Akciğerlere erişim. Pulmonektomi için operatif erişim

• | E-posta |
• | Fok

Ekstremitelerin sinirlerine operatif erişim.

Brakiyal pleksusa erişim.

Sinirlere anterior projeksiyon erişimi.

Anterior projeksiyon erişimi - sternokleidomastoid kasın arka kenarının ortasından klavikula ortasından aşağı doğru, ardından sternodeltoid oluk boyunca ve subklavian-aksiller bölgeyi geçtikten sonra, ön aksiller çizgi boyunca devam ederek lineer bir kesi yapılır. altıncı interkostal boşluk. Erişim, nörotizör olarak kullanılan interkostal sinirleri izole etmek için brakiyal pleksusun preganglionik yaralanmaları için son derece gerekli olan, elin periferik sinirlerinin ilk bölümleri olan pleksusun birincil ve ikincil gövdelerinin geniş açığa çıkarılması için uygundur. Geniş erişim, interkostal sinirlere yaklaşımı büyük ölçüde kolaylaştırır, bunları, elin periferik sinirlerinin ilk bölümleriyle doğrudan anastomoz için yeterli uzunlukta seçmenize olanak tanır.

Sinirlere posterior-lateral erişim.

Posterior-lateral erişim - hasarlı pleksus gövdelerine kan akışının korunmasını sağlayan mikrocerrahi teknik yardımıyla yaklaşmanıza izin verir. Dış juguler ven genellikle korunur; bazı durumlarda aksiller ve brakiyal arterlerin hasarlı bölgelerinin otovenoplastisi için kullanılır.

Subklavian bölgede, büyük ve küçük pektoral kaslar, ön sternal sinirlerin korunmasıyla lifler boyunca çaprazlanarak pektoralis minör kasına arka yüzeyinden nüfuz eder. Üst tip kısmi felçte bu sinirler nevrotiklik için kullanılabilir.

Primer, sekonder gövdeler, kolun periferik sinirlerinin ilk bölümleri ve aksiller arter sikatrisyel konglomeradan izole edildikten sonra, intraoperatif elektriksel stimülasyon yapılarının topografik ilişkileri değerlendirilerek brakiyal pleksus yapıları tanımlanır.

Üst ekstremitenin sinir gövdelerine operatif erişim.

Radyal sinirin koltuk altında açığa çıkması.

Radyal sinirin bu bölgeden izolasyonu, nörovasküler demetin altında derin bir şekilde yer alması nedeniyle büyük güçlükler arz etmektedir. Hastanın pozisyonu sırtüstü, el yan sehpanın üzerine konur. Cilt insizyonu, koltuk altının en derin noktasından, omzun üst üçte biri seviyesinde triseps kasının yan bacağına doğru başlar. Nörovasküler kılıfın fasyası disseke edilerek ulnar sinir, brakial arter ve median sinir künt bir çengel ile geri çekilir. Bundan sonra, radyal sinir bulunur. Hasarının doğasına bağlı olarak, nöromanın nörolizi veya eksizyonu gerçekleştirilir.

Omuzun orta üçte birinde radyal sinirin açığa çıkması.

Hastanın karnındaki pozisyonu, eli alınarak yan sehpaya konulur. Hastayı sağlıklı bir tarafa da yatırabilirsiniz. 10-12 cm uzunluğunda bir cilt kesisi deltoid kasın arka kenarının ortasından başlar ve biceps brachii kasının dış kenarına doğru devam eder. Kendi fasyalarını incelerler, tabakalaştırırlar ve triseps kasının uzun ve yanal başları arasındaki boşluğu bir neşterle keserler. Kas başlarını kancalarla geniş bir şekilde ayırarak, radyal siniri buldukları humerusa yaklaşırlar. Bu bölgede (humerus kırıkları ile) tutulabilir ve nasıra lehimlenebilir. Bu durumda siniri ortaya çıkarmak için humerus trepanlanır ve hasarın niteliğine göre nöroliz veya sinir sütür yapılır. Dirsek eklemi alçı atel ile immobilize edilerek müdahale tamamlanır.

Radyal sinirin ulnar bölgede açığa çıkması.

10-12 cm uzunluğunda bir cilt insizyonu, biseps kasının tendona geçişindeki yan kenarından başlar ve brachioradialis kasının iç kenarı boyunca önkol boyunca devam eder. Fasya disseke edilir ve brachioradialis kası bir kanca ile laterale çekilir ve supinator tendonu medialdedir. Pazı kasının yan kenarının altından çıkan radial sinir ulnar bölgede yüzeyel ve derin dallara ayrılır. Ulnar bölgede bulunan ana sinir gövdesi yapışıklıklardan izole edilirken yüzeyel dalının zarar görme olasılığının akılda tutulması gerekir. Dikkatli hazırlık bu komplikasyonu önler. Radyal sinirin santral ve periferik uçları izole edilerek gerekli cerrahi müdahale yapılır. Dikiş bölgesi kaslarla kaplanır ve ameliyat yarası tabakalar halinde dikilir. Kol dirsek ekleminden alçı atel ile immobilize edilir.

medyan sinirin açığa çıkması.

Hastanın pozisyonu sırtüstü, el yan sehpanın üzerine konur. Omuzdaki medyan sinir, brakiyal arter ile aynı izdüşüm çizgisine sahiptir. Bu nedenle, median sinire operatif yaklaşımlar, projeksiyon dışı insizyonların tutulduğu brakiyal artere girişlere neredeyse benzer.

Medyan sinirin omzun üst üçte birlik kısmında açığa çıkması.

Sinirin bu seviyedeki yapışıklıklardan izole edilmesi için topografik ve anatomik koşullar büyük teknik zorluklara neden olur. Burada median sinirin oluştuğu brakiyal pleksusun iki bacağının (lateral ve medial) oluşturduğu çatalda aksiller arter geçer. Bu nedenle, sinirin açığa çıkması, bu arterin hasar görme riski ile ilişkilidir. Bazen birleşik hasarları gözlenir. Bu gibi durumlarda cerrahi müdahale, aksiller arter ve median sinirde eşzamanlı cerrahiyi gerektirebilir.

Medyan sinirin omzun orta üçte birlik kısmında açığa çıkması.

Pazı kasının medial kenarı boyunca 8-10 cm uzunluğunda bir cilt kesisi yapılır. Omuz fasyası ve nörovasküler kılıfın ön duvarı olan biseps kasının ön duvarı disseke edilir. Brakial arter ve medyan sinirin yakınlığı nedeniyle, genellikle hem kan damarlarını hem de bir siniri tutan skar dokusunu çok dikkatli bir şekilde ayırmak gerekir. Hasarın doğasına bağlı olarak nöroliz, sinir sütür veya ototransplantasyon yapılır. Ekstremiteler alçı atel ile immobilize edilir.

Median sinirin ön kolun üst üçte birlik kısmında açığa çıkması.

Hastanın pozisyonu sırt üstü, hastanın eli bir yan sehpanın üzerine konur. Kubital çukurun ortasından 8-10 cm uzunluğunda bir cilt kesisi başlar ve projeksiyon çizgisi boyunca ön kola doğru çekilir. Yaranın kenarları çengellerle gerilir ve elin radial fleksörü ile yuvarlak pronator arasındaki ön kol fasyası neşterle disseke edilir. Kapalı anatomik cımbız, kaslar arası boşluğa nüfuz eder ve yuvarlak pronatorun başları arasından geçen siniri arar. Kesiğin üst kısmında (kubital fossada) sinirin yüzeysel yerleşimi akılda tutulmalıdır, önünden ulnar arter geçer.

Median sinirin ön kolun alt üçte birlik kısmında ve elde açığa çıkması.

Hastanın sırt üstü pozisyonu. Hastanın eli yan sehpaya konur. Elin radyal fleksörünün medial kenarına karşılık gelen ön kolun orta hattı boyunca 6-8 cm uzunluğunda bir cilt kesisi yapılır. Ön kolun fasyası disseke edilir ve elin radyal fleksörünün tendonu yan taraftan kancalarla ve parmakların uzun ve yüzeysel fleksörünün tendonu - medial taraftan: aralarında, sığ derinlikte median sinirin gövdesi bulunur. Gerekirse, medyan sinirin gövdesini ele geçiş bölgesinde açığa çıkarın, kesi medyan sinirin çıkıntısı boyunca uzatılır.

Sinir ameliyatı yapıldıktan sonra ön kol fasyasına dikiş atılır. Ön kol ve el alçı atel ile immobilize edilir.

Ulnar sinirin açığa çıkması.

Omuzun üst ve orta üçte biri boyunca sinire erişim, median sinire benzer. Bu durumda ulnar sinirin altında kısa bir mesafede bulunan triseps kasının medial başına giden radial sinirin kollateral ulnar dalı zarar görmemelidir.

Omuzun alt üçte birinde ulnar sinirin açığa çıkması.

Medial pazı oluğunun ortasından omzun iç epikondiline doğru 8-10 cm uzunluğunda bir cilt kesisi yapılır. Omuzun fasyası, triseps kasının iç başının kenarı boyunca disseke edilir. Bundan sonra, künt kancalarla kenarı geri çekilir ve pazı kasının medial başı - öne doğru. Ulnar sinir, triseps kasının iç başının medial yüzeyinde bulunur.

Ulnar sinirin kubital fossaya hareketi.

Sinir segmentlerinin doğrudan karşılaştırılmasının mümkün olmadığı, omzun alt üçte birlik kısmındaki sinir gövdesinin büyük kusurlarının varlığında, merkezi ve periferik segmentleri cubital fossa bölgesine hareket ettirmeye başvururlar. Bunun için insizyonun vertikal kısmını uzatın ve önkolda kübital fossanın 6-7 cm altından devam ettirin ve sinir segmentlerini izole etmeye başlayın. Önce proksimal segment santral nöroma ile birlikte yapışıklıklardan izole edilir, ardından internal intermüsküler septum diseke edilir ve bu segment orta kas yatağına transfer edilir. Nöromalı sinirin seçilen kısmı, ılık izotonik solüsyonla nemlendirilmiş gazlı bezle sarılır ve ön kolun üst üçte birinde ulnar sinirin periferik segmenti tespit edilir. Seçilen periferik segment, nöroma içinden kalın bir iplikle dikilir ve ön kol fleksör kas grubu altında bir forseps ile açılan bir tünelden kübital fossa bölgesine çekilir. Bu durumda burada fleksör kaslara uzanan motor dallara zarar vermemek için sinirin periferik segmentini dikkatli seçmek gerekir. Bu işlemi ağrısız bir şekilde gerçekleştirmek için ön kolun fleksör kaslarının altına önemli miktarda novokain solüsyonu enjekte edilir. Santral nöroma çıkarılır, skar eksize edilir ve sinir segmentleri interfasiküler sütür veya ototransplantasyon yoluyla dikilir. Dirsek eklemi alçı atel ile immobilize edilir.

Eldeki ulnar sinirin açığa çıkması.

Deri kesisi pisiform kemiğin 4 cm yukarısından ve 0,5 cm lateralinden başlanır ve kenarı boyunca yay şeklinde ele doğru yapılır. Bir bağ gibi görünen kendi fasyalarının kalınlaşmış bir tabakasını geçerler. Yaranın kenarları kancalarla beslenir, bundan sonra ulnar sinirin derin dalı görünür hale gelir ve bu da ulnar arter ile birlikte beşinci parmağın yüksekliğindeki kasların kalınlığına gider.

İzole sinir gövdesinin durumuna göre nöroliz yapılır veya sinir dikilir.

Alt ekstremitenin sinir gövdelerine operatif erişim.

Siyatik sinirin gluteal bölgede açığa çıkması.

Siyatik sinirin izdüşüm çizgisi, iskial tüberozite ile büyük trokanter arasındaki mesafenin ortasından geçer. Hastanın pozisyonu sağlıklı tarafta. Kavisli bir cilt insizyonu (önden dışbükey) iliak tepeden başlar ve büyük trokanterin önünde gluteal kıvrımdan uyluğa kadar devam eder. Gluteal fasya, gluteus maksimus kasının üst ve alt kenarlarından kesilir ve bu kasın altına bir parmak girilir. Probun veya parmağın koruması altında kas, aponevrotik gerilmenin yakınında çaprazlanır. Daha sonra, gluteal fasyanın derin bir yaprağı disseke edilir, ardından büyük bir kas-kütanöz flep yukarı ve medial olarak çekilir. İntermüsküler doku bir sürüntü ile tabakalandırılır ve siyatik sinir, gluteus maximus kasının alt kenarında bulunur. Daha sonra yara boyunca yapışıklıklardan siniri salıvermeye başlarlar ve nöroliz veya nöromanın çıkarılması operasyonunu gerçekleştirirler ve ardından epinöral sütürler atılır (5-6). Bundan sonra, gluteus maksimus kasının ve fasyanın kenarları dikilir. Derideki dikişler. Ekstremite immobilizasyonu.

Siyatik sinirin uyluğun orta üçte birlik kısmında açığa çıkması.

Hastanın sırt üstü pozisyonu. Projeksiyon hattı boyunca 10-12 cm uzunluğunda bir cilt kesisi yapılır: fasya disseke edilir ve kasların arasına künt bir alet sokulur. Kancalarla biseps kasının uzun başı dışa, semitendinosus ve semimembranosus kasları içe doğru çekilir. Bu kaslar arasındaki lifi iterek siyatik siniri bulurlar. Biceps femoris'in uzun başının siniri içten dışa doğru oblik olarak geçtiği unutulmamalıdır. Sinirin kas ile yapışıklıklarının varlığında pazı kasını yukarı ve yanal veya aşağı ve medial olarak çekerek izler ayrılır. Nöromanın (6-8 cm) çıkarılmasından sonra oluşan büyük sinir defektlerinde, sinirin merkezi ve periferik segmentlerini ve dikişi karşılaştırmak için, uzvun diz ekleminde bükülmesi veya ototransplantasyona başvurması gerekir. Katmanlı yara kapatma. Ekstremitenin alçı bandaj ile immobilizasyonu.

Bacağın üst üçte birlik kısmındaki tibial siniri açığa çıkarmak.

Hastanın pozisyonu karın üstü, diz hafif bükülüdür. Bacağın arka yüzeyi boyunca, popliteal fossa bölgesine geçen derinin medyan insizyonu. Popliteal fossada nörovasküler demeti kaplayan fasyayı inceleyin ve uyluk kondilleri seviyesinden başlayarak gastroknemius kasının başlarını ayırmaya başlayın. Fasya kesildiğinde, büyük damarlar ve bacağın medial kutanöz siniri hasardan korunur. Popliteal fossada tibial sinir liflerden veya yapışıklıklardan salınır ve bir tutucuya alınır. Gastroknemius kasının başları arasına bir parmakla nüfuz ederek, onları bir neşter veya makasla ayırın, orta hatta sıkı sıkıya bağlı kalarak alt bacağın ortasına ulaşın. Gastroknemius kasını kancalarla gererken, tibial sinirin dalları, bu kasın her bir başının içine girerek açıkça görülebilir. Tibial sinirin altından geçtiği soleus kasının tendon kemerini bulun. Tendon arkı ve soleus kası demetleri boyunca disseke edilir. Siniri manipüle ederken, popliteal ven ve artere olan yakınlığı hatırlanmalıdır.

Bacağın üst üçte birinde ortak peroneal sinirin açığa çıkması.

Popliteal fossadan alt bacağın anterolateral yüzeyine çıkan peroneal sinir, fibula boynunun etrafından dolanır ve derin ve yüzeyel dallara ayrılır. Bu bölgede en sık peroneal sinir hasarı meydana gelir. Hastanın pozisyonu sağlıklı tarafta, bacak diz ekleminde hafifçe bükülü. 8-10 cm uzunluğunda bir cilt kesisi, biceps femoris'in kolayca hissedilen tendonunun alt kısmından başlar ve arkadan fibula başı etrafında bükülerek alt bacağın yan yüzeyine doğru devam eder. Başın arkasında ve altında, fasya dikkatlice disseke edilir ve sinir doğrudan fibula boynunda, distal olarak bulunur - sinirin derin ve yüzeysel dallara ayrıldığı yer.

Derin peroneal sinirin açığa çıkması.

Tibianın tüberositesi ile fibula başı arasındaki mesafenin ortasından, yani anterior tibial arterin izdüşüm hattı boyunca 8-10 cm uzunluğunda bir deri kesisi yapılır. Alt bacağın kendi fasyasını kesmeden önce, üzerinde ön tibial kas ile parmakların uzun ekstansörü arasındaki kaslar arası boşluğu gösteren beyazımsı bir şerit bulmaya çalışırlar. Alt bacağın kendi fasyası, kısmen kasın yanı sıra bu çizgi boyunca disseke edilir ve belirtilen oluşumlar arasındaki boşluğa künt bir alet sokulur. Sinir, anterior tibial damarlar ile birlikte interosseöz bağ üzerinde bulunur.

GOU VPO'su

Rusya Devlet Tıp Üniversitesi

onlara. Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı

Göğüs ameliyatlarının özellikleri

Ünlü Kanadalı anestezi uzmanı Griffith'in 1942'de kas gevşeticileri ilk kez kullandığında, kontrollü solunumla entübasyon anestezisinin cerrahi pratiğe girmesiyle akciğerlerde radikal ameliyatlar yapılabilir hale geldi. Çünkü ancak kullanıldıklarında tam teşekküllü endotrakeal anestezi mümkündür. Endotrakeal anestezi 50'lerde hızlı bir gelişme gösterdi, bu Sovyet cerrahlar tarafından kolaylaştırıldı: Kupriyanov, Vishnevsky ve diğerleri.

Endotrakeal anestezinin ortaya çıkışı, bu operasyonların sonsuz tehlikesini ortadan kaldırdı - plöropulmoner şok.

Göğüs boşluğundaki operasyonlar, yapay akciğer ventilasyonu ile endotrakeal veya endobronşiyal anestezi altında gerçekleştirilir. Cerrahi müdahale tarafında akciğeri ventilasyondan kapatabilme özelliği çoğu zaman cerrah için operasyon koşullarını büyük ölçüde kolaylaştırır. Bu nedenle, anestezi için, gerekirse bronş içine ilerletilebilen yeterince uzun bir endotrakeal tüp veya bronşların ayrı entübasyonu için çift lümenli tüpler kullanılır.

Akciğerdeki en tipik radikal operasyonlar şunlardır: patolojik sürecin yeri ve boyutuna bağlı olarak uygun endikasyonları olan pulmonektomi, lobektomi ve bir akciğer segmentinin çıkarılması.

Pulmonektomi - organın geniş lezyonları ile tüm akciğerin patolojik bir süreçle çıkarılması; Lobektomi, akciğerin etkilenen lobunun çıkarılmasıdır. Bazı durumlarda, örneğin üst ve orta lobun çıkarılması gibi bilobektomi yapılır. Segmentektomi - akciğerin ayrı bir bölümünün çıkarılması - nispeten seyrek olarak yapılır - iyi huylu tümörler, lokalize bronşektazi, tüberküloz mağaraları.

Akciğere radikal operasyonların uygulanmasında akciğer köklerinin topografyasının bilinmesi çok önemlidir. Göğüs boşluğunu önden ele alırsak, sağ akciğerin kökü soldan daha derindedir, bu nedenle postero-lateral operatif erişim ile daha erişilebilirdir. Üstün vena kava önde eşleştirilmiş akciğerin köküne bitişiktir ve arkasından v geçer. azigos, akciğer kökünü yukarıdan sarar, bu da pulmonektomi sırasında ikincisinin mobilize edilmesini zorlaştırır. Yemek borusu sol akciğerin köküne bitişiktir, inen aort biraz yanal geçer ve aort kemeri yukarıdan kökün etrafında döner. Akciğer kökünün ön-arka yöndeki elemanları şu şekilde yerleştirilmiştir: sağda - üst pulmoner vene en çok önden erişilebilir, pulmoner arter arkada ve üstünde bulunur ve ana bronş biraz daha yüksektir. arter ve hatta daha posteriorda. Solda, akciğer kökünün elemanlarının sintopisi farklı görünüyor: üstün pulmoner ven önde, bronş arkada ve onun üstünde ve arkasında pulmoner arter var. Akciğerlerin her iki kökündeki inferior pulmoner ven diğer tüm elementlerin altında bulunur. Bu topografik ve anatomik veriler, pulmonektomi sırasında akciğer kökünü işlerken cerraha rehberlik eder. İlk kısımlarında pulmoner damarların perikard tarafından kaplandığı unutulmamalıdır. Vasküler topografinin bu özelliği, pulmoner artere transporikardiyal erişim için olduğu kadar, kanser vb.

Mediastinal organların izdüşümü göz önüne alındığında, hayati organların burada küçük bir alanda yoğunlaştığı vurgulanmalıdır: kalp, III'ten VI'ya kadar dikey bir çizgi boyunca kaburgalar; II-III kostal kıkırdakların üzerinde pulmoner arter ve pulmoner venler çıkıntı yapar; 1. kaburga kıkırdağı seviyesinde v oluşur. sağ akciğer kökünü yuvarlayarak içine aktığı kava superior, v. azigolar; inferior ve superior vena kava sağ atriyuma akar; sol akciğerin kökünün üzerine, büyük dallarının ayrıldığı aort kemeri atılır; inen aort omurga boyunca iner; önünde ana bronşlarla yemek borusu ve trakea bulunur. Bu nedenle, bu bölgedeki yaralanma tehlikeleri ve sternumun uzunlamasına diseksiyonu ile ameliyat girişinin uygunluğu aşikar hale gelir.

Akciğerlere operatif erişim

Akciğerde radikal operasyonlar gerçekleştirmek için üç tip cerrahi yaklaşım kabul edilmektedir: anterior-lateral, aksiller ve postero-lateral.

Seçilebilir çevrimiçi erişim, yeterince geniş ve kullanışlı bir eylem alanı sağlamalıdır. Aynı zamanda, mümkün olduğunca az travmatik olmalıdır. İsviçreli cerrah Kocher'in eski sözü geçerliliğini koruyor: "Giriş, gerektiği kadar geniş ve mümkün olduğunca küçük olmalıdır."

Her birinin kendi avantajları ve dezavantajları vardır. Operatif bir yaklaşım seçmek için temel gereklilik, operasyonun ana aşamalarını gerçekleştirme yeteneğidir: akciğerin veya lobunun çıkarılması, büyük pulmoner damarların ve bronşların işlenmesi. Ameliyat sırasında teknik kolaylıkların yanı sıra bu durumda verilmesi istenen hastanın ameliyat masası üzerindeki pozisyonuna da dikkat edilmelidir. Bu, örneğin, akciğer ve bronşların patolojik boşluklarında önemli irin birikimleri olduğunda, akciğerlerin cerahatli hastalıkları için yapılan operasyonlar sırasında önemlidir. Bu gibi durumlarda, hastanın sağlıklı bir taraftaki pozisyonu istenmez, çünkü akciğerin yapışıklıklardan salınması sürecinde irin sağlıklı bir akciğere akabilir. Bu nedenle cerahatli hastalıklarda (bronşektazi, çoklu apseler), hastanın mideye yerleştirildiği posterolateral bir kesi kullanmak daha uygundur.

Sırttaki pozisyon (anterior-lateral erişim ile), sağlıklı bir akciğerin solunum hareketlerinin hacmini ve kalbin aktivitesini minimum düzeyde sınırlarken, yan pozisyonda mediastinal organlar yer değiştirir ve sağlıklı yarının gezinir. göğüs keskin bir şekilde sınırlıdır.

arka-yanal operatif erişim, sırt kaslarının kesişmesi ile ilişkili olduğu için anterolateral yaklaşıma göre daha travmatiktir. Ancak posterior-lateral girişin avantajları da vardır: akciğer köküne yaklaşmayı kolaylaştırır. Bu nedenle, posterior-lateral girişin kullanımı özellikle akciğerin alt loblarının çıkarılması ve ayrıca akciğerin arka kısımlarında yer alan segmentlerin rezeksiyonu için endikedir.

teknik . Hasta sağlıklı bir tarafa veya mideye yerleştirilir. Yumuşak doku insizyonu paravertebral hat boyunca IV torasik vertebranın spinöz çıkıntısı seviyesinde başlar ve skapula açısına kadar devam eder. Skapula açısını aşağıdan yuvarlattıktan sonra kesiye VI kaburgası boyunca ön aksiller çizgiye kadar devam edilir. Kesi sırasında, tüm dokular kaburgalara kadar disseke edilir: kesiğin yatay kısmında trapeziusun alt lifleri ve eşkenar dörtgen kaslar - geniş sırt kası ve kısmen dişli kas. VI veya VII kaburga rezeke edilir.

Patolojik sürecin lokalizasyonuna ve cerrahi müdahalenin doğasına bağlı olarak, plevral boşluk posterolateral girişlerde farklı seviyelerde açılır: örneğin pnömonektomi için, üst lob çıkarılırken VI kaburgası daha sık seçilir, III veya IV kaburga ve alt lob, VII kaburga. Rezeke edilen kaburga yatağı boyunca plevral boşluk açılır. Erişimi genişletmek gerekirse, vertebral uçlarına yakın ek 1-2 nervür çaprazlanır.

Posterior-lateral torakotomi tüm hemitoraksın geniş bir cerrahi görüş alanını sağlama avantajına sahiptir, bu sadece cerrahi alanda skapular apeksin varlığıyla, özellikle göğse V- Ro kaburga. Bu torakotomi, akciğerin ve pulmoner köklerin tüm taraflarına erişime izin verir, değişen çalışma anlarında ve müdahale sırasında değişen taktiklerde en büyük esnekliği sağlar, akciğeri her yöne mobilize etme yeteneğinin yanı sıra çeşitli alanların tutarlı bir şekilde tanımlanmasını sağlar. çalışma anları gerçekleştirilir. Bu nedenlerle, teknik uygulamasının zahmetli olması beklenen tüm akciğer rezeksiyonlarında, özellikle bazal olmak üzere belirgin pakiplörit varlığında, kanser için tüm rezeksiyonlarda ve yaygın ve yeniden şekillenmiş süpürasyonlarda posterior-lateral torakotomi tercih edilmelidir. , sağ taraftaki tüm pnömonektomi veya alt lobektomi veya orta-alt bilobektomi için.

Bahsedilen avantajlar, bu tür bir torakotomiyi akciğer rezeksiyon cerrahisinde özel olarak kullanma ve dezavantajlarını en aza indirme eğilimine neden olmuştur: ameliyat alanında bazen cerrahi tekniklerin üretimini önemli ölçüde engelleyen bir skapula bulunmasına ek olarak, biz de yalnızca erişimle belirlenen fonksiyonel bir eksiklik olan sözde "torakotominin etkisi" ni vurgulayın. Geniş bir kas insizyonunun (trapezius kasının alt demetleri, rhomboid kas, geniş sırt kası ve serratus anterior kası) ve ayrıca torakotominin yapıldığı kostal arkın rezeksiyonu ile sıklıkla kullanılan kombinasyonun neden olduğu (V-e, VI- e veya VII-e nervürleri) . Bu dezavantaj, göğüs içinde cerrahi yara izine denk gelen seviyede geniş plevral yapışıklıkların oluşmasıyla daha da artar. Bu erişim yolu boyunca "torakotominin etkisini" azaltmak için, genç erkeklerde ve yetişkinlerde Broca yöntemi kullanılarak kısmi rezeksiyonlarla göğse penetrasyon kullanılır: torakotomi için seçilen kaburganın alt kenarından ve içinden periostun çıkarılması ve retraktörün uygulanmasından sonra cerrahi görüş alanını artıran, rezeke edilmemiş kaburgaların periosteal yatağından göğse nüfuz eden veya sadece küçük bir omur parçasının (yaklaşık 1 cm uzunluğunda) kesildiği.

Avantajlar aksiller (yanal) erişim, posterior-lateral torakotominin yukarıdaki dezavantajları ile karşılaştırıldığında daha da belirgin hale gelir: minimal kas transeksiyonu ve çok daha az kan kaybı, ameliyat edilen hemitoraksın statik ve dinamiklerinin tam olarak restorasyonu, bu da önemli bir estetik avantajdır, özellikle gençler için değerlidir. Kadınlarda, göğsün arkasına saklanan ve fizyolojik pozisyonda olan kolun üst kısmının arkasına saklanan, sınırlı büyüklükte bir ameliyat izi. Aksiyel giriş, skapulanın cerrahi alandan çıkarılması nedeniyle bronkovasküler bölgede ve ameliyat edilen hemitoraksta üst anterior bölgede çok geniş bir cerrahi görüş alanı sağlar. Aksiller torakotominin teknik uygulaması, herhangi bir özel kurulum veya ekipman gerektirmeyen bir dizi cerrahi teknikle basitleştirilebilir ve kolaylaştırılabilir.

teknik. Hasta, ameliyat masasına, göğüs cerrahisi masasında bulunan özel bir standa bağlı veya normal ameliyat masasına eklenmiş, kolu orta derecede abduksiyon pozisyonunda (dik açıda) olacak şekilde, kesinlikle yanında olacak şekilde yerleştirilir. Kolu, brakiyal pleksus traksiyonu ile ilişkili lezyonlara neden olabilen şiddetli bir abdüksiyon pozisyonunda takmaktan kaçının. Deri insizyonu tam olarak aksiller fossanın apeksinde başlar ve dikey olarak retromammary bölgeye iner, sonra insizyonun ön açısına doğru meme altı sulkusa doğru hafifçe öne doğru kıvrılır. Deri ve deri altı dokusunun kesilmesinden sonra koltuk altı boşluğunun hücresel yağ dokusu bir tamponla çıkarılır ve bskapularis ile m. ön serratus. Bu teknik sonucunda aksiller nörovasküler demet cerrahi alandan uzaklaştırılmakta ve böylece yaralanması önlenmektedir.

Ön serratus kasının kaburgalarına ve karın dış oblik kasına (Zherdi çizgisi) zikzak bir bağlantı hattı tespit edilir, ardından torakotomi için seçilen kaburganın seviyesi palpasyonla belirlenir (genellikle III veya IV kaburgalar).

N. thoracicus longus, innervasyonunu sağladığı serratus anterior'un dış yüzeyinde yer alır. Torakotomi için seçilen serratus anterior kasının kostaya tutunma yeri makasla kesilir ve bu kasın arkasından n'den en az 2 cm mesafeye kadar gözle kontrol altında kesiye devam edilir. uzun göğüs kemiği

Aksiller torakotomi, serratus anterior kasının transeksiyonu.

1. Omuz; 2n. torasik uzun; 3, serratus ön kesi (t. ön serratus) skapular-torasik boşluğa erişim için; 4, subskapular boşluk; 5, pektoralis majör; 6, direk hattı; 7, karın dış eğik kası.

Açıklanan teknik, bir retraktör kullanımına bağlı olarak sinirde cerrahi hasar veya travmatizasyon olasılığını dışlar; hasarı, eksenel yaklaşımın estetik avantajını ortadan kaldırarak ciddi göğüs statiği bozukluklarının ortaya çıkmasına neden olur. Bu bozukluklar serratus anterior kasının felç olmasından kaynaklanır ve "skapula alata" işareti ile kendini gösterir.

Serratus anterior kasının kesisinden sonra derin yerleşimli skapular-torasik boşluğun (spatium antescapularis anterior) altına uzun çubuklu bir dilatör sokulur ve kas bir tamponla kaburgalardan ayrılarak kaburgalar neredeyse omurgaya kadar açığa çıkar. . Periosteum çıkarılır ve ardından torakotominin yapıldığı kotun ön kemeri ve pektoralis minör kasının kas demetlerinin bağlantıları kesilir.

Broca tekniği ile göğse nüfuz edilir, kaburganın alt kenarından ve iç kısmından periosteum çıkarılır ve bu manipülasyona arkadan, omurgaya ve önden - derin tarafının altındaki kostal kıkırdağa devam edilir. pektoralis majör kası.

Cerrahi görüş alanı, biri kaburgaları, diğeri torakotominin ön ve arka açılarını çıkaran iki retraktör uygulanarak oluşturulur ve arka yaprağı, skapulayı cerrahi alandan ortadan kaldırır.

İlk olarak 1936'da Monaldi ve Morelli tarafından kullanılan aksiller torakotomi, Morelli ve Di Paola'nın aksiller yol boyunca torakoplasti yapmak için tekrar önerdiği 1950 yılına kadar terk edildi. 1957'de Brunner, akciğer rezeksiyonları yapmak için aksiller torakotomiyi tanıttı ve avantajları yavaş yavaş açık göğüs cerrahisine girdi. Romanya'da Jakob, özellikle torakoplasti ve akciğer rezeksiyonları için kullandığı bu erişim yolunu kullanarak göğüs cerrahisi alanındaki hatırı sayılır deneyimiyle bağlantılı bir sunum yaptı. 1958'den beri cerrahlar bu yöntemi akciğer rezeksiyon cerrahisinde sürekli olarak kullanıyorlar, ancak sadece özel endikasyonlar için.

Anterior-lateral erişim. Anterolateral erişim, akciğer kökünün ön yüzeyini ve büyük damarlarını geniş bir şekilde açar, sağ ve sol taraflı pnömonektomi, sağ akciğerin üst ve orta loblarının çıkarılması için uygundur.

Bu girişin avantajları, düşük travma, anestezi ve cerrahi için uygun pozisyon, bronş içeriğinin karşı akciğere ve kalan loblara sızmasının önlenmesi, ana bronş izolasyonunun kolaylığı ve üst trakeobronşiyal ve bifurkasyon lenf bezlerinin çıkarılmasıdır. Ancak bu giriş ile sadece ön mediastene girmek kolayken, göğsün hermetik olarak kapatılması zordur.

teknik. Hasta sağlıklı bir tarafa veya sırt üstü yatırılır. Cilt insizyonu III kaburga seviyesinde başlar ve parasternal çizgiden biraz dışarı doğru çekilir. Buradan meme ucu hizasına kadar insizyon yapılır, aşağıdan etrafından dolaşılır ve IV kaburganın üst kenarı boyunca orta veya arka koltuk altı hattına kadar kesi çizgisine devam edilir. Kadınlarda kesi meme bezinin altından alt kıvrımdan 2 cm uzaklıktan geçmektedir. Meme bezi yukarı doğru çekilir. Yaranın arka kısmında cilt, fasya ve pektoralis majör kası diseksiyonu yapıldıktan sonra serratus anterior kası kesilir.

Kesiğin arkasındaki latissimus dorsi kasının çıkıntılı kenarı bir kanca ile dışarı doğru çekilir, gerekirse erişimi genişletmek için bu kasın kısmi kesişmesine başvururlar. Daha sonra üçüncü veya dördüncü interkostal aralıktaki yumuşak dokular diseke edilerek plevral boşluk açılır. Plevral boşluğu açmak için interkostal boşluk seçimi, yaklaşmakta olan cerrahi müdahalenin doğasına göre belirlenir. Üst lobu çıkarmak için üçüncü interkostal boşluk boyunca kesi yapılır, akciğerin tamamını veya alt lobunu çıkarmak için plevra dördüncü veya beşinci interkostal boşluk boyunca kesilir. Önce neşter ile plevra kısa mesafeden kesilir ve daha sonra bu kesi makasla genişletilir. Yaranın medial açısında, iç torasik damarda aşırı kanamaya neden olabilecek hasardan kaçınılmalıdır. Erişimi genişletme ihtiyacı varsa, IV veya V kostal kıkırdak sternumdan 2-3 cm geri çekilerek kesilir veya yara boyunca bir kaburga rezeke edilir.

Radikal akciğer cerrahisi için temel cerrahi teknikler.

Akciğerlerde radikal operasyonlar gerçekleştirirken ana cerrahi teknikleri ele alalım. Pulmonektomi operasyonunun ana noktası, akciğerin yapışıklıklardan izolasyonu, akciğer kökünün elemanlarının kesişmesi ve dikilmesidir: arterler, damarlar ve bronşlar.

Kural olarak, pulmoner arter önce izole edilir ve bitişik harfler arasında çaprazlanır. Bu akciğer kanaması sağlar. Daha sonra pulmoner damarlar bağlanır ve en son bronş çaprazlanır.

Yine de akciğer kökü bölgesinde büyük yapışıklıkların varlığında arteri izole etmek çok zordur, bu gibi durumlarda önce veni bağlamak ve ardından pulmoner artere ligatür uygulamak daha iyidir. Çok miktarda pürülan balgamı olan hastalarda, akciğerin göğüs duvarı ve diyaframa yapışıklıklardan ancak pulmoner arter, superior pulmoner ven ve tıkalı bronş bağlandıktan sonra izole edilmesi gerektiği de akılda tutulmalıdır. Bu vakalarda akciğer kökünün elementlerinin ligasyonu olmaksızın adezyonlardan akciğerin izolasyonu ciddi zehirlenmelere ve postoperatif pnömoniye yol açabilir (, 1969).

Birçok cerrah, pürülan içeriğin hasta yanal pozisyondayken sağlıklı bir akciğere akmaması için önce bronşun klemplenmesini ve ardından akciğer kökünün damarlarının bağlanmasını önerir. Anterolateral insizyondan pulmoner arter ligasyonu yapılmadan önce bronşu ve dikişi geçmek son derece zordur. Bu gibi durumlarda bronşa daha yakın bir yaklaşım sağlayan posterolateral bir kesi kullanmak daha iyidir. Tümör akciğerin köküne doğru büyürse, operasyonun ablast prensibini sağlayan damarların intraperikardiyal olarak bağlanması önerilir.

Akciğer kökünün elementlerinin işlenmesi operasyonun çok önemli bir anıdır. İki tür akciğer kökü tedavisi vardır: damarların ayrı ligasyonu ve bronşun dikilmesi veya UKL aparatı ile aynı anda kök dikilmesi.

Akciğer cerrahisinde, çıkarılan akciğerin kökünün aynı anda tantal braketlerle dikildiği UKL-60 aparatı yaygınlaştı. Akciğer kökünü geçtikten sonra organ çıkarılır, damarların ve bronşların kalan kütüğü mediastinal plevranın bir kanadı (plörizasyon) ile kapatılır, göğüs duvarı yarası dikilir.

Teknik olarak, bir akciğer lobunun çıkarılması pulmonektomiden daha zor bir operasyondur, çünkü lober arterlerin ve damarların yanı sıra lob bronşunun izolasyonu genellikle adezyonlar veya tümör çimlenmesi şeklinde zorluklarla ilişkilidir. hem de kanama. Hangi bölümün etkilendiğine bağlı olarak damarlarını ve bronşlarını izole etmek gerekir. Oryantasyon için, pulmoner arterin ana gövdesi bulunur ve ondan lober arterin tahsisine doğru ilerlerler. Akciğerin kökündeki pulmoner damarlar iki gövdeye ayrılır: üst ve alt. Üst lob çıkarılırken üst ve orta lob damarlarının üst gövdeye geçtiği unutulmamalıdır ve bu nedenle tüm gövdeyi yakalamamak için üst lob lober damarını bulmak gerekir ve akciğerin orta lobundan kan çıkışını durdurur.

Damarların ve bronşların bağlanmasından sonra, interlober oluk boyunca akciğer lobu ayrılır.

Lobektomi ve pulmonektomi sonrası plevral boşlukta ne olur? Lobektomi sonrası akciğerin kalan kısmı yavaş yavaş genişler ve diyaframın kubbesi yükselir. Bu süreci hızlandırmak için plevral boşluğun boşaltılması ve kan, eksüda ve havanın emilmesi gerekir. Plevradan hava emildiğinde, akciğerin kalan kısmının telafi edici genişlemesine katkıda bulunan negatif basınç oluşur. Verilere göre bu süreç bir haftadan üç aya kadar sürüyor.

Pulmonektomiden sonra, yavaş yavaş oblitere olan büyük bir serbest kavite oluşur. Plevral boşluğun küçülmesi ve ortadan kalkması, interkostal boşlukların daralması, kaburgaların geri çekilmesi, diyaframda bir artış ve daha az arzu edilen bir şekilde, plevral eksüdadan fibrin kaybıyla kolaylaştırılan bağ dokusu katmanlarının oluşumu nedeniyle oluşur. , kan kalıntıları. Bu nedenle, pulmonektomiden sonra, plevral boşluktan kan ve havayı tamamen çıkarmak için çaba gösterilmelidir. Sol plevral boşluğun obliterasyonu 4-6 ayda, sağda - 6-9 ayda gerçekleşir (, 1969). Bunun nedeni, sol plevral boşluğun daha küçük hacmi, diyaframın sol kubbesinin daha fazla hareketliliğidir.

Pulmonektomi sonrası özellikle çocuklarda mediastenin belirgin yer değiştirmesini ve göğüs deformasyonunu önlemek için diyaframın sternokostal bölümlerinin yukarı doğru hareket ettirilmesi önerilebilir (, 1974).

Kaynakça

1. Operatif cerrahi ve topografik anatomi, ders kitabı

2. Operatif cerrahi ve topografik anatomi, düzenlenmiş, ders kitabı

4. Ders materyali

1. Plevral boşluğun revizyonu. Plevral boşluk açıldıktan sonra kollabe olan akciğer pulmoner forseps ile kavranarak aşağı doğru alınır. Yapışıklıklar varsa tupfer veya makasla ayrılır.

2. Botallian kanalının izolasyonu. Palpasyon, mediastinal plevra yoluyla yoğun şekilde titreşen pulmoner arteri ve ayrıca arteriyel kanalın lokalizasyonunu belirler. Bu bölgede kaba bir sistol-diastolik titreme hissedilir. Refleksojenik bölgelerin blokajı ve ayrıca hidropreparasyon için, plevra altındaki bu alana bir novokain çözeltisi enjekte edilir. Frenik sinirin arkasındaki mediastinal plevra akciğer kökünden aortik arkın üst kenarına kadar önce bistüri ardından uzun makasla diseke edilir. Vagus sinirini bir tutucuya alırlar (tutucu için bir örgü hazırlamak en iyisidir) ve bir kenara çekerler. Örgü, uzun bir Billroth kelepçesinin ucuna sıkıştırılarak beslenmelidir. Örgünün ucu bir asistan tarafından bir klipsle desteklenir. Arteriyel kanal künt ve keskin bir şekilde izole edilmiştir. Pulmoner arter ve aort, kanalın üstünden ve altından geçici bağlarla (bant parçaları veya 40-50 cm uzunluğunda meme başı lastiği) alınır. Geçici bitişik harflerin uçlarını tutmak için Billroth klemplerinin kullanılması uygundur.

Botal kanalın konumu için işaretler:

Yukarıda, aort kemeri

Posterior tekrarlayan sinir

Aşağıda pulmoner arter var.

Kanal izole edildikten sonra altına Deschamp iğnesi veya kıvrık cımbızla güçlü ipek ligatürler (No. 4-5) getirilip birbirinden belli bir mesafede: aort ucunda, diğeri pulmoner art.; bundan sonra akış bitişik harfler arasında çaprazlanır (geçemezsiniz).

Bağ gevşemesi tehlikesi göz önüne alındığında, kanalı iki klemp arasında incelemek ve uçları sürekli bir vasküler dikişle dikmek mümkündür (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov, vb.)

Kalp ameliyatı yapmak için 2 ana aşırı doz vardır:

1) Ekstrapleural - interplevral boşluktan mediastene nüfuz edin (sternumun Milton boyunca uzunlamasına diseksiyonu, Magignac'a göre T şeklinde insizyon, alt sternumun uzunlamasına kesiti ile birlikte enine bir parçanın olması gerçeğinden oluşur) da yapılmıştır.)

2) Transpleural (transpleural) - plevral boşluklardan birinin veya her ikisinin açılması (erişim, 2-3 kostal kıkırdağın kesişmesi ile soldaki 3. veya 4. interkostal boşluk boyunca anterolateral kesiden gerçekleştirilir. Kesi sternumdan uzanır. ön aksiller çizgi.

42. Akciğerlerin cerrahi anatomisi. Akciğerin kökü. Akciğerlerin lober ve segmental yapısı. Akciğerlere operasyonel erişim, topografik ve anatomik değerlendirmeleri. (413-416,453-455, Ostroverkhov)

A) Akciğerler - göğüs boşluğunun çoğunu kaplayan eşleştirilmiş organlar. Plevral boşluklarda yer alan akciğerler mediasten ile birbirinden ayrılır. Her akciğerde, apeks ve üç yüzey ayırt edilir: kaburgalara ve interkostal boşluklara bitişik olan dış veya kostal; diyaframa bitişik alt veya diyafragmatik ve mediasten organlarına bitişik iç veya mediastinal. Her akciğerde, derin çatlaklarla ayrılmış loblar ayırt edilir. Sol akciğerde iki lob (üst ve alt), sağ akciğerde ise üç lob (üst, orta ve alt) bulunur. Sol akciğerde eğik bir fissür, fissura obliqua, üst lobu alt lobdan ve sağ akciğerde üst ve orta lobu alt lobdan ayırır. Sağ akciğerde, akciğerin dış yüzeyindeki oblik fissürden uzanan ve orta lobu üst lobdan ayıran ek bir yatay fissür, fissura horizontails vardır. akciğerin bölümleri. Akciğerin her lobu, segmentlerden oluşur - üçüncü dereceden bir bronş (segmental bronş) tarafından havalandırılan ve komşu segmentlerden bağ dokusu ile ayrılan akciğer dokusu bölümleri. Şekil olarak, segmentler, üst kısmı akciğerin kapılarına ve tabanı yüzeyine bakacak şekilde bir piramidi andırır. Segmentin tepesinde segmental bir bronş, segmental arter ve merkezi venden oluşan sapı bulunur. Segment dokusundan gelen kanın sadece küçük bir kısmı santral damarlardan geçer ve komşu segmentlerden kan toplayan ana damar toplayıcı intersegmental damarlardır. Her akciğer 10 segmentten oluşur.

B) Akciğerlerin kapıları, akciğerlerin kökleri. Akciğerin iç yüzeyinde, akciğer köklerinin oluşumlarının geçtiği akciğer kapıları vardır: bronşlar, pulmoner ve bronşiyal arterler ve damarlar, lenfatik damarlar, sinir pleksusları. Akciğerlerin kapıları, akciğerin iç (mediastinal) yüzeyinde, biraz daha yüksekte ve ortasına dorsal olarak yerleştirilmiş oval veya elmas şeklindeki bir çöküntüdür.Akciğer kökü, geçiş bölgesinde bir mediastinal plevra ile kaplıdır. iç organlara. Mediastinal plevradan içeriye doğru, akciğer kökündeki büyük damarlar perikardın arka yaprağıyla kaplıdır. Akciğer kökünün tüm elemanları, damarların ve sinir pleksuslarının bulunduğu perivasküler dokuyu sınırlayan, onlar için fasiyal kılıflar oluşturan intratorasik fasya mahmuzları ile subplevral olarak kaplanmıştır. Bu lif, enfeksiyonun yayılmasında önemli olan mediastinal lif ile iletişim kurar. Sağ akciğerin kökünde ana bronş en yüksek pozisyonu işgal eder ve onun altında ve önünde pulmoner arter, arterin altında superior pulmoner ven bulunur. Sağ ana bronştan, akciğerlerin kapılarına girmeden önce bile, üç segmental bronşa - I, II ve III - ayrılan üst lob bronşu ayrılır. Orta lob bronşu iki segmental bronşa ayrılır - IV ve V. Orta bronş alt loba geçer ve burada 5 segmental bronşa ayrılır - VI, VII, VIII, IX ve X. Sağ pulmoner arter lober ve segmental olarak ayrılır arterler. Pulmoner damarlar (üst ve alt), segmentler arası ve merkezi damarlardan oluşur. Sol akciğerin kökünde pulmoner arter en yüksek pozisyonu işgal eder, altında ve arkasında ana bronş bulunur. Üst ve alt pulmoner venler, ana bronş ve arterin ön ve alt yüzeylerine bitişiktir. Akciğer kapılarındaki sol ana bronş, lober - üst ve alt - bronşlara bölünmüştür. Üst lob bronşu iki gövdeye ayrılır - üstteki, iki segmental bronş oluşturan - I-II ve III ve alt veya kamış gövde, IV ve V segmental bronşlara ayrılır. Alt lob bronşu, üst lob bronşunun başlangıç ​​noktasının altından başlar. Onları besleyen bronşiyal arterler (torasik aorta veya dallarından) ve beraberindeki damarlar ve lenfatik damarlar bronşların duvarları boyunca geçer ve dallanır. Bronşların ve pulmoner damarların duvarlarında pulmoner pleksusun dalları bulunur. Sağ akciğerin kökü, eşleştirilmemiş damarın etrafında arkadan öne doğru, sol akciğerin kökü - önden arkaya, aortik ark yönünde gider. Akciğerlerin lenfatik sistemi karmaşıktır, visseral plevra ile ilişkili yüzeysel ve lenfatik kılcal damarların derin organ ağları ve efferent lenfatik damarların oluştuğu lenfatik damarların intralobüler, interlobüler ve bronşiyal pleksuslarından oluşur. Bu damarlar yoluyla, lenf kısmen bronkopulmoner lenf düğümlerine, ayrıca üst ve alt trakeobronşiyal, peritrakeal, ön ve arka mediastinal düğümlere ve pulmoner bağ boyunca karın boşluğunun düğümleriyle ilişkili üst diyafragmatik düğümlere akar.

B) operasyonel erişim. Akciğere yapılan radikal ameliyatlarda anterolateral veya posterolateral kesi ile göğüs boşluğu açılabilir. Geniş interkostal insizyonlar ve sternumun diseksiyonu - sternotomi. Operatif bir yaklaşım seçmenin temel şartı, operasyonun ana aşamalarını onun aracılığıyla gerçekleştirme yeteneğidir: akciğerin veya lobunun çıkarılması, büyük pulmoner damarların ve bronşların işlenmesi . Hastanın sırt üstü pozisyonuna sahip erişimler ön, karın - arka, yan - yanal olarak adlandırılır.

Anterior erişim ile hasta sırt üstü yatırılır. Ameliyat tarafındaki kol dirsek ekleminden bükülerek özel bir ayaklık veya ameliyat masası kavisi üzerinde yükseltilmiş pozisyonda sabitlenir. Cilt insizyonu parasternal hattan üçüncü kaburga kıkırdağı seviyesinden başlar. Meme başı, erkeklerde ve kadınlarda - meme bezinde aşağıdan bir kesikle sınırlanmıştır. İnsizyona dördüncü interkostal boşluk boyunca arka koltuk altı hattına kadar devam edin. Deri, doku, fasya ve iki kasın parçaları katmanlar halinde kesilir - pektoralis majör ve serratus anterior. Kesiğin arka kısmındaki latissimus dorsi kasının kenarı künt bir kanca ile laterale doğru çekilir. Ayrıca, karşılık gelen interkostal boşlukta interkostal kaslar, intratorasik fasya ve parietal plevra disseke edilir. Göğüs duvarı yarası bir ya da iki dilatörle açılır.

Arka erişim ile hasta mideye yerleştirilir. Baş operasyon yönünün tersine çevrilir. Kesi, III-IV torasik omurların dikenli süreçleri seviyesinde paravertebral çizgi boyunca başlar, skapula açısı etrafında gider ve sırasıyla orta veya ön aksiller çizgide VI-VII kaburga seviyesinde biter. . Kesiğin üst yarısında, trapezius ve rhomboid kasların altta yatan kısımları, alt yarıda - latissimus dorsi ve serratus anterior - katmanlar halinde disseke edilir. Plevral boşluk, interkostal boşluk boyunca veya daha önce rezeke edilmiş kaburga yatağı boyunca açılır. Hastanın sağlıklı tarafta sırta hafif eğimli pozisyonunda kesi orta klaviküler hattan dördüncü-beşinci interkostal aralık seviyesinden başlar ve kaburgalar boyunca arka koltuk altı hattına kadar devam eder. Pektoralis majör ve serratus anterior kaslarının bitişik kısımları disseke edilir. Latissimus dorsi kasının kenarı ve kürek kemiği geriye çekilir. İnterkostal kaslar, intratorasik fasya ve plevra neredeyse sternumun kenarından omurgaya kadar disseke edilir, yani deriden ve yüzeysel kaslardan daha geniştir. Yara karşılıklı olarak dik olan iki dilatör ile dilüe edilir. Plevral boşluğun delinmesi ve drenajı

Seçim soruları çevrimiçi erişim, Kanımızca, akciğer kökündeki operasyonun aşamalarının sırasını belirlemelerine rağmen, özel bir önemi yoktur. Burada, lateral bir cerrahi yaklaşım kullanıldığında, bronş güdüğünün UKL veya UKB cihazlarıyla tedavisinin, bronşun keskin bir kıvrımı ile merkezi kısmının algılanamayan bir yırtılma olasılığı ile dolu olduğunu vurgulamak isterim. Benzer bir vaka gördük. Ana ve belirleyici faktör bizce trakea kenarına kadar izole edilmesi gereken ana bronşun derinliğidir.

Aynı zamanda, bağlanmaları ve kesişmeleri gerekir. tüm nörovasküler bağlantılar. Ana olanın tamamen izolasyonu ve tamamen kesilmesiyle, kan temini ve güdük duvarının trofizmi hakkındaki tüm argümanlar anlamını yitirir.

özel olarak Edebiyat Uzun yıllardır, ana bronş güdüğünü (trakeanın kenarı!) dikmek için kullanılan donanım dikişleri de dahil olmak üzere çeşitli dikiş türlerinin avantajları hakkında derinlemesine bir tartışma olmuştur. Bronş veya trakea kenarında temel olarak üç farklı sütür kullandık: UKL-60 (UKL-40), UKB-25 (UKB-16) cihazları ve bronş kenarının zee katmanlarından manuel sütürler (trakea) Suit'e göre.

Operasyonların yaklaşık %24'ü mekanik dikiş, Suit'e göre ayrı dikişlerle desteklenmiştir. UKL, VHF ve Sweet cihazlarının kullanımı ile bronkoplevral fistül oluşum sıklığında anlamlı farklılıklar tespit edemedik.

Şu anda, bize göre fikir, UKL-60 ışık aparatının akciğer aparatının tüm köküne uygulanmasına ilişkin kontrendikasyonlar da yeni bir düzeyde revize edilmelidir. Bu, ameliyatın tekniğinden çok, akciğer cerrahının ciddi ve travmatik ameliyatlar sırasındaki taktiklerinden kaynaklanmaktadır. Bu durumda akciğerin mobilize edilmesi ve pulmoner bağın harap edilmesinden sonra ilk aşama olarak akciğer köküne UKL aparatı uygulanır.

Kapının kumaşlarını diktikten sonra akciğer, etkilenen akciğeri plevral boşluktan kesip çıkararak, yalnızca boşluğun ve hemostazın revizyonu için değil, aynı zamanda operasyonun ikinci aşamasının hemen uygulanması için de en uygun koşullar yaratılır: tantal zımba sütürünün kısmi imhası ve ana bronşun ayrı izolasyonu ve yeniden amputasyonu. Bu amaçla ana bronş güdük gövdesi ile ameliyat edilen taraftaki pulmoner arterin ana gövdesi arasında UKL zımba hattının gerisinde küçük bir tünel oluşturulur. Daha sonra parmak kontrolünde, zımbaların arkasındaki bronş kenarına 2-3 dikiş atılır ve zımba hattı boyunca pulmoner arterin kenarına güçlü bir klemp uygulanır.

Makas çizgiyi kesti kağıt tutacağı ve bronşun kenarlarını serbest bırakın. Daha sonra ana bronş güdük trakea kenarı boyunca reampütasyondan sonra ya pulmoner arterin insizyon kenarı atravmatik sütürlerle dikilir ya da UKL sütürden daha nötr bir ligatür uygulanır ya da artık yumuşak olan tüm kısım uygulanır. ve esnek, UKL sütürleri dikiş tutucular üzerine alınır ve UKL sütürünü dışarı doğru çekerek ikinci kez UKL aparatı akciğer kökünün damar bloğuna birinci sütürden merkezi olarak uygulanır ve daha sonra kesilebilir. kapalı.

Bu tür uygulama yöntemler mobilizasyondan sonra akciğeri kollabe olmayan hastalarda (akciğer parankiminin "askıya alınması" ile yaygın asbest pnömonisi, bazı kazeöz pnömoni vakaları), akciğerin kısmi rezeksiyonlarından sonra olanlar da dahil olmak üzere ciddi plevral ampiyemli hastalarda pulmonektomi veya plöropulmonektomi yapılırken tarafımızca önerilir. ve özellikle, yoğun pulmoner kanama ile ilgili operasyonlar sırasında, cerrahın ana görevi, kanama kaynağını karşı akciğerin bronş ağacından hızlı bir şekilde ayırmak olduğunda (aspirasyonun önlenmesi).

RADİKAL AKCİĞER CERRAHİSİ

Akciğerlerde radikal operasyonlar esas olarak malign neoplazmalar, bronşektazi, akciğer tüberkülozu için yapılır.

Akciğerlere yönelik operasyonlar, doktor tarafından yüksek düzeyde genel cerrahi eğitimi, ameliyathanenin iyi bir şekilde düzenlenmesi ve operasyonun her aşamasında, özellikle akciğer kökünün elemanları işlenirken büyük özen gerektiren karmaşık cerrahi müdahaleler arasındadır. Cerrahi müdahalenin hacmini belirlerken, mümkün olduğunca sağlıklı akciğer dokusunu korumaya çalışmalı ve kendini akciğerin etkilenen bölgesinin çıkarılmasıyla sınırlandırmalıdır. Aynı zamanda, akciğerdeki sürecin yayılmasının sınırlarını klinik, radyolojik ve diğer araştırma yöntemlerine göre belirlemek her zaman mümkün değildir, bu nedenle “ekonomik” operasyonlar (bir segmentin ve bir lobun bir kısmının çıkarılması) akciğer) özellikle akciğer tümörlerinin tedavisinde sınırlı endikasyonlara sahiptir. Soliter tüberküloz kavernlerinde, akciğerin segmental rezeksiyonları yaygın olarak kullanılmaktadır.

Akciğerlerde bir ameliyat gerçekleştirmek için, genel cerrahi aletlere ek olarak, akciğeri yakalamak için terminal klemplere, dişleri olan ve olmayan uzun kavisli klemplere ihtiyaç vardır: uzun kıvrık makas; pulmoner damarları izole etmek ve bitişik harfleri iletmek için disektörler ve Fedorov klempleri; Vinogradov çubukları; uzun iğne tutucular; bronko tutucular; akciğer kökünün elementlerini izole etmek için bir sonda; mediastenin kaçırılması için kancalı bıçak; bronkodilatör; göğüs yarası genişleticiler; kaburgalara yaklaşmak için kancalar ve bronşlardan balgam emmek için bir vakum cihazı.

Anestezi. Akciğer ameliyatları ağırlıklı olarak intratrakeal anestezi altında, nöroleptik maddeler, gevşeticiler ve kontrollü solunumla gerçekleştirilir. Aynı zamanda ağrı ve nörorefleks reaksiyonları büyük ölçüde baskılanır ve akciğerlerin yeterli havalandırılması da sağlanır.

İyi inhalasyon anestezisine rağmen, ek olarak akciğer kökü ve aortik ark bölgesindeki refleksojenik bölgelere %0,5'lik bir novokain solüsyonu ile sızmak ve ayrıca hem operasyonun başlangıcında hem de operasyon sırasında interkostal sinirleri bloke etmek son derece önemlidir. Son olarak, postoperatif ağrıyı ortadan kaldırmak için. Akciğerlere cerrahi müdahaleler de lokal infiltrasyon anestezisi altında yapılabilmektedir.

Akciğere yapılan radikal ameliyatlarda göğüs boşluğu anterior-lateral veya postero-lateral kesi ile açılabilir. Her birinin kendi avantajları ve dezavantajları vardır. Operatif bir yaklaşım seçmek için temel gereklilik, operasyonun ana aşamalarını gerçekleştirme yeteneğidir: akciğerin veya lobunun çıkarılması, büyük pulmoner damarların ve bronşların işlenmesi. Ameliyat sırasında teknik kolaylıkların yanı sıra hastanın ameliyat masasındaki pozisyonu da dikkate alınmalı, bu durumda ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ verilmesi istenmektedir. Bu, örneğin, pürülan akciğer hastalıkları için yapılan operasyonlar sırasında, akciğer ve bronşların patolojik boşluklarında önemli irin birikimleri olduğunda önemlidir. Bu gibi durumlarda, hastanın sağlıklı bir taraftaki pozisyonu istenmez, çünkü akciğerin yapışıklıklardan salınması sürecinde irin sağlıklı bir akciğere akabilir. Bu nedenle cerahatli hastalıklarda (bronşektazi, çoklu apseler), hastanın mideye yerleştirildiği posterolateral bir kesi kullanmak daha uygundur.

Sırttaki pozisyon (anterior-lateral erişim ile), sağlıklı bir akciğerin solunum hareketlerinin hacmini ve kalbin aktivitesini minimum düzeyde sınırlarken, yan pozisyonda mediastinal organlar yer değiştirir ve sağlıklı yarının gezinir. göğüs keskin bir şekilde sınırlıdır.

Posterior-lateral operatif erişim anterior-laterale göre daha bitkiseldir.

matik, sırt kaslarının kesişmesi ile ilişkili olduğu için. Aynı zamanda posterior-lateral girişin de avantajları vardır: akciğer köküne yaklaşmayı kolaylaştırır. Bu nedenle posterior-lateral girişin kullanımı özellikle akciğerin alt loblarının çıkarılması ve ayrıca akciğerin arka kısımlarında yer alan segmentlerin rezeksiyonu için endikedir.

Anterior-lateral erişim. Hasta sağlıklı bir tarafa veya sırt üstü yatırılır. Cilt insizyonu III kaburga seviyesinde başlar ve parasternal çizgiden biraz dışarı doğru çekilir. Buradan meme ucu hizasına kadar insizyon yapılır, aşağıdan etrafından dolaşılır ve IV kaburganın üst kenarı boyunca orta veya arka koltuk altı hattına kadar kesi çizgisine devam edilir. Kadınlarda kesi meme altından alt kıvrımdan 2 cm uzaklıktan yapılır. Bu durumda meme bezi yukarı doğru alınır. Yaranın arka kısmında cilt, fasya ve pektoralis majör kası diseksiyonu yapıldıktan sonra serratus anterior kesilir. Kesinin arka kısmındaki latissimus dorsi kasının çıkıntılı kenarı bir kanca ile dışarı doğru çekilir, erişimi genişletmek çok önemliyse bu kasın kısmi kesişmesine başvurulur. Daha sonra üçüncü veya dördüncü interkostal aralıktaki yumuşak dokular diseke edilerek plevral boşluk açılır. Plevral boşluğu açmak için interkostal boşluk seçimi, yaklaşmakta olan cerrahi müdahalenin doğasına göre belirlenir. Üst lobu çıkarmak için üçüncü interkostal boşluk boyunca kesi yapılır, akciğerin tamamını veya alt lobunu çıkarmak için plevra dördüncü veya beşinci interkostal boşluk boyunca kesilir. Önce neşter ile plevra kısa mesafeden kesilir ve daha sonra bu kesi makasla genişletilir. Yaranın medial açısında, iç torasik damarda aşırı kanamaya neden olabilecek hasardan kaçınılmalıdır. Erişimi genişletmek çok önemli hale gelirse, IV veya V kostal kıkırdak sternumdan 2-3 cm geri çekilerek kesilir veya yaranın tüm uzunluğu boyunca bir kaburga rezeke edilir.

Arka - yanal erişim. Hasta sağlıklı bir tarafa veya mideye yerleştirilir. Yumuşak doku insizyonu paravertebral hat boyunca IV torasik vertebranın spinöz çıkıntısı seviyesinde başlar ve skapula açısına kadar devam eder. Skapula açısını aşağıdan yuvarlattıktan sonra kesiye VI kaburgası boyunca ön aksiller çizgiye kadar devam edilir. Kesi sırasında, tüm dokular kaburgalara kadar disseke edilir: kesiğin yatay kısmında trapeziusun alt lifleri ve eşkenar dörtgen kaslar - geniş sırt kası ve kısmen dişli kas. VI veya VII kaburga rezeke edilir.

Patolojik sürecin lokalizasyonuna ve cerrahi müdahalenin doğasına bağlı olarak, plevral boşluk posterolateral girişlerde çeşitli seviyelerde açılır: örneğin pnömonektomi için, üst lob çıkarılırken VI kaburga daha sık seçilir; III veya IV kaburga ve alt lob, VII kaburga. Rezeke edilen kaburga yatağı boyunca plevral boşluk açılır. Erişimi genişletmek çok önemliyse, vertebral uçlarının yanından 1-2 ek kaburga geçilir.