Хронічний рецидивуючий панкреатит спостерігається найчастіше при. Сучасний погляд на хронічний рецидивуючий афтозний стоматит

Хронічний рецидивуючий панкреатит – це захворювання, яке супроводжується частими нападами та призводить до дистрофії підшлункової залози. У цій статті поговоримо про те, які причини провокують рецидиви, які симптоми можуть спостерігатися у хворого та яке лікування має запропонувати лікар.

Чому хвороба повертається?

Пацієнт, який переніс панкреатит у легкій формі, почувається здоровим вже на 2-3 тижні хвороби. Тому багато хто вирішує повернутися до звичного способу життя. Якщо при цьому не дотримуються щадних умов для залози, то новий напад не змусить себе чекати. Він, як правило, набагато важчий. Адже пошкодження клітин йтиме активніше в ослабленому організмі. Отже, головні причини частих рецидивів – недотримання охоронного режиму. До нього входять дієта, часте дробове харчування, відмова від алкоголю та куріння.

Крім порушеної дієти, спровокувати новий напад панкреатиту може супутня патологія. Другий за значимістю фактор, що ініціює запалення в підшлунковій залозі, - це хворий на жовчний міхур. Причини його запалення численні. Застій секрету, утворення каменів, їхній рух по протоках, супутня інфекція – все це провокує запалення панкреатичної тканини. Отже, дотримуючись дієти і стежачи за режимом, все одно можна отримати новий напад. Достатньо лише відмовитися від операції з приводу видалення хворого на жовчний міхур.

Виразка або хронічний гастрит є відмінними провокаторами запалення підшлункової тканини. Неліковані хвороби цієї області призводять до підвищеного виділення кислоти. Вона стимулює виробництво панкреатичного соку. До рецидиву хвороби можуть призвести бактеріальна інфекція шлунка (Helicibacterpylori).

Часті напади панкреатиту характерні для аутоімунних процесів. У цьому випадку клітини підшлункової залози атакує власний організм. Аутоімунні панкреатити зустрічаються дуже рідко.

клінічна картина

Рецидивуючий панкреатит проявляється наступним комплексом ознак:

1. Хворий відчуває постійні болі у лівому підребер'ї. Вони з'являються після їди. Іноді больовий напад має оперізуючий характер.
2. Порушення травлення. Запалена тканина не встигає відновитись. Ферменти не виконують своїх функцій з обробки їжі. Симптоми виявляються нудотою, здуттям, блюванням, відрижкою, метеоризмом.
3. Розлади випорожнень. У пацієнтів запори чергуються з проносами.
4. Дисбактеріоз. Процеси бродіння та гниття в організмі сприяють розмноженню патогенної флори. Порушення балансу в кишечнику може призвести до тяжких інфекцій. Перші симптоми – підвищення температури та діарея.
5. Втрата ваги. Порушена робота ферментної системи призводить до поганого всмоктування поживних речовин. Організм відчуває нестачу енергії. Хворі швидко худну. На тлі частих загострень їжа асоціюється з болем, що посилює симптоми кахексії.

Хвороба розвивається поступово. Клінічна картина посилюється від нападу. В деяких пацієнтів переважають симптоми хворобливості, в інших прогресують травні розлади. У будь-якому випадку, хронічний панкреатит завдає хворому масу дискомфорту. Тільки строга дієта та правильне лікування допоможе зупинити процес.

Терапія

Швидко зняти болючі симптоми допоможе спазмолітичне лікування. Спочатку використовуються внутрішньом'язові засоби. Потім можна перейти на таблетки (Но-шпа, Дротаверін, Спазмекс).

Щоб знизити активність підшлункової залози, лікування потрібно доповнити засобами, що знижують вироблення соляної кислоти. До комплексу терапії обов'язково входять ліки Омепразол, Пантопразол. Також для зменшення агресії на шлунок можна поєднувати це лікування із прийомом антацидів (Гефал, Маалокс, Алмагель).

Функція залози знижена, тому їжа не отримує належної обробки. Це сприяє посиленню процесів бродіння та гниття у кишечнику. Щоб їжа добре перетравлювалася, необхідно під час кожного перекушування приймати ферменти. Нині існує величезний вибір цих лікарських засобів. Найпопулярнішими є Панкреатин, Креон, Мезім. Дозу підбирає лікар. Лікування низькими дозами не буде адекватним. Ферменти частково беруть він роботу пригнобленої залози.

До комплексу терапії потрібно включити вітаміни. Особливо важливим є це призначення, коли хворий має симптоми авітамінозу. А до цього приходять практично всі пацієнти із хронічним панкреатитом. Лікування повинне включати ін'єкційні препарати. Це можливо для препаратів групи Ст.

При тяжких формах хронічного панкреатиту слід призначати Соматостатин або Октреоцид. Ці штучні гормони гальмують роботу підшлункової залози. Однак препарати можна вводити тільки в стаціонарі на час загострення.

Гострий та хронічний панкреатит: характеристика захворювання та причини появи

У медицині прийнято виділяти дві форми панкреатиту – гостру та хронічну, які поділяються на підтипи. Ускладнення залежить від форми захворювання.

Гострий панкреатит

Для гострого панкреатиту характерний стрімкий розвиток у підшлунковій залозі некрозу. Орган починає сам себе перетравлювати, у процесі відбувається пошкодження тканин.

Найнебезпечнішим ускладненням гострої форми є некротичний панкреатит, що іноді призводить до повного відмирання тканин підшлункової. При подібній патології часто починають страждати інші органи черевної порожнини.

Некроз підшлункової залози проявляється сильним болем, нудотою, блюванням, високою температурою тіла. У різних медичних класифікаціях його поділяють на підтипи: стерильний, інфікований, жировий, геморагічний, змішаний та інше.

Хронічний панкреатит

У половини людей, які перенесли гострий панкреатит, розвивається хронічна форма захворювання. Це млявий процес, що призводить до функціональних порушень підшлункової залози, недостатнього вироблення секреції та незворотних змін структури органу.

Різновиди захворювання

У медичній літературі зустрічається ряд варіантів класифікацій описуваного захворювання. Розглянемо, як виглядає найпопулярніша.

Хронічний панкреатит поділяється з погляду походження:

• 1Клінічна картина патології
• 2Види хвороби
• 3Що таке гостре запалення підшлункової?
• 4Симптоми гострої форми
• 5Ознаки хронічної патології
• 6Можливі ускладнення
• 7Види терапії
• 8Лікування недуги

1Клінічна картина патології

Панкреатитом називається гостре чи хронічне запальне захворювання підшлункової залози різної етіології. Як він протікає, знають не всі. Часто дана патологія призводить до деструкції та некрозу. Панкреатит – це група хвороб, об'єднаних загальною клінічною картиною та патогенезом. Гостре запалення підшлункової стоїть на 3 місці за поширеністю серед усіх хвороб органів черевної порожнини.

Щороку діагностується близько півмільйона випадків захворювання. Серед хворих переважають особи чоловічої статі. Обумовлено це великою пристрастю до алкоголю та жирної їжі. Зі всіх хвороб панкреатит відрізняється тим, що найчастіше він розвивається у молодих людей, які зловживають спиртними напоями.

Пік захворюваності посідає вік від 30 до 40 років. Нерідко дана патологія поєднується з жовчнокам'яною хворобою. У цьому випадку основним контингентом хворих будуть літні особи віком від 60 років.

2Види хвороби

Потрібно не тільки знати, що таке панкреатит, а й мати уявлення про його різновиди. За характером перебігу виділяють такі форми панкреатиту:

• гострий;
• гострий рецидивуючий;
• хронічний;
• хронічний у період загострення.

Ускладнення та наслідки хронічного панкреатиту

Недуга, що описується, підступна тим, що в періоди ремісій симптоми відступають, хворому в моменти просвітлення здається, що хвороба вилікована, і він повертається до звичного способу життя. Поступово розвиваються ускладнення хронічного панкреатиту, до переліку входять небезпечні захворювання.

Найчастіше у хворих спостерігаються ускладнення:

• механічна жовтяниця (розвивається через порушення процесу відтоку жовчі із жовчного міхура);
• внутрішні кровотечі через деформацію органів та формування виразок;
• розвиток інфекцій та абсцесів;
• утворення кіст та свищів;
• розвиток цукрового діабету;
• ракові освіти.

Найчастіше обстеження виявляє кісти, які стають ускладненням хронічного панкреатиту. Представляють утворення, наповнені рідиною, діагностуються у процесі ультразвукового дослідження. І тут неминуче хірургічне втручання. Видалення відбувається за допомогою лапароскопічної операції.

Якщо раніше захворювання зустрічалося у людей похилого віку, сьогодні патологічні зміни в підшлунковій залозі часто відбуваються у молодих людей. Неправильні звички харчування призводять до того, що підшлункова залоза страждає та втрачає функції.

Розвивається хронічна форма захворювання, під час якого у 12-палу кишку припиняє викидатися необхідний нормального травлення панкреатичний сік. Ситуація призводить до панкреатиту із зовнішньосекреторною недостатністю, небезпекою розвитку цукрового діабету.

Симптоми та діагностика

Самостійно поставити діагноз у разі неможливо і навіть небезпечно, оскільки багато хвороб виявляють схожу симптоматику і локалізацію болю (наприклад, гастрит і панкреатит). З цією метою важливо звернутися до лікаря.

Вчасно виконане діагностування захворювання дозволить уникнути ускладнень та тяжких наслідків. Багато хто звертається до гастроентеролога тільки тоді, коли хвороба вже нестерпна, проте це потрібно зробити за перших ознак порушення роботи шлунково-кишкового тракту.

Життєво важливо звернутися за допомогою до лікаря. Чим швидше вдасться пройти необхідне обстеження, тим позитивніший прогноз на одужання.

Патологічні зміни у роботі підшлункової залози виявляють з допомогою досліджень: аналіз сечі, загальний і біохімічний аналіз крові, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, КТГ. На розсуд лікаря проводяться додаткові дослідження, наприклад, дихальний тест, МРТ, рентген та ін.

Найбільш показовим вважається аналіз сечі на діастазу, результат якого вказує на рівень ферменту підшлункової залози, що забезпечує розщеплення вуглеводів. Чим вище діастазу сечі, тим сильніший запальний процес. Норма - 64 ОД, при захворюванні цифри збільшуються в сотні разів.

У періоди загострень пацієнти мають симптоми, які можуть вказувати на інфаркт міокарда, для його виключення проводиться ЕКГ при панкреатиті.

Лікування

На основі комплексу отриманих показників лікар приймає рішення щодо призначення ефективної терапії, яка підбирається індивідуально. Кожен лікар розглядає спочатку консервативне лікування і тільки в крайніх випадках готовий вдатися до хірургічного втручання. Однак вибір методу залежить від того, в якому стані хворий звернувся за допомогою.

Розглянемо основні засади лікування хронічного панкреатиту:

Лапароскопія

Якщо за допомогою стандартної діагностики не вдалося виявити особливості патології, або встановлено такий діагноз, як панкреонекроз або кістозний панкреатит, лікар приймає рішення про проведення лапароскопії. Операція проводиться в умовах стаціонару, після якої деякий час потрібно спостерігатися у лікаря.

Ця процедура вважається безпечною, безболісною, після втручання не залишається шрамів. При цьому лапароскопія легко переноситься хворими та не потребує тривалої реабілітації.

Народні засоби

Клінічна картина рецидивуючого панкреатиту залежить від стадії хвороби. У період загострення у пацієнта виявляють диспепсичний та больовий синдром, ознаки ендокринної та екзокринної недостатності.

Хворий скаржиться на:

• Болючість в епігастрії, лівому підребер'ї, зоні Шоффара, що оперізує. Конкретна локалізація та характер відчуттів може різнитися залежно від тяжкості патологічного процесу та індивідуальних особливостей пацієнта.
• Диспепсію, що виявляється у формі відрижки, печії, метеоризму, діареї чи запорів. Ці явища обумовлені недостатнім надходженням панкреатичного соку до дванадцятипалої кишки та порушенням травного процесу.
• Ознаки гіперглікемії чи гіпоглікемії. У першому випадку відзначається спрага, посилення діурезу, втрата маси тіла, сухість шкіри та слизових, у другому – слабкість, запаморочення, пітливість, блідість.

Прогноз

Прогноз для життя сприятливий, якщо пацієнт суворо дотримується дієти і регулярно проходить курси підтримуючого лікування. Кількість загострень при цьому вдається знизити на 80% щодо людей, які ігнорують наведені вище вимоги.

За збереження етіологічного чинника термін життя хворого значно скорочується. Алкозалежні пацієнти, які не здатні відмовитися від спиртного, часто гинуть протягом 2-3 років після виявлення перших ознак хвороби.

У цілому нині хронічний панкреатит дозволяє прожити досить довге життя. Середня її тривалість у пацієнтів, які дотримуються режиму, становить понад 20 років. Тому з появою перших симптомів ураження підшлункової залози рекомендується звертатися за медичною допомогою.

Лікування серйозного захворювання – панкреатиту – вимагає серйозного підходу до лікування. Сама собою хвороба не пройде. За будь-якого типу панкреатиту потрібна кваліфікована медична допомога.

Щоб уникнути розвитку захворювання та подальших ускладнень, обов'язково потрібно дотримуватись рекомендацій лікаря, правильно харчуватися, вести здоровий спосіб життя, прислухатися до свого організму та вчасно звертатися за медичною допомогою.

Визначення ступеня інкреторної недостатності підшлункової залози дозволяє визначення рівня глюкози в крові та сечі, для виявлення легких порушень вуглеводного обміну використовують тест толерантності до глюкози за допомогою одно- або дворазового навантаження глюкозою. За наявності можливості та необхідності досліджують рівень інсуліну та глюкагону в крові радіоімунним методом.

З інструментальних методів для діагностики хронічного панкреатиту найбільше значення має ультразвукове дослідження. Воно дозволяє виявити наявність, характер та протяжність патологічного процесу в підшлунковій залозі. Відзначаються нерівність контурів залози, зміна її розмірів, щільності, розширення Вірсунгової протоки, наявність кіст і псевдокист, кальциноза. Важлива перевага УЗД полягає в його неінвазивності, відсутності протипоказань та ускладнень та особливо можливості виявлення супутніх панкреатиту змін у печінці та жовчовивідних шляхах, що полегшує диференціальну діагностику з пухлинами панкреатодуоденальної зони. Не втратило значення рентгенологічне дослідження дванадцятипалої кишки в умовах гіпотонії. При цьому про хронічний панкреатит можуть свідчити деформації внутрішнього контуру її петлі, зумовлені збільшенням головки підшлункової залози, вогнища звапніння або конкременти в області розташування підшлункової залози, зміщення та деформація шлунка, виразки шлунка та дванадцятипалої кишки зазвичай на задній стінці. , високе стояння лівого бані діафрагми, лівосторонній плеврит, ателектаз нижньої частки лівої легені.

У ряді випадків, за показаннями, використовують ендоскопічну панкреатохолангіографію ретроградну (ЕРПГГ), комп'ютерну томографію, ангіографію, радіонуклідне сканування внутрішньовенну холецистхолангіографію, фіброгастроскопію. Дані цих методів не дозволяють діагнозувати хронічний панкреатит, але допомагає уточнити деякі етіопатогенетичні фактори, оцінити стан сусідніх органів.

Загальноприйнятої класифікації хронічного панкреатиту немає. Як робітник користуються запропонованою в 1982 році А.Л. Гребенєвим, які запропонували за особливостями клініки виділяти такі форми захворювання: 1) рецидивуючу (полісимптомну); 2) больову, коли зазначений симптом є домінуючим; 3) латентну, що тривало протікає потай; 4) псевдопухлинну з формуванням механічної жовтяниці. За течією розрізняють 1 стадію (легкий ступінь тяжкості), коли не виявляється ознаки зовнішньо- і внутрішньосекреторної недостатності підшлункової залози, 2 стадію (середній ступінь тяжкості), коли вони визначаються і 3 стадію (важкий ступінь), що характеризується завзятими "панкреатогенними" проносами, виснаженням, полігіповітамінозами, вторинним цукровим діабетом. Крім того, діагноз доповнюється зазначенням етіології, фази (загострення, ремісія), наявністю ускладнень та морфологічних змін підшлункової залози.

Хронічний панкреатит необхідно диференціювати насамперед з раком підшлункової залози, а також з калькульозним холециститом, виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічним ентеритом і колітом, вісцеральним ішемічним синдромом.

Базисне лікування загострення хронічного панкреатиту включає у собі заходи, створені задля 1) зниження панкреатичної секреції; 2) усунення больового синдрому; 3) підтримання ефективного обсягу циркулюючої крові та профілактику шоку; 4) попередження септичних ускладнень; 5) елімінацію та інактивацію токсичних та вазоактивних субстанцій.

Враховуючи, що провідну роль у патогенезі хронічного панкреатиту належить ушкоджуючого ефекту власних активних панкреатичних ферментів, головним завданням є зниження зовнішньосекреторної функції цього органу. У перші 1-3 дні загострення призначають голод, прийом лужних розчинів кожні 2 години (бікарбонат натрію, "Боржомі" по 200 мл). Можливе використання антацидів буферної дії (альмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал), які призначають 6-8 разів на добу. У важких випадках, у першу чергу, при симптомах дуоденостазу проводять безперервну аспірацію вмісту шлунка через тонкий інтраназальний зонд. Для посилення ефекту призначають М-холінолітики (атропін, платифілін, краще гастроцепін) внутрішньо або парентерально, а також блокатори Н2-рецепторів гістаміну (циметидин, ранітидин, фамотидин). Крім того, значно знижує вироблення ферментів 5-фторурацил, який призначають внутрішньовенно з розрахунку -12-15 мг/кг/добу. у 5% розчині глюкози протягом 5 днів. Можливе застосування спазмолітиків (папаверин, но-шпа, церукал та ін.). Протягом перших днів загострення всім хворим необхідно вводити внутрішньовенно 3 і більше літрів рідини, що включають глюкозу, електроліти, розчин альбуміну, плазму, гемодез, що поряд із зменшенням больового синдрому та інтоксикації, попереджає розвиток гіповолемічного шоку.

Найважливіший принцип терапії у фазі загострення хронічного панкреатиту - усунення больового синдрому. Якщо вищезазначені заходи, спрямовані на зниження панкреатичної секреції, не мали належного аналгетичного ефекту, рекомендується наступна тактика. Спочатку призначається аналгетики або спазмолітики (2 мл 50% розчину анальгіну або 5 мл баралгіну 2-3 рази на день) або синтетичний аналог опіоїдних пептидів - деларгін (5-6 мг на добу). За відсутності ефекту додатково включаються нейролептики - дроперидол 2 ,5-5 мг ( 1-2 мл 0,25% розчину) разом з 0,05-0,1 мг (1-2 мл 0,005% розчину) фентанілу на добу внутрішньовенно. І тільки після цього використовують наркотичні аналгетики - промедол, фортрал та ін., виключаючи морфін. Якщо зазначені заходи не мають належного ефекту більш ніж 3-4 дні, це найчастіше свідчить про розвиток ускладнень, потребують хірургічного лікування.

При вираженому загостренні для профілактики септичних ускладнень рекомендується вводити антибіотики широкого спектра дії напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини у звичайних дозах протягом 5-7 днів. Вони мають і антисекреторний ефект.

В даний час більшість авторів відмовилися від застосування антиферментних препаратів (трасилол, контрикал, гордокс і т.д.), враховуючи їх малу ефективність та велику кількість ускладнень, особливо алергічних. Однак із цією метою застосовують амінокапронову кислоту (в/в по 200 мл 5% розчину 1-2 рази на день або всередину по 2-3 г 3-5 разів на день), метилурацил (внутрішньо по 0,5 г 4 рази на день), перитол (по 4 мг 3 рази на день), переливання плазми.

Порушення вуглеводного обміну при загостренні хронічного панкреатиту коригуються подрібненим введенням малих доз простого інсуліну.

Під час затухаючого загострення і у фазі ремісії важливе значення має дотримання дієти №5п (панкреатична). 80 г), в основному рослинного походження та вуглеводів (до 300-400 г), загальна калорійність повинна становити 2500-2800 ккал. Рекомендується дробове харчування 5-6 разів на добу невеликими порціями, хімічно та механічно щадна дієта, тобто обмежують кухонну сіль, категорично забороняється алкоголь, куріння, гострі страви, приправи, бульйони, маринади, копченості, консерви, груба , сирі яблука), цитрусові, шоколад, какао, кава, вироби зі здобного тіста, горох, боби, морозиво, газовані напої. За наявності зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози призначають замісну терапію ферментативними препаратами (абомін, дигестал, мезим-форте, меркензим, нігедаза, ораза, панзинорм, панкреатин, панкурмен, солізим, сомілаза, полізим, трифер. Дози підбираються індивідуально за суб'єктивними відчуттями та характером випорожнень. При вираженому схудненні проводять курси анаболічними стероїдами (ретаболіл, неробол, метандростенолон тощо). Корекцію гіповітамінозу засуджують призначенням вітамінів групи В, С, А, Е. Уточнюються і по можливості усуваються причини, що сприяють прогресуванню захворювання (санація жовчовивідних шляхів, лікування захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки тощо). Адекватне лікування, яке проводиться курсами, а при тяжкому перебігу хронічного панкреатиту безперервно, сприяє збереженню працездатності хворих.

ПРИКЛАДИ ТЕСТІВ

Завдання 1 Причиною вторинного хронічного панкреатиту є:

1. жовчнокам'яна хвороба

2. вірусне ураження підшлункової залози

3. повторні травми підшлункової залози

4. алкоголізм

5. обтяжена спадковість

Завдання 2. Хворому із загостренням хронічного панкреатиту призначають сувору дієту, що щадить, що містить фізіологічну норму:

3. вуглеводів

4. калорійності

Завдання З. При оглядовій рентгенографії черевної порожнини у хворого виявлено дрібні кальцифікати, що проеціруются на рівні 2-3 поперекових хребців, що було розцінено як ознаку:

1. жовчнокам'яної хвороби

2. хронічний панкреатит

3. Хронічний гепатит

4. цирозу печінки

Завдання 4. Для клінічної картини хронічного панкреатиту характерно:

1. схуднення, біль в епігастрії, проноси, цукровий діабет

2. біль в епігастрії, запори, втрата апетиту, схуднення

3. втрата апетиту, метеоризм, проноси, лихоманка з ознобами

4. лихоманка з ознобами, запори, метеоризм, цукровий діабет

Завдання 5. Хворому на хронічний панкреатит у період ремісії при недостатності зовнішньосекреторної функції підшлункової залози слід рекомендувати дієту зі значним обмеженням:

3. вуглеводів

4. калорійності

Завдання 6. При оглядовій рентгенографії черевної порожнини можуть бути виявлені ознаки:

1. виразковій хворобі

2. хронічний гепатит

3. цирозу печінки

4. хронічний панкреатит

Завдання 7. Стеаторея спостерігається при:

1. хронічний гастрит

2. хронічний панкреатит

3. гнильної диспепсії

4. бродильної диспепсії

Завдання 8. Ознаки, що підтверджують діагноз хронічного панкреатиту, можуть бути отримані під час проведення:

1. гастроскопії, дуоденографії за умов гіпотонії

2. дуоденографії за умов гіпотонії, эхографии

3. іригоскопії, лапароскопії

4. гастроскопії, лапароскопії

Завдання 9. Під впливом яких засобів підшлункова залоза збільшує секрецію соку та бікарбонатів:

1. холецистокініна

2. секретина

3. атропіну

Завдання 10. Найціннішим лабораторним показником у діагностиці хронічного панкреатиту є:

1. лейкоцитоз

2. рівень амінотрансфераз

3. рівень лужної фосфатази

4. рівень амілази сечі та крові

5. гіперглікемія

Завдання 11. Який із перерахованих тестів є найбільш суттєвим у діагностиці хронічного панкреатиту:

1. ехографія

2. сцинтиграфія підшлункової залози

3. визначення жиру у калі

4. всі перелічені методи

5. жоден із перерахованих методів

Завдання 12 У боротьбі з болем при хронічному панкреатиті можна застосовувати всі ці засоби, за винятком:

1. анальгін

2. дроперидол

4. баралгін

5. новокаїн

Завдання 13. Високий рівень амілази сироватки може бути при всіх станах, крім:

1. розрив панкреатичної кісти

2. хронічна застійна серцева недостатність

3. позаматкова вагітність

4. паротит

5. Загострення хронічного панкреатиту

Завдання 14. Який засіб застосовується для пригнічення активності ферментів підшлункової залози:

1. антациди

2. холінолітики

3. циметидин

4. трасилол

5. тразикор

Завдання 15. Хронічний рецидивуючий панкреатит спостерігається найчастіше при:

1. виразковій хворобі

2. холелітіазі

3. хронічний коліт

4. лямбліозі

Завдання 16. Для загострення хронічного панкреатиту характерні всі скарги, крім:

1. оперізуючі болі в епігастрії

2. болі в лівому підребер'ї, що іррадіюють у спину

4. блювання, що приносить полегшення

5. зниження чи відсутність апетиту

Завдання 17. Етіологічними факторами панкреатиту є всі, крім:

1. функціональні, запальні та склеротичні зміни великого дуоденального сосочка

2. висока кислотність шлункового соку

3. рефлюкс жовчі та кишкового вмісту в протоки підшлункової залози

4. проникнення інфекції лімфогенним шляхом із сусідніх органів

5. зловживання алкоголем

Завдання 18. Для лікування панкреатитів використовуються всі групи перерахованих препаратів, крім:

1. М-холінолітики

2. бета-блокатори

З. блокатори Н2-гістамінових рецепторів

4. антациди

Завдання 19. Для корекції зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози при хронічному панкреатиті застосовуються всі препарати, крім:

1. нігедазу

3. сомілаза

4. кокарбоксилааа

Завдання 20. Який із перерахованих симптомів найбільш рано з'являється при хронічному панкреатиті:

1. схуднення

2. жовтяниця

З. біль у животі

4. гіперглікемія

5. кальцинати у підшлунковій залозі

Завдання 21. Яка ознака в копрограмі при хронічному панкреатиті є ранньою:

1. креаторея

2. стеаторея

3. амілорея

Завдання 22. Що характерно для порушення внутрішньосекреторної функції підшлункової залози при хронічному панкреатиті:

1. зменшення інсуліну при нормальному вмісті глюкагону

2. зменшення інсуліну та глюкагону

3. зменшення інсуліну та збільшення глюкагону

Завдання 23. Виникнення шоку при загостренні хронічного панкреатиту обумовлено:

1. вираженим больовим синдромом

2. виходом у кров вазоактивних субстанцій

3. зниженням скорочувальної здатності міокарда

4. усім переліченим

Завдання 24. У діагностиці загострення хронічного панкреатиту вирішальним із лабораторних показників є:

1. рівень трансаміназ

2. рівень лужної фосфатази

3. рівень амілази

4. рівень білірубіну

Завдання 25. Для вторинного цукрового діабету, що розвивається при хронічному панкреатиті, характерно все, крім:

1. схильність до гіпоглікемії

2. потреба в низьких дозах інсуліну

3. рідкісний розвиток судинних ускладнень

4. часте розвиток гіперосмолярної коми

Завдання 26. При лікуванні загострення хронічного панкреатиту застосовують усі препарати, крім:

1. циметидин

2. ранітідин

3. фамотидин

4. гуанетидин

5. гастроцепін

ВІДПОВІДІ: 1-1, 2-1, 3-2, 4-1, 5-2, 6-4, 7-2, 8-2, 9-2, 10-4, 11-1,12-3, 13-2, 14-4, 15-2, 16-4, 17-2, 18-2, 19-4, 20-3, 21-2, 22-2, 23-2, 24-3, 25-4, 26-4

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Задача 1 Хвора 44 років скаржиться на інтенсивний біль у верхній половині живота з іррадіацією в ліве підребер'я, зниження апетиту, відрижку, нудоту. Подібні болі повторюються 1-2 рази на рік. Чотири роки тому оперована з приводу жовчнокам'яної хвороби. Через 6 міс. виник подібний напад, що супроводжувався появою помірної жовтяниці та збільшенням рівня амілази сечі. При повторній лапаротомії каміння у жовчних ходах не виявлено. Останніми роками з'явилися запори. При обстеженні: субиктеричноот склер. Післяопераційні рубці на передній стінці. Болючість у холедохопанкреатичній зоні та точці Мейо-Робсона. У аналізі крові: лейкоцитів 6,7 тис., формула не змінена, ШОЕ 18 мм/год.

Запитання: 1. Поставте попередній діагноз.

2. Перерахуйте найбільш значущі для діагностики методу дослідження.

3. Наведіть план лікування.

Відповіді: 1. Вторинний хронічний панкреатит, псевдопухлинна форма 1-2 стадія, фаза загострення.

2. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, насамперед підшлункової залози, амілаза крові та сечі, копрологія, рівень цукру в крові.

3. Дієта №5п, антациди (альмагель), М-холінолітики (гастроцепін), спазмолітики (но-шпа) При необхідності аналгетики (баралгін), ферменти (панкреатин).

Задача 2 Хворий 48 років скаржиться на поганий апетит, біль у лівому підребер'ї, що посилюються після прийому їжі, здуття живота, бурчання в ньому, періодичні проноси. З анамнезу вдалося з'ясувати, що хворий зловживає алкогольними напоями, ці скарги з'явилися близько 6 років. При огляді зниженого харчування, на шкірі червоні плями, що не зникають при натисканні. Перкуторна печінка виступає з-під краю реберної дуги на 1,5-2 см, відзначається болючість у лівому підребер'ї та навколопупковій ділянці.

Запитання: 1. Про яке захворювання може йтися?

2. Які методи обстеження необхідно призначити для уточнення діагнозу?

3. Чому больовий синдром посилюється після їди?

Відповіді: 1. 0 первинному хронічному панкреатиті алкогольної етіології.

2. Амілазу крові та сечі, ехографію підшлункової залози, а також копрологію, фіброгастроскопію, цукор крові.

3. Тому що після їди посилюється секреція панкреатичного соку і підвищується тиск у Вірсунговій протоці.

Задача 3 Хвора 55 років протягом 12 років страждала на калькульозний холецистит, з загостреннями 1-2 рази на рік, коли відзначалися болі в правому підребер'ї, субфебрильна температура, гіркота в роті, нудота. При плановому диспансерному обстеженні у хворої виявлено підвищення цукру крові до 7 ммоль/л, а також ущільнення та зменшення розмірів підшлункової залози за даними ультразвукового дослідження. Змін у суб'єктивних проявах захворювання хвора не відзначає. Під час зовнішнього огляду підвищеного харчування. Шкірні покриви звичайного забарвлення, сухуваті. При пальпації живота помірна болючість у точці жовчного міхура. Аналізи крові, сечі без особливостей. Амілаза крові та сечі, трансамінази, білірубін у межах норми.

Запитання: 1. Про що можуть свідчити виявлені зміни рівня цукру крові та дані ехографії підшлункової залози?

2. Які додаткові методи обстеження необхідно призначити хворому та з якою метою?

3. Яку корекцію у лікуванні хворий необхідно зробити?

Відповіді: 1. Виявлені зміни у вмісті цукру крові та дані УЗД підшлункової залози можуть свідчити про приєднання хронічного панкреатиту малосимптомної форми з інкреторною недостатністю у фазі ремісії.

2. З метою уточнення ступеня зовнішньосекреторної недостатності доцільно призначити дуоденальне дослідження двоканальним зондом зі стимуляцією секретином та панкреозиміном, копрологічне дослідження.

3. Необхідно перевести хвору на 9 стіл, за потреби призначити малі дози простого інсуліну, при виявленні зовнішньосекреторної недостатності додати ферментні препарати (панкреатин, мезим-форте тощо).

Задача 4 Хворий 42 роки, що страждає протягом 8 років на хронічний рецидивуючий панкреатит після прийому рясної їжі, і вживанням спиртних напоїв відчув сильні болі в епігастрії, що оперізує характеру. Останнє супроводжувалося нудотою, невеликим підвищенням температури. Доставлений машиною ШМД до приймального відділення. При огляді: стан середньої тяжкості, блідий, при пальпації живота болючість у холедохопанкреатичній зоні. У легенях везикулярне дихання, перкуторно ясний легеневий звук. Тони серця приглушені, пульс 120 за хвилину, малого наповнення, АТ - 70/40 мм рт. ст. В аналізі крові лейкоцити 10 тисяч, формула без змін, ШОЕ – 40 мл/год. Амілаза крові підвищена втричі.

Запитання: 1. Ваш попередній діагноз? Чим пояснити зміни гемодинаміки?

2. Які тести потрібно провести хворому для уточнення діагнозу?

3. Намітьте план невідкладних заходів та призначень хворому.

Відповіді: 1. Хронічний рецидивуючий панкреатит у фазі загострення, ускладнений гіповолемічним шоком.

2. Необхідно визначити ОЦК, гематокрит, креатинін, білки крові.

3. Хворому необхідно призначити голод із налагодженням інтраназального відкачування шлункового вмісту через тонкий зонд, парентеральне введення холінолітиків (платифілін, атропін) блокаторів Н2-гістамінових рецепторів (циметидин, фамотидин), аналгетиків. З метою зв'язування панкреатичних ферментів внутрішньовенно 200 мл амінокапронової кислоти 5% розчин 1-2 рази на день, переливання плазми, альбуміну, глюкози, електролітів не менше 3 л на добу, антигістамінні препарати.

Задача 5 Хвора 48 років на прийомі у дільничного терапевта пред'являє скарги на періодично виникаючі помірні болі в навколопупковій ділянці, зниження апетиту, нудоту, бурчання в животі, особливо після прийому гострої або жирної їжі, рясний кашкоподібний стілець. Зазначені скарги з'явились і наростають у своїй виразності протягом останніх 5 років. З анамнезу відомо, що 8 років тому вона перенесла епідемічний паротит. При обстеженні: стан задовільний, зниженого харчування. З боку органів дихання та кровообігу без патології. Живіт дещо здутий, помірно болючий у навколопупковій ділянці при пальпації. Печінка на краю реберної дуги. Нирки, селезінка не пальпуються.

Запитання : 1. Поставте попередній діагноз та обґрунтуйте його.

2. З якими захворюваннями необхідно диференціювати передбачувану патологію?

3. Намітьте план обстеження хворої.

Відповіді: 1. Попередній діагноз – хронічний панкреатит.

2. Необхідно диференціювати із захворюваннями жовчовидільної системи (холецистит, холелітіаз), хронічним ентероколітом, виразковою хворобою.

3. Амілазу крові, сечі, УЗД органів черевної порожнини, копрологію, цукор крові, тест толерантності до глюкози, дуоденальне дослідження двоканальним зондом зі стимуляцією секретином та панкреозиміном, фіброгастроскопію, холеграфію.

Відмінною рисою хронічного рецидивуючого панкреатиту є частіший настання больових нападів, ніж у разі інших форм хвороби. Не можна сказати, що загострення супроводжуються тяжкою симптоматикою, проте погане лікування може призвести до прогресування підшлункової хвороби та розвитку інших серйозних недуг шлунково-кишкового тракту.

Характер болю при загостреннях

Інтенсивність та характер болю прямо залежить від занедбаності панкреатиту та локалізації уражень:

• якщо уражена головка підшлункової або її тіло, біль проявляється вгорі шлунка і віддає стравохід;
• якщо патологія у хвості залози, болі виникають у лівому підребер'ї, і іноді можуть навіть віддавати на серце;
• якщо уражена вся підшлункова, пацієнтові властиві біль, що оперізують;
• можливе нетипове поширення болю – в ділянці всього живота, у грудній клітці або лівому епігастрії.

Якщо пацієнт страждає на інші хронічні захворювання, то болі можуть бути настільки болісними, що потрібне застосування наркотичних препаратів, проте лікарі не рекомендують використовувати морфій.

Тривалість больового нападу становить від кількох годин до двох-трьох днів, причому крім болісних спазмів можливе сильне блювання, не полегшує стан пацієнта, часті випорожнення, метеоризм і втрата апетиту.

Фон для розвитку хвороби

За останніми оцінками, щонайменше у 65% випадків рецидивуючого панкреатиту у пацієнта також діагностуються калькульозний, хронічний або гострий холецистит, механічна жовтяниця або печінкова колька. Особливу увагу варто звернути на лікування жовчнокам'яної хвороби, якщо її виявили. Дослідження показали, що вона є причиною хронічного панкреатиту всього у 3-8% випадків, проте її наявність – це майже 100% гарантія запуску загострень та ускладнень. Навіть наявність одного каменю в жовчному міхурі діаметром понад півсантиметра збільшує ризик загострень рецидивуючої форми у чотири рази. Тому лікуванню ЖКБ потрібно приділяти не меншу увагу, ніж і самому панкреатиту (про патогенез, діагностику та лікування недуги розповідається в пропонованій відео-презентації).

Основні принципи терапії

Лікування рецидивів передбачає виключно голодування кілька днів та прийом знеболювальних препаратів. Після того, як напад стихає, можна починати загальну терапію, що включає такі важливі заходи:

• обов'язкова дієта, що виключає гостру, жирну та шкідливу їжу, а також алкоголь;
• поліферментна терапія, що допомагає підшлунковій виробляти необхідні речовини для травлення їжі;
• вживання антисекреторних препаратів, що пов'язують жовчні кислоти;
• аналгетики, що знімають симптоми.

Незважаючи на велику кількість сучасних запропонованих препаратів, більшість медиків упевнені, що вилікувати хронічний панкреатит неможливо. Зараз основні дослідження звернені у бік дивовижних властивостей стовбурових клітин, і вчені навіть займаються вирощуванням їх підшлункової залози. Однак до застосування таких методик у загальній медицині ще десятки, а то й сотні років. Тому поки що немає універсальних ліків, потрібно лікувати себе самостійно, і головне, дбати про своє здоров'я.

– прогресуюче запально-деструктивне ураження підшлункової залози, що призводить до порушення її зовнішньо- та внутрішньосекреторної функції. При загостренні хронічного панкреатиту виникає біль у верхніх відділах живота та лівому підребер'ї, диспепсичні явища (нудота, блювання, печія, здуття живота), жовтяничність шкірних покривів та склер. Для підтвердження хронічного панкреатиту проводиться дослідження ферментів травної залози, УЗД, РХПГ, біопсія підшлункової залози. Основні принципи терапії включають дотримання дієти, прийом медикаментів (спазмолітиків, гіпосекреторних, ферментних та інших препаратів), при неефективності – оперативне лікування.

Загальні відомості

Хронічний панкреатит – це запальне захворювання підшлункової залози тривалої рецидивуючої течії, що характеризується поступовою патологічною зміною її клітинної структури та розвитком функціональної недостатності. У гастроентерології частку хронічного панкреатиту припадає 5-10 % всіх захворювань органів травлення. У розвинених країнах останнім часом хронічний панкреатит «молодшає», якщо раніше він був характерний для осіб 45-55 років, то тепер пік захворюваності у жінок припадає на 35-річний вік.

Чоловіки страждають на хронічний панкреатит дещо частіше, ніж жінки, останнім часом частка панкреатиту на тлі зловживання алкоголем зросла з 40 до 75 відсотків серед факторів розвитку цього захворювання. Також відмічено зростання виникнення злоякісних новоутворень у підшлунковій залозі на фоні хронічного панкреатиту. Все частіше відзначають прямий зв'язок хронічних панкреатитів із підвищенням захворюваності на цукровий діабет.

Причини

Алкоголь є безпосередньо токсичним для паренхіми залози фактором. При жовчнокам'яній хворобі запалення стає результатом переходу інфекції з жовчних проток до залози судинами лімфатичної системи, розвитком гіпертензії жовчовивідних шляхів, або безпосереднім закиданням жовчі в підшлункову залозу.

Інші фактори, що сприяють розвитку хронічного панкреатиту:

• стійке підвищення вмісту іонів кальцію у крові;
• гіпертригліцеринемія;
• застосування лікарських засобів (кортикостероїди, естрогени, тіазидні діуретики, азатіоприн);
• тривалий стаз секрету підшлункової залози (непрохідність сфінктера Одді внаслідок рубцевих змін дуоденального сосочка);
• генетично обумовлений панкреатит;
• ідіопатичний панкреатит (неясної етіології).

Класифікація

Хронічний панкреатит класифікують:

• за походженням: первинний (алкогольний, токсичний та ін) та вторинний (біліарний та ін);
• за клінічними проявами: больовий (рецидивуючий та постійний), псевдотуморозний (холестатичний, з портальною гіпертензією, з частковою дуоденальною непрохідністю), латентний (клініка невиражена) та поєднаний (виражено кілька клінічних симптомів);
• за морфологічною картиною(кальцифікуючий, обструктивний, запальний (інфільтративно-фіброзний), індуративний (фіброзно-склеротичний);
• по функціональній картині(гіперферментний, гіпоферментний), за характером функціональних порушень можуть виділяти гіперсекреторний, гіпосекреторний, обтураційний, дуктулярний (секреторну недостатність також ділять за ступенем вираженості на легку, середню та тяжку), гіперінсулінізм, гіпоінсулінізм (панкреатичний цукровий діабет);

Хронічний панкреатит розрізняють по тяжкості перебігу та структурних порушень (важкий, середнього ступеня тяжкості та легкий). Протягом захворювання виділяють стадії загострення, ремісії та нестійкої ремісії.

Симптоми хронічного панкреатиту

Найчастіше початкові патологічні зміни у тканинах залози у разі розвитку хронічного панкреатиту протікають без симптомів. Або симптоматика слабовиражена і неспецифічна. Коли виникає перше виражене загострення, патологічні порушення досить значні.

Основною скаргою при загостренні хронічного панкреатиту найчастіше є біль у вірній частині живота, у лівому підребер'ї, який може набувати оперізувального характеру. Біль або виражений постійний, або носить нападоподібний характер. Біль може іррадіювати в ділянку проекції серця. Больовий синдром може супроводжуватися диспепсією (нудота, блювання, печія, здуття живота, метеоризм). Блювота при загостренні хронічного панкреатиту може бути частою, що виснажує, не полегшує. Стілець може мати нестійкий характер, проноси чергуватись із запорами. Зниження апетиту та розлад травлення сприяють зниженню маси тіла.

З розвитком захворювання частота загострень зазвичай збільшується. Хронічне запалення підшлункової залози може призводити до пошкодження як самої залози, так і суміжних тканин. Однак, можуть пройти роки, перш ніж з'являться клінічні прояви захворювання (симптоми).

При зовнішньому огляді у хворих на хронічний панкреатит часто відзначають жовтяничність склер та шкірних покривів. Відтінок жовтяниці коричневий (обтураційна жовтяниця). Збліднення шкірних покривів у поєднанні із сухістю шкіри. На грудях і животі можуть відзначатися червоні цятки («червоні краплі»), що не пропадають після натискання.

Живіт при пальпації помірно здутий в епігастрії, в області проекції підшлункової залози може спостерігатися атрофія підшкірної жирової клітковини. При пальпації живота – болючість у верхній половині, навколо пупка, у лівому підребер'ї, у реберно-хребетному кутку. Іноді хронічний панкреатит супроводжується помірною гепато-і спленомегалією.

Ускладнення

Ранніми ускладненнями є: обтураційна жовтяниця внаслідок порушення відтоку жовчі, портальна гіпертензія, внутрішні кровотечі внаслідок виразки або прориву порожнистих органів ШКТ, інфекції та інфекційні ускладнення (абсцес, парапанкреатит, флегмона заочеревинної клітковини, запалення жовти).

Ускладнення системного характеру: мультиорганні патології, функціональна недостатність органів і систем (ниркова, легенева, печінкова), енцефалопатії, ДВС-синдром. З розвитком захворювання можуть виникати кровотечі стравоходу, зниження маси тіла, цукровий діабет, злоякісний новоутворення підшлункової залози.

Діагностика

Для уточнення діагнозу гастроентеролог призначає лабораторні дослідження крові, калу, методи функціональної діагностики.

Загальний аналіз крові під час загострення, зазвичай, показує картину неспецифічного запалення. Для диференціальної діагностики беруть проби на активність ферментів підшлункової залози у крові (амілаза, ліпаза). Радіоімунний аналіз виявляє підвищення активності еластази та трипсину. Копрограма виявляє надлишок жирів, що дозволяє припустити ферментну недостатність підшлункової залози.

Дослідити розмір та структуру паренхіми підшлункової залози (і оточуючих тканин) можна за допомогою УЗД органів черевної порожнини, КТ або МРТ підшлункової залози. Поєднання ультразвукового методу з ендоскопією – ендоскопічна ультрасонографія (ЕУС) дозволяє детально дослідити тканину залози та стінки ШКТ зсередини.

При панкреатиті використовують ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію – рентгеноконтрастну речовину ендоскопічно вводять у дуоденальний сосочок.

При необхідності уточнити здатність залози вироблення тих чи інших ферментів призначають функціональні тести зі специфічними стимуляторами секреції тих чи інших ферментів.

Лікування хронічного панкреатиту

Лікування здійснюється консервативно чи хірургічним шляхом залежно від тяжкості перебігу захворювання, а також від присутності чи розвитку ускладнень.

Консервативна терапія

• Дієтотерапія. Хворим на хронічний панкреатит у період важкого загострення рекомендовано утриматися від ентерального харчування, при згасанні призначають дієту № 5Б. При хронічному панкреатиті вживання алкоголю категорично заборонено, з раціону видаляють гостру, жирну, кислу їжу, соління. При панкреатиті, ускладненому цукровим діабетом, - контроль цукрозміщуючих продуктів.
• Загострення хронічного панкреатиту лікують як і, як і гострий панкреатит (симптоматична терапія, знеболювання, дезінтоксикація, зняття запалення, відновлення травної функції).
• Для панкреатитів алкогольного генезу відмова від вживання спиртовмісних продуктів є ключовим фактором лікування, що в легких випадках призводить до полегшення симптоматики.

Показаннями до резекції.

Для профілактики загострень хронічного панкреатиту необхідно дотримуватись усіх рекомендацій лікаря щодо режиму харчування та способу життя, регулярно (не рідше 2-х разів на рік) проходити обстеження. Важливу роль у продовженні ремісії та покращенні якості життя хворих на хронічний панкреатит грає санаторно-курортне лікування.

Прогноз

При дотриманні рекомендацій щодо профілактики загострень хронічний панкреатит протікає легко та має сприятливий прогноз виживання. При порушенні дієти, прийомі алкоголю, тютюнокурінні та неадекватному лікуванні прогресують дистрофічні процеси в тканині залози та розвиваються важкі ускладнення, багато з яких потребують хірургічного втручання та можуть призвести до летального результату.