Нарушение кишечного биоценоза. Причины нарушений биоценоза кишечника

Биоценозом называется совокупность определенных видов бактерий, обитающих на кожных покровах либо на слизистых оболочках человека. Одним из таких скоплений микроорганизмов является влагалище женщины.

В микробиоценозе влагалища важное значение имеет определенное соотношение разных видов бактерий, так как уменьшение одних из них тут же приводит к увеличению других, что может негативно сказаться на здоровье женщины. Влагалище является органом, в котором отмечается наибольшее количество видов микроорганизмов. В состав биоценоза входят (не обязательно все перечисленные):

Лакто и бифидум бактерии;
Пептострептококки;
Клостридии (могут быть, но редко);
Различные представители грамм-положительной флоры;
Палочковидные и кокковидные формы грамм-отрицательных бактерий;

По количеству тех или иных бактерий можно судить о репродуктивном здоровье женщины. Однако в разных возрастных категориях отмечаются определенные различия состава микрофлоры влагалища.

Биоценоз у детей

Во внутриутробном периоде и в первые часы после рождения во влагалище девочки какая-либо флора отсутствует совсем, что связано с действием иммунной системы матери, которая частично передается ребенку. Также отсутствие бактерий связано со слизистым барьером, который прекращает действовать примерно через 4 часа после рождения. Зато оболочки влагалища активно продуцируют гликоген, который является идеальной питательной средой для молочнокислых бактерий, к которым относятся лактобактерии и бифидум бактерии. Заселение условно-патогенными штаммами происходит после того, как защитные силы матери перестают действовать в организме ребенка, что соответствует третьей неделе жизни. В целом до начала полового созревания бактериальное соотношение во влагалище девочек отличается нестабильностью, а из основных факторов защиты выделяют девственную плеву.

Микрофлора у подростков

В период полового созревания отмечается активная выработка половых гормонов, которые способствуют продукции молочнокислых бактерий, что позволяет относительно стабилизировать биоценоз влагалища. Количество условно-патогенной флоры снижено, что также связано с обильными слизистыми выделениями в период пубертата. Также отмечается небольшое содержание бактероидов, дифтероидов и иногда стафилококков. К 16 годам у девушки полностью формируется определенный биоценоз, который сохраняется на протяжении всего репродуктивного периода жизни.

Биоценоз у взрослых женщин

У здоровой взрослой женщины количество различных видов бактериальной флоры влагалища может достигать 40 наименований. Среди них подавляющее большинство, то есть, более 95 % занимают молочнокислые бактерии. Оставшиеся 5 %, а иногда и менее приходятся на условно-патогенные штаммы. В норме у женщины преобладают анаэробные микроорганизмы, так как влагалище представляет собой орган с ограниченным доступом кислорода. Помимо постоянных бактерий, в частности лактобактерий, у женщины могут появляться и исчезать различные транзиторные виды, например, непатогенные стафилококки или клостридии в небольшом количестве.

Биоценоз после менопаузы

Данный период в организме женщины сопровождается множеством изменений, каждое из которых зависит от выработки половых гормонов, которая значительно снижается. Падение гормонального фона губительно влияет на размножение лактобактерий, из-за чего с возрастом отмечается их постепенное уменьшение. Так как данные микроорганизмы являются своеобразной стеной от условно-патогенной флоры, то при снижении их количества различные стафилококки, кандиды, и другие представители начинают активно размножаться. Именно поэтому в пожилом возрасте часто возникают проблемы дисбиоза влагалища, воспалительные процессы в нем и молочница.

При исследованиях биоценоза влагалища на определение его значимости для организма женщины выяснили, что данная ниша микроорганизмов является индикатором состояния половой системы женщины. При возникновении большинства воспалительных патологий отмечается нарушение соотношения различных видов бактерий. Однако помимо этого влагалищной микрофлоре приписывают следующие функции:

Образование ферментов;
Защита репродуктивной системы от патогенных штаммов;
Продукция и стимуляция образования витаминов;
Индикатор атрофических явлений (атрофия влагалища у пожилых людей).

При помощи определения соотношения бактерий во влагалище можно судить о воспалении органа, даже если клиническая картина патологии отсутствует.

Диагностика

Анализ микробиоценоза влагалища осуществляется путем взятия мазка с последующим бактериальным посевом на питательные среды. При правильном заборе материала можно быть уверенным в точности результатов. При обнаружении патологических агентов или установлении чрезмерного размножения условно-патогенной микрофлоры сразу же проводится тест на чувствительность к антибиотикам, который пригодится для дальнейшего лечения.

Полученные результаты могут быть четырех видов:

Норма. У здоровой женщины отмечается преобладающее количество лактобактерий, небольшие вкрапления условно-патогенной флоры и полное отсутствие специфических возбудителей, а также признаков патологии, в частности, лейкоцитарных или эпителиальных клеток.
Промежуточное состояние. Данный результат еще не говорит о патологии, но заставляет насторожиться. Клиническая картина в данном случае отсутствует полностью, что может стать причиной отказа женщины от лечения. В мазке наблюдается незначительное снижение полезных штаммов бактерий, из-за чего увеличивается процентное соотношение условно-патогенной флоры. Также отмечается наличие лейкоцитов, клеток эпителия и других признаков зарождения воспалительного процесса.
Явление дисбактериоза. Данное состояние считается патологическим процессом, при котором у женщин возникают определенные жалобы, требующие внимания. В мазке обнаруживают значительное снижение или полное отсутствие полезных микроорганизмов, чрезмерное размножение условно-патогенных бактерий, а также множество лейкоцитов и так далее.
Воспалительный процесс во влагалище. сопровождается выраженной клиникой, соответствующей преобладающему микроорганизму. Если это представитель условно-патогенной флоры, то вагинит является неспецифическим, если в мазке обнаруживают возбудители венерического характера, то воспаление считается специфическим.

«Инструмент для взятие мазка

Нарушения во влагалище

О патологических изменениях в биоценозе влагалища говорят тогда, когда в мазке высеивается чрезмерное количество условно-патогенной микрофлоры, которая вызывает неспецифические воспалительные процессы. Основные этиологические факторы, вызывающие смещение баланса:

Различные формы гормональных нарушений;
Злоупотребление гормональными контрацептивами;
Частое использование местных форм предохранения;
Длительное и необоснованное применение антибактериальных препаратов, особенно местное;
Злоупотребление ;
Беспорядочное ведение половой жизни;
Несоблюдение правил интимной гигиены;
Первичные и вторичные иммунодефициты;
Хронические воспалительные процессы в мочеполовой системе или кишечнике.

Очень часто нарушение нормального биоценоза влагалища происходит из-за неправильно подобранного лечения антибиотиками или если пациент невнимательно выполнял все предписания врача . Основой правильного употребления антибактериальных средств является их сочетание с препаратами, восстанавливающими микрофлору.

Клиническая картина нарушения биоценоза включает в себя следующие симптомы:

с неприятным запахом (могут быть разных цветов, с примесью гноя, а иногда даже крови);
и после него;
Болезненность внизу живота;
Иногда присоединяется и его нарушения, что говорит о переходе инфекции на мочевыделительную систему.

В некоторых случаях клиническая картина отличается скудностью, а временами она отсутствует совсем, однако при нарушении баланса микроорганизмов все равно требуется лечение, так как данное состояние может привести к неприятным последствиям, например, к активизации грибов рода Кандида или чрезмерному размножению очень неприятной бактерии гарднереллы.

Лечение

Так как игнорирование нарушенного баланса микрофлоры может стать причиной серьезных заболеваний, то при диагностировании проблем следует немедленно заняться восстановлением биоценоза влагалища. Терапия должна проводиться исключительно под контролем опытного врача, а также совместно с результатами теста на чувствительность к антибиотикам.

Лечение нарушений микробного баланса во влагалище проводится в два этапа. Сначала назначается антибактериальная терапия, которая направлена на уничтожение чрезмерного количества условно-патогенных микроорганизмов. Заменителем или дополнением к антибактериальной терапии могут быть травяные средства, которые следует использовать лишь после консультации с врачом и его одобрения подобного вида народной медицины.

После этого проводится заселение влагалища полезными лакто и бифидумбактериями, благодаря чему не возникают рецидивы дисбаланса, а соответственно и воспалительного процесса.

Если у женщины отмечаются нарушения менструального цикла, то гинеколог также назначает соответствующее лечение, которое чаще всего заключается в приеме гормональных препаратов. Исключение составляют те случаи, когда проблемы со здоровьем были вызваны неправильным употреблением оральных контрацептивов, которые как раз содержат гормоны.

При правильно подобранной терапии и точном следовании предписаний врача женщина может быстро и навсегда решить проблемы с биоценозом влагалища. Для поддержания правильного соотношения всех фракций бактерий она должна повышать иммунные силы организма, вести порядочную половую жизнь, отказаться от самолечения.

Человек и окружающая его среда образуют единую экологическую систему, находящуюся в биологическом равновесии по отношению к макро- и микроорганизмам (МО). Общеизвестно, что нормальная микрофлора (нормофлора, или микробиота), заселяющая кишечник человека, имеет важное значение для регулирования оптимального уровня метаболических процессов в организме и создания высокой колонизационной резистентности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) к условно-патогенным МО. Однако в последние годы отмечается тенденция к значительному росту числа различных патологических состояний, сопровождающихся нарушением микроэкологического равновесия кишечника, что требует проведения соответствующей фармакологической коррекции, которую часто называют также биотерапией. Впервые на существенную роль нормальной микрофлоры кишечника в жизнедеятельности человека и поддержании его здоровья указал в своих работах выдающийся отечественный ученый И.И. Мечников. Он считал, что молочнокислая диета способствует уменьшению количества патогенных МО, называя молочнокислые продукты «продуктами долголетия». Именно И.И. Мечников впервые предложил поддерживать нормальную микрофлору кишечника на оптимальном уровне с помощью МО и продуктов их жизнедеятельности.

Биотерапия включает в себя такие понятия, как «пробиотики», «пребиотики» и «пробиотические продукты». В течение ряда лет существовало несколько трактовок термина «пробиотик». D.M. Lilly, R.J. Stillwell впервые использовали этот термин в 1965 г. с целью обозначения метаболитов, продуцируемых одними МО для стимуляции роста других. Термин «пробиотики» в буквальном переводе означает «для жизни» (по отношению к живому организму), в отличие от термина «антибиотики» – «против жизни». R. Parker термин «пробиотики» предложил для обозначения естественных адъювантов – живых МО, введение которых в макроорганизм способствует поддержанию и восстановлению биологического баланса его нормофлоры и оказывает на него положительное действие. R. Fuller под понятием «пробиотики» подразумевал живые МО, которые при введении в корма животных или в состав продуктов питания человека (йогурты) положительно воздействуют на организм путем оздоровления микрофлоры кишечника. G.R. Gibson, M.B. Robefroid называли пробиотиками живые МО (например, штаммы живых бактерий в йогурте), которые должны присутствовать в продуктах в достаточно большом количестве, оставаться стабильными и жизнеспособными как при их хранении, так и после введения в организм; адаптироваться в организме хозяина и оказывать благоприятное влияние на его здоровье. Этими же авторами впервые предложено ввести наряду с термином «пробиотики» и термин «пребиотики». В отличие от пробиотиков, пребиотики представляют собой вещества или диетические ингредиенты, которые избирательно стимулируют рост и биологическую активность МО в кишечнике, положительно влияющих на состав микробиоценоза. В рамках данной статьи мы остановимся на характеристике только пробиотических препаратов.

Общая численность МО, обитающих в различных биотопах человеческого организма, достигает величины порядка 1015, т.е. число микробных клеток примерно на два порядка превышает численность собственных клеток макроорганизма. Самая значительная часть (около 60%) микрофлоры заселяет различные отделы ЖКТ, примерно 15-16% приходится на ротоглотку. Урогенитальный тракт, исключая вагинальный отдел (9%), заселен довольно слабо (2%). Остальная часть МО приходится на кожные покровы. В пищеварительном канале находится более 500 различных видов МО с биомассой 2,5-3 кг. Вместе макроорганизм и микрофлора составляют единую экологическую систему, которая пребывает в состоянии гомеостаза, или эубиоза. Наиболее важными среди представителей микрофлоры являются лактобактерии (Lactobacillus acidophilus) и бифидумбактерии (Bifidumbaсterium bifidum), составляющие основу облигатной (индигенной) флоры. К этой же группе относятся бактероиды, клостридии, энтерококки и кишечная палочка. Видовой состав этих МО у человека генетически детерминирован, и содержание их в кишечнике относительно постоянно. При рождении у человека в кишечнике отсутствуют Lactobacillus acidophilus, однако в дальнейшем происходит колонизация и быстрый рост этих МО. Bifidumbaсterium bifidum первыми обнаруживаются у новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, попадая в стерильный кишечник с грудным молоком, позднее другие бактерии (L. casei, L. fermentum, L. salivares, L. brevis) начинают заселять кишечник новорожденного в результате его контакта с окружающей средой. В отличие от облигатной, состав факультативной микрофлоры кишечника меняется в зависимости от действия тех или иных факторов внешней среды. Такая факультативная микрофлора представлена условно-патогенными МО: стафилококками, стрептококками, клостридиями, протеем, дрожжеподобными грибами и пр. Состав микрофлоры разных биотопов ЖКТ и содержание различных МО в кале здоровых взрослых приведены в таблицах 1 и 2.

Нарушение эубиоза обозначают термином «дисбиоз» или «дисбактериоз» (последний впервые ввел A. Nissle в 1916 г.). В странах СНГ в литературе широко используется термин «дисбактериоз кишечника»; такой диагноз устанавливается на основании результатов исследования микрофлоры толстой кишки. В зарубежной литературе для обозначения нарушений состава кишечной микрофлоры используют термин «bacterial overgrowth syndrome» («синдром избыточного бактериального роста» [СИБР]), включающий в себя изменение количественного и видового состава МО, характерных для того или иного биотопа. Основное различие понятий «СИБР» и «дисбактериоз кишечника» заключается не столько в терминологических нюансах, сколько в том содержании, которое в них вкладывается. При СИБР речь идет об изменении не «микробного пейзажа» толстой кишки, а состава микрофлоры тонкой кишки. К причинам СИБР относятся снижение желудочной секреции, нарушение функции или резекция илеоцекального клапана, расстройства кишечного переваривания и всасывания, нарушение иммунитета, непроходимость кишечника, последствия оперативных вмешательств (синдром приводящей петли, энтероэнтеральные анастомозы, структурные нарушения стенки кишечника).

Таким образом, ЖКТ колонизирован бактериями неравномерно. Самая высокая плотность микробного обсеменения в толстой кишке – около 400 различных видов. Общая биомасса микробных клеток толстой кишки составляет примерно 1,5 кг, что соответствует 1011-1012 КОЕ/г содержимого (около 1/3 сухой массы фекалий). Именно толстая кишка в силу такой высокой обсемененности несет самую большую функциональную нагрузку по сравнению с другими биотопами. Главная (резидентная) флора толстой кишки представлена бифидобактериями, бактероидами и лактобациллами, которые составляют до 90% всей толстокишечной микробиоты. Эти представители принадлежат к анаэробным МО. К резидентной микрофлоре относятся также фекальный энтерококк и пропионовокислые бактерии, однако их доля в общем пуле микробных популяций незначительна. Сопутствующую (факультативную) микрофлору представляют главным образом аэробные МО: эшерихии, эубактерии, фузобактерии, различные кокки – в общей сложности около 10%. Менее 1% приходится на долю многочисленных представителей остаточной микрофлоры, включая аэробов и анаэробов. В целом 90% кишечной микрофлоры приходится на анаэробные бактерии, соотношение анаэробы/аэробы составляет 10:1. Таким образом, основными представителями кишечной микрофлоры являются аэробные лактобактерии (L. acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. fermentum, L. salivares, L. cellobiosus) и анаэробные бифидобактерии (B. bifidum, B. infantis, B. longum, B. аdolescentis).

К основным функциям кишечной микрофлоры в норме относятся :

Колонизационная резистентность макроорганизма (межмикробный антагонизм, торможение роста и развития патогенных МО, предупреждение распространения гнилостных бактерий из нижних отделов толстого кишечника в верхние, поддержание кислого рН, защита экосистемы слизистых оболочек от патогенных МО);

Детоксикация (инактивация энтерокиназы и щелочной фосфатазы, предупреждение синтеза токсических аминов, аммиака, фенола, серы, диоксида серы, крезола);

Ферментативная функция (гидролиз продуктов метаболизма белков, липидов и углеводов);

Пищеварительная функция (повышение физиологической активности желез пищевого канала, усиление активности ферментов, участие в конъюгации и рециркуляции желчных кислот, метаболизме жирных кислот и билирубина, моносахаридов и электролитов);

Синтез аминокислот (аргинина, триптофана, тирозина, цистеина, лизина и др.), витаминов (В, К, Е, РР, Н), летучих (короткоцепочечных) жирных кислот, антиоксидантов (витамина Е, глутатиона), биоаминов (гистамина, серотонина, пиперидина, γ-аминомасляной кислоты), гормонально-активных веществ (норэпинефрина, стероидов);

Антианемическая функция (улучшение всасывания и усвоения железа);

Антирахитическая функция (улучшение всасывания кальция и кальциферолов);

Антиатеросклеротическая функция (регуляция уровня липидов, холестерина);

Антимутагенная и антиканцерогенная активность (гидролиз канцерогенов из числа продуктов метаболизма белков, липидов, углеводов, деконъюгации желчных и гидроксилирования жирных кислот, инактивации гистамина, ксенобиотиков, проканцерогенных веществ и др.);

Иммунная функция (индукция синтеза иммуноглобулинов, лизоцима, интерферона, стимуляция системы локального иммунитета, регуляция неспецифического и специфического клеточного и гуморального иммунитета).

Кишечная микрофлора может быть нормальной только при физиологическом состоянии макроорганизма. Однако количественный и качественный состав нормальной микрофлоры, а также ее функции могут легко нарушаться, что приводит к развитию дисбактериоза, под которым в настоящее время понимают количественные и/или качественные изменения кишечного микробиоценоза, а также появление МО в местах, не свойственных для их обитания. По данным современных эпидемиологических исследований, дисбактериозом кишечника в той или иной степени страдает 90% населения планеты. Это связано с нерациональным питанием, стрессами, снижением иммунологической реактивности организма, экологическими и физико-химическими факторами внешней среды, неоправданным и бесконтрольным употреблением лекарственных препаратов, влияющих на микрофлору организма. Установлено, что после перенесенной острой кишечной инфекции при отсутствии адекватной терапии дисбиотические изменения в кишечнике сохраняются не менее 2-3 лет. Особенно часто дисбактериоз кишечника наблюдается у детей 1-го года жизни (70-80%) и новорожденных (80-100%). У детей в возрасте старше 1 года дисбактериоз обнаруживается в 60-70% случаев, у здоровых детей старше 3 лет – в 30-50%.

Можно выделить следующие основные факторы развития дисбактериоза :

А. Экзогенные:

Промышленные яды;

Нарушение санитарно-гигиенических норм в быту и на производстве;

Ионизирующее излучение;

Климатогеографические факторы;

Хирургические вмешательства на органах ЖКТ.

Б. Эндогенные:

Иммунные нарушения;

Стрессогенные состояния;

Неинфекционные заболевания ЖКТ (патология кишечника и желчного пузыря, язвенная болезнь желудка и др.);

Инфекционные заболевания;

Сахарный диабет;

Ревматические болезни;

Голодание;

Неправильное питание;

Пожилой и старческий возраст;

Нерациональный прием лекарственных препаратов.

У детей факторами развития дисбактериоза также могут быть:

Анатомические нарушения;

Пищевая аллергия;

Погрешности в питании;

Антибактериальная терапия (в том числе и рациональная).

Клинические проявления дисбактериоза разнообразны и во многом определяются степенью нарушения нормального биоценоза кишечника. У ряда больных какие-либо проявления дисбактериоза могут вообще отсутствовать, однако чаще всего имеются такие характерные жалобы:

Неустойчивый стул (запор, понос либо их чередование);

Вздутие и урчание в животе;

Боль в нижней половине живота, уменьшающаяся после отхождения газов;

Тошнота, отрыжка, горечь во рту.

Кроме того, в результате длительно протекающего дисбактериоза вторично возникает целый ряд патологических состояний, а именно:

Астеноневротический синдром (обусловлен гиповитаминозом и интоксикацией);

Анемия;

Гипопротеинемия;

Остеомаляция;

Уменьшение массы тела;

Гиповитаминоз (в основном для жирорастворимых витаминов).

У детей раннего возраста при развитии дисбактериоза наблюдаются срыгивание, рвота, снижение темпов нарастания массы тела, беспокойство, нарушение сна. Стул может быть обильным, жидким или кашицеобразным, пенистым, зеленоватым, с кислым либо гнилостным запахом. Боли в животе носят приступообразный характер, появляются через 2-3 ч после еды и сопровождаются вздутием живота, позывами к дефекации. Клинически различают четыре степени тяжести нарушений «микробного пейзажа» кишечника:

1 степень – компенсированный (латентный) дисбактериоз, характеризующийся изменением количественного состава аэробных МО при нормальном соотношении бифидо- и лактобактерий. Клинические признаки отсутствуют.

2 степень – субкомпенсированный (локализованный) дисбактериоз, проявляющийся наряду со снижением качественного и количественного состава эшерихий умеренным снижением содержания бифидобактерий с одновременным увеличением числа условно-патогенных МО. При этом в кишечнике имеет место умеренно выраженный воспалительный процесс (энтерит, колит).

3 степень – распространенный дисбактериоз, характеризующийся существенными изменениями в качественном и количественном составе нормальной микрофлоры. Клинически проявляется дисфункцией кишечника различной степени тяжести.

4 степень – генерализованный (декомпенсированный) дисбактериоз, при котором наряду с существенным увеличением содержания кишечной палочки наблюдается практически полное отсутствие бифидобактерий и резкое снижение уровня молочнокислых бактерий. Клинически проявляется выраженной кишечной дисфункцией, бактериемией, септическими осложнениями, дистрофическими изменениями со стороны внутренних органов.

Существуют общие и специфические методы оценки микробной экологии и колонизационной резистентности: гистохимические, морфологические, молекулярно-генетические методы исследования МО, комбинированные методы исследования биоматериала, нагрузочные пробы и др. (табл. 3). Однако эти методы, доступные крупным научно-исследовательским учреждениям, не могут быть использованы в полном объеме в широкой лабораторной практике. В связи с этим наиболее распространенным методом диагностики состояния микробиоценоза (в частности, дисбактериоза) в большинстве случаев остается рутинный бактериологический анализ кала, а также полимеразная цепная реакция, хромато-масс-спектрометрия и исследование микробных метаболитов.

К возможным клиническим последствиям дисбактериоза относятся:

Нарушения пищеварения (диарея или запор, метеоризм, боль в животе, срыгивание, рвота);

Патология пищеварительного канала;

Аллергические дерматозы (псевдоаллергия);

Вторичные иммунодефицитные состояния;

Утяжеление течения иммунозависимой патологии (бронхиальной астмы, хронических обструктивных заболеваний легких и др.).

В настоящее время совершенно очевидно, что по своей природе дисбактериоз кишечника – это вторичное явление, отражающее функциональное состояние ЖКТ и билиарной системы в процессе взаимодействия с окружающей средой и в связи с другими проблемами человеческого организма. Поэтому он не может рассматриваться как самостоятельное заболевание.

Однако дисбактериоз может приводить к развитию инфекционно-воспалительных поражений различных отделов кишечника, а также поддерживать или усугублять патологические изменения в ЖКТ. Вместе с тем термин «дисбактериоз» относится сугубо к микробиологическим понятиям, и использовать его в качестве клинического диагноза нельзя. Дисбактериоз кишечника практически никогда не возникает изолированно, поэтому для его коррекции необходимо выявить и устранить спровоцировавшие его развитие факторы. Без этого терапия пробиотиками будет малоэффективной или вообще бессмысленной. Так, А.И. Парфенов и др. с целью коррекции дисбиотических нарушений кишечника рекомендуют снижение избыточного обсеменения тонкой кишки, восстановление нормальной микрофлоры и моторики кишечника, улучшение кишечного пищеварения.

Все вышеперечисленные клинические проявления дисбактериоза кишечника, а также серьезные последствия, к которым может привести это состояние, диктуют настоятельную необходимость его устранения. В настоящее время выделяют следующие возможные пути коррекции дисбактериоза :

Лечение патологии ЖКТ;

Устранение факторов риска развития дисбактериоза;

Назначение бактериотерапии (пробиотиков);

Применение иммунокорректоров;

Использование пероральных бактериальных вакцин;

Диетическое питание;

Энтеросорбция.

Наибольшее значение среди методов коррекции дисбактериоза, по мнению большинства специалистов, имеет использование пробиотических препаратов. Пробиотики (эубиотики) представляют собой лиофильно высушенные живые ослабленные штаммы нормальной микрофлоры кишечника, которые после приема внутрь заселяют его. Активизировавшиеся в кишечнике бактерии продуцируют уксусную и молочную кислоты, создавая кислую среду, которая угнетает гнилостные и газообразующие МО (клостридии, протей, бактероиды), а также синтезируют антибактериальные вещества, тормозящие деление различных условно-патогенных бактерий и возбудителей кишечных инфекций (сальмонелл, шигелл и др.). При этом пробиотики назначаются не как заместительная терапия, а как средства, обеспечивающие условия для восстановления нормальной микрофлоры. Пробиотики применяются как для лечения, так и для профилактики дисбактериоза, особенно у детей. Подавление пробиотиками процессов гниения и брожения устраняет метеоризм, нормализует процессы пищеварения и всасывания в кишечнике. Восстановление же нормальной микрофлоры способствует стимуляции иммунной системы организма, повышает его сопротивляемость к инфекционным агентам, дает возможность реализоваться многим другим положительным эффектам, которые оказывает нормальная микрофлора на организм. В таблице 4 приведена сравнительная характеристика пробиотиков, зарегистрированных в Украине.

Как видно из представленных в таблице 4 данных, действующим началом бифидосодержащих препаратов являются живые бифидобактерии, которые обладают антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условно-патогенных МО. Их основное терапевтическое назначение заключается в обеспечении быстрой нормализации микрофлоры кишечника и урогенитального тракта. Поэтому бифидосодержащие препараты применяют в целях нормализации микробиоценоза ЖКТ, повышения неспецифической резистентности организма, стимуляции функциональной деятельности пищеварительной системы, для профилактики госпитальных инфекций в родильных домах и больницах. Эти препараты назначают детям и взрослым при лечении острых кишечных инфекций (шигеллеза, сальмонеллеза, стафилококкового энтероколита, ротавирусной инфекции, пищевой токсикоинфекции), а также заболеваний ЖКТ (пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита, холецистита, хронических заболеваний печени и желчевыводящих путей), аллергических болезней, пневмоний, бронхитов, сопровождающихся дисбактериозом. Эти препараты назначают также при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, у больных хирургического профиля с заболеваниями кишечника, печени, поджелудочной железы (в до- и послеоперационный период) в целях коррекции микробиоценоза кишечника. Данная группа препаратов рекомендуется при проведении курса антибактериальной терапии, применении глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств, лучевой терапии, химиотерапии (при лечении пациентов с онкопатологией).

Действующим веществом лактосодержащих препаратов являются живые лактобактерии, обладающие широким спектром антагонистической активности за счет продукции органических кислот, лизоцима, перекиси водорода и различных антибиотических веществ. Лактобактерии синтезируют различные ферменты и витамины, принимающие участие в пищеварении, обладают иммуномодулирующим действием. Эти препараты целесообразно назначать детям и взрослым при лечении острых кишечных инфекций, хронических заболеваний ЖКТ с выраженными дисбиотическими явлениями, особенно в случае дефицита лактофлоры или при необходимости использования этих препаратов в комбинации с антибиотиками. Опыт последних лет показал, что применение лактосодержащих препаратов высокоэффективно при лечении больных ротавирусным гастроэнтеритом и другими кишечными инфекциями, при которых антибактериальная терапия малоуспешна.

Терапевтические эффекты колисодержащих препаратов обусловлены антагонистической активностью кишечной палочки в отношении патогенных и условно-патогенных МО, включая шигеллы, сальмонеллы, протей и пр. Эти препараты применяются при лечении затяжной и хронической дизентерии, долечивании реконвалесцентов после острых кишечных инфекций, хронических колитов и энтероколитов различной этиологии, при дисбактериозе кишечника, протекающего на фоне дефицита E. coli. Однако с учетом иммуномодулирующего и адъювантного действия липополисахарида кишечной палочки следует быть осторожным при назначении колисодержащих препаратов больным с неспецифическим язвенным колитом в стадии обострения, при котором стимуляция местного иммунитета ЖКТ нежелательна.

Ввиду многочисленных позитивных эффектов лакто- и бифидосодержащих микроорганизмов для коррекции дисбактериоза кишечника и его профилактики наиболее целесообразно использовать комплексные препараты, содержащие несколько основных компонентов нормофлоры. Линекс – один из наиболее сбалансированных пробиотиков, в состав которого входят живые лиофилизированные бактерии из различных отделов кишечника: Lactobacillus acidophilus, Bifidumbakterium infantis v. liberorum, Streptococcus faecium. Указанные бактерии являются представителями нормальной микрофлоры кишечника, устойчивы к антибиотикам и другим химиотерапевтическим средствам, а также не передают эту устойчивость патогенным штаммам МО. Попадая в кишечник, составляющие Линекса выполняют все функции нормальной микрофлоры кишечника: снижают рН кишечного содержимого, создают неблагоприятные условия для размножения и жизнедеятельности патогенных МО, участвуют в синтезе витаминов группы В, РР, К, Е, С, фолиевой кислоты, создают благоприятные условия для абсорбции железа, кальция, цинка, кобальта, витаминов группы В. Кроме того, молочнокислые бактерии в составе Линекса колонизируют тонкий кишечник и осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров, сложных углеводов, в т.ч. при лактазной недостаточности у детей. Белки и углеводы, не всосавшиеся в тонкой кишке, подвергаются более глубокому расщеплению в толстом кишечнике анаэробами, в частности бифидобактериями, входящими в состав Линекса. Бифидобактерии продуцируют фермент фосфопротеинфосфатазу, необходимую для метаболизма казеина молока у грудных детей, стабилизируют мембраны эпителиальных клеток кишечника, участвуют в резорбции моносахаридов и регулируют электролитное равновесие в кишечнике. Компоненты Линекса также участвуют в обмене жирных кислот, обладают гипохолестеринемическим и антитоксическим действием. Помимо основного пробиотического эффекта, комбинация микроорганизмов, входящих в состав Линекса, обеспечивает также его выраженные бактерицидные и антидиарейные свойства. С учетом всего вышесказанного можно утверждать, что Линекс отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к пробиотикам: имеет природное происхождение, создает кислую среду в разных биотопах ЖКТ, препятствуя тем самым размножению гнилостной и патогенной флоры, нормализует перистальтику кишечника, заселяет его нормальными симбионтами, безопасен, имеет клинически подтвержденный эффект и удобен для применения. За последние годы в клинической практике накоплен значительный положительный опыт применения Линекса у детей и взрослых.

Для профилактики и лечения дисбактериоза наряду с лекарственными формами пробиотиков используются также продукты функционального питания и диетические добавки к пищевому рациону. Это особые формы пробиотиков, представляющие собой продукты питания, в состав которых входят живые пробиотические штаммы микроорганизмов, предназначенные для ежедневного употребления и оказывающие регулирующее действие на физиологические функции и биохимические реакции организма человека. К таким диетическим добавкам относится линия продуктов «Биосемья», которая содержит компоненты нормальной микрофлоры кишечника, индивидуально сбалансированные для различных возрастных групп.

Пробиотики используются в основном в качестве профилактических средств и сопутствующей терапии, однако в будущем, по мнению R. Walker и M. Buckley, возможно расширение показаний для их применения, которые будут включать:

Биотерапию с использованием антибиотикочувствительных бактерий для замещения резистентных МО;

Предотвращение транслокации патогенных бактерий с кожи и слизистых оболочек во внутреннюю среду макроорганизма;

Способствование более быстрому наращиванию массы тела;

Эрадикацию некоторых видов бактерий из организма (например, Helicobacter pylori);

Восстановление состава микрофлоры после лечения антибиотиками;

Изменение состава микрофлоры кишечника в соответствии с особенностями диеты;

Улучшение метаболизма оксалатов с целью снижения частоты образования камней в почках и мочевом пузыре;

Разрушение потенциально опасных химических веществ;

Подавление патогенных МО (S. aureus и Clostridium difficile) у пациентов в стационаре;

Профилактику инфекций мочевого пузыря.

В заключение стоит подчеркнуть, что дисбактериоз кишечника необходимо своевременно диагностировать и лечить, а еще лучше – осуществлять его профилактику с помощью пробиотических препаратов и/или продуктов. Врачи и пациенты сегодня имеют достаточный выбор средств для сохранения и поддержания равновесия нормальной микрофлоры организма. Общая задача состоит в их рациональном и целенаправленном применении с учетом индивидуальных особенностей микробиоценоза конкретного макроорганизма.

Пробиотики против антибиотиков?

Специалисты утверждают – в XXI веке на авансцену борьбы с человеческими недугами, а также на их профилактику выйдут микробиологические методы. Поэтому и разработанная в конце прошлого столетия новая концепция «Пробиотики и функциональное питание», по мнению научного мира, является столь же значимым достижением XX века, как полет человека в космос или создание компьютеров.

Светлана РУХЛЯ

Функциональное питание – то, что способствует улучшению функционирования всех наших органов и систем. Пробиотики – живые организмы, которые при применении в адекватных количествах оказывают на человека оздоровительный эффект.

Неправильное питание и экологические беды, неконтролируемое применение антибиотиков в медицине и сельском хозяйстве, использование консервантов, хлорирование воды, стрессы и... перечень можно продолжать долго – приводят к возникновению дисбактериозов. По данным академика РАМН В. Покровского, этим недугом страдают 90% российского населения. Видоизменение же микрофлоры снижает защитные силы организма, вызывает нарушения пищеварения и обмена веществ, а те в свою очередь приносят человеку многие серьезные недуги, включая сахарный диабет и бронхиальную астму.

По словам вице-президента Санкт-Петербургского отделения Союза педиатров России и главного специалиста по питанию детей комитета по здравоохранению профессора Елены Булатовой, «для нормальной жизнедеятельности человеческому организму необходима нормальная микрофлора, основу которой составляют пробиотические микроорганизмы, в первую очередь бифидо- и лактобактерии. Научно обосновано, что использование пробиотиков является наиболее эффективным путем коррекции дисбактериозов. В последнее время в мире прошло множество научных исследований на эту тему, и их результаты позволяют говорить о том, что приближается «эра пробиотиков», которая должна сменить «эру антибиотиков».

При лечении дисбактериозов наиболее эффективны являющиеся препаратами последнего (четвертого) поколения сорбированные пробиотики. Впрочем, лечение, как и диагностика, должно оставаться прерогативой медиков, профилактикой же нарушений микрофлоры можно (и нужно!) заниматься самостоятельно. Благо сегодня на городских прилавках «обосновалось» множество продуктов функционального питания, в состав которых входят пробиотики. Но важно понимать, что предназначены эти продукты не для единичного массированного курса «получения полезных веществ», а для систематического ежедневного употребления. Из чего следует, что их включение в рацион должно стать столь же естественной необходимостью/потребностью, как, скажем, чистка зубов.

Кстати, как утверждают медики, для полноценной жизни/выживания бактериям нужна кислая среда – соответственно, из сладких кефирчиков и творожков наш организм получает их в минимальном количестве. Однако, к радости сладкоежек, приобретенный в кислом виде продукт можно подсластить самостоятельно, и, если, не откладывая дело в долгий ящик, его сразу же употребить – угрозы жизни и качеству бактерий не произойдет.

ã Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника у детей

Лабораторная диагностика дисбактериоза чаще всего базируется на микробиологическом анализе фекалий. Микробиологическими критериями служат состояние бифидо- и лактофлоры, снижение количества эшерихий, появление штаммов кишечной палочки с измененными свойствами, повышение количества кокков, обнаружение условно-патогенных грамотрицательных палочек, а также грибов. В анализах возможны различные сочетания микробиологических сдвигов. Однако в оценке степеней дисбактериоза нет единой точки зрения, так как часто используют разные клинико-лабораторные критерии .

При оценке нарушений микрофлоры кишечника рекомендуется учитывать следующие показатели :

Количественный показатель нарушений анаэробного компонента (отсутствие или снижение бифидобактерий до 10 5 -10 7 в 1 г фекалий);

Количественный показатель “расторможения” аэробного компонента (увеличение количества УПФ: протея, клебсиелл, лактозонегативных энтеробактерий, гемолизирующих стафилококков) и/или появление или увеличение грибов;

Показатель изменения качества представителей аэробной флоры (появление лактозонегативных и гемолизирующих кишечных палочек, патогенного стафилококка и др.);

Соотношение анаэробного и аэробного компонентов микрофлоры.

Метод исследования биоценоза кишечника, предложенный Р.В. Эпштейн-Литвак и Ф.Л. Вильшанской , предусматривает определение процента УПФ по отношению к нормофлоре и имеет большее клиническое значение, чем метод, где учитываются только разведения бактерий, так как наглядно можно показать соотношение условно-патогенной и нормофлоры. Поэтому именно этот метод рекомендуется для определения нарушений биоценоза кишечника .

Согласно данной методике за нормы принимаются следующие параметры в 1 г фекалий: общее количество кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью не менее 300 млн/г; кишечная палочка со сниженной ферментативной активностью не более 10% от общего количества кишечной палочки; присутствие лактозонегативных энтеробактерий до 5% от общего количества кишечной палочки; отсутствие гемолизирующей кишечной палочки; количество негемолизирующих кокков (энтерококки, эпидермальный стафилококк и др.) до 25% от общей суммы микробов; отсутствие гемолизирующих стафилококков (S . aureus и др.); количество бифидобактерий 10 8 и выше; количество лактобактерий 10 6 и выше; отсутствие грибов рода Candida или их присутствие до 10 4 .

Существуют различные микробиологические классификации. Приведем наиболее известные.

Классификация по микробиологической характеристике :

1 степень: анаэробная флора преобладает над аэробной, бифидо- и лактобактерии содержатся в разведении 10 8 ‑10 7 или обнаруживается один из этих видов бактерий в разведении 10 9 ‑10 10 . УПФ (не более двух видов) определяется в разведениях не более, чем в 10 4 ‑10 2 .

2 степень: анаэробная флора угнетена, ее количество равно аэробной, полноценная кишечная палочка заменяется ее атипичными вариантами (лактозонегативными, гемолизирующими). УПФ обнаруживается в ассоциациях, при этом степень разведения достигает 10 6 ‑10 7 .

3 степень: аэробная флора преобладает, бифидо- и лактобактерии в фекалиях отсутствуют или их количество резко снижено. Значительно возрастает удельный вес УПФ, ее спектр существенно расширяется.

“Унифицированная рабочая классификация нарушений биоценоза кишечника у детей раннего возраста ” по И.Б. Куваевой и К.С. Ладодо (1991) :

Первая степень - латентная фаза. Проявляется в снижении на 1-2 порядка количества нормофлоры - бифидобактерий, лактобактерий, а также полноценной кишечной палочки не более, чем на 20%. Присутствие УПФ в количестве не более 10 3 . Остальные показатели соответствуют физиологической норме (эубиозу). Как правило, начальная фаза не вызывает дисфункций кишечника и возникает как реакция организма практически здорового человека на воздействие неблагоприятных факторов. В этой фазе возможно вегетирование в кишечнике незначительного количества отдельных представителей УПФ.

Вторая степень - пусковая фаза более серьезных нарушений. Характеризуется выраженным дефицитом бифидобактерий (10 7 и менее), дисбалансом в количестве и качестве кишечных палочек, среди которых нарастает доля лактозонегативных. На фоне дефицита защитных компонентов кишечного биоценоза происходит размножение УПФ (стафилококков, грибов рода Candida , лактозонегативных энтеробактерий).

Третья степень - фаза растормаживания и агрессии аэробной флоры. Характеризуется отчетливым нарастанием содержания агрессивных микроорганизмов, замещение полноценных эшерихий (их количество снижается до 50% и менее) бактериями родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter и др. Выявляются ассоциации 2‑3 представителей УПФ в разведениях до 10 5 ‑10 6 .

Четвертая степень - фаза ассоциативного дисбактериоза. Характеризуется глубоким разбалансированием кишечного биоценоза с изменением количественных соотношений основных групп микроорганизмов, изменением их биологических свойств, накоплением токсических метаболитов. Отмечается существенное снижение нормофлоры и ее функциональной активности.

К сожалению, существующие микробиологические классификации не всегда применимы на практике, так как врачу нередко приходится сталкиваться с такими микробиологическими отклонениями, которые не соответствуют ни одной из степеней известных классификаций. Отсутствие единого подхода к проблеме дисбактериоза не только создает диагностические трудности, порождая гипер- и гиподиагностику, но и не позволяет осуществлять в полном объеме соответствующее лечение .

Для удобства трактовки результатов исследования биоценоза мы предлагаем рабочую группировку микробиологических отклонений в кишечнике по типу и степени (см. приложение 4). В зависимости от характера нарушений биоценоза можно выделить два типа дисбактериоза кишечника, причем в каждом типе выделяются степени микробиологических отклонений.

Дисбактериоз I типа характеризуется снижением нормофлоры при отсутствии повышенного роста УПФ.

1 степень - снижение общего количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью; возможное повышение количества кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью более 10% на фоне нормального или незначительно сниженного (не более, чем на один порядок) количества бифидобактерий и лактобактерий;

2 степень - снижение количества лактобактерий на 2 порядка (10 5 и менее) на фоне нормального или незначительно сниженного количества бифидобактерий, любого (в том числе и сниженного) количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью;

3 степень - существенное снижение бифидобактерий (10 7 и менее) на фоне любого количества лактобактерий и кишечной палочки.

Возможно выделение 4 степени дисбактериоза I типа, при котором резко снижены все три вида нормофлоры.

Дисбактериоз II типа характеризуется повышенным присутствием в кишечнике УПФ на фоне нормального или незначительно сниженного количества нормофлоры.

1 степень - повышение суммарного количества УПФ до 10 % (или присутствие одного вида УПФ в количествах до 10 6 включительно);

2 степень - повышение суммарного количества УПФ от 11 до 50 % (или присутствие нескольких видов УПФ в количестве до 10 6 включительно каждого);

3 степень - повышение суммарного количества УПФ от 51% и выше (или присутствие любого из видов УПФ в количестве 10 7 и более).

При этом может быть любое количество сапрофитной флоры (негемолизирующие кокки).

Если суммарное количество УПФ составляет 100 %, можно говорить о 4 степени дисбактериоза II типа.

Выделение УПФ при отсутствии изменений со стороны индигенной флоры может иметь транзиторный характер, свидетельствовать о персистенции микробов или быть этиологическим фактором при заболеваниях ЖКТ.

При сочетанном дисбактериозе степень микробиологических отклонений определяется по более высокой степени дисбактериоза одного из типов. Таким образом, если у ребенка имеются отклонения биоценоза кишечника, соответствующие 1 степени дисбактериоза I типа и 3 степени дисбактериоза II типа, то общая степень дисбактериоза кишечника будет соответствовать 3 степени. Можно не выделять сочетанный тип дисбактериоза. В этом случае, в описанном примере бактериологический диагноз будет звучать: дисбактериоз кишечника I типа 1 степени в сочетании с дисбактериозом кишечника II типа 3 степени.

Предлагаемая группировка может быть использована при выборе алгоритма терапии. Выделение типов дисбактериоза мы считаем принципиальным моментом, так как тактика корригирующих мероприятий в зависимости от типа дисбактериоза существенно отличается.

В некоторых случаях в микробиологическом исследовании фекалий не выявляются никакие отклонения кроме повышения количества неферментирующих бактерий (чаще всего в виде повышения процентного соотношения кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами). Это может свидетельствовать о латентном дисбактериозе: формально количество индигенной флоры не нарушено, но фактически нормофлора не выполняет своих функций, поэтому клинические проявления могут быть типичными для дисбактериоза I типа.

Сезонные изменения микрофлоры у детей

С целью изучения сезонных колебаний кишечной микрофлоры были проанализированы результаты исследования фекалий за два календарных года у 1500 детей в возрасте от 1 до 12 мес, а также у детей в возрасте от 1 до 5 лет и от 5 до 14 лет (по 700 человек в группе). Мы не претендуем на высокую статистическую достоверность по каждому месяцу, так как месячные группы составили по 50-100 человек. Колебания измерялись от границ норм для нормофлоры - 10 8 , и клинически значимого количества УПФ - 10 5 . Данные исследования помогли выявить некоторые сезонные тенденции.

Было замечено, что в течение календарного года частота встречаемости каждого микроорганизма может претерпевать существенные изменения. Так, за первый год исследования в группе детей до 1 года гемолизирующая E. coli в июле обнаруживалась значительно чаще, чем в январе (67 и 25 % из всех сданных в этот период посевов, соответственно). Аналогичные колебания в течение года отмечались и для других представителей микрофлоры кишечника.

После второго года исследования при анализе графиков частоты встречаемости бактерий были выявлены тенденции изменения состава кишечной микрофлоры в зависимости от сезона. Для некоторых микроорганизмов, особенно условно-патогенных, существуют колебания по численности и встречаемости в анализе в зависимости от времени года. Причем, чем более патогенен микроб, тем более яркая зависимость от сезона выявляется при минимальных колебаниях по году (золотистый стафилококк), что косвенно соответствует известным сезонным колебаниям кишечных инфекций (ротавирусная, сальмонеллез, дизентерия).

Колебания численности микроорганизмов в кишечнике в зависимости от времени года различны у различных возрастов по одним микробам и совпадают по другим (грибы рода Candida, кишечная палочка).

УПФ имеет синхронные колебания из года в год по численности и встречаемости, а нормофлора, как правило, не совершает синхронных сезонных колебаний, или они незначительны.

В различных возрастных группах выявлены следующие закономерности.

В группе от 0 до 1 года

1.Гемолизирующая кишечная палочка встречается летом в анализах на 20-25 % чаще, чем в другие сезоны.

2.Лактозонегативные энтеробактерии рода Klebsiella имеют ряд пиков и спадов. Пики встречаемости - март, июнь, сентябрь, декабрь. Спады - апрель-май, август, октябрь. При этом наблюдается большее выявление летом, осенью и ранней зимой и меньшее - с января по май.

3.Лактозонегативные энтеробактерии рода Протей (вульгарис, моргани, мирабилис). Синхронные четкие пики увеличения количества протея в посеве наблюдаются в январе, апреле, ноябре. Спады - в феврале-марте, июне-октябре.

4.Бифидобактерии обнаруживаются в 10 8 на протяжении всего года у 70-100 % детей. Некоторый спад отмечается в августе (10-50 %).

5.Золотистый гемолизирующий стафилококк - наиболее патогенный из всех исследуемых микроорганизмов, - обладал ярко выраженными сезонными колебаниями. В течении года его встречаемость отмечается на фоновом уровне в 1-7 % исследований, в январе встречаемость увеличивается до 19 %.

6.Кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью имеет октябрьско-январский спад и июньский подъем. Т.е. плавное нарастание зимой и весной и плавный спад к поздней осени.

В группе от 1 до 5 лет

1.Гемолизирующая кишечная палочка медленно нарастает с 15-25 до 30-47 % с января по ноябрь. В декабре отмечается спад.

2.Встречаемость клебсиелл медленно нарастает с 1-5 до 30-37 % в период с февраля по август-сентябрь. В октябре-январе отмечается аналогичный спад.

3.Встречаемость микроорганизмов рода Протей (вульгарис, моргани, мирабилис) медленно нарастает с 1 до 13% с весны по осень, зимой отмечается спад.

4.Встречаемость кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью имеет майско-июньский пик и спад в июле-августе и ноябре-декабре. При этом осенний пик меньше майского. Т.е. имеется тенденция к нарастанию количества кишечной палочки к весне и спаду к осени. Возможно, это косвенно может быть объяснено глистными инвазиями .

В группе от 5 до 14 лет

1.Встречаемость клебсиеллы нарастает к августу до 16 % и к началу января - до 15-20 %. Ранней весной и поздней осенью отмечается наибольший спад.

2.Бифидобактерии обнаруживаются в 10 8 на протяжении всего года у 60-100 % детей, но отмечается спад в июле -августе на 10-30 %.

3.Золотистый гемолизирующий стафилококк. Синхронное ежегодное увеличение выявлений в ноябре при очень низком количестве выявлений в течение всего года.

4.Кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью: отмечается спад по общему количеству и встречаемости осенью с октября по декабрь.

5.Лактобактерии обнаруживаются в восьмом разведении на протяжении всего года у 20-90 % детей, имеется небольшой пик в августе.

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Классификация нарушений кишечного биоценоза

ã Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника у детей

При оценке нарушений микрофлоры кишечника рекомендуется учитывать следующие показатели :

— количественный показатель нарушений анаэробного компонента (отсутствие или снижение бифидобактерий до 10 5 -10 7 в 1 г фекалий);

— количественный показатель “расторможения” аэробного компонента (увеличение количества УПФ: протея, клебсиелл, лактозонегативных энтеробактерий, гемолизирующих стафилококков) и/или появление или увеличение грибов;

— показатель изменения качества представителей аэробной флоры (появление лактозонегативных и гемолизирующих кишечных палочек, патогенного стафилококка и др.);

— соотношение анаэробного и аэробного компонентов микрофлоры.

Существуют различные микробиологические классификации. Приведем наиболее известные.

Классификация по микробиологической характеристике :

Первая степень — латентная фаза. Проявляется в снижении на 1-2 порядка количества нормофлоры — бифидобактерий, лактобактерий, а также полноценной кишечной палочки не более, чем на 20%. Присутствие УПФ в количестве не более 10 3 . Остальные показатели соответствуют физиологической норме (эубиозу). Как правило, начальная фаза не вызывает дисфункций кишечника и возникает как реакция организма практически здорового человека на воздействие неблагоприятных факторов. В этой фазе возможно вегетирование в кишечнике незначительного количества отдельных представителей УПФ.

Вторая степень — пусковая фаза более серьезных нарушений. Характеризуется выраженным дефицитом бифидобактерий (10 7 и менее), дисбалансом в количестве и качестве кишечных палочек, среди которых нарастает доля лактозонегативных. На фоне дефицита защитных компонентов кишечного биоценоза происходит размножение УПФ (стафилококков, грибов рода Candida , лактозонегативных энтеробактерий).

Третья степень — фаза растормаживания и агрессии аэробной флоры. Характеризуется отчетливым нарастанием содержания агрессивных микроорганизмов, замещение полноценных эшерихий (их количество снижается до 50% и менее) бактериями родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter и др. Выявляются ассоциации 2‑3 представителей УПФ в разведениях до 10 5 ‑10 6 .

Четвертая степень — фаза ассоциативного дисбактериоза. Характеризуется глубоким разбалансированием кишечного биоценоза с изменением количественных соотношений основных групп микроорганизмов, изменением их биологических свойств, накоплением токсических метаболитов. Отмечается существенное снижение нормофлоры и ее функциональной активности.

Дисбактериоз I типа характеризуется снижением нормофлоры при отсутствии повышенного роста УПФ.

1 степень — снижение общего количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью; возможное повышение количества кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью более 10% на фоне нормального или незначительно сниженного (не более, чем на один порядок) количества бифидобактерий и лактобактерий;

2 степень — снижение количества лактобактерий на 2 порядка (10 5 и менее) на фоне нормального или незначительно сниженного количества бифидобактерий, любого (в том числе и сниженного) количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью;

3 степень — существенное снижение бифидобактерий (10 7 и менее) на фоне любого количества лактобактерий и кишечной палочки.

Возможно выделение 4 степени дисбактериоза I типа, при котором резко снижены все три вида нормофлоры.

1 степень — повышение суммарного количества УПФ до 10 % (или присутствие одного вида УПФ в количествах до 10 6 включительно);

2 степень — повышение суммарного количества УПФ от 11 до 50 % (или присутствие нескольких видов УПФ в количестве до 10 6 включительно каждого);

3 степень — повышение суммарного количества УПФ от 51% и выше (или присутствие любого из видов УПФ в количестве 10 7 и более).

При этом может быть любое количество сапрофитной флоры (негемолизирующие кокки).

Если суммарное количество УПФ составляет 100 %, можно говорить о 4 степени дисбактериоза II типа.

Нарушение микробиоценоза кишечника у детей

«Участковый педиатр», 2011, №5, с. 10-11

Интервью с научным сотрудником научно-консультативного отделения клиники НИИ питания РАМН, кандидатом медицинских наук Наталией Николаевной Таран

Наталия Николаевна, термин «дисбактериоз» очень неоднозначен. Ни в зарубежных, ни в российской классификациях болезней нет такого заболевания. Тем не менее его постоянно можно услышать от врачей и родителей. Пожалуйста, разъясните, что же это такое — дисбактериоз кишечника.

— Действительно, это состояние не является самостоятельным заболеванием и нозологической единицей. В течение жизни человека, в частности ребенка, различные внешние и внутренние факторы могут вызывать изменения в микробиоценозе кишечника, но в большинстве случаев эти отклонения носят транзиторный характер и не требуют коррекции. В организме взрослого человека микрофлора в количественном отношении составляет 2-3 кг от массы тела! А дисбактериоз кишечника — это стойкое качественное и количественное отклонение в составе кишечной микрофлоры. Необходимо знать и помнить, что дисбактериоз всегда вторичен.

Какие обстоятельства могут стать причиной нарушений микрофлоры кишечника?

— Этих причин достаточно много, они несколько отличаются в разных возрастных группах. Так, у детей грудного, раннего возраста на качественный и количественный состав микрофлоры может влиять патологическое течение беременности, роды путем кесарева сечения, позднее прикладывание к груди, раннее искусственное вскармливание, частые респираторные и кишечные инфекции, пищевая аллергия, применение антибактериальных средств. У более старших детей, кроме уже перечисленных, важны такие факторы, как несбалансированное питание, хронические заболевания пищеварительного тракта, стрессы, иммунодефицитные состояния и т.д.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Какие овощи можно есть при колите кишечника

Часто поводом для сдачи анализа на дисбактериоз становятся незначительные отклонения в состоянии здоровья ребенка. Наталия Николаевна, перечислите, пожалуйста, те ситуации, когда этот анализ действительно может быть показан.

— Следующие ситуации могут стать основанием для рекомендации врача провести это исследование дополнительно к основному обследованию:

длительно протекающие кишечные расстройства, не поддающиеся коррекции;
неустойчивый характер стула (от диареи до запора);
наличие в кале слизи, крови, кусочков непереваренной пищи, неравномерная окраска;
атопический дерматит с элементами вторичного инфицирования;
частые острые респираторные вирусные инфекции;
антибактериальная терапия;
медикаментозная терапия гормонами и иммунодепрессантами;
длительное пребывание в стационаре.

Наталия Николаевна, как подходить к трактовке полученных результатов?

— С одной стороны, существует классификация дисбактериозов, которая учитывает количество и соотношение «полезных» (лакто-, бифидо-) бактерий, кишечной палочки, условно-патогенных микроорганизмов. В норме содержание бифидобактерий должно составлять не менее 10 9 -10 10 , лактобактерии -10 6 - 10 8 живых микробных тел на 1 г фекалий, а кишечная палочка должна составлять примерно 0,01% от общего числа доминирующих бифидо- и лактобактерии. Факультативная часть нормальной микрофлоры (золотистый и эпидермальный стафилококки, бактерии семейства Enterobacteriaceae — протей, клебсиелла, клостридии, энтеробактер; некоторые виды дрожжевых грибов) должна составлять не более 0,6% от общего количества микроорганизмов.

1-й степени дисбактериоза свойственно снижение количества би-фидобактерий и/или лактобактерии до уровня менее 10 6 б КОЕ/г фекалий и повышение количества кишечной палочки более 10 8 КОЕ/г фекалий.

При 2-й степени — выявляются одного вида условно-патогенные микроорганизмы 10 5 КОЕ/г фекалий и ассоциации условно-патогенных микроорганизмов 10 3 -10 4 КОЕ/г фекалий.

3-я степень — выявление одного вида условно-патогенных микроорганизмов или ассоциаций в высоких титрах.

С другой стороны, к трактовке микробиологического анализа кала и, соответственно, к необходимости его коррекции следует подходить с большой осторожностью и делать практические выводы только после сопоставления данных анализа с клинической картиной и жалобами пациента или его родителей.

Что еще должен учитывать педиатр при решении о лечении нарушений микробиоценоза кишечника?

— Важно понимать, что при дисбактериозе нормальная кишечная флора не погибает, только уменьшается ее количество и соотношение с условно-патогенными микроорганизмами, а также ощелачивается среда химуса толстой кишки. Бес контрольное использование анти бактериальных препаратов, фагов, пробиотиков с целью лечения дисбактериоза, может привести к противоположному результату — усугублению уже имеющихся изменений. Особенно это касается маленьких детей.

Что бы Вы могли посоветовать применять для коррекции дисбактериоза у ребенка?

— Во-первых, для детей грудного возраста самым эффективным профилактическим и лечебным «средством» является грудное молоко. Оно содержит в своем составе вещества, стимулирующие рост полезных бактерий в кишечнике, а также и сами бифидо- и лактобактерии Это способствует более эффективному и качественному становлению микробиоценоза и является основополагающим для развития и становления иммунной системы ребенка. В ряде случаев у детей раннего возраста грудного вскармливания будет достаточно для благополучного разрешения временных проблем.

Во-вторых, лечение дисбактериоза всегда должно быть комплексным, с учетом основного заболевания и предрасполагающих факторов, характера симптомов и глубины нарушений, а также осуществляться под контролем врача.

Для лечения дисбактериоза наиболее активно используются про- и пребиотики Пробиотики — препараты, содержащие живые бактерии, — представителей нормальной кишечной микрофлоры человека. Пребиотики в отличие от пробиотиков живых бактерий не содержат но при этом обладают свойством благоприятно влиять на состояние микробиоценоза, улучшая жизнедеятельность полезных бактерий и создавая для них максимально комфортные условия. В ряде случаев бывает достаточно применения пребиотика для того, чтобы восстановить гармоничный баланс микрофлоры.

Наталия Николаевна, какой пребиотик Вы могли бы посоветовать для применения у детей разных возрастных групп?

— Одним из препаратов, обладающих пребиотическими свойствами, является Хилак форте. Хилак форте содержит оптимизированный набор продуктов метаболической активности штаммов лактобацилл и нормальных микроорганизмов кишечника, а также молочную и фосфорную кислоту, аминокислоты. Биологическая активность 1 мл препарата Хилак форте соответствует активности примерно 100 млрд (10 10 -10 11) живых микроорганизмов.

Это комбинированный и уникальный по своим составу и функциям препарат применяется в педиатрической практике с рождения (в том числе и у недоношенных младенцев). После приема внутрь он действует только в просвете кишечника, не всасывается в кровь и выводится из пищеварительного тракта с калом.

в комплексной терапии при выхаживании недоношенных новорожденных как в стационаре, так и в течение первых 12 мес жизни:
младенцам с неустойчивым стулом;
грудным детям, находящимся на искусственном вскармливании. Хилак форте способствует размягчению консистенции стула, нормализует перистальтику кишечника, нарушает рост гнилостной микрофлоры;
детям первого года жизни с выраженными нарушениями перистальтики, дисфункциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — срыгивания-ми и кишечными коликами;
детям и взрослым с первого дня антибактериальной терапии, острых кишечных инфекций, при хронических заболеваниях ЖКТ, которые сопровождаются нарушением баланса кишечной микрофлоры;
при функциональных запорах.

Также отмечен положительный эффект препарата Хилак форте в составе комплексной терапии острых респираторных вирусных инфекций.

По какой схеме назначается Хилак форте?

— Хилак форте назначают младенцам по 15-30 капель, детям по 20-40 капель, взрослым по 40-60 капель 3 раза в сутки. После улучшения состояния первоначальная доза препарата может быть уменьшена наполовину. Принимают внутрь до или во время приема пищи в небольшом количестве жидкости, кроме молока.

Выпускается в удобной лекарственной форме, которая обеспечивает легкость дозирования в зависимости от возраста ребенка.

Наталия Николаевна, благодарим Вас за беседу!

Кишечник здорового человека заселен множеством различных микроорганизмов, без которых невозможна нормальная жизнедеятельность. Проблемы пищеварения, с которыми могут столкнуться дети первого года жизни, часто бывают связаны именно с нарушением нормального соотношения между населяющими кишечник бактериями. Многие родители помнят, как распространен был в недавнем прошлом диагноз «дисбактериоз кишечника». Однако в настоящее время педиатры относятся к этому диагнозу с сомнением - во-первых, потому что он не совсем правомерно объединяет вызванные разными причинами (и, соответственно, требующие разного лечения) патологические состояния, а во-вторых, потому что достаточно часто сам по себе дисбактериоз не является заболеванием (около 15% детей первого года жизни, у которых выявлены существенные отклонения от нормы в составе микрофлоры кишечника, являются совершенно здоровыми).
В последнее время медики все чаще говорят не о дисбактериозе, а о нарушениях биоценоза кишечника. Биоценоз кишечника - это количественно-качественный состав его микрофлоры, то есть заселяющих его микроорганизмов. И прежде чем перейти к разговору собственно о нарушениях кишечного биоценоза, стоит, наверное, поговорить о том, каким он должен быть в норме: какие бактерии населяют кишечник, каково количественное соотношение между ними, какие функции они выполняют. А начнем с того, как микроорганизмы вообще попадают в кишечник человека.

ЗАСЕЛЕНИЕ КИШЕЧНИКА РЕБЕНКА МИКРОФЛОРОЙ

До рождения . Кишечник плода и образующийся в нем первородный кал - меконий - в норме стерильны, то есть не содержат микроорганизмов. Однако если у матери имеются воспалительные заболевания мочеполовой сферы, микробы могут попасть в околоплодные воды и оттуда в желудочно-кишечный тракт ребенка. Обычно это происходит за 3-4 дня до родов, когда оболочки плода истончаются и становятся проницаемыми для различных микроорганизмов. Состояние, характеризующееся наличием микроорганизмов в околоплодной жидкости, носит название синдрома инфицированных околоплодных вод .
Роды. Во время родов происходит первая встреча ребенка с микроорганизмами. Проходя через плотно облегающие его родовые пути, ребенок невольно «облизывает» их поверхность, таким образом в его желудочно-кишечный тракт попадает нормальная микрофлора слизистой оболочки половых путей матери. Однако если женщина страдает инфекционно-воспалительными заболеваниями половой сферы, в желудочно-кишечный тракт плода могут попасть самые разнообразные возбудители. (Вот почему так важно обследовать будущую мать на наличие инфекций.)
Первые часы . Попавшие в рот ребенка микроорганизмы проглатываются и, поступая в желудок, частично инактивируются под действием соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока. Однако если микробы попадают в организм ребенка в большом количестве, если они имеют защитные факторы (оболочки, нерастворимые в соляной кислоте) или находятся в комках слизи из половых путей (слизь также защищает микроорганизмы от действия кислоты), некоторое их количество все же достигает кишечника и начинает там свою колонизацию (размножение). Средой для размножения микробов является пища, которая к тому времени начинает поступать в кишечник.
Первые дни . Как правило, среди первых микроорганизмов, заселяющих кишечник новорожденного, доминирует кишечная палочка. Этот представитель нормальной микрофлоры кишечника и составляет 96% ее аэробного компонента (аэробными называются микроорганизмы, для жизнедеятельности которых необходим кислород). Кишечная палочка обладает высокой лактазной активностью, то есть способностью сбраживать молоко, поэтому является важным участником ферментной системы кишечника.
Чем активнее кишечная палочка заселяет кишечник, тем меньшую экологическую нишу она оставляет для патогенных микроорганизмов. Таких «конкурентов» у нее будет достаточно: руки матери и персонала, соски, материнская грудь, воздух родильного дома, инструментарий - все это содержит разнообразную и не всегда безобидную флору.
На 5-7 сутки аэробные микроорганизмы, размножаясь с использованием кислорода, обедняют им среду кишечника. Тогда-то и начинается экспансия анаэробного (не нуждающегося в кислороде) компонента микрофлоры. Он в основном представлен такими незаменимыми в ферментативной деятельности микробами, как лакто- и бифидобактерии 1 , имеется также небольшое количество других бактерий.
Анаэробы попадают в желудочно-кишечный тракт ребенка с молоком (большое их количество обнаружено в млечных ходах женщин). В окружающей среде они практически не содержатся, так как выживают только в отсутствие кислорода.
Первый месяц . Таким образом, с 5-7 дня жизни ребенка в его кишечнике может обнаруживаться до 16 видов различных микроорганизмов. Заселяя кишечник, они постоянно конкурируют друг с другом. Эта временная неустойчивость состава микрофлоры ведет к так называемому физиологическому дисбактериозу , который у здорового ребенка длится 3-4 недели и не требует коррекции. Стул становится разжиженным, с примесью белесых комочков, учащенным (педиатры называют его «переходным»).
По окончании этого периода устанавливается нормальный состав микрофлоры, в котором лидирующие позиции займут кишечная палочка, бифидо- и лактобактерии, и всего 4-6 % будут составлять такие условно-патогенные (то есть в нормальном количестве не представляющие опасности) бактерии, как дифтероиды, бактероиды, стафилококк, протей и другие.

БИОЦЕНОЗ КИШЕЧНИКА И ТИП ВСКАРМЛИВАНИЯ

Грудное вскармливание - уникальный природный механизм формирования микробного сообщества кишечника. Только с материнским молоком в организм ребенка поступают лактобактерии и бифидобактерии.
При искусственном вскармливании основной микробиологический фон представлен лишь кишечной палочкой. При этом, во-первых, может развиться лактазная недостаточность, так как лакто- и бифидобактерии являются важными продуцентами лактазы - фермента, расщепляющего молочный сахар. Во-вторых, понижается конкурентоспособность нормальной микрофлоры, что обусловливает пониженную устойчивость к кишечным инфекциям. Поэтому у детей, находящихся на искусственном вскармливании, обязательно должна проводиться профилактика нарушений биоценоза.

НАРУШЕНИЯ БИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА

Заподозрить нарушение биоценоза кишечника позволяют следующие симптомы:
Кишечная колика. Встречается обычно в первые 4 месяца жизни. Представляет собой приступообразные боли в животе, как правило, начинающиеся вечером и сопровождающиеся урчанием кишечника и резким криком ребенка. После дефекации или отхождения газов боли обычно проходят. Кишечная колика чаще связана с недостатком микробов, продуцирующих лактазу.
Нарушения моторики кишечника: запоры 2 , диарея 3 (понос); частое срыгивание.
Плохая или находящаяся на нижней границе нормы прибавка в весе, дисгармоничное развитие.
Комплекс этих проявлений получил в последние годы название синдрома функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей 1-го года жизни .
Однако нарушения микрофлоры могут быть вызваны не только функциональными расстройствами, но и кишечной инфекцией: это может быть ротавирусный, стафилококковый, сальмонеллезный энтероколит, а также колиэнтерит, вызываемый патогенными штаммами (разновидностями) кишечной палочки. В этом случае к вышеперечисленным симптомам присоединяются температурная реакция, рвота, нарушение сосания и патологические изменения характера стула (зелень, комочки, примесь слизи и крови, изменение запаха).

ПРОФИЛАКТИКА, КОРРЕКЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ

Первым постулатом профилактики нарушений биоценоза является сохранение грудного вскармливания детей по крайней мере до 6 месяцев .
Если грудное вскармливание невозможно, то пища ребенка должна быть обогащена так называемыми пребиотиками - компонентами, которые способствуют размножению бифидо- и лактобактерий.
Кроме того, сейчас производится большое количество смесей, которые содержат собственно лакто- и бифидобактерии, например отечественная смесь «Агуша ». (Однако, определяя режим искусственного вскармливания, необходимо учитывать, что «Агуша» является лишь частично адаптированной смесью, т.е. содержит большое количество белка и в связи с этим создает нагрузку на печень, почки и ферментные системы кишечника ребенка.)
Импортные смеси, создающиеся в соответствиями с последними рекомендациями зарубежных нутрициологов (специалистов по питанию), содержат меньшее количество белка. Кисломолочная смесь «НАН », обогащенная бифидо- и лактобактериями, рекомендована детям с первых дней жизни. Выпускается также пресная смесь «НАН от 6 до 12 » с бифидобактериями и энтерококками (другими важными продуцентами лактазы). Содержание белков в ней адаптировано к потребностям ребенка второго полугодия жизни. Можно упомянуть еще смесь «Лактофидус », содержащую бифидобактерии и лактобактерии, а также «готовую» лактазу. Высокоэффективны и биопрепараты «бифидумбактерин», «лактобактерин», а также комбинированное средство «линекс».
При частом срыгивании рекомендуют смеси, содержащие экстракты рожкового дерева, например «Фрисовом » (изготовлен на основе молочной сыворотки, рекомендован детям со склонностью к запорам) или «Нутрилон-антирефлюкс » (на казеиновой основе, показан при склонности к поносам), или крахмалосодержащие смеси («Лемолак»).
Кефир, широко применявшийся ранее, в настоящее время рекомендован только для питания детей старше 8 месяцев, так как у более маленьких детей он создает значительную нагрузку на все системы организма. С 10-12 месяцев ребенку можно давать йогурты без добавления фруктов, сахара и ароматизаторов.

Если, несмотря на правильный подход к питанию ребенка, вы заподозрили у него нарушение биоценоза, вам следует обратиться к педиатру. Не удивляйтесь, если врач первым делом поинтересуется вашим собственным питанием и образом жизни. Если вы употребляете в пищу много продуктов, вызывающих брожение (черный хлеб, виноград, бобовые, сахар, квас, жирные молочные продукты), и при этом кормите грудью, то вполне возможно, что причина вздутия живота и колик у вашего ребенка заключается именно в этом. Кроме изменения диеты матери, врач может порекомендовать теплые успокаивающие ванны для ребенка, музыкотерапию, ароматерапию.
Если эти способы не помогают, врач назначит препараты, снижающие газообразование в кишечнике (например эспумизан-40, метеоспазмил), а также средства, регулирующие моторику кишечника (подбираются строго индивидуально).
И только если выявляется тяжелая лактазная недостаточность, врач для ее лечения назначает соответствующие препараты, например лактазу солюшн, просто лактазу, лактразу (пищевые добавки, содержащие фермент лактазу).

И, наверное, стоит лишний раз повторить - хотя проводит диагностику и назначает лечение только врач, это отнюдь не означает, что родителям в борьбе с нарушениями биоценоза кишечника отводится лишь пассивная роль. Именно на вас лежит задача правильной организации вскармливания ребенка и питания матери - а ведь это основное в профилактике нарушений такого рода; и только ваше постоянное внимание к ребенку, позволяющее заметить любые изменения в его поведении, все тревожные симптомы, позволит своевременно выявить нарушения и вовремя начать их коррекцию и лечение.

КАТЕГОРИИ