Микроскопическое исследование мазка со слизистой оболочки носа. О чем свидетельствует увеличение эозинофилов

Микроскопическое исследование мазка со слизистой оболочки носа

Риноцитограмма – это исследование слизи из полости носа под микроскопом. Оно позволяет определить наличие в носовой слизи клеток, характерных для аллергических или инфекционных заболеваний, вызывающих ринит – воспаление слизистой оболочки носа. При длительном насморке в некоторых случаях определение вызвавшей его причины бывает затруднено. С этой целью и проводится риноцитограмма, которая позволяет выявить увеличенное количество эозинофилов, что служит дополнительным аргументом в пользу аллергической природы насморка. Аллергический и инфекционный ринит лечатся по-разному, именно поэтому важно определить причину насморка.
Референсные значения не приводятся.
Результат представляет собой описание общей цитологической картины с подсчетом количества лейкоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, эпителия мерцательного, лимфоцитов, макрофагов, слизи, эритроцитов, дрожжевых грибов, флоры. Врач интерпретирует результат (диф. диагностика ринита), оценивая соотношение количества клеток.

Синонимы русские

Риноцитограмма, цитологическое исследование секрета из полости носа, мазок на эозинофилию, исследование соскоба со слизистой оболочки полости носа, исследование назального секрета.

Синонимы английские

Cytologic study of respiratory tract, Nasal Smear, Nasal smear for eosinophils, Eosinophil smear.

Метод исследования

Микроскопия.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок из носа.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Исключить использование назальных спреев, капель, содержащих кортикостероиды, в течение 24 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Риноцитограмма – исследование выделений из носа под микроскопом. С ее помощью можно выявить изменения, характерные для аллергических реакций организма или для инфекции. Таким образом устанавливают причину воспаления слизистой оболочки носа (ринита).

В норме все стенки полости носа покрыты слизистой оболочкой с секретом, способствующим удалению пыли и микробов. Секрет обладает таким свойством благодаря наличию мерцательного эпителия, имеющего реснички, которые способны колебаться и перемещать слизь вместе с пылью и микробами.

Тем не менее в норме в полости носа обитает большое количество микробов (некоторые виды стафилококков, стрептококков и др), не причиняющих человеку вреда из-за иммунного ответа организма. Если по каким-либо причинам местный иммунитет снижается, микробы могут приводить к воспалению, возникает острый ринит – расстройство функции носа, сопровождающееся воспалительными изменениями слизистой оболочки и насморком. Кроме того, ринит могут вызывать вирусы, передающиеся воздушно-капельным путем, в том числе возбудители ОРЗ.

Снижение местного иммунитета может быть вызвано переохлаждением организма, снижением общего иммунитета человека. Развитию насморка также способствует замедление движения мерцательного эпителия.

В результате ответа иммунной системы в слизистой носа повышается количество лейкоцитов – белых кровяных телец. Существует несколько их разновидностей, при бактериальных инфекциях главную роль в защите организма играют нейтрофилы, при вирусных – лимфоциты. Также могут появляться макрофаги.

При аллергии на организм воздействует определенное вещество (аллерген), например пыльца, шерсть, пыль и т. д., к которому возникает повышенная чувствительность иммунной системы. Такая реакция приводит к выделению в слизистой оболочке носа определенных веществ (гистамина, брадикинина), вызывающих симптомы аллергии. При этом большее значение в данном процессе имеют такие клетки иммунной системы, как эозинофилы (одна из разновидностей лейкоцитов). При аллергии они могут в большом количестве появляться в крови, а также накапливаться в носовой слизи.

Кроме того, существует вазомоторный (нейровегетативный) ринит, при котором воздействие холода, прием некоторых лекарств, воздействие других физических или психоэмоциональных факторов вызывает острое набухание слизистой оболочки носа и изменение тонуса сосудов носовой полости.

При этом во всех случаях ринита происходит образование и выделение большого количества жидкости, что мы и называем насморком.

Аллергическая природа ринита часто остается невыявленной, хотя она достаточно распространена. Риноцитограмма может помочь в диагностике: особенность эозинофилов, появляющихся при аллергическом рините, состоит в том, что при специальной окраске (по Романовскому – Гимзе) они окрашиваются в красный цвет и становятся доступными для подсчета под микроскопом.

Для чего используется исследование?

При длительном насморке в некоторых случаях определение вызвавшей его причины бывает затруднено. С этой целью и проводится риноцитограмма, которая позволяет выявить увеличенное количество эозинофилов, что служит дополнительным аргументом в пользу аллергической природы насморка. Аллергический и инфекционный ринит лечатся по-разному, именно поэтому важно определить причину насморка.

Когда назначается исследование?

При длительном насморке (несколько недель и более), сопровождающемся заложенностью носа, чиханием неустановленного происхождения.

Что означают результаты?

Референсные значения для различных видов микроорганизмов зависят от их локализации (точки взятия биологического материала).

Повышение показателей

• Эозинофилы. Значительное повышение (более 10 % от общего количества лейкоцитов в мазке и более) количества эозинофилов свидетельствует в пользу аллергического происхождения насморка. В то же время следует иметь в виду, что отсутствие большого количества эозинофилов в мазке не позволяет достоверно исключить аллергическую природу заболевания. Уровень эозинофилов также может быть повышен при неаллергическом эозинофильном рините – заболевании, при котором другие признаки (помимо повышения количества эозинофилов в крови и носовой слизи) аллергии отсутствуют. Заболевание часто сопровождается полипами и отсутствием реакции на противоаллергические (антигистаминные) препараты.

• Нейтрофилы. Увеличение количества данных клеток в мазке может указывать на то, что причиной насморка являются инфекционные агенты (бактерии или вирусы). Повышение уровня нейтрофилов особенно характерно для острой стадии заболевания.
• Лимфоциты. Повышенное содержание лимфоцитов может быть связано с хроническим инфекционным воспалением слизистой оболочки носа.
• Эритроциты . Появление в мазке эритроцитов может свидетельствовать о повышенной проницаемости сосудистой стенки слизистой полости носа, что характерно для некоторых видов ринита, в частности вызванных дифтерией или гриппом.

Следует отметить, что повышение уровня нейтрофилов и лимфоцитов не является специфичным в отношении инфекции.

Снижение показателей

Отсутствие в мазке эозинофилов, нейтрофилов, других видов лейкоцитов может указывать на:

• вазомоторный ринит – насморк, не связанный с аллергией или инфекцией;
• ринит, связанный со злоупотреблением сосудосуживающими назальными спреями;
• ринит, вызванный другими причинами (гормональными нарушениями, нарушениями психоэмоционального состояния, нарушениями анатомии носовых ходов и др.).

Что может влиять на результат?

Использование назальных спреев, особенно кортикостероидов, может приводить к ложноотрицательным результатам в отношении эозинофилии.

Тот же эффект иногда наблюдается при использовании таблеток, содержащих кортикостероиды, и антигистаминных (противоаллергических) препаратов.

Важные замечания

• Следует оценивать результаты исследования, сопоставляя данные истории развития заболевания, других исследований и симптомы.
• Для повышения достоверности результатов рекомендуется повторить обследование через 1-2 недели.

Кто назначает исследование?

Врач-терапевт, врач общей практики, врач-оториноларинголог, аллерголог-иммунолог.

Литература

• Пальчун В. Т. Оториноларингология. Национальное руководство, 2008, ГЭОТАР-медиа. 919 с.
• V Paleri, J Hill. ENT Infections: An Atlas of Investigation and Management, 2010, Atlas Medical Publishing Ltd. P. 116.
• Dan L. Longo, Dennis L. Kasper,J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison"s principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.

Для диагностики заболеваний, которые поражают носовую полость, рекомендован мазок из носа на эозинофилы. Слизистая оболочка очищает, увлажняет и согревает вдыхаемый воздух. Она состоит из реснитчатых клеток, которые продвигают слизь, выделяемую бокаловидными клетками. Слизь помогает связывать попадающие частички аллергенов, пыли, механических примесей и микроорганизмов. Мазок из носа позволяет получить материал для риноцитограммы — исследования слизи из носовой полости с помощью микроскопа.

Риноцитограмма для определения уровня эозинофилов — это описание цитологической картины в целом. Забор анализа производится с целью подсчета не только эозионофилов, но и нейтрофилов, макрофагов, лейкоцитов, эпителия мерцательного, слизи, дрожжевых грибов, эритроцитов, флоры. Все эти клетки населяют полость носа, поэтому обследование нередко называется мазок на флору.

Эозинофилы — подвид лейкоцитов, которые выполняют функцию защиты, являются составной частью лейкоцитарной формулы.

Мазок на флору из носа берется по двум причинам:

1. Выяснение наличия/отсутствия микроорганизмов. Например, если у пациента наблюдается чиреи на кожном покрове, врач может заподозрить у него золотистый стафилококк, населяющий слизистую горла и носа.
2. Подтверждение наличия/отсутствия бета-гемолитического стрептококка при обнаружении у пациента признаков ангины в той ее форме, которая негативно сказывается на состояние суставов, сердца, почек.

Чтобы определение состава слизистой носа отражало истинную клиническую картину, важно правильно подготовиться к сдаче анализа. За несколько суток следует прекратить использовать мази для носа, особенно те, которые имеют противомикробное действие или содержат в своем составе антибиотики, а в день взятия анализа важно воздержаться от приема еды и питья, а также чистки зубов.

О чем говорят результаты?

Расшифровка результатов мазка на эозинофилы может показать их повышенное значение (то есть положительный результат) или же пониженное (отрицательный результат).

Повышенное значение эозинофилов (более 10% от общего числа клеток) указывает на аллергическую природу ринита. Хотя подобная же картина наблюдается и при неаллергическом рините, о чем говорит наличие полипов и отсутствие реакции на антигистаминные препараты.

Отсутствие эозинофилов или же их незначительное число — свидетельство вазомоторного ринита.

Стафилококк и эозинофилы

Стафилококк является «постоянным жителем» человеческого организма. Обнаружить его можно как у новорожденных, так и у людей пожилого возраста. Стафилококки представляют собой микроорганизмы, которые крайне устойчивы к воздействию внешней среды. Солнечные лучи, высушивание, замораживание и даже многие химические вещества им не страшны. Стафилококк погибает при температуре кипения.

На сегодняшний день существует около 30 видов стафилококков. Для ЛОР-сферы наибольший интерес представляет золотистый стафилококк. Излюбленные места обитания болезнетворных микроорганизмов — носоглотка, полость рта, гортани и носа.

Стафилококк может вызывать заболевания — хронический и острый ринит, гнойную ангину, гайморит, отит, хронический тонзиллит. Эти состояния характеризуется повышенным числом эозинофилов в мазке на флору в носу пациента. Золотистый стафилококк выделяет токсины, которые не чувствительны к пенициллиновой группе антибиотиков. Микроорганизм может стать причиной тяжелых заболеваний — остеомиелита, пневмонии, стафилококкового сепсиса.

Риноцитограмма — микроскопическая диагностика выделений из носовой полости. С ее помощью можно установить воспаление, развившееся как следствие аллергии или размножения патогенных микроорганизмов, узнать причину хронического ринита. В ходе исследования особое внимание уделяется клеточному составу.

Что такое эозинофилы в носу?

Эозинофилы — гранулоциты, клетки крови, образующиеся из стволовых клеток красного костного мозга.

Наличие этих клеток необходимо для адекватного иммунного ответа организма, они выполняют следующие функции:

• снижают количество гельминтов и уничтожают их;
• поглощают чужеродные агенты.

Именно эозинофилы при попадании в полость носа молекул раздражающего вещества или инфекции стремятся к органу и вызывают воспалительную реакцию, вырабатывая комплекс медиаторов и ферментов. Данный процесс свойственен людям с повышенной чувствительностью к определенному антигену (аллергену).

Так выглядят эозинофилы под микроскопом

При повторном попадании вещества возникает ответная реакция и соответствующая клиническая картина:

• чихание;
• кашель;
• заложенность носа.

Порой очень тяжело установить этиологию . Именно поэтому пациентам с ринитом назначается мазок из носа на эозинофилы.

Показания к проведению анализа и описание метода

Диагностика выделений из носа на эозинофилы назначается в следующем случае:

• воспаление слизистой оболочки носа любой этиологии с соответствующей симптоматикой;
• постепенно нарастающее затруднение дыхания;
• постоянные слизистые или гнойные выделения из носа;

Как или любой другой метод исследования, риноцитограмма имеет особые правила подготовки пациента:

1. Перед тем, как сдать в лабораторию мазок с биологическим материалом, человек не должен проводить туалет носа, промывать полость, в противном случае результат будет необъективным.
2. Нужно исключить использование противовоспалительных спреев, капель стероидной природы за двадцать четыре часа до медицинской манипуляции.
3. Не наносить мази и крема местно в полость носа за сорок восемь часов до начала диагностики.
4. Перед взятием мазка из носа при введении антибактериальных средств антибиотикотерапия должна прекратиться за пять суток.

Что не нужно делать перед взятием мазка на эозинофилы

При несоблюдении перечисленных правил риноцитограммы больной получит неверный результат, а врач поставит неправильный диагноз. Или же пациенту придется сделать мазок на эзинофилы повторно.

Анализ на эозинофилы может быть проведен в любое время суток, в данном случае нет какой-то определенной привязки к утренним часам. Важно, чтобы мазок из носа был получен в самые ранние сроки появления клинической картины, именно этот период считается наиболее благоприятным для получения точных объективных результатов.

Как берут сам мазок на эозинофилы из носа? Ход манипуляций таков:

1. Пациент отклоняет голову назад;
2. Медицинский работник (врач, медсестра) вводит в полость носа стерильную палочку в одну ноздрю, собирает биологический материал, то же самое проводит и с другой ноздрей.
3. Обе палочки помещаются в специальный стерильный контейнер и направляются в лабораторию.

Девушка отклоняет голову назад

Мазок из носа на эозинофилы

Врач помещает палочку во флакон

В редких случаях мазок из носа на эозинофилы берется в ходе , что позволяет с точностью собрать выделения из очага воспаления. Данную диагностическую процедуру проводит оториноларинголог.

Обследование практически не приносит дискомфорта человеку, занимает по времени проведения первичных действий несколько минут.

Расшифровка результатов

Нормой мазка из носа считаются такие результаты:

• лимфоциты — до 10%;
• нейтрофилы — отсутствуют или единичное количество;
• эритроциты — отсутствуют или в единичном количестве;
• кокки — отсутствуют или единичное количество.

Что касается нормой эозинофилов у взрослых и детей, то здесь цифры отличаются:

• дети до тринадцати лет — до 7%;
• дети от тринадцати лет и взрослые — до 5%.

Повышение показателей свидетельствует об остром течении , обострении хронической патологии или начальных стадиях заболевания. Плюсом риноцитограммы считается возможность разграничить насморк инфекционной и аллергической природы.

Запредельная концентрация эозинофилов (40% и более) говорит о запущенности воспалительного процесса в носу, высоком риске развития бронхиальной астмы и дальнейших осложнений дыхательной системы.

Увеличение числа воспалительных клеток в носу так же может свидетельствовать о таких патологиях, как:

По статистическим данным аллергией болеют от 10 до 40 процентов населения .

Одной из самых распространенных форм заболевания является аллергический ринит, который часто путают с инфекционным или вазомоторным.

Диагностика, как определить аллерген

Состоит из нескольких этапов , каждый из которых имеет свою диагностическую ценность. Окончательная цель диагностики — выявить конкретный аллерген и вид аллергии.

Сбор анамнеза для выявления аллергена

Сбор совокупных данных помогает оценить текущее состояние пациента и назначить ему необходимые анализы, после чего подобрать подходящую .

Метод имеет перечень конкретных вопросов. Обычно пациента расспрашивают о следующих данных:

1. История развития болезни : симптомы, эпизодичность, влияние на работоспособность, сопутствующие заболевания.
2. Сбор данных семейного анамнеза , генетическая предрасположенность.
3. Развитие в раннем детском и школьном возрасте , заболевания и патологии.
4. Перенесенные травмы и операции .
5. Характеристика условий проживания .
6. Вредные привычки .

Первичная диагностика и анализы

Врач-ЛОР помогает выявить характер ринита ( или неаллергический), уточнить сезонность и обстановку (для выявления и аллергического ринита, в которой проявляются симптомы, определить возможные патологии носовой полости.

Если поставлен диагноз аллергический ринит, то за дальнейшей консультацией и непосредственно планом лучше обратиться к аллергологу . Он помогает выявить истинную причину заболевания и назначить терапию.

Риноскопией называется метод исследования носовой полости, ее обычно назначает отоларинголог. Это абсолютно безопасная процедура помогает выявить патологии в носовой полости, диагностировать воспаления, которые нельзя обнаружить при обычном осмотре.

Лейкоцитарный анализ крови показывает концентрацию лимфоцитов, базофилов, нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов. Увеличение или уменьшение их числа может быть признаком множества заболеваний, в том числе аутоиммунных, инфекционных, аллергических реакциях. Например, повышенное число базофилов говорит об аллергии или наличии опухолей в организме.

Внимание! Этот анализ назначает и расшифровывает аллерголог.

Исследование мазка из носа на аллергию

Мазок из носа на аллергию называется риноцитограмма . Анализ помогает определить характер ринита: инфекционный или аллергический. В норме в полости носа присутствует огромное количество микроорганизмов , но при снижении уровня иммунитета оно меняется. При этом увеличивается количество белых кровяных телец в результате ответа иммунной системы.

При аллергической реакции в мазке повышено число эозинофилов. Диагностика помогает сосчитать количество различных клеток благодаря их окрашиванию в разные цвета.

Кожные аллергопробы

Нанесение аллергенов на царапины на коже

Кожное тестирование – одна из самых распространенных и точных методик анализа для выявления чувствительности организма к конкретным аллергенам.

На кожу или внутрикожно вводится аллерген , который вступает в реакцию со специальными клетками. Результатом становится развитие местной аллергической реакции . Обычно используется определенный перечень распространенных аллергенов.

Иногда пробы показывают ложный результат из-за нарушения их постановки, неправильных условий хранения аллергенов, снижении кожной реакции или приема антигистаминных препаратов. Одной из самых распространенных причин недостоверного результата является слишком близкое расположение тестовых царапин.

Внимание! Существует целый ряд противопоказаний, а также особая подготовка к проведения теста. Поэтому обязательно проконсультируйтесь с врачом об этих моментах!

Выявление специфических иммуноглобулинов Е

Один из классов иммуноглобулинов принимает участие не только в формировании иммунитета, но и в аллергических реакциях. Так, при повышенном содержании Ig Е возможен аллергический ринит, дерматит, атопическая астма. Показаниями к проведению этого анализа считаются:

• Гиперчувствительность кожных покровов;
• невозможность отменить прием антигистаминных препаратов для проведения кожных тестов;
• несоответствие результатов кожных аллергопроб данным анамнеза.

Обследование позволяет выяснить, связан ли механизм реакции аллергии с иммуноглобулином. Для анализа берется сыворотка крови .

Провокационный тест с выявленными аллергенами

Этот вид анализа основан на введении конкретных аллергенов в носовую область в виде капель. Он назначается при несоответствии анамнеза пациента и данных кожного теста, сомнении в правильности анализа аллергопроб.

Тест назначают лишь по показаниям специалиста-аллерголога, в специально оборудованном помещении для оказания неотложной помощи при необходимости.

Внимание! Тест не проводят детям младше 5 лет.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика помогает отличить аллергический ринит от и острого инфекционного.

Она включает в себя следующие обследования: исследование носовых выделений и крови на предмет эозинофилии , сбор анамнеза и кожные тесты при необходимости. В комплексе эти методы помогают оценить состояние пациента и поставить точный диагноз.

Профилактика аллергического ринита

К сожалению, особых профилактических мер не разработано . Основной мерой профилактики является прерывание контакта с аллергеном. Если это невозможно — свести контакт к минимуму.

Если у вас имеется генетическая предрасположенность к аллергии, важно устранить воздействие всех возможных аллергенов. Одним из современных средств, успевших положительно себя зарекомендовать, являются малозаметные в нос , которые удерживают значительную часть аллергенов.

Лечение

Существует несколько способов лечения . В независимости от выбранного способа, важно устранить любой контакт с аллергеном. Затем врач индивидуально подбирает антигистаминные препараты нового поколения, если они не помогают, то назначаются глюкокордикоиды . Для лечения могут назначить лекарства в виде капель

Своевременное лечение аллергии поможет значительно облегчить ее симптомы и предотвратить возможные последствия.

Огромное значение в работе организма человека играют различные виды лейкоцитов, для определения количества которых проводятся исследования крови или берется мазок из носа на эозинофилы.

Эта разновидность белых кровяных клеток представляет собой неспособные к делению гранулоциты, образующиеся из недифференцированных клеток органа, осуществляющего гемопоэз. Именно о эозинофилах пойдет речь в статье.

Формирование эозинофилов происходит за 72 – 96 часов, после чего осуществляется их выброс из костного мозга, и они циркулируют по артериям, венам и капиллярам в течение 6 – 20 часов.

Срок жизни клеток примерно равен двум неделям. Они перераспределяются из крови в пищеварительную систему, дыхательные органы, кожу и остаются там до момента своего распада.

Стоит отметить, что лейкоциты этого вида очень важны для организма.

Это обусловлено тем, что эозинофилы выполняют несколько разных функций:

Для определения массовой доли лейкоцитов подобного типа в кровеносной системе человека необходимо проводить общий анализ крови.

В некоторых случаях, чтобы узнать количество и работоспособность эозинофилов, используют секрет, вырабатываемый в носоглотке. Для этих целей берется мазок из носа.

Количество белых кровяных клеток этого вида, считающееся нормой, для ребенка и взрослого человека несколько различается.

До 13 лет значение может варьироваться от 0,5 до 7 %. Для более старшего возраста нормальным считается показатель от 0,5 до 5 %.

Если исследования проводятся путем взятия мазка на эозинофилы из носа, то их концентрация должна стремиться к нулю.

Чаще всего повышенный показатель становится толчком к развитию синдрома восполненной слизистой – ринита.

Именно мазок на эозинофилы дает возможность ЛОР-врачу отличить аллергический насморк от инфекционного.

Если доля клеток эозинофилов в крови довольно высока, то это является показателем запущенной респираторной чувствительности организма к аллергену.

Повышенное количество эозинофилов в мазке из носа называется эозинофилией.

Своевременно проведенный анализ с помощью мазка из носа позволяет узнать об отклонении от нормы и провести лечение.

Взятие образца, подготовка и исследование

Взятие мазка на эозинофилы производится строго в утренние часы. Это обусловлено тем, что на протяжении ночи в дыхательных путях накапливается множество мокроты. В ней содержится достаточный для анализа объем различных клеток.

За сутки до взятия мазка необходимо прекратить лечение любыми лекарственными средствами. Как правило, анализы следует сдавать сразу же после обнаружения первых симптомов.

Забор образца производится с использованием тампона или марли, намотанной на продолговатый предмет. Инструмент для взятия образца поочередно вводится в каждую ноздрю.

С помощью риноцитограммы можно обнаружить изменения, присущие аллергическим реакциям и инфекциям. При аллергии на организм оказывают воздействие вещества, носящие название аллергены.

В качестве аллергенов могут выступать самые различные вещи: начиная от сигаретного дыма и заканчивая шерстью домашних животных.

К ним образуется гиперчувствительность иммунитета, что, в свою очередь, приводит к секреции в слизистой гистамина, способного вызывать симптомы аллергии.

Стоит отметить, что в этом процессе большое значение имеют эозинофилы. При аллергии их количество в крови и слизи возрастает.

Назначать взятие мазка на эозинофилы могут лишь лечащие специалисты, а именно врачи общей практики, отоларингологи, иммунологи и аллергологи.

При этом доктор должен объяснить пациенту, что на результат может повлиять лечение назальными спреями, особенно кортикостероидами.

В некоторых случаях схожий эффект может наблюдаться при приеме таблеток с содержанием кортикостероидов.

Чтобы повысить достоверность результата, большинство врачей назначают повторное взятие мазка на эозинофилы через 10 – 14 дней.

Если мазок не позволяет выявить достоверную информацию, то доктора назначают сдачу крови на общий анализ.

Эта процедура позволяет определить общее количество вырабатываемых костным мозгом эозинофилов, которые практически на протяжении суток свободно циркулируют в крови.

Опираясь на информацию, имеющуюся в статье, любой человек сможет определить по бланку, в который вносятся результаты анализов, является ли повышенным содержание эозинофилов в его организме.

Но не следует после этого приступать к самолечению: Только доктор способен назначить правильную терапию, прописав необходимые лекарственные средства и, возможно, процедуры.