Torasik özofagustan venöz çıkış gerçekleştirilir. Endoskopik görüntüde yemek borusu

Yemek borusu, sindirim sisteminin en önemli organlarından biridir; farenksin mideye bağlanan doğal bir devamıdır. Ön-arka yönde düzleştirilmiş, pürüzsüz, gerilebilir bir fibromüsküler mukozal tüptür. Yemek borusu, VI-VII servikal vertebra seviyesine tekabül eden alt kenarında krikoid kıkırdağın arkasından başlar ve XI torasik omur seviyesinde midenin kardiasında son bulur. Yemek borusunun uzunluğu, bir yetişkinde ortalama 23-25 ​​​​cm olan yaş, cinsiyet ve yapıya bağlıdır.

Özofagus yolunun büyük bir kısmında derin servikal ve torasik mediastende trakeanın arkasında ve omurganın önünde yer alır. Yemek borusunun arkasında, yemek borusunu saran dördüncü fasya tabakası ile beşinci tabaka (prevertebral fasya) arasında gevşek lifle dolu retrovisseral bir boşluk vardır.

Besinlerin geçişi sırasında yemek borusunun serbestçe genişlemesini sağlayan bu boşluk klinik olarak çok önemlidir çünkü. yemek borusu hasar gördüğünde enfeksiyonun hızla yayılmasının doğal bir yoludur.

Yemek borusu, seyrinde düz bir çizgiden saparak aortun etrafında yumuşak bir spiral şeklinde bükülür. Trakeanın arkasında bulunan boyunda, arkasından biraz sola doğru çıkıntı yapar ve bu yer cerrahi müdahale için en erişilebilir yerdir. IV ve V torasik omurların sınırında yemek borusu sol bronşla kesişir, arkasından geçer, sonra biraz sağa sapar ve diyaframı delmeden önce tekrar medyan düzlemin solunda uzanır. Bu yerde torasik aort çok sağda ve onun arkasında yer alır.

Yemek borusunda üç bölüm ayırt edilir: servikal, torasik ve abdominal (Şekil 5.1). Servikal ve torasik özofagus arasındaki sınır, önde sternumun juguler çentiği seviyesinde ve arkada VII servikal ve I torasik omurlar arasındaki boşluktan geçer. Yemek borusunun en uzun bölümü olan torasik, diyaframın alt sınırına sahiptir ve abdominal, diyafram ile midenin kardiyası arasında yer alır. Yetişkinlerde yemek borusunun bireysel bölümlerinin uzunluğu: servikal - 4,5-5 cm, torasik - 16-17 cm, karın - 1,5-4,5 cm.

Yemek borusunda üç anatomik ve iki fizyolojik daralma vardır (Tonkov VN, 1953). Ancak klinik açıdan, kökeni bir takım anatomik oluşumlarla ilişkilendirilen en belirgin üç daralma ve ayrıca yabancı cisimlerin tutulması için favori yerler olan bu daralmaların kenarlarından olan mesafeleri önemlidir. üst kesici dişler (Şekil 5.2).

Klinik uygulama için en önemli olan ilk daralma, yemek borusunun başlangıcına karşılık gelir. Bir sfinkterin işlevini yerine getiren güçlü bir kas hamurunun varlığından kaynaklanır. İlk özofagoskopistlerden biri olan Killian, onu "yemek borusunun ağzı" olarak adlandırdı. İlk daralma üst kesici dişlerin kenarından 15 cm uzaklıkta bulunur. İkinci daralmanın kaynağı, önde yer alan sol ana bronşun yemek borusuna ve solda ve arkada yatan aortaya yaptığı baskı ile ilişkilidir. Trakea ile dördüncü torasik omurun çatallanma seviyesinde bulunur. Üst kesici dişlerin kenarından ikinci daralmaya olan mesafe 23-25 ​​cm'dir Yemek borusunun üçüncü daralması kesici dişlerin kenarından 38-40 cm uzaklıkta bulunur ve yemek borusunun geçişinden kaynaklanır. yemek borusu diyafram yoluyla ve mideye (gastroözofageal bileşke).

Yemek borusunun listelenen daralması, özellikle yemek borusu tüpünün ve diğer endoskopik aletlerin geçişini zorlaştıran birincisi, bunların araçsal hasarlarının yeri olabilir.

Servikal ve abdominal bölümlerde özofagus lümeni çökmüş durumda, torasik bölümde ise göğüs boşluğundaki negatif basınç nedeniyle açık kalmaktadır.

Yaklaşık 4 mm kalınlığında olan yemek borusu duvarında üç tabaka ayırt edilir. Kas tabakası, dış uzunlamasına ve iç dairesel liflerden oluşur. Yemek borusunun üst kısımlarında kas tabakası, farinksteki kas tabakasına benzer ve çizgili kas liflerinin devamıdır. Yemek borusunun orta bölümünde çizgili lifler yavaş yavaş düz liflerle değiştirilir ve alt bölümde kas tabakası sadece düz liflerle temsil edilir. F.F.'nin morfolojik çalışmaları. Saksa ve ark. (1987), dış tabakanın uzunlamasına kas liflerinin iç uçlarının, yemek borusunu sarıyormuş gibi dairesel bir tabaka oluşturdukları duvarın derinliklerine indiğini göstermiştir. Yemek borusunun mideye geçiş bölgesindeki dairesel ve uzunlamasına kasların birleşmesi sonucunda kardiyanın sfinkteri oluşur.

Submukozal tabaka, içinde çok sayıda mukoza bezinin bulunduğu, iyi gelişmiş gevşek bir bağ dokusu ile temsil edilir. Mukoza zarı çok katlı (20-25 kat) skuamöz epitel ile kaplıdır. Kas tabakası ile gevşek bir şekilde ilişkili belirgin submukozal tabaka nedeniyle, özofagusun mukoza zarı katlanarak enine kesitlerde ona yıldız şeklinde bir görünüm verir.

Yiyeceklerin ve endoskopun (özofagoskop) geçişi ile kıvrımlar düzelir. Yemek borusunun ayrı bir bölümünde kıvrımların olmaması, duvarda patolojik bir sürecin (tümör) varlığına işaret edebilir.

Dışarıda yemek borusu, yemek borusunun kas tabakasını saran gevşek fibröz bağ dokusundan oluşan adventisya ile çevrilidir. Bazı yazarlar bunu özofagusun dördüncü (adventisyal) tabakası olarak kabul eder. Net sınırları olmayan adventisya, mediastenin dokusuna geçer.

Kan temini. Yemek borusuna kan temini birkaç kaynaktan gelir. Bu durumda tüm yemek borusu arterleri kendi aralarında çok sayıda anastomoz oluştururlar. Servikal bölgede özofageal arterler inferior tiroid arterin, torasik bölgede torasik aortadan direkt olarak, abdominal bölgede frenik ve sol gastrik arterlerin dallarıdır. Yemek borusu damarları kanı boşaltır: servikal bölgeden aşağı tiroid damarlarına, torasik bölgeden eşleştirilmemiş ve yarı azigot damarlara, karın bölgesinden portal damar sistemi ile iletişim kuran midenin koroner damarına. Gastrointestinal sistemin diğer bölümleriyle karşılaştırıldığında, özofagus, bazı patolojik durumlarda (portal hipertansiyon) büyük ve tehlikeli bir kanama kaynağı olan çok gelişmiş bir venöz pleksusa sahiptir.

Lenf sistemi. Yemek borusunun lenfatik sistemi yüzeysel ve derin bir ağ ile temsil edilir. Yüzeysel ağ, kas duvarının kalınlığından kaynaklanır ve derin ağ, mukoza zarında ve submukozal tabakada bulunur. Servikal özofagustaki lenf çıkışı üst paratrakeal ve derin servikal düğümlere gider. Göğüs ve karın bölgelerinde lenf, midenin kardiyal kısmının lenf düğümlerine ve ayrıca paratrakeal ve parabronşiyal düğümlere yönlendirilir (Zhdanov D.A., 1948).

Yemek borusunun innervasyonu. Yemek borusu vagus ve sempatik sinirlerin dalları tarafından innerve edilir. Yemek borusunun ana motor sinirleri, vagus sinirlerinin her iki yanından çıkan parasempatik dallar olarak kabul edilir. Trakeanın çatallanma seviyesinde, vagus sinirleri göğüs organlarının, özellikle kalp ve akciğerlerin diğer pleksuslarına çok sayıda dalla bağlanan ön ve arka periözofageal pleksusları oluşturur.

Özofagusun sempatik innervasyonu, çölyak sinirlerinin yanı sıra sınır gövdelerinin servikal ve torasik düğümlerinden gelen dallar tarafından sağlanır. Yemek borusunu innerve eden sempatik ve parasempatik sinirlerin dalları arasında çok sayıda anastomoz vardır.

Yemek borusunun sinir aparatında, birbiriyle yakından ilişkili üç pleksus ayırt edilir: yüzeysel (adventisyal), kaslar arası (Auerbach's), uzunlamasına ve dairesel kas katmanları arasında yer alır ve submukozal (Meissner's).

Yemek borusunun mukoza zarı termal, ağrı ve dokunma hassasiyetine sahiptir. Bütün bunlar yemek borusunun iyi gelişmiş bir refleksojenik bölge olduğunu gösterir.

Yemek borusu, farenksi mideye bağlayan içi boş, esnek, boru şeklinde bir organdır. Üst sınırı, krikoid kıkırdağın (VI servikal omurun gövdesi) alt kenarı seviyesindedir ve alt sınır, mideye geçiş yerine, yani X-XII torasik omur seviyesine karşılık gelir. .

Yemek borusunda dört bölüm (segment) vardır: faringoözofageal, servikal, torasik ve abdominal (abdominal).

Faringeal-yemek borusu bölgesi, farenksin özofagusun servikal segmentine geçiş bölgesidir. Arka yüzeyi yoğun fibröz doku ile kaplıdır. Bu bölgede, yukarıdan aşağıya ve orta dudağın yanlarına doğru giden iyi tanımlanmış farinks kasları ile aşağıdan yukarıya ve yanlara doğru giden yemek borusunun daha ince kasları eşkenar dörtgen bir platform oluşturur. Farenksin arka duvarında iki üçgenin oluşması sonucu krikofaringeal kas tarafından geçilir: Lannier-Heckermann (farenksin alt konstriktörü ile krikofarengeal kas arasında) ve Lehmer-Killian (krikofarengeal kas arasında) ve yemek borusu kası). İkincisi, özofagus-farengeal bileşkenin zayıf alanlarıdır: fibrogastroskopi sırasında özofagusta hasar bölgesi, Zenker divertikülünün lokalizasyonu.

Servikal bölge 5-6 cm uzunluğundadır Yemek borusunun bu kısmı hareketlidir, çevresinde üstte faringeal boşluğun gevşek bağ dokusuna ve altta üst mediastene bağlanan çok miktarda lif vardır.

Torasik yemek borusunun üst sınırı, 1. torasik omurun alt kenarı, alt sınırı ise diyafragmatik açıklıktır (torasik omurun X-XII seviyesi). Göğüs bölgesi üst, orta ve alt kısımlara ayrılmıştır. Üst kısmın uzunluğu 5 cm, orta kısmın uzunluğu 5-7 cm, alt kısmın uzunluğu ise 6-7 cm'dir.

Abdominal yemek borusu diyafragmatik açıklıktan başlar ve mide ile birleştiği yerde biter. 1-2 cm uzunluğundadır.

Yemek borusu, omurganın önünde, trakeanın arkasında yer alır. içinden geçen lenfatik ve kan damarları, vagus sinirleri ve sempatik bir gövde ile gevşek bağ dokusu ile çevrilidir.

Yutak-yemek borusu kısmında yemek borusu orta hat boyunca uzanır, servikal kısımda trakeanın altından çıkıntı yaparak orta hattın soluna sapar. Alt torasik özofagus yine önde aortun etrafında bükülerek öne doğru sola deviye olur. Özofagusun abdominal bölümü solda ve aortun önünde yer alır.

Özofagusun eşit olmayan anatomik konumu, segmentlerine belirli erişimlerin kullanılması için bir gerekçe görevi görür: sol taraf - servikal, sağ taraf transpleural - orta torasik, sol taraf transpleural - alt göğüs.

Pratik amaçlar için yemek borusunun mediastinal plevraya oranını bilmek son derece önemlidir. Göğüs bölgesinin orta kısmında özefagus küçük bir alanda akciğer kökü üzerinden sağ mediastinal plevra ile temas eder. Akciğer kökünün altında, plevra yemek borusunun hem sağ hem de arka duvarını kaplar ve omurga ile yemek borusu arasında bir cep oluşturur. Yemek borusunun alt üçte birinde, sol mediastinal plevra anterolateral duvarını kaplar.

Yemek borusunda dört fizyolojik daralma vardır: 1) krikofaringeal (yemek borusunun ağzı, Killian'ın ağzı) - VI torasik omur seviyesinde bulunur. Alt faringeal daraltıcı ve krikoid kıkırdak, oluşumunda yer alır; 2) aort - VI torasik omur seviyesinde bulunur. Yemek borusunun aortik ark ile kesişmesi sonucu oluşur; 3) bronşiyal - V-VI torasik omurların içinde yer alır ve sol ana bronşun yemek borusu üzerindeki baskısı sonucu oluşur; 4) diyafragmatik - X-XII torasik omurların seviyesine karşılık gelir ve yemek borusunun diyafragmatik halkadan geçişinden kaynaklanır.

Yemek borusunun duvarı üç zardan oluşur: mukus, kas ve dış. Mukoza zarı 4 tabakadan oluşur: epitel, lamina propria, muskularis mukoza ve submukoza. Yemek borusu ve epifrenik kısmın epiteli çok katmanlı, düz, keratinize değil. Ağız mukozasının epiteline benzer. Diyaframın altında, yemek borusunun mukoza zarının epiteli, midenin epiteli gibi çok sayıda mukoza hücresi ve bezi içeren silindirik bir epitele keskin bir şekilde pürüzlü bir çizgi şeklinde geçer. Yemek borusu bezleri, submukozal tabanda bulunan kendi bezleri (derin) ile temsil edilir. yemek borusunun tamamı boyunca ve yemek borusunun iki seviyesinde lamina propriada bulunan kalp bezleri (yüzeysel): krikoid kıkırdak seviyesinde ve yemek borusunun mideyle birleştiği yerde. Yemek borusunun kendi bezlerinin salgı hücreleri, mukus ve kısmen seröz salgı üretir. Kalp bezleri yapı ve işlev olarak midedeki kalp bezlerine benzer.

Yemek borusunun kas tabakası çizgili ve düz kas liflerinden oluşur. En fazla sayıda çizgili lif alt farenks ve üst yemek borusunda bulunur. Aşağı yönde, enine liflerin sayısı azalır ve düz kas lifleri artar. Yemek borusunun alt üçte birinde, tek kas lifi türü düz kas lifleridir. Kas lifleri yemek borusunun iki kas tabakasını oluşturur: dairesel (iç) ve uzunlamasına (dış). Dairesel tabaka boyunca bulunur, diyaframda en büyük kalınlığa sahiptir. Çoğu yazar, henüz anatomik olarak bulunamayan fonksiyonel özofagus sfinkterinin (alt özofagus sfinkteri) torasik yemek borusunun alt üçte birinde olduğuna inanmaktadır. Boyuna kas lifleri, krikoid kıkırdağın arka yüzeyindeki tendon plaklarından üç ayrı demet halinde başlar. Kademeli olarak birleşerek distal yemek borusu çevresinde kalınlaşırlar.

Yemek borusunun mideyle birleştiği yer hariç, dış kabuk adventisya ile temsil edilir. Yemek borusunun abdominal bölümü de seröz bir zara sahiptir.

Yemek borusunun kanlanması, üzerinde gerçekleştirilirken dikkate alınması gereken segmental olarak gerçekleştirilir. Servikal özofagusun ana beslenme kaynağı inferior tiroid arterin dallarıdır. Daha az ölçüde, faringeal arterlerin dalları ve subklavyen arterin (Lushka arteri) kalıcı olmayan dalları bu segmentin kanlanmasında rol oynar. Torasik bölgeye kan akışı, bronşiyal ve interkostal arterler, aortik özofagus dalları tarafından sağlanır. En sabit l büyük aortik yemek borusu dalı, VIII torasik omur seviyesinde aorttan ayrılan Ovelyakh arteridir. Abdominal özofagus, sol gastrik arterin çıkan dalından ve sol inferior frenik arterin gastrik dalından kan alır. Yemek borusu duvarında, arterler iki damar ağı oluşturur: kas tabakasının yüzeyinde ve kanın mukoza ve kas zarlarına girdiği submukozal tabakada.

Sol gastrik arterin bağlanması sırasında özofagusun VIII torasik omur üzerinde mobilizasyonunun yanı sıra mobilizasyonu ve anastomozun gerilmesi ile özofagusun kesilmesinin kan beslemesinde önemli bir bozulmaya yol açtığı akılda tutulmalıdır. oluşan anastomozun başarısızlığı ile alt yemek borusunun kalan kısmı.

Üst özofagusun mukozal ve intramural venöz pleksuslarından venöz çıkış, inferior tiroid, eşleştirilmemiş ve yarı eşleştirilmemiş damarlardan superior vena kavaya geçer. Alt özofagustan venöz kan dalak içine ve daha sonra portal vene akar.

Yemek borusunun üst üçte ikisinden lenf çıkışı yukarıya ve alt üçte birinden aşağı doğru yönlendirilir. Servikal özofagus için bölgesel lenf düğümleri, üst paratrakeal lenf düğümleri ve boynun derin lenf düğümleridir. Üst ve orta torasik özofagustan lenf çıkışı trakeobronşiyal, bifürkasyon, paravertebral lenf düğümlerine yöneliktir. Özofagusun lenfatik damarlarının bir kısmı torasik lenfatik kanala açılır, bu da Virchow metastazının bölgesel lenf düğümlerine metastaza kıyasla daha erken ortaya çıkmasını açıklar. Ek olarak, büyük lenfatik damarların doğrudan özofagusun submukozal tabakası üzerindeki konumu, submukozal tabaka boyunca yukarı doğru organ içi metastazı teşvik eder; bu, rezeksiyon sırasında yemek borusunu üst sınır boyunca geçerken dikkate alınması gerekir.

Yemek borusunun innervasyonu esas olarak özofagus yüzeyinde ön ve arka pleksusları oluşturan vagus sinirleri tarafından sağlanır. Onlardan, lifler, intramural sinir pleksusu oluşturan özofagus duvarından ayrılır: kaslar arası (Auerbach) ve submukozal (Meissner). Özofagusun sempatik innervasyonu, sınır çizgisi ve aort pleksuslarının yanı sıra çölyak sinirlerinin düğümleri aracılığıyla gerçekleşir; servikal özofagusun innervasyonu, torasik sinirlerin tekrarlayan sinirlerini içerir - vagus sinirlerinin dalları ve sempatik sinirin lifleri, çölyak sinirinin alt dalları.

Yemek borusunun mideye girdiği yere kardia denir. İşte fizyolojik kardiyak sfinkter ve mukoza zarının enine kıvrımı - Gubarev'in valfi. Yiyecekleri tek bir yönde iletirler: yemek borusundan mideye, bu da yiyecek kütlelerinin 4 mm Hg basınçta kardiyadan geçmesiyle sağlanır. Sanat. Midenin fundusundaki basıncın 80 mm Hg'ye kadar artması durumunda. Sanat. gastroözofageal reflü oluşur.

Yemek borusunun sol duvarı ile midenin fundusu arasında oluşan açıya His Açısı denir.

Makaleyi hazırlayan ve düzenleyen: cerrah

Torasik özofagus, inen aorta ile birlikte posterior mediastenin tüm alanını kaplar. Posterior mediastenin zeminlerine göre yemek borusu üç kısma ayrılır - üçte biri. Üst 1/3 supraortal, orta 1/3 aortik arkus ve trakeal bifürkasyonun arkasında, 3/3 alt perikardın arkasındadır. Yemek borusunun arka mediastenin organları ile karmaşık topografik ilişkileri, konumunu etkiler ve yemek borusunun sözde kıvrımlarını belirler. Sagital ve frontal düzlemlerde kıvrımlar vardır. Yemek borusu orta hat boyunca mediastene girer, 3. ve 4. torasik omurlar seviyesinde sola deviye olur. 5. torasik omur seviyesindeki orta üçte birlik kısımda yemek borusu tekrar orta hatta doğru deviye olur ve hatta biraz sağa doğru gider, bu kıvrım aortik ark tarafından belirlenir ve 8. torasik omurlara kadar uzanır. 8. ila 10. torasik omurların alt üçte birinde yemek borusu aorttan öne ve sola 2-3 cm sapar Yemek borusunun bükülme derecesi ayrı ayrı ifade edilir ve vücut tipine bağlıdır. Küçük çocuklarda eğriler zayıf bir şekilde ifade edilir. Yemek borusunun kıvrımları, farklı seviyelerde ona operasyonel erişim seçimini belirler. Orta I bölgesindeki operasyonlar için sağdaki 4. ve 5. interkostal boşluklardan girişi kullanırlar. Alt segment ameliyatlarında soldan 7. interkostal boşluğa giriş veya torako-laparotomi kullanılır.

Yemek borusunun mediastendeki pozisyonunun stabilitesi, yemek borusunda farklı seviyelerde sabitleyen bir bağ aparatının varlığı ile sağlanır. Yemek borusunun aşağıdaki bağları ayırt edilir: I) yemek borusu-trakeal (üst üçte birlik); 2) yemek borusunu ve aort kemerini omurgaya asan bir bağ - Rosen-I ala - Anserov'un bağı (orta üçte biri); 3) yemek borusu-bronş; 4) özofago-aort; 5) Morozov-'un interpleural bağları- (avvina, yemek borusunu diyaframın açıklığına sabitleyen.

Yemek borusunun üç daralması vardır: faringeal, aort ve diyafragmatik. Yemek borusunun daralması, yabancı cisimlerin sıkışma yeri haline gelebilir, yemek borusunun travmatik yaralanması, kimyasal yanıklar da dahil olmak üzere sıklıkla daralma yerlerinde meydana gelir. Daralma yerlerinde yemek borusu tümörleri daha sık lokalizedir.

Yemek borusu ameliyatlarında yemek borusunun mediastinal plevra ile ilişkisi özellikle önemlidir. İntratorasik özofagus boyunca aynı değildirler. Akciğer kökünün üzerinde sağ plevra 0,2-1 cm'lik sınırlı bir alanda özofagusu doğrudan kaplar ve sol mediastinal plevra sol subklavian arter ile özofagus arasına giren ve özofagus duvarına ulaşabilen bir kıvrım oluşturur. Akciğerlerin kökleri seviyesinde, yemek borusu mediastinal plevradan ayrılır: sağda - eşleştirilmemiş damarla, solda - aortla. Akciğerlerin köklerini atlayarak, çoğu durumda sağ plevra, yemek borusunun sadece alt yan duvarını değil, aynı zamanda arka duvarını da kaplayarak omurga ile yemek borusu arasında bir plevral cep oluşturur. Bu cebin alt kısmı vücudun orta hattının ötesinde sola doğru uzanır.

Yemek borusu, bulunduğu bölgeye bağlı olarak farklı kaynaklardan arteriyel kan alır. Servikal bölge ve torasik bölgenin üst üçte biri, inferior tiroid arterinden gelen kanla beslenir. Orta üçte biri bronşiyal arterlerden gelir. Orta ve alt yemek borusu aorttan gelen kanla beslenir, bu da yemek borusu çıkarıldığında izole edilmesini zorlaştırır. Abdominal yemek borusu beslenmesini sol gastrik arterden alır. Özofagustan venöz çıkış, üst 2/3'ten superior vena kava havzasına, alt üçte ve karın bölgesinden - portal vene gider. Böylece yemek borusunun alt segmentinde portal hipertansiyon sendromunda büyük önem taşıyan doğal bir portokaval anastomoz oluşur. Bu durumda özofagus damarları önemli ölçüde genişler ve portal ven havzasından kollateral çıkış yolu haline gelir. Submukozal tabakada, portal basıncında keskin bir artışla yok edilen ve hayatı tehdit eden bir kanama kaynağı haline gelen varisli düğümler oluşur.

Arka mediastende özofagusun vagus sinirleri ile karmaşık bir ilişkisi vardır. Akciğer kökünün arka yüzeyinde, vagus sinirleri cinsi bronşiyal ve özofagus dallarına ayırır. İkincisi, özofagus pleksusu oluşturur - yemek borusu çıkarıldığında izole edilmesini zorlaştıran başka bir anatomik faktör.

Diyaframın topografik anatomisi. Diyafram (septum, torasik obstrüksiyon), göğüs boşluğunu karın boşluğundan ayıran kaslı-aponevrotik bir oluşumdur. Kubbe şeklinde, yukarı bakan ve parietal plevra ile örtülü düz ince bir kastır. Alt kısım, peritonun bir parietal tabakası ile kaplıdır. Diyaframın kas lifleri, göğsün alt açıklığının kenarlarından başlayarak radyal olarak yukarı doğru yönlendirilir ve bağlanarak tendon merkezini oluşturur. Diyaframın kaslı kısmı lomber, kostal ve sternal bölümlere sahiptir. Bölümler arasındaki sınırlarda, kas dokusu olmayan eşleştirilmiş üçgen bölümler oluşur: sternokostal ve lumbokostal üçgenler. Lomber diyaframda kas demetleri eşleştirilmiş bacaklara ayrılır: lateral, medial ve internal. İç bacaklar, çapraz, sekiz rakamı oluşturur ve portlar ve yemek borusu için açıklıkları sınırlar, ikincisi, dolaşan hendekler karın boşluğuna geçer. Ayrıca torasik kanal, sempatik gövdeler, çölyak sinirleri, eşleşmemiş ve yarı eşleşmemiş damarlar lomber bölgeden geçer. İnferior vena kava sağdaki diyaframın tendon merkezindeki deliklerden geçer. Genellikle sağ kubbenin üst kısmı 4. ve sol - 5. interkostal boşluk seviyesindedir. Kan temini, üst ve alt frenik, muskülofrenik ve perikardiyofrenik arterler tarafından sağlanır. Aynı ismin damarları eşlik eder. Diyafram, frenik sinirler tarafından innerve edilir.

Diyaframın ana işlevi nefes almaktır. Pektoral kaslarla birlikte inhalasyonu ve ekshalasyonu belirleyen diyaframın hareketleri sonucunda, akciğer ventilasyonunun ana hacmi ve karından kan çıkışına katkıda bulunan intraplevral basınçtaki dalgalanmalar gerçekleştirilir. organlar ve kalbe girişi.

Diyafram fıtığı - karın organlarının diyaframın kusurlu veya zayıf bir bölgesinden göğse hareketi. Travmatik ve travmatik olmayan fıtıklar vardır. Travmatik olmayan fıtıklar doğuştan veya kazanılmış olabilir. Lokalizasyon, diyaframın zayıf bölgelerinin fıtıklarını ve esas olarak yemek borusu açıklığı (hiatal herniler) olmak üzere doğal açıklıkların fıtıklarını ayırt eder.

Perikardiyal ponksiyon, 11. perikardın parietal tabakasının perkütan ponksiyonunun gerçekleştirildiği cerrahi bir prosedürdür.

Belirteçler. Eksüdatif perikardit, hemoperikardiyum.

Anestezi. %1 novokain veya lidokain solüsyonu ile lokal anestezi.

Konum. Arkada yükseltilmiş bir baş ucu ile.

Larrey tekniği. Hasta sırt üstü yatırılır. Bir şırıngaya konulan uzun bir iğne, ksifoid çıkıntının kostal ark ile birleştiği yerde solda bulunan bir noktada deriyi deler. İğneyi içe doğru 1-2 cm ilerleterek (cilt altı yağ tabakasının gelişimine bağlı olarak) yukarı ve içe doğru 3-4 cm ilerleterek kalp gömleğinin delinmesi elastik direncin aşılmasıyla hissedilir. perikarddan. Perikardiyal boşluğa 10-12 ml renkli sıvı enjekte edilir. Bu egzersizi tekrarlarken enjekte edilen sıvı emilir (Şek. 106). Marfin tekniği. Orta hat boyunca ksifoid işlemin altında, 4 cm derinliğe kadar eğik olarak yukarı doğru bir delinme, ardından iğne biraz geriye doğru döndürülür ve perikardiyal boşluğa nüfuz eder.

Test görevleri (doğru cevabı seçin)

1. Dış interkostal kasların liflerinin yönünü belirtin:

2. İç interkostal kasların liflerinin yönünü belirtin:

1) yukarıdan aşağıya, arkadan öne;

2) yukarıdan aşağıya, önden arkaya;

3) aşağıdan yukarıya, arkadan öne;

4) aşağıdan yukarıya, önden arkaya.

• Yemek borusu, farenksi mideye bağlayan bir mukoza zarı ile içeriden kaplı içi boş, kaslı bir tüptür.
• Boyu erkeklerde ortalama 25-30 cm, kadınlarda 23-24 cm'dir.
• C VI'ya karşılık gelen krikoid kıkırdağın alt kenarında başlar ve midenin kardial kısmına geçişle Th XI seviyesinde son bulur.
• Yemek borusunun duvarı üç zardan oluşur: mukus (tunika mukoza), kas (tunica muskularis), bağ dokusu zarı (tunica adventicia)
• Yemek borusunun karın kısmı, peritonun visseral tabakası olan seröz bir zarla dıştan kaplıdır.
• Seyrinde, kas liflerini ve kan damarlarını içeren kordonları birbirine bağlayarak çevre organlara sabitlenir. Sagittal ve ön düzlemlerde birkaç kıvrımı vardır

1. servikal - C VI seviyesindeki krikoid kıkırdağın alt kenarından Th I-II seviyesindeki juguler çentiğe kadar. Uzunluğu 5-6 cm'dir;
2. juguler çentikten yemek borusunun Th X-XI seviyesinde diyaframın yemek borusu açıklığından geçişine kadar olan torasik bölge, uzunluğu 15-18 cm'dir;
3. diyaframın yemek borusu açıklığından yemek borusunun mideye geçiş noktasına kadar karın bölgesi. Uzunluğu 1-3 cm'dir.

Brombart'ın (1956) sınıflandırmasına göre, yemek borusunun 9 bölümü ayırt edilir:

1. trakeal (8-9 cm);
2. retroperikardiyal (3 - 4 cm);
3. aort (2,5 - 3 cm);
4. supradiyafragmatik (3 - 4 cm);
5. bronşiyal (1 - 1,5 cm);
6. intradiyafragmatik (1,5 - 2 cm);
7. aortik-bronşiyal (1 - 1,5 cm);
8. karın (2 - 4 cm).
9. subbronşiyal (4 - 5 cm);

Yemek borusunun anatomik daralması:

• faringeal - farenksin yemek borusuna geçiş bölgesinde VI-VII servikal omur seviyesinde
• Bronşiyal - yemek borusunun IV-V torasik omur seviyesinde sol bronşun arka yüzeyi ile temas ettiği bölgede
• Diyafram - yemek borusunun diyaframdan geçtiği yer

Yemek borusunun fizyolojik daralması:

• Aortik - özofagusun Th IV seviyesinde aort arkına bitişik olduğu bölgede
• Kardiyak - yemek borusu midenin kardiyal kısmına geçtiğinde

Özofagus-gastrik bileşkenin endoskopik işareti, normalde diyaframın özofagus açıklığı seviyesinde bulunan Z-çizgisidir.Z-çizgisi, özofagus epitelinin mide epiteli ile birleşmesini temsil eder. Yemek borusunun mukoza zarı çok katlı yassı epitel ile, midenin mukoza zarı ise tek katlı silindirik epitel ile kaplıdır.

Şekil endoskopik resmi göstermektedirZ çizgileri

Yemek borusunun servikal bölgedeki kanlanması, alt tiroid arterlerinin, sol üst tiroid arterinin ve subklavian arterlerin dalları tarafından gerçekleştirilir. Üst torasik bölge, inferior tiroid arter, subklavian arterler, sağ tiroid gövdesi, sağ vertebral arter ve sağ intratorasik arterin dalları tarafından kanla beslenir. Orta torasik bölge bronşiyal arterler, torasik aortun özofagus dalları, 1. ve 2. interkostal arterler tarafından beslenir. Alt torasik bölgenin kanlanması, torasik aortun özofagus dalları, aorttan gelen özofagus dalı (Th7-Th9) ve sağ interkostal arterlerin dalları tarafından sağlanır. Abdominal özofagus, sol midenin özofagokardiyal dalları, özofagus (torasik aortadan) ve sol alt diyafragma tarafından beslenir.

Özofagusta 2 venöz pleksus vardır: submukozal tabakada merkezi ve yüzeysel paraözofageal. Servikal özofagustan kan çıkışı, alt tiroid, bronşiyal, 1-2 interkostal damarlar yoluyla innominat ve superior vena kavaya gerçekleştirilir. Torasik bölgeden kan çıkışı, özofagus ve interkostal dallar boyunca eşleştirilmemiş ve yarı çiftleştirilmiş damarlara, ardından superior vena kavaya gerçekleşir. Yemek borusunun alt üçte birinden - sol gastrik venin dallarından, splenik venin üst dalları portal vene. Sol alt frenik damardan alt vena kavaya kadar olan kısım.

Pirinç. Yemek borusunun venöz sistemi

Servikal özofagustan lenf çıkışı paratrakeal ve derin servikal lenf düğümlerine gerçekleştirilir. Üst torasik bölgeden - paratrakeal, derin servikal, trakeobronşiyal, paravertebral, bifürkasyona. Mid-torasik özofagustan lenf çıkışı bifürkasyon, trakeobronşiyal, posterior mediastinal, interaortoözofageal ve paravertebral lenf düğümlerine yapılır. Yemek borusunun alt üçte birinden - perikardiyal, üst diyafragmatik, sol mide, gastro-pankreatik, çölyak ve hepatik l / y'ye.

Pirinç. Yemek borusunun lenf düğümleri

Yemek borusunun innervasyon kaynakları vagus sinirleri ve sempatik sinirlerin sınır gövdeleridir, asıl rol parasempatik sinir sistemine aittir. Vagus sinirlerinin efferent dallarının preganglionik nöronları, beyin sapının dorsal motor çekirdeklerinde bulunur. Efferent lifler, anterior ve posterior özofagus pleksuslarını oluşturur ve intramural gangliyonlarla bağlantı kurarak organın duvarına nüfuz eder. Özofagusun uzunlamasına ve dairesel kas tabakaları arasında Auerbach pleksusu ve submukozal tabakada periferik (postganglionik) nöronların bulunduğu ganglionlarda Meissner sinir pleksusu oluşur. Belirli bir otonom işlevi vardır ve kısa bir nöral ark onların seviyesinde kapanabilir. Servikal ve üst torasik özofagus, kalbi ve trakeayı da innerve eden güçlü pleksuslar oluşturan tekrarlayan sinirlerin dalları tarafından innerve edilir. Midtorasik özofagusta, ön ve arka sinir pleksusları aynı zamanda borderline sempatik gövdenin dallarını ve büyük çölyak sinirlerini içerir. Alt torasik yemek borusunda, yine pleksuslardan gövdeler oluşur - sağ (arka) ve sol (ön) vagus sinirleri. Yemek borusunun supradiyafragmatik segmentinde, vagus gövdeleri yemek borusu duvarına çok yakındır ve spiral bir seyir izleyerek dallanır: soldaki ön tarafta ve sağdaki midenin arka yüzeyindedir. . Parasempatik sinir sistemi yemek borusunun motor fonksiyonunu refleks olarak düzenler. Yemek borusundan gelen afferent sinir lifleri omuriliğe Thv-viii seviyesinde girer. Sempatik sinir sisteminin yemek borusu fizyolojisindeki rolü tam olarak aydınlatılamamıştır. Yemek borusunun mukoza zarı termal, ağrı ve dokunma duyarlılığına sahiptir ve en hassas olanı faringeal-yemek borusu ve özofagus-gastrik bileşke bölgeleridir.

Pirinç. Yemek borusunun innervasyonu

Pirinç. Yemek borusunun iç sinirlerinin şeması

Yemek borusunun işlevleri şunları içerir: motorlu tahliye, salgılayıcı, tıkayıcı. Kardiyanın işlevi, merkezi yol (faringeal-kardiyak refleks), kardiyanın kendisinde ve distal özofagusta bulunan otonom merkezler ve ayrıca çok sayıda gastrointestinal hormonu (gastrin, kolesistokinin-pankreozimin) içeren karmaşık bir hümoral mekanizma tarafından düzenlenir. , somatostatin vb.) Normalde alt yemek borusu sfinkteri genellikle sürekli bir kasılma halindedir. Yutma, alt yemek borusu sfinkterinin kısa süreli gevşemesine yol açan peristaltik bir dalgaya neden olur. Özofagus peristaltizmini başlatan sinyaller vagus sinirinin dorsal motor çekirdeğinde üretilir, daha sonra vagus sinirinin uzun preganglionik nöronlarından alt özofageal sfinkter bölgesinde yer alan kısa postganglionik inhibitör nöronlara geçer. siklik adenosin monofosfat içeren hücre içi mekanizmalar kullanarak alt özofagus sfinkterinin düz kaslarının gevşemesine neden olan vazoaktif bağırsak peptidi (VIP) ve / veya oksit nitrojen.

Profesör Klimenko'nun kliniği, morbid obezite için laparoskopik gastrik bypass cerrahisi kliniğinde geliştirilen ve başarıyla uygulanan, uzman sınıfı bir cerrahın engin kişisel deneyiminin, obezite cerrahisindeki dünya başarılarının bir kombinasyonudur.

Size istikrarlı ve rahat kilo vermeyi garanti ediyoruz!

Profesör Klimenko'nun kliniği uzun yıllardır obezite sorunlarıyla uğraşıyor. Hesabımızda onlarca iyileşmiş obezite hastası var, bize ilham veren ve size en modern ve güvenilir tedavi yöntemi olan laparoskopik gastrik bypass'ı sunma hakkını veren operasyonumuzun başarısıdır.

yemek borusu, farenks ile mide arasına yerleştirilmiş dar ve uzun aktif bir tüpü temsil eder ve yiyeceğin mideye hareketini destekler. Larinksin krikoid kıkırdağının alt kenarına karşılık gelen VI servikal omur seviyesinde başlar ve XI torasik omur seviyesinde biter.

Boyundan başlayan yemek borusu göğüs boşluğuna daha da ilerlediğinden ve diyaframı delip karın boşluğuna girdiğinden, içindeki parçalar ayırt edilir. Yemek borusunun uzunluğu 23-25 ​​​​cm'dir Ağız boşluğu, farinks ve yemek borusu dahil olmak üzere ön dişlerden yolun toplam uzunluğu 40-42 cm'dir (dişlerden bu mesafede 3,5 cm ekleyerek, Muayene için mide suyunun alınması için mide lastiği tüpünün yemek borusuna doğru hareket ettirilmesi gerekir).

Yemek borusunun topografyası. Yemek borusunun servikal kısmı, VI servikalden II torasik omurlara kadar olan aralıkta yansıtılır. Trakea önünde uzanır, tekrarlayan sinirler ve ortak karotid arterler yana geçer.

Torasik özofagusun sintopisi farklı seviyelerde farklıdır: torasik özofagusun üst üçte biri trakeanın arkasında ve solunda yer alır, sol rekürren sinir ve sol a önde ona bitişiktir, omurilik onun arkasındadır, ve mediastinal plevra sağdadır. Orta üçte birlik kısımda, aortik ark önde yemek borusuna bitişiktir ve solda IV torasik omur seviyesinde, biraz daha aşağıda (V torasik vertebra) - trakea ve sol bronşun çatallanması; yemek borusunun arkasında torasik kanal bulunur; solda ve biraz arkada, aortun inen kısmı yemek borusuna bitişik, sağda - sağ vagus siniri, sağda ve arkada. Torasik yemek borusunun alt üçte birinde, arkasında ve sağında önde aort bulunur - sağda perikard ve sol vagus siniri - aşağıdaki arka yüzeye kaydırılan sağ vagus siniri; biraz geride kalıyor; sol - sol mediastinal plevra.

Yemek borusunun karın kısmı önden ve yanlardan peritonla kaplıdır; önünde ve sağda, karaciğerin sol lobu ona bitişik, solda - dalağın üst kutbu, yemek borusunun mideye geçtiği yerde bir grup lenf düğümü var.

Yapı. Enine bir kesitte, özofagus lümeni servikal kısımda (trakeadan gelen basınç nedeniyle) enine bir yarık olarak görünürken, torasik kısımda lümen yuvarlak veya yıldız şeklindedir.

Yemek borusunun duvarı aşağıdaki katmanlardan oluşur: en içteki - mukoza zarı, orta ve dış - bağ dokusu niteliğindedir, sırlarıyla yutma sırasında yiyeceklerin kaymasını kolaylaştıran mukoza bezleri içerir. Mukoza bezlerine ek olarak, yemek borusunun alt kısmında ve daha nadiren üst kısmında, yapı olarak midenin kalp bezlerine benzer küçük bezler de vardır. Gerilmediğinde, mukoza uzunlamasına kıvrımlar halinde toplanır. Boyuna katlanma, sıvıların yemek borusu boyunca kıvrımlar arasındaki oluklar boyunca hareketini ve yoğun yiyecek topaklarının geçişi sırasında yemek borusunun gerilmesini destekleyen, yemek borusunun işlevsel bir uyarlamasıdır. Bu, mukoza zarının daha fazla hareketlilik kazanması ve kıvrımlarının kolayca görünmesi veya pürüzsüzleşmesi nedeniyle gevşeme ile kolaylaştırılır. Mukozanın çizgisiz lif tabakası da bu kıvrımların oluşumuna katılır.

Submukozada, yemek borusunun tübüler şekline karşılık gelen, yiyecek taşıma işlevini yerine getirirken genişlemesi ve büzülmesi gereken, iki katman halinde yer alan lenfatik foliküller vardır - dış, uzunlamasına (genişleyen yemek borusu) ve iç , dairesel (daralan). Yemek borusunun üst üçte birlik kısmında, her iki tabaka da çizgili liflerden oluşur, alt kısımlarında yavaş yavaş çizgisiz miyositlerle değiştirilir, böylece yemek borusunun alt yarısının kas tabakaları neredeyse tamamen istemsiz kaslardan oluşur.

Yemek borusunu dışarıdan çevreleyen, yemek borusunun çevredeki organlara bağlandığı gevşek bağ dokusundan oluşur. Bu zarın gevrekliği, yemek borusunun gıda geçişi sırasında enine çapının değerini değiştirmesine izin verir.

Sindirim tüpünün röntgen muayenesi, yapay kontrast oluşturma yöntemi kullanılarak yapılır, çünkü kontrast madde kullanılmadan görünmez. Bunun için özneye "kontrast yiyecek" verilir - büyük atomik kütleye sahip bir maddenin süspansiyonu, en iyisi çözünmez baryum sülfat. Bu zıt gıda, X-ışınlarını geciktirir ve film veya ekranda, onunla dolu organın boşluğuna karşılık gelen bir gölge verir. Bu tür zıt gıda kütlelerinin hareketini floroskopi veya radyografi kullanarak gözlemleyerek, tüm sindirim kanalının röntgen resmini incelemek mümkündür. Mide ve bağırsakların zıt bir kütle ile tamamen veya dedikleri gibi "sıkı" doldurulmasıyla, bu organların röntgen görüntüsü bir siluet veya adeta bir döküm karakterine sahiptir; küçük bir dolgu ile kontrast kütlesi mukoza zarının kıvrımları arasında dağılır ve kabartma görüntüsünü verir.

Yemek borusunun röntgen anatomisi. Yemek borusu eğik pozisyonlarda - sağ meme ucunda veya sol kürek kemiğinde - incelenir. Röntgen muayenesinde, kontrast madde içeren yemek borusu, kalp ile omurilik arasında yer alan akciğer alanının hafif bir arka planında açıkça görülebilen, yoğun bir uzunlamasına gölge şeklindedir. Bu gölge yemek borusunun silueti gibidir. Kontrastlı yiyeceğin büyük kısmı mideye geçerse ve yutulan hava yemek borusunda kalırsa, bu durumlarda yemek borusu duvarlarının konturları, boşluğunun yerinde aydınlanma ve boyuna rahatlama görülebilir. mukoza zarının kıvrımları. Röntgen verilerine dayanarak, canlı bir insanda canlı bir kas tonusunun bulunması nedeniyle, yaşayan bir kişinin yemek borusunun bir cesedin yemek borusundan bir takım özelliklerde farklı olduğu görülebilir. Bu öncelikle yemek borusunun konumu ile ilgilidir. Ceset üzerinde kıvrımlar oluşturur: servikal kısımda yemek borusu önce orta hat boyunca gider, sonra ondan hafifçe sola sapar, V torasik omur seviyesinde orta hatta geri döner ve altında tekrar sapar sola ve ileri diyaframa. Canlılarda, yemek borusunun servikal ve torasik bölgelerdeki kıvrımları daha az belirgindir.

Yemek borusunun lümeni, patolojik süreçlerin teşhisinde önemli olan bir dizi daralma ve genişlemeye sahiptir:

• faringeal (yemek borusunun başında)
• bronşiyal (trakeanın çatallanma seviyesinde)
• diyafragmatik (yemek borusu diyaframdan geçtiğinde).

Ceset üzerinde kalan anatomik daralmalardır. Ancak iki daralma daha vardır - aort (aortun başlangıcında) ve kardiyak (yemek borusunun mideye geçişinde), bunlar yalnızca canlı bir insanda ifade edilir. Diyafragmatik daralmanın üstünde ve altında iki uzantı vardır. Alt genişleme, midenin bir tür giriş kapısı olarak düşünülebilir. Yaşayan bir kişinin yemek borusunun floroskopisi ve 0,5-1 sn aralıklarla alınan seri görüntüleri, yemek borusunun yutkunma ve peristaltizm hareketini incelemeyi mümkün kılar.

Yemek borusunun endoskopisi.Özofagoskopi sırasında (yani, hasta bir kişinin yemek borusunu özel bir cihaz - özofagoskop kullanarak incelerken), mukoza zarı pürüzsüz, kadifemsi ve nemlidir. Boyuna kıvrımlar yumuşak, plastiktir. Bunların yanında dalları olan uzunlamasına gemiler vardır.

Yemek borusu birkaç kaynaktan beslenir ve onu besleyen arterler, yemek borusunun çeşitli dallarından bol miktarda anastomoz oluşturur. Yemek borusunun servikal kısmından venöz çıkış, torasik bölgeden, karın bölgesinden - portal venin kollarına oluşur. Torasik özofagusun servikal ve üst üçte birinden, lenfatik damarlar derin servikal düğümlere, pretrakeal ve paratrakeal, trakeobronşiyal ve posterior mediastinal düğümlere gider. Torasik bölgenin orta üçte birlik kısmından yükselen damarlar göğüs ve boynun belirtilen düğümlerine ulaşır ve inen damarlar karın boşluğunun düğümlerine ulaşır: mide, pilor ve pankreatoduodenal. Yemek borusunun geri kalanından (supradiyafragmatik ve karın bölümleri) uzanan damarlar bu düğümlere akar.

Yemek borusu innerve edilir. Dallar boyunca bir ağrı hissi iletilir; sempatik innervasyon özofagusun peristaltizmini azaltır. Parasempatik innervasyon peristaltizmi ve bezlerin sekresyonunu arttırır.

Yemek borusu muayenesi için doktorlar:

Gastroenterolog

Yemek borusu ile ilgili hastalıklar:

Yemek borusunun iyi huylu tümörleri ve kistleri

özofagus sarkomu

yemek borusu karsinomu

Özofagusun konjenital malformasyonları

yemek borusu yaralanması

Yemek borusunun yabancı cisimleri

Yemek borusunun kimyasal yanıkları ve skatrisyel daralması

Yemek borusunun achalasia cardia (kardiyospazmı)

Yemek borusu kardiyasının chalazia (yetersizliği)

Reflü özofajit (peptik özofajit)

yemek borusu divertikülü

yemek borusu ülseri

Yemek borusu için hangi testlerin ve teşhislerin yapılması gerekiyor:

Yemek borusunu inceleme yöntemleri

yemek borusu röntgeni

Yemek borusu BT taraması

yemek borusunun MRG'si