Лікування переміжної кульгавості в домашніх умовах. Переміжна кульгавість: лікувальна тактика практикуючого лікаря

СУДИННА ХІРУРГІЯ - EURODOCTOR.RU - 2007

Що таке переміжна кульгавість?

Переміжна кульгавість – це біль або відчуття слабкості та втоми в ногах, що виникають при ходьбі. Даний симптом з'являється на початку фізичної активності і проходить у спокої. Переміжна кульгавість – симптом, властивий захворюванням периферичних артерій нижніх кінцівок, наприклад, облітеруючий атеросклероз.

Артеріями від серця йде кров, збагачена киснем і поживними речовинами. Тканини отримують кисень та поживні речовини, необхідні для своєї активності та життєдіяльності, та віддають у кров продукти обміну – «шлаки». Однак, коли просвіт артерій звужується, кровотік у тканинах порушується. Тканини та клітини отримують меншою мірою необхідні речовини та кисень. Такий стан тканин називається ішемія. Зазвичай ішемія проявляється при фізичної активності, коли тканинам необхідний більший обсяг кисню, тоді як спокій ішемія може виявлятися.

При фізичній активності, наприклад, при ходьбі, бігу, до тканин по звуженим артеріям доставляється менший об'єм крові, а отже, і менше кисню та поживних речовин. Це веде до того, що в тканинах накопичуються продукти обміну речовин, у тому числі молочна кислота. Саме накопичення цієї кислоти і викликає біль. Цей механізм справедливий і для ішемічної хвороби серця.

Переміжна кульгавість є однією з ранніх ознак захворювань периферичних артерій. Звуження артерій відбувається не тільки при атеросклерозі. При такому захворюванні, як облітеруючий ендартеріїт, також відбувається звуження артерій, проте, на відміну від звуження при атеросклерозі, воно рівномірне, оскільки при ендартеріїті не утворюються атеросклеротичні бляшки. Це захворювання має дещо інший механізм розвитку. Однак і для нього характерна ішемія тканин нижніх кінцівок при ходьбі та прояв такого симптому, як переміжна кульгавість.

Прояви переміжної кульгавості

Переміжна кульгавість проявляється виникненням болю, почуття втоми та дискомфорту в ногах під час ходьби. Іноді при цьому може не бути болю, але є судоми в литкових м'язах, слабкість ніг. Ступінь прояву переміжної кульгавості залежить від ступеня порушення кровообігу в тканинах. У початкових стадіях цей симптом може виявлятись при ходьбі на відстані більше кілометра. Чим ширше порушення кровотоку в ногах, що залежить від кількості і протяжності звужень артерій, тим сильніше прояви ішемії ніг. На пізніх стадіях переміжна кульгавість проявляється навіть після того, як хворий пройшов 100 метрів. Переміжна кульгавість може бути як односторонньою (характерна для атеросклерозу), так і двосторонньою (характерна для ендартеріїту).

Причини переміжної кульгавості

Як було сказано вище, переміжна кульгавість – одна з ознак захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок, таких як облітеруючий атеросклероз та облітеруючий ендартеріїт. Головним механізмом прояву болю при цьому стані є накопичення молочної кислоти в тканинах.

Фактори ризику переміжної кульгавості

До факторів ризику переміжної кульгавості належать фактори ризику атеросклерозу та інших захворювань артерій нижніх кінцівок:

• Куріння
• Високий рівень холестерину у крові
• Високий кровяний тиск
• Ожиріння
• Спадкова схильність

Методи діагностики переміжної кульгавості

Діагностика, як і при всіх інших захворюваннях, починається з опитування хворого, збору та оцінки його скарг. Далі лікар з'ясовує початок та перебіг захворювання. Після цього проводиться огляд. Особлива увага приділяється огляду нижніх кінцівок. Лікар може провести певні проби, щоб з'ясувати стан кровопостачання Ваших ніг. Однак, головними методами діагностики при захворюваннях периферичних судин, у тому числі артерій, є:

• Визначення плечо-човникового індексу - визначається артеріальний тиск на плечі та в області кісточок. У нормі ці показники мають бути однаковими. При захворюваннях периферичних артерій тиск у ділянці кісточок нижчий, ніж у плечі.
• Біохімічний аналіз крові на визначення рівня холестерину та ліпідів.
• Дуплексне сканування – метод ультразвукового дослідження, що поєднує в собі звичайне ультразвукове дослідження та допплерівське.
• Магнітно-резонансна ангіографія - метод, що використовує енергію електромагнітних хвиль у сильному магнітному полі, що дозволяє побачити структуру тканин, у тому числі судин.
• Спіральна комп'ютерна томографія - метод отримання пошарових зображень тканин за допомогою рентгенівського випромінювання з подальшим обробленням його на комп'ютері.
• Ангіографія – це метод також дозволяє побачити структуру судин та його звуження. Для цього через стегнову артерію вводиться катетер, який підводиться в черевний відділ аорти, вище за місце відходження ниркових артерій. Після цього через катетер вводиться контрастна речовина та проводиться серія рентгенівських знімків.

Зазвичай дослідження починається із неінвазивних методів, таких як ультразвук, томографія, магнітно-резонансна ангіографія. Для серйозніших випадків захворювань судин застосовуються інвазивні методи, такі як ангіографія.

Лікування переміжної кульгавості

Лікування переміжної кульгавості полягає у лікуванні основної причини захворювання периферичних артерій. Лікування включає зміну способу життя, дієти, відмову від куріння, заняття фізичними вправами і зниження надмірної ваги, а також прийом певних препаратів, а при необхідності і методи ендоваскулярної хірургії.

Фізичні вправи для лікування переміжної кульгавості

Фізичні вправи – це початковий етап лікування переміжної кульгавості. Лікар розробить спеціальний план занять, що підходить безпосередньо до Вашої ситуації. Він пояснить Вам тип вправ, рекомендовану інтенсивність, тривалість та частоту виконання на тиждень. Як фізичні вправи рекомендована звичайна ходьба, протягом 1 години або більше, 3 або більше разів на тиждень, протягом мінімум 3-6 місяців, найкраще під наглядом лікаря. Мета даного лікування – збільшити час ходьби без розвитку переміжної кульгавості.

Необхідно ходити до тих пір, поки не з'явиться переміжна кульгавість, зазвичай, протягом 3-5 хвилин. Далі слід продовжити ходьбу, поки Ви можете ще терпіти біль, зазвичай це 8-10 хвилин. Після цього треба зупинитися та відпочити, поки біль повністю не пройде, а потім продовжити ходьбу. Слід повторювати періоди ходьби та відпочинку, поступово збільшуючи період прогулянки без болю з 30 хвилин до 50. Тим самим, Ви як би тренуєте тканини до наявного кровотоку, і на додаток, у м'язах нижніх кінцівок з'являються нові судини – так звані колатералі, якими тече кров.

Медикаментозне лікування переміжної кульгавості

В даний час для лікування захворювань артерій нижніх кінцівок застосовуються такі препарати:

• Препарати, що знижують рівень холестерину в крові – статини
• Судинорозширювальні препарати - нікотинова кислота, но-шпа та ін.
• Вазапростан – на сьогоднішній день головний препарат у лікуванні захворювань судин, що благотворно впливає на стінку судин
• Антикоагулянти та дезагреганти – препарати, що зменшують згортання крові та її в'язкість, тим самим знижують ризик утворення тромбів та збільшують «плинність» крові в дрібних судинах – капілярах. До них відносяться аспірин, клопідрогель, варфарин та інші
• За наявності цукрового діабету – протидіабетичні препарати, у тому числі інсулін.

Дієта для лікування переміжної кульгавості

Дієта також є одним із важливих моментів комплексного лікування захворювань артерій. Дієта повинна бути з обмеженням вмісту в раціоні холестерину та насичених жирних кислот. Рекомендується вживання рослинних жирів – олій. Вони містяться так звані поліненасичені кислоти. Також рекомендується вживання риби: лосось, сьомга, макрель, сардини. У їхньому м'ясі міститься така речовина, як омега-3-жирні кислоти. Ці кислоти сприяють зниженню рівня тригліцеридів у крові. Соєві боби та багато замінників м'яса на основі сої також знижують у крові рівень ліпопротеїнів низької щільності.

Переміжна кульгавість це біль та/або спазм, що виникає в нижніх кінцівках при ходьбі після проходження певної відстані. Типова кульгавість виникає недостатнього припливу крові до м'язів стегна та гомілки. Біль, що виникає, спочатку змушує пацієнта кульгати, переборювати больові відчуття, а потім і зовсім зупинитися для того, щоб відпочити. Ноги стають "як дерев'яні", "наливаються свинцем" і не слухаються. Такі болючі відчуття виникають тільки при ходьбі і зазвичай повністю проходять у спокої. Саме через таку періодичність виникнення такий варіант кульгавості і носить назвою перемежується або чергується. При тяжких та запущених формах атеросклерозу артерій нижніх кінцівок болю можуть виникати при мінімальному навантаженні або навіть у стані спокою.

Рис.1 Болі в литкових м'язах після ходьби

Які причини кульгавості судинного походження?

Причиною кульгавості можуть бути відразу кілька медичних станів або захворювань, але найпоширенішою причиною є . При атеросклерозі відбувається пошкодження судинної стінки артерій та відкладення в цій зоні бляшок холестерину. Поступове накопичення холестерину та інших продуктів ліпідного обміну спочатку призводить до збільшення товщини судинної стінки, потім послідовного випирання цієї бляшки в просвіт артерії, що логічно призводить до порушення прохідності судини та її звуження. Дуже часто бляшки утворюються в місцях поділу судин, тому порушується прохідність відразу кількох дочірніх артерій. Закупорка або стенозування (звуження) артерій викликає хронічний стан нестачі притоку оксигенованої (насиченої киснем) крові до тканин нижніх кінцівок і першими на цю нестачу реагують м'язи, внаслідок чого виникають болі в м'язах на висоті функціонального навантаження, тобто при ходьбі. При ходьбі або виконанні фізичних вправ збільшується споживання кисню м'язами та додаткового припливу крові, проте в умовах забиті бляшками артерії не в змозі забезпечити достатнє надходження крові та м'язи виявляються у стані кисневого голодування та так званої ішемії. А найпершим симптомом ішемії тканин завжди є больовий синдром. Крім болю в ногах можлива поява відчуття печіння, судом, ноги ніби «зводить».

Рис.2 Місце звуження артерії при атеросклерозі

Які симптоми характерні для кульгавості, що перемежується?

Біль і судоми в ногах є основним симптомом кульгавості, що перемежується. Біль може бути гострим або тупим, ниючим, пульсуючим або пекучим. Ступінь ураження атеросклерозом периферичних артерій та рівень розташування звужуючих просвіт артерії бляшок, а також активність різних груп м'язів нижніх кінцівок, визначають вираженість симптомів та локалізації болю. Найбільш поширеним місцем появи судом ніг є литкові м'язи гомілки. Такі симптоми з'являються при ураженні артерій розташованих нижче пахової складки. Таку локалізацію болів називають нижньою кульгавістю, що перемежується.

Рис.3 Виразність симптомів залежно від характеру поразки

Якщо закупорка артерії або звужувальна бляшка розташовані в аорті або здухвинних артеріях, болі можуть виникати в області м'язів стегна і тоді такий стан через рівень ураження і симптомів носить назву високої кульгавості. Такий варіант кульгавості характерний для синдрому Леріша – збірного стану, при якому болі та кульгавість можуть виникати у м'язах сідниць або паху та поєднуватися з вторинною еректильною дисфункцією, обумовленою недостатнім кровопостачанням органів малого тазу через атеросклероз.

З чим пов'язаний минущий характер появи кульгавості?

Зазвичай минущий характер болю при кульгавості пов'язаний з недостатнім надходженням кисню, що тимчасово настає, в м'язи гомілки. Як було озвучено раніше, погане постачання киснем тканин є наслідком звуження артерій, кровопостачальних ноги. Особливо помітно таке обмеження при фізичному навантаженні або при ходьбі, коли виникають додаткові енерговитрати, а в стані спокою кульгавість не виникає, оскільки приплив крові відповідає активності м'язів. Іноді пацієнти обмежують свою активність через появу подібних симптомів і не звертаються до лікаря-ангіолога, замовчуючи виникнення проблеми.

Що відбувається з судинами при переміжній кульгавості?

У більшості випадків кульгавість, що перемежується, пов'язана з постійним звуженням артерії в результаті їх атеросклеротичного ураження у вигляді стенозу або повної закупорки (оклюзії). Рідко, через виражений больовий синдром на висоті навантаження як рефлекторна реакція виникає спазм артерій або вазоспазм.

У кого частіше зустрічається атеросклероз артерій нижніх кінцівок і спричинена ним кульгавість?

Переміжна кульгавість частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок. Кульгавість, викликана атеросклерозом артерій нижніх кінцівок, виявляється у 1-2% населення віком до 60 років, маючи тенденцію до збільшення своєї поширеності. Так, за даними Американської асоціації сімейних лікарів, у людей старше 70 років кульгавість судинного генезу зустрічається вже більш ніж у 18% у популяції.

Рис.4 Поширеність атеросклерозу нижніх кінцівок, стать і вік

Які фактори ризику можуть призвести до розвитку атеросклерозу та рухових порушень?

Фактори ризику, властиві патології периферичних артерій і кульгавості, що перемежується - це фактори, що сприяють формуванню та розвитку системного атеросклерозу. Нижче вони перераховані в порядку своєї меншої значущості, від агресивнішого фактора до менш:

• Тютюнопаління
• Цукровий діабет
• Високий артеріальний тиск
• Високий рівень холестерину в крові (гіперхолестеринемія)
• Афроамериканське походження
• Супутня серцево-судинна патологія

Як проводиться діагностика причини кульгавості, що перемежується?

У більшості випадків для постановки діагнозу кульгавості лікарю достатньо дізнатися анамнез захворювання і з'ясувати симптоми. Найчастіше пацієнти з кульгавістю спочатку потрапляють на прийом до лікаря-неврологи і якщо лікар досвідчений і кваліфікований, то він перенаправляє таких пацієнтів до хірурга або відразу до судинного хірурга, оскільки останній займається питаннями діагностики та лікування патології, що викликає кульгавість судинного генезу.

Першим методом діагностики причини кульгавості є . Саме ультразвукове дослідження дозволяє визначити місце та ступінь звуження кровоносних судин. Для визначення ступеня порушень кровообігу в нижніх кінцівках може бути використана ультразвукова доплерографія з дослідженням кісточково-плечового індексу (ЛПІ) – різниці в артеріальному тиску на руках та ногах. Розраховується як відношення систолічного тиску в ногах поділено на тиск систоли, що вимірюється на руці. Зниження цього індексу свідчить про істотніші ураження артерій нижніх кінцівок. Іноді таке дослідження проводиться на кількох рівнях, коли манжети для вимірювання тиску накладаються не тільки на область кісточки, а й на верхню третину стегна, нижню третину стегна та верхню третину гомілки. Це дозволяє визначити умовний рівень закупорки судини та внесок такого ураження у кровопостачання ноги.

Рис.5 Ультразвукова доплерографія з вимірюванням ЛПІ або ІЛД

Для більш точної діагностики та підготовки пацієнта до можливого хірургічного лікування можуть бути використані комп'ютерна томографія з контрастуванням () та магнітно-резонансна ангіографія (). Все рідше для цих цілей використовується стандартна рентгенівська.

Які варіанти лікування кульгавості використовуються в даний час?

Відомо два основні способи лікування кульгавості: медикаментозна терапія та хірургічне лікування, так звані операції з реваскуляризації нижніх кінцівок.

Зазвичай медикаментозна терапія призначається таким пацієнтам як первинна ланка лікування атеросклерозу артерій нижніх кінцівок, оскільки таке лікування не є інвазивним і може визначити необхідність розширення тактики лікування. При використанні препаратів можна зрозуміти, наскільки вони ефективні або неефективні, і чи потрібно виконати хірургічне лікування. В даний час доведеною ефективністю мають 2 ліки: Цилостазол – Cilostazol (комерційна назва Pletal), який зменшує болі, що виникають при переміжній кульгавості за рахунок розширення (дилатації) артерій та формування колатеральних судин при тривалому прийомі, тим самим покращуючи приплив крові та кисню до ніг і Пентоксифілін (комерційна назва Трентал), що зменшує "липкість" (в'язкість) крові і тим самим покращує її кровотік по артеріях, що також покращує кровопостачання м'язів.

Рис.6 Препарати з доведеною ефективністю

В даний час досліджується ефективність ще цілого ряду препаратів для лікування хронічної кульгавості, які поки що не схвалені до широкого застосування при цій патології:

• Інгібітори АПФ (ангіотензин-перетворюючого ферменту)
• Препарати, що використовуються при антихламідійній терапії – рокситроміцин
• Пропіоніл-L-карнітин
• Дефібротид
• Простагландини

Хірургічне лікування зазвичай показано пацієнтам, яким не допомагає лікарська терапія. Їм виконують операції з відновлення прохідності артерій у зоні їх ураження або виконують обхідне шунтування області стенозу або оклюзії артерії. Для цього використовується 2 принципово різні технології втручання: ендоваскулярні (внутрішньосудинні) та відкриті шунтуючі операції.

В основі ендоваскулярних втручань – розширення звужених ділянок артерій з використанням катетерів з балоном та подальшим розміщенням у відновленому просвіті металевих стентів (сітчастих металевих трубочок). Вони дозволяють підтримувати прохідність артерії та запобігають утворенню рубцевої тканини в цій галузі, що особливо характерно для стентів зі спеціальним лікарським покриттям.

Рис.7 Принцип стентування для лікування кульгавості судинного генезу

Принцип хірургічної корекції полягає у виконанні відкритої операції з видалення артерії бляшки, що закупорює просвіт, або виконанні обхідного шунтування з використанням синтетичного судинного протеза або власної вени (автовени) пацієнта для направлення крові в обхід місця звуження або оклюзії.

Чи можна запобігти розвитку та прогресу кульгавості?

Деякі фактори ризику, що сприяють розвитку кульгавості, є оборотними і можуть бути виключені або модифіковані. Наприклад, пацієнт завжди може кинути палити, стежити за рівнем глюкози при цукровому діабеті і своєчасно приймати протидіабетичні препарати, контролювати рівень артеріального тиску тощо. Особливий акцент слід зробити на дотриманні принципів здорового харчування, що дозволить підтримувати оптимальний рівень холестерину в крові.

Також для цього додатково можуть використовуватися лікарські препарати, що розріджують кров та знижують ризик ускладненого перебігу, та покращують «плинність» крові. На жаль, жоден із препаратів не здатний повністю усунути першопричину патології і всі спрямовані на полегшення стану та зменшення симптомів кульгавості. До цієї групи препаратів відносяться: аспірин, клопідогрел (Плавікс), тіклопідін (Тіклід - Ticlid) і дипіридамол (Permole, Persantine, Aggrenox). Це група про дезагрегантів.

Обов'язковою умовою профілактики та прогресування кульгавості є необхідність проведення регулярних фізичних вправ і тренувань. Регулярна ходьба зменшує клінічні прояви та симптоми кульгавості, а також сприяє збільшенню відстані безбольової ходьби. Саме ходьба в комплексі з медикаментозною терапією є одним із найефективніших превентивних заходів. Проте іноді ні ходьба, ні медикаментозна терапія, ні корекція шкідливих звичок, ні контроль факторів ризику не дозволяють поліпшити стан. У такому разі не можна в жодному разі запускати захворювання, і необхідно своєчасно звертатися за допомогою до судинного хірурга, оскільки лікувати більш запущені форми атеросклерозу артерій нижніх кінцівок завжди складніше і досягти бажаної ефективності все важче.

Який прогноз природного перебігу у пацієнтів з переміжною кульгавістю і чому необхідно почати лікуватися якомога раніше?

При проведенні своєчасної діагностики та лікування прогноз для пацієнтів зазвичай є сприятливим. Без лікування у 26% пацієнтів відбувається прогресування захворювання та погіршення у часі. Протягом 5 років кількість пацієнтів, які потребують хірургічного лікування, зазвичай збільшується в 2 і більше разів від вихідного. Орієнтовно 4-8% пацієнтів з атеросклерозом артерій нижніх кінцівок і переміжною кульгавістю при своєчасному обігу потребуватимуть хірургічного лікування (хоча нерідко ця цифра набагато більша), а при поводженні із запущеною стадією захворювання ці цифри збільшуються в геометричній прогресії.

Оскільки основною причиною кульгавості є патологія периферичних артерій, викликана атеросклерозом, кульгавість по суті є маркером існування системного атеросклерозу в організмі і вимагає детального обстеження органів-мішеней атеросклерозу, таких як головний мозок, серце, нирки, аорта, кишечник і т.д.

Переміжна кульгавість (ПХ, переміжна кульгавість) – часта і дуже небезпечна патологія, якій, однак, не завжди приділяється належна увага з боку лікарів. За різними даними, ПХ страждає близько півтора мільйона росіян,приблизно ста тисячам виставлено діагноз критичної , а кількість ампутацій у зв'язку із захворюванням сягає 40 тисяч на рік.

Основною причиною ПХ вважають, що у більшості пацієнтів має й іншу локалізацію – серце, судини мозку, нирок. Приділяючи пильну увагу цим формам атеросклерозу, лікарі часто не концентруються на діагностиці та лікуванні кульгавості, що перемежується, яка прогресує, призводячи до тяжкої інвалідності і навіть смерті.

Болі в ногах при ходьбі турбують багатьох, але до лікаря з цим симптомом доходить у найкращому разі половина хворих. Між тим, ризик інфаркту міокарда у них підвищується до 60%,а ймовірність смерті від патології серця вище в шість разів, ніж у інших людей, які не страждають на ураження судин ніг.

Синдром переміжної кульгавості вимагає активної медикаментозної та хірургічної тактики. При діагностиці ПХ у стадії критичної ішемії в перші півроку з моменту її встановлення кінцівку можна зберегти тільки у 40% хворих, стільки ж пацієнтів перенесуть ампутацію, а п'ята частина хворих, що залишилася, загинуть, тому Ранне виявлення патології – першорядне завдання лікарів.

Причини синдрому ПХ

атеросклероз: основна причина синдрому ПХ

Загальновизнано, що основними факторами в генезі кульгавості є:

1. Діабетична макро- та без супутнього атеросклерозу.
2. Аутоімунне ураження судин ().

У дев'яти з десяти хворих переміжна кульгавість є наслідком атеросклеротичного ураження артерій. При цьому, ймовірно наявність та інших форм атеросклерозу. Діабетичну ангіопатіюрозглядають як причину синдрому ПХ у разі, якщо вона має ізольований характер і не пов'язана з атеросклерозом. У той же час цукровий діабет підвищує ймовірність порушень ліпідного спектру та жирових відкладень в артеріях.

Серед інших причин захворювання вказують ендартеріїт, травми, інфекції та інтоксикації, переохолодження, подагру, хоча ці стани зустрічаються серед «провокаторів» ПХ значно рідше.

Патології більше схильні люди похилого віку, переважно чоловіки. Власне, атеросклероз інших локалізацій у них також діагностується частіше, ніж у жінок. Крім того, чоловіки більш схильні до порушення режиму, шкідливих звичок та рідкісних відвідувань фахівців.

Головним механізмом, який провокує синдром ПХ, вважають судинний спазм. Звужені просвіти і без того пошкоджених артерій не можуть доставити необхідний об'єм крові до кінцівки, тканини зазнають гіпоксії, що посилюється при збільшеному навантаженні (ходьба). Гіпоксія діє негативно на нервові закінчення, у результаті спазм ще більше посилюється.

Особливості симптоматики

Основна ознака синдрому кульгавості - біль у ногах при ходьбі.До її появи про проблеми з судинами говорять слабкість та швидка втома, почуття повзання мурашок та зниження шкірної чутливості. Згодом дефіцит артеріальної крові наростає, і втома змінюється болем.

Характерною є поява болю тоді, коли пацієнт йде пішки. Змінюється хода, хворий накульгує, змушений зупинятися та відпочивати. За час зупинки біль дещо зменшується, але у важких стадіях навіть відпочинок не приносить полегшення – біль стає незмінним. Зазвичай захворювання носить односторонній характер, але можлива поразка і одразу обох ніг.

У міру посилення судинних розладів з'являються й інші ознаки кульгавості, що перемежується:

• Зниження температури шкірних покривів, збліднення та ціаноз;
• Зникнення пульсу на артеріях стопи.

У стадії критичної ішеміїнижніх кінцівок дефіцит артеріальної крові настільки сильний, що хворі починають відзначати як болючість, а й трофічні зміни – виразки. Пройти відстань 150-200 метрів для них – справжня проблема, адже біль досить інтенсивний, а зупинки та відпочинок вже не допомагають.

Залежно від причини синдрому ПХ виділяють дві форми патології:

1. Периферичну.
2. Спінальну.

Периферичну ПХпов'язують із атеросклерозом, ендартеріїтом, діабетом. Вона супроводжується втомою та дискомфортом у ногах, які змінюються болем. Кінцівка блідне, стає холодною, зникає пульс на артеріях. У тяжкій стадії з'являються трофічні виразки.

Спінальна формарозвивається при ураженні дрібних судин, що кровопостачають сіру речовину спинного мозку. Вона характерна для деяких хронічних захворювань (мієліт, сифіліс) і може бути раннім симптомом.

Відео: кульгавість та її причини у різному віці, програма "Жити здорово"

Діагностика та лікування

Для правильної постановки діагнозу кульгавості зазвичай досить огляду і розмови з хворим. Характерні ознаки патології відразу наштовхують лікаря на думку про облітерацію артерій ніг.

Для підтвердження своїх припущень фахівець проведе промацування пульсу та огляд кінцівок, а також ряд інструментальних тестів:

• Визначення тиску на кісточці та плечі (в нормі однакове);
• Ангіографію;
• КТ, МРТ;
• Ультразвукове дослідження з допплерографією.

Лікування переміжної кульгавості здійснюється у двох напрямках: медикаментозна підтримкаі хірургічна допомога. Консервативне лікування показане всім без винятку пацієнтам, незалежно від стадії, поширеності захворювання, ступеня ураження судин, і призначається воно довічно.

Якщо хворому було проведено операцію з корекції кровотоку, це означає, що консервативне лікування не потрібно, воно має продовжуватися. Ізольована терапевтична допомога при хромоті, що перемежується, допустима лише в тому випадку, якщо операція з яких-небудь причин неможлива.

Цілями лікування при ПХ визнано покращення якості життя пацієнтів та зниження ризику розвитку тяжких серцево-судинних ускладнень, таких як інфаркт міокарда, інсульт. Консервативна терапія включає як призначення лікарських засобів, але усунення чинників ризику захворювання, насамперед – куріння.

Паралельно з відмовою від куріння всім без винятку хворим призначається фізичне навантаження у вигляді дозованої ходьби. При простоті і доступності, що здається, цей спосіб лікування показує високу ефективність навіть при важких ступенях порушення артеріального кровотоку в ногах.

Ходьба сприяє розвитку м'язів, поліпшення кровообігу та стану судинних стінок. Вона призначається не менше трьох разів на тиждень із тривалістю занять до 45 хвилин. Хворий ходить доти, поки біль терпимий, і тільки при досягненні максимальної хворобливості його припиняють.

При призначенні дозованої ходьби пацієнту слід запасти терпінням та надією на покращення. Мінімальна тривалість такого лікування – 12 тижнів, покращення настає вже до кінця першого місяця занять, а максимальний позитивний ефект зберігається три та більше місяців. Важлива не лише увага з боку лікаря, а й бажання самого хворого боротися із хворобою, дотримуючись усіх призначень та змінивши свій спосіб життя.

Консервативне лікування

Напрями медикаментозної терапії:

1. Попередження ускладнень, пов'язаних з (інфаркт, інсульт);
2. Корекція та рівень глюкози крові;
3. Нормалізація артеріального тиску;
4. Поліпшення трофіки та метаболізму у пошкоджених тканинах.

Нормалізувати ліпідний спектр можна за допомогою препаратів із групи (симвастатин, ловастатин та ін.). Вони показані всім хворим на ПХ, але варто відзначити, що ступінь ураження артерій не завжди пропорційна порушенням ліпідного обміну.

Глікований гемоглобін, що утворюється при атеросклерозі та інших обмінних порушеннях, значною мірою сприяє пошкодженню ендотелію судин, тому підтримка – надзвичайно важлива складова лікування. За відсутності діабету достатньо контролювати показники глюкози, а при цукровому діабеті необхідна терапія гіполіпідемічнимизасобами та інсуліном до досягнення нормоглікемії.

Оскільки пацієнти з патологією вуглеводного обміну дуже схильні, то їм слід ретельно стежити за станом шкіри нижньої половини ніг, дотримуючись гігієнічних процедур та рухового режиму.

Не менш важливим компонентом лікування вважається нормалізація артеріального тиску.Якщо крім ПХ немає супутньої патології, тиск не повинен перевищувати 140/90 мм рт. ст. У разі наявності гіпертонії, ішемії серця, діабету, хронічної серцевої або ниркової недостатності рекомендований максимальний тиск – 130/80 мм рт. ст.

Для корекції артеріального тиску показані препарати групи ангіотензин-перетворюючого ферменту (лізиноприл, периндоприл). Доведено, що ці засоби не лише борються з гіпертонією, а й суттєво знижують ризик судинних катастроф та пов'язаних із ними інфарктів та інсультів.

Для поліпшення реологічних параметрів крові показано. Найбільш популярні препарати на основі ацетилсаліцилової кислоти (тромбо Асс, аспірин кардіо). Антикоагулянти для внутрішнього прийому хворим з ПХ не призначаються, тому що при цьому є високий ризик серцево-судинних ускладнень.

З метою корекції метаболічних розладів у тканинах використовується пентоксифіліну добовій дозі 1200 мг. Препарат покращує мікроциркуляцію та реологію крові, розширює судини, а результатом стає збільшення дистанції, яку хворий може пройти до появи болю.

Покращує кровотік, знижує в'язкість крові, нормалізує стан ендотелію. сулодексид. Раніше він призначався тільки за критичної ішемії тканин, але на сьогоднішній день його рекомендували і за ПХ. Показано, що при прийомі внутрішньо та внутрішньовенному введенні відстань, яка хворий проходить до появи болю, збільшується майже вдвічі.

Функцію ендотелію здатні покращити інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (периндоприл), бета-адреноблокатори (небіволол), блокатори рецепторів ангіотензину II (лозартан). Враховуючи наявність у багатьох хворих на гіпертензію та серцеву патологію, вони тим більше доречні і не протипоказані при синдромі ПХ.

Новими та перспективними методами, що перебувають у стадії клінічних випробувань, визнано використання генно-терапевтичних препаратів та стимуляція утворення оксиду азоту за допомогою його попередників. Дослідження дають свої плоди: у Росії вже зареєстровано застосування генно-терапевтичний препарат неоваскулген, ефективність і безпеку якого вже доведено. Застосування неоваскулгену призводить до збільшення відстані безбольової ходьби через рік у півтора рази.

Якщо провести хірургічне лікування неможливо, то до схеми лікування обов'язково включаються препарати на основі простагландинів (берапрост, илопрост) та простациклінів, які сприяють зменшенню болю, регенерації трофічних виразок і навіть дозволяють відладнати на якийсь час ампутацію ноги.

Операція

Хірургічне лікування- радикальний спосіб, але не скасовує необхідності прийому медикаментів. Обсяг операції залежить від стадії захворювання та ступеня порушення кровотоку. У важких випадках, коли ішемія досягає критичного рівня, розвиваються виразки та гангрена, виробляється ампутація.

Малоінвазивними зважають на стентування, . Ангіопластика полягає у введенні в посудину балона, який роздмухується і збільшує просвіт. Часто операція доповнюється установкою стенту. При ендартеректомії видаляється частина внутрішньої оболонки артерії у місці, де найбільш виражений атеросклеротичний процес.

При неможливості проведення оперативного лікування, але перспективі збереження кінцівки показані операції, що шунтують, коли створюється обхідний шлях кровотоку за допомогою штучних протезів або власних судин.

Синдром переміжної кульгавості – невиліковна патологія, але піддається медикаментозному впливу, що дозволяє уповільнити прогресування судинної поразки. Рання діагностика та виконання пацієнтом усіх рекомендацій дають шанс на збереження кінцівки, тому навіть якщо лікар сам не запитав про біль при ходьбі, потрібно обов'язково повідомити йому про цю ознаку серйозного захворювання.

Переміжна кульгавість - це медичний термін, що служить для позначення різкого болю, що виникає у хворого при ходьбі. Причому ці болі настільки інтенсивні, що, як правило, провокують зупинку хворого. У стані спокою болючі відчуття поступово спадають. Однак у особливо занедбаних випадках хворий може відчувати неприємні відчуття у період відпочинку.

Всупереч поширеній думці, кульгавість, що переміщається, є зовсім не самостійним захворюванням, а симптомом, що супроводжує деякі захворювання судин нижніх кінцівок.

Так, переміжна кульгавість є одним із симптомів таких хвороб, як і атеросклероз. Обидва ці захворювання характеризуються звуженням або закриттям просвіту артерій внаслідок патологічного процесу, що проходить на стінках судин. Ці захворювання несуть велику небезпеку для хворого, і що найстрашніше - їх майже ніколи не можна виявити на ранніх стадіях, тому що всі серйозні симптоми, що насторожують хворого з'являються на пізніх стадіях.

Саме через труднощі виявлення цих захворювань, важливо вміти розпізнавати кульгавість, що перемежується, на ранніх стадіях. Насамперед, слід знати, що найімовірніше її розвиток у чоловіків віком понад 30 років. У жінок вона теж зустрічається, але рідше і швидше у літньому віці. Однак у курців ризик захворіти однаково великий, незалежно від статі. Також велика ймовірність розвитку кульгавості у людей, які страждають на ожиріння, цукровий діабет і різні порушення ліпідного обміну.

Отже, основні ознаки кульгавості, що перемежується: болі (частіше - в литках, рідше - в стегнах і сідницях) при ходьбі, при піднятті вгору кінцівка блідне, при опусканні вниз спостерігається В особливо важких випадках можливе виникнення виразок і гангрен нижче ураженої артерії. Крім того, на ураженій нозі можуть змінюватися нігті, випадати волосся та атрофуватися м'язи. Також можливе відчуття холоду в ураженій кінцівці, її оніміння, порушення рухливості.

За наявності яких-небудь із вищеописаних симптомів проводяться лабораторні дослідження, за результатами яких діагноз підтверджується або спростовується. До списку досліджень, що проводяться в лабораторії, входить замір часу кровотечі, перевірка рівня холестерину та глюкози плазми.

Існують чотири стадії кульгавості, що перемежується. На перших больових відчуттів немає – єдиним симптомом є слабкість чи повна відсутність пульсу на ураженій кінцівці. На другій стадії відзначається виникнення болю при фізичних навантаженнях. На третій стадії хворого мучать болі і в стані спокою, а на четвертій болючі відчуття досягають піку своєї інтенсивності і починається некроз тканин на стопах і пальцях.

Якщо у хворого діагностовано лікування, слід починати негайно. Адже через зменшення припливу крові з киснем до кінцівок можливе омертвіння тканин, що спричиняє ампутацію ураженої кінцівки.

Лікування кульгавості, що перемежується, досить складне і вимагає активних дій самого хворого. Лікарями може бути призначене медикаментозне лікування (спазмолітики, знеболювальні, вітаміни), фізіотерапія, у тяжких випадках може бути проведене хірургічне втручання. Всі ці процедури, безумовно, принесуть полегшення, але без роботи над собою хворого процес може провернути назад.

Під час лікування (і після нього) хворий обов'язково повинен відмовитися від куріння, стежити за цілісністю шкірного покриву ніг та дотримуватись дієти, що сприяє підтримці потрібного рівня цукру та холестерину в крові. Тільки при дотриманні цих умов переміжна кульгавість може бути вилікована повністю.

Переміжна кульгавість – один із найпідступніших станів організму. Людина, у якої діагностовано таку хворобу, ніколи не знає, де і як підведуть її власні ноги. Різкий біль у стегні та відчуття, що подальші кроки неможливі – ось найпоширеніші симптоми у тих, хто зустрічався з цією проблемою. При цьому вона здатна також зненацька відпускати, як і починатися. Ряд щоденних звичок впливає на розвиток проблеми та перетворення її на хронічну форму. Своєчасне рішення, а саме, звернення за медичною допомогою, виконання всіх поставлених рекомендацій та курс терапії допоможуть забути про недугу.

Що таке кульгавість, що перемежується?

Переміжна кульгавість, також відома як судинна кульгавість, є симптомом, який описує м'язовий біль при легкій напрузі (судоми, оніміння або відчуття втоми). Класичний варіант – кульгавість, яка виникає під час вправ, таких як ходьба, та проходить від короткого періоду відпочинку. Це пов'язано з ранньою стадією захворювання периферичних артерій і може прогресувати до критичної ішемії кінцівок, якщо лікування або фактори ризику не будуть змінені.

Переміжна кульгавість – болісний, суворий, вимотуючий, а іноді і пекучий біль у ногах, який приходить і відходить – зазвичай це відбувається при ходьбі через погану циркуляцію крові в артеріях ніг. При дуже запущеній кульгавості біль відчувається і може спокою. Періодична кульгавість може виникати на одній або обох ногах і часто поступово погіршується. Однак деякі люди скаржаться лише на слабкість у ногах при ходьбі та почуття «втоми» у сідницях. Імпотенція - це дуже рідкісна скарга у чоловіків, викликана кульгавістю.

Зазвичай змінний характер кульгавості пов'язаний із звуженням артерій, які наповнюють ногу кров'ю, обмежена подача кисню м'язам ніг, що відчувається за потреби у кисні цих м'язів посилюється (під час вправ). Періодична кульгавість може бути викликана короткочасним звуженням артерії через спазму, звуження внаслідок атеросклерозу або її оклюзії (закриття). Цей стан досить поширений.

Симптоми та причини переміжної кульгавості

Однією з рис артеріальної кульгавості є те, що вона відбувається з перервами: зникає після дуже короткого відпочинку, і пацієнт може почати ходити знову, поки біль не повториться. Наступні ознаки є загальними для атеросклерозу нижніх артерій кінцівок:

• ціаноз;
• атрофічні зміни, такі як втрата волосся, блискуча шкіра;
• знижена температура;
• зменшений імпульс;
• почервоніння, коли кінцівка повертається в «залежне» становище кульгавості;
• парестезія;
• параліч.

Причинами та факторами, що впливають на переміжну кульгавість, можуть бути: артеріальне захворювання, куріння, гіпертонія та діабет. Найчастіше переміжна кульгавість (судинна або артеріальна) обумовлена ​​периферичним артеріальним захворюванням, що має на увазі значні атеросклеротичні блокування, що призводять до артеріальної недостатності. Вона відрізняється від нейрогенної кульгавості, пов'язаної з поперековим спинальним стенозом. Також хвороба безпосередньо провокується курінням, гіпертонією та діабетом.

Є кілька інших факторів, через які виникає кульгавість. Найголовніше - звичка курити і не регулярні заняття спортом (або їх повна відсутність). Якщо ви курець, то маєте зробити рішучі зусилля, щоб повністю відмовитися від цього негативного способу життя. Тютюн особливо шкідливий для тих, хто страждає на кульгавість з двох причин: куріння прискорює закупорку артерій, що є причиною проблеми, сигаретний дим запобігає розвитку колатеральних судин, які проникають в кров через блокаду. Найкращий спосіб відмовитись – це вибрати день, коли ви збираєтеся повністю зупинитися, замість того, щоб намагатися поступово скорочувати дозу. Якщо у вас проблеми, зверніться до свого лікаря, він може дати пораду та надати додаткову допомогу. Зайва вага – найголовніша причина проблем із судинами і, як наслідок, кульгавості. Чим більше ваги доводиться носити, тим більше крові потрібно самим м'язам. Якщо необхідно, ваш лікар або дієтолог становитиме індивідуальну дієту для зниження ваги.

Діагностика кульгавості, що перемежується

Переривчаста кульгавість є симптомом і за визначенням діагностована пацієнтом, який повідомляє історію болю в ногах пов'язаних з ходьбою. Однак, оскільки інші стани (ішіас) можуть імітувати уривчасту кульгавість, часто проводять тестування для підтвердження діагнозу хвороби периферичних артерій.

Магнітно-резонансна ангіографія та дуплексна ультрасонографія, мабуть, дещо рентабельніші при діагностиці захворювання периферичних артерій серед людей з переривчастою кульгавістю, ніж проекційна ангіографія. Вправа може покращити симптоми, також допомагає реваскуляризація. Обидва методи разом набагато ефективніші, ніж одне втручання. Діагностичні тести включають:

• вимірювання артеріального тиску для порівняння його в руках та ногах;
• ультразвукове дослідження Доплера на ногах;
• дуплексне допплерівське чи ультразвукове дослідження кінцівок для візуалізації артеріального кровотоку;
• ЕКГ та артеріографії (ін'єкційний барвник, який можна візуалізувати в артеріях).

Прогноз зазвичай сприятливий, тому що стан здатний покращуватися з часом. Також лікарі радять консервативну терапію. Програма щоденної ходьби протягом коротких періодів та припинення болю або судом часто допомагає підвищити працездатну функцію ніг, заохочуючи розвиток колатерального кровообігу, тобто зростання нових дрібних кровоносних судин, що обходять область обструкції в артерії.

Необхідно кинути палити, уникати застосування тепла чи холоду на ногах, а також занадто тугого взуття. Якщо консервативна терапія не може виправити ситуацію, після діагностики лікарі пропонують корекцію ураженої артерії. Цей варіант залежить від розташування та тяжкості звуження в артерії та від основного стану пацієнта. Також лікар візьме історію хвороби, і діагноз буде ґрунтуватися на симптомах пацієнта.

Тестування на предмет кульгавості може включати:

• ультразвук найчастіше використовується визначення місцезнаходження і тяжкості звуження в кровоносних судинах;
• індекс кісточки вимірює артеріальний тиск у порівнянні з артеріальним тиском у руці (аномальний результат – ознака захворювання периферичної артерії);
• сегментний кров'яний тиск вимірює його в різних частинах ноги, щоб виявити закупорку, що викликає зниження кровотоку;
• комп'ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна ангіографія (MRA) – це інші неінвазивні тести, які можуть допомогти лікарю зіставити кровотік у постраждалих районах (вони розглядаються, якщо лікар вважає, що процедура (реваскуляризація) для лікування захворювання периферичної артерії може бути корисною) .

Фармакологічні варіанти лікування

Ліки, які контролюють профіль ліпідів, діабет та гіпертонію, можуть збільшити приплив крові до уражених м'язів та рівень активності. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, бета-блокатори, антиагреганти (аспірин і клопідогрель), нафтидрофурил, пентоксифілін і цилостазол (селективний інгібітор PDE3) використовуються для лікування кульгавості. Однак речовини не зможуть заблокувати кульгавість. Натомість вони просто підвищують рівень кровотоку в постраждалу частину тіла.

Також можливе втручання на основі катетера. Атеректомія, стентування та ангіопластика для видалення або запобігання артеріальним закупоркам є найбільш поширеними процедурами втручання. Вони можуть виконуватися інтервенційними радіологами, інтервенційними кардіологами, судинними хірургами та торакальними хірургами.

Хірургія – останній засіб, який можна розпочати у боротьбі з цією проблемою. Судинні хірурги виконують ендартеректомію при артеріальних закупорках. Однак відкрита хірургія є цілим рядом ризиків, не пов'язаних з катетерними втручаннями.

Чи багатьох цікавить питання, якими можуть бути наслідки, якщо вчасно не звернутися за медичною допомогою? Небагато пацієнтів з переміжною кульгавістю схильні до ризику втратити ногу через гангрену. Завдання судинного хірурга – запобігти результату за будь-яку ціну. Якщо є думки, що існує будь-який ризик для кінцівки, фахівець завжди діятиме, щоб урятувати ногу (якщо це взагалі можливо). Ви можете звести до мінімуму ризик розвитку симптомів, дотримуючись певних рекомендацій. Це найпростіші заходи, які є найефективнішими. Варто обговорити процес зі своїм лікарем. Переважна більшість пацієнтів не потребує рентгенівських чи хірургічних процедур для лікування своїх симптомів.

Атеросклероз вражає до 10% населення віком від 65 років, а переміжна кульгавість становить близько 5%. Періодична кульгавість найчастіше проявляється у чоловіків віком понад 50 років. Кожен п'ятий із населення середнього віку (65-75 років) має ознаки периферичної артеріальної хвороби при клінічному обстеженні, хоча лише чверть мають симптоми. Найбільш поширеним симптомом є м'язовий біль у нижніх кінцівках при вправі – це і є уривчаста кульгавість.