосет палец, губу, воспроизводит одно и то же движение без видимого смысла. Ребенок, растущий в интернате, не усваивает навыки продуктивных контактов со взрослыми, эти контакты поверхностны, нервозны и поспешны: они готовы прижаться, повиснуть на любом человеке, пришедшем в учреждение, однако не умеют развить эти отношения и тут же убегают, переходя на пассивное отчуждение или агрессию.
Особая проблема - феномен в детском доме. В условиях нормальной семьи - это чувство, отражающее причастность к своей семье, создающее условия защищенности ребенка. Детдомовское - другое образование. Дети без родителей делят мир на и. В школе, куда детдомовские дети ходят учиться, одноклассники из семей выступают в их сознании как, что развивает у них негативные отношения. В детских домах бывают жестокие взаимоотношения, сексуальные отклонения. В числе их причин - деформированная компенсация недостающей любви, положительных эмоций нормального общения. Не обладая развитой способностью понимать духовный мир другого, сочувствовать и сопереживать, дети в интернатах живут по групповому нравственному нормативу, ориентируясь на групповую совесть, поруку. Результатом является низкая социальная адаптация большинства детей, закончивших обучение в интернате и вступающих в самостоятельную жизнь (В. С. Мухина).
Дифференциальный диагноз психопатии и отклоняющегося поведения вследствие социально-педагогической запущенности чрезвычайно сложен. Процент диагностиче-Функциональные психогенные заболевания________________257
ских ошибок тем выше, чем меньше возраст пациента, и достигает при ранней диагностике психопатий 27-40 % (В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин). Необходим поиск дополнительных диагностических критериев, в числе которых можно назвать уровень самосознания. Отклонение от нормального развития самосознания служит основанием для установления патологически измененного темпа созревания личности, нарушений функции самоконтроля и саморегуляции поведения, участвующих в механизмах отклоняющегося поведения в подростковом возрасте. С низким уровнем самосознания связаны психическая незрелость, делающая подростка неподготовленным к социальным требованиям, заостряющая свойственную ему аффективную возбудимость, расторможенность влечений, неадекватную претензию на взрослость.
В. С. Чудневским и А. Ю. Кржечковским предложен способ определения уровня самосознания у подростков в условиях массовых профилактических обследований учащихся начиная с 11-летнего возраста. Уровень самосознания определяется с помощью показателя адекватности самооценок (АСО) путем сравнения оценок различных параметров личности самим испытуемым и экспертом - педагогом, воспитателем, хорошо знающим всех членов данной учебной группы. Используется опросник, включающий 22 пары альтернативных признаков (таблица 5). Бланки опросников раздаются всем учащимся, которые после соответствующего инструктажа самостоятельно оценивают в баллах степень выраженности у себя каждого признака (0, 1, 2, 3). Такие же бланки на каждого ученика, но независимо от них заполняются экспертом. Для определения АСО производится ряд элементарных математических операций. Вначале определяется величина самооценки каждого параметра личности (С); она равняется алгебраической сумме баллов по альтернативным признакам каждой пары. Второй операцией является определение величины экспертных оценок (ЭО), которое производится аналогичным образом. Третья операция заключается в вычислении алгебраической разницы d=C-30 для каждой пары признаков.
°. Зап. 101
Частная психиатрия
Функияонаяьные психогенные заболевания
Таблица 5 Текст опросника и пример вычисления АСО
№ п/п Параметры личности Оценка (+) Параметры личности Оценка (-) С ЭО d 1 Обаятельный 3 Непривлекательный 0 +3 +3 0 2 Слабовольный 0 Волевой 2 -2 -2 -1 3 Безответственный 0 Добросовестный 3 -3 +2 -5 4 Упрямый О Уступчивый 1 -1 +3 -4 5 Замкнутый - Откровенный 3 -3 +3 -6 6 Добрый 3 Злой 0 +3 +3 0 7 Зависимый - Независимый - - -2 6 8 Деятельный 3 Пассивный - +3 +2 +1 9 Черствый 1 Отзывчивый 3 -2 -1 -1 10 Решительный 3 Нерешител ьный 1 +2 -3 +5 11 Вялый - Энергичный 0 0 -3 3 12 Справедливый 2 Несправедливый 2 0 +2 -2 13 Смелый 3 Боязливый 0 3 -1 +4 14 Нетерпеливый 3 Терпеливый 1 +2 3 -1 15 Непримиримый - Снисходительный - - 0 +6 16 Уверенный 2 Неуверенный 2 0 0 0 17 Нелюдимый 0 Общительный 3 -3 -3 0 18 Честный 3 Нечестный 2 +1 -1 +2 19 Несамостоятельный - Самостоятельный 3 -3 0 -3 20 Вспыльчивый 1 Невозмутимый - +1 -1 +2 21 Веселый 3 Грустный 1 +2 +3 -1 22 Своевольный 0 Послушный 3 -3 +3 -6
132-59 АСО = - = 0,55
ЕИ^
\ 132
Примечание: 1. Числовые значения ЭО взяты из бланка, заполненного на данного ученика классным руководителем. 2. Знаки (+) и (-) перед числовыми значениями d опускаются.
При обследовании подростков, особенно младшей возрастной группы, они часто заявляют, что им непонятны значения тех или иных обозначений свойств личности, и они не могут их у себя оценить. В таких случаях не следует помогать испытуемым или давать им какие-либо разъяснения. Незнание термина означает неспособность испытуемого дать словесную (когнитивную) оценку данного качества личности, что должно быть учтено при определении окончательного результата. Поэтому в случае незнания какого-то психологического понятия и неумения использовать его для самооценки испытуемый должен поставить в графе прочерк. Если испытуемый не понимает психологического смысла обоих признаков из пары и не может их у себя оценить, то d принимается равным 6, то есть приравнивается к максимальному значению. Если не оценивается один признак из пары, то числовое значение другого принимается равным 0. Последней операцией является определение АСО. Для этого суммируются абсолютные значения d по всем 22 парам признаков. Учитывая, что значения d могут колебаться от 0 до б, теоретически сумма (^jd] = 59) может колебаться от 0 до 132. Отсюда: 132-^1
АСО-132
С помощью указанной методики при массовом обследовании подростков было установлено, что в норме, при отсутствии патологических изменений характера и личности, величина АСО постепенно возрастает за период с II до 15 лет с 0,43 + 0,04 до 0,75 + 0,06. В отличие от этого, при транзи-торных психопатических расстройствах (патохарактерологи-ческих реакциях) и при психопатиях она стабильно сохраняется на низком уровне. АСО выше 0,62 встречается в 81% случаев у подростков 14-17 лет без психических нарушений и лишь в 21 % случаев у подростков с психопатией. АСО ниже 0,62 наблюдается в 19 % случаев у психически здоровых подростков и в 79 % случаев - у подростков с клинически верифицированной психопатией (как, так и транзиторной).
Частная психиатрия
Функциональные психогенные заболевания
Еще большее значение для диагностики имеют крайние значения АСО, наблюдающиеся у части подростков 14-17 лет. У психически здоровых подростков, независимо от особенностей их поведения величины АСО, равные 0,55 и ниже, не наблюдаются. Напротив, при патологических аномалиях характера и личности не встречаются величины АСО, равные 0,70 и более; установление их у подростков этого возраста практически позволяет исключить диагноз психо-патии.
Определенное диагностическое значение имеет также установление при клиническом обследовании симптомов конституциональной аномалии центральной нервной системы, аномалий телосложения и внутренних органов, свидетельствующих при учете прочих диагностических критериев в пользу диагноза психопатии.
2. Расстройства личности в зрелом возрасте
Обогащение и усложнение душевной деятельности человека в зрелом возрасте, повышение его роли в обществе и его ответственности за свои поступки ведут к тому, что в этом периоде жизни расстройства личности становятся более разнообразными, появляется возможность дифференцировать и классифицировать их с большей степенью определенности. Но даже в этих условиях классификации личностных расстройств остаются условными, так как в большинстве случаев речь идет о смешанных типах, включающих в себя симптомы разных видов психопатий. Предпочтительной является классификация типов расстройств личности, представленная в МКБ-10. .
Параноидное личностное расстройство характеризуется чрезмерной чувствительностью к ситуациям, которые создают препятствия к достижению желаемого, ведущим даже к незначительному ущемлению чувства собственного достоинства и непомерно развитого самолюбия. Пациенты склонны необъективно истолковывать любые поступки окружающих людей в зависимости от своих симпатий и
антипатий, принимать нейтральные и даже дружеские действия за неприязненные и враждебные, во всем видеть ущемление своих прав. Характерно воинствующее и упорное сознание своей правоты в любых обстоятельствах и своей роли борца за правду и справедливость, которые понимаются с позиций узколичных интересов. В остальном пациентов отличает духовная бедность, мелочность в быту, завистливое и подозрительное отношение к людям, неумение прощать обиды, болезненная ревность.
В случае декомпенсации под влиянием возникающих конфликтов возникает реакция сутяжничества, начинается систематическое преследование, которым приписываются самые отвратительные качества, пишутся бесконечные жалобы во все государственные, общественные и судебные инстанции, в которых любые мелкие просчеты противников квалифицируются как злонамеренные и преступные, рассылаются порочащие анонимные письма. Круг преследуемых лиц постоянно расширяется за счет всех принимавших участие в разборе конфликтов и не проявивших, по мнению пациента, должной принципиальности и беспристрастности. Развитие борьбы может дать начало сверх-ценному бреду, в том числе бреду ревности. Больные со сверхценным бредом представляют большую социальную опасность, так как они склонны к совершению агрессивных, террористических действий в отношении своих или подозреваемых в супружеской измене. Этот вид расстройства личности обозначается также как паранойяльная психопатия.
Эмоционально нестабильное личностное расстройство (возбудимая психопатия) проявляется тенденцией к импульсивным действиям без принятия во внимание последствий. Вспышки сильного гнева могут приводить к насилию, особенно если желания и поступки пациента встречают сопротивление со стороны окружающих и критикуются ими. Конфликтные взаимоотношения с близкими людьми нередко приводят к угрозам суицида и самоповреж-дениям.
Частная психиатрия
Гиетрионическое личностное расстройство (истерическая психопатия) характеризуется крайней изменчивостью эмоциональных реакций, непоследовательностью поведения. Пациенты непостоянны в своих привязанностях, капризны, настроение их изменчиво. Они проявляют неуемное стремление постоянно быть в центре внимания окружающих, вызывать к себе сочувствие, отношение восхищения, удивления. Это достигается экстравагантным внешним видом, хвастовством, лживостью и фантазерством. Пациенты ленивы и безответственны при выполнении будничных обязанностей, но бывают живы и энергичны, когда рассчитывают, что их деятельность будет замечена. Они стремятся к вниманию и уважению в обществе, хотя не прилагают для этого больших усилий. Низкий уровень самосознания не позволяет им объективно оценивать свое поведение: себя они видят людьми, способными к самопожертвованию ради своих близких и друзей, не замечая своего действительного эгоистического отношения к ним. Будучи милыми и кокетливыми с людьми, на которых они хотят произвести хорошее впечатление, они становятся тиранами в семье, проявляя к своим близким черствость и даже жестокость. Стремясь привлечь к себе внимание своей слабостью и беспомощностью, такие люди становятся постоянными посетителями лечебных учреждений, предъявляя жалобы на невыносимые физические и душевные страдания.
Среди мужчин с гиетрионическим расстройством преобладают псевдологи (патологические лгуны). Они выделяются склонностью к фантазированию, рассказывают о необыкновенных происшествиях, в которых отводят себе эффектную роль, о знакомствах с выдающимися людьми, стремясь представить себя личностью более значимой, чем на самом деле. Среди них встречаются немало мелких мошенников, мнимых экстрасенсов, брачных аферистов.
Декомпенсация гистрионического расстройства проявляется в виде описанных выше истерического невроза или психоза.
Ананкастическое личностное расстройство проявляется нерешительностью, склонностью к сомнениям
Функциональные психогенные заболевания________________263
и преувеличенной осторожностью, неуверенностью в собственных способностях и возможностях. Во всяком деле пациенты проявляют преувеличенное внимание к деталям независимо от важности решения задачи, они бесконечно перепроверяют правильность совершенных ими действий. Такая чрезмерная скрупулезность и стремление к совершенству (перфекционизм) ведут к тому, что человек погружается в деятельность, избегая всех жизненных удовольствий, общения с людьми без деловой необходимости, не ищет способов выразить другим людям теплые чувства. Педантизм и формализм, упрямство и настойчивость в требованиях соблюдения порядка всеми окружающими делает таких людей трудными для общения в быту и на работе.
Декомпенсация аномальных свойств личности в условиях конфликта проявляется в виде обсессивно-компульсивных расстройств. Другое название этого вида расстройства - психастения или психастеническая психопатия.
Тревожное (избегающее) личностное расстройство характеризуется постоянным ощущением напряженности и ожиданием неприятностей, чрезмерной чувствительностью к критике с одновременным постоянным желанием нравиться другим людям. Неуверенность в себе проявляется повышенной склонностью к самоанализу и чувством своей неполноценности, приниженности. Страх перед возможным неуспехом заставляет субъекта ограничивать круг своих привязанностей и избегать любой деятельности, даже минимально связанной с риском. В случае де-компенсации на первый план выступают астенические и тревожно-депрессивные симптомы. Иное обозначение этого расстройства - психопатия тормозимого типа или астеническая психопатия.
Прочие аномальные свойства личности встречаются реже или они представляют собой один из вариантов уже описанных*.
* Шизоидная и циклоидная психопатии были описаны в главе V как патологические состояния эндогенной природы.
Частная психиатрия
Функциональные психогенные заболевания
Особый тип расстройств личности представляют собой психологические и поведенческие расстройства, связанные с нарушением половой дифференциации и половых функций. К ним относится транссексуализм - половое извращение, основанное на убеждении субъекта в том, что имеющиеся у него половые признаки ему не соответствуют. Субъект упорно добивается изменения его половых органов путем операции или стремится скрыть свою половую принадлежность, переодеваясь в одежду, которую носят люди противоположного пола, и перенимая их поведение. Близок к транссексуализму трансвестизм. При нем также сексуальное удовлетворение достигается путем переодевания в одежду другого пола, но без устойчивого стремления отождествлять себя с лицом этого пола.
Другая группа расстройств сексуального поведения включает расстройства полового предпочтения. К ней относятся фетишизм-получение сексуального удовлетворения путем манипулирования с предметами одежды или другими предметами, символически отражающими половую принадлежность; эксгибиционизм - достижение сексуального наслаждения путем обнажения половых органов перед лицами другого пола; педофилия - извращенное сексуальное влечение к детям обоего пола; садомазохизм - достижение полового наслаждения при нанесении болевых раздражений половому партнеру или самому себе; и целый ряд других.
Ненормальные сексуальные наклонности и поведение по-разному трактуются в разных обществах и культурах и в разные эпохи. В частности, в Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9) в специальную рубрику среди половых извращений выделялся гомосексуализм- исключительное или преобладающее половое влечение к лицам того же пола с физической связью или без нее. В последующие годы в связи с изменением в ряде стран отношения общества, а также и законодательства, касающегося гомосексуализма, этот вид полового влечения и поведения перестал рассматриваться как отражающий во всех
случаях патологическое изменение полового предпочтения. Поэтому в МКБ-10 в число болезненных расстройств включены лишь психологические и поведенческие расстройства, соединенные с гомосексуальностью, но не сам гомосексуализм как таковой. Авторитетные американские сексологи У. Мастере и В. Джонсон считают, что гомосексуальность не является болезнью; терапия ее должна определяться не врачом, а клиентом, причем в лечении нуждаются только те гомосексуалы, которые не желают смириться со своей сексуальной ориентацией, страдают от нее, но не могут самостоятельно ее изменить.
Свойственное раннему этапу развития сексологии и сексопатологии стремление установить непосредственную связь изменений сексуального поведения с нарушениями эндокринных функций не получило достаточного подтверждения. Многочисленные исследования гормонального профиля мужчин и женщин, страдающих нарушениями половой идентификации и половой ориентации, не дали определенных результатов, а попытки гормонотерапии оказались безуспешными. Это не исключает, однако, влияния на половое поведение более тонких нейроэндокринных факторов, не поддающихся на современном этапе полноценному анализу. Существует, например, гипотеза немецкого эндокринолога Г. Дёрнера относительно того, что на развитие гомосексуальности хотя бы частично может влиять расхождение между генетическим полом плода и специфическим для данного пола уровнем андрогенов в критический период дифференцировки мозга во время внутриутробного развития. В целом же психосексуальное развитие является результатом совместных влияний природных факторов и воспитания. Но в любом случае прослеживается тесная связь половой идентификации и половой ориентации субъекта с особенностями его личности и социальной адаптации. Это делает оправданным, по крайней мере на современном этапе, включение психологических и поведенческих расстройств при них в сферу расстройств личности.
Частная психиатрия

В зависимости от этимологии заболевания выделяют три типа расстройств личности.

• Наследственные психопатии. Они могут передаваться детям на генном уровне.
• Приобретенные психопатии. Такие расстройства личности могут развиться на фоне неправильного воспитания или продолжительного влияния негативных примеров.
• Органические расстройства личности приобретаются из-за травмирования и инфицирования головного мозга и нарушений центральной нервной системы как в утробе матери, так и в период детства. Такие расстройства могут развиваться на фоне аутоиммунных заболеваний.

Расстройства личности могут быть вызваны и чрезмерным развитием детского характера. Например, детская боязнь в подростковом периоде может вылиться в фобии, мании и поведение избегания.

Симптомы

Определить расстройства личности можно по изменению детского поведения. В зависимости от типа психопатии больные дети могут вести себя по-разному:

• Параноидное расстройство личности характеризуется появлением сверхценной идеи (идея болезни, ревности, преследования и пр.). Больной может быть чрезмерно подозрительным, чувствительным к отказам. Его мышление отличается субъективностью и аффективностью.
• Шизоидное расстройство личности - это дисбаланс в эмоциях, мыслях и поступках ребёнка. Больной предпочитает проводить время в одиночестве, любит фантазировать, но не умеет сопереживать другим людям, эмоционально холоден, ему трудно установить доверительные отношения.
• Диссоциальное расстройство личности также может называться безвольной психопатией. Основные черты больного с таким диагнозом - отсутствие принципов, несоблюдение принятых моральных норм, неумение поддерживать прочные связи (семейные, дружеские, деловые).
• Эмоционально неустойчивое расстройство психики отличается капризным и постоянно изменяющимся поведением. Могут наблюдаться вспышки агрессии и жестокости, периодически подростки угрожают самоубийством или самотравмированием.
• Истерический тип расстройства личности характеризуется демонстративностью поведения. Все эмоции и поступки преувеличены, направлены на привлечение внимания больного.
• Психастеническое расстройство отличается постоянным чувством тревожности, переживанием за каждую деталь, желанием больного сделать всё лучшим образом.
• Тревожное или сенсетивное расстройство личности наблюдается у детей, которые находятся в постоянной тревоге по любому поводу, из-за чего накладывают ограничения на свою деятельность и общение.
• Зависимое расстройство - это детские страхи остаться беспомощным, неумение быть самостоятельным. При такой форме психопатии дети не могут принимать решения самостоятельно, всегда перекладывают ответственность на окружающих.

Диагностика растройства личности у ребёнка

Для подтверждения диагноза врач в течение полугода наблюдает ребёнка и при сохранении признаков или усилении клинической картины может поставить диагноз.Для выявления заболевания могут использоваться таблицы Шульте, практикуется метод Векслера.

Для выявления изменений в головном мозге и центральной нервной системе применяют электроэнцефаллограмму и магнитно-резонансную томографию.

Осложнения

Самое главное осложнение любого типа психопатии - это сложности с адаптацией и социализацией. В зависимости от формы и стадии заболевания это может повлечь за собой массу трудностей для ребёнка или для его близких.

Лечение

Что можете сделать вы

При обнаружении одного или нескольких признаков следует обратиться к специалисту для полного диагностирования детской психики. При постановке диагноза необходимо выявить причину и избавиться от неё.

Многие приобретённые расстройства личности могут быть излечены. Конечно, для этого потребуется лечение и психотерапия.

В случае генетических и органических психопатий говорить о лечении не совсем правильно. Можно лишь поддерживать стабильное состояние ребёнка и предотвращать обострения.

Вне зависимости от причин и формы заболевания детской психики важно строго следовать рекомендациям специалиста и не идти на поводу детских капризов и собственных страхов.

Что делает врач

Для постановки диагноза специалисту необходимо следить за поведением пациента не менее 6 месяцев. В случае травмирования или инфицирования головного мозга диагноз можно поставить значительно раньше.

В зависимости от формы психопатии, причин детского расстройства личности врач разрабатывает схему лечения. Лечение включает в себя устранение первопричины расстройства и восстановление детского поведения. Это достигается путём назначения медикаментов, консультаций с психологом.

Профилактика

В первую очередь сами родители должны создать адекватный психологический климат в семье, в котором будет расти их ребёнок. Во время беременности или ещё в период планирования стоит посетить семейного психолога, который поможет подготовиться к появлению нового члена семьи, подскажет, как себя вести с ним и друг с другом в присутствии малыша. После рождения также можно посещать психолога для решения возникших трудностей в воспитании.

Проблемы с психикой могут появиться ещё во внутриутробном периоде. Для нормального развития психики будущая мама должна следить за своим состоянием во время беременности, любые отклонения женского здоровья могут негативно сказаться и на детской психике.

Если в семье со стороны мужа или жены были родственники с психическими нарушениями, то паре нужно быть готовой к возможности такой патологии и у их малыша.

Если ваш ребёнок повредил голову или врачи обнаружили аутоиммуные заболевания, новообразования в головном мозге или другие патологии, то необходимо немедленно их лечить, чтобы они не стали причиной детского расстройства личности.