Функціональні проби при варикозі. Провести дослідження маршової проби дельбе-пертесу та проби троянова-тренделенбурга Маршева проба по Дельбі-Пертесу

Визначення прохідності та функціонального стану глибоких вен є суворо обов'язковим не лише при вирішенні питання про оперативне лікування, а й у всіх випадках лікарсько-трудової експертизи та призначення лікувально-профілактичних рекомендацій. Стан глибоких вен нижніх кінцівок може бути оцінений на підставі наступних проб:

1. Проба Дельбе-Пертеса (маршова проба) проводиться за вертикального положення хворого. На досліджувану кінцівку середньої третини стегна накладають гумовий джгут чи манжетку від апарату вимірювання артеріального тиску при цифрах трохи більше 60-80 мм рт.ст. Хворого просять швидко ходити чи маршувати дома протягом 5-10 хв. Якщо напруга підшкірних вен зменшується або спадаються повністю, глибокі вени прохідні, проба вважається позитивною. При появі болю в литкових м'язах, відсутності спорожнення підшкірних вен слід думати про порушення анатомічної повноцінності глибоких вен. У цих випадках доцільним є застосування рентгеноконтрастної флебографії. Проба Дельбе-Пертеса є найпоширенішою, оскільки дає найдостовірніші відомості про стан глибоких вен. Не завжди показовою маршова проба може бути при функціональній клапанній недостатності глибоких і комунікантних вен, оклюзії вен-перфорантів, що зустрічається досить рідко, а також у опасистих людей з вираженою підшкірно-жировою клітковиною і при індуративних змінах м'яких тканин. У таких випадках вдаються до модифікацій проби Дельбе-Пертеса: проба Махорнера і Окснера, проба Червякова.
2. Проба Махорнера-Окснера полягає у ходьбі зі джгутами, накладеними на різних рівнях: у верхній, середній та нижній третині стегна. Якщо глибокі вени прохідні і комунікантні вени спроможні, то спостерігається зменшення напруги, котрий іноді повне зникнення варикозно розширених вен.
3. Проба Червякова виконується у хворих, які мають видимого варикозного розширення вен. Вимірюється коло гомілки на певному рівні при піднятому її положенні (1-й вимір), в опущеному положенні (2-й вимір) і після 3-хвилинної ходьби зі джгутом (3-й вимір). Збіг 1 і 3 вимірів говорить про прохідність глибоких вен.
4. Проба Іванова. Хворий перебуває у горизонтальному положенні. Досліджувану кінцівку повільно піднімають нагору до того часу, поки поверхневі вени повністю не спорожняються. Визначають кут, утворений піднятою кінцівкою та площиною кушетки ("кут компенсації"), потім хворий встає і після тугого заповнення варикозно розширених поверхневих вен на середню третину стегна накладають гумовий джгут. Хворий знову лягає на кушетку, кінцівку швидко піднімають до певного "кута компенсації", і спостерігають за спорожненням вен. Якщо вени швидко спадають, це свідчить про хорошу прохідність глибоких вен. При непрохідності останніх випорожнення поверхневих вен не настає.
5. Проба Стрельникова ("манжеточний" спосіб). Хворому у вертикальному положенні на стегно чи гомілку (залежно від цілей дослідження) накладають манжету сфігмоманометра, тиск у якій доводять до 35-40 мм рт.ст. При цьому поверхневі вени набухають. Потім хворого переводять у горизонтальне положення і якщо настає випорожнення поверхневих вен, це вказує на те, що глибокі вени прохідні. Дві останні проби відрізняються від проби Дельбе-Пертеса тим, що вони не відображають стан клапанів перфорантних вен і функцію клапанів глибоких вен.
6. Проба Мейо-Пратта. Хворому, що знаходиться в горизонтальному положенні, туго бинтують досліджувану кінцівку еластичним бинтом від пальців до верхньої третини стегна (або надягають гумову панчоху). Потім пропонують ходити протягом 20-30 хвилин. Відсутність неприємних суб'єктивних відчуттів свідчить про хорошу прохідність глибоких вен. Якщо після тривалої ходьби з'являються сильні болі, що розпирають, в області гомілки, значить прохідність глибокої венозної системи порушена. Проба Мейо-Пратта ґрунтується на суб'єктивних відчуттях хворого, тому її результат не може вважатися достовірним.
7. Лобелінова проба Фірта та Хейхала. Кінцівку з варикозно розширеними венами бинтують еластичним бинтом, що виключає можливість поверхневої циркуляції крові. В одну із вен стопи вводять лобелії (1 мг на 10 кг ваги). Якщо протягом 45 сік. не з'явиться кашель, хворий має зробити кілька кроків на місці та знову почекати 45 сек. Якщо кашель не з'явився, можна вважати, що глибокі вени непрохідні. Підтвердженням цього є поява кашлю після зняття еластичного бинта в горизонтальному положенні.

Принцип інших лікарських методів нічим відрізняється від лобелінового. Ці методи прості, проте вони дуже суб'єктивні, недостатньо точні і часто викликають побічні явища.

Якщо дані проведених функціональних проб виявляються сумнівними або недостатньо достовірними, а також свідчать про непрохідність глибоких вен, необхідно вдаватися до об'єктивніших інструментальних методів обстеження. До них відносяться - ультразвукова доплерографія, осцилографія, плетизмографія, капіляроскопія, реовазографія, шкірна термометрія, радіоіндикація, електроміографія, флеботонометрія та ін. Рентгеноконтрастні методи проводять на заключному етапі комплексного обстеження, коли всіма іншими функціональними і клапанного апарату.

M.Averyanov, C.Ismaylov, Г.Izmaylov, M.Kydykin, Ю. Averyanov

Хронічні захворювання вен нижніх кінцівок,

12808 0

Огляд та функціональні проби

Діагностика первинного варикозного розширення підшкірних вен здебільшого не становить труднощів. Обстеження слід розпочинати з анамнезу. Огляд нижніх кінцівок проводиться за вертикальному положенні хворого. Пальпація вен дозволяє встановити широкість ураження, характер та ступінь розширення підшкірних вен, наявність трофічних порушень, різницю в обсязі кінцівок та шкірної температури.

У кожного хворого необхідно визначити:

1. Локалізацію та широкість ураження.

2. Функціональну здатність клапанного апарату в системі великої та малої підшкірних вен.

3. Стан комунікантних вен.

4. Характер (первинний чи вторинний) та вираженість варикозного розширення вен.

5. Функціональні можливості глибоких вен нижніх кінцівок.

6. Ступінь виразності трофічних порушень.

7. Оцінити загальний стан хворого, можливість та обсяг операції, метод знеболювання.

Функціональний стан клапанного апарату вен визначається за допомогою різноманітних функціональних проб. Найбільш широке застосування в клінічній практиці набули проби Броді-Троянова-Тренделенбурга, Гакенбруха-Сікара, Пратта, Дельбе-Пертеса. Вони прості виконання і найбільш інформативні проти іншими функціональними пробами.

Проба Броді-Троянова-Тренделенбург визначає стан остиальних клапанів, клапанного апарату підшкірних і комунікантних вен. Хворого укладають горизонтально, нога піднімається до повного запустіння вен. Трохи нижче за пахвинну складку накладається джгут, що здавлює підшкірні вени, потім хворого переводять у вертикальне положення і стежать за характером заповнення вен. В оцінці цієї проби існують чотири критерії: позитивний, негативний, подвійний позитивний та нульовий результат проби. Повільне заповнення вен при накладеному джгуті та швидке заповнення їх зверху донизу після зняття джгута свідчить про функціональну недостатність клапанів великої підшкірної вени і, перш за все, остіального клапана. Це позитивний результат проби. Проба вважається негативною, якщо при накладеному джгуті у вертикальному положенні хворого вена швидко (10-12 с) заповнюється кров'ю знизу нагору, а зняття джгута не збільшує її заповнення. Це свідчить про неспроможність клапанного апарату комунікантних вен при задовільній функції клапанів великої підшкірної вени. Подвійний позитивний результат проби буде тоді, коли підшкірні вени швидко заповнюються до зняття джгута, а після зняття його напруга вен посилюється, що обумовлено недостатністю клапанів підшкірних і комунікантних вен. При нульовому результаті проби вени повільно заповнюються знизу вгору при накладеному джгуті, а зняття його не викликає напруги вен. Ця картина спостерігається при збереженому клапанному апараті підшкірних та комунікантних вен.

Для визначення функціонального стану клапанів малої підшкірної вени джгут слід накладати на верхню третину гомілки. Оцінка результатів проби проводиться за тим самим принципом.

Спроможність клапанного апарату глибоких та підшкірних вен можна визначити за допомогою проби «кашльового поштовху» Гакенбруха-Сікара (Hachenbrach-Sicard). При покашлювання хворого (у вертикальному положенні хворого - проба Гакенбруха, в горизонтальному - проба Сі кару) в проекції вени пальпаторно або при огляді відзначається поштовх внаслідок передачі в диcтальному напрямку вени підвищеного тиску.

Функціональний стан комунікантних вен визначається також двобінтовою пробою Пратта (G.H. Pratt, 1941). Вона виробляється в такий спосіб. Після випорожнення підшкірних вен у горизонтальному положенні хворого нижче пахової складки накладається венозний джгут і нога бинтується еластичним бинтом від пальців стопи до джгута. Потім хворий переводиться у вертикальне положення. Бінт повільно знімається зверху донизу. У міру звільнення кінцівки від бинта накладається еластичний зустрічний бинт, що здавлює підшкірні вени. Відстань між бинтами має бути 5-7 см. На цій ділянці кінцівки маркуються комунікантні вени, локалізація яких розпізнається по венозному вузлу, що вибухає, або стовбуру. Дослідження проводиться протягом усього кінцівки.

Спроможність глибоких вен та його прохідність виявляються маршової пробою Дельбе-Пертеса (Delbet-Perthes, 1897 р.). У положенні хворого стоячи на верхню третину стегна або верхню третину гомілки накладається джгут, що здавлює підшкірні вени. Потім хворий ходить чи марширує дома. У нормі випорожнення розширених вен настає протягом однієї хвилини. Розпираючі болі в нозі та збільшення напруги підшкірних вен (негативна проба) вказують на порушення прохідності глибоких та функціональну неспроможність клапанів комунікантних вен.

Проба Фегана (W.G. Fegan, 1967 р.) - при вертикальному положенні хворого відзначають розширені вени, а потім у горизонтальному положенні в цих ділянках пальпаторно визначають дефекти у фасції і притискають їх пальцями, далі хворого переводять у вертикальне положення, пальці по черзі звільняють. фасції. Поява ознак ретроградного кровотоку свідчить про наявність тут неспроможної комунікантної вени.

Проведення перерахованих функціональних проб є обов'язковим при обстеженні хворих на варикозне розширення вен нижніх кінцівок.

Флебографія

Функціональні проби не завжди дають досить чітке уявлення про стан глибокої венозної системи кінцівки та не дозволяють вирішити питання можливості хірургічного лікування. У таких випадках показано флебографія.

Рентгеноконтрастна флебографія при варикозному розширенні вен нижніх кінцівок у нашій країні вперше була застосована у 1924 р. С.А. Рейнбергом, який запропонував вводити в варикозні вузли 20% розчин стронцію броміду. V. Drachar (1946) вперше здійснив флебографію нижніх кінцівок шляхом введення уроселектату в медіальну кісточку. Надалі внутрішньокісткову флебографію удосконалили В.М. Шейніс (1950-1954 рр.) та Р.П. Аскерханов (1951-1971 рр.), але цей метод не отримав широкого застосування у зв'язку з частим розвитком остеоміеліту та інших ускладнень.

В даний час існує безліч методик виконання флебографії. Найчастіше контрастне речовина вводиться внутрішньовенно. Однак слід пам'ятати, що рентгеноконтрастний метод не завжди безпечний для хворого, і при варикозному розширенні вен він має свої суворі показання. Застосовувати його слід тоді, коли всі відомі клінічні проби та неінвазивні методи дослідження не дають змоги уточнити діагноз.

Особливого значення флебографія набуває при післяопераційних рецидивах варикозного розширення підшкірних вен. Ряд авторів (І.І. Затевахін та ін., 1983 р.; Л.В. Напівектів, Ю.Т. Цуканов, 1983 р.; Р.І. Єнукашвілі, 1984 р.; М.П. Вілянський та ін. , 1985 р.) вважає обов'язковим проводити флебографічне дослідження при рецидивах варикозної хвороби. Г.Д. Константинова та співавт. (1989) свідчать, що флебографія дозволила поліпшити діагностику різних форм ураження вен нижніх кінцівок на 80%. На думку К.Г. Абалмасова та співавт. (1996 р.), при рецидиві варикозної хвороби та різних типах клапанної недостатності вен флебографічний метод має практично 100% інформативність.

Ми вважаємо, що при рецидивах захворювання флебографія показана в тих випадках, коли огляд пацієнта та функціональні методи дослідження не дозволяють чітко встановити причину рецидиву та коли необхідно вирішити питання про корекцію клапанної недостатності глибоких вен. Методи флебографічних досліджень та заходи профілактики можливих тромботичних ускладнень були докладно описані у розділі «Посттромботична хвороба». Внутрішньовенна функціонально-динамічна флебографія, як було сказано вище, найбільш інформативна. За відсутності відповідної апаратури може застосовуватися дистальна висхідна флебографія у горизонтальному положенні хворого. Контрастна речовина вводиться через підшкірні вени тилу стопи або через глибокі вени, виділені позаду внутрішньої кісточки. Кількість рентгеноконтрастної речовини, що вводиться, береться з розрахунку 1 мл на 1 кг маси тіла хворого. Зазвичай для отримання чіткого зображення венозної системи однієї кінцівки при одноразовому введенні досить 40,0-50,0 мл 50%-ного розчину контрастної речовини. При виконанні вертикальної ретроградної стегнової флебографії кількість контрастної речовини може бути зменшена до 100-200 мл. Профілактика тромботичних ускладнень після дослідження є обов'язковою.

Основним ангіографічним симптомом варикозної хвороби (Ю.Т. Цуканов, 1979-1992 рр.) служить обмежене чи поширене розширення просвіту вен за відсутності ознак їхньої деструкції. Внутрішні контури судин рівні, чіткі, відсутні їх стенози та оклюзії. Для захворювання характерна множинність розширень, що захоплюють значну частину чи всю венозну систему кінцівки. Критерієм ступеня розширення глибоких вен гомілки може бути порівняння їх діаметра з шириною малогомілкової кістки, перевищення якого свідчить про значну ектазію вен.

За даними Г.Д. Костянтинової та співавт. (1976 та 1989 рр.), характерними ангіографічними ознаками варикозної хвороби є погане контрастування клапанів магістральних вен та зменшення їх числа. Патогномонічними для варикозної хвороби можуть бути тривале контрастування глибоких магістральних вен і уповільнена евакуація контрастної речовини, що виявляються при флебоскопії. В основі цих процесів лежать порушення евакуаторної здатності ектазованих глибоких вен та зниження функції м'язового насоса гомілки. Рентгенологічними ознаками ураження клубових вен є їх подовження, звивистість, S-подібна деформація (Л.В. Полуектов, Ю.Т. Цуканов, 1983). Симптом горизонтальних рефлюксів, який спостерігається у стадії суб- та декомпенсації захворювання, обумовлений неспроможністю комунікантних вен. Недостатність клапанного апарату глибоких вен найвиразніше виявляється у вигляді симптому вертикальних рефлюксів (Р.П. Зеленін, 1971 р.; Е.П. Думпе та ін., 1974 р.; та ін). Ретроградна вертикальна флебографія дозволяє судити не лише про ступінь патологічного рефлюксу, а й стан стулок клапанів. Якщо контури їх простежуються, має місце відносна клапанна недостатність. Якщо контури клапанних синусів не вдається виявити, то вірогідніша анатомічна неповноцінність клапанів, що свідчить про неможливість повної екстравазальної їх корекції.

Ультразвукові методи

Ультразвукові методи дослідження, як було сказано вище, у флебологічній практиці мають велике значення. При варикозної хвороби визначення спроможності інших клапанів, стану клапанного апарату підшкірних і комунікантних вен, виявлення прохідності глибоких магістральних вен та оцінки ефективності виробленої хірургічної корекції є основними і можуть цілком замінити рентгеноконтрастное дослідження. Можливості ультразвукових методів були описані в розділі «Посттромботична хвороба», тому тут не потрібно зупинятися на цьому питанні докладніше.

Інші методи дослідження (реовазографія, лімфографія, флеботонометрія та ін.) Діагностика варикозного розширення вен мають допоміжне значення і виконуються при відповідних показаннях.

Диференційна діагностика

Найчастіше розпізнавання первинного варикозного розширення вен нижніх кінцівок не становить великих труднощів. Слід виключити захворювання, які за клінічними ознаками нагадують варикозну хворобу. Насамперед необхідно виключити вторинне варикозне розширення вен внаслідок гіпоплазії та аплазії глибоких вен (синдром Кліпель-Треноне) або перенесеного раніше тромбозу глибоких вен, наявність артеріовенозних нориць при хворобі Паркса Вебера-Рубашова (P.F 9; .).

Для посттромботичної хвороби характерно збільшення кінцівки обсягом з допомогою дифузного набряку; шкірні покриви кінцівки мають ціанотичний відтінок, особливо у дистальних відділах; розширені підшкірні вени мають розсипний вигляд, і малюнок їх більш виражений на стегні, в пахвинній ділянці та на передній черевній стінці.

Синдром Кліпель-Треноне (М. Klippel, P. Trenaunay, 1900), обумовлений аплазією або гіпоплазією глибоких вен, зустрічається дуже рідко, проявляється в ранньому дитинстві, поступово прогресує з розвитком важких трофічних розладів. Варикозне розширення вен має атипову локалізацію на зовнішній поверхні кінцівки. На шкірі є пігментні плями у вигляді географічної карти, виражений гіпергідроз.

Для хвороби Паркса Вебера-Рубашова характерне подовження та потовщення кінцівки, атипова локалізація варикозно розширених вен; вени часто пульсують внаслідок скидання артеріальної крові; відзначається гіпергідроз, гіпертрихоз, наявність пігментних плям на кшталт «географічної карти» по всій поверхні кінцівки, часто по зовнішній поверхні тазу, на животі та спині, гіпертермія шкіри, особливо над розширеними венами, артеріалізація венозної крові. Захворювання проявляється у ранньому дитинстві.

Пратт (G.H. Pratt, 1949 р.), Піулакс і Відаль-Барраке (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953 р.) виділяють «артеріальне варикозне розширення вен», при якому варикозне розширення вен є наслідком функціонування множин . Ці нориці вродженого характеру і відкриваються в період статевого дозрівання, вагітності, після травми або надмірної фізичної напруги. Локалізуються розширені вени частіше по зовнішній або задній поверхні гомілки або у підколінній ямці. Клапанний апарат підшкірних магістральних вен за цієї форми варикозної хвороби може бути заможним. Після операції варикозне розширення вен швидко рецидивує і, як правило, радикальне лікування цієї форми варикозу неможливе.

Аневризматичне розширення великої підшкірної вени біля гирла необхідно диференціювати з стегнової грижею. Венозний вузол над пупартової зв'язкою зникає при піднятті ноги, іноді над ним вислуховується судинний шум, чого не спостерігається при стегнової грижі. Наявність варикозного розширення вен за ураження частіше говорить на користь венозного вузла.

Вибрані лекції з ангіології. Є.П. Кохан, І.К. Заваріна

Для встановлення поширеності та характеру застосовують спеціальні функціональні проби при варикозному розширенні вен нижньої кінцівки: по Троянову-Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а також три-і багатоджгутові проби по Шейнісу та ін.

Проба по Троянову-Тренделенбурзі

Після випорожнення поверхневої вени в горизонтальному положенні хворого велику підшкірну вену в області гирла придавлюють пальцем або здавлюють за допомогою накладання біля основи джгута стегна і хворого швидко переводять в положення стоячи. Припиняють стискання вени. Якщо розширена вена швидко заповнюється кров'ю, проба вважається позитивною і вказує на недостатність гирлового клапана. Якщо вена повільно заповнюється, проба вважається негативною.

Трижгутова проба

Для більш точного визначення стану клапанів комунікантних (перфорантних) вен проводять трижгутову пробу. Два джгути накладають на область стегна і один – на гомілку. Швидке заповнення вен у зоні між джгутами при вертикальному положенні хворого свідчить про недостатність клапанів перфорантних вен у цьому сегменті.

Маршова проба по Дельбі-Пертесу

Стан клапанів глибоких та комунікантних вен визначають за допомогою маршової проби Дельбе-Пертесом. Хворому у вертикальному положенні (у стані заповнення вен) накладають на область верхньої або середньої третини стегна венозний джгут і пропонують проходити протягом 5 хв. При достатній функції клапанів глибоких та комунікантних вен поверхневі вени після ходьби спорожняються, а при їх неспроможності чи непрохідності глибоких вен поверхневі вени залишаються заповненими. Щоб судити про рівень поразки, накладають 5 джгутів – 2 на стегно та 3 на гомілку. Звільнення вен навіть у одному проміжку свідчить про збереження цьому рівні клапанів.

Поява ультразвукового дуплексного сканування практично повністю витіснило проведення функціональних спроб при підозрі на варикозне розширення вен. Кроковий тест, триджгутова, кашльова та Вальсави проба не вимагають складного обладнання, проводяться хірургом у рамках фізичного огляду.

Суть функціональних проб полягає в оцінці нормальної гемодинаміки, що дозволяє зробити висновок про локалізацію та джерело проблеми. Некомпетентність перфорантних вен призводить до підвищення гідродинамічного тиску. Зазвичай спорожнення глибоких вен відбувається під впливом м'язового насоса гомілки. Якщо клапани перфорантів неспроможні, то тиск, що утворюється в глибокій венозній системі, передається в поверхневі вени. Усі функціональні проби вивчають реакцію венозної системи на навантаження:

• оцінюється вихідний стан візуально;
• порівнюється з одержаним результатом після тесту.

Отримані дані швидко дозволяють встановити діагноз, перевірити ефективність лікування.

Відня ноги

Проби, що використовуються при варикозному розширенні вен,поділяють на три категорії, залежно від компонента венозної системи, що перевіряється:

1. Проби Геккенбруха-Сікара, Тренделенбурга, Шварца визначають стан клапанів поверхневих магістралей.
2. Проби Гаккенбруха, Тальмана, друга від Пратта та джгутова від Шейніса – оцінюють спроможність перфорантних вен.
3. Проба Мейо-Пратта, Дельбе-Пертеса – спрямована на глибокі вени.

Кожен тест, наприклад, маршова проба,оцінює реакцію поверхневих вен різні ситуації - стиск, здавлення, фізичні навантаження.

Проба Вальсальви

Маневр Вальсальви – це спеціальна дихальна техніка, яку застосовують для діагностики порушень в автономній нервовій системі та відновлення нормального серцевого ритму. Прийом названо італійським лікарем 17 століття лікарем Антонія Марією Вальсальвою. Передбачається, що необхідно зробити видих при блокуванні дихальних шляхів. Спрощений варіант маневру застосовується для балансування тиску у вухах, щоб усунути закладеність.

Гемодинаміка маневру Вальсальви

Під час примусового видиху при закритій голосовій щілині змінюється внутрішньогрудний тиск, що впливає на венозне повернення, серцевий викид, артеріальний тиск та серцевий ритм.

У першій фазі маневру Вальсальви внутрішньогрудний (внутрішньоплевральний) тиск стає позитивним через стискання грудних органів при стисканні грудної клітки. Посилюється зовнішнє стиск серця, судин та серцевих камер, зменшуючи трансмуральний тиск на стінки. Венозна компресія супроводжується підвищенням тиску правого передсердя, що перешкоджає венозному поверненню до грудної клітки.

Зниження венозного повернення при стисканні камер серця зменшує попереднє навантаження на тлі значного тиску всередині камери. Згідно із законом Франка-Старлінга, знижується серцевий викид. Відбувається стиск аорти та підвищується тиск у посудині. Але на другій фазі тесту аортальне скидається через падіння серцевого викиду. Під дією барорецепторів змінюється частота серцевих скорочень: першій фазі зменшується через зростання тиску в аорті, тоді як у другій - зростає.

При відновленні дихання тиск аорти короткочасно знижується, оскільки зникає сила зовнішнього тиску. Серце рефлекторно починає битися швидше – це третя фаза. Підвищується тиск в аорті, зростає серцевий викид і знову уповільнюється частота пульсу – фаза чотири. Аортальний тиск збільшується через вплив на барорецептори через зростання судинного опору.

Подібні зміни відбуваються завжди, коли людина намагається видихнути при скорочених м'язах живота або рефлекторно затримує дихання, напружується при ходінні в туалет і піднімає тяжкість.

Використання проби при варикозі

Проба Вальсави використовується в клінічній медицині, щоб оцінити венозне повернення при варикоцелі, абдомінальних грижах, тромбозі глибоких вен. Тест застосовується на додаток до КТ та МРТ обстеження.

При варикозному розширенні вен підвищувати внутрішньогрудний тиск потрібно для того, щоб заблокувати відтік венозної крові від нижньої частини тіла нижньої порожнистої вени. Натужування виявляє неспроможність клапанів - закидання крові, яке реєструється датчиком УЗД. Вдих призводить до зниження відтоку венозної крові, напруга – до припинення, а видих – до посилення підйому крові до серця.

Діаметр судин під час маневру Вальсави підвищується на 50%, що при недостатності клапанів збільшує тиск і виявляє зворотне закидання крові. Якщо клапани спроможні, то проба негативна. Аналогічним чином можна пальпувати підшкірну вену. З появою хвилі роблять висновок про неспроможність перфорантних чи глибоких вен.

За допомогою датчика УЗД визначається патологічний рефлюкс тривалістю понад 0,5 секунди. Маневр використовують з оцінки сафено-феморального соустья, проксимального ділянки великий підшкірної і загальної стегнової вени.

Варікоцеле. а - В-режим: розширення вен гроноподібного сплетення. б - режим ЕК: виражене розширення вен при пробі Вальсальви.

Застосовувати натужування можна не завжди. Проба не працює при слабкому тонусі м'язів живота, зайвої ваги, а також за відсутності діафрагмального дихання (проблема шийного відділу). Пробу модифікують: при встановленому місці клапана датчику проводять форсований видих з одночасним натисканням лікаря на черевну стінку.

Проба Шварця

Проба Шварцябула описана французьким хірургом у другій половині ХІХ століття. Допомагає оцінити стан клапанів довгої та короткої підшкірних вен. Пацієнт перебуває у положенні стоячи, щоб вузли були розтягнуті. Для проведення тесту пальці правої руки встановлюються по ходу довгої підшкірної вени в проксимальній ділянці стегна, де відбувається з'єднання з глибокою стегнової веною. Потім легкими поштовхами простукуються вузли вниз по нозі лівою рукою. Якщо поштовхи відчутні правою рукою, фіксується недостатність клапанів.

Тест можна провести іншим шляхом: пальцями правої руки натискати на розширені вени у проксимальній частині стегна, а лівою рукою – промацувати вени нижньої частини ноги. Якщо імпульс передається та прослуховується лівою рукою з кожним натисканням, це підтверджує некомпетентність клапанів. У разі нормальної роботи клапана поштовх відчувався тільки в наступному клапані, оскільки венозний просвіт обмежується між ними. Іноді бувають труднощі з виявленням збільшеної вени у верхній частині стегна, тому тест не завжди підходить пацієнтам із надмірною вагою або глибоким розташуванням судин.

Можна застосовувати варіант проби, запропонований Мак-Келлінгом та Хейєрдалом. Поштовхоподібні рухи проводити в зоні овальної ямки, а іншою рукою вислуховувати їх вище гомілки.

Проба Шварца не має відношення до однойменної формули, пов'язаної з визначенням обсягу кінцевої сечі - приблизно 1,5 літрів або 1 мл/хвилину. Оцінюється швидкість реабсорбції в канальцях, при якій у кров всмоктується до 99% первинної речовини. Клубочки фільтрують до 180 літрів на добу. СКФ (клубочкова фільтрація) або кліренс креатиніну розраховують за формулою Шварца. Порушується перфузія нирок при гіперальдостеронізмі, підвищеному виробленні реніну при гіпоксії у новонароджених.

Маршова проба Дельбе Пертеса

Проба Пертеса – це методика фізичного огляду з накладенням джгута над проксимальною частиною ноги. Пацієнта укладають на кушетку, щоб судини наповнилися, і перетягують поверхневі вени. Тому тиск не повинен бути надто сильним. Потім його просять походити 5 хвилин або виконувати підйоми на шкарпетки. Маршова проба передбачає активацію м'язового насоса для спустошення поверхневих магістралей. При існуванні перешкоди (тромбозу або рефлюксу) у системі глибоких вен, активація литкового насоса викликає парадоксальне наповнення поверхневої венозної системи. Щоб перевірити результат, пацієнта укладають на спину, а потім піднімають ногу. Якщо варикоми, дистальні до джгута, не зникають за кілька секунд, необхідно провести дослідження глибоких вен.

Маршова проба Дельбе Пертеса

Маршова проба від Дельбе-Пертеса ставиться під сумнів багатьма фахівцями, оскільки може давати хибно-негативний результат при накладенні джгута як нижче, так і вище за місце блокування. Хибно-позитивний результат виникає за непрохідності перфорантних вен.

Носо-пальцева проба

Серед тестів носо-пальцева проба використовується у неврології, є координаційною. Вона визначає патологію мозочка і не використовується при варикозі. Проба пропонує торкнутися відведеної рукою кінчика носа із заплющеними очима.

Проба Троянова-Тренделенбурга

Під час огляду хірург відзначає розширені вени на кінцівки, потім виконується проба Троянова-Тренделенбурга. Пацієнт лежить на спині, а нога піднята на 60 градусів. Лікар спустошує варикозні вени, погладжуючи ногу від дистального до проксимального кінця. Навколо стегна розташовується джгут. Потім пацієнтові пропонують підвестися.

Проба Троянова-Тренделенбурга

Результати порівнюються через 30 секунд:

• Нульовий тест - відсутність швидкого наповнення вен протягом 30 секунд зі джгутом, і після його зняття, клапани глибоких, перфорантних і поверхневих вен компетентні.
• Позитивний тест – вени спадаються лише після зняття джгута, отже, клапани у поверхневих венах некомпетентні.
• Подвійний позитивний – вени залишаються здутими як зі джгутом, так і після його зняття, отже, відбувається дисфункція клапанів глибоких та перфорантних судин з рефлюксом по поверхневих судинах.
• Негативний тест – глибока та перфорантна клапанна недостатність фіксується, якщо протягом 30 секунд вена швидко заповнюється кров'ю, а після зняття джгута – відсутній приріст заповнюваності. Однак наповнення через 30 секунд при розміщенні джгута не вказує на компетентність судин, що перфорують.

Чим неповноцінніші поверхневі вени, тим швидше вони заповнюються кров'ю при тесті зі джгутом. Оцінюють швидкість спадання та збільшення підшкірних судин.

Проба Пратта

Існує кілька варіантів проби. Найпростіша з них полягає в тому, що пацієнт, лежачи на спині, згинає ногу в коліні, обома руками захоплюючи гомілку і натискаючи підколінну вену в проксимальному відділі. Поява болю свідчить про тромбоз глибоких вен.

Другий варіант проби Мейо-Пратта проводять за хорошої прохідності артерій, якщо пульс на стопі промацується. Пацієнт лежить на спині, піднімає ногу, спустошуючи вени. Біля пахової складки накладають пов'язку, стискаючи поверхневі судини. Пацієнт ходить із фіксацією 30–40 хвилин. При появі болю в ділянці литок діагностують непрохідність.

Третій варіант тесту – Пратта-2 – також проводиться в положенні лежачи. Відня спустошуються підняттям ноги. Еластичний бинт накладають від стопи до пахвинної складки на нозі, потім затягують джгут.

Пацієнт підводиться. Лікар намотує інший бинт одразу під джгутом, а другий розв'язує. Бінти замінюють один одного до дистальної частини гомілки. Просвіт між ними сягає 5-6 см, щоб побачити зміни варикозних вузлів. При наповненні їх фіксують неспроможність клапанів перфорантних вен.

Проба Пратта

Проба Гаккенбруха

Проба Гаккенбруха-Сікара, або кашльова проба, полягає в активності діафрагми, розслаблення якої покликане посилювати венозний відтік. Лікар ставить руку на сафено-феморальне співустя, де закінчується велика підшкірна вена. Пацієнта просять кашлянути кілька разів, щоби лікар вислухав появу пульсації. Підвищення внутрішньочеревного тиску впливає нижню порожню вену. Якщо під пальцями стався поштовх, це вказує на недостатність клапана, що з'єднує велику підшкірну і глибоку стегнову вени - остиального.

Проба Гаккенбруха

Проба Шейнісу

Трижгутова проба, яка називається тестом Шейніса, проводиться в положенні лежачи. Вивчається стан перфорантних вен, які забезпечують відтік із поверхневих судин у глибокі. Використовується три джгути, які накладаються біля пахвинної складки, на рівні середини стегна та під коліном. Пацієнта просять підвестися на ноги. Якщо вени набухають нижче накладеного джгута або вище того, що по черзі знімається починаючи з нижньої, це вказує на недостатність клапанів конкретної ділянки.

Проба Шейнісу

Проба Алексєєва

Перший варіант проби Алексєєва-Богдасар'яна з використанням судини у вигляді чобота запропоновано ще 1966 року. Місткість, з краном у верхній частині, наповнюється водою з температурою не вище 34 градуси. Спочатку пацієнта укладають та просять підняти ноги, щоб звільнити вени від крові. Потім на рівні пахової складки накладають джгут або пов'язку. Пацієнт ставить ногу в посудину, що призводить до витіснення води під вагою. Об'єм рідини, що витікає через кран, вимірюється за допомогою посудини з поділками, що стоїть поруч. Лікар знімає джгут, дозволяючи крові заповнювати вени, що збільшує обсяг гомілки. Із судини випливає ще трохи рідини протягом 15 секунд. Метод дозволяє оцінити артеріально-венозний приплив. Через 20 хвилин повторюють аналогічну процедуру, накладаючи під джгутом тонометра манжету з тиском 70 мм рт.ст. За аналогічні 15 секунд визначають артеріальний приплив. Різниця між двома показниками називається обсягом ретроградного венозного наповнення. Швидкість заповнення розраховують розподілом об'єму на 15 секунд. Далі визначають ступінь клапанної недостатності за таблицею:

• перша - при об'ємі 11-30 мл та швидкості 0,7-2 мл/сек;
• друга - 30-90 мл та 2-5 мл/сек;
• третя - понад 90 мл та вище 6 мл/сек.

Важливо! Пробу Алексєєва проводять лише після позитивного тесту Троянова-Трепделенбурга.

Інший варіант проби Алексєєва починається з вимірювання температури тіла між великим та вказівними пальцями стопи. Потім пацієнт ходить. Якщо біль немає, то ходьба триває до подолання дистанції 2000 метрів. Зазвичай у хворих з тромбозом ікри починають хворіти через 300-500 метрів. Виконується повторний замір:

• підвищення температури на 1,8–1,9 градусів свідчить про здоров'я;
• зниження температури на 1–2 градуси – вказує на порушення кровообігу.

Цей варіант проби визначає спроможність колатерального кровопостачання при тромбозі.

Лобелинова проба Фірта-Хижала

Лобелінова проба полягає у введенні алкалоїду (лобеліну гідрохлориду) у вену на стопі. Речовина впливає на Н-холінові рецептори каротидних клубочків, викликаючи збудження дихального центру. Попередньо ногу обертають еластичним бинтом, блокуючи струм крові поверхневими венами. Речовина вводиться із розрахунку 1 мг на 10 кг ваги пацієнта. Якщо препарат не викликає кашель через 45 секунд, пацієнта просять походити і знову чекають 45 секунд. Відня вважаються непрохідними, якщо лоберин не піднімається до судин серця. Якщо кашель з'являється в лежачому положенні після зняття бинтів, то діагноз підтверджують.

Пацієнт стоїть, лікар стискає розширену велику підшкірну вену. Не розтискаючи пальців, просить хворого лягти на кушетку з ногою, піднятою на 60-80 градусів. Якщо глибокі вени непрохідні, кров швидко звільняє підшкірну вену. З'являється борозна, начебто від вдавлювання шкіри.

Пацієнт лежить на спині, нога піднята для звільнення поверхневих вен. Лікар визначає кут компенсації, який утворюється між поверхнею кушетки та піднятою ногою. Пацієнта просять підвестися, чекають наповнення вен кров'ю. Потім середню третину стегна перев'язують джгутом. Пацієнт знову лягає на кушетку, піднімає ногу до кута компенсації. Відня починають звільнятися. Якщо вони спадають швидко, прохідність глибоких судин хороша. Якщо прохідність порушена, то вени залишаються набряклими.

Інші проби для діагностики варикозу

Існують інші модифікації проб. Тест Майєрса передбачає захоплення та притискання однією рукою лікаря великої підшкірної вени до медіального виростка стегна. Одночасно друга рука знаходиться або на рівні пахової складки, або на гомілки. Проводиться удар по венах, які розташовані вище і нижче. За силою струму крові судять про стан клапанів та гирло судин. Динамічна проба Мейо передбачає накладання джгута на рівні паху та бинтування ноги до стопи. При ходьбі протягом 30 хвилин болі вказують на непрохідність судин. Тест Морнера-Окснера також передбачає накладення трьох джгутів при ходьбі, але в різних локалізаціях: вгорі стегна, у середині та нижній частині. Так можна уточнити ділянку з неспроможними перфорантними та глибокими венами.

Однак до основного методу діагностики відноситься ультразвукове дуплексне сканування, використання контрастної речовини та колірне картування для визначення венозного рефлюксу, тромбозу та варикозного розширення вен.

Думка експерта

Спеціально для читачів нашого порталу ми попросили дати коментар доктора флеболога Кирила Михайловича Самохіна з Центру Інноваційної Флебології та розповісти про функціональні проби та ультразвукові дослідження при варикозі:

(P. L.E. Delbet, 1861-1925, франц. хірург; G.C. Perthes, 1869-1927, нім. хірург)

див. Маршева проба.

• - див. Дифеніламінова реакція...

  Медична енциклопедія

• - див. Пертеса хвороба...

  Медична енциклопедія

• - метод диференціального діагнозу закритої та відкритої гідроцефалії, заснований на порівнянні результатів одночасного вимірювання змін тиску цереброспінальної рідини в спинальному підпаутинному...

  Медична енциклопедія

• - див.

  Медична енциклопедія

• - метод виявлення крововиливів у гіперемованій кон'юнктиві при висипному тифі шляхом введення адреналіну в кон'юнктивальний мішок.

  Медична енциклопедія

• - див. Адреналінова проба.

  Медична енциклопедія

• - загальна назва групи діагностичних методів, заснованих на дослідженні фізіологічних реакцій різних систем організму на запровадження адреналіну.

  Медична енциклопедія

• - хірургічна операція накладання анастомозу між великою підшкірною та стегновою венами на 10-15 см нижче їх злиття.

  Медична енциклопедія

• - спосіб прогнозування перебігу гнійного процесу, заснований на дворазовому бактеріоскопічному дослідженні гною - відразу після взяття з рани і після добового перебування в термостаті.

  Медична енциклопедія

• - гіпсова пов'язка при діафізарному переломі однієї з кісток гомілки, що складається з гіпсових лонгет, розташованих на бічних поверхнях гомілки, що фіксуються циркулярними турами гіпсового бинта під коліном, над...

  Медична енциклопедія

• - відсутність периферичного пульсу на кінцівки, що не супроводжується порушеннями фарбування та температури стопи; ознака достатності колатерального кровообігу при артеріальній аневризмі.

  Медична енциклопедія

• - хірургічна операція усунення перегину сечоводу, пов'язаного з наявністю додаткової судини нирки, що полягає в мобілізації судини, зміщенні її та фіксації на стінці балії або фіброзної капсули нирки.

  Медична енциклопедія

• - хірургічна операція: фіксація кісткових фрагментів при переломах та хибних суглобах шийки стегна за допомогою штифта з кісткового аутотрансплантата.

  Медична енциклопедія

• - шарнірна остеотомія великогомілкової кістки з метою виправлення варусного викривлення гомілки.

  Медична енциклопедія

• - Див. Маршева проба.

  Медична енциклопедія

• - пластична операція при важких формах плоскостопості, що полягає в поздовжньому розщепленні сухожилля переднього великогомілкового м'яза з переміщенням передньої його половини до місця прикріплення задньої...

  Медична енциклопедія

"Дельбе - Пертеса проба" в книгах

Анрі де Реньє

З книги Книга масок автора Гурмон Ремі де

Анрі де Реньє Анрі де Реньє живе у старовинному замку Італії, серед емблем та малюнків, якими прикрашені його стіни. Він віддається своїм мріям, переходячи із зали до зали. Увечері він спускається мармуровими сходами в парк, вимощений кам'яними плитами. Там, серед басейнів та

Анрі Барбюс*

З книги Спогади та враження автора

Анрі Барбюс * З особистих спогадів I Це було в Москві. Після нашої перемоги. Ленін був уже головою Раднаркому. Я був у нього з якоїсь справи. Покінчивши із справою, Ленін сказав мені: «Анатолію Васильовичу, я ще раз перечитав «Вогонь» Барбюса. Говорять, він написав новий роман

А. БАРБЮС З ЛИСТА В РЕДАКЦІЮ «ВІДОМОСТІ ЦВК СРСР»

З книги Ленін. Людина - мислитель - революціонер автора Спогади та судження сучасників

А. БАРБЮС З ЛИСТА В РЕДАКЦІЮ «ВІДОМОСТІ ЦВК СРСР» Коли вимовляється це ім'я, мені здається, що цим вже сказано надто багато і не можна наважуватися висловлювати свою оцінку про Леніна. Я ще занадто йо влади того гостро-важкого почуття, яке охопило мене при

СТАЛІН І БАРБЮС

З книги Короткий курс сталінізму автора Борєв Юрій Борисович

СТАЛІН І БАРБЮС Анрі Барбюс повністю прийняв сталінізм і сказав: проблеми репресій зводяться до того, щоб знайти мінімум, необхідний для загального руху вперед. У 1935 році Барбюс опублікував публіцистичний твір «Сталін», що вихваляє великого

Анрі Барбюс Сталін

автора Лобанов Михайло Петрович

Анрі Барбюс Сталін

З книги Сталін у спогадах сучасників та документах епохи автора Лобанов Михайло Петрович

Анрі Барбюс Сталін Він ніколи не намагався перетворити трибуну на п'єдестал, не прагнув стати «громовою ковткою» на кшталт Муссоліні чи Гітлера, або вести адвокатську гру на кшталт Керенського, який так добре вмів діяти на кришталики, барабанні перетинки та слізні

Анрі Барбюс

З книги Афоризми автора Єрмішин Олег

Анрі Барбюс (1873-1935 рр.) письменник, громадський діяч Зрозуміти життя і полюбити його в іншій істоті - в цьому завдання людини і в цьому її талант: і кожен може присвятити себе повністю тільки одній людині. як в

Барбюс Анрі

З книги Велика Радянська Енциклопедія (БА) автора Вікіпедія

Барбюс, Анрі

З книги Великий словник цитат та крилатих виразів автора

Барбюс, Анрі (Barbusse, Henri, 1873-1935), французький письменник 8 ° Сталін - це Ленін сьогодні. "Сталін", гол. VIII (1935)? Від. вид. - М., 1936, с. 344 81 Людина з головою вченого, з обличчям робітника, в одязі простого солдата. «Сталін», заключна фраза книги (про Сталіна)? Від. вид. - М., 1936,

Барбюс Анрі (Barbusse, Henri, 1873-1935), французький письменник

З книги Словник сучасних цитат автора Душенко Костянтин Васильович

БАРБЮС Анрі (Barbusse, Henri, 1873-1935), французький письменник 36 Сталін - це Ленін сьогодні. «Сталін» (1935), гол.

Анрі Барбюс (Henri Barbusse)

Із книги Зарубіжна література XX століття. Книга 2 автора Новіков Володимир Іванович

Анрі Барбюс (Henri Barbusse) Вогонь (Le Feu) Роман (1916) «Війна оголошена!» Перша світова. «Наша рота в резерві». «Наш вік? ми всі різного віку. Наш полк – резервний; його послідовно поповнювали підкріплення – то кадрові.

Анрі Барбюс (72)

З книги Листи з Лозанни автора Шмаков Олександр Андрійович

Анрі Барбюс (72) (1873-1935) Анрі Барбюс вперше прибув до нашої країни восени 1927 року. Побував на півдні Росії та у Закавказзі. 20 вересня він виступив у Колонному залі Будинку Союзів з доповіддю: «Білий терор та небезпека війни». Наступного року А. Барбюс повторив поїздку. «По приїзді до

Анрі Барбюс про Емілу Золя*

автора Луначарський Анатолій Васильович

Анрі Барбюс про Еміла Золя* Не можна сказати, щоб великий засновник французького натуралізму був обійшов у нас, у Радянській країні. Найкращим доказом цього є той факт, що навряд чи навіть у самих французів є таке чудово коментоване його видання.

Анрі Барбюс. З особистих спогадів*

З книги Том 6. Зарубіжна література та театр автора Луначарський Анатолій Васильович

Анрі Барбюс. З особистих спогадів* Це було в Москві. Це було вже після орання перемоги. Ленін був уже головою Раднаркому. Я був у нього з якоїсь справи. Покінчивши із справою, Ленін сказав мені: «Анатолію Васильовичу, я ще раз перечитав „Вогонь“ Барбюса. Говорять, він написав

Анрі Барбюс

З книги Календар антирелігійника на 1941 рік автора Міхневич Д. Є.

Анрі Барбюс Передвоєнні твори А. Барбюса (збірка віршів «Плакальниці», романи «Просячі», «Пекло» та оповідання «Ми-інші») пройняті незадоволеністю, похмурою розчарованістю та меланхолією, відходом від дійсності у світ рафінованих психологічних