Василий глебович каледа психиатр прием. Как отличить депрессию от уныния: советы психиатра

На портале «Православие и мир» прошла онлайн-конференция с доктором медицинских наук, профессором Василием Глебовичем Каледой. Мы публикуем ответы В.Г. Каледы на присланные читателями вопросы.

Василий Глебович Каледа. Ответы на вопросы читателей “Правмира”

Духовник и психиатр

Добрый день! Как избежать зависимости от общения с духовником? Во многих жизненных ситуациях приходится спрашивать совета или помощи, благо есть почта и телефон для связи. Это хорошо. Но иногда связи нет, и бывает очень трудно принять решение самостоятельно. Спасибо за ответы и вашу работу. С уважением, Наталия

Уважаемая Наталия! В Вашей ситуации нужно в первую очередь говорить не о зависимости от духовника, а об особенностях Вашего характера, в силу которых Вам трудно принимать решение.

Людям с подобным характером (тревожно-мнительным) очень трудно самостоятельно принимать любое решение, как по важным вопросам, так и по второстепенным. Решение всех подобных вопросов Вы переложили на духовника, благо с ним почти всегда можно связаться. Реально серьезные вопросы, на которые нужно спрашивать благословение духовника возникают не так часто. У каждого человека должна быть в жизни своя собственная активная нравственная позиция.

Расскажите, пожалуйста, как вы сами определили бы – какие вопросы надо решать со священником, а какие с православным психиатром или психологом? Василий Глебович, я считаю, что священники у нас часто выполняют работу психиатров, играя, так сказать, “на чужом поле”. Как вы думаете?

К психиатру необходимо обращаться в тех случаях, когда имеются признаки или подозрение на наличие психического заболевания или психического расстройства, и соответственно, лечение этих состояний является компетенцией психиатра. Нередко именно священник первым осознает, что имеющиеся душевные переживания не укладываются в «относительную норму» и благословляет обратиться к психиатру.

Бывают случаи, когда священники и психологи, а также родственники больного, не распознавая болезненную природу состояния, препятствуют обращению к психиатру.

Также случается, что психиатры (при недостаточной квалификации) принимают за патологию некоторые духовные переживания.

Для лучшего понимания священниками проявлений психических заболеваний, в ряде учебных заведений Русской православной церкви (ПСТГУ, Сретенская духовная семинария и др.) преподается курс «Пастырской психиатрии».

Общие вопросы

Уважаемый Василий Глебович!

Сообщите, пожалуйста, всей аудитории данного сайта о том, что не существует отдельно православных психологов и неправославных, как не существует отдельно, например, православных и неправославных хирургов, пожарных и милиционеров.

Нет, я, конечно, понимаю, что православно верующий психолог при прочих равных расскажет пациенту о Боге и посоветует прийти в храм, но все-таки не возьмет на себя функции священника. Но это вовсе не означает, что неправославный психолог в принципе не в состоянии ничем помочь воцерковленному человеку. К сожалению, в православной среде очень распространено мнение о том, что “православным психолог не нужен”.

Я не разделяю точку зрения, что «православным психолог не нужен». Перед психологами стоят очень различные задачи – есть психологи, которые работают в чрезвычайных ситуациях, занимаются реабилитацией больных и людей с ограниченными возможностями, помогают решать семейные проблемы и специфические проблемы различных возрастных периодов, определяют проф. пригодность и т.д. и т.п..

Любой профессиональный психолог в работе с человеком, имеющим психологические проблемы, будет опираться на ресурсы его личности. Важнейшим «психологическим ресурсом» православного человека является его вера, его православное мировоззрение (готовность положиться на волю Божию, приоритет духовных ценностей, неприятие самоубийства как варианта решения своих проблем и т.д.). Поэтому, если у православного человека возникли психологические проблемы, то лучше обратиться к православному психологу (если он есть), при условии его высокого профессионализма. Если его нет, то надо обращаться к тому психологу, который доступен.

Безусловно, если есть возможность общаться с опытным духовником, который может уделить Вам достаточно времени, то это замечательно и скорей всего будет достаточно. Но в нашей реальной жизни священники объективно очень заняты и психолог при приходе может помочь найти ответы на некоторые вопросы и помочь лучше сформулировать вопрос священнику.

1. Какова природа возникновения психической болезни? Может ли душевно здоровый человек стать вдруг больным?

2. В чем разница между душевно неуравновешенным человеком и душевно больным? Или это одно и тоже?

3. Можно ли “заразиться” находясь рядом, общаясь с больным человеком долгое время?

4. Как себя вести с такими людьми? Можно ли идти на контакт или лучше избегать общения?

5. Могут ли такие люди трудиться? Или их нужно всячески ограждать от дел, например, в приходе.

Спасибо!

1. Выделяют несколько групп психических заболеваний: эндогенные (шизофрения, шизоаффективный психоз, аффективные психозы), эндогенно-органические заболевания (эпилепсия, псих. расстройства при атрофических процессах головного мозга, в том числе болезнь Альцгеймера, Пика, Паркинсона и др,) экзогенно-органические заболевания (после черепно-мозговых травм, при опухолях головного мозга, при инфекционного-органических заболеваниях), экзогенные (алкоголизм, наркомания токсикомания), психосоматические расстройства, психогенные заболевания, пограничные психические нарушения (невротические расстройства и расстройства личности), а также патология психического развития (в том числе умственная отсталость). Природа этих заболеваний различна. При эндогенных заболеваниях, включая шизофрению, в числе главных причин выделяется наследственная предрасположенность. В ряде случаев для её реализации необходим провоцирующий фактор. Основной концепцией возникновения шизофрении является нарушение выработки дофамина. Кроме этого, в патологический процесс вовлечены некоторые другие трансмитерные системы головного мозга. Психогенные заболевания, как следует из названия, возникают после психотравмирующих ситуаций. К сожалению, нередко бывает, что психическое заболевание манифестирует у «абсолютно психически здорового человека» (при всей условности этого термина), не имеющего наследственную предрасположенность.

2. Это понятия разные. Для каждого заболевания существуют свои четкие диагностические критерии.

3. Психические заболевания «незаразны», однако, находясь длительное время рядом с тяжело больным, у некоторых людей могут произойти психогенные расстройства. Я восхищаюсь тем мужеством, с которым ряд глубоко верующих родственников моих пациентов несут свой жизненный крест.

4. Подход к душевно больным строго индивидуален, но мы не имеем право от них отворачиваться, они нуждаются в нашей помощи и нашей поддержке. Мы должны помнить слова святого Игнатия Брянчанинова: «И слепому, и прокажённому, и повреждённому рассудком, и грудному младенцу, и уголовному преступнику, и язычнику окажи почтение, как образу Божию. Что тебе до его немощей и недостатков? Наблюдай за собой, чтобы тебе не иметь недостатка в любви».

5. Многие из них могут очень успешно трудиться, в том числе писать и защищать диссертации, занимать очень высокие должности. Но трудоспособность некоторых из них снижена или почти утрачена. Многие из них оказываются предоставленными сами себе, никто ими не занимается. К послушаниям на приходе, если есть возможность их надо привлекать, для них это очень важно. Но при этом надо быть готовыми к тому, что они не приедут к назначенному времени, сильно опоздают без видимой причины, могут неожиданно бросить послушания и уедут домой, а затем появятся только через несколько дней.

Насколько верно утверждение, что Православие не приемлет занятия йогой и рассматривает йогу как подготовку к общению с демонами? Верно ли, что занятия эти раскачивают психику и калечат души?

Отвечу на Ваши вопросы частично (я отвечаю на вопросы как православный врач-психиатр), и выскажу только свою личную точку зрения. Занятия физическими упражнениями по методике йогов возможно, но при этом нельзя переступить грань, когда требуется изменение мировосприятия и мировоззрения.

Научных данных, что среди лиц, занимающихся йогой, число душевнобольных выше, у меня нет. Среди моих пациентов есть больные, которые успели позаниматься йогой.

Спирина Вера

Доброе времени суток, Василий Глебович!

Я начинающий психолог, опыт работы небольшой. Тружусь в Центре дополнительного образования детей и молодежи «Боголепъ» при Иоанно-Предтеченском Монастыре в городе Астрахань.

Прошу ответить на следующие вопросы:

1) Не планируется ли создание в ПСТГУ дистанционного курса по православной психотерапии?

3) Как Вы преодолевали или преодолеваете трудности и неудачи на своем пути?

Спаси Вас Господь!

Уважаемая Вера, доброе время суток!

Психотерапия это медицинская специальность, а создание медицинского факультета при ПСТГУ пока не планируется. Из современных книг мне хочется Вам посоветовать прочитать: Мелехов Д.Е. «Психиатрия и вопросы духовной жизни» (есть в интернете); Митрополит Иерофей (Влахос) «Православная психотерапия», Свято-Троицкая Сергиева Лавра, 2004, 368 с.; Жан-Клод Ларше «Исцеление психических болезней (Опыт христианского Востока первых веков)», М., Из-во Сретенского монастыря, 2007, 223 с.

Когда у меня в жизни возникали трудности и неудачи, у меня было твердое убеждение (его привили мне мои родители) , что на это есть Воля Божия, что в этом есть некоторый смысл, который будет понятен позже.

Желаю Вам помощи Божией в Вашем нелегком служении.

Уважаемый Василий Глебович! Действительно ли, что с введением ЕГЭ резко возросло число психических заболеваний среди выпускников школ? Спасибо.

У меня таких данных нет. Я думаю, что пик различных реактивных состояний у выпускников школ переместился на ЕГЭ с переживаний связанных с поступлением в институт.

Депрессии

Добрый день! В последнее время у меня стали появляться симптомы раздражительности, плаксивости и многие другие. Я обратилась к психотерапевту. Она диагностировала у меня глубокую депрессию и выписала транквилизаторы. Эффект хороший, хотя по причине высокой стоимости принимать я их регулярно не могу. Кроме того она сказала, что медикаментозное лечение только снимает симптомы, но полностью не лечит. В качестве лечения она предложила мне походить на сеансы неглубокого гипноза и намекнула, что мои проблемы могут быть связаны с тем, что я не живу сексуальной жизнью. Я не знаю, можно ли позволить вмешиваться в мою психику, не сомневаюсь, прекрасному специалисту в своей области, но все же человеку, чьи рекомендации могут идти вразрез с моими христианскими принципами?

Я думаю, что советы, данные Вам психотерапевтом нужно разделить на две группы. Первая – в отношении медикаментозного лечения. Антидепрессанты нужно принимать и в ряде случаев длительными курсами. Депрессивные состояния нередко полностью проходят. Действительно, некоторые современные антидепрессанты достаточно дороги, если у Вас нет возможности их принимать, проговорите этот вопрос с врачом, попросите его подобрать другую схему антидепрессивной терапии. Вторая группа – психотерапевтические советы, здесь вы должны иметь свою активную нравственную позицию.

Марина А.

Скажите пожалуйста, при депрессиях без органических нарушений, питье антидепрессантов – это пожизненный приговор? Фактически такой человек уподобляется наркоману? Спасибо.

В психиатрической литературе понятие «пожизненное назначение антидепрессантов» отсутствует (при шизофрении, в некоторых случаях может идти речь о почти «пожизненном назначении» нейролептиков).

В некоторых случаях, при так называемых затяжных и хронических депрессиях, может рекомендоваться очень длительных прием антидепрессантов. Но антидепрессанты не вызывают тех ощущений, которые вызывают наркотики, поэтому это сравнение не корректно.

Если следовать Вашей логике, то сравнить с наркоманами можно большое количество больных с серьезными хроническими заболеваниями, например, больного с сахарным диабетом, который пожизненно делает себе инъекции инсулина.

Здравствуйте, мне 27 лет, у меня несколько лет депрессия. К психиатру сходила только в этом году – прописал азафен, полегчало ненамного и ненадолго. После Причастия тоже легче, но на 1-2 дня. Личная жизнь не складывается, на работе – никакой самореализации (хотя училась я хорошо, думать, вроде, умею). Мне не хватает сил, чтобы при этом думать, что все хорошо. Я знаю, что мне нужна помощь врача. Посоветуйте, к какому психиатру обратиться. Мне важно, чтобы он был православным. Спасибо Вам большое.

Свяжитесь со мной по электронной почте ([email protected]).

Здравствуйте! Сколько себя помню, всё болею депрессией, по словам врача – эндогенным заболеванием. Я стала ходить в церковь, мне стало становиться лучше, но теперь перестали помогать все лекарства: от всех антидепрессантов – клонит в сон, а от нейролептиков, и от препаратов, которые убирают “голоса” – тахикардия и слабость. Т.е. эффекты только побочные. Бывает такой страх, что не могу даже на улицы выйти, что Иисусова молитва не помогает. Даже врач не знает, как быть.

При эндогенных депрессиях иногда возникают так называемые состояния резистентности, т.е. когда отсутствует ответ на проводимую лекарственную терапию. Однако в последние годы появились антидепрессанты с иным механизмом действия, а также принципиально новые нейролептики, у которых есть официально зарегистрированное показание лечение затяжных и хронических депрессий в сочетании с антидепрессивной терапией.

Я страдаю продолжительными депрессиями, впрочем они иногда прекращаются. Во время депрессии нет никаких сил. А главное полная уверенность в бесполезности молитвы и каких-либо шевелений, да и невозможно пошевелиться, тело и душа стремятся только к покою. Я не знаю, может ли врач помочь в таком случае.

Но самая главная проблема – это мой сын. Он ничего не хочет делать, ему 13 лет, и он спрашивает, зачем я его родила. В дневнике по две двойки за день, замечания из-за поведения, из-за опозданий, из-за хронически невыполненных уроков, с одноклассниками отношения плохие. Мы погибаем, наши души вдвоем гибнут. Что делать?! (а ведь я духовная дочь о. Глеба, мне никак не оправдаться перед Богом!)

Я думаю, что Вашу проблему надо разделить на две проблемы (хотя они взаимосвязаны). Первая проблема с Вашим здоровьем и вторая с сыном.

В отношении первой – удачно подобранная антидепрессивная и поддерживающая терапия позволяет минимизировать проявления депрессии и более спокойно, более разумно относиться к проблемам с сыном. В пубертатном (подростковом) возрасте у детей нередко бывают подобные проблемы, которые в дальнейшем постепенно нивелируются.

Здравствуйте, Василий Глебович!

Полтора года назад в автомобильной аварии я потеряла мужа и дочь.

Лечусь третий месяц у психиатра от депрессии, проявлением которой он считает мои панические атаки. Он считает, что год горевания – это много, дальше уже патология. Но я не верю, что тоску по близким можно заглушить таблетками, и не представляю, что она может превратиться в “светлую печаль “.

Наталия

Дорогая Наталия! Конечно, тоску по близким невозможно «заглушить таблетками», и год «горевания» – это не патология, патологией было бы обратное.

Но сейчас Вы особенно нуждаетесь в поддержке близких, в участии в церковных таинствах, и …. в медикаментозной терапии. Без лекарственной поддержки Вам будет еще трудней.

Помоги Вам Господи.

Василий Глебович, добрый день! Простите за долгий вопрос.

В росла в семье, где были часты скандалы и очень напряженные отношения между родителями. В институте я переутомилась и заболела депрессией. В 19 лет меня изнасиловали и избили в общежитии. После этого депрессия усугубилась, был прописан сонапакс, он помогал хорошо.

Позже вышла замуж, но отношения с мужем были плохие. Через 1,5 года мужа убили. После этого у меня начались сильные страхи, не могла одна находиться дома и спать, боялась нечистой силы. Лежала в научном центре психического здоровья, принимала нейролептики и антидепрессанты. Состояние улучшилось. Стала воцерковляться.

Сейчас я снова замужем, есть ребенок. Но депрессия, похоже, осталась, к тому же не могу избавиться от интимных проблем. Иногда всплывают навязчивые картинки об изнасиловании и иногда – смерти мужа. Иногда бывают вспышки страха – в темноте или когда одна. Плохо сплю, утомлена, раздражительна, тревожна. К духовнику обращаюсь часто, но он не может мне помочь со всеми этими проблемами. Что делать? Таблетки не очень хочется снова пить, к сексологу идти страшно.

Подскажите, пожалуйста, к кому обратиться (может быть, православному психологу?). Буду благодарна за любую информацию.

С уважением, Анастасия

Вы пишете, что плохо спите, утомлены, раздражительны, тревожны, беспокоят навязчивые воспоминания, – т.е. имеются симптомы депрессии.

Я не исключил бы возможность приема небольшого курса современной антидепрессивной терапии. Как минимум, необходимо нормализовать сон.

Православные психологи есть, свяжитесь со мной по эл. почте ([email protected])

Здравствуйте, Василий Глебович! После родов я стала очень нервная, всего боюсь. чуть что сразу же слезы наворачиваются. Посоветуйте, можно ли с этим что-нибудь сделать.

Добрый день! То, что переживаете Вы, переживает примерно 15-20 % женщин в послеродовом периоде. Это состояние временное, называется послеродовая депрессия. Однако, чтобы оно не приобрело затяжной характер, необходимо сходить на прием или к психотерапевту или к психиатру.

В этих случаях назначаются мягкие антидепрессанты или, если Вы кормите, то препараты растительного происхождения.

Обсессивно-компульстивные расстройства

Здравствуйте! Скажите, как бороться с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) в духовной жизни? К примеру, очень сложно выполнять молитвенные правила (если случайно не сделаю – то наступает тревожность и учащенное сердцебиение). Как бороться с мнительностью и бесконечным повторением ритуалов в обрядовой стороне жизни церкви?

С одной стороны, нужно просить Вашего духовника благословить вас выполнять тот объем молитвенного правила, который Вам по силам. С другой стороны, курс современной антидепрессивной терапии позволит Вам уменьшить Вашу мнительность и тревожность.

Мне поставили ОКР и назначили антидепрессанты, но я думаю, обязательно ли принимать таблетки, тем более такие. Может, лучше стоит просить Бога об исцелении?

Я думаю, что лучше всего помолиться, попросить помолиться о Вашем здоровье Ваших близких и… обязательно принимать антидепрессанты.

Невроз

Летом была ситуация: всю ночь не мог уснуть, потому что внезапно, когда ложился спать, нахлынул необъяснимый ужас, так, что даже речь на некоторое время не была полноценной – не мог выговорить слова молитвы. И потом, то в большей, то в меньшей степени сохранялся конкретный страх смерти.

После этого иногда вечерами было нечто подобное, но в гораздо более мягкой форме. На днях тоже неожиданно накатил такой страх. Стало лучше после того, как прочитал “Да воскреснет Бог” и осенил себя и пространство вокруг крестным знамением.

Уже более двух недель проблемы с сердцем (чувствую сильное сердцебиение, тяжесть, сложно лежать на левом боку, иногда – тяжело стоять). Правда, слава Богу, последние дни стало лучше. Но мне на каком-то сайте написали, что проблемы не с сердцем, а это просто невроз.

Кроме того, бывает часто состояние… не знаю, как это назвать – уныние, депрессия… Иногда даже отчаяние – что не исправляюсь, не борюсь с грехом. Наверное, это уже духовная область, а не психическая, но состояние это иногда очень угнетает…

Был бы очень признателен за внимание и помощь! Спаси Вас Христос!

Вам правильно написали на каком-то сайте, что это невроз. Точнее – депрессивное состояние с паническими атаками.

Это состояние временное, оно успешно лечится, обратитесь или психотерапевту или к психиатру. Помоги Вам Господи!

Здравствуйте! Подскажите, с чем могут быть связаны следующие проявления невроза: меня в первую очередь беспокоят необычные и необъяснимые ощущения в области верхней части грудной клетки – как будто стягивает то ли кожу, то ли мышцы грудной клетки, при этом есть практически не стихающая боль, тянущая, распирающая, давящая, как будто сверлящая и именно в области грудной клетки. Врач говорит, что эти ощущения возникают на почве нервного истощения (у меня имеются определенные эндокринные нарушения, что ситуацию только усугубляет).

Врач (психиатр-психотерапевт) лечит меня в основном медикаментозно, но лекарства помогают лишь на время (сонапакс дал очень стойкий побочный эффект в виде болей в молочных железах, Азафен если и принес пользу, то лишь кратковременную).

Безусловно, это не все симптомы, но из телесных проявлений это основные “проблемы”, которые меня мучают практически ежечасно. Также имеется раздражительность, суетливость, агрессия по отношению к другим людям и другие подобные эмоциональные проявления.

Врач ставит диагноз – неврастения. Пусть и так. Но к моему сожалению пока лечение не принесло стойких положительных результатов (скорее наоборот), что безусловно приносит еще больше душевных терзаний и снижает уровень продуктивности на работе (работать очень тяжело, хотя работа нравится и очень не хочется её терять).

Еще раз обозначу свои вопросы: что является причиной необычных “нервных” болей в области груди? что можно сделать, чтобы их устранить?

Спасибо за внимание!

На данные вопросы ответить точно и однозначно затруднительно, слишком много разнообразных жалоб.

Что касается конкретного симптома – необычных болей в верхней части грудной клетки – причины их могут быть разными: физическое ощущение тревоги, которая часто сопровождается напряжением различных групп мышц, в том числе грудной клетки; ощущение витальной тоски при депрессии; беспричинные ощущения психического генеза (т.н. сенестопатии).

Азафен и сонапакс не исчерпывают всех возможных средств, которые могут Вам помочь. Посоветуйтесь с вашим врачом и обсудите возможность применения более современных препаратов.

Навязчивые состояния

Здравствуйте Василий Глебович.

Вот уже 5 лет живу как в аду. Навязчивые мысли с ужасными сценами блуда. Страх, что изнасилуют детей. Началось с того, что сидела дома с маленькими детьми, была небольшая депрессия. Посмотрела страшную программу по телевизору и очень испугалась за своих детей. Не сплю: с вечера до четырех утра борьба с помыслами. Страх что я маньяк и т.д. Спасаюсь молитвой и храмом, но облегчение слабое на дня два, а потом все сначала.

Скажите, что со мной? Я больше не могу. Если бы не вера, давно бы покончила с собой. Что мне делать?

Спасибо.

Состояния, подобные Вашему, с преобладанием навязчивых представлений успешно лечатся. Обратитесь к психиатру, не надо мучиться.

Здравствуйте, Василий Глебович!

Мой брат с детства страдает из-за навязчивых состояний.

У него есть семья и высокооплачиваемая работа, но каждый день он начинает со звонка моему отцу и контролирует его весь день из-за страха, что с отцом что-нибудь случится. Когда-то его сильно испугала моя мать, которая сама имеет ряд фобий. К тому же у брата имеется психопатизация характера в виде эмоциальной несдержанности.

Семейное счастье под угрозой, детей пока нет. Никакого лечения он не получал.

Мы с отцом молимся о нем, просили сходить в храм, поисповедоваться, причаститься. Я думаю, что брат избегает ходить в храм из-за большого количества суеверий и страхов, сопровождающих новоначальных христиан на пути воцерковления.

По долгу службы он каждые две недели месяца проводит в Москве. Посоветуйте с чего начать. Можно ли с помощью таинств преодолеть такого рода болезнь? Где найти хорошего священника в Москве или в Новосибирске?

Помоги Господи! Спасибо.

Вы пишите, что в настоящее время брат избегает ходить в храм, что, видимо, связано с его болезненным состоянием. В любом случае ему нужно обратиться за помощью к психиатру или психотерапевту. В лечении этих состояний в настоящее время достигнут отчетливый прогресс.

С детства у меня существуют две фобии: боязнь темноты и высоты.

С первой помогает справляться вера. В трудную минуту я вспоминаю слова апостола Павла “Если Бог за нас, кто против нас?” и страх проходит.

Со второй дело обстоит сложнее.

В раннем детстве мне приснился сон, в котором я падаю с крыши высокого дома, приземляюсь на ноги и остаюсь невредимым. С тех пор на высоте у меня возникает дикое желание спрыгнуть (при этом мыслей о самоубийстве не возникает). Что вы можете посоветовать?

Спасибо!

По сути, Вас беспокоят т.н. контрастные навязчивости, т.е. навязчивости, противоречащие желанию человека. У религиозных людей они часто проявляются «хульными мыслями», например, желанием выкрикнуть в храме циничную фразу.

Как правило, в контрастных навязчивостях отражаются те страхи, которые человек вытесняет и никогда не хочет реализовать в реальной жизни. Возможно, поэтому люди никогда их не реализуют. Опасаться их не стоит. Помочь справиться с ними может когнитивно-поведенческая психотерапия.

Шизофрения

Здравствуйте!

Я студентка медицинского института. На цикле психиатрии нам показывали много раз больных шизофренией, бред которых имел в себе часто яркую религиозную окраску – например, пациент сам утверждает, что “одержим бесами”, или что “молится языческим богам”, они ему “отвечают” и т. д.

Лечение – галоперидол, т.е. снимается продуктивная симптоматика.

Скажите, они действительно “просто” психически больные? Можно ли отличить шизофреника от одержимого? Синдром Кандинского-Клерамбо – просто признак параноидной стадии шизофрении или что-то еще?

Здравствуйте уважаемая Катерина Сергеевна!

Поздравляю Вас с началом изучения психиатрии! Надеюсь, Вы будете со мной солидарны, что это самая интересная и самая сложная медицинская специальность.

Синдром Кандиского-Клерамбо, действительно, типичен для шизофрении, для диагностики которой не имеет значения, чьи голоса слышит больной.

Тематику бредовых построений больные черпают из окружающей их действительности. У меня был больной, который в одном приступе слышал «голос крокодила Гены», в другом темных сил.

«Синдром бесодержимости» встречается при психических заболеваниях (как тематика бредовой фабулы), так и при особых духовных состояниях.

При эндогенных психозах, которые имеют свои закономерности течения, этот синдром взаимосвязан с другими психопатологическими расстройствами.

При духовных состояниях этот синдром тоже имеет свои особенности, описанные в святоотеческой литературе и нашими современниками. На одном из занятий по пастырской психиатрии, вмести со священниками, мы разбирали одного эндогенного больного с данным синдромом. Их заключение – его высказывания являются классическим проявлением психического заболевания (Sch.).

О подходах к дифференциальной диагностике этих состояний посмотрите мою лекцию «Психиатрия и духовная жизнь» (https://www.сайт/psixiatriya-i-duxovnaya-zhizn) и статью «Церковь и психиатрия – история и современность», Журнал «Альфа и Омега», 2008, № 1 (51), С.218-232 (Богослов.ru http://aliom.orthodoxy.ru/arch/051/vgk.htm).

Желаю Вам пополнить ряды православных психиатров.

Здравствуйте, Василий Глебович!

У меня брат болен шизофренией. Диагноз поставили еще 15 лет назад. Лет 5 ходил к врачу, потом перестал.

Больным себя не считает. Лекарства пьет те, которые ему последний раз прописывал врач. К врачам обращаться отказывается, пить другие лекарства тоже, больным себя не считает, не работает, с людьми не общается. В последнее время у него стали появляться навязчивые идеи, причем появляются все новые и новые, и старые тоже остаются. Обращались в псих. диспансер, приезжала врач, но ничего не смогла сделать. Что мы – родственники можем в такой ситуации сделать?

Все, что могут сделать родственники в данной ситуации – это уговорить больного вступить в контакт с докторами.

За последние 5-7 лет появилось много новых лекарств, отличающихся гораздо лучшей переносимостью. Пациенты более охотно соглашаются на проведение лечения. Судя по Вашему описанию, болезнь явно прогрессирует, так что действуйте.

Доступно ли человеку с психическим заболеванием (шизофрения) в состоянии ремиссии умное делание (Иисусова молитва) в соответствии со святоотеческими наставлениями?

Да, может быть доступно.

Однако, необходимо помнить, что «умное делание» должно осуществляться под строгим духовным руководством. Именно духовник должен благословить читать Иисусову молитву в том или ином объеме, что определяется как духовной зрелостью человека, так и его духовным состоянием в данный момент.

Ремиссии при шизофрении бывают различного качества: в некоторых случаях можно условно говорить о «выздоровлении», т.е. о полном отсутствии каких-либо позитивных и негативных симптомов при высоком уровне социально-трудовой адаптации, в других случаях сохраняются резидуальные галлюцинаторно-бредовые переживания с утратой трудоспособности. Но и в последнем случае, возможно (более того – может быть очень важно) «умное делание».

Здравствуйте, Василий Глебович! Меня зовут Александра. Мне поставили диагноз шизофрения. Слава Богу, у меня был только один приступ. Я читала, что одним из последствий этой болезни является деградация волевой сферы человека. На себе я это ощутила. Кроме того, снизились мои умственные способности. Как возможно бороться с этим явлением православному верующему, и вообще возможно ли это? И еще: пристутствует постоянный страх рецидива, ведь его вероятность велика, как с этим страхом бороться?

Уважаемая Александра!

После первого приступа, как правило, имеет место достаточно длительный (до 1,5-2 лет) этап становления ремиссии, в течение которое отмечается постепенное восстановление организма, в том числе когнитивных (т.е. интеллектуальных) функций. Так, что есть надежда, что описанная Вами деградация явление временное. Риск рецидива существует – единственный способ его избежать – прием профилактической терапии.

Здравствуйте, Василий Глебович. Меня зовут Александра.

Расскажу свою историю болезни.

Все началось, по–моему, с начала моего воцерковления. Я воцерковлялась довольно активно. Через полгода я начала слышать голоса. Сперва это были ласковые голоса, называвшие меня по имени и разговаривавшие со мной. Дальше у меня стали проявляться признаки прелести. Я решила, что это Бог со мной говорит. У меня присутствовали идеи собственной святости. Также мне казалось, что родственники хотят меня убить. Голоса становились все требовательней. На пике болезни я убежала босиком в церковь, а потом голоса приказали мне выброситься из окна.

Меня положили в психбольницу. Когда меня призезли в больницу, мне казалось, что я в Царстве Божием. Когда я лежала в реанимации, видела «ангелов», отверстые небеса, бредила на религиозные темы. Пока я лежала в больнице, у меня было тяжкое ощущение близкого присутствия дьявола. Мне поставили диагноз шизофрения.

Мои вопросы: в какой степени можно говорить, что это была прелесть, а в какой болезнь? Ведь если это была болезнь, то как объяснить феномен голосов, и вообще религиозный контекст моей болезни, а если прелесть, то почему меня вывели из этого состояния исключительно медицинские лекарства, ведь никакого духовного окормления во время болезни и полгода после нее у меня не было? Получается, что одним из толчков к болезни было мое воцерковление, можно ли воцерковление назвать причиной болезни?

Уважаемая Александра, перенесенное Вами состояние описано во всех учебниках по психиатрии и называется онейроидным. Оно имеет чисто болезненный характер и успешно купируется нейролептической терапией. Очень важно, что заболевание, при таких сверхострых приступах характеризуется благоприятным течением с минимальной выраженностью так называемых негативных расстройств.

Однако полностью расслабляться нельзя и обязательно нужно принимать профилактическое лечение. Риск повторения приступа чрезвычайно высокий. Слуховые (вербальные) галлюцинации (точнее псевдогаллюцинации) имели у Вас, в том числе, так называемый императивный (т.е. приказывающий) характер, что очень опасно. Слава Богу, Вас задержали в окне. В этих состояниях, больные, как правило себя считают мессиями, властелинами мира, спасителями человечества и т.д. и т.п. Очень часто имеет место различная религиозная тематика. Прелестью, как духовным состоянием, это не являлось.

Вы пишите, что Вы перед этим «активно воцерковлялись». Ваше воцерковление проходило необычно быстро именно потому, что Вы уже тогда находились на инициальном этапе заболевания, на которым люди очень часто приходят в церковь или обращаются в секты. В подобных случаях часто родственники говорят, что «человек заболел, из-за прихода в Церковь или обращения в секту». Т.е. всё полностью перепутано – что причина, что следствие.

Но в любом случае, всё, что происходит в жизни человека – происходит по воле Божьей. У меня есть больные, которые именно перенеся подобный приступ, обратились к Церкви и по-настоящему воцерковились.

Подобное состояние перенес профессор Дмитрий Евгеньевич Мелехов (смотрите о нем в моем выступлении на сайте) по выходе из состояния наркоза, в связи со сложной операцией. Он пережил ощущение торжественного богослужения и оценил его таким образом: «с точки зрения клинического и психофизического уровня понимания это было онейроидное состояние на выходе из нарушения сознания при кризисном окончании тяжелого состояния интоксикации. И ничего более. С точки зрения духовного уровня суждений это было достоверно данное великое ободрение и утешение, позволившее впервые осознать весь этот период как время «посещения» (Ср. Лк 19:44: «Ты не узнал времени посещения твоего»)».

Другие заболевания

Здравствуйте Василий Глебович! Подскажите, пожалуйста, лечится ли аутизм? И как человеку бороться с этой болезнью?

Под аутизмом подразумевается погружение в мир субъективных переживаний с ослаблением или утратой контакта с действительностью и соответствующее изменение эмоционального контакта с окружающими лицами.

Аутизм рассматривается как проявление эндогенного заболевания, а также выделяют аутистические и аутистическиподобные расстройства в детском возрасте. Эти состояния очень разные и соответственно прогноз тоже очень разный. При этом в ряде случаев удается добиться очень серьезных успехов в реабилитации этих больных. Главное направление в ведении этих больных – обучение и/или восстановление социальных навыков.

Алкоголизм

Скажите, пожалуйста, как помочь родственнику? Ему 25 лет, последнее время стал злоупотреблять алкоголем, агрессивен, по выходным у него сильные запои, не работает, обвиняет всех в своих проблемах, считает, что он самый праведный из всех людей, что ему не с кем общаться, потому что все глупые. Иногда говорит, что он бог или царь, а иногда, что он ничтожество и неудачник.

Лечиться не собирается, в храм тоже идти не хочет. Как с ним разговаривать, давать ли ему деньги и пищу, вести ли его к врачу принудительно, возможно ли что у него психическое заболевание?

Судя по вашему описанию, психическое заболевание возможно, но юридических оснований для недобровольного (принудительного) лечения у вашего родственника нет. Надо уговорить его обратиться к специалисту.

Кормить, учитывая болезненный характер его состояния, конечно, надо, а вот деньги давать лучше воздержаться.

Прием нейролептиков

Уважаемый Василий Глебович! Врач-психиатр порекомендовал вместе с продолжением лечением нейролептиками заняться очищением организма от шлаков (например, по методу Надежды Семеновой). В этом методе встречаются оккультные термины, что настораживает. Существуют ли какие-нибудь недушевредные (или хотя бы нейтральные) методы очистки организма? И хотелось бы узнать Ваше мнение о применимости их в психиатрии.

В психиатрии применяются различные методы дезинтоксикации при наличии выраженных побочных эффектов нейролептической терапии. С этой целью применяется инфузионная терапия (т.е. ставятся капельницы), проводится лечебный плазмаферез, назначается витаминотерапия (поливитамины типа нейромультивит), различные антиоксиданты (препараты типа мексидола), рекомендуется обильное питьё.

Уважаемый Василий Глебович!

Очень прошу Вас помочь разрешить некоторые вопросы, связанные с лечением моего взрослого крестника (21 год)… Он уже несколько лет находится под наблюдением психиатров, принимает различные нейролептики, и несколько раз в году ложится в диспансер для снятия острых состояний, с которыми в домашних условиях справится трудно. А вопросы такие:

1. Для организации правильной духовной жизни православному христианину необходимо трезвение, «постоянное бодрствование над собой», однако некоторые нейролептики (например, Копиксол / Clopixol) вызывают и седативный эффект, то есть подавление сознание, хотя и частичное. Какие меры предосторожности следует предпринимать самому больному и его близким в этом случае?

2. С августа этого года крестник принимает Клозапин (Clozapine) вместе с сильными антибиотиками. В его состоянии заметно улучшение, но, вместе с тем, очень частыми стали случаи инфекционных заболеваний… Может ли это быть следствием перехода на данный препарат? Как можно с этим бороться?

3. Порой, источником подобных заболеваний бывают не только органические, но и духовные проблемы… Как можно “докопаться” до них? Стоит ли это делать, и, если да, то как это сделать правильно?

Спаси Господи! Димитрий

Уважаемый Димитрий! Клопиксол относится к высокоэффективным современным нейролептикам. Он обладает не очень сильно выраженным седативным действием, которое в ряде случаев необходимо, в других случаях рассматривается как побочный эффект. В подобных случаях, духовники Лавры архимандриты Кирилл и Наум благословляли сокращать дневное молитвенное правило.

Мне не совсем понятно, почему Вашему крестнику дополнительно назначили антибиотики. Клопиксол не вызывает подавления иммунитета. Заболевание Вашего крестника имеет эндогенный характер, т.е. его возникновение не связано с его личным духовным состоянием. Информацию необходимую для общения с лицами имеющими психические расстройствами можно найти на сайте НЦПЗ РАМН в разделе для неспециалистов (http://www.psychiatry.ru)

Расстройства личности

Василий Глебович, мой муж – бывший афганец, а также какое-то время сидел в колонии. Я бы сказала, психика нездоровая. У него периодически бывают срывы в “обиженную агрессивность на всех и вся” (либо только на меня, когда как). Заочно 2 психиатра сказали, что скорее всего, это расстройство личности.

Он не хочет идти ни к психиатору, ни к психологу. Одно время он согласился пить магне В6 (посоветовали), но почтэи сразу перестал, т.к. его стало это злить (опять был срыв и он неоднократно кричал: «то ты больная и тебе надо лечиться в психбольнице).

Наверно, единственная возможность сохранить какие-то отношения – это жить в его доме с минимумом необходимых ценных вещей (когда срывается, то либо ломает вещи, либо угрожает поломать, либо шантажирует теми вещами, без которых я не могу пойти на работу, например) и на время срывов уходить в свой дом…

У меня вопросов-то и нет, я просто хотела бы узнать, что Вы думаете насчет всего этого, и есть ли возможность как-то сохранить семью, либо сохранять нечего.

Все дело в том, что когда у него начинается очередной срыв (пусть это стало и намного реже, уже лишь раз в несколько месяцев, и он уже вроде и не ломает ничего, просто обиженно выговаривает мне, какая я плохая и может только раскидать вещи и что-то неценное выкинуть), я вспоминаю те, первые срывы, когда он бил, унижал, ломал – и я не могу выдержать ни одной минуты, лишь молюсь, чтоб он скорее куда-то вышел и я успела закрыть дверь. Меня сразу колотит, и по телу дрожь. Он выходит, я закрываю дверь, он уходит жить в свой дом и до конца срыва там живет. Потом приходит и просит прощения. … Вот такая обычно картина.

В настоящий момент всё окончательно идет к разводу, хотя я этого и не хочу, но не вижу иного выхода.

Описанное Вами психическое расстройство у мужа действительно похоже на расстройство личности с периодически возникающими состояниями декомпенсации. Вы пишете, что «из года в год его срывы становятся всё меньше». Вы живете с мужем несколько лет, все эти годы терпели его срывы и теперь, когда они стали возникать существенно реже … всё «идет к разводу».

Ситуация остается непонятной.

Обратитесь к психиатру и попросите его выписать капли неулептила для Вашего мужа. В подобных ситуациях они бывают очень эффективны в отношении предупреждения «срывов».

Характер и поведение

Здравствуйте, Василий Глебович!

Меня беспокоят периодически возникающие приступы гнева, раздражительности-истерики (?!) у молодого человека, с которым я встречаюсь и с которым в настоящее время вместе живу.

Во время “приступов” он начинает кричать, размахивать руками, срывать шторы, кидать табуретки, бить тарелки, выть нечеловеческим голосом. Затем данное состояние переходит в неудержный плач, так что у него начинает трястись голова (возможно, нижняя челюсть, но, по-моему, и вся голова трясется, как будто его бьет озноб). Прекратив плакать и орать, он долгое время остается злым, затем (обычно после сна) приходит в себя, начинает заглаживать вину, извиняться.

На вопрос, почему он злился, он отвечает: “я не знаю”.

Меня особенно пугает то, что действительно, такое происходит “на пустом месте”….

С уважением, Надя.

Уважаемая Надежда!

Описанное Вами состояние поддаётся коррекции. Пока ещё возможно, Вы должны в ультимативной форме потребовать, чтобы Ваш молодой человек сходил бы на консультацию к психиатру (психотерапевту). Естественно, он должен идти вмести с Вами, так Вы должны объяснить врачу, в чем проблема.

Ваша поддержка для него очень значима.

Здравствуйте! Мне 28 лет, я очень страдаю оттого, что часто стесняюсь и краснею, особенно в незнакомых компаниях. Только когда я привыкаю к людям, становлюсь более раскованной. Мне это очень мешает на работе, в жизни. Я иногда хочу высказать свое мнение, но знаю, что обязательно покраснею. Окружающих меня это тоже пугает, вроде ничего такого не спросили, а уже вся в «краске». Мне иногда обидно, прямо до слез. Подскажите пожалуйста можно ли с этим как-то бороться?

Страхи, которые связаны с общением, называются социальной фобией. Лечение ее вполне реально, но требует времени. В идеале, чем больше и чаще Вы находитесь среди людей, тем выше вероятность, что этот страх будет угасать. Но, учитывая тот факт, что начать активное социальное общение часто мучительно, врачи обычно назначают в начале лечения медикаментозную терапию (транквилизаторы, антидепрессанты). Подобрать адекватную схему лечения может только квалифицированный психиатр-психотерапевт.

Здравствуйте, уважаемый Василий Глебович!

Подскажите, что с моим мужем. Ему 29 лет, мне 30. Днем он находится на работе, консультирует людей. Ведет себя вполне адекватно. Вечером приходит домой ужинает и уезжает.

Это повторяется каждый вечер. Приезжает поздно ночью или утром. Говорит, что по вечерам его тянет куда-нибудь ехать, что устал от людей, в том числе от меня, родителей, хочет побыть один. Говорит, что ездит один, спит в машине.

Детей у нас нет. Живем от родителей отдельно.

Почти год назад муж попал в ДТП. Спустя 2 месяца сменил работу, ушел из госорганов. Вспыльчив, в последнее время стал подозрителен.

В последнее время были неформальные отношения с дамой (походы в кафе, говорит, что дальше дело не зашло и, что отношения прекратились. Перед этим был с ним разговор. Я попросила его быть честным со мной, прекратить отношения с дамой. Взамен, я прекращу контроль его местонахождения, телефонных переговоров, смс-сообщений и т.п. Он согласился. Если это, действительно, не дама, то что с ним?

Спаси Вас Господи!

Для решения вопроса, идет ли речь о психических либо психологических проблемах или о ситуации измены, данной информации недостаточно. Вам необходимо (обязательно вместе с мужем) попасть на прием к семейному психологу, который сможет определить дальнейшую тактику.

Добрый день! Подскажите, как помочь ребенку, очень остро переживающему любую, даже мелкую неудачу, вплоть до отказа вообще от какой-либо деятельности.

Ребенку 7 лет, пошел в школу. В ситуациях, когда что-то не получается или не складывается, он закрывается, и его очень трудно уговорить продолжать, или попробовать еще раз, или заняться чем-то другим пока, т.к. он считает, что все равно ничего не получится, раз уж сразу не удалось. Спасибо.

Ваш ребенок нуждается в Вашей особой поддержке. Необходимо найти ему занятие, в котором он мог бы относительно быстро добиться какого-нибудь успеха (например, лепка, рисование, изучение иностранного языка у знакомого педагога и т.д. и т.п.).

Здравствуйте!

Я студент и меня в группе окружают люди с которыми приходится довольно тесно общаться, но они мне не очень приятны, вернее их шутки. Они задевают меня, но если ребята увидят мое недовольство или обиду то говорят что я обижаюсь на пустяки, нет чувства юмора и т.д, в то время как подобные шутки по отношению к себе как с моей стороны, так и со стороны друг друга воспринимают как неуместные или проявления злобы. По одиночке со всем можно неплохо общаться, но когда я нахожусь в компании с этими определенными людьми, они как будто специально дергают меня за ниточки и как я не пытаюсь совладать с собой, в конце концов у меня перестает получаться пропускать сказанное мимо ушей и получается конфликт. Друг с другом они редко так себя ведут потому что у них у всех довольно взрывные характеры, но в нашей компании они думают что все наоборот и что я самый нервный.

Избегать общения с ними не лучший вариант, но как научится этому искусству самообладания…?

Я хожу в храм, несколько раз в год причащаюсь, молюсь, но пока моя душа слишком слаба к таким атакам.

Заранее спасибо!

Уважаемый Николай! У Вас отмечаются некоторые особенности характера, в силу которых вам трудно общаться с однокурсниками. Как правило, эти проблемы с возрастом и со сменой круга общения постепенно нивелируются.

Трудности общения, видимо, также связаны с тем, что Ваши интересы существенно глубже и многогранней интересов ваших сверстников. С описанными Вами проблемами, если они будут оставаться настолько же выраженными, будет иметь смысл обратиться к психологу.

Даже при одном виде родного человека (племянницы) возникает вражда, неприязнь и гнев, как с этим бороться? Я стараюсь за нее молиться, но в сердце иногда вспыхивает такая ненависть, что сил нет.

Вы не пишете в чем причина такого Вашего отношения к племяннице. Может быть причина в Вас, а не в ней? И молиться нужно видимо за обоих.

Подскажите, пожалуйста, является ли смена настроения, вплоть до совершенной потери критического восприятия своих действия, бесконтрольной истерики, криков, нервозности, бессонницы, ощущения ненависти и проявление словесной агрессии по отношению к окружающим, продолжающихся от нескольких часов до 2-3 недель из-за естественных регулярных гормональных колебаний в женском организме, а так же при любых физических травмах, напоминающих о себе внешне или болевыми ощущениями, ненормальным проявлением настроения? Следует ли этому уделять внимание с медицинской точки зрения или же имеются подручные способы борьбы с такими всплесками, если в обычном состоянии бессмысленность, беспричинность и нелепость таких волнений очевидна?

Спасибо. С уважением, Елизавета.

Уважаемая Елизавета!

Совершенно очевидно, что описанные Вами переживания имеют болезненный характер и нуждаются в медицинской коррекции.

Вам необходимо строго соблюдать режим труда и отдыха, обеспечить организм необходимыми питательными веществами, витаминами и минералами. Необходимо соблюдать некоторые ограничения в питании. Например, во вторую фазу цикла рекомендуется ограничить прием кофе, чая, животных жиров, молока, соли, специй, шоколада, чая, кофеина, алкоголя. Приносят пользу занятия физкультурой и спортом. Благотворное влияние оказывают общий массаж.

Заведите себе календарь (график, дневник, или любую другую форму ведения учета информации), отмечая симптомы, которые вас беспокоят. Календарь должен включать следующую информацию: беспокоящие вас симптомы, число (или день цикла) появления каждого симптома, степень выраженности каждого симптома (например, по шкале от 1 до 5), наблюдение необходимо проводить на протяжении по крайней мере 2-3 месяцев

Если изменение образа жизни и питания не привело к улучшению Вашего состояния, то необходимо обратиться за врачебной помощью. В этих случаях назначаются антидепрессанты и анксиолитики, а также гомеопатическая терапия (в том числе препарат мастодион).

Добрый день! Если человек эмоциональный, впечатлительный и принимает “близко к сердцу”, переживает. Как можно бороться с такой эмоциональностью и впечатлительностью. Можно ли помимо молитв и церковных таинств читать настрои или еще что-то? Как вы относитесь к настроям Сытина?

Настрои Сытина являются по своему духу не христианскими, в их основе возвеличение своего «Я». Обратитесь к духовнику и попросите его дать Вам советы в отношении «умного делания» (чтения молитвы Иисусовой). (На официальном сайте Г.Н.Сытина говорится, что он четырежды доктор наук (медицинских, философских, педагогических, психологических).

Василий Глебович, возможно ли взрослому человеку избавиться от онихофагии самостоятельно, без обращения к специалисту-психотерапевту? Есть ли опыт избавления от подобной зависимости в православии?

Опыт особого «православного» избавления от онихофагии мне не известен. Эти состояния, как правило, успешно лечатся. Некоторое время назад ко мне с данной проблемой обращалась одна монахиня, на фоне небольших доз лекарственных препаратов вся симптоматика исчезла.

Сексуальные отклонения, половые отношения, проблемы в браке

Скажите, пожалуйста, реально ли найти православного сексолога? У нас в семье проблема, но сексологи, к которым я обращалась по интернету, давали ответы, плохо совместимые либо с нашей верой, либо с конкретной ситуацией.

В общем, все сводится к тому, что у нас нет интимной жизни, муж не хочет. А я устала читать, в т.ч. в христианской литературе о браке, о том, как физическая сторона брака важнее для мужчин, чем для женщин, и как женщина должна уступать и принимать это… у нас в семье все наоборот.

Неверующие сексологи начинают искать проблему в том, что мы оба были девственниками до брака. Муж обращаться за помощью отказывается. А мне, конечно же, советуют либо прийти на прием с ним вместе, либо, раз он не идет, изменять ему.

Я привыкла искать проблемы в том числе и в себе. Не потому, что страдаю от комплекса вины, а потому что знаю, что в браке все сложнее, и что мы не можем не влиять друг на друга, живя вместе, в семье. Я уверена, что как то изменить ситуацию к лучшему можно, даже если я приду на прием одна, потому что изменения во мне помогут и мужу. Мне очень тяжело жить так, как мы живем.

Вы пишите про некоторые проблемы в Ваших интимных отношениях, которые отражают общий уровень супружеских отношений. Я посоветовал бы Вам обратиться вмести к семейному психологу. Православного сексолога я, к сожалению, не знаю.

Я очень полюбила мужчину. Но он меня обманул и бросил потом. Я бы рада его забыть в тот же день. Но вышло все наоборот. Сердце не забывает, все время я думаю о нем, уже много молилась, и самое плохое, что других женихов не воспринимаю. Как же мне быть?

Я думаю, что требуется время. С подобной проблемой сталкиваются многие. Вам необходимо на что-то переключиться – съездить в интересную туристическую или паломническую поездку (сейчас сезонное снижение цен), взять на себя какое-нибудь послушание на приходе, начать посещать фитнес, изучать иностранный язык и т.д. и т.п. Со временем появится человек, на которого Вы обратите внимание.

Здравствуйте! Существует ли такое психологическое понятие как страх женитьбы и как можно с ним бороться? Молодому человеку 28 лет, любит свою девушку, 7 лет встречается с ней, не хочет потерять ее, но панически боится быть мужем, отцом и страдает от того, что не может переступить внутренний барьер. Его родители всю жизнь в браке и у него всегда был материальный достаток. Сам он не против обратиться за помощью к психологу.

Спасибо заранее за Ваш ответ!

Страх женитьбы пока не описан. Существет гинекофобия (боязнь женщин), эротофобия - боязнь интимной близости и т.д..

Я думаю, что у молодого человека существуют, так называемые тревожно-мнительные черты характера, в силу которых его трудно принять одно из важнейших в жизни решений. Ему действительно желательно обратиться к психологу. Однако если у него есть духовник, может быть достаточно, чтобы он его благословил на этот поступок.

Раздвоение между действиями и убеждениями – как долго оно может продолжаться, пока не подточит душевные силы? Чем чревата жизнь венчанного человека, который не может теперь участвовать во всех таинствах церкви, хоть это норма в его семье, – в условиях служебного романа “неполной близости”, но перманентного?

Нужно набраться мужества и покаяться, в противном случае со временем придётся обращаться к психиатру.

Здравствуйте!

Василий Глебович, скажите пожалуйста, такие сексуальные отклонения как гомосексуализм, лесбиянство, и др., являются ли психическими заболеваниями? Признаёт ли современная психиатрия эти отклонения болезнью? Если да, то на какие источники можно ссылаться?

Спасибо! С большим уважением, Анатолий. г.Краснодар.

Большинство психиатров считает гомосексуализм грубой патологией, заболеванием. Гомосексуал – это индивидуум с нарушениями в эмоциональной сфере, не способный к формированию нормальных гетеросексуальных отношений.

В справочнике по психиатрии (М., «Медицина», 1985) гомосексуализм описывается в разделе «половые извращения», которому дается следующее определение – «патологическая направленность полового влечения и искажение форм его реализации».

Однако под влиянием угроз физической расправы и призывов к организации общественных беспорядков, Американская психиатрическая ассоциация (AПА) в 1973 году исключила гомосексуализм из своего “Справочника по диагностике и статистике” (DSM), то есть из перечня психических расстройств. Позже, в 1992 году ВОЗ также исключила “гомосексуализм” из перечня диагнозов.

В действующей Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) в разделе F 66 «Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией» есть примечание: сама по себе сексуальная ориентация не рассматривается в качестве расстройства. К «расстройствам половой индентификации» (F 64) относится транссексуализм, трансвестизм двойной роли. К расстройствам сексуального предпочтения» (F 65) относится фетишизм, эксгибиционизм, вуайеризм, педофилия, садо-мазохизм и др.

Однако не все профессионалы в США разделяют рекомендуемую правлением АПА точку зрения. Результатом этого стало создание в этой стране национальной ассоциации по изучению и терапии гомосексуализма, сокращенно NARTH (National Assotiation for Research and Therapy of Homosexuality). Это произошло еще в 1992 г. Основали эту ассоциацию Чарлз Сокаридес (Charles Socarides), Бенжамин Кауфман (Benjamin Kaufman) и Джозеф Николоси (Joseph Nicolosi). Президентом ее стал Ч. Сокаридес, а вице-президентом – психолог Д. Николоси, основатель Психологической клиники имени Фомы Аквинского.

Естественно, что большинство известных клинических сексологов Украины и России также не считают гомосексуализм нормой. Среди них профессора В.В. Кришталь, Г.С. Васильченко, А.М. Свядощ, С.С. Либих.

Проблемы у детей

Здравствуйте! Сыну 2,9 лет. У меня был сильный испуг во время беременности. Преждевременные роды, но очень долгий период изгнания, хотя как говорят врачи в “пределах нормы”.

Ребенок ранимый и чувствительный, возможно из-за того что тряслась над ним в младенчестве, т.к. до восьми месяцев постоянный плач из-за живота, вылечили только когда обратились к хорошему врачу. Возможно, и по складу характера склонен к истерикам (есть в кого). Основные проблемы:

Часто непонятные истерики, трудно переключить, отвлечь. Даже трудно понять, в чем причина. Паническая боязнь других людей, особенно остро реагирует на прикосновения, когда с ним здороваются или хотят взять на руки. Боялся сам пойти, хотя умел и пошел уже в 1,4, когда “забылся”. Боялся пылесоса. Думаю что во многих его страхах виновата я, я боялась что он будет бояться.

2. Ревность к младшему брату 9мес., в основном за родительское внимание и за игрушки. Как растопить его сердечко?

3. Задержка речевого развития (говорит короткие слова около 40-45, предложений не складывает). Мы были у невропатолога. Назначено лечение: 1 мес. когитум по 1 ампуле в день, глицин – 3 раза в день по 1 таблетке, нервохель – 3 раза в день по 1 таблетке.

Курс мы почти завершили, результаты есть, каждый день как минимум 1 новое слово, стал гораздо спокойнее, истерики очень сократились.

Но недавно после массажа младшему брату решили сделать и ему тоже, чтобы быстрее развивался, в первый день кричал очень одергивал руки и ноги залезал на меня, хотя массажистка хорошо знакомая и он ей всегда улыбался. Потом отвлекли, во второй день отвлекали с переменным успехом, но большую часть времени кричал. Чего больше от такого массажа пользы или вреда?

Как реагировать на длительные истерики? Как повысить контактность малыша и снизить агрессию к брату – может ударить или очень крепко обнять, что младший плачет? Можно ли повторить этот лечебный курс и через какое время? Возможно, нам нужно пройти какие-нибудь обследования, нужно ли к каким врачам обращаться? Спаси вас Господи!

В случаях описанных Вами, массаж отменяется.

Когда ребенку исполнится 3 года, нужно обратиться к детскому психиатру (до 3 лет психиатры детей не смотрят).

В связи с «ревностью» Вашего сына к младшему брату, что случается нередко, ему необходимо оказывать максимум внимания с Вашей стороны и со стороны Вашего мужа. С ним нужно иногда отдельно гулять, отдельно играть, отдельно совершать интересные поездки.

По американской шкале стрессов у детей и подростков, рождение младшего брата расценивается как стресс средней степени тяжести. Существует точка зрения, что ребенка нужно готовить к появлению братишки с самого начала беременности.

Добрый день, уважаемый Василий Глебович! У меня очень привязанная ко мне дочка – сейчас ей 4 года (единственный ребенок в семье).

Беременность и роды были сложные, вскоре после рождения ребенка последовал развод с мужем. В сад ребенок не ходит, с ней сидит бабушка. Ребенок умный, развитый – но при этом эмоциональный, впечатлительный.

В 3 ее года мне впервые пришлось уехать из дома на ночь – сразу после моего отъезда она стала плакать, кричать, жаловаться на живот – причем настолько долго и сильно, что бабушка вызвала скорую. Врачи проблем со здоровьем не нашли. Потом у ребенка какое-то время был страх ходить в туалет. После нашего совместного отпуска все прошло.

Через год, в 4 года ребенка ее отвели на развивающий кружок. Оттуда вернулась грустная (сказала, что не понравилась одна из преподавателей). Снова начались жалобы на живот, к ночи уже криком кричала, не спала – вызвали скорую, обследовали – со здоровьем все в порядке. После этого она еще несколько дней и ночей сильно кричала с жалобами на живот, потом еще несколько ночей не спала из-за того, что у нее началась бессонница, как у взрослых: просыпалась часа в 3 ночи, не могла уснуть, плакала из-за этого. Потом постепенно все сошло на нет (продолжалось итого около 1.5. недель). Сон возобновился.

Врачи говорят, что со здоровьем у нее все хорошо. Т.е. это психосоматика? Это что-то опасное? Что бы вы посоветовали?

Ничего опасного с Вашим ребенком не происходит. Подобные явления у детей, в том или ином варианте (например, частые позывы на мочеиспускание), бывают не редко.

Однако Вы должны понимать, что через несколько лет ребенку нужно идти в школу, т.е. влиться в новый незнакомый коллектив, и к этому её нужно готовить. Через некоторое время её обязательно нужно записать или на какие-нибудь спортивные занятия (художественная гимнастика), или в какие-нибудь кружки, или чтобы она стала посещать воскресную школу. При этом главное должна быть личность педагога, а не « спортивные или прочие успехи». Вы должны быть уверенны, что он внимательно и доброжелательно относиться к детям. Если Вы не подготовите ребенка к школе, у неё могут возникнуть серьезные проблемы с адаптацией в новом коллективе.

Отклики читателей

Спаси вас Господи!

https://www.сайт/psixiatriya-i-duxovnaya-zhizn/

Так получилось, что прочитала я ее в тот период, когда у меня было некое искушение, частью которого явилось ослабление веры. Так вот, после прочтения статьи вера упала просто до критического уровня, это было ужасно.

Позже, когда искушение закончилось, я задумалась, почему же статья так подействовала на меня?

После нескольких дней размышлений я пришла к выводу, что в статье незаметно, неявно, но «смещен фокус» – с духовных рассуждений на душевные, с Бога – на человека.

Возможно, здесь у архимандрита Рафаила Карелина резкие формулировки http://karelin-r.ru/faq/answer/1000/4289/index.html, но суть он ясно выразил: «В некоторых критических случаях психиатры могут помочь при помощи химических лекарств, оказывающих седативное действие, но ГЛАВНЫМ СРЕДСТВОМ ИСЦЕЛЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ЖИЗНЬ ПО ЕВАНГЕЛИЮ И МОЛИТВА»

Вот этой-то основы, упования на Бога (на мой взгляд) и не прослеживается в статье, к сожалению…

Я решилась также изложить некоторые мои впечатления/мысли:

1. Врач-психиатр в статье выглядит некой самостоятельной и самодостаточной фигурой, статья создает впечатление, что есть некая область, где священник (и Бог) излишни: там «главный» врач – при этом Бог практически нигде не упоминается, создается ощущение, что Бог врачу «не нужен», Он как-то «забыт» – врач прекрасно справляется с помощью своих знаний, лекарств и пр. Получается, сфера врача-психиатра (даже православного) как-то «не включает» в себя Бога…

2. Цитаты: «Сфера человеческой духа, болезнь человеческого духа – это сфера, где врачует врач духовный, священник. Сфера человеческого души – это сфера, в которой врачует врач-психиатр.» «Когда мы говорим о душевных болезнях, то здесь бывают очень разные состояния. В одном случае приоритет принадлежит врачу-психиатру и больному не показано общение со священником, более того, оно даже может привести к обострению его состояния…после того, как это острое состояние проходит, мы стараемся, если есть возможность, пригласить священника.». Т.е. получается, на какой-то период времени (в данном случае, обострения болезни) больному священник не нужен – помочь может только врач. А молитвы священника, Церкви разве будут «лишние» в этой ситуации? (не говоря о том, что для православного человека молитвы, упование на помощь Божью должны быть главными). Конечно, и лекарства нужны, и врачи (На Бога надейся, но сам не плошай). Но расстановка приоритетов не должна быть нарушена: ГЛАВНОЕ – МОЛИТВА К БОГУ, А ЛЕКАРСТВА В ПОМОЩЬ. А не наоборот..). А то создается ощущение, что врач Бога уже начинает заменять в какие-то моменты…

3. Цитата: «В нашей церковной среде функции психолога, тем более, семейного психолога, в идеале выполняет священник. И кроме него никто эту функцию лучше выполнить не сможет, тем более, если человек ходит на исповедь и жена его тоже.» Опять же, смещен фокус: это не батюшка «выполняет функции психолога» (в т.ч. во время исповеди) – это Господь, в т.ч. через священника спасает человека, являет помощь.

Простите за то, что дерзаю излагать свои мысли – но я посчитала своим долгом, как верующего человека, написать все вышеизложенное – возможно, для вас будет интересна такая «обратная связь».

Прошу ваших молитв!

Р.Б. Елена

Уважаемая Елена!

Прошу у Вас прощения, что моя статья повергла Вас в состояние уныния. Эта статья представляет собой моё выступление, сделанное в храме Всемилостивого Спаса б. Скорбященского монастыря на встрече с читателями Правмира и редакцией. На встрече присутствовал отец Александр Ильяшенко и мы находились с ним прямо около алтаря. Видимо в связи с этим, я в своём выступлении не останавливался на вопросах, которые мне в православной аудитории представлялись совершенно очевидными. Любое дело, которое начинает христианин, должно предваряться молитвой. Когда кто-то заболевает, в начале нужно помолится Врачу «душ и телес», а затем идти к врачу, которого посылал Господь. Совершенно очевидно, что в православной среде, если человек попадает в больницу, за него стараются все молиться. Недавно в одном женском монастыре (в этот день одной из сестер монастыря должны были делать операцию) за литургией я услышал молитву и о болящей (имя) и о её хирурге (имя), что «Господь помог совершить ему хирургию».

Теперь попробую пояснить, что мы (православные психиатры) имеем ввиду когда говорим, что в психиатрической практике «в одном случае приоритет принадлежит врачу-психиатру и больному не показано общение со священником, более того, оно даже может привести к обострению его состояния…после того, как это острое состояние проходит, мы стараемся, если есть возможность, пригласить священника». Эта позиция была сформулирована еще в XIX веке русскими и немецкими психиатрами. В инструкции служащим при московской окружной лечебнице для душевно-больных (М., 1907) говориться, что … «кроме непосредственных обязанностей по церковному служению, священник ведет духовную беседу с больными лечебницы, на которых ему будет указано врачебным персоналом» (т.е. не со всеми больными православного вероисповедания).

Как можно пригласить священника к больному, который находиться в острейшем психотическом состоянии с психомоторным возбуждением, агрессией и заявляет, что он антихрист? Или наоборот, заявляет, что он и есть Христос? Один мой больной (православный), с напором утверждал, что он одновременно и Христос, и Будда, и бог ацтеков. Понятно, что это бредовые расстройства и они, по определению, не поддаются переубеждению, а только лечению. Ко встрече со священником больного нужно подготовить. Очевидно, что если у больного есть православные родственники, то они будут за него всё это время молиться, это естественно. Мне вспоминаются слова архимандрита Тавриона (из пустынки, под Ригой), который говорил, что если близкий Вам человек не может в это время сам причаститься, то Вы сами причащайтесь чаще. Многие врачи (в том числе, неверующие) могут рассказать из своей практики случаи, когда течение заболевания не укладывается в основные его каноны, и объясняют это только чьей-то молитвой..

Теперь в отношении высказывания архимандрита Рафаила Карелина. Его позиция сформулированная в указанном Вами сайте, говоря словами Святейшего патриарха Алексия II, является не просто «частной точкой зрения одного очень уважаемого священника», а находится в полном противоречии с официальной позицией Русской Православной Церкви по данному вопросу, изложенной в «Основах социальной концепции» и принятой на Архиерейском и Поместном соборах. Также у отца Рафаила есть специфические высказывания по вопросам педагогики.

Для лечения психозов используют нейролептики, у которых седативный эффект является не главным, а некоторые современные нейролептики (например абилифай) вообще не обладают седативным действием. Их механизм действия значительно более тонкий.

В течение многих лет к нам в Центр направлял больных архимандрит Кирилл (Павлов), духовник Лавры. Он направлял не только психотических больных, но и больных «пограничного» уровня. Когда мы его спрашивали, почему он направляет больных к психиатрам, он говорил что духовное врачевание они получают от него, а «таблеточки тоже надо пить».

Если человек отказывается от лечения у врачей любого серьезного заболевания (острого инфаркта миокарда, эндогенного психоза и т.д. и т.п.) и требует у Бога чуда – то это состояние или прелести или умопомешательства. Вспомним, что сказал Христос дьяволу, который его искушал и требовал чуда «…не искушай Господа Бога твоего». Сила Божия в немощи совершается (см. 2 Кор. 12:9), в том числе через врачей и лекарственные препараты.

Не надо искушать Господа и требовать от Него чуда, а надо помолиться и идти к врачу…

Св. Феофан Затворник писал: «Лечиться ли? Отчего же не лечиться? … отвращение от лекаря и лекарств – Богу укор».

И последнее, в отношении моего высказывания, что «в нашей церковной среде функции психолога, тем более, семейного психолога, в идеале выполняет священник. И кроме него никто эту функцию лучше выполнить не сможет, тем более, если человек ходит на исповедь и жена его тоже». Принято считать, что исповедь, включает в себя собственно таинство покаяния и душепопечение. Таинство покаяния принимает Господь, священник является только свидетелем. Однако, духовно опытный священник, основываясь на собственном духовном опыте и опыте Церкви, может дать наставление, духовный совет как преодолеть тот или иной грех или семейную проблему, особенно если он знает всех членов семьи. И главное, он поддержит всех своей молитвой.

Еще раз прошу у Вас прощения, что моя статья повергла Вас в состояние уныния.

Прошу Ваших молитв.

По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году депрессия станет самым распространенным заболеванием в мире. Многие называют ее эпидемией XXI века, хотя ещё Гиппократ описывал состояние под названием «меланхолия».Чем же является депрессия, почему она возникает и как с ней бороться? На эти и другие вопросы отвечает психиатр, д. м. н. Василий Глебович Каледа, заместитель главного врача Научного центра психического здоровья Российской академии медицинских наук, профессор ПСТГУ.

Василий Глебович, каковы признаки депрессии и как ее распознать?

Депрессия (от латинского deprimo, что означает «угнетение», «подавление») - это болезненное состояние, которое характеризуется тремя основными признаками, так называемой депрессивной триадой. Во-первых, это грустное, печальное, тоскливое настроение (так называемый тимический компонент депрессии), во-вторых, - моторная, или двигательная, заторможенность и наконец, - идеаторная заторможенность, то есть замедление темпа мышления и речи.

Когда мы говорим о депрессии, то в первую очередь вспоминаем о плохом настроении. Но этого мало! Важнейший признак заболевания - человек утрачивает силы. Внешне его движения плавные, замедленные, заторможенные, при этом нарушается и умственная деятельность. Больные часто жалуются на утрату смысла жизни, на ощущение какого-то отупения, внутреннего замедления, им становится трудно формулировать мысли, появляется ощущение, будто голова вообще пустая.

Характерно снижение самооценки, появление убежденности, что человек является в жизни полным неудачником, что он никому не нужен, является обузой своим близким. При этом у больных отмечаются нарушение сна, трудности засыпания, нередко бывают и ранние пробуждения или невозможность подняться утром, сниженный аппетит, ослабление полового влечения.

Клинические проявления депрессии очень разнообразны, поэтому выделяют достаточно много её разновидностей, которые внешне могут очень сильно отличаться друг от друга. Но одной из главных характеристик депрессии является её тяжесть: это относительно лёгкая- субдепрессия, депрессия умеренной степени выраженности и тяжёлая депрессия.

Если при лёгкой степени заболевания человек сохраняет работоспособность и это настроение не сильно влияет на его повседневную жизнь и сферу общения, то умеренная депрессия уже приводит к упадку сил влияет на способность общения. При тяжёлой депрессии человек практически утрачивает как работоспособность, так и социальную активность. При этой форме депрессии у человека часто отмечаются суицидальные мысли - как в пассивной форме, так и в виде суицидальных намерений и даже суицидальной готовности. Больные, страдающие такой формой депрессии, нередко совершают попытки самоубийства.

Согласно исследованию ВОЗ, около 90% всех самоубийств на планете совершают больные различными психическими расстройствами, из них около 60% страдали от депрессии.

При выраженной депрессии человек переносит невыносимые душевные страдания; по сути, страдает сама душа, сужается восприятие реального мира, человеку трудно - или вообще невозможно - общаться со своими родственниками и близкими, в таком состоянии он может не слышать слов священника, которые к нему обращены, часто утрачивает жизненные ценности, которые у него были раньше. Они уже, как правило, теряют работоспособность, потому что страдание очень тяжёлое.

Если говорить о людях верующих, то они совершают суицидальные попытки существенно реже, потому что у них есть жизнеутверждающее мировоззрение, есть чувство ответственности перед Богом за свою жизнь. Но случается, что даже верующие люди не способны перенести это страдание и совершают непоправимое.

От печали до депрессии

Как понять, когда у человека уже начинается депрессия, а когда «просто грустно»? Особенно если речь идёт о близких людях, чьё состояние оценить объективно крайне сложно?

Говоря о депрессии, мы подразумеваем конкретное заболевание, которое имеет ряд формализованных критериев, и один из важнейших - его длительность. Мы можем говорить о депрессии, когда такое состояние продолжается не менее двух недель.

Каждому человеку свойственны состояния грусти, печали, уныния - это нормальные проявления человеческих эмоций. Если случается какое-то неприятное, психотравмирующее событие, то в норме появляется и эмоциональная реакция на него. А вот если у человека случилось несчастье, но он не расстраивается - это как раз и является патологией.

Однако если у человека возникает реакция на психотравмирующее событие, то в норме она должно быть адекватна уровню произошедшего события. Нередко мы в своей практике сталкиваемся с тем, что у человека произошла психотравмирующая ситуация, но его реакция на эту ситуацию неадекватна. Например, увольнение с работы - дело неприятное, но реагировать на него самоубийством ненормально. В таких случаях мы говорим о психогенно-спровоцированной депрессии, и это состояние нуждается во врачебной, медикаментозной и психотерапевтической поддержке.

В любом случае, когда у человека возникает это длительное состояние с грустным, печальным, подавленным настроением, упадком сил, проблемами в осмыслении, утратой смысла жизни, отсутствием перспектив в ней - это те симптомы, когда нужно обратиться к врачу.

Депрессия «без причины»

Важно понимать, что кроме реактивной депрессии, которая возникает как реакция на какую-то психотравмирующую ситуацию, существуют и так называемые эндогенные депрессии, причины которых чисто биологические, связанные с определёнными нарушениями обмена веществ. Мне приходилось лечить людей, которых сейчас уже нет, и которых можно назвать подвижниками XX века. И у них тоже бывали депрессии!

У кого-то из них были эндогенные депрессии, которые возникали без какой-то видимой, понятной причины. Эта депрессия характеризовалась каким-то грустным, печальным, подавленным настроением, утратой сил. И это состояние очень хорошо прошло на медикаментозной терапии.

То есть верующие люди тоже не застрахованы от депрессии?

К сожалению, нет. Они не застрахованы как от эндогенной депрессии, так и психогенно-спровоцированной депрессии. Необходимо иметь в виду, что у каждого человека свой особый уровень стрессоустойчивости, зависящий от его характера, личностных черт и, конечно, мировоззрения. Один из величайших психиатров 20 века Виктор Франкл сказал: «Религия даёт человеку духовный якорь спасения с таким чувством уверенности в себе, которое он не может нигде больше найти».

«Христианская» депрессия

Когда мы говорим о людях верующих, то кроме вышеперечисленных симптомов, связанных с настроением и заторможенностью, возникает ощущение богооставленности. Такие люди будут говорить о том, что им трудно сосредоточиться на молитве, утратили чувство благодати, чувствуют на краю духовной гибели, что у них холод на сердце, окамененное бесчувствие. Они даже могут говорить о своей какой-то особой греховности и утрате веры. И вот то чувство покаяния, степень их покаяния в своей греховности не будет соответствовать реальной духовной жизни, то есть реальным проступкам, которые есть у таких людей.

Покаяние, таинства Исповеди и Причастия - это те вещи, которые человека укрепляют, вселяют новые силы, новые надежды. Человек, который находится в депрессии, приходит к священнику, кается в своих грехах, причащается, но вот этой радости начала новой жизни, радости от встречи с Господом он не испытывает. И у людей верующих это один из главных критериев наличия у них депрессивного расстройства.

Они не ленивы

Ещё одна важная жалоба человека, страдающего депрессией, - ему не хочется ничего делать. Это так называемая апатия, утрата желания чем-либо заниматься, утрата смысла что-либо делать. При этом люди часто жалуются на отсутствие сил, на быструю утомляемость - как при физической, так и умственной работе. И часто окружающие воспринимают это так, как будто бы человек обленился. Говорят ему: «Возьми себя в руки, заставь себя чем-либо заниматься».

Когда такие симптомы появляются в юношеском возрасте, то окружающие их родственники, суровые отцы пытаются порой воздействовать на них физически и заставить что-либо делать, не понимая, что ребенок, юноша просто находится в болезненном состоянии.

Здесь стоит подчеркнуть один важный момент: когда мы говорим о депрессии, мы говорим о том, что это болезненное состояние, которое возникло в определенный момент и вызвало определенные изменения в поведении человека. У всех нас имеются особенности характера, и они нас как правило сопровождают всю жизнь.

Понятно, что с возрастом человек меняется, некоторые черты характера видоизменяются. Но вот ситуация: раньше у человека было все нормально, он был жизнерадостным и общительным, занимался активной деятельностью, успешно учился, и вдруг что-то с ним такое произошло, что-то случилось, и выглядит он теперь каким-то грустным, печальным и тоскливым, и вроде причин для грусти нет - вот здесь есть повод заподозрить депрессию.

Еще не так давно пик заболеваний депрессией приходился на возраст между 30 и 40 годами, но на сегодняшний день депрессия резко «помолодела», и ей часто заболевают люди до 25 лет.

Среди разновидностей депрессий выделяют так называемую депрессию с «юношеской астенической несостоятельностью», когда на первый план выходят именно проявления упадка интеллектуальных, умственных сил, когда человек утрачивает способность думать.

Особенно ярко это бывает заметно у студентов, особенно когда человек успешно учится в институте, прошел один курс, второй, третий, а потом наступает момент, когда он смотрит в книгу и не может ничего понять. Читает материал, а усвоить его не может. Пытается еще раз перечитывать, но опять понять ничего не может. Потом на каком-то этапе бросает все учебники, начинает гулять.

Родственники не могут разобраться - что происходит. Пытаются на него каким-то образом воздействовать, а это состояние болезненное. При этом бывают интересные случаи, например «депрессии без депрессии», когда настроение нормальное, но при этом человек двигательно заторможен, он не может что-либо делать, у него нет ни физических сил, ни желания чем-либо заниматься, у него пропали куда-то интеллектуальные способности.

Депрессия от поста - реальность?

Если одним из признаков депрессии является утрата физической способности работать, думать, то насколько безопасно поститься людям умственного труда? Может ли мужчина, работая на ответственной руководящей должности, хорошо себя чувствовать, кушая кашу или морковку? Или, например, женщина-бухгалтер, у которой во время Великого поста как раз отчётный период, а домашние обязанности никто не отменял? Насколько такие ситуации способны вызвать стресс, привести ослабленный после зимы организм к депрессии?

Во-первых, время поста - это не время голодовки. Как бы то ни было, постная пища содержит достаточное количество необходимых организму веществ. Можно привести в пример большое количество людей, которые строго соблюдали пост и при этом выполняли возложенные на них серьёзные обязанности.

Мне вспоминается митрополит Ярославский и Ростовский Иоанн (Вендланд), который, понятно, руководил целой епархией, митрополией, у которого во время поста было уникальное блюдо - манная каша на картофельном отваре. Не каждый, кто пробовал эту постную пищу, был ей готов скушать.

Мой папа, отец Глеб, всегда, насколько я помню, строго постился, и совмещал пост с серьезной научной и административной работой, и одно время ему до места работы приходилось ездить полтора-два часа в один конец. Была достаточно серьезная физическая нагрузка, но он с ней справлялся.

Сейчас вообще поститься стало существенно легче, чем 30 лет тому назад. Сейчас можно прийти в любой супермаркет, и там будет огромный выбор блюд с пометкой «Постный продукт». В последнее время появились морепродукты, которых мы не знали раньше, появилось большое количество замороженных и свежих овощей. Раньше, в детстве, условно говоря, мы знали во время Великого поста только квашеную капусту, соленые огурцы, картошку. То есть нынешнего многообразия продуктов не было.

Повторяю: пост это не время голодовки и не время, когда человек просто соблюдает определенную диету. Если пост воспринимать лишь как соблюдение определенного рациона питания, то это получается не пост, а всего лишь разгрузочная диета, которая, впрочем, тоже может быть достаточно полезной.

Пост имеет другие цели - духовные. И наверное, здесь каждый человек вместе со своим духовником должен определить ту меру поста, которую он реально может вынести. Люди могут быть духовно неокрепшие или в силу тех или иных причин и обстоятельств начинают поститься очень строго, и к концу поста у них уже иссякают все физические и психические силы, а вместо радости Христова Воскресения - усталость и раздражённость. Наверное, в таких случаях лучше обсудить это с духовником и, возможно, получить благословение на какое-то ослабление поста.

Если же говорить о нас, о людях, которые работают, то в любом случае постная пища отличается от обычной тем, что она более «трудоемка». В частности, в отношении приготовления - ее необходимо готовить дольше и по количеству больше. Далеко не у каждого человека на работе есть буфет, где предлагается постная пища или хотя бы приближенная к постной. В таком случае человек должен как-то понять, какой пост он может вынести и в чем будет заключаться его личный пост.

Мой папа как-то приводил пример - к нему пришла его духовная дочь (это было начало девяностых годов или конец восьмидесятых). Она жила с неверующими родителями, и ей дома поститься было очень тяжело, вызывало постоянные конфликты с родителями, напряжение семейной обстановки.

Понятно, что из-за этих конфликтов человек подходил к светлому празднику Пасхи совсем не в праздничном настроении. И папа сказал ей в качестве послушания есть абсолютно все, что дома готовится ее родителями. Только нельзя смотреть телевизор. В результате после Пасхи она сказала, что это был самый тяжелый пост в ее жизни.

Наверное, тем людям, которым в силу каких-то обстоятельств трудно полностью соблюдать пост в отношении пищи, - да и всем нам - надо ставить в течение поста какие-то индивидуальные цели. Каждый знает свои слабые места и может налагать на себя какие-то посильные ограничения. Вот это и будет реальным постом, который имеет прежде всего духовные цели, а не просто воздержанием от пищи, диетой.

Мы с вами должны всегда помнить, что православие - это есть радостная полнота жизни во Христе. Человек по своей природе состоит из трёх частей: из духа, души и тела, и мы должны стремиться к тому, чтобы наша жизнь была полноценной и гармоничной, но при этом дух должен доминировать. Только когда у человека доминирует духовная жизнь, он действительно психически здоров.

Беседовала Лика Сиделева (

– «Соберись, тряпка» – расхожее выражение и грубоватая форма поддержки приунывшего человека. Как вы относитесь к такого рода подбадриваниям?

– Вспоминается мне один юноша с депрессией. Папа у него был стеничный, активный и по жизни успешный человек, а сам он тонкий, сенситивный. Продолжительное время как психиатр я лечил его от депрессии. Конечно же, анализировал его поведение с точки зрения суицидальных намерений. Со всей ответственностью говорю, никаких таких мыслей у него не было.

Обстоятельства так сложились, что вскоре он уехал в другой город на практику, работать к отцу, который занимал серьезную должность. Так случилось, что он задержался на практике на два месяца и остался без лекарств.

Ко всему прочему его отец, видя что сын совсем другой по складу характера, буквально каждый день пытался его воспитывать: «Что ты пассивный? Что ты грустишь? Давай тебе жену найдем? Соберись, тряпка. Будь мужиком, не кисни». И вот отец возвращается как-то домой, а парень висит посреди комнаты. Предварительно он сбегал в магазин и к ужину купил продукты по списку, который оставил ему отец…

Нужно понимать, что разговоры из серии «соберись, тряпка» при тяжелых состояниях могут именно этим и закончиться.

– Есть клиническая депрессия, а есть масса других состояний, которые мы ею именуем: усталость, хандра, тоска, выгорание. Где проходит грань между истинной депрессией и тем, что ею часто называют?

– Термин «депрессия» стал чрезвычайно распространённым, правда не всегда люди осознают, что за ним реально стоит. В быту этим словом описывают состояние легкой грусти и тоски.

В медицинском плане депрессия – четко очерченное состояние. Оно предполагает не только печальное настроение. При некоторых формах депрессии тоскливого настроения вообще не наблюдается.

Существует классическая депрессивная триада. Помимо подавленного настроения, она включает моторную заторможенность, то есть отсутствие физических сил что-либо делать. Внешне движения такого человека выглядят заторможенными, замедленными. Третий компонент – идеаторный – предполагает изменения мышления. Движение мысли заторможено, в разговоре такому человеку трудно подобрать слова, сосредоточиться на чем-то, усвоить информацию.

При депрессии наблюдается неадекватная заниженная самооценка, пессимистическое восприятие будущего, нарушение сна, снижение аппетита, впрочем, бывают случаи, когда больной, чтобы приглушить депрессию, много ест.

И хотя подавленное настроение является классическим симптомом, нередки случаи «иронической», улыбающейся депрессии. Такой человек с иронией относится к своим переживаниям, которые скрывает, но внутри испытывает тяжелое состояние, которое описывает словами «кошки на душе скребут».

При классической депрессии возникает явление ангедонии – утрата способности радоваться и эмоционально реагировать даже на значительные события в жизни. Суть болезни состоит в отсутствии воли и невозможности мобилизоваться. Святые отцы отмечали, что в этих состояниях человек ко всему теряет вкус и утрачивает способность чувствовать удовольствие.

– Неспециалист не всегда может разобраться, где депрессия, а где плохое настроение и усталость?

– Внешне состояние депрессии не всегда понятно. Есть депрессии, которые возникают без внешней причины, эндогенные. Их причина внутри человека, а не вне. Отделить «депрессию» от грустного настроения неспециалисту бывает невозможно. Представьте серьезного юношу из достойного вуза, который ни на что не жаловался, не выглядел ни грустным, ни заторможенным, но неожиданно совершил суицидальный поступок. Даже ретроспективно оценивая последние дни его жизни, нельзя найти психотравмы: несданного зачета или безответной любви.

Зато тут же возникают разговоры из серии «подростки сегодня не те, ничего не ценят, даже собственную жизнь». Мне часто приходится сталкиваться с юношами, которые в последний момент успевают одуматься и обратиться к психиатру. Они рассказывают о состоянии утраты смысла жизни, антивитальных размышлениях, хотя формально и внешне у них все благополучно.

Фото: Александр Ваганов, photosight.ru

Тяжелая депрессия может случиться с каждым

– Термин “депрессия” употребляется сегодня широко, только и слышно, что про депрессию – что люди обычно имеют в виду?

– По своему окружению так не скажу, но очевидно, что в определенных кругах термин этот популярен и порой действительно выглядит внешним кокетством. Впрочем, это не значит, что за словами ничего не стоит.

Не исключаю, что часто люди пытаются прикрыть словом “депрессия” свои психологические проблемы. Например, у человека нет отчётливой цели в жизни, нет осознания того, зачем он живет, зачем работает, зачем ему семья. Вот эту паузу, желание обрести смысл и наполнить им жизнь, действительно прикрывают выражением «у меня депрессия». Кто-то «депрессией» прикрывает нежелание и неготовность вообще серьезно относиться к жизни и понимать, что она является даром Божиим.

Существует факт сезонного изменения настроения. Многие люди в осеннюю погоду и зимой, когда сокращается продолжительность светового дня, тяжело воспринимают это в силу физиологических особенностей. В одном из северных шведских городов есть поговорка, которая нам может быть совершенно непонятна: «Не показывайте зимой шведу веревку». Не только в Скандинавии и на севере России продолжительное отсутствие солнца людьми переносится тяжело. А вот в южных странах депрессии редки, там чаще возникают противоположные депрессии состояния – маниакальное возбуждение.

Я сталкивался с человеком, который уехал в Италию из северного города, жил там в тяжелых условиях, но ни за что не соглашался вернуться домой, где была работа, квартира, друзья. На мой резонный вопрос, ну что вы здесь делаете, у вас же там все есть, он отвечал: «Все есть, а солнца не хватает».

– Есть мнение, что депрессией страдают лузеры, слабаки, внутренне распущенные люди. У успешных, целеустремленных, дисциплинированных депрессии быть не может. Это так?

– Нет, это не так. И у успешных, и у тех, кто по жизни дисциплинирован, и у активных людей случаются депрессии. Больше скажу, у таких людей депрессии протекают в крайне тяжелых формах. Ведь для них это состояние бывает непонятным. Человек, который многие годы был активен, вел за собой большие коллективы, вдруг переживает тоску, подавленность, оказывается в состоянии беспомощности. Он не может себя узнать, не может взять в руки, не имеет физических сил и желания делать то, что привык за свою жизнь делать лучше других, например, добиваться успеха.

Среди людей известных в разных областях культуры и науки немало тех, кто страдал от классической депрессии. Это Джек Лондон, Марк Твен, Ван Гог, Врубель, Шостакович, Моцарт. Можно вспомнить много выдающихся людей, в жизни которых были отчетливые депрессивные состояния, случавшиеся с ними неоднократно.

Существует такое понятие – психопатия (расстройство личности) – особенности характера, от которого человек страдает сам и/или его окружающие.

Одна из разновидностей психопатий – конституционально-депрессивный тип. Этим термином описываются прирожденные пессимисты. Люди, которые идут по жизни и все воспринимают в мрачных тонах. Христианство они воспринимают не как радостную полноту жизни в Боге, а как депрессивную религию. Ужас в том, что подобный взгляд на христианство они нередко пытаются привить окружающим. Иначе говоря, они находятся в состоянии постоянной субдепрессии.

Наравне с ними есть их полная противоположность – очень оптимистичные люди, жизнь которых – сплошное светлое пятно. Но и у первых, и у вторых может быть тяжелая депрессия, как она может быть у «лузеров» и успешных людей.

Болезнь или грех

– Синонимами депрессии, особенно среди людей верующих, бывают уныние, печаль, которые трактуются как состояния греха.

– Печаль – это нормальное состояние человека. Оно возникает в серьезной психотравмирующей ситуации. Вспомните Христа, который опечалился и скорбел, когда узнал, что умер Лазарь. Печаль сама по себе грехом не является.

Вообще, если внимательно взглянуть на труды святых отцов, окажется, что они описывают в тончайших нюансах классическую депрессивную триаду. В частности, пишут о состоянии печали и упадка духа, о состоянии физической и психической тяжести, об отсутствии воли, стесненности. Афанасий Великий, например, называл уныние состоянием отягчения тела и души.

Но это состояние становится болезнью, когда, застревая в подавленном настроении, человек теряет надежду на милосердие Божие, перестает осознавать, что посланное ему может иметь внутренний смысл.

– Подвижники благочестия страдали депрессией, или молитвенников эта беда обходит стороной?

– Есть мы возьмем жития русских подвижников прошлого века, например, житие Тихона Задонского, Игнатия Брянчанинова, то при внимательном прочтении убедимся, что ими однозначно переживалось состояние, которое можно трактовать как клиническую депрессию.

Такие же тяжелые состояния были у Силуана Афонского. Он описывал их как ощущение богооставленности.

Депрессии случаются даже у очень благочестивых людей. Мне приходилось лечить человека, который вошел в историю Русской Православной Церкви как праведник.

Когда мы говорим о классической депрессии, мы говорим о чисто биологическом состоянии, которое может коснуться любого. Другое дело, что человек, предрасположенный к серьезной духовной жизни, воспринимающий свое состояние как посланный ему крест, действительно достигает преображения или, как говорят верующие, – святости.

–То есть, депрессия может повлиять на духовный рост человека?

– В состоянии субдепрессии, то есть в легкой форме, человек действительно становится глубже. Он, например, понимает, что многие вещи, которыми занимается каждый день, по большому счету имеют второстепенное значение. Он начинает думать о смысле жизни, о своих взаимоотношениях с Богом. При этом такой человек более раним, тоньше чувствует несправедливость и собственную греховность.

Но если говорить о тяжелых формах депрессии, то она нередко ощущается как нахождение на дне пропасти и тотальное чувство богооставленности. Ни о каком положительном влиянии на духовный рост речь здесь идти не может.

В психиатрии есть понятие «анестезия чувств» – это полная утрата чувства, в том числе в духовном и молитвенном делании. В этом состоянии человек не чувствует ни радости, ни благодати даже от участия в таинствах.

– Выходит, что неверующие люди еще тяжелее переносят депрессию?

– Бесспорно. Человек с христианским мировоззрением воспринимает жизнь, как некую школу. Мы идем по жизни, а Господь нам посылает испытания для нашего духовного взросления. Я немало видел случаев, когда в этом состоянии люди приходили в Церковь и обращались к Богу.

Еще чаще встречал людей, которые воспринимали депрессию как промысл Божий, как состояние, через которое им важно было пройти. Один из моих больных говорил: «Христос терпел и мы должны терпеть». Для обывателя эти слова звучат дико. Но я помню как тот больной их произносил. Он говорил это от сердца, а не для красного словца, со смирением и четким осознанием, что в этом есть для него глубокий внутренний смысл болезни.

Самое трудное для человека в депрессии – прийти к сознанию, что жизнь имеет смысл. Не мы сами пришли в этом мир, не нам решать, когда из него уходить. Для неверующих людей эта мысль тяжела: «Зачем терпеть страдания, когда впереди все беспросветно?». Поймите, человек в депрессии – это человек, который надел черные очки. Прошлое – череда ошибок и грехопадений, настоящее непроглядно, впереди у него ничего не маячит и не светится.

Важно понимать – депрессия лечится

– Какова статистика? Насколько распространена клиническая депрессия в сравнении с другими состояниями, которые мы так называем?

– Мне известны лишь общие цифры. В мире от клинической депрессии страдают более 350 миллионов человек, в России – около восьми миллионов. В северных регионах в процентном отношении число более выражено, в южных – менее. А вот сказать, каков процент тех, кто считает себя «в депрессии» в широком смысле слова и находится в состоянии печали, я не готов.

Проблема в том, что и с классической депрессией люди не торопятся обращаться к врачам.

В российском обществе в целом нет понимания ни о том, что такое депрессия, ни о том, каков ее масштаб, и, главное, какова ее опасность. «Соберись, тряпка» – вот это наше выражение.

Вновь приведу хрестоматийный пример с молодым человеком, у которого руки-ноги целы, есть отдельная квартира и работа, а он вдруг залегает на диван и не может ничего делать. Кажется, ну нелепо так лежать: «Давай, поднимайся, иди работай». Кроме избитой фразы «соберись, тряпка», таким молодым людям рассказывают еще истории о тяжелой доле дедушек и бабушек, которые находили способ мобилизоваться даже в войну.

Это все правильно, конечно, но чаще приводит к самообвинению, решению не быть обузой для семьи и суицидальным намерениям. На человека в депрессии нельзя ни давить, ни грубо стимулировать. Этот как уговаривать человека с параличом нижних конечностей встать и ходить. Увы, пока не для всех это очевидно.

Главная опасность депрессии в том, что она ведет к самоубийству. Поэтому в ряде стран есть медицинские программы по профилактике самоубийств и выявлению депрессивных состояний у близких, у сотрудников по работе. В Японии, например, есть популярные брошюры, в которых объяснено все от А до Я: что за болезнь, каковы признаки, чем опасна для человека, как себя вести, если заподозрили такое состояние у другого.

– Проблема объективно существует, это понятно. А какова тенденция?

– Согласно данным ВОЗ частота депрессий растет. Есть мнение, что в XXI веке будет пандемия депрессий. Стремительный рост, который мы наблюдаем, отчасти связан с лучшей выявляемостью. Научное сообщество активно занимается темой депрессий. Благодаря просвещению даже на бытовом уровне на депрессивные состояния чаще обращают внимание. С этой проблемой больные стали существенно чаще обращаться к врачам.

Есть и другие факторы. Например, рост числа депрессий напрямую связан с увеличением продолжительности жизни во всем мире. Дело в том, что депрессия – спутник старения человека в силу биологических причин, таких как перестройки головного мозга. Также депрессия сопутствует тяжелым соматическим заболеваниям: онкологическим, серьёзным формам ишемической болезни сердца. У таких людей в 30-50% случаев выявляется депрессия.

Эксперты ВОЗ отмечают, что одной из причин распространенности депрессии является утрата традиционных семейных и религиозных ценностей. Раньше человек жил в собственном доме вместе с родителями, дедушками-бабушками, то есть большой семьей. Человек жил десятилетия в одном и том же месте и четко понимал, что однажды вырастет, станет взрослым, потом состарится и будет жить в большой семье, где о нем позаботится младшее поколение. Сейчас многие живут в отдельных комфортабельных квартирах, а на определенном этапе жизни оказываются одинокими, несмотря на материальный достаток и наличие детей и внуков, которые из-за современного ритма жизни не успевают проявить о них заботу. Разобщенность – феномен нашего времени и определенно причина депрессий.

Наконец, произошла утрата традиционных религиозных ценностей. Человеку свойственно задумываться о смысле жизни. Но если в зрелом возрасте нет религиозной веры, придающей многим смысл жизни, то человеку становится довольно тяжело. Есть даже ряд исследований, проведенных отечественными специалистами, которые свидетельствуют, что в пожилом возрасте в ситуации тяжелой утраты отсутствие религиозных ценностей является крайне неблагоприятным прогностическим фактором.

Иными словами, депрессия – это не модная болезнь, это серьезная проблема настоящего.

К сожалению, по сей день существует один из мифов про психиатрию, мол, попав в руки к психиатру человек неизбежно будет «зомбирован», «превратится в овощ». А между тем, наука давно продвинулась вперед. Сегодня мы имеем большой арсенал препаратов и антидепрессантов с разным механизмом действия и разной переносимостью, с минимальными побочными эффектами и высокой терапевтической продуктивностью, с возможностью использовать препараты в амбулаторной практике.

Важно понимать: депрессия лечится, а после терапии наступает существенное улучшение состояния. Пренебрегать этим недопустимо и глупо.

Церковь всегда особо выделяла врачебное служение. Среди апостолов был профессиональный врач – апостол Лука. В книге премудрости Иисуса сына Сирахова Господь говорит: «Почитай врача честью по надобности в нем; ибо Господь создал его, и от Вышняго врачевание… И дай место врачу, ибо и его создал Господь, и да не удаляется он от тебя, ибо он нужен »(Сир.38:1-2, 12). Мы должны всегда обращаться к Врачу с большой буквы, но не имеем права требовать от Господа постоянно совершать чудо. Да, Христос сказал расслабленному: «Встань и иди». Но это особый случай.

Я убежден, мы должны идти к врачам (с маленькой буквы), чтобы через медицину и этих врачей Господь подал нам свою помощь.

На правах рукописи

Каледа

Василий Глебович

ЮНОШЕСКИЙ

ЭНДОГЕННЫЙ ПРИСТУПООБРАЗНЫЙ

ПСИХОЗ

(психопатологические, патогенетические и прогностические

Аспекты первого приступа)

14.01.06 - Психиатрия

А в т о р е ф е р а т

Диссертации на соискание ученой степени

Доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена

в Учреждении Российской академии медицинских наук

Научный центр психического здоровья РАМН

^ Официальные оппоненты

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Жариков Николай Михайлович

Доктор медицинских наук,

профессор Курашов Андрей Сергеевич

Доктор медицинских наук Симашкова Наталия Валентиновна

^ Ведущая организация

ФГУ "Московский НИИ психиатрии Росздрава"

Защита состоится __ ______________ 2010 г. в 12 часов

На заседании Диссертационного совета Д 001.028.01

В Учреждении Российской академии медицинских наук

Научный центр психического здоровья РАМН

По адресу: 115522, г.Москва, Каширское шоссе, 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Научного центра психического здоровья РАМН

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук Никифорова Ирина Юрьевна

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Актуальность изучения эндогенных приступообразных психозов, занимающих одно из центральных мест в клинической психиатрии, определяется их социальной значимостью и высокой распространенностью. Основным направлением современного этапа развития медицинской науки является изучение этиопатогенетических основ заболеваний с привлечением новейших параклинических методов. Такой подход наиболее перспективен и в психиатрии . Как указывалось многими ведущими исследователями на разных этапах психиатрической науки [Снежневский А.В., 1972; Вартанян М.Е., 1999; Тиганов А.С., 2002], установление клинико-патогенетических корреляций возможно только при наличии достоверных клинико-психопатологических и клинико-динамических данных о закономерностях проявления и течения эндогенных психозов, начиная с ранних этапов заболевания. Особый интерес в этой связи представляет прицельное изучение первых психотических приступов, которое на современном этапе развития психиатрии стало все шире привлекать внимание многих исследователей [Гурович И.Я, и др., 2003; Мовина Л.Г., 2005; Бессонова А.А., 2008; Шмуклер А.Б., 2009; Malla A. Payne J., 2005; Freedman R. et al., 2005; Addington J., Addingtona D., 2008; Pantelisa C. et al., 2009]. В основе этого направления, с одной стороны, лежит возможность клинико-биологического изучения больных на ранних этапах заболевания, а с другой стороны, концепция об определяющей роли адекватной диагностической оценки и, соответственно, выбора терапии и методики её проведения на этапе первой манифестации заболевания для его дальнейшего течения и исхода [Смулевич А.Б., 2005; Зайцева Ю.С., 2007; Wyatt R. et al., 1997; Jeppesen P . et al., 2008; Mihalopoulos C. et al., 2009].

Особо актуальным является изучение эндогенных заболеваний с учетом возрастного фактора. Среди так называемых кризовых этапов, во многом определяющих специфические психопатологические и динамические особенности эндогенных психозов, юношеский возраст занимает особое место. В этот период имеет место целый комплекс бурно протекающих психобиологических процессов, становление когнитивных функций, происходит формирование личности, выбор будущей профессии, изменение стереотипа жизни. В то же время в юности, благодаря незавершенности биологического и психологического созревания, головной мозг сохраняет относительно высокую пластичность, что увеличивает его восприимчивость к внешним воздействиям и в частности к адекватной терапии .

Согласно эпидемиологическим данным на юношеский возраст приходится пик манифестации эндогенных психозов [Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., 1979; Davidson М. et al., 2005; Lauronen E., 2007]. Причем в этом возрастном периоде особенно велика частота манифестаций психоза у мужчин , у которых установлен также и худший исход течения заболеваний шизофренического спектра .

Описанный рядом исследователей [Цуцульковская М.Я., 1967; Курашов А.С., 1973; Geller B. et al., 1995; McClellan J., Werry J., 2000] клинический изоморфизм, свойственный эндогенным психозам юношеского возраста, а также отмеченный на современном этапе [Двирский А.Е., 2002, 2004; Вильянов В.Б., Цыганков Б.Д., 2005; Тиганов А.С., 2009] общий и терапевтический патоморфоз психических заболеваний с существенным видоизменением их клинической картины и закономерностей течения значительно затрудняют их дифференциально-диагностическую и прогностическую оценку.

Проблема приступообразных форм эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, нашла отражение в ряде исследований, посвященных как клинике шизофрении, так и шизоаффективного психоза, [Курашов А.С., 1973; Михайлова В.А., 1978; Гутин В.Н., 1994; Бархатова А.Н., 2005; Кузякова А.А., 2007; Омельченко М.А., 2009; Cohen D. et al., 1999; Jarbin H. et al., 2003]. Однако остаются недостаточно изученными психопатологические особенности первых приступов, обусловленные патогенетическим и патопластическим влиянием юношеского возраста, не разработаны критерии ранней диагностики и прогноза юношеских эндогенных приступообразных психозов с учетом не только клинико-психопатологических, но и клинико-патогенетических параметров. В проведенныхисследованиях не нашло своего отражения изучение в структуре первого приступа когнитивных расстройств, которые в настоящее время, наряду с позитивными и негативными расстройствами, стали рассматриваться в качестве одного из основных проявлений заболеваний шизофренического процесса [Магомедова М.В., 2003; Сидорова М.А., Корсакова Н.К., 2004; Fitzgerald D. et al., 2004; Milev P. et al., 2005; Keefe R., 2008]. Также остаются не изучены вопросы патогенетического участия ряда биологических факторов в формировании картины первого приступа. Так, по мнению ряда исследователей, исходя из концепции функционального единства нервной и иммунной систем [Акмаев И.Г.,1998; Зозуля А.А., 2005; Hosoi T. et al., 2002; Zhang X. et al., 2005], особо актуальным является анализ показателей врожденного и приобретенного иммунитета при первой манифестации заболевания, а также изучение влияния иммунных факторов на эффективность антипсихотической терапии [Абросимова Ю.С. 2009; Maes M. et al. 2002; Drzyzga L. et al., 2006].

Изучение больных юношеского возраста с первым приступом эндогенных психозов является наиболее оптимальной моделью для исследования фундаментальных патогенетических основ эндогенных заболеваний, так как позволяет определить особенности функционирования различных структур головного мозга в момент манифестации заболевания, еще вне влияния на них антипсихотической терапии.

Таким образом, все вышеизложенное определило актуальность специального мультидисциплинарного подхода к исследованию первых приступов юношеских эндогенных психозов.

Цель и основные задачи исследования Целью настоящей работы является обоснование определяющего влияния возрастного фактора на клинико-психопатологические параметры первых приступов юношеских эндогенных приступообразных психозов (ЮЭПП), с установлением характерных для них клинико-патогенетических закономерностей, дифференциально-диагностических и прогностических критериев оценки.

На разрешение были поставлены следующие задачи:

1. 
   Изучение особенностей клинико-психопатологических проявлений первых приступов ЮЭПП с выделением основных их типологических разновидностей и определением роли возрастного фактора в формировании их клинической картины.
2. 
   Исследование когнитивных расстройств, возникающих у больных в структуре первого приступа как на этапе его манифестации, так и на этапе становления первой ремиссии с учетом различий его психопатологических картин.
3. 
   Определение ряда показателей врожденного и приобретенного иммунитета при манифестации первого приступа и на этапе становления ремиссии, а также изучение их влияния на эффективность антипсихотической терапии.
4. 
   Проведение анализа условий формирования картин первого приступа и определение основных закономерностей последующего течения и исхода ЮЭПП.
5. 
   Выявление клинико-психопатологических и клинико-патогенетических параметров первого приступа, значимых для оценки прогноза юношеских эндогенных психозов в целом.
6. 
   Проведение сравнительного клинико-нозологического анализа ЮЭПП с выделением критериев их нозологического разграничения.
7. 
   Изучение вопросов патоморфоза течения и исхода юношеских эндогенных приступообразных психозов в современных условиях.

Материал и методы исследования Настоящая работа выполнена в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста (руководитель – проф. М.Я.Цуцульковская) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН, проф. А.С.Тиганов).

Изученную выборку составили 575 пациентов мужского пола, стационировавшихся с первым приступом юношеского эндогенного приступообразного психоза (ЮЭПП) в Клинику НЦПЗ РАМН (ВНЦПЗ АМН СССР). Из них клиническую группу составили 297 пациентов, впервые поступивших и обследованных с 1996 по 2005 гг., катамнестическую группу - 278 больных, впервые госпитализированных в период с 1984 по 1995 гг. с первым приступом, клинические особенности которого были оценены ретроспективно на основании изучения историй болезни. Больные данной группы в последующем были обследованы клинико-катамнестическим методом.

Выборка больных для проведения исследования формировалась в соответствии со следующими критериями включения: начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста; манифестация эндогенного психоза (шизофрении или шизоаффективного психоза) в юношеском возрасте (16-25 лет); наличие в первом приступе неконгруэнтных аффекту психотических расстройств; длительность наблюдения больных (для катамнестической группы) не менее 10 лет. Критериями исключения были: наличие признаков непрерывного течения заболевания; наличие сопутствующей психической патологии (психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ, алкоголизм, умственная отсталость), а также соматической или неврологической патологии (хр. соматические заболевания, эпилепсия, тяжелых черепно-мозговые травмы и др.), затрудняющей исследование.

Для разрешения поставленных задач в исследовании использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический методы, а также в сотрудничестве с соответствующими отделами и лабораториями НЦПЗ РАМН - нейропсихологический, экспериментально-психологический, нейрофизиологический, клинико-иммунологический. Статистическая обработка и подсчет производились в пакете компьютерных программ Statistica 6.0.

Научная новизна исследования Разработано и обосновано новое научное направление в клинико-психопатологическом исследовании юношеских эндогенных приступообразных психозов, определяющее значение в котором придается патогенетическому и патопластическому влиянию юношеского возрастного психобиологического этапа развития и клинико-психопатологическому и прогностическому значению особенностей первого приступа для динамики заболевания в целом. Впервые решена проблема влияния возрастного фактора на формирование клинико-психопатологических проявлений, динамику, а также прогноз первых приступов эндогенных приступообразных психозов. Установлена взаимосвязь и специфичность биологических маркеров клинико-психопатологического состояния больных при первой манифестации эндогенного психоза в юности, которые в свою очередь могут рассматриваться как специфически возрастные параметры патогенеза, определяющие прогноз и индивидуальную чувствительность лекарственного ответа на проводимую терапию. Выявлена специфичность когнитивных расстройств у больных с первым приступом в юношеском возрасте, отражающая его влияние на особенности их познавательной деятельности и личностные характеристики. Впервые установлена взаимосвязь различий в топографии структурно-функциональных аномалий головного мозга, обуславливающих отличия конфигурации когнитивных нарушений, с клинико-психопатологическими особенностями первых приступов. На основе сопоставления данных клинико-психопатологического и клинико-катамнестического исследования больных и с учетом клинико-патогенетических показателей установлена нозологическая гетерогенность юношеских эндогенных психозов.

Практическая значимость работы Полученные в процессе проведенного исследования данные обеспечивают решение задач, связанных со своевременной диагностикой и определением индивидуального прогноза при юношеских эндогенных приступообразных психозах, что особо важно в этом возрастном периоде: на этом этапе происходят существенные как психологические и физиологические, так и социальные изменения в жизни индивидуума. Установленные в процессе исследования закономерности клинических проявлений и течения эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, особенности когнитивных расстройств и иммунологических показателей у больных с первым приступом будут способствовать оптимальному решению вопросов, связанных с диагностикой и прогнозом заболевания, а также с выбором адекватной терапевтической тактики ведения этих больных и обоснованием показаний к проведению превентивной медикаментозной терапии, в том числе её длительности, и путей оптимизации социореабилитационных мероприятий. Данные, полученные при изучении закономерностей течения и исхода ЮЭПП, нашли применение в практической работе Психоневрологических диспансеров г.Москвы № 10 и № 18, Московского городского медицинского центра для молодежи, Медико-педагогического реабилитационного центра при ПБ № 15, а также постоянно действующего при НЦПЗ РАМН семинара «Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии». Результаты исследования могут быть использованы в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии медицинских ВУЗов и системы постдипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. 
   Первые приступы эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, характеризуются отчетливыми психопатологическими и психобиологическими особенностями, обусловленными патопластическим и патогенетическим влиянием пубертатного этапа созревания, что необходимо учитывать при решении как дифференциально-диагностических и прогностических, так и терапевтических и социально-реабилитационных задач.
2. 
   Манифестация эндогенных психозов в юношеском возрасте сопровождается выраженными когнитивными нарушениями, имеющими различную конфигурацию и динамику в зависимости от психопатологической картины первого приступа, что свидетельствует о наличии у этих больных различий в топографии возникающих у них структурно-функциональных нарушений головного мозга.
3. 
   Манифестация эндогенного приступообразного психоза в юношеском возрасте сопровождается изменениями параметров врожденного и приобретенного иммунитета, коррелирующими с эффективностью антипсихотической терапии, но при этом не имеющими значимых различий в зависимости от психопатологической структуры приступа.
4. 
   Течение юношеских эндогенных приступообразных психозов характеризуется выраженной тенденцией к развитию повторных приступов при сохранении в их синдромальной структуре психопатологических особенностей первого приступа, при этом период наиболее интенсивного приступообразования приходится здесь на первые десять лет катамнеза.
5. 
   Прогноз дальнейшего течения и исхода юношеских эндогенных приступообразных психозов у больных с первым приступом должен строиться на основании всей совокупности характеризующих их клинико-психопатологических и клинико-патогенетических параметров.
6. 
   По нозологической принадлежности юношеские эндогенные приступообразные психозы представляется наиболее адекватным оценить в рамках шизофрении, и реже - в рамках шизоаффективного психоза.
7. 
   На современном этапе, в сравнении с предшествующими временными периодами, юношеские эндогенные приступообразные психозы имеют более благоприятное течение.

Публикации и апробация работы Основные результаты исследования изложены в 38 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 18 июня 2009 года. Основные положения диссертации представлены на международной конференции WPA “Диагностика в психиатрии: интеграция наук” (Вена 2003); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные вопросы клиники и терапии эндогенных психозов» (Иркутск, 2005); III международном конгрессе «Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Казань, 2006), на конференции «Современные возможности диагностики и лечения психических заболеваний (Москва, 2007), на общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011)» (Москва, 2008), на Третьей международной конференции по когнитивным наукам (Москва, 2008), на Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008), На 2-ой Европейской конференции по исследованию шизофрении: от исследований к практике (Берлин, 2009); на общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 347 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего 458 наименования (207 работ отечественных и 251 зарубежных авторов), и приложения. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, представлены научная новизна и практическая значимость работы. В первой главе приведены данные отечественной и зарубежной литературы, освещающие развитие и современное состояние проблемы комплексного, мультидисциплинарного исследования первого приступа ЮЭПП, а также особенностей течения и исхода заболевания. Во второй главе изложена характеристика клинического материала и методов исследования. В третьей главе представлены особенности клинико-психопатологических проявлений первых приступов и их типологические разновидности. В четвертой главе изложены данные, касающиеся особенностей структуры и динамики аномалий когнитивных процессов у больных с первым приступом и их соотношения с психопатологическим типом приступа. В пятой главе представлена характеристика ряда показателей врожденного и приобретенного иммунитета при манифестации первого приступа, а также показано значение этих иммунологических факторов для предикции эффективности антипсихотической терапии. В шестой главеотражены основные закономерности течения и исхода ЮЭПП, полученные на основе клинико-катамнестического исследования. В седьмой главе представлены некоторые клинико-патогенетические корреляции и критерии прогноза. В восьмой главе освещены вопросы нозологической дифференциации ЮЭПП. В заключении обобщены результаты исследования и представлено 7 выводов. Диссертация иллюстрирована клиническими историями болезни, 34 таблицами и 12 рисунками.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе проведенного клинико-психопатологического исследования больных с первыми психотическими приступами юношеских эндогенных приступообразных психозов (ЮЭПП) была установлена определяющая роль возрастного фактора на формирование их клинико-психопатологических особенностей. К ним относятся: полиморфизм клинической картины при незавершенности, фрагментарности и изменчивости психопатологических симптомов; высокая представленность различной степени выраженности аффективных расстройств, которым свойственна отчетливая возрастная атипичность проявлений; частота кататонических расстройств, имеющих широкий диапазон проявлений от генерализованных форм до симптомов «малой кататонии» , сопровождавшихся, как правило, выраженными соматовегетативными расстройствами; преобладание чувственного бреда при редкой встречаемости приступов с систематизированным интерпретативным бредом; наличие «пубертатных черт» в картине продуктивной симптоматики, которые проявляются как в тематике бредовых и галлюцинаторных расстройств, так и в частоте бредоподобного фантазирования и галлюцинаций воображения; преобладание идеаторных автоматизмов в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо в сравнении с сенсорными и кинестетическими; доминирование аутохтонных механизмов воз­никновения приступа над психогенными и соматогенными; затяжной характер всего приступа, а также этапа становления («дозревания») ремиссий; значительная представленность в их картине когнитивных расстройств.

На основании клинико-психопатологического исследования картин первых приступов у изученных больных клинической группы были выделены три их типа, различающиеся по своей синдромальной характеристике: с доминированием кататонической симптоматики без симптомов помрачения сознания и отчетливых аффективных расстройств (23.9% наблюдений), с доминированием галлюцинаторно-бредовой (34.7%) или аффективно-бредовой (41.4%) симптоматики. В процессе более детального анализа структуры этих состояний было установлено, что помимо их дифференциации в зависимости от клинической характеристики ведущего синдрома является обоснованным их подразделение по механизму бредообразования (рис.1).

Рис. 1. Типология первых приступов юношеских эндогенных

приступообразных психозов

При первых приступах с доминированием кататонической симптоматики (I тип)  были выделено два подтипа: люцидно-кататонический (9.7%), при котором имело место преобладание на протяжении всего приступа кататонической симптоматики, представленной как гипокинетическим, так и гиперкинетическим её вариантами, при наличии отрывочных и рудиментарных несистематизированных бредовых идей, и кататоно-галлюцинаторно-бредовой (14.2%), характеризующийся сочетанием на протяжении всего приступа выраженных кататонических расстройств, представленных в большинстве наблюдений субступорозными симптомами, прерывающимися импульсивными вспышками возбуждения, с бредовыми расстройствами (представленными преимущественно бредом восприятия) и массивными, чаще вербальными, псевдогаллюцинациями.

При первых приступах с доминированием галлюцинаторно-бредовых расстройств (II тип) были выделены три подтипа. Реже всего (5.7%) имели место приступы с острым систематизированным интерпретативным бредом, где интерпретативный характер бредообразования был представлен бредом чужих родителей, отношения, ипохондрического, дисморфофобического содержания, реже - реформаторства, изобретательства или любовного содержания. При этом картина интерпретативного бреда дополнялась нечетко выраженными явлениями психического автоматизма, бредовыми идеями воздействия при наличии взаимосвязи всех данных расстройств на основе единой бредовой фабулы. Для подтипа с острым несистематизированным интерпретативным бредом и вербальным галлюцинозом (11.4%) было характерно почти одновременное появление несистематизированных интерпретативных бредовых идей и вербальных галлюцинаций с последующим присоединением проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо (в первую очередь идеаторных автоматизмов в виде симптома открытости мыслей). При подтипе со смешанным (чувственным и интерпретативным) характером бредообразования (17.6%,) имело место одновременное сосуществование и бредового восприятия и бредовых несистематизированных интерпретативных идей. Кристаллизация бреда происходила по типу озарения, у большинства больных психопатологическая картина приступа определялась различной степенью представленности проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо. При данном типе синдромов при всех его подтипах психопатологическая картина в ряде наблюдений дополнялась аффективными расстройствами, которые, однако, не имели определяющего значения в формировании структуры приступа.

Первые приступы с доминированием аффективно-бредовых расстройств (III тип) характеризовались двойным – аффективным и перцептивно-бредовым механизмом бредообразования. Здесь также было выделено три подтипа. При первом - с доминированием интеллектуального бреда воображения (9.8%) - в психопатологической картине приступа на первый план выступали бредовые идеи фантастического содержания, формирующиеся по механизму бреда воображения , нередко в сочетании с проявлениями острого бреда восприятия. При подтипе с доминированием наглядно-образного бреда воображения (14.8%) была наиболее выражена острота, полиморфизм и изменчивость психопатологической картины. Имело место сочетание острого образного бреда, характеризующегося появлением "антагонистического" бреда мегаломанического характера, явлений синдрома Кандинского-Клерамбо и кататоно-онейроидных симптомов. В изученных случаях полюс аффекта мог часто меняться в течение приступа, в связи с чем порой было трудно определить доминирующий фон настроения. При подтипе с доминированием бреда восприятия (16.8%) характерным было появление данных бредовых расстройств по типу острого параноида на фоне выраженного депрессивного или маниакального аффекта.

Проведенное исследование когнитивных расстройств у изученных больных при манифестации первого приступа и после редукции острой психотической симптоматики на этапе становления последующей ремиссии, проведенное c использованием нейропсихологических, нейрофизиологических и экспериментально-психологических методов, установило существенные различия в их структуре и динамике, коррелирующие с выделенными у них психопатологическими типами приступов, что подтвердило правомерность построенной на основании выделения ведущих синдромов их клинической типологии.

Данные полученные при нейропсихологическом исследовании  показали, что больные ЮЭПП уже на начальном этапе первого психотического приступа демонстрируют отчетливые нарушения регуляторных, нейродинамических и операциональных компонентов когнитивных процессов. При этом каждому типу первых приступов соответствует особая конфигурация нейропсихологического симптомокомплекса, которая отличается не только наличием или отсутствием определенных расстройств, но и их разной иерархической организацией, а также степенью выраженности этих нарушений (рис. 2).

Рис. 2. Нейрокогнитивный профиль больных с различным типом первых

приступов

Так, у больных с I (кататоническим) типом приступов имела место наименее диффузная картина когнитивных расстройств по сравнению с больными двух других типов приступов. На первый план выступало расстройство динамического компонента в двигательной, интеллектуальной и мнестической сферах психики. Помимо указанных нарушений у данных больных наблюдалось снижение контроля за протеканием различных видов психической деятельности, что указывало на недостаточность механизмов ее произвольной регуляции. Кроме того, отмечались некоторые ограничения в слухо-речевой и зрительной памяти.

У больных со II (галлюцинаторно-бредовым) типом приступов выявленная нейрокогнитивная симптоматика носила "генерализованный" характер, т.е. затрагивала практически все компоненты когнитивных процессов и отличалась значительной степенью тяжести. Наиболее дефицитарными в структуре нейропсихологического симптомокомплекса оказались произвольная регуляция деятельности и энергетическое обеспечение психической активности. Расстройства слухо-речевой и зрительной памяти, а также зрительно-пространственного, тактильного и акустического невербального гнозиса у этих больных носили более выраженный характер. Также отмечались нарушения динамического компонента в двигательной, интеллектуальной и мнестической сферах, однако в отличие от больных с I типом приступов, они не имели характера ведущего синдрома.

У больных с III (аффективно-бредовым) типом приступов общий паттерн нейрокогнитивных расстройств (при меньшей степени их выраженности) был сходен с описанным выше у больных со II типом приступов. Это в особенности касалось нарушений произвольной регуляции деятельности, ее нейродинамических параметров и энергетического обеспечения, а также слухо-речевой памяти, акустического невербального гнозиса и оптико-пространственных расстройств. При этом здесь наблюдались отчетливые нарушения пространственного праксиса.

При оценке динамики установленных расстройств в познавательной сфере у изученных больных на основе сопоставления данных их первичного и повторного обследования (на этапе становления ремиссии) было обнаружено, что при различных типах первых приступов изменения в нейрокогнитивном функционировании не только дифференцированно затрагивают разные составляющие данного симптомокомплекса, но и неодинаковы по интенсивности их редуцирования на протяжении приступа. При повторном обследовании у больных при всех трех типах приступов отмечалось возрастание ресурсов произвольной регуляции психической деятельности, служащее указанием на актуализацию у них ауторегуляторных поведенческих стратегий при становлении ремиссии. Позитивные сдвиги в познавательной сфере у больных с I и II типом приступов не имели статистической достоверности (р>0,05), что отражает отсутствие у них детерминированности нейрокогнитивного дефицита выраженностью клинических симптомов, что свойственно больным шизофрении по данным ряда других исследователей . В то время как у больных с III типом первых приступов, как показал проведенный анализ, выраженность нейрокогнитивных аномалий соответствовала выраженности психопатологический расстройств, т.е. здесь после редукции острой психотической симптоматики отмечалась отчетливая положительная динамика показателей нейрокогнитивного дефицита (р
Изучение когнитивных функций у больных с первым приступом юношеского эндогенного приступообразного психоза было проведено также с помощью нейрофизиологического метода  в условиях избирательного внимания, т.н. парадигмы oddball, или Р300, в соответствии с которой различные компоненты вызванных потенциалов ассоциируются с различными этапами обработки слуховой информации. Так, анализ физических параметров звуков ассоциируется с волной N100, классификация стимулов с волной - N200, оценка значимости поступающей информации, активация ресурсов внимания – с волной Р300. Было установлено, что у всех обследованных больных на начальном этапе первого приступа ранние этапы обработки информации были затронуты не столь сильно, хотя при всех трёх типах первых приступов отмечались нарушения процессов анализа физических параметров звука. Установлено, что на начальном этапе первого приступа больные достаточно успешно удерживают предложенную им установку-задачу на дифференцировку. При этом характерным оказалось то, что значимые патологические изменения были зафиксированы у изученных больных при оценке значимости поступающей информации, записью её в память, выбором реакции.

На основании сопоставления полученных данных с психопатологическим типом первого приступа было установлено, что у изученных больных, несмотря на однонаправленность аномалий нейрофизиологических параметров когнитивных функций, имеют место определенные особенности изученных характеристик, коррелирующие с доминированием у них различных психопатологических синдромов в картине первого приступа. Так, у больных с I (кататоническим) типом приступов определяющим оказалось замедление ментальных процессов, начинавшееся на этапе классификации стимулов и сохраняющееся в интервале, связываемом с активацией ресурсов внимания, подготовкой к выполнению действия. При этом отклонения в величинах амплитуды Р300 не достигают здесь уровня достоверности в теменных зонах, что позволяет предположить относительную структурную сохранность в данной группе больных генераторов Р300, проецирующих максимальную активность в эти отделы. При II (галлюцинаторно-бредовом) типе приступов замедление ментальных процессов на этапе классификации стимула было выражено в меньшей степени, к тому же при переходе на следующий этап обработки информации это замедление сохранялось лишь в немногочисленных топографических зонах. В отличие от приведенных данных, при III (аффективно-бредовом) типе приступов нарушения процессов классификации стимулов практически отсутствовали. В то же время при этом типе приступов (по сравнению с двумя вышеуказанными) были более отчетливыми отклонения для волны Р300. Вероятным объяснением этому может служить то, что согласно клиническим характеристикам, у больных данной группы присутствовали выраженные расстройства в аффективной сфере, что, возможно, и приводило к большей десинхронизации процессов на позднем когнитивном этапе, связанном, в том числе, с оценкой значимости стимулов.

При повторном обследовании на этапе становления ремиссии у большинства изученных больных и, в первую очередь, при I и II типах приступов отмечалась «нормализация» амплитудных характеристик позднего когнитивного компонента Р300 при сохранении у них замедления компонентов N200 и Р300. В то же время, повторное обследование больных с III типом приступов выявило сохранение аномалии как амплитудных, так и временных показателей Р300.

Таким образом, используемые в настоящем исследовании нейропсихологический и нейрофизиологический методы изучения когнитивных функций у больных с различным психопатологическим типом первого приступа позволили подойти к решению одной из главных задач в области биологической психиатрии – «индентификации мозговых механизмов, опосредующих клиническую картину психических заболеваний» [Изнак А.Ф., 2008; Flor-Henry P., 1983; Andreansen N., 2000]. Результаты полученные нами с использованием современных нейропсихологических и нейрофизиологических методов исследования когнитивных функций у этих больных позволили подтвердить гипотезу Карла Клейста о том, что психопатологическая картина приступа определяется различной топографией структурно-функциональных нарушений головного мозга (рис. 3).

Рис. 3. Типография структурно-функциональных аномалий головного мозга

(по данным нейропсихологического и нейрофизиологического

исследований) при различном типе первых приступов

Полученные в настоящем исследовании нейропсихологические и нейрофизиологические данные позволили установить как общие для всех типов первых приступов ЮЭПП признаки поражения подкорковых и лимбических структур и височной области головного мозга, так и их определенные различия: у больных с кататоническим типом приступов в патологический процесс вовлекаются преимущественно премоторные и префронтальные отделы коры, при галлюцинаторно-бредовом типе - префронтальные и теменные отделы, при аффективно-бредовом – теменно-затылочные. Следует отметить, что установленная в настоящей работе топография когнитивных нарушений у изученных больных находит свое подтверждение и в работах ряда исследователей, проведенных с использованием метода МРТ, особенно относительно галлюцинаторно-бредовых расстройств . В то же время данные касающиеся больных с доминированием кататонической симптоматики, насколько известно из литературы, установлены впервые.

Результаты экспериментально-психологического исследования  больных с первым приступом ЮЭПП, проведенного с позиции патопсихологического синдрома [Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф., 1991; Критская В.П., Мелешко Т.К., 2003, 2009] на этапе становления ремиссии также свидетельствовали о разной степени выраженности когнитивного дефицита в зависимости от типа первых приступов, что соответствует данным, установленным при нейропсихологическом и нейрофизиологическом исследовании. Кроме того, была установлена высокая представленность у больных со всеми типами первых приступов шизоидных особенностей личности, проявляющихся в их познавательном стиле и придающих своеобразную окраску их облику и поведению, что в определенной степени опосредовано у них влиянием возрастного фактора. В целом для большинства изученных больных оказалось характерным преобладание неадекватной личностной самооценки, отсутствие реальных планов на будущее, а также полезависимый стиль познавательной деятельности, который, как можно полагать, способствовал более частому формированию у них в картине первых приступов чувственного бреда даже при отсутствии в его структуре аффективных расстройств. По полученным патопсихологическим данным зависимость от перцептивного поля, свойственная большинству исследованных больных, сочеталась у них с «высвобождением» их из социального контекста, о чем свидетельствовало снижение уровня общения, выраженное больше у больных с I и II (кататоническим и галлюцинаторно-бредовым) типами первых приступов. Были отмечены и другие существенные патопсихологические отличия в зависимости от психопатологической картины приступа. Так, по параметрам, характеризующим психическую активность, мотивацию и саморегуляцию деятельности, больные с I и II типом приступов обнаружили более выраженное снижение по сравнению с этими показателями у больных с III типом, где имели место практически сохранный уровень саморегуляции и наличие более чем в половине случаев высокого темпа когнитивной деятельности при высокой степени инициативности. Другим не менее важным показателем следует считать статистически значимые различия между исследуемыми группами больных по уровню нарушения коммуникативных процессов и снижения эмоциональности. Так, у больных с I и II типом приступов уровень общения был резко снижен, в то время как у больных с III типом это имело место лишь в единичных случаях. Кроме того, инициативное общение практически отсутствовало у больных с первыми двумя типами приступов, в то время как оно с достоверной вероятностью наблюдалось у больных с III типом приступов.

Таким образом, установленные у изученных больных различия в патологии познавательной деятельности, коррелирующие с психопатологическим типом первого приступа, явились дополнительными критериями значимыми для прогностической и нозологической оценки их заболевания на этапе первого приступа эндогенного приступообразного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте.

С учетом современных данных о вовлечении иммунной системы в патогенетические процессы при шизофрении [Коляскина Г.И. и др., 1996; Ветлугина Т.П. и др., 1996; Клюшник Т.П., 1997; Щербакова И.В., 2006; Абросимова Ю.С., 2009; Muller N. et al. 2000; Mahendran R., Chan Y., 2004; Drzyzga L. et al., 2006] для выяснения патогенетической значимости ряда биологических факторов в формировании картины первого приступа, у изученных больных в проведенном исследовании был проанализирован ряд показателей врожденного и приобретенного иммунитета при манифестации первого приступа, а также на этапе становления ремиссии.  Кроме этого, было изучено влияние состояния у них иммунитета на эффективность проводимой нейролептической терапии. Обнаружено, что у больных юношеского возраста при первом приступе независимо от его психопатологического типа, имеет место повышение активности ряда иммунологических показателей, отражающих особенности иммунного ответа на первую манифестацию эндогенного психоза, о чем свидетельствует достоверное (р повышение у них активности лейкоцитарной эластазы, α1-протеиназного ингибитора, повышение продукции интелейкина-1b и интерлейкина-10 и концентрации интерлейкина-2 в сыворотке крови. При этом установлено отсутствие значимых различий по этим показателям между группами больных, выделенных по синдромальным типам первого приступа. По активности лейкоцитарной эластазы и α1-протеиназного ингибитора не было различий даже между маниакально-бредовыми и депрессивно-бредовыми больными.

На основе полученных данных сделано заключение, что иммунологические показатели одновременно могут рассматриваться как патогенетическая основа формирования у больных индивидуального лекарственного ответа на проводимую терапию и таким образом служить предикторами ее эффективности. К иммунологическим предикторам эффективности терапии, свидетельствующим о высокой реактивности организма больных, отнесены: высокий уровень продукции интерлейкина-1b и интерлейкина-10, низкая концентрация интерлейкина-2 в сыворотке крови, высокая активность лейкоцитарной эластазы, а также отсутствие повышения уровня антител к фактору роста нервов в течение приступа. Высокая эффективность проводимой антипсихотической терапии при повышении активности лейкоцитарной эластазы, α1- протеиназного ингибитора объясняется их способностью нарушать защитные свойства гематоэнцефалического барьера и, соответственно, повышать его проницаемость для лекарственных препаратов. Таким образом, полученные данные позволяют прогнозировать эффективность нейролептической терапии уже на начальных этапах её проведения и ориентировать врачей на поиск вариантов её оптимизации.

Что представляет собой современная психиатрия, почему к страждущим психическими заболеваниями часто относятся как к прокаженным и что делать, если заболели вы сами или кто-то из ваших близких, - на эти и другие вопросы портала «Православие. R u» ответил доктор медицинских наук, профессор ПТСГУ, заместитель директора Научного Центра психического здоровья Василий Глебович Каледа.

Хотелось бы, чтобы наша беседа была полезна тем, кто имеет намерение обратиться за помощью, но по некоторым причинам медлит, - или близким таких людей. Все мы знаем, что в обществе существуют определенные «страшилки», связанные с психиатрией - давайте попробуем их если не развеять, то хотя бы проговорить.

Люди уверены, что психиатрические расстройства - это нечто крайне редко встречающее, а потому сам факт наличия такого заболевания выводит человека за черту общества. Итак, первый вопрос: как много людей страдает психическими заболеваниями?

Психические расстройства встречаются достаточно часто. По имеющимся данным в Российской Федерации ими страдают около 14% населения, при этом около 5,7% нуждается в психиатрической помощи. Примерно такие же цифры мы увидим в странах Европы и в США. Речь идет о всем спектре психических расстройств.

В первую очередь нужно упомянуть о депрессивных состояниях, которыми страдает во всем мире около 350 млн. человек, а в России около 9 млн. К 2020 году, по мнению экспертов ВОЗ, депрессия выйдет на первое место в мире по частоте заболеваемости. Почти 40-45% тяжелых соматических заболеваний, включая онкологические, заболевания сердечно-сосудистой системы, постинсультные состояния, сопровождаются депрессией. Примерно 20% женщин в послеродовом периоде вместо радости материнства испытывают депрессивное состояние. Можно сразу упомянуть, что тяжелая депрессия в ряде случаев, при отсутствии медицинской помощи, приводит к летальному исходу - к самоубийству.

В связи с увеличением продолжительности жизни и старением населения в последние десятилетия увеличивалась частота встречаемости различных разновидностей деменций позднего возраста, включая болезнь Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств.

Особую актуальность в последнее время приобрели проблемы аутизма в детском возрасте (частота встречаемости в настоящее время 1 случай на 88 детей). Очень часто, когда родителя начинают замечать, что их ребенок существенно отличается в своем развитии от сверстников, они готовы идти со своей проблемой к кому угодно, только не к психиатрам.

К сожалению, в РФ сохраняется высокий удельный вес лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией.

В настоящее время в связи с изменением общего жизненного уклада и стрессогенностью нашей жизни возросло число пограничных психических расстройств. Распространенность так называемых эндогенных психических заболеваний, связанных в первую очередь с генетической предрасположенностью, а не влиянием внешних факторов, к которым относится биполярное аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, а также заболевания шизофренического спектра, остается примерно одинаковой - около 2 %. Шизофрения отмечается примерно у 1% населения.

Получается примерно каждый сотый. А каков среди таких больных процент людей, сохраняющих социализацию? Почему спрашиваю: в общественном сознании существует некий стереотип - человек, страдающий таким заболевание, изгой, быть сумасшедшим как бы позорно.

- Ставить вопрос о позорности болезни совершенно некорректно. Недопустимо как с религиозной, так и просто с человеческой точки зрения. Любая болезнь есть крест, посланный человеку, - и каждый из этих крестов имеет свой, совершенно определенный смысл. Давайте вспомним слова святителя Игнатия Брянчанинова о том, что каждому человеку мы должны оказывать почтение как образу Божьему, вне зависимости от положения, которое он занимает, и состояния, в котором находится: «И слепому, и прокаженному, и поврежденному рассудком, и грудному младенцу, и уголовному преступнику, и язычнику окажу почтение как образу Божию. Что тебе до их немощей и недостатков! Наблюдай за собой, чтоб тебе не иметь недостатка в любви». Вот это и есть христианское отношение к человеку, какой бы болезнью он ни страдал. Вспомним и отношение Христа Спасителя к прокаженным.

Каждому человеку мы должны оказывать почтение как образу Божьему

Но, к сожалению, иногда бывает, что наши больные воспринимаются именно как прокаженные.

В психиатрической литературе очень серьезно обсуждается проблема дестигматизации психически больных, то есть изменение отношения общества к психически больным и разработка такой системы организации психиатрической помощи, которая сделала бы ее доступной для всех категорий населения, и к необходимости обращения к психиатру относились бы как к обращению за помощью к любому врачу-специалисту. Диагноз "шизофрения" - это не приговор, это заболевание имеет различные формы течения и варианты исходов. Современные лекарственные препараты позволяют качественно изменить течение и исход данного заболевания.

Согласно эпидемиологическим данным примерно в 15-20% случаев шизофрения имеет одноприступное течение, когда при адекватном лечении по существу наступает выздоровление.

У нас, в Научном центре психического здоровья, существует много примеров, когда люди, заболев в юношеском возрасте, спустя лет 20-25 имеют и имели достаточно благополучный семейный и высокий социальный статус, женаты, у них дети, они сделали успешную карьеру, а кто-то даже и в науке, сумев защитить диссертации, получить учёные звания и признание. Есть и те, кто сделал, как сейчас принято говорить, успешный бизнес. Но нужно понимать, что в каждом случае прогноз индивидуален.

Когда мы говорим о шизофрении и о так называемых заболеваниях шизофренического спектра, мы должны помнить, что больные этим заболеванием нуждаются в длительном многолетнем, а в ряде случаев и пожизненном приеме лекарственных препаратов. Точно также как больные сахарным диабетом первого типа нуждаются в получении инъекций инсулина.

Поэтому никакие самостоятельные попытки отменить терапию недопустимы, это приводит к обострению заболевания и инвалидизации больного.

Давайте поговорим о том, как происходит начало заболевания. Человек, а тем более его близкие, могут долго не понимать, что с ним происходит. Как понять, что без психиатра уже не обойтись? Мне рассказывали, как в монастырь одной из поместных Церквей привезли болящую сестру. Первое, что сделали в обители - позволили ей не принимать лекарства. Состояние больной обострилось. Потом матушка-игуменья сориентировалась, за приемом лекарств стали специально следить, но ведь и духовные лица не всегда понимают, что такое психическое расстройство.

Проблема выявления психических заболеваний очень серьёзная и очень непростая. Пример, который вы привели, очень характерен - в монастыре решили, что смогут своей любовью к этой больной девушке и заботой о ней справиться с болезнью. К сожалению, так бывает нередко - люди не понимают, что «наши» болезни имеют очень серьёзную биологическую основу со значимыми генетически детерминированными нарушениями. Внимательный заботливый уход, конечно, очень важен, но всё-таки обязательно требуется профессиональная помощь врачей.

К сожалению, многие не осознают насколько это заболевание серьезно. Можно вспомнить трагическую гибель во Пскове в 2013 году отца Павла Адельгейма, убитого душевнобольным, которого вместо госпитализации послали на беседу к священнику, или гибель трех монахов в Оптиной Пустыне в 1993 году также от рук душевнобольного.

Больные эндогенными психозами часто высказывают различные идеи неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, о угрозе их жизни, о собственном величии, о своей вине), нередко они говорят, что слышат внутри головы «голоса» - комментирующего, приказывающего, оскорбляющего характера. Нередко они застывают в причудливых позах или испытывают состояния психомоторного возбуждения. У них меняется поведение по отношению к родственникам и друзьям, может появиться необоснованная враждебность или скрытность, страх за свою жизнь с совершением защитных действий в виде зашторивания окон, запирания дверей, появляются непонятные окружающим многозначительные высказывания, придающие загадочность и значимость обыденным темам. Нередко больные отказываются от еды или тщательно проверяют содержания пищи. Бывает, что отмечаются активные действия сутяжнического характера (например, заявления в полицию, письма в различные организации с жалобами на соседей).

С человеком, который находится в подобном состоянии, нельзя спорить, пытаться ему что-либо доказывать, задавать уточняющие вопросы. Это не только не действует, но и может усугубить имеющиеся расстройства. Если он относительно спокоен и настроен на общение и помощь, его нужно внимательно выслушать, попытаться успокоить и посоветовать обратиться к врачу. Если состояние сопровождается сильными эмоциями (страх, гнев, тревога, печаль), допустимо признать реальность их объекта и попытаться успокоить больного.

- Но у нас боятся психиатров. Говорят - «заколют, будет как овощ», и прочая.

К сожалению, в медицине лекарств, которые лечат серьезные заболевания и вообще не имеют побочных эффектов нет и быть не может. Об этом еще до нашей эры говорил Гиппократ. Другое дело, что при создании современных лекарств ставиться задача, чтобы побочные эффекты были минимальны и встречались крайне редко. Давайте вспомним онкологических больных, у которых на фоне соответствующей терапии выпадают волосы, но им удается продлить или сохранить жизнь. При некоторых заболеваниях соединительной ткани (например, системная красная волчанка) назначается гормональная терапия, на фоне которой у людей появляется патологическая полнота, но сохраняется жизнь. В психиатрии мы тоже сталкиваемся с серьезными заболеваниями, когда человек слышит внутри головы голоса как радио, включенное на полную мощность, которые его оскорбляют, дают различные приказы, в том числе в некоторых случаях выпрыгнуть из окна или убить кого-нибудь. Человек испытывает страх преследования, воздействия, угрозы жизни. Что в этих случаях делать? Смотреть, как человек мучается?

На первом этапе лечения наша задача - избавить человека от этих страданий, и, если на этом этапе человек становиться сонливым и заторможенным, ничего страшного нет. Но наши лекарства действуют патогенетически, то есть они влияют на само течение заболевания, а сонливость - во многих случаях их побочное действие.

Действительно, существуют какие-то превратные опасения насчёт врачей-психиатров, но надо сказать, что это не только наша уникальная российская особенность, которая с чем-либо связана, - так происходит во всем мире. Как следствие, возникает проблема «нелеченого психоза» - больные уже длительное время высказывают откровенно бредовые идеи, но тем не менее ни они не обращаются к врачу, ни их родственники.

Особенно сильно эта проблема выражена в тех случаях, когда тематика бредовых расстройств имеет религиозную окраску. Такие больные в состоянии психоза говорят о какой-то своей миссии, о том, что они являются мессиями, посланными Богом, чтобы спасти человеческий род, спасти Россию, спасти всё человечество от духовной смерти, от экономического кризиса. Нередко они уверены, что должны пострадать - и, к сожалению, бывали случаи, когда больные с религиозным мессианским бредом кончали жизнь самоубийством по бредовым мотивам, принося себя в жертву за человеческий род.

Среди религиозных психозов нередко встречаются состояния с доминированием бреда греховности. Понятно, что осознание своей греховности для верующего человека является этапом духовной жизни, когда он осознаёт свои недостоинство, прегрешения, серьёзно о них думает, исповедуется, причащается. Но когда мы говорим про бред греховности, то человек оказывается одержим идеями своей греховности, при этом у него исчезает надежда на милосердие Божие, на возможность прощения грехов.

Человек оказывается одержим идеями своей греховности, при этом у него исчезает надежда на милосердие Божие

Мы с вами помним, что самое главное, что требуется от человека, который пытается жить духовной жизнью - послушание. Человек не может сам на себя накладывать епитимью, не может без благословения как-то по-особенному поститься. Это строгое правило духовной жизни. В любом монастыре никакому молодому труднику или послушнику никто не разрешит, при всём его рвении, с самого начала исполнять полное монашеское правило или правило схимника. Его пошлют на различные послушания и чётко проговорят ему объём молитвенного делания, который ему полезен. Но когда мы говорим про больного с бредом греховности, то он никого не слышит. Он не слышит своего духовника - он считает, что священник не понимает всю тяжесть его прегрешений, не понимает его состояния. Когда священник строго говорит ему, что не разрешает читать десять акафистов в день, то такой больной делает вывод, что духовник - человек поверхностный, неглубокий, и идёт к следующему священнику. Понятно, что следующий священник говорит то же самое, и так далее, и так далее. Нередко это сопровождается тем, что человек начинает активно поститься, проходит Великий пост, наступает Пасха, он не замечает, что можно радоваться и разговляться, и продолжает точно так же поститься.

На это нужно обращать внимание. Это рвение не по уму, без послушания, является важным симптомом психического расстройства. К сожалению, известно немало случаев, когда больные с бредом греховности из-за крайнего истощения оказывались в реанимационных отделениях в связи с угрозой жизни. Мы в Научном центре психического здоровья наблюдали случаи, когда больные депрессивным бредом виновности и греховности пытались совершить попытки самоубийства и убийство своих близких (расширенное самоубийство).

Возвращаясь к теме страха перед психиатрией. Конечно, у нас есть больницы - особенно в глухой провинции, - оказаться в которых и правда не пожелаешь никому. Но с другой стороны, жизнь дороже - ведь бывает, что лучше отправить психически больного родственника в плохую больницу, чем вовсе его потерять?

Проблема своевременного оказания медицинской помощи - не только психиатрическая. Это проблема общемедицинская. К сожалению, мы имеем немало примеров, когда человек, имея те или иные симптомы, тянет с обращением к врачу, а когда наконец обращается, оказывается уже поздно. Это касается и распространенных сегодня онкологических заболеваний - почти всегда больной рассказывает, что у него год, полтора, два года назад появились определенные симптомы, но он не обращал на них внимания, отмахивался. То же самое мы видим в отношении психиатрии.

Однако нужно помнить и понимать: есть состояния, которые опасны для жизни. Голоса - галлюцинации, как мы говорим, слуховые или вербальные - нередко сопровождаются приказами. Человек слышит внутри своей головы голос, который приказывает ему выброситься в окно - это конкретные примеры - или сделать что-то с другим человеком.

Бывают и глубокие депрессии с суицидальными мыслями, которые переживаются очень тяжело. В этом состоянии человеку так плохо, что он не слышит, что ему говорят окружающие, - он не может воспринимать их слова в силу своей болезни. Ему настолько тяжело душевно, психологически, что он не видит в этой жизни никакого смысла. Бывает, что он испытывает мучительную тревогу, беспокойство, и вот на этом этапе от асоциального поступка его может уже ничего не удерживать - ни близкие, ни понимание того, что есть мама, которая будет очень сильно страдать, если он исполнит свое намерение, ни жена, ни дети. И поэтому, когда человек высказывает мысли о самоубийстве, нужно обязательно показывать его врачу. Особого внимания заслуживает юношеский возраст, когда граница между тем, когда человек высказывает мысли о самоубийстве, и их реализацией бывает очень тонкой. Больше того, выраженная депрессия в этом возрасте внешне может не проявляться: нельзя сказать, что человек тоскливый, печальный. И тем не менее он может говорить о том, что жизнь не имеет никакого смысла, высказывать идею, что лучше из жизни уйти. Любые высказывания такого рода являются основанием для того, чтобы показать человека специалисту - психиатру или психотерапевту.

Да, у нас в обществе предубеждение перед психиатрическими больницами. Но когда речь идёт о человеческой жизни, главное - оказать человеку помощь. Лучше положить его в психиатрическую больницу, чем потом носить цветы на известный холмик. Но даже если угрозы жизни нет, - чем раньше мы покажем больного психиатру, тем быстрее он выйдет из психоза. То же касается отдаленного прогноза течения заболевания: современные исследования показывают, - чем раньше мы начнём оказывать больному медицинскую помощь, тем он благоприятней.

Читала в вашем интервью о вашем папе, протоиерее Глебе Каледе: «Он говорил мне о том, как важно, чтобы среди психиатров были верующие». И примерно о том же самом мы можем прочитать в письмах отца Иоанна (Крестьянкина), когда он благословлял страждущих регулярно исповедоваться и причащаться и найти православного врача-психиатра. А почему это так важно?

Да, отец Глеб действительно говорил, что очень важно, чтобы были верующие психиатры. Такими психиатрами, которых он знал, являлись профессор Дмитрий Евгеньевич Мелехов (1899-1979) и Андрей Александрович Суховский (1941-2012), последний из них затем стал священником. Но отец Глеб никогда не говорил, что нужно обращаться только к верующим врачам. Поэтому в нашей семье была такая традиция: когда приходилось обращаться за медицинской помощью, сначала нужно было помолиться Врачу с большой буквы, а дальше со смирением идти к тому врачу, которого пошлёт Господь Бог. Существуют специальные формы молитв не только о болящих, но и о врачах, чтобы Господь послал им разум и дал возможность принять правильное решение. Нужно искать хороших врачей, профессиональных, в том числе, когда речь идёт о психических заболеваниях.

Сначала нужно помолиться Врачу с большой буквы, а дальше со смирением идти к тому врачу, которого пошлёт Господь Бог

Даже более того скажу: когда человек находится в психозе, говорить с ним о каких-то религиозных аспектах бывает иногда не совсем показано, если не сказать противопоказано. В таких состояниях говорить с ним о каких-то высоких материях просто нет возможности. Да, на дальнейшем этапе, когда человек выходит из такого состояния, было бы хорошо, чтобы был верующий психиатр, но, опять же, повторюсь, требование это не является обязательным. Важно, чтобы был духовник, который поддерживает человека, который понимал бы необходимость лечения. У нас очень много психиатров грамотных, профессиональных, которые с уважением относятся к религиозным убеждениям человека и могут оказать высококвалифицированную помощь.

А как вообще можно ценить состояние отечественной психиатрии в контексте мировой психиатрии? Она хорошая или плохая?

В настоящее время достижения психиатрии, которые имеются во всём мире, общедоступны любому врачу в любой части света. Если говорить о психиатрии как науке, то мы можем сказать, что наша отечественная психиатрия находится на мировом уровне.

Проблема у нас в состоянии многих наших психиатрических больниц, нехватке некоторых лекарств для больных, которые находятся на диспансерном наблюдении и должны их получать бесплатно, а также - в оказании таким больным социальной помощи. На каком-то этапе часть наших больных, к сожалению, оказывается нетрудоспособной, что у нас в стране, что за рубежом. Эти больные нуждаются не только в медикаментозном лечении, но и в социальной помощи, уходе, реабилитации именно со стороны соответствующих служб. И вот именно в отношении социальных служб ситуация в нашей стране оставляет желать лучшего.

Надо сказать, что сейчас в нашей стране наметился определённый подход к изменению организации психиатрической службы. У нас недостаточно развито амбулаторное звено - так называемые психоневрологические диспансеры и кабинеты психиатров и психотерапевтов, которые существуют при некоторых больницах и поликлиниках. И сейчас на это звено будет делаться большой акцент, что, конечно, совершенно оправданно.

Василий Глебович, хочу последнее вас спросить. Вы преподаёте курс пастырской психиатрии в ПСТГУ. Что это и зачем он нужен?

Как мы уже говорили, психические заболевания встречаются достаточно часто, и священнику в его пастырской деятельности приходится встречаться с людьми, у которых имеются психические отклонения. В Церкви таких людей больше, чем в средней популяции, и это понятно: Церковь является врачебницей, и когда у человека случается какое-то несчастье, он приходит туда и именно там находит утешение.

Курс пастырской психиатрии совершенно необходим. Такой курс в настоящее время имеется не только в ПСТГУ, но в Московской духовной академии, Сретенской и Белгородской духовных семинариях. О необходимости данного предмета в программах подготовки пастырей в своё время говорили митрополит Антоний (Блум), профессор-архимандрит Киприан (Керн) и многие другие выдающиеся пастыри Церкви.

Задача этого курса - в том, чтобы будущие священники знали основные проявления психических заболеваний, знали закономерность течения, имели представления о том, какие лекарства назначаются, чтобы не пойти на поводу у своего духовного чада и не благословить его отменить лекарство или уменьшить дозировку, что, увы, случается нередко.

Чтобы священник знал, что, как сказано в Социальной Концепции Русской Православной Церкви - а это официальный соборный документ, - есть чёткое разграничение сферы его компетенции и компетенции врача-психиатра. Чтобы он знал особенности пастырского душепопечения лиц, страдающих психическими заболеваниями. И нужно прямо сказать, что максимального успеха в ведении душевнобольного можно добиться только в тех случаях, когда он не только наблюдается врачом психиатром, но и окормляется у опытного духовника.