Шкала бішопа в таблиці акушерства. Підготовка шийки матки до пологів та родозбудження (індукція пологів)

Дискоординована родова діяльність. Діагностика. Тактика лікаря.

Дискоординація пологової діяльності – гіпертонічна дисфункція матки. До неї належать:

1.гіпертонус нижнього сегмента матки (зворотний градієнт),

2. судомні сутички (тетанія матки),

3.циркуляторна дистоція (контракційне кільце).

Суть: зміщення водія ритму з маточного кута до нижнього відділу матки або утворення кількох водіїв ритму, які поширюють імпульси в різні боки, порушуючи синхронність скорочення та розслаблення окремих ділянок матки.

1.порушення формування родової домінанти і відсутність «зрілості» шийки матки на початку пологів; 2.дистоція шийки матки (її ригідність, рубцеві переродження); 3.підвищена збудливість породіллі, що призводить до порушення формування водія ритму; 4.порушення іннервації матки; 5. генітальний інфантилізм.

Діагностика на основі клініки:

1.незріла шийка матки на початок пологів;

2. високий базальний тонус матки з можливим тетанусом матки (у стані напрузі, не розслабляється);

3.часті, інтенсивні, болючі сутички; біль у ділянці попереку; (Гістерографія – сутички неоднакові за силою та тривалістю, болючістю, різні інтервали.)

4. відсутність розкриття шийки матки чи динаміки її;

5. набряк шийки матки;

6. довге стояння передлежної частини плода у вході у малий таз;

7. Несвоєчасне вилив навколоплідних вод.

Дискоординація може призвести до слабкості пологової діяльності. Ускладнення: порушується матково-плацентарний кровотік та розвиваються гостра гіпоксія плода та ішемічно-травматичне ураження його ЦНС.

Лікування. Проводиться під час моніторингу стану плода.

У 1 п. пологів – регіонарна анестезія. При тетанусі матки + β-АМ(), інгаляційні галогенсодеожащіе анестетики (фторотан, енфлюран, ізофлюран), препарати нітрогліцерину (нітрогліцерин, ізокет). При неможливості епідуральної анестезії => спазмолітики (но-шпа, баралгін, бускопан), що знеболюють (промедол) через кожні 3-4год, седативні (седуксен). Психотерапія, фізіопроцедури (електроаналгезія). Проводять ранню амніотомію (при зрілій шийці матки). При неефективності всіх методів => кесарів розтин. Утеротоніки вводити НЕ МОЖНА.

У 2 п.пологів – продовжують епідуральну анестезію, або виконують пудендальну анестезію, за показаннями – епізіотомію.

Дифдіагноз проводять із дистонією шийки матки, яка є наслідком операції – діатермокоагуляція. (Утворюється дистрофія шийки і це перешкоджає її розкриттю).

Внутрішнє акушерське дослідження. Показання, техніка, оцінка ступеня зрілості шийки матки.

Внутрішнє акушерське дослідження виконують однією рукою (двома пальцями, вказівним та середнім, чотирма – напіврукою, усією рукою). Внутрішнє дослідження дозволяє визначити передлежну частину, стан пологових шляхів, спостерігати динаміку розкриття шийки матки під час пологів, механізм вставлення та просування передлежної частини та ін. Надалі піхвове дослідження проводять лише за показаннями.

Внутрішнє дослідження починають із огляду зовнішніх статевих органів (оволосіння, розвиток, набряк вульви, варикозне розширення вен), промежини (її висота, ригідність, наявність рубців) та переддень піхви. У піхву вводять фаланги середнього та вказівного пальців і проводять його обстеження (ширина просвіту та довжина, складчастість та розтяжність стінок піхви, наявність рубців, пухлин, перегородок та інших патологічних станів). Потім знаходять шийку матки і визначають її форму, величину, консистенцію, ступінь зрілості, укорочення, розм'якшення, розташування поздовжньої осі тазу, прохідність зіва для пальця.

При дослідженні під час пологів визначають ступінь згладженості шийки (збережена, укорочена, згладжена), ступінь розкриття зіва в сантиметрах, стан країв зіва (м'які або щільні, товсті або тонкі). У породіль при вагінальному дослідженні з'ясовують стан плодового міхура (цілісність, порушення цілісності, ступінь напруги, кількість передніх вод). Визначають передлежну частину (ягідниці, голівка, ніжки), де вони знаходяться (над входом у малий таз, у вході малим чи великим сегментом, порожнини, у виході таза). Розпізнавальними пунктами на голівці є шви, тім'ячки, на тазовому кінці - криж і куприк. Пальпація внутрішньої поверхні стінок тазу дозволяє виявити деформацію його кісток, екзостози та судити про ємність таза.

Наприкінці дослідження, якщо передлежна частина стоїть високо, вимірюють діагональну кон'югату (conjugata diagonalis), відстань між мисом (promontorium) та нижнім краєм симфізу (у нормі – 13см). Для цього пальцями, введеними у піхву, намагаються досягти мису і кінцем середнього пальця торкаються його, вказівний палець вільної руки підводять під нижній край симфізу і відзначають на руці те місце, яке безпосередньо стикається з нижнім краєм лонної дуги. Потім виводять із піхви пальці, обмивають їх. Помічник вимірює на руці зазначену відстань сантиметровою стрічкою або тазомером. За розмірами діагональної кон'югати можна будувати висновки про розмірах істинної кон'югати.

Класифікація зрілості шийки матки за Г.Г. Хечінашвілі:

· Незріла шийка матки – розм'якшення помітно тільки по периферії. Шийка матки щільна по ходу цервікального каналу, а в окремих випадках - у всіх відділах. Піхвова частина збережена або злегка укорочена, розташована сакрально. Зовнішній зів закритий або пропускає кінчик пальця, визначається на рівні, що відповідає середині між верхнім і нижнім краєм лонного зчленування.

· Дозріваюча шийка матки розм'якшена в повному обсязі, все ще помітний ділянку щільної тканини по ходу шийного каналу, особливо у сфері внутрішнього зіва. Піхвова частина шийки матки злегка вкорочена, у первородних зовнішній зів пропускає кінчик пальця. Рідше шийковий канал проходимо для пальця до внутрішнього зіва або важко за внутрішній зів. Між довжиною піхвової частини шийки матки і довжиною шийного каналу існує різниця більше 1 см. Помітний різкий перехід шийного каналу на нижній сегмент області внутрішнього зіва. Передлежна частина пальпується через склепіння недостатньо виразно. Стінка вагінальної частини шийки матки все ще досить широка (до 1,5 см), вагінальна частина шийки розташована осторонь провідної осі тазу. Зовнішній зів визначений на рівні нижнього краю симфізу або трохи вище.

· Не повністю дозріла шийка матки майже розм'якшена, тільки в області внутрішнього зіва ще визначається ділянка щільної тканини. Канал у всіх випадках проходимо для одного пальця за внутрішній зів, у першородних - важко. Відсутній плавний перехід шийного каналу на нижній сегмент. Передлежача частина пальпується через склепіння досить виразно. Стінка вагінальної частини шийки матки помітно витончена (до 1 см), а сама піхвова частина розташована ближче до провідної осі тазу. Зовнішній зів визначений на рівні нижнього краю симфізу, іноді і нижче, але не доходячи до рівня сідничних остюків.

· Зріла шийка матки повністю розм'якшена, укорочена або різко укорочена, шийковий канал вільно пропускає один палець і більше, не вигнутий, плавно переходить на нижній сегмент матки в ділянці внутрішнього зіва. Через склепіння досить чітко пальпується передлежача частина плода. Стінка піхвової частини шийки матки значно витончена (до 4-5 мм), вагінальна частина розташована строго по провідній осі тазу, зовнішнє зіва визначено на рівні сідничних остюків.

Завершення генетично запрограмованого внутрішньоутробного розвитку плода людини відбувається на 38-40 тижні вагітності. Відбувається інтенсивна синхронна підготовка організмів матері та плоду до процесу пологів.

Підготовка до пологів насамперед викликає активацію функції кори надниркових залоз плода.

Надниркові залози продукують такі стероїди: дегідроепіандростерону сульфат (ДГЭАС) і глюкокортикоїд - кортизол. При цьому дегідроепіандостерону сульфат (ДГЕАС) продукує переважно фетальна, а кортизол - дефінітивна (доросла) зона. дегідроепіандростерону сульфат (ДГЕАС) -основний попередник біосинтезу стероїдів у плаценті. Завдяки активності сульфатази плацента здатна інтенсивно відсікати сульфатний ланцюг дегідроепіандростерону сульфат (ДГЭАС) і перетворювати кон'юговані (пов'язані) стероїди у вільні.

Рівень естрогенів безпосередньо залежить від функціонального стану плода (печінки, кори надниркових залоз) та плаценти. Саме плід (по досягненні достатньої фізіологічної зрілості) надає вирішальний вплив на продукцію та рівень активних естрогенів у плаценті та крові матері.

Кортизол плода активізує ферментні системи плаценти, забезпечуючи продукцію некон'югованих естрогенів. Естрогени насичують тканини материнського організму (міометрій, шийка матки, піхву, зчленування кісток тазу).

Основна функція кортизолу у підготовчому передпологовому періоді - формування та дозрівання ферментних систем печінки плода, у тому числі ферменти глікогенезу. Зростає вміст тирозину, аспартат амінотрансферази.

Під впливом кортизолу відбувається трансформація епітелію шлунково-кишкового тракту (ШКТ) плоду для переходу на інший тип харчування. Відбувається прискорення дозрівання легеневої тканини та утворення сурфактантної системи для забезпечення зовнішнього дихання. Недолік сурфактанту може призвести до респіраторного дистрес-синдрому у новонародженого.

Під впливом адренокортикотропного гормону (АКТГ) плода та матері відбувається збільшення синтезу фетального кортизолу та дегідроепіандростерону сульфат (ДГЕАС). Адренокортикотропний гормон (АКТГ) та кортизол фетального і материнського походження посилюють синтез адреналіну та норадреналіну, впливаючи на мозковий шарнадниркових залоз.

Хромафінні клітини надниркових залоз продукують антистресові речовини - опіоїдні енкефаліни. Останні надають антистресовий та знеболюючий вплив на плід, необхідний у пологовому процесі.

Підготовка організму матері до розкриття маточного зіва та запуску механізму автоматичного родового діяльності включає структурні зміни тканин шийки матки, її нижнього сегмента, а також міометрія.

Відбуваються зміни в системі гемостазу за рахунок активізації судинно-тромбоцитарного та прокоагуляційного ланки та відносного посилення коагуляції для обмеження неминучої крововтрати при відділенні гемохоріальні плаценти.

У підготовці організму вагітної до пологів має значення зміна функціонування нервової системи.

Домінанту вагітності в центральній нервовій системі (ЦНС) змінює вогнище збудження, що гальмує за законом індукції менш необхідні реакції (харчові та оборонні). На перший план виступають рефлекси, що забезпечують перебіг родового процесу. Реакції на стимули довкілля стають більш економічними, нестійкими та нестабільними. Клінічно це проявляється у підвищеній сонливості, зниженні апетиту, втрати маси тіла до 1 кг протягом 7 днів до пологів, нестійкості настрою.

Перед пологами зростає інтенсивність міжпівкульних зв'язків, що посилює координацію соматичних, імунних, гемостатичних та нейроендокринних функцій. Таким чином відбувається підготовка організму матері до тяжкому та небезпечному процесу пологів.

У процесі вагітності маса матки зростає в середньому з 50-75 до 1000 г, також при цьому збільшуються Розміри клітин міометрія. Вирізняють дві особливості гладком'язової тканини: по-перше кожна клітина гладком'язової тканини здатна генерувати і поширювати потенціали дії подібно до того, як це відбувається в скелетних і серцевих м'язах, по-друге, автономна скорочувальна активність гладком'язової. тканини не підпорядкована свідомому контролю. Окремі ділянки матки можуть мати різну скорочувальну активністю, що сприяє збереженню постійного тонусу та внутрішньоматкового тиску як під час, так і поза вагітності. Підготовчі координовані (передвісні) скорочення матки безболісні та розділені великими інтервалами між окремими скороченнями.

Підготовчі сутички можуть тривати кілька годин і навіть днів. Тонус матки при цьому залишається нормальним. Поведінка жінки не впливає на частоту та інтенсивність передпологових сутичок. Жінка переноситьїх легко.

Провісники пологів - це симптоми, що настають за місяць або два тижні до пологів. Необхідно враховувати, що діагноз «Провісники пологів» не передбачено МКБ-10. До провісників пологів відносять: переміщення центру тяжкості тіла вагітної допереду, відхилення при ходьбі голови і плечей назад («горда хода»), притискання передлежачої частини плода до входу в малий таз, внаслідок чого відбувається опущення дна матки (у першородних це відбувається за місяць до пологів) та зменшення обсягу навколоплідних вод. Відомо, що найбільша кількість навколоплідних вод (1200 мл) відмічено на 38-му тижні вагітності. Після цього терміну кількість вод зменшується щотижня на 200 мл. Передлежна частина плода щільно фіксується у вході малого тазу рахунок зникнення надпіхвової частини шийки матки, залученої до розгортання нижнього сегмента матки. Шийка матки набуває м'якості, еластичності та розтяжності, що відображає синхронну готовність системи «мати-плацента- плід» до процесу пологів. З піхви виступають слизово-сукровичні виділення (секрет заліза шийки матки).

Стінки піхви стають набряклими, соковитими, вологими, ціанотичними, що свідчить про високу естрогенної насиченості. Відбувається посилення збудливості матки: при пальпації виникає ущільнення міометрія. Починаються сутички-провісники («хибні сутички») - окремі координовані сутички, внаслідок яких відбувається поступове укорочення шийки матки. Внутрішній зів шийки плавно переходить у нижній сегмент матки. Підготовчі сутички виникають найчастіше вночі, у стані спокою. Відбувається відшарування водних оболонок нижнього полюса плодового міхура, що спричиняє інтенсивний синтез простагландинів. У крові матері та плода підвищується вміст адренокортикотропного гормону (АКТГ) та кортизолу як реакція на майбутній родовий стрес. У центральній нервовій системі (ЦНС) виникає «родова домінанта» - застійний вогнище збудження, що регулює процес пологів та підготовку до нього. Відбувається розм'якшення шийки матки, різко коротшає і займає центральне положення по провідній осі тазу. У матці відбувається формування водія ритму. Цю функцію виконує група клітин нервових гангліїв, розташована у правшій найчастіше ближче до правого трубного кута матки.

Перебіг родової діяльності значною мірою залежить від готовності організму до пологів. Формування готовність відбувається за 10-15 днів до пологів. Готовність організму визначають ступенем «зрілості» шийки матки та чутливості міометрію до утеротонічних засобів. "Зрілість" шийки матки - головний критерій готовності до пологів.

Домінуюче значення відводять нейроендокринним факторам, що призводять до затримки підготовки організму до пологів та зрілості шийці матки.

● Непрямі ознаки гормонального дисбалансу:

Несвоєчасний наступ менархе;
- дисфункція яєчників (частіше і натомість хронічного запалення придатків матки);
- Генітальний інфантилізм;
- Порушення жирового обміну.

● Порушення анатомічної будови матки:

Чинники, що провокують перерозтягнення м'язової стінки матки (багатоводдя, багатоплідність, великі розміри) плоду);
- хронічний міометрит (склерозування міометрію та реципроктно-контрактильні порушення);
- Пухлини матки;
- рубці на матці;
- вади розвитку матки;
- Генітальний інфантилізм;
- вік старше 35 років (період початку фізіологічного склерозування міометрію).

● Порушення енергетичного обміну утероміоцитів:

Патологічний прелімінарний період («втома» міоцитів);
- фактори, що перешкоджають пологам через природні родові шляхи [рубцеві зміни шийки матки, переношена вагітність, порушення зміни головки (часто супроводжується порушеннями фетального стероїдогенезу)];
- Анемія.

Існує безліч різних методик оцінки "зрілості" шийки матки. У всіх методиках приймають у увагу наступні параметри:

● консистенція шийки матки;
● довжина вагінальної частини та шийного каналу матки;
● ступінь прохідності шийного каналу;
● розташування та напрямок осі шийки матки в порожнині малого таза;
● стан нижнього сегмента матки та товщина стінки піхвової частини шийки матки.

З урахуванням цих ознак розроблено класифікацію ступеня «зрілості» шийки матки Бішопа (див. табл. 1) та Г.Г. Хечінашвілі.

Таблиця 1. Схема оцінки зрілості шийки матки за Бішопа

Ознака	Бали
	1	2	3
Положення шийки матки по відношенню до крижові	До хрестця	Серединне	У провідній лінії
Довжина шийки матки	2 см і більше	1 см	Згладжена
Консистенція шийки матки	Щільна	Розм'якшена	М'яка
Відкриття зовнішньогозіва	Закритий	1-2 см	3 см
Розташування передлежної частини	Над входом	Між верхнім та нижнім краємЛона	На нижньому краю лона інижче

При оцінці 0-5 балів шийку матки вважають незрілою, якщо сума балів більше 10 - шийка матки зріла (готова до родам) і можна застосовувати родозбудження.

Класифікація зрілості шийки матки за Г.Г. Хечінашвілі:

● Незріла шийка матки – розм'якшення помітне лише по периферії. Шийка матки щільна по ходу цервікального каналу, а окремих випадках - в усіх відділах. Піхвова частина збережена або трохи укорочена, розташована сакрально. Зовнішній зів закритий або пропускає кінчик пальця, визначається на рівні, відповідному середині між верхнім та нижнім краєм лонного зчленування.

● Дозріваюча шийка матки розм'якшена не повністю, все ще помітна ділянка щільної тканини по ходу шийного. каналу, особливо у сфері внутрішнього зіва. Піхвова частина шийки матки злегка вкорочена, у першородних зовнішній зів пропускає кінчик пальця. Рідше шийковий канал проходимо для пальця до внутрішнього зіва, або з працею за внутрішній зів. Між довжиною піхвової частини шийки матки та довжиною шийного каналу існує різниця більше 1 см. Помітний різкий перехід шийного каналу на нижній сегмент області внутрішнього зіва.

Передлежна частина пальпується через склепіння недостатньо виразно. Стінка піхвової частини шийки матки
ще досить широка (до 1,5 см), вагінальна частина шийки розташована осторонь провідної осі тазу. Зовнішній зів визначений на рівні нижнього краю симфізу або трохи вище.

● Не повністю дозріла шийка матки майже розм'якшена, лише в області внутрішнього зіва ще визначається ділянка щільної тканини. Канал у всіх випадках проходимо для 1 пальця за внутрішній зів, у первородящих - важко. Відсутній плавний перехід шийного каналу на нижній сегмент. Передлежача частина пальпується через склепіння досить виразно. Стінка піхвової частини шийки матки помітно витончена (до 1 см), а сама вагінальна частина розташована ближче до провідної осі тазу. Зовнішній зів визначений на рівні нижнього краю симфізу, іноді і нижче, але не доходячи до рівня сідничних остюків.

● Зріла шийка матки повністю розм'якшена, укорочена або різко вкорочена, шийковий канал вільно пропускає один палець і більше, не вигнутий, плавно переходить на нижній сегмент матки в ділянці внутрішнього зіва. Через склепіння досить чітко пальпується передлежача частина плода. Стінка вагінальної частини шийки матки значно витончена (до 4-5 мм), піхвова частина розташована строго по провідній осі тазу, зовнішнє зів визначено на рівні сідничних остюків.

20977 0

Використовуються такі тести: визначення зрілості шийки матки, окситоциновий тест, мамарний тест, цитологічне дослідження піхвового мазка.

I. Оцінка «зрілості» – шийки матки- найбільш достовірний спосіб, що легко виконується (табл. 1). Оцінюється консистенція шийки матки, довжина її вагінальної частини, прохідність каналу шийки матки, положення шийки по відношенню до провідної осі тазу (рис. 1).

Таблиця 1

Ознака	Ступінь зрілості
	0 балів	1 бал	2 бали
Консистенція шийки матки Довжина шийки матки, згладженість Прохідність каналу зіва Положення шийки	Щільна Більше 2 см Зовнішній зів закритий, пропускає кінчик пальця Кзаді	Розм'якшена в області внутрішнього зіва + ущільнена Канал проходимо для 1 пальця, в області внутрішнього зіва ущільнення Кпереду	М'яка Менше 1 см або згладжена Більше 1 пальця, при згладжуванні шийки понад 2 см Серединне

При оцінці 0-2 бали шийка матки «незріла», 3-4 бали – недостатньо «зріла», 5-8 балів – «зріла».

Мал. 1. Стан шийки матки в залежності від ступеня вираженості її "зрілості" (Хечінашвілі Г.Г., 1969)

ІІ. Окситоциновий тест:

1. Положення вагітної лежачи на спині протягом 15 хвилин.

2. Приготування розчину окситоцину з розрахунку 0,01 ОД (окситоцину на 1 мл 5% розчину глюкози (1 мг окситоцину або 5 ОД додають у 500 мл 5% розчину глюкози).

3. Введення 5 мл приготовленого розчину внутрішньовенно по 1 мл за 1 хв «плавно». Введення розчину припиняється у разі скорочення матки.

4. Реєстрація скорочення матки пальпаторно чи гістерографом. Тест позитивний, якщо скорочення матки з'являються протягом перших 3 хвилин від початку ін'єкції (пологи наступають у найближчі 24-48 годин).

Тест негативний, якщо скорочення матки з'являються після 3 хвилин або відсутні (пологи наступають через 3-8 діб, необхідна підготовка матки до пологів (рис. 2)).

Мал. 2. Гістерографія при окситоциновому тесті.

1 – одиночне скорочення матки;

2 – комплекс скорочень;

3 – тривале скорочення типу контрактури;

4 – негативний окситоциновий тест.

ІІІ. Маммарний тест:

1. Реєстрація протягом 15 хвилин методом кардіотокографії маткової активності та серцевої діяльності плода.

2. Механічне роздратування одного соска до появи адекватних маткових скорочень (три скорочення за 10 хвилин).

Тест позитивний, якщо скорочення матки з'являються протягом 3 хвилин від початку проведення тесту і спостерігається три скорочення приблизно 40 с протягом 10-хвилинного інтервалу. Тест негативний, якщо скорочення матки відсутні.

Гіперстимуляція матки - пролонговані (більше 90 сек) або часті (більше 5 або 10 хв) сутички.

Маммарний тест з інформативності не поступається окситоциновим, може використовуватися для прискорення "дозрівання" шийки матки та для родозбудження.

IV. Кольпоцитологічний тест (рис. 3).

І тип – «пізній термін вагітності». У мазку переважають човноподібні та проміжні клітини у співвідношенні 3:1. Лейкоцити та слиз відсутні. Еозинофільні клітини менше 1%. Пологи настають через 10 днів і пізніше.

II тип – «незадовго до пологів». Переважають проміжні човноподібні клітини у співвідношенні 1:1. Визначаються поверхневі клітини. Лейкоцити та слиз відсутні. Еозінофільний індекс 2-4%. Пологи настають через 4-8 днів.

Ціль- Діагностика.

Показаннябіологічна готовність вагітної до пологів Передпологовий підготовчий період.

Протипоказання –ні.

Можливі ускладнення- Ні.

Ресурси-гінекологічне крісло, індивідуальна пелюшка, одноразові стерильні гумові рукавички, мило, рушник.

Алгоритм дії:

1. Уявіть, поясніть жінці значення та необхідність даного дослідження, отримайте її згоду.

2.

3.

4.

5. Укладіть жінку на гінекологічне крісло підстеливши під неї чисту пелюшку, ноги зігнуті в колінних та кульшових суглобах і розведені в сторони.

6. Проведіть внутрішнє дослідження (піхва).

Встановлення напрямку шийки маки по відношенню до провідної осі тазу;

Пальпацією та визначенням щільності шийки матки;

Оцінка її довжини;

Встановлення діаметра цервікального каналу при спробі пройти його одним або двома пальцями.

Таблиця №1.

Шкала оцінки «зрілості» шийки матки за Бішопа.

0-2 бала-шийка "незріла";

3-4 бала-шийка "недостатньо зріла";

5-8 бала - шийка "зріла";

9.

10.

11.

Примітка: «Зрілість»шийки матки є основною ознакою готовності організму до пологів.

Документування:

Внутрішнє (піхвове) дослідження в пізні терміни вагітності та під час пологів.

Ціль-діагностика.

Показанняпри вступі в акушерський стаціонар, відходженні навколоплідних вод і під час пологів через кожні 4 години.

Протипоказання –небезпека у занесенні патогенних мікробів у родові шляхи, статеві зносини наприкінці вагітності.

Можливі ускладнення– хоріоамніоніт під час пологів, післяпологові септичні захворювання.

Ресурси– гінекологічне крісло (ліжко), індивідуальна пелюшка, одноразові стерильні гумові рукавички, мило, рушник.

Алгоритм дії:

1. Уявіть, поясніть жінці значення внутрішнього (піхвового) дослідження, отримайте її згоди.

2. Переконайтеся, що жінка звільнила сечовий міхур.

3. Вимийте руки на гігієнічному рівні.

4. Надягніть на руки стерильні одноразові гумові рукавички.

5. Укладіть жінку на гінекологічне крісло (ліжко) підстеливши під неї чисту пелюшку, ноги зігнуті в колінних та кульшових суглобах і розведені в сторони. I і II-пальцями лівої руки розсовуйте великі і малі статеві губи і оглядайте щілину, вхід у піхву, клітор, зовнішній отвір уретри, промежину. Потім обережно введіть у піхву II і III - пальці правої руки (I палець відведений догори, IV і V притиснуті до долоні).

Ширину піхви та розтяжність його стінок, уточніть чи немає рубців, пухлин, перегородок та інших патологічних станів;

Ступінь «зрілості» шийки матки як показника готовності м'яких родових шляхів до пологів;

При прохідному цервікальному каналі стан плодового міхура (цілий або порушений);

Положення передлежної частини плода площин малого таза;

Стан внутрішньої поверхні стінок таза, крижів, лонного зчленування з метою виключення екстозів та деформацій;

Розмір діагональної кон'югати.

7. Зніміть гумові рукавички і опустіть в коробку безпечної утилізації (КБУ).

8. Вимийте руки з милом та просушіть рушником.

9. Зробіть запис у документації.

Застосування.Піхвове дослідження наприкінці вагітності та пологах відносяться до найнадійніших методів діагностики в акушерстві.

Документування:

3. Наказ Міністерства охорони здоров'я РК від 24.02.2015 №127.

4. Наказ Міністерства охорони здоров'я РК від 28.02.2015 №176.

Визначення та оцінки ознаки Вастена.

Ціль-діагностика.

Показаннятонкий таз.

Протипоказання –ні.

Можливі ускладнення- Розрив матки.

Ресурси- Ліжко, індивідуальна пелюшка, мило, рушник.

Алгоритм дії:

1. Ознака Вастена оцінюється при повному розкритті шийки матки, відходженні навколоплідних вод і притиснутої до входу в малий таз голівка плода.

2. Уявіть, поясніть породіллі необхідність проведення даного дослідження та отримайте її згоди.

3. Вимийте руки на гігієнічному рівні.

4. Надягніть на руки одноразові стерильні гумові рукавички.

5. Попросіть породіллю лягти на ліжко на спині зі зведеними між собою та випрямленими ногами, з оголеним животом та підстеліть під неї чисту пелюшку. Сідайте праворуч від породіллі обличчям до неї.

6. Приступіть до визначення ознаки Вастена.

7. Розташуйте долоню правої руки у фронтальній площині на головці плода вище лонного зчленування.

8. Визначте ступінь нависання головки плода над лоном:

· якщо площина долоні знаходиться нижче лонного зчленування, ознака Вастена вважається "Негативним";

· якщо площина долоні знаходиться на одному рівні, то ознака Вастена вважається "врівень";

· якщо площина долоні виступає над рівнем лона, то ознака Вастена вважається "позитивний".

9. Зніміть гумові рукавички і опустіть в коробку безпечної утилізації (КБУ).

10. Вимийте руки з милом та просушіть рушником.

11. Зробіть запис у документації.

Застосування.За позитивної ознаки Вастена, пологи через природні родові шляхи неможливі.

Документування:

3. Наказ Міністерства охорони здоров'я РК від 24.02.2015 №127.

4. Наказ Міністерства охорони здоров'я РК від 28.02.2015 №176.

Ведення партограми.

Ціль-діагностика.

Показанняпід час першого періоду пологів.

Протипоказання –ускладнення, що вимагають негайного розродження.

Можливі ускладнення- Ні.

Ресурси– гінекологічне крісло (ліжко), індивідуальна пелюшка, одноразові стерильні гумові рукавички, акушерський стетоскоп (ультразвуковий апарат), апарат для вимірювання артеріального тиску.

Алгоритм дії:

1. Уявіть, поясніть жінці необхідність проведення даної маніпуляції,

отримайте її згоду.

Партограма –це графічне відображення результатів динамічного спостереження під час пологів за процесом розкриття шийки матки та просування голівки плода, родовою діяльністю, станом породіллі та плода.

2. Заповніть партограму породіллі з початком першого періоду пологів, для цього Ви повинні знати складові частини партограми:

1). Паспортна частина:записується у верхній частині партограми, де вказується: прізвище, ім'я, по батькові, кількість вагітностей, пологів, реєстраційний (лікарняний) номер, дата і час надходження (якщо плодовий міхур цілий, ставлять прочерк (-)).

Партограма складається з трьох основних компонентів:

I-частина-стан плода-частота серцевих скорочень (ЧСС),стан плодового міхура та навколоплідних вод, конфігурація головки;

II - частина - перебіг пологів -темп розкриття шийки матки, опускання головки плода, скорочення матки, режим введення окситоцину та інших ліків;

III- частина- стан жінки-пульс, артеріальний тиск, температура, сеча (обсяг, білок, ацетон).

2). Частота серцевих скорочень.ЧСС реєструється для здійснення моніторингу стану плода:

· Необхідно прослуховувати відразу після найсильнішого маткового скорочення ;

· Запис про серцебиття плода робити через кожні 30 хвилину I- періоді нормальних фізіологічних пологів;

· прослуховувати серцебиття плода через кожні 5 хвилин; якщо в навколоплідних водах є зелений або темний меконій або якщо рідини немає під час розриву плодового міхура.

Оцінка:

до 6 балів – незріла

6-8 балів - дозріває

9 балів і більше – зріла

Методи індукції залежно від зрілості шийки матки

Міфепрістонзастосовується лише за антенатальної загибелі плода

I. Незріла шийка матки (по Бішопа менше 6 балів)

1.1.1. Природні дилятатори (ламінарії) - 1 раз на добу до дозрівання шийки матки, максимально до 3-х днів

1.1.2. Простагландини Е 1 - Мізопростол - 25 - 50 мкг (⅛ або ¼ таблетки 200 мкг) кожні 6 годин інтравагінально (в заднє склепіння піхви) до дозрівання шийки матки. Не використовувати більше 50 мкг на один вступ. Не перевищувати загальної добової дози 200 мкг

1.1.3. Простагландини Е 2 - Динопростон

Родовзбудження шляхом введення окситоцину внутрішньовенно крапельно після 6-8 годин з моменту застосування простагландинів..

Правила використання мізопростолу:

· інформування вагітної та отримання письмової згоди

· після введення простагландину необхідно полежати протягом 30 хвилин

· Провести КТГ контроль або аускультація плода через 30 хвилин

· При появі умов (зріла шийка матки) перевести в пологовий блок, провести амніотомію. За відсутності спонтанної родової діяльності протягом 2-х годин почати родозбудження окситоцином за схемою

Ускладнення при родозбудженні:

· Гіперстимуляція

· Відшарування нормально розташованої плаценти

· Розрив матки

Використання простагландину F 2 α (ензапрост)з метою родозбудження та родостимуляції протипоказано, оскільки він має побічні ефекти:

· Гіпертонус матки аж до тетанусу

· Нудота блювота

· Гіпертензія

· Тахікардія, брадикардія, аритмія

· Алергічні реакції, бронхоспазм та інші

При гіперстимуляції матки- Негайно припинити введення окситоцину, укласти жінку на лівий бік, забезпечити подачу кисню зі швидкістю 8л/хв. Провести інфузію фізіологічного розчину 500 мл за 15 хвилин, провести гострий токоліз (гексопреноліном), або ввести сальбутамол 10 мг внутрішньовенно крапельно 1,0 літра фіз.розчину по 10 крапель на 1 хвилину.

З моменту появи сутичок необхідно стежити за ЧСС плода за допомогою КТГ

II. Дозріваюча шийка матки (за шкалою Бішопа 6-8 балів)

1.1.4. Природні дилятатори (ламінарії) - 1 раз на добу до дозрівання шийки матки, максимально до 3-х днів

1.1.5. Простагландини Е 1 - Мізопростол - 25 - 50 мкг (⅛ або ¼ таблетки 200 мкг) кожні 6 годин інтравагінально (в заднє склепіння піхви) до дозрівання шийки матки. Не використовувати більше 50 мкг на один вступ. Не перевищувати загальної добової дози 200 мкг

1.1.6. Простагландини Е 2 - Динопростон

▪ Інтравагінальне застосування:

1 мг і повторно 1 мг або 2 мг через шість годин за необхідності

1 мг кожні шість годин до 3-х доз

2 мг кожні шість годин до 3-х доз

2 мг кожні 12 годин до 3-х доз

▪ Інтрацервікальне застосування:

0,5 мг кожні шість годин до 3-х доз

0,5 мг кожні шість годин до 4-х доз (протягом двох днів)

0,5 мг 3 рази на день до двох днів

Введення окситоцину внутрішньовенно крапельно після 6-12 годин з моменту застосування простагландинів..