Синдром полікістозних яєчників: причини, симптоми та особливості лікування. Синдром полікістозних яєчників (спкя): причини, прояви, діагноз, лікування

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ або синдром Штейна Левенталя) є найпоширенішою гормональною та репродуктивною проблемою, що стосується жінок дітородного віку. За статистикою, від 8 до 15% жінок страждають від цього розладу.

Діагноз СПКЯ можна поставити за наявності будь-яких з наведених нижче ознак:

• відсутність овуляції протягом тривалого часу;
• високий рівень андрогенів (чоловічих гормонів);
• безліч дрібних кіст (заповнені рідиною мішечки) на яєчниках. Що викликає СПКЯ?

Точна причина СПКЯ залишається незрозумілою. Незважаючи на те, що ця недуга може бути і у матері та у сестер, генетичного зв'язку виникнення СПКЯ немає. СПКЯ виникає внаслідок кількох факторів. Багато жінок із СПКЯ мають резистентність до інсуліну, при цьому стан організм не може використовувати інсулін ефективно. Це призводить до того, що в крові циркулює велика кількість інсуліну – гіперінсулінемія. Вважається, що гіперінсулінемія пов'язана з підвищеним рівнем андрогенів, а також з ожирінням та цукровим діабетом 2 типу. У свою чергу ожиріння може збільшити рівень інсуліну, викликаючи погіршення СПКЯ.

Як впливає овуляцію СПКЯ?

Овуляція – це процес, у якому зрілі (готові до запліднення) яйцеклітини, звільняються з яєчників (жіночі статеві органи, що у тазу). Якщо яйцеклітина не запліднюється, то вона переміщається вниз фаллопієвими трубами, потрапляє в матку, а далі разом з менструальною кров'ю виходить через піхву.

При овуляторних проблемах репродуктивна система жінки не виробляє належної кількості гормонів, необхідних розвитку яйцеклітини. Коли яєчники не виробляють гормони, необхідні для овуляції та нормального перебігу менструального циклу, вони збільшуються і в них відбувається розвиток безлічі маленьких кіст, які виробляють андрогени Підвищений рівень андрогенів може впливати на менструальний цикл. Деякі жінки зі СПКЯ мають нормальний менструальний цикл.

Які симптоми СПКЯ?

Ознаки та симптоми СПКЯ пов'язані з гормональним дисбалансом, відсутністю овуляції та резистентністю до інсуліну і можуть включати:

• нерегулярні, рідкісні чи відсутні менструації;
• гірсутизм - надмірне зростання волосся на тілі та обличчі, включаючи груди, живіт, та інше;
• акне та жирну шкіру;
• збільшені яєчники з безліччю кіст на поверхні;
• безплідність;
• надмірна вага або ожиріння, особливо навколо талії (центральне ожиріння) та живота;
• облисіння за чоловічим типом або витончення волосся;
• затемнені ділянки шкіри на шиї, в пахвових западинах та під грудьми.

Симптоми СПКЯ можуть бути схожими на інші медичні проблеми, тому завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, який проведе диференціальну діагностику.

Діагностика СПКЯ

На додаток до повної історії хвороби та фізичного обстеження, діагностичні процедури для СПКЯ можуть включати:

• гінекологічне обстеження – зовнішнє та внутрішнє обстеження жіночих статевих органів;
• УЗД – діагностичний метод візуалізації, який використовує високочастотні звукові хвилі та комп'ютер для створення зображення кровоносних судин, тканин та органів. УЗД використовується для перегляду внутрішніх органів, як вони функціонують, для оцінки кровотоку в різних судинах. Ультразвук може визначити, чи збільшені яєчники жінки, чи ні, чи є кісти, оцінити товщину ендометрію. Вагінальне ультразвукове дослідження, при якому ультразвуковий датчик вводиться у піхву, іноді використовується для перегляду ендометрію;
• аналіз крові визначення рівня андрогенів та інших гормонів.

Лікування СПКЯ

Спеціальне лікування СПКЯ буде визначено лікарем на основі Вашого віку, загального стану здоров'я та історії хвороби, ступеня розладу, причин розладу, ваших симптомів, вашої переносимості ліків, процедур, ваших думок та уподобань, а також очікувань від терапії.

Лікування СПКЯ також залежить від наявності чи відсутності бажання жінки завагітніти. Для жінок, які хочуть дитину, призначається лікування, спрямоване на зниження ваги та стимуляцію овуляції. Воно може включати:

• заходи для зниження ваги– здорове харчування та підвищення фізичної активності. Ці заходи дозволять також організму більш ефективно витрачати інсулін, знизить рівень глюкози в крові та можуть сприяти тому, що у жінок нормалізується регулярність овуляцій;
• призначення ліків для стимуляції овуляції, які допоможуть яєчникам зробити один або кілька фолікулів (мішочків, що містять яйцеклітини) і вчасно вийти дозрілою для запліднення яйцеклітині. У жінок із СПКЯ ці препарати також можуть підвищити ймовірність багатоплідної вагітності. Крім того, ці ліки можуть викликати гіперстимуляцію (надмірну стимуляцію яєчників), при якій може змінитися гормональне тло, виникнути здуття живота, болі в області тазу.

Жінки часто ведуть тривалу боротьбу із фізичними змінами, які провокує СПКЯ. До них відносяться: надмірне зростання волосся на тілі, прищі, надмірна вага. Як доповнення до дієти та ліків, незайвим буде електроліз та лазерне видалення волосся, які можуть допомогти жінці почуватися впевненіше в собі.

Жіночий організм через свої особливості, схильний до таких захворювань, які незнайомі чоловікам. Захворювання органів репродуктивної системи – профіль гінекології. Синдром полікістозних яєчників – одне з таких захворювань, проявляється яскраво вираженими зовнішніми симптомами та негативно впливає на репродуктивну функцію жіночого організму. Чи можливо вилікуватися від цього захворювання та відновити здатність виносити та народити дитину?

Характеристика СПКЯ

Страждають на синдром полікістозних яєчників (скорочено СПКЯ) більше десяти відсотків жінок, які перебувають у репродуктивному віці – тобто теоретично здатних виносити та народити дитину. Це одна з основних причин ендокринної безплідності – понад 70% жінок, не здатних завагітніти, страждають на СПКЯ.

Суть захворювання у порушенні правильної будови та функціональних здібностей яєчників.Такий стан відбивається на всьому організмі жінки у вигляді гіперандрогенного синдрому, симптомів порушення менструального циклу та, як наслідок, безпліддя.

Остаточно етіологію СПКЯ досі не з'ясовано. На сьогоднішній день є кілька теорій, які тією чи іншою мірою пояснюють виникнення патології яєчників. Основною причиною вважають спадковість. У ході численних досліджень підтверджувалося, що синдром полікістозних яєчників передається по жіночій лінії до кількох поколінь. Іншими причинними чинниками вважають погану екологію, несприятливі умови життя, емоційні стреси, фонові гінекологічні захворювання.

Визначено кілька патогенетичних механізмів, що дають у сукупності синдром полікістозних яєчників:

Клінічна картина та методи виявлення патології

Симптоматика складається із зовнішніх ознак та порушень роботи репродуктивних органів.

Відбувається зміна зовнішності - симптоми за чоловічим типом:

• грубі риси обличчя;
• оволосіння за чоловічим типом;
• зміна тембру голосу;
• посилена робота сальних залоз та поява вугрового висипу;
• більш ніж у половини пацієнток спостерігається надмірна вага тіла.

Відбувається порушення менструального циклу - місячні тривають 1-2 дні, об'єм крові, що виділяється, незначний. Можливі кровотечі у першу чи другу фазу циклу (дисфункціональні). У третини пацієнток менструації немає (вторинна аменорея).

У всіх пацієнток спостерігається неможливість завагітніти – первинне безпліддя. Воно пов'язане з відсутністю домінантного фолікула та зрілої яйцеклітини. Третина жінок із СПКЯ страждає. У молочній залозі формуються кісти, у результаті спостерігаються симптоми хворобливого передменструального синдрому.

Змінюється забарвлення шкіри - у місцях тертя, у шкірних складках з'являються червонувато-коричневі плями різного розміру. Характерний особливий тип ожиріння – центральний, коли жир відкладається переважно у сфері передньої черевної стінки.

Після фізикального огляду призначають дослідження гормонів крові.Відзначається підвищений вміст лютеїнізуючого гормону та андрогенів, зниження рівня фолікулостимулюючого гормону. Для кожного гормону є найбільш оптимальний день менструального циклу, коли його дослідження буде найпоказовішим. Лютеїнізуючий і фолікулостимулюючий гормони найкраще досліджувати на третій день циклу, коли їхня концентрація в крові максимальна. Для виявлення інсулінорезистентності проводять тест толерантності до глюкози. Дослідження вмісту гормонів у сечі непоказове.

Використовуються також інструментальні методи дослідження. Основним є ультразвукове дослідження яєчників. Визначено критерії, на підставі яких можна встановити діагноз СПКЯ:

Можна використовувати візуальний метод оцінки стану яєчників. Для цього застосовується лапароскопія, за потреби під час дослідження можна взяти шматочок органу. При лапароскопії можна побачити збільшені яєчники, поверхня їхня нерівна, горбиста.Якщо жінку турбують ациклічні кровотечі з матки, призначається біопсія ендометрію для діагностики гіперпластичних процесів – поліпів, ендометріозу, раку ендометрію.

Принципи терапії

Лікування цього захворювання трудомістке, спрямоване на всі патологічні механізми. Які цілі переслідує лікування:

• нормалізацію менструального циклу до появи овуляції;
• відновлення репродуктивної функції;
• пригнічення гіперплазії ендометрію;
• зменшення зовнішніх проявів – зниження маси тіла,усунення оволосіння та вугрової висипки.

Основа лікування полягає у прийомі гормональних препаратів. До прийому цих ліків необхідно нормалізувати масу тіла та усунути інсулінорезистентність. Для одночасного лікування цих проявів використовується Метформін. Це таблетований препарат із групи бігуанідів, що використовується для лікування цукрового діабету. Метформін стимулює розпад глюкози у тканинах організму. Внаслідок цього знижується несприйнятливість до інсуліну, зменшується зайва вага. Для досягнення стійкого ефекту необхідний курс лікування Метформіном щонайменше півроку.

Після нормалізації порушень метаболізму проводиться поновлення нормального овуляторного циклу.

Для цього використовується препарат під назвою Кломіфен цитрат. Цей препарат діє за принципом зворотного зв'язку. Сам собою Кломифена цитрат – це антиестроген. При накопиченні їх у організмі він блокує вироблення естрогенів всіх рівнях регуляції. Різка відміна препарату призводить до стимуляції вироблення гонадотропного гормону, що посилює секрецію естрогенів у яєчниках. Після цього спостерігається нормальне дозрівання фолікулів, поява домінантного фолікула та вихід зрілої яйцеклітини. Більш ефективним буде призначення медикаменту ще під час прийому Метформіну (комбінована терапія).

Після появи фізіологічного овуляторного циклу починається наступний етап терапії – прийом гонадотропінів. Цей метод призначається пацієнткам, які планують вагітність.

Якщо пацієнтка не відповідає на терапію Кломіфеном, застосовується хірургічне лікування. Методи, які застосовуються при цьому:

• клиноподібне висічення тканини яєчника;
• лазерна чи електрична каутеризація – руйнація строми;
• після хірургічного лікування проводиться піврічна терапія Метформіном.

Для профілактики рецидивів СПКЯ призначають прийом оральних контрацептивів – монофазних мікродозових (Ярина, Марвелон). Для зменшення ризику збільшення у вазі на фоні прийому контрацептивів призначають трансвагінальну систему - НоваРінг (кільце з дозованим виділенням гормонів).

Після нормалізації менструальної та репродуктивної функції жінка здатна завагітніти та виносити дитину. Однак синдром полікістозних яєчників схильний до рецидиву. Необхідно підтримувати правильну вагу, уникати емоційних навантажень. Жінці призначається спеціальна дієта з обмеженням вуглеводів. Рекомендовано адекватне фізичне навантаження. Показано періодичні курси фізіотерапії. Застосовується електрофорез на область яєчників із препаратом Лідаза. Він стимулює гормонопродукувальну функцію органу.

Кошти народної медицини боротьби з СПКЯ неефективні.

Лікування такими методами не тільки не принесе бажаного результату, а й посилить патологічний процес.

Дякую

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) є складним багатофакторним гормональним захворюванням. Передається це захворювання у спадок – генетично. Характерним йому є такі прояви як: підвищення вмісту у крові чоловічих статевих гормонів, відсутністю овуляції і регулярного менструального циклу, порушення, пов'язані із загальним обміном речовин організму.

Поширеність захворювання

СПКЯ виявляється у 5-10% жінок репродуктивного віку та 20-25% випадків серед жінок з безпліддям . Серед ендокринних випадків безпліддя СПКЯ є основною причиною порушень 50-60% випадків.

Форми синдрому полікістозних яєчників

Офіційна міжнародна класифікація відсутня.

За формою виділяють:

Центральна – обумовлена ​​порушеннями у регуляції роботи жіночих статевих органів з боку гіпоталамо-гіпофізарної системи.
Яєчникова – порушення гормонального статусу обумовлено ураженням яєчників.
Змішана (яєчниково-наднирникова) – причиною цієї форми захворювання є порушення ендокринної функції яєчників і надниркових залоз.

За часом виникнення:

Первинна – уроджена патологія.
вторинна (на тлі вродженої дисфункції кори надниркових залоз (ВДКН), ожиріннята інших порушень).

Причини виникнення та механізм розвитку безпліддя при даній патології

Єдиного погляду на етіологію та патогенез СПКЯ немає. Дане захворювання розглядається як генетичне, в його основі лежить порушення синтезу естрогеніві тестостеронуна користь останнього. Дисгормональні порушення викликають порушення дозрівання фолікула, відсутність овуляціїта порушення менструального циклу.

Діагностика синдрому полікістозних яєчників

Клінічна картина:

Основна риса СПКЯ - різноманіття клінічних проявів, які умовно можна у вигляді трьох основних груп:

Порушення репродуктивної системи, що виявляються затримками або відсутністю самостійних менструацій та овуляції, часто призводять до безпліддя та розвитку спонтанних абортів.

Шкірні прояви андрогенізації у вигляді надлишкового оволосіння (у тому числі і на обличчі), акне, себореї та чорніючого акантозу (потемніння ділянок шкіри з підвищеним тертям), що розглядається як ознака інсулінорезистентності (явище при якому інсулінне має належного ефекту на клітини організму).

Метаболічні порушення, що виявляються ожирінням у животі, підвищенням рівня інсуліну, порушеннями вуглеводного та ліпідного обміну.

Лаборатоно – інструментальні дослідження

Діагностика ґрунтується на клінічній картині захворювання та на характерних морфологічних змінах у яєчниках.

Діагноз синдрому полікістозних яєчників може бути поставлений за наявності двох із зазначених ознак:

Гіперандрогенія (підвищення рівня чоловічих статевих гормонів)
хронічна ановуляція (тривала відсутність овуляції)
ехографічні ознаки (ознаки, що виявляються при УЗДдослідженні органів малого тазу)

Збільшення рівня ЛГ та індексу ЛГ/ФСГ більше 2, хоч і не є універсальною ознакою, але розглядається як один з біохімічних маркерів захворювання.

Ехографічні критерії синдрому полікістозних яєчників:

збільшення обсягу яєчників більш як 10 см.
не менше 12 фолікулів, розташованих на периферії яєчника.
УЗД органів малого тазу - виявлення зазначених вище ехографічних ознак поликистоза.
Ультразвукова колірна доплерометрія – виявляє збільшення кровотоку у тканинах яєчників.

Клінічне обстеження – оцінюється характер менструального циклу, репродуктивної функції та клінічних ознак андрогенізації.

Гормональне обстеження (Визначення в сироватці крові ЛГ, ФСГ, пролактину , естрадіолу, загального та вільного тестостерону, андростендіону, ДГЕА-С, 17-гідроксипрогестерону, кортизолу , прогестерону). Дозволяє виявити кількісно дисгормональні порушення.
Проба з АКТГ (тетракозактидом) – при підозрі на вроджену дисфункцію кори надниркових залоз (ВДКН)
Оцінка інсулінорезистентності – на основі рівнів глюкозита інсуліну натще.
Глюкозотолерантний тест з кількісною оцінкою глікемічного профілю та кривих секреції інсуліну (діагностика порушеної толерантності до глюкози та гіперінсулінемії) – проводиться ендокринологом. Включає вимірювання рівня глюкози та інсуліну натще, далі проводиться прийом цукрового сиропу і серія вимірювань через певні проміжки часу інсуліну і глюкози. Дослідження проводиться для оцінки динаміки концентрації у крові глюкози та інсуліну.

Дослідження ліпідного спектру – оцінюється кількісно вміст різних форм жирів у крові.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) при підозрі на пухлину яєчників чи надниркових залоз.

Чи потрібні консультації інших фахівців?

Усім пацієнткам із СПКЯ показано консультацію ендокринолога для діагностики гормональних змін організму, а також уточнення ступеня вираженості порушень обміну речовин.
Лікування безпліддя при СПКЯ

Медикаментозна терапія

Лікування безпліддя при СПКЯ складається із двох етапів. На першому етапі проводять підготовчу терапію, яку вибирають залежно від форми СПКЯ (центрального, надниркового або яєчникового генезу). Тривалість попередньої терапії 3-6 місяців.

З другого краю етапі проводять індукцію овуляції. Препарати та схеми їх введення визначають з урахуванням клініко-лабораторних характеристик пацієнтки. Під час індукції овуляції проводять ретельний ультразвуковий та гормональний моніторинг стимульованого циклу.

Підготовча терапія

При СПКЯ та ожирінні спостерігається зниження інсулінорезистентності. Тому рекомендується призначення антидіабетичних препаратів, що підвищують чутливість до інсуліну (препарати із групи бігуанідів – метформін, або препарати з групи тіазолідиндіонів – піоглітазон). Терапія проводиться упродовж 12 місяців.

За наявності високих рівнів ЛГ – їхнє медикаментозне зниження до повного пригнічення функції яєчників.

При наднирковій формі СПКЯ призначають глюкокортикоїди (гормональні препарати) для придушення синтезу чоловічих статевих гормонів.

Індукція овуляції при СПКЯ

Проводиться гормональна терапія, спрямовану досягнення овуляції. При цьому використовуються різні види гормональних засобів або засобів, що впливають гормональну активність статевих гормонів.

Хірургічне лікування

Показання до оперативного лікування безплідності при СПКЯ:

Яєчникова форма СПКЯ
неадекватна реакція застосування індукторів овуляції
відсутність вагітності протягом 4-6 місяців на тлі адекватного консервативного лікування
поєднання СПКЯ з трубно-перитонеальним фактором безпліддя

Оптимальними умовами хірургічного лікування є

І.Б. Манухін, М.А. Геворкян
Кафедра акушерства та гінекології лікувального факультету Московського державного медико-стоматологічного університету

Представлені сучасні дані про етіопатогенез, клініку, діагностику та лікування синдрому полікістозних яєчників.

Скорочення:

СПКЯ – синдром полікістозних яєчників;
ІПФР – інсуліноподібний фактор зростання;
ГІ – гіперінсулінемія;
ІР – інсулінорезистентність;
ПССГ - статеві стероїди, що зв'язують глобуліни;
ЛПНГ – ліпопротеїни низької щільності;
ЛПДНЩ – ліпопротеїни дуже низької щільності;
ЛПВЩ – ліпопротеїни високої щільності;
ФКМ - фіброзно-кістозна мастопатія;
АГС – адреногенітальний синдром;
ДМК – дисфункціональні маткові кровотечі;
ІМТ – індекс маси тіла;
МФЯ – мультифолікулярні яєчники;
КОК - комбіновані оральні контрацептиви;
СГЯ – синдром гіперстимуляції яєчників.

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) – патологія структури та функції яєчників, основними критеріями яких є хронічна ановуляція та гіперандрогенія. Частота СПКЯ становить близько 30% серед пацієнток гінекологів-ендокринологів, а в структурі безпліддя ендокринного досягає 75%.

Структурні зміни яєчників при цій патології добре вивчені та характеризуються:

• Двостороннім збільшенням розмірів яєчників у 2-6 разів.
• Гіперплазією строми.
• Гіперплазія клітин тека з ділянками лютеїнізації.
• Наявністю безлічі фолікулів, що кістозно-атрезуються, діаметром 5–8 мм, розташованими під капсулою у вигляді «намиста».
• Потовщення капсули яєчників.

Патогенез СПКЯ

Підсумовуючи основні сучасні ставлення до цієї патології можна назвати такі основні положення патогенезу. Але спочатку нагадаємо основи стероїдогенезу у яєчниках. Синтез андрогенів відбувається у клітинах теку фолікулів певної стадії зрілості діаметром 5-8 мм та у стромі. Регулюють синтез андрогенів ЛГ інсуліноподібний фактор росту-I (ІПФР-I) та ензим (цитохром Р450с17). У перетворенні андрогенів (тестостерону та андростендіону) на естрогени (естрадіол та естрон), так званий процес ароматизації андрогенів, бере участь цитохром Р450с17. Синтез ензиму регулюється ФСГ.

У ПКЯ гіперандрогенія є наслідком:

• Підвищення рівня ЛГ внаслідок порушення цирхорального ритму виділення ГнРГ та гонадотропінів, що формується у пубертатному віці, у період становлення гормональної функції репродуктивної системи. Можливою причиною є генетичні чинники. Гіперстимуляція ЛГ порушує фолікулогенез у яєчниках, формується кістозна атрезія фолікулів з гіперплазією тека-клітин, строми та збільшенням синтезу андрогенів. В результаті дефіциту ФСГ, необхідного для синтезу ензимів, що ароматизують андрогени в естрогени, відбувається накопичення андрогенів та дефіцит естрадіолу.
• p align="justify"> Важливим механізмом гіперандрогенії є характерна для СПКЯ інсулінорезистентність (ІР) - зменшення утилізації глюкози в організмі. Внаслідок цього виникає компенсаторна гіперінсулінемія. Оскільки є дефект рецепторів інсуліну, його дія реалізується через рецептори ІПФР-І. Інсулін та ІПФР-I сприяють посиленню ЛГ-залежного синтезу андрогенів у тека-клітинах та стромі, а також стимулюючи викид ЛГ.
• Збільшення концентрації вільного біологічно активного Т за рахунок зменшення утворення ПССГ. Синтез ПССГ зменшується внаслідок зниження рівня естрадіолу та гіперінсулінемії.
• – Певна роль належить жировій тканині. При ожирінні порушується толерантність до глюкози за діабетогенним типом. Розвивається інсулінорезистентність та компенсаторна гіперінсулінемія. Внаслідок цих метаболічних порушень посилюється синтез андрогенів в адипоцитах (жирових клітинах) і відповідно перетворення (ароматизація) тестостерону на естрадіол та андростендіону на естрон. Цей процес має автономний характер, не залежить від гонадотропної стимуляції. Таким чином, жирова тканина є джерелом андрогенів та естрогенів (в основному естрону) позагонадного походження.

Порушення синтезу статевих гормонів при СПКЯ та їх клінічні прояви представлені на схемі 1.

Основними клінічними проявами СПКЯ є хронічна ановуляція та яєчникова гіперандрогенія. Відмінності в патогенезі, переважання того чи іншого механізму дозволяють виділити два основних механізми формування: СПКЯ з ожирінням та СПКЯ без ожиріння, представлених на схемі 2.

При ожирінні має місце ІР і, як наслідок, ГІ, що підвищує ЛГ-залежний синтез андрогенів у тека-клітинах (як було зазначено вище). У жінок із нормальною масою тіла підвищений рівень гормону росту стимулює синтез ІПФР у клітинах гранульози, що, своєю чергою, паракринним шляхом здійснює ефект ІПФР на тека-клітини. У поєднанні зі збільшенням рівня ЛГ це призводить до гіперпродукції андрогенів за тим самим механізмом, що й при ожирінні. Як бачимо, відмінності лише у пусковому механізмі, результатом є збільшення синтезу андрогенів у яєчниках.

Отже, СПКЯ – багатофакторна патологія, можливо, генетично детермінована, в патогенезі якої беруть участь центральні механізми гонадотропної функції гіпофіза (з пубертатного періоду), місцеві яєчникові фактори, екстраваріальні ендокринні та метаболічні порушення, що визначають клінічну симптоматику та морфологічно.

клінічна картина

Для СПКЯ характерні такі симптоми:

1. Порушення менструального циклуза типом олігоаменореї. Оскільки порушення гормональної функції яєчників починається з пубертатного періоду, з моменту фізіологічної активації функції яєчників, порушення циклу починаються з менархе та не мають тенденції до нормалізації. Слід зазначити, що вік менархе відповідає такому у популяції – 12–13 років, на відміну надниркової гіперандрогенії при адреногенітальному синдромі (АГС), коли менархе запізнюється. Приблизно в 10-15% пацієнток порушення менструального циклу мають характер ДМК на тлі гіперпластичних процесів ендометрію. Тому жінки зі СПКЯ входять до групи ризику розвитку аденокарциноми ендометрію, ФКМ та раку молочних залоз.
2. Ановуляторна безплідність.Важливо відзначити, що безпліддя має первинний характер на відміну від надниркової гіперандрогенії при АГС, при якій можлива вагітність та характерне невиношування.
3. Гірсутизм, різного ступеня вираженості, розвивається поступово з періоду менархе. Зазначимо, що з АГС гирсутизм розвивається до менархе, з активації гормональної функції надниркових залоз у період адренархе.
4. Перевищення маси тіла відзначається приблизно у 70% жінок при ІМТ 26-30, що відповідає ІІ-ІІІ ступеню ожиріння. Ожиріннячастіше має універсальний характер, про що свідчить відношення обсягу талії до обсягу стегон (ВІД/ПРО) менше 0,85, що характеризує жіночий тип ожиріння. Співвідношення ВІД/ПРО більше 0,85 характеризує кушінгоїдний (чоловічий) тип ожиріння і зустрічається рідше.
5. Молочні залози розвинені правильно, у кожної третьої жінки має місце фіброзно-кістозна мастопатія(ФКМ), що розвивається на тлі хронічної ановуляції та гіперестрогенії.

В останні роки було встановлено, що за СПКЯ часто має місце інсулінорезистетність (ІР)та компенсаторна гіперінсулінемія (ГІ)– порушення вуглеводного та жирового обміну за діабетоїдним типом. Відзначається також дисліпідемія з переважанням ліпопротеїнів атерогенного комплексу (холестерину, тригліцеридів, ЛПНГ та ЛПДНЩ). Це, у свою чергу, підвищує ризик розвитку серцево-судинних захворювань у 2-3 десятиліттях життя, яким ці захворювання не властиві.

Діагностика

Характерний анамнез, зовнішній вигляд та клінічна симптоматика полегшують діагностику СПКЯ. У сучасній клініці діагноз СПКЯ можна поставити без гормональних досліджень, хоча вони мають характерні особливості.

Діагноз ПКЯ може бути встановлений при трансвагінальному УЗД , на підставі чітких критеріїв ехоскопічної картини: обсяг яєчників більше 9 см 3 гіперплазована строма становить 25% обсягу, більше 10 атретичних фолікулів діаметром до 10 мм, розташованих по периферії під потовщеною капсулою. Обсяг яєчників визначається за формулою: см 3 = Д Т Ш Ш 0,5, де Д, Т, Ш - довжина, товщина і ширина яєчника, 0,5 - коефіцієнт. Збільшення обсягу яєчників за рахунок гіперплазованої строми допомагає диференціювати ПКЯ від нормальних (на 5-7 день циклу) або мультифолікулярних (МФЯ). Останні характерні для раннього пубертату, гіпогонадотропної аменореї, тривалого прийому комбінованих оральних контрацептивів. Характерною УЗ-картиною МФЯ є невелика кількість фолікулів діаметром від 4 до 10 мм, розташованих по всій стромі, і, головне, нормальний обсяг яєчників. М.В. Медведєв, Б.І. Зыкін (1997) дають таке визначення МФЯ: «минущі зміни у структурі яєчників як безлічі эхонегативных включень діаметром 5–10 мм, мають зворотний розвиток за відсутності клінічної картини та ехоструктури полікістозних яєчників» .

Впровадження трансвагінальної ехографії з високою роздільною здатністю апаратів значно покращило діагностику ПКЯ, наближаючи її до морфологічної. Останнім досягненням стало впровадження Dewailly та співавт. (1994) комп'ютеризованої УЗД техніки для детального дослідження строми та фолікулярного апарату яєчників.

Отже, УЗД є неінвазивним, високоінформативним методом, який вважатимуться золотим стандартом у діагностиці СПКЯ.

Гормональна характеристика СПКЯ . Критеріями діагностики СПКЯ є підвищення рівня ЛГ, співвідношення ЛГ/ФСГ більше 2,5, збільшення рівня загального і вільного Т при нормальному вмісті ДЕА-С і 17-ОНП. Після проби з дексаметазоном вміст андрогенів трохи знижується, приблизно на 25% (за рахунок надниркової фракції). Проба з АКТГ негативна, що виключає наднирникову гіперандрогенію, характерну для АГС. Відзначено також підвищення рівня інсуліну та зниження ПССГ у крові.

Метаболічні порушення при СПКЯ характеризуються: підвищенням рівня тригліцеридів, ЛПНЩ, ЛПДНЩ та зниженням ЛПЗЩ. У клінічній практиці простим та доступним методом визначення порушення толерантності глюкози до інсуліну є цукрова крива. Визначення цукру крові натще і потім протягом 2 годин після прийому 75 г глюкози. З результатів будується глікемічна крива. Якщо через 2 години рівень цукру крові приходить до вихідним цифрам, це свідчить про порушеної толерантності до глюкозі, тобто. ІР, і потребує відповідного лікування.
Біопсія ендометрію показана жінкам із ациклічними кровотечами у зв'язку з великою частотою гіперпластичних процесів ендометрію.

Таким чином, діагноз СПКЯ ставиться на підставі таких даних:

• своєчасний вік менархе,
• порушення менструального циклу з періоду менархе в переважній більшості за типом олігоменореї,
• гірсутизм і у більш ніж половини жінок - ожиріння з періоду менархе,
• первинна безплідність,
• хронічна ановуляція,
• збільшення обсягу яєчників за рахунок строми та кістозних фолікулів за даними трансвагінальної ехографії,
• підвищення рівня тестостерону,
• збільшення ЛГ та відносини ЛГ/ФСГ.

Диференціальна діагностика СПКЯ проводиться з гіперандрогенією, обумовленою АГС, а також з пухлинами яєчників і/або надниркових залоз, що вірилізують.

Лікування

Як правило, пацієнтки зі СПКЯ звертаються до лікаря зі скаргами на безпліддя. Тому метою лікування є відновлення овуляторних циклів.

При СПКЯ з ожирінням і нормальної масою тіла послідовність терапевтичних заходів відрізняється.

За наявності ожиріння перший етап терапії – нормалізація маси тіла . Зниження маси тіла на тлі редукційної дієти призводить до нормалізації вуглеводного та жирового обміну. Дієта передбачає зниження загальної калорійності їжі до 2000 ккал на день, їх 52% посідає вуглеводи, 16% – на білки і 32% – на жири, причому насичені жири повинні становити трохи більше 1 / 3 загальної кількості жиру. Важливим компонентом дієти є обмеження гострої та солоної їжі, рідини. Дуже добрий ефект відзначається при використанні розвантажувальних днів, голодування не рекомендується через витрати білка в процесі глюконеогенезу. Підвищення фізичної активності є важливим компонентом як нормалізації маси тіла, але підвищення чутливості м'язової тканини до інсуліну. Найголовніше переконати пацієнтку у необхідності нормалізації маси тіла як першого етапу у лікуванні СПКЯ.

Другим етапом у лікуванні є медикаментозна терапія метаболічних порушень (ІР та ГІ) у разі відсутності ефекту від редукційної дієти та фізичних навантажень. Препаратом, що підвищує чутливість периферичних тканин до інсуліну, є метформін – клас бігуанідів. Метформін призводить до зниження периферичної ІР, покращуючи утилізацію глюкози в печінці, м'язах та жировій тканині, нормалізує ліпідний профіль крові, знижуючи рівень тригліцеридів та ЛПНЩ. Препарат призначається по 1000–1500 мг/добу протягом 3–6 місяців під контролем глюкозотолерантного тесту.

При СПКЯ і натомість нормальної маси тіла починають із лікування безплідності, тобто. стимуляції овуляції Стимуляція овуляції проводиться після нормалізації маси тіла, виключення трубного та чоловічого факторів безплідності. Нині більшість клініцистів першому етапі індукції овуляції застосовують кломифен. Слід зазначити, що тривалий метод стимуляції овуляції застосуванням естроген-гестагенних препаратів, заснований на ребаунд-ефекті після їх відміни, не втратив своєї популярності. За відсутності ефекту від терапії естроген-гестагенами, кломіфеном рекомендується призначення гонадотропінів або хірургічна стимуляція овуляції.

Стимуляція овуляції кломіфеном починається з 5-го до 9-го дня менструального циклу по 50 мг на день. За такого режиму підвищення рівня гонадотропінів, індуковане кломіфеном, відбувається тоді, коли вже завершився вибір домінантного фолікула. Більш раннє призначення кломіфену може стимулювати розвиток безлічі фолікулів та збільшує ризик багатоплідної вагітності. За відсутності овуляції за даними базальної температури, дозу кломіфену можна збільшувати в кожному наступному циклі на 50 мг, досягаючи 200 мг на день. Однак багато клініцисти вважають, що якщо немає ефекту при призначенні 100-150 мг, то подальше збільшення дози кломіфену не є доцільним. За відсутності овуляції при максимальній дозі протягом 3 місяців пацієнтку можна вважати резистентною до кломіфену. Критерієм ефективності стимуляції овуляції є відновлення регулярних менструальних циклів з гіпертермічною базальною температурою протягом 12-14 днів другої фази циклу, рівень прогестерону в середині другої фази циклу 15 нг/мл і більше, преовуляторний пік ЛГ; а також УЗД ознаки овуляції на 13–15 день циклу – наявність домінантного фолікула щонайменше 18 мм, товщини ендометрію щонайменше 8–10 мм. За наявності цих показників рекомендується введення овуляторної дози 7500-10 000 людського хоріонічного гонадотропіну - чХГ (профазі, прегніл), після чого овуляція відзначається через 36-48 годин. Важливо пам'ятати, що раннє призначення чХГ може призвести до передчасної лютеїнізації незрілого фолікула, а пізніше призначення чХГ до лютеолітичного ефекту. При лікуванні кломіфеном слід пам'ятати, що він має антиестрогенні властивості, зменшує кількість цервікального слизу («суха шийка»), що перешкоджає пенетрації сперматозоїдів і гальмує проліферацію ендометрію і призводить до порушення імплантації у разі запліднення яйцеклітини. З метою усунення цих небажаних ефектів кломіфену рекомендується після закінчення прийому кломіфену приймати натуральні естрогени в дозі 1–2 мг або синтетичні естрогени (мікрофолін) у дозі 0,05 мг з 10 по 14 день циклу для підвищення проникності шеєліозної слизу.

При недостатності лютеїнової фази (НЛФ) рекомендується призначити гестагени до другої фази циклу з 16 по 25 день. При цьому краще препарати прогестерону (дюфастон), так як похідні норстероїдів можуть мати лютеолітичний ефект.

Частота індукції овуляції при лікуванні кломіфеном становить приблизно 60-65%, настання вагітності у 32-35%, частота багатоплідної вагітності, переважно подвійної, становить 5-6%, ризик позаматкової вагітності та мимовільних викиднів не вище, ніж у популяції. За відсутності вагітності на тлі овуляторних циклів потрібне виключення перитонеальних факторів безплідності при лапароскопії.

При резистентності до кломіфену призначають гонадотропні препарати - Прямі стимулятори овуляції. Використовується чМГ, виготовлений із сечі жінок постменопаузального віку. Препарати чМГ містять ЛГ та ФСГ по 75 ОД (пергонал, хумігон та ін.). Останніми роками розроблено високоочищений препарат ФСГ (метродін) для стимуляції овуляції у жінок із високим ЛГ. Перспективним є клінічне застосування рекомбінантного ФСГ, одержаного шляхом генної інженерії. Цей високоочищений препарат вводиться підшкірно, що є зручним для використання самою пацієнткою. Проте їхня висока вартість не дає можливості широкого застосування в практиці. При призначенні гонадотропінів пацієнтка повинна бути поінформована про ризик багатоплідної вагітності, можливий розвиток синдрому гіперстимуляції (СГЯ), а також про високу вартість лікування. Лікування має проводитися тільки після виключення патології матки та труб, а також чоловічого фактора безплідності. У процесі лікування обов'язковим є трансвагінальний УЗ моніторинг фолікулогенезу та стану ендометрію. Овуляція ініціюється шляхом одноразового введення чХГ у дозі 7500-10 000 ОД, коли є хоча б один фолікул діаметром 17 мм. При виявленні понад 2 фолікулів діаметром понад 16 мм або 4 фолікулів діаметром понад 14 мм введення чХГ небажане через ризик настання багатоплідної вагітності.

При стимуляції овуляції гонадотропінами частота наступу вагітності підвищується до 60%, ризик багатоплідної вагітності становить 10-25%, позаматкової від 2,5 до 6%, мимовільні викидні в циклах, що закінчилися вагітністю, досягають 12-30% і СГЯ спостерігається у 5-6 % випадків.

Кліноподібна резекція яєчників, хірургічний метод стимуляції овуляції, запропонований ще у 30-х роках був найпоширенішим до 60-х років, до кломіфенової ери. Через спайковий процес, що різко знижує частоту настання вагітності, більшість клініцистів відмовилися від резекції яєчників при лапаротомії. В останні роки інтерес до хірургічного лікування зріс у зв'язку з впровадженням операційної лапароскопії, перевагами якої є мінімальне інвазивне втручання та зниження ризику спайкоутворення. Крім того, перевагами лапароскопічної резекції є відсутність ризику гіперстимуляції, настання багатоплідної вагітності і можливість ліквідації часто супутнього перитонеального фактора безплідності. Патофізіологічні механізми клиноподібної резекції у стимуляції овуляції засновані на зменшенні обсягу стероїдпродукуючої строми яєчників. Внаслідок чого нормалізується чутливість гіпофіза до ГнРГ та відновлюються гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникові зв'язки.

Крім клиноподібної резекції, при лапароскопії можна проводити каутеризацію яєчників за допомогою різних енергій (термо-, електро-, лазерної), яка ґрунтується на руйнуванні строми точковим електродом. Проводиться від 15 до 25 пунктур у кожному яєчнику, операція менш травматична та тривала порівняно з клиноподібною резекцією. За достатньої технічної оснащеності та досвіду хірурга лапароскопічна резекція яєчників займає 10–15 хв, крововтрата мінімальна. Гемостаз краще проводити коагуляцією, так як накладання швів збільшує ризик спайкоутворення. Обов'язковою є ретельне промивання черевної порожнини, що знижує ризик розвитку постопераційних спайок. Перевагами лапароскопії є косметичний ефект і тривалість перебування в стаціонарі не більше 2 діб. При аналізі лапароскопічних ускладнень було показано, що переважна більшість їх спостерігається на етапах входження до черевної порожнини. У післяопераційному періоді через 3–5 днів спостерігається менструальноподібна реакція, а через 2 тижні – овуляція, яка тестується за базальною температурою. Відсутність овуляції протягом 2-3 циклів потребує додаткового призначення кломіфену. Як правило, вагітність настає протягом 6-12 місяців, надалі частота настання вагітності зменшується. Відсутність вагітності за наявності овуляторних менструальних циклів диктує необхідність виключення трубного фактора безплідності.

Частота індукції овуляції після хірургічної лапароскопії становить 84-89%, настання вагітності в середньому відзначається у 72%.

Незважаючи на досить високий ефект у стимуляції овуляції та настання вагітності, більшість клініцистів відзначають рецидив ПКЯ та клінічної симптоматики приблизно через 5 років. Тому після вагітності та пологів необхідна профілактика рецидиву СПКЯ що важливо, враховуючи ризик розвитку гіперпластичних процесів ендометрію. З цією метою найбільш доцільним є призначення комбінованих оральних контрацептивів (КОК), переважно монофазних (марвелон, фемоден, діані, мерсилон та ін.). При поганій переносимості КОК, що буває при надмірній масі тіла, можна рекомендувати гестагени у другу фазу циклу: дюфастон 20 мг з 16 по 25 день циклу, медроксипрогестеронацетат (МПА) по 10-20 мг з 16 по 25 день циклу або 17-ОП ,5% в/м на 16 та 21 день циклу по 125–250 мг.

У жінок, які не планують вагітність після першого етапу стимуляції овуляції кломіфеном, спрямованого на виявлення резервних можливостей репродуктивної системи, також рекомендується призначення КЗК або гестагенів для регуляції циклу, зменшення гірсутизму та профілактики гіперпластичних процесів.

Лікування гіперпластичних процесів ендометрію у жінок із СПКЯ. При виявленні гіперплазії ендометрію, підтвердженої гістологічним дослідженням, першим етапом проводиться терапія естроген-гестагенними та гестагенними препаратами, при ожирінні переважно гестагени. Гормонотерапія гіперпластичних процесів ендометрію передбачає центральний та місцевий механізм дії препарату, що полягає у пригніченні гонадотропної функції гіпофіза, що призводить до гальмування фолікулогенезу в яєчниках та, як наслідок, зниження ендогенного синтезу стероїдів; місцева дія гормонального препарату зводиться до гіпопластичних процесів в ендометрії. З естроген-гестагенних препаратів застосовуються бісекурин, марвелон, фемоден, мерсилон, які призначаються по 1 таблетці на день з 5 по 25 день циклу протягом 6 міс.; з гестагенів - норколут 5-10 мг на день або медроксипрогестерону ацетат - 20 мг на день з 16 по 26 день циклу. При рецидивуючих гіперпластичних процесах, аденоматозі показана терапія гестагенами в безперервному режимі (перевірка по 250 мг 2-3 рази на тиждень) протягом 6 місяців з проведенням контрольного діагностичного вишкрібання через 3 і 6 місяців від початку лікування. Слід нагадати, що показанням до резекції яєчників є не лише безпліддя, а й рецидивні гіперпластичні процеси у жінок із СПКЯ. Перспективним у лікуванні аденоматозу у жінок репродуктивного віку, зокрема, що не виконали генеративну функцію, є призначення аналогів гонадоліберину (Г.Є. Чернуха, В.П. Сметник, 1998) – золадекс, декапептил та інші протягом 6 місяців. Однак висока вартість лікування обмежує його широке застосування на практиці.

Другим етапом у лікуванні гіперпластичних процесів є відновлення овуляторних менструальних циклів, що спостерігається часто після відміни гормонотерапії (ребаунд ефект). Можна також призначати кломіфен за загальноприйнятою схемою під контролем базальної температури.

Неодмінною умовою проведення терапії гіперпластичних процесів ендометрію є корекція метаболічних порушень (гіперінсулінемії, гіперглікемії, дисліпідемії) на тлі редукційної дієти та медикаментозних препаратів. В іншому випадку можливий рецидив, що пов'язано з утворенням естрогенів у жировій тканині.

Лікування гірсутизму є найважчим завданням. На рівні волосяного фолікула відбувається перетворення тестостерону на активний дигідротестостерон під впливом ферменту 5a-редуктази. Важливе значення має підвищення вільного тестостерону, що посилює клінічні прояви гіперандрогенії.

Лікування гірсутизму передбачає блокування дії андрогенів різними шляхами:

• гальмування синтезу в ендокринних залозах,
• збільшення концентрації ПССГ, тобто. зниження біологічно активних андрогенів,
• гальмування синтезу дигідротестостерону в тканині-мішені за рахунок пригнічення активності ферменту 5a-редуктази,
• блокада рецепторів до андрогенів на рівні волосяного фолікула

Неодмінною умовою лікування гірсутизму у жінок з ожирінням є нормалізація маси тіла. Показано чітку позитивну кореляцію між рівнем андрогенів та ІМТ.

Комбіновані оральні контрацептиви (КЗК) широко використовуються для лікування гірсутизму, особливо при нерізко виражених формах. Механізм дії КОК ґрунтується на пригніченні синтезу ЛГ, а також підвищенні рівня ПССГ, що знижує концентрацію вільних андрогенів. Найбільш ефективні за клінічними дослідженнями КЗК, що містять дезогестрел, гестоден, норгестимат.

Одним із перших антиандрогенів був ципротеронацетат (андрокур) - за хімічною структурою прогестаген, похідне медроксіпрогестерон ацетату (МПА). Механізм дії заснований на блокаді рецепторів андрогенів у тканині-мішені та придушенні гонадотропної секреції. Антиандрогеном також є Діане-35, поєднання 2 мг ципротеронацетату з 35 мкг етинілестрадіолу, що має ще й контрацептивний ефект. Посилення антиандрогенного ефекту Діану можна отримати додатковим призначенням Андрокура по 25-50 мг з 5 по 15 день циклу. Тривалість лікування від 6 місяців до 2 років і більше. Препарат переноситься добре, з побічних ефектів іноді на початку прийому відзначається млявість, набряки, масталгія, збільшення у вазі та зниження лібідо (статевого почуття).

Спіронолактон (верошпірон) також має антиандрогенний ефект, блокуючи периферичні рецептори та синтез андрогенів у надниркових залозах та яєчниках, знижуючи активність цитохрому Р450с17; пригнічує активність ферменту 5a-редуктази, сприяє зниженню маси тіла. При тривалому прийомі по 100 мг щодня відзначається зменшення гірсутизму. Побічна дія: слабкий діуретичний ефект (у перші 5 днів лікування), млявість, сонливість. Тривалість лікування від 6 до 24 місяців та більше.

Флютамід – нестероїдний антиандроген, який використовується для лікування раку простати. Механізм дії заснований в основному на гальмуванні росту волосся шляхом блокади рецепторів та незначного пригнічення синтезу тестостерону. Побічної дії не відмічено. Призначається по 250-500 мг на день протягом 6 місяців і більше. Вже через 3 місяці відзначено виражений клінічний ефект без зміни рівня андрогенів у крові. Оскільки не має контрацептивного ефекту, можна поєднувати з ОК.

Фінастерид – специфічний інгібітор ферменту 5a-редуктази, під впливом якого відбувається утворення активного дигідротестостерону. Основне призначення препарату – лікування доброякісної гіперплазії простати. У Росії її флютамід і финастерид на лікування гірсутизму застосовуються рідко.

Агоністи гонадотропних рилізингових гормонів (а-ГнРГ) (Золадекс, Люкрін-депо, Буселерин, Декапептил) ефективні в лікуванні гірсутизму при СПКЯ, особливо при високому ЛГ. Механізм дії ґрунтується на блокаді гонадотропної функції гіпофіза і, отже, ЛГ-залежного синтезу андрогенів у тека-клітинах яєчників. Недоліком є ​​поява характерних для клімактеричного синдрому скарг через різке зниження функції яєчників. Ці препарати для лікування гірсутизму використовуються рідко.

Медикаментозне лікування гірсутизму не завжди ефективне, тому широкого поширення набули різні види епіляції (електор-лазерної, хімічної та механічної).

Гіперандрогенія та хронічна ановуляція спостерігається при таких ендокринних порушеннях, як АГС, нейрообмінноендокринному синдромі, хвороба Кушинга та гіперпролактинемія. При цьому в яєчниках розвиваються морфологічні зміни, подібні до СПКЯ. У подібних випадках йдеться про так звані вторинні ПКЯ і основним принципом лікування є терапія перелічених вище захворювань.

Формін(метформін) - Досьє препарату