Bugün, beyin hasarı belirtileri olarak “göz” semptomları şunları içerir (A.V. Gorbunov, A.A. Bogomolova, K.V. Khavronina, 2014):

■ retina kanamaları;
■ vitröz gövdede gözün ön kamarasında kan görünümü (Terson sendromu);
■ geçici mononükleer körlük;
■ kortikal "bakış merkezi" (Prevost semptomu) hasarına bağlı bakış parezi;
■ diplopi ve strobizm;
■ bilinci korurken yan tarafa bakma felci;
■ lezyonun yanındaki göz küresinin aşağı ve içe doğru, diğerinin ise yukarı ve dışa dönük olduğu şaşılık (Hertwig-Magendie sendromu);
■ diplopi ve okülomotor bozukluklar;
■ Her iki gözde körlük veya santral tübüler görüşün olası korunması ile bilateral hemianopi.

AÇIKLAMA
Göz, sinir sistemi aparatının bir parçası olduğu için, dolaşım bozuklukları ve ardından serebral hipoksi, oküler iskemik sendromun oluşumu ve gelişimi için risk faktörleridir. Oftalmik arter, beyne kan akışına katılımını büyük ölçüde belirleyen iç karotid arterin (ICA) ilk intrakraniyal dalıdır. Büyük damarların ekstrakraniyal ve intrakraniyal segmentlerindeki patolojik değişiklikler, sadece beyin damarlarının kan dolaşım parametrelerini olumsuz etkilemekle kalmaz, aynı zamanda oküler iskemik sendromun ilerlemesine yol açan göz damarlarının kan dolaşım parametrelerinin ihlallerini de şiddetlendirir. 1875'te W. Gowers ilk kez sol gözde sağ taraflı hemipleji ve körlüğün (optik-piramidal sendrom) görünümünü ICA'nın tek taraflı tıkanması ile ilişkilendirdi, bu da vasküler lezyonlar sorununun araştırılmasının başlangıcını işaret etti. beyin.

ICA'nın patolojisine, sadece ICA'nın havzasında değil, aynı zamanda göz yapılarına kan temininde yer alan dallarının havzasında da dolaşım bozuklukları eşlik edebilir. ICA stenozu bir dizi “göz” semptomu ile kendini gösterebilir, bu nedenle ICA patolojisi olan hastalar ilk kez bir oftalmologdan tıbbi yardım isteyebilir. Akut dolaşım bozukluklarının (ACV) klinik belirtileri olan bir hastada retina kanamalarının tespiti, süreci gelişmiş bir hemorajik inme olarak düşünmemizi sağlar. Kanama ile, retinadaki hemorajik odaklarla birlikte, vitreus gövdesindeki gözün ön odasında kan görünebilir (Terson sendromu). Oftalmik arterin kaynağına yakın ICA'da kan akışının dinamik bozukluğu, Petzl'in vasküler krizi ile kendini gösterir. Bununla birlikte, hemodinamik bozukluğun yanında kısa süreli bir görme bozukluğu meydana gelir - geçici mononükleer körlük ve karşı tarafta - parestezi. Orta serebral arter havzasında bir lezyon oluşumuna Prevost'un semptom - kortikal "bakış merkezine" verilen hasar nedeniyle bakış parezisi eşlik eder. 1952'de M. Fisher, geçici mononükleer körlük ve ardından kontralateral hemiparezi (optopiramidal sendrom) olan hastaları tanımladı.

Vertebrobaziler sistemin klinik lezyonları, beyin sapı veya serebellumdaki diğer hasar belirtileri ile birlikte periyodik diplopi ve strobizm (şaşılık) ataklarına sahip olabilir, genellikle hastada geçici iskemik atak tipine göre vasküler krizlerin gelişimini gösterir. vertebrobaziler sisteminin havzası. Nörit, fundusta paralel değişikliklerle birlikte görme keskinliğinde hızla gelişen bir azalma ile karakterizedir. Görme keskinliğindeki azalmanın derecesi, iltihabın yoğunluğuna ve papillomaküler demete verilen hasarın derecesine bağlıdır. Ne kadar çok vurulursa, görme keskinliği o kadar azalır. Nöritte görme alanlarındaki değişiklik, konsantrik daralma ve pozitif santral skotomların varlığı ile karakterizedir. Görme alanlarının daralması, iltihabın lokalizasyonu ve şiddetinden de etkilenen tek tip ve düzensiz olabilir. Nörit ile, merkezi skotomlar retrobulbar nöritten daha az sıklıkla kaydedilir. Retrobulbar nörit ile, görme genellikle birkaç saat içinde önemli ölçüde ve hızlı bir şekilde düşer. Daha sık bir göz acı çeker, gözdeki ağrı rahatsız edici olabilir, hafif ekzoftalmi görülebilir. Beyin sapının tabanında pons seviyesinde bir enfarktüs odağının gelişmesiyle, daha sıklıkla baziler arterin (BA) paramedial dallarının tıkanması nedeniyle "kilitli" bir sendrom geliştirmek mümkündür, veya ventral pontin sendromu veya blokaj sendromu - tetrapleji, psödobulbar felç ve korunmuş bilinçli ve normal elektroensefalogram ile yana bakış felci. Ayrıca beyin sapındaki hemodinamiklerin ihlali durumunda Hertwig-Magendie sendromu mümkündür. Bu, lezyonun olduğu taraftaki göz küresinin aşağı ve içe, diğerinin yukarı ve dışa dönük olduğu özel bir şaşılık şeklidir. AD trombozu, doğası beyin sapında iskemik odak oluşum alanı ile belirlenen diplopi ve okülomotor bozukluklar ile karakterizedir, beyin köprüsünde ortaya çıkan iskemik odağa doğru bakış felci vardır. BA çatallanmasının bir emboli veya trombüs tarafından tıkanması, her iki posterior serebral arterin havzasında iskemiye neden olur, bu süreç, merkezi tübüler görüşün olası korunması ile her iki gözde körlük veya bilateral hemianopsi ile karakterizedir.

Hipotalamik-mezensefalik bölgedeki hemodinamik bozukluklarla, Lermitt'in pedinküler halüsinozu bazen ortaya çıkar: hipnotik tipte tuhaf görsel halüsinasyonlar. Serebrovasküler patolojide görsel halüsinasyonlar, posterior serebral arterlerin dallarının havzasında inme ile de ortaya çıkabilir. Yüksek kafa içi basıncı ile, kavernöz veya sigmoid sinüsün sıkıştırılmasının bir sonucu olarak, yörüngenin venöz sinüsünden çıkışın ihlali mümkündür, bu da ekzoftalmi ve diğer okülomotor bozuklukların gelişmesine yol açar. Epilepsi sırasında, basit bir yokluk ile hasta donmuş bir bakışla aynı pozisyonda donar, bazen gözbebeklerinin veya göz kapaklarının ritmik seğirmeleri vardır, genişlemiş öğrenciler, görsel nöbetler yanlış algılarla karakterize edilir, bazı durumlarda paroksismal bir görünüm vardır. skotom.

23376 0

Anatomi

Gözün dış kaslarının hareketleri Şek. 1. Gözün üst eğik kası troklear kraniyal sinir tarafından kontrol edilir, dış rektus kası abducent tarafından kontrol edilir. Diğer tüm kaslar, aynı zamanda gözbebeği sfinkterine parasempatik lifler taşıyan ve üst göz kapağını kaldıran kasa yaklaşan okülomotor sinir tarafından innerve edilir.

Pirinç. bir. Gözün dış kaslarının motor etkileri ve innervasyonu (sol göz küresi)

Anket

Bilinçli bir hastanın muayenesi, dikey ve yatay yönlerde hareket eden bir nesnenin (doktorun parmağı, çekiç, kalem) izlenmesinin değerlendirilmesini içerir. Göz küresi hareketlerini daha doğru bir şekilde değerlendirmek için denek (haç yerine) H şeklinde bir yol izlemelidir. Bu, gözün dış kaslarının işlevlerini birbirinden nispeten bağımsız olarak incelemeyi mümkün kılar (Şekil 1).

göz takibi Bir nesneyi takip etmek, mevcut bozuklukları tespit etmenin en iyi yoludur, çünkü normal izleme, göz kürelerinin dostane hareketlerinde yer alan tüm yolların bütünlüğü ile sağlanır. Bu karmaşık sistemin unsurları, diğer klinik yöntemler kullanılarak ayrı ayrı incelenebilir:

• sakkadlar- hızlı göz hareketi doktor hastadan hızlıca sağa, sola, yukarı veya aşağı bakmasını istediğinde elde edilir
• yakınsama- izleme ve sakkadlar gözlerden sabit bir mesafede hareketi kullanırken, göz kürelerinin dostça içe yakınsama yoluyla yakın görüşe uyum sağlama yeteneği
• optokinetik hareketler hastanın gözlerinin önünde değişen beyaz ve siyah çizgilerle silindirin dönüşü sırasında gözlemlenir. Normal durumda, hızlı düzeltici sakkadlarla dönüşümlü olarak yavaş izleme fark edilir ( optokinetik nistagmus). Bu hareketler, bilincin baskılanmasıyla hastada yoktur. Optokinetik nistagmus çalışması, simüle edilmiş bilinç bozukluklarını tanımlamak için değerlidir.
• Vestibulo-oküler refleks. Sürekli bir uyanıklık düzeyi gerektiren yukarıda açıklanan tüm yöntemlerin aksine, bu test bilinç depresyonu olan bir hastada kullanılabilir. Beyin sapı yolları, özellikle vestibüler çekirdekleri (iç kulaktaki vestibüler aparattan sinyal alır; aşağıya bakınız) sinir çekirdekleri III, IV ve VI'ya bağlayanlar aşağıdaki şekillerde incelenebilir:

Pirinç. 2. Vestibulo-oküler refleks çalışması, a - sağlam gövde - başın döndürülmesi, göz kürelerinin ters yönde geçici bir hareketine neden olur - okülosefalik refleks veya bebeğin kafasının bir belirtisi. Bu refleks, baş eğme ve alçaltma sırasında göz kürelerinin dikey hareketlerine de uygulanabilir. Kalorik test - dış işitme kanalına 50 ml soğuk su verilmesi, göz kürelerinin tahriş yönünde dostça bir şekilde kaçırılmasına neden olur; b - beyin sapının ölümü: okülosefalik ve kalorik reaksiyonların yokluğu

Bu testler bilinçsiz bir hastada beyin sapı hasarını teşhis etmede önemlidir.

Göz küresi ve göz kapağı hareket bozuklukları

Belirtiler

Hasta üst göz kapağının sarkmasından (kısmi veya tam) şikayet edebilir. pitozis).

çift ​​görme veya iki katına çıkma, nörolojik uygulamada, göz kürelerinin yanlış hizalanması nedeniyle oluşur, bunun sonucunda ışık iki retinanın farklı bölümlerine girer ve beyin iki görüntüyü birleştiremez. Bu durumda dürbün Her iki göz açıkken ortaya çıkan diplopi, aşağıdakilerden ayırt edilmelidir. monoküler tek gözle bakıldığında ortaya çıkan diplopi. Bu bozukluk nörolojik bir hastalığın belirtisi değildir ve bir oftalmik hastalığa (örn., lensin bulanıklaşması) bağlı olabilir veya daha yaygın olarak fonksiyonel bir kusurdur.

Binoküler diplopinin nedeni, gözün dış kaslarının çalışmasındaki dengesizlik ve innervasyonunun ihlalidir. Diplopi her zaman açıkça tanımlanır (veya çift görme vardır veya yoktur), ancak şiddeti değişebilir. Hasta görüntünün hangi yöne bölündüğünü söyleyebilir - yatay, dikey veya eğik.

Yenilgi sendromları

Okülomotor innervasyonun ana bozuklukları, bir izleme testi kullanarak klasik sendromları tanımlayarak bilinçli bir hastada oldukça kolay bir şekilde tespit edilir.

Okülomotor sinirin felci (III sinir)

Pitozis tam formunda üst göz kapağını kaldıran kasın felç olmasından kaynaklanır. Doktor hastanın göz kapağını kaldırdığında, göz aşağı ve dışa dönük bir konumdadır - üst eğik ve dış rektus kaslarının direnciyle uyuşmayan bir eylemin sonucudur. Okülomotor sinirin felci, parasempatik liflerin işlev bozukluğunu da içerebilir, bu da öğrencinin aydınlatmadaki değişikliklere tepkisiz kalmasına ve genişlemesine neden olur. "cerrahi"üçüncü sinirin felci) veya pupiller refleksler zayıflar ( "uyuşturucu" felç). Nedenleri tabloda verilmiştir. bir.

Tablo 1. Okülomotor sinirin hasar nedenleri

Troklear sinirin felci (IV sinir)

İzole tek taraflı ön oblik felç hafif kafa travmasından kaynaklanabilir. Hasta merdivenlerden inerken genellikle çift görme yaşar ve diplopiyi telafi etmek için başını eğik tutmaya çalışır. Uygun bir test yapıldığında üstün eğik kasın felci tespit edilir (aşağıya bakınız).

Abdusens sinir felci (VI siniri)

Medial rektus kasının kontrolsüz hareketi nedeniyle hasta etkilenen göz küresini dışa doğru kaçıramaz, aşırı durumlarda bu yakınsak şaşılık görünümüne yol açar. Diplopi, görüntünün yatay çatallanmasının meydana gelmesiyle etkilenen tarafa bakıldığında ortaya çıkar. VI sinirinin izole felci genellikle sinire kan beslemesinin ihlali ile ilişkilidir (lezyon vasa nervorum) diyabet veya hipertansiyon nedeniyle. Bundan sonra sinir fonksiyonlarının restorasyonu mikrovasküler hastalık birkaç ay içinde ortaya çıkar. VI sinirinin felci de olabilir yanlış yerelleştirme işareti artan kafa içi basıncı ile, çünkü sinirin kafatasının kemikleri boyunca geniş bir uzunluğu ve karmaşık bir geçiş yolu vardır. Sonuç olarak, artan kafa içi basınç veya hacim etkileri nedeniyle yüksek hasar riski vardır.

Horner sendromu

Üst göz kapağını kaldırmaktan sorumlu kasların bir kısmı sempatik sinir lifleri tarafından innerve edilir. Sonuç olarak, sempatik sinir sisteminin oral kısmının yenilgisi ile birlikte kısmi pitozis ile kendini gösterebilir. miyoz(gözbebeği genişleten kası innerve eden sempatik liflerin felç sonucu öğrencilerin daralması). Horner sendromunun diğer belirtileri - göz küresinin yörüngede derin durması (enoftalmi), yüzün etkilenen tarafında terlemenin azalması veya olmaması (anhidroz) - daha az yaygındır. Öğrencinin sempatik innervasyonunun kaynağı hipotalamustur. Horner sendromu, sempatik liflerin çeşitli düzeylerde hasar görmesinden kaynaklanabilir (Şekil 3).

Pirinç. 3. Hipotalamustan göz küresine kadar sempatik sinir sistemine verilen hasar seviyesine göre sınıflandırılan Horner sendromunun nedenleri

nistagmus

Nistagmus, bakışınızı aşırı dikey veya yatay yönlerde sabitlemeye çalıştığınızda ortaya çıkan, önünüze bakarken daha az görülen göz kürelerinin istemsiz ritmik sallanma hareketidir. Nistagmus, göz kürelerinin her iki yönde aynı hızda hareket etmesiyle oluşabilir ( sarkaç nistagmus), ancak daha sık olarak yavaş aşama (bakış yönünden orijinal konumuna dönüş) düzeltici bir hızlı aşama ile değişir - ters yönde hareket ( sarsıntılı nistagmus). Bu tür nistagmus, amacı yavaş bileşen tarafından temsil edilen patolojik süreci telafi etmek olan neredeyse normal sakkadlar olmasına rağmen, hızlı fazın yönüne göre bir itme olarak tanımlanır.

Sarsıntılı nistagmusun sınıflandırılması:

1. Yalnızca hızlı bileşene doğru bakıldığında görünür.
2. Normal bakış yönünde görünür (bakış dümdüz ileriye yöneliktir).
3. Yavaş bileşene doğru bakıldığında görünür.

Nistagmus doğuştan olabilir, bu durumda genellikle sarkaç şeklindedir. Edinilmiş nistagmus, iç kulak (labirent) (aşağıya bakınız), beyin sapı veya beyincik hastalığının bir belirtisi olabilir ve ayrıca ilaçların (örn., antikonvülzanlar) bir yan etkisi olarak ortaya çıkabilir. Rotasyonel (döner) nistagmus, vestibüler analizörün periferik (labirent) veya merkezi (beyin sapı) kısımları hasar gördüğünde gözlenir. İlaçla ilişkili olmayan dikey nistagmus genellikle beyin sapı tutulumunu gösterir ve aşağı bakarken nistagmusun hızlı fazı aşağı doğruysa lezyonun topikal teşhisi için (foramen magnumda) bir değere sahiptir. Sistemik baş dönmesi (vertigo) ile ilişkili olabilmesine rağmen, genellikle hastalar nistagmus hissetmezler (aşağıya bakınız). Bazen nistagmuslu gözbebeklerinin ritmik hareketleri öznel olarak algılanır ( osilopsi), özellikle dikey nistagmusta yaygındır. Aynı zamanda hasta, etrafındaki dünyanın hoş olmayan bir şekilde yukarı ve aşağı hareket ettiğinin farkındadır.

internükleer oftalmopleji

Her iki gözün sağda veya solda olduğu normal bir dost bakışı, bir göz küresinin dış rektus kasının koordineli hareketinden ve diğerinin iç rektus kasının ters hareketinden kaynaklanır. Göz kürelerinin dostça hareketlerinin anatomik temeli, medial uzunlamasına demet- abdusens pontin sinirlerinin çekirdeklerini iç rektus kaslarına innervasyon sağlayan kontralateral çekirdeklere bağlayan hızlı ileten miyelinli sinir liflerinden oluşan bir şerit. Bu iletim yolunun yenilgisi nedeniyle, göz kürelerinin dostça hareket etme olasılığı kaybolur - diğer gözün içe doğru hareketlerinin imkansızlığı ile bir gözün dışa doğru normal kaçırılması için koşullar korunur. Ayrıca yana doğru bakıldığında nistagmusun ortaya çıkması da mümkündür, dışa doğru geri çekilen gözde daha belirgindir. Bu semptom kombinasyonu internükleer oftalmopleji olarak bilinir ve genellikle multipl sklerozda bulunur. Medial longitudinal fasiküldeki hasar da farklı dikey konum tüm pozisyonlarda bir göz küresinin diğerinden daha yüksek olduğu göz küreleri.

Her iki göz küresinin belirli bir yönde hareket etme yeteneğinin tamamen veya kısmen kaybolması nedeniyle oluşur. supranükleer lezyon gözbebeklerinin hareketinden sorumlu yollar ( supranükleer bakış felci). Aynı zamanda, III, IV ve VI sinirlerinin çekirdeklerinin üstteki yapılarla bağlantıları da zarar görür. Optik eksenler birbiriyle hizalı kalabildiğinden, kural olarak diplopi yoktur.

Lezyon, ilgili yapıların (örneğin kanama veya enfarktüs) hem basısına hem de yıkımına bağlı olabilir. Supranükleer bakış felci, ekstrapiramidal bozukluklarda olduğu gibi kronik ve ilerleyici olabilir. Bakış felci olan bir hastada, okülosefalik refleksi incelerken göz kürelerinin hareketleri korunursa, büyük olasılıkla supranükleer bir lezyon vardır. Beyin sapına veya serebral hemisferlere kapsamlı hasar, bilinç düzeyini ve ayrıca göz kürelerinin hareketinden sorumlu sistemlerin durumunu önemli ölçüde etkiler ve bunun nedeni olabilir. birleşen bakış parezi(Şek. 4). Göz hareketlerini yatay yönde kontrol eden merkez ponsta (beyin yarım kürelerinde daha yüksek merkezler) bulunur; dikey görüş merkezleri tam olarak anlaşılamamıştır, ancak muhtemelen orta beynin üst kısımlarında yer almaktadır.

Pirinç. dört. Dostça bakış felci. Sapma yönü, hemiparezi ve bilinç bozukluğu olan hastalarda lezyonun belirlenmesinde tanısal olarak değerlidir, a - bir ön lobda patolojik aktiviteye odaklanan kısmi epilepsi; göz küreleri, epileptik odağın bulunduğu yarımküreye karşılık gelmeyen etkilenen uzuvlara doğru sapar; b - ön loblardan birinin imhası; göz küreleri felçli uzuvlardan sapar, çünkü etkilenmeyen yarıkürede göz hareketlerini kontrol eden merkezler (önden bakış merkezi) direnmek için sinyaller göndermez; c - beyin sapının tek taraflı lezyonu (Parolian pons bölgesinde); göz küreleri etkilenen tarafa sapar. Lezyon, piramitlerin kesiştiği yerin üzerinde bulunur, bu nedenle lezyonun karşı tarafında hemiparezi tespit edilir. Ancak odak, bakışın kortikal merkezinden pons varolii'nin çekirdeğine giden ve göz kürelerinin yatay hareketlerini kontrol eden liflerin kesişim noktasının altında bulunur. Bu durumda köprünün etkilenmeyen yarısının okülomotor merkezinin direncini karşılamayan bir hareket, göz kürelerinin aynı yönde sapmasına neden olur.

Karmaşık okülomotor bozukluklar

Göz kürelerini besleyen birkaç sinirin felçlerinin kombinasyonları farklı olabilir (örneğin, kavernöz sinüsteki patolojik bir sürecin neden olduğu III, IV ve VI sinirlerinde hasar veya yörüngenin üst kenarının kırılması), nedenleri hangi belirlenmemiştir (örneğin, beyin sapına verilen hasar belirsiz niteliktedir). Hastalığın tedavi edilebilir nedeni akılda tutulmalıdır - miyastenia gravis veya göz küresinin kaslarına zarar tiroid hastalığı nedeniyle.

çift ​​görme

Binoküler diplopisi olan birçok hastada, belirli kasların zayıflığı tespit edildiğinde, göz hareketleri gözlemlenerek mekanizması ortaya çıkar. Bazı durumlarda, kusur o kadar belirgin değildir ve hasta hala iki katına çıktığını not etse de, muayenede göz kürelerinin hareketleri normal görünür. Bu gibi durumlarda, diplopinin en belirgin olduğu yönü belirlemek ve ayrıca görüntünün hangi yönde çatallandığını belirlemek gerekir - yatay, eğik veya dikey. Gözler sırayla kapanır ve görüntülerden hangisinin kaybolduğuna dikkat edin. Genellikle yanlış görüntü(etkilenen göz için) merkezden daha uzak. Bu nedenle, sağ dış rektus kasında hafif felçli bir hastada bir kapalı göz küresi ile diplopi değerlendirilmesi durumunda, görüntü yatay olarak bölünürken sağa bakıldığında diplopi maksimumdur. Sağ göz küresi kapatıldığında merkezden uzaktaki görüntü kaybolur, sol göz küresi kapatıldığında ise yakındaki görüntü kaybolur.

Genel pratisyenler için nöroloji. L. Ginsberg

Gözün dış kaslarından herhangi biri felç olduğunda, kendine özgü semptomları olan özel bir klinik tablo gelişir. Bu tür birkaç resim olmasına rağmen, hepsinin bir takım ortak özellikleri var.

Bu belirtiler şunlardır: 1) ilgili göz hareketinde kayıp, 2) şaşılık, 3) sağlıklı gözün ikincil deviasyonu, 4) diplopi, 5) uzamsal ilişkilerin algılanmasında bozukluk ("yanlış projeksiyon"), 6) baş dönmesi ve 7) baş pozisyonunda değişiklik.

Bu semptomların her birine daha yakından bakalım.

1. Bir kasın felç olmasıyla şu veya bu göz hareketini düşürmeniz en basit ve anlaşılır semptomdur. Örneğin, gözün dış rektus kası - m. rectus externus, - bildiğiniz gibi, gözü dışa çevirir. Abdusens sinirinin hasarına bağlı olarak felç olduğu ortaya çıkarsa, hasta bahsettiğim testi yapamayacak, yani gözlerini yana çeviremeyecek. Durumun sağ abdusens sinirinin felçiyle ilgili olduğunu hayal edin. Hasta, ilgili mekanizma iyi olduğu için gözlerini sola çevirme isteğinizi yerine getirecektir. Ancak gözleri sağa çevirmek istediğinizde bu hareketi sol göz yapacak, sağ göz yapmayacaktır: m rectus externus bu hareketi yapmayacaktır.

Herhangi bir kas felci ile benzer fenomenleri gözlemleyeceksiniz, sadece ağrıyan gözün hareket edemediği yön değişecektir.

2. Şaşılık, şaşılık (şaşılık) - bu aslında sizin tarafınızdan zaten bilinen pasif bir kontraktürdür - sadece uzuvlarda değil, gözde. Bir kas felç olduğunda, antagonistlerinin uzvu kontraktür adı verilen özel bir zorlama pozisyonuna getirdiğini hatırlarsınız.

Çoğu gönüllü kas için ortak olan bu yasa, göz kaslarında da haklıdır.

Örneğin, abdusens sinirinin felci gözlenirse ve bu nedenle m. recti externi, daha sonra son kasın antagonisti, m. düz kas

aralar, göz küresini içe doğru çekecek ve bu pozisyonda sıkıca sabitleyecektir. Gözün bu pozisyonuna şaşılık denir.

Bu durumda göz orta hatta yakın olacağından bu tip şaşılığa yakınsak (şaşılık convergens) denir.

Aksine, eğer m. rectus interims, antagonisti gözü dışa doğru çekecek ve bu pozisyonda sabitleyecektir. Bu tip şaşılığa ıraksak (strabisnms divergens) denir.

3. Göz kürelerinin hareketlerinin ilişkili olduğunu ve esas olarak bir yönde gerçekleştirildiğini hatırlarsanız, sağlıklı bir gözün ikincil sapması sizin için netleşecektir. Sağ gözü keyfi olarak sağa saptırırsak, sol göz aynı yöne, yani sağa sapar. Bu, dürtünün hangi gücü aldığı anlamına gelir m. rectus extermis dexter, m. rectus geçici uğursuz. Ve ilk kas için dürtü ne kadar büyükse, ikincisi için o kadar büyüktür.

Şimdi sağ abdusens sinir felcine sahip olduğunuzu hayal edin. Sağ göz, sağlıklı bir antagonistin etkisi altında içe doğru hareket edecek, yani yakınsak şaşılık pozisyonunu alacaktır.

Sağlıklı sol göze gelince, her şey sağlıklı olduğu için ilk bakışta kurulumda herhangi bir değişiklik yapmak zorunda kalmayacaktı. Bununla birlikte, klinik size durumun böyle olmadığını gösterecektir: sağ abdusens sinirinin felç olması durumunda, açıkça sağlıklı olan sol göz, hastalıklı sağ ile neredeyse aynı şekilde içe doğru sapacaktır.

Bir göz felçliyken her iki tarafta da yakınsak şaşılık meydana gelir.

Bu garip görünen fenomeni nasıl açıklayabiliriz? Sağ abdusens sinirinin felç olduğu andan itibaren sağ göz içe doğru hareket ettiğinde, hasta gözü normal pozisyonuna getirmek için sürekli olarak hastalıklı kası innerve edecektir.

Ancak, size daha önce de söylediğim gibi, bu koşul altında, n m güçlendirilmiş darbeler alacaktır. rectus internus uğursuz. Ve bundan sol göz orta hatta getirilecek yani aynı zamanda yakınsak şaşılık pozisyonuna gelecektir.

Yani tek taraflı abdusens sinir felci iki taraflı şaşılık verecektir.

Şimdi felç hayal edin m. recti interni dekstri. Antagonistin etkisi altında, sağ göz dışa doğru hareket edecek, farklı şaşılık pozisyonunu alacaktır. Gözü normal konumuna getirmek için hasta felçli kası yoğun bir şekilde innerve edecektir. Bundan, aynı güçlendirilmiş darbeler m'ye gönderilecektir. rectus externus uğursuz, çünkü bu kasların her ikisi de uyum içinde hareket eder. Ancak bu son durumda sol göz dışa doğru çekilecek yani aynı zamanda ıraksak şaşılık pozisyonunda olacaktır.

Yani bir t. recti interni'nin felci iki taraflı ıraksak şaşılık verir.

Açıkça anlaşılmalıdır ki, her iki gözdeki fenomenlerin görünürdeki benzerliğine rağmen, doğaları derinden farklıdır: bir gözde sapma felç kaynaklıdır, diğerinde, eğer söylemem gerekirse, spastiktir.

4. Diplopi veya çift görme, bir hastanın bir nesneye bakarken onu iki kez görmesi durumudur. Kökeni anlamak için görsel eylemlerin fizyolojisini hatırlamanız gerekir.

Bir nesneye baktığımızda her bir göz onu ayrı ayrı algılar ama biz yine de iki değil bir nesne görürüz. Korteksin bir yerinde iki algıyı tek bir algıda birleştirme süreci vardır. Bu kaynaşmanın mekanizmasını bilmiyoruz, ancak bunun için gerekli koşullardan birini biliyoruz: görsel eksenlerin paralelliği. Göz kürelerinin yerleşimi, görme eksenleri paralel olacak şekilde olduğu sürece, iki gözle tek bir nesne görürüz; ancak bu paralellik ortadan kalkar kalkmaz füzyon hemen kaybolur ve kişi her iki gözle ayrı ayrı görmeye başlar, yani. iki kat. Göz kaslarının felç olması ile zaten bildiğiniz gibi şaşılık yani gözlerin normal ayarından sapması oluşur. Bu durumda, elbette, göz eksenlerinin paralelliği ihlal edilir, yani, diplopi gelişimi için ana koşul verilir.

Bununla birlikte, normal bir test sırasında fark edilen şaşılık ve göz küresi hareketlerinin kaybının her zaman diplopiye eşlik etmediğini belirtmek gerekir. Çok sık olarak, çalışma sırasında gözler tüm hareketleri gerçekleştirir ve şaşılık görünmez, ancak hasta hala diplopiden şikayet eder. Bu, bazı kasların parezisinin çok önemsiz olduğu ve görsel eksenlerin paralelliğinin sadece hafif bir ihlali için yeterli olduğu anlamına gelir. Hangi kasın parezi olduğunu bulmak için renkli gözlükler kullanarak özel bir araştırma yöntemi kullanırlar. Tekniği göz hastalıklarının seyrinden bilinmesi gereken bu yöntem, herhangi bir kasın parezi söz konusuysa sorunu çok zorlanmadan çözer. Birkaç kasın kombine felci ile görev zaten zor ve hatta tamamen çözülemez hale gelir.

5. Uzamsal ilişkilerin doğru değerlendirilmesi, diğer şeylerin yanı sıra, gözün kas aparatının durumuna bağlıdır. Psikologlar bu konuya nasıl bakarlarsa baksınlar biz doktorlar için göz kaslarının aynı anda gösterdiği eforun derecesinin mesafenin belirlenmesinde büyük rol oynadığına şüphe yoktur.

Bir kas felç olduğunda, hasta gözü normal pozisyonuna getirmek için alışılmadık derecede büyük çaba harcar. Bu aşırı innervasyon, nesneler ve göreli konumları arasındaki mesafenin yanlış bir değerlendirmesine karşılık gelir - sözde "yanlış projeksiyon". Bunun bir sonucu olarak, örneğin masadan bıçak, çatal vb. almak isteyen hasta, sürekli “ıskalar”, elini yanlış yönde uzatır.

6. Nesnelerin iki katına çıkması ve "yanlış projeksiyon" hastalarda baş dönmesine neden olur. Bu fenomenlerin birbirini nasıl takip ettiğini, iç mekanizmalarının ne olduğunu bilmiyoruz, ancak bu bağlantının gerçeği şüphe götürmez. Hastalar sıklıkla bunu fark eder ve ağrılı göze bir mendil bağlayacak şekilde ağrılı baş dönmesi hissi ile mücadele eder. Böyle bir koruyucu teknikten, artık diplopi veya yanlış projeksiyonun olamayacağı monoküler görüş elde edilir. Ve sonra baş dönmesi durur.

7. Göz bağı, hastanın göz kaslarının felç sonuçlarından kurtarıldığı bilinçli bir koruyucu tekniktir. Özünde koruyucu nitelikte başka yöntemler de vardır, ancak tam olarak bilinçli olarak icat edilmemiştir. Bunlar, bu tür hastalarda başın aldığı çeşitli tuhaf duruşlardır.

Örneğin sağ abdusens sinirinin felç olması durumunda sağ göz dışa dönemez. Hastanın sağında bulunan nesneleri görmek zor. Bu kusuru düzeltmek için tüm kafasını sağa çevirir ve sanki sağ taraftan gelen görsel izlenimlere ağrıyan gözü maruz bırakır,

Bu savunma tekniği kalıcı hale gelir ve bunun sonucunda, abdusens sinir felci olan bir özne, başının felç yönüne çevrilme biçiminden tanınabilir.

felçli m. recti interni dextri sağ göz sola hareket edemez ve hasta etkilenen gözü ilgili izlenimlere maruz bırakmak için tüm başını sola çevirir. Bu nedenle, başı yana dönük tutma şekli, yani esasen önceki durumdakiyle aynıdır.

Aynı mekanizmalardan dolayı felçli hastalarda m. recti superioris başlarını biraz geriye yatırır ve felçli m. recti inferioris aşağı indirin.

Bunlar, gözün dış kaslarının felcinin genel belirtileridir. Bunları ve ayrıca her kasın anatomisini ve fizyolojisini ayrı ayrı bilerek, teorik olarak her kasın ayrı ayrı felç özel bir klinik tablosunu oluşturmak mümkündür ve genel olarak konuşursak bu teorik yapılar pratikte doğrulanır.

Ayrıntılardan, m felç. levatoris palpebra superioris - sözde pitoz (ptozis). Bu, okülomotor sinire verilen hasarın sonucudur; pitoz, hastanın üst göz kapağının aşağıda kalması ve kaldıramaması, gözlerini açamaması ile ifade edilir.

Bireysel kasların felce ek olarak, bu alanda başka bir felç türü daha vardır - sözde ilişkili felç veya bakış felci. Yatay ve dikeydirler.

Yatay bakış felci ile hastanın gözleri dümdüz karşıya bakıyormuş gibi ayarlanır ve şaşılık olmaz. Ama yanlara doğru hareketi yok: iki gözü de orta çizgiyi geçemiyor. İlginç bir şekilde, yakınsama bazen devam edebilir.

Bu bozukluk genellikle ponstaki lezyonlarda görülür; görünüşe göre posterior longitudinal demet (fasciculus longitudinalis posterior) hasarı ile ilişkilidir.

Dikey bakış felci ile gözlerin yanal hareketleri bozulmaz, ancak yukarı veya aşağı veya son olarak hem yukarı hem de aşağı hareket yoktur.

Bu semptom genellikle kuadrigeminadaki lezyonlarda görülür.

Bir öncekine benzeyen başka bir okülomotor bozukluk türü, gözlerin dostça bir sapmasıdır. En sık bir beyin felçinden sonra ilk kez görülür. Kural olarak, başın aynı sapması ile birleştirilir. Bozukluk, hastanın başının yana, örneğin sola çevrilmesi ve gözlerin de sola çevrilmesi gerçeğinden oluşur. Gözleri sağa çevirmesi istendiğinde, hasta bu hareketi küçük bir hacimde ve kısa bir süre için yapar, ardından tekrar eski pozisyonuna döner.

Bu belirti, beynin farklı bölgelerindeki odaklarla gözlenir. Gözler genellikle ocak yönüne, daha az sıklıkla ters yöne doğru eğimlidir (eski formüller: “hasta ocağına bakar”, “hasta ocağından uzaklaşır”).

Okülomotor aparatın zaten hiperkinezi doğası olan başka bir bozukluğu gözlenir - bu nistagmus.

GÖZ KASLARININ PARALLERİ VE PAREZİSİ. Etiyoloji ve patogenez. Okülomotor, troklear ve abdusent sinirlerin çekirdekleri veya gövdeleri hasar gördüğünde ve ayrıca kaslardaki veya kaslardaki bu sinirlere verilen hasarın bir sonucu olarak ortaya çıkarlar. Nükleer felç esas olarak nükleer bölgedeki kanamalar ve tümörler, sekmeler, ilerleyici felç, ensefalit, multipl skleroz ve kafa travması ile gözlenir. Menenjit, toksik ve enfeksiyöz nevrit, kafa tabanı kırıkları, sinirlerin mekanik olarak sıkışması (örneğin bir tümör tarafından) ve beynin tabanındaki damar hastalıkları sonucu kök veya bazal felç gelişir. Orbital veya kas lezyonları, yaralanmalardan sonra yörünge hastalıklarında (tümörler, periostitis, subperiostal apseler), trichinosis, miyozitlerde ortaya çıkar.

Belirtiler. Kaslardan birinin izole bir lezyonu ile hastalıklı gözün ters yönde sapması (paralitik şaşılık). Bakış hareket ettikçe ve etkilenen kasın hareket yönü arttıkça şaşılık açısı artar. Felçli bir gözle herhangi bir nesneyi sabitlerken, sağlıklı göz sapar ve hastalıklı gözün sapmasına kıyasla çok daha büyük bir açıyla (ikincil sapmanın açısı birincil sapmanın açısından daha büyüktür). Etkilenen kas yönünde göz hareketleri yoktur veya ciddi şekilde sınırlıdır. Çift görme (genellikle taze lezyonlarla) ve bir göz kapatıldığında kaybolan baş dönmesi vardır. Ağrıyan bir gözün baktığı bir nesnenin konumunu doğru bir şekilde değerlendirme yeteneği genellikle bozulur (yanlış monoküler projeksiyon veya lokalizasyon). Başın zorunlu bir pozisyonu olabilir - bir yöne veya başka bir yöne çevirmek veya eğmek.

Çeşitli ve karmaşık klinik tablo bir veya iki gözde birden fazla kasın aynı anda hasar görmesi durumunda ortaya çıkar. Okülomotor sinirin felci ile üst göz kapağı indirilir, göz dışa doğru ve biraz aşağı doğru sapar ve sadece bu yönlerde hareket edebilir, öğrenci genişler, ışığa tepki vermez, konaklama felç olur. Her üç sinir de etkilenirse - okülomotor, blok ve abducent, o zaman tam oftalmopleji gözlenir: göz tamamen hareketsizdir. Ayrıca, gözün dış kaslarının felç olduğu, ancak öğrencinin sfinkterinin ve siliyer kasın etkilenmediği eksik dış oftalmopleji ve sadece bu son iki kasın etkilendiği iç oftalmopleji de vardır.

Akış altta yatan hastalığa bağlıdır, ancak bir kural olarak, uzun vadeli. Bazen süreç, neden ortadan kaldırıldıktan sonra bile devam eder. Bazı hastalarda, sapmış gözün görsel izlenimlerinin aktif olarak bastırılması (inhibisyonu) nedeniyle çift görme zamanla kaybolur.

Teşhis karakteristik semptomlara dayanmaktadır. Hangi kasın veya kas grubunun etkilendiğini, bunun için esas olarak çift görüntülerin çalışmasına başvurduklarını belirlemek önemlidir. Sürecin etiyolojisini netleştirmek için kapsamlı bir nörolojik muayene gerekir.

Tedavi. Altta yatan hastalığın tedavisi. Göz hareketliliğinin gelişimi için egzersizler. Etkilenen kasın elektriksel uyarımı. Kalıcı felç ile - ameliyat. Çift görmeyi ortadan kaldırmak için prizmalı gözlükler veya bir gözün üzerine bandajlı gözlükler kullanılır.