Oftalmopleji - göz kaslarının felci. okulomotor sinir (n

20-02-2012, 20:51

Tanım

Ekstraoküler kasların fonksiyon ihlalleri

Beyin tümörlerinde okülomotor bozuklukların sıklığına ilişkin veriler azdır. Vakaların %10-15'inde meydana geldiklerine inanılmaktadır [Tron E. Zh., 1966; Huber D., 1976]. En sık meydana gelen abdusens sinirinin bozulmuş innervasyon belirtileri, okülomotor sinirin parezi ve felci nadirdir ve troklear sinir lezyonları oldukça nadirdir.

Felç genellikle sonuçlanırözellikle üst rektus kasları etkilenirse ve dikey diplopi gelişirse, binoküler görme ihlaline. Şiddetli parezisi olan hastalarda, özellikle yatayda, görme alanının tüm kısımlarında binoküler görme yoktur.

Kafa içi basıncın artmasından kaynaklanan III, IV, VI çift kranial sinirlerin parezi ve felci, beyin tümörlerinin topikal tanısında bağımsız bir öneme sahip değildir.

En büyük abdusens sinir yaralanması artan kafa içi basıncı ile, beynin bireysel yapıları, damar sistemi ve kafa tabanının kemikleri ile anatomik ve topografik bağlantılarında bir açıklama bulur. Gerçek şu ki, köprüden çıkarken abdusens siniri dura mater ile baziler arterin dalları arasında yer almaktadır. Bazen kısa bir mesafe için baziler arterin dalları ile pons arasında uzanır. Bu durumlarda, artan intrakraniyal basınç, pons ve posterior serebellar arter arasında sinir sıkışmasına yol açabilir. Abdusens sinirinin iletiminin kısmi ihlali gelişir ve sonuç olarak, aynı ismin yanındaki dış rektus kasının zayıflaması. Parezi önemsiz ise, gözün zayıflamış kasa doğru aşırı kaçırılmasıyla iyi tanımlanmış bir yatay diplopi belirir. Bu nedenle, diplopi yatay bir homonim karaktere sahiptir. Literatürde, beyin moeg tümörleri olan hastalarda abdusens sinirinin bilateral lezyonlarının baskınlığı hakkında bilgi vardır [Tron E. Zh., 1966; Kirkham T. ve arkadaşları, 1972].

Şiddetteki günlük dalgalanmalar ilgi çekicidir. abdusens parezi. Beyin tümörü olan hastalarda kafa içi basınçta günlük değişiklikler gözlendi ve düşüş anında abdusens sinir parezisinde keskin bir gevşeme kaydedildi. İkincisi, bozunma tedavisi sırasında da gözlenir.

İkinci arsa abdusens sinirin artan intrakranial basınca karşı en az direnci, temporal kemik piramidinin üst kenarını geçtiği yerdir. Büyüyen bir tümör ve artan kafa içi basınç beyni yerinden çıkarabilir ve abdusens sinirinin gövdesi piramidin keskin kenarına bastırılır.

Tümörlü hastalarda görülen abdusens sinir parezisi subtentorial lokalizasyon ve bunların supratentorial konumu. Abdusens sinirinin parezisini intrakraniyal basınç artışı ile anlatan N. Cusching, beyin tümörlerinde bu semptomun yanlış lokalizasyon işareti olarak değerlendirilmesi gerektiğini vurguladı. Görüşü daha sonraki çalışmalarda doğrulandı [Tron E. Zh., 1966; Gassel M., 1961; Nier A., ​​1976].

Beynin bacaklarından uzaklaşan okulomotor sinir de iki damar (posterior serebral ve superior serebellar arterler) arasından geçer. Bu nedenle, kafa içi basıncında bir artış sinir hasarına yol açabilir gemiler arasında. Ek olarak, sinir Blumenbach'ın gözüne bastırılabilir. Okülomotor sinirin bir parçası olarak uzanan pupiller lifler daha savunmasız olduğundan, erken bir semptom tam arefleksi ile tek taraflı midriyazis olabilir.

Parezi ve felç ile tanıyı netleştirmek için lezyonun hangi seviyede meydana geldiğini bulmak önemlidir: 1) kasta, 2) sinir gövdesinde veya 3) çekirdek veya kök seviyesinde.

Son yıllarda, topikal tanı, kullanımı ile kolaylaştırılmıştır. elektromiyografi .

Birikmiş deneyim, bu yöntemi kullanmanın ayırt etmeyi mümkün kıldıçeşitli miyopati türleri (miyozit, endokrin oftalmopati), miyastenia gravis, periferik ve merkezi kas felci.

Abdusens sinir yaralanması gövde seviyesinde karakterize edilir yatay diplopi, özellikle gözlerin maksimum dışa doğru çıkarılmasıyla. Hafif parezi varsa, hafif yakınsak hareketler mümkündür. Yukarıda bahsedildiği gibi, abdusens siniri artan intrakraniyal basınca karşı en savunmasızdır. Yalnızca bir kök felcinin değerlendirilmesinin bağımsız bir tanısal değeri yoktur. Diğer nörolojik semptomlarla kombinasyonu önemlidir (III, IV, V, VII, VIII kraniyal sinir çiftlerinde hasar).

nükleer felç yatay hareketler için bakış merkezi okülomotor sinirin çekirdeğinin yakınında bulunduğundan, genellikle aynı yönde bakış felci ile birleştirilir.

fasiküler felç iki sendromla karakterizedir. Millard-Gubler sendromu aşağıdaki özelliklerden oluşur: lateral kasın parezi, homolateral periferik fasiyes felci, çapraz hemipleji. VI ve V çift kraniyal sinirlerin yüz demetlerindeki tüm hasar belirtileri, yalnızca patolojik sürecin köprüde lokalizasyonu ile değil, aynı zamanda kuadrigemina veya serebellumun yenilgisinde bir dislokasyon işareti olarak da ortaya çıkabilir.

Fauville sendromu lateral rektus kasının parezisi, homolateral periferik yüz felci, homolateral yatay bakış felci ile karakterizedir. Horner sendromu ile bir kombinasyon mümkündür.

kök felci okülomotor sinir, bu sinir tarafından innerve edilen tüm göz kaslarının fonksiyonlarının ihlali ile karakterizedir. E. Zh.Tron (1966), okülomotor sinirin progresif kök felcinin, ilk başta ptozun ortaya çıkması ve ardından diğer tüm kasların hasar görmesi ile karakterize olduğuna dikkat çeker.

Nükleer felcin klinik tablosu çekirdeklerin topografyasına bağlıdır okülomotor sinir (Şek. 80).

Pirinç. 80. Göz kaslarına zarar veren çekirdeklerin düzeni (Hubar A.'ya göre) I - küçük hücre medial çekirdek (siliyer kasın innervasyon merkezi); II - küçük hücre yanal çekirdekler (pupilla sfinkterinin innervasyon merkezi); III - büyük hücreli yanal çekirdekler: 1 - levatorun çekirdeği, 2 - üst rektus kasının çekirdeği; 3 - medial rektus kasının çekirdeği; 4 - üst rektus kasının çekirdeği, 5 - alt rektus kasının çekirdeği; IV - troklear sinirin çekirdeği; V - abdusens sinirinin çekirdeği; 6 - kortikal bakış merkezi.

Bunlar, gözün rektus kaslarını ve levatörü innerve eden eşleştirilmiş büyük hücreli lateral çekirdekler, gözbebeği sfinkterini innerve eden eşleştirilmiş küçük hücreli Yakubovich-Westphal-Edinger çekirdekleri ve gözbebeğine lifler gönderen tek bir Perlia çekirdeği ile temsil edilirler. siliyer kas Büyük hücre çekirdekleri, her kasa temsil gönderen beş hücre oluşumu tarafından temsil edildiğinden, büyük ölçüde Sylvian su kemerinin altında bulunur. Aynı zamanda, üst rektus kası ve levator aynı taraftaki hücre oluşumlarından, alt rektus kası - karşı taraftaki hücre oluşumlarından ve iç rektus ve alt oblik kasları innerve eden lifler bir yapıya sahiptir. ikili temsil Bu bağlamda, nükleer felç, her iki gözdeki tek veya çoklu kasların işlev bozukluğu ile karakterizedir. Pupiller bozukluklar (midriyazis, pupiller reaksiyonların zayıflaması, akomodasyon parezi) olabilir.

fasiküler felç iki sendromun ortaya çıkma olasılığı ile karakterizedir.

weber sendromu- çapraz hemipleji ile okülomotor sinirin tek taraflı tam felci, yüzün ve dilin çapraz felci mümkündür.

Benedict sendromu- çapraz hemitremorlu okulomotor sinirin tek taraflı parezi. Bazen çapraz hemianestezi ile birleştirilir.

Troklear sinirin kök felci beyin tümörlerinde bağımsız tanı değeri yoktur. İzole felç ve parezi oldukça nadirdir.

Okülomotor sinirin parezi ve dikey bakış felci, yakınsama spazmı veya felci ile birlikte nükleer felçler karakteristiktir. epifiz bezi tümörleri.

Bakışların parezi ve felci literatüre göre beyin tümörlerinde son derece nadirdir (yaklaşık %1,5). Ekstraoküler kasların parezi ve felcinin aksine, bakışın parezi ve felci, her iki gözün hareketliliğinin eşit şekilde kısıtlanması ile karakterize edilir. Şaşılık veya çift görmeleri yoktur. İlgili kasların işlevleri sadece kısmen sınırlıdır. Supranükleer veya nükleer merkezlerde patolojik sürecin lokalizasyonu sonucu gelişirler. Bakış felci dikey ve yatay olabilir.

Dikey bakış felci kuadrigeminadaki bakış merkezi kapatıldığında gözlenir. Yukarı bakma felci daha sık görülür. Yukarı bakma parezisi ile bu yöndeki göz hareketleri sınırlı değildir, ancak yukarıya bakmaya çalıştığınızda dikey nistagmus oluşur. E. Zh.Tron (1966), kuadrigemina hastalıklarında dikey nistagmusun yukarı bakış felcinin ortaya çıkmasından önce gelebileceğini vurgular.

Yatay bakış felci ya frontal girustaki kortikal bakış merkezini kapatmanın bir sonucu olarak ya da köprüdeki bakış merkezini kapatırken ortaya çıkar. Bakış felcinin doğasının, lezyon seviyesindeki tarafa belirli bir bağımlılığı vardır.

Frontal merkezin ve fronto-pontin yolun ihlali, istemli göz hareketlerini kapatmak, vestibüler ve optik göz hareketleri korunur.

Yenilgi pons varolii'deki merkez bölgede bakış felci yönünde hem istemli hem de vestibüler ve optik hareketlerin olmamasına yol açar. Bakış felci belirgin, kararlı. Gözlerin dostça sapmaları nadir ve hafiftir. R. Bing ve R. Bruckner (1959), bakış felcinde ekstraoküler kasların vestibüler uyarılabilirliğinin kaybının gövde lezyonunu karakterize ettiğine inanırlar. İstemli hareketlerin olmaması optik ve vestibüler korunurken, ön merkezin veya ön-pons yolunun yenilgisini gösterir. A. Huber (1976), farklılaşma olasılığını şu şekilde formüle eder: frontal-pontin yolun iki taraflı lezyonları, genellikle iki taraflı dikey felç görünümüyle birlikte tam bir iki taraflı felce neden olur. Ponsun iki taraflı tutulumuna genellikle sadece her iki yönde yatay olan felç eşlik eder. Aynı zamanda dikey hareketler korunur.

nistagmus- belirli veya herhangi bir bakış yönüyle bir veya iki gözün istemsiz ritmik hareketleri. Nistagmus olabilir sarkaç, her iki yöndeki göz hareketleri aynı hızda ve aynı hacimde yapıldığında ve sarsıntılı, burada ritmin iki aşaması vardır: göz bir yönde hızlı hareket eder (nistagmusun hızlı aşaması), tersi yönde yön - yavaşça (nistagmusun yavaş aşaması). Nistagmusun hareket yönü, hızlı fazının hareket yönü ile belirlenir. Hareket yönünde yatay, dikey, döner ve karışık nistagmus da ayırt edilir. İkincisi, birkaç bileşenin varlığı ile karakterize edilir.

Hareketlerin yoğunluğuna göre nistagmusun üç aşaması:
Aşama I - nistagmus yalnızca göz hızlı aşamaya çevrildiğinde ortaya çıkar, aşama II - göz hızlı aşamaya çevrildiğinde ve bakışlar düz yönlendirildiğinde aktif nistagmus ve son olarak aşama III - düz bakarken belirgin nistagmus , bakış yan hızlı faza yönlendirildiğinde ifade edilir ve gözü yavaş faza doğru hareket ettirirken zayıf nistagmus.

hareket aralığına göre göz hareketlerinin genliğinin 3 ° 'yi geçmediği küçük nistagmus tahsis edin; hareket genliğinin 5 ila 10 ° arasında değiştiği ortalama nistagmus ve brüt nistagmus, onunla birlikte göz salınımları 15 ° 'den fazladır.

Nistagmus olabilir fizyolojik ve patolojik. İkincisi, labirent hastalıklarında veya vestibüler sinirin çekirdekleri üzerindeki patolojik bir sürecin veya ondan okülomotor aparatın sinirlerinin çekirdeklerine uzanan yolların etkisi altında ortaya çıkar. Vestibüler nistagmus neredeyse her zaman sarsıntılıdır ve hareket yönünde - yatay, dikey veya döner. Labirent veya periferik nistagmus, tüm bakış yönleri için her zaman tek bir yöne sahiptir ve vücudun pozisyonuna bağlı değildir. Ayrıca belirli bir süre olarak farklılık göstermez ve varlığının süresi arttıkça azalma eğilimi gösterir. Genellikle baş dönmesi ve sağırlık ile ilişkilidir.

Nükleer veya merkezi, nistagmus, periferik nistagmusta asla gözlenmeyen bir bakış değişikliği ile yön değiştirebilir. Sebep olan sebep ortadan kaldırılmazsa uzun süre, aylarca ve hatta yıllarca var olur. Santral nistagmusa genellikle işitme kaybı eşlik etmez ve var olduğu süre uzadıkça artma eğilimi gösterir. Periferik nistagmustan farklı olarak hasta karanlıkta incelenirken kaybolur (karanlıkta elektronistagmografi).

Merkezi nistagmus genellikle oluşur subtentorial lokalizasyon tümörleri ile, özellikle pontocerebellar açı bölgesinde. Gövde tümörlerinde, merkezi patolojik nistagmus neredeyse her zaman sabit bir semptomdur. Vestibüler santral nistagmus, supratentoriyal tümörlerde (frontal, temporal lob tümörleri) de mümkündür, ancak bu vakalarda büyüyen bir tümör tarafından beynin yer değiştirmesinden kaynaklanır.

Son yıllarda araştırmacıların ilgisini çeken sakkadik göz hareketlerinin durumu merkezi sinir sisteminin çeşitli hastalıklarında. Göz mikro hareketleri veya fizyolojik nistagmus, sabit bir nokta sabitlendiğinde meydana gelen istemsiz göz mikro hareketleridir. Sakkadik göz hareketlerinin işlevi, nesnelerin görüntüsünü retinanın fovea bölgesine taşımaktır. Ortaya çıkan hareketlerin doğasına göre sürüklenme, titreme ve sıçramalar arasında ayrım yapın.

Drift, gözlerin 5-6 ark içinde düzgün, yavaş yer değiştirmesi olarak adlandırılır. dk. 20-40 ark genlikli salınım hareketleri. min ve yüksek frekanslı titreme denir. Mikro atlamalar veya mikro sakadlar, 1 ark arasında değişen hızlı göz hareketleridir. 50 ark'a kadar min. dk. Her iki gözün sıçramaları normalde her zaman senkronizedir, aynı yön ve genliğe sahiptir.

S. A. Okhotsimskaya ve V. A. Filin (1976, 1977) şunu gösterdi: sakkadik göz hareketleri bazal parezi ve felç ile doğrudan okülomotor sinire verilen hasarın derecesine bağlıdır. Bu nedenle, hafif derecede parezi ile mikro sıçramalar pratik olarak normdan farklı değildir. Felç şiddeti arttıkça sıçramalar arasındaki aralık artar, sıçrama sayısı azalır. Felç derecesindeki bir artış, nihayetinde, her tür göz mikro hareketinin genliğinde, tamamen ortadan kalkana kadar keskin bir düşüşe yol açar. Bu değişiklikler lezyonun olduğu tarafa karşılık gelir ve hangi gözün fiksatör olduğuna bağlı değildir. Yazarlar, sürüklenmenin genliğinin parezi ile arttığını ve felç ile azaldığını bulmuşlardır.

Beyin sapı yaralanması sabitleme hareketlerinin merkezi kontrol mekanizmalarının ihlali ile birlikte. Mikro hareketlerin sıklığı, yönü ve genliği değişir, patolojik spontan nistagmus oluşur. Daha önce belirtildiği gibi, spontan nistagmus sıklıkla okülomotor sinirlerin parezi ve felcinden önce gelir. Beyin sapındaki çekirdekler ve supranükleer kök bakış merkezlerinin yakın topografik ilişkileri genellikle karışık lezyonlara yol açar. S. A. Okhotsimskaya (1979), gövde felci olan 15 hastayı inceleyerek, sakkadik göz hareketlerindeki değişikliklerin, klinik bakış parezisinin hala olmadığı durumlarda da tespit edilebileceğini bulmuştur. Böylece, bu değişiklikler olarak kabul edilebilir erken belirti gövde içi lezyonlarla bakış parezisi geliştirmek. S. A. Okhotsimskaya'ya göre tek taraflı nükleer felcin karakteristik bir belirtisi, her iki göz için lezyon yönünde her türlü sıçramanın kaybı olan "sıçramaların" dağılımında bir asimetri olarak kabul edilebilir. Bu semptom unilateral pons tümörü olan hastalarda daha net gözlendi. Gövdenin iki taraflı lezyonlarında, eksik oftalmopleji durumlarında bile sıçramalar yoktu.

Pupil reaksiyon bozuklukları

Literatür, merkezi sinir sistemi hastalıklarında bir pupiller reaksiyon bozukluğu ile ilişkili birçok sendromu açıklamaktadır. Pratik öneme sahip olan, beyin tümörleri ile ortaya çıkan gözbebeği bozukluklarıdır. Bunlardan en önemlisi, ışığa gözbebeği reaksiyonu.

Beyin tümörü olan hastalarda öğrencilerin şeklindeki değişikliklerin ve tepkilerinin açıklamasına geçmeden önce, anatomik özellikler üzerinde durmak tavsiye edilir. pupil refleks yolları(Şek. 81).

Şekil 81. Görsel yol ve pupil refleksinin şeması. 1 - siliyer düğüm; 2 - optik yol; 3 - yan genikülat gövde; 4 kiazma; 5 - optik radyasyon (Graziola ışını); 6 - görsel korteks, Yakubovich-Westphal-Edinger çekirdeği; 8 - ön kuadrigemina.

Optik kordlardan çıktıktan sonra pupiller refleksin afferent lifleri bir sinaps oluşturmak anterior quadrigemina'da (regio pretectalis), okülomotor sinirin çekirdeklerine (Yakubovich-Westphal-Edinger çekirdeği) gittikleri yerden ve liflerin bir kısmı homolateral tarafın çekirdeğine gider, liflerin bir kısmı bir oluşturur. posterior komissürde çaprazlanırlar ve ardından Yakubovich-Westphal-Edinger'in kontralateral çekirdeğine ulaşırlar. Böylece, irisin sfinkterini innerve eden her bir Yakubovich-Westphal-Edinger çekirdeği, hem aynı hem de karşı taraftaki afferent pupiller arkın liflerinin bir temsiline sahiptir. Bu, doğrudan ve arkadaş canlısı mekanizmayı açıklar. ışığa karşı pupil reaksiyonları t.

Normal görüşte, konaklama sırasında göz küresi yakınsaması veya siliyer kas kasılması ile senkinetik pupiller daralma. hakkında literatürde net bir anlayış yoktur. miyoz mekanizması yakınsama ve konaklama ile bağlantılı olarak. O. N. Sokolova (1963), S. Duke Elder'a atıfta bulunarak, bu mekanizmayı şu şekilde açıklamaktadır: iç rektus kaslarının okülomotor sinir yoluyla ve muhtemelen trigeminal yoluyla kasılmasından kaynaklanan propriyoseptif dürtüler, V. sinirin çekirdeklerine ve Yakubovich'e ulaşır. çekirdekler -Vestfalya-Edinger. Bu çekirdeklerin uyarılması, pupiller sfinkerin kasılmasına yol açar. Konaklama, retinadan kaynaklanan ve oksipital lobun korteksine ve oradan da Yakubovich-Westphal-Edinger çekirdeklerine giden görsel dürtülerle uyarılır. Konverjans ve akomodasyon için efferent yol yaygındır ve okülomotor sinirden siliyer kasa ve pupiller sfinktere geçer.

Pupilla reaksiyonlarının en ince ve hassas ihlallerini ancak yardımı ile tespit etmek mümkündü. yerel pupillografi yöntemi veya araştırılanın yerel aydınlatması.

E. Zh.Tron'a (1966) göre, bozulmuş pupil reaksiyonları beyin tümörlerinde çok nadir görülen bir semptomdur (vakaların %1'inden fazlasında görülmez). Pupil bozukluklarının belirtisi kural olarak, epifizin kuadrigemina tümörleri, III ventrikül ve Sylvian su kemeri ile ortaya çıkar. oklüzyon ikincisine, akomodasyon ve yakınsama tepkisini sürdürürken, makula bölgesinin yerel aydınlanmasına yanıt olarak bozulmuş pupil reaksiyonlarının erken bir semptomunun ortaya çıkması eşlik eder [Sokolova ON, 1963]. Pupiller bozuklukların akomodasyon ve yakınsama hareketlerindeki bozuklukla kombinasyonu, quadrigemina bölgesi de dahil olmak üzere tümör sürecinin önemli ölçüde yayıldığını gösteren daha sonraki bir işarettir. Ek olarak, kuadrigemina ve epifiz bezi tümörlerine yukarı bakışın parezisi ve felci de eşlik edebilir.

Öğrencilerin şekli ve büyüklüğü göz bebeklerinin büyüklüğündeki bir değişiklik bazen hastanın farkında olmadığı körlük başlangıcının semptomlarından biri olabileceğinden, önem de verilmelidir.

Normal Gözbebeği Genişliği oldukça geniş bir aralıkta değişir - 3 ila 8 mm. Öğrencilerin çapındaki dalgalanmaların normalde kabul edilebilir olduğu akılda tutulmalıdır: anizokori ulaşabilir. 0,9 mm [Samoilov A.Ya. ve diğerleri, 1963]. Çocuklardaki öğrenciler her zaman yetişkinlerden daha geniştir. Öğrenci boyutu için irisin rengini etkiler. Mavi gözlü ve gri gözlü göz bebeklerinin kahverengi gözlü olanlardan daha geniş olduğu fark edilir. Göz doktorları, göz bebeklerinin miyop insanlarda büyüdüğünün farkındadır, bu nedenle göz bebeklerini değerlendirirken kırılmanın doğası da dikkate alınmalıdır. Tek taraflı miyopi, anizokeri nedeni olabilir. İkincisi, safra kesesi hastalıklarında, akciğerlerin tepelerinde hasar görülür.

Beyin tümörleri için anizokori hastaların yaklaşık %11'inde görülür [Tron E. Zh., 1966]. Paralitik midriyazis, özellikle ile birlikte konaklama parezi- orta beyindeki okülomotor çekirdeğinde tipik bir hasar belirtisi. A. Huber (1966), temporal lob tümörlerinde tek taraflı midriyazı tarif eder. Aynı zamanda, anizokori, midriyazdan önce ortaya çıkan ve yer değiştirmiş bir beyin veya büyüyen bir tümör tarafından kliviusa yakın okulomotor sinirin periferik kısmının sıkışmasından kaynaklanan hafif homolateral ptoz ile birleştirildi. Tümör süreci ilerledikçe gözün dış rektus kaslarının felçleri birleşebilir.

Yörünge tümörleri, paranöral olarak lokalize ve siliyer düğümü sıkıştırarak, bazen neden olur midriyazis lezyon tarafında hafif ekzoftalmi ile veya hatta ortaya çıkmadan önce [Brovkina A.F., 1974]. Orbitotomi ve tümörün çıkarılmasından sonra da akılda tutulmalıdır. tek taraflı midriyazisöğrencinin doğru şekli ile, götürücü öğrenci ruhunun ihlali sonucu ışığa tepkisinin olmaması ve yakınsama. Bu tür hastalarda akomodasyon parezisi ve kornea hassasiyetinde hafif bir bozulma gözlemledik. Postoperatif midriyazis 8-12 ay devam ettiği için beyin tümörlerinin ayırıcı tanısında bu semptom dikkate alınmalıdır.

Tek taraflı midriyazis gözün rektus kaslarının parezi ile kombinasyon halinde, patolojik süreç üst yörünge fissürü bölgesinde yörüngenin tepesinde yer aldığında ortaya çıkar. Okülomotor sinirin parezisine neden olan ekstrasellar temporal tarafa yayılan hipofiz tümörleri de tek taraflı midriyazis ve pitozis görünümüne yol açabilir.

1909'da S. Baer, ​​hastalarda tek taraflı midriyazı tanımladı. traktus hemianopsi. Hemianopsi tarafında geniş bir pupilla ve palpebral fissürde belirgin dilatasyon saptandı. S. Baer tarafından tarif edilen sendrom, hemianopsiye eşlik eden bir tümörün topikal tanısını kolaylaştırıyor gibi görünmektedir. Bununla birlikte, oksipital lob yaralanma vakalarını analiz eden E. Zh. Tron, vakaların 1 / 3'ünde anizokori ile hemianopsi buldu. I. I. Merkulov'a (1971) göre bu, traktus hemianopsisinin topikal tanısında Baer sendromunun avantajlarını azaltmaz.

Görme alanı değişiklikleri

Vakaların neredeyse yarısında beyin tümörleri ile ilişkilidir. görme alanı değişiklikleri. Genellikle bu değişiklikler, bir tümör lezyonunun topikal tanısını yapmayı mümkün kılar.

Optimal kullanım şu şekilde olmalıdır: kinetik ve statik perimetri, hem eşik üstü hem de nicel. Bu durumda 1 ila 3 izopter arasındaki görüş alanının sınırları incelenir. Bununla birlikte, çoğu vakada nörolojik hastalarda araştırmanın son derece zor olduğu belirtilmelidir. izopterler profil statik perimetrisi yürütmenin yanı sıra. Bunun nedeni hastanın çabuk yorulması, yetersiz dikkat ve çoğu zaman hasta ile doktor arasında yeterli temasın olmamasıdır. Bu gibi durumlarda, merkezi görüş alanını (sabitleme noktasından 25°'ye kadar) görüş alanı analizörleri [Astralenko GG, 1978; Friedman, 1976]. Görme alanı analizörü incelendiğinde hastaya aynı anda 2 ila 4 eşik üstü nesne, toplamda 50 ila 100 nesne sunulur. Tek gözün muayenesi 2-3 dakika sürer.

olan hastalarda düşük görme keskinliği veya uygun dikkat eksikliği durumunda, araştırmacının görüş alanının araştırmacının görüş alanıyla karşılaştırıldığı basit, sözde bir kontrol yönteminin (yüzleşme testi) kullanılması tavsiye edilir. Görme alanını incelemeye yönelik kontrol yönteminin tekniği tüm kılavuzlarda açıklanmıştır. A. Kestenbaum (1947) tarafından önerilen test daha az bilinir. Nörolojik hastaların kontrol çalışmasında makul olmayan bir şekilde çok az kullanılır.

Kestenbaum testinin özü veya "kontur" perimetrisi, yüz düzlemindeki görüş alanının öznenin yüzünün ana hatlarıyla yaklaşık olarak çakışmasıdır. Bu nedenle hastanın yüz hatları referans noktası olabilir. Test aşağıdaki gibi gerçekleştirilir. Hasta dümdüz karşıya bakar. Arkasında olan araştırmacı, nesneyi (parmak veya kurşun kalem) hastanın yüz düzleminde 12 meridyen boyunca çevreden merkeze hareket ettirir, ancak ondan en fazla 2 cm (!). Hasta nesneyi ayırt etmeye başladığında bunu rapor etmelidir. Normalde görüş alanı yüzün dış hatlarıyla örtüşmelidir: burun sınırı burun çizgisi boyunca, zamansal sınır ise yörüngenin dış duvarının kemikli kenarı boyunca uzanır. A. Kestenbaum, deneyimli bir araştırmacının elindeki yöntem hatasının 10°'yi geçmediğine inanmaktadır.

Görme alanını incelemek için basitleştirilmiş yöntemler testi içerir gözün refleks kapanması. Hastanın gözünün önünde dört taraftan bir el tutulur, refleks olarak göz kapakları kapanır. hemianopi ile görme eksikliği bölgesinde göz kapaklarının kapanması gerçekleşmeyecektir. Bu test, uyuşukluk, afazi veya elin yüze yakın hareketinde görme keskinliğinde azalma olan hastaları incelerken önerilebilir.

Kontrol çalışması bağıl hemianopi için hastanın her iki gözü açık olarak gerçekleştirildi. Doktor iki elini (veya iki parmağını) simetrik olarak şakaktan merkeze doğru dört meridyen boyunca hareket ettirir. Ana koşul şu olmalıdır: iyi aydınlatma. Hasta bir veya iki el gördüğünde veya konturlarını tanıdığında (zayıf görme keskinliğiyle) bunu söylemelidir. Her iki tarafta da algıda bir fark varsa, yalnızca her bir gözün izole bir muayenesi ile tespit edilebilen mutlak hemianopinin aksine, göreceli hemianopiden söz edilebilir. Bununla birlikte, görsel-nöral yol lezyonlarında erken topikal tanı, yeterli sayıda nesne ve kampimetri ile kinetik perimetri kullanan nitelikli bir çalışma gerektirir.

A. Huber (1976), şu anda renkler üzerinde perimetri yapmanın bir anlamı olmadığına inanmaktadır. Kırmızı skotomu tespit etmek için gelişen optik sinir veya traktus atrofisinin erken belirtilerinden biri olan 33 cm (5/330) mesafeden 5 mm'lik kırmızı bir nesne ile perimetri yapmak yeterlidir.

Merkezde topikal teşhis beyin tümörlerinde görsel sinir yolundaki hasar, liflerinin seyri hakkında net bir fikir verir. Görsel yolun şematik bir temsili, şekil 2'de gösterilmektedir. 82.

Pirinç. 82. Kiyazmadaki sinir liflerinin yerleşiminin şeması. 1 - retina; 2 - optik sinir; 3 - kiazma; 4 - optik yol; 5 - kiazmanın enine kesitinin diyagramı; 6 - hipofiz bezi; 7 - papillomaküler demetin geçiş bölgesi ve kesişme noktası.

Durmaya değer olduğunu düşünüyoruz haçın bazı özellikleri hakkında kiyazmadaki sinir lifleri. Retinanın dış yarısından başlayan çapraz olmayan sinir lifleri, optik sinirin dış kısmından geçer. Ayrıca kiazma ve optik yollarda yanal bir pozisyon işgal ederler. Kiyazmadaki retinanın nazal yarısından gelen lifler bir çentiklenmeye sahiptir. Çarpışma seviyesi, sinir liflerinin retina ve optik sinirdeki konumuna bağlıdır. Retinanın alt nazal bölümlerinden başlayan lifler, optik sinirin alt bölümlerinde yer alır. Kiyazmada, alt yüzeye daha yakın ön kenarında karşı tarafa geçerler. Kiyazmayı geçtikten sonra, bu lifler, kiazmanın ön dizini oluşturdukları karşıt optik sinire bir miktar giderler. Ancak bundan sonra medialde bulunanlar optik yola geçerler. Optik sinirin üst yarısında bulunan sinir lifleri, retinanın üst nazal bölümlerinden, kiazmanın üst yüzeyine daha yakın olan arka kenarında diğer tarafa geçer. Kavşaktan önce, aynı taraftaki optik yola girerler ve burada kiazmanın arka dizini oluştururlar. Çapraz liflerin büyük kısmı kiazmanın medial kısımlarında bulunur. Geçişin papillomaküler demetin lifleri tarafından da gerçekleştirildiği unutulmamalıdır.

Başlıca görme alanı değişiklikleri beyin tümörlerinde meydana gelenler şunlardır: 1) görme alanının eşmerkezli daralması (simetrik veya eksantrik); 2) tek taraflı sektör şeklindeki görme alanı kusurları; 3) mutlak veya göreceli skotomlar (merkezi, parasantral, çekosantral); 4) heteronim bitemporal ve binasal hemianopsiler; 5) homonim hemianopsi. Görme siniri yolundaki hasar seviyesine bağlı olarak, görme alanının listelenen kusurları, Şekil 1'de gösterilmektedir. 83.

Pirinç. 83. Patolojik odağın lokalizasyon düzeyine bağlı olarak görsel alanlardaki tipik değişikliklerin şeması (Duke-Elder S.'ye göre).
1 - optik sinire tek taraflı hasar veren tek taraflı amoroz; 2- optik sinirin kiazmaya yakın intrakraniyal kısmına hasar veren tek taraflı amoroz ve kontralateral temporal hemianopsi; 3 - kiazmanın medial kısmına zarar veren hemianopsi üzerinde bitemporal; 4 - optik yola zarar veren uyumsuz homonim hemianopsi; 5 - optik yolun arka kısmında veya optik radyasyonun ön kısmında hasar olması durumunda maküler bölgenin korunmadığı homonim hemianopsi; 6 - optik radyasyonun (temporal lob) ön kısmına zarar veren uyumsuz üst homonim quadrantopsia; 7 - optik radyasyonun (parietal lob) iç kısmına zarar veren hafif uyumsuz homonim alt kadrantopsi; 8 - optik radyasyonun orta kısmının hasar görmesi durumunda maküler bölgenin korunmadığı uyumsuz homonim hemianopi; 9 - optik radyasyonun arkasına zarar gelmesi durumunda maküler bölgenin korunmasıyla uyumlu homonim hemianopsi; 10 - oksipital loba zarar veren uyumlu homonim hemianopsik santral skotom.

Görsel sinir yolundaki hasarın topikal teşhisi için birincil öneme sahip olan hemianopik görme alanı kusurları[Troya E. Zh., 1968]. Tek taraflı veya iki taraflı, tam, kısmi, kadran (kuadrantopia) olabilirler ve son olarak hemianopik skotomlar (merkezi veya parasantral) olarak sunulabilirler.

Lezyonlarla birlikte tek taraflı hemianopik değişiklikler gelişir optik sinirin kafa içi kısmı. Bilateral hemianopik defektler, kiazma, optik yollar veya merkezi optik nörondaki sinir lifleri etkilendiğinde ortaya çıkar. Görme alanlarının zıt tarafları düştüğünde heteronim olabilirler (binasal veya bitemporal, Şekil 84)

Pirinç. 87. Eksik homonim uyumsuz sol taraflı hemianopsi (sağ optik radyasyonun ön bölümleri seviyesinde hasar).

Sinir tipi hemianopi, radiatio optika'nın arka kısmındaki veya serebral korteksteki lezyonlarla ortaya çıkar. İkinci tip hemianopsi, görme yollarında hasar olan hastalarda tespit edilir.

Beyin tümörü olan hastalarda görme alanının konsantrik daralması genellikle gelişmekte olan optik sinirin ikincil postkonjestif atrofisi. Görme alanının bilateral tübüler daralması bazen spur sulkusta lokalize tümörü olan hastalarda maküla bölgesinin korunduğu bilateral homonim hemianopinin bir sonucudur. Tek taraflı eşmerkezli daralma görüş alanı, optik açıklık ile kiazma arasındaki optik sinirin kafa içi kısmının patolojik sürecine dahil olduğu durumlarda görülür. Bu, optik sinirin kendi tümörlerinde, Türk eyeri tüberkülünün menenjiyomlarında, sfenoid kemiğin tepesinde veya koku alma çukurunda gözlemlenebilir. Görme alanındaki tarif edilen değişiklikler, ekstrasellar dağılımlı hipofiz adenomları olan kraniofarenjiyomlarda da gözlendi.

Görme alanının tek taraflı eşmerkezli daralmasına neden olan diğer nedenler (retinanın hastalıkları, optik sinirin orbital kısmı) üzerinde durmadan, vurgulamayı gerekli görüyoruz. ayırıcı tanıda zorluk onun nedenleri. Bazı durumlarda, optik sinir atrofisinin ve perimetrik semptomların gerçek oluşumu, yalnızca bir dizi ek araştırma yönteminin analiz edilmesiyle ve belki de belirli bir süre boyunca dinamik gözlemle belirlenebilir.

Tek taraflı görme alanı kusurları daha yaygındır skotomlarla birlikte. A. Huber (1976) gözlemlendi dörtgen tek taraflı kusurlar kör nokta alanı ile birleşen görme alanları, optik sinirin tümör tarafından sıkıştırılmasıyla. Benzer değişiklikleri [Brovkina AF, 1974] optik sinirin yörünge kısmındaki menenjiomun eksantrik büyümesi durumunda gözlemledik. Yeterince yüksek bir görme keskinliği ile (lezyon tarafında 0.5), görme alanında kör nokta alanıyla birleşen daha düşük bir temporal görme alanı kusuru belirlendi (Şekil 88).

Pirinç. 88. Sağ optik sinir tümörü olan bir hastada tek taraflı alt temporal kuadrantopsi.

Görme-sinir yollarının tümör lezyonlarının erken tanısında büyük önem taşıyan mutlak veya göreceli hayvancılık. Hastalığın başlangıcında, yalnızca renkli nesneleri incelerken veya küçük nesneleri beyaz için incelerken belirlenebilirler (Foerster çevresinde 1 mm'den fazla veya yarım küre çevresinde 0,25 mm). Konuma göre, bu skotomlar merkezi, parasantral, sekosantral ve periferik olarak sınıflandırılır.

Tek taraflı merkezi veya parasantral skotomlar Optik sinir, yörüngesinde (Brovkina A.F., 1974) veya kafa içi kısmında [Tron E. Zh., 1968; Huber A., ​​​​1976] patolojik sürece dahil olduğunda ortaya çıkar.

Kiazm tümörlerindeki skotomlar, tek taraflı veya çift taraflı olabilir ve tipik temporal hemianopik kusurlar oluşturur.

Homonim hemianopik santral skotomlar sadece kiazmanın üzerindeki papillomaküler demetin hasar gördüğü durumlarda gelişir. Bu semptomların ortaya çıkmasının anatomik gerekçesi, papillomaküler demetin izole pozisyonu ve kiazmadaki kısmi çaprazlamasıdır. Bununla birlikte, homonim hemianopik skotomlar, optik yolu tutan tümörlerde nadiren ortaya çıkar. Daha sıklıkla, radiatio optika hasarı ile ilişkilidirler ve negatiftirler, yani hasta tarafından hissedilmezler. Bu skotomlar, postkiazmatik bölgede optik sinir yolunun yavaş ilerleyen bir lezyonunun bir işareti olarak görülmelidir.

Heteronymous bitemporal kusurlar görme alanları, kiyazmanın orta kısmındaki lezyonlar için neredeyse patognomoniktir.

biliniyor ki kiazma yukarıdan üçüncü ventrikülün tabanını sınırlar, aşağıdan - Türk eyerinin diyaframı ile, kiazmanın arkasında gri tüberkülden hipofiz bezine inen infundibuluma bitişiktir. Önde, kiazma bazen kiazmal oluk bölgesinde ana kemiğe yakından bitişiktir. Yanlardan, chiasma, Willis dairesinin arterleri ile çevrilidir. Böylece kiazma bölgesinde büyüyen tümörler liflere zarar vermek kiazmanın herhangi bir yerinde, ancak esas olarak merkezi bölümünde. Bu nedenle, örneğin, sella tursika tümörleri, görüş alanında tipik bitemporal hemianopsi veya hemyapopist bitemporal defektlerin ortaya çıkmasına neden olur. Simetrik bitemporal kuadrantopsi veya hemianopsi hipofiz tümörlerinde en sık görülürken, asimetrik bitemporal hemianopsi veya kuadrantopsi parasellar veya suprasellar tümörlerde daha yaygındır (Şekil 89).

Pirinç. 89. Kiazmanın yukarıdan sıkıştırılmasıyla birlikte görsel alanın hemianopik bitemporal kusurları.

Sıklıkla, tümörler asimetrik büyüme modeli. Bu gibi durumlarda, optik sinirlerden biri (önde tümör büyümesi ile) veya optik sistem (tümör büyümesi arkada) doğrudan tümör sürecine dahil olabilir. Sonuç olarak, Şekil l'de gösterilen tipik semptomlar gelişir. 82.

Eşcinsel hemianopi görme alanı kusurları, karşı taraftaki optik yolun veya optik yolun merkezi nöronunun hasar gördüğünü gösterir. Homonim hemianopik kusurlar dörtgen şeklinde optik yolun veya optik radyasyonun tamamlanmamış bir kesintisini gösterir. Klasik homonim hemianopside görme siniri yolunun tüm çap boyunca bazı alanlarda hasar gördüğüne şüphe yoktur. Traktus hemianopsiyi, radiatio optika ve üzeri bir lezyonun neden olduğu hemianopsiden uyum belirtileri ile ayırt etmek mümkündür. Sabitleme noktasından (maküler bölgeyi korumadan) geçen görsel alanlarda ilerleyici bir değişiklik ile uyumsuz bir başlangıç, optik diskin temporal yarısının beyazlaşması, optik yol lezyonlarının (temporal lob tümörleri, orta fossa) karakteristiğidir. , talamus, kuadrigemina). Temporal lob tümörleri sıklıkla üst kadran hemianopsi görünümü eşlik eder; aksine, alt kadran hemianopsi parietal bölge tümörleri olan hastalarda ortaya çıkar. Oksipital lob tümörleri ile tam homonim hemianopsi gelişir. A. Huber'e göre, maküler bölgenin korunmadığı uyumlu homonim hemianopsiler çoğunlukla radiatio optika'nın tam bir lezyonunu gösterir.

Devamı bir sonraki yazıda: Merkezi sinir sistemi hastalıklarında görme organındaki değişiklikler | Bölüm 3

Kitaptan makale: .

GÖZ KASLARININ PALELİLERİ VE PAREZİLERİ. Etiyoloji ve patogenez. Okülomotor, troklear ve abdusent sinirlerin çekirdekleri veya gövdeleri hasar gördüğünde ve ayrıca bu sinirlerin kaslarda veya kasların kendisinde hasar görmesi sonucu oluşurlar. Nükleer felç, esas olarak nükleer bölgede kanamalar ve tümörler, tablar, ilerleyici felç, ensefalit, multipl skleroz ve kafa travması ile görülür. Menenjit, toksik ve enfeksiyöz nörit, kafatası tabanı kırıkları, sinirlerin mekanik olarak sıkışması (örneğin bir tümör tarafından) ve beyin tabanındaki damar hastalıkları sonucu kök veya bazal felç gelişir. Yörünge veya kas lezyonları, yörünge hastalıklarında (tümörler, periostit, subperiosteal apseler), trikinoz, miyozit, yaralanmalardan sonra ortaya çıkar.

belirtiler. Kaslardan birinin izole bir lezyonu ile, hastalıklı gözün ters yöne kayması (paralitik şaşılık). Bakış hareket ettikçe ve etkilenen kasın hareket yönü değiştikçe şaşılık açısı artar. Felçli bir gözle herhangi bir nesneyi sabitlerken, sağlıklı göz sapar ve hastalıklı göze göre çok daha büyük bir açıyla sapar (ikincil sapmanın açısı birincil sapmanın açısından daha büyüktür). Etkilenen kas yönündeki göz hareketleri yoktur veya ciddi şekilde sınırlıdır. Çift görme (genellikle taze lezyonlarla) ve bir göz kapatıldığında kaybolan baş dönmesi vardır. Ağrılı bir gözle görülen bir nesnenin konumunu doğru bir şekilde değerlendirme yeteneği genellikle bozulur (yanlış monoküler projeksiyon veya yerelleştirme). Başın zorunlu bir pozisyonu olabilir - bir yöne veya başka bir yöne çevirerek veya eğerek.

Çeşitli ve karmaşık klinik tablo bir veya her iki gözde birden fazla kasın aynı anda hasar görmesi durumunda ortaya çıkar. Okülomotor sinirin felci ile üst göz kapağı aşağı iner, göz dışa doğru ve biraz aşağı doğru sapar ve sadece bu yönlerde hareket edebilir, gözbebeği genişler, ışığa tepki vermez, akomodasyon felç olur. Üç sinirin tümü etkilenirse - okülomotor, blok ve abdusent, o zaman tam oftalmopleji gözlenir: göz tamamen hareketsizdir. Ayrıca, gözün dış kaslarının felç olduğu, ancak gözbebeği sfinkterinin ve siliyer kasın etkilenmediği eksik dış oftalmopleji ve sadece bu son iki kasın etkilendiği iç oftalmopleji de vardır.

Akış altta yatan hastalığa bağlıdır, ancak kural olarak uzun vadelidir. Bazen, neden ortadan kaldırıldıktan sonra bile süreç devam eder. Bazı hastalarda, sapmış gözün görsel izlenimlerinin aktif olarak bastırılması (inhibisyonu) nedeniyle çift görme zamanla kaybolur.

Teşhis karakteristik semptomlara dayanmaktadır. Hangi kasın veya kas grubunun etkilendiğini belirlemek önemlidir, bunun için esas olarak çift görüntülerin incelenmesine başvururlar. Sürecin etiyolojisini netleştirmek için kapsamlı bir nörolojik muayene gerekir.

Tedavi. Altta yatan hastalığın tedavisi. Göz hareketliliğinin gelişimi için egzersizler. Etkilenen kasın elektrikle uyarılması. Kalıcı felç ile - ameliyat. Çift görmeyi ortadan kaldırmak için prizmalı gözlükler veya bir gözün üzerine bandaj kullanılır.

Okülomotor sinirlerin motor nöronları (n. oculomotorius, üçüncü kraniyal sinir çifti), orta beynin rostral kısmında orta hattın her iki tarafında bulunur. Okülomotor sinirin bu çekirdekleri, üst göz kapağını kaldıran kas da dahil olmak üzere göz küresinin beş dış kası tarafından innerve edilir. Okülomotor sinirin çekirdekleri ayrıca gözbebeği daralması ve uyum süreçlerinde yer alan parasempatik nöronları (Edinger-Westphal çekirdeği) içerir.

Gözün her bir kası için supranükleer motor nöron gruplarının bir bölümü vardır. Gözün medial rektus, inferior oblik ve inferior rektus kaslarını innerve eden okülomotor sinir lifleri aynı tarafta yer alır. Üst rektus kasına ait okulomotor sinirin subnükleusu kontralateral tarafta yer alır. Üst göz kapağının levator levator kası, okülomotor sinirin merkezi hücre grubu tarafından innerve edilir.

Blok siniri (n. trochlearis, IV çift kraniyal sinir)

Troklear sinirin motor nöronları (n. trochlearis, IV çift kranial sinirler), okülomotor sinirin çekirdek kompleksinin ana kısmına yakından bitişiktir. Troklear sinirin sol çekirdeği, gözün sağ üst eğik kasını, sağ çekirdeği - gözün sol üst eğik kasını innerve eder.

Abducens siniri (n. abdusens, VI çift kraniyal sinir)

Aynı taraftaki gözün yanal (dış) rektus kasını innerve eden abdusens sinirinin motor nöronları (n. abdusens, VI çift kraniyal sinir), gözün kaudal kısmındaki abdusens sinirinin çekirdeğinde bulunur. köprü. Beyin sapını terk eden üç okülomotor sinirin tümü kavernöz sinüsten geçer ve superior orbital fissür yoluyla yörüngeye girer.

Net binoküler görüş, tam olarak gözün bireysel kaslarının (okülomotor kasları) ortak aktivitesi ile sağlanır. Gözbebeklerinin dostça hareketleri, süpernükleer bakış merkezleri ve bunların bağlantıları tarafından kontrol edilir. İşlevsel olarak, beş farklı süpernükleer sistem vardır. Bu sistemler farklı göz küresi hareketleri sağlar. Bunların arasında aşağıdakileri kontrol eden merkezler vardır:

• sakkadik (hızlı) göz hareketleri
• maksatlı göz hareketleri
• yakınsak göz hareketleri
• gözü sabit bir pozisyonda tutmak
• vestibüler merkezler

Sakkadik (hızlı) göz hareketleri

Göz küresinin sakkadik (hızlı) hareketleri, beynin frontal bölgesindeki (alan 8) korteksin karşıt görüş alanında bir komut olarak meydana gelir. Bunun istisnası, fovea fovea uyarıldığında meydana gelen ve beynin oksipital-parietal bölgesinden kaynaklanan hızlı (sakkadik) hareketlerdir. Beyindeki bu frontal ve oksipital kontrol merkezleri, supranükleer gövde merkezlerinin her iki yanında çıkıntılara sahiptir. Bu supranükleer kök görme merkezlerinin aktivitesi ayrıca serebellum ve vestibüler çekirdek kompleksinden de etkilenir. Köprünün retiküler oluşumunun parasantral bölümleri, gözbebeklerinin dostça hızlı (sakkadik) hareketlerini sağlayan gövde merkezidir. Gözbebeklerinin yatay hareketi sırasında iç (medial) rektus ve karşıt dış (lateral) rektus kaslarının eşzamanlı innervasyonu medial uzunlamasına demet tarafından sağlanır. Bu medial uzunlamasına demet, abdusens sinirinin çekirdeğini, gözün karşı iç (medial) rektus kasının innervasyonundan sorumlu olan okülomotor çekirdek kompleksinin alt çekirdeği ile birleştirir. Dikey hızlı (sakkadik) göz hareketlerinin başlaması için, beynin kortikal yapılarının yanından pontin retiküler oluşumun parasantral bölümlerinin iki taraflı uyarılması gerekir. Köprünün retiküler oluşumunun parasantral bölümleri, beyin sapından, gözbebeklerinin dikey hareketlerini kontrol eden supranükleer merkezlere sinyaller iletir. Orta beyinde bulunan medial longitudinal fasikülün rostral interstisyel çekirdeği, böyle bir supranükleer göz hareket merkezine aittir.

Amaçlı göz hareketleri

Gözbebeklerinin düzgün hedeflenen veya izlenen hareketleri için kortikal merkez, beynin oksipito-parietal bölgesinde bulunur. Kontrol aynı isimli taraftan yapılır, yani beynin sağ oksipital-parietal bölgesi sağa doğru düzgün, amaçlı göz hareketlerini kontrol eder.

Yakınsak göz hareketleri

Yakınsak hareketlerin kontrol mekanizmaları daha az anlaşılmıştır, ancak bilindiği gibi, yakınsak göz hareketlerinden sorumlu nöronlar, okülomotor sinirin çekirdek kompleksini çevreleyen orta beynin retiküler oluşumunda yer alır. Gözün iç (medial) rektus kasının motor nöronlarına projeksiyonlar verirler.

Gözü belli bir pozisyonda tutmak

Nöronal bütünleştiriciler olarak adlandırılan göz hareketinin kök merkezleri. Bakışları belli bir pozisyonda tutmakla görevlidirler. Bu merkezler, gözbebeklerinin hareket hızıyla ilgili gelen sinyalleri konumlarıyla ilgili bilgilere dönüştürür. Bu özelliğe sahip nöronlar, abdusens sinirinin çekirdeğinin altındaki ponsta (kaudal) bulunur.

Yerçekimi ve ivme değişiklikleri ile göz hareketi

Yerçekimi ve hızlanmadaki değişikliklere yanıt olarak göz küresi hareketlerinin koordinasyonu vestibüler sistem (vestibülo-oküler refleks) tarafından gerçekleştirilir. Her iki gözün hareketlerinin koordinasyonu bozulursa, görüntüler retinanın farklı (uygunsuz) bölgelerine yansıtıldığı için çift görme gelişir. Doğuştan şaşılıkta veya şaşılıkta, gözbebeklerinin kaymasına neden olan kaslardaki bir dengesizlik (paralitik olmayan şaşılık), beynin görüntülerden birini baskılamasına neden olabilir. Sabit olmayan gözde görme keskinliğindeki bu azalmaya anopisiz ambliyopi denir. Paralitik şaşılıkta, genellikle okülomotor (III), troklear (IV) veya abdusens (VI) kranial sinirlerin hasar görmesi nedeniyle göz küresi kaslarının felç olması sonucu çift görme meydana gelir.

Göz küresi kasları ve bakış felci

Göz küresinin dış kaslarında üç tip felç vardır:

Gözün bireysel kaslarının felci

Karakteristik klinik belirtiler, okülomotor (III), troklear (IV) veya abdusens (VI) sinirin izole yaralanmaları ile ortaya çıkar.

Okulomotor (III) sinirin tamamen hasar görmesi pitozise yol açar. Ptoz, üst göz kapağını kaldıran kasın zayıflaması (parezi) ve göz küresinin yukarı, aşağı ve içe doğru istemli hareketlerinin ihlali ve yanal fonksiyonların korunmasından dolayı farklı şaşılık şeklinde kendini gösterir. (yanal) rektus kası. Okulomotor (III) siniri hasar görürse, gözbebeği genişlemesi ve ışığa tepki vermemesi (iridopleji) ve akomodasyon felci (siklopleji) de ortaya çıkar. İris ve siliyer cismin kaslarının izole felci iç oftalmopleji olarak adlandırılır.

Troklear (IV) sinirin hasar görmesi, gözün üst eğik kasının felç olmasına neden olur. Troklear (IV) sinirdeki bu tür bir hasar, göz küresinin dışa doğru kaymasına ve aşağıya bakışı hareket ettirmede zorluğa (parezi) yol açar. Aşağı bakışın parezisi, gözler içe doğru çevrildiğinde en açık şekilde kendini gösterir. Diplopia (ikiye katlanma), baş, sağlam göz küresinin içe doğru telafi edici bir sapması olduğu karşı omuza eğildiğinde kaybolur.

Abdusens (VI) sinirinin hasar görmesi, göz küresini yana çeviren kasların felç olmasına yol açar. Abdusens (VI) siniri hasar gördüğünde, gözün normal çalışan iç (medial) rektus kasının tonusunun etkisinin baskın olması nedeniyle yakınsak şaşılık gelişir. Abdusens (VI) sinirinin eksik felci ile hasta, zayıflamış lateral (lateral) rektus kası üzerinde telafi edici bir etki yardımıyla sahip olduğu ikiye katlamayı ortadan kaldırmak için başını gözün etkilenen abdusens kasına doğru çevirebilir. göz.

Okülomotor (III), troklear (IV) veya abdusens (VI) sinirin hasar görmesi durumunda yukarıdaki semptomların şiddeti, lezyonun ciddiyetine ve hastadaki konumuna bağlı olacaktır.

Dostça Bakış Felci

Dostça bakış, her iki gözün aynı anda aynı yönde hareket etmesidir. Örneğin, serebral enfarktüs (iskemik inme) durumunda ön loblardan birinin akut hasarı, gözbebeklerinin yatay yönde istemli dost hareketlerinde geçici felce yol açabilir. Aynı zamanda her yöne bağımsız göz hareketleri tamamen korunmuş olacaktır. Gözbebeklerinin yatay yönde gönüllü dost hareketlerinin felci, yatay olarak yatan bir kişinin kafasını pasif bir şekilde çeviren bir oyuncak bebeğin göz fenomeni veya kalori uyarımı (soğuk su infüzyonu) yardımıyla tespit edilir. dış işitsel meatus).

Abdusens sinirin nükleus seviyesinde aşağı doğru yer alan köprünün retiküler formasyonunun parasantral kısmının tek taraflı hasar görmesi lezyon yönünde kalıcı bakış felcine ve okulosefalik refleksin kaybına neden olur. Okülosefalik refleks, bir bebeğin başı ve gözleri olgusunda veya dış işitsel kanalın duvarlarının soğuk suyla kalorik stimülasyonunda olduğu gibi, vestibüler aparatın uyarılmasına gözlerin motor reaksiyonudur.

Ön orta beyindeki medial longitudinal fasikülün rostral interstisyel çekirdeğindeki hasar ve/veya arka komissürün yaralanması yukarı bakış supranükleer felcine neden olur. Bu fokal nörolojik semptoma, hastanın gözbebeklerinin ışığa ayrışmış tepkisi eklenir:

• ışığa ağır pupil tepkisi
• öğrencilerin akomodasyona (gözün odak uzunluğundaki değişiklik) hızlı tepki vermesi ve yakın mesafedeki nesnelere bakması

Bazı durumlarda, hasta ayrıca yakınsama felci (gözlerin burun köprüsüne odaklanacağı gözlerin birbirine doğru hareketi) geliştirir. Bu semptom kompleksine Parino sendromu denir. Parino sendromu epifiz bezindeki tümörlerde, bazı vakalarda serebral enfarktüs (iskemik inme), multipl skleroz ve hidrosefali ile ortaya çıkar.

Hastalarda izole aşağı bakış felci nadirdir. Bu meydana geldiğinde, penetran orta hat arterlerinin lümeninin tıkanması (tıkanması) ve orta beynin iki taraflı enfarktları (iskemik inmeler) en yaygın nedenlerdir. Bazı kalıtsal ekstrapiramidal hastalıklar (Huntington koresi, progresif supranükleer felç) gözbebeklerinin her yöne, özellikle yukarı doğru hareketinde kısıtlamalara neden olabilir.

Bakışın karışık felci ve göz küresinin bireysel kasları

Bir hastada bakış felci ve göz küresini hareket ettiren bireysel kasların felcinin eşzamanlı kombinasyonu, genellikle orta beyin veya beynin pons hasarının bir işaretidir. Orada bulunan abdusens sinirinin çekirdeklerinin tahrip olması ile ponsun alt kısımlarının hasar görmesi, gözbebeklerinin yatay olarak hızlı (sakkadik) hareketlerinin felce ve gözün lateral (dış) rektus kasının (abdusens siniri) felç olmasına yol açabilir. VI) lezyon tarafında.

Medial uzunlamasına demet lezyonları ile yatay yönde çeşitli bozukluklar meydana gelir (nükleer oftalmopleji).

Kalp krizi (iskemik inme) veya demiyelinizasyonun neden olduğu medial uzunlamasına demete tek taraflı hasar, göz küresinin içe doğru (burun köprüsüne) getirilmesinin ihlaline yol açar. Bu, klinik olarak göz küresinin orta hattan medial olarak kaçırılamaması ile tam bir felç olarak veya gözün hızlı (sakkadik) hareketlerini gözün adduksiyon hızında bir azalma şeklinde gösteren hafif bir parezi olarak kendini gösterebilir. burun köprüsü (addüktif (addüksiyon) gecikme). Abdüksiyon (abdüksiyon) nistagmusu genellikle medial longitudinal fasikül lezyonunun karşısındaki tarafta görülür: gözbebekleri orta hatta doğru yavaş bir faz ve hızlı yatay sakkadik hareketlerle dışa doğru çekildiğinde meydana gelen nistagmus. Gözbebeklerinin dikey çizgiye göre asimetrik dizilimi genellikle tek taraflı internükleer oftalmopleji ile gelişir. Lezyon tarafında, göz daha yüksekte yer alacaktır (hipertropi).

Bilateral internükleer oftalmopleji, demiyelinizan süreçler, tümörler, enfarktüsler veya arteriyovenöz malformasyonlar ile ortaya çıkar. İkili internükleer oftalmopleji, göz küresini burun köprüsüne getiren kasların iki taraflı parezi, dikey hareketlerin ihlali, amaçlı hareketlerin izlenmesi ve etkisi nedeniyle hareketler ile kendini gösteren daha eksiksiz bir göz küresi hareket bozuklukları sendromuna yol açar. vestibüler sistem. Dikey çizgi boyunca bakışın ihlaline dikkat edin, yukarı bakarken yukarı doğru nistagmus ve aşağı bakarken aşağı nistagmus. Orta beynin üstteki (rostral) kısımlarında medial uzunlamasına fasikül lezyonlarına, bir yakınsama ihlali (gözlerin birbirine, burun köprüsüne doğru yakınsak hareketi) eşlik eder.

Bakış felci, gözbebeklerinin bir yönde VEYA diğer yönde dostça hareketlerinin ihlalidir (Şek. 30).

Kortikal bakış merkezi, 2. frontal girusun arka bölümlerinde lokalizedir (alanlar 8.6) (Şekil 10). Ek olarak, parietal, temporal ve oksipital loblarda ek bakış merkezleri vardır.

Gözbebeklerinin dostça hareketlerinin uygulanmasında büyük önem taşıyan arka uzunlamasına demet, ekstrapiramidal sistem ve beyinciktir. Arka uzunlamasına demet, gözlerin ve başın birleşik hareketleri, gözler, bitkisel etkiler vb. Dahil olmak üzere karmaşık refleks reaksiyonları sağlayan bir bağlantı sistemidir. Azalan ve yükselen liflerden oluşur. Azalan lifler, Cajal'ın interstisyel çekirdeğinin hücrelerinden ve Darkshevich'in çekirdeğinin biraz altından kaynaklanır. Her iki çekirdek de Sylvian su kemerinin altına serilir. Çekirdeklerden inen liflere

Cahal ve Darkshevich lifleri, vestibüler çekirdeklerden, esas olarak Deiters çekirdeğinden (vestibülospinal yol) bağlanır (Şekil 31).

Posterior uzunlamasına demetin inen lifleri tabanın altına iner

II ventrikül orta hatta yakındır, XI çiftinin çekirdeğinde ve özellikle omuriliğin servikal kısmı olmak üzere ön boynuzların hücrelerinde sonlanır. Estibüler çekirdeklerden - Bechterew's (n. uestibular calamus) ve üçgen çekirdekten (n. linangu1anz, n. s1sha1e zei n. uesuli1anz eoszanz) - yükselen lifler kaynaklanır. Posterior uzunlamasına demetin lif sistemi, çekirdek III'ü birleştirir ve

CN'nin VI çiftleri, VI çiftinin dış rektus kasını innerve eden çekirdeği, III çiftinin çekirdeğinin karşı taraftaki iç rektus kasını innerve eden kısmı ile bağlantılı olacak şekilde. Bu bağlantı, gözlerin sağa veya sola dönmesini sağlar (Şek. 20, 32).

Yukarı veya aşağı kombine göz hareketleri, Cajal çekirdeklerinden gelen lifler aracılığıyla bir bağlantı sistemi tarafından gerçekleştirilir. Vestibüler çekirdekler aracılığıyla, arka uzunlamasına demet beyincik ile iletişim kurar. Posterior uzunlamasına demet sistemi ayrıca gövdenin retiküler oluşumu olan IX çekirdeklerinden, X çift CN'den lifler içerir. Yukarıdaki bağlantılar sayesinde ekstrapiramidal sistemin boyun kasları üzerindeki tonojenik etkileri gama süpürge sistemi aracılığıyla gerçekleştirilir; agonist ve antagonist kaslarının dahil edilmesi düzenlenir, yeterli vejetatif reaksiyonlar sağlanır.

Supranükleer ve gövde bakışı felçlerinin ayırıcı tanısı.

Supranükleer felçlerde, özel teknikler kullanılarak tespit edilebilen gözbebeklerinin refleks hareketleri korunur:

1. "Oyuncak bebek gözleri" olgusu. Hasta hareket eden bir nesneyi gönüllü olarak takip edemez, ancak bakışlarını herhangi bir nesneye sabitlemesi ve pasif olarak başını eğmesi veya yanlara çevirmesi istenirse, hasta onu takip ediyormuş gibi görünür.

2. Kalorik test - kulağa soğuk su damlatılması yavaş istemsiz göz hareketlerine neden olur.

3. Bell fenomeni. Supranükleer vertikal bakış felcinde hastadan göz kapaklarını kapatmasını ve ardından pasif olarak kaldırmasını isterseniz, refleks olarak gözlerin yukarı doğru hareketi algılanabilir.

Kortikal bakış felci kısa ömürlüdür, diğer yarımküre ile bağlantılar ve ek bakış merkezlerinin varlığı nedeniyle göz hareketleri hızla eski haline döner. Dost göz hareketlerinin kısıtlanması uzun süre devam ederse, bu daha çok sürecin kök lokalizasyonunu gösterir.

Nükleer gövde bakış felci, kural olarak, abdusens ve yüz sinirlerinin periferik felci ile birleştirilir.

Gözlerin ve başın birleşik dönüşü her zaman odağın kortikal lokalizasyonundan kaynaklanır, yukarıya bakışın spazmı yalnızca odak gövdedeyken meydana gelir.

Bakış felci göstergebilimi (Şekil 10, 32). İkinci frontal girusun arka bölümleri (alanlar 8.6). Sürecin bu lokalizasyonu ile hem tahriş hem de kayıp belirtileri gözlemlenebilir. Tahriş sendromu, tahriş edici odakların varlığında ortaya çıkar. Tahrişin iletilmesi nedeniyle gözlerin ve başın sağlıklı yarım küreye doğru dönmesi ile karakterizedir.

karşı taraftaki dış ve iç rektus kaslarının innervasyonu ile ilişkili abdusens ve okülomotor sinirlerin çekirdeklerinde. Bunu takiben, bu kasların parezi gelişir, zıt kasların işlevi hakim olmaya başlar ve gözler felçli uzuvlardan "odağa bakar" ve "başka yöne döner".

Bakış boşlukları, odaklar ek bakış merkezlerinde lokalize olduğunda da oluşabilir. Bu vakalarda, hastalar, * ana bakış merkezindeki lezyonlarla birlikte bakış parezisinin tersine, kusurlarının farkında değildir. Bakışın oksipital merkezinde tahriş olduğunda, gözleri çevirmekle birlikte görsel halüsinasyonlar görülür. İşlevi düştüğünde, gözlerde odağın yanlarına geçici bir sapma olur. Bakışın ön merkezinin yok edilmesiyle, gözlerin refleks hareketleri korunur ("bebek gözlerinin" pozitif olgusu); bakışın oksipital merkezi yok edildiğinde, gözlerin refleks hareketleri kaybolur (“bebek gözlerinin” olumsuz pshomenleri). Hasta nesnenin hareketini gönüllü olarak takip eder.

Kostik vakalarda, kortikal kök okülomotor yollarında iki taraflı bir kapanma olabilir ("Krolk M.B., Fedorova E.A., 1966'dan alıntı yapan Rothe-Bilshovsky sendromu). Bazı psödobulber felç vakalarında ortaya çıkar ve kalıcı bir ihlal ile karakterize edilir. refleks olanların korunması ile istemli yanal göz hareketleri Gövdedeki sürecin lokalizasyonundaki psödobullar felce bakış parezi eşlik etmez, bunun nedeni çekirdeklere giden kortikal-nükleer yolun III, IV, VI çiftleri olmasıdır. CN'nin bir kısmı, tabanı işgal eden ve bağımsız olarak etkilenebilen piramidal p / ti'den ayrı olarak gövde kapağından geçer.

Oval bakış felci (Şekil 32), odak noktası abdusens sinirinin çekirdeğinin yakınındaki ponsun kaplamasında bulunduğunda ortaya çıkar. Köprü bakış felci ile, gözler odağın tersi yönde sapar ve ayrıştırılan uzuvlara "bakır".Kılların, bakış felci ile birlikte lastikteki XI çiftinin çekirdeğine inmesi nedeniyle, başı bir storzha'da döndürmek mümkündür, gözlerin zıt sapması ( odak tarafındaki sternokleidomastoid kasın işlevi düşer, sonuç olarak diğer taraftaki kasın işlevi baskın olmaya başlar ve baş, bakış parezisi yönünde döner). karbamazepin).

İzole gövde bakış felci nadiren görülür, daha sıklıkla abdusens ve fasiyal sinirlerin odağının yanında parezi ile proteslanır ve alternatif sendromlar kategorisine dahil edilir.

Raymond-Sestan sendromu topikal olarak pons ile ilişkilidir. Bununla birlikte, bakış parezi, koreoatetoid hiperkinezi odak tarafında, 1 karşı tarafta belirlenir - piramidal bir sendrom veya hemitipe göre bozulmuş hassasiyet veya bu sendromların bir kombinasyonu (Şekil 33.A). Bilateral yatay bakış felci multipl skleroz, pons enfarktüsü, pons kanaması, metastaz, serebellar apse ve merkezi sinir sisteminin konjenital defektlerinde tanımlanmıştır.

Yukarı bakıldığında (Şekil 30), kuadrigemina tümörlerinde, epifiz bezinde, Sylvian su kemeri bölgesindeki enflamatuar süreçlerde, sinir sisteminin dejeneratif hastalıklarında (olivo-ponto-serebellar dejenerasyon, primer serebellar atrofi, progresif infranükleer felç) görülür. . Epifiz bezinin tümörlerinde, doğası gereği daha çok supranükleerdir; dejenerasyonlarda, çekirdek hasarına bağlı olabilir. Dikey bakışın supranükleer felci, Bell'in fenomeni, "bebek gözleri" ve bir kalori testi (yukarıya bakın) kullanılarak periferik bakıştan ayırt edilebilir.

Parino sendromu. En yaygın neden epifiz bezinin tümörüdür. Klinik olarak, yakınsama felci ile birlikte, bazen pupiller reaksiyonların ihlali ile birlikte yukarı bakışın parezi olarak kendini gösterir. Dikey bakış parezisi, serebral hemisferlerin serebellum zıvanasının açıklığına yer değiştirmesinin korkunç bir işareti olarak hizmet edebilir. Sözde mezensefalik sendromun (yer değiştirme aşaması) yapısına dahil edilir ve dikey nistagmus, halsiz pupil reaksiyonları ile birleştirilir.

Bu semptomlar genellikle yer değiştirmenin başlangıcını karakterize eder. Bunları okülomotor bozukluklar izler - önce pitoz, ardından gözbebeklerinin hareketliliğinin kısıtlanması. Midriyazis ve bozulmuş pupil refleksi ile tek taraflı pitoz, kural olarak, patolojik sürecin tarafına karşılık gelir.

Okülomotor bozukluklar, üçüncü CN çiftinin Blumenbach clivus'a, kan damarlarına ve hemodinamik bozukluklara baskı yapmasından kaynaklanır. Mezensefalik sendromda, dikey bakış parezisi hiçbir zaman yakınsama ve işitme bozukluğu ile birleştirilmez. Son belirtiler her zaman sürecin bagajdaki lokalizasyonunu gösterir.

Yer değiştirme ilerledikçe, beynin tegmental pedikülünün sıkışma belirtileri ortaya çıkar. Ekstrapiramidal, serebellar-1H.1C yolları burada yoğunlaşmıştır, afferent ve efferent bağlantıları ile n.ruber yer almaktadır (Şekil 13). Sıkıştırmanın sonucu: uzuvlardaki tonun ihlalleri (yaygın kas hipotansiyonu; ekstrapiramidal kasta artan ton; ekstansör - bacaklar ile kolların fleksör ayarı; ayrışmış meningeal sendrom), hiperkinezi, kasıtlı titreme, piramidal gimptomatikler kendi ve zıt tarafları (Dukhin A.L. , 1963).

Yer değiştirmedeki artışla birlikte, V, VI, VII, IX, X, XII çift CN'de hasar belirtileri ortaya çıkar (mezensefalik-pontin ve pontin-bulbar sendromları, serebellar ve tıkayıcı-hidrosefalik sendromlar). 11 CN lezyonları genellikle tümörün yanında meydana gelir. Ayrıca, figeminal ağrının erken ortaya çıkması, kornea refleksinde tek taraflı bir azalma, temporal-bazal lokalizasyona, motor t hasarına bağlanır. Hidrosefalik-tıkayıcı sendrom, Sylvian su kemerinin sapmasından kaynaklanır.

Dislokasyon sendromu ile, odak noktasının birincil "dokusu" sorununu çözmek - ister sub- ister supratentoryal alanda olsun, çözmek için sürecin dinamiklerini hesaba katmak gerekir. , odağın guiratentoryal lokalizasyonunun daha karakteristik özelliği olan kas-tonik fenomenler dahil.

TELEVİZYON. MATVEEVA

Akut tıkayıcı hidrosefali ile, sözde "batan güneş" sendromu meydana gelir - gözbebeklerinin daralması ile gözbebeklerinin aşağı doğru sapması.

Gruner-Bertolotti sendromu - yukarı bakma parezi, ışığa bozulmuş pupil reaksiyonları, odak tarafında III ve IV CN çiftlerinin parezi, karşı tarafta - kapsüler sendrom (yüz ve hipoglossal sinirlerin merkezi parezi ile hemipleji, hemianestezi ve homonim hemianopsi). Anterior villöz arter havuzunda kan dolaşımı bozulduğunda ortaya çıkar.