Favorilere ekle
Ev gebelikte ultrason

Juguler ven ponksiyonu gerçekleştirme tekniği. İnternal juguler venin delinmesi ve kateterizasyonu - belge

İç juguler ven, karotis kanalında, karotis arterin dış tarafında ve vagus sinirinde, sternokleidomastoid kasın biraz altında bulunur. İç şah damarı boyunda görülebilir.

  1. İnternal juguler venin kateterizasyonu sırtüstü pozisyonda yapılır, başın biraz aşağıda olması gerekirken bu pozisyon (Trendelenburg pozisyonu) baş ucu eğik masa kullanımını sağlar. Bu pozisyon sayesinde damar kolayca kanla dolar ve kateterden hava girişi engellenir.
  2. Kateterizasyon bölgesinin tedavi edilmesi gerekir, ardından hastanın lokal anestezi alması gerekir. Hastanın başı manipülasyonun tersi yönde döndürülmelidir.
  3. Bir neşter ile doktor bölgede küçük bir cilt kesisi yapar. İç juguler venin kateterizasyonu, iç çapı geniş bir iğne kullanılarak gerçekleştirilir. Bir şırıngaya bağlanan bu iğne, doktor tarafından yapılan kesiden damar içine sokulur. Delinme noktasını belirlemek için, doktor karotid arterdeki nabzı belirler ve nabzın olduğu yere yakın juguler vene bir iğne sokar. Bu durumda iğnenin yönü, köprücük kemiğinin iç ucuna, yani aşağı doğru gider. İğne damara girdiğinde, kan şırıngayı doldurur.
  4. Dahili juguler veni kateterize ederken, iğne 5 mm sokulur. Esnek kılavuz tel damar içindeyken kılavuz teli iğne içinden geçirip iğneyi çıkarmak gerekir.

Dahili juguler ven kateterizasyonu nedir?

İnternal juguler venin kateterizasyonu, iletken içinden merkezi bir venöz kateterin sokulmasından oluşur; bu, kateterin sokulmasından sonra çıkarılması gerekir ve kateterin kendisi superior vena kavaya ilerletilebilir.

Kateter doğru pozisyonda olduğunda, cilde bir dikişle sabitlenmeli, ardından doktor yarayı temizleyip bandajlamalıdır.

İç juguler venin kateterizasyonu, bir iğnenin yumuşak dokulardan sokulması sırasında ortaya çıkabilen plevraya hava girişi gibi bir fenomenle karmaşık olabilir. Ancak (bu, plevral boşluğa hava girişinin adıdır) bir röntgen muayenesi sırasında mümkündür. Ek olarak, iç juguler venin kateterizasyonu, plevral boşluğa kanamaya, damara hava girmesine, aritmiye, sepsise (kateter steril değilse) neden olabilir.

Subklavian ven kateterizasyon tekniği

Subklavian venin kateterizasyonu için çeşitli girişler kullanılabilir:

1) boyunca (kubital, brakiyal, dış juguler ven);

2) yerel (supraklaviküler ve subklavyen).

Subklavian erişim en büyük dağılımı aldı. Hasta, ayak ucu yükseltilmiş düz bir yüzeye yerleştirilir. Kollar vücut boyunca uzatılmıştır. Kürek kemiklerinin altına bir rulo yerleştirilir, kafa deliğin tersi yönde döndürülür. Bu koşullar sağlanamıyorsa, başka bir kateterizasyon yöntemi kullanılmalıdır.

İğne, köprücük kemiğinin ortasına, kenarının 1 cm altına, göğse paralel 45 ° 'lik bir açıyla sokulur ve şırınga pistonunu sürekli kendinize doğru çeker. İğnenin damar lümenine girme kriteri enjektörde kan görülmesidir. Ponksiyon, zorunlu katman katman ve perivazal anesteziden sonra gerçekleştirilir. Uzun süreli kateterizasyon için termoplastik veya oldukça elastik kateterler kullanılır; polietilen olanlar da dahil olmak üzere yoğun kateterlerin kısa süreli kullanımı kabul edilebilir.

İç juguler venin kateterizasyon tekniği

İç juguler venin delinmesi iki ana girişten gerçekleştirilir:

1) alt (supraklaviküler) - sternokleidomastoid kasın bacakları arasında klavikula kenarının 1 cm yukarısında

2) üst - tiroid kıkırdağının üst kenarında (sternokleidomastoid kasın bacaklara ayrıldığı yer). En yaygın olanı, delinme noktasının kasın bacakları arasındaki mesafenin ortasında, klavikulanın üst kenarının 1 cm yukarısında bulunduğu alt (supraklaviküler erişim). İğne, köprücük kemiğine dikey olarak veya boyun eksenine 45–75 ° 'lik bir açıyla kesilerek yerleştirilir. Katman katman ve perinatal anesteziden sonra, şırınga pistonunu sürekli olarak kendine doğru çekerken belirtilen yönde bir delme işlemi gerçekleştirilir. Damar lümeni yumuşak dokularda 1-2 cm derinlikte bulunur Damar lümenine girme kriteri kanın şırıngada görünmesidir. Kateter ya shla lümeninden ya da Seldinger yöntemi boyunca sokulur.

Anatomiyi bilmek, subklavian venin delinmesi ve kateterizasyonu sırasında komplikasyonların neden mümkün olduğunu anlamak kolaydır:

1) tansiyon pnömotoraks gelişimi (özellikle mekanik ventilasyon ile) ile plevra kubbesinin ve akciğerin tepe noktasının hasar görmesi. Bir komplikasyon zamanında teşhis edilirse ve aktif hava aspirasyonu veya su altı drenajı ile plevral boşluk boşaltılarak hemen tedaviye başlanırsa ciddi sonuçlara yol açmayabilir;

2) kateterin ucunun plevral boşluğa çıkışı ve infüze edilen ortamın içine girmesi ile subklavian veya innominat venin arka veya yan duvarının kateterinin ucunun delinmesi. Akciğer ventilasyonunda ve hemodinamikte ciddi rahatsızlıklar zaten gelişmekteyken, plevral boşlukta birkaç litre sıvının birikmesiyle bir komplikasyon genellikle çok geç fark edilir. Kateterin plevral boşlukta olduğuna dair tanısal bulgular, uygulanan ilaçların ve infüzyon ortamının beklenen etkisinin olmaması, giderek artan solunum ve gaz değişim bozuklukları, hemodinamik bozukluklar, hidrotoraksın fiziksel ve radyolojik bulgularıdır.

Anestezi uzmanı, santral venöz kateterizasyonu cerrahi blok veya yoğun bakım ünitesi dışında gerçekleştirme sorumluluğunu üstleniyorsa, hastanın durumunun ve kateterin çalışmasının dinamik olarak izlenmesini sağlamalıdır. Ne yazık ki, 24 saat anestezi servisi olmayan bir tıp kurumunda merkezi damarda kateter bulunan hastaları terk ederken bu hükmün ihmal edilmesinin trajik sonuçları bilinmektedir. Bazen hastayı kritik bir durumdan, ITT'nin yardımıyla hipovolemik şoktan çıkarmak için girişimlerde bulunulur ve patoanatomik bir inceleme, plevral boşlukta yoğun bir şekilde infüze edilen medyanın büyük bir birikimini ortaya çıkarır.

İntravenöz anestezinin bileşenleri, ilacın kalbe kısa bir yoldan girmesinden kaçınılarak, bir kateter yoluyla doğrudan merkezi damara çok yavaş bir şekilde uygulanmalıdır. Aksi takdirde, ciddi komplikasyonlar mümkündür: depolarizan bir kas gevşeticinin verilmesiyle ritim bozuklukları ve hatta kalp durması, kardiyopresif etkisi olan ilaçların verilmesiyle miyokard kontraktilitesinin inhibisyonu, solunum bozuklukları.

Kateterin takılması ve kullanılması sırasında asepsi ihlali durumunda enflamatuar ve cerahatli süreçler meydana gelebilir. Bu komplikasyonlar daha sonra, zaten postoperatif dönemde ortaya çıksa da, anestezistin başlangıçtaki çalışmalarındaki kusurlardan kaynaklanabilir. infüzyon tedavisinin aşaması.

Operasyon sırasında, ITT, solüsyonların giriş hızı açısından iyi dozlanmış otomatik için geleneksel bir damlalık veya özel bir cihaz - bir dağıtıcı - yardımıyla gerçekleştirilebilir. Dozaj cihazlarının kullanımı hem İTT'de hem de anestezi için ilaç uygulamasında giderek yaygınlaşmaktadır.

ITT için ilaç seçimi, hastanın durumuna, herhangi bir vücut kompozisyonu ihlalini düzeltme veya kan, plazma veya diğer vücut ortamlarındaki kayıpları telafi etme ihtiyacına bağlı olarak gerçekleştirilir. Aşağıda, ITT için en sık kullanılan çözeltiler ve müstahzarlar ile bunların kullanım endikasyonları bulunmaktadır.

Çoğu durumda izotonik (%5) glukoz solüsyonu kullanılabilir. Glikoz kolayca sindirilebilir bir enerji kaynağı olduğundan, ameliyat sırasında uygulanmasının da enerji maliyetlerini telafi ettiği belirtilmektedir. İkincisi olarak, endikasyonlar için orta miktarda hipertonik (% 10-40) glikoz çözeltileri de kullanılır.

Salin, elektrolit, iyonik, poliiyonik olarak da adlandırılan kristalloid çözeltiler, venöz infüzyon yolunu korumak, ameliyat ve anestezi sırasında su kayıplarını telafi etmek ve ayrıca plazmanın elektrolit bileşimini ihlal etmek için kullanılır. İhlallerin olmaması durumunda, izotonik% 5 glukoz çözeltisi ile birlikte, izotonik sodyum klorür çözeltisi veya bunların 1: 1 oranında bir karışımı ile infüzyon sağlanabilir. Ringer'ın çözümü - Locke ve diğer çok bileşenli karışımlar ayrıca CBS ve su-tuz dengesi ihlallerinin düzeltilmesine yönelik endikasyonlar için kullanılır. Seçim mevcut patolojiye bağlıdır.

İnfüzyon sırasında, bireysel elektrolit bozukluklarının yavaş, kademeli olarak düzeltilmesi ilkesine uyulmalıdır (birkaç saat ve bazen günler içinde), çünkü yalnızca bu durumda elektrolitlerin intravasküler ve ekstravasküler sıvı sektörleri arasında telafi edici bir yeniden dağılımı gerçekleşir. Beklenmedik klinik komplikasyon riski ve istenmeyen metabolik sonuçlar nedeniyle tek elektrolitlerin büyük dozlarda hızlı uygulanması düşünülmemelidir. Örneğin, asidozlu bir hastada CBS göstergelerine göre hesaplanan yüksek dozda sodyum bikarbonatın hızlı uygulanması, dekompanse alkalozun hızla gelişmesine yol açabilir. Potasyum klorürün hızlı girişi ile komplikasyonlar da ortaya çıkabilir.

Plazma ikame edici orta ve büyük moleküler şeker çözeltileri (reopoliglüsin, poliglüsin), jelatin (jelatinol), anestezi döneminde yalnızca intravasküler sıvının hacmini artırmak gerektiğinde, yani; volemik bozukluklarla mücadele etmek için. Bu ilaçlarla infüzyon tedavisi, yalnızca su kayıplarının yerine konması ve enerji rezervlerinin yenilenmesi gereken durumlarda yapılmamalıdır. Polişeker, kristalloid ve glikoz çözeltileri uygulanır:

1) küçük kan kaybını telafi etmek için (bir yetişkinde 500 ml'den az);

2) damar yatağının dolgunluğunu arttırmak yani başlangıçtaki hipovolemik koşullarla intravasküler sıvı miktarında artış;

3) vazodilatatörlerin etkisi altında vasküler yatağın kapasitesindeki bir artışın neden olduğu göreceli hipovolemi ile veya bozulmuş vasküler tonusun eşlik ettiği patolojik durumlarda;

4) hemodilüsyon ve müteakip ototransfüzyon ile otoexfüzyon yöntemiyle infüzyon tedavisi yapılırken.

Kan nakli randevusuna kesinlikle yaklaşmak gerekir. Endikasyonsuz kan nakli, modern hematolojide endikasyonsuz cerrahi operasyon yapmaya benzer tıbbi bir hata olarak kabul edilir.

Kan nakli sırasında, alıcıya AIDS virüsü bulaşabilir. Şu anda, tüm donörler zorunlu testlere tabidir, ancak örneklerin enfeksiyon taşıma gerçeğini henüz ortaya koymadığı inkübasyon döneminde enfeksiyonun bulaşma olasılığı bilinmektedir. AIDS'in yayılma tehlikesi, kan kaybı durumunda kan nakli endikasyonlarının önemli ölçüde daralmasına yol açmıştır. Birçok uzman, yalnızca tehlikeli hemodilüsyon derecelerinde (% 25'in altındaki hematokrit) kan nakline başvurmanın mümkün olduğunu düşünmektedir. Ameliyattan önce veya hemen önce hazırlanan otolog kanın transfüzyonu giderek yaygınlaşmaktadır.

Kan kaybını tedavi ederken, şemaların değil, tekrarlanan hemoglobin ve hematokrit çalışmalarından elde edilen verilerin kullanılması tavsiye edilir. Hemoglobin içeriği 80 g'ın altına ve hematokrit %30'un altına düştüğünde transfüzyona başlanır. Birçok kılavuz, anestezi süresi boyunca ve 500 ml'yi (8-10 ml/kg) aşan cerrahi kan kaybı durumunda korunmuş kanın transfüzyonu için öneriler içermektedir. Bu rakamlar mutlak değildir: zayıflamış ve anemik hastalarda, daha az kan kaybı olsa bile kan transfüzyonu endike kabul edilir. Ortalama kan kaybıyla (10-20 ml / kg), toplam hacimde kan kaybının% 30'unu aşan ITT önerilir; transfüze edilen ilaçların %50-60'ı kan ve %40-50'si plazma ikameleri ve kristaloid solüsyonlardır. Örneğin, 1000 ml'lik bir kan kaybında, transfüze edilen sıvının hacmi 1300 ml'dir, bunun 650-800 ml'si kan (% 50-60) ve 500-650 ml plazma ikameleri ve kristaloid solüsyonları oranındadır. 1: 1 (Çarşamba günleri enjekte edilenlerin %40-50'si).

Önemli kan kaybı (1000-1500 ml veya 20-30 ml/kg), kan kaybından (1500-2250 ml) %50 daha fazla toplam hacimde infüzyon tedavisi gerektirir. Uygulanan toplam ilaç miktarının %30-40'ı kan yoluyla, %30-35'i kolloidal plazma ikamelerinden ve %30-35'i kristaloid solüsyonlardan sağlanmalıdır. Örneğin, 1500 ml'lik bir kan kaybıyla, 750-900 ml kan (% 30-40) ve 1300-1500 ml plazma ikamesi ve kristaloid çözeltileri oranında 2250 ml sıvı transfüzyonu belirtilir. 1: 1 (enjekte edilen ortamın %60-70'i) .

Şiddetli (1500–2500 ml veya 30–35 ml/kg) veya masif (2500 ml'den fazla veya 35 ml/kg'dan fazla) kan kaybı, kaybedilen kan miktarının 2–2,5 katı olan toplam ITT hacmi gerektirir. ( 3000-7000ml). Aşağıdaki ilaç oranlarına uyulması önerilir: %35-40 kan, %30 kolloid ve %30 kristaloid çözeltiler. Örneğin 2000 ml kan kaybını kompanse etmek için 4000-5000 ml: 1400-2000 ml kan ve 2600-3000 ml plazma ikamesi ve 1:1 (65- -ITT hacminin %70'i).

Böylece, ITT sırasında, kaybedilen kanın hacmi kısmen veya tamamen telafi edilir ve ek olarak hemodinamiğin stabilizasyonunu, oksijen taşınmasını ve mikrosirkülasyonu iyileştiren hemodilüsyon etkisini sağlayan önemli miktarda kolloid ve kristaloid preparatlar eklenir.

Taze donmuş doğal veya kuru kan plazmasının, ayrı ayrı bileşenlerinin (albümin, globülinler) transfüzyonları, ameliyat sırasında ve ayrıca plazmanın protein bileşimi bozuklukları için ameliyat öncesi ve sonrası tedavi sırasında yapılmalıdır. Anestezi ve ameliyat sırasında protein metabolizması bozukluklarının tedavisinde hızlı bir sonuç ve laboratuvar parametrelerinde önemli bir değişiklik beklemek pek mümkün değildir. Şiddetli kan kaybının tedavisinde hemodilüsyon pıhtılaşmasını (hipokoagülasyon) önlemek için kan pıhtılaşma faktörlerini, taze donmuş plazma ve trombosit kütlesini tanıtmak gerekir. Anestezi döneminde plazma preparatlarının ve bileşenlerinin yoğun uygulanması, esas olarak akut pankreatitte büyük kan kaybı, yanıklar ve büyük plazma kayıpları sırasında kan bileşimindeki ihlalleri telafi etmek için tavsiye edilir. Mümkünse, cerrahi kan kaybını telafi ederken, önceden toplanan (otoeksfüzyon) veya iç kanama sırasında vücut boşluğuna veya ameliyat sırasında yaraya dökülen kendi kanınızı kullanmaya çalışmalısınız.

500 ila 1000 ml (8-15 ml/kg) cerrahi kan kaybında, hastanın kendi kanı biriktirilmeden hemodilüsyonlu ototransfüzyon yöntemi uygulanabilir. Anesteziye girmeden önce, ekfüzyonu% 30-50 aşan bir miktarda plazma ikame edici bir çözeltinin eşzamanlı infüzyonu ile 500-1000 ml kanın otoekfüzyonu gerçekleştirilir. Birkaç ön ekfüzyon (her 3-4 günde bir) yardımıyla hastanın kendi kanı önemli ölçüde büyük miktarlarda toplanabilir. Bu yöntemle, ekfüzyondan önce, daha önce kendisinden alınan kanın, her seferinde otoeksfüzyon hacmini artırarak hastaya geri verilmesi mümkündür. Bu, operasyon sırasında taze kendi kanına sahip olmanızı sağlar. Hastanın kendi kanının önceden biriktirilmesi yöntemi, kardiyopulmoner baypaslı bazı ameliyatlar da dahil olmak üzere çoğu ameliyatın donör kanı kullanılmadan yapılmasını sağlayabilir. Ancak bu yöntem zahmetlidir ve ameliyat öncesi hastanın hastanede kalış süresini uzatır.

Kan nakli hizmetinin çalışmasında daha yaygın olarak kullanılabilir, ancak ek zorluklar nedeniyle nadiren kullanılır.

Vücut boşluğuna dökülen kanın yeniden transfüzyonu, özellikle dış gebelik, dalak yaralanmaları, göğüs veya karın boşluğu damarlarının hasar görmesi vb. durumlarda yaygın olarak kullanılır. Ameliyat yarasına dökülen kanın etkili bir şekilde toplanması için de yöntemler geliştirilmiştir. Tüm bu durumlarda, kavitelerde veya ameliyat yarasında toplanan kanın hemoliz açısından kontrol edilmesi zorunludur. Plazmadaki serbest hemoglobin konsantrasyonunun belirlenmesi arzu edilir. Plazmanın hafif pembe rengi, önemsiz ve zararsız bir serbest hemoglobin konsantrasyonunda (0.01 g / l'den az) oluşur. Bu tür hemoliz derecelerinde, toplanan kanın transfüzyonu kabul edilebilir.

Kritik bir durumda, korunmuş kan olmadığında ve hastayı kurtarmak için ototransfüzyon gerektiğinde, efüzyon boşluğunda bir enfeksiyon kaynağı varsa (örneğin, görünür bağırsak içeriğinin girmediği küçük bağırsak yaralarında) kan transfüzyonuna izin verilir. karın boşluğu). Enfekte kanın istemsiz ototransfüzyonu profilaktik aktif antibiyotik tedavisi ile birleştirilmelidir.

Dış karotid arterin delinme tehlikesi olmadığı için şiddetli trombositopeni ve koagülopati, pnömo- veya hemotoraks gelişimi; Damar giriş yerinden gelen kanama, basılarak kolayca durdurulur.

Hasta, elleri vücuda gelecek şekilde sırt üstü yatırılır, başı geriye atılır ve delinecek olanın tersi istikametine çevrilir;

cilt tedavisi, venipunktur bölgesinin steril mendillerle sınırlandırılması;

· Venipunktürün yapılacağı damarın en belirgin olduğu yer üzerinde lokal intradermal anestezi;

asistan köprücük kemiğinin üzerindeki damarı daha belirgin hale getirmek için sıkar

Cerrah veya anestezi uzmanı, sol elin baş ve işaret parmağıyla damarı düzeltir, sağ el yukarıyı gösteren bir iğne ile damarı damar boyunca yukarıdan aşağıya doğru deler;

· Seldinger yöntemine göre superior vena kavaya yaklaşık 10 cm derinliğe sokulan bir kateter ile bir damar kateterize edilir.

DAHİLİ DEPOLAMA VE KATETERİZASYON

Dış juguler venin delinmesi ile hemen hemen aynı avantajlara sahiptir. İnternal juguler venin delinmesi ve kateterizasyonu ile pnömotoraks gelişme riski minimumdur, ancak karotid delinme olasılığı yüksektir.

İç juguler damarı delmenin yaklaşık 20 yolu vardır. M.sternocleidomastoideus ile ilgili olarak, üç gruba ayrılabilirler: dış, merkezi ve iç.

Ponksiyon yönteminden bağımsız olarak hastaya Trendelenburg pozisyonu verilir (ameliyat masasının baş ucu ödüllerle indirilir), omuzların altına bir rulo yerleştirilir ve baş geriye doğru atılır. Bu teknikler, iğne enjeksiyon bölgelerine erişimi iyileştirir, servikal damarların kanla daha iyi dolmasını sağlar, bu da bunların delinmesini kolaylaştırır ve hava embolisi gelişimini önler.

Pirinç. 19.28. İç juguler venin delinmesi: 1 - subklavian venin kateterizasyonu; 2 - merkezi erişim; 3 - harici erişim; 4 - dahili erişim

Dahili juguler damara harici erişim:

Hastanın başı delinmiş damarın aksi istikametinde döner;

İğne, ön düzleme (cilt yüzeyi) 45 derecelik bir açıyla sternokleidomastoid kasın dış kenarında köprücük kemiğinin iki enine parmak (yaklaşık 4 cm) yukarısına enjekte edilir;

İğne, sternokleidomastoid kasın altından juguler çentiğe ilerletilir.

İç juguler damara merkezi erişim:

Sternokleidomastoid kasın bacakları ve klavikula tarafından oluşturulan üçgenin tepesindeki veya ortasındaki bir noktaya iğne enjeksiyonu;

iğneyi cilde 30 derecelik bir açıyla klaviküler pedikül m.sternocleidomastoideus'un medial kenarının ötesinde 3-4 cm derinliğe kadar ilerletmek.

İç juguler damara iç erişim:

Ponksiyon gevşeticilerle anestezi altında gerçekleştirilir;

Köprücük kemiğinin 5 cm yukarısından sternokleidomastoid kasın iç kenarının hemen arkasına iğne enjeksiyonu;

iğnenin yönü, cilde ve köprücük kemiğinin orta ve iç üçte birlik sınırına derecelik bir açıyla;

İğnenin ilerletilmesiyle eş zamanlı olarak gevşeyen sternokleidomastoid kas, ince duvarlı iç juguler vene efor sarf etmeden serbest erişim sağlayan lateral tarafa geri çekilir.

Bir damarı kateterize ederken, kateter 10 cm derinliğe - superior vena kava ağzından (2. kaburga ve sternumun eklemlenme seviyesi) daha derin olmayan bir derinliğe sokulur.

Damarların kateterizasyonu - merkezi ve periferik: bir kateter takmak için endikasyonlar, kurallar ve algoritma

Venöz kateterizasyon (merkezi veya periferik), uzun süreli veya sürekli intravenöz infüzyon gerektiren hastalarda kan dolaşımına tam venöz erişim sağlamanın yanı sıra daha hızlı acil bakım sağlamak için yapılan bir manipülasyondur.

Venöz kateterler sırasıyla merkezi ve periferiktir, birincisi merkezi damarları (subklavyen, juguler veya femoral) delmek için kullanılır ve yalnızca bir resüsitatör-anestezist tarafından kurulabilir ve ikincisi periferik (ulnar) lümenine yerleştirilir. damar Son manipülasyon sadece bir doktor tarafından değil, aynı zamanda bir hemşire veya anestezist tarafından da yapılabilir.

Santral venöz kateter, büyük bir damarın lümenine sıkıca yerleştirilmiş uzun, esnek bir tüptür (cm'ye yakın). Bu durumda, periferik safen damarların aksine, merkezi damarlar oldukça derine yerleştirildiği için özel bir giriş yapılır.

Periferik kateter, cildi ve venöz duvarı delmek için kullanılan, içinde ince bir stile iğnesi bulunan daha kısa içi boş bir iğne ile temsil edilir. Ardından stile iğnesi çıkarılır ve ince kateter periferik venin lümeninde kalır. Safen vene erişim genellikle zor değildir, bu nedenle işlem bir hemşire tarafından gerçekleştirilebilir.

Tekniğin avantajları ve dezavantajları

Kateterizasyonun şüphesiz avantajı, hastanın kan dolaşımına hızlı erişimin uygulanmasıdır. Ayrıca kateter yerleştirilirken damardan damlatma amacıyla günlük damar delme ihtiyacı ortadan kalkar. Yani her sabah damarı tekrar “delmek” yerine hastanın bir kez kateter takması yeterlidir.

Ayrıca, infüzyondan sonra hasta hareket edebildiğinden ve kateter takılıyken el hareketlerinde herhangi bir kısıtlama olmadığından, hastanın kateter ile yeterli aktivite ve hareketliliği de avantajları arasındadır.

Eksiklikler arasında, periferik bir damarda (en fazla üç gün) bir kateterin uzun süreli varlığının imkansızlığının yanı sıra komplikasyon riskinin (son derece düşük de olsa) olduğu not edilebilir.

Bir damara kateter yerleştirme endikasyonları

Çoğu zaman acil durumlarda birçok nedenden dolayı (şok, çökme, tansiyon düşüklüğü, damarların çökmesi vb.) başka yöntemlerle hastanın damar yatağına erişim sağlanamaz. Bu durumda, ağır bir hastanın hayatını kurtarmak için, ilaçların hemen kan dolaşımına girmeleri için uygulanması gerekir. Santral venöz kateterizasyonun devreye girdiği yer burasıdır. Bu nedenle, merkezi damara bir kateter yerleştirilmesinin ana endikasyonu, ciddi hastalıkları ve hayati fonksiyon bozuklukları olan hastalar için yoğun bakım ünitesinde veya yoğun bakım ünitesinde acil ve acil bakım sağlanmasıdır.

Bazen bir femoral ven kateterizasyonu yapılabilir, örneğin, doktorlar kardiyopulmoner resüsitasyon (havalandırma + göğüs kompresyonları) uygularsa ve başka bir doktor venöz erişim sağlar ve aynı zamanda göğüs üzerinde manipülasyonlarla meslektaşlarına müdahale etmez. Ayrıca femoral ven kateterizasyonu, periferik venlerin bulunamadığı ve acil olarak ilaç gerekli olduğu durumlarda ambulansta denenebilir.

santral venöz kateterizasyon

Ek olarak, merkezi bir venöz kateterin yerleştirilmesi için aşağıdaki endikasyonlar vardır:

  • Kalp-akciğer makinesi (AIC) kullanarak açık kalp ameliyatı.
  • Yoğun bakım ve yoğun bakımdaki ağır hastalarda kan dolaşımına erişimin uygulanması.
  • Bir kalp pili takma.
  • Probun kalp odalarına sokulması.
  • Santral venöz basıncın (CVP) ölçümü.
  • Kardiyovasküler sistemin radyoopak çalışmalarının yapılması.

Periferik bir kateterin takılması aşağıdaki durumlarda endikedir:

  • Acil tıbbi bakım aşamasında infüzyon tedavisinin erken başlatılması. Bir hasta zaten takılmış bir kateter ile hastaneye kabul edildiğinde, başlatılan tedavi devam eder ve böylece damlalığın ayarlanması için zaman kazanılır.
  • İlaçların ve tıbbi solüsyonların (salin, glukoz, Ringer solüsyonu) bol miktarda ve/veya 24 saat infüzyonu planlanan hastalarda kateter yerleştirilmesi.
  • Herhangi bir zamanda ameliyatın gerekebileceği bir cerrahi hastanedeki hastalar için intravenöz infüzyonlar.
  • Küçük cerrahi müdahaleler için intravenöz anestezi kullanımı.
  • Doğum sırasında venöz erişimde herhangi bir sorun olmamasını sağlamak için doğumun başlangıcında doğum yapan kadınlara bir kateter takılması.
  • Araştırma için çoklu venöz kan örneklemesi ihtiyacı.
  • Kan nakli, özellikle çoklu olanlar.
  • Hastayı ağızdan beslemenin imkansızlığı ve ardından venöz kateter kullanılarak parenteral beslenme mümkündür.
  • Bir hastada dehidrasyon ve elektrolit değişiklikleri için intravenöz rehidrasyon.

Venöz kateterizasyon için kontrendikasyonlar

Santral venöz kateterin takılması, hastanın subklavian bölgenin derisinde inflamatuar değişikliklere sahip olması, kan pıhtılaşma bozuklukları veya köprücük kemiği travması durumunda kontrendikedir. Subklavian venin kateterizasyonu hem sağdan hem de soldan yapılabileceğinden, tek taraflı bir işlemin varlığı kateterin sağlıklı tarafa takılmasına engel olmayacaktır.

Periferik venöz kateter kontrendikasyonlarından, hastanın kübital vende tromboflebit olduğu not edilebilir, ancak yine kateterizasyona ihtiyaç varsa sağlıklı bir kol üzerinde manipülasyon yapılabilir.

Prosedür nasıl gerçekleştirilir?

Hem merkezi hem de periferik damarların kateterizasyonu için özel hazırlık gerekli değildir. Kateter ile çalışmaya başlarken tek şart, kateteri takan personelin ellerinin tedavisi dahil olmak üzere asepsi ve antisepsi kurallarına tam olarak uyulması ve damarın delineceği bölgedeki derinin dikkatli bir şekilde tedavi edilmesidir. . Tabii ki, steril aletler - bir kateterizasyon kiti - kullanarak kateter ile çalışmak gereklidir.

Santral venöz kateterizasyon

Subklavyen ven kateterizasyonu

Subklavyen veni (anestezistlerin argosunda "subklavyen" ile) kateterize ederken, aşağıdaki algoritma gerçekleştirilir:

subklavian ven kateterizasyonu

Hastayı, başı kateterizasyonun aksi istikametinde olacak şekilde ve kolu kateterizasyonun yan tarafında vücut boyunca uzanacak şekilde sırt üstü yatırın,

  • İnfiltrasyon tipine göre (lidokain, novokain) derinin köprücük kemiğinin altından iç ve orta üçte bir arasındaki sınırda lokal anestezi yapılması,
  • Lümenine bir iletkenin (introdüser) yerleştirildiği uzun bir iğne ile, birinci kaburga ile klavikula arasına bir enjeksiyon yapın ve böylece subklavyen vene girişi sağlayın - bu, Seldinger'in merkezi venöz kateterizasyon yönteminin temelidir ( bir iletken kullanarak bir kateterin sokulması),
  • Şırıngada venöz kan olup olmadığını kontrol edin,
  • İğneyi damardan çıkarın
  • Kateteri kılavuz tel içinden damara sokun ve kateterin dış kısmını birkaç dikişle cilde sabitleyin.

    • Video: subklavian ven kateterizasyonu - eğitim videosu

    iç juguler venin kateterizasyonu

    Dahili juguler venin kateterizasyonu teknikte biraz farklılık gösterir:

    • Hastanın pozisyonu ve anestezi subklavyen venin kateterizasyonu ile aynıdır,
    • Hastanın başında bulunan doktor, sternokleidomastoid kasın bacaklarından oluşan, ancak klavikulanın sternal kenarından 0.5-1 cm dışarı doğru olan bir üçgen olan delinme bölgesini belirler;
    • İğne göbeğe doğru derecelik bir açıyla enjekte edilir,
    • Manipülasyondaki geri kalan adımlar, subklavian venin kateterizasyonu ile aynıdır.

    Femoral ven kateterizasyonu

    Femoral ven kateterizasyonu, yukarıda açıklananlardan önemli ölçüde farklıdır:

    1. Hasta kalçası dışa doğru abduksiyonda olacak şekilde sırt üstü yatırılır,
    2. Anterior iliak omurga ile pubik simfiz (pubik simfiz) arasındaki mesafeyi görsel olarak ölçün,
    3. Ortaya çıkan değer üçte üçe bölünür,
    4. İç ve orta üçlü arasındaki sınırı bulun,
    5. Elde edilen noktada inguinal fossada femoral arterin nabzını belirleyin,
    6. Cinsel organlara 1-2 cm daha yakın femoral ven,
    7. Venöz erişimin uygulanması, göbeğe doğru derecelik bir açıda bir iğne ve bir iletken yardımıyla gerçekleştirilir.

    Video: santral venöz kateterizasyon - eğitici film

    Periferik ven kateterizasyonu

    Periferik damarlardan ön kolun lateral ve medial damarları, orta kübital ven ve el sırtındaki ven delinme açısından en çok tercih edilen damarlardır.

    periferik venöz kateterizasyon

    Koldaki bir damara kateter yerleştirme algoritması aşağıdaki gibidir:

    • Elleri antiseptik solüsyonlarla tedavi ettikten sonra gerekli boyutta bir kateter seçilir. Tipik olarak, kateterler boyuta göre işaretlenir ve farklı renklere sahiptir - küçük çaplı en kısa kateterler için mor ve büyük çaplı en uzun kateterler için turuncu.
    • Hastanın omzuna, kateterizasyon bölgesinin yukarısına bir turnike uygulanır.
    • Hastadan parmaklarını sıkarak ve açarak yumruğunu "çalışması" istenir.
    • Damarın palpasyonundan sonra cilt bir antiseptik ile tedavi edilir.
    • Cilt ve damar stile iğnesi ile delinir.
    • Kateter kanülü damara yerleştirilirken stile iğnesi damardan çekilir.
    • Ayrıca, intravenöz infüzyonlar için bir sistem katetere bağlanır ve terapötik solüsyonların infüzyonu gerçekleştirilir.

    Video: ulnar venin delinmesi ve kateterizasyonu

    Kateter Bakımı

    Komplikasyon riskini en aza indirmek için kateterin bakımı uygun şekilde yapılmalıdır.

    İlk olarak, periferik kateter en fazla üç gün boyunca takılmalıdır. Yani, kateter damarda 72 saatten fazla duramaz. Hasta ek solüsyon infüzyonuna ihtiyaç duyarsa, ilk kateter çıkarılmalı ve ikincisi diğer kola veya başka bir damara yerleştirilmelidir. Periferik kateterin aksine, santral venöz kateter damarda iki ila üç aya kadar kalabilir, ancak kateterin haftalık olarak yenisiyle değiştirilmesine tabidir.

    İkinci olarak, kateter üzerindeki tıkaç her 6-8 saatte bir heparinize salinle yıkanmalıdır. Bu, kateter lümeninde kan pıhtılarının oluşmasını önlemek için gereklidir.

    Üçüncüsü, kateter ile herhangi bir manipülasyon asepsi ve antisepsi kurallarına uygun olarak yapılmalıdır - personel ellerini dikkatlice temizlemeli ve eldivenlerle çalışmalı ve kateterizasyon bölgesi steril bir pansuman ile korunmalıdır.

    Dördüncüsü, kateterin yanlışlıkla kesilmesini önlemek için, örneğin bandajın cilde sabitlendiği yapışkan sıvayı kesmek için kateterle çalışırken makas kullanılması kesinlikle yasaktır.

    Bir kateterle çalışırken bu kurallar, tromboembolik ve enfeksiyöz komplikasyon insidansını önemli ölçüde azaltabilir.

    Ven kateterizasyonu sırasında komplikasyonlar var mı?

    Venöz kateterizasyonun insan vücuduna yapılan bir müdahale olması nedeniyle vücudun bu müdahaleye nasıl tepki vereceğini tahmin etmek imkansızdır. Tabii ki, hastaların büyük çoğunluğu herhangi bir komplikasyon yaşamaz, ancak çok nadir durumlarda bu mümkündür.

    Bu nedenle, merkezi bir kateter takarken, nadir görülen komplikasyonlar komşu organlara - subklavyen, karotid veya femoral arter, brakiyal pleksus, plevral boşluğa (pnömotoraks) giren hava ile plevral kubbenin perforasyonu (perforasyonu), trakea hasarı veya yemek borusu Bu tür komplikasyonlar aynı zamanda hava embolisini de içerir - hava kabarcıklarının çevreden kan dolaşımına girmesi. Komplikasyonların önlenmesi teknik olarak doğru santral venöz kateterizasyondur.

    Hem merkezi hem de periferik kateterleri takarken, zorlu komplikasyonlar tromboembolik ve bulaşıcıdır. İlk durumda, ikinci durumda tromboflebit ve tromboz gelişimi mümkündür - sepsise (kan zehirlenmesi) kadar sistemik inflamasyon. Komplikasyonların önlenmesi, kateterizasyon alanının dikkatli bir şekilde izlenmesi ve en ufak yerel veya genel değişikliklerde kateterin zamanında çıkarılmasıdır - kateterize damar boyunca ağrı, ponksiyon bölgesinde kızarıklık ve şişlik, ateş.

    Sonuç olarak, çoğu durumda, damarların, özellikle periferik olanların kateterizasyonunun hasta için herhangi bir komplikasyon olmaksızın iz bırakmadan geçtiğine dikkat edilmelidir. Ancak, kateterizasyonun terapötik değerini abartmak zordur, çünkü venöz kateter, her durumda hasta için gerekli olan tedavi miktarını gerçekleştirmenize izin verir.

    İnternal juguler venin kateterizasyonu

    İnternal juguler ven, merkezi venöz erişim için mükemmel bir yer sağlar. Bununla birlikte, %5 ila %10'luk bir komplikasyon riski vardır ve hastaların yaklaşık %1'inde ciddi komplikasyonlar meydana gelir. Kateterizasyon başarısızlık oranları yeni başlayanlar için %19.4, deneyimli olanlar için %5 ila %10'dur.

    İnternal juguler vene kateterizasyon komplikasyonları hafif ve şiddetli olarak sınıflandırılır. Şiddetli komplikasyonlar arasında boyun rüptürü, tromboembolizm ile birlikte karotis ponksiyonu ve ardından inme, hava embolisi, pnömotoraks veya hemotoraks, plevral rüptür, tromboz ve enfeksiyon yer alır. Hafif komplikasyonlar arasında karotid arterin hematom oluşumu ile delinmesi, brakiyal pleksus ve periferik sinirlerde travma yer alır.

    Bu potansiyel komplikasyonlara rağmen, diğer santral venöz erişim seçeneklerine göre genellikle internal juguler venler tercih edilmektedir. Subklavian venin kateterizasyonundan farklı olarak, arteriyel ponksiyondan kaçınmak daha kolaydır, çünkü lokalizasyonu palpasyonla belirlenir, pnömotoraks insidansı daha düşüktür ve juguler venin cilde yakın olması nedeniyle hematom oluşumunun teşhisi daha kolaydır .

    Ek olarak, sağ juguler ven superior vena kava ve sağ atriyuma doğrudan anatomik bir yol sağlar. Bu, kalbe kateter veya kalp pili elektrotları iletmek için avantajlıdır.

    Juguler venöz kateterizasyon tekniğinin dezavantajları, aşırı kilolu veya ödemli hastalarda nispeten yüksek arteriyel ponksiyon oranı ve zayıf işaret noktalarıdır.

    Bu teknik, KPR sırasında acil venöz erişim için tercih edilir, çünkü kateter göğüs bölgesinin dışına yerleştirilir.

    Kateterin yanlış yerleştirilmesi subklavian kateterizasyonda daha yaygındır, ancak juguler kateterlerde enfeksiyon riski muhtemelen biraz daha yüksektir. Arteriyel ponksiyon juguler kateterizasyon ile daha sık görülür. Juguler ve subklavian kateterizasyonda pnömotoraks ve hemotoraks insidansında anlamlı bir fark yoktu.

    İlgili doktor, spesifik kontrendikasyonların yokluğunda en aşina olduğu tekniği kullanmalıdır. Gerçek zamanlı ultrason rehberliğinin kullanılması, juguler yaklaşımı tercih edilen yaklaşım olarak sunar.

    • iyi dış yerler
    • ultrason ile artan başarı şansı
    • muhtemelen daha az pnömotoraks riski
    • kanama hızlı bir şekilde teşhis edilir ve kontrol edilir
    • kateterin yanlış konumlandırılması nadirdir
    • sağ taraftaki superior vena kavaya giden neredeyse doğrudan yol
    • karotid arterin tespit edilmesi kolaydır
    • 2 yaşın altındaki çocuklarda tercih edilen yaklaşım
    • biraz daha yüksek kateterizasyon başarısızlık oranı
    • muhtemelen daha yüksek enfeksiyon riski

    Kontrendikasyonlar

    Damara giriş yerinde ödem veya anatomik distorsiyon ile servikal travma en önemli kontrendikasyondur. Bilinci açık hastalarda boyun kısıtlaması göreceli bir kontrendikasyondur. Ayrıca belirli bir sorun, Shants tasmasının varlığıdır.

    Hemostatik bozukluklar santral venöz kateterizasyon için göreceli bir kontrendikasyon olsa da, bu bölgedeki damarlar kompresibl olduğundan juguler giriş tercih edilir. Hemorajik diyatez varlığında femoral vene kateterizasyon olasılığının düşünülmesi gerekir.

    Karotid arterlerin patolojisi (tıkanma veya aterosklerotik plaklar), juguler ven kateterizasyonu için göreceli bir kontrendikasyondur - manipülasyon sırasında arterin kazara delinmesi plak ayrılmasına ve tromboembolizme yol açabilir.

    Ek olarak, kanama durumunda arterin uzun süreli sıkışması beyne giden kanın yetersiz kalmasına neden olabilir.

    Önceki subklavyen ven kateterizasyonu başarısız olduysa, sonraki bir girişim için ipsilateral juguler ven girişi tercih edilir. Böylece bilateral iyatrojenik komplikasyonlar önlenebilir.

    Şah damarının anatomisi

    Juguler ven, kafatasının tabanındaki mastoid prosese medial olarak başlar, aşağı iner ve klavikulanın sternal ucunun altından geçerek, superior vena kava (brakiyosefalik) ven oluşumu ile subklavian vene akar.

    Juguler ven, internal karotid arter ve vagus sinir birlikte karotis kılıfında tiroid kıkırdak seviyesinde sternokleidomastoid kastan daha derinde bulunur. Karotis kılıfı içinde, juguler ven genellikle anterolateral bir pozisyon işgal eder, karotis arter medialde ve biraz da posteriorda yer alır.

    Bu konum nispeten sabittir, ancak çalışmalar karotid arterin veni tıkayabileceğini bulmuştur. Normalde yerleşimli juguler ven, karotid arterin hemen üzerinde bulunabileceği klavikulaya yaklaştıkça mediale doğru göç eder.

    En yaygın merkezi yaklaşımı kullanırken, şah damarı beklenenden daha yanal görünebilir. Ayrıca, incelenenlerin %5,5'inde juguler ven karotid arterin bile medialindeydi.

    Juguler ven ve karotid arterin göreceli pozisyonu da başın pozisyonuna bağlıdır. Başın aşırı dönmesi karotid arterin damar üzerinde kalmasına neden olabilir.

    Damar bulmak için anatomik işaretler sternum, klavikula ve sternokleidomastoid kasın (SCS) çentiğidir. GCS'nin iki başı ve klavikula, damarların anatomik tanımı için kilit nokta olan bir üçgen oluşturur.

    Juguler ven üçgenin tepesinde bulunur ve bu nedenle RGC'nin medial başı boyunca devam eder ve subklavian ven ile birleşip vena kavayı oluşturmadan önce klavikula seviyesinde üçgenin ortasında bir pozisyon alır. . Tiroid kıkırdak seviyesinde, juguler ven sadece RGC'den daha derinde bulunabilir.

    Subklavian vene ve sağ atriyuma bağlanması nedeniyle, juguler ven pulsatildir. Arterlerin aksine, bu nabız palpe edilemez. Bununla birlikte, görüntülemede venöz pulsasyonun varlığı, sağ atriyuma juguler ven açıklığının bir göstergesi olarak hizmet eder.

    Şah damarının boyutu solunumla değişir. İnspirasyon sonunda negatif intratorasik basınç nedeniyle venlerden gelen kan sağ atriyuma akar ve juguler venlerin çapı küçülür. Buna karşılık ekshalasyon sonunda intratorasik basınçtaki artış kanın sağ atriyuma dönmesini engelleyecek ve juguler venlerin çapı artacaktır.

    Şah damarının bir diğer benzersiz özelliği gerilebilirliktir. Damarlardaki basınç yükseldiğinde, yani trombozda olduğu gibi kanın sağ atriyuma akışına direnç olduğunda damar genişleyecektir.

    Uyum, merkezi bir venöz erişim yerleştirirken yararlı olabilir. Hastanın baş aşağı pozisyonunu (Trendelenburg pozisyonu) veya Valsalva manevrasını kullanmak, juguler venin çapını büyüterek başarılı bir ponksiyon olasılığını arttırır.

    hasta pozisyonu

    Hastaya yapılacak işlem anlatıldıktan ve bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra mümkünse hasta pozisyonlandırılmalıdır. Kör venöz kateterizasyonun başarısını maksimize etmek için pozisyon kritiktir.

    Hastayı, başı yaklaşık 15° ila 30° geriye eğimli olacak şekilde sırtüstü pozisyonda konumlandırın. Başınızı delinme yerinden biraz uzağa çevirin. Başın %40'tan fazla döndürülmesi şah damarının şah damarı tarafından tıkanma riskini artırır. Omuz bıçaklarının altına yerleştirilen bir rulo bazen boynu uzatmaya ve anatomik noktaları vurgulamaya yardımcı olur.

    Doktor yatağın başucunda yer alır, tüm ekipmanlar kolayca ulaşılabilecek bir yerde olmalıdır. Bazen, masa veya başka bir çalışma yüzeyi yatağın başına sığacak şekilde yatağı odanın ortasına taşımanız gerekir.

    Şah damarını büyütmek için iğneyi yerleştirmeden önce hastaya Valsalva manevrası yaptırın. Hastayla işbirliği mümkün değilse, inspirasyon fazından hemen önce juguler venin çapı arttığından, delinmeyi nefes eylemiyle koordine edin.

    Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ise tam tersine intratorasik basınçtaki maksimum artış ve ven çapındaki artış inspirasyon fazının sonunda gerçekleşir. Karın üzerindeki baskı da şah damarının şişmesine katkıda bulunur.

    Santral venöz erişim: iç juguler venin kateterizasyonu - iki erişim

    A. CVP izleme.

    B. parenteral beslenme.

    C. Uzun süreli ilaç infüzyonu.

    D. İnotropik ajanların tanıtılması.

    F. Periferik damarları delmede zorluklar.

    A. Tarihte boyuna cerrahi müdahale (iddia edilen kateterizasyon tarafından).

    B. tedavi edilmemiş sepsis

    C. venöz tromboz

    A. Cilt tedavisi için antiseptik.

    B. Steril eldivenler ve mendiller.

    C. İğneler 22 ve 25 gauge.

    D. Şırıngalar 5 ml (2).

    e. Uygun kateterler ve dilatör.

    F. Transfüzyon sistemi (dolu).

    G. Kateterizasyon iğnesi 18 gauge (uzunluk 5-8 cm), sayfa 0,035 J-kılavuz tel.

    Ben. Steril bandajlar, j. neşter

    j. Sütür materyali (ipek 2-0).

    Trendelenburg pozisyonunda sırt üstü uzanmak. Hastanın başını 45° karşı tarafa çevirin (Şekil 2.5).

    6. Teknik - merkezi erişim:

    A. Sternokleidomastoid kasın (SCSM) bacakları tarafından oluşturulan üçgenin tepe noktasını bulun. Ayrıca dış juguler ven ve şah damarını da hissedin (Şekil 2.6).

    B. Boyun derisini antiseptik bir solüsyonla tedavi edin ve steril bir malzeme ile örtün.

    C. Anesteziyi 25 gauge iğne ile üçgenin tepesindeki cilt ve deri altı dokusuna enjekte edin. Damar çok yüzeysel olabileceğinden, anesteziyi enjekte etmeden önce daima iğneyi kendinize doğru çekin.

    D. Diğer elinizle karotid arterdeki nabzı hissedin ve yavaşça mediale doğru hareket ettirin.

    e. Şırıngaya 22 gauge iğne takın. İğneyi aynı taraftaki meme ucuna doğru yönlendirerek, deri yüzeyine 45-60° açı yapacak şekilde üçgenin tepesindeki noktaya yerleştirin.

    G. Aniden hava veya arteriyel kan görünürse, manipülasyonu hemen durdurun ve aşağıdaki bölüm I.B.8'e bakın.

    Ben. (e) ve (f)'de açıklandığı gibi ve aynı açıda (Şekil 2.7) 18 gauge delme iğnesi sokun.

    J. İyi bir kan geri akışı elde edilirse, hava embolizmini önlemek için şırıngayı ayırın ve iğne kanülünün açıklığına parmağınızla bastırın.

    j. J-kılavuzunu aynı pozisyonda tutarak iğneden kalbe doğru geçirin (Seldinger tekniği). İletken minimum dirençle geçmelidir.

    l. Dirençle karşılaşılırsa kılavuz teli geri çekin, enjektöre kan aspire ederek iğnenin konumunu kontrol edin ve iyi kan akışı sağlanırsa kılavuz teli tekrar takın.

    N. Delinme deliğini steril bir neşter ile genişletin.

    Ö. Santral venöz kateteri kılavuz tel üzerinden (kılavuz teli her zaman tutarak) sağda yaklaşık 9 cm ve solda 12 cm olacak şekilde yerleştirin.

    R. Kılavuz teli çıkarın, intravenöz kateter konumunu doğrulamak için kanı aspire edin, steril izotonik salin verin. Kateteri ipek dikişlerle cilde sabitleyin. Cilde steril bir pansuman uygulayın.

    Q. IV infüzyon hızını 20 ml/saat olarak ayarlayın ve kateterin superior vena kavadaki konumunu doğrulamak ve pnömotoraksı dışlamak için portatif bir makine kullanarak göğüs röntgeni çekin.

    A. GCCM'nin yan sınırını ve dış juguler venin onu geçtiği noktayı (klavikulanın yaklaşık 4-5 cm yukarısında) bulun (Şekil 2.8).

    B. Boyun derisine antiseptik bir solüsyon uygulayın ve üzerini steril bir malzeme ile örtün.

    İle. GCCM ile dış juguler venin kesişme noktasının 0,5 cm yukarısından 25 gauge iğne ile deriyi ve deri altı dokuyu uyuşturun. Damar çok yüzeysel olabileceğinden, anesteziyi enjekte etmeden önce daima iğneyi kendinize doğru çekin.

    D. A noktasına 22 gauge bir iğne sokun ve şırıngada sürekli olarak vakumu koruyarak yavaşça ileri ve aşağı sternumun juguler çentiğine doğru ilerletin (Şekil 2.9).

    e. İğneyi 3 cm ilerlettikten sonra kanın geri akışı yoksa, iğneyi bir şırınga ile aspire ederek yavaşça geri çekin. Kan yoksa, iğnenin yönünü sternumun juguler çentiğinden hafifçe delinmeye doğru değiştirerek aynı yerden tekrar delin. Tekrar kan gelmezse topografik noktaları kontrol edin ve üç başarısız denemeden sonra karşı tarafa geçin.

    G. Şırıngada venöz kan görülürse, iğnenin konumunu ve damara giriş açısını hatırlayın ve iğneyi çıkarın. Kanamayı azaltmak için bölgeye parmağınızla bastırın. İğne ayrıca bir tanımlama işareti olarak bırakılabilir.

    H. 18 gauge delme iğnesini (d) ve (e)'de açıklandığı gibi ve aynı açıyla sokun.

    Ben. İyi bir kan geri akışı elde edilirse, hava embolisini önlemek için şırıngayı ayırın ve iğne deliğine parmağınızla bastırın.

    j. Dirençle karşılaşılırsa kılavuz teli geri çekin, şırıngaya kan aspire ederek iğnenin yerini kontrol edin ve iyi bir kan akışı elde edilirse kılavuz teli tekrar takın.

    l. Kılavuz tel geçer geçmez, kılavuz telin konumunu sürekli izleyerek iğneyi geri çekin.

    M. Delinme deliğini steril bir neşter ile genişletin.

    N. Santral venöz kateteri sağda yaklaşık 9 cm ve solda 12 cm olacak şekilde telin üzerinden (teli tutarak) sokun.

    A. karotis arter delinmesi

    İğneyi hemen çıkarın ve bölgeye parmağınızla bastırın.

    Dijital basınç etkisiz ise, ameliyat gerekli olabilir.

    Kateterden aspirasyon yaparak havayı çıkarmaya çalışın.

    Stabil olmayan hemodinamide (kardiyak arrest), resüsitasyona başlayın ve torakotomiye karar verin.

    Stabil hemodinami ile, havayı sağ ventrikülde "kilitlemek" için hastayı sol tarafa ve Trendelenburg pozisyonuna çevirin. Bu pozisyonda göğsün röntgen muayenesi, önemli miktarda biriktiğinde havayı belirlemenizi sağlar ve dinamik kontrol için kullanılabilir.

    Hava yavaş yavaş kaybolacaktır.

    Bir tansiyon pnömotoraks şüphesi varsa, dekompresyon için orta klaviküler hatta ikinci interkostal boşluğa 16 gauge bir iğne yerleştirin.

    Eğer pnömotoraks< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

    Pnömotoraks > %10 ise plevral boşluğu boşaltın.

    Sağ atriyumda (RH) veya sağ ventrikülde (RV), venin duvarına yaslanarak - kateteri superior vena kavaya ulaşana kadar yukarı çekin.

    Subklavian vende - kateteri sabitleyin, yeniden konumlandırma gerekmez.

    Karotid glomerulusun delinmesi, genellikle kendi kendine düzelen Horner sendromunun geçici gelişimine yol açabilir.

    Atriyal veya ventriküler aritmiler, sağ ve sağ ventriküllerin bir kılavuz tel veya kateter tarafından tahriş edilmesiyle ilişkilidir ve genellikle kateter superior vena kavaya hareket ettirildikten sonra durur.

    Devam eden aritmiler tıbbi tedavi gerektirir.

    1. Endikasyonlar: a. Tam veya kısmi üst solunum yolu tıkanıklığı. B. Bilinci kapalı veya entübe hastalarda çenelerin sıkılması. C. Orofarinksten aspirasyon ihtiyacı.

    1. Endikasyonlar: a. CVP izleme. B. parenteral beslenme. C. Uzun süreli ilaç infüzyonu. D. İnotropik ajanların tanıtılması. e. hemodiyaliz. F. Periferik damarları delmede zorluklar.

    1. Endikasyonlar: a. CVP'yi ölçmek veya inotropik ajanları uygulamak için subklavyen veya iç juguler damarların kateterize edilememesi. B. hemodiyaliz.

    Rehabilitasyon sanatoryumu Upa, Druskininkai, Litvanya hakkında video

    Dahili bir konsültasyon sırasında yalnızca bir doktor teşhis koyabilir ve tedaviyi reçete edebilir.

    Yetişkinlerde ve çocuklarda hastalıkların tedavisi ve önlenmesi hakkında bilimsel ve tıbbi haberler.

    Yabancı klinikler, hastaneler ve tatil köyleri - yurtdışında muayene ve rehabilitasyon.

    Sitedeki materyalleri kullanırken, aktif referans zorunludur.

    Zaporozhye bölgesi Anestezistler Derneği (AAZO)

    Yardım etmek

    site haberleri

    19-20 Temmuz 2017, Zaporijya

    İnternal juguler venin kateterizasyonu

    Damarların, özellikle merkezi damarların delinmesi ve kateterizasyonu, pratik tıpta yaygın olarak kullanılan manipülasyonlardır. Şu anda, iç juguler venin kateterizasyonu için endikasyonlar genişletilmiştir. Deneyimler, bu manipülasyonun yeterince güvenli olmadığını göstermektedir. İç juguler venin topografik anatomisini, bu manipülasyonu gerçekleştirme tekniğini bilmek son derece önemlidir. İnternal juguler vene kateterizasyonun avantajı plevra ve akciğerlere daha az zarar vermesidir. Aynı zamanda damarın hareketliliği nedeniyle delinmesi daha zordur.

    İnternal juguler venin perkütan ponksiyonu ve kateterizasyonu etkili, ancak güvenli olmayan bir manipülasyondur ve bu nedenle, yalnızca belirli pratik becerilere sahip özel olarak eğitilmiş bir doktorun bunu yapmasına izin verilebilir. Ek olarak, hemşirelerin subklavian vende kateter kullanma ve bakım kurallarına aşina olmaları gerekir.

    Bazen, internal juguler venin delinmesi ve kateterizasyonu için tüm gereksinimler karşılandığında, damarı kateterize etmek için tekrarlanan başarısız girişimler olabilir. Aynı zamanda, "el değiştirmek" - başka bir doktordan bu manipülasyonu yapmasını istemek çok faydalıdır. Bu, delmeyi başarısız bir şekilde yapan doktoru hiçbir şekilde itibarsızlaştırmaz, aksine bu konudaki aşırı azim ve "inatçılık" hastaya önemli zararlar verebileceğinden onu meslektaşlarının gözünde yüceltir.

    Herhangi bir kateterizasyon için altın kural, rahat olmanız, ihtiyacınız olan her şeyin baskın taraftan elinizin altında olmasıdır.

    İnternal juguler venin klinik anatomisi

    Dahili juguler ven, mm çapındaki buhar odasıdır, ampulün üst uzantısı ile juguler foramendeki sigmoid sinüsten başlar. Boynun derin lenf düğümleri ile çevrili venin gövdesi, önce iç karotisin ve ardından ortak karotid arterin arkasında yer alır ve vagus siniri ve arter ile birlikte nörovasküler demetin bir parçası olarak yer alır. fasiyal kılıf. Boynun alt kısmında, ortak karotid arterden dışarı doğru geçer, daha düşük bir uzantı oluşturur - ampul, subklavyen vene bağlanır, venöz açıyı ve ardından brakiyosefalik veni oluşturur. Venin alt kısmı, sternokleidomastoid kasın sternal ve klaviküler başlarının birleştiği yerin arkasında bulunur ve fasya tarafından kasın arka yüzeyine sıkıca bastırılır. Damarın arkasında boynun prevertebral fasyası, prevertebral kaslar, boyun omurlarının enine süreçleri, boynun tabanında - dalları ile subklavian arter, frenik ve vagus sinirleri ve plevranın kubbesi bulunur.

    Damar, kan akışındaki artışı karşılamak için büyük ölçüde genişleme yeteneğine sahiptir. İç juguler venin izdüşümü, mastoid süreci sternokleidomastoid kasın klaviküler pedikülünün medial kenarı ile birleştiren çizgi ile belirlenir.

    İç juguler venin kolları intrakraniyal ve ekstrakraniyal olarak ayrılır. İlki, beynin sert kabuğunun sinüslerini, sinüs durae matrisini ve bunlara akan beynin damarlarını içerir, vv. serebri, kraniyal damarlar, vv. diploicae, işitme organının damarları, vv. işitme organları, yörüngesel damarlar, vv. oftalmicae ve dura damarları, vv. meningea. İkincisi, rotası boyunca iç juguler damara akan kafatasının ve yüzün dış yüzeyinin damarlarını içerir:

    1. V. facialis, yüz damarı. Kolları a dallarına karşılık gelir. yüz bakımı ve çeşitli yüz oluşumlarından kan taşırlar.
    2. V. retromandibular, retromandibular ven, temporal bölgeden kan toplar. Daha aşağılarda v. retromandibularis, gövde içine akar, pleksus pterygoideus'tan (mm. pterygoidei arasında yoğun pleksus) kan taşır, ardından v. dış karotid arter ile birlikte parotis bezinin kalınlığından geçen retromandibularis, v ile birleşir. yüz bakımı Yüz damarını pterygoid pleksusa bağlayan en kısa yol, alt çenenin alveoler kenarı seviyesinde bulunan anastomoz damarıdır (v. anastomotica facialis). Yüzün yüzeysel ve derin damarlarını birbirine bağlayarak, anastomoz damarı bulaşıcı bir ajanın yayılması için bir yol haline gelebilir ve bu nedenle pratik bir öneme sahiptir. Yüz damarının oftalmik damarlarla anastomozları da vardır. Böylece hem kafa içi ve kafa dışı damarlar arasında hem de yüzün derin ve yüzeysel damarları arasında anastomoz bağlantıları vardır. Sonuç olarak, başın çok katmanlı bir venöz sistemi ve çeşitli bölümleri arasında bir bağlantı oluşur.
    3. Vv. faringeae, faringeal damarlar, farenks üzerinde bir pleksus (pleksus faregneus) oluşturan, ya doğrudan v içine akar. jugularis interna veya v'ye akış. yüz bakımı
    4. Aynı adı taşıyan artere lingual ven olan V. lingualis eşlik eder.
    5. Vv. tiroideae superiores, superior tiroid damarları, tiroid bezinin üst kısımlarından ve gırtlaktan kan toplar.
    6. Orta tiroid damarı olan V. tiroidea media, tiroid bezinin yan kenarından ayrılır ve v ile birleşir. jugularis iç. Tiroid bezinin alt kenarında eşleşmemiş bir venöz pleksus vardır, pleksus tiroideus impar, vv yoluyla dışarı akış meydana gelir. tiroideae superiors v. jugularis interna ve ayrıca vv. tiroid iç organları ve v. tiroidea ima anterior mediasten venlerine.

    İntrakraniyal ve ekstrakraniyal damarlar arasında sözde mezunlar aracılığıyla bağlantılar vardır, vv. kraniyal kemiklerdeki karşılık gelen deliklerden geçen emissariae (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condylaris).

    İnternal juguler venin kateterizasyonu için endikasyonlar

    1. Periferik damarlara infüzyonun verimsizliği ve imkansızlığı (veneseksiyon sırasında dahil):

    a) hem arteriyel hem de venöz basınçta keskin bir düşüşe neden olan şiddetli hemorajik şok nedeniyle (periferik damarlar çöker ve bunlara infüzyon etkisizdir);

    b) ağ benzeri bir yapıya sahip, ifade eksikliği ve yüzeysel damarların derin oluşumu.

    2. Uzun süreli ve yoğun infüzyon tedavisi ihtiyacı:

    a) kan kaybını yenilemek ve sıvı dengesini yeniden sağlamak için;

    b) aşağıdakilerle periferik venöz gövdelerin tromboz riski nedeniyle:

    İğnelerin ve kateterlerin damarda uzun süre kalması (damarların endotelinde hasar);

    Hipertonik solüsyonların verilmesi ihtiyacı (damarların intimasının tahrişi).

    3. Teşhis ve kontrol çalışmalarına duyulan ihtiyaç:

    a) aşağıdakileri belirlemenizi sağlayan merkezi venöz basıncın dinamiklerinde belirleme ve müteakip izleme:

    İnfüzyon hızı ve hacmi;

    Kalp yetmezliğinin erken teşhisi

    b) kalp boşluklarının ve büyük damarların araştırılması ve karşılaştırılması;

    c) laboratuvar araştırması için tekrarlanan kan örneklemesi.

    4. Transvenöz yolla elektrokardiyostimülasyon.

    5. Kan cerrahisi - hemosorpsiyon, hemodiyaliz, plazmaferez, vb. Yöntemleriyle ekstrakorporeal detoksifikasyon yapılması.

    İnternal juguler venin kateterizasyonu için kontrendikasyonlar

    1. Tarihte boyuna cerrahi müdahale (iddia edilen kateterizasyon tarafından).
    2. Kan pıhtılaşma sisteminin ciddi bozuklukları.
    3. Delinme ve kateterizasyon alanında yaralar, apseler, enfekte yanıklar (enfeksiyonun genelleşmesi ve sepsis gelişimi tehlikesi)

    Dahili juguler venin delinmesi ve kateterizasyonunun sabit varlıkları ve organizasyonu

    İlaçlar ve müstahzarlar:

    1. lokal anestezik solüsyon;
    2. heparin solüsyonu (1 ml'de 5000 IU) - 5 ml (1 şişe) veya %4 sodyum sitrat solüsyonu - 50 ml;
    3. cerrahi alanı işlemek için antiseptik (örneğin,% 2 iyot tentürü çözeltisi,% 70 alkol vb.);

    Steril aletlerin ve malzemelerin döşenmesi:

    1. şırıngaml - 2;
    2. enjeksiyon iğneleri (deri altı, kas içi);
    3. ponksiyon ven kateterizasyonu için iğne;
    4. kanül ve tıkaçlı intravenöz kateter;
    5. 50 cm uzunluğunda ve kateterin iç lümeninin çapına tekabül eden bir kalınlığa sahip bir kılavuz hattı;
    6. genel cerrahi aletler;
    7. dikiş malzemesi.
    1. sayfa - 1;
    2. merkezde 15 cm çapında yuvarlak yakalı 80 X 45 cm kesme bezi - 1 veya büyük peçete - 2;
    3. cerrahi maske - 1;
    4. cerrahi eldivenler - 1 çift;
    5. pansuman malzemesi (gazlı bez topları, peçeteler).

    Subklavian venin ponksiyon kateterizasyonu bir işlem odasında veya temiz (pürülan olmayan) bir giyinme odasında yapılmalıdır. Gerekirse ameliyat öncesi veya sırasında ameliyat masasında, hasta yatağında, olay yerinde vb. yapılır.

    Manipülasyon masası, operatörün sağında çalışmaya uygun bir yere yerleştirilir ve ikiye katlanmış steril bir örtü ile örtülür. Çarşafın üzerine steril aletler, sütür materyali, steril biks materyali, anestezik yerleştirilir. Operatör steril eldivenler giyer ve onlara antiseptik uygular. Daha sonra cerrahi alan iki kez antiseptik ile tedavi edilir ve steril bir kesme bezi ile sınırlandırılır.

    Bu hazırlık önlemlerinden sonra, subklavian venin ponksiyon kateterizasyonu başlatılır.

    1. Lokal infiltrasyon anestezisi.
    2. Genel anestezi:

    a) inhalasyon anestezisi - genellikle çocuklarda;

    b) intravenöz anestezi - uygunsuz davranışı olan yetişkinlerde daha sık (ruhsal bozukluğu olan ve huzursuz hastalar).

    İç juguler vene üç giriş vardır.

    Posterior yaklaşım: Posterior yaklaşımda iğne, sternokleidomastoid kasın arka kenarı boyunca kraniyal yönde, doğrudan dış juguler ven ile kesişme noktasında, sternumun juguler çentiğine doğru sokulur - iğne vene sokulur ciltte enjeksiyon bölgesinden 5 cm mesafede

    Anterior yaklaşım: Anterior yaklaşımda, baş nötr pozisyonda tutulur veya karşı tarafa hafifçe döndürülür (sadece 5°) (servikal omurganın muayenesinden sonra) - yanlışlıkla delinmesini önlemek için karotid arteri palpe edin ve lokalize edin - cilde 60° açı yapacak şekilde sternokleidomastoid kasın iki bacağından oluşan üçgenin apeksine aynı taraftaki meme ucuna yönlendirilen iğne 1,5 mesafeden damar içine sokulur. ciltte enjeksiyon bölgesinden cm

    Merkezi erişim: Kateterizasyonun en uygun ve yaygın yolu. Diğer yöntemlerde olduğu gibi hasta 15-25° eğimle Trendelenburg pozisyonuna alınır, baş ters yöne çevrilir. Omuzların altına yerleştirilen bir rulo yardımıyla boynun kolayca uzatılması sağlanır. Hastanın başında duran doktor, sternokleidomastoid kasın bacakları ile köprücük kemiğinin oluşturduğu üçgenin merkezine (klavikulanın sternal ucunun 0.25-1 cm laterali) bir iğne enjekte eder. İğne, frontal düzlemde cilde 30-40°'lik bir açıyla sagittal düzlemde kaudal olarak yönlendirilir. İğneyi geçerken, servikal fasyayı (yetişkinlerde) ve damarı delerken iki kez "düşme" hissi vardır. Damar delinmesi 2-4 cm derinlikte gerçekleşir.

    İnternal juguler venin perkütan ponksiyonu ve kateterizasyonu

    Hasta pozisyonu: yatay, omuz kuşağının altına (“omuz bıçaklarının altına”) silindir yerleştirilemez. Masanın baş ucu ödüllerle alçaltılmıştır (Trendelenburg pozisyonu). Delinecek taraftaki üst ekstremite vücuda getirilir, omuz kuşağı indirilir, asistan üst ekstremiteyi aşağı çekerken baş 90 derece ters yöne çevrilir. Hastanın ciddi bir durumda olması durumunda yarı oturur pozisyonda ponksiyon yapmak mümkündür.

    doktor pozisyonu- deliğin yanında durmak.

    Tercih Edilen Taraf: sağ (gerekçelendirme - yukarıya bakın).

    Delinme noktasını seçmek için kullanılan ana işaretler gösterilmiştir - sternokleidomastoid kas, onun sternal ve klaviküler pedikülleri, dış juguler ven, klavikula ve juguler çentik. En sık kullanılan delme noktaları anterior erişim gösterilmiştir; 2 - merkezi erişim; 3 - geri erişim; 4 - supraklaviküler erişim. Çeşitli varyasyonlar mümkündür, örneğin, 2 ve 4 noktaları arasında uzanan bir noktada bir delik, bazı kılavuzlar merkezi alt erişim olarak adlandırır, vb. Kılavuzlarda belirtilen en az üç tane daha delme noktası bulabilirsiniz. Unutmayın, karotid arterin nabzını deliğin yanında net bir şekilde hissetmeyi başardıysanız ve hatta parmağınızla medial yönde kaydırmayı başardıysanız, bu, damarın başarılı bir şekilde delinmesini garanti etmez, ancak sizi kurtaracaktır. Vakaların neredeyse %100'ünde karotis ponksiyonundan. Kafa boşluğundan çıktıktan sonra VJV'nin karotid artere göre nasıl geçtiğini hatırlayın. Arterin arkasında üst üçte birlik kısımda, yanal olarak orta üçte birlik kısımda, alt üçte birlik kısımda önden geçer ve ipsilateral subklavian ven ile yaklaşık olarak birinci kaburganın ön segmenti seviyesinde birleşir.

    Posterior (veya lateral) yaklaşımdan damar delinmesi, dış juguler ven ile sternokleidomastoid kasın yan kenarının kesiştiği noktada bulunan enjeksiyon noktasından gerçekleştirilir, eğer dış juguler ven ifade edilmezse, üst kısma odaklanabilirsiniz. tiroid kıkırdağının kenarı. İğne şahdamar çentiği yönünde kasın altından geçirilir, şırıngada vakum sağlanır. Damar 2 ila 5 cm derinlikte delinir, damarı seçilen yönde delmek mümkün değilse, hücum açısını hem daha kraniyal yönde hem de kaudal yönde değiştirmek mümkündür. Güvenlik hususları dikkat gerektirir; tekrarlanan delme girişimlerinde karotis arterin konumunu kontrol etmeye çalışın, daha küçük çaplı bir iğne ile keşif amaçlı delme tekniğini kullanın.

    Bu örnekte, iğnenin yönü daha kaudal bir yöne değiştirilmiştir, ancak iğne hala sternokleidomastoid kasın altından yönlendirilmektedir. Şırıngadaki kanı aldıktan sonra rengini değerlendirin (şırıngada büyük miktarda solüsyon varsa veya solüsyonda lokal anestezikler varsa, seyreltme veya lokal anestezik ile etkileşim nedeniyle kan kırmızı görünebilir). Direnci değerlendirerek kanı geri enjekte etmeye çalışın - böylece hastaya birkaç mililitre sıcak kan geri vereceksiniz ve önemli dirençli bir arteriyel ponksiyondan şüphelenebileceksiniz.

    Şırıngayı iğneden dikkatlice çıkarın. Enjektörü masaya yerleştirirken ve J-kılavuzunu alırken delme iğnesini tutan elin titrememesini sağlamak için, elinizle hastaya yaslanmaya çalışın. İletken önceden çalışma konumuna getirilmeli ve ulaşılabilecek bir yere yerleştirilmelidir, böylece onu almak için pitoresk bir şekilde bükmek zorunda kalmazsınız, çünkü muhtemelen iğnenin damardan çıktığını göreceksiniz. İğnenin kontrolünü kaybettiniz.

    İletken, yerleştirme sırasında önemli bir dirençle karşılaşmamalıdır, bazen büyük bir açıyla çıkarsa, iletkenin oluklu yüzeyinin karakteristik sürtünmesini iğnenin kesiğinin kenarında hissedebilirsiniz. Direnç hissederseniz, iletkeni çıkarmaya çalışmayın, döndürmeye çalışın ve damar duvarına dayanıyorsa daha fazla kayabilir. İletken geri çekildiğinde, bir örgü ile kesimin kenarına takılabilir ve en iyi ihtimalle “püsküllenir”, en kötü durumda iletken kesilir ve rahatlığıyla ölçülemez sorunlar yaşarsınız. iğnenin konumunu çıkarmadan kontrol etmek, ancak iletkeni çıkarmak. Böylece dirençle iğneyi iletkenle çıkarın ve damarın nereden geçtiğini zaten bilerek tekrar deneyin. İkinci denemede de aynı sonuç alınırsa teli ters çevirip düz uçlu iğneye sokmayı deneyebilirsiniz. Başarısız olursa delme noktasını değiştirin. Kılavuz teli 20 cm'den fazla olmayan bir mesafeye başarıyla geçirdikten sonra (atriyal aritmilerin provokasyonunu önlemek için), kılavuz teli tutarken iğneyi çıkarın.

    Bu örnekte, kardiyopulmoner baypas ile hemen hemen her ameliyat için bir introdüser ve ek bir kateter koyduğumuz için, iç juguler vene çift ponksiyon gerçekleştirilir. İnternal juguler ven, delinme, kompresyon hemostazı ve diğer birçok nedenden dolayı kolayca erişilebilir olması nedeniyle kullanılır. Subklavyen erişimden gelen subklavian ven pratik olarak delinmez, çünkü sternum retraksiyonu sırasında kateter genellikle kaburga ve köprücük kemiği arasında sıkışır. İki kateterin takılmasıyla bağlantılı olarak, delme sırasında iğnenin kateteri kesmesini veya hasar görmesini önlemek için ilk iletken yerinde bırakılır ve damarın konumunu gösteren ek bir işaret noktası olarak kullanılır.

    Merkezi erişimden gelen delme noktası klasiktir, yani. sternokleidomastoid kasın sternal ve klaviküler bacaklarının oluşturduğu açı. İğne ipsilateral meme ucuna doğru derecelik bir açıyla geçirilir. Bu yönde damar yoksa, yönü biraz medial veya lateral tarafa değiştirmeyi deneyebilirsiniz. Damarın genellikle 1-3 cm derinlikte olduğunu, ince hastalarda neredeyse cilt altında uzanabileceğini unutmayın.

    İğneyi dikkatlice ayırın, şırıngayı masanın üzerine koyarak ve iletkeni alarak konumunu kontrol edin. İletkeni yukarıda açıklanan kurallara uyarak en fazla 20 cm damar içine sokun.

    Kılavuz teli tutarken iğneyi çıkarın. Şimdi güzel bir resmimiz var - bir kişinin boynundan iki ip çıkıyor. Kateter ve tanıtıcının sıralı tanıtımına geçebilirsiniz.

    İntrodüseri takmak için lümenine bir dilatör sokmak gerekir, eğer yan çıkış introdüser gövdesine entegre ise, dilatör çıkarıldıktan sonra kan kaybetmemek için üzerine üç yollu bir musluk takmaya değer. Tüm bu manipülasyonlar, manipülasyon masasında önceden gerçekleştirilir. Kılıf-dilatör sistemini tanıtmadan önce, iletkenin deriye giriş noktasında, daha ileri geçiş yönünde cildi ve altındaki dokuyu bir neşterle kesmek gerekir. Kesinin derinliği damara girdiğiniz mesafeye bağlıdır, eğer doğrudan derinin altındaysa, deriyi sadece introdüseri geçecek kadar bir neşterle kesmelisiniz. Damarı kesmemek için her türlü çabayı gösterin.

    İntrodüser-dilatör sistemi kılavuz tel boyunca tanıtılır. İletkenin bükülmesini ve ek doku ve hatta damar yaralanmasını önlemek için kateteri parmaklarınızı cilde yaklaştırmaya çalışın. İntrodüserli rijit dilatörü durana kadar sokmaya gerek yoktur, introdüserin distal ucu vene girdikten sonra dilatör olmadan kolayca daha fazla kayar ve ikincisini çıkararak kendinizi yırtılma riskinden kurtarırsınız. damar Hem tel kılavuzunun hem de dilatörün aynı anda çıkarılması ve ardından kılıfın bir hemostatik valf ile kapatılması gerektiğini unutmayın.

    Dilatör ve iletkenin çıkarılması.

    İntrodüserin konumu venöz kanın aspirasyonu ile doğrulanır. Kılıf, sodyum klorür çözeltisi ile yıkanır. Ligatür ile cilde sabitlenir. Kılıfın etrafında bir ilmek yapılması ve eksen boyunca daha fazla sabitleme için ikinci ilmekin yanal çıkışa atılması önerilir.

    Santral venöz kateterizasyon sırasında komplikasyon riskini azaltmak için bir yöntem olarak ultrason rehberliğinin kullanımı teşvik edilmiştir. Bu tekniğe göre, damarı lokalize etmek ve cilt altındaki konumunun derinliğini ölçmek için bir ultrason testi kullanılır. Daha sonra ultrason görüntüsü kontrolünde iğne doku içinden geçirilerek damara doğru ilerletilir. Dahili juguler ven kateterizasyonu sırasında ultrason rehberliği, mekanik komplikasyonların sayısını, kateter yerleştirmedeki başarısızlıkların sayısını ve kateterizasyon için gereken süreyi azaltır. Subklavian venin klavikulaya sabit anatomik bağlantısı, ultrason kılavuzluğunda kateterizasyonu, dış noktalara dayalı kateterizasyondan daha zor hale getirir. Tüm yeni tekniklerde olduğu gibi, ultrason kılavuzluğunda kateterizasyon pratik gerektirir. Hastanede ultrason ekipmanı varsa ve klinisyenler yeterince eğitimliyse, genellikle ultrason rehberliği düşünülmelidir.

    "Üçgen" tekniği kullanılarak kısa eksen boyunca damar delinmesi. "Üçgenler" tekniği, bir dik üçgenin bacaklarının ve açılarının hesaplanmasına dayanır. Sensör, 90⁰'lik bir açı oluşturacak şekilde cilde kesinlikle dik olarak yerleştirilmiştir. Damar duvarının derinliği not edilir (Şekil 11, damar derinliği 1,5 cm olan bir örneği gösterir). Aynı mesafe ciltte biriktirilir. Bir dik üçgenin eşit bacakları hipotenüsteki üçgenin açısını 45⁰ olarak belirler. 45⁰ enjeksiyon açısına uyulması, iğnenin damar içine giriş noktasına tam görselleştirme düzleminde ulaşmayı sağlayacaktır.

    Kateter bakımı gereksinimleri

    Bir tıbbi maddenin katetere her girişinden önce, bir şırınga ile ondan serbest kan akışı elde etmek gerekir. Bu başarısız olursa ve sıvı serbestçe katetere verilirse, bunun nedeni şunlar olabilir:

    • kateterin damardan çıkışı ile;
    • kateterden kan almaya çalışırken bir kapak görevi gören (nadiren gözlemlenen) asılı bir trombüsün varlığı ile;
    • böylece kateterin kesiği damar duvarına yaslanır.

    Böyle bir kateterin içine infüzyon yapmak imkansızdır. Önce hafifçe sıkmak ve tekrar kan almaya çalışmak gerekir. Bu başarısız olursa, kateter koşulsuz olarak çıkarılmalıdır (paravenöz yerleştirme veya tromboembolizm tehlikesi). Kateteri damardan çıkarın çok yavaş, kateterde negatif basınç oluşturarak bir şırınga ile. Bu şekilde bazen bir damardan sarkan bir trombüs çıkarmak mümkündür. Bu durumda tromboemboliye neden olabileceğinden, kateterin hızlı hareketlerle damardan çıkarılması kesinlikle kabul edilemez.

    Tanısal kan örneklemesinden sonra ve her infüzyondan sonra kateterin trombozunu önlemek için, infüze edilen solüsyonla hemen durulayın ve içine bir antikoagülan (0,2-0,4 ml) enjekte ettiğinizden emin olun. Kan pıhtılarının oluşumu, kanın katetere geri akışı nedeniyle hastanın güçlü bir öksürüğü ile gözlenebilir. Daha sıklıkla, yavaş infüzyonun arka planında not edilir. Bu gibi durumlarda transfüzyon solüsyonuna heparin eklenmelidir. Sıvı sınırlı miktarda uygulandıysa ve çözeltinin sürekli infüzyonu olmadıysa, sözde heparin kilidi ("heparin tıkacı") kullanılabilir: infüzyonun bitiminden sonra, 2000 - 3000 IU (0,2 - 0,3) ml) 2 ml heparin fizyolojik salin kateter içine enjekte edilir ve özel bir tıpa veya tıpa ile kapatılır. Böylece vasküler fistülü uzun süre korumak mümkündür. Kateterin santral vende kalması, ponksiyon yerinde dikkatli bir cilt bakımı sağlar (ponksiyon bölgesinin günlük antiseptik tedavisi ve günlük aseptik pansuman değişimi). Kateterin subklavian vende kalma süresi, farklı yazarlara göre 5 ila 60 gün arasında değişmektedir ve önleyici tedbirlerle değil terapötik endikasyonlarla belirlenmelidir (V.N. Rodionov, 1996).

    Merhemler, deri altı manşetler ve pansumanlar. Kateter bölgesine bir antibiyotik merhem (örn., Bazitramisin, Mupirosin, Neomisin veya Polimiksin) uygulanması, kateterin mantar kolonizasyonu insidansını artırır, antibiyotiğe dirençli bakterilerin aktivasyonunu destekler ve kateter enfeksiyonlarının sayısını azaltmaz kan dolaşımını içerir. Bu tür merhemler kullanılmamalıdır. Gümüş emdirilmiş hipodermik manşetlerin kullanımı da kan dolaşımını içeren kateter enfeksiyonlarını azaltmaz ve bu nedenle önerilmez. Çünkü optimal pansuman türü (gazlı bez ve şeffaf malzemeler) ve optimal pansuman sıklığı hakkındaki veriler çelişkilidir.

    İğnesiz enjeksiyonlar için manşonlar ve sistemler. Kateter tıkaçları, özellikle uzun süreli kateterizasyon sırasında yaygın bir kontaminasyon kaynağıdır. İki tip antiseptik ile işlenmiş tıkaç kullanımının kan dolaşımını içeren kateter enfeksiyonları riskini azalttığı gösterilmiştir. Bazı hastanelerde iğnesiz sistemlerin kullanılmaya başlanması bu enfeksiyonlarda artış ile ilişkilendirilmiştir. Bu artışın nedeni, üreticinin her enjeksiyondan sonra tıkacı ve tüm iğnesiz enjeksiyon sistemini 3 günde bir değiştirme zorunluluğuna uymamasından, kateter enfeksiyonlarının oranından önce daha sık tıkaç değişimi gerekmesi nedeniyle olmuştur. kan akışı taban çizgisine döndü.

    Kateter değişimi. Kateter enfeksiyonu riski zamanla arttığından, her bir katetere ihtiyaç kalmadığı anda çıkarılmalıdır. Kateterizasyonun ilk 5-7 gününde kateter kolonizasyonu ve kan dolaşımını içeren kateter enfeksiyonları riski düşüktür, ancak daha sonra artmaya başlar. Çok sayıda çalışma, kateter enfeksiyonlarını azaltmak için kılavuz telle kateterin yeniden konumlandırılması ve yeni bir bölgede planlı rutin kateter yeniden konumlandırılması dahil olmak üzere stratejileri araştırmıştır. Bununla birlikte, bu stratejilerin hiçbirinin kan dolaşımını içeren kateter enfeksiyonlarını azalttığı gösterilmemiştir. Aslında, kateterin kılavuz tel üzerinden rutin olarak değiştirilmesine, kateter enfeksiyonlarının sayısında bir artış eğilimi eşlik etti. Ek olarak, hastanın kateterizasyon sırasında mekanik komplikasyonları varsa, yeni bir bölgeye yeni bir kateter yerleştirilmesi daha sıktı. Kateter replasman stratejileriyle ilgili 12 çalışmanın sonuçlarının bir meta-analizi, verilerin ne kılavuz tel kateterin yeniden konumlandırılmasını ne de yeni bir yerde planlanan rutin kateter yeniden konumlandırılmasını desteklemediğini göstermiştir. Buna göre, santral venöz kateter sebepsiz yere yeniden yerleştirilmemelidir.

    1. Karotis yaralanması. Bu, şırıngaya giren atımlı bir kırmızı kan akışı ile tespit edilir. İğne çıkarılır, delinecek yere 5-8 dakika basılır. Genellikle, gelecekte hatalı bir arter delinmesine herhangi bir komplikasyon eşlik etmez. Ancak ön mediastende hematom oluşumu mümkündür.
    2. Pnömotoraks gelişimi ile plevra kubbesinin ve akciğerin tepe noktasının delinmesi. Akciğer hasarının koşulsuz bir işareti, deri altı amfizemin ortaya çıkmasıdır. Pnömotoraksta komplikasyon olasılığı, göğsün çeşitli şekil bozuklukları ve derin nefes alma ile nefes darlığı ile artar. Bu durumlarda en tehlikelisi pnömotorakstır. Aynı zamanda, hemopnömotoraks gelişimi ile subklavyen vende hasar mümkündür. Bu genellikle tekrarlanan başarısız delme girişimleri ve kaba manipülasyonlarla olur. Hemotoraksın nedeni ayrıca ven duvarının ve parietal plevranın kateter için çok sert bir iletkenle delinmesi olabilir. Bu tür iletkenlerin kullanılması yasaktır.. Hemotoraks gelişimi aynı zamanda subklavian arter hasarı ile de ilişkili olabilir. Bu gibi durumlarda hemotoraks önemlidir. Torasik lenfatik kanal ve plevrada hasar olması durumunda sol subklavian veni delerken şilotoraks gelişebilir. İkincisi, kateter duvarı boyunca bol miktarda dış lenfatik sızıntı ile kendini gösterebilir. Plevral boşluğa bir kateter yerleştirilmesi ve ardından çeşitli solüsyonların transfüzyonu sonucu hidrotoraksın bir komplikasyonu vardır. Bu durumda subklavian venin kateterizasyonundan sonra bu komplikasyonları dışlamak için kontrol akciğer grafisi çekmek gerekir. Akciğer bir iğne ile hasar görürse, manipülasyondan sonraki birkaç dakika içinde ve birkaç saat sonra pnömotoraks ve amfizem gelişebileceğini dikkate almak önemlidir. Bu nedenle, zor kateterizasyonla ve hatta yanlışlıkla akciğer delinmesiyle, bu komplikasyonların varlığını yalnızca delinmeden hemen sonra değil, aynı zamanda ertesi gün de (akciğerlerin dinamik olarak sık sık oskültasyonu, X-) kasıtlı olarak dışlamak gerekir. ışın kontrolü vb.).
    3. İletken ve kateterin aşırı derecede derine sokulması sağ atriyumun duvarlarına zarar verebilir., ciddi kalp bozuklukları olan triküspit kapağın yanı sıra, bir emboli kaynağı olarak hizmet edebilen parietal trombüs oluşumu. Bazı yazarlar sağ ventrikülün tüm boşluğunu dolduran küresel bir trombüs gözlemlediler. Bu, sert polietilen kılavuz teller ve kateterlerde daha yaygındır. Uygulamaları yasak olmalı. Aşırı elastik iletkenlerin kullanımdan önce uzun süre kaynatılması önerilir: bu, malzemenin sertliğini azaltır. Uygun bir iletken seçmek mümkün değilse ve standart iletken çok sertse, bazı yazarlar aşağıdaki tekniğin uygulanmasını önerir - polietilen iletkenin distal ucu önce geniş bir açı oluşturacak şekilde hafifçe bükülür. Böyle bir iletkenin duvarlarına zarar vermeden damarın lümenine geçmesi genellikle çok daha kolaydır.
    4. Kılavuz tel ve kateter ile emboli. İletkenli emboli, iğnenin içine derinlemesine sokulan iletken hızla kendisine doğru çekildiğinde, iletkenin iğne ucunun kenarı tarafından kesilmesi nedeniyle oluşur. Sabitleme ipliğinin uzun uçları makas veya neşter ile kesilirken veya kateteri sabitleyen iplik çıkarılırken kateter yanlışlıkla kesilip damar içine kaydırıldığında kateter embolisi mümkündür. İletkeni iğneden çıkarmak imkansızdır. Gerekirse iğneyi kılavuz tel ile birlikte çıkarın.
    5. Hava embolisi. Subklavian ven ve superior vena kavadaki basınç normalde negatif olabilir. Emboli nedenleri: 1) iğnenin veya kateterin açık pavyonları yoluyla vene hava solurken emme (bu tehlike büyük olasılıkla derin nefes alma ile şiddetli nefes darlığı, hastanın oturma pozisyonunda damarın delinmesi ve kateterizasyonu ile veya vücut yüksekteyken); 2) kateter pavyonunun transfüzyon sistemlerinin iğneleri için bir nozül ile güvenilir olmayan bağlantısı (sıkılık olmaması veya nefes alma sırasında ayrılmalarının fark edilmemesi, kateterin içine hava emilmesiyle birlikte); 3) eş zamanlı inspirasyon ile tıkacın kateterden yanlışlıkla yırtılması. Ponksiyon sırasında hava embolisini önlemek için iğne enjektöre bağlanmalı ve kateterin damar içine sokulması, enjektörün iğneden ayrılması, apne sırasında kateter pavyonunun açılması (inspirasyonda hastanın nefesinin tutulması) yapılmalıdır. veya Trendelenburg pozisyonunda. İğne veya kateterin açık pavyonunu parmakla kapatarak hava embolisini önler. Mekanik ventilasyon sırasında, ekshalasyon sonunda pozitif basınç oluşturulması ile artan hava hacmi ile akciğerlerin havalandırılması ile hava embolizminin önlenmesi sağlanır. Bir venöz kateter içine infüzyon gerçekleştirirken, kateter ile transfüzyon sistemi arasındaki bağlantının sıkılığının sürekli ve dikkatli bir şekilde izlenmesi gereklidir.
    6. Brakiyal pleksus ve boyun organlarının yaralanması(nadir görünür). Bu yaralanmalar, damarı farklı yönlerde delmek için çok sayıda girişimle birlikte, yanlış enjeksiyon yönüyle iğne derine sokulduğunda meydana gelir. Bu, dokuya derin bir şekilde sokulduktan sonra iğnenin yönünü değiştirirken özellikle tehlikelidir. Bu durumda iğnenin keskin ucu araba sileceği gibi dokuları yaralar. Bu komplikasyonu dışlamak için, başarısız bir damar delme girişiminden sonra, iğne dokulardan tamamen çıkarılmalı, ödüllerin klavikulasına göre giriş açısı değiştirilmeli ve ancak bundan sonra ponksiyon yapılmalıdır. . Bu durumda iğnenin giriş noktası değişmez. İletken iğne içinden geçmiyorsa bir şırınga ile iğnenin damar içinde olduğundan emin olunmalı ve yine iğneyi hafifçe kendinize doğru çekerek iletkeni zorlamadan sokmaya çalışın. İletken damar içine tamamen serbestçe geçmelidir.
    7. Yumuşak doku iltihabı giriş yerinde ve intrakateter enfeksiyon nadir görülen bir komplikasyondur. Kateteri çıkarmak ve bir delme işlemi yaparken asepsi ve antisepsi gerekliliklerine daha katı bir şekilde uymak gerekir.
    8. Subklavian venin flebotrombozu ve tromboflebiti. Uzun süreli (birkaç ay) solüsyon uygulamasında bile son derece nadirdir. Yüksek kaliteli trombojenik olmayan kateterler kullanılırsa bu komplikasyonların sıklığı azalır. Sadece infüzyonlardan sonra değil, aynı zamanda aralarındaki uzun molalarda da kateterin bir antikoagülanla düzenli olarak yıkanması flebotromboz sıklığını azaltır. Nadir transfüzyonlarda, kateter pıhtılaşmış kanla kolayca tıkanır. Bu gibi durumlarda, kateterin subklavian vende tutulmasının tavsiye edilip edilmeyeceğine karar vermek gerekir. Tromboflebit belirtileri ortaya çıkarsa, kateter çıkarılmalı, uygun tedavi reçete edilmelidir.
    9. kateterin yerleşimi.İletkenin çıkışından ve daha sonra subklavian venden jugulere (iç veya dış) giden bir kateterden oluşur. Kateterin yerleşiminden şüpheleniliyorsa, röntgen kontrolü yapılır.
    10. Kateter tıkanıklığı. Bunun nedeni kateterdeki kan pıhtılaşması ve trombozu olabilir. Bir trombüs şüphesi varsa, kateter çıkarılmalıdır. Büyük bir hata, içine basınç altında sıvı vererek veya kateteri bir iletkenle temizleyerek kateteri "yıkayarak" bir damara trombüsü zorlamaktır. Tıkanıklık, kateterin bükülmesinden veya ucunun damar duvarına dayanmasından da kaynaklanabilir. Bu durumlarda, kateterin pozisyonundaki hafif bir değişiklik, açıklığını geri kazanmanıza izin verir. Subklavian vene yerleştirilen kateterlerin sonunda enine bir kesim olmalıdır. Eğik kesikli ve distal ucunda yan delikleri olan kateterlerin kullanılması kabul edilemez. Bu gibi durumlarda, üzerinde asılı kan pıhtılarının oluştuğu, antikoagülan içermeyen bir kateter lümeni bölgesi vardır. Kateter bakımı kurallarına sıkı sıkıya bağlı kalmak gereklidir ("Kateter bakımı için gereklilikler" bölümüne bakın).
    11. İnfüzyon-transfüzyon ortamının paravenöz uygulaması ve diğer tıbbi ürünler. En tehlikelisi, mediastene tahriş edici sıvıların (kalsiyum klorür, hiperozmolar solüsyonlar, vb.) girmesidir. Önleme, venöz kateterle çalışma kurallarına zorunlu olarak uyulmasından oluşur.

    Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (CAIC) olan hastaların yönetimi için algoritma

    AMP - antimikrobiyaller

    Bakteriyemi veya fungemi olan hastaları yönetmek için algoritma.

    AMP - antimikrobiyaller

    "Antibakteriyel kilit" - yiyecek üreticisinin CVC'sinin lümenine küçük hacimlerde yüksek konsantrasyonda bir antibiyotik çözeltisinin sokulması, ardından birkaç saat maruz kalma (örneğin, CVC kullanılmadığında geceleri 8-12 saat) ). Bir "kilit" olarak kullanılabilir: 1-5 mg / ml konsantrasyonda vankomisin; 1-2 mg/ml konsantrasyonda gentamimin veya Amikosin; 1-2 mg / ml konsantrasyonda siprofoloksasin. Antibiyotikler, Heparin ED ilavesiyle 2-5 ml izotonik NaCl içinde çözülür. Sonraki kullanımdan önce Antibacterial Castle CVC çıkarılır.

    Çocuklarda iç juguler venin delinmesi ve kateterizasyonunun özellikleri

    1. Delinme ve kateterizasyon, çocukta motor reaksiyonların olmamasını sağlayarak mükemmel anestezi koşulları altında yapılmalıdır.
    2. Ponksiyon ve kateterizasyon sırasında çocuğun vücuduna kürek kemiklerinin altında yüksek bir rulo ile Trendelenburg pozisyonu verilmelidir; kafa geriye doğru eğilir ve delinmiş olanın tersi yönde döner.
    3. Aseptik pansumanın değiştirilmesi ve enjeksiyon bölgesi çevresindeki derinin tedavisi günlük olarak ve her prosedürden sonra yapılmalıdır.
    4. Delme iğnesinin çapı 1-1,5 mm'den ve uzunluğu 4-7 cm'den fazla olmamalıdır.
    5. Ponksiyon ve kateterizasyon mümkün olduğunca atravmatik olarak yapılmalıdır. Delme işlemi yapılırken, hava embolizmini önlemek için iğnenin üzerine solüsyon (%0,25 novokain solüsyonu) içeren bir şırınga konulmalıdır.
    6. Kateter iletkenleri sert olmamalı, damara çok dikkatli bir şekilde yerleştirilmelidir.
    7. Kateterin derin yerleştirilmesi ile kalbin sağ tarafına kolayca girebilir. Kateterin damar içinde yanlış yerleştirildiği şüphesi varsa röntgen kontrolü yapılmalı (kateter içine 2-3 ml radyopak madde enjekte edilerek ön-arka projeksiyonda fotoğraf çekilmelidir. ). Optimal olarak aşağıdaki kateter yerleştirme derinliği önerilir:

    Yaşlılarda iç juguler venin delinmesi ve kateterizasyonunun özellikleri

    Yaşlı insanlarda, şah damarı delindikten ve içinden bir iletken geçirildikten sonra, içinden bir kateter sokulması genellikle önemli zorluklarla karşılaşır. Bunun nedeni dokulardaki yaşa bağlı değişikliklerdir: düşük elastikiyet, azalmış cilt turgoru ve daha derin dokuların sarkması.

    Avantajlar ve dezavantajlar.Çoğu araştırmacı
    başarılı kateter yerleştirme oranının düşük olduğunu gösterir.
    merkezi konum. Tek kontrendikasyon
    Kateter yerleştirme bölgesinin lokal enfeksiyonu. Mo-
    Yerleştirilen bir kateteri sabitlerken zorluklar ortaya çıkabilir.
    boyun damarı kesiği.

    tercih edilen taraf Kateterizasyon yapılabilir
    herhangi bir yönden alın.

    Hastanın pozisyonu(Şekil 7.1.a). Masanın baş ucunu indirin
    25 ° açın. Hastanın başı yana çevrilir,
    yanlış delme yeri, vücut boyunca uzanan kollar.

    Çalışma konumu(bkz. Şekil 7.1.a). Başının arkasında duran
    hasta.

    Aletler. Kateterin kanül yoluyla sokulması için ayarlayın.

    Anatomik yerler(Şekil 7.1.6). Dış juguler
    damar ve sternokleidomastoid kas. (dış boyunduruk-
    damar her zaman görülemez veya palpe edilemez -
    bu durumlarda kateterizasyon girişiminden vazgeçilmelidir.)

    Hazırlık. Ponksiyon aseptik koşullar altında gerçekleştirilir,
    gerekirse lokal anestezi kullanarak.

    Önlemler ve tavsiyeler. Hastaya ilaç verilirse
    zom, damarı kısa süreliğine genişletmek için, akciğerler bırakılır
    inhalasyon halinde ve hastanın bilinci yerindeyse yapması istenir.
    iplik Valsalva manevrası. Damarı genişletmek için içine bastırılır
    parmağın alt kısmı, kanın çıkışına engel oluşturur.

    Delinme yeri(bkz. şekil 7.1.6). Damarın daha iyi olduğu yerde
    görünür. Pnömotorakstan kaçınmak için ponksiyon yüksek yapılır
    köprücük kemiğinin üstünde.

    İğne giriş yönü ve kateterizasyon tekniği
    (Şekil 7.1.c, d, e). İğne, dolu bir şırıngaya takılır.
    izotonik sodyum klorür çözeltisi. İğnenin ucunu ayarlayın
    ciltteki delinme bölgesine dökülerek şırıngayı bir iğne ile yönlendirerek
    uzak (A). İğneli şırınga döndürülür, böylece
    damarın ekseni boyunca yönlendirilir (A konumundan B konumuna).
    Şırınga derinin üzerinde hafifçe kaldırılır. İğne takılır, oluşturulur







    Şekil 71 Yazarın kateterizasyon tekniği.

    wai V küçük bir vakum şırınga. vurduktan sonra V damar
    iğne kanülden çıkarılır ve santral venöz kateter yerleştirilir
    ter Kateter güvenli bir şekilde sabitlenmiştir. Direnç hissedilirse
    Kateterin girişi, bir izotonik enjeksiyonu üretir.
    Solüsyonun girişi sırasında, kateter etrafında döndürülür.
    ekseni veya köprücük kemiğinin üzerindeki cilde bastırın. Eğer geçiş-
    Santral vene giden kateter başarısız olur, öylece bırakılır.
    elde edilen pozisyon, çünkü çoğu zaman
    bu, merkezi venöz basıncı ölçmek için yeterlidir
    anestezi sırasında analiz için kan alma ve niya.

    Başarılı kateterizasyon oranı. 50 hastada bir
    merkezi pozisyonda teter vakaların %72'sinde başarılı olmuştur.

    Komplikasyonlar. Mevcut olmayan.

    Pirinç. 27. Subklavian venin kateterizasyon tekniği. 1 - delme noktası

    subklavyen damar (üzerinde ! aşağıya bakınız iç ve orta üçte birinin sınırındaki köprücük kemiği); 2 - sonra damara bir naylon iletkenin sokulması para çekme iğneli şırınga; 3 - bir iletken boyunca bir damara bir kateterin sokulması ve ekstraksiyon kondüktör; 4- Kateterin sabitlenmesi cilt yapışkan Alçı.


    ayak kan akışı, Ne uyarır erozyonun görünümü veya damar perforasyonu, sağ atriyum ve ventrikül. karşılık gelir artikülasyon seviyesi 11 sternumlu kaburgalar, oluştuğu yerde üst oyuk damar

    Kateterin sokulan kısmının uzunluğu, o-klaviküler eklemin sternumdan 11. kaburganın alt kenarına olan mesafenin eklenmesiyle iğne yerleştirme derinliği ile belirlenmelidir (Yu.F. Isakov, Yu .M. Lopukhin, 1989). Kateterin dış ucuna, bir şırıngaya veya infüzyon sistemine bağlanmak için bir adaptör görevi gören bir iğne-kanül sokulur. Kontrol kan aspirasyonu üretin. Kateterin doğru konumu, içindeki kanın 1 cm'ye kadar senkron hareketi ile tanınır.Kateterdeki sıvı seviyesi, hastanın her nefesinde kateterin dış ucundan uzaklaşırsa, iç biri doğru yerde. Sıvı aktif olarak geri giderse, kateter atriyuma ve hatta ventriküle ulaşmıştır.

    Bitmesi uzerine her infüzyon kateteri özel tarafından kapatıldı fiş-fiş, ön- doldurarak onun heparin solüsyonu 1000-2500 adet 5 ml izotonik klorür çözeltisi başına sodyum. Bu olabilir mantarı ince delin ve delin iğne.

    Kateterin dış ucu ipek dikiş, yapışkan sıva vb. ile cilde güvenli bir şekilde sabitlenmelidir. Kateterin sabitlenmesi hareketini engeller, bu da intimanın mekanik ve kimyasal tahrişine katkıda bulunur ve bakteri göçü yoluyla enfeksiyonu azaltır. cilt yüzeyi daha derin dokulara. İnfüzyon sırasında veya kateterin bir tıkaçla geçici olarak bloke edilmesi sırasında bunun izlenmesi gereklidir. böylece kateter kanla dolmaz, çünkü bu hızlı tromboza yol açabilir. Günlük pansumanlar sırasında çevre yumuşak dokuların durumu değerlendirilmeli ve bakterisidal yama kullanılmalıdır.

    2. Supraklaviküler yol:

    İtibaren birkaç yöntemde, Ioff-fa noktasından erişim tercih edilir. Enjeksiyon noktası, sternokleidomastoid kasın klaviküler pedikülünün dış kenarı ile klavikulanın üst kenarının oluşturduğu köşede bulunur. Oyun sagittal düzleme 45° ve frontal düzleme 15° açıyla yönlendirilir. 1-1,5 cm derinlikte bir damarda vuruş kaydedilir. Bu yaklaşımın subklaviyen yaklaşıma göre avantajı, operasyonlar sırasında anestezi uzmanı hastanın başının yanındayken delinmeye daha kolay erişebilmesidir: iğnenin delinme sırasındaki yönü damarın yönüne karşılık gelir. Bu durumda, iğne yavaş yavaş subklavyen arterden ve plevradan saparak onlara zarar verme riskini azaltır; iskelet enjeksiyon bölgesi


    pic açıkça tanımlanmıştır; deriden damara olan mesafe daha kısadır, yani delme ve kateterizasyon sırasında pratik olarak hiçbir engel yoktur.

    Subklavian venin delinmesi ve kateterizasyonu komplikasyonları 3 gruba ayrılır:

    1. Ponksiyon ve kateterizasyon tekniği ile ilişkili: pnömotoraks, torasik lenfatik kanalda hasar, pnömo- gelişimi ile plevra ve akciğerin delinmesi. hemo-, hidro- veya şilotoraks (iki taraflı pnömotoraks tehlikesi nedeniyle, bir damarı delme girişimleri yalnızca bir tarafta yapılmalıdır (M. Rosen ve diğerleri, 1986), brakiyal pleksus, trakea, tiroid bezinde hasar , hava embolisi, subklavian arterin delinmesi.

    Subklavyen arterin delinmesi mümkündür:

    a) damarın delinmesi, lümeni keskin bir şekilde azaldığında, ilhamla gerçekleştirilirse;

    b) bir konum seçeneği olarak arter, damarın arkasında değil önünde olabilir (R.N. Kalaşnikof, E-V. Nedashkovsky, P.P.Savin, AV Smirnov 1991).

    Kateterin yanlış ilerletilmesi, özellikle solda 90°'yi geçebilen Pirogov açısının (subklavyen ve iç juguler damarların füzyonu) büyüklüğüne bağlı olabilir. Sağdaki açı ortalama 77°'dir (48-103°'den), solda - 91°'dir (30'dan 122°'ye) (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991). Bu bazen kateterin iç juguler vene girmesine izin verir. Bu komplikasyona, bu damardan venöz kan çıkışının ihlali, beynin şişmesi, yüzün ve boynun karşılık gelen yarısı eşlik eder (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov ve diğerleri, 1984). Venöz akıma karşı tıbbi maddeler verilirse serebrovasküler olay meydana gelebilir, boyunda dış kulak yoluna yayılan ağrılar ortaya çıkar. Yanlışlıkla bir iğne tarafından kesilen bir kılavuz çizgi, iç juguler vene geçebilir (Yu.N. Kochergin, 1992).

    2. Kateterin konumundan kaynaklananlar: aritmiler, ven veya atriyum duvarının delinmesi, kateterin kalp veya pulmoner arter boşluğuna migrasyonu, venden dışarıya çıkış, paravazal sıvı enjeksiyonu, kesme iğne ucunun kenarı ile iletken hattın ve kalp boşluğunun embolizasyonu, delinme deliğinden köpük içinde uzun süreli kanama;


    6 Zek-2399

    3. Kateterin bir damarda uzun süre kalmasından kaynaklanır: flebo-tromboz, tromboflebit, pulmoner emboli, kateter boyunca yumuşak dokuların süpürasyonu, "kateter" sepsis, septisemi, septik-piyemi.

    Yu.M. Lubensky (1981), paroksismal öksürüğü olan hastalarda, huzursuz hastalarda, genellikle yatakta pozisyon değiştiren hastalarda kateter trombozunun nedenini içine akan kanla ilişkilendirir. Öksürmeden önce hasta derin bir nefes alır. Bu anda CVP düşer, infüzyon kateterden subklavian vene akar. Sonraki öksürük şokuyla birlikte, CVP seviyesi keskin bir şekilde yükselir ve kan "kateter ve boru sistemine kontrol camına kadar akar. Kan, kan dolaşımına dönme zamanı bulamadan pıhtılaşır.

    Boynun oksipital, arka kulak kepçesi, ön juguler, supraskapular ve enine damarları, juguler venöz ark, dış juguler vene akar. Dış juguler venin ana gövdesi kulak kepçesinin arkasından başlar, daha sonra deri altı kasın altına yerleşir, sternokleidomastoid kası eğik olarak geçer ve arka kenarı boyunca alçalır. Supraklaviküler bölgede (klavikulanın ortası), ven boynun ikinci fasyasını deler ve subklavian vene akar. 1-2 venöz açının yan tarafına bakın. Mandibula açısının altında internal juguler ven ile anastomoz yapar.

    Projeksiyon damarlar: mandibula açısından dışarı ve aşağı karın ve arka kenarın ortası sternokleidomastoid kas için

    köprücük kemiğinin ortasında, obez hastalarda ve hastalarda kısa boyun damar değil her zaman görünür ve hissedilemez. kabartmalı hastalarda nefesi tutarak, iç juguler damarları veya dış damarı alt kısımda sıkarak tezahürüne yardımcı olur. parçalar, altında anestezi: akciğerler inhalasyon durumunda bırakılır.

    Hasta Trendelenburg pozisyonundadır, baş ponksiyon yerinin aksi istikametinde döndürülür, kollar vücut boyunca uzatılır.

    Damar, en şiddetli olduğu yerde eksen boyunca kaudal yönde (yukarıdan aşağıya) delinir. İğne lümene girdikten sonra Seldipger yöntemine göre sternokleidomastoid eklem hizasından geçirilerek bir kateter sokulur. Sistemi transfüzyon için takın. Hava embolisi tehlikesini ortadan kaldırdıktan sonra, klavikula üzerindeki damarı sıkıştırmayı bırakırlar.
    KATEGORİLER
    Tarama
    Ekstremitelerin ultrasonu
    Ultrason türleri
    karın ultrasonu
    göğüs ultrasonu

    POPÜLER MAKALELER
    Fiillerle olmayan olumsuzlama (kişisel biçimde, mastar biçiminde, ulaç biçiminde) ayrı yazılır: alma, değildi, bilmeden, yavaşça

    Fiillerle olmayan olumsuzlama (kişisel biçimde, mastar biçiminde, ulaç biçiminde) ayrı yazılır: alma, değildi, bilmeden, yavaşça
    Sunum, rönesans felsefesinin ana özelliklerini rapor edin.

    Sunum, rönesans felsefesinin ana özelliklerini rapor edin.
    kurgu tarzı

    kurgu tarzı
    Dünyanın çocukları Sunum biz bahçe için dünyanın çocuklarıyız

    Dünyanın çocukları Sunum biz bahçe için dünyanın çocuklarıyız
    İletişimin önündeki engeller konulu sunum, çalışma öğrenciler tarafından yapıldı, iletişim olmadan kendimizi kilitliyoruz.

    İletişimin önündeki engeller konulu sunum, çalışma öğrenciler tarafından yapıldı, iletişim olmadan kendimizi kilitliyoruz.

    2023 "kingad.ru" - insan organlarının ultrason muayenesi