Вегетативна іннервація ока (ураження ядер Якубовича – синдром Бернара – Горнера). Вегетативна іннервація ока
Ми Роздивимось автономні системитією мірою, якою вони беруть участь у будові органу зору.
Поки залишається ще певною мірою в силі старе погляд, згідно з яким дві системи в організмі - симпатична та парасимпатична - відіграють протилежну роль. Симпатична система – це система тривоги. Під впливом страху та сказу вона приводиться в дію і дає організму можливість справлятися з надзвичайними ситуаціями; при цьому обмін речовин встановлюється на підвищену витрату, дисиміляцію. На противагу цьому парасимпатична система встановлена на стан спокою, економна витрата у процесі обміну речовин, асиміляцію.
У центральний невронпередає збудження далі численним периферичним невронам. Більш сильне збудження, крім того, викликає через посередництво nn. splanchnici викид адреналіну з надниркових залоз. По обох цих шляхах здійснюються звані масові реакції. У парасимпатичній системі на відміну цього ланцюга невронов використовуються рядами; завдяки цьому реакції на кінцевих органах є більш обмеженими і точно розрахованими (наприклад, реакція Зінка).
Крім того, обидві системивідрізняються одна від одної своїми медіаторами. Для симпатичної системи нейрогуморальним передавачем збудження на периферичний кінцевий орган є адреналін, для парасимпатичної – ацетилхолін. Це правило, однак, все ж таки не залишається в силі для всіх випадків. Так, наприклад, при збудженні «симпатичних» волокон, що закінчуються у пиломоторів і потових залоз, виділяється ацетилхолін і передача збудження з прегангліонарного на постгангліонарний неврон у всій симпатичній системі, як і в парасимпатичній системі, здійснюється також за допомогою ацетилхоліну.
Вивчення аферентних шляхівв межах автономних систем ще тільки починається і, ймовірно, протягом найближчих років будуть отримані в цьому плані нові фундаментальні дані. У межах цієї статті ми маємо справу з еферентними провідниками. З аферентних шляхів, якими вегетативна система наводиться в збудження, ми надалі познайомимося з соматичними невронами.
Пошкодження в ділянці А викликало б птоз, в ділянці В - птоз і міоз, в ділянці С - енофтальм і в ділянці D - всі компоненти гернерівського синдрому (Уолш)В області очісимпатичною системою іннервуються такі органи: m. dilatator pupillae, гладкий м'яз, що піднімає повіку m. tarsalis (Мюллер - Miiller), т. orbitalis (Ландшгрем - Landstrom) - зазвичай у людини рудиментарно розвинений м'яз, натягнутий над fissura orbitalis inferior, слізна залоза (що має також і парасимпатичну іннервацію), кровоносні судини та потові. Слід згадати, як і m. sphincter pupillae, крім парасимпатичної, має симпатичну іннервацію; у відповідь симпатичне роздратування він миттєво розслабляється. Те саме стосується і циліарного м'яза.
Останнім часом піддаєтьсянавіть сумніву наявність дилататора у кролика. Поширення зіниці, що відбувається у відповідь на симпатичне роздратування, пояснюється активним скороченням судин у стромі райдужної оболонки і гальмуванням скорочення сфінктера. Було б передчасним, однак, ці погляди переносити на людину.
Усі, хто йде до вищеперелічених кінцевим органам постгангліонарні невритиберуть початок у ganglion cervicale superius. Вони супроводжують carotis externa (потові залози) та carotis interna; з останньої вони вдруге входять у порожнину черепа, щоб і тут як симпатичні сплетення обплітати різні інші структури (a. ophtalmica, ramus ophtalmicus n. trigemini, n. oculomotorius).
Ganglion cervicale superiusє останнім членом довгого ланцюга гангліїв, який у вигляді прикордонного стовбура тягнеться по обидва боки від шиї до крижів вздовж хребта. Неврити, що відходять від гангліїв прикордонного стовбура до периферії, називаються «постгангліонарними»; вони безм'якотні (rami communicantes grisei). Прегангліонарні неврити, що забезпечують передачу збудження з центральної нервової системи в прикордонний стовбур, походять із клітин, розташованих у бічних рогах спинного мозку. У сукупності ці клітини складають columna intermediolateralis; вони тягнуться приблизно від першого грудного до другого поперекового сегмента спинного мозку. Відповідно до цього лише з цих сегментів (з передніми корінцями) відходять прегангліонарні волокна (тораколюмбальна автономна система); ці волокна м'якотні (rami communicantes albi).
Прегангліонарні волокна, що забезпечують ganglion cervicale виходять зі спинного мозку з корінцями С8, Th1 та Th2. При подразненні відповідних сегментів спинного мозку (верхня межа С6, нижня межа Th4) настає розширення зіниці. У зв'язку з цим верхній кінець columna intermediolateralis називається centrum ciliospinale (Будже- Bubge).
Про вище розташовані симпатичні « центрах» Є лише більш-менш добре обґрунтовані припущення. Від nucleus paraventricularis гіпоталямусу, який дегенерує після руйнування верхнього шийного симпатичного вузла (але також і після руйнування ядра вагуса), ніби йдуть імпульси до глибших симпатичних передавальних станцій. У середньому мозку поблизу ядра окорухового нерва і в довгастому мозку по сусідству з ядром під'язикового нерва також припускають наявність симпатичних центрів. Найбільш відповідає дійсності припущення, що симпатичне збудження з гіпоталямусу через ланцюг коротких невронів у substantia nigra передається до центру ciliospinale (Budge).
Після того, що було вже сказано про кортиколізацію функцій мозкового стовбура, здається само собою зрозумілим, що і кора великих півкуль впливає на автономну систему (вазомотор, пиломоторика, шлунково-кишковий тракт). Електричне роздратування другої лобової звивини (поле 8, за Бродманом) викликає двостороннє розширення зіниць та очних щілин, що змушує припускати наявність неперехрещених та перехрещених кортикофугальних волокон. Далі донизу від гіпоталямусу у всій симпатичній системі начебто більше не відбувається обміну волокон між правою та лівою половинами тіла.
Ураження ядер Якубовича або волокон, що йдуть від них, призводить до паралічу сфінктера зіниці, при цьому зіниця розширюється за рахунок переважання симпатичних впливів (мідріаз). Ураження ядра Перлеа або волокон, що йдуть від нього, призводить до порушення акомодації.
Поразка циліо-спінального центру або волокон, що йдуть від нього, призводить до звуження зіниці (міоз) за рахунок переважання парасимпатичних впливів, до западіння очного яблука (енофтальм) і легкого опущення верхньої повіки.
Ця тріада симптомів- міоз, енофтальм і звуження очної щілини - зветься синдром Бернара - Горнера. При цьому синдромі іноді спостерігається також депігментація райдужної оболонки.
Синдром Бернара - Горнера найчастіше зумовлений ураженням бічних рогів спинного мозку на рівні С 8 - D 1 або верхніх шийних відділів прикордонного симпатичного стовбура, рідше - порушенням центральних впливів на циліоспінальний центр (гіпоталамус, стовбур мозку). Роздратування цих відділів може викликати екзофтальм та мідріаз.
Для оцінки вегетативної іннервації ока визначають зіниці реакції. Досліджують пряму та співдружню реакції зіниць на світло, а також зіничну реакцію на конвергенцію та акомодацію. При виявленні екзофтальму чи енофтальму слід враховувати стан ендокринної системи, сімейні особливості будови особи.
«Дитяча неврологія», О.Бадалян
Парасимпатична системаіннервує в області ока сфінктер зіниці, циліарний м'яз та слізну залозу.
а) Сфінктер зіниціі циліарний м'язпериферичні «постгангліонарні» волокна (сірі, безм'якотні), що йдуть до цих обох гладких м'язів, відходять від ganglion ciliare. Місцем відходження прегангліопарних (білих, м'якотопих) волокон є обмежені вегетативні ядра в середньому мозку в безпосередньому сусідстві від великоклітинних ядер окорухового нерва.
Такими є « дрібноклітиннелатеральне ядро Едінгер-Вестфаля для гомолатеральної зіниці та медіальне ядро Перліа для акомодації (і для супутнього звуження зіниць на обох очах?). Ці волокна виходять зі стовбура мозку разом з окоруховим нервом (III), йдуть далі в його стовбурі і у гілочці до m. obliquus interior до циліарного ганглію. Після видалення циліарного ганглія може зберегтися реакція зіниці на конвергенцію, а поодиноких випадках також і реакція світ.
Таким чином, деякі парасимпатичні волокнаніби обходять циліарний ганглій. Після видалення циліарного ганглія описана також атрофія райдужної оболонки.
б) Слізна залоза. Постгангліонарні волокна відходять від ganglion spbenopalatinum. Через п. zygomaticus вони досягають ramus lacrimalis n.trigemini і разом із ним йдуть до залози. Прегангліонарні волокна походять з nucleus salivatorius superior у довгастому мозку; з цього ж ядра беруть початок прегангліонарні волокна для під'язикової та підщелепної слинних залоз. Вони йдуть спочатку спільно в п. intermedins, потім волокна для слізної залози відгалужуються і у складі n. petrosus superficial major йдуть до ганглію.
З вищевикладеного видно, що , на відміну симпатичних, розташовані поблизу периферичних кінцевих органів і навіть усередині останніх. До них в області голови відносяться ще ganglion submaxillarc (для під'язикової та підщелепної слізної залози) та ganglion oticum (для привушної залози). Слід зазначити, що преганглионарные парасимпатические волокна відходять лише з мозкового стовбура (краниобульбарная автономна система) і крижового відділу спинного мозку, тоді як симпатичні волокна відходять від грудинно-поперекових сегментів.
Наші знання про супрасегментарні парасимпатичні центрище більш недосконалі, ніж про симпатичні центри. Припускають, що таким є nucleus supraopticus у гіпоталямусі, що має зв'язок з вирвою гіпофіза. Кора великих півкуль також здійснює контроль над парасимпатичними функціями (серце, шлунково-кишковий тракт, сечовий міхур та ін.). При подразненні лобової частки поряд із звуженням зіниці відзначалося також сльозовиділення. Роздратування area peristriata (поле 19, за Бродманом) викликало звуження зіниці.
Загалом організація автономної системи видається ще складнішою, ніж організація соматичної системи. Ясно окреслені в еферентних ланцюгах невронів лише обидві кінцеві ланки: прегангліонарні та постгангліонарні волокна. У кінцевих органах парасимпатичні та симпатичні волокна настільки тісно змішані, що вони гістологічно не відрізняються один від одного.
1. Вегетативна іннервація ока.
Око іннервується як парасимпатичними, і симпатичними волокнами. Перші йдуть у складі окорухового нерва з його додаткового ядра, аксони їх перериваються в gangl. ciliare, постсинаптичні волокна від якого підходять до m. sphincter pupillae. В результаті проведення імпульсів цим еферентним шляхом виникає звуження зіниці. Ці волокна є еферентною частиною дуги зіниці рефлексу світ (див. рис. 62). При поразці парасимпатичних провідників (клітини ядра, пре-ганглионарные волокна, циліарний вузол з його постганглионарными волокнами) зіниця стає розширеним рахунок скорочення іншого гладкої м'язи - т. dilatator pupillae, одержує симпатичну іннервацію. Центральне заднє ядро окорухового нерва іннервує війний м'яз. За порушення цієї іннервації змінюється акомодація. Тіла симпатичних нейронів розташовані у бічних рогах спинного мозку. Аксони цих клітин (рис. 83 а) у складі передніх корінців виходять з хребетного каналу і у вигляді сполучної гілки проникають в перший грудний і нижній шийний вузли симпатичного стовбура (часто ці вузли об'єднані у вузол, званий зірчастим). Волокна, не перериваючись, проходять через нього і через середній шийний вузол і закінчуються у клітин верхнього симпатичного шийного вузла. Постгангліонарні (постсинаптичні) волокна обплітають стінку внутрішньої сонної артерії, за якою потрапляють у порожнину черепа, а потім по очній артерії-1 досягають очниці і закінчуються в гладкому м'язі з ра-діально розташованими волокнами - m. dilatator pupillae, при скороченні якої відбувається розширення зіниці. Крім того, симпатичні волокна контактують з м'язом, що розширює очну щілину (m. tarsalis superior), і з гладкими м'язами клітковини очниці (так звані мюллерівські м'язи очей). При вимиканні імпульсів, що йдуть симпатичними волокнами на будь-якому рівні від спинного мозку до очного яблука, виникає на своєму боці тріада симптомів (рис. 83,6.): звуження зіниці (міоз) внаслідок паралічу дилататора; звуження очної щілини (птоз) внаслідок ураження m. tarsalis; западіння очного яблука (енофтальм) внаслідок парезу гладких м'язових волокон ретробульбарної клітковини. Ця тріада симптомів позначається як синдром Клода Бернара – Гор-нера. Найчастіше вона виникає при ураженні бокового рогу спинного мозку (пухлина, розм'якшення, крововилив) в зоні сегментів Сущ - Ть зірчастого або верхньошийного симпатичного вузла, наприклад, при блокаді вузла 0,25 - 0,5% розчином новокаїну (30-15 мл) , при здавленні пухлиною верхівки легені тощо. п., при пошкодженні стінки внутрішньої сонної чи очної артерії. До клітин бокових рогів спинного мозку (centrum ciliospinale) підходять волокна від кори головного мозку і підгірської області. Ці провідники йдуть у бічних відділах стовбура мозку та шийних сегментів спинного мозку. Тому при осередковому ураженні однієї половини стовбура мозку, зокрема задньобокових відділів довгастого мозку, поряд з іншими симптомами виникає і тріада Клода Бернара – Горнера (наприклад, при синдромі Валленберга – Захарченко). При подразненні симпатичних волокон, що прямують до очного яблука, виникає розширення зіниці, легке розширення очної щілини та можливий екзофтальм (синдром Пурфюр дю Пті). При синдромі Клода Бернара – Горнера іноді спостерігається депігментація райдужної оболонки. В останні роки привертається увага до стану забарвлення райдужної оболонки ока та можливості використання її змін для діагностики захворювань внутрішніх органів, включаючи і головний. Анатомічний зв'язок райдужної оболонки з іншими органами і тканинами здійснюється за системою трійчастого нерва, який отримує імпульси від ретикулярної формації стовбура мозку. Інформація про стан внутрішніх органів до ретикулярної формації надходить по системі пропріоцептивної та інтероцептивної чутливості у складі задніх канатиків спинного мозку, а від ока – по волокнах зорового нерва до таламусу. Про шляхи симпатичної іннервації, що надає трофічний вплив на райдужку, йшлося вище. Синаптичні зв'язки цих симпатичних структур з ретикулярною формацією та нейронами та-ламуса цілком можливі в межах стовбура мозку та шийно-грудних сегментів спинного мозку. Припускають, що на райдужці очі є певні проекційні зони тіла людини та органів. Головний мозок представлений у секторі від 11 до 13 за циферблатом годинника (рис. 84). Патологічне значення надається змінам автономного кільця (втягнутість і витягнутість, його забарвлення - поява «зашлакованості»), адаптаційного (нервового) кільця (овальна форма, перерваність дуги), дефектів кольору райдужної оболонки (лакуни, які оцінюються за локалізації, площею, глибиною, формою і кольору). Виявляються дистрофічні знаки райдужної оболонки у вигляді сонячних променів (тріщини темного забарвлення), дистрофічного обідка (темно-димчастий обідок по периферії райдужної оболонки), лімфатичного розарію (білі, рожеві та коричневі вкраплення), кільця натрію (кільце з білого кольору) , Яка як би покриває рогівку), або натрієво-ліпідного кільця (при атеросклерозі) та ін.
Для оцінки вегетативної іннервації очі визначають зіниці реакції на світло (пряма та співдружня), а також на конвергенцію та акомодацію. При виявленні енофтальму чи екзофтальму слід враховувати стан ендокринної системи (наявність тиреотоксикозу), судин мозку (наявність артеріовенозної синокаротидної аневризми).
С-м Аргайля-Робертсона (дисоційована нерухомість зіниць)-відсутність прямого та непрямого світлового рефлексу зіниці при збереженні рефлексу на акомодацію та конвергенцію. Зінні реакції на сенс орні і психічні подразники відсутні або знижені. Міоз. Анізокорія чи деформація зіниць. Патогмонійний для нейролюесу або внутрішньої гідроцефалії з розширенням водопроводу.
С-м Ейді-тонічна зінична реакція, частіше одностороння, сухожильна арефлексія. Залучений у процес зіниця трохи розширений. Пряма та співдружня реакція на світ відсутня або ледь помітна. Під дією мідріатиків зіниця розширюється, холінергетиків-звужується. Відсутня атрофія райдужної оболонки.
Парасимпатичні нервові пучки та волокна проходять разом із окоруховим нервом і йдуть від ядра Якубовича-Едінгера-Вестфаля. Аксони нервових клітин від цих ядер, пресинаптичні волокна, перериваються в циліарному вузлі, розташованому в очниці. Від циліарного вузла постсинаптичні волокна проходять до м'яза райдужної оболонки, що звужує зіницю і циліарного м'яза. Звуження зіниці відбувається у разі виникнення нервового імпульсу під впливом світлового подразнення рецепторів сітківки.
Таким чином, ця група парасимпатичних волокон, що йдуть від передньої частини ядра, є частиною дуги зіниці рефлексу на світ.
При різних порушеннях парасимпатичної іннервації очі, які можуть захоплювати різні зони шляху, а саме: клітинні структури ядра Якубовича-Едінгера-Вестфаля, прегангліонарні волокна, циліарний вузол та його постгангліонарні волокна. У цьому порушується чи припиняється проходження нервового імпульсу. В результаті таких порушень розширюється зіниця через параліч сфінктера зіниці і порушується зінова реакція на світло.
Війковий (циліарний) м'яз, що складається з гладких волокон, отримує іннервацію від задньої частини ядра Якубовича-Едінгер-Вестфаля. При різних патологічних станах відбувається порушення іннервації цього м'яза, що веде до ослаблення або паралічу акомодації ока та порушення або відсутності звуження зіниці при конвергенції.
Симпатична іннервація
(module директ4)
У бічних рогах шийних хребців (С vIII) та грудних хребців (Т I) знаходяться клітини симпатичних нейронів спинного мозку. У складі передніх корінців з хребетного каналу виходять аксони цих нервових клітин, а потім нервові волокна проникають у нижній шийний і перший грудний вузли симпатичного стовбура у вигляді сполучної гілки. Нерідко ці вузли об'єднуються в єдиний більший вузол, який зветься «зірковий». Через зірчастий вузол проходять безперервно нервові волокна.
Постгангліонарні симпатичні волокна огортають стінку внутрішньої сонної артерії, разом з якою проникають у порожнину черепа. Потім вони відокремлюються від сонної артерії, доходять до очниці і входять до неї з першою гілкою трійчастого нерва. Симпатичні нервові волокна закінчуються в гладком'язових волокнах райдужної оболонки, що розширюють зіницю. Скорочення цього м'яза призводить до розширення зіниці.
Симпатичні нервові волокна також іннервують гладком'язові волокна m. tarsalis (м'яз Мюллера). При скороченні цього м'яза виникає деяке розширення очної щілини. Симпатичні нервові волокна іннервують шар пучків гладких м'язових волокон в зоні нижньої очної щілини і скупчення гладких м'язових волокон, розташованих навколо очного яблука.
При різних патологічних станах, коли перериваються імпульси, що йдуть по симпатичних волокнах на будь-якому рівні - від спинного мозку до очниці та очного яблука, на стороні поразки (праворуч і ліворуч) виникає тріада симптомів, що позначається як синдром Бернара-Горнера (енофтальм, звуження зіниці та деяке опущення верхньої повіки).
Для виявлення патологічних станів ока, пов'язаних з вегетативною іннервацією, необхідно визначати зінні реакції на світло (пряма та співдружня), перевіряти стан конвергенції та акомодації, а також наявність або відсутність енофтальму та проводити фармакологічні проби.
