Формирование приверженности пациентов к лечению заключается. Низкая приверженность больных артериальной гипертонией к лечению: подходы к ее улучшению

Приверженность к лечению (также называемая «приверженностью пациента» или «комплаентностью») — степень, с которой пациенты следуют указаниям врача о времени, частоте и дозировке при приеме лекарственного препарата.

Пациенты и врачи должны согласовать план лечения. Приверженность описывает степень, с которой пациенты следуют этому плану.

Пациенты считаются приверженными, если они выполняют следующее:

берут рецепт в аптеку и забирают назначенные лекарственные препараты;
самостоятельно принимают лекарственные препараты в соответствии с указаниями врача и листком-вкладышем. Это означает, что они принимают лекарственный препарат надлежащим способом, в правильное время и в правильной дозировке;
продолжают принимать полный курс лечения, если иное не указано врачом.

Не приверженные пациенты могут, к примеру, следующее:

не взять рецепт в аптеку или не забрать лекарственные препараты;
не принимать лекарственные препараты в соответствии с указаниями врача или листком-вкладышем;
не завершить полный курс лечения.

Почему приверженность к лечению важна?

Недостаточная приверженность к лечению может уменьшить потенциальную клиническую пользу от лечения и может привести к неблагоприятному результату для конкретного пациента. Это, в свою очередь, может оказать негативное влияние на экономическую лекарственных препаратов. Отсутствие приверженности имеет последствия для общественного здравоохранения и может привести к прямым и косвенным расходам для общества и экономики.

К прямым экономическим расходам от отсутствия приверженности относятся:

ненужные визиты к врачу;
госпитализация, оказание экстренной медицинской помощи и размещение в центре сестринского ухода;
дополнительные диагностические исследования.

К косвенным экономическим расходам от отсутствия приверженности относятся:

потеря заработка пациента;
утрата работоспособности пациента.

Кроме того, недостаточная приверженность также может оказать негативное влияние на эпидемиологию заболеваний, что выходит далеко за рамки негативного воздействия для конкретного пациента и может оказать существенное влияние на всю систему здравоохранения. Например, следствием недостаточной приверженности к лечению антибиотиками может быть развитие резистентных штаммов бактерий и, следовательно, более высокие показатели заражения и распространения заболевания. Связь между недостаточной приверженностью и развитию резистентности была четко продемонстрирована на хронических инфекциях, таких как туберкулез (http://www.jhasim.com/files/articlefiles/pdf/ASM_6_7C_652-658_R1.pdf).

Каковы причины недостаточной приверженности?

Существует два вида причин недостаточной приверженности:

непреднамеренные — причины, которые находятся вне контроля пациента;
преднамеренные — когда пациенты принимают активные решения не принимать или завершить лечение.

Непреднамеренное отсутствие приверженности

К причинам непреднамеренного отсутствия приверженности относятся следующие:

пациенты забывают принять лекарственный препарат в соответствии с графиком;
пациенты не в состоянии оплатить лекарственные препараты;
дефицит в поставках лекарственных препаратов.

Преднамеренное отсутствие приверженности

К причинам преднамеренного отсутствия приверженности относятся следующие:

пациенты имеют слабое представление о заболевании и/или лечении;
взгляды пациентов;
пациенты думают, что они не нуждаются в лечении (например, из-за улучшения самочувствия);
пациенты боятся побочных эффектов.

Ключевые факторы отсутствия приверженности

К основным факторам относятся следующие:

лекарственного препарата;
отсутствие осознанной необходимости в лекарственных препаратах;
опасения из-за недостатка или отсутствия информации о лекарственном препарате;
мнимое отсутствие эффективности лекарственного препарата;
стоимость лекарственного препарата.

К другим факторам, которые оказывают влияние на приверженность, относятся следующие:

умение справляться с трудностями;
доверие и общение с лечащим врачом;
необходимость иметь чувство контроля над ситуацией;
участие пациентов в принятии решений о лечении;
убеждения относительно личной подверженности заболеванию;
понимание серьезности заболевания;
депрессия;
социальная поддержка;
социальное положение, например, отсутствие определенного места жительства.

Развенчание мифов о приверженности

Миф 1: отсутствие приверженности — особенность конкретного заболевания

Недостаточная приверженность является проблемой как среди хронических (длительных), так и среди кратковременных заболеваний. Отсутствие приверженности не связано с типом заболевания.

Миф 2: забывчивость является основной причиной недостаточной приверженности

Забывчивость вызывает нерегулярные и случайные пропуски в приверженности к лечению. Долгосрочная приверженность является результатом процесса принятия решений и оценки пациента своих убеждений и опыта лечения (1).

Миф 3: медицинские работники предоставляют пациентам достаточное количество информации о лекарственных препаратах, что обеспечивает приверженность

Исследования продемонстрировали, что медицинские работники непоследовательны в информировании о рецептурных лекарственных препаратах (2). Пациенты хотят получать информацию о лекарственных препаратах, которые им назначены, и разочаровываются, когда предоставленных им сведений недостаточно (3).

Миф 4: медицинские работники и пациенты регулярно обсуждают приверженность

Медицинские работники полагают, что их пациенты являются приверженными. В действительности же пациенты не всегда сообщают о своих намерениях в приверженности медицинским работникам (4).

Выводы:

Приверженность к лечению зависит от пациентов и медицинских работников, сотрудничающих для обеспечения того, что пациент:

знает способ применения лекарственного препарата;
подробно проинформирован лечащим врачом;
намерен
способен принимать лекарственный препарат;
вовлечен в принятие решения; и
чувствует, что в состоянии понять информацию о назначенном лекарственном препарате.

Дополнительные источники

http://www.eu-patient.eu/globalassets/policy/adherence-compliance-concordance/adherence—joint-briefing-paper.pdf
http://www.jhasim.com/files/articlefiles/pdf/ASM_6_7C_652-658_R1.pdf

Справочная литература

McHorney CA. The Adherence Estimator: A brief proximal screener for propensity to adhere to medications for chronic disease. CMRO, 25(1), 2009, 215-38.
g. Gardner ME, Rulien N, McGhan WF, Mead RA. A trial of patients’ perceived importance of medication information provided by physicians in a health maintenance organisation. Drug Intell Clin Pharm. 1988;22:596-598; Makoul G, Arntson P, Schofield T. Health promotion in primary care: physician-patient communication and decision making about prescription medications. Soc Sci Med. 1995;41:1241-1254; Tarn DM, Heritage J, Paterniti DA, Hays RD, Kravitz RL, Wenger NS. Physician communication when prescribing new medications. Arch Intern Med. 2006;166:1855-1862.
Bailey BJ, Carney SL, Gillies AH, McColm LM, Smith AJ, Taylor M. Hypertension treatment compliance: what do patients want to know about their medications? Prog Cardiovasc Nurs. 1997;12:23-28; Ziegler DK, Mosier MC, Buenaver M, Okuyemi K. How much information about adverse effects of medication do patients want from physicians? Arch Intern Med. 2001;161:706-713.
Lapane KL, Dube CE, Schneider KL, Quilliam BJ. Misperceptions of patients vs providers regarding medication-related communication issues. Am J Manag Care. 2007;13:613-618.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Низкая приверженность больных артериальной гипертонией к лечению: подходы к ее улучшению

Елена Владимировна Ощепкова
Докт. мед. наук, профессор, зав. лабораторией профилактики артериальной гипертонии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва.
Людмила Григорьевна Исаева
Аспирантка лаборатории профилактики АГ, РКНПК МЗ РФ.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что адекватный медикаментозный контроль повышенного АД (под эффективным контролем понимают достижение целевого уровня АД ниже 140/90 мм рт. ст.) у больных артериальной гипертонией (АГ) чрезвычайно низок во всем мире.

В России он составляет 11,6% (для мужчин - 5,7%, для женщин несколько выше - 17,5%). Одной из причин неудовлетворительного контроля повышенного АД является низкая приверженность больных АГ к лечению. Приверженность к лечению (compliance - в англоязычной литературе) - это степень соответствия выполнения больным режима лечения, предписанного врачом. В практической работе врач может оценить приверженность простым способом: путем подсчета принятых таблеток по отношению к назначенным. При приеме 100-90% назначенных таблеток приверженность классифицируется как оптимальная, 90-70% -удовлетворительная, 70-40% - частичная и

Для больных АГ приверженность к лечению составляет 50-60%, это означает, что больной принимает только половину назначенных антигипертензивных препаратов (АГП). Часть пациентов (16-60%), особенно с впервые выявленной гипертонией, в течение года вообще прекращает прием АГП. Низкая приверженность к лечению и частичный гипотензивный эффект (целевой уровень АД, для которого доказано улучшение прогноза заболевания, в процессе лечения не достигнут) приводят к ослаблению защитного действия АГП на органы-мишени и сохранению высокого риска сердечнососудистых осложнений (ССО) - инсультов, ИБС и др., несмотря на проводимое лечение.

В отличие от других заболеваний АГ длительное время может протекать с малыми проявлениями или полным отсутствием симптомов. Осознание необходимости лечения у больных появляется только при возникновении осложнений: стенокардии, транзиторной ишемической атаки, инсульта или симптомов гипертонической энцефалопатии. Особенно это касается больных с неосложненной "мягкой" АГ, т.е. 1-й степенью повышения АД (140/90-159/99 мм рт. ст.). Таких пациентов преобладающее большинство, они составляют до 70% больных АГ. Большая часть инсультов, ИБС и связанных с ними случаев смерти является результатом именно этой формы АГ. Исследования показывают, что большинство больных мягкой АГ, особенно мужчины после 30-35 лет, относятся уже к категории высокого риска развития ССО, так как у них имеется большое количество сопутствующих факторов риска, отягощающих прогноз заболевания. Эти больные нуждаются в медикаментозной терапии. Вместе с тем, отсутствие жалоб, непонимание риска гипертонии, низкая мотивация к лечению и общие рекомендации врача принимать лекарства профилактически с целью предотвращения развития осложнений АГ в будущем не всегда являются достаточно убедительными, чтобы больные мягкой АГ неукоснительно соблюдали предписанный режим лечения АГП на протяжении длительного времени. А такие факторы, как отсутствие быстрого эффекта лечения, появление нежелательных побочных явлений, могут способствовать самостоятельному прекращению лечения.

Рис. 1. Эффективность лечения АГ в разных странах (достижение целевого уровня АД).

Приверженность к лечению зависит от целого ряда обстоятельств:

Пола и возраста (у мужчин, пожилых >65 лет и молодых пациентов характерологических особенностей пациента, уровня его образования (отрицание заболевания, плохая память, "нетерпеливость", невысокие волевые качества, низкий уровень образования и интеллекта и др.);
особенностей течения заболевания (рефрактерность к лечению);
правильного выбора препарата: его достаточно быстрой и хорошей эффективности (пациент неудовлетворен затянувшимся достижением гипотензивного эффекта) и хорошей переносимости;
схемы лечения, в частности количества назначенных препаратов, частоты их приема в течение суток (сложная схема приема лекарств затруднительна для работающего пациента, полипрагмазия ухудшает приверженность);
наличия в аптеках назначенных врачом препаратов.

Изучался вопрос о степени приверженности к лечению в зависимости от использования разных классов АГП. Оказалось, что прекращение приема препаратов не зависит от класса: частота самостоятельного прекращения приема диуретиков, бета-блокаторов, антагонистов кальция и ингибиторов АПФ пациентами через полгода лечения была идентичной и составила 51-59% для всех классов препаратов.

Большое значение в приверженности к лечению имеет личность врача. Его квалификация, убежденность, заинтересованность в судьбе пациента, несомненно, важны для достижения положительного результата. Отрицательно сказывается отсутствие постоянного лечащего врача у пациента. В этом отношении в западных странах и ряде регионов нашей страны, где с населением работают врачи общей практики, имеются определенные преимущества лечения АГ.

Другими факторами, также определяющими низкую приверженность больных АГ к лечению, являются неэффективность проводимой терапии и развитие побочных действий препаратов. При относительной легкости постановки диагноза АГ, сложный и до конца не изученный патогенез, многообразие патофизиологических механизмов и индивидуальное преобладание тех или иных факторов у разных пациентов - вот основные причины недостаточного гипотензивного эффекта. Предсказать индивидуальный гипотензивный ответ от применения какого-либо препарата чрезвычайно трудно. Популярная в недавнем прошлом монотерапия, как оказалось, эффективна лишь в 50% при мягкой АГ. Исследования показали, что если на фоне монотерапии целевой уровень АД не был достигнут, то при увеличении дозы препарата будет получен лишь небольшой дополнительный гипотензивный эффект. Добавление же второго препарата с другим механизмом действия приводит к более выраженному гипотензивному эффекту, так как осуществляется воздействие на два механизма гипертензии. Чаще врачи выбирают первую тактику лечения, что приводит к появлению нежелательных побочных эффектов, и, в свою очередь, снижают приверженность к лечению и его эффективность. В известном исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Progrаm), в котором пожилых больных АГ лечили диуретиком хлор-талидолом, наблюдалось достоверное снижение частоты инсультов, коронарных осложнений только у тех больных, у которых не изменился уровень калия в крови. У больных с развившейся гипокалиемией (К

Обеспечение пациентов просветительской литературой по вопросам АГ; привлечение членов семьи к процессу лечения для обеспечения низкосолевой и низкокалорийной диеты, соблюдения режима отдыха, выполнения физических упражнений, соблюдения режима приема лекарств; подключение медицинской сестры к проверке выполнения предписанного режима лечения - простые, но как показывает опыт, эффективные меры повышения приверженности к лечению. Более того, в одном из исследований было показано, что медикаментозная терапия, дополнительно сочетающаяся с 10-минутной беседой с врачом перед началом лечения, подключением членов семьи и групповыми занятиями по информированию об опасности АГ за 5 лет привела к нормализации АД у 69% больных и снижению смертности от всех причин на 57,3%. В группе сравнения такие результаты не наблюдались.

Другое направление в повышении приверженности - оптимизация лечения больных АГ. Сформулировано несколько простых правил. Лечение должно быть простым и как можно меньше влиять на привычный образ жизни больного; достаточно быстро и эффективно снижать АД, хорошо переноситься больными.

С созданием пролонгированных форм АГП снимается проблема многократного приема лекарств в день. Одно- или двухкратный прием препарата в сутки является наиболее приемлемым для пациентов.

Рис. 2. Динамика САД и ДАД на фоне 12-недельной терапии Нолипрелом.

Более эффективной для достижения целевых уровней АД зарекомендовала себя комбинированная терапия. За последние годы очевидны следующие тенденции в отношении применения комбинированной терапии. Первая - ввиду получения убедительных доказательств о протективном эффекте именно целевых уровней АД комбинированное лечение рекомендуется применять в качестве терапии первого ряда. Вторая - использовать более низкие дозы в составе комбинированной терапии. Комбинированную терапию проводят в разных вариантах. Можно произвольно комбинировать препараты с разным механизмом действия (за последние годы подобраны оптимальные сочетания гипотензивных средств). В этом случае врач может подбирать индивидуальные дозы лекарств. Опыт показывает, что не все пациенты строго соблюдают данный режим лечения на протяжении длительного времени. Широко применяются фиксированные комбинации препаратов - это удобная форма, но у части больных в силу больших доз входящих в лекарство компонентов, например диуретика, со временем могут развиться побочные эффекты. Следует отметить и фармакоэкономический аспект: для пациента стоимость лечения фиксированными комбинированными препаратами ниже, чем произвольными комбинациями.
Определенным достижением в фармакологии АГП было создание фиксированной комбинации двух препаратов в субтерапевтических дозах, так называемой низкодозовой комбинации - Нолипрела, в состав которого входит 2 мг периндоприла (1/2 терапевтической дозы) и 0,625 мг индапа-мида (1/4 терапевтической дозы). Фармакологическими и клиническими исследованиями было установлено, что сочетание этих двух препаратов в указанных дозах вызывает гипотензивный эффект, идентичный комбинациям обычных доз, но при этом количество побочных эффектов значительно уменьшается. Комбинация иАПФ и диуретика обоснована с точки зрения воздействия на патогенетические механизмы АГ и давно зарекомендовала себя как весьма действенная (препараты действуют синергично) и с хорошей переносимостью. Эффективность и безопасность Нолипрела изучены в нескольких клинических исследованиях, включавших более 3000 тыс. больных АГ, в том числе и пожилых лиц, в 27 странах мира. Высокая частота нормализации АД на фоне лечения Нолипрелом (79-96%) отмечена рядом авторитетных исследователей, показана стабильность гипотензивного эффекта на протяжении года лечения. Установлено, что Нолипрел эффективен у пожилых пациентов с АГ, в том числе с изолированной систолической гипертонией. При лечении Нолипрелом в течение 15 мес не менялись такие биохимические параметры как глюкоза, холестерин, триглицери-ды, креатинин, натрий и калий. Проводятся исследования по влиянию препарата на состояние органов-мишеней и микроциркуляцию. Можно ожидать улучшения органопротекции, наряду с лучшим гипотензивным эффектом, в сравнении с монотерапией. В настоящее время интенсивно накапливается отечественный клинический опыт применения низкодозовой комбинированной терапии Нолипрелом в качестве препарата первого ряда для лечения больных мягкой и умеренной АГ. Мы располагаем собственным опытом применения Нолипрела. Лечение проведено 17 больным (4 мужчин и
13 женщин, возраст 38-56 лет) гипертонической болезнью I-II степени. Исходный уровень АД составил 150 ± 1,5/94,6 ± 1,6 мм рт. ст. Из всех больных только четверым ранее проводилась эпизодическая гипотензивная терапия. Нолипрел назначался однократно с утра в течение 10-12 нед. Динамика АД за весь период лечения показана на рис. 2. Гипотензивный эффект был отмечен уже через 1 нед от начала приема препарата, а через 1 мес был более выражен и сохранялся до 10-12-й недели лечения. В конце исследования достижение целевых уровней АД наблюдалось у 76% больных (n = 13). В целом по группе снижение САД составило 25,9 мм рт. ст., ДАД - 9,4 мм рт. ст. Отмечена хорошая переносимость препарата. Полученные результаты согласуются с результатами других исследователей об эффективности применения Нолипрела. Необходимы дальнейшие исследования по изучению долговременной антигипертензивной эффективности Нолипрела - единственного на сегодняшний день в нашей стране низко-дозового комбинированного препарата иАПФ и диуретика.

В заключение подчеркнем, что низкая приверженность к лечению является одной из причин недостаточной эффективности лечения артериальной гипертонии. Такие меры, как улучшение взаимодействия врача и пациента, улучшение информированности пациентов о последствиях АГ (в индивидуальных беседах и школах для больных АГ), широкое внедрение методов самоконтроля АД и оптимизация антигипертензивной терапии (применение современных антигипер-тензивных препаратов, комбинированной низкодозовой терапии), позволят повысить приверженность к лечению и тем самым улучшить эффективность лечения гипертонии.

Повышение эффективности лечения артериальной гипертензии // JAMA - Россия. 2000.Т. 3. №1.С 31.
2003 European Society of Hypertension -European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. 2003. V. 21. P. 1011.
Berlowitz D.R. et al. // N. Engl. J. Med. 1998. V. 339. P. 1957.
Burt V.L. et al. // Hypertension. 1995. V. 25. P. 305.
Mancia G. et al. //Amer. J. Hypertens. 1999. V. 12. P. 131S.
Mancia G., Grassi G. // Eur. Heart. J. 1999. № LSuppl. 2. P. 14.
Morisky D.E. et al. // Amer. J. Public Health. 1983. V. 73. P. 153.
Ruzicka M., Leenen F. // Drugs. 2001. V. 61. № 7. P. 943.

За последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в понимании механизмов развития, принципов диагностики, профилактики и лечения многих заболеваний. Однако эти достижения не в полной мере реализуются в клинической практике, что не всегда позволяет добиться желаемой эффективности. Проблема выполнения, а вернее невыполнения врачебных рекомендаций остается в центре внимания как исследователей, так и работников практического здравоохранения. Отрицательные последствия этого явления - клинические, экономические - ни у кого не вызывают сомнений (доклад ВОЗ «Приверженность длительной терапии, доказательство действенности» («Adherence to long-term therapy, evidence of action»), 2003, www.who.int , далее - доклад ВОЗ). Возможно, такое неудовлетворительное положение связано с тем, что пока отсутствуют четкие ответы на следующие вопросы: каковы главные причины низкой приверженности лечению? Как можно улучшить выполнение больными назначений? Можно ли повысить приверженность пациентов лечению так, чтобы существенно улучшились его конечные результаты? Ответ хотя бы на один из этих вопросов помог бы подобрать дифференцированный подход к повышению приверженности в каждом конкретном случае.

Проблема недостаточной приверженности больных лечению особенно актуальна при хронических заболеваниях. Так, до 50% пациентов с артериальной гипертензией, бронхиальной астмой, атеросклерозом с гиперлипидемией, сахарным диабетом, эпилепсией и другими заболеваниями самостоятельно прерывают лечение, назначенное врачом (Haynes R.B., 2001; World Health Organization, 2003). Считается, что низкая приверженность является главной причиной уменьшения выраженности терапевтического эффекта, существенно повышает вероятность развития осложнений основного заболевания, ведет к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение.

Под приверженностью терапии понимают соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни (доклад ВОЗ). Приверженность лечению включает такие понятия, как упорство и комплаентность (Зоткин Е., Григорьева А., 2007). Упорство определяется длительностью периода получения медикаментозной терапии и оценивается количеством дней, в течение которых пациент получал терапию, или процентом больных, продолжающих лечение на протяжении определенного периода. Комплаентность - показатель приверженности медикаментозной терапии (соблюдение дозы, кратности и режима приема). Комплаентность оценивается индексом использования препарата, представляющим собой частное от деления количества дней приема полной дозы препарата (или его количества, выданного больному) на длительность (в днях) всего периода исследования (наблюдения).

Идеальной целью представляется достижение стопроцентной приверженности, однако при любом хроническом заболевании получение подобного результата затруднительно. Если индекс использования препарата достигает 80% и более, комплаентность считается приемлемой. Другие авторы выделяют следующие степени приверженности проводимому лечению: полная (пропуск менее 25% назначений), частичная (пропуск 25–65% назначений) и ее отсутствие (пропуск более 65% назначений) (Еременко М., 2008).

В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих отношение больных к соблюдению режима терапии. В целом приверженность отражает сложное взаимодействие этих факторов, конфигурация сочетаний которых меняется в динамике заболевания и на отдаленных этапах может существенно отличаться от начальной (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004). Подробно анализируются причины неадекватного выполнения рекомендаций пациентами в докладе ВОЗ и журнале «Нейро NEWS» (Еременко М., 2008) (таблица).

Факторы

социально-экономические

связанные с медицинским персоналом и системой здравоохранения

связанные с проводимой терапией

связанные с пациентом

связанные с состоянием пациента в данный момент

Социально-экономический статус пациента (материальное положение, уровень образования, социальная поддержка, стоимость лечения, ситуация в семье и пр.)

Раса

Военные действия на территории страны

Возраст

Степень развития медицинской системы в целом

Степень развития системы распределения медицинских услуг

Недостаточное развитие системы возмещения стоимости лекарственных средств или ее отсутствие

Образование медицинского персонала (в частности, его представление о проблеме приверженности пациентов терапии)

Система образования пациентов и их длительного наблюдения

Время, отводимое на консультацию пациента

Наличие медицинской поддержки по коррекции побочных эффектов

Сложный режим приема препаратов, их количество и частота приема

Длительность лечения

Частота смены терапии

Скорость достижения эффекта

Побочные эффекты препарата

Знания пациента о заболевании

Мотивация к лечению

Ожидания пациента от лечения

Забывчивость

Непонимание инструкции врача

Страх побочных эффектов, привыкания к терапии, изменения образа жизни

Предыдущий опыт лечения

Выраженность симптомов заболевания

Скорость прогрессирования заболевания

Физическое, психическое, социальное состояние пациента

Наличие сопутствующей патологии (депрессия, алкоголизм, наркомания)

Наличие эффективных методов лечения

Можно ли повысить приверженность лечению так, чтобы существенно улучшились его конечные результаты? Какова реальная эффективность вмешательств, направленных на улучшение выполнения назначений больными? Реалии таковы: сегодня нет единой эффективной стратегии повышения комплаентности.

Ряд авторов и групп экспертов на основании больших аналитических обзоров литературы делают акцент на принципиальном изменении самого подхода к участию пациента в лечебном процессе и более активном привлечении к принятию медицинского решения (www.doh.gov.uk ; www.medicinespartnership.org; www.bristol-inquiry.org.uk ). По их мнению, без активного участия и желания пациента лечиться, трудно добиться решения кратко- и среднесрочных, а тем более долгосрочных задач (профилактика развития и/или прогрессирования осложнений). Это привело к появлению в литературе вместо привычного термина «compliance» (англ. - подчинение, податливость) термина «concordance» (англ. - согласие), или «adherence» (англ. - соблюдение рекомендаций). Если модель отношения врача и пациента по типу compliance предусматривает пассивное подчинение врачу и простое выполнение пациентом врачебных инструкций, то модель concordance рассматривает процесс терапии как сотрудничество и партнерство врача и пациента с активным вовлечением последнего в процесс лечения .

Другими словами, происходит эволюция взаимоотношений пациент - врач и переход их в горизонтальную плоскость. При этом патернализм изменяется на сотрудничество, стратегия «один на один» - на комплексный подход, недостаток знаний - на улучшение информирования, предписания врача - на взаимное принятие решения, вмешательство - на профилактику (Magee M., D’Antonio M., 2001; Magee M., 2003).

По мнению экспертов, следствием такого перехода должно стать появление у пациентов осознанной приверженности лечению (www.medicinespartnership.org ). Однако уже сейчас отмечается негативное отношение врачей к повышению активности пациента, так как это приводит к усложнению работы медицинского персонала (авторы писем, опубликованных в «BMJ», - Parmar M.S. et al., 2002; Stapleton H., Kirkham M., Thomas G., 2002). Отстраненность пациента от медицинских задач, связанных непосредственно с его лечением, действительно приводит к непониманию и, как следствие, к невыполнению врачебных предписаний. Однако среди пациентов также нет единогласия по данному вопросу. Далеко не все больные действительно хотят проявлять активность и брать на себя ответственность за принятие решения (Dowell J., Hudson H.A., 1997; McKinstry B., 2000; Lewis D., Robinson J., Wilkinson E., 2003; Gascon J. et al., 2004).

Говоря о воздействии на приверженность лечению, следует иметь в виду два важных аспекта. Первый касается собственно следования больными рекомендациям врача и зависит в первую очередь от мотивации к лечению. Доказано, что пациенты не стремятся выполнять рекомендации врача, особенно если они не информированы о своем заболевании и его осложнениях. Так, 72% опрошенных женщин с остеопорозом сообщили, что принимали бы превентивную терапию, если бы знали, что имеют высокий риск развития остеопороза и переломов, но только 2% указали, что врач обсуждал с ними эту тему во время приема (Зоткин Е., Григорьева А., 2007). Поэтому в данном аспекте основные усилия должны быть направлены на создание устойчивых и качественных отношений врач - пациент, на предоставление пациенту полной информации о заболевании и его осложнениях с целью создания мотивации к строгому и регулярному выполнению профилактических мероприятий и приему препаратов (Waeber B., Brunner H.R., Metry J.M., 1997).

В связи с этим эффективными видятся программы информирования, направленные на повышение приверженности, призванные улучшить клиническую осведомленность, здоровье пациента и увеличить продолжительность его жизни, - это общегосударственные мероприятия и мероприятия, финансируемые производителями лекарственных средств (работа информационных телефонных линий и веб-сайтов, распространение проблемных санбюллетней и листовок, поддержка дня, посвященного конкретному заболеванию), создание обществ и школ пациентов.

С позиции врача, назначающего терапию, стратегическим направлением повышения приверженности лечению является консультирование . Консультирование позволяет выявить факторы, которые могут отрицательно влиять на приверженность лечению, предоставить необходимую информацию, обозначить конкретные цели терапии (например, уменьшение вирусной нагрузки, поддержание иммунитета, снижение риска переломов и др.), обсудить отношение пациента к планируемому лечению, сомнения и опасения по этому поводу, а также оценить его готовность к приему терапии.

Важно также планирование амбулаторного лечения во время госпитального периода, обсуждение риска и пользы проводимой терапии. Это позволяет не только контролировать состояние больного на разных этапах лечения, но и оценивать комплаентность в динамике. Положительно воспринимается пациентами информирование об изменении лабораторных показателей в процессе терапии, на основании которых можно судить об эффективности лечения.

Во время информирования пациента желательно использовать эффективные коммуникативные техники: применять простые, немедицинские термины, соответствующий языковой уровень, не перегружать ненужной информацией, обсуждать наиболее важные темы, при необходимости повторять важную информацию, применять конкретные примеры, добиться положительного отношения пациента.

Помимо беседы с пациентом, необходимо предоставить ему в письменной форме ежедневную схему лечения с указанием названия каждого препарата, его дозы, количества препарата на один прием, времени приема, соотношения применения препаратов с приемом пищи, перечнем возможных побочных эффектов, при возникновении которых следует срочно обратиться к медицинским работникам, дать особые указания по использованию и хранению лекарственных средств.

Для пациентов крайне важно доверие к врачу (Thom D., Kravits R., Bell R. et al., 2002; Kerse N., Buetow S., Mainous A. et al., 2004) и его профессиональные качества. Было выявлено, что, например, количество некомплаентных пациентов у врачей, имеющих большой опыт интерферонотерапии гепатита, меньше, чем у начинающих специалистов (Зайцев И.А., 2007). Пациенты также считают очень значимой возможность высказать свои мысли, чувства, страхи перед врачом и почувствовать его понимание (Dowell J., Hudson H.A., 1997; McKinstry B., 2000; Joffe S. et al., 2003; Lewis D., Robinson J., Wilkinson E., 2003; Gascon J. et al., 2004), для больного важен именно процесс общения с врачом (Pollock K., Grime J., 2002). При этом в одной из работ вполне убедительно продемонстрировано (при опросе 1401 пациента и 89 врачей), что врачи недостаточно общаются со своими больными и не всегда знают об их серьезных проблемах, особенно если они, на первый взгляд, не связаны с развитием заболевания (Gulbrandsen P., Hjortdahl P., Fugelli P., 1997). В связи с этим крайне важно сформировать двухстороннюю/трехстороннюю связь: пациент\родственники - врач.

Второй аспект сосредоточен на изменении самого подхода к терапии, совершенствовании препаратов и лекарственных форм, выборе наиболее эффективных терапевтических стратегий с наименьшими побочными эффектами и выборе режима лечения, который будет удобен в повседневной жизни. В повышении приверженности терапии таким образом участвуют фармацевтические компании - производители лекарственных средств, разрабатывая все более эффективные, безопасные и удобные методы лечения. Один из эффективных способов повышения приверженности терапии - снижение кратности приема препарата при сохранении его эффективности . Развитие этого направления можно проследить на примере бисфосфонатов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антибактериальных средств, нитратов. С этой точки зрения заслуживает внимания программа клинического развития сравнительных исследований ибандроната (BALTO I, BALTO II, PERSIST), в которых была продемонстрирована эффективность и более высокая приверженность пациентов ибандронату при его приеме внутрь 1 раз в месяц (Cooper A.L., 2006; Emkey R., et al., 2006).

Также для соблюдения приверженности лечению имеет значение форма выпуска препарата: очевидно, что пациент предпочтет таблетированные формы инъекционным. Способностью повышать комплаентность обладают также многие фиксированные лекарственные комбинации (Waeber B., Burnier M., Brunner H.R., 2000), в которых используются более низкие дозы, чем при монотерапии каждым препаратом, что обеспечивает снижение вероятности побочных эффектов.

Выявлена обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и комплаентностью. Это связано с более высокой стоимостью многокомпонентной терапии, сложностью режима приема и соответственно большей вероятностью отклонений, а также с субъективным неприятием больного, включая страх, применение большого количества препаратов и как следствие - некорректный их прием (Waeber B., 2001).

Если пропуски в приеме лекарственных средств связаны только с забывчивостью больного, существует ряд методических приемов, которые можно использовать с целью повышения комплаентности . Можно посоветовать пациенту связать прием лекарственных средств с каким-либо привычным действием в режиме дня - бритье, чистка зубов и т.д. Напоминание по телефону, почте и пр. может быть чрезвычайно полезным (Filippi A, Sabatini A., Badioli L., 2003). Кроме того, производители могут упаковывать препараты в блистеры с указанием дней недели, что также эффективно и позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу.

В настоящее время существуют и широко используются в Европе специальные коробочки для лекарств, которые имеют отсеки разного цвета для разных дней недели и позволяют принимать несколько препаратов по схеме без существенных отклонений даже пациентам пожилого возраста (Hill M., Houston N., 1998). Входят в клиническую практику и автоматические системы телефонного мониторинга больных (Frerdman R.H. et al., 1996).

Очевидно, не существует единого метода улучшения выполнения назначений больными. Создание мотивации к лечению и ее удержание в течение длительного времени - задача, которая может быть решена только при условии комплексной работы государства, учреждений здравоохранения, образовательной системы, производителей лекарственных средств и т.д. При этом просветительская работа и конкретное обучение должны быть направлены не только на пациента и членов его семьи, но и на специалистов здравоохранения.

Только совместными усилиями удастся добиться результата для всех заинтересованных сторон: для пациентов - излечения, достижения ремиссии, улучшения состояния здоровья, повышения работоспособности, социальной востребованности, качества и продолжительности жизни; для специалистов здравоохранения - усовершенствования профессионального статуса, благодарности пациентов и уважения коллег; для системы здравоохранения - снижения затрат, достижение здоровья населения; для производителей лекарственных средств - успешности продукта и приумножения финансовых результатов. n

фото Любови Столяр

1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2 БУЗ ОО «Медико-санитарная часть № 4»

Приверженность пациентов к проводимой фармакотерапии играет ключевую роль в достижении целей первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Цель исследования: определить факторы, влияющие на приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде сосудистого события. Материал и методы: в исследование включено 115 пациентов в возрасте 55,3±6,6 лет, имевших в анамнезе: инфаркт миокарда, стентирование или аортокоронарное шунтирование давностью более 6 месяцев. Исследование приверженности к лечению проводилось с использованием опросника Мориски-Грина и включало в себя оценку приверженность к назначенному лечению до и после сосудистого события. У пациентов, перенесших сосудистое событие, в 88,7% случаев до дебюта ИБС имелась АГ, причем 92,4% из нуждавшихся в гипотензивной терапии были неприверженными к лечению. После сосудистого события количество неприверженных к лечению статистически значимо снижается с 84,3% до 26,9% (р=0,001), т.е. большая часть пациентов, боясь повторного сосудистого события, инвалидизации и летального исхода, начинают регулярную медикаментозную терапию.

приверженность к лечению

коронарный атеросклероз

сосудистое событие

1. Бологов С.Г. Прогнозирование повторных сердечно-сосудистых катастроф по главным и дополнительным факторам кардиоваскулярного риска у больных, перенесших первичный инфаркт миокарда. Возможности вторичной профилактики: автореф. дис. … докт. мед. наук. – Санкт-Петербург, 2009. – 20 с.

2. Водяницкая Ф.М., Абдуева Т.Е., Гудилин Е.В. и соавт. Полугодовая приверженность к лечению больных, перенесших острый коронарный синдром без элевации сегмента ST. Харьков, 2006. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.rql.com.ua/cardio_j/2007/2/vodyanitskaya.htm. – Дата обращения: 20.04.2015.

3. Ермолаева А.С., Дралова О.В., Максимов М.Л. Безопасная гипотензивная терапия: снижение АД или контроль? // Русский медицинский журнал. – 2014. – № 4. – С. 293–298.

4. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. – № 10(6), Приложение 2. – 64 с.

5. Козловский В.И., Симанович А.В. Приверженность к терапии у пациентов с артериальной гипертензией II степени. Обзор литературы и собственные данные. // Вестник ВГМУ. – 2014. – № 12(2). – С. 6–16.

6. Конради А.О. Значение приверженности терапии в лечении кардиологических заболеваний. // Справочник поликлинического врача. – 2007. – № 4. – С. 8–9.

7. Концевая А.В., Калинина А.М., Концевая Т.Б. и соавт. Факторы, определяющие эффективность контроля артериальной гипертонии, и приоритеты в управлении этими факторами // Профилактическая медицина. – 2006. – № 4. – С. 3–6.

10. Недогода С.В., Цома В.В., Ледяева А.А. Приверженность к терапии статинами и возможность ее улучшения в условиях реальной клинической практики // Русский медицинский журнал: кардиология. – 2009. – № 18. – С. 1086.

Приверженность пациентов к проводимой фармакотерапии играет ключевую роль в достижении целей первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений . В настоящее время успех медикаментозной терапии как при вновь выявленном заболевании, так и среди пациентов с давно установленным диагнозом напрямую зависит именно от приверженности к лечению . Понятие «приверженность» дословно означает «следовать», «быть верным чему либо». В 1979 г. Haynes R.B., Sackett D.L. предложили под приверженностью к лечению (комплаентностью) понимать степень соответствия поведения пациента рекомендациям врача (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) . В настоящее время к мерам, которые могут привести к улучшению комплаентности в лечении, можно отнести общегосударственные мероприятия, изменение общественного сознания, оптимизацию контакта врач—пациент. Среди факторов, повышающих приверженность к лечению, выделяют те, которые в большей степени относятся к врачу: установление доверительных отношений с пациентом, продолжительность их беседы, заинтересованность врача в получении положительного результата, энтузиазм врача, его возраст (чем старше доктор, тем чаще устанавливается согласие); и те, которые в большей степени относятся к больному: осознание им серьезности своего заболевания и возможности его контроля с помощью лечения, включение медикаментозной терапии в стиль жизни, поддержка со стороны членов семьи .

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении инфаркта миокарда (ИМ), частота повторных сердечно-сосудистых событий при этом заболевании остается достаточно высокой . Даже при проведении современной терапии у 23% больных, перенесших острый инфаркт миокарда, на следующий год вновь развивается острый коронарный синдром в том же сосудистом бассейне, у 9% — в другом (FRAXIS STUDY GROUP, 1999). Важной причиной сложившейся ситуации является именно неприверженность к лечению.

Известно, что одним из факторов риска развития и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС) является артериальная гипертензия (АГ) . В течение первого года после впервые выявленной АГ прекращают терапию 40% больных; при наблюдении на протяжении 5-10 лет продолжают принимать антигипертензивные препараты менее 40% больных . Отказ от приема препаратов у пациентов с низкой приверженностью вызывает утяжеление течения заболевания и развитие его осложнений , что увеличивает затраты пациента, его родственников и системы здравоохранения на оказание медицинской помощи. Так, отсутствие приверженности к терапии ассоциируется с повышением риска потери контроля АД на 41%, с увеличением риска инфаркта миокарда на 15%, увеличением риска инсульта на 22%; развитие осложнений повышает стоимость лечения пациента на 43,7% .

Основными причинами, по которым пациенты прекращают прием препаратов, являются низкая информированность о заболевании и возможных последствиях прекращения терапии, большое количество назначаемых препаратов, высокая вероятность развития или наличие побочных эффектов, бессимптомное течение заболевания, необходимость постоянного или длительного приема препаратов, высокая стоимость препаратов и неудобство их приема .

Цель исследования

Определить факторы, влияющие на приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде сосудистого события.

Материал и методы исследования

В исследование включены 115 пациентов в возрасте от 32 года до 67 лет (средний возраст 55,3±6,6), из них 99 (86,1%) мужчин и 16 (13,9%) женщин. По результатам нашего исследования статистически значимых различий по возрасту между мужчинами и женщинами не выявлено (р=0,75). Пациенты, включенные в исследование, имели в анамнезе одно из сосудистых событий давностью более 6 месяцев: инфаркт миокарда - 85 (73,9%) пациентов, чрескожное коронарное вмешательство (стентирование) — 10 (8,7%) пациентов, аортокоронарное шунтирование (АКШ) - 20 (17,4%) пациентов.

Пациенты получали медикаментозную терапию согласно рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению ХСН и стабильной стенокардии : b-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, мочегонные, пролонгированные нитраты, нитраты «по требованию», дезагреганты, антикоагулянты, статины.

Критерии включения: стабильное течение ИБС на протяжении 3 месяцев, предшествующих точке включения в исследование. Критерии исключения: гемодинамически значимые клапанные пороки, злокачественные новообразования, сахарный диабет тяжелой степени, тяжелые сопутствующие заболевания в фазе обострения, выраженная органная недостаточность, острые заболевания на момент включения в исследование.

Пациенты обследованы сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России на базе БУЗ ОО «Городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова» г. Омска в 2012-2014 гг. Протокол исследования был утвержден локальным Этическим комитетом ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет». От каждого участника исследования было получено письменное информированное согласие.

Проводились клиническое, лабораторно-инструментальное обследование и определение приверженности пациентов к лечению. Исследование приверженности к лечению проводилось с использованием опросника Мориски—Грина и включало в себя оценку приверженность к назначенному лечению до и после сосудистого события . Опросник Мориски—Грина состоит из четырех пунктов, касающихся отношения пациента к приему препаратов. Каждый пункт оценивается по принципу «Да—Нет», при этом ответ «Да» оценивается в 0 баллов, а ответ «Нет» — в 1 балл. Пациенты, набравшие менее 3 баллов, являются неприверженными, пациенты, набравшие 4 балла, - приверженными, пациенты, набравшие 3 балла, — недостаточно приверженными и относятся к категории риска по невыполнению рекомендаций врача. В нашем исследовании мы сочли возможным разделить пациентов на две группы: набравшие 0-2 балла - неприверженные к лечению, набравшие 3-4 балла - приверженные к лечению. Приверженность к лечению до сосудистого события оценивалась ретроспективно по данным анкетирования пациентов; приверженность к лечению после сосудистого события оценивалась на момент включения в исследование.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 и редактора электронных таблиц Excel. Количественные данные на предварительном этапе статистического анализа оценивали на нормальность распределения по критерию Shapiro—Wilk. Непрерывные переменные представлены в виде среднего арифметического (М)±стандартное отклонение, номинальные данные — в виде относительных частот объектов исследования (n (%)). Для оценки различий непрерывных данных использовали Mann—Whitney U-test. Для оценки различий номинальных данных использовали:

1) для несвязанных групп — анализ различия частот с построением четырехпольных таблиц, а поскольку абсолютные частоты были в ряде случаев менее 10, использовали поправку Йетса;

2) для связанных групп — McNemar Chi-square. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Одним из факторов риска развития сосудистых событий у пациентов с ИБС является АГ . В группе обследованных нами пациентов, перенесших сосудистое событие, 88,7% имели АГ, которая у всех развилась до дебюта ИБС.

На момент включения в исследование большинство пациентов с коронарным атеросклерозом имели III степень АГ (62,6%, рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов (%) с коронарным атеросклерозом в зависимости от наличия и степени артериальной гипертензии

Примечание: АГ - артериальная гипертензия

Метаанализ, включивший 7 рандомизированных исследований и в общей сложности 15 527 пациентов, показал, что проводимая гипотензивная терапия позволяет снизить риск повторного инсульта на 24%, ИМ - на 21% и сердечно-сосудистых событий - на 21% . Тем не менее в течение первого года впервые выявленной АГ прекращают лечение 40% пациентов . По данным нашего исследования из 115 пациентов до сосудистого события не нуждались в гипотензивной терапии только 10 (8,7%) пациентов, из остальных 105 пациентов 97 (92,4%) до возникновения сосудистого события имели низкую приверженность к лечению, набрав по опроснику Мориски—Грина от 0 до 2 баллов. Причем преобладали пациенты, у которых приверженность к лечению была крайне низкой (84 (80,0%) пациента набрали 0 баллов по опроснику МорискиГрина). Приверженность к лечению пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Распределение пациентов (%) с коронарным атеросклерозом в зависимости от приверженности к лечению

Как видно из рисунка 2, только 8 (7,6%) пациентов были приверженными к лечению. Причинами, по которым пациенты перестают принимать гипотензивные препараты, являются низкая информированность о заболевании и возможных последствиях прекращения терапии, неудобство применения препаратов и их побочные эффекты и др. . И если страх перед развитием побочных эффектов требует кропотливого труда со стороны врача по их выявлению, то по вопросу информированности считаем, что «неинформированность» пациентов при наличии современных источников информации напрямую зависит от желания пациента быть информированным. Неудобство приема препаратов как причина низкой приверженности при наличии большого разнообразия препаратов продленного действия, с нашей точки зрения, также сегодня не является основанием для отказа от гипотензивной терапии, поскольку риск развития сосудистых событий и затраты на их лечение во многом перевешивают неудобство применения препаратов. В качестве дополнительных мер, направленных на повышение приверженности пациентов к лечению, необходимо, во-первых, с целью оптимального информирования о выявленном заболевании увеличить время первичного контакта врача с пациентом до 40 мин, во-вторых, необходимо создать комфортные условия пребывания пациента в стенах амбулаторного медицинского учреждения, в котором будет осуществляться его долгосрочное диспансерное наблюдение.

В исследовании Ф.М. Водяницкой показано, что у ряда пациентов, перенесших острый коронарный синдром, приверженность к лечению, несмотря на интенсивное медицинское наблюдение как на стационарном, так и на амбулаторном этапе, остается крайне низкой. Мы оценили приверженность к лечению пациентов с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде сосудистого события (рис. 3).

Рис. 3. Приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом до и после сосудистого события

Примечание: АКШ - аортокоронарное шунтирование

Как видно из рисунка 3, количество пациентов с коронарным атеросклерозом с низкой приверженностью к лечению после сосудистого события стало статистически значимо меньше (р=0,001). Следовательно, перенесенное сосудистое событие, такое как ИМ (р=0,008), стентирование и АКШ (р=0,009), в несколько раз повышает приверженность пациентов к лечению. При этом количество приверженных к лечению пациентов после ИМ стало в 3,5 раза больше, чем до ИМ, после стентирования и АКШ - в 2,5 раза больше, чем до сосудистого события. Данные о приверженности к лечению в зависимости от степени АГ представлены в таблице 1.

Таблица 1

Приверженность пациентов в зависимости от степени артериальной гипертензии

Степень артериальной гипертензии	До сосудистого события		После сосудистого события
Степень артериальной гипертензии		Уровень значимости различий*	Количество неприверженных пациентов, n (%)	Уровень значимости различий*
I степень (1)
II степень (2)
III степень (3)

Примечание: * — критерий X2 с построением четырехпольных таблиц и поправкой Йетса.

Как видно из таблицы 1, статистически значимых различий по приверженности к лечению в зависимости от степени АГ у пациентов с коронарным атеросклерозом (как до сосудистого события, так и после) не выявлено. Этот факт соответствует данным В.И. Козловского об отсутствии влияния уровня артериального давления на регулярность приема гипотензивных препаратов .

В исследовании С.В. Недогода установлено, что отчасти приверженность к терапии зависит таких факторов, как пол и возраст пациентов, причем приверженность несколько выше у женщин и повышается с возрастом . В таблице 2 представлены результаты исследования приверженности к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события в зависимости от пола.

Таблица 2

Приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события в зависимости от пола

Примечание: р * — критерий X2 с построением четырехпольных таблиц и поправкой Йетса

Как видно из таблицы 2, выявлены статистически значимые различия по приверженности к лечению между мужчинами и женщинами. Так, пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события, приверженных к лечению, среди женщин было статистически значимо больше, чем среди мужчин (р=0,02). При анализе приверженности к лечению в зависимости от пола после сосудистого события наблюдалась такая же закономерность, как и до сосудистого события: количество неприверженных пациентов среди мужчин после сосудистого события было больше, чем среди женщин (29,3% против 12,5%, соответственно, р=0,03).

Известно, что чем старше пациент, тем более ответственно он выполняет назначения врача . Однако пожилым пациентам мешают качественно выполнять рекомендации врача развивающиеся интеллектуально-мнестические нарушения . Для оценки приверженности к лечению в зависимости от возраста мы разделили пациентов на две группы: «до 60 лет» и «60 лет и старше». В группу «до 60 лет» вошло 20 пациентов (66,7%), в группу «60 лет и старше» - 10 пациентов (33,3%, табл. 3).

Таблица 3

Приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события в зависимости от возраста

Примечание: р * — критерий X2 с построением четырехпольных таблиц и поправкой Йетса.

Как видно из таблицы 3, у пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события статистически значимых различий по приверженности к лечению в зависимости от возраста не выявлено. При анализе приверженности в зависимости от возраста после сосудистого события различий также не выявлено (28,1% в группе «до 60 лет» против 23,1% в группе «60 лет и старше» (р=0,86).

В исследовании А.В. Концевой показано, что приверженность к лечению может зависеть от социального статуса пациентов. Среди факторов, определяющих социальный статус, у пациентов с коронарным атеросклерозом мы оценили такие, как образование, семейный статус, трудоспособность и преобладающий тип ранее осуществляемой трудовой деятельности. Среди обследованных пациентов большинство были семейными (86,9%); лиц с высшим образованием было 31,3%; физическим трудом в течение жизни занимались 52,2% пациентов. Работающими на момент включения в исследование были 60,0% пациентов. Данные о приверженности к лечению в зависимости от социального статуса представлены на рисунке 4.

Рис. 4. Приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом до сосудистого события в зависимости от социального статуса

Примечание: р — критерий X2 с построением четырехпольных таблиц и поправкой Йетса

Как видно из рисунка 4, статистически значимых различий по приверженности к лечению в зависимости от социального статуса не выявлено.

Отсутствие связи между возрастом, уровнем образования, степенью АГ и приверженностью к лечению, полученное в нашем исследовании, соответствует данным В.И. Козловского и соавт. .

Таким образом, перенесенное сосудистое событие повышает приверженность пациентов с коронарным атеросклерозом к лечению. Повышение приверженности к лечению у пациентов с ИБС является первостепенной задачей не только участковой службы, но и самого пациента , поскольку полноценное выполнение рекомендаций врача позволяет достичь целевого уровня жизненно важных показателей (уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, показателей липидного спектра крови и др.) и определяет выживаемость, качество жизни и прогноз у этих пациентов.

Выводы

1. У пациентов, перенесших сосудистое событие (инфаркт миокарда, стентирование, аортокоронарное шунтирование), в 88,7% случаев до дебюта ИБС имелась АГ. При этом до развития сосудистого события 92,4% пациента из нуждавшихся в гипотензивной терапии были непривержеными к лечению.

2. Приверженность к лечению как до, так и после сосудистого события выше у женщин; статистически значимых различий по приверженности к лечению в зависимости от возраста и социального статуса не выявлено.

3. Перенесенное сосудистое событие повышает приверженность пациентов с коронарным атеросклерозом к лечению.

4. Пропаганда коррекции факторов сердечно-сосудистого риска является недостаточной в повышении приверженности к лечению, необходимо повышение информированности пациентов о сути и последствиях сосудистых событий.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ и Омской области в рамках научного проекта №15-16-55006 (название проекта: Предотвращение социальных потерь трудоспособного населения Омской области путем профилактики инфаркта миокарда).

Рецензенты:

Совалкин В.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск;

Ахмедов В.А., д.м.н., профессор, профессор кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России, г.Омск.

Библиографическая ссылка

Нелидова А.В., Усачева Е.В., Замахина О.В., Супрун Е.В. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ У ПАЦИЕНТОВ С КОРОНАРНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ СОСУДИСТОГО СОБЫТИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=20994 (дата обращения: 06.04.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

По определению ВОЗ приверженность лечению - это степень соответствия поведения человека в отношении приема лекарственных средств, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни соответственно рекомендациям врача или медицинского работника.

Проблема недостаточной приверженности терапии по данным ВОЗ является одной из самых актуальных проблем современной медицины и общества. Особенно остро эта проблема проявляется при терапии хронических заболеваний, требующих длительного, часто пожизненного приема лекарственных препаратов и соблюдения целого ряда врачебных рекомендаций. Несмотря на достигнутые успехи медицины в области изучения этиологии, патогенеза, особенностей течения различных заболеваний, определения риска развития осложнений, выявлении наиболее эффективных и безопасных методов лечения, целей терапии, основные задачи в лечении и профилактике многих хронических болезней и их осложнений так и остаются недостижимыми в связи с низкой приверженностью пациентов назначаемой терапии, в том числе немедикаментозными методами (диета, режим, уровень физических нагрузок и т.д.).

Считается, что низкая приверженность является главной причиной уменьшения выраженности терапевтического эффекта, существенно повышает вероятность развития осложнений основного заболевания, ведет к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение. По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50%.

Методы оценки приверженности терапии

На сегодняшний день не существует «золотого стандарта» оценки приверженности (комплаентности) - ни один метод не является абсолютно надежным.

Все методы определения приверженности лечению подразделяются на прямые (оценка концентрации принимаемого препарата или его метаболитов в крови) и непрямые или косвенные (подсчет использованных или оставшихся таблеток, специальные приспособления, которые позволяют считать принятые таблетки, анкетирование пациентов, проверка дневников самоконтроля параметров, на которые оказывает влияние проводимое лечение: уровень АД, пульс, приступы стенокардии, эпилепсии и т.д.). Преимущества и недостатки каждого метода указаны в табл. 1.

Таблица 1

Методы определения приверженности лечению

Метод	Преимущества метода	Недостатки метода
Прямые методы
Непосредственное наблюдение за приемом препарата пациентом	Самый точный метод	Пациенты могут прятать таблетки во рту, а затем выбрасывать их; метод непрактичен для рутинного применения
Измерение уровня препарата или метаболита в крови	Объективный	1. Колебание метаболизма (улучшение приема препаратов перед визитом к врачу) могут дать ложное впечатление о приверженности 2. Дорогой метод
Измерение биологических маркеров в крови	Объективный; в клинических исследованиях. Его можно также использовать для плацебо-контроля	Дорогие количественные испытания, необходим сбор биологических жидкостей
Косвенные методы
Опрос пациентов, сообщения пациентов	Простой, недорогой, самый полезный метод в клинической практике	Возможна ошибка при увеличении периода времени между визитами; пациент может легко влиять на результаты
Подсчет таблеток	Объективный количественный метод, который легко выполнять	Пациент может легко изменить данные
Частота выписывания новых рецептов	Объективный, легко получить данные	Выписывание нового рецепта не эквивалентно приему препарата. Нужна закрытая аптечная система (например, организаций здравоохранения у военнослужащих или в странах с полным покрытием расходов пациентов на приобретение препаратов) при условии, что контроль осуществляется регулярно
Оценка клинического ответа пациента	Простой, в целом легко выполним	На клинический ответ могут повлиять другие факторы, не только регулярность приема лекарств
Электронный контроль препаратов	Точный, результаты легко поддаются количественной оценке, можно следить по способу приема препаратов	Дорог, требует повторных визитов и загрузки данных из флаконов для препаратов
Измерение физиологических маркеров (например, частоты сердечного ритма во время приема бета-адреноблокаторов)	Часто легко выполним	Маркеры могут отсутствовать по другой причине (например, ускоренный метаболизм, низкая абсорбция, отсутствие ответа на лечение и др.)
Дневники пациента	Помогают корректировать недостаточную обратную связь	Легко изменяются пациентом
Если пациент ребенок - опрос лица, которое оказывает помощь, или учителя	Простой, объективный	Данные можно изменить

По другой классификации выделяют фармакологические, клинические, физические методы оценки приверженности, а также специально разработанные опросники и шкалы. Косвенными признаками хорошей приверженности служит ведение пациентом дневника самоконтроля с отметками приема препаратов. Оценивать приверженность следует, применяя несколько подходов.

Примером валидированного теста оценки приверженности лечению является опросник Мориски-Грина, который включает 4 вопроса:

1) забывали ли вы когда-либо принять препараты?

2) относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарств?

3) пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо и

4) если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, пропускаете ли вы следующий прием?

По одному баллу начисляется за каждый отрицательный ответ.

Комплаентными согласно данному тесту являются больные, набирающие 4 балла, некомплаентными - 3 балла и менее. Иногда могут иметь смысл дополнительные вопросы, касающиеся того, принимает ли больной препараты, если находится вне дома, в поездках, при приеме алкоголя и др.

В клинических исследованиях комплаентность обычно оценивается индексом использования препарата, представляющим собой частное отделения количества дней приема полной дозы препарата (или его количества, выданного больному) на длительность (в днях) всего периода исследования (наблюдения). Если индекс использования препарата достигает 80% и более, комплаентность считается приемлемой.

Факторы, влияющие на приверженность

В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих отношение больных к соблюдению режима терапии. В целом приверженность отражает сложное взаимодействие этих факторов, конфигурация сочетаний которых меняется в динамике заболевания и на отдаленных этапах может существенно отличаться от начальной. Условно все факторы, оказывающие влияние на приверженность, можно разделить на 5 групп:

1) факторы, связанные с пациентом

2) факторы, связанные с врачом

3) факторы, связанные с организацией системыздравоохранения

4) факторы, связанные с заболеванием

5) факторы, связанные с проводимой терапией

Факторы, связанные с пациентом

Сведения, определяющие факторы, которые могут ухудшать приверженность назначенному лечению, иногда противоречивы. По данным одних исследований такие показатели, как пол, уровень образования и социально-экономические факторы, не являются предикторами приверженности лечению. По другим данным, приверженность терапии зависит от пола и возраста (у мужчин, пожилых >65 лет и молодых пациентов <35 лет приверженность лечению ниже); характерологических особенностей пациента, уровня его образования (отрицание заболевания, плохая память, «нетерпеливость», невысокие волевые качества, низкий уровень образования и интеллекта и др.) Приверженность лечению может варьировать в зависимости от национальности пациентов, их ментальных особенностей.

Нездоровый образ жизни (курение, низкая физическая активность, чрезмерное употребление алкоголя) ассоциируются с низкой приверженностью. Индивидуальные социальные и культурные факторы, информированность о факторах риска также влияют на уровень приверженности. Социальное окружение больного часто определяет другие ценности в повседневной жизни. Нередко предполагается, что пациенты в достаточной степени понимают свое заболевание. Однако в сообщении Joyce и соавт. было показано, что пациенты не могли воспроизвести в памяти и половину информации, которую им предоставлял их терапевт. Две трети пациентов, недавно выписавшихся из больницы, не знали, в какое время нужно принимать лекарственные препараты, и менее 15% больных помнили о распространенных побочных эффектах. Разграничивают сознательное несоблюдение схемы лекарственных назначений (пропуск или изменение дозы с целью удовлетворить свои потребности) и непреднамеренное несоблюдение (например, пациент забывает принять лекарственный препарат).

Факторы, связанные с врачом

Большое значение в приверженности лечению имеет личность врача, отрицательно сказывается и отсутствие постоянного лечащего врача у пациента.

Одним из барьеров успешного лечения сегодня по-прежнему остается недостаточная приверженность самих врачей существующим клиническим рекомендациям. Врачи нередко отказываются от интенсификации медикаментозной терапии под влиянием убеждений пациентов о плохой личной переносимости терапии. Ряд подобных причин ведет к тому, что сами врачи по не вполне изученным причинам могут способствовать ухудшению приверженности больного лечению с течением времени и далеко не всегда настойчивы в достижении целевых значений тех или иных параметров лечения. Отсутствие готовности врача к интенсификации терапии (из-за боязни побочных эффектов, возможных метаболических эффектов, осложнений, страха увеличения стоимости лечения, а также отсутствия субъективной убежденности в необходимости достижения целевых значений показателей у конкретного больного) приводит и к ухудшению комплаентности пациентов.

Факторы, связанные с организацией системы здравоохранения

Влияние социально-экономических факторов на комплаентность пациентов варьирует в различных странах и зависит от системы финансирования здравоохранения. Цена становится определяющей, когда затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью покрываются пациентами и они не способны выкупить назначенные препараты.

Факторы, связанные с заболеванием

Очевидно, что бессимптомно протекающие (как правило, до развития осложнений) заболевания (гиперлипидемия, остеопороз, в ряде случаев - артериальная гипертония и т.д.) предрасполагают к неаккуратному соблюдению врачебных рекомендаций, т.е. к некомплаентности. Предикторы сознательного несоблюдения схемы лечения включают менее тяжелое заболевание (и хорошее самочувствие), желание справиться самостоятельно, без врача (самоэффективность, т.е. вера в эффективность собственных действий), расхождение во мнениях с врачами или низкий уровень доверия к ним, а также получение недостаточной медицинской информации.

Факторы, связанные с проводимой терапией

Характер проводимой терапии, в первую очередь ее переносимость (побочные эффекты лечения), эффективность и удобство для больного (сложность схемы дозирования) - один из основных факторов, определяющих комплаентность в лечении. К основным факторам со стороны проводимой терапии, влияющим на приверженность, также относятся длительность подбора терапии, вероятность развития синдрома «рикошета» при пропуске очередного приема препарата, полипрагмазия, стоимость лекарственных препаратов и др.. Существует обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и приверженностью, что может быть связано с большей стоимостью многокомпонентной терапии, сложным режимом приема, субъективным неприятием больного. Прием лекарственных препаратов один, максимум два раза в день значительно улучшает приверженность. Исследования показывают, что чем быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного этому лечению. Существует достаточно доказательств того, что прием препаратов однократно в сутки сопровождается лучшей приверженностью, чем двукратный и тем более многократный прием.

Следует отметить, что по результатам многочисленных опросов, в которых приняли участие врачи и пациенты, выявляется абсолютно разное представление людей этих двух категорий о причинах плохой приверженности лечению (см. табл. 2). 70% врачей считают, что главная причина некомплаентности пациентов - неэффективность проводимой терапии, однако только 16% пациентов поддерживают эту точку зрения.

Таблица 2

Причины плохой приверженности лечению

Мнение врачей

Мнение пациентов

1. Недостаточная эффективность терапии

2. Препарата нет в списках ДЛО

3. Высокая стоимость лечения

4. Предубеждения пациента против лекарственной терапии, опасение вреда от проводимого лечения

5. Побочные эффекты

6. Недоверие традиционной медицине, врачам

1. Побочные эффекты терапии

2. Опасение вреда от проводимого лечения

3. Много назначаемых лекарств

4. Неудобство режима приема лекарств

5. Не хотят принимать лекарства постоянно, длительно

6. Асимптомность болезни

7. Не чувствуют эффекта от лечения

8. Врачи мало информируют о болезни, ее осложнениях, рисках

9. Недостаток средств

10. Недоверие врачу, неверие в успех лечения

11. Забывчивость

Методы повышения приверженности терапии

В настоящее время единой эффективной стратегии повышения приверженности лечению нет.

Все методы улучшения приверженности можно подразделить на несколько групп.

1. Способы, связанные с пациентом:

Обучение пациентов;

Вовлечение пациента в процесс контролирования лечения (например, самоконтроль АД),

Поощрение поддержки со стороны семьи, друзей;

Стимуляция нелекарственного лечения (изменение образа жизни).

2. Способы, связанные с врачом:

Сознавать риск низкой приверженности при неэффективности назначенного лечения;

Четко определять цели лечения;

Разделить ответственность за прием препарата с самим пациентом;

Совместная работа с фармацевтами;

Адаптация лечения и поддержки приверженности нуждам пациента;

Сохранение контакта с пациентами, пропускающими визиты к врачу.

3. Способы, связанные с лечением:

Стимулировать использование лекарств;

Избегать сложных режимов дозирования;,

Подбирать индивидуальные схемы приема препарата (предпочтительней утренний прием);

Назначать пролонгированные препараты с минимумом побочных эффектов;

Отдавать предпочтение комбинированному лечению перед монотерапией в высоких дозах;

Учитывать стоимость лечения.

4. Способы, связанные с организацией системы здравоохранения:

Организация удобной медицинской помощи пациентам;

Усовершенствование взаимодействия между работниками разных звеньев оказания помощи, в том числе между врачами и фармацевтами;

Повышение образования, квалификации работников здравоохранения, в том числе по вопросам приверженности лечению.

Многофакторность проблемы приверженности терапии, сложность надежного определения и несовершенство методов контроля комплаентности существенно осложняет, не уменьшая актуальности, решение этой проблемы. Главными камнями преткновения на пути достижения поставленной цели представляются недостаточная информированность как пациентов (о своем заболевании, возможных осложнениях, целях проводимой терапии, возможных побочных эффектах лекарственной терапии), так и врачей (о данных клинических рекомендаций), а также низкая мотивация больных и их лечащих докторов на достижение целей лечения. Плохая приверженность лечению является распространенной. Она приводит к существенному ухудшению течения заболевания, смерти и увеличению расходов системы здравоохранения. Врачи должны всегда обращать внимание на недостаточное расположение к лечению. Они могут его улучшить, подчеркивая значение соблюдения схемы лечения, назначая простую схему лечения и учитывая особенности образа жизни пациента. Прямой вопрос относительно способа приема лекарств позволяет выявлять плохое расположение к лечению.

Пациенты, которым тяжело удерживать адекватную приверженность лечению, нуждаются в более интенсивных стратегиях и назначении более безопасной схемы лечения.

Публикация подготовлена по материалам рекомендаций ВНОК «Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2011).

КАТЕГОРИИ