Загальноприйняті системи класифікації пухлин головного мозку. Пухлини головного мозку та інших відділів центральної нервової системи Гістологічна класифікація віз пухлин цнс

Пухлини ЦНС займають перше місце за частотою серед солідних злоякісних пухлин у дітей, становлячи 20% всієї онкологічної захворюваності у дитячому віці. Ці пухлини зустрічаються з частотою 2-2,8 на 100 000 дитячого населення, посідаючи друге місце серед причин смерті дітей з онкологічною патологією. Захворюють частіше діти дошкільного віку: пік захворюваності посідає 2-7 років. Хоча показник летальності від цих пухлин до теперішнього часу перевищує показники летальності при багатьох злоякісних процесах у дітей, сучасні терапевтичні підходи та новітні досягнення у діагностичних можливостях, що дозволяють рано діагностувати пухлину та точно планувати лікування, дозволяють вилікувати більшу кількість дітей.

Етіологія цієї групи пухлин в даний час невідома, хоча існують дані про схильність хворих, наприклад, з хворобою Реклінгаузена (нейрофіброматоз), до виникнення у них гліом головного мозку. Відомий зв'язок виникнення медуллобластом у дітей із синдромом базально-клітинного невуса (ураження шкіри, аномалії скелета, шкіри, кистей, стоп та аномалії цнс). Підвищена захворюваність на пухлини головного мозку відзначається у дітей з вродженим імунодефіцитом, у дітей з атаксією-телеангіоктазією.

Часто пухлина головного мозку виникає як друга пухлина у дітей, які страждають на гострі лейкози, гепатоцелюлярний рак, адренокортикальні пухлини. Всі ці дані свідчать про наявність ряду факторів для розвитку злоякісних пухлин головного мозку, розшифрувати які і визначити їх вплив на прогноз має бути в майбутньому.

Класифікація

Відповідно до міжнародної класифікації ВООЗ (1990, друге видання) біологічна поведінка пухлин ЦНС визначається (додатково до наявності гістологічних рис диференціювання) так званим ступенем злоякісності, або анаплазії: від I (доброякісна) до IV (злоякісна). До пухлин низького ступеня злоякісності належать пухлини I-II ступеня (Low grade), до високого ступеня злоякісності – III-IV ступеня (High grade).

Гістологічна будова пухлин мозку в дітей віком значно відрізняється від такої в дорослих (Табл.10-1). Менінгіоми, шванноми, пухлини гіпофіза та метастази з інших органів, які відносно часто вражають головний мозок дорослих хворих, дуже рідко зустрічаються у дитячому віці. Діти 70% пухлин становлять гліоми. У дорослих пухлини частіше локалізуються супратенторіально, вражаючи переважно великі півкулі,

У дітей до 1 року теж домінують супратенторіальні пухлини, і це головним чином гліоми низького ступеня злоякісності, ПНЕТ (пухлини з примітивної нейроектодерми), пухлини судинних сплетень, тератоми та менінгіоми.

Перша класифікація пухлин головного мозку була запропонована в 20-ті роки нашого сторіччя Bailey та Cushing. Ця класифікація заснована на гістогенезі тканин головного мозку та всі наступні класифікації мають у своїй основі цей принцип.

Пухлини мозку, діагностовані в дітей віком перших років життя, мають центральне розташування, тобто. вражають частіше третій шлуночок, гіпоталамус, хіазму зорових нервів, середній мозок, міст, мозок і четвертий шлуночок. Незважаючи на те, що об'єм речовини мозку задньої черепної ямки становить лише десяту частину всього об'єму головного мозку, більше половини всіх злоякісних пухлин головного мозку у дітей старше 1 року становлять пухлини саме задньої черепної ямки. Це головним чином - медуллобластоми, мозочкові астроцитоми, гліоми стовбура головного мозку та епендимоми четвертого шлуночка.

Супратенторіальні пухлини у дітей представлені астроцитомами, що виникають у фронтальній, темпоральній та парієтальній областях мозку, епендимомами бічних шлуночків та краніофарингіомами. (Табл.8-2)

Клінічна картина.

Взагалі кажучи, будь-яка пухлина головного мозку має злоякісну поведінку незалежно від її гістологічної природи, оскільки її зростання відбувається в обмеженому обсязі, і незалежно від гістологічної природи пухлини клінічна картина всіх пухлин мозку визначається, головним чином, локалізацією пухлинного росту, віком та преморбідним рівнем. дитини.

Пухлини цнс можуть викликати неврологічні розлади шляхом безпосередньої інфільтрації або здавлення нормальних структур або опосередковано, викликаючи обструкцію лікворопровідних шляхів.

Фактором, що визначає домінуючі симптоми у дітей пухлинами головного мозку, є підвищений внутрішньочерепний тиск, внаслідок чого виникає класична тріада – ранковий головний біль, блювання та сонливість. Тяжкий, рецидивуючий біль голови рідко виникає у дітей, але тим більше важливо звертати увагу на цю скаргу. Судоми – другий за частотою симптом після головного болю, особливо у дітей із супратенторіальними пухлинами. Приблизно у чверті таких хворих судоми є першою маніфестацією пухлини. Іноді ці діти прагнуть нахиляти голову на один бік. Залучення в процес мозочка може викликати атаксію, ністагм та інші мозочкові розлади. При ураженні стовбура головного мозку відзначаються бульбарні розлади (дизартрія, парези та паралічі черепно-мозкових нервів). Геміпарез протилежної сторони, що виникає внаслідок здавлення кортикоспінальних провідних шляхів, є одним із найчастіших симптомів. Порушення зору- зниження гостроти його, двоїння та інших очних симптомів є приводом для ретельного обстеження дитини. У дітей до року можливий швидкий або повільний розвиток макроцефалії зі вибуханням великого тім'ячка. У разі дисемінації пухлини спинномозковим каналом можуть з'являтися болі в спині, дисфункція тазових органів.

В даний час із введенням у практику сучасних методів діагностики можливе досить раннє виявлення пухлини за умови своєчасного спрямування дитини з неврологічною симптоматикою на КТ та МРТ.

Діагностика

Крім рутинних клінічних обстежень, включаючи огляд окуліста, таким дітям обов'язково мають бути проведені КТ та МРТ з контрастною речовиною головного та спинного мозку. Особливо при локалізації пухлини в задній ямці МРТ вкрай інформативна, оскільки цей метод має велику роздільну здатність. Ці дослідження успішно замінили інвазивні процедури - артеріальну ангіографію чи повітряну вентрикулографію.

Гістологічна верифікація пухлини необхідна, але часом утруднена через технічні труднощі, пов'язані з локалізацією пухлини, що втягує у процес життєво важливі структури. В даний час з поступовим входженням у практику нейрохірургів нового високотехнологічного методу оперативного втручання – стереотаксичної хірургії стає можливим виробляти біопсію пухлини практично будь-якої локалізації. Іноді через значне збільшення внутрішньочерепного тиску першим кроком є ​​операція шунтування, що значно покращує неврологічний статус хворого.

Дослідження спинно-мозкової рідини дасть інформацію про можливе екстракраніальне поширення злоякісного процесу. У поодиноких випадках поширення пухлини за межі цнс (наприклад, за наявності медуллобластоми) необхідне проведення додаткових діагностичних заходів, таких як ОСГ, рентгенографія грудної клітки, УЗД черевної порожнини, мієлограма.

Лікування.

Прогноз захворювання в дуже великій мірі залежить від повноти видалення пухлини, що особливо страшенно щодо високозлоякісних пухлин, таких як злоякісні астроцитоми, медулобластоми та ПНЕТ. Проте дуже часто радикальна операція пов'язана зі значним пошкодженням нормальної структури мозку, що в подальшому вкрай негативно відбивається на неврологічному та психічному статусі хворих, що вижили. Зарубіжні дослідження останніх років переконливо показали, що неврологічний статус хворих, лікованих з приводу пухлин задньої черепної ямки, дуже великою мірою залежить від того об'єму руйнувань мозкової тканини, який виник не тільки в результаті росту самої пухлини, але й внаслідок оперативного втручання. Тому в ідеалі оперувати таких дітей має дитячий нейрохірург, який має достатній досвід у лікуванні цих хворих.

В останні роки променева терапія міцно увійшла до практики стандартного лікування пухлин цнс і їй належить провідна роль серед консервативних методів лікування цієї патології. Обсяг опромінення (краніо-спінальне або локальне) та дози залежать від природи пухлини та її локалізації. (Див. розділ ЛТ). У зв'язку з незадовільними результами лікування гліом високого ступеня злоякісності та іноперабельним медуллобластом останнім часом великий інтерес становлять спроби використання поліхіміотерапії при різних пухлинах головного мозку, часом із суттєвим успіхом.

Астроцитоми

Астроцитоми поділяються на великі групи: низької (low grade) і високої (high grade) ступеня злоякісності.

Гліоми низького ступеня злоякісності. (Low grade). Більше половини гліом у дітей гістологічно доброякісні. Low grade (тобто пілоцитарні та фібрилярні) астроцитоми мають плеоморфну ​​будову, іноді містять зірчасті структури, гігантські клітини та мікрокісти. Вони спостерігається епітеліальна проліферація з низькою мітотичною активністю.

Прогноз у цих дітей залежить від локалізації пухлини та її резектабельності. Більшість цих пухлин можуть бути радикально видалені. У таких випадках лікування обмежується операцією. Якщо радикальна операція неможлива або після операції є залишкова пухлина, то питання подальшого лікування має вирішуватися при врахуванні таких факторів як вік дитини, морфологічна будова і обсяг резидуальної пухлини. Оскільки ці пухлини мають низьку швидкість зростання, більшість дослідників дотримуються практики "wait and see", тобто. динамічного спостереження з регулярними КТ та ЯМРТ, і приступають до повторного лікування таких дітей лише у разі прогресування пухлини. При неможливості оперативного видалення пухлини показана променева терапія область пухлини в дозі 45-50 Гр. Щодо ХТ при астроцитомах низького ступеня злоякісності єдиної думки немає. В даний час у ряді закордонних клінік проходять рандомізовані дослідження щодо застосування ХТ у таких хворих.

Вибір лікувальної тактики у ряду хворих досить важкий, особливо при пухлинах, що виникають з діенцефальної області у дітей віком до 3 років, оскільки основний метод лікування - променева терапія в цьому віці не застосовується через важкі неврологічні та ендокринологічні наслідки лікування в цій віковій групі .

Таламічні/гіпоталамічні/(діенцефальні) гліоми. Найчастіше це доброякісні пухлини (найчастіше це пілоцитарні астроцитоми). До моменту діагностики ці пухлини, як правило, залучають діенцефалон, зорові нерви та зоровий тракт на всьому протязі, викликаючи прогресивне погіршення зору та проптоз поряд із симптомами підвищеного внутрішньочерепного тиску. Локалізація пухлини в гіпоталамусі викликає поведінкові проблеми дитини. Поширення в гіпофізарну область може спричинити передчасне статеве дозрівання або вторинний гіпопітуаризм. Обтурація отвору Монро веде до гідроцефалії. Найчастіше ці пухлини зустрічаються у дітей віком до 3 років.

Гліоми зорового тракту - це найчастіше low-grade пілоцитарні і іноді фібрилярні астроцитоми. Вони становлять приблизно 5% всіх неоплазм цнс у дітей. Більше 75% пухлин, що уражують зорові нерви, зустрічається протягом першого десятиліття життя, тоді як поразка хіазми найчастіше реєструється у старших дітей).

Приблизно 20% дітей з гліомами хіазми зорових нервів страждають на нейрофіброматоз і ряд дослідників стверджує, що прогноз у таких дітей сприятливіший, ніж у хворих без нейрофіброматозу. Перебіг інтракраніально розташованих пухлин більш агресивний, ніж гліом, що розташовуються інтраорбітально. Хірургічне видалення інтраорбітальних пухлин часто може бути тотальним і в цих випадках рекомендується резецировать зоровий нерв на максимально можливій відстані (аж до хіазми) з метою зниження ризику рецидиву. Пухлини хіазми радикально видалити практично неможливо, але операція – біопсія необхідна у таких хворих з метою диференціальної діагностики та іноді часткова резекція покращує неврологічний статус цих пацієнтів.

При прогресуванні пухлини у дітей віком від 5 років показана локальна променева терапія в дозі 55 Гр. Променева терапія сприяє принаймні стабілізації процесу протягом 5 років, хоча часто виникають пізні рецидиви захворювання.

У разі рецидиву хіміотерапія є альтернативою променевої терапії. У дітей молодшого віку добре зарекомендувала себе комбінація вінкрістину та дактиноміцину з досягненням 90% виживання хворих протягом 6 років після рецидиву (Packer, 1988). Це особливо важливо, оскільки застосування ХТ дає можливість відкласти проведення опромінення у дітей. Ряд робіт свідчать про високу ефективність карбоплатину при цьому виді пухлин, як втім при більшості гліом низького ступеня злоякісності.

У старших дітей прогноз дещо кращий, ніж у малюків і загальне виживання становить близько 70%. Цифри виживання хворих коливаються від 40% при інтракраніальній локалізації до 100% у хворих на інтраорбітальні пухлини.

Астроцитоми високого ступеня злоякісності, або анапластичні гліоми становлять 5-10% пухлин головного мозку і у дітей ці пухлини мають більш сприятливий перебіг порівняно з аналогічними процесами у дорослих. Найчастіші злоякісні гліоми - це анапластична астроцитома та мультиформна гліобластома. Вони характеризуються наявністю характерних "злоякісних" рис, таких як висока клітинність, клітинна та ядерна атипія, висока мітотична активність, наявність некрозу, проліферація ендотелію та інші риси анаплазії. Клінічно ці пухлини дуже агресивні і здатні не тільки до інвазивного інтракраніального зростання, обсіменіння спинно-мозкового каналу, але і до поширення за межі цнс, метастазуючи у легені, лімфатичні вузли, печінку, кістки, що, втім, зустрічається набагато частіше у дорослих. Прогноз у таких хворих залежить від повноти резекції пухлини, хоча тотальне видалення їх навряд чи можливе через інфільтруючий ріст.

Радикальне видалення можливе при локалізації пухлини у лобовій чи потиличній частках головного мозку. Післяопераційне локальне опромінення цих пухлин цих пухлин у дозі 50 – 60 Гр є стандартним підходом у більшості клінік світу. Застосування опромінення покращує виживання таких хворих до 30%.

Роль ХТ у лікуванні цих пухлин залишається спірним питанням. Обнадійливі результати отримані у США при використанні ад'ювантної поліхіміотерапії з використанням ломустину та вінкрістину (Packer, 1992). У старших хворих отримані хороші результати при використанні комбінації CCNU, прокарбазину та вінкрістину в лікуванні гліом ІІІ ступеня злоякісності (Kyritsis, 1993). Загальна 5-річна виживання для low grade астроцитом становить близько 60%, для high grade – лише 25%.

Мозочкові астроцитоми – це індолентні пухлини, які зустрічаються у двох гістологічних підтипах: ювенільна пілоїдна пухлина з довгастими однополярними клітинами та фібрилярними структурами та дифузна низькодиференційована пухлина. Пухлини можуть містити кісти та, як правило, резектабельні. Рідко ці пухлини можуть поширюватися за межі черепа з дисемінацією по спинномозковому каналу. Описано можливість пізньої злоякісної трансформації цих пухлин. У разі неможливості радикальної операції після часткової резекції пухлини виправдано проведення локальної променевої терапії у дозі 55гр.

Анапластичні гліоми задньої черепної ямки лікуються аналогічно до гліом кортикальної локалізації, однак у зв'язку з їх здатністю обсіменяти спинно-мозковий канал, ці діти в післяопераційному періоді повинні отримувати краніоспінальне опромінення з локальним збільшенням дози, як це застосовується при лікуванні медуллобластом. Ад'ювантна хіміотерапія аналогічна тій, що використовується при лікуванні супратенторіальних гліом також використовується в лікуванні цих хворих. Загальна 10-річна виживання після тотального видалення пухлини становить близько 90%, у разі повного видалення пухлини виживання становить від 67 до 80%.

Медулобластома або ПНЕТ.

Медуллобластома – найчастіша інфратенторіальна пухлина, з типовою локалізацією по середній лінії мозочка. Розташовуючись супратенторіально, ця пухлина має назву ПНЕТ. Пік діагностики цих пухлин відзначається у віці 5 років.

Ці пухлини належать до сімейства дрібно-круглоклітинних пухлин і мають ідентичну морфологічну будову. Пухлини містять невральні структури різного ступеня диференціювання з утворенням розеток та зірчастих структур. Десмопластична підгрупа містить ділянки сполучної тканини з гніздами злоякісних клітин. Цей тип найбільш сприятливий у прогностичному плані, оскільки ці пухлини локалізуються поверхнево і найчастіше легко видаляються. Вони високозлоякісні і мають властивість рано та швидко обсіменяти спинно-мозковий канал. Тому в спектр обов'язкового первинного обстеження цих хворих має входити ЯМР сканування всієї ЦНС з контрастною речовиною (гадолініумом) та дослідження спинно-мозкової рідини. Серед усіх злоякісних неоплазм цнс, медуллобластома, має найвищу здатність, хоча рідко, до метастазування за межі цнс, наприклад, кістковий мозок, кістки скелета, легені, печінка та лімфатичні вузли. Навіть у разі, здавалося б, радикального видалення первинної пухлини, морфологічне дослідження часто свідчить про мікроскопічно-нерадикальне втручання. Тому у будь-якому разі лікування таких хворих не обмежується операцією. До лікувального комплексу таких хворих обов'язково входять променева та хіміотерапія.

Медуллобластома - найчутливіша пухлина ЦНС до хіміопроменевого лікування. У лікуванні цієї пухлини є стандартним проведення краніо-спінального опромінення в дозі 34-35 Гр та додатково на задню черепну ямку – 20 Гр до сумарної осередкової дози 55 Гр. (Див. розділ "Променева терапія"). Для маленьких дітей дози ЛТ можуть бути зменшені (оскільки високі дози опромінення спричиняють несприятливі віддалені наслідки) що відповідно достовірно підвищує ризик виникнення рецидиву. При проведенні краніо-спінального опромінення радіолог повинен уникати перекриття полів опромінення черепа та хребта через небезпеку виникнення променевого мієліту. Дітям до 3 років променева терапія не показана через різко негативні наслідки краніального опромінення в цьому віці. Тому в ранньому дитячому віці проводиться тільки поліхіміотерапія або в післяопераційному періоді, або за неможливості операції - як єдиний метод протипухлинної терапії. Повідомлення останніх років свідчать про успішне застосування у маленьких хворих комбінацій вінкрістину, CCNU та стероїдів. Медуллобластома - найчутливіша до хіміотерапії пухлина ЦНС. Ухвалені в різних країнах протоколи лікування включають різні комбінації хіміопрепаратів. Протокол CCSG групи (США) передбачає застосування комбінації вінкрістину, ломустину та цис-платину. Протокол міжнародного товариства дитячих онкологів (SIOP) використовує комбінацію вінкрістину, карбоплатину, етопозиду та циклофосфану.

Як було показано в останні роки, ефективне використання хіміотерапії, можливо, дозволить знизити променеві навантаження у дітей із медулобластомою.

При медуллобластомі негативними факторами прогнозу є вік дитини до 5 років, чоловіча стать, нерадикальне видалення пухлини, залучення до процесу стовбура, екстракраніальне поширення, недесмопластичний тип гістології. 5-річне виживання становить 36 - 60% (Evans, 1990)

Епендімома.

Ця пухлина, що виникає з внутрішньої вистилання шлуночків мозку або вистилання центрального каналу і становить приблизно 5-10% пухлин цнс. У дітей 2/3 цих пухлин локалізується у задній черепній ямці. Більше половини хворих – діти віком до 5 років. Приблизно 10% всіх епендимів виникає в спинному мозку, але в цих випадках пухлина рідко вражає дітей віком до 12 років.

Як і медуллобластома, епендимома може інфільтрувати стовбур головного мозку та обсіменяти спинно-мозковий канал, що значно погіршує прогноз, але частіше ці пухлини мають тенденцію до диференціювання та мають більш доброякісний характер. Радикальне її видалення завжди дуже важко, хоча це є наріжним каменем у лікуванні цих хворих. Терапевтичні підходи аналогічні з медулобластомою, хоча при супратенторіальному розташуванні пухлини у разі її повного видалення та сприятливої ​​гістології спинальне опромінення можна виключити. Серед хіміотерапевтичних агентів, що застосовуються при лікуванні епендимом, найбільш активними є препарати платини. 5-річне виживання цих хворих становить 40%. Найкращий прогноз мають діти зі спинальною локалізацією пухлини, особливо у кінському хвості.

Гліома стовбура головного мозку.

Ці пухлини становлять 10-20% всіх пухлин ЦНС у дітей. Ці пухлини інфільтрують і стискають стовбур головного мозку, викликаючи множинні парези черепно-мозкових нервів, тобто. завдяки анатомічному розташуванню ці пухлини порівняно рано маніфестують. Найчастіше вони локазилуються у мосту. За гістологічною будовою вони можуть належати як до низького, так і високого ступеня злоякісності. Тип зростання (екзофітний чи інфільтративний) значно впливає на прогноз. Прогноз при пухлини, що екзофітно зростає, має низький ступінь злоякісності може становити 20%, тоді як інфільтративні високозлоякісні гліоми практично інкурабельні. Ці пухлини діагностуються за допомогою КТ та ЯМР із високим ступенем достовірності, тому надзвичайно небезпечна процедура біопсії пухлини цієї локалізації може не проводитися. Виняток становлять пухлини, що екзофітно ростуть, коли можливе їх видалення, що істотно покращує прогноз у таких хворих.

Лікування таких хворих включає локальне опромінення в дозі 55 Гр з помітним покращенням неврологічного статусу цих хворих, проте більш ніж у 30% випадків відзначається рецидив захворювання в середньому через 6 місяців від початку ієрапії. В даний час у США та Великій Британії проводяться дослідження про ефективність гіперфракційного опромінення та використання агресивних схем поліхіміотерапії у зв'язку з вкрай незадовільними віддаленими результатами лікування. Спроби поліпшити ситуацію використанням додаткової хіміотерапії поки що не призвели до значних успіхів, проте результати, що обнадійливі, отримані в США при використанні препаратів платини.

Пінеальні пухлини.

Пухлини пінеальної області об'єднують пухлини різного гістогенезу, але описуються, як правило, разом із-за їх локалізації. Частота поразки цієї області становить 0,4 - 2% всіх пухлин ЦНС у дітей. Три основні групи пухлин зустрічаються в цій галузі: власне пінеальні пухлини (пінеалобластома та пінеоцитома), що становлять 17%, герміногенні пухлини, що діагностуються у 40-65% випадків та гліальні пухлини, що зустрічаються у 15% випадків пухлин цієї локалізації. Паренхіматозні пінеальні пухлини частіше зустрічаються у дітей першого десятиліття життя, герміногенні пухлини частіше діагностуються у підлітків, переважно хлопчиків. Астроцитоми цієї локалізації мають два вікові піки: 2 - 6 років та період з 12 до 18 років.

Пінеалобластома – ембріональна пухлина тканини епіфіза. Це високозлоякісна пухлина. Її гістологічні характеристики подібні до ПНЕТ та медуллобластоми. Її біологічне поведінка подібно до медуллобластомой, тобто. їй властиво рано обсіняти спинно-мозковий канал і поширюватися за межі цнс. Кістки, легкі та лімфатичні вузли – найчастіші місця метастазування.

Герміногенні пухлини виникають у головному мозку внаслідок патологічної міграції герміногенних клітин у період ембріонального розвитку. Гістологічно ця різнорідна група, що включає герміноми, пухлини ендодермального синуса, ембріональний рак, хоріокарциноми, змішано-клітинні герміногенні пухлини та тератокарциноми, практично не відрізняються від герміногенних пухлин "класичної" локалізації. При підозрі на герміногенну пухлину необхідно визначати рівень альфа-фетопротеїну (АФП) та людського бета-хоріонічного гонадотропіну (ХГТ) у лікворі та сироватці крові. Підвищений рівень АФП та ХГТ виявляється при ембріонально-клітинних карциномах або змішано-клітинних герміногенних пухлинах. Підвищений вміст лише ХГТ характерний для хоріокарцину. Хоча герміноми частіше негативні по відношенню до цих маркерів, проте в ряді робіт підкреслюється, що 1/3 хворих з герміномами має підвищений рівень ХГТ, правда його рівень значно нижчий, ніж у хворих з хоріокарциномою. У всіх хворих з негерміногенними пухлинами пінеальної області ці маркери пухлин не визначаються. Ці пухлини (особливо хоріокарциноми та пухлини жовткового мішка) мають вигляд великих інфільтруючих утворень, які рано дисемінують по спинно-мозковому каналу та у 10% випадків метастазують за межі цнс (у кістки, легені, лімфатичні вузли).

Оскільки гістологічний тип пінеальної пухлини має прогностичне значення, необхідна верифікація діагнозу, якщо це можливо. Герміноми та астроцитоми (як правило, low grade) мають кращу відповідь на терапію та кращий прогноз. Тератоми та істинно пінеальні пухлини мають менш сприятливий результат. Найгірший прогноз мають хворі з негерміномними герміногенними пухлинами, які характеризуються швидким прогресуванням, що призводить до смерті протягом року з моменту діагнозу.

Променева терапія – головний метод лікування пінеальних пухлин. Стандартний підхід до герміногенних пухлин і пінеабластом - краніоспінальне опромінення з локальним збільшенням дози, як це застосовується при медуллобластомах. Ця група пухлин має високу чутливість до ЛТ.

При неможливості гістологічної верифікації пухлини цієї області та негативних маркерах герміногенних пухлин як терапія вибору застосовуються променева терапія ex juvantibus: локальне опромінення в дозі 20 Гр і при позитивній динаміці (що свідчить про злоякісний характер пухлини) до розширення поля. За відсутності відповіді на променеву терапію рекомендується лише локальне опромінення з подальшою спробою діагностичної операції.

Відсутність гемато-енцефалічного бар'єру в пінеальній ділянці та успіх, досягнутий у лікуванні герміногенних пухлин за межами цнс привели до того, що використання класичних схем ХТ, що включають препарати платини, вінбластин, VP-16 і блеоміцин, дає можливість досягти у 90% хворих часткової ремісії. Пінеальні паренхіматозні пухлини чутливі до препаратів платини та нітрозосечовини. Пінеацитома та гліоми цієї локалізації лікуються за схемами, що використовуються для аналогічних пухлин інших локалізацій.

Краніофарингіоми становлять 6 -9% всіх пухлин цнс у дітей, середній вік на момент діагнозу становить 8 років. Найчастіше вони локалізуються в супраселлярній ділянці, часто залучаючи гіпоталамус, але можуть виникати і всередині турецького сідла.

Це досить повільно зростаючі пухлини, гістологічно низького ступеня злоякісності, часто містять кісти. Рідко описується злоякісна поведінка краніофарингіом з інфільтрацією навколишніх нормальних структур. При обстеженні часто виявляються кальцифікати пухлини. У клінічній картині у 90% хворих поряд із типовими симптомами підвищеного ВЧД домінує нейроендокринний дефіцит: найчастіше відзначається нестача гормону росту та антидіуретичного гормону. У 50-90% хворих відзначається порушення полів зору.

Прогноз у таких хворих залежить від повноти резекції пухлини. При неможливості радикального видалення методом вибору може бути аспірація вмісту кіст, але потрібно мати на увазі, що хворі з нерадикально віддаленою пухлиною у 75% випадків мають рецидив захворювання протягом перших 2-5 років. ЛТ може знизити частоту виникнення рецидивів у хворих з неповним видаленням пухлини або після дренування кіст. Зазвичай застосовується локальне опромінення у дозі 50-55 Гр, що за даними японських вчених може забезпечити рівень лікування до 80%. Роль ХТ у хворих з краніофарингіомами незрозуміла у зв'язку з дуже нечисленними опублікованими даними.

Менінгіоми.

Це пухлини рідко зустрічаються в дітей віком молодшого віку, найчастіше вони вражають підлітків-хлопчиків. Зазвичай вони локалізуються супратенторіально, вражаючи великі півкулі та бічні шлуночки. Множинні менінгіоми можуть зустрічатися у хворих на хворобу Реклінгаузена. Завдяки їх розташуванню ці пухлини зазвичай резектабельні, тому подальшого лікування не потребують.

Пухлини судинних сплетень становлять 2-3% всіх пухлин головного мозку у дітей. У дітей до 1 року ці пухлини зустрічаються у 10 – 20% випадків. До 85% цих пухлин локалізується в бічних шлуночках, від 10 до 50% – у четвертому шлуночку і лише 5 – 10% – у третьому шлуночку. Найчастіше ці пухлини виникають як функціонуючі внутрішньошлуночкові папіломи, що секретують спинно-мозкову рідину. Ці пухлини досить повільно ростуть і завдяки їхній інтравентрикулярній локалізації часто досягають великого розміру (вагою до 70 грам) до моменту їх виявлення. У 5% випадків пухлини можуть бути білатеральними.

Карцинома судинних сплетень – більш агресивна пухлина, що становить 10 – 20% усіх пухлин судинних сплетень. Ця пухлина характеризується рисами, властивими анапластичних пухлин і має схильність до дифузного агресивного екстракраніального поширення. Хоча і папіломи судинних сплетень можуть поширюватися за межі черепа, але їх депозити мають доброякісний характер і, як правило, безсимптомні.

Головний метод лікування цих пухлин – оперативний. Повне видалення пухлини можливе у 75-100% хворих на папіломи, що забезпечує їх лікування. Хворим на папіломи судинних сплетень не показані інші методи лікування. У разі рецидиву пухлини можливе повторне оперативне втручання.

Хворі з карциномою судинних сплетень після оперативного видалення пухлини повинні отримувати ЛТ, хоча головний прогночтичний фактор у таких хворих – повнота пухлинної резекції.

На невеликих серіях хворих був показаний позитивний ефект від використання преоперативної ХТ, що складається з іфосфаміду, карбоплатину та VP-16 з метою зменшення розміру васкуоляризації пухлини.

ПУХЛИНИ СПИННОГО МОЗКУ

Ці пухлини трапляються значно рідше, ніж пухлини головного мозку. Клінічні прояви захворювання залежать від рівня ураження та швидкості росту пухлини. Рухові розлади, кульгавість, інші аномалії ходи, біль у спині – симптоми характерні для цих пухлин. Локалізація пухлини в сакральних сегментах викликає дисфункції сечового міхура та кишечника.

Лімфоми та нейробластоми, що іноді виникають у спинно-мозковому каналі, лікуються за відповідними програмами. Приблизно 80-90% первинних пухлин спинного мозку складають гліоми. Рідше зустрічаються епендимоми та ПНЕТ. Приблизно половина гліом належать до низького ступеня злоякісності і найкраще лікування їм нині невідомо. Вивчаються два підходи: широка резекція або менш агресивна операційна тактика з наступним локальним опроміненням. Локальне опромінення показане дітям із швидким прогресуванням пухлини та погіршенням неврологічної симптоматики. Анапластичні гліоми спинного мозку мають найгірший прогноз у зв'язку з швидкою дисемінацією по спинномозковому каналу вже в дебюті захворювання. У лікуванні цих хворих використовується краніоспінальне опромінення та ад'ювантна поліхіміотерапія (вінкристин, ломустин, препарати платини).

Прогноз у дітей з пухлинами цнс визначається насамперед ступенем радикальності видалення пухлини, її гістологічною структурою та адекватністю післяопераційного лікування (обсяг та доза променевої терапії, хіміотерапія). Останнім часом в лікувальну програму високозлоякісних пухлин головного мозку, таких як медулобластома та ПНЕТ, гліоми високого ступеня злоякісності, пінеобластома стали вводитися режими мегадозної ХТ з подальшою трансплантацією аутологічної транспериментальних стовбурових клітин.

Ретельне спостереження хворих з пухлинами цнс має включати крім регулярних неврологічних оглядів ряд інструментальних обстежень. Кратність необхідних обстежень (КТ, ЯМРТ, дослідження спинно-мозкової рідини та ін.) залежить від виду пухлини та ступеня первісного поширення. Раннє виявлення рецидиву захворювання через КТ або ЯМРТ (до розвитку клінічних симтомів) дає можливість своєчасного відновлення специфічної терапії. На жаль, багато вилікуваних від пухлин головного мозку діти, мають надалі інтелектуальні, ендокринні та неврологічні проблеми, як наслідок самої пухлини, так і тих лікувальних впливів, які використовувалися у дитини. Тому крім онколога цих дітей мають спостерігати ендокринолог, невропатолог та психолог чи психіатр.

Пухлини центральної нервової системи- Різні новоутворення спинного і головного мозку, їх оболонок, лікворних шляхів, судин. Симптоми пухлини ЦНС мають дуже варіабельний характер і поділяються на осередкові (неврологічний дефіцит), загальномозкові, прояви по сусідству та віддалені. У діагностиці, крім неврологічного огляду, використовують рентгенологічні, електрофізіологічні, ультразвукові методи та лікворну пункцію. Однак точніша верифікація діагнозу досягається за даними МРТ або КТ, гістологічного аналізу пухлини. Щодо пухлин ЦНС найефективніше оперативне лікування. Можливе використання хіміо- та радіотерапії, як додаткового або паліативного лікування.

Загальні відомості

За різними даними пухлини ЦНС зустрічаються із частотою 2-6 випадків на 100 тис. чол. З них приблизно 88% посідає церебральні пухлини і лише 12% на спинальні. Найбільш схильні до захворюваності особи молодого віку. У структурі дитячої онкології пухлини ЦНС займають 20%, причому 95% їх припадає на пухлини мозку. Останні роки характеризуються тенденцією до збільшення захворюваності серед людей віком.

Новоутворення ЦНС не зовсім укладаються у загальноприйняте трактування поняття про доброякісність пухлин. Обмежений простір хребетного каналу і порожнини черепної коробки зумовлюють вплив пухлин цієї локалізації, що здавлює, незалежно від ступеня їх злоякісності, на спинний і головний мозок. Таким чином, у міру зростання навіть доброякісні пухлини призводять до розвитку тяжкого неврологічного дефіциту та загибелі пацієнта.

Причини виникнення

На сьогоднішній день фактори, що ініціюють пухлинну трансформацію клітин, залишаються предметом вивчення. Відома онкогенна дія радіоактивного випромінювання, деяких інфекційних агентів (вірусу герпесу, ВПЛ, окремих типів аденовірусів), хімічних сполук. Вивчається вплив дизонтогенетичних аспектів пухлин. Про генетичну детермінанту свідчить наявність спадкових синдромів пухлинного ураження ЦНС. Наприклад, нейрофіброматоз Реклінгхаузена, туберозний склероз, хвороба Гіппеля-Ліндау, синдром Горліна-Гольца, синдром Тюрко.

Факторами, які провокують або прискорюють пухлинне зростання, вважаються черепно-мозкові травми, хребетно-спинномозкові травми, вірусні інфекції, професійні шкідливості, гормональні зрушення. Цілим рядом досліджень було підтверджено, що звичайні електромагнітні хвилі, у тому числі йдуть від комп'ютерів і мобільних телефонів, не належать до перелічених вище тригерів. Відзначено підвищену зустрічальність пухлини ЦНС у дітей із вродженим імунодефіцитом, синдромом Луї-Бар.

Класифікація пухлин ЦНС

Відповідно до гістіогенезу в неврології та нейроонкології виділяють 7 груп пухлин.

1. Нейроектодермальні пухлини: гліоми (доброякісні та дедиференційовані астроцитоми, олігодендрогліоми, епендимоми, гліобластоми), медуллобластоми, пінеаломи та пінеобластоми, хоріоїдпапіломи, невриноми, гангліоклітинні пухлини, ейробластоми)
2. Мезенхімальні пухлини ЦНС: менінгіома, менінгіальна саркома, внутрішньомозкова саркома, гемангіобластома, нейрофіброма, ангіома, ліпома
3. Пухлини із зачатків гіпофізарного ходу- краніофарингіоми
4. Гетеротопічні ектодермальні новоутворення(холестеатоми, дермоїдні кісти)
5. Тератоми ЦНС(Зустрічаються вкрай рідко)
6. Метастатичні пухлини ЦНС.

Давати метастази в ЦНС здатний

• злоякісні пухлини надниркових залоз та ін.

Відповідно до класифікації ВООЗ виділяють 4 ступеня злоякісності пухлини ЦНС. І ступінь відповідає доброякісним пухлинам. І-ІІ ступеня відносяться до низького класу злоякісності (Low grade), ІІІ-ІV ступеня - до високого (High grade).

Симптоми пухлини ЦНС

Загальноприйнято поділ симптоматики пухлинного процесу ЦНС на загальномозкові, осередкові, віддалені симптоми та симптоми по сусідству.

Загальномозкові прояви характерні для церебральних та краніоспінальних пухлин. Вони зумовлені порушенням ліквороциркуляції та гідроцефалією, набряком мозкової тканини, судинними порушеннями, що виникають внаслідок здавлення артерій та вен, розладом корково-підкіркових зв'язків. Провідним загальномозковим симптомом виступає цефалгія (головний біль). Вона має розпираючий, спочатку періодичний, потім незмінний, характер. Найчастіше супроводжується нудотою. На піку цефалгії нерідко виникає блювота. Розлад вищої нервової діяльності проявляється неуважністю, загальмованістю, забудькуватістю. Роздратування мозкових оболонок може призвести до появи симптомів, типових для їх запалення – менінгіту. Можливе виникнення епіприступів.

Вогнищеві симптоми пов'язані з ураженням мозкової тканини у місці локалізації новоутворення. За ними можна судити про місце розташування пухлини ЦНС. Осередкові симптоми є так званий «неврологічний дефіцит», тобто зниження або відсутність певної рухової або чутливої ​​функції на окремій ділянці тіла. До них відносяться парези та паралічі, тазові порушення, гіпестезія, розлади м'язового тонусу, порушення статики та динаміки рухового акта, ознаки дисфункції черепно-мозкових нервів, дизартрія, порушення зору та слуху, не пов'язані з патологією периферичного аналізатора.

Симптоми по сусідству виникають при здавленні пухлиною довколишніх тканин. Прикладом може бути корінцевий синдром, що виникає при оболонкових або інтрамедулярних пухлинах спинного мозку.

Віддалені симптоми виникають у зв'язку зі усуненням церебральних структур і здавленням ділянок мозку, віддалених від місця локалізації пухлини.

Більш детальну інформацію про симптоми пухлин ЦНС різної локалізації можна знайти у статтях:

Перебіг пухлин ЦНС

Дебют клінічних проявів новоутворень ЦНС та розвиток симптоматики з часом можуть значно варіювати. Проте виділяють кілька основних типів їх течії. Так, при поступовому початку та розвитку осередкової симптоматики говорять про туморозну течію, при маніфестації пухлини з епіприступу – про епілептиформну течію. Гострий початок за типом мозкового або спинального інсульту, відноситься до судинного типу перебігу пухлини, зустрічається при крововиливі в тканині новоутворення. Запальна течія характеризується поступовим розгортанням симптомів за типом запальної мієлопатії або менінгоенцефаліту. В окремих випадках спостерігається ізольована внутрішньочерепна гіпертензія.

Протягом пухлин ЦНС виділяють кілька фаз:

1. Фаза компенсаціїсупроводжується лише астенією та емоційними порушеннями (дратівливість, лабільність). Вогнищеві та загальномозкові симптоми практично не визначаються.
2. Фаза субкомпенсаціїхарактеризується загальномозковими проявами, переважно у вигляді помірного головного болю, симптоми подразнення – епілептичні напади, гіперпатія, парестезії, галюцинаторні феномени. Працездатність порушена частково. Неврологічний дефіцит виражений легкою мірою і найчастіше визначається, як деяка асиметрія м'язової сили, рефлексів та чутливості порівняно з протилежною стороною. При офтальмоскопії може бути виявлено початкові ознаки застійних дисків зорових нервів. Діагностування пухлини ЦНС у цій фазі вважається своєчасним.
3. Фаза помірної декомпенсаціїхарактеризується середньо тяжким станом пацієнта з вираженим порушенням працездатності та зниженням побутової адаптації. Наголошується наростання симптомів, превалювання неврологічного дефіциту над симптомами подразнення.
4. У фазі грубої декомпенсаціїпацієнти не залишають постіль. Спостерігається глибокий неврологічний дефіцит, розлади свідомості, серцева та дихальна діяльність, віддалені симптоми. Постановка діагнозу у цю фазу є запізнілою. Термінальна фаза є незворотними порушеннями діяльності основних систем організму. Спостерігаються розлади свідомості аж до коми. Можливий набряк мозку, дислокаційний синдром, крововилив у пухлину. Смерть може настати через кілька годин чи днів.

Діагностика пухлини ЦНС

Припустити наявність об'ємної освіти ЦНС дозволяє ретельний огляд неврологом та збирання анамнезу. При підозрі на церебральну патологію пацієнт прямує до офтальмолога, де проходить комплексне обстеження зорової функції: офтальмоскопію, периметрію, визначення гостроти зору. Проводяться загальноклінічні лабораторні дослідження, при припущенні аденоми гіпофіза – визначення рівня гіпофізарних гормонів. Непрямі дані про наявність пухлини головного або спинного мозку можуть бути отримані в результаті ЕЕГ, Ехо-ЕГ та рентгенографії хребта відповідно. Люмбальна пункція дозволяє судити про стан ліквородинаміки. При дослідженні цереброспінальної рідини на користь пухлини свідчить виражений гіперальбуміноз, клітини пухлини виявляються не завжди.

Пухлини головного мозку складають 10% від усіх новоутворень та 4,2% від усіх захворювань нервової системи. Пухлини спинного мозку зустрічаються у 6 разів рідше, ніж пухлини головного мозку.

Етіологія. Серед причин розвитку пухлин мозку можна назвати дизембріогенез. Він відіграє роль розвитку судинних пухлин, мальформацій, ганглионевром. Генетичний фактор має значення у розвитку судинних пухлин та нейрофібром. Етіологія гліом залишається мало з'ясованою. Розвиток невриноми вестибулярно-слухового нерва пов'язують із вірусним поразкою.

Класифікація пухлин головного мозку

1. Біологічна: доброякісні та злоякісні.

2. Патогенетична: первинні пухлини, вторинні (метастатичні) із легень, шлунка, матки, молочної залози.

3. По відношенню до мозку: внутрішньомозкові (вузлові або інфільтративні) та позамозкові з експансивним зростанням.

4. Робоча нейрохірургічна класифікація: супратенторіальні, субтенторіальні, туберогіпофізарні.

5. Патоморфологічна класифікація:

1. Пухлини нейроепітеліальні (астроцитоми, олігодендрогліоми, пухлини епендими та хоріоїдного сплетення, пухлини шишковидної залози, пухлини нейронів, медуллобластоми).

2. Пухлини з оболонок нервів (невринома слухового нерва).

3. Пухлини мозкових оболонок та споріднених тканин (менінгіоми, менінгеальні саркоми, ксантоматозні пухлини, первинні меланоми).

4. Пухлини кровоносних судин (капілярна гемангіобластома)

5. Герментативно-клітинні пухлини (герміноми, ембріональний рак, хоріонкарцинома, тератома).

6. Дизонтогенетичні пухлини (краніофарингіома, кіста кишені Ратке, епідермоїдна кіста).

7. Судинні вади розвитку (артеріовенозна мальформація, кавернозна ангіома).

8. Пухлини передньої частки гіпофіза (ацидофільна, базофільна, хромофобна, змішана).

9. Аденокарциноми.

10. Метастатичні (6% від усіх пухлин мозку).

Гліома є специфічною пухлиною нервової системи, що складається з речовини мозку. Зустрічаються гліоми у дорослих та осіб похилого віку. Ступінь злоякісності гліом залежить від типу клітин гліоми. Чим менш диференційовані клітини пухлини, тим паче злоякісний перебіг спостерігається. Серед гліом виділяють гліобластоми, астроцитоми та медуллобластоми.

Гліобластомамає інфільтруючий ріст. Це злоякісна пухлина. Розміри гліобласту коливаються від горіха до великого яблука. Найчастіше гліобластоми бувають одиночними, набагато рідше – множинними. Іноді у гліоматозних вузлах утворюються порожнини, іноді відкладаються солі кальцію. Іноді всередині гліоми відбувається крововилив, тоді симптоматика нагадує інсульт. Середня тривалість життя після появи перших ознак захворювання близько 12 місяців. При радикальному видаленні часто з'являються рецидиви пухлини.

Астроцитома.Мають доброякісне зростання. Зростання триває повільно та довго. Усередині пухлини утворюються великі кісти. Середня тривалість життя близько 6 років. При видаленні пухлини прогноз є сприятливим.

Медулобластома.Пухлина, що складається з недиференційованих клітин, що не мають ознак нейронів, ні гліальних елементів. Такі пухлини є найбільш злоякісними. Зустрічаються майже виключно в мозочку у дітей (частіше за хлопчиків) у віці близько 10 років.

Серед інших гліом можна назвати олігодендрогліому.Це рідкісна пухлина, що повільно зростає. Має відносно доброякісне зростання. Зустрічається у півкулях мозку. Може піддаватися звапнінню. Епендімомарозвивається з епендими шлуночків. Розташовується в порожнині IV шлуночка або рідше в бічному шлуночку. Має доброякісне зростання.

Менінгіоми становлять 12-13% від усіх пухлин мозку та займають друге місце за частотою після гліом. Розвиваються із клітин павутинної оболонки. Мають доброякісне зростання. Розташовуються поза мозковою тканиною вздовж венозних синусів. Викликають зміни в кістках черепа, що підлягають: відбувається утворення узур, ендостозу, розширюються диплоетичні вени. Трапляються менінгіоми частіше у жінок віком 30-55 років. Менінгіоми поділяються на конвексітальні та базальні. У деяких випадках менінгіоми звапняються і перетворюються на псамоми.

Пухлини гіпофізарної області становлять 7-18% т усіх пухлин головного мозку. Найчастіше зустрічаються краніофарингіоми та аденоми гіпофіза.

Краніофарингіомарозвивається з ембріональних залишків зябрових дуг. Зростання експансивної пухлини. Розташовується в галузі турецького сідла. Утворює кістозні порожнини. Зустрічається у перші два десятиліття життя.

Аденоми гіпофізарозвиваються із залізистого гіпофіза, тобто. переднього. Розвиваються у порожнині турецького сідла. Бувають базофільні, еозинофільні та хромофобні залежно від типу клітин. У разі злоякісного росту пухлина називається аденокарциномою. Розростаючись, пухлина руйнує спинку турецького сідла, діафрагму і вростає в порожнину черепа. Може чинити тиск на хіазму, гіпоталамус та викликає відповідні симптоми.

Метастатичні утвореннястановлять 6% всіх новоутворень головного мозку. Джерела метастазування – бронхогенний рак легені, рак молочної залози, шлунка, нирок, щитовидної залози. Шляхи метастазування гематогенний, лімфогенний та лікворний. Найчастіше метастази поодинокі, рідше множинні. Розташовуються в паренхімі мозку, рідше у кістках черепа.

Клініка пухлин головного мозку

Клініка пухлин головного мозку складається із трьох груп симптомів. Це загальномозкові симптоми, осередкові та симптоми на відстані.

Загальномозкові симптомивиникають унаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску. Комплекс загальномозкових симптомів утворює так званий гіпертензійний синдром. У гіпертензійний синдром входять біль голови, блювання, застійні соски дисків зорових нервів, зміна зору, психічні порушення, епілептичні напади, запаморочення, зміна пульсу та дихання, зміни з боку цереброспінальної рідини.

Головний біль -один із найчастіших симптомів пухлини мозку. Виникає внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення крово- та лікворообігу. На початку головний біль зазвичай місцевий, обумовлений подразненням твердої мозкової оболонки, внутрішньомозкових і оболонкових судин, а також змінами в кістках черепа. Місцеві болі бувають свердлуючі, пульсуючі, смикають, нападоподібного характеру. Виявлення їх має певне значення для топічного діагнозу. При перкусії та пальпації черепа та обличчя відзначається болючість, особливо у випадках поверхневого розташування пухлини. Головні болі розпираючого характеру нерідко виникають вночі та рано-вранці. Хворий прокидається з головним болем, який триває від кількох хвилин до кількох годин і з'являється знову наступного дня. Поступово головний біль стає тривалим, дифузним, поширюється по всій голові і може стати постійним. Вона може посилюватися при фізичній напрузі, хвилюванні, кашлі, чханні, блювоті, при нахилах голови вперед та дефекації, залежати від пози та положення тіла.

Блювотаз'являється у разі підвищення внутрішньочерепного тиску. При пухлинах IV шлуночка, довгастого мозку, черв'яка мозочка блювання служить раннім і осередковим симптомом. Характерно виникнення її на висоті нападу головного болю, легкість появи, частіше вранці, при зміні положення голови, немає зв'язку з їдою.

Застійні диски зорових нервіввиникають внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску та токсичного впливу пухлини. Частота появи залежить від локалізації пухлини. Вони майже завжди спостерігаються при пухлини мозочка, IV шлуночка та скроневої частки. Можуть бути відсутні при пухлинах підкіркових утворень, пізно з'являються при пухлинах передньої частини головного мозку. Минуще затуманювання зору і прогресуюче зниження його гостроти вказують на застій і можливу атрофію дисків зорових нервів, що починається. Крім вторинної атрофії зорових нервів, може спостерігатися і первинна атрофія, коли пухлина чинить безпосередній тиск на зорові нерви, хіазму або початкові відрізки зорових трактів у випадках її локалізації в області турецького сідла або на підставі мозку.

До загальномозкових симптомів пухлини належать також епілептичні напади, зміни психіки, запаморочення, уповільнення пульсу.

Епілептичні нападиможуть бути викликані внутрішньочерепною гіпертензією та безпосереднім впливом пухлини на мозкову тканину. Припадки можуть з'являтися у всіх стадіях хвороби (до 30%), нерідко є першими клінічними проявами пухлини і протягом тривалого часу передують іншим симптомам. Припадки бувають частіше при пухлинах півкуль великого мозку, розташованих у корі та близько до неї. Рідше припадки зустрічаються при глибинних пухлинах півкуль великого мозку, мозкового стовбура і задньої черепної ямки. Припадки спостерігаються частіше на початку захворювання, при повільному зростанні злоякісної пухлини, ніж її швидкому розвитку.

Розлади психікичастіше виникають у середньому та літньому віці, особливо при розташуванні пухлини в передніх частках головного мозку та мозолистому тілі. Хворі пригнічені, апатичні, сонливі, часто позіхають, швидко втомлюються, дезорієнтовані у часі та просторі. Можливі порушення пам'яті, уповільненість розумових процесів, складність зосередження, дратівливість, зміни настрою, збудження або депресія. Хворий може бути приголомшений, ніби відокремлений від зовнішнього світу – «завантажений», хоча може правильно відповідати на запитання. У міру зростання внутрішньочерепного тиску психічна активність припиняється.

Запамороченнявиникає нерідко (50%) внаслідок застійних явищ у лабіринті та подразнення вестибулярних стовбурових центрів та скроневих часток півкуль великого мозку. Системне запаморочення з обертанням навколишніх предметів або власного усунення тіла зустрічається відносно рідко, навіть при невриномі слухового нерва та пухлини скроневої частки головного мозку. Запаморочення, що виникає при зміні положення хворого, може бути проявом епендимоми або метастазу в ділянку IV шлуночка.

Пульспри пухлинах головного мозку часто лабільний, іноді визначається брадикардія. Артеріальний тиск може підвищуватися при пухлини, що швидко росте. У хворого з пухлиною, що повільно зростає, особливо субтенторіальної локалізації, воно нерідко буває зниженим.

Частота та характер диханнятакож мінливі. Дихання може бути прискореним або уповільненим, іноді з переходом у патологічний тип (Чейна-Стокса та ін) в пізній стадії захворювання.

Цереброспінальна рідинавитікає під високим тиском, прозора, частіше безбарвна іноді ксантохромна. Містить підвищену кількість білка за нормального клітинного складу.

Найбільша вираженість гіпертензійного синдрому спостерігається при субтенторіальних пухлинах, екстрацеребральної локалізації з експансивним зростанням.

Осередкові симптоми пов'язані з безпосереднім впливом пухлини на прилеглу ділянку мозку. Вони залежать від локалізації пухлини, її величини та стадії розвитку.

Пухлини передньої центральної звивини.На початкових стадіях захворювання спостерігаються судоми джексоновського типу. Судоми починаються у певній частині тулуба, потім поширюються відповідно до топічної проекції частин тіла на передню центральну звивину. Можлива генералізація судомного нападу. У міру зростання до судомних явищ починає приєднуватись центральний парез відповідної кінцівки. При локалізації вогнища у парацентральній часточці розвивається нижній спастичний парапарез.

Пухлини задньої центральної звивини.Синдром роздратування позначається сенсорною джексоновською епілепсією. Виникає відчуття повзання мурашок у певних зонах тулуба чи кінцівок. Парестезії можуть поширюватися всю половину тулуба, чи все тіло. Потім можуть приєднатися симптоми випадання. Виникає гіпестезія чи анестезія у зонах, відповідних корковому поразці.

Пухлини лобової частки.Довгий час можуть протікати безсимптомно. Найбільш характерні пухлини лобової частки такі симптоми. Розлади психіки. Вони виражаються зниженням ініціативи, пасивністю, аспонтанністю, байдужістю, млявістю, зниженням активності та уваги. Хворі недооцінюють свій стан. Іноді виникає схильність до плоских жартів (морію) або ейфорія. Хворі стають неохайними, мочать у невідповідних місцях. Епілептичні напади можуть починатися з повороту голови та очей убік. Лобова атаксія виявляється на боці, протилежній осередку. Хворий хитається з боку на бік. Можливо втрата здатності ходити (абазія) чи стояти (астазія). Порушення нюху мають, зазвичай, односторонній характер. Центральний парез лицевого нерва виникає за рахунок тиску пухлини на передню звивину. Найчастіше це спостерігається при пухлинах, що локалізуються в задній частині лобової частки. При поразці лобової частки може бути феномен нав'язливого хапання предметів (симптом Янишевского). При локалізації пухлини у задньому відділі домінантної півкулі виникає моторна афазія. На очному дні зміни можуть бути відсутніми, або бути двосторонні застійні соски зорових нервів, або застійний сосок з одного боку і атрофічний з іншого (синдром Ферстера-Кеннеді).

Пухлини тім'яної частки. Найчастіше розвивається геміпарез та гемігіпестезія. Серед чутливих порушень страждає відчуття локалізації. Виникає астереогноз. При залученні лівої кутової звивини спостерігається алексія, а при ураженні надкрайової – двостороння апраксія. При стражданні кутової звивини у місці переходу в потиличну частку мозку розвивається зорова агнозія, аграфія, акалькулія. При поразці нижніх відділів тім'яної частки утворюється порушення право-лівої орієнтації, деперсоналізація і дереалізація. Предмети починають здаватися більшими чи навпаки зменшеними, хворі ігнорують свою власну кінцівку. При стражданні правої тім'яної частки може виникати анозогнозія (заперечення свого захворювання) або аутотопагнозія (порушення схеми тіла).

Пухлини скроневої частки.Найчастіше зустрічається афазія сенсорна, амнестична, може виникати алексія та аграфія. Епілептичні напади супроводжуються слуховими, нюховими, смаковими галюцинаціями. Можливі зорові порушення у вигляді квадрантної геміанопсії. Іноді з'являються напади системного запаморочення. Великі пухлини скроневої частки можуть викликати вклинення мозкової речовини скроневої частки у вирізку палатки мозочка. Це проявляється окоруховими розладами, геміпарезом або явищами паркінсонізму. Найчастіше при поразці скроневої частки виникають розлади пам'яті. Хворий забуває імена родичів, близьких, назви предметів. Загальномозкові симптоми при пухлинах скроневих часток виражені значно.

Пухлини потиличної частки.Трапляються рідко. Найбільш характерні зорові розлади. Розвивається оптична агнозія.

Пухлини стовбура мозку.Викликають паралічі, що альтернують.

Пухлини мосто-мозочкового кута.Як правило, це невринома слухового нерва. Першою ознакою може бути шум у вусі, потім відбувається зниження слуху до повної глухоти (отіатрична стадія). Потім приєднуються ознаки ураження інших черепних неврвів. Це V та VII пари. Виникає невралгія трійчастого нерва та периферичний парез лицевого нерва (неврологічна стадія). У третій стадії відбувається блокада задньої черепної ямки з вираженими гіпертензійними явищами.

Пухлини гіпофіза.Викликають бітемпоральну геміанопсію внаслідок здавлення хіазми. Виникає первинна атрофія зорових нервів. Розвиваються ендокринні симптоми, адіпозогенітальна дистрофія, полідипсія. На рентгенограмах турецьке сідло збільшено у розмірах.

«Симптоми на відстані» це третя група симптомів, які можуть траплятися при пухлинах головного мозку. Їх слід враховувати, оскільки вони можуть призвести до помилки щодо локалізації пухлини. Найчастіше це обумовлено одно-або двостороннім ураженням черепних нервів, особливо відводить, менш часто – окорухового нерва, а також пірамідними та мозочковими симптомами у вигляді атаксії та ністагму.

Діагностика Здійснюється виходячи з клінічної картини захворювання. Серед додаткових методів можна назвати лікворологічну діагностику. Значення її нині зменшується. Основна діагностика здійснюється за допомогою КТ та МРТ.

Лікування

Проводиться дегідратаційна терапія глюкокортикостероїдами. За рахунок зменшення набряку речовини мозку, що підлягає, може спостерігатися деякий регрес симптоматики. Як сечогінні засоби можуть використовуватися осмодіуретики (манітол).

Хірургічне лікування найбільш ефективно при позамозкових пухлинах (менінгіомах, невриномах). При гліомах ефект оперативного лікування нижче та після оперативного втручання залишається неврологічний дефект.

Типи оперативних втручань:

 Краніотомія проводиться на поверхневих та глибинних пухлинах.

 Стереотаксичне втручання проводиться у разі, якщо пухлина розташована глибоко і дає мінімальні клінічні прояви.

 Пухлина може бути видалена радикально та здійснена резекція її частини.

Серед інших методів лікування необхідно назвати променеву терапію та хіміотерапію.

У кожному разі здійснюється індивідуальний підхід.

Гістологічна класифікація

Основою більшості наявних класифікацій пухлин ЦНС стала побудована на гістогенетичному принципі класифікація Baily і Cushing (1926); в СРСР найбільш поширеною була модифікація Л. І. Смирнова (1951) та Б. С. Хомінського (1962). Передбачалося, що клітинний склад нейроектодермальних пухлин (власне пухлин мозку) відбиває той чи інший етап розвитку різних клітин зрілої нервової тканини; найменування ж пухлини встановлюється за тим ембріональним елементом, який найбільше нагадує основна маса клітин пухлини; ступінь злоякісності визначається вираженістю анаплазії клітин, характером росту (інвазивний, неінвазивний) та іншими біологічними особливостями пухлини.

Термінологічна неузгодженість між різними класифікаціями стала однією з основних спонукальних причин для розробки в 1976 р. Міжнародної (ВООЗ) гістологічної класифікації пухлин ЦНС.

Однак у 1993 р. ВООЗ було прийнято нову гістологічну класифікацію пухлин ЦНС. Основою для внесених змін стали результати багаторічних досліджень морфологів у галузі поглибленого вивчення гістогенезу пухлин, цитоархітектоніки та біохімії пухлинних клітин, факторів та кінетики їх зростання. Для вирішення цих завдань застосовувалися різні сучасні методики, серед яких особливо важливе місце посіли імуногістохімічні та ультраструктурні імуноцитохімічні дослідження.

Деякі з пухлин точніше знайшли своє місце у класифікації, побудованій як і колишні, на гістогенетичному принципі; було усунуто ряд термінологічних неточностей. Виключений із класифікації пухлин ЦНС розділ із переліком вад розвитку судин.

Велика увага приділялася вивченню факторів “агресивного” зростання деяких пухлин та їхньої схильності до рецидивування після хірургічного лікування.

У результаті автори нової класифікації вважали за доцільне відмовитися від запропонованого в класифікації ВООЗ (1976) принципу визначення ступеня злоякісності пухлини за термінами життя хворих після “радикальної” операції. Запропоновано детально оцінювати такі ознаки, як атипія ядер, клітинний поліморфізм, мітотична активність, ендотеліальна або васкулярна проліферація та наявність некрозів – у прямій залежності від кількості присутніх ознак та визначається ступінь злоякісності кожної конкретної пухлини.

МІЖНАРОДНА (ВООЗ) ГІСТОЛОГІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ПУХЛИН ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ (1993)

Пухлини нейроепітеліальної тканини

А. Астроцшпарні пухлини

1. Астроцитома: фібрилярна, протоплазматична, змішана

2. Анапластична (злоякісна) астроцитома

3. Гліобластома: гігантоклітинна гліобластома, гліосаркома

4. Пілоїдна астроцитома

5. Плеоморфна ксантоастроцитома

6. Субепендимарна гігантоклітинна астроцитома (зазвичай поєднується з туберозним склерозом)

Б. Олігодендрогліальні пухлини

1. Олігодендрогліома

2. Анапластична (злоякісна) олігодендрогліома

В. Пухлини епендими

1. Епендимома: щільноклітинна, папілярна, епітеліальна, світлоклітинна, змішана

2. Анапластична (злоякісна) епендимома

3. Міксопапілярна епендимома

4. Субепендімома

Г. Змішані гліоми

1. Змішана олігоастроцитома

2. Анапластична (злоякісна) олігоастроцитома

3. Інші пухлини

Д. Пухлини, хоріоїдного сплетення

1. Папілома хоріоїдного сплетення

2. Карцинома хоріоїдного сплетення

Е. Нейроепітеліальні пухлини невизначеного походження

1. Астробластома

2. Полярна спонгіобластома

3. Гліоматоз мозку

Ж. Нейрональні та змішані нейронально-гліальні пухлини

1. Гангліоцитома

2. Диспластична гангліоцитома мозочка

3. Десмопластична інфантильна гангліогліома

4. Дисембріопластична нейроепітеліальна пухлина

5. Гангліогліома

6. Анапластична (злоякісна) гангліогліома

7. Центральна нейроцитома

8. Ольфакторна нейробластома - естезіонейробластома (варіант: ольфакторна нейроепітеліома)

3. Пінеальні пухлини

1. Пінеоцитома

2. Пінеобластома

3. Змішана пінеоцитома-пінеобластома

І. Ембріональні пухлини

1. Медулоепітеліома

2. Нейробластома (варіант: гангліонейробластома)

3. Епендимобластома

4. Ретинобластома

5. Примітивні нейроектодермальні пухлини (PNETs) з поліморфізмом клітинної диференціювання: нейрональна, астроцитарна, епендимарна та ін.

а) медуллобластома (варіанти: медулломіобластома, меланоклітинна медуллобластома) б) церебральний або спинальний PNETs

ІІ. Пухлини черепних та спинальних нервів

1. Шваннома (неврилемома, невринома): щільноклітинна, плексиформна, меланотична

2. Нейрофіброма: вузлова, плексиформна

3. Злоякісна пухлина оболонок периферичних нервів (нейрогенная саркома, анапластична нейрофіброма, "злоякісна шваннома")

ІІІ. Пухлини оболонок мозку

А. Пухлини, що виходять з менінготеліальних клітин оболонок мозку

1. Менінгіома: менінготеліоматозна, змішана, фіброзна, псамоматозна, ангіоматозна, метапластичні (ксантоматозна, осифікована, хрящова та ін) та ін.

2. Атипова менінгіома

3. Анапластична (злоякісна) менінгіома

а) з варіантами

б) папілярна

Б. Неменінгеальні пухлини оболонок мозку

1. Мезенхімальні пухлини

1) доброякісні пухлини

а) кістково-хрящові пухлини

б) ліпома

в) фіброзна гістіоцитома

2) злоякісні пухлини

а) гемангіоперицитома

б) хондросаркома

в) мезенхімальна хондросаркома

г) злоякісна фіброзна гістіоцитома

д) рабдоміосаркому

е) саркоматоз оболонок

3) первинні меланоклітинні ураження

а) дифузний меланоз

б) меланоцитома

в) злоякісна меланома (включаючи меланоматоз оболонок)

2. Пухлини невизначеного гістогенезу

а) гемангіобластома (капілярна гемангіобластома, ангіоретикулома)

IV. Лімфоми та пухлини кровотворної тканини

1. Первинні злоякісні лімфоми

2. Плазмоцитома

3. Гранулецитарна саркома

V. Пухлини із зародкових клітин

1. Гермінома

2. Ембріональна карцинома

3. Пухлина жовткового мішка (пухлина епідермального синуса)

4. Хоріокарцинома

5. Тератому: зріла, незріла, злоякісна

6. Змішані пухлини

VI. Кісти та пухлиноподібні процеси

1. Кіста кишені Ратке

2. Епідермоїдна кіста (холестеатому)

3. Дермоїдна кіста

4. Колоїдна кіста III шлуночка

5. Ентерогенна кіста

6. Нейрогліальна кіста

7. Зернистоклітинна пухлина (хористома, пітуїцитома)

8. Нейрональна гамартома гіпоталамуса

9. Назальна гліальна гетеротопія

10. Плазмоклітинна гранульома

VII. Пухлини області турецького сідла

1. Аденома гіпофіза

2. Карцинома гіпофіза

3. Краніофарингіома

VIII. Проростання пухлин з довколишніх тканин

1. Парагангліома (хемодектома, пухлина яремного гломусу)

2. Хордома

3 Хондрома (включаючи хондросаркому)

4. Карцинома (назофарингеальна лускатоклітинна карцинома, аденоїдна кістозна карцинома)

Головне нововведення – необхідність визначення молекулярно-генетичного підтипу пухлини при постановці діагнозу. Мені бачиться це великим кроком на шляху персоналізації до визначення тактики лікування та прогнозу в рутинній практиці, хоча звичайно проблема упирається більше за відсутності технологічних можливостей (особливо в нашій країні, на жаль).

Зведення основних змін у класифікації пухлин ЦНС ВООЗ 2016:

1. Сформульовано концепцію, як структуруються діагнози пухлин ЦНС у молекулярну еру

2. Основна реконструкція дифузних гліом, з поєднанням генетично визначених форм

3. Основна реконструкція медулобластом, з поєднанням генетично визначених форм

4. Основна реконструкція інших ембріональних пухлин, з поєднанням генетично визначених форм та видаленням терміну "примітивна нейроектодермальна пухлина"

5. Об'єднання генетично визначених варіантів епендимом

6. Новаторський відмінний підхід у педіатрії, включаючи вказівку нових, генетично визначених форм

7. Додавання нововиділених форм і варіантів, патернів

a. IDH-дикий тип та IDH-мутантний варіант гліобластом (форми)

b. Diffuse midline glioma, H3 K27М - мутація (форма)

c. Ембріональна пухлина з багатошаровими розетками, C19MC-альтерація (форма)

d. Епендимома, RELA-позитивна (форма)

e. Дифузна лептоменінгіальна гліонейрональна пухлина (форма)

f. Анапластична PXA (форма)

g. Епітеліодна гліобластома (варіант)

h. Гліобластома з примітивним нейрональним компонентом (патерн)

8. Скорочення старих форм, варіантів та термінів

a. гліоматоз головного мозку

b. протоплазматична та фібрилярна варіанти астроцитоми

c. клітинний варіант епендимоми

d. термін: примітивна нейроектодермальна пухлина

9. Доповнення інвазії в головний мозок як критерій для атипової менінгіоми

10. Реконструкція солітарних фіброзних пухлин та гемангіоперицитом (SFT/HPC) як одна форма та адаптація системи стадування для впорядкування цих змін

11. Збільшення та перетворення форм, включаючи пухлину оболонки нервів з додаванням гібридної пухлини оболонок нервів та поділ меланоцитарної шванноми та інших шванном

12. Збільшення форм, включаючи гематопоетичні/лімфоїдні пухлини ЦНС (лімфоми та гістіоцитарні пухлини).

ДИФУЗНІ ГЛІОМИ

Раніше всі астроцитарні пухлини об'єднувалися в 1 групу, тепер дифузні інфільтративні гліоми (астроцитарні або олігодендрогліальні) об'єднані разом: ґрунтуючись не тільки на особливостях їх зростання та розвитку, а більше на підставі загальних драйверних мутацій генах IDH1 та IDH2. З патогенетичної точки зору, це надає динамічну класифікацію, яка заснована на фенотипі та генотипі; з прогностичної погляду, це групи пухлин зі схожими прогностичними маркерами; з погляду тактики лікування, це посібник з використання терапії (традиційної чи таргетної) для біологічно і генетично подібних форм.

У цій класифікації дифузні гліоми включають 2 та 3 стадію астроцитарних пухлин, 2 та 3 стадію олігодендрогліом, 4 стадію гліобластом, а також споріднені дифузні гліоми дитячого віку. Такий підхід дозволяє відрізняти астроцитоми, які мають більш обмежені типи росту, рідкість спадкових мутацій IDH та часті мутації BRAF (пілоцитарна астроцитома, плеоморфна ксантоастроцитома) або TSC1/TSC2 мутації (субепіндимальна гігантоклітинна астроцитома). Іншими словами, дифузна астроцитома та олігодендробластоми нозологічно більш подібні ніж дифузна астроцитома та пілоцитарна астроцитома; фамільне дерево перемальоване.

Дифузна астроцитома та анапластична астроцитома

2 стадія дифузної астроцитоми і 3 стадія анапластичної астроцитоми тепер поділяються на IDH-мутантний тип, IDH-дикий тип і NOS категорії. При 2 і 3 стадії пухлин більшість випадків ставитиметься до IDH-мутантного варіанту, якщо доступна можливість визначення мутації. Якщо при ІГХ мутація R132H білка IDН1 і при секвенуванні мутації в кодоні 132 гена IDH1 і в кодоні 172 гена IDH не визначені, або тільки мутації в 132 гена IDH1 і в кодоні 172 гена IDH не виявлені, тоді зразок тип. Необхідно пам'ятати, що дифузні астроцитоми IDH-дикий тип зустрічаються дуже рідко і необхідно уникати неправильної діагностики гангліогліом; навіть анапластичні астроцитоми IDH-дикий тип також рідкісні, такі пухлини часто мають генетичні особливості гліобластом IDH-дикий тип. Якщо повне визначення мутацій IDH неможливе, діагноз звучить як дифузна астроцитома NOS або анапластична астроцитома NOS. Прогноз для випадків з мутацією IDH є більш сприятливим.

2 варіанти дифузної астроцитоми видалені з класифікації: протоплазмоцитарна астроцитома та фібрилярна астроцитома. Таким чином, тільки гемостоцитарна атсроцитома, як варіант дифузної атсроцитоми, IDH-мутація. Гліоматоз головного мозку також видалено із класифікації.

ГЛІОБЛАСТОМИ

Гліобластоми розділені на гліобластоми IDH-дикий тип (близько 90% випадків), яким відповідає найчастіше клінічно визначені первинні або de novo гліобластоми та переважають у пацієнтів віком від 55 років; гліоблатоми IDH-мутантії тип (близько 10% випадків), яким відповідають так звані вторинні гліобластоми з первинною дифузною гліомою низької стадії та частіше виникають у молодих пацієнтів (таблиця 4); та гліобластоми NOS, діагноз для випадків, коли повне визначення мутації IDH неможливе.

Один умовно новий варіант гліобластоми був введений у класифікацію: епітеліоїдна гліобластома. Таким чином гіганто-клітинна гліобластома та гліосаркома об'єднані під поняттям гліобластоми IDH-дикий тип. Епітеліоїдні гліобластоми характеризуються великими епітеліоїдними клітинами з еозинофільною цитоплазмою, пухирчастим хроматином (характеристика фарбування клітин, коли мало хроматину????), Рельєфним ядром (схожі з клітинами меланоми), іноді з наявністю робітоїдних клітин. Найчастіше зустрічаються у дітей та в молодому віці, зазвичай є поверхневим церебральним або діенцефалічним утворенням, часто зустрічається мутація BRAF V600E (може бути визначена ІГХ).

Рабдоїдна гліобластома була відмінна від схожих епітеліоїдних гліобластом на підставі втрати експресії INI1. Епітеліоїдні гліобластоми, IDH-дикий тип часто мають трохи інших молекулярних характеристик звичайних гліобластом дорослих IDH-дикий тип, таких як ампліфікація EGFR та втрата 10 хромосоми; зате часто зустрічається гемізиготна делеція ODZ3. Такі випадки часто можуть бути пов'язані із попередником низької стадії, часто демонструючи характеристики плеоморфної астроцитоми.