Що таке стенокардія? Стенокардія - симптоми, причини, діагностика, лікування та профілактика. Невідкладна допомога при стенокардії Симптоми нетипової стенокардії

- форма ІХС, що характеризується нападоподібними болями в ділянці серця, внаслідок гострої недостатності кровопостачання міокарда. Розрізняють стенокардію напруги, що виникає при фізичних або емоційних навантаженнях, і стенокардію спокою, що виникає поза фізичним зусиллям, частіше ночами. Крім болю за грудиною проявляється відчуттям ядухи, блідістю шкірних покривів, коливаннями частоти пульсу, відчуттями перебоїв у роботі серця. Може викликати розвиток серцевої недостатності та інфаркту міокарда.

Загальні відомості

- форма ІХС, що характеризується нападоподібними болями в ділянці серця, внаслідок гострої недостатності кровопостачання міокарда. Розрізняють стенокардію напруги, що виникає при фізичних або емоційних навантаженнях, і стенокардію спокою, що виникає поза фізичним зусиллям, частіше ночами. Крім болю за грудиною проявляється відчуттям ядухи, блідістю шкірних покривів, коливаннями частоти пульсу, відчуттями перебоїв у роботі серця. Може викликати розвиток серцевої недостатності та інфаркту міокарда.

Прогресуюча, а також деякі варіанти спонтанної і вперше стенокардії, що виникла, об'єднуються в поняття «нестабільна стенокардія».

Симптоми стенокардії

Типовою ознакою стенокардії є біль за грудиною, рідше лівіше за грудину (у проекції серця). Больові відчуття можуть бути стискаючими, давящими, пекучими, іноді - ріжучими, тягнуть, свердлили. Больова інтенсивність може бути від терпимої до дуже вираженої, що змушує пацієнтів стогнати і кричати, відчувати страх близької смерті.

Болі іррадіюють переважно в ліву руку і плече, нижню щелепу, під ліву лопатку, епігастральну область; у атипових випадках – у праву половину тулуба, ноги. Іррадіація болю при стенокардії зумовлена ​​її поширенням від серця до VII шийного і I-V грудними сегментами спинного мозку і далі відцентровими нервами до зон, що іннервуються.

Біль при стенокардії частіше виникає в момент ходьби, підйому сходами, зусилля, стресу, може виникати вночі. Приступ болю продовжується від 1 до 15-20 хвилин. Факторами, які полегшують напад стенокардії, є прийом нітрогліцерину, положення стоячи або сидячи.

Під час нападу пацієнт відчуває нестачу повітря, намагається зупинитися і завмерти, притискає руку до грудей, блідне; обличчя набуває страждального виразу, верхні кінцівки холонуть і німіють. Спочатку пульс частішає, потім уріджується, можливий розвиток аритмії, частіше екстрасистолії, підвищення артеріального тиску. Приступ стенокардії, що затягнувся, може перерости в інфаркт міокарда. Віддаленими ускладненнями стенокардії є кардіосклероз і хронічна серцева недостатність.

Діагностика

При розпізнаванні стенокардії враховують скарги пацієнта, характер, локалізацію, іррадіацію, тривалість болю, умови їх виникнення та фактори усунення нападу. Лабораторна діагностика включає дослідження в крові загального холестерину, АСТ та АЛТ, ліпопротеїдів високої та низької щільності, тригліцеридів, лактатдегідрогенази, креатинкінази, глюкози, коагулограми та електролітів крові. Особливу діагностичну значущість має визначення кардіальних тропонінів І та Т – маркерів, що свідчать про пошкодження міокарда. Виявлення цих міокардіальних білків говорить про мікроінфаркт або інфаркт міокарда, що відбувся, і дозволяє попередити розвиток постінфарктної стенокардії.

ЕКГ, знята на висоті нападу стенокардії, виявляє зниження ST-інтервалу, наявність негативного зубця Т у грудних відведеннях, порушення провідності та ритму. Добове ЕКГ-моніторування дозволяє зафіксувати ішемічні зміни або відсутність при кожному нападі стенокардії, ЧСС, аритмії. Зростаюча перед нападом частота серцевих скорочень дозволяє думати про стенокардії напруги, нормальна ЧСС – про спонтанну стенокардії. ЕхоКГ при стенокардії виявляє локальні ішемічні зміни та порушення скоротливості міокарда.

Сцинтиграфія міокарда проводиться з метою візуалізації перфузії серцевого м'яза та виявлення в ньому осередкових змін. Радіоактивний препарат талій активно поглинається життєздатними кардіоміоцитами, а при стенокардії, що супроводжується коронаросклерозом, виявляються осередкові порушення перфузії міокарда. Діагностична коронарографія проводиться для оцінки локалізації, ступеня та поширеності ураження артерій серця, що дозволяє визначитися у виборі способу лікування (консервативного чи хірургічного).

Лікування стенокардії

Направлено на купірування, а також попередження нападів та ускладнень стенокардії. Препаратом першої допомоги при нападі стенокардії служить нітрогліцерин (на шматочку цукру тримати в роті до розсмоктування). Полегшення болю зазвичай настає через 1-2 хвилини. Якщо напад не купірувався, нітрогліцерин можна повторно використовувати з інтервалом 3 хв. і не більше 3-х разів (через небезпеку різкого падіння АТ).

Планова медикаментозна терапія стенокардії включає прийом антиангінальних (антиішемічних) препаратів, що зменшують потребу серцевого м'яза в кисні: нітратів пролонгованої дії (пентаеритритилу тетранітрату, Ізосорбіду динітрату та ін.), b-адреноблокаторів (анаприліну, окспренололу). (верапамілу, ніфедипіну), триметазидину та ін.

У лікуванні стенокардії доцільно застосування антисклеротичних препаратів (групи статинів – ловастатину, симвастатину), антиоксидантів (токоферолу), антиагрегантів (ацетилсаліцилової кислоти). За показаннями проводиться профілактика та лікування порушень провідності та ритму; при стенокардії високого функціонального класу виконується хірургічна реваскуляризація міокарда: балонна ангіопластика, аортокоронарне шунтування.

Прогноз та профілактика

Стенокардія є хронічною інвалідизуючою патологією серця. При прогресуванні стенокардії високий ризик розвитку інфаркту міокарда або смерті. Систематичне лікування та вторинна профілактика сприяють контролю над перебігом стенокардії, поліпшенню прогнозу та збереженню працездатності при обмеженні фізичних та емоційних навантажень.

Для ефективної профілактики стенокардії необхідно виключення факторів ризику: зниження надмірної ваги, контроль за АТ, оптимізація дієти та способу життя і т. д. Як вторинна профілактика при вже встановленому діагнозі стенокардії необхідно уникати хвилювань і фізичних зусиль, профілактично приймати нітрогліцерин перед навантаженням профілактику атеросклерозу, проводити терапію супутніх патологій (цукрового діабету, захворювань шлунково-кишкового тракту). Точне дотримання рекомендацій щодо лікування стенокардії, прийом пролонгованих нітратів та диспансерний контроль кардіолога дозволяють досягти стану тривалої ремісії.

Стенокардія … Назва хвороби, що народжує різні асоціації – стіна, стеноз, астенія. Насправді стеноз означає «звуження, стиск». А стенокардія, виходить, це «стиснення серця»? Звичайно, ні.

Це лише образний опис того неприємного та дуже болючого відчуття, що настає під час нападу. Цей біль стискаючий і настільки обтяжливий, що людина починає хапати ротом повітря, видаючи звуки, схожі на квакання. Тому в народі стенокардію називають « грудна жаба».

Познайомимося ближче із цим не надто симпатичним «земноводним». Як зробити так, щоб воно не з'являлося на очі, а якщо й судилося їй бути не надто приємним «супутником життя», то принаймні ручним?

Швидкий перехід по сторінці

Стенокардія (грудна жаба) – що це таке?

Стенокардія – це процес, під час якого відбувається ішемія (гостре кисневе голодування міокарда) серцевого м'яза. Напад стенокардії – це прояв ішемії серця. Тому, коли говорять про стенокардії, мають на увазі саме ІХС, або ішемічну хворобу серця.

Під час початку нападу стенокардії ще немає ніякого некрозу серцевого м'яза, тобто інфаркт не розвивається. Але при тяжкому нападі інфаркт може бути його результатом, а іноді – і причиною, оскільки відома постінфарктна стенокардія.

При стенокардії особливо гостро проявляється невідповідність між доставкою кисню до міокарда та його потребою. У більшості випадків її причини пов'язані з процесами, що розвиваються у вінцевих або коронарних артеріях, що забезпечують харчування серця. Але в деяких окремих випадках причиною може послужити, наприклад, збільшення фізичного навантаження (і, відповідно, потреби серця в кисні), на тлі важкої анемії та вираженого зниження гемоглобіну, наприклад, менше 65 г/л.

Про фактори ризику

Весь «букет» серцево-судинних захворювань обертається навколо того самого набору факторів ризику. Звичайно, є ті фактори, які неможливо «ні обійти, ні об'їхати», наприклад, приналежність до чоловічої статі та вік старше 50-60 років.

Але ви можете значно уникнути інфаркту (який є можливим результатом нападу стенокардії), ішемічного інсульту і раптової серцевої смерті, якщо розберетеся з такими станами:

• Гіперліпідемія, дисліпідемія, підвищення в крові атерогенних фракцій (поганого холестерину);
• Підвищення артеріального судинного тиску (артеріальна гіпертензія);
• Цукровий діабет або порушення толерантності до глюкози. У тому випадку, якщо у вас діабет, дуже важливо підтримувати цифри рівня цукру крові якомога ближче до нормальних;
• Ожиріння. Для зниження ризику серцево-судинної патології та стенокардії, крім зниження маси тіла, потрібно, щоб у чоловіків коло талії не перевищувало 102 см, а у жінок – 88 см;
• Куріння та зловживання алкоголем;
• Гіподинамія. Відомо, що відсутність регулярного навантаження виснажує компенсаторні можливості міокарда, що може призвести до виникнення ішемії міокарда при незначному навантаженні.

Види стенокардії (стабільна та нестабільна)

Насамперед, стенокардія буває стабільною та нестабільною. Офіційної різниці в підручниках знайти важко, але це слово можна замінити на інше: «прогнозована». І тоді все стане зрозумілим.

Стабільна стенокардія – це такий вид, у якому заздалегідь відомі умови її виникнення, характер перебігу нападу і, головне – умови припинення. Саме такий тип стенокардії легко піддається лікуванню та профілактиці інфаркту.

• Якщо говорити простіше, то це тип стенокардії, який протягом 2 місяців протікав однаково і не викидав сюрпризів.

Цей вид грудної жаби називається "стабільна стенокардія напруги", і поділяється на кілька функціональних класів.

Стабільна стенокардія напруги, ФК

ФК 1:Звичайне навантаження в побуті не викликає нападу, лише надмірна або тривала напруга. Саме тому для діагностики потрібно довго «ганяти» пацієнта на велоергометрі та ще з великим навантаженням. Ці хворі лише «вступають» у діагноз стенокардії, і до лікарень вони не потрапляють;

При ФК 2Стенокардії напруги доводиться трохи обмежувати навантаження. Так, напад може виникнути, якщо пройти кілометр у швидкому темпі або піднятися без зупинки на 6-7 поверх. У деяких випадках виникає додаткова провокація нападів, наприклад при знаходженні на морозному повітрі або при стресі;

При ФК 3вже не виходить пройти більше 200 м. або піднятися на один сходовий проліт без болю. Іноді може виникнути і стенокардія як напруги, а й спокою, і навіть лежачи. Доводиться різко обмежувати себе в побуті, в особистому житті, сексуальних відносинах;

ФК 4– це неможливість виконувати якесь навантаження. Вставання з дивана, чищення зубів, приготування їжі – викликає тяжкий дискомфорт. Часто виникають напади у спокої.

Нестабільна стенокардія, форми

При нестабільній стенокардії симптоми "вагаються" - це відбувається при зриві компенсаторних механізмів і переході стенокардії від хронічної до гострої фази, коли напади можуть виникати в непередбачених і несподіваних умовах.

Ці напади довші, виражені сильніше. Вони вимагають часто подвоєних доз ліків під час усунення нападу. При нестабільних формах виникають ускладнення, наприклад, аритмії або серцева недостатність.

Потрібно знати, що хворі з нестабільною стенокардією повинні лікуватись у стаціонарі, оскільки цей стан загрожує життю. Під час її розвитку зазвичай відбувається прогресуюче звуження коронарної артерії, надрив бляшки, формування тромбу чи спазм артерії.

• Зазвичай напад такої нестабільної стенокардії триває трохи більше тижня, але може завершуватися трансформацією в інфаркт.

Виділяють кілька форм нестабільної стенокардії (коротко):

• Вперше виникла (за теорією, будь-яка стенокардія, що вперше виникла, є нестабільною протягом двох місяців, поки лікарі не впізнають її особливості);
• Прогресуюча стенокардія, з переходом із класу до класу за короткий час;
• Виникла після інфаркту чи операції;
• Спонтанна стенокардія (Прінцметала).

Ця форма нестабільної стенокардії є вазоспастичною, і для її появи зовсім не є обов'язковим виражений атеросклероз. Виникає під час сну, в ранковий час, на фоні тахікардії (фази швидкого сну), поворотів у ліжку та нічних кошмарів.

В результаті можуть виникнути (уві сні) небезпечні порушення ритму, що може спричинити асистолію та клінічну смерть.

Цю форму потрібно діагностувати із застосуванням холтерівського (добового) моніторування, оскільки діагностичну цінність мають свідчення, зняті вранці. Причому це дослідження може бути багаторазовим, адже напади можуть виникати 1-2 рази на місяць, але їх небезпека не зменшується.

Як протікає типовий напад стенокардії (грудної жаби), які його симптоми та на що потрібно звернути увагу?

Симптоми нападу стенокардії, перші ознаки

стенокардія - фото симптомів болю при нападі

Людина, яка хапається за серце, яку «довели на роботі» – ось кінематографічний симптом нападу стенокардії. Медицина пропонує трохи більш детальну картину нападу:

• Перша ознака нападу стенокардії – нападоподібний біль виражено стискаючого характеру за грудиною;
• У більшості випадків з'являється на висоті будь-якої напруги: як емоційної, так і фізичної;
• Провокує напад, крім навантаження, підвищення артеріального тиску, напад тахікардії, холодна, вітряна погода, рясний і ситний прийом їжі (вся кров спрямовується до травної системи, обкрадаючи серце), і навіть при різкому переході в лежаче положення;
• Характер болю - пекучий, давить, важкий, стискає. У легких випадках – просто дискомфорт у грудях;
• Звичайна локалізація - верх і середина грудини;
• Рідкісна локалізація - у самій проекції серця, або в області епігастрію;
• Віддає біль (іррадіює) – у ліву руку, щелепу, ліве плече, кисть, ключицю, лопатку. Але, у будь-якому разі, біль за грудиною є. У праву половину тіла біль віддає дуже рідко, але можливі такі випадки;
• Тривалість нападу становить (у типових випадках) від 1 до 15 хвилин;
• Важливою ознакою стенокардії є швидка і хороша відповідь від прийому нітрогліцерину під язик. Як правило, при стабільній стенокардії через 1-2 хвилини виникає повне усунення больового синдрому.

Перша допомога при нападі стенокардії – що робити і що не можна!

Багато хто, на жаль, не знає як поводитися, якщо з близькими або з самим собою стався такий напад. Якщо з'явилися симптоми стенокардії, що треба робити, і що не можна?

Потрібно робити:

• Потрібно сісти у крісло або лягти у ліжко на високу подушку. Якщо лягти без подушки, це може збільшити венозне навантаження на серце, а це посилить його роботу і, отже, зросте потреба міокарда в кисні. Це посилить напад;
• Слід послабити всі пояси, комірець, розстебнути гудзики;
• У деяких рекомендаціях, особливо в інтернеті, автоматично радять "відкрити всі вікна". Це можна робити при непритомності, але при загрудинних болях відчиняти вікна можна тільки в теплу погоду. У мороз можна лише посилити напад стенокардії;
• Потрібно прийняти аспірин (одну таблетку) і покласти під язик таблетку нітрогліцерину (0,5 мг). Якщо він у капсулі, то не забудьте її розкусити;
• Якщо біль минув, потрібно викликати лікаря додому;
• Якщо біль протягом 10 хвилин не проходить, потрібно повторно прийняти таблетку нітрогліцерину і викликати «швидку допомогу», бажано кардіобригаду. Для цього потрібно чітко повідомити про загрудинний біль, про те, що це вперше, про те, що біль не усувається прийомом нітрогліцерину;
• Якщо ще через 10-15 хвилин біль не почав слабшати, можна прийняти нітрогліцерин втретє;
• Бажано, щоб на момент приїзду «швидкої» для лікаря були готові довідки, записи ЕКГ.

Що не можна:

• Не можна давати аспірин, якщо є на нього алергія (астма), або виразкова хвороба шлунка, особливо в стадії загострення;
• Не можна приймати четверту таблетку нітрогліцерину;
• Не можна приймати знеболювальні препарати;
• Не можна ні під час нападу, ні після закінчення вставати, метатися, ходити, проявляти активність чи емоційно на нього реагувати;
• Категорично забороняється пити каву, палити чи випивати алкоголь «для зняття» болю;
• Також точно забороняється вставати і йти зустрічати швидку допомогу самому на вулицю.

Виконання цих простих, але ефективних заходів, ми впевнені, дозволять зберегти життя багатьом людям.

Про діагностику стенокардії

Перелічимо ті методи, що використовуються при діагностиці стенокардії. Оскільки цей стан функціональний, а не органічний, проводяться такі тести функціональної діагностики:

• ЕКГ, електрокардіограма. Оскільки поза нападом може відрізнятися від норми, це скринінговий метод, і використовується на початковому етапі діагностики;
• Функціональні проби з фізичним навантаженням: велоергометрія або тредміл (бігова доріжка). Під час проведення тесту навантаження записується ЕКГ. Спочатку запис проводиться у спокої, та був поступово підвищується навантаження;
• Холтерівське моніторування. Має велике діагностичне значення, оскільки дозволяє аналізувати тривалі періоди часу, зокрема нічні;
• УЗД серця. Визначає скорочувальну здатність міокарда, дозволяє оцінити вираженість гіпертрофії, наявність тромбів у порожнинах серця та багато іншого;
• Коронарна ангіографія – дозволяє оцінити локалізацію та ступінь звуження артерій внаслідок розвитку атеросклеротичних бляшок.

У цьому розділі ми лише коротко торкнемося основних принципів лікування стенокардії, і не говоритимемо про лікування ішемічної хвороби серця взагалі. Про усунення гострого нападу загрудинного болю «своїми руками» ми вже говорили. Додатково можуть використовуватись:

1. Бета - адреноблокатори та наркотичні анальгетики (при дуже сильному болю), гепарин;
2. Призначається комбінація аспірину з клопідогрелем.

При лікуванні різних форм стабільної стенокардії застосовують:

• Різні препарати нітрогліцерину (під'язикові, інгаляційні форми), у тому числі пролонговані, та ізосорбіду динітрату. При непереносимості нітратів використовують молсидомін, дилтіазем. Також призначаються бета-адреноблокатори;
• При купіруванні затяжного нападу використовують інфузійні форми нітрогліцерину та ізосорбіду, наркотичні анальгетики (у стаціонарі);
• Для лікування спонтанної стенокардії Принцметала рекомендовано призначення пролонгованих або «довгограючих» форм нітрогліцерину, які можуть діяти близько 10 годин після прийому.

Скасування всіх препаратів від стенокардії проводиться поступово, інакше можна отримати напад на відміну препаратів.

Стенокардія

СТІНОКАРДІЯ -і; ж.[від грец. stenos - вузький і kardia - серце] Серцеве захворювання, що проявляється в нападі болю (зазвичай стискають, що давлять) у центрі або лівій половині грудної клітки та почутті страху, слабкості; грудна жаба. Напад стенокардії. Профілактика стенокардії. Режим роботи при стенокардії. Потрапити до лікарні зі стенокардією.

◁ Стенокардичний, -а, -а. С-ті болі. С. напад.

стенокардія

(від грец. stenós - вузький, тісний і kardía - серце) (грудна жаба), форма ішемічної хвороби серця; напади стискаючих (тиснутих) болю в центрі або в лівій половині грудної клітки з іррадіацією в ліву руку, почуттям страху, слабкістю. Приступи виникають при фізичному навантаженні, хвилюванні, рідше – у спокої; Тривають зазвичай кілька хвилин. Перша допомога – валідол, нітрогліцерин під язик, гірчичники на грудину.

СТІНОКАРДІЯ

СТІНОКАРДІЯ, клінічна форма прояву ішемічної хвороби серця (див.ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ (ІХС)). Основною ознакою стенокардії є раптово виникаючі нападоподібні болі в грудях, які локалізуються зазвичай за верхньою або середньою частиною грудини або дещо вліво від неї і іррадіюють у ліву лопатку, плече, передпліччя, рідше - в шию, нижню щелепу і навіть у верхню частину живота. Іноді напад стенокардії супроводжується слабкістю, потемнінням в очах, задишкою, аритміями; нерідко йому супроводжує страх смерті. Безпосередньою причиною болю є специфічні продукти обміну, що утворюються в міокарді при кисневому голодуванні та активують болючі рецептори. Як правило, стенокардія розвивається на тлі атеросклерозу (див.АТЕРОСКЛЕРОЗ)коли просвіт коронарних судин зменшується, вони втрачають здатність розширюватися, і зростає їх чутливість до різних судинозвужувальних впливів. Розрізняють два типи стенокардії: стенокардія напруги та стенокардія спокою.
Напад стенокардії напруги, що виникає на тлі збільшення фізичного або емоційного навантаження, обумовлений тим, що потреби серця в кисні зростають, а коронарний кровотік не може збільшитися достатньою мірою. Розрізняють стенокардію великих, середніх та малих напруг. Зниження порога навантаження, що провокує напад стенокардії, є несприятливим симптомом, що свідчить про прогрес захворювання. При стенокардії напруги біль швидко припиняється після зниження навантаження, а також після прийому нітрогліцерину.
Приступи стенокардії спокою (спонтанної, або варіантної виникають у спокої (не пов'язані зі збільшенням навантаження), нерідко в один і той же час доби, найчастіше в нічний та ранковий час. Ця форма стенокардії пов'язана зі спазмом ураженої ділянки коронарної судини та різким обмеженням кровотоку Може зустрічатися стенокардія змішаного типу Якщо на тлі стабільної форми стенокардії напруження напади починають виникати і в спокої, це свідчить про прогрес хвороби.
Напад стенокардії завжди сигналізує про те, що якійсь ділянці серцевого м'яза не вистачає кисню. Якщо кисневе голодування зберігається довго, у міокарді можуть відбутися незворотні зміни – загибель клітин, тобто інфаркт міокарда. Тому при виникненні серцевого болю необхідно негайно вжити всіх заходів, щоб якнайшвидше і повніше зняти напад. Найбільш простим і надійним способом усунення нападу стенокардії є припинення будь-якого навантаження і прийом нітрогліцерину або його аналогів. За відсутності ефекту нітрогліцерин можна використовувати повторно (до 3-х разів) з інтервалом 5 хв.
Атеросклеротичні ушкодження судин та, відповідно, ішемічна хвороба серця, розвиваються поступово. Дуже важливо якомога раніше виявити хворобу, приступити до систематичного лікування і тим самим уповільнити її розвиток. При цьому в серці встигають спрацьовувати різні компенсаторні механізми, зокрема розвиваються додаткові судини (анастомози), що зв'язують басейни кількох коронарних артерій в єдину мережу. У такому разі навіть при повному перекритті однієї з коронарних артерій кровотік у відповідній ділянці міокарда повністю не припиняється, за анастомозом він отримує кров із сусідньої судини.
Хворому слід звернути увагу до ситуації, що сприяють виникненню нападу, і наскільки можна їх уникати. Медикаментозне лікування призначає лікар відповідно до стадії захворювання, особливостей його перебігу та стану хворого. У деяких випадках використовуються хірургічні методи лікування, які складаються або в механічному розширенні судженої судини шляхом введення внутрішньосудинного катетера (ангіопластика) (див.АНГІОПЛАСТИКА)), або у створенні штучного обхідного шляху (аортокоронарне шунтування (див.АОРТОКОРОНАРНЕ ШУНТУВАННЯ)), яким кров обходить пошкоджений атеросклеротичної бляшкою ділянку коронарного судини.

Енциклопедичний словник. 2009 .

Синоніми:

• стенографічна машина
• стенолаз

Дивитись що таке "стенокардія" в інших словниках:

стенокардія- стенокардія … Орфографічний словник-довідник

СТІНОКАРДІЯ- (грудна жаба) напади сильного болю в ділянці серця і за грудиною, що іноді віддає в ліву руку, лопатку, шию, надчеревну ділянку. Приступи стенокардії виникають внаслідок спазму артерій серця (вінцевих), внаслідок чого порушується… Коротка енциклопедія домашнього господарства

стенокардія- (Грудна) жаба Словник російських синонімів. стенокардія сущ., кіл у синонімів: 3 захворювання (995) … Словник синонімів

СТІНОКАРДІЯ Сучасна енциклопедія

СТІНОКАРДІЯ- (від грец. stenos вузький тісний і kardia серце) (грудна жаба), форма ішемічної хвороби серця; напади стискаючих (тиснутих) болю в центрі або в лівій половині грудної клітки з іррадіацією в ліву руку, почуттям страху, слабкістю. Приступи… … Великий Енциклопедичний словник

СТІНОКАРДІЯ- [стенокардія], стенокардії, мн. ні, дружин. (Від грец. Stenos вузький і kardia серце) (мед.). Хвороба серця, серцевий спазм, те, що грудна жаба. Тлумачний словник Ушакова. Д.М. Ушаків. 1935 1940 … Тлумачний словник Ушакова

СТІНОКАРДІЯ- СТІНОКАРДІЯ, і, дружин. Одна із форм ішемічної хвороби серця, захворювання артерій серця. | дод. стенокардичний, ая, ое. Тлумачний словник Ожегова. С.І. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Тлумачний словник Ожегова

стенокардія- Стенокардія. Вимова [стенокардія] застаріває … Словник труднощів вимови та наголоси в сучасній російській мові

Стенокардія- (від грецького stenos вузький, тісний і kardia серце) (грудна жаба), форма ішемічної хвороби серця. Виявляється нападами стискаючих (тиснутих) болів у центрі або в лівій половині грудної клітки з поширенням їх у ліву руку, почуттям… … Ілюстрований енциклопедичний словник

Стенокардія- У цій статті не вистачає посилань на джерела інформації. Інформація має бути перевіряється, інакше вона може бути поставлена ​​під сумнів та видалена. Ви можете … Вікіпедія

Стенокардія (грудна жаба, angina pectoris) - одна з клінічних форм ішемічної хвороби серця, що характеризується виникненням дискомфорту або болю в грудній клітці (найчастіше - за грудиною, але можлива й інша локалізація) внаслідок ішемії міокарда в результаті фізичних або емоційних навантажень, що швидко проходить після прийому нітрогліцерину або після припинення навантажень.

За клінічним перебігом та прогнозом стенокардію можна поділити на кілька варіантів:

Стабільна стенокардія напруги різних (І-ІV) функціональних класів;

Вперше стенокардія напруги, що виникла;

Прогресуюча стенокардія напруги;

Стенокардія спокою;

Спонтанна (особлива) стенокардія (вазоспастична, варіантна стенокардія Принцметала).

В даний час вперше виникла, прогресуюча стенокардія напруги і стенокардія спокою відносять до клінічних варіантів нестабільної стенокардії і розглядають в рамках гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST(Див. відповідні розділи підручника).

Стабільна стенокардія напруги

Стенокардію напруги вважають стабільною, якщо вона виникає у хворого протягом не менше 1 міс з більш менш визначеною частотою (1-2 напади на тиждень або місяць). У більшості пацієнтів стенокардія виникає при тих самих фізичних навантаженнях і може бути стабільною протягом багатьох років. Цей клінічний варіант захворювання має відносно сприятливий прогноз.

Поширеність стенокардії залежить від віку та статі. Так, серед населення віком 45-54 роки стенокардію напруги реєструють у 2-5% чоловіків та 0,5-1% жінок, а у віці 65-74 року - у 11-20% чоловіків та 10-14% жінок. До інфаркту міокарда стенокардію напруги відзначають у 20% пацієнтів, після перенесеного інфаркту міокарда – у 50% хворих.

Етіологія

Причина виникнення стенокардії у переважної більшості хворих – атеросклероз коронарних артерій. До некоронарогенных причин її розвитку відносять АГ, стеноз гирла аорти, ГКМП, анемії, тиреотоксикоз, зміни в системі згортання і протизгортання крові, а також недостатній розвиток колатерального кровообігу. Значно рідше напади стенокардії виникають при незмінених коронарних артеріях.

Патогенез

Найчастіше в основі ІХС, зокрема стенокардії, лежить атеросклероз коронарних артерій. Незмінені коронарні артерії під час максимального фізичного навантаження внаслідок зниження опору здатні у 5-6 разів збільшувати об'єм коронарного кровотоку. Присутність атеросклеротичних бляшок у коронарних артеріях призводить до того, що під час фізичних навантажень не відбувається адекватне збільшення коронарного кровотоку, внаслідок чого розвивається ішемія міокарда, ступінь якої залежить від вираженості звуження коронарних артерій та потреби міокарда у кисні. Звуження коронарних артерій менш ніж на 40% мало впливає на здатність коронарного кровообігу забезпечувати максимальні фізичні навантаження, тому не супроводжується розвитком ішемії міокарда та не маніфестує нападами стенокардії. У той же час у хворих, які мають звуження коронарних артерій на 50% і більше, фізичні навантаження можуть призводити до розвитку ішемії міокарда та виникнення нападів стенокардії.

Як відомо, у нормі між доставкою кисню до кардіоміоцитів та потребою у ньому існує чітка відповідність, що забезпечує нормальний метаболізм і, отже, нормальне функціонування клітин серця. Коронарний атеросклероз призводить до розвитку дисбалансу між доставкою кисню до кардіоміоцитів та потребою у ньому: виникає порушення перфузії та ішемія міокарда. Епізоди ішемії призводять до зміни метаболізму кардіоміоцитів і викликають короткочасне оборотне порушення скорочувальної функції міокарда («оглушений міокард»). Епізоди ішемії міокарда, що часто повторюються, можуть призвести до розвитку хронічної дисфункції міокарда (гібернуючий міокард), яка також може мати оборотний характер.

Клітинний ацидоз, порушення іонної рівноваги, зменшення синтезу АТФ спочатку призводять до діастолічної, а потім і до систолічної дисфункції міокарда, а також електрофізіологічних порушень, що виражаються у змінах зубця Тта сегмента STна ЕКГ, і лише надалі виникають біль у грудній клітці. Основним медіатором больових відчуттів, що відіграють роль у розвитку нападу стенокардії, вважають аденозин, який вивільняється з клітин ішемізованого міокарда і стимулює А1-рецептори, що розташовуються в закінченнях нервових волокон, що іннервують серцевий м'яз. Цю послідовність змін називають ішемічним каскадом. Таким чином, стенокардія - його кінцевий етап, по суті, - «верхівка айсберга», в основі якого лежать зміни метаболізму міокарда, що виникли внаслідок порушень перфузії.

Існує і безболева ішемія міокарда. Відсутність больових відчуттів під час епізоду ішемії може бути обумовлена ​​її малою тривалістю та ступенем вираженості, недостатньою для того, щоб спричинити пошкодження закінчень аферентних нервів серця. У клінічній практиці безбольову ішемію міокарда найчастіше реєструють у хворих на цукровий діабет (діабетична полінейропатія), у літніх пацієнтів, жінок, осіб з високим порогом больової чутливості, а також при захворюваннях та ушкодженнях спинного мозку. У хворих з безболевою ішемією міокарда нерідко виникають звані еквіваленти стенокардії як нападів задишки і серцебиття, зумовлених розвитком систолічної і (чи) діастолічної дисфункції міокарда чи минущої мітральної регургітації і натомість ішемії міокарда лівого желудочка.

клінічна картина

Основна ознака стенокардії – характерний больовий напад. Перший класичний опис стенокардії дав Геберден в 1772 р. Він писав, що стенокардія - це «... біль у грудній клітці, що виникає під час ходьби і змушує хворого зупинитися, особливо під час ходьби невдовзі після їжі; здається, що цей біль у разі її продовження чи посилення здатний позбавити людини життя; у момент зупинки усі неприємні відчуття зникають. Після того, як біль продовжує виникати протягом кількох місяців, він перестає негайно зникати при зупинці, і надалі він продовжуватиме виникати не тільки коли людина йде, а й коли лежить...».

Типової стенокардіївластивий ряд характерних клінічних ознак.

Характер, локалізація та тривалість больових відчуттів.Для типової стенокардії характерно виникнення давлячих, стискаючих, ріжучих та пекучих болів. Іноді хворі сприймають напад не як явний біль, а як важко виражений дискомфорт, який можна охарактеризувати як тяжкість, стиснення, сором, здавлення або тупий біль. Приступ типової стенокардії нерідко також називають ангінозною, за аналогією з латинською назвою стенокардії. "angina pectoris".

При типовій стенокардії болючі відчуття локалізуються в основному за грудиною. Нерідко відзначають іррадіацію болю в нижню щелепу, зуби, шию, міжлопаткову область, ліве (рідше – у праве) плече, передпліччя та кисть. Чим важчий напад стенокардії, тим ширше можливо зона іррадіації болю.

Незважаючи на те, що інтенсивність і тривалість ангінозного болю може значно варіювати у різних хворих, типовий напад стенокардії не триває більше 15 хв. Найчастіше він триває близько 2-5 хв і переривається після припинення фізичного чи емоційного навантаження. Якщо типовий характер стенокардії триває понад 20 хв і його не усуває прийом нітрогліцерину, то в першу чергу слід подумати про можливість розвитку гострого коронарного синдрому (інфаркту міокарда) і зареєструвати ЕКГ.

Провокуючі фактори.У типових ситуаціях фактором, що провокує стенокардію, є фізична або емоційна напруга. Після припинення його впливу напад проходить. Якщо навантаження (швидка ходьба, підйом сходами) не викликає загрудинного дискомфорту, то з великою ймовірністю можна припускати, що хворий не має значного ураження великих вінцевих артерій серця. Для ангінозного нападу також характерним є його виникнення на морозі або холодному вітрі, що особливо часто відбувається вранці, при виході з дому. Охолодження обличчя викликає стимуляцію вазорегуляторних рефлексів, вкладених у підтримку температури тіла. В результаті виникають вазоконстрикція та системна АГ, що сприяє збільшенню споживання міокардом кисню та провокує напад стенокардії.

Ефект від прийому нітрогліцерину.Зазвичай сублінгвальний прийом нітрогліцерину у вигляді однієї таблетки або однієї дози спрею швидко (протягом 1-2 хв) і повністю усуває напад стенокардії. Якщо хворий не має досвіду застосування цього препарату, то вперше йому краще прийняти нітрогліцерин у положенні лежачи, що дозволить уникнути можливого різкого зниження артеріального тиску, зумовленого ортостатичною артеріальною гіпотензією. Пацієнт може самостійно прийняти дві таблетки (дві дози спрею) нітрогліцерину з інтервалом 10 хв. Якщо після цього напад стенокардії не припиняється, то для виключення інфаркту міокарда, що розвивається, необхідні лікарська допомога і реєстрація ЕКГ. Нерідко напад стенокардії супроводжується вегетативними симптомами: почастішанням дихання, блідістю шкірного покриву, посиленням сухості в роті, підвищенням артеріального тиску, виникненням екстрасистолії, тахікардії та позивок до сечовипускання.

Стенокардію вважають типовою (безперечною)якщо больовий напад відповідає всім трьом вищенаведеним критеріям. Типовий характер больового синдрому (больові відчуття, локалізація болю, їх тривалість, провокуючі фактори, ефективність нітрогліцерину) у поєднанні з чоловічою статтю та віком старше 40 років дозволяють з високою ймовірністю (85-95%) говорити про те, що у хворого існують ІХС та ішемія міокарда і натомість атеросклерозу магістральних (субепікардіальних) коронарних артерій зі звуженням їх просвіту більш як 50%.

Стенокардію вважають атиповою (можливою),якщо клінічні характеристики больового нападу задовольняють лише двом із трьох вищенаведених критеріїв. Для підтвердження того, що атипові болі в ділянці серця - ознака атипової стенокардії, необхідно об'єктивне підтвердження взаємозв'язку ішемії міокарда та больового нападу на третьому етапі діагностичного пошуку, при цьому ймовірність виявлення ІХС та ішемії міокарда (тобто об'єктивного підтвердження). носить характер стенокардії, хоч і атипової) у чоловіків віком від 40 років значно нижче і становить від 45 до 65% (табл. 2-10). Найчастіше атипову стенокардію реєструють у хворих на цукровий діабет, жінок та літніх хворих.

Якщо болючі відчуття в грудній клітці не відповідають жодному з вищенаведених критеріїв, то їх розцінюються як некардіальні.

Таблиця 2-10. Ймовірність існування ішемічної хвороби серця в залежності від характеру больового синдрому, статі та віку хворих

Таким чином, типова стенокардія напруги - одне з небагатьох внутрішніх захворювань, яке можна з великою ймовірністю діагностувати вже на першому етапі діагностичного пошуку, ретельно розпитавши пацієнта.

Згідно з класифікацією Канадського товариства кардіологів, прийнятої в 1976 р., стабільну стенокардію напруги в залежності від вираженості фізичних навантажень, що викликають її, можна розділити на чотири функціональні класи.

I функціональний клас – звичайне фізичне навантаження (ходьба, підйом на сходи) не викликає стенокардію. Вона виникає тільки під час дуже інтенсивних, вибухових або тривалих фізичних навантажень.

II функціональний клас – невелике обмеження фізичної активності. Стенокардію викликають звичайна ходьба на відстань понад 500 м, підйом сходами більш ніж на один поверх або в гору, ходьба після їди, при вітрі або в холод. Можливе виникнення стенокардії під впливом емоційної напруги.

III функціональний клас – виражене обмеження фізичної активності. Стенокардія виникає за нормальної ходьбі з відривом 200- 400 м або підйомі перший поверх.

IV функціональний клас – нездатність виконувати будь-яку фізичну роботу без виникнення стенокардії. Можливі поодинокі напади стенокардії спокою.

Основний клінічний симптом – больовий напад (приступ стенокардії) – не вважають специфічним лише для ІХС. У зв'язку з цим діагноз стенокардії як форми хронічної ІХС можна поставити тільки в тих випадках, коли з урахуванням усіх даних, отриманих на різних етапах обстеження хворого (в основному за допомогою об'єктивних методів обстеження на третьому етапі діагностичного пошуку), буде підтверджено зв'язок виникнення болів у грудної клітини із існуванням ішемії міокарда.

Разом про те клінічна картина стенокардії при ІХС має особливості, які виявляють вже першому етапі діагностичного пошуку. Завдання першого етапу діагностичного пошуку- Визначення:

Типово протікає стенокардії;

Інших ознак хронічної ІХС (порушення ритму, серцева недостатність);

факторів ризику ІХС;

Атипових кардіальних болів та їх оцінки з урахуванням віку, статі, факторів ризику розвитку ІХС та супутніх захворювань;

Ефективності та характеру медикаментозного лікування;

Захворювань, що маніфестують стенокардією.

Перший етап діагностичного пошуку є надзвичайно важливим для діагностики стенокардії напруги. За її класичному варіанті правильно зібрана інформація про характер больового синдрому дозволяє поставити діагноз більш ніж у 70% випадків навіть без використання інструментальних методів обстеження хворого.

Усі скарги оцінюють з урахуванням віку, статі, конституції, психоемоційного фону та поведінки пацієнта, так що нерідко вже при першому спілкуванні з хворим можна відкинути або переконатися у правильності попереднього діагнозу ІХС. Так, при класичних скаргах протягом останнього року та відсутності серцево-судинних захворювань у минулому у чоловіка віком 50-60 років з дуже високою ймовірністю можна діагностувати хронічну ІХС.

Проте розгорнутий діагноз із зазначенням клінічного варіанта хвороби та тяжкості ураження коронарних артерій та міокарда можна поставити лише після виконання всієї основної схеми діагностичного пошуку, а в деяких ситуаціях (описано далі) – після проведення додаткового обстеження.

Іноді важко диференціювати стенокардію та різноманітні больові відчуття кардіального та екстракардіального походження. Особливості болю при різних захворюваннях описані у численних посібниках. Слід лише наголосити, що стабільній стенокардії властивий постійний, однаковий характер болю при кожному нападі, а її виникнення чітко пов'язане з певними обставинами.

При НЦД та низці інших захворювань серцево-судинної системи пацієнт відзначає різноманітний характер болю, їх різну локалізацію та відсутність будь-якої закономірності у їх виникненні. У хворого на стенокардію навіть при існуванні інших болів (обумовлених, наприклад, ураженням хребта) зазвичай вдається виділити характерні ішемічні болі.

У хворих із такими захворюваннями, як ГБ та цукровий діабет, слід активно визначати скарги, характерні для стенокардії, аритмії та розлади кровообігу. Сам пацієнт може і пред'являти їх, якщо відповідні явища виражені незначно чи вважає їх малоістотними проти іншими.

Хворі нерідко описують стенокардію не як біль, а говорять про почуття дискомфорту у грудях у вигляді тяжкості, тиску, стиснення або навіть печіння та печії. В осіб похилого віку відчуття болю менш виражене, а клінічні ознаки частіше представлені утрудненим диханням і почуттям нестачі повітря, що раптово виникає, що поєднується з різкою слабкістю.

В окремих випадках відсутня типова локалізація болю; вони виникають лише у тих місцях, куди зазвичай іррадіюють. Оскільки больовий синдром при стенокардії може протікати атипово, при будь-яких скаргах на біль у грудній клітці, руках, спині, шиї, нижній щелепі та епігастральній ділянці (навіть у молодих чоловіків) слід з'ясувати, чи не відповідають обставини їх виникнення та зникнення закономірностей больового синдрому стенокардії. За винятком локалізації, у таких випадках болі зберігають всі особливості типової стенокардії (причина виникнення, тривалість нападу, ефект нітрогліцерину або зупинки при ходьбі та ін.).

Таким чином, на першому етапі діагностичного пошуку оцінюють характер, локалізацію та тривалість больового синдрому, його зв'язок з фізичними та емоційними навантаженнями, ефективність прийому нітрогліцерину (при зникненні болю через 5 хв і пізніше ефект препарату дуже сумнівний) та інших раніше прийнятих лікарських препаратів (важливо як для діагностики, але й побудови індивідуального плану подальшого лікування).

Другий етап діагностичного пошукумалоінформативний для діагностики стабільної стенокардії напруги. Яких-небудь даних об'єктивного огляду хворого, специфічних нею, немає. Нерідко при фізикальному обстеженні можна взагалі не виявити будь-яких відхилень від норми (при нещодавній стенокардії). Тим не менш у хворого зі стенокардією другий етап діагностичного пошуку дозволяє уточнити характер ураження серцево-судинної системи (вади серця, АГ), існування супутніх захворювань (анемія) та ускладнень (серцева недостатність, аритмії). Саме тому на другому етапі діагностичного пошуку, незважаючи на його відносно малу інформативність у хворих на стабільну стенокардію напруги, слід активно шукати симптоми захворювань, які можуть супроводжуватися ішемією міокарда.

Важливою для діагностики вважають позасерцеву локалізацію атеросклерозу (при ураженні аорти - акцент II тону і систолічний шум на аорті, при захворюванні нижніх кінцівок - різке ослаблення пульсації артерій), симптоми гіпертрофії лівого шлуночка при нормальному АТ і відсутність будь-яких захворювань серцево-сос.

на третьому етапі діагностичного пошукувиконують інструментальні та лабораторні дослідження, що дозволяють визначити фактори ризику ІХС, об'єктивні ознаки ішемії міокарда та її зв'язки з больовими нападами. Таким чином підтверджують діагноз ІХС та стенокардії як одних із ознак ішемії.

Лабораторні дослідження.У всіх хворих, у яких на підставі результатів першого та другого етапу діагностичного пошуку припускають існування стабільної стенокардії напруги, доцільно проведення:

Клінічного аналізу крові з оцінкою числа еритроцитів, лейкоцитів та концентрації гемоглобіну;

Біохімічний аналіз крові з оцінкою ліпідного спектру (концентрація загального холестерину, ЛПНГ, ЛПВЩ та тригліцеридів), вмісту глюкози та креатиніну.

У хворих з тяжкими та тривалими нападами стенокардії з метою унеможливлення розвитку інфаркту рекомендовано визначення біохімічних маркерів некрозу міокарда (серцевий тропонін Т або I, активність МВфракції креатинфосфокінази (див. «Інфаркт міокарда)).

Рентгеноскопія грудної клітки.Це рутинне дослідження, яке проводиться у хворих з підозрою захворювання серцево-судинної системи або органів дихання, дозволяє виявити позасерцеві ознаки атеросклерозу аорти. У хворих на стенокардію рентгенографія органів грудної клітки ніякої специфічної інформації не дає, тому її проведення виправдане при існуванні клінічних ознак серцевої недостатності або захворювання органів дихання.

ЕКГ- один із провідних неінвазивних методів інструментальної діагностики ІХС, що пов'язано з його простотою, доступністю та легкістю виконання.

ЕКГ у спокої у 12 стандартних відведеннях необхідно реєструвати у всіх хворих з підозрою на стенокардію напруги. Слід пам'ятати, що поза больовим нападом у багатьох хворих зі стенокардіями (якщо вони не перенесли раніше інфаркт міокарда) ЕКГ у спокої може відповідати нормі. У той же час рубцеві зміни, виявлені на ЕКГ у спокої, при скаргах на характерні болі в серці вважають важливим аргументом на користь діагнозу ІХС (рис. 2-12).

Мал. 2-12.Стандартна ЕКГ у 12 відведеннях у спокої у хворого з ІХС, який переніс передньобоковий інфаркт міокарда з Q-зубцем, після якого зберігалася стенокардія напруги (ST-сегмент не змінений)

Зареєструвати звичайну ЕКГ у 12 відведеннях під час нападу болю в серці досить важко, але якщо це вдається, то приносить дуже багато цінної інформації. Насамперед вона дозволяє виявити та зв'язати об'єктивні ознаки ішемії міокарда (зміни сегмента STяк його депресії чи підйому) з больовими відчуттями у грудній клітці, тобто. дає можливість об'єктивно діагностувати ІХС та стенокардію як одні з її клінічних ознак. Крім того, ЕКГ у 12 відведеннях, зареєстрована під час нападу болів у ділянці серця, дозволяє визначити спричинені ішемією міокарда минущі порушення ритму та провідності, що має суттєве значення для стратифікації ризику та встановлення прогнозу. Саме тому наскільки можна (особливо якщо хворий перебуває у стаціонарі) слід прагнути зареєструвати ЕКГ під час больового нападу.

Навантажувальні випробування.До них відносять ЕКГ-проби з фізичним навантаженням (тредміл-тест, велоергометрія), стрес-ехоКГ, стрес-сцинтиграфію міокарда з фізичним навантаженням або фармакологічними препаратами (добутамін, дипіридамол, трифосаденін) та черепище.

ЕКГ-проби з фізичним навантаженням більш чутливі та специфічні при діагностиці ішемії міокарда, ніж ЕКГ у спокої. Саме тому з урахуванням простоти виконання, доступності і невисокої вартості ЕКГ-проби з фізичним навантаженням вважають методом вибору виявлення індукованої ішемії міокарда у хворих з підозрою на стабільну стенокардію напруги.

Найбільш поширене показання до проведення ЕКГ-проб з фізичним навантаженням - виникнення болів у грудній клітці, що нагадують такі при стенокардії напруги, у осіб, які за віком, статтю та іншими факторами ризику мають помірно високу або низьку ймовірність існування ІХС (див. табл. 2 -10). У той же час діагностична значимість ЕКГпроб з фізичним навантаженням у пацієнтів, які мають на підставі клінічної оцінки високу ймовірність ІХС, мінімальна: чоловік у віці 65 років з типовими тяжкими нападами стенокардії напруги з ймовірністю 95% страждає на ІХС. Їхнє проведення доцільне як з точки зору об'єктивної верифікації ішемії міокарда, так і з точки зору визначення прогнозу та вибору тактики лікування. Крім того, проведення ЕКГ-проб з фізичним навантаженням бажано за умови існування:

Типового больового синдрому за відсутності змін на ЕКГ, зареєстрованій у спокої;

Болів у сфері серця атипового характеру;

Нехарактерних для ішемії міокарда змін на ЕКГ в осіб середнього та похилого віку, а також у молодих чоловіків із попереднім діагнозом ІХС;

Відсутність змін на ЕКГ при підозрі на ІХС.

ЕКГ-пробу з фізичним навантаженням вважають позитивною, якщо під час її проведення виникає напад стенокардії, що супроводжується горизонтальною або косонизхідною депресією або підйомом сегмента ST>1 мм (0,1 мВ), віддаленого на >=60-80 мс від точки закінчення комплексу QRS(Рис. 2-13).

Якщо під час ЕКГ-проби з фізичним навантаженням виник типовий напад стенокардії (служить основою її припинення), що не супроводжується характерними для ішемії міокарда змінами на ЕКГ, такі результати тесту розцінюють як сумнівні. Зазвичай вони вимагають проведення інших інструментальних методів діагностики ІХС (фармакологічних стрес-тестів у поєднанні з ЕхоКГ, перфузійною сцинтиграфією міокарда, мультиспіральною КТ з контрастуванням коронарних артерій або коронароангіографії).

Важлива умова для інтерпретації ЕКГ-проби з фізичним навантаженням як негативною – відсутність виникнення нападу стенокардії та вищеописаних змін на ЕКГ при досягненні хворим на субмаксимальну для нього за віком ЧСС. Для кожного хворого останню розраховують орієнтовно як 200 мінус вік пацієнта.

Чутливість ЕКГ-проб із фізичним навантаженням у середньому становить 68%, а специфічність – 77%.

Основні протипоказання до проведення проб із фізичним навантаженням:

Гострий ІМ;

Часті напади стенокардії напруги та спокою;

Серцева недостатність;

Прогностично несприятливі порушення серцевого ритму та провідності;

тромбоемболічні ускладнення;

Тяжкі форми АГ;

Гострі інфекційні захворювання.

При неможливості проведення тредміл-тесту або велоергометрії (захворювання опорно-рухового апарату, виражене ожиріння, детренованість хворого та ін.) Підсилення роботи серця можна досягти за допомогою тесту частої чреспищеводной електричної стимуляції передсердь (метод не травматичний і досить легко виконаємо).

У хворих, які спочатку мають зміни на ЕКГ у спокої, які ускладнюють її інтерпретацію при виконанні проб з фізичним навантаженням (повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, депресія сегмента ST>1 мм, синдром WPW, імплантований кардіостимулятор), можна використовувати стрес-ЭхоКГ і перфузійну сцинтиграфію міокарда разом із фізичними навантаженнями.

Стрес-ЕхоКГ і перфузійну сцинтиграфію міокарда у поєднанні з фізичними навантаженнями також можна застосовувати для виявлення об'єктивних ознак ішемії міокарда у хворих з високою ймовірністю існування ІХС, у яких ЕКГ-проби з фізичним навантаженням не дали однозначних результатів та діагноз залишився неясним.

Мал. 2-13.ЕКГ хворого на ІХС під час проби з фізичним навантаженням (тредміл-тест), сегмент STрізко знижений у відведеннях V2-V6. До навантаження ST-сегмент не змінено

Фармакологічні стрес-тести.Незважаючи на те що вважають за краще використовувати як стрес фізичного навантаження, так як це дозволяє індукувати ішемію міокарда і більш фізіологічно викликати больовий напад, для діагностики ІХС можна застосовувати і фармакологічні навантажувальні проби з різними лікарськими препаратами, здатними впливати на коронарне русло і функціональне .

Так, при існуванні вихідних змін кінцевої частини шлуночкового комплексу на ЕКГ та необхідності проведення диференціальної діагностики ІХС та НЦД застосовують фармакологічні проби з пропранололом та калію хлоридом. Зміни, отримані ЕКГ, завжди оцінюють з урахуванням інших даних обстеження хворого.

Використання фармакологічних стрес-тестів у поєднанні з ЕхоКГ (стрес-ЕхоКГ) або перфузійною сцинтиграфією міокарда (стрес-сцинтиграфія) є доцільним у хворих, які не можуть повноцінно виконати тест з фізичним навантаженням.

У клінічній практиці використовують два варіанти фармакологічних стрес-тестів.

З використанням короткодіючих симпатоміметиків (добутамін), які внутрішньовенно вводять краплинно з поступовим збільшенням дози, що сприяє збільшенню потреби міокарда в кисні, діючи аналогічно фізичним навантаженням.

Рідше використовується внутрішньовенна інфузія препаратів, що розширюють коронарні артерії (трифосаденін або дипіридамол). Ці засоби по-різному впливають на зони міокарда, які кровопостачаються нормальними та атеросклеротично стенозованими коронарними артеріями. Під впливом цих препаратів перфузія значно зростає або може збільшитися трохи або навіть знизитися (феномен «обкрадання»).

При існуванні у пацієнта ІХС під час проведення стрес-ЕхоКГ з добутаміном або дипіридамолом виникає дисбаланс між доставкою кисню та потребою в ньому певної ділянки міокарда, що постачається кров'ю з гілки ураженої коронарної артерії. Внаслідок цього виникають локальні порушення скоротливості та перфузії міокарда, які виявляють або за допомогою УЗД (стрес-ЕхоКГ), або за допомогою радіоізотопного (перфузійна сцинтиграфія міокарда) дослідження. При стрес-ехоКГ зміни локальної скоротливості можуть передувати або поєднуватися з іншими ознаками ішемії міокарда (зміни ЕКГ, больовий синдром, порушення ритму серця).

Чутливість ультразвукового стрес-тесту з добутаміном коливається від 40 до 100%, а специфічність – від 62 до 100%. Чутливість ультразвукового стрес-тесту з вазодилататорами (трифосаденін, дипіридамол) становить 56-92%, а специфічність – 87-100%. Чутливість та специфічність радіоізотопного фармакологічного стрес-тесту з трифосаденіном становить 83-94% та 64-90% відповідно.

На третьому етапі діагностичного пошуку у хворих зі стабільною стенокардією напруги УЗД серця у спокої необхідно проводити при вислуховуванні патологічних шумів у серці, підозрілих щодо клапанних вад серця або ГКМП, клінічних ознаках хронічної серцевої недостатності, раніше перенесеному ІМ та виражених змін ЕКГ (повна блокада лівої) ніжки пучка Гіса, патологічні зубці Q,

ознаки значної гіпертрофії міокарда лівого шлуночка. УЗД серця у спокої дозволяє оцінити скорочувальну здатність міокарда та визначити розміри його порожнин. Крім того, при виявленні вад серця, дилатаційної або обструктивної кардіоміопатії діагноз ІХС стає малоймовірним, але в осіб похилого віку можливе поєднання цих захворювань.

Холтерівське 24-годинне амбулаторне моніторування ЕКГ у хворих зі стабільною стенокардією напруги дозволяє визначити об'єктивні ознаки ішемії міокарда, що виникають під час звичайної, повсякденної активності пацієнтів, але рідко може додати щось суттєве до діагностичної інформації, отриманої під час проведення ЕКГ-проб з фізичною. навантаженням. Проте проведення холтерівського 24-годинного амбулаторного моніторування ЕКГ у хворих зі стабільною стенокардією напруги рекомендують для визначення можливих порушень ритму, пов'язаних з нею, «німої» ішемії міокарда та при підозрі на вазоспастичну стенокардію (стенокардія Принцметалу).

З впровадженням нових внутрішньовенних контрастних засобів та сучасної МСКТ, що дозволяє виконувати до 320 зрізів на секунду, роль КТ у діагностиці ІХС та атеросклеротичного ураження коронарних артерій значно зростає. Незважаючи на те, що чутливість МСКТ з контрастуванням коронарних артерій у діагностиці їх атеросклеротичного ураження досягає 90-95%, а специфічність становить 93-99%, остаточне місце цього методу обстеження в ієрархії інших на сьогоднішній день остаточно не визначено. В даний час вважають, що проведення МСКТ рекомендовано хворим, у яких на підставі клінічної оцінки визначено низьку (менше 10%) ймовірність існування ІХС і у яких ЕКГ-проби з фізичним навантаженням, а також ультразвукові та радіоізотопні стрес-тести виявилися недостатньо інформативними для встановлення діагнозу. Крім цього МСКТ – неінвазивний метод дослідження – використовують для скринінгу населення з метою діагностики початкових стадій ІХС.

Селективна коронарографія – золотий стандарт діагностики ІХС. Її проведення з метою діагностики стабільної стенокардії напруги рекомендовано:

При стенокардії напруги більше ІІІ функціонального класу та відсутності ефекту від повноцінного медикаментозного лікування;

При відновленні стенокардії після раніше виконаних операцій з реваскуляризації міокарда (аортокоронарне шунтування, черезшкірна транслюмінальна ангіопластика);

При раніше перенесеній зупинці кровообігу;

Тяжких шлуночкових аритміях (епізоди стійкої та нестійкої ШТ, частої політопної ЖЕ та ін.);

Хворим, у яких на підставі клінічної оцінки відмічено проміжну або високу ймовірність існування ІХС, а результати використання неінвазивних методів дослідження виявились недостатньо інформативними для встановлення діагнозу або принесли суперечливу інформацію.

Стратифікація ризику у хворих зі стабільною стенокардією напруги

Залежно від ризику смерті протягом найближчого року всіх хворих зі стабільною стенокардією напруги поділяють на пацієнтів низького (ризик смерті менше 1%), високого (ризик смерті більше 2%) та проміжного ризику (ризик смерті 1-2%).

Ефективний спосіб стратифікації ризику смерті у хворих зі стабільною стенокардією напруги – поєднання клінічної оцінки (тяжкість стенокардії, частота виникнення нападів, зміни на ЕКГ у спокої) та результатів ЕКГ-тестів із фізичним навантаженням (тредміл-індекс Дьюка). Останній розраховують за такою формулою:

Індекс Дьюка = А--, де А – тривалість фізичного навантаження (хв), В – максимальне відхилення сегмента ST(мм), С – індекс стенокардії.

Оцінка індексу стенокардії: 0 – стенокардії немає, 1 – стенокардія є, 2 – стенокардія призводить до зупинки дослідження.

При тредміл-індекс Дьюка більше +5 хворого відносять до групи низького ризику, при цьому його чотирирічна виживання становить 99%, а щорічна ймовірність смерті - 0,25%. Якщо величина тредміл-індексу Дьюка знаходиться в діапазоні від +4 до -10, його відносять до групи проміжного ризику, і його чотирирічна виживання становить 95%, а щорічна ймовірність смерті - 1,25%. При величині тредміл-індекс Дьюка менше -10 хворого відносять до групи високого ризику, його чотирирічна виживання становить 79%, а щорічна ймовірність смерті - більше 5,0%.

Хворим, які мають за результатами стратифікації проміжний та високий ризик смерті, рекомендовано проведення коронароангіографії для вирішення питання щодо доцільності виконання реваскуляризації міокарда.

Слід зазначити, що нормальні результати коронароангіографії свідчать лише про відсутність суттєвого звуження великих коронарних артерій та їх гілок, при цьому можуть залишатися не виявленими зміни у дрібних артеріях (четвертого та п'ятого порядку). Така ситуація характерна для хворих із так званою ІХС із нормальними коронарними артеріями.До цієї категорії відносять пацієнтів з коронарним синдромом Х та вазоспастичною (варіантною) стенокардією (стенокардією Принцметалу).

Коронарний синдром Х.Попри те що загальноприйнятого визначення цього синдрому немає, він характеризується класичної тріадою ознак: типовими нападами стенокардії, викликаними навантаженнями; позитивними результатами ЕКГ-проби чи інших тестів із фізичним навантаженням і незміненими коронарними артеріями (за даними коронароангиографии). Найбільш визнаною причиною виникнення коронарного синдрому Х вважають виникнення функціональних порушень коронарного кровообігу лише на рівні мікроциркуляторного русла під час фізичних чи емоційних навантажень. До можливих причин виникнення больового синдрому та ішемічних змін на ЕКГ відносять ендотеліальну дисфункцію з неповноцінною коронарною вазодилатацією та надмірно вираженою коронарною вазоконстрикцією під час фізичних навантажень на рівні мікроциркуляторного русла. Прогноз щодо сприятливий.

Вазоспастична (варіантна, спонтанна) стенокардія.Характерна ознака цієї форми стенокардії - виникнення типових ангінозних нападів у спокої за їх відсутності під час фізичних та емоційних навантажень. Рідше спонтанна стенокардія поєднується зі стенокардією напруги.

Якщо під час нападу спонтанної стенокардії на ЕКГ реєструють минущий підйом сегмента ST,то таку стенокардію називають стенокардією Принцметалу.

Найчастіше спонтанні напади стенокардії виникають вночі або рано-вранці, без зв'язку з фізичним або емоційним навантаженням, тривають від 5 до 15 хв і усуваються прийомом нітрогліцерину протягом декількох хвилин.

У основі спонтанної стенокардії лежить спазм нормальних чи атеросклеротично змінених коронарних артерій. Механізм розвитку спазму останніх до кінця не вивчений, але суттєву роль у його виникненні можуть грати гіперактивність гладком'язових елементів судинної стінки та ендотеліальна дисфункція.

У типових ситуаціях напад вазоспастичної стенокардії супроводжується минущим підйомом сегмента STна ЕКГ, що відбиває виникнення трансмуральної ішемії міокарда, яка зникає відразу після припинення больового синдрому і супроводжується подальшим підвищенням концентрації біохімічних маркерів некрозу міокарда (серцевий тропонін T чи I, МВ-фракція КФК), тобто. не закінчується розвитком ІМ.

Вазоспастична стенокардія може бути спровокована курінням, холодом, гіпервентиляцією, застосуванням наркотичних засобів (кокаїн) та електролітними порушеннями.

Для того щоб довести виникнення спазму коронарних артерій і таким чином об'єктивно підтвердити існування вазоспастичної стенокардії, використовують провокаційний тест із введенням ацетилхоліну (рідше – ергоновіну) у коронарні артерії під час виконання коронароангіографії.

Прогноз у хворих з вазоспастичною стенокардією, що виникає на тлі незмінених коронарних артерій, відносно сприятливий; ризик смерті вони перевищує 0,5% на рік. У хворих із вазоспастичною стенокардією на тлі гемодинамічно значущих стенозів коронарних артерій прогноз значно серйозніший.

Діагностика

При встановленні діагнозу стабільної стенокардії напруги враховують основні та додаткові діагностичні критерії.

Основні критерії:

Типові за характером болючого синдрому напади стенокардії напруги (анамнез, спостереження);

Достовірні вказівки на раніше перенесений ІМ (анамнез, ознаки хронічної аневризми серця або рубцевих змін на ЕКГ та за даними УЗД серця);

Позитивні результати ЕКГ-проб із фізичним навантаженням (тредмілтест, велоергометрія), фармакологічних стрес-тестів (стрес-ехоКГ, стрес-сцинтиграфія міокарда);

Позитивні результати коронароангіографії (гемодинамічно значущі стеноз коронарних артерій).

Додаткові діагностичні критерії:

ознаки хронічної серцевої недостатності;

Порушення серцевого ритму та провідності (за відсутності інших захворювань, що їх викликають).

Формулювання розгорнутого клінічного діагнозуповинна враховувати:

Констатацію існування ІХС (за умови, що є об'єктивні докази її наявності);

Визначення клінічного варіанту ІХС (часто в одного хворого відзначають поєднання двох або навіть трьох варіантів; якщо у хворого діагностовано стабільну стенокардію напруги, то вказують її функціональний клас відповідно до класифікації Канадського серцево-судинного суспільства; 1979);

Характер порушення ритму та провідності (якщо такі є);

При виявленні хронічної серцевої недостатності - її тяжкість (за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця та Н.Д. Стражеско-В.Х. Василенка);

Основну локалізацію атеросклерозу (відсутність коронарного атеросклерозу за переконливих доказів за даними коронарографії обов'язково відображають у діагнозі);

При виявленні – АГ (у тому числі ГБ із зазначенням стадії течії);

При виявленні – цукровий діабет;

Інші фонові та супутні захворювання.

Лікування

Основні цілі лікування хворих зі стабільною стенокардією:

Збільшення тривалості життя хворих за допомогою зниження ризику розвитку ІМ та раптової смерті;

Поліпшення якості життя у вигляді зменшення вираженості клінічних симптомів захворювання.

Досягти подібних цілей можна за допомогою поєднаного застосування:

заходів немедикаментозного впливу, спрямованих на корекцію наявних факторів ризику ІХС;

Медикаментозного та хірургічного лікування.

Враховуючи відносно сприятливий прогноз у хворих зі стабільною стенокардією, для більшості пацієнтів медикаментозне лікування вважають реальною альтернативою інтервенційним (балонна коронарна ангіопластика та стентування коронарних артерій) та хірургічним методам лікування (коронарне шунтування та ін.).

Застосування інтервенційних та хірургічних методів лікування хворих зі стабільною стенокардією виправдане у пацієнтів високого ризику щодо розвитку ІМ та раптової смерті, а також у осіб, у яких повноцінне медикаментозне лікування недостатньо ефективне.

Корекцію факторів ризику слід проводити у всіх хворих та на будь-якому етапі розвитку захворювання.

Куріння - важливий фактор ризику розвитку ІХС, тому необхідно домагатися стійкої відмови хворих від нього. Часто для цього потрібна участь кваліфікованого психолога чи психотерапевта. Істотну допомогу може надати застосування нікотинвмісних препаратів (нікотин) у вигляді нашкірних пластирів, жувальних гумок і у формі інгалятора з мундштуком (найкращий, оскільки моделює акт куріння).

Доцільно змінити характер харчування, орієнтуючись на так звану середземноморську дієту, основу якої складають овочі, фрукти, риба та птиця. При гіперліпідемії (ліпідний профіль необхідно оцінювати у всіх хворих на стенокардію) дотримання жорсткої гіполіпідемічної дієти стає особливо важливим. Концентрацію загального холестерину слід підтримувати лише на рівні нижче 5,0 ммоль/л (192 мг/дл), ЛПНГ - менше 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Вибір препаратів для гіполіпідемічної терапії залежить від ліпідного профілю, але в більшості випадків віддають перевагу засобам із групи статинів (симвастатин, аторвастатин, розувастатин), при цьому враховують їх доведений позитивний вплив на прогноз у хворих на ІХС.

Хворі на стенокардію обов'язково повинні підтримувати посильну фізичну активність, оскільки це може сприяти збільшенню толерантності до навантажень, а також нормалізації АТ, концентрації ліпідів, поліпшенню толерантності до глюкози та чутливості до інсуліну. Це також допоможе знизити надмірну масу тіла.

Особливе значення має лікування супутньої АГ та цукрового діабету, які є факторами ризику розвитку ІХС. Слід не тільки прагнути до досягнення цільового артеріального тиску, але й намагатися використовувати препарати, які одночасно володіють і антигіпертензивною, і антиангінальною активністю (бета-адреноблокатори, блокатори повільних кальцієвих каналів). У хворих на цукровий діабет найбільше виправдано використання інгібіторів АПФ, блокаторів повільних кальцієвих каналів, а також високоселективних бета-адреноблокаторів з вазодилатуючими властивостями (небіволол)).

Медикаментозне лікування

Можна виділити два основні напрямки медикаментозного лікування стабільної стенокардії:

Лікування, спрямоване на попередження виникнення ІМ та смерті;

Лікування, спрямоване на зменшення ішемії міокарда та вираженості клінічних ознак захворювання.

До першого напрямку відносять застосування антитромбоцитарних препаратів, бета-адреноблокаторів, статинів та інгібіторів АПФ.

До другого напрямку відносять використання бета-адреноблокаторів, нітратів, блокаторів повільних кальцієвих каналів та цитопротекторів.

Всім хворим на стенокардію для усунення ангінозних нападів, що виникають, слід рекомендувати використання короткодіючих нітратів. Пацієнти повинні постійно мати при собі той чи інший препарат короткої дії. Традиційно для цієї мети застосовують таблетки нітрогліцерину, але вони мають невеликий розмір, нерідко кришаться, і тому їх використання часто важко (особливо у пацієнтів похилого віку і хворих з порушеннями рухової сфери). Більш зручні короткодіючі нітрати у вигляді дозованих аерозолів (ізосорбіду динітрат, ізомак), які розпорошують у порожнині рота. В якості альтернативи можна використовувати ізосорбіду динітрат у таблетках по 10 мг, які застосовують аналогічно нітрогліцерину (сублінгвально). Слід пам'ятати, що ефект при цьому настає дещо пізніше (через 10-15 хв), але продовжується довше (до 1,5 год). Нерідко виявляється корисним завчасний прийом ізосорбіду динітрату перед запланованим підвищеним фізичним та (або) емоційним навантаженням. Важливо пояснювати пацієнтам необхідність своєчасної заміни упаковки препарату ще до закінчення терміну його придатності, а також небезпека багаторазового безконтрольного прийому нітратів короткої дії, що загрожує розвитком гіпотензії та вказує на недостатню ефективність антиангінальної терапії в цілому.

Лікування, спрямоване на попередження виникнення інфаркту міокарда та смерті

Всі хворі на стенокардію за відсутності протипоказань повинні отримувати ацетилсаліцилову кислоту в дозі 75-160 мг на добу (оптимальна доза - 100 мг на добу), що дозволяє знизити відносний ризик розвитку ІМ та раптової смерті мінімум на 30%. Основні протипоказання до застосування: виразкова хвороба, ерозивний гастрит, дуоденіт. У таких випадках можливе використання клопідогрелу.

При лікуванні стенокардії широко застосовують бета-адреноблокатори. Поліпшення прогнозу вони на тлі прийому цих засобів пов'язане зі зниженням ризику розвитку ІМ та смерті. Особливо рекомендовано призначення бета-адреноблокаторів хворим на стенокардію, який переніс ІМ, оскільки показана здатність цих препаратів знижувати відносний ризик розвитку ІМ та смерті на 30-35%.

При лікуванні стенокардії перевагу надають кардіоселективним бета-адреноблокаторам. Найбільш широко застосовують такі засоби, як метопролол (по 50-200 мг на добу), бісопролол (по 2,5-5 мг на добу), карведилол (по 25-50 мг на добу), бетаксолол (по 10-40 мг на добу). сут) і др. Істотно рідше використовують атенолол (по 100-200 мг/сут), у своїй адекватної дозою бета-адреноблокаторов вважають ту, коли він вдається домогтися зниження ЧСС у спокої до 50-60 за хвилину.

Як і раніше застосовують неселективний бета-адреноблокатор пропранолол у дозі 40-200 мг на добу, але його зазвичай гірше переносять хворі. Крім того, препарат потребує 3-4-разового прийому, що знижує прихильність пацієнтів до лікування.

Основні побічні реакції на фоні прийому бета-адреноблокаторів: брадикардія, порушення передсердно-шлуночкової провідності, артеріальна гіпотензія, погіршення переносимості фізичних навантажень, бронхоспазм та еректильна дисфункція.

Слід уникати застосування бета-адреноблокаторів у хворих з бронхіальною обструкцією (особливо при погано контрольованій ТИ БА), захворюваннями периферичних артерій та цукровим діабетом. У ряді подібних випадків можливе застосування таких високоселективних бета-адреноблокаторів, як метопролол та бісопролол, але це слід робити з особливою обережністю. Найбільш безпечне використання препаратів, що мають здатність до периферичної вазодилатації в результаті модуляції вивільнення окису азоту, зокрема небівололу та карведилолу.

Слід звернути увагу на застосування бета-адреноблокаторів у хворих на стенокардію із супутньою хронічною серцевою недостатністю. У такій ситуації рекомендовано використовувати метопролол, бісопролол, карведилол та небіволол.

Лікування β-адреноблокаторами хворих на стенокардію на тлі хронічної серцевої недостатності слід починати з застосування малих доз і лише на тлі адекватного прийому інгібіторів АПФ та діуретиків, причому спочатку закономірно очікувати деякого посилення симптомів серцевої недостатності.

Хворим на стабільну стенокардію з підвищеною концентрацією холестерину, ЛПНГ та тригліцеридів у крові рекомендовано тривале лікування статинами, що дозволяє знизити відносний ризик розвитку ІМ та смерті на 20-40%.

Хворим зі стабільною стенокардією, незалежно від існування АГ, серцевої недостатності та цукрового діабету, рекомендовано тривале лікування одним із двох інгібіторів АПФ – раміприлом або периндоприлом. Ці препарати також дозволяють знизити ймовірність розвитку у них ІМ та смерті на 20%. Цей ефект не вважають клас-залежним, оскільки інші представники інгібіторів АПФ у великих клінічних дослідженнях не продемонстрували такої здатності.

Лікування, спрямоване на зменшення ішемії міокарда та вираженості клінічних ознак захворювання

Для запобігання нападам стенокардії традиційно використовують препарати гемодинамічної дії, які впливаючи на параметри центральної гемодинаміки зменшують потребу міокарда в кисні або збільшують його доставку. Застосовують засоби трьох основних груп: бета-адреноблокатори, блокатори повільних кальцієвих каналів та пролонговані нітрати.

Блокатори повільних кальцієвих каналів використовують у лікуванні стенокардії у тих випадках, коли неможливе застосування бета-адреноблокаторів або у поєднанні з останніми для посилення антиангінальної дії. Позитивний вплив лікування ними на тривалість життя хворих на стабільну стенокардію не доведено. Найбільш переважними є недигідропіридинові засоби - верапаміл (по 120-320 мг на добу) та його пролонгована форма ізоптин СР 240, а також дилтіазем (по 120-320 мг на добу).

Для лікування хворих зі стабільною стенокардією напруги не слід використовувати короткодіючі дигідропіридини (ніфедипін) та пролонговані дигідропіридини другого та третього покоління (амлодипін, фелодипін та ін.).

У хворих зі стабільною стенокардією напруги як препарати, що зменшують ступінь ішемії міокарда та вираженість клінічних ознак стенокардії, широко використовують пролонговані нітрати. Необхідно пам'ятати, що цей клас антиангінальних засобів не впливає на тривалість життя хворих на стабільну стенокардію. Для цієї мети застосовують ізосорбіду динітрат (по 40-240 мг на добу) та ізосорбіду мононітрат (по 40-240 мг на добу). Ці препарати краще переносять хворі, вони меншою мірою викликають головний біль. Використання сустак миті, сустак форте та пентаеритритилу тетранітрату не виправдане внаслідок низької ефективності та незручності застосування (багаторазовий прийом).

Основні побічні явища лікування нітратами: головний біль, артеріальна гіпотензія, почервоніння шкіри, іноді – синкопе. До суттєвих недоліків цього класу препаратів слід віднести розвиток толерантності, подолати яку можна тимчасовим скасуванням цих засобів. Уникнути розвитку толерантності до нітратів можна шляхом раціонального дозування, що забезпечує «безнітратний проміжок» тривалістю не менше 8 годин (зазвичай – уночі).

При поганій переносимості нітратів можливе призначення молсидоміну в дозі 2-24 мг на добу (особливо у хворих із супутніми захворюваннями легень, легеневим серцем).

Часто в процесі лікування стенокардії не вдається досягти успіху за допомогою монотерапії. У таких випадках доцільно застосовувати комбінації антиангінальних засобів із різним механізмом дії. Найбільш раціональні такі комбінації: бета-адреноблокатори + нітрати, бета-адреноблокатори + блокатори повільних кальцієвих каналів (дигідропіридинові), блокатори повільних кальцієвих каналів + нітрати, бета-адреноблокатори + блокатори повільних кальцієвих каналів + нітрати. Недоцільно комбінувати препарати одного класу внаслідок неефективності та різко зростаючого ризику розвитку побічної дії. Слід бути обережними при комбінації бета-адреноблокаторів з верапамілом або дилтіаземом, оскільки різко збільшується ймовірність виникнення порушень провідності та дисфункції лівого шлуночка.

Хоча комбіновану антиангінальну терапію застосовують повсюдно, її ефективність не завжди виявляється достатньою. Її можна посилити за допомогою додавання до лікування метаболічних препаратів: триметазидину, нікорандилу або блокатора пейсмекерного іонного струму синусового вузла Ir івабрадину. Триметазидин – цитопротекторний препарат метаболічної дії, що доказав свою антиангінальну ефективність. Найважливіша перевага триметазидину - відсутність у нього будь-якого впливу на гемодинаміку. Він також діє на автоматизм і провідність, не посилює брадикардію. Триметазидин зазвичай дуже добре переносять хворі. Його призначають у дозі 20 мг 3 рази на день під час їди. В даний час використовують нову лікарську форму триметазидину - предуктал МВ *, що дає можливість підтримувати постійну антиангінальну ефективність засобу протягом 24 годин (одна таблетка препарату, яку приймають 2 рази на день, містить 35 мг триметазидину).

Хворим з коронарним синдромом Х рекомендовано застосування пролонгованих нітратів, бета-адреноблокаторів та блокаторів повільних кальцієвих каналів у вигляді монотерапії або їх поєднання. При гіперліпідемії доцільним є призначення статинів, а при АГ - інгібіторів АПФ. При недостатній ефективності можна застосовувати метаболічні препарати (нікорандил, триметазидин).

Лікування хворих з варіантною (вазоспастичною) стенокардією складається з виключення провокуючих факторів (куріння, вживання кокаїну та ін.) та застосування таких лікарських засобів, як блокатори повільних кальцієвих каналів (верапаміл у дозі до 480 мг/добу, дилтіазем у дозі до 260 мг/ добу, ніфедипін у дозі до 120 мг на добу) та пролонговані нітрати.

Реваскуляризація міокарда.В даний час існує два методи реваскуляризації міокарда (у тому числі у хворих зі стабільною стенокардією напруги): хірургічний (коронарне шунтування) та інтервенційний (надшкірна коронарна ангіопластика та стентування коронарних артерій).

Вибір стратегії лікування у хворих із стабільною стенокардією напруги – досить складне завдання. Її слід вирішувати строго індивідуально та враховувати безліч факторів: клінічну картину, вираженість та широкість зон ішемії міокарда за даними стрес-тестів, тяжкість, локалізацію та поширеність атеросклеротичного ураження коронарних артерій за даними коронароангіографії, бажання самого пацієнта та багато іншого.

При виборі стратегії лікування хворих зі стабільною стенокардією необхідно пам'ятати, що останні клінічні дослідження, які порівняли найближчі та віддалені результати оптимального медикаментозного лікування та реваскуляризації міокарда у хворих зі стабільною стенокардією напруги, показали, що п'ятирічне виживання не залежить від обраної стратегії, але якість життя (частота та тяжкість нападів стенокардії) достовірно краще у пацієнтів, яким було виконано реваскуляризацію міокарда.

Клінічні показання до реваскуляризації міокарда у хворих із стабільною стенокардією напруги:

Неефективність оптимального медикаментозного лікування, у якому якість життя не влаштовує пацієнта;

Результати застосування неінвазивних методів обстеження, що вказують на те, що в зоні ризику знаходиться великий обсяг міокарда, що піддається ішемії;

Висока ймовірність виконання успішної реваскуляризації міокарда з прийнятним ризиком найближчої та віддаленої летальності;

Усвідомлений вибір пацієнтом хірургічного методу лікування з урахуванням повного інформування про можливі ризики втручання.

У той самий час існують певні показання реваскуляризации міокарда з метою поліпшення прогнозу розвитку ІМ. Вони пов'язані насамперед із тяжкістю, поширеністю та локалізацією атеросклеротичних уражень коронарних артерій, які визначають за допомогою коронароангіографії.

Черезшкірна коронарна ангіопластика та стентування рекомендовані при:

Вираженому (>=75%) стенозі однієї коронарної артерії у хворих зі стенокардією I-IV функціонального класу та неефективності оптимального медикаментозного лікування;

Вираженому (>=75%) стенозі декількох коронарних артерій у хворих зі стенокардією I-IV функціонального класу (без цукрового діабету) та неефективності оптимального медикаментозного лікування.

При стенокардії I-IV функціонального класу у хворих з гемодинамічно значущим (>50%) стенозом стовбура лівої коронарної артерії або його еквівалентом (виражені (>=75%) стенози усть або проксимальних відділів передньої міжшлуночкової та обгинальної артерії);

Стенокардії I-IV функціонального класу та неефективності оптимального медикаментозного лікування у хворих з вираженими (>75%) стенозами всіх трьох коронарних артерій (передньої міжшлуночкової, огинаючої та правої), особливо їх проксимальних відділів, а також при цукровому діабеті, дисфункції лівого шлуночка та об'єктив доведеної великої зони ішемії міокарда.

Прогноз

Прогноз залежить від результатів стратифікації ризику. У більшості хворих він відносно сприятливий, але його слід завжди оцінювати з обережністю, тому що хронічний перебіг захворювання може раптово загостритися, ускладнитися розвитком ІМ, а іноді – раптовою смертю.

Профілактика

Первинна профілактика зводиться до профілактики атеросклерозу. Вторинна профілактика має бути спрямована на проведення раціонального протиатеросклеротичного лікування та оптимального усунення больового синдрому, порушень ритму та серцевої недостатності.

Стенокардія – це різновид болю в грудній клітці, що виникає через зниження припливу крові до серця. Больовий синдром нападоподібного характеру зазвичай виникає при фізичному навантаженні або стресової ситуації. Стенокардія - один із найчастіших проявів ішемічної хвороби серця (ІХС).

Чому виникає стенокардія?

Приступи стенокардії відбуваються у випадках, коли судини, що забезпечують серце, - коронарні артерії, не забезпечують нормальне кровопостачання серцевого м'яза (міокарда). При цьому серце відчуває нестачу кисню та поживних речовин, що надходять до нього з кров'ю, виникають симптоми ішемічної хвороби серця. Таке захворювання спричинено тим, що на стінках коронарних артерій виникли відкладення холестерину. Вони перетворюються на атероматозні бляшки і ускладнюють потік крові на даній ділянці. Це називається атеросклероз судин серця. Небезпечна ситуація, коли судинний просвіт повністю перекривається - це стає причиною серцевого нападу (інфаркту міокарда).

Умови виникнення нападу

Види стенокардії

• Варіантна стенокардія Принцметала виникає у результаті спазму артерії, у якому вона тимчасово звужується. Звуження знижує кровотік до серцевого м'яза, викликаючи біль у грудях. Цей вид зустрічається приблизно 2% випадків.

Як розпізнати стенокардію?

При ІХС стенокардія – явище часте. Вона характеризується дискомфортом у ділянці грудини чи серця. Давлячі або колючі болі іноді відчуваються в області лівого плеча і надпліччя, шиї або щелепи між лопаток. У різних пацієнтів симптоми стенокардії можуть відрізнятися. У хворих спостерігається задишка, пітливість, слабкість, непритомність. Приступ триває кілька хвилин: він припиняється у стані спокою або після прийому нітрогліцерину.

Небезпечним вважається напад, тривалість якого перевищує 10-15 хвилин. Це може говорити про гострий коронарний синдром. За цим терміном ховаються небезпечні стани: інфаркт чи нестабільна стенокардія. Якщо напад триває більше, ніж потрібно, не проходять у стані спокою або після прийому медикаментів, негайно викликайте швидку допомогу або самостійно доставте хворого в спеціалізований кардіоцентр.

Не нехтуйте будь-якими тривожними симптомами: нерідко стенокардія, що вперше виникла, призводить до раптової смерті. При цьому часто виявляється, що людина до цього моменту ніколи не стикалася з проблемами в галузі кардіології. Якщо ви несподівано відчули симптоми нападу під час навантаження, якнайшвидше пройдіть кардіологічне обстеження, навіть якщо неприємні відчуття швидко пройшли і більше не повторювалися. Поставити діагноз лікареві допоможуть результати аналізів, електрокардіограма та інші дані, одержані в результаті комплексного обстеження.

Методи діагностики стенокардії

Тільки лікарі, які знаються на проблемах діагностики стенокардії, повинні займатися питаннями її виявлення. Хоча лікар передбачає стенокардію у пацієнта вже під час бесіди та оцінки скарг, поставити діагноз допомагають різні діагностичні процедури. Це тим, що ознаки стенокардії схожі інші захворювання. Тому доцільно звернутися за консультацією до лікаря-кардіолога, який практикує в даній галузі.

Лікування та профілактика

Методи лікування стенокардії залежать від індивідуальних особливостей перебігу ішемічної хвороби та її стадії. На ранніх етапах розвитку хвороби призначається медикаментозна терапія. Важливим аспектом успіху лікування є профілактика. Лікар насамперед порекомендує пацієнтові відмовитися від шкідливих звичок та нормалізувати спосіб життя. Якщо ж хворобу запущено, найкращим варіантом стане оперативне лікування.

Ангіопластика та стентування судин – методи лікування ішемічної хвороби серця та її стенокардії. Це безболісний вид хірургічного втручання, який допомагає відновити судинний просвіт коронарної артерії та запобігти його подальшому звуженню. Перевагою стентування та балонної ангіопластики вважається мінімальна травматичність та найкоротший період реабілітації: вже через кілька діб пацієнти повертаються до звичного життя.