Галюцинаторно-параноїдний синдром. Параноїдальний синдром

Галлюцинаторно-параноїдний синдром - стан, в якому марення переслідування та впливу, явища психічного автоматизму поєднуються з псевдогалюцинаціями. Маячня впливу надзвичайно різноманітна за змістом: від чаклунства і гіпнозу до найсучасніших технічних методів або пристроїв - радіація, атомна енергія, промені лазера і т.д.

Психічні автоматизми- «зроблені» думки, відчуття, рухи, дії, що з'являються, на переконання хворого, внаслідок впливу на організм тієї чи іншої зовнішньої сили. Психічні автоматизми включають чуттєвий, ідеаторний і руховий компоненти, проявляються почуттям оволодіння деякими психічними функціями хворого, що виникає внаслідок впливу тим чи іншим видом енергії.

У хворого ці автоматизми спостерігаються не обов'язково одночасно, в сукупності, але розвиваються в міру перебігу хвороби, як правило, у тій послідовності, як описано нижче.

Ідеаторні (асоціативні) автоматизми- результат уявного на процеси мислення та інші форми психічної діяльності. Перші прояви ідеаторних автоматизмів - ментизм (безупинне, часто швидке перебіг думок, що супроводжується часом відповідними образними уявленнями і почуттям невиразної тривоги) і симптом відкритості, що виражається у відчутті, що думки хворого відомі оточуючим. До ідеаторних автоматизмів відноситься і звучання думок: про що б не подумав хворий, його думки голосно і виразно звучать у голові. Звученню думок передує так званий шелест думок. До цього виду автоматизму відносять також «луна думки»: оточуючі повторюють вголос думки хворого. Згодом розвиваються такі симптоми: відібрання думок (думки хворого зникають з голови), зроблені думки (переконання хворого, що виникають у нього думки сфабриковані сторонніми особами, як правило, його переслідувачами), зроблені сновидіння (сновидіння певного змісту, найчастіше з особливим значенням, викликані впливом ззовні), розмотування спогадів (хворі всупереч своїй волі та бажанню під впливом сторонньої сили змушені згадувати ті чи інші події свого життя, причому нерідко одночасно хворому показують картини, що ілюструють спогади), зроблений настрій, зроблені почуття (хворі стверджують, що їх настрої , почуття, симпатії та антипатії є результатом впливу ззовні).

Сенестопатичні (сенсорні) автоматизми- Вкрай неприємні відчуття, що виникають у хворих внаслідок уявного впливу сторонньої сили. Ці зроблені відчуття можуть бути дуже різноманітні: почуття раптово виникає жару або холоду, хворобливі відчуття у внутрішніх органах, голові, кінцівках. Подібні відчуття бувають незвичайними, химерними: перекручування, пульсація, розпирання і т.д.

Кінестетичні (моторні) автоматизми: розлади, при яких у хворих виникає переконання, що рухи, що здійснюються ними, виробляються без їхньої волі, під впливом впливу ззовні. Хворі стверджують, що їх діями керують, рухають кінцівками, викликають відчуття нерухомості, заціпеніння. До кінестетичних відносяться також речедвигательние автоматизми: хворі стверджують, що їх мова надають руху з метою виголошення слів і фраз, що слова, які вони вимовляють, належать стороннім особам, як правило, переслідувачам.

Псевдогалюцинації- Сприйняття, що виникають, як і галюцинації, без реального об'єкта. На відміну від галюцинацій можуть проектуватися як зовні, а й перебувати «всередині голови», сприйматися «розумовим поглядом». На відміну від справжніх галюцинацій, псевдогалюцинації не ототожнюються з реальними предметами, сприймаються як зроблені. Найсуттєвіша відмінність: хворий відчуває, що псевдогалюцинації «зроблені», «викликані» якоюсь зовнішньою силою, причиною. До структури галюцинаторно-параноїдного синдрому входять зорові, слухові, нюхові, смакові, тактильні, вісцеральні, кінестетичні псевдогалюцинації.

Зорові псевдогалюцинації- «зроблені» бачення, образи, особи, панорамічні картини, які показують хворому, зазвичай, його переслідувачі з допомогою тих чи інших методів. Слухові псевдогалюцинації - шуми, слова, фрази, що передаються хворому радіо, через різну апаратуру. Псевдогалюцинації, подібно до справжніх галюцинацій, можуть бути імперативними і коментуючими, голоси - чоловічими, жіночими, дитячими, що належать знайомим і незнайомим особам. Нюхові, смакові, тактильні, вісцеральні псевдогалюцинації за проявами ідентичні аналогічним істинним галюцинаціям; відмінність у тому, що вони сприймаються як зроблені.

Варіанти синдрому за течією.
Гострийгалюцинаторно-параноїдний синдром характеризується великою чуттєвістю марення розладів з відсутністю тенденції їх до систематизації, вираженістю всіх форм психічних автоматизмів, афектом страху і тривоги, розгубленістю, минущими кататонічними розладами.

Хронічнийгалюцинаторно-параноїдний синдром. У клінічній картині відсутня розгубленість, немає яскравості афекту, є систематизація або (при розвитку рясних псевдогалюцинацій) схильність до систематизації розладів марення. На висоті розвитку нерідко виникають явища маячної деперсоналізації (яви відчуження).

Варіанти за структурою.
Галюцинаторний варіант.У картині стану переважають псевдогалюцинації, спостерігається порівняно незначна питома вага марення впливу, переслідування та особливо явищ психічного автоматизму.

Маячний варіант. На перший план виступають маячні ідеї впливу та переслідування, а також психічні автоматизми, а псевдогалюцинаторні розлади виражені відносно слабо.

Синдром Кандинського – Клерамбоу структурі окремих хвороб. Галлюцинаторно-параноїдні синдроми спостерігаються При різних психічних захворюваннях: шизофренії, що протікає безперервно і у вигляді нападів, епілепсії, протрагованих симптоматичних психозах, хронічних алкогольних психозах, органічних захворюваннях головного мозку.

Термін «параноїдний» може належати до симптомів, синдромів або типів особистості. Параноїдні симптоми - це маячні переконання, найчастіше (але не завжди) пов'язані з переслідуванням. Параноїдні синдроми – це такі синдроми, при яких параноїдні симптоми формують частину характерної констеляції симптомів; прикладом може бути патологічна ревнощі або еротоманія. Параноїдний (паранояльний) тип особистості характеризується такими рисами, як надмірна зосередженість на своїй особі, підвищена, хвороблива чутливість до реального або уявного приниження та зневаги до себе з боку оточуючих, що часто поєднується з гіпертрофованим почуттям власної значимості, войовничістю та войовничістю.

ПАРАНОЇДНІ СИМПТОМИ

«Параноїдний» - це хворобливе спотворення уявлень та відносин, що стосуються взаємодії, взаємозв'язку особистості з іншими людьми. Якщо у когось є помилкове або необґрунтоване переконання в тому, що його переслідують, або обманюють, або звеличують, або в тому, що він любимо знаменитою людиною, то в кожному випадку означає, що дана особа інтерпретує взаємини між собою та іншими людьми болісно спотвореним чином.

Ідеї ​​відносини виникають у надто сором'язливих людей. Суб'єкт не може позбутися відчуття, ніби на нього звертають увагу в міському транспорті, в ресторанах або в інших громадських місцях, причому оточуючі помічають чимало такого, що він хотів би приховати. Людина усвідомлює, що це відчуття народжуються у ньому самому і що насправді він анітрохи більше впадає у вічі, ніж інші люди. Але він не може не відчувати тих самих відчуттів, абсолютно невідповідних будь-яким можливим обставинам.

Маячня відносини є подальший розвиток простих ідей відносини; хибність ідей у ​​своїй не усвідомлюється. Суб'єкту може здаватися, що про нього пліткує всі округи, далеко за межами можливого, або він може знаходити згадку про себе в телепередачах або на сторінках газет. Він чує, ніби по радіо говорять про щось пов'язане з питанням, над яким він щойно міркував, або йому видається, що за ним ходять по п'ятах, стежать за його пересуваннями, а те, що він каже, записують на магнітофон.

Маячня переслідування. Суб'єкт вірить, що якась особа чи організація чи якась сила чи держава намагаються якимось чином заподіяти йому шкоду – зіпсувати її репутацію, завдати тілесних ушкоджень, довести до божевілля чи взагалі звести до могили.

Цей симптом приймає різноманітні форми - від присутніх у суб'єкта простого переконання, що його переслідують, -до складних і химерних сюжетів, у яких можна використовувати будь-які види фантастичних побудов.

Маячня величі (мегаломанічна маячня). Глосарій PSE пропонує поділ на маячні ідеї грандіозних особливостей та ідеї величі власної особистості.

Суб'єкт із маренням грандіозних здібностей думає, що він обраний якоюсь могутньою силою або призначений долею для особливої ​​місії чи мети завдяки своїм незвичайним талантам. Він вважає, що має здатність читати чужі думки, що йому немає рівних, коли потрібно допомогти людям, що він розумніший за всіх, що він винайшов чудові машини, створив видатний музичний твір або вирішив математичну проблему, недоступну розумінню більшості людей.

Суб'єкт з маренням величі власної особистості вірить, що він знаменитий, багатий, титулований або що він полягає у спорідненості з визначними людьми. Він може вважати, що його справжні батьки – особи королівської крові, у яких його викрали, підмінивши іншою дитиною, та передали в іншу родину.

ПРИЧИНИ ПАРАНОЇДНИХ СИМПТОМІВ

Коли параноїдні симптоми виявляються у зв'язку з первинним захворюванням – органічним психічним станом, афективним розладом чи шизофренією, – провідна роль відводиться тим етіологічним факторам, які визначають розвиток первинного захворювання. Все ще виникає питання, чому в одних розвиваються параноїдні симптоми, а в інших – ні. Це зазвичай пояснювали з погляду особливостей преморбідної особистості та факторів, що призводять до соціальної ізоляції.

Багато вчених, включаючи Крепеліна, вважали, що виникнення параноїдних симптомів найімовірніше у хворих з преморбідними рисами особи паранояльного типу. Дані сучасних досліджень, присвячених пізній парафренії, підтримують цю думку (див. гл. 16). Зокрема, Кау та Roth A961) виявили паранояльні або гіперсензитивні риси особистості більш ніж у половини з 99 пацієнтів, обстежених ними. Фрейд висунув гіпотезу, що у схильних людей параноїдні симптоми можуть розвинутися через захисні механізми заперечення та проекції Freud 1911). Він вважав, що людина не допускає усвідомлення своєї неадекватності та невіри в себе, а проектує їх на зовнішній світ. Клінічний досвід загалом підтверджує цю ідею. У хворих з параноїдними симптомами часто виявляється внутрішня незадоволеність, пов'язана з почуттям неповноцінності при підвищеному зарозумілості і амбіціях, що не відповідають реальним досягненням. За теорією Фрейда, параноїдні симптоми можуть виникати, коли заперечення та проекція використовуються як захист проти підсвідомих гомосексуальних нахилів. До цих ідей він прийшов, вивчаючи Даніеля Шребера, голову Дрезденського апеляційного суду (див. Freud 1911). Фрейд ніколи не зустрічався зі Шребером, але читав автобіографічні нотатки останнього про його параноїдне захворювання (зараз є загальновизнаним, що він страждав на параноїдну шизофренію) і звіт його лікаря Вебера. Фрейд вважав, що Шребер не міг свідомо прийняти свою гомосексуальність, тому ідея «я люблю його» зазнала заперечення і протидія їй утворила протилежну формулу «я ненавиджу його». Потім шляхом проекції вона трансформувалася в "це не я ненавиджу його, а він ненавидить мене", що, у свою чергу, перетворилося на "він переслідує мене". Фрейд дотримувався думки, що це параноидные маячні ідеї може бути представлені як спростування формули «я (чоловік) люблю його (чоловіка)». При цьому він зайшов так далеко, що доводив, ніби й марення ревнощів можна пояснити підсвідомою гомосексуальністю: ревнивого чоловіка підсвідомо приваблює чоловік, у коханні якого він звинувачує свою дружину; побудова в цьому випадку була така: «це не я його люблю, це вона його любить». Свого часу ці ідеї набули широкого поширення, але в наші дні прихильників у них небагато, тим більше, що вони явно не підтверджуються клінічним досвідом. Кречмер також стверджував, що параноїдні порушення частіше зустрічаються у людей зі схильний або. «Сензитивньдмі» рисами особистості (Kretschmer 1927). У таких людей відповідна провокуюча подія може викликати (відповідно до термінології, яку використовував Кречмер) сензитивне марення відносини (sensitive Beziehungswahri), що виявляється як зрозуміла психологічна реакція. Крім внутрішніх психологічних факторів, що є у самого хворого, до параноїдних симптомів може призводити також соціальна ізоляція. Ув'язнені, які містяться в одиночній камері, біженці, переселенці бувають схильні до паранояльного розвитку, хоча дані, що наводяться різними дослідниками, суперечливі. Ефект соціальної ізоляції здатна створювати глухоту. В 1915 Крепелін вказував, що хронічною глухотою можуть бути обумовлені параноїдні прояви. Houston і Royse (1954) виявили зв'язок між глухотою та параноїдною шизофренією, тоді як Кау та Roth (1961) виявили порушення слуху у 40% хворих з пізньою парафренією. Проте слід пам'ятати, що переважна більшість глухих не стають параноїками. (Див.: Corbin, Eastwood 1986 - огляд про зв'язок між глухотою і параноїдними розладами у людей похилого віку.) .

Параноїдний (паранояльний) розлад особистості

Для людини з таким розладом характерні надмірна чутливість до невдач і зривів, підозрілість, тенденція неправильно тлумачити дії оточуючих, сприймаючи їх як ворожі чи принижують, а також неперемірно перебільшене уявлення про свої особисті права та агресивна готовність відстоювати їх. З наведених у DSM-IIIR та МКБ-10 визначень ясно, що поняття параноїдної особистості охоплює широкий спектр типів. При цьому одна крайність - це болісно сором'язливий, боязкий юнак, який уникає соціальних контактів і думає, що всі ставляться до нього несхвально; інша крайність-наполеглива і агресивно-вибаглива людина, що спалахує з найменшого приводу. Між цими двома полюсами – безліч градацій. Необхідно відрізняти різні типи параноїдної особистості від параноїдних синдромів, оскільки це має важливе значення з точки зору лікування. Провести таке розмежування часто дуже складно. Іноді одне непомітно перетворюється на інше протягом життя людини, як, наприклад, з філософом Жан-Жаком Руссо. Підставою для диференціації служить те, що з параноїдної особистості немає галюцинацій і марення, лише надцінні ідеї.

ОРГАНІЧНІ ПСИХІЧНІ СТАНИ

Параноїдні симптоми звичайні для делірію. Оскільки у пацієнта в такому стані порушена здатність розуміти суть подій, що відбуваються, це створює ґрунт для тривоги і неправильного тлумачення, а тим самим і для підозрілості. Потім можуть виникнути маячні ідеї, зазвичай минущі і несистематизовані; вони нерідко призводять до таких порушень поведінки, як кверуляція чи агресивність. Прикладом є стани, викликані прийомом наркотиків. Аналогічним чином параноїдний маячня може з'являтися при деменції, спричиненій будь-якими причинами, включаючи травму, дегенерацію, інфекцію, порушення обміну речовин та ендокринні розлади. У клінічній практиці важливо пам'ятати, що у хворих похилого віку з деменцією параноїдний марення іноді виникає до виявлення перших ознак зниження інтелекту.

АФЕКТИВНІ РОЗЛАДИ

Параноїдні маячні ідеї порівняно нерідко зустрічаються у хворих з тяжкими депресивними захворюваннями. Ці останні в більшості випадків характеризуються почуттям провини, загальмованістю та такими «біологічними» проявами, як втрата апетиту та зниження маси тіла, порушення сну та зниження сексуального потягу. Зазначені розлади більш типові для середнього та похилого віку. Характерно, що при депресивному розладі пацієнт зазвичай сприймає передбачувані дії переслідувачів як виправдані його власною провиною або злом, яке він нібито завдав, а при шизофренії хворий із того ж приводу найчастіше висловлює своє обурення. Іноді важко визначити, чи є параноїдні риси вторинними по відношенню до депресивного захворювання або, навпаки, пригнічений стан вдруге по відношенню до параноїдних симптомів, спричинених іншою причиною. Первинність депресії вірогідніша, якщо зміни настрою траплялися і раніше, причому вони різкіше виражені, ніж параноїдні риси. Розмежування важливе, оскільки воно може вказувати на доцільність лікування або антидепресантами, або фенотіазиновими нейролептиками. У маніакальних хворих також іноді спостерігаються параноїдні маячні ідеї. Найчастіше це марення величі, ніж марення переслідування, - хворий претендує те що, що він надзвичайно багатий, чи займає найвище становище, чи становить велике значення.

ПАРАНОЇДНА ШИЗОФРЕНІЯ

На відміну від гебефренічної та кататонічної форм шизофренії параноїдна форма зазвичай проявляється у більш зрілому віці – скоріше на четвертому десятку, ніж на третьому. Основною ознакою параноїдної шизофренії є маячні ідеї, які з часом набувають відносно стійкого характеру. Найчастіше це марення переслідування, але може бути також марення ревнощів, почесного походження, месіанства або тілесних змін. У деяких випадках марення супроводжується галюцинаторними «голосами», висловлювання яких іноді (але не завжди) пов'язані за змістом з ідеями переслідування чи величі.

При діагностиці важливо відрізняти параноїдну шизофренію з інших параноїдних станів. У сумнівних випадках припускають швидше шизофренію, ніж марення, якщо параноїдний маячня особливо дивний за своїм змістом (психіатри часто називають його химерним або безглуздим). Якщо ж маячня має безглуздий характер, то в діагнозі можна не сумніватися. Наприклад, жінка середніх років переконана, що якийсь урядовець має до неї особливий інтерес і піклується про її благополуччя. Вона вірить, що він сидить за штурвалом літака, що пролітає над її будинком щодня відразу після полудня, і тому щодня чекає на цей момент у своєму саду. Коли літак пролітає над нею, жінка підкидає великий червоний пляжний м'яч. За її словами, на ці дії пілот завжди відповідає, «хитаючи крилами літака». Коли абсурдність марення не настільки явно виражена, як в описаному випадку, судження щодо ступеня його химерності або безглуздості лікар виносить довільно, на власний розсуд.

Особливі параноїдні стани

Деякі параноїдні стани розпізнаються за певними характерними ознаками. Можна поділити їх на дві групи: стани зі специфічними симптомами та стани, що виявляються в особливих ситуаціях. Специфічні симптоми включають марення ревнощів, сутяжне та еротичне марення, а також марення, назва якого пов'язана з іменами Капгра (Capgras) та Фреголі (Fregoli). Особливі ситуації включають тісні контакти, близькі (родинні, сімейні тощо) відносини (folie a deux*), міграцію та ув'язнення. Багато з перерахованих симптомів викликали особливий інтерес у французьких психіатрів (див. Pichot 1982, 1984).

ПАТОЛОГІЧНА РІВНІСТЬ

Визначальною, невід'ємною рисою патологічної, чи болісної, ревнощів є аномальна переконаність у цьому, що подружній партнер неправильний. Стан називається патологічним, тому що ця переконаність, яка може бути пов'язана з маренням або надцінною ідеєю, не має під собою достатніх підстав і не піддається розумним доводам. Патологічні ревнощі були розглянуті в роботах Shepherd 1961) і Mullen, Maack 1985). Подібна переконаність часто супроводжується сильними емоціями та характерною поведінкою, але самі по собі вони не становлять сутності патологічного ревнощів. Чоловік, який застав свою дружину в ліжку з коханцем, може відчути крайню ревнощі і, втративши контроль над собою, наробити бід, проте в цьому випадку не слід говорити про патологічні ревнощі. Цей термін повинен вживатися тільки тоді, коли ревнощі базуються на хворобливих уявленнях, необґрунтованих «доказах» та міркуваннях. Патологічні ревнощі часто описувалися в літературі, здебільшого у формі повідомлень про один або два випадки. Їй давали різні найменування, включаючи такі, як сексуальні ревнощі, еротичні ревнощі, хворобливі ревнощі, психотичні ревнощі, синдром Отелло. Основними джерелами інформації є опубліковані Shepherd 1961), Langfeldt 1961), Vauhkonen 1968), Mullen і Maack 1985 результати проведених ними досліджень випадків патологічного ревнощів. Shepherd вивчив історію хвороби 81 пацієнта стаціонару в Англії (Лондон), Langfeldt проробив аналогічну роботу з 66 історіями хвороби в Норвегії, Vauhkonen провів дослідження, засноване на опитуванні 55 хворих у Фінляндії; Mullen та Maack проаналізували історії хвороби 138 пацієнтів. Частота випадків патологічного ревнощів серед населення загалом невідома. Але цей стан не так вже й рідко зустрічається в психіатричній практиці, і більшість практикуючих клініцистів спостерігають одного-двох таких хворих на рік. Цим пацієнтам слід приділяти особливу увагу не тільки тому, що вони завдають страждання своїм подружжю та сім'ям, а й тому, що вони можуть бути надзвичайно небезпечними. Всі дані свідчать про те, що патологічні ревнощі частіше зустрічаються у чоловіків, ніж у жінок. У трьох із вищезгаданих робіт співвідношення між чоловіками та жінками було таким: 3,76:1 (Shepherd), 1,46:1 (Langfeldt), 2,05:1 (Vauhkonen).

Клінічні ознаки

Як зазначалося вище, головна характерна риса патологічного ревнощів - аномальна переконаність у невірності партнера. Це може супроводжуватися іншими патологічними переконаннями, наприклад, хворий може вірити, що дружина замишляє щось проти нього, намагається отруїти, позбавити статевих здібностей або заразити венеричну хворобу.

Настрій патологічно ревнивого хворого може варіювати в залежності від основного розладу, але найчастіше це суміш страждання, тривоги, дратівливості та гніву. Як правило, характерна поведінка хворого. Зазвичай він веде наполегливі та напружені пошуки доказів невірності партнера, наприклад шляхом скрупульозного вивчення щоденників та листування, ретельного огляду постільної та нижньої білизни у пошуках слідів статевих виділень. Хворий може шпигувати за дружиною або найняти для стеження приватного детектива. Типово те, що такий ревнивець постійно піддає партнера «перехресному допиту», що може призводити до диких сварок і викликати напади люті у хворого. Іноді партнер, дійшовши до повного розпачу та знемоги, зрештою вимушено робить хибне визнання. Якщо це відбувається, ревнощі швидше більше розгоряються, ніж згасають. Цікаво, що ревнивець часто не має жодного уявлення про те, хто міг би бути гаданим коханцем або що це за особистість. Більше того, хворий нерідко уникає вжиття заходів, які б забезпечили отримання незаперечних доказів винності чи невинності об'єкта ревнощів. Поведінка хворого з патологічною ревнощами може бути вражаюче аномальною. Успішний бізнесмен, представник комерційних кіл Лондона, носив при собі в портфелі поряд з фінансовими документами також мачете, готуючись пустити його в хід проти будь-якого коханця його дружини, якого йому вдасться вистежити. Тесляр вбудував у свій будинок складну систему дзеркал, щоб мати нагоду спостерігати за своєю дружиною з іншої кімнати.

Третій пацієнт, сидячи за кермом, уникав зупинятися поруч з іншою машиною перед світлофором, побоюючись, що за час очікування зеленого сигналу його дружина, яка розташувалася на пасажирському сидінні, потай призначить побачення водію сусіднього автомобіля.

Етіологія

У процесі досліджень, описаних раніше, було виявлено, що патологічна ревнощі виникає за цілого ряду первинних розладів, частота яких варіює в залежності від популяції, що вивчається, і використовуваних діагностичних критеріїв. Так, параноїдна шизофренія (параноя або парафренія) спостерігалася у 17-44% хворих з патологічним ревнощами, депресивний розлад - у 3-16%, невроз і розлад особистості - у 38-57%, алкоголізм - у 5-7%, органічні розлади - У 6-20%. Серед первинних органічних причин представлені й екзогенні – пов'язані з вживанням таких речовин, як амфетамін або кокаїн, але найчастіше – широкий спектр мозкових розладів, що включає інфекції, новоутворення, метаболічні та ендокринні розлади та дегенеративні стани. Слід підкреслити роль особливостей особистості генезі патологічної ревнощів. Часто виявляється, що хворий відчуває всепоглинаючу почуття власної неповноцінності; відзначається невідповідність між його амбіціями та реальними досягненнями. Подібна особистість особливо вразлива до всього, що може викликати і посилювати це почуття неповноцінності, наприклад до зниження соціального статусу або до старості, що насувається. Пасуючи перед подібними загрозливими подіями, людина нерідко проектує провину на інших, що може виражатися у формі ревнивих закидів у невірності. Як згадувалося, Фрейд стверджував, що у всіх видах ревнощів, і особливо у її маячній формі, грають певну роль підсвідомі гомосексуальні спонукання. Він вважав, що така ревнощі можуть виникнути, якщо зазначені спонукання зазнали репресії, заперечення з подальшим формуванням реакції. Однак у жодному з розглянутих вище досліджень була зафіксована зв'язок між гомосексуальністю і патологічної ревнощами.

Багато авторів вважають, що патологічні ревнощі можуть бути зумовлені появою труднощів при ерекції у чоловіків і статевих дисфункцій у жінок. При дослідженнях, проведених Langfeldt і Shepherd, такий взаємозв'язок або виявлялася взагалі, або були отримані лише незначні підтвердження її наявності. Vauhkonen, щоправда, повідомляє про сексуальні труднощі, зафіксовані більш ніж у половини чоловіків і жінок, які він спостерігає, але його дані частково отримані в консультаційній клініці з питань сім'ї та шлюбу.

Прогноз залежить від низки чинників, зокрема від природи основного психічного розладу і зажадав від преморбідної особистості хворого. Статистичних даних про прогнози небагато. Langfeldt обстежив 27 своїх пацієнтів через 17 років і виявив, що більше половини з них все ще страждають від ревнощів, що постійно випробовуються або періодично виникають. Це підтверджує загальне клінічне спостереження про поганий, як правило, прогноз.

Ризик насильства

Хоча прямі статистичні дані щодо ризику насильства при патологічній ревнощі відсутні, немає сумнівів у тому, що небезпека може бути надзвичайно великою. Mowat 1966) провів обстеження хворих з гоміцидоманією, які перебувають у Бродмурській лікарні протягом декількох років, і виявив патологічну ревнощі у 12% чоловіків та 15% жінок. У групі Shepherd, що включала 81 пацієнта з патологічною ревнощами, троє виявляли гоміцидальні тенденції. На додаток до цього, безперечно, значною є небезпека нанесення подібними хворими тілесних ушкоджень. У групі Mullen і Мааск 1985) лише деякі з 138 пацієнтів були притягнуті до кримінальної відповідальності, однак приблизно кожен четвертий погрожував вбивством або каліцтвом своєму партнеру, а 56% чоловіків і 43% жінок виявляли агресивність або висловлювали погрози по відношенню до передбачуваних суперників.

Оцінка стану хворого

Оцінка стану хворого з патологічною ревнощами повинна бути ретельною та всебічною. Надзвичайно важливо отримати якомога повніше уявлення про його психічний стан; тому слід спочатку зустрітися віч-на-віч із дружиною пацієнта, а потім уже з ним самим. Інформація про хворобливі уявлення та вчинки хворого, повідомляє його дружина, нерідко набагато більш докладна, ніж відомості, яких можна добитися безпосередньо від нього. Лікар повинен спробувати тактовно з'ясувати, наскільки твердо хворий переконаний у невірності партнера, наскільки велике його обурення і чи не задумує він зробити акт відплати. Які чинники провокують його на вибухи обурення, звинувачення та спроби влаштувати перехресний допит? Як реагує партнер на такі спалахи? Як хворий, своєю чергою, реагує на поведінку партнера? Чи робилися якісь насильницькі дії? Якщо так, то якою формою? Чи були нанесені серйозні пошкодження?

На додаток до цього лікар повинен провести збір детального анамнезу подружнього та сексуального життя обох партнерів. Важливо також діагностувати основний психічний розлад, оскільки це матиме значення для лікування.

Лікування

Лікування патологічного ревнощів часто пов'язане з певними труднощами, оскільки такий пацієнт може вважати, що лікування йому нав'язали, і не виявляти особливого бажання дотримуватися лікарських приписів. Першорядне значення має адекватне лікування будь-якого основного розладу, такого як шизофренія або афективний психоз.

Психотерапія може бути показана хворим з невротичними чи особистісними розладами. При цьому зазвичай ставиться за мету зняти напругу, дозволивши хворому (а також його дружині) відкрито висловити та обговорити свої почуття. Пропонувалися також поведінкові методики (Cobb, Marks 1979). При їх використанні, зокрема, спонукають партнера виробити поведінку, що сприяє ослабленню ревнощів, наприклад, шляхом контрагресії або за рахунок відмови від суперечок, залежно від конкретного випадку.

Якщо амбулаторне лікування не дає результатів або ризик насильства великий, може виникнути необхідність госпіталізації. Нерідко, однак, трапляється, що в стаціонарі у хворого начебто настає покращення, але відразу після виписки починається рецидив. Коли лікар вважає, що з боку хворого можуть наслідувати насильницькі дії, він зобов'язаний попередити про це дружину пацієнта.

У деяких випадках з метою безпеки доводиться рекомендувати окреме проживання сімейної пари. Як сказано в старій аксіомі, найкраще лікування патологічного ревнощів - географічне.

ЕРОТИЧНИЙ БРЕД (СИНДРОМ КЛЕРАМБО).

Кперамбо (De Clerambault 1921; див. також 1987) запропонував провести різницю між параноїдним маренням і маренням пристрасті. Останній відрізняється своїм патогенезом і тим, що супроводжується збудженням. Характерно також наявність уявлення про мету: «у всіх хворих цієї категорії – незалежно від того, чи проявляється у них еротоманія, сутяжницька поведінка чи хвороблива ревнощі – з моменту виникнення захворювання є точна мета, яка від самого початку приводить у дію волю.

Це становить відмінну рису цієї хвороби». Таке розмежування цікавить лише з історичної точки зору, оскільки тепер воно не проводиться. Однак синдром еротоманії все ще відомий як синдром Клерамбо. Зустрічається він надзвичайно рідко (для подальшої інформації див. Enoch, Trethowan 1979).

Хоча зазвичай цей розлад спостерігається у жінок, Taylor та ін. A983) повідомили про чотири випадки у групі зі 112 чоловіків, звинувачених у вчиненні насильницьких дій.

При еротоманії суб'єктом зазвичай є самотня жінка, яка вірить, що в неї закохана людина із вищих сфер. Передбачуваний шанувальник зазвичай недоступний, оскільки він або вже одружений, або займає набагато вищий соціальний стан, або це відомий естрадний артист чи громадський діяч. Згідно з Клерамбо, охоплена безрозсудною пристрастю жінка вважає, що саме «об'єкт» першим закохався в неї, що він сильніше любить, ніж вона, або навіть, що любить тільки він. Вона впевнена, що спеціально обрана цим чоловіком із вищих сфер і що не нею були зроблені перші кроки назустріч. Ця віра є для неї джерелом задоволення і гордості. Вона переконана, що «об'єкт» не може бути щасливою чи повноцінною людиною без неї.

Нерідко хвора вважає, що «об'єкт» неспроможна відкрити свої почуття з різних причин, що він приховується від неї, що йому важко до неї підступитися, що він налагодив непряме спілкування з нею і змушений поводитися парадоксальним і суперечливим чином. Жінка з еротоманією часом настільки докучає «об'єкту», що він звертається до поліції чи подає до суду. Іноді і після цього маячня хворий залишається непохитною, і вона вигадує пояснення для парадоксальної поведінки «об'єкта». Вона може бути надзвичайно завзятою та несприйнятливою до реальності. У деяких хворих любовне марення переростає в марення переслідування. Вони готові образити об'єкт і публічно звинувачують його. Це описано у Клерамбо як дві фази: надія змінюється обуренням.

Ймовірно, більшість хворих з еротичною маренням страждають на параноїдну шизофренію. У випадках, коли наявних в даний час даних недостатньо для встановлення остаточного діагнозу, цю хворобу відповідно до DSM-IIIR можна віднести до еротоманічним розладів.

СУТЯЖНИЙ І РЕФОРМАТОРСЬКИЙ БРЕД

Сутяжна маячня була предметом спеціального дослідження Krafft-Ebing у 1888 році. Хворі з такими маренням втягуються в розгорнуту кампанію звинувачень і скарг, спрямованих проти влади. Багато спільного між цими хворими і параноїками-сутяжниками, які починають цілу низку судових розглядів, беруть участь у незліченних судових процесах, причому під час слухання справи часом лютують і загрожують суддям. Baruk 1959) описав «реформаторську марення», яка зосереджена на релігійній, філософській чи політичній тематиці. Люди з таким маренням постійно критикують суспільство, а іноді роблять ретельно розроблені дії, які можуть бути і насильницькими, особливо якщо марення носить політичний характер. Деяких політичних убивць слід зарахувати до цієї групи.

БРЕД КАПГРА

Хоча повідомлення про подібні випадки були і раніше, стан, відомий нині як синдром Капгра, вперше докладно описано Capgras і Reboul-Lachaux в 1923 (див.: Serieux, Capgras 1987). Вони назвали його Villusion des sosies (ілюзія двійника). Строго кажучи, це не синдром, а єдиний симптом, і йому більше відповідає термін марення (ніж ілюзія) двійника. Хворий вірить, що дуже близька йому особа – зазвичай це чоловік (дружина) чи родич – підмінено двійником. Він визнає, що той, хто помилково ідентифікується ним як двійник, дуже схожий на «підміненого», але все ж таки переконаний, що це інша людина. Цей стан зустрічається дуже рідко; воно більш поширене серед жінок, ніж серед чоловіків, і зазвичай пов'язане з шизофренією або афективним розладом. В анамнезі часто відображено деперсоналізацію, дереалізацію або deja vu. Вважають, що у більшості випадків є досить вагомі докази наявності органічного компонента, про що свідчать клінічні прояви, результати психологічного тестування та дані рентгенологічних досліджень мозку (див. Christodoulou 1977). Однак при аналізі 133 опублікованих випадків було зроблено висновок, що більше половини хворих страждають на шизофренію; у 31 випадку встановлено соматичне захворювання (Berson 1983).

БРЕД ФРЕГОЛІ

Даний стан зазвичай називають синдромом Фреголі - на ім'я актора, що мав разючу здатність перевтілюватися, змінювати свій вигляд. Цей стан спостерігається набагато рідше, ніж маячня Калгра. Спочатку його описали Courbon та Fail у 1927 році. Хворий помилково ідентифікує різних людей, з якими зустрічається, з тим самим відомим йому обличчям (зазвичай про те, кого вважає своїм переслідувачем). Він стверджує, що хоч і немає зовнішньої подібності між цими людьми та знайомою йому людиною, проте вони ідентичні психологічно. Цей симптом зазвичай пов'язують із шизофренією. Тут також клінічні ознаки, психологічне тестування та рентгенологічне дослідження мозку дозволяють передбачити наявність органічного компонента в етіології (Christodoulou 1976).

Параноїдні стани, що виявляються за певних ситуацій

ІНДУКОВАНИЙ ПСИХОЗ (FOLIE Л DEUX)

Про індукований психоз говорять, якщо параноїдна марення система розвивається в людини в результаті тісних контактів з іншою особою, у якого вже присутня марна система аналогічного типу. Майже завжди це марення переслідування. У DSM-IIIR подібні випадки класифікуються як індукований психотичний розлад, а МКБ-10 - як індукований маревний розлад. Хоча частота випадків індукованого психозу не встановлена, очевидно, що він є рідкісним явищем. Іноді бувають залучені більш як дві людини, але це спостерігається надзвичайно рідко. Даний стан часом відзначалося у двох осіб, які не перебувають у сімейних відносинах, проте не менш ніж у 90% описаних випадків йдеться про членів однієї сім'ї. Зазвичай є домінантний партнер зі стійким маренням, який, мабуть, індукує подібне марення у залежного або легко піддається навіювання партнера (спочатку, можливо, долаючи опір останнього). Як правило, ці двоє проживають спільно та підтримують тісні контакти протягом тривалого часу, причому часто вони перебувають в ізоляції від зовнішнього світу. Якось встановившись, аналізований стан надалі набуває хронічного перебігу.

Індуковані психози зустрічаються частіше у жінок, ніж у чоловіків. Gralnick A942) вивчив групу хворих cfolie a deux і виявив такі поєднання (у порядку зменшення частоти випадків): дві сестри - 40; чоловік та дружина - 26; мати та дитина – 24; два брати - 11; брат та сестра - 6; батько і дитина - 2. У дев'яти випадках це явище спостерігалося між особами, не пов'язаними родинними або сімейними узами.

Детальний та всебічний опис індукованих психозів можна знайти у Enoch та Тгеthowan 1979).

МІГРАЦІЙНИЙ ПСИХОЗ

Здається цілком логічним припущення, що в людей, що переселяються в інші країни, підвищується ймовірність розвитку параноїдних симптомів, тому що їх зовнішній вигляд, мова та поведінка привертають до них увагу. 0degaard 1932) встановив, що серед іммігрантів норвезького походження, що проживають у США, частота випадків шизофренії (у тому числі параноїдної) вдвічі вища, ніж серед населення Норвегії загалом. Однак ці дані, мабуть, можуть пояснюватися не так пов'язаними з еміграцією патогенними переживаннями, як тим, що особи, які перебувають у препсихотичному стані, швидше схильні емігрувати порівняно зі своїми більш урівноваженими співвітчизниками. Пізніше Astrup і 0degaard 1960) виявили, що частота випадків первинної госпіталізації з приводу психотичних захворювань загалом значно нижча серед осіб, які мігрують усередині своєї країни, ніж серед тих, хто не залишав місць, де народився і виріс. Автори припустили, що міграція в межах своєї країни може бути природним явищем для заповзятливої ​​молоді, тоді як від'їзд за кордон, ймовірно, є значно сильнішим стресовим переживанням. Таким чином, до певної міри вони підтримали екзогенну гіпотезу. Дані досліджень, присвячених вивченню іммігрантів, важко інтерпретувати. Якщо взяти до уваги такі чинники, як вік, соціальне становище, рід занять, рівень професійної підготовки, ситуація з працевлаштуванням, належність до певної етнічної групи, виникають сумніви щодо існування реального значимого зв'язку між міграцією і частотою психічних захворювань (Murphy 1977). Найбільша частота психічних захворювань спостерігалася у біженців, міграція яких була вимушеною (Eitinger 1960); однак вони, можливо, зазнавали переслідувань на додаток до переживань, пов'язаних із втратою батьківщини та адаптацією до умов чужої країни.

В'язничний психолог

Дані, пов'язані з ув'язненням, суперечливі. Birnbaum 1908 висунув у своїй роботі припущення, що ізоляція у в'язниці, особливо в одиночній камері, може призвести до розвитку параноїдних розладів, які відбуваються, коли ув'язненому дозволяють спілкуватися з іншими людьми. Eitinger 1960 повідомляє, що параноїдні стани були незвичайними серед військовополонених. Проте Faergeman 1963 вважає, що такі явища рідко спостерігалися навіть серед в'язнів концентраційних таборів.

Паранояльний синдром.Первинна систематизована марення тлумачення різного змісту (ревнощі, винахідництва, переслідування, реформаторства та ін.), зрідка існуюча як моносимптом при повній відсутності інших продуктивних розладів. Якщо ж останні виникають, то бувають розташовані на периферії паранояльної структури та сюжетно підпорядковані їй. Характерні паралогічна структура мислення («криве мислення»), маячня деталізація.

Здатність до правильних міркувань і висновків з питань, що не зачіпають маячні переконання, помітно не порушується, що вказує на кататимні (тобто пов'язані з неусвідомлюваним комплексом афективно забарвлених уявлень, а не загальною зміною настрою) механізми марення. Можуть мати місце порушення пам'яті у вигляді марення конфабуляцій («галюцинацій пам'яті»). Зустрічаються, крім того, галюцинації уяви, зміст яких пов'язаний із домінуючими переживаннями. У міру розширення марення все ширше коло явищ стає об'єктом патологічних трактувань. Спостерігається також маячня інтерпретація минулих подій. Паранояльний синдром виникає зазвичай на тлі кілька підвищеного настрою (експансивні маячні ідеї) або субдепресії (сенситивні, іпохондричні маячні ідеї).

Зміст марення на віддалених етапах розвитку може набувати металоманічного характеру. На відміну від парафренії марення продовжує залишатися інтерпретативним і за своїми масштабами не виходить за рамки принципово можливого насправді («пророки, видатні першовідкривачі, геніальні вчені та письменники, великі реформатори» тощо). Розрізняють хронічний, що існує протягом ряду і навіть десятків років, і гострий варіант паранояльного синдрому. Хронічна паранояльна маячня найчастіше спостерігається при відносно повільно розвивається маячній шизофренії. Маячня в таких випадках зазвичай монотематичний. Не виключається можливість того, що існує самостійна форма хвороби – параноя.

Гострі, зазвичай менш систематизовані паранояльні стану частіше зустрічаються у структурі нападів шубоподібної шизофренії. Маячня концепція при цьому є розпушеною, нестійкою і може мати кілька різних тем або центрів кристалізації хибних суджень.

Деякі автори вважають виправданим розмежування паранояльного та параноїчного синдромів (Завілянський із співавт., 1989). Параноїчним називають хронічний систематизований надцінне марення (з початком зі надцінних ідей), що виникає під впливом ключової для пацієнта психотравмуючої ситуації. До розвитку марення схиляють паранояльні та епілептоїдні особливості преморбідної особистості конституційного, постпроцесуального або органічного генезу. Механізми бредоутворення пов'язують скоріше з психологічними, ніж біологічними порушеннями - «психогенно-реактивне» бредоутворення. Параноїчний синдром у такій інтерпретації доречно розглядати у межах патологічного розвитку особистості.

Параноїдний або галюцинаторно-параноїдний синдром.Включає маячні ідеї персекуторного змісту, галюцинації, псевдогалюцинації та інші явища психічного автоматизму, афективні порушення. Розрізняють гострі та хронічні галюцинаторно-параноїдні синдроми.

​	Параноїдний синдром супроводжує

Гострий параноїд - гостре чуттєве марення переслідування (у вигляді марення сприйняття) конкретної спрямованості, що супроводжується вербальними ілюзіями, галюцинаціями, страхом, тривогою, розгубленістю, неправильною поведінкою, що відображає зміст маячних ідей. Спостерігається при шизофренії, інтоксикаційних, епілептичних психозах. Гострі параноїдні стану можуть виникати також у особливих ситуаціях (тривалі переїзди, пов'язані з безсонням, алкогольною інтоксикацією, емоційною напругою, соматогеніями) – дорожні або ситуаційні параноїди, описані С.Г.Жисліним.

Психічні автоматизми у своїй завершеній формі є переживання насильницькості, вторгнення, зробленості власних психічних процесів, поведінки, фізіологічних актів. Розрізняють такі види психічних автоматизмів.

Асоціативний чи ідеаторний автоматизм -нарушения мыслительной деятельности, памяти, восприятия, аффективной сферы, протекающие с переживанием отчуждения и насильственности: наплывы мыслей, безостановочное течение мыслей, состояния блокады мыслительной деятельности, симптомы вкладывания, чтения мыслей, симптом разматывания воспоминаний, псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания, внезапные задержки воспоминаний, явления образного ментизма та ін.

До проявів ідеаторного автоматизму належать, крім того, слухові та зорові псевдогалюцинації, а також ціла низка афективних порушень: «зроблений» настрій, «наведений» страх, гнів, екстаз, «викликані» смуток чи байдужість та ін. До цієї групи автоматизмів примикають « зроблені» сновидіння. Включення слухових вербальних і зорових псевдогалюцинацій у групу ідеаторних автоматизмів обумовлено їх тісним зв'язком з процесами мислення: вербальних псевдогалюцинацій – зі словесними, а зорових – з образними формами мислення.

Сенестопатичний або сенсорний автоматизмрізноманітні сенестопатичні відчуття, поява яких хворі пов'язують із впливом зовнішніх сил. Крім того, сюди відносяться нюхові, смакові, тактильні та ендосоматичні псевдогалюцинації. До сенсорного автоматизму відносяться різні зміни апетиту, смаку, нюху, статевого потягу та фізіологічних потреб, а також порушення сну, вегетативні розлади (тахікардія, підвищена пітливість, блювання, діарея та ін.), «викликані», на думку пацієнтів, ззовні.

Кінестетичний або моторний автоматизмспонукання до діяльності, окремі рухи, дії, вчинки, виразні акти, гіперкінези, що виникають із переживанням насильницькості. Рецептивні процеси можуть протікати з явищами зробленості: «Примушують дивитися, слухати, нюхати, дивляться моїми очима...» та інших.

Речедвігательний автоматизм -феномени насильницького говоріння, письма, а також кінестетичні вербальні та графічні галюцинації.

Формування психічних автоматизмів відбувається у певній послідовності. У першому етапі розвитку ідеаторного автоматизму виникають «дивні, несподівані, дикі, паралельні, пересічні» думки, чужі за змістом всьому ладу особистості: «Я ніколи не думаю...» Одночасно можуть виникати раптові урвища корисних думок. Відчуження стосується змісту думок, але не самого процесу мислення («мої думки, тільки дуже дивні»).

Потім втрачається почуття своєї активності мислення: «Думки напливають, йдуть власними силами, течуть безупинно...» чи з'являються стану блокади розумової діяльності. Надалі відчуження стає тотальним - почуття приналежності думок власної особистості втрачається повністю: «Думки не мої, думає хтось у мені, у голові думки інших людей...» Нарешті виникає відчуття, ніби думки «йдуть із боку, впроваджуються у голову, вкладаються...» Виникають «телепатичні» контакти коїться з іншими людьми, з'являється здатність безпосередньо читати думки інших, подумки спілкуватися з оточуючими. Водночас хворі можуть стверджувати, що часом їх позбавляють здатності думати чи «витягують думки», «крадуть».

Розвиток вербальних псевдогалюцинацій може відбуватися в такий спосіб. Спочатку з'являється парадокс звучання своїх думок: «Думки шелестять, звучать у голові». Потім у голові починає чутись власний голос, що «озвучує», а часом, як «луна», що повторює думки. Це можна назвати галюцинаціями внутрішньої мови. Зміст висловлювань поступово розширюється (констатації, коментарі, поради, розпорядження та ін.), у своїй голос «двоїться, множиться».

Далі в голові чуються «чужі голоси». Зміст їх висловлювань стає дедалі різноманітнішим, відірваним від реальності та особи хворих. Інакше сказати, відчуження процесу внутрішнього говоріння також наростає у певній послідовності. Нарешті, виникає феномен «зроблених, наведених голосів». Голоси говорять при цьому на різні, часто абстрактні від особистих переживань теми, часом повідомляють безглузді та фантастичні відомості: «Голоси за вухами говорять на місцеві теми, а в голові – на державні». Ступінь відчуження сказаного голосами може бути, отже, різною.

Динаміка кінестетичного автоматизму загалом відповідає вищеописаній. Спочатку з'являються невластиві раніше пориви до дій, імпульсивні потяги, відбуваються дивні та несподівані для самих хворих дії та вчинки. Суб'єктивно вони сприймаються як такі, що належать власної особистості, хоч і незвичайні за змістом. Можуть бути короткі зупинки дій. Надалі події та вчинки відбуваються без почуття своєї активності, мимоволі: «Роблю, не помічаючи цього, і коли зауважу, важко зупинитися». Виникають стани блокади чи «паралічу» імпульсів до дії.

На наступному етапі діяльність протікає із виразним переживанням відчуження власної активності та насильницькості: «Зсередини штовхає щось, підказує, не голос, а якась внутрішня сила...» Епізоди перерви дій також переживаються з відтінком насильницькості. На завершальній стадії розвитку моторних автоматизмів з'являється почуття зробленості рухових актів ззовні: «Моїм тілом управляють... Моїми руками хтось розпоряджається... Одна рука належить дружині, інша - вітчиму, ноги - мені... Моїми очима дивляться. » З відчуттям зовнішнього впливу протікають стан блокади спонукань до дій.

Аналогічною може бути послідовність розвитку речерухових автоматизмів. Спочатку зриваються окремі слова чи фрази, чужі напряму думок хворого, абсурдні за змістом. Часто раптом забуваються окремі слова або порушується формулювання думки. Потім втрачається почуття власної активності, що супроводжує мову: «Мова говорить сама по собі, скажу, а потім доходить сенс сказаного... Іноді замовляюсь...» Або на короткий час мова зупиняється, не слухається. Далі виникає відчуття відчуження та насильницькості стосовно власної мови:

«Ніби не я говорю, а щось у мені... Мовою користується мій двійник, і я не в змозі зупинити мову...» Епізоди мутизму переживаються як насильницькі. Нарешті виникає почуття зовнішнього оволодіння мовою: «Моєю мовою говорять сторонні... Моїм мовою читають лекції на міжнародні теми, а я в цей час зовсім ні про що не думаю...» Стан втрати спонтанного мовлення також пов'язують із явищами ззовні. Розвиток речерухових автоматизмів може починатися з появи кінестетичних вербальних галюцинацій: виникає відчуття руху апарату артикуляції, відповідного мовлення, і уявлення про мимовільну вимову слів. Надалі внутрішній монолог набуває вербально-акустичного відтінку, з'являється легке ворушіння язика і губ. На завершальному етапі виникають справжні рухи артикуляції з дійсним виголошенням слів вголос.

Сенестопатичний автоматизм розвивається зазвичай відразу, минаючи певні проміжні етапи. Лише в окремих випадках до його появи можна констатувати феномен відчуження сенестопатичних відчуттів: "Страшні головні болі, і в той же час здається, що це відбувається не зі мною, а з кимось іншим..."

У структурі психічних автоматизмів Клерамбо розрізняв два види полярних феноменів: позитивні та негативні. До перших є патологічна активність будь-якої функціональної системи, других - призупинення чи блокада діяльності відповідної системи. Позитивними автоматизмами у сфері ідеаторних розладів є насильницький перебіг думок, симптом вкладення думок, симптом розмотування спогадів, зроблені емоції, наведені сновидіння, вербальні та зорові псевдогалюцинації тощо.

Їх антиподом, тобто негативними автоматизмами, можуть служити стану закупорки розумової діяльності, симптом відібрання, витягування думок, раптові випадання пам'яті, емоційних реакцій, негативні слухові та зорові галюцинації, що виникають з почуттям зробленості, насильницьке позбавлення сновидінь і т.п. автоматизму це будуть, відповідно, зроблені відчуття та викликана ззовні втрата чутливості, у кінестетичному автоматизмі - насильницькі дії та стани затримки рухових реакцій, відібрання здатності приймати рішення, блокада спонукань до діяльності. У речеруховому автоматизмі полярними феноменами будуть насильницьке говоріння та раптові затримки мови.

На думку Клерамбо, шизофренії більш властиві негативні феномени, особливо якщо захворювання починається у молодому віці. Насправді позитивні та негативні автоматизми можуть поєднуватися. Так, насильницьким говорінням зазвичай супроводжує стан блокади розумової діяльності: «Мова говорить, але я в цей час ні про що не думаю, немає жодних думок».

Розлади самосвідомості, що виникають при синдромі психічного автоматизму, виражаються явищами відчуження власних психічних процесів, переживанням насильницькості їхнього перебігу, роздвоєністю особистості та свідомістю внутрішнього антагоністичного двійника, а надалі - почуття оволодіння зовнішніми силами. Незважаючи на очевидний, здавалося б, характер розладу, у хворих зазвичай немає критичного ставлення до захворювання, що, у свою чергу, також може вказувати на грубу патологію самосвідомості. Поруч із наростанням явищ відчуження прогресує спустошення сфери особистого Я.

Деякі хворі навіть «забувають», що це таке, власне Я, колишньої Я-концепції більш не існує. Психічних актів, що виходять від імені свого Я, не залишається зовсім, це тотальне відчуження, що поширилося на всі сторони внутрішнього Я. Разом з тим завдяки присвоєнню особистість може «набувати» нових здібностей та особливостей, які раніше їй не притаманні. Іноді спостерігається феномен транзитивізму - як пацієнт, а й інші (чи переважно інші) є об'єктом зовнішнього впливу і різного роду насильницьких маніпуляцій, власні відчуття проектуються на оточуючих. На відміну від проекції пацієнт суб'єктивно не звільняється від тяжких переживань.

Переживання відкритості виникає з появою різноманітних ехосимптомів. Симптом еходумок - оточуючі, на думку хворого, повторюють вголос те, що він щойно думав. Галюцинаторна луна – голоси з боку повторюють, «дублюють» думки хворого. Симптом звучання своїх думок - думки відразу повторюються, вони виразно «шелестять, звучать у голові, їх чують оточуючі». Чудова луна - голоси передбачають хворого, про що він почує, що побачить, відчує або зробить через деякий час. Відлуння дій - голоси констатують вчинки, наміри хворого: «Мене фотографують, протоколюють мої дії...» Буває, що голоси читають за хворого, а він лише бачить текст.

Голоси можуть повторювати та коментувати спонукання та поведінку, давати їм ту чи іншу оцінку, що також супроводжується переживанням відкритості: «Всі про мене знають, нічого не залишається при собі». Відлуння листа - голоси повторюють, що хворий пише. Відлуння мови - голоси повторюють усе сказане хворим комусь вголос. Іноді голоси змушують або просять пацієнта повторити їм те, що він повідомив оточуючим, чи, навпаки, подумки чи вголос ще раз сказати, що він від когось почув, і пацієнт, як луна, це повторює. "Галюцинаторна особистість" тут як би позбавлена ​​контакту із зовнішнім світом, встановлюючи його за допомогою хворого.

Даному симптому немає назви, але умовно позначимо його феноменом луна-пацієнта. Вищезгадані ехофеномени можуть мати ітеративний характер у вигляді багаторазового повторення. Так, у пацієнта (йому 11 років) бувають епізоди, що тривають дві-три години, коли сказане іншими людьми три-п'ять разів чужим голосом повторюється в голові. Частіше повторюється одне слово. Під час повторень він гірше сприймає те, що відбувається, не може дивитися телевізор. Зустрічаються інші ехофеномени. Так, мова оточуючих може повторюватися голосами з боку чи звучить у голові - симптом луна-чужої мови.

Голоси із зовнішньою проекцією іноді дублюються внутрішніми – симптом ехоголосів. Переживання відкритості може спостерігатися і за відсутності ехосимптомів, виникати безпосередньо: «Відчуваю, що мої думки відомі всім... З'явилося відчуття, ніби Бог знає про мене все - я перед ним як розкрита книга... Голоси мовчать, значить, підслуховують , що я думаю".

Маячня фізичного та психічного впливу- переконання у впливі на тіло, соматичні та психічні процеси різних зовнішніх сил: гіпнозу, чаклунства, променів, біополів тощо.

Крім вищеописаних феноменів відчуження при синдромі психічного автоматизму, можуть виникати протилежні явища - феномени присвоєння, що становлять активний або інвертований варіант синдрому Кандинського-Клерамбо. У цьому випадку хворі висловлюють переконання в тому, що самі надають гіпнотичний вплив на оточуючих, керують їхньою поведінкою, здатні читати думки інших людей, останні перетворилися на знаряддя їхньої влади, поводяться як ляльки, маріонетки, петрушки тощо. Поєднання феноменів відчуження і присвоєння В.І.Аккерман (1936) вважав ознакою, характерною для шизофренії.

Розрізняють галюцинаторний та маячний варіанти синдрому психічного автоматизму. У першому з них переважають різноманітні псевдогалюцинації, що спостерігається переважно протягом гострих галюцинаторно-маячних станів при шизофренії, у другому - маячні явища, що домінують при хронічно поточній параноїдної шизофренії. При хронічному шизофренічному бредоутворенні інтерпретативного типу на перший план з часом виходять асоціативні автоматизми. У структурі нападів шубоподібної шизофренії можуть переважати сенестопатичні автоматизми. У люцидно-кататонічних станах значне місце посідають кінестетичні автоматизми. Крім шизофренії явища психічного автоматизму можуть виникати при екзогенно-органічних, гострих та хронічних епілептичних психозах.

Параноїдальний синдром – це особливий вид божевілля, який характеризується околобредовым станом з уривчастими, безладними ідеями. Всі вони можуть не мати між собою навіть тематичного зв'язку, що відрізняє це явище від інших із того ж ряду (наприклад, від паранояльного синдрому). Нерідко маячні ідеї пов'язані з переслідуванням, галюцинаціями, станом психічного автоматизму. Причинами прояву параноїдального синдрому часто стають стан стресу, тривоги, галюцинацій, страхів.

Параноїдальний синдром - симптоми

Лікар, який наголошує на параноїдальних симптомах, у більшості випадків переконується в тому, що розлад вже має значну глибину. Хвороба пронизує як мислення, а й поведінка хворого. До симптомів параноїдального відносять:

• переважання образного марення;
• слухові галюцинації;
• тривога та пригнічений настрій;
• систематизація маячних ідей - хворий може назвати суть явища, якого він боїться (наприклад, переслідування), його дату, ціль, засоби, кінцевий результат;
• самим хворим марення сприймається як осяяння;
• марення стосунку: хворому здається, що незнайомі люди на вулиці «натякають» на щось, переглядаються між собою;
• маячні ідеї можуть поєднуватися з галюцинаціями будь-якого типу;
• марення переслідування;
• сенсорні розлади.

Параноїдальний стан нерідко виникає при соматично обумовлених психічних хворобах і нерідко супроводжується псевдогалюцинаціями. Існує два варіанти перебігу хвороби:

Вважається, що встановити діагноз і вибрати методику лікування при параноїдальній поведінці галюцинаторного типу легше, оскільки є можливість дізнатися про особливості стану у хворого.

Параноїдальний синдром - лікування

Якщо ви помічаєте у себе або когось із своїх близьких перераховані вище симптоми, обов'язково зверніться до психіатра. На ранніх стадіях психічні захворювання простіше піддаються лікуванню, тоді як у занедбаному стані хвороба стає дуже небезпечною. Як правило, лікування призначають комплексне: психотерапевтичні методики поєднують із прийомом медикаментів.

Розвивається найчастіше підгостро — протягом днів і тижнів. Може змінювати гострий поліморфний синдром (див. стор. 127) або слідувати за неврозоподібними, рідше за психопатоподібними розладами та ще рідше – за параноїльним дебютом. Гострий параноїдний синдром триває тижнями, 2-3 місяці; хронічний утримується протягом багатьох місяців і навіть років. Параноїдний синдром складається з політематичного марення, який може супроводжуватися галюцинаціями та психічними автоматизмами. Залежно від клінічної картини можна назвати такі варіанти параноїдного синдрому. Галюцинаторно-параноїдний синдром відрізняється тим, що яскраво виражені слухові галюцинації, до яких іноді додаються також нюхові. Серед слухових галюцинацій найбільш характерні вигуки на ім'я, імперативні голоси, які віддають хворому різні накази, наприклад, відмовлятися від їжі, вчинити суїцид, виявити агресію стосовно будь-кого, а також голоси, які коментують поведінку хворого. Іноді у галюцинаторних переживаннях відбивається амбівалентність. Наприклад, чийсь голос то змушує займатися онанізмом, то сварить за це. Нюхові галюцинації зазвичай бувають вкрай неприємними для хворого — відчувається запах трупа, газу, крові, сперми і т. п. Нерідко хворому важко сказати, чим пахне, або дає запахам незвичайні позначення («синьо-зелені запахи»). Крім явних галюцинацій, підліткам особливо властиво також «маячне сприйняття». Хворий «відчуває», що хтось поряд сховався у квартирі, хоча нікого не бачив і не чув, «відчуває» на своїй спині пильні погляди інших. За якимись незрозумілими чи невимовними ознаками здається, що їжа отруєна чи заражена, хоча ні за смаком, ні за запахом начебто немає жодних змін. Побачивши на екрані телевізора відому актрису, підліток виявляє, що схожий на неї, і, отже, вона його справжня мати. Маячня при галюцинаторно-параноїдному синдромі може бути як тісно пов'язана з галюцинаціями, так і не витікати з галюцинаторних переживань. У першому випадку, наприклад, коли чуються голоси з погрозами розправитися, то народжується думка про таємничу організацію, банду, яка переслідує хворого. У другому випадку маячні ідеї хіба що народжуються власними силами: підліток переконаний, що з нього сміються, хоча явних глузувань не помічав, а просто будь-яка усмішка на обличчях інших сприймається як натяк якийсь власний недолік. Серед різних видів марення особливо характерна маячня впливу. Психічні автоматизми при цьому синдромі зустрічаються як швидкоплинні феномени. Більш стійкими можуть бути слухові псевдогалюцинації: голоси чуються не звідкись із боку, а всередині своєї голови. Синдром Кандинського - Клерамбо [Кандинський Ст X., 1880; Clerambault G., 1920], так само як у дорослих, характеризується псевдогалюцинаціями, почуттям оволодіння або відкритості думок і маренням впливу [Сніжневський А. В., 1983]. У підлітків молодшого та середнього віку зустрічаються також зорові псевдогалюцинації: усередині голови бачаться різні геометричні фігури, сітка тощо. Для старшого підліткового віку більш характерні слухові псевдогалюцинації. Серед психічних автоматизмів найчастіше виникають «провали» у думках, відчуття моментів порожнечі у голові, рідше — мимовільні напливи думок (ментизм). З'являється відчуття звучання думок у голові. Здається, власні думки чують або якось дізнаються оточуючі (симптом відкритості думок). Іноді, навпаки, підліток відчуває, що він сам здатен читати думки інших, передбачати їхні дії та вчинки. Може з'явитися відчуття, що поведінкою підлітка хтось керує з боку, наприклад, за допомогою радіохвиль змушує здійснювати ті чи інші дії, рухає руками хворого, спонукає вимовляти певні слова речедвигательние галюцинації J. Seglas (1888). Серед різних форм марення при синдромі Кандинського - Клерамбо найбільш тісно з ним пов'язані маячня впливу та марення метаморфози. Маячний варіант параноїдного синдрому відрізняється різноманітним політематичним маренням, але галюцинації та психічні автоматизми або взагалі відсутні, або виникають епізодично. Маячним ідеям у підлітковому віці притаманні такі особливості. Маячня стосункутрапляється частіше за інших. Підліток вважає, що всі на нього дивляться, посміхаються, перешіптуються між собою. Причина такого ставлення найчастіше бачиться в дефектах своєї зовнішності - потворної фігури, маленькому у порівнянні з однолітками зростанні. Підліток впевнений, що на його очах здогадуються, що він займався онанізмом, чи підозрюють у якихось непристойних вчинках. Ідеї ​​відносини загострюються в оточенні малознайомих однолітків, серед публіки, що очікує по сторонах, у вагонах транспорту. Маячня переслідуваннячасто пов'язані з інформацією, почерпнутою з детективних фільмів. Підлітка переслідують особливі організації, іноземні розвідки, зграї терористів та валютників, розбійницькі банди, мафія. Усюди бачаться підіслані агенти, які стежать за ним і готують розправу. Маячня впливутакож чуйно відбиває віяння часу. Якщо раніше мова частіше йшла про гіпноз, то тепер - про телепатичну передачу думок і наказів на відстані, про дію невидимих ​​лазерних променів, радіоактивності тощо. З ідеями впливу можуть бути пов'язані і психічні автоматизми («з голови крадуть думки», «в голову вкладають накази») і безглузде іпохондричне марення («зіпсували кров», «подіяли на статеві органи» тощо). Маячня чужих батьківбув описаний як властивий саме підлітковому віку [Сухарьова Г. Є., 1937]. Хворий «відкриває», що його батьки — нерідні, що він випадково в ранньому дитинстві опинився в них («переплутали в пологовому будинку»), що вони це відчувають і тому до нього погано ставляться, хочуть позбутися, заточили до психіатричної лікарні. Справжні батьки нерідко займають високе становище. Дисморфоманічна маячнявідрізняється від дисморфоманій при млявої неврозоподібної шизофренії тим, що уявні каліцтва приписуються чийомусь злому впливу або отримують інше марення (дурна спадковість, неправильне виховання, батьки не дбали про правильний фізичний розвиток і т. п.). Маячня зараженняу підлітків нерідко буває спаяний з ворожим ставленням до матері, яку звинувачують у неохайності, рознесенні зарази. Особливо часто зустрічаються думки про зараження венеричними хворобами, до того ж у підлітків, які не мали статевих стосунків. Іпохондричний маренняу підлітковому віці часто стосується двох областей тіла – серця та геніталій. Диференціальний діагноз необхідно проводити з реактивними параноїдами, якщо параноїдний синдром виник за психічною травмою. В даний час реактивні параноїди у підлітків трапляються досить рідко. З ними можна зіткнутися в ситуації судово-психіатричної експертизи [Наталевич Е. С. та ін., 1976], а також як із наслідком перенесеної реальної небезпеки для життя та благополуччя підлітка та його близьких (напади бандитів, катастрофи тощо) . Картина реактивного параноїда зазвичай обмежується маренням переслідування та відносини. Галюцинаторні (частіше ілюзорні) переживання виникають епізодично і за змістом завжди тісно пов'язані з маренням. Розвитку реактивних параноїдів у підлітків може сприяти обстановка постійної небезпеки, крайньої душевної напруги, особливо якщо вони поєднуються з недосипанням, як це мало місце у тимчасово окупованих фашистами районах під час Великої Вітчизняної війни [Сканаві Е. Е., 1962]. Але психічна травма може бути і провокатором для початку шизофренії. Провокуюча роль психічної травми стає очевидною, коли параноїдний синдром затягується надовго після того, як психотравмуюча ситуація минула, а також якщо до марення переслідування та відносини приєднуються інші види марення, які ніяк не випливають із переживань, викликаних психічною травмою, і, нарешті, якщо галюцинації починають займати дедалі більше місце у клінічній картині і з'являються хоча б швидкоплинні симптоми психічних автоматизмів. Затяжні реактивні параноїди підліткового віку не властиві.