Kas gevşeticiler: sınıflandırma, etki mekanizması, müstahzarlar. Depolarizan ve non-depolarizan gevşeticiler

Kas gevşeticiler- çizgili kasları gevşetmek için tasarlanmış ilaçlar. Kas gevşeticilerin önemli bir özelliği, tüm istemli kasların refleks aktivitesini önleme yetenekleridir. Bu özellik, cerrahi ve anesteziyolojide büyük önem taşır, çünkü kas tonusu genellikle cerrahi müdahale ve entübasyon için en uygun koşulların yaratılmasına müdahale eder.

Kas gevşeticilerin sınıflandırılması

Tüm kas gevşeticiler, depolarize edici ve depolarizan olmayan olarak ayrılabilir. Ek olarak, klinik açıdan, kas gevşeticilerin ultra kısa etkili (5-7 dakika etkili), kısa etkili (etki süresi 20 dakikadan az), orta süreli (40 dakikadan az) olarak alt gruplara ayrılması tavsiye edilir. ) ve uzun etkili kas gevşeticiler (40 dakikadan fazla).

Kas gevşeticileri depolarize etmek için süksametonyum preparatlarını içerir - listenone, dithylin, süksinilkolin. Ultra kısa etkili kas gevşeticilerdir ve birbirlerinden yalnızca bileşimin bir parçası olan tuzda farklılık gösterirler.

Depolarizan olmayan kas gevşeticilere kısa etkili mivakuryum içerir. Orta süreli depolarizan olmayan kas gevşeticiler atrakuryum, veküronyum, rokuronyum, cisatrakuryumdur. Uzun etkili non-depolarizan kas gevşeticiler pipekuronyum, pankuronyum ve tubokurarindir.

Depolarizan kas gevşeticilerin etki mekanizması

Depolarizan kas gevşeticilerin yapısı asetilkolin molekülüne benzer. H-kolinerjik reseptörlerle etkileşime girdiğinde, süksametonyum preparatları bir kas hücresinin aksiyon potansiyeline neden olur. Böylece asetilkolin gibi depolarizan kas gevşeticiler de kas lifinin depolarizasyonuna ve uyarılmasına neden olur. Bununla birlikte, asetilkolinesteraz, sinaptik yarıktaki konsantrasyonlarının artması sonucunda süksametonyum preparatları üzerinde etki göstermez. Bu, uç plakanın uzun süreli depolarizasyonuna ve kas gevşemesine yol açar.

Depolarizan kas gevşeticilerin yıkımı, plazma kolinesteraz tarafından gerçekleşir.

süksametonyum müstahzarları

Süksametonyum preparatlarının piyasaya sürülmesiyle, 30-40 saniye içinde tam bir nöromüsküler blokaj meydana gelir ve bu da bunların trakeal entübasyon için kullanılmalarına olanak tanır. Nöromüsküler bloğun süresi 4 ila 6 dakikadır. Bu süre, plazma kolinesterazın kantitatif veya kalitatif yetersizliği ile artabilir. Yetersizlik insidansı 1:3000'dir.

Bazen depolarizan gevşeticiler, bloğun ikinci aşaması olan depolarizan olmayan bloğa neden olabilir. Daha sonra süksametonyum preparatlarının etkisi, öngörülemeyen bir etki ve süre kazanır.

Süksametonyum preparatlarının yan etkileri

Süksametonyum preparatlarını kullanırken, bunların yüksek histamin etkisi akılda tutulmalıdır.

Depolarizan kas gevşeticilerin yan etkileri Kardiyovasküler sistem üzerindeki ritim bozuklukları, kan basıncındaki ve kalp atış hızındaki dalgalanmalarla ifade edilir. Ayrıca, süksametonyum preparatları sıklıkla bradikardiye neden olur.

Tüm depolarizan kas gevşeticilerin doğasında bulunan diğer bir yan etki, varlığı ilacın etkisinin başlangıcını yargılamak için kullanılan fasikülasyonlardır. Fasikülasyonların ortaya çıkması istenmiyorsa, süksametonyumun verilmesinden önce prekürarez yapılmalıdır. Bu, süksametonyumun yan etkilerini önlemek için depolarizan olmayan bir kas gevşeticinin (örneğin, 1 mg arcuron) verilmesinden 5 dakika önce süksametonyum verilmesi yönteminin adıdır.

Süksametonyum preparatlarını kullanırken korkunç bir yan etki hiperkalemidir. Başlangıçtaki potasyum seviyesi normalse, bu yan etkinin klinik önemi yoktur. Kandaki potasyum seviyesinde bir artışın eşlik ettiği durumlarda (yanıklar, yaygın yaralanmalar, miyopati, tetanoz, akut bağırsak tıkanıklığı), depolarizan kas gevşeticilerin kullanımı yaşamı tehdit edici olabilir.

Süksametonyum preparatlarının yaygın bir yan etkisi, postoperatif dönemde kas ağrısıdır.

Depolarizan ilaçlar grubundan kas gevşeticilerin neden olduğu mide boşluğundaki basınç artışı, mide reflü ve pulmoner aspirasyon riskini artırmaz.

Süksinilkolin göz içi basıncını artırır, bu da prekürarizasyon olmadığında oftalmik operasyonlarda kullanımını sınırlayabilir.

Ultra kısa kas gevşeticiler, serebral kan akışını ve intrakraniyal basıncı arttırır, bu da prekürarizasyon ile önlenebilir.

Depolarizan kas gevşeticiler malign hipertermiye neden olabilir.

Miyotoniye süksametonyumun girmesi tehlikelidir - bu, genelleştirilmiş kasılmalara (miyoklonus) neden olabilir.

BDT ülkelerinde en yaygın olarak kullanılan kas gevşeticilerin tipik bir temsilcisi ditilindir.

Ditilin, 2 ml'lik ampullerde% 2'lik bir çözelti halinde mevcuttur. İntravenöz uygulamada etki 60 saniye sonra gelişir ve 5-10 dakika sürer, kas içi enjeksiyonda 2-4 dakika sonra kas gevşemesi gelişir ve 5-10 dakika sürer.

Ditilin, kısa süreli operasyonlar için bronko ve özofagoskopi sırasında trakeal entübasyon için başarıyla kullanılır.

Polarize olmayan kas gevşeticilerin etki mekanizması

Depolarizan olmayan kas gevşeticilerin molekülleri, reseptöre bağlanma hakkı için asetilkolin molekülü ile rekabet eder. Kas gevşetici reseptöre bağlandığında, ikincisi asetilkolin duyarlılığını kaybeder, postsinaptik zar polarizasyon durumundadır ve depolarizasyon meydana gelmez. Bu nedenle, kolin reseptörlerine göre depolarizan olmayan kas gevşeticiler, rekabetçi antagonistler olarak adlandırılabilir.

Depolarizan olmayan kas gevşeticiler, asetilkolinesteraz veya kan kolinesteraz tarafından yok edilmez.

Mivakuryum- 20 dakikaya kadar etki gösteren kas gevşetici. Histamin salınımının nispeten yaygın yan etkisi nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Ek olarak, metabolizmasının psödokolinesteraza bağımlılığı, antikolinesteraz ilaçları ile tam dekürarizasyona izin vermez.

Piyasada ortaya çıkan mivacurium, belirli koşullar altında kullanılması gerekmesine rağmen, üreticilerin beklentilerini karşılamadı.

Atrakuryum (trakrium)- Orta süreli etki gösteren bir kas gevşetici. 2.5 ve 5 ml'lik ampullerde mevcuttur. 1 ml - 10 mg aktif madde içinde.

Trakrium, trakeal entübasyon için genel anestezinin bir bileşeni olarak kullanılır. Eylemi özellikle cerrahi müdahalelerde ve mekanik ventilasyonu kolaylaştırmak için yararlıdır.

Erişkinlerde trakrium 0,3-0,6 mg/kg oranında kullanılır. Ek olarak bir kas gevşetici verilmesi gerekiyorsa, doz 0.1-0.2 mg/kg olarak hesaplanmalıdır.

İki yaşındaki atracurium çocuklarına yetişkinlerle aynı dozlarda reçete edilir. İki yaşın altındaki çocuklarda, halotan anestezisinin arka planına karşı 0,3-0,4 mg / kg oranında kas gevşetici kullanılır.

Atrakuryumun neden olduğu nöromüsküler blokajdan sonra iletimin yeniden sağlanması yaklaşık 35 dakika sonra gerçekleşir.

Trakrium kullanmanın yan etkileri şunlar olabilir:

kan basıncında geçici azalma;
cilt hiperemi;
bronkospazm;
çok nadiren - anafilaktik reaksiyonlar.

veroküronyum- steroid yapıdaki depolarizan olmayan kas gevşetici. Verocuronium'un histamin salınımı üzerinde çok az etkisi vardır ve kardiyostabildir.

Cisatracurium (Nimbex) Atrakuryumun bir stereoizomeri olan , etkinin başlama zamanı ve süresi yaklaşık olarak atrakuryumla aynı olmasına rağmen üç kat daha güçlüdür.

Cisatracurium, 2.5 ve 5 ml'lik 2 ve 5 mg'lık ampuller şeklinde mevcuttur.

Tüm kas gevşeticilerde olduğu gibi, sisatrakuryumun kullanım endikasyonları trakeal entübasyon, kas gevşemesinin sürdürülmesi ve mekanik ventilasyondur.

Nimbex trakeal entübasyon için 0,15 mg/kg dozunda kullanılır, idame dozu 0,1 mg/kg'dır.

Rokuronyum (esmeron)- Pozitif bir özelliği, etkinin başlama hızı olan, orta etki süresine sahip, depolarizan olmayan bir kas gevşetici. Ek olarak, minimal histamin salınımı ve ihmal edilebilir kardiyovasküler etkiler, roküronyumu anesteziyolojide çok popüler bir ilaç haline getirmiştir.

Esmeron 5 ml, 10 ml ve 25 ml'lik şişelerde mevcuttur. 1 ml'si 10 mg roküronyum bromür içerir.

Trakeal entübasyon için roküronyum dozu 0,3-0,6 mg/kg, idame dozu 0,15 mg/kg'dır.

Pipecuronium (arduan, arcuron) uzun etkili, depolarizan olmayan kas gevşeticileri ifade eder.

Arduan 2 ml'lik ampullerde mevcuttur (1 ml 4 mg pipeküronyum bromür içerir).

Yetişkinlerde pipeküronyum 0.07-0.08 mg / kg, çocuklarda - 0.08-0.09 mg / kg oranında kullanılır. İlacın etkisi 50-70 dakika sürer.

Pipeküronyumun yan etkilerinden bradikardi, hipotansiyon ve nadiren anafilaktik reaksiyonlar not edilmelidir.

Pankurina (pavulon)- 2 ml'lik intravenöz uygulama için ampullerde mevcuttur (1 ml, 2 mg panküronyum bromür içerir).

Yetişkinlerde ve dört haftalıktan büyük çocuklarda pankuronyum 0.08-0.1 mg/kg dozunda kullanılır. İlaç 90-120 saniyede trakeal entübasyon için iyi bir kas gevşemesi sağlar.

Pancuronium'un neden olduğu kardiyovasküler sistemden kaynaklanan yan etkiler, kalp atış hızı ve kan basıncında hafif bir artıştır.

tübokürarin 1,5 ml'lik ampullerde %1'lik solüsyon şeklinde verilir.

Şu anda, tubocurarine, artan histamin salınımının bir sonucu olan arteriyel hipotansiyon ve bunun neden olduğu taşikardi nedeniyle pratik olarak kullanılmamaktadır.

Günümüzde klinik pratikte kullanılan depolarizan kas gevşeticilerden; süksinilkolin (suksametonyum klorür, listenone).

Süksinilkolin (SH) birbirine bağlı iki ACh molekülü olan bir kuaterner amonyum bileşiğidir. İki kuaterner amonyum radikali N + (CH 3) 3, postsinaptik ACh reseptörünün a alt birimlerinin her birine bağlanabilir, yapısal yapısını değiştirebilir ve iyon kanalını bir ACh molekülüne maruz kaldığında gözlemlenenden daha uzun bir süre boyunca açabilir. . Bu nedenle, CX'in uygulanması başlangıçta depolarizasyon ve kas kasılması ile sonuçlanır. fasikülasyon. Ancak bu etki normalden daha uzun sürdüğü için sonraki aksiyon potansiyelleri iyon kanallarından geçemez ve kas gevşer; yeniden kutuplaşma bu durumda, sonraki aksiyon potansiyellerinin blokajı nedeniyle kendiliğinden oluşur.

Bir yetişkinde trakeal entübasyon için gerekli SK dozu yaklaşık 1.5-2.0 mg/kg'dır. Bu doz, hızlı bir etki başlangıcı ve 1 dakika içinde derin bir blok oluşmasını sağlar. Avrupa ve ABD'deki anestezi uzmanları günlük CX kullanımını bıraktı
yan etkilerinden dolayı. Bununla birlikte, SC tercih edilen ilaçtır.
hızlı trakeal entübasyonun gerekli olduğu durumlarda, örneğin,
midesi dolu bir hastada veya doğum pratiğinde. Ayrıca, uygulanması için en uygun koşulları sağladığından, zor entübasyon şüphesi olan durumlarda (anatomik nedenlerden dolayı) endikedir.

İlaç, plazma kolinesteraz (psödokolinesteraz) tarafından çok hızlı bir şekilde metabolize edilir. Nöromüsküler blok sonrası iyileşme 3 dakikada başlar ve 12-15 dakikada tamamen tamamlanır. CX kullanılırken nöromüsküler bloğu uzatmak için antikolinesteraz ilaçlarının kullanılması kontrendikedir. Kolinesteraz inhibitörleri önemli ölçüde uzatır Depolarize edici bloğun I fazı. Bu şu şekilde açıklanmaktadır:

İlk olarak, asetilkolinesterazın inhibisyonu, sinir ucundaki ACh konsantrasyonunda bir artışa yol açar, bu da ek olarak depolarizasyonu uyarır;

İkincisi, antikolinesteraz ilaçları psödokolinesterazın aktivitesini inhibe ederek CX'in hidrolizini yavaşlatır. Organofosfatlar gibi bazı antikolinesteraz bileşikleri, SC'nin etkisini 20-30 dakika uzatabilir.

Açıklama: CX'in etkisi altındaki ilk uyarımdan sonra, sodyum kanalları kapanır ve uç plak repolarizasyonu gerçekleşene kadar tekrar açılamaz. Ancak kas gevşetici kolinerjik reseptörler ile ilişkili iken repolarizasyon mümkün değildir. Sinapstaki sodyum kanalları kapalı kaldığı için aksiyon potansiyeli tükenir ve kas hücre zarı repolarize olur, bu da kas gevşemesine yol açar. Nöromüsküler iletimin bu blokajına denir I faz depolarize edici blok. Aşırı yüksek dozda bir depolarizan kas gevşetici ile nöromüsküler blok, depolarizan olmayan bir bloka benzemeye başlar. Bu fenomenin adı Depolarize edici bloğun II aşaması.

CX'in birincil metaboliti (süksinilmonokolin) çok daha zayıf bir nöromüsküler bloğa sahiptir ve çok yavaş bir şekilde süksinil asit ve koline bölünür. CX'in yaklaşık %10'u idrarla atılır; karaciğerdeki metabolizması çok önemsizdir, ancak plazmada süksinilkolin yıkımı, diğer enzimlerin (spesifik olmayan esterazlar) etkisi altında da meydana gelir. Psödokolinesterazın (PChE) SC'yi hidrolize etme konusunda büyük bir yeteneğe sahip olduğu ve yüksek oranda; Sonuç olarak, SC'nin ilk intravenöz dozunun sadece küçük bir kısmı nöromüsküler sona ulaşır ve kas gevşetici etkiye sahiptir. Kalıtsal faktörlerden kaynaklanabilecek yapısal olarak anormal plazma kolinesteraz ile veya plazmadaki seviyesinde bir azalma ile, CX'in etki süresi önemli ölçüde ve tahmin edilemeyecek şekilde artabilir.

Kolinesteraz eksikliğinin kalıtsal faktörleri. Plazma kolinesterazın tam yapısı artık tam olarak oluşturulmuştur. Genetik olarak (otozomal genler tarafından) belirlendiği bilinmektedir. Kolinesterazın amino asit sekansında bir takım kalıtsal anomaliler tanımlanmıştır. Bu anomaliler Eu 1 olarak adlandırılır. En yaygın sapmaya, Avrupalıların yaklaşık %4'ünde bulunan atipik E a 1 geni neden olur. hastada atipik bir gen için heterozigot(E u 1 , E a 1), standart bir SC dozunun etkisi 30 dakika sürebilir ve bireylerde atipik gen için homozigot(E a 1, E a 1), CX'in etki süresi bazen 2 saati aşıyor. Genetik anormallikler nedeniyle atipik kolinesterazı olan hastalarda, ilacın plazmadan kademeli olarak temizlenmesi, spesifik olmayan esterazlar tarafından gerçekleştirilir. Bu gibi durumlarda, kolinesteraz kaynağı olarak taze donmuş plazma verilmesi veya nöromüsküler bloğu tersine çevirmek için neostigmin gibi antikolinesteraz ilaçları kullanılması önerildi, ancak bu durumda antikolinesteraz aktivitesi olan maddeler çift blok gelişimine yol açar. . Bu durumdan kurtulmak için şunları yapmalısınız:

Artık kas gevşemesi belirtileri tamamen ortadan kalkana kadar nöromüsküler iletimi dikkatlice izleyin.

Kolinesteraz defektine bağlı nöromüsküler blokajın uzaması tehdit edici bir durum değildir, ancak özellikle ameliyatın bitiminden sonra, bunu yapmayan anestezist tarafından hastanın böyle bir klinik durumun gelişeceğinin farkına varma riski oldukça yüksektir. henüz nöromüsküler bloğun uzamasıyla ilgili herhangi bir bilgiye sahip olmayan hastayı uyandırmaya çalışır. Bu nedenle, tekrar hatırlamak gerekir ki, anestezi ve mekanik ventilasyon, nöromüsküler iletim tamamen yenilenene kadar devam etmelidir..

Kolinesteraz aktivitesinde azalma veya bu enzimin yapısında anormallik olan bir hastanın bu konuda bilgilendirildiği tespit edilmiştir. Ek olarak, tıbbi belgelere (tıbbi geçmiş, ondan alıntı) uygun bir giriş yapmak ve ayrıca hastanın en yakın akrabasını bilgilendirmek gerekir.

1957'de Kalov Ve Genest ilk önce yapısal olarak anormal kolinesterazı belirlemek için bir yöntem önerdi. Genotipi normal olan bir hastanın plazması su banyosuna konulup içine benzoilkolin eklenirse plazma kolinesteraz ile kimyasal reaksiyona girerek belli bir dalga boyunda ışık yayar. Bu radyasyon bir spektrofotometre ile belirlenebilir. Plazmaya dibukain de eklenirse, benzoilkolinin kolinesteraz ile reaksiyonu inhibe edilecek ve radyasyon gözlenmeyecektir. Göreceli inhibisyon yüzdesi denir dibukain numarası. Kolinesterazı normal olan hastalarda dibukain sayısı yüksektir (77 ila 83). Atipik gen için heterozigot hastalarda bu sayı 45-68 iken homozigot hastalarda 30'dan azdır.

Edinilmiş kolinesteraz eksikliği faktörleri. Edinsel faktörler nöromüsküler bloğun süresini genetik anormallikler kadar artırmaz. Bu durumda, saatlerle ilgili değil, dakikalarla ilgili olması daha olasıdır. Bu durumlarda, plazma kolinesterazının kural olarak yapısal olarak normal olduğu ve belirli nedenlerin etkisi altında sadece aktivitesinde veya konsantrasyonunda bir azalma gözlendiğine dikkat edilmelidir. Bunlar şunları içerir:

· karaciğer hastalığı(enzim sentezi azalır);

· metastaz belirtileri olan onkolojik hastalıklar, açlık, yanıklar(enzim sentezi azalır);

· gebelik: dolaşımdaki kan hacminde bir artış (seyreltme etkisi) ve enzim sentezinde bir azalma;

· antikolinesteraz ilaçları(neostigmin, edrofonyum, ekotiyopat);

· Plazma kolinesteraz tarafından metabolize edilen ve böylece kullanılabilirliğini azaltan ilaçlar(etomidat, ester grubunun lokal analjezikleri, metotreksat, MAO inhibitörleri, kısa etkili β-bloker esmolol);

· diğer ilaçlar(metoklopramid, hekzaflorenyum);

· hipotiroidizm;

· kardiyopulmoner baypas, plazmaferez;

· işlev bozukluğunun tezahürü ile böbrek hastalığı.

CX'in etki süresini etkileyen ilaçların, depolarizan olmayan bir kas gevşetici üzerinde benzer bir etkiye sahip olabileceği kanısındayız. mivacuria ve ayrıca hidrolize edilebilir PCE.

SH'nin yan etkileri. CX, Belarus Cumhuriyeti'ndeki hastanelerde yaygın olarak kullanılmasına rağmen, kullanımını sınırlayan bir takım yan etkilere sahiptir. Aralarında en önemlileri:

1. Kas ağrısı. Açıkçası bunların nedeni, ilacın etkisinin başlangıcındaki fasikülasyonlardır. Çoğu zaman, kas kütlesi iyi olan genç hastalarda ağrı görülür. Ağrı, interskapular bölge, diyafram gibi alışılmadık yerlerde meydana gelir ve geleneksel analjezikler tarafından zayıf bir şekilde ortadan kaldırılır. CX'ten önce verilen küçük bir doz depolarizan olmayan kas gevşetici ile azaltılabilir ( ön hazırlık), örneğin, 1–2 mg panküronyum veya 2,5–5 mg atrakuryum. Bununla birlikte, bu yöntem, aynı etkiyi elde etmek için daha yüksek dozda ilaç verilmesini gerektiren AC'nin gücünü azaltır (bu tez tartışmalıdır ve nöromüsküler blokajın izlenmesi sırasında her zaman doğrulanmamıştır).

2. Artan göz içi basıncı. Göz içi basıncındaki artışın kısmen, SC'nin (fasikülasyonlar) ortaya çıkmasıyla dış göz kaslarının kasılmasından kaynaklandığı varsayıldı, ancak prekürarizasyonun bu yan etkinin gelişimini engellemediği ortaya çıktı. Dahası, nöromüsküler blok boyunca devam eder. Ayrıca CX'in kafa içi basıncını artırabileceğine dair spekülasyonlar da vardır.

3. Artan intragastrik basınç. Özofagus sfinkterinin normal fonksiyonu ile, CX'in etkisine bağlı olarak intragastrik basınçtaki artış, genellikle mide içeriğinin regürjitasyonu için yetersizdir. Bununla birlikte, bu sfinkterin yetersizliği olan hastalarda, örneğin diyaframın özofagus açıklığının fıtığı olan hastalarda, yetersizlik oldukça olasıdır.

4. hiperkalemi. 1959'da Paton, halotan ile anestezi sırasında CX uygulamasının serum potasyumunda 0,5 mmol / l artışa yol açtığını buldu. Bu etkinin kas fasikülasyonundan kaynaklandığına inanılmaktadır. Potasyum seviyelerinde benzer bir artış, böbrek yetmezliği olan hastalarda gözlenir ve konsantrasyonundaki ek bir artışa bağlı olarak SC uygulamasından sonra başlangıçtaki yüksek potasyum seviyesi, kalp durmasına kadar kalp ritmi ve iletiminde ciddi bozukluklara yol açabilir. Kas dokusunun şişmesi veya hasarının eşlik ettiği bazı patolojik durumlarda, potasyum salınımı daha da önemli olabilir. Bu durum en çok yanık hastalarında, plazma potasyum seviyeleri SK uygulamasından sonra 10 mmol/l'ye ve daha yükseğe ulaştığı zaman fark edilir. Prekürarizasyon bu hastalarda yararlı değildir ve bu durumda SC'den kaçınmak en iyisidir. CX kullanırken hiperkalemi, kas hücrelerinin hastalıklarında veya innervasyonlarının ihlali durumunda da ortaya çıkabilir: kas distrofisi, miyotonik distrofi ve parapleji. Bu tür hastaların hiperkalemi nedeniyle ölüm vakaları anlatılmaktadır. SC kullanımı, tüm nöromüsküler bozukluk vakalarında endike değildir.

5. Depolarizan gevşeticilerin verilmesi, tezahürü tetikleyebilir malign hipertermi sendromu .

6. Kardiyovasküler bozukluklar. ACh gibi CX de muskarin ve nikotin benzeri etkilere sahiptir. Direkt vagostimüle edici (muskarin benzeri) etkiye özellikle vagal tonusu yüksek hastalarda (çocuklar ve fiziksel olarak güçlü kişiler) sinüs bradikardisi eşlik eder. Bu en sık olarak, premedikasyonun atropin olmadan yapıldığı durumlarda ve ayrıca ilacın tekrarlanan dozlarının uygulanmasından sonra görülür. CX'in neden olduğu kardiyovasküler bozuklukların en belirgin tezahürü nodal veya ventriküler ekstrasistoldür.

7. Önemli bir dezavantaj, yüksek varlığıdır. histamin serbestleştirici etki.

Non-depolarizan kas gevşeticiler Non-depolarizan kas gevşeticiler, depolarizanlardan farklı olarak, postsinaptik ACh reseptörlerinin yapısal yapısını değiştirmezler ve bu nedenle ilk enjeksiyondan sonra kas fasikülasyonlarına neden olmazlar. Reseptörün bir veya iki serbest α-alt birimine geri dönüşümlü olarak bağlanarak ACh ile rekabet ederler (yani rekabetçi antagonizm). Sonuç olarak, nöromüsküler kavşağın uç plakasının potansiyeli, aksiyon potansiyelinin başlaması ve sarkolemmanın aktivasyonunun meydana geldiği eşik seviyesine ulaşmaz. Sonuç olarak, kas kasılması gözlenmez. Kas kasılmalarının imkansız hale gelmesi için, postsinaptik reseptörlerin %75'inin depolarizan olmayan bir kas gevşetici tarafından bloke edilmesi gerekir. Bu ilaç grubunun klinik etkisinin doza bağlı olduğu unutulmamalıdır: yüksek dozlarda, depolarizan olmayan kas gevşeticiler, nöromüsküler iletimi önemli ölçüde bozar ve derin bir nöromüsküler bloğa neden olur. Depolarizan olmayan kas gevşeticiler (mivakuryum hariç), asetilkolinesteraz veya PChE tarafından hidrolize edilmez. Etkilerinin sona ermesi, konsantrasyon gradyanı boyunca plazmaya geri difüzyonu nedeniyle uç plaka bölgesindeki ilacın seviyesindeki bir azalma nedeniyle gerçekleşir. Antikolinesteraz ilaçların verilmesi, kas gevşeticinin plazmaya difüzyonunu hızlandırır ve buna bağlı olarak nöromüsküler iletimin restorasyonunu kolaylaştırır. Non-depolarizan kas gevşeticiler aşağıdaki karakteristik özelliklere sahiptir: 1. 1-5 dakika içinde (ilacın tipine ve dozuna bağlı olarak) nöromüsküler blokajın başlamasına neden olur, bu da depolarizan ilaçlardan çok daha yavaştır. 2. Nöromüsküler blokajın süresi, ilacın türüne bağlı olarak 15 ila 60 dakika arasında değişir. 3. Depolarizan olmayan gevşeticilerin verilmesine kas fibrilasyonları eşlik etmez. 4. Nöromüsküler bloğun tamamen iyileşmesiyle sona ermesi, antikolinesteraz ilaçlarının uygulanmasıyla hızlandırılabilir, ancak tekrarlama riski devam eder. 5. Bu ilaç grubunun dezavantajlarından biri birikimdir. Bu etki en az trakrium, nimbex ve rocuronium'da belirgindir. 6. Ayrıca dezavantajlar, nöromüsküler bloğun özelliklerinin karaciğer ve böbreklerin işlevine bağımlılığını içerir. Bu organların işlev bozukluğu olan hastalarda blokaj süresi ve özellikle iyileşme önemli ölçüde artabilir. Nöromüsküler bloğu karakterize etmek için, ilacın etkisinin başlangıcı (uygulamanın sonundan tam bir bloğun başlangıcına kadar geçen süre), etki süresi (tam bir bloğun süresi) ve iyileşme süresi (geri yükleme süresi) gibi göstergeler 75 iletkenlik yüzdesi) kullanılır. Yukarıdaki göstergelerin doğru bir değerlendirmesi, elektrik stimülasyonu ile miyografik bir çalışma temelinde gerçekleştirilir. Bu ayrım oldukça keyfidir ve ayrıca büyük ölçüde gevşeticinin dozuna bağlıdır. Etki başlangıcının, rahat koşullar altında trakeal entübasyonun gerçekleştirilebileceği zaman olması klinik olarak önemlidir; blok süresi, miyoplejiyi uzatmak için bir kas gevşeticinin tekrar tekrar uygulanmasının gerekli olduğu süredir; iyileşme süresi, trakeal ekstübasyonun yapılabileceği ve hastanın yeterli spontan solunum yapabileceği zamandır. Kimyasal yapılarına göre şu gruplara ayrılırlar: benzilizokinolin bileşikleri (tubocurarine, doxacurium, atracurium, cisatracurium, mivacurium); aminosteroid bileşikleri (pancuronium, vecuronium, pipecuronium, rocuronium, rapakuronium); Fenolik esterler (gallamin); alkaloidler (alkuronyum). Depolarizan olmayan etkiye sahip kas gevşeticiler, nöromüsküler bloğun farklı sürelerinde birbirinden farklılık gösterir, bu da bunların üç gruba ayrılmalarına izin verir: 1. Uzun etkili kas gevşeticiler (tubocurarine, pancuronium, gallamine, alcuronium). Bu grubun ilaçlarında ortak olan, entübasyon için yeterli bir dozda bir kas gevşetici verilmesinden sonra maksimum nöromüsküler bloğun nispeten yavaş gelişmesidir (3 ila 6 dakika). Kullanımları ile konvülsif yanıtın normun% 25'ine geri yüklenmesi 80-120 dakika sonra gözlenir. Kural olarak, bu grubun depolarizan olmayan kas gevşeticileri, nöromüsküler bloğun tersine çevrilmesini hızlandıran ilaçların daha sonra uygulanmasını gerektirir. Uzun etkili bir kas gevşetici seçimi, öncelikle kardiyovasküler sistemden kaynaklanan yan etkilerin ciddiyetine göre belirlenir. Bu gruptaki tüm ilaçlar son derece düşük metabolik dönüşümlere uğrarlar veya hiç metabolize olmazlar ve esas olarak böbrekler yoluyla değişmeden atılırlar. 2. Orta (orta) etkili kas gevşeticiler (veküronyum, rokuronyum, atrakuryum, cisatrakuryum). Bu ilaç grubunun 2 ED95 entübasyon dozunda (bir nöromüsküler bloğun %95'ini indüklemek için gereken etkili dozlar) uygulanmasından sonra nöromüsküler bloğun başlangıcı 2-2,5 dakika içinde gerçekleşir. Trakeal entübasyon için yeterli koşulları sağlamak için kas gevşeticilerin yaklaşık 2 ED95'e eşit dozlarda uygulanması gerekir. Klinik etki süresi 30-60 dakikadır ve 45-90 dakika sonra uyarıya yanıtın %95'i geri döner. Vekuronyum ve rokuronyumda, ortalama etki süresi, vücuttan iki alternatif eliminasyon yolunun (karaciğer ve böbrekler) varlığına bağlıdır; atracurium ve cisatracurium'da bu özellik, Hoffmann bozunması ile vücuttan atılmalarından kaynaklanmaktadır (37 ° C sıcaklıkta, gevşeme etkisinde azalma ile ilaç molekülü kendiliğinden yok edilir). 3. Kısa etkili kas gevşeticiler (mivakuryum ve rapakuronyum). Mivakuryumun uygulanmasından sonraki etki yaklaşık 2 dakika sonra ve rapakuronyumun etkisinin başlangıcı - 1 dakika sonra ortaya çıkar. Mivakuryumun klinik etki süresi 12-20 dakika olup, 25-35 dakikada konvülsif yanıtın %95'i geri döner. Listelenen tüm bileşikler, postsinaptik ACh reseptörü üzerindeki a-alt birimlerine bağlanmak için en az bir N + (CH3)3 kuaterner amonyum grubuna sahiptir. Bir ilaç molekülünün yapısı, kimyasal özelliklerinin çoğunu büyük ölçüde belirler. Bu nedenle, bazı benzilizokinolin bileşikleri, ince bir metil grubu zinciri ile bağlanan kuaterner amonyum gruplarından oluşur. Bu yapıları nedeniyle, aminosteroidlerden daha büyük ölçüde plazmada kısmi yıkıma uğrayabilirler. Ayrıca daha fazla histamin salınımına neden olurlar.

9. Ayrı kas gevşetici grupları

11. Benzilizokinolin bileşikleri

12. Tubocurarine klorür (curare, d-tubocurarine). Bu kas gevşetici, bir Güney Amerika bitkisinin kabuğundan yapılır. kondrodendron tomentosum ve zaten Güney Amerika Kızılderilileri tarafından ok zehiri olarak kullanılıyordu. o klinik uygulamada kullanılan ilk kas gevşetici . Uzun süreli operasyonlarda (3-4 saat), hastanın erken ekstübasyonu sorulmadığı zaman ve ayrıca kan basıncında bir düşüşün kabul edilebilir veya arzu edilir olduğu durumlarda endikedir. Entübasyon dozu 0,5-0,6 mg/kg'dır. Bu, uzun süreli etki geliştirme ve uzun süreli etki gösteren bir ilaçtır.

13. Entübasyon için gerekli olan tubokurarin dozu 0,5-0,6 mg/kg olup, 3 dakikada yavaş yavaş verilir. İntraoperatif gevşeme, 0.05 mg/kg fraksiyonel enjeksiyon ile değiştirilen 0.15 mg/kg yükleme dozu ile sağlanır. Tubocurarine belirgin bir yeteneğe sahiptir histamin salmak hipotansiyon gelişimine ve olası telafi edici taşikardi oluşumuna yol açar. Bu etkiler, gangliyoblokaj özellikleri ortaya çıkmaya başladığında, ilacın yüksek dozlarının kullanılmasıyla artabilir. İlaç değişmeden idrarla ve kısmen safrayla atılır. Böbrek yetmezliğinin varlığı ilacın etkisini uzatır.

14. Bronkospazm, histamin salınımından kaynaklanır. Tubokürarin bronşiyal astımda kullanılmamalıdır.

15. Atracuria besilat (trakrium).İlaç İngiltere'deki Strathclyde Stenlake Üniversitesi'nde geliştirildi ve 1981'de klinik uygulamaya girdi. Stenlake, kuaterner amonyum bileşiklerinin farklı sıcaklıklarda ve farklı pH değerlerinde kendiliğinden ayrıştığını buldu (bu fenomen 100 yıldan fazla bir süredir Hoffmann olarak biliniyor) bozulma). Bu bileşiklerin çoğu, nöromüsküler tıkanmaya neden olma yeteneğine sahiptir. Vücut sıcaklığında ve pH'da ayrışabilen bu tür bileşiklerin araştırılmasında, atrakuryum sentezlendi.
Sağlıklı hastalarda ilacın böbreklerden kısmi atılımı (%10) gözlenir ve Hoffmann degradasyonu yardımıyla elimine edilir,
muhtemelen ilacın sadece yaklaşık %45'i. Karaciğer ve böbreklerin boşaltım işlevinde bozulma olan zayıflamış hastalar için, Hoffmann bozulması bir tür "emniyet kemeri" olarak düşünülebilir, çünkü bu koşullar altında bile ilaç vücuttan atılacaktır. Bu reaksiyon, pH'ın alkali tarafa kayması ve vücut sıcaklığındaki artışla hızlanan tamamen kimyasal bir süreçtir. Aslında, pH'ın Hoffmann eliminasyon hızı üzerinde çok az etkisi vardır, ancak hastanın vücut sıcaklığının 34 ºС'ye düşürülmesi ilacın bozunmasını önemli ölçüde yavaşlatır ve nöromüsküler bloğu uzatır. Atracurium, CX kadar hızlı bir nöromüsküler blokaj başlangıcına neden olmaz.

16. 0,3–0,6 mg/kg aralığındaki bir doz (gerekli blok süresine bağlı olarak), 15–35 dakika boyunca yeterli miyopleji sağlar. Trakeal entübasyon, 0.5-0.6 mg/kg dozunda IV Trakrium enjeksiyonundan 90 saniye sonra gerçekleştirilebilir. Tam blok yuvarlanabilir
0.1-0.2 mg / kg dozlarında ilave trakrium enjeksiyonları. Aynı zamanda, ek dozların uygulanmasına, nöromüsküler bloğun birikme fenomeni eşlik etmez. Nöromüsküler iletimin spontan iyileşmesi yaklaşık 25-35 dakikada gerçekleşir ve tetanik kasılmanın orijinalinin %95'ine geri döndürülmesiyle belirlenir. Atrakuryumun etkisi, antikolinesterazların atropinle birlikte uygulanmasıyla hızlı ve güvenilir bir şekilde durdurulabilir.

17. Atracurium, CX'ten 3 kat daha az olmasına rağmen, büyük miktarlarda histamin salabilir. Bu, atrakuryum dozunun 0,5 mg/kg'ı geçtiği veya ilacın çok hızlı verildiği durumlarda görülür. Plazma histamin seviyelerinde 1000 pg / ml'den fazla bir artışla, hasta yüz kızarması ve kan basıncında geçici bir düşüş yaşayabilir. Histamin salınımı, atrakuryumun yavaş (30-60 saniyeden fazla) uygulanmasıyla, ya ilacın dozunun azaltılmasıyla ya da hesaplanan dozun fraksiyonel uygulanmasıyla azaltılabilir. Histamin salınımına bağlı kardiyovasküler bozuklukların önlenmesi (histamin salınımı değil) H1 ve H2 histamin reseptör blokerlerinin, örneğin simetidin 4 mg/kg ve difenhidramin 1 mg/kg'ın, uygulamadan 30 dakika önce uygulanmasıyla sağlanabilir. atrakuryumun verilmesi, plazma histamin seviyelerinde 10-20 kat artışa rağmen, arteriyel hipotansiyon gelişimini önleyebilir. Atracurium'un vagolitik etkisi yoktur ve otonomik gangliyonların blokajına neden olmaz.

18. Cisatracurium (Nimbex). Bu nöromüsküler bloker klinik uygulamaya 1996 yılında girmiştir. Bu, atrakuryumun R-cis-R´-cis izomeridir (ana bileşiğin 10 izomerinden biri). Bu yapısal konformasyon, ilacın potensinde bir artışa ve atrakuryuma kıyasla histamin salınımındaki azalma nedeniyle yan etkilerin sayısında önemli bir azalmaya yol açar. Cisatracurium, atrakuryumdan 3-4 kat daha güçlüdür ve daha uzun etki süresine sahiptir.

19. Entübasyon dozu 0,1-0,15 mg/kg olup, gebelik sırasında uygulanır.
2 dakika, bu da ortalama etki süresinin (25-40 dakika) nöromüsküler blokajına neden olur. 1–2 μg/(kg×dk) dozda infüzyon, intraoperatif kas gevşemesinin korunmasını sağlar. Bu nedenle cisatracurium vecuronium kadar etkilidir.

20. Bu ilacın temel avantajı histamin salınımının olmamasıdır. 8 kat ED 95 cisatracurium'un bile (hızlı intravenöz uygulama dahil - 5 saniye içinde) plazma histamin içeriğinde bir artışa ve kardiyovasküler sistemde değişikliklere neden olmadığı, bu nedenle ilacın kardiyovasküler stabilite sağladığı ve kullanılabileceği tespit edilmiştir. ağır alerjik geçmişi olan kişilerde. Atracurium gibi, Hoffmann'dan geçer.
bozulma. Sisatrakuryumun metaboliti laudanozin ve monokuaterner alkoldür. Plazma ve hücre dışı sıvıda meydana gelen bu bozulmanın bir sonucu olarak, nöromüsküler iletimin restorasyonu ilacın dozuna ve süresine bağlı değildir. Sisatrakuryum, spesifik olmayan plazma esterazları tarafından hidrolize edilmez. İlacın yaklaşık %23'ü organ bağımlı bir şekilde elimine edilir ve bu miktarın yaklaşık %16'sı böbrekler yoluyla atılır. Bununla birlikte, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda, cisatracurium'un etki süresinde bir artış yoktur, çünkü genel olarak, bu hasta kategorisinde ilacın klerensi biraz azalır (% 13). Karaciğer yetmezliğinde, farmakodinamiği çok az değişmekle birlikte ilacın dağılım hacmi artar.

21. mivakuryum klorür. Plazma kolinesteraz tarafından CX hidrolizi ile aynı oranda %70-88 oranında hidrolize edilir. Bu metabolik yol, kısa süreli bir ilaç etkisi sağlar. Gevşeme süresi, non-depolarizan orta etkili kas gevşeticilerin nöromüsküler blok süresinin 1/2 - 1/3'ü kadardır ve CX'inkinden yaklaşık 2-3 kat daha uzundur.

22. Entübasyon için gereken doz 0,15–0,2 mg/kg'dır; 2-2,5 dakika sonra trakeal entübasyon yapılabilir. Fraksiyonel uygulama ile önce 0,15 ve ardından tekrar 0,10 mg/kg, 1,5 dakika sonra entübasyon mümkündür. İlaç 2 yaşından büyük çocuklarda 0.2 mg/kg dozunda kullanılır. Muhtemel önemli histamin salınımı nedeniyle, ilaç 20-30 saniye boyunca yavaşça uygulanmalıdır.

23. İlacın etki süresinin kısa olması infüzyon yoluyla (özellikle 30-60 dakika ve üzeri cerrahi girişimlerde) gevşemenin sağlanmasına olanak sağlar. 4–10 μg/(kg×dak) başlangıç dozundaki infüzyon intraoperatif kas gevşemesine izin verir. Aynı zamanda, uzun süreli mivakuryum infüzyonları, nöromüsküler iletimin iyileşme süresini minimum düzeyde uzatır. İyileşme süresi ilacın dozuna veya infüzyon süresine bağlı değildir. Kalıntı bloğun ortadan kaldırılması, antikolinesteraz ilaçları veya PChE donörleri (plazma, tam kan) atanarak gerçekleştirilir.

24. Mivakuryum histamin salınımına neden olabilir. 0.2–0.25 mg/kg dozunda hızlı uygulanması ile kan basıncında geçici bir düşüş ve yüzde kızarma gözlenebilir. Histamin salınımını en aza indirmek için kas gevşetici uygulama hızı 30 saniyeye düşürülebilir. Mivakuryum otonomik gangliyonları bloke etmez ve vagolitik etkisi yoktur.

25. Daha önce bahsedildiği gibi, mivakuryum neredeyse tamamen PChE tarafından hidrolize edilir. Böbrekler yoluyla, değişmeden, sadece yaklaşık
İlacın% 5'i. Mivakuryum metabolitleri - mivakuryum monoester ve amino alkol, idrar ve safra ile elimine edilir. Mivakuryumun eliminasyon hızının böbrek ve karaciğer fonksiyonuna doğrudan bir bağımlılığı olmamasına rağmen, ilacın karaciğer veya böbrek yetmezliğinde farmakodinamiği önemli ölçüde bozulur ve bu da nöromüsküler bloğun uzamasına neden olabilir. Örneğin böbrek yetmezliğinde mivakuryumun etki süresi yaklaşık 10-15 dakika uzar.

26. Şu anda mivaküryum kaslı bir günlük hastane operasyonları için tercih edilen gevşetici , endoskopik cerrahide. Süresi öngörülemeyen operasyonlar için de önerilebilir. Ancak, bu ilaç Belarus Cumhuriyeti'nde kayıtlı değildir.

27. Aminosteroid bileşikleri

28. Panküronyum bromür (pavulon). Bu uzun etkili kas gevşetici, klinikte kullanılan steroid bileşiklerinin ilkiydi. Bis-kuaterner bir amindir. 1964'te sentezlendi Hewett Ve Vahşi ve hipotansif etkisi olmayan çok güçlü bir kas gevşetici olarak hemen tanındı. Panküronyum orta derecede vagolitik etkiye sahiptir ve bu nedenle Taşikardi ve yüksek tansiyona neden olabilir. Uzun süreli cerrahi için idealdir. Kullanımı sırasında histamin salınımının olmaması, ağırlaştırılmış alerjik öyküsü olan hastalarda ilacın kullanımına izin verir.

29. Pancuronium'un orta derecede vagolitik etkisi ve sempatik sinir sistemini uyarması genellikle kalp hızında, kan basıncında ve kalp debisinde artışa neden olur. Bu belirtilere neden olan mekanizmalar şunlardır: pancuronium ile ganglion iletiminin kolaylaştırılması, katekolaminlerin salınımında bir artış ve presinaptik zar tarafından katekolaminlerin geri alımında bir azalma.

30. İlacın veriliş anından maksimum etkinin ortaya çıktığı ana (etkinin başlama zamanı) kadar geçen süre, uygulanan doza bağlı olarak değişir. 0.06 mg/kg dozda etkinin başlama zamanı
5 dakika ve uygulama anından kas kasılmalarının %25'inin geri kazanıldığı ana kadar etki süresi yaklaşık 35 dakika, kasılmaların %90'ının geri kazanıldığı ana kadar - 73 dakika. Daha yüksek dozlar etki başlama süresinin kısalmasına ve süresinin uzamasına neden olur.

31. Entübasyon için önerilen dozlar - 0,08–0,1 mg/kg. Entübasyon için iyi koşullar, 0.1 mg/kg'lık intravenöz dozdan sonra 90-120 saniye içinde ve uygulamadan sonra 120-150 saniye içinde sağlanır.
0,08 mg/kg panküronyum.

33. İntraoperatif kas gevşemesini sürdürmek için dozlar - her 20-40 dakikada bir 0.01-0.02 mg / kg.

34. Pankuronyum böbrekler yoluyla değişmeden yavaşça atılır. İlacın %10-20'si karaciğerde deasetillenir. Şiddetli böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluklarında, ilacın toplam klirensi azalır ve etki süresi önemli ölçüde artar. Panküronyum metaboliti, nöromüsküler bloğun gücü açısından ana bileşikten iki kat daha zayıftır, ancak etki süresi ve kinetik açısından panküronyum ile benzerdir. Pancuronium kullanırken, katılımıyla hidrolize uğrayan herhangi bir ilacın etki süresini uzatan plazma PChE'nin inhibisyonu gözlenir.

35. Pipeküronyum bromür (Arduan). Molekülü iki piperazin grubu içeren bir panküronyum analoğudur. 1982'de Macaristan'da sentezlendi. Panküronyumdan yaklaşık %20-30 daha güçlü. Panküronyum gibi uzun süreli bir etkiye sahiptir.

36. Maksimum etkinin gelişme süresi ve süresi doza bağlıdır. Bir periferik sinir stimülatörü ile ölçüldüğünde, SC uygulamasından 2-3 dakika sonra, SC olmadan 4-5 dakikada %95 blokaj elde edilir. SK uygulamasından sonra %95 nöromüsküler blokaj için 0,02 mg/kg ilaç enjekte edilmesi yeterlidir, bu doz ortalama 20 dakika cerrahi kas gevşemesi sağlar. Benzer yoğunluktaki blokaj, ortalama etki süresi 25 dakika olan 0.03-0.04 mg / kg ilacın verilmesiyle süksinilkolin olmadan gerçekleşir. İlacın 0.05-0.06 mg / kg'lık etkisinin süresi, bireysel dalgalanmalarla ortalama 50-60 dakikadır.

37. Pipecuronium, pancuronium'dan biraz daha güçlüdür. Entübasyon dozu 0.04-0.08 mg/kg'dır, entübasyon için optimal koşullar 2-3 dakika sonra ortaya çıkar. Tekrarlanan uygulama gerekliyse, başlangıç dozunun 1/4'ünün kullanılması önerilir. Bu dozda birikim meydana gelmez. Tekrarlanan dozların verilmesiyle, başlangıç dozunun 1/2 - 1/3'ü kümülatif etki olarak kabul edilebilir. Böbrek yetmezliği durumunda, ilacın 0.04 mg / kg'dan daha yüksek bir dozda uygulanması önerilmez.

38. İlacın vagolitik aktivitesi, panküronyumunkinden yaklaşık 10 kat daha azdır. Ayrıca pipeküronyumun ganglioblok etkisi yoktur ve histamin salınımı yapmaz. Bu bağlamda, kardiyovasküler sistem üzerinde pratik olarak hiçbir etkisi yoktur ve pancuronium ile karşılaştırıldığında net bir kardiyovasküler stabilite sağlar. Pipeküronyumun metabolik dönüşümleri çok önemsizdir. İlacın sadece yaklaşık %5'i karaciğerde deasetilasyona uğrar. Başlıca atılım yolu böbreklerdir. Karaciğer ve böbreklerin şiddetli ihlallerinde, pipeküronyumun atılımında bir yavaşlama ve yarı ömründe bir artış olur.

39. roküronyum(Belarus Cumhuriyeti'nde Haziran 2008'de tescil edilmiştir). Veküronyumdan daha erken nöromüsküler blok başlangıcı olan orta etkili bir steroidal gevşeticidir (30-45 dakika). Roküronyumun etki süresi, ilacın karaciğer tarafından emilmesi ve safra ile eliminasyonu ile sınırlıdır ve bu, veküronyum ile karşılaştırıldığında artan lipofilikliği ile açıklanmaktadır.

40. Bir dozda uygulandığında 60-90 saniye sonra trakeal entübasyon mümkündür.
0,5–0,6 mg/kg, bu da acil trakeal entübasyon gerektiğinde bunu CX'e bir alternatif olarak görmemizi sağlar.

41. Entübasyon için rokuronyum dozu 0,45–0,6 mg/kg olup, 1 dakikada entübasyon yapılabilmektedir. Bu durumda nöromüsküler bloğun süresi 30 dakikadır, doz artışı ile blok süresi 50-70 dakikaya çıkar. İntraoperatif kas gevşemesini sürdürmek için ilaç, 0.15 mg/kg'lık bir dozda bolus olarak uygulanır. İnfüzyon dozu 5 ila 12 µg/(kg×dak) arasında değişir. Süre
yaşlı hastalarda roküronyum önemli ölçüde artar.

42. Roküronyum 1,2 mg/kg'a kadar bir dozda uygulandığında, hem sağlıklı hastalarda hem de kardiyovasküler patolojisi olan hastalarda kardiyovasküler sistem üzerinde minimum etkiye sahiptir. Belirtilen doz, plazma histamin seviyelerinde bir artışa yol açmaz. Kalp hızında artışa neden olduğuna dair belirtiler, roküronyumun ağrılı enjeksiyonuna veya zayıf vagolitik etkisine bağlı olabilir. Genel olarak, rokuronyumun 0,6 mg/kg'a kadar olan dozlarda kardiyovasküler sistem üzerinde pratik olarak hiçbir olumsuz etkisi yoktur ve daha yüksek dozlarda (0,9-1,2 mg/kg), kalp hızında başlangıca göre %10-25 artışa neden olur. vagolitik özellikleri.

43. Roküronyumun ana eliminasyon yolu karaciğerdeki metabolik dönüşümlerdir. İlacın yaklaşık %10'u böbrekler yoluyla atılır. Aktif bir taşıma taşıma sistemi yoluyla karaciğer tarafından aktif olarak alınır. Roküronyumun varsayılan metaboliti 17-deasetilrokuronyumdur. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda (çoğunlukla karaciğer sirozu olan), roküronyumun dağılım hacmi artar ve klerensi azalabilir. Rokuronyumun hepatik patolojideki etki süresi uzar, bu nedenle bu tür hastalarda roküronyum dozlaması, nöromüsküler blok dikkatle izlenerek dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Böbrek yetmezliğinde, roküronyumun plazma klerensi de azalır ve dağılım hacmi artar, ancak bu durumda ilacın tek veya tekrarlanan uygulama ile etki süresi önemli ölçüde değişmez. Yaşlı hastalarda roküronyumun etki süresi uzar.

tübokürarin
Metokurin
Atrakuryum
Sisatrakuryum
Mivakuryum
Doxacurium
panküronyum
Veküronyum
pipeküronyum
roküronyum

Farmakolojik özellikler

Şu anda üretimde olan birçok depolarizan olmayan ilaç var. Depolarizan olmayan bir kas gevşeticinin seçimi, ilacın büyük ölçüde yapısı tarafından belirlenen bireysel özelliklerine bağlıdır.

Not: Örneğin, steroid bileşiklerinin vagolitik etkisi vardır (yani vagus sinirinin işlevini baskılar) ve benzokinolinler mast hücrelerinden histamin salgılar.

A. Otonom sinir sistemi üzerindeki etki. Klinik dozlarda depolarizan olmayan kas gevşeticilerin n- ve m-kolinerjik reseptörler üzerinde farklı etkileri vardır. Tubocurarine ve daha az ölçüde methocurine, arteriyel hipotansiyon ve diğer operasyonel stres türlerinde sempatik sinir sisteminin aracılık ettiği kalp hızı ve miyokard kontraktilitesindeki artışı azaltan otonomik ganglionları bloke eder. Pancuronium ve gallamin ise aksine, taşikardiye neden olan sinoatriyal düğümün m-kolinerjik reseptörlerini bloke eder.

Gallamin'in (kalbin kolinerjik reseptörleri ile sınırlı) güçlü vagolitik etkisi, klinik kullanımını önemli ölçüde daraltmıştır. Önerilen dozlarda kullanıldığında, atrakuryum, mivakuryum, doksakuryum, vekuronyum ve pipekuronyum otonom sinir sistemi üzerinde önemli bir etkiye sahip değildir.

B. Histamin salınımı. Mast hücrelerinden histamin salınımı, periferik vazodilatasyona bağlı olarak bronkospazm, deri eritemi ve hipotansiyona neden olabilir. Histamin salınım derecesi azalan sırada şu şekilde sunulur: tubocurarine > methocurine > atracurium ve mivacurium. Yavaş infüzyon hızı ve önceden H1 ve H2 bloker kullanımı bu yan etkileri ortadan kaldırır.

B. Hepatik temizleme. Sadece panküronyum ve veküronyum karaciğerde geniş ölçüde metabolize edilir. Vekuronyum ve rokuronyumun başlıca atılım yolu safradır. Karaciğer yetmezliği pankuronyum ve roküronyumun etkisini uzatır, ancak veküronyum üzerinde daha zayıf bir etkiye sahiptir. Atrakuryum ve mivakuryum yoğun ekstrahepatik metabolizmaya maruz kalır.

D. Renal atılım. Metakürin ve galaminin eliminasyonu neredeyse tamamen böbrek atılımına bağlıdır, bu nedenle bu ilaçlar böbrek yetmezliğinde kontrendikedir. Bununla birlikte, methocurine ve gallamine iyonize edilir ve hemodiyaliz ile uzaklaştırılabilir. Tubocurarine, doxacurium, pancuronium, vecuronium ve pipecuronium sadece kısmen böbrekler yoluyla atılır, bu nedenle böbrek yetmezliği etkilerini uzatır. Atrakuryum ve mivakuryumun eliminasyonu böbrek fonksiyonundan bağımsızdır.

D. Trakeal entübasyon için uygulama imkanı. Sadece rokuronyum süksinilkolin kadar hızlı nöromüsküler blokaj yapar. Non-depolarizan kas gevşeticilerin etkisinin gelişimi, yüksek veya doygun dozlarda kullanılarak hızlandırılabilir. Yüksek doz kas gevşemesinin başlangıcını hızlandırsa da, aynı zamanda yan etkileri şiddetlendirir ve etki süresini uzatır. Örneğin panküronyumun 0,15 mg/kg dozunda verilmesi ile 90 sn sonra trakea entübe edilebilmekte ancak bu ciddi arteriyel hipertansiyon ve taşikardi ile sonuçlanmakta ve geri dönüşümsüz blok süresi 45 dakikayı geçebilmektedir.

Uyuşturucunun ortaya çıkışı orta süre eylemler (atracurium, vecuronium, rocuronium) ve kısa eylem(mivakuryum), bir yükleme dozu kullanılarak iki dozda kas gevşeticilerin yaygın şekilde uygulanmasına yol açmıştır. Teorik olarak, anestezi indüksiyonundan 5 dakika önce entübasyon için standart dozun %10-15'inin verilmesi, önemli sayıda n-kolinerjik reseptörün blokajına neden olur, böylece kalan dozun müteakip enjeksiyonu hızla kas gevşemesine neden olur. Bir yükleme dozu, reseptörlerin %75-80 blokajını gerektirdiğinden (nöromüsküler güvenlik marjı) genellikle klinik olarak anlamlı iskelet kası felcine neden olmaz.

Not: Bazı durumlarda, bir yükleme dozu yeterince fazla sayıda reseptörü bloke ederek nefes darlığına ve disfajiye yol açar.

Bu durumda hastanın sakinleştirilmesi ve anestezi indüksiyonunun hızlı bir şekilde gerçekleştirilmesi gerekir. Solunum yetmezliğinde, yükleme dozu solunum fonksiyonunu önemli ölçüde bozabilir ve oksihemoglobin miktarını azaltabilir. Yükleme dozu, ana roküronyum dozundan 60 saniye sonra ve diğer orta etkili kas gevşeticilerin ana dozundan 90 saniye sonra trakeanın entübasyonunu sağlar.

Not: roküronyum- depolarize edici değildir tercih edilen kas gevşetici hızlı ardışık indüksiyon için, çünkü hızlı bir şekilde kas gevşemesine neden olur, yüksek dozlarda bile önemli yan etkiler gerektirmez ve ortalama bir etki süresine sahiptir.

E. Fasikülasyonlar. Fasikülasyonları önlemek için, entübasyon (prekürarizasyon) için standart bir non-depolarizan kas gevşetici dozunun %10-15'i süksinilkolin'den 5 dakika önce uygulanır. Bu amaçla non-depolarizan kas gevşeticilerin büyük çoğunluğu kullanılabilir ve bunların en etkilisi tubokurarindir. Non-depolarizan kas gevşeticiler depolarizan bloğun faz I antagonistleri olduğundan, süksinilkolin dozu yüksek olmalıdır (1.5 mg/kg).

G. İnhalasyon anesteziklerinin güçlendirici etkisi.İnhalasyon anestezikleri, depolarizan olmayan kas gevşeticilere olan ihtiyacı en az %15 oranında azaltır. Postsinaptik güçlenmenin derecesi hem kullanılan anestezik maddeye (izofluran, sevofluran, desfluran ve enfluran > halotan > nitröz oksit/oksijen/opiat) hem de kullanılan kas gevşeticiye (tubokürarin ve pankuronyum > veküronyum ve atrakuryum) bağlıdır.

3. Diğer depolarizan olmayan kas gevşeticilerin güçlendirici etkisi: bazı depolarizan olmayan kas gevşeticilerin (örneğin, tubocurarine ve pancuronium) kombinasyonu, bir aditif değil, güçlendirici bir etkiye neden olur. Bazı kombinasyonların ek bir avantajı, yan etkilerin azalmasıdır: örneğin pankuronyum, tubokurarinin hipotansif etkisini zayıflatır. Benzer yapıya sahip kas gevşeticilerin (örneğin, veküronyum ve pankuronyum) etkileşiminde potansiyasyonun olmaması, etki mekanizmasındaki küçük farklılıkların bir sonucu olarak potansiyasyonun meydana geldiği teorisini doğurmuştur.

Bazı parametrelerin depolarizan olmayan kas gevşeticilerin farmakolojik özellikleri üzerindeki etkisi

Sıcaklık. Hipotermi, metabolizmanın (örn. mivakuryum, atrakuryum) inhibisyonu ve yavaş atılım (örn.

B. Asit-baz dengesi. Solunum asidozu, depolarizan olmayan çoğu kas gevşeticinin etkisini güçlendirir ve asetilkolinesteraz inhibitörleri tarafından nöromüsküler iletimin restorasyonunu engeller. Sonuç olarak, postoperatif dönemde hipoventilasyon, nöromüsküler iletimin tamamen restorasyonunu engeller. Diğer asit-baz bozukluklarının etkisi, hücre dışı sıvı pH'ındaki, hücre içi pH'daki, elektrolit konsantrasyonlarındaki eşzamanlı değişiklikler ve kas gevşeticiler arasındaki yapısal farklılıklar (örn., mono- ve bis-dörtlü amonyum bileşikleri; steroidal gevşeticiler ve benzokinolinler) nedeniyle çelişkilidir.

B. Elektrolit bozuklukları. Hipokalemi ve hipokalsemi, depolarizan olmayan bloğu güçlendirir. Hiperkalseminin etkisi tahmin edilemez. Preeklampsinin magnezyum sülfat ile tedavisi sırasında ortaya çıkabilen hipermagnezemi, iskelet kası uç plaklarında kalsiyum ile rekabete bağlı olarak depolarizan olmayan bloğu güçlendirir.

Yaş. Yenidoğanlar, nöromüsküler kavşakların olgunlaşmamış olması nedeniyle kas gevşetici maddelere karşı artan bir duyarlılığa sahiptir. Bununla birlikte, bu aşırı duyarlılık, kas gevşeticilere olan ihtiyaçta mutlaka bir azalmaya neden olmaz - yenidoğanlarda geniş bir hücre dışı boşluk, dağılım hacmini artırır.

D. İlaçlarla etkileşim. Daha önce belirtildiği gibi, birçok ilaç depolarizan olmayan bloğu güçlendirir. Etkileşim farklı seviyelerde gerçekleşir: presinaptik yapılar, postsinaptik kolinerjik reseptörler, kas hücre zarları.

E. Eşlik eden hastalıklar. Sinir sistemi ve kas hastalıkları, kas gevşeticilerin etkisi üzerinde derin bir etkiye sahiptir (aşağıdaki tabloya bakınız).

MASA. Kas gevşeticilere yanıtın değiştiği hastalıklar

Hastalık	Depolarizan kas gevşeticilere reaksiyon	Depolarizan olmayan kas gevşeticilere yanıt
Amyotrofik Lateral skleroz	sözleşme	aşırı duyarlılık
otoimmün hastalıklar (sistemik lupus eritematoz, polimiyozit, dermatomiyozit)	aşırı duyarlılık	aşırı duyarlılık
yanıklar	hiperkalemi	Etkiyi zayıflatmak
beyin felci	Küçük aşırı duyarlılık	Etkiyi zayıflatmak
Ailesel periyodik felç (hiperkalemik)	Miyotoni ve hiperkalemi	aşırı duyarlılık
Guillain-Barré sendromu	hiperkalemi	aşırı duyarlılık
hemipleji	hiperkalemi	Etkiyi zayıflatmak etkilenen tarafta
Kas denervasyonu (periferik sinir yaralanması)	Hiperkalemi ve kontraktür	Normal reaksiyon veya etkinin zayıflaması
Kas distrofisi (Duchenne)	hiperkalemi ve malign hipertermi	aşırı duyarlılık
miyastenia gravis (miyasteniyer çekimi)	Etkiyi zayıflatmak ve faz I geliştirme eğilimi	aşırı duyarlılık
miyastenik sendrom	aşırı duyarlılık	aşırı duyarlılık
Miyotoni (distrofik, konjenital, paramiyotoni)	Genelleştirilmiş kas kasılmaları	Normal reaksiyon veya aşırı duyarlılık
şiddetli kronik enfeksiyon (tetanoz, botulizm)	hiperkalemi	Etkiyi zayıflatmak

Not: Karaciğer sirozu ve kronik böbrek yetmezliği sıklıkla kas gevşeticiler gibi suda çözünen ilaçların dağılım hacmini arttırır ve plazma konsantrasyonlarını azaltır. Aynı zamanda metabolizması hepatik ve renal atılımına bağlı olan ilaçların etki süresi uzar. Bu nedenle, karaciğer sirozu ve kronik böbrek yetmezliğinde, kas gevşeticinin daha yüksek bir başlangıç (yükleme) dozu ve daha düşük bir idame dozu (standart koşullara kıyasla) kullanılması tavsiye edilir.

G. Çeşitli kas gruplarının tepkisi. Kas gevşemesinin başlangıcı ve süresi, farklı kas gruplarında büyük farklılıklar gösterir. Bu değişkenlik, düzensiz kan akışı, büyük damarlara farklı mesafeler ve eşit olmayan lif bileşimi nedeniyle olabilir. Ayrıca, kas gruplarının göreceli duyarlılığı, farklı kas gevşetici maddelere göre değişir. Diyaframa, gırtlak kaslarına ve gözün sirküler kasına depolarizan olmayan kas gevşeticilerin girmesiyle, kas gevşemesi başparmak kaslarından daha hızlı gerçekleşir ve kaybolur. Bu durumda, diyafram, başparmak abduktor kasının ulnar sinirin uyarılmasına reaksiyonunun tamamen yokluğunda bile kasılabilir (ek bir güvenlik garantisi olarak, bu özellik anestezistin yönünü şaşırtır). Glottis kasları, laringoskopi sırasında sıklıkla gözlenen kas gevşeticilerin etkisine dirençli olabilir.

Not: Kas gevşemesinin süresini ve derinliğini birçok faktör etkiler, bu nedenle kas gevşeticilerin etkisini değerlendirmek için nöromüsküler iletimi izlemek gerekir.

Kas gevşeticilerebahsetmekkasları gevşetmek için tasarlanmış ilaçlar. Önemli özellikleri, kasların refleks aktivitesini tamamen önleme yeteneğidir. Şimdiye kadar kas gevşeticiler, ameliyatlar sırasında kas tonusunun giderilmesine katkıda bulundukları için yalnızca anesteziyolojide kullanılıyordu..

Kas gevşeticilerin sınıflandırılması

Kas gevşeticiler, depolarize edici ve depolarizan olmayan olarak ayrılır (farklılıkları oldukça karmaşıktır ve tıp alanında belirli bilgiler gerektirir). Etki süresine göre, kas gevşetici maddeler sırasıyla ultra kısa etkili (7 dakikaya kadar etki), kısa etkili (en fazla 20 dakika), orta etkili (40 dakika) ve son olarak ayrılır. uzun eylem (40 dakikadan fazla).