Plevral ampiyem için ulusal klinik kılavuzlar Klinik kılavuz metinlerinin hazırlanmasına ilişkin çalışma grubu. Plevral ampiyem (Pürülan plörezi, Pyothorax) Kronik plevral ampiyem ICD kodu 10

Plevral boşlukta daha fazla pürülan kitle birikimi olan tabakalar. Hastalık acil ve kapsamlı tedavi gerektirir, aksi takdirde bir dizi komplikasyon gelişebilir.

Hastalık hakkında kısa bilgi

Plevral ampiyem (ICD-10 bu patolojiye J86 kodunu vermiştir), plevra iltihabının eşlik ettiği ciddi bir hastalıktır. Aynı zamanda anatomik boşluklarda (bu durumda plevral boşluk) cerahatli kitleler birikmeye başlar.

İstatistiklere göre, erkekler benzer bir hastalıkla adil cinsiyetten üç kat daha sık karşılaşıyor. Çoğu durumda, ampiyem diğer patolojilerin bir komplikasyonudur.

Hastalığın gelişme nedenleri

Plevra ampiyeminin nedenleri farklı olabilir. Hastalığın birincil formundan bahsediyorsak, bu durumda tetikleyiciler, patojenik mikroorganizmaların aktivitesi, kanın veya havanın boşluğa girmesi ve ayrıca bağışıklıkta önemli bir azalmadır. Birincil ampiyem (tıpta hastalık "pürülan plörezi" adı altında da görülür) şu durumlarda gelişir:

• yaralanma veya yaralanma geçmişine karşı göğsün bütünlüğünün ihlali;
• bronşiyal fistül oluşumuna yol açmışsa önceki cerrahi müdahaleler;
• göğsün torakoabdominal yaralanmaları.

Sekonder pürülan plörezi, diğer patolojilerin arka planında gelişir. Liste oldukça etkileyici:

• herhangi bir organ sisteminde cerahatli süreçler;
• akciğer dokularının iltihaplanması;
• akciğer dokularında apse oluşumu;
• solunum sisteminin onkolojik hastalıkları;
• spontan pnömotoraks (plevral boşluğun bütünlüğünün ihlali);
• ek iltihabı;
• mide ve bağırsak yolunun peptik ülseri;
• akciğer kangreni;
• kolesistit;
• peritonit;
• karaciğerde ülser oluşumu;
• sepsis;
• osteomiyelit;
• yemek borusunun yırtılması;
• perikardın iltihabı;
• pankreasta enflamatuar süreçler;
• solunum sisteminin bulaşıcı hastalıkları;
• tüberküloz.

Hastalığa bazı patojenik mikroorganizmaların, özellikle pnömokoklar, streptokoklar, stafilokoklar, tüberküloz basili, patojenik mantarlar ve anaerobik bakterilerin aktivasyonunun neden olabileceğini belirtmek gerekir. Patojenler, diğer organlardan kan ve lenf akışı ile birlikte solunum sisteminin dokularına girebilirler.

Plevral ampiyem: sınıflandırma

Bugüne kadar, böyle bir patolojiyi sınıflandırmanıza izin veren birçok şema vardır, çünkü çeşitli faktörlerin dikkate alınması gerekir.

Örneğin, kursun özelliklerine ve süresine bağlı olarak akut ve kronik plevral ampiyem ayırt edilir. Bu formların belirtileri farklı olabilir. Örneğin akut inflamatuar-pürülan bir süreçte zehirlenme belirtileri öne çıkarken hastalık bir aydan az sürer. Hastalığın kronik formundan bahsediyorsak, semptomlar daha bulanıktır, ancak hastayı uzun süre (3 aydan fazla) rahatsız ederler.

Eksüdanın doğasına bağlı olarak ampiyem pürülan, spesifik, paslandırıcı ve karışık olabilir. Kapalı (pürülan kitleler plevral boşlukta bulunur ve dışarı çıkmaz) ve hastalığın açık bir şekli vardır (plevra ile akciğerler, bronşlar, eksüdanın dolaştığı cilt arasında fistül oluşumu vardır).

Oluşan irin hacmi de dikkate alınır:

• küçük ampiyem - pürülan kütlelerin hacmi 250 ml'yi geçmez;
• eksüda hacminin 500-1000 ml olduğu ortam;
• büyük ampiyem - büyük miktarda irin birikimi var (1 litreden fazla).

Odaklanma konumuna bağlı olarak, patolojik süreç tek veya çift taraflı olabilir. Tabii ki, tüm bu özellikler etkili bir tedavi rejiminin hazırlanması için önemlidir.

Hastalığın gelişim aşamaları

Bugüne kadar, bu patolojinin gelişiminde üç aşama vardır.

• İlk aşama serözdür. Plevral boşlukta seröz efüzyon birikmeye başlar. Bu aşamada hastaya uygun yardım sağlanmazsa, piyojenik flora seröz sıvıda aktif olarak çoğalmaya başlar.
• İkinci aşama fibro-serözdür. Plevral boşluktaki eksüda, patojenik bakterilerin aktivitesi ile ilişkili olarak bulanık hale gelir. Parietal ve visseral tabakaların yüzeyinde fibrinöz plak oluşur. Yavaş yavaş, tabakalar arasında adezyonlar oluşur. Yapraklar arasında kalın irin birikir.
• Üçüncü aşama liflidir. Bu aşamada akciğeri sıkıştıran yoğun yapışıklıkların oluşumu gözlenir. Akciğer dokusu normal çalışmadığı için fibrotik süreçlerden de geçer.

patolojinin belirtileri

Pulmoner ampiyemin akut formuna çok karakteristik semptomlar eşlik eder.

• Hastanın vücut ısısı yükselir.
• Sarhoşluğun başka belirtileri de vardır, özellikle titreme, kaslarda ağrı ve ağrılar, uyuşukluk, halsizlik, terleme.
• Ampiyemin karakteristik bir semptomu öksürüktür. İlk başta kurudur, ancak yavaş yavaş üretken hale gelir. Öksürürken balgam yeşilimsi sarı, gri veya çavdar rengindedir. Çoğu zaman, akıntı son derece hoş olmayan bir kokuya sahiptir.
• Nefes darlığı da semptomlar listesine dahildir - ilk başta sadece fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkar, ancak daha sonra hasta istirahat halindeyken bile rahatsız olur.
• Patoloji ilerledikçe, ekshalasyon ve inhalasyonda yoğunlaşan sternumda ağrı ortaya çıkar.
• Solunum sisteminin işleyişindeki değişiklikler, kalbin işleyişini de etkileyerek ritminde belirli bozukluklara neden olur.
• Hastalar sürekli halsizlik, yorgunluk, düşük performans, halsizlik hissi, iştahsızlıktan şikayet ederler.
• Solunum sistemi bozukluklarına bazen bazı dış belirtiler eşlik eder. Örneğin hastanın dudaklarındaki ve parmak uçlarındaki cilt mavimsi bir renk alır.

İstatistiklere göre, vakaların yaklaşık% 15'inde süreç kronikleşiyor. Ancak klinik tablo farklıdır. Zehirlenme belirtileri ateşin yanı sıra yoktur. Öksürük hastayı sürekli rahatsız eder. Hastalar ayrıca tekrarlayan baş ağrılarından şikayetçidir. Tedavinin yokluğunda, bazı telafi edici mekanizmalarla ilişkili olan skolyozun yanı sıra göğüste çeşitli şekil bozuklukları gelişir.

Olası Komplikasyonlar

İstatistiklere göre, doğru tedavi plevral ampiyemle başa çıkmaya yardımcı olur. Bununla birlikte, komplikasyonlar mümkündür. Onların listesi aşağıdaki gibidir:

• böbreklerde distrofik değişiklikler;
• miyokard, böbrekler ve diğer bazı organlarda ciddi hasar;
• kan pıhtılarının oluşumu, kan damarlarının tıkanması;
• çoklu organ yetmezliği;
• bronkoplevral fistül oluşumu;
• amiloidoz gelişimi;
• trombozla ilişkili pulmoner arterin tromboembolisi (aksi takdirde ölüm olasılığı yüksek olduğu için acil cerrahi müdahale gerektirir).

Gördüğünüz gibi, hastalığın sonuçları çok tehlikelidir. Bu nedenle, hiçbir durumda hastalığın semptomlarını görmezden gelmemeli ve kalifiye bir uzmanın yardımını reddetmemelisiniz.

Teşhis önlemleri

Plevral ampiyemin teşhisi son derece önemlidir. Doktor, yalnızca piyotoraksın varlığını doğrulamakla kalmayıp, aynı zamanda patolojik sürecin doğasını, yayılma derecesini ve oluşum nedenlerini de belirleme göreviyle karşı karşıyadır.

• Başlamak için, hastanın tıbbi verilerinin incelenmesi olan bir anamnez toplanır. Göğsün dış muayenesinde, interkostal boşluklarda bir veya başka derecede deformasyon, şişkinlik veya düzleşme fark edilebilir. Kronik plevral ampiyemden bahsediyorsak, o zaman hastada skolyoz vardır. Omuzun sarkması ve skapulanın lezyonun yanından çıkıntı yapması çok karakteristiktir.
• Oskültasyon gereklidir.
• İleride hasta çeşitli tetkikler için gönderilir. Zorunlu olan, enflamatuar bir sürecin varlığını belirlemenin mümkün olduğu kan ve idrar laboratuvar testleridir. Balgam ve aspire edilen sıvının mikroskobik incelemesi yapılır.
• Eksuda örnekleri bakteri kültürü için kullanılır. Bu prosedür, patojenin tipini ve tipini belirlemenizi, belirli ilaçlara karşı hassasiyet derecesini kontrol etmenizi sağlar.
• Bilgilendirici, floroskopi ve akciğerlerin radyografisidir. Resimlerde, etkilenen alanlar karartılmıştır.
• Plörofistülografi, fistüllerin (varsa) saptanmasına yardımcı olan bir prosedürdür.
• Plevral ponksiyon ve plevral boşluğun ultrasonografisi de sağlanacaktır.
• Bazen hasta ayrıca manyetik rezonans ve / veya bilgisayarlı tomografi için gönderilir. Bu tür çalışmalar, doktorun akciğerlerin yapısını ve işleyişini değerlendirmesine, eksüda birikimini tespit etmesine ve hacmini değerlendirmesine ve belirli komplikasyonların varlığını teşhis etmesine yardımcı olur.

Elde edilen verilere dayanarak, doktor uygun ilaçları seçer ve etkili bir tedavi rejimi hazırlar.

terapötik tedavi

Plevral ampiyemin tedavisi öncelikle pürülan kitlelerin çıkarılmasını içerir - bu hem bir delinme sırasında hem de göğsün tamamen açılmasıyla yapılabilir (bu yönteme yalnızca son çare olarak başvurulur).

Pürülan eksüda oluşumu bir dereceye kadar patojenik mikroorganizmaların aktivitesi ile ilişkili olduğundan, tedavi rejimine tablet şeklinde geniş bir etki spektrumuna sahip antibiyotikler dahil edilmelidir. Aminoglikozitler, sefalosporinler, florokinolonlar grubundan ilaçların etkili olduğu kabul edilir. Ek olarak, bazen maksimum sonuç elde etmek için antibakteriyel maddeler doğrudan plevral boşluğa enjekte edilir.

Bazen hastalara, örneğin özel hidrolizatlar, albümin, saflaştırılmış kan plazması gibi protein preparatlarının transfüzyonu verilir. Ek olarak, vücudun işleyişini eski haline getirmeye yardımcı olan glikoz ve elektrolit çözeltileri verilir.

Vitamin kompleksleri almanın yanı sıra immünomodülatör tedavi zorunludur - bu, vücudun hızlı iyileşmesine katkıda bulunan bağışıklık sistemini güçlendirmeye yardımcı olur. Örneğin şiddetli ateş ile ateş düşürücü ve steroidal olmayan iltihap önleyici ilaçlar kullanılır.

Ampiyem semptomları hafifledikten sonra hastalara fizik tedavi önerilir. Özel nefes egzersizleri, interkostal kasları güçlendirmeye, akciğer fonksiyonunu normalleştirmeye ve vücudu oksijenle doyurmaya yardımcı olur. Akciğerleri balgamdan temizlemeye, vücudun refahını iyileştirmeye yardımcı olan terapötik bir masaj da faydalı olacaktır. Ayrıca terapötik jimnastik seansları düzenlenmektedir. Ultrason tedavisi de iyi sonuçlar verir. Rehabilitasyon sırasında doktorlar, hastalara restoratif kaplıca tedavisi görmelerini önerir.

Ameliyat ne zaman gereklidir?

Ne yazık ki, bazen sadece cerrahi hastalıkla başa çıkmaya yardımcı olur. Kronik bir seyir ve büyük miktarda irin birikmesi ile karakterize olan plevral ampiyem cerrahi müdahale gerektirir. Bu tür tedavi yöntemleri, zehirlenme semptomlarını gidermenize, fistülleri ve boşlukları ortadan kaldırmanıza, etkilenen akciğeri düzeltmenize, pürülan eksüdayı gidermenize ve plevral boşluğu sterilize etmenize olanak tanır.

Bazen bir torakostomi yapılır ve ardından açık drenaj yapılır. Bazen doktor, etkilenen akciğerin daha fazla dekortikasyonu ile plevranın bazı kısımlarını çıkarmaya karar verir. Plevra, bronşlar, akciğerler ve cilt dokuları arasında fistüller varsa, cerrah bunları kapatır. Patolojik sürecin akciğerlere yayılmaması durumunda, doktor etkilenen organın kısmen veya tamamen çıkarılmasına karar verebilir.

Geleneksel tıp

Böyle bir hastalık için tedavi kapsamlı olmalıdır. Ve bazen çeşitli bitkisel ilaçların kullanımına izin verilir.

• Sıradan bir yay etkili kabul edilir. İlacın hazırlanması kolaydır. Orta boy bir soğanı kabuğundan soyun, durulayın ve doğrayın. Ardından, suyu sıkmanız ve doğal balla (eşit miktarlarda) karıştırmanız gerekir. İlacın günde iki kez bir çorba kaşığı için alınması tavsiye edilir. Aletin öksürük ile mükemmel bir şekilde başa çıktığına, balgam akıntısını kolaylaştırdığına inanılmaktadır.
• Evde etkili bir mukolitik koleksiyon hazırlayabilirsiniz. Eşit miktarda elecampane rizomlarını, öksürük otu bitkilerini, nane, ıhlamur çiçekleri ve meyan kökünü karıştırmanız gerekir. 20 gr bitki karışımı bir bardak kaynar su ile dökülmeli ve ardından demlenmesine izin verilmelidir. Süzüldükten ve üç eşit porsiyona bölünerek soğutulduktan sonra çare - gün boyunca içilmeleri gerekir. Her gün taze ilaç hazırlamanız gerekiyor.
• Atkuyruğu da etkili kabul edilir. Bitkinin 20 gr kuru otu (ezilmiş) 0,5 litre kaynar su ile dökülmelidir. Kap örtülmeli ve dört saat ılık bir yerde bırakılmalı, ardından infüzyon süzülmelidir. 10-12 gün boyunca günde dört kez 100 ml alınması tavsiye edilir.
• Nefes alma sürecini kolaylaştıran ve nefes darlığı ile başa çıkmaya yardımcı olan bir tıbbi koleksiyon var. Eşit miktarda rengi bozulmayan otu, frenk üzümü yaprağı ile kurutulmuş nergis çiçeklerini, solucan otu ve kuş kirazını değiştirmek gerekir. Karışımdan bir çorba kaşığı bir bardak kaynar su ile dökülür ve ısrar edilir. Günde üç kez 2-3 yemek kaşığı almanız gerekir.
• Solunum sisteminin işleyişiyle ilgili sorunlar varsa, eşit miktarda doğal bal ve taze turp suyunu karıştırmanız gerekir. Bitki uzmanları, ilacı günde üç kez bir kaşık (sofra) içinde almanızı önerir.

Tabii ki, ev ilaçlarını yalnızca bir uzmanın izniyle kullanabilirsiniz.

Ne yazık ki, özel önleyici tedbirler yoktur. Bununla birlikte, doktorlar bazı kurallara uymayı tavsiye eder:

• tüm enflamatuar hastalıklar (özellikle cerahatli bir süreçle birlikte olduklarında) zamanında tedavi gerektirir;
• bağışıklık sistemini güçlendirmek önemlidir, çünkü bu, bu tür hastalıklara yakalanma riskini azaltır (doğru denemeniz, vücudu bıçaklamanız, vitamin almanız, temiz havada vakit geçirmeniz gerekir);
• önleyici muayenelerden kaçınılmamalıdır - hastalık ne kadar erken tespit edilirse, belirli komplikasyonların gelişme olasılığı o kadar az olur.

Çoğu durumda, böyle bir hastalığın tedaviye iyi yanıt verdiğine dikkat edilmelidir. Plevral ampiyem boşuna tehlikeli bir patoloji olarak görülmez - göz ardı edilmemelidir. İstatistiklere göre, hastaların yaklaşık% 20'sinde belirli komplikasyonlar gelişir. Bu hastalıkta ölüm oranı %5 ila %22 arasında değişmektedir.

VCERM'nin Cerrahi ve Yenilikçi Teknolojiler Anabilim Dalı Doçenti V. V. Lishenko tarafından derlenmiş ve düzenlenmiştir. AM Rusya Acil Durumlar Bakanlığı'ndan Nikiforova, 1991-1998 döneminde Askeri Tıp Akademisi hastane cerrahisi kliniğinin cerahatli akciğer cerrahisi bölüm başkanı.

Zolotarev D.V., Tıp Bilimleri Adayı, Pürülan Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı, Moskova Şehir Klinik Hastanesi No. 23 Medsantrud, Moskova Sağlık Bölümü, Kıdemli Araştırmacı, "Cerrahi Enfeksiyon" Araştırma Enstitüsü, Devlet Bütçesi Araştırma Merkezi Yüksek Mesleki Eğitim Eğitim Kurumu İlk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi, 1996-1999 döneminde Askeri Tıp Akademisi Pürülan Akciğer Cerrahisi Anabilim Dalı çalışanı olan Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan M.I. I.M. Sechenov.

Skryabin S.A., Murmansk Bölge Klinik Hastanesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı I.I. P.G. Balandin.

Popov V.I., Tıp Bilimleri Doktoru, 1998-2005 döneminde Askeri Tıp Akademisi Pürülan Akciğer Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı.

Kochetkov A.V., Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, VTSERM Baş Cerrahı AM Nikiforova, kliniğin cerahatli akciğer bölümünün bir çalışanı. PA 1982-1986 döneminde Askeri Tıp Akademisi'nden Kupriyanov.

Egorov V.I., Tıp Bilimleri Adayı, St. Petersburg'daki Pürülan Akciğer Cerrahisi Merkezi Başkanı.

Deynega I.V., Zaitsev D.A., Velikorechin A.S.

Danışmanlar: Profesör Chepcheruk G.S. Profesör Akopov A.L.

KOD ICD 10

J86.0 Piyotoraks, fistüllü

J86.9 Piyotoraks, fistülsüz

Tanım

Plevral ampiyem, parietal ve visseral plevranın patolojik sürece dahil olmasıyla plevral boşlukta gelişen pürülan (pasifaktif) bir enflamasyondur.

Etiyoloji ve patogenez

Vakaların büyük çoğunluğunda plevral boşlukta pürülan veya çürütücü inflamasyonun gelişmesinden önce (akciğer, mediasten vb. - bulaşıcı eksüdatif plörezi). Bunun nedeni, başta akciğer parankimi olmak üzere çeşitli patolojik süreçlerde ve ayrıca akciğer ve göğüs duvarı yaralanmalarında perifokal enflamatuar yanıtta yer alan akciğerlerin kortikal katmanlarının kan ve lenfatik kılcal damarlarının artan geçirgenliğidir. Plevral boşlukta eksüda birikimi, mezotel tabakasının şişmesi, plevranın emme yüzeylerinin üzerinde fibrin birikintileri ile bloke edilmesiyle kolaylaştırılır.

Genellikle plevral ampiyem gelişimi için predispozan bir faktör, başka bir kökene sahip enfekte olmayan plörezi varlığıdır - enfeksiyöz-alerjik (romatizmal, romatoid), kollajenozlu plörezi (sistemik lupus eritematozus, periarteritis nodosa), postembolik akciğer enfarktüsü, karsinomatozis ve mezotelyoma plevra. Plevral boşluktaki sıvı, dolaşım yetmezliği, şilotoraks ile birikebilir. Göğüste kapalı yaralanmalarla kan plevral boşluğa (sözde hemplörit) aktığında belirgin bir eksüdatif reaksiyon gözlenir.

Mikroorganizmaların plevral eksüdaya girmesi - "plörezi enfeksiyonu" - çeşitli şekillerde gerçekleşir. Plevral boşluğun lenfojenik enfeksiyonu, akciğer parankimi (pnömoni, bronşit, pürülan bronşit, akciğerlerin hiler apseleri), karın boşluğundaki pürülan süreçler (peritonit, pankreatit, subdiyafragmatik apse) inflamatuar süreçler sırasında doku sıvısının retrograd akışı ile ilişkilidir. ).

Bazı araştırmacılar, plevral boşluğa (sepsis, pulmoner dolaşım damarlarının septik emboli) hematojen enfeksiyon penetrasyon yolunu tanımlar, ancak bu durumlarda güvenilir bir şekilde imkansızdır.

plevral içeriğin lenfojen enfeksiyonuna bağlı plörezi ve plevral ampiyemin parapnömonik doğasını dışlayın. Plevral boşluğun plevral ampiyem gelişimi ile doğrudan enfeksiyonu, mikroorganizmalar çevreden hava, yabancı cisimler, yaralayıcı mermiler ile plevral boşluğa girdiğinde, göğüs boşluğunun organlarına cerrahi müdahaleler dahil olmak üzere açık göğüs yaralanmaları için tipiktir. Bu durumda, eksüdatif reaksiyon, hem plevra travmasından hem de akan kanın tahrişinden ve bulaşıcı sürecin kendisinden kaynaklanır. Bu durumlarda, bazı yazarlar plevral ampiyemi birincil olarak adlandırır.

Plevral boşluğun doğrudan enfeksiyon yolunun, akciğer parankiminin subkortikal yerleşimli apselerinin buraya girmesiyle meydana geldiği söylenir. Apse içeriğinin büyük bir kısmının plevral boşluğa girmesi, şiddetli bir eksüdatif reaksiyona neden olur ve mikrobiyal toksinlerin, sürecin gelişiminin erken aşamalarında bozulmamış plevra tarafından emilmesi, bulaşıcı bir durumun gelişmesine yol açar. zehirli şok Plevral boşlukta enfeksiyöz sürecin aynı gelişim mekanizması, akciğer parankiminin geniş alanları visseral plevra ile birlikte çürümeye uğradığında akciğer kangreninde gözlenir. Sürekli mikrobiyal istila ve sürecin prevalansı (paryetal dahil plevranın tüm bölümlerinin tutulumu), böyle bir oluşum mekanizması ile plevral ampiyem seyrinin belirli bir şiddetine neden olur.

Mikroorganizmaların içine girmesinden sonra plevral boşlukta enfeksiyöz sürecin daha da gelişmesi ve doğası birçok faktöre bağlıdır, ancak yerel durumun durumu

ve genel bağışıklık, patojen türü.

AT Son araştırmalara göre plevral ampiyemin etiyolojik yapısına stafilokoklar, streptokoklar, Pseudomonas aeruginosa, Proteus hakimdir. Vakaların üçte birinden fazlasında, bu mikroorganizmalar çok sayıda klostridial olmayan anaerobik mikroflora (bakteroidler, fusobakteriler, peptostreptokoklar) ile birliktedir. Hastalığın gelişiminin ilk aşamalarında, kural olarak, plevranın derin katmanlarındaki doku yapılarının bir bloğu nedeniyle rezorpsiyonun inhibisyonu ile birlikte, plevranın eksüdatif reaksiyonunda bir artış gözlenir. iltihaplanma sonucu plevral boşlukta sıvı birikmesine neden olur. Plevral eksudadaki yüksek fibrinojen içeriği, plevral boşluğun duvarlarında önemli fibrinöz tabakaların oluşumuna, esas olarak alt kısımlarında kalın detritus oluşumuna yol açar. Vücudun belirgin bir reaktivitesi ile nötrofilik lökositler ve makrofajlar plevral boşluğa göç eder, fagositoz süreçleri artar ve eksüda hızla pürülana dönüşür. Zamanla, iltihabın eksüdatif fazı proliferatif faza dönüşür: plevral tabakalarda daha sonra adezyonlar (demirlemeler) oluşturan granülasyonlar oluşur. Çok sayıda varlığı

plevral demirleme, proliferatif reaksiyonun eksüdatif olana baskınlığı, daha uygun bir plevral ampiyem seyrine neden olur. Bu, patolojik sürecin sınırlandırılmasından kaynaklanmaktadır. Vücudun reaktivitesinde önemli bir azalma, onarım süreçlerinin inhibisyonu, cerahatli veya çürütücü bir süreç yayılır, ampiyem, zamanında yardımın yokluğunda hastanın hızlı ölümüne yol açan toplam hale gelir.

Çoğu zaman, plevral ampiyem gelişimi, sürecin seyrinin uyuşukluğuna neden olan yerel ve genel bağışıklıkta orta derecede bir düşüşün arka planında meydana gelir: plevral tabakalarda önemli miktarda fibrinöz birikinti vardır, aralarındaki adezyonlar gevşek, granülasyonlar yavaş, olgun bağ dokusu oluşumu yavaşlar. Enflamatuar reaksiyonun bu tür özellikleri, organize fibröz kitlelerin kalınlığında yeni pürülan enflamasyon odakları göründüğünde, sürecin kronik seyrine olan eğilimi belirler.

Bununla birlikte, akut pürülan bir sürecin kronik olana geçişinin en yaygın nedeni, akciğerde pürülan yıkım odağı (apse, kangren) ile iletişim varlığında plevral boşluğun sürekli enfeksiyonudur. göğüs ve kaburga dokularında (osteomiyelit, kondrit) pürülan bir süreç, çeşitli fistül türlerinin oluşumu - bronkoplevral, plöropulmoner.

Plevral boşluktan pürülan eksüdanın emilmediği vurgulanmalıdır. Doğal seyrine sunulan cerahatli süreç, göğüs duvarı dokularının (ampiyema necessitatis) erimesi sırasında kaçınılmaz olarak apsenin bronş ağacına veya dışarıya doğru atılmasıyla sona erer. Nadiren, az miktarda cerahatli eksüda ile, onu güçlü yapışıklıklar ve uzun (yıllarca) bir varoluşla sınırlamak mümkündür. Bu tür sonuçlar, kural olarak, iyileşmeye yol açmaz, çünkü bu durumlarda plevral boşluğun doğal sanitasyonu imkansızdır ve belirli bir klinik iyilik döneminden sonra, cerahatli iltihaplanma tekrar meydana gelir.

Plevral boşlukta enflamatuar sürecin seyrinin listelenen özelliklerine rağmen, hastalığın genel spesifik belirtileri de vardır. Bunlar, her şeyden önce, etkilenen tarafta eksüda ile sıkışan akciğer parankiminin nefes almaması ile ilişkili dış solunum işlevinin ihlal edilmesini içerir ve mediasten yer değiştirdiğinde bunun tersi olur. Genellikle yaşamı tehdit eden solunum bozukluklarının nedeni, bir pulmoner apse bir kapak mekanizması (gerginlik piyopnömotoraks) oluşumu ile plevral boşluğa girdiğinde akciğerin tamamen çökmesidir. Hastalığın başlangıcından sonraki geç dönemde, solunum bozukluklarının şiddeti iki faktör tarafından belirlenir: akciğerin çökme derecesi (ampiyemik boşluğun hacmi) ve uzun süreli varlığından beri akciğer parankiminin durumu. visseral plevranın pürülan bir lezyonunun arka planına karşı çökmüş bir durumda akciğer, derin geri dönüşümsüz sklerotik değişikliklere yol açar

akciğer dokusu (akciğerin plörojenik sirozu). Plevral boşlukta cerahatli iltihaplanma sürecinin bir başka karakteristik genel, sistemik tezahürü, akut dönemde (toksik nefrit, miyokardit) yüksek düzeyde şiddetli çoklu organ yetmezliğine yol açan ve ardından yol açan mikrobiyal toksinlerin emilmesiyle ilişkili zehirlenmedir. amiloidoz için.

Bu nedenle, plevral ampiyemin patogenezindeki anahtar bağlantılar şunlardır:

1. Birincil bir patolojik sürecin (bakteriyel olmayan plörezi, hidrotoraks) veya travmanın gelişmesinin bir sonucu olarak plevral boşlukta sıvı bulunması.

2. Plevral boşluğun enfeksiyonu ve seyri organizmanın direnç durumu, mikrofloranın virülansı ile belirlenen pürülan inflamasyonun gelişimi.

1. Dış çevre ile iletişim

plevral ampiyem

	kapalı			açık
				bildirildi (harici bir
	rapor edilmediharici			dış ortam))
	dış ortam)

Pleurokütanöz fistül ile - bronkoplevral fistül ile

Bronkoplevrokütanöz fistül ile - pleuroorgan fistül ile - bronkoppleuroorgan fistül ile

Kafesli akciğer (tartışmalı konu)

2. hacme göre

plevral ampiyem

Toplam		ara toplam		sınırlandırılmış
Rg çalışırken		Yalnızca tanımlanmış		demirlerken
akciğer dokusu
		akciğerin tepe noktası		eksuda
belirlenen

Yerelleştirmeye göre

patogenez ile

- parapnömonik;

Pürülan-yıkıcı akciğer hastalıkları nedeniyle;

- travma sonrası;

- ameliyat sonrası.

3. Çoğu yazar, patolojik sürecin seyrini birbirinden ayırır. akut, subakut ve kronik plevral ampiyem. Bununla birlikte, plevral ampiyemin böyle bir bölünmesi yalnızca hastalığın süresine göre ve bazı durumlarda kronik enflamasyonun (olgun bağ dokusu oluşumu) morfolojik belirtilerinin varlığı koşulludur. Belirgin onarım kabiliyetine sahip bazı hastalarda, plevradaki fibrinöz birikimlerin hızlı fibrotizasyonu meydana gelirken, diğerlerinde bu süreçler o kadar inhibe edilir ki, yeterli fibrinolitik tedavi, plevral tabakaları uzun vadede (6-8 hafta) bile "temizlemeye" izin verir. hastalığın başlangıcı. Bu nedenle, akut veya kronik plevral ampiyemin (akciğer varlığında) bir sınıflandırma işareti olarak, görünüşe göre plevrada değil, akciğer parankiminde (akciğerin plörojenik sirozu) morfolojik değişiklikler kullanılmalıdır. Tedavi sonuçlarını değerlendirme kriteri, yeterli bir cerrahi kapsamı belirleyin. kronik gelişme belirtisi

pnömonektomi sonrası plevral ampiyem, patolojik süreçlerin varlığı olarak düşünülmelidir - bronşiyal fistüller, kaburgaların ve sternumun osteomiyeliti, pürülan kondrit, yabancı cisimler - ek cerrahi olmadan artık boşlukta pürülan süreci ortadan kaldırmayı imkansız kılar. Bu nedenle, kronik plevral ampiyemi iyileştirmek için radikal bir cerrahi müdahale gereklidir; akut plevral ampiyemde, radikal ameliyatlar olmadan (plörektomi ile dekortikasyon, akciğer, kaburgalar, sternum vb. rezeksiyonu ile birlikte) kür elde edilebilir.

Aynı zamanda, bir ön tanı formüle edilirken hastalık süresinin yönlendirilmiş bir kriter olarak kullanılması (1 aya kadar - akut, 3 aya kadar - subakut, 3 aydan fazla - kronik) haklı görünmektedir, çünkü size izin verir. Teşhisi doğrulamak ve uygun bir tedavi programı belirlemek için gerekli çalışma aralığını özetlemek.

Yukarıdaki koşullar dikkate alındığında, "kafes akciğeri" olarak adlandırılan patolojik bir süreç de plevranın kronik ampiyemine atfedilebilir. Bu terim, göğüs ve akciğer yaralanmalarından (ameliyatlarından) sonra, birçok küçük bronşiyal fistül içeren akciğer dokusunun geniş bir göğüs kusuruna “lehimlenmesi” durumunda gelişen bir durumu ifade eder.

Klinik belirtiler ve tanı

Plevral ampiyemin klinik belirtileri, plevral boşlukta patolojik değişikliklerin gelişmesi için çeşitli mekanizmalar, her bir hastada enfeksiyöz sürecin seyrinin özellikleri ve önceki tedavinin miktarı nedeniyle çok çeşitlidir. Esas olarak prevalansa ve lokalizasyona bağlıdırlar. Bununla birlikte, vakaların büyük çoğunluğunda semptomlar açıkça kendini gösterir.

- genel cerahatli zehirlenme

- solunum bozuklukları

- değişen derecelerde şiddet "yerel" belirtiler.

Plevral ampiyemin ana klinik belirtilerinin ortak olmasına rağmen, bu hastalığın bazı bireysel tiplerinin sahip olduğu özelliklerin bilinmesi gereklidir.

Pyopnömotoraks, pulmoner apsenin plevral boşluğuna bir atılımdan kaynaklanan bir tür akut plevral ampiyemdir (akciğerde akut pürülan-yıkıcı bir sürecin arka planında meydana gelen, bronkoplevral iletişim ile açık). Bu terim, S. I. Spasokukotsky (1935) tarafından irin dışarı akması ve havanın plevral boşluğa salınması sırasında ve hemen sonrasında meydana gelen şiddetli, “... akut durumu belirtmek için kullanılmaya başlandı. akciğer apsesi ..." ne zaman "... şimdi daha fazla, sonra daha az net bir şekilde ifade edilen şok durumu var

veya her halükarda hastanın durumunda önemli bir bozulma. Piyopnömotorakstaki bu değişiklikler,

geniş plevral reseptör alanının irin ve hava ile tahrişinin neden olduğu plöropulmoner şokun gelişmesiyle ortaya çıkan olay, plevra tarafından büyük miktarda mikrobiyal toksinin emilmesinden kaynaklanan septik şok. Bununla birlikte, hastanın yaşamı için en büyük tehlike, plevral boşlukta basınçta önemli bir artış, akciğer çökmesi, mediastenin keskin bir şekilde yer değiştirmesi ile karakterize bir tansiyon pnömotoraks gelişimine yol açan bir kapak mekanizmasının ortaya çıkmasıdır. vena kava sisteminde kan çıkışının ihlali. Klinik tabloya kardiyovasküler yetmezlik (düşen kan basıncı, taşikardi) ve solunum yetmezliği (nefes darlığı, boğulma, siyanoz) belirtileri hakimdir. Acil bakımın sağlanmasındaki gecikme ("boşaltma" plevral boşluğun delinmesi ve drenajı) hasta için ölümcül olabilir. Bu nedenle, ön tanı olarak "piyopnömotoraks" teriminin kullanılması meşrudur, çünkü doktorun hastayı yoğun bir şekilde izlemesini, tanıyı hızlı bir şekilde doğrulamasını ve tüm tıbbi personelin derhal gerekli yardımı sağlamasını zorunlu kılar.

Postoperatif plevral ampiyem de dahil olmak üzere travma sonrası klinik belirtilerin bir özelliği, travmanın (ameliyat) neden olduğu ciddi değişikliklerin arka planına karşı bulaşıcı bir sürecin gelişmesidir: göğüs bütünlüğünün ihlali ve buna bağlı solunum bozuklukları, akciğer hasarı , plevral boşlukta bronkoplevral iletişim, kan kaybı, kan pıhtılarının varlığı ve eksüda oluşumuna zemin hazırlar. Aynı zamanda, bu tür plevral ampiyemin (ateş, solunum bozuklukları, zehirlenme) erken belirtileri, pnömoni, atelektazi, hemotoraks, pıhtılaşmış hemotoraks gibi göğüs yaralanmalarının sık görülen komplikasyonları ile maskelenir ve bu da genellikle tam sanitasyonda haksız gecikmelere neden olur. plevral boşluk.

Kronik plevral ampiyemin klinik tablosunda, kronik pürülan zehirlenme belirtileri hakimdir, plevral boşlukta pürülan sürecin periyodik alevlenmeleri, kronik pürülan iltihaplanmayı destekleyen patolojik değişikliklerin arka planında meydana gelir: bronşiyal fistüller, kaburgaların osteomiyeliti, sternum, cerahatli kondrit. Kronik plevral ampiyemin vazgeçilmez bir özelliği, güçlü yoğun bağ dokusu katmanlarından oluşan kalın duvarlara sahip kalıcı bir rezidüel plevral boşluktur. Akciğer parankiminin bitişik bölümlerinde, kendi karakteristik klinik tablolarına sahip olan akciğerde kronik bir sürecin gelişmesine neden olan sklerotik süreçler gelişir - kronik pnömoni, kronik bronşit, bronşektazi.

Mevcut teşhis düzeyinde, plevral ampiyem tanısının doğrulanması ve ayrıca tiplerden birine atanması, olmadan imkansızdır.

Radyasyon araştırma yöntemlerinin uygulanması. EP'de röntgen muayenesinin en bilgilendirici yöntemi CT tarama 3 boyutlu bir görüntü elde etmek için modern yeteneklere sahip olan , tüm sınıflandırma kategorileri için bir teşhis formüle etmek için çalışma sırasında doğrudan veri elde etmenizi sağlar. Daha basit bir röntgen muayenesi yöntemi,

polipozisyonel floroskopi. Patolojik sürecin lokalizasyonunu doğru bir şekilde belirlemenize, eksüda sınırlama derecesini (serbest veya kapsüllü) belirlemenize ve ayrıca hacmini doğru bir şekilde belirlemenize olanak tanır.

Ampiyem boşluğunun boyutunu, konfigürasyonunu, duvarların durumunu (kalınlık, fibröz tabakaların varlığı) doğru bir şekilde belirlemek ve ayrıca bronkoplevral mesajın lokalizasyonunun doğrulanması ve netleştirilmesi, polipozisyonel plörografi, lateropozisyon dahil. Bunu gerçekleştirmek için, plevral boşluğa drenaj yoluyla (daha az sıklıkla - delinme) 20-40 ml suda çözünür bir kontrast madde enjekte edilir.

Çok bilgilendirici bir çalışma, plevral boşluğun bir ultrasonudur.

Bu yöntem, plevral boşluğun içeriğinin doğasının (fibrinöz tabakaların sayısı ve doğası, ponksiyonun başlamasından hemen önceki sıvı tabakasının kalınlığı, vb.) daha ayrıntılı bir değerlendirmesine izin verir.

Bir plörokutanöz fistül varlığında, röntgen veya BT taraması ile yapılan fistülografiden değerli bilgiler elde edilebilir.

Endoskopik yöntemler ( bronkoskopi, torakoskopi), birlikte ultrason taraması plevral tabakalardaki, plevral boşluktaki ve akciğer dokusundaki morfolojik değişikliklerin doğası hakkında daha ayrıntılı bir fikir edinmenizi sağlar.

Plevral ampiyemi olan hastalarda yapılan bronkoskopi, sıklıkla eksuda enfekte olduğunda plevral ampiyeme dönüşen plevral karsinomatoza (kanserli plörezi) neden olan merkezi akciğer kanserini dışlamayı amaçlar; akciğerlerde yıkıcı bir süreç varlığında trakeobronşiyal ağacın sanitasyonunu yapın, mikrobiyolojik bir ajan oluşturmak ve rasyonel bir antibiyotik tedavisi seçmek için bronşların yıkanmasını (ekim vb.) inceleyin. Bronkoskopi ile plevral boşluğa hayati bir boya içeren bir boya çözeltisinin verilmesi (retrograd kromobronkoskopi) birleştirilerek değerli bilgiler elde edilebilir. Boya subsegmental ve segmental bronşların lümenine girerken, sadece lokalizasyon değil, aynı zamanda bronkoplevral mesajın yaygınlığı da doğru bir şekilde belirlenebilir. Bazı durumlarda, selektif bronkografi ile bronkoplevral fistülün lokalizasyonu hakkında bilgi, zonal bronş içine yerleştirilmiş bir fiberoptik bronkoskop kanalından suda çözünür bir kontrast madde verilerek elde edilebilir.

Hastalık, pnömoni, plevra ve akciğer hasarı, apse, kangren, komşu ve uzak enflamatuar odaklardan iltihaplanma geçişi gibi hastalıkların bir komplikasyonudur.

Çoğu zaman, plevral boşlukta seröz eksüda oluşumu, yavaş yavaş irin şeklini alan bozukluğa yol açar. Bu, vücudun zehirlenmesine yol açar ve hastalığın seyrini ağırlaştırır.

Çeşitli solunum yolu hastalıkları, teşhisi ve tedavisi önemli ölçüde karmaşık olan bir dizi patolojik sonuca neden olur. Plevral ampiyemin nedenleri üç gruba ayrılır, bunları göz önünde bulundurun:

1. Öncelik
   • Travma sonrası - göğüs yaralanmaları, yaralanmalar, torakoabdominal yaralanmalar.
   • Postoperatif - bronşiyal fistül olan / olmayan patoloji.
2. İkincil
   • Sternum organlarının hastalıkları - zatürree, kangren ve akciğer apsesi, kistler, spontan pnömotoraks, akciğer kanseri, ikincil süpürasyon.
   • Retroperitoneal boşluk ve karın boşluğu hastalıkları - peritonit, kolesistit, apandisit, duodenum ve midenin ülseratif lezyonları, apseler.
   • Metastatik piyotoraks, enfeksiyon ve sepsis (balgam, osteomiyelit) ile komplike olan herhangi bir lokalizasyonun pürülan bir sürecidir.
3. Etiyolojisi belirlenmemiş kriptojenik ampiyem.

Hastalık, komşu doku ve organlardan (akciğerler, göğüs duvarı, perikard) süpürasyonun yayılması ile ilişkilidir. Bu, aşağıdaki gibi hastalıklarda olur:

• Perikardit.
• Enfeksiyonun diğer iltihap odaklarından (tonsillit, sepsis) lenf ve kan ile transferi.
• Karaciğer apsesi.
• Kaburgaların ve omurganın osteomiyeliti.
• kolesistit.
• Pankreatit.
• Perikardit.
• mediastinit.
• Pnömotoraks.
• Ameliyat sonrası yaralanmalar, yaralar, komplikasyonlar.
• Zatürree, kangren ve akciğer apsesi, tüberküloz ve diğer solunum yolu enfeksiyonları.

Hastalığın gelişmesinde ana faktör, bağışıklık sisteminin koruyucu özelliklerinin azalması, plevral boşluğa kan veya hava girişi ve mikrobiyal floranın (piyojenik kok, tüberküloz basili, basil) azalmasıdır. Akut form, akciğerlerdeki enflamatuar süreçler sırasında mikrobiyal enfeksiyon ve efüzyonun süpürasyonu nedeniyle ortaya çıkabilir.

patogenez

Herhangi bir hastalığın, belirli semptomların eşlik ettiği bir gelişme mekanizması vardır. Piyotoraksın patogenezi, birincil inflamatuar bir hastalık ile ilişkilidir. Hastalığın birincil formunda, iltihaplanma plevral boşlukta bulunur ve ikincil formda, başka bir iltihaplı-pürülan sürecin bir komplikasyonu olarak işlev görür.

• Birincil ampiyem, plevral tabakaların bariyer fonksiyonunun ihlali ve zararlı mikrofloranın girmesi nedeniyle ortaya çıkar. Kural olarak, bu açık göğüs yaralanmalarında veya akciğerlerde ameliyattan sonra olur. Birincil cerrahi bakım, patolojinin gelişiminde önemli bir rol oynar. Halsizliğin ilk saatlerinde verilirse hastaların %25'inde pitoraks oluşur.
• Vakaların% 80'indeki ikincil form, akciğerlerin kronik ve akut pürülan lezyonlarının, pnömoninin bir sonucudur. Başlangıçta pnömoni, pürülan plörezi ile aynı anda ortaya çıkabilir. Hastalığın gelişmesi için başka bir seçenek, iltihaplanma sürecinin komşu organların dokularından ve göğüs duvarından plevraya yayılmasıdır. Nadir durumlarda, bozukluk, karın organlarının cerahatli ve enflamatuar hastalıkları tarafından tetiklenir. Zararlı mikroorganizmalar karın boşluğundan lenfatik damarlar yoluyla veya hematojen yoldan plevraya nüfuz eder.

Aynı zamanda, plevranın pürülan bir lezyonunun akut handikapının patogenezi oldukça karmaşıktır ve zararlı mikroorganizmalar nüfuz ettiğinde organizmanın immünobiyolojik reaktivitesindeki bir azalma ile belirlenir. Bu durumda, değişiklikler plörezi (fibrinöz, fibrinöz-pürülan, eksüdatif) veya akut olarak gelişerek kademeli olarak artabilir. Ciddi bir pürülan zehirlenme şekli, tüm organizmanın çalışmasını patolojik olarak etkileyen endokrin organların işlev bozukluğuna neden olur.

plevral ampiyem belirtileri

Bozukluğun semptomları giderek artar ve eksüda birikerek akciğerleri ve kalbi mekanik olarak sıkıştırır. Bu, organların ters yönde yer değiştirmesine neden olur ve solunum ve kalp aktivitesinde bozukluklara neden olur. Zamanında ve uygun tedavi olmaksızın, cerahatli içerikler bronşları ve cildi geçerek dış ve bronşiyal fistüllere neden olur.

Hastalığın klinik tablosu, tipine ve nedenine bağlıdır. Akut ve kronik formlar örneğini kullanarak plevral ampiyem semptomlarını düşünün.

Akut inflamasyon:

• Kötü kokulu balgamla öksürük.
• Sakin nefes alarak hafifleyen ve derin nefes alarak kötüleşen göğüs ağrısı.
• Siyanoz - dudakların ve ellerin derisinde oksijen eksikliğini gösteren mavi bir renk tonu belirir.
• Nefes darlığı ve genel durumun hızla kötüleşmesi.

Kronik ampiyem:

• Subfebril vücut ısısı.
• Açıklanamayan bir karakterin göğsünde ağrı.
• Göğüs deformitesi.

İlk işaretler

Erken bir aşamada, plevradaki pürülan sürecin tüm biçimleri benzer semptomlara sahiptir. İlk belirtiler balgamlı öksürük, nefes darlığı ve göğüste ağrı, ateş ve zehirlenme şeklinde kendini gösterir.

İlk aşamada, göğüs boşluğunda biriken eksüdanın bir kısmı emilir ve plevra duvarlarında sadece fibrin kalır. Daha sonra lenfatik fissürler fibrin ile tıkanır ve ortaya çıkan şişlikle sıkışır. Bu durumda plevral boşluktan eksuda emilimi durur.

Yani hastalığın ilk ve ana belirtisi eksuda birikmesi, organların şişmesi ve sıkışmasıdır. Bu, mediastinal organların yer değiştirmesine ve kardiyovasküler ve solunum sistemlerinin fonksiyonlarının keskin bir şekilde ihlaline yol açar. Piyotoraksın akut formunda inflamasyon patolojik olarak ilerleyerek vücudun zehirlenmesini arttırır. Bu arka plana karşı, hayati organların ve sistemlerin işlev bozukluğu gelişir.

Akut plevral ampiyem

Bir aydan uzun sürmeyen plevradaki iltihaplanma sürecine irin birikimi ve septik zehirlenme semptomları eşlik eder - bu akut bir ampiyemdir. Hastalık bronkopulmoner sistemin diğer lezyonları (kangren ve akciğer apsesi, pnömoni, bronşektazi) ile yakın ilişki içindedir. Pyothorax geniş bir mikrobiyal spektruma sahiptir, plevraya verilen hasar hem birincil hem de ikincil olabilir.

Akut plevral ampiyem belirtileri:

• Göğüste ağrı, soluma, öksürme ve vücudun pozisyonunu değiştirme ile şiddetlenir.
• İstirahat halinde nefes darlığı.
• Dudakların, kulak memelerinin ve ellerin maviliği.
• Artan vücut ısısı.
• Dakikada 90 atımdan fazla taşikardi.

Tedavi kapsamlı olmalıdır. Tedavinin erken evrelerinde akciğeri düzleştirmek ve fistülleri tıkamak için plevra içeriğini çıkarmak gerekir. Ampiyem yaygınsa, içerikler torakosentez kullanılarak çıkarılır ve ardından boşaltılır. En etkili sanitasyon yönteminin, plevral boşluğun geniş spektrumlu antibiyotikler ve proteolitik enzimler içeren antiseptik bir solüsyonla düzenli olarak yıkanması olduğu düşünülmektedir.

Progresif ampiyem, çeşitli patolojik komplikasyonlar ve etkisiz drenaj ile cerrahi tedavi yapılır. Hastalara geniş bir torakotomi ve açık sanitasyon gösterilir, ardından göğüs boşluğu boşaltılır ve dikilir.

Kronik plevral ampiyem

Göğüs boşluğunda uzun süreli irin birikimi, tıbbi müdahale gerektiren konjestif bir inflamatuar süreci gösterir. Plevranın kronik ampiyemi iki aydan uzun sürer, enfeksiyöz bir ajanın plevral boşluğa penetrasyonu ile karakterizedir ve akut formun bir komplikasyonudur. Hastalığın başlıca sebepleri akut pitoraks ve hastalığın diğer özelliklerinin tedavisinde yapılan hatalardır.

Belirtiler:

• Subfebril sıcaklığı.
• Pürülan balgam ile öksürük.
• İnterkostal boşlukların daralması nedeniyle lezyon tarafındaki göğsün deformasyonu.

Kronik inflamasyon, pürülan bir boşluğu tutan ve akciğeri uykuda tutan kalın sikatrisyel adezyonların oluşumuna yol açar. Eksüdanın kademeli olarak emilmesine, plevra tabakalarında fibrin ipliklerinin birikmesi eşlik eder, bu da bunların yapışmasına ve yok olmasına yol açar.

Formlar

Pyothorax hem iki taraflı hem de tek taraflı olabilir, ancak ikinci biçim daha yaygındır.

Plevrada birçok enflamatuar değişiklik şekli ve tipi olduğundan, özel bir sınıflandırma geliştirilmiştir. Plevral ampiyem etiyolojiye, komplikasyonların doğasına ve prevalansa göre ayrılır.

etiyolojiye göre:

• Bulaşıcı - pnömokok, streptokok, stafilokok.
• Spesifik - aktinomikoz, tüberküloz, sifilitik.

Süreye göre:

• Akut - iki aya kadar.
• Kronik - iki aydan fazla.

Yaygınlığa göre:

• Kapsüllenmiş (sınırlı) - plevral boşluğun yalnızca bir duvarının iltihaplanması.
  • diyaframlı.
  • mediastinal.
  • Apikal.
  • Kostal.
  • Interlobar.
• Yaygın - patolojik süreç plevranın iki veya daha fazla duvarını vurdu.
• Toplam - tüm plevral boşluk etkilenir.

Eksüdanın doğası gereği:

• cerahatli.
• Ciddi.
• seröz-lifli.

Akışın şiddetine göre:

• akciğerler.
• Orta şiddet.
• Ağır.

Hastalıklar, iltihaplanma sürecinin nedenine ve doğasına ve hastalığa özgü bir dizi başka semptoma bağlı olarak sınıflandırılabilir.

10. revizyonun uluslararası hastalık sınıflandırmasına göre, plevral ampiyem J00-J99 solunum yolu hastalıkları kategorisine dahil edilmiştir.

Mikrobiyal kod 10'un kodunu daha ayrıntılı olarak ele alalım:

J85-J86 Alt solunum yollarının cerahatli ve nekrotik durumları

• J86 Piyotoraks
  • plevral ampiyem
  • Akciğer yıkımı (bakteriyel)
• J86.0 Piyotoraks, fistüllü
• J86.9 Piyotoraks, fistülsüz
  • piopnömotoraks

Piyotoraks ikincil bir hastalık olduğu için tanıda kesin tanı için birincil lezyonun yardımcı kodu kullanılır.

Kronik piyotoraks türleri:

1. Sınırlı
   • Apikal - akciğerin tepe bölgesinde
   • Bazal - diyafragmatik yüzeyde
   • Mediastinal - mediastene bakan
   • Parietal - organın yan yüzeyini etkiler
2. Sınırsız
   • Küçük
   • Toplam
   • ara toplam

Hastalığın türüne, hastanın yaşına ve vücudunun diğer bireysel özelliklerine bağlı olarak tedavi seçilir. Terapi, solunum sisteminin normal işleyişini düzeltmeyi amaçlamaktadır.

Kapsüllü plevral ampiyem

Sınırlı bir pürülan-enflamatuar süreç formu, plevral adezyonlarla çevrili plevral boşluğun belirli bir bölümünde lokalizasyon ile karakterize edilir. Plevranın kapsüllü ampiyemi çok odacıklı ve tek odacıklı (apikal, interlober, bazal, parietal) olabilir.

Kural olarak, bu türün tüberküloz etimolojisi vardır, bu nedenle plevranın yan kısmında veya supradiyafragmatik olarak parçalanır. Kapsüllenmiş piyotoraks eksüdatiftir ve efüzyon plevral tabakalar arasındaki adezyonlarla sınırlıdır. Patoloji, akut inflamasyonun kronik hale geçişini içerir ve aşağıdaki gibi semptomlara eşlik eder:

• Bağışıklık sisteminin koruyucu özelliklerinde keskin bir azalma.
• Bağ dokularının yapısındaki dejeneratif değişiklikler ve masif adezyonlar.
• Balgam çıkarma ile şiddetli öksürük.
• Göğüste ağrı

Teşhis için, biriken sıvı ve röntgenleri tespit etmek için ultrason yapılır. Hastalığın nedenini belirlemek için plevral bir ponksiyon yapılır. Tedavi bir hastanede gerçekleştirilir ve sıkı bir yatak istirahatini içerir. Terapi için kortikosteroid hormonları, çeşitli fizyoterapi prosedürleri ve özel bir diyet reçete edilir.

Komplikasyonlar ve sonuçlar

Herhangi bir hastalığın kontrolsüz seyri ciddi komplikasyonlara yol açar. Plevradaki cerahatli bir sürecin sonuçları, tüm organizmanın durumunu patolojik olarak etkiler. Ölümcül sonuç, tüm vakaların yaklaşık %30'udur ve hastalığın biçimine ve altında yatan nedene bağlıdır.

Çoğu zaman, cerahatli plörezi, uzun bir seyir ve ağrılı semptomlarla karakterize kronik bir form alır. İrin göğüs duvarından dışarıya veya akciğerlere atılması, plevral boşluğu akciğerlere veya dış ortama bağlayan bir fistül oluşumuna yol açar. Ancak en tehlikeli sonuç sepsis, yani enfeksiyonun dolaşım sistemine girmesi ve çeşitli organlarda pürülan iltihaplı odakların oluşmasıdır.

Piyotoraks, şekli ne olursa olsun bir takım ciddi sonuçlar doğurur. Komplikasyonlar tüm organ ve sistemlerde kendini gösterir. Ancak çoğu zaman bunlar bronkoplevral fistüller, çoklu organ yetmezliği, bronşektazi, septikopiyemidir. Hastalık akciğerin delinmesine ve göğüs duvarının yumuşak dokularında irin birikmesine neden olabilir.

Pürülan eksüda kendi kendine çözülmediğinden, irin akciğerlerden bronşlara veya göğüs ve deriye geçmesi mümkündür. Pürülan inflamasyon dışa doğru açılırsa, açık piyopnömotoraks şeklini alır. Bu durumda, seyri, tanısal bir ponksiyon sırasında veya pansuman sırasında ortaya çıkabilen ikincil bir enfeksiyonla komplike hale gelir. Uzun süreli süpürasyon, pürülan peritonit ve perikardit, sepsis, organların amiloid dejenerasyonu ve ölüme yol açar.

Plevral ampiyem teşhisi

Pürülan plöreziyi tanımak için birçok yöntem kullanılır. Plevra ampiyeminin teşhisi, hastalığın semptomlarına dayanır ve kural olarak zor değildir.

Bir hastalığı erken aşamalarda tespit etmenin, prevalansını ve doğasını belirlemenin ana yöntemlerini düşünün:

1. Kan ve idrar testleri, lökosit formülünde önemli bir değişiklikle birlikte belirgin lökositozu gösterir.
2. Plevral sıvının analizi - patojeni tanımlamanıza ve eksüdanın doğasını belirlemenize olanak tanır. Araştırma materyali, plevral ponksiyon - torakosentez kullanılarak elde edilir.
3. Röntgen - hastalığın karakteristik değişikliklerini belirlemek için kullanılır. Resim, pürülan içeriğin yayılmasına ve mediastinal organların sağlıklı tarafa yer değiştirmesine karşılık gelen bir koyulaşmayı göstermektedir.
4. Ultrason ve CT - cerahatli sıvı miktarını belirleyin ve plevral ponksiyon yerini belirlemenize izin verin.
5. Pleurofistulografiya - pürülan fistüllerin varlığında gerçekleştirilen röntgen. Oluşan deliğe radyoopak bir preparat enjekte edilir ve resimler çekilir.

Analizler

Enstrümantal tanı yöntemlerinin yanı sıra, hastalığın saptanmasında laboratuvar yöntemleri de kullanılmaktadır. Patojeni, ampiyemin evresini ve enflamatuar sürecin diğer özelliklerini belirlemek için analizler gereklidir.

Pürülan plörezi saptamak için yapılan analizler:

• Kan ve idrarın genel analizi.
• Plevral sıvının analizi.
• Aspire edilen sıvının incelenmesi.
• bakteriyolojik araştırma.
• Gram boyama ile yaymanın bakteriyoskopisi.
• pH tayini (7.2'nin altında pitoraks ile)

Laboratuvar teşhisi, tedavinin tüm aşamalarında gerçekleştirilir ve seçilen tedavinin etkinliğini izlemenizi sağlar.

enstrümantal teşhis

Pürülan iltihaplı hastalığın etkili tedavisi için çok fazla araştırma yapmak gerekir. Enflamasyonun doğasını, lokalizasyonunu, yayılma aşamasını ve kursun diğer özelliklerini belirlemek için araçsal teşhis gereklidir.

Ana enstrümantal yöntemler:

• Polipozisyonel floroskopi - lezyonu lokalize eder, akciğer çökmesinin derecesini, mediastinal yer değiştirmenin doğasını, eksüda miktarını ve diğer patolojik değişiklikleri belirler.
• Lateroskopi - etkilenen boşluğun dikey boyutlarını belirler ve organın eksüda ile dolu bazal kısımlarının durumunu değerlendirmeyi mümkün kılar.

Tomografi - plevral boşluğun irin boşaltılmasından sonra yapılır. Organ, hacminin ¼'ünden daha fazla çağrılmışsa, elde edilen sonuçların yorumlanması zordur. Bu durumda tomografi aparatına drenaj ve aspiratör bağlanır.

• Pleurografi - akciğerlerin üç projeksiyonda bir resmi. Boşluğun boyutunu, fibrinli tabakaların varlığını, sekesterleri ve plevra duvarlarının durumunu değerlendirmenizi sağlar.
• Bronkoskopi - akciğerlerin ve bronş ağacının kanserle komplike olabilen tümör lezyonlarını ortaya çıkarır.
• Fibrobronkoskopi - akut plevral ampiyem formunda ortaya çıkan bronşlarda ve trakeada iltihaplanma sürecinin doğası hakkında bir fikir verir.

Röntgende plevral ampiyem

Solunum sistemi iltihabını teşhis etmek için en bilgilendirici ve erişilebilir yöntemlerden biri röntgendir. Röntgendeki plevral ampiyem, çoğunlukla alt akciğerde bulunan bir gölge gibi görünür. Bu işaret organda sıvı varlığını gösterir. Akciğerin alt lobunda masif infiltrasyon görülürse, etkilenen tarafta sırtüstü pozisyonda radyografi yapılır. Böylece eksüda göğüs duvarı boyunca dağılır ve resimde açıkça görülür.

Hastalık bir bronkoplevral fistül ile komplike hale gelirse, plevral boşlukta hava birikmesi görülür. Resimde efüzyonun üst sınırını görebilir ve akciğerin kollaps derecesini değerlendirebilirsiniz. Radyografiyi önemli ölçüde değiştirir - yapıştırma işlemi. Tanı sırasında, hem akciğerde hem de plevrada olabileceğinden pürülan bir boşluk belirlemek her zaman mümkün değildir. Pürülan plöreziye solunum organlarının yıkımı eşlik ederse, radyografide deforme olmuş parankim görülür.

Ayırıcı tanı

Plevradaki cerahatli süreç ikincil bir hastalık olduğundan, ayırıcı tanı tespiti için son derece önemlidir.

Akut ampiyem sıklıkla pnömoninin bir komplikasyonudur. Çalışma sırasında bir mediastinal kayma tespit edilirse, bu bir pyotoraksı gösterir. Ek olarak, interkostal boşlukların kısmi genişlemesi ve şişmesi, palpasyonda ağrı, zayıflamış solunum vardır. Tomografi, ponksiyon ve çok eksenli floroskopi belirleyici öneme sahiptir.

Plevradaki cerahatli süreç, radyolojik ve klinik tablosunda bir apseye benzer. Bronkografi ayrım için kullanılır. Çalışma sırasında bronşiyal dalların itilmesi ve deformasyonu belirlenir.

• akciğer atelektazisi

Hastalığın obstrüktif formuna plevral boşluğa efüzyon ve akciğerin bir kısmının plevral sıvı ile sıkışması eşlik edebileceğinden tanı karmaşıktır. Farklılaşma için, plevral boşluğun bronkoskopi ve delinmesi kullanılır.

Onkoloji, akciğer alanının periferik gölgelenmesi ve göğüs duvarına geçiş ile karakterizedir. Pürülan plörezi saptamak için akciğer dokusunun transtorasik bir biyopsisi yapılır.

• Plevraya spesifik hasar

Patoloji ampiyemden önce geldiğinde tüberküloz ve mikotik lezyonlardan bahsediyoruz. Doğru tanı koymak için eksuda çalışmaları, ponksiyon biyopsisi, torakoskopi ve serolojik testler yapılır.

Yukarıda açıklanan hastalıklara ek olarak, diyafragma hernileri ve kistleri ile farklılaşmayı unutmayınız.

plevral ampiyem tedavisi

Akciğerlerdeki cerahatli süreci ortadan kaldırmak için sadece modern ve etkili yöntemler kullanılır. Plevral ampiyemin tedavisi, solunum organlarının ve vücudun normal işleyişini düzeltmeyi amaçlar. Terapinin ana görevi, plevral boşluğun pürülan içeriklerden boşaltılmasıdır. Tedavi, yatak istirahatine sıkı sıkıya bağlı kalarak bir hastanede gerçekleştirilir.

Hastalığın giderilmesi için algoritma:

• Drenaj veya delinme ile plevranın irin saflaştırılması. Prosedür ne kadar erken gerçekleştirilirse, komplikasyon riski o kadar düşük olur.
• Antibiyotik ilaçların kullanımı. İlacı almanın genel seyrine ek olarak, plevral boşluğu yıkamak için antibiyotikler kullanılır.
• Başarısız olarak, hastaya vitamin tedavisi, immün sistemi uyarıcı ve detoksifikasyon tedavisi verilir. Protein preparatları, UVI kanı, hemosorpsiyon kullanmak mümkündür.
• İyileşme sürecinde vücudun normal iyileşmesi için diyet, terapötik egzersizler, fizyoterapi, masajlar ve ultrason tedavisi endikedir.
• Hastalık ihmal edilmiş bir kronik formda ilerlerse, tedavi cerrahi olarak gerçekleştirilir.

Plevral ampiyemin ilaç tedavisi

Pürülan enflamatuar bir hastalığın tedavisi uzun ve karmaşık bir süreçtir. Tedavinin etkinliği büyük ölçüde kullanılan ilaçlar tarafından belirlenir. İlaçlar, bozukluğun biçimine, seyrin doğasına, temel nedene ve hastanın vücudunun bireysel özelliklerine göre seçilir.

Tedavi için aşağıdaki ilaçlar reçete edilir:

• Aminoglikozitler - Amikasin, Gentamisin
• Penisilinler – Benzilpenisilin, Piperasilin
• Tetrasiklinler – Doksisiklin
• Sülfonamidler – Ko-trimoksazol
• Sefalosporinler - Sefaleksin, Seftazidim
• Linkozamidler - Klindamisin, Lincomycin
• Kinolonlar/florokinolonlar – Siprofloksasin
• Makrolidler ve azalidler - Oleandomisin

Pürülan içeriklerin aspirasyonu için aminoglikozitler, karbapenemler ve monobaktamlar kullanılarak antibiyotik tedavisi gerçekleştirilir. Antibiyotikler, olası patojenler dikkate alınarak ve bakteriyolojik teşhis sonuçlarına göre mümkün olduğunca rasyonel olarak seçilir.

• Soğan suyunu bal ile 1:1 oranında karıştırın. Çare yemeklerden sonra günde 2 kez 1-2 yemek kaşığı alın. İlaç anti-enfektif özelliklere sahiptir.
• Taze kirazların çekirdeklerini çıkarın ve posayı doğrayın. İlaç yemeklerden sonra günde 2-3 kez ¼ fincan alınmalıdır.
• Zeytinyağını ısıtın ve etkilenen tarafa sürün. Bir yağ kompresi yapabilir ve gece boyunca bırakabilirsiniz.
• Bal ve siyah turp suyunu eşit oranlarda karıştırın. Günde 3 kez 1-2 kaşık almak demektir.
• Bir bardak aloe suyu, bir bardak bitkisel yağ, ıhlamur çiçeği, huş tomurcukları ve bir bardak ıhlamur balı alın. Kuru malzemelerin üzerine kaynar su dökün ve 20-30 dakika su banyosunda demlenmesine izin verin. Bitmiş infüzyona bal ve aloe ekleyin, iyice karıştırın ve bitkisel yağ ekleyin. İlaç yemeklerden önce günde 2-3 kez 1-2 yemek kaşığı alınır.

ULUSAL YÖNERGELER

"PLEVRA AMPİEMİ"

Klinik kılavuz metninin hazırlanmasına ilişkin çalışma grubu:

Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör E.A. Korymasov (Samara) – yönetici editör.

Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör P.K. Yablonsky (St.Petersburg).

Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör E.G. Sokolovich (St.Petersburg).

Tıp Bilimleri Adayı, Doçent V.V. Lishenko (St.Petersburg).

Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör İ.Ya. Motus (Yekaterinburg).

Tıp Bilimleri Adayı S.A. Scriabin (Murmansk).

2. Tanım

3. ICD-10 kodları

4. Önleme

5. Tarama

6. Sınıflandırma

7. Teşhis

8. Ayırıcı tanı

9. Tedavi:

10. Ne yapılamaz?

11. Tahmin

12. Hastaların ileri yönetimi, eğitimi ve rehabilitasyonu

13. Bibliyografik dizin

1. METODOLOJİ
Plevral ampiyem bağımsız bir hastalık değil, diğer patolojik durumların bir komplikasyonudur. Bununla birlikte, klinik tablonun tekdüzeliği ve terapötik önlemler nedeniyle ayrı bir nozolojik birim olarak ayrılmıştır.

Bu klinik kılavuzlarda plevral ampiyem, Amerikan Toraks Derneği (1962) sınıflandırmasına göre üç aşamalı bir hastalık olarak sunulmaktadır. Bu yaklaşım, yerli tıbbi uygulamada benimsenen geleneksel ampiyem derecelendirmesinden akut ve kronik olarak farklıdır. Hastalığın tedavisi anlatılırken yerli ve yabancı yaklaşımlar arasındaki çelişkiden kaçınmak mümkün olmuştur.

Bu klinik kılavuzlar, lobektomi ve pnömonektomi sonrası bronş güdüğünün akut yetersizliğini tedavi etme taktiklerini ve iflası önleme yöntemlerini sonradan gelişen plevral ampiyemin nedeni olarak dikkate almamaktadır. Ayrı bir belge olmasının nedeni budur.

Plevranın tüberküloz ampiyemi (fibröz-kavernöz tüberkülozun bir komplikasyonu ve cerrahinin bir komplikasyonu olarak), seyrin ve tedavinin özellikleri nedeniyle bu önerilere dahil edilmemiştir.

2. TANIM
Plevral ampiyem (pürülan plörezi, piyotoraks), pariyetal ve visseral plevranın enflamatuar sürece dahil olması ve akciğer dokusunun sekonder sıkışması ile plevral boşlukta biyolojik enfeksiyon belirtileri olan irin veya sıvı birikmesidir.

3. ICD-10 KODLARI
J86.0 Piyotoraks, fistüllü

J86.9 Piyotoraks, fistülsüz

4. ÖNLEME
Plevra ampiyeminin oluşma koşulları şunlardır:

a) birincil patolojik sürecin (bakteriyel olmayan plörezi, hidrotoraks) veya travmanın (ameliyathane dahil) gelişmesinin bir sonucu olarak plevral boşlukta sıvı bulunması;

b) plevral boşluğun enfeksiyonu ve seyri organizmanın direnç durumu, mikrofloranın virülansı ile belirlenen pürülan inflamasyonun gelişimi;

c) çökmüş akciğeri genişletmek ve plevral boşluğu ortadan kaldırmak için koşulların olmaması (fistüller, akciğer parankimindeki sklerotik süreçler).

Bu nedenle, plevral boşlukta pürülan inflamasyonun oluşmasını önlemek için özel önleyici tedbirler, bu faktörleri önlemek içindir:

Göğüs cerrahisi bölümlerinde perioperatif ampirik antibiyotik tedavisi için toplum kökenli ve nozokomiyal pnömoninin tedavisi ve önlenmesine yönelik protokollerin uygulanması ve bunlara sıkı sıkıya bağlı kalınması;

Pnömoni, akciğer apsesi, bronşektazi, tüberkülozlu hastaların özel pulmonolojik, göğüs cerrahisi ve tüberküloz bölümlerinde zamanında hastaneye yatırılmasının organizasyonu;

Pnömotoraks, özofagus yaralanmaları ve göğüs yaralanmaları için zamanında acil cerrahi ve özel göğüs cerrahisi bakımının organizasyonu;

b) terapötik önlemler:

Süpüratif akciğer hastalıklarının, belirli bir hastanenin yerel mikrobiyolojik izleme verilerini dikkate alarak, azaltma ilkelerine dayalı rasyonel ampirik antibiyotik tedavisi;

Süpüratif akciğer hastalığı olan hastalarda bronşların drenaj fonksiyonunun hızlı restorasyonu;

Zorunlu mikrobiyolojik muayene ile pnömonili hastalarda (belirtilmişse) plevral boşluktan efüzyonun zamanında delinerek çıkarılması;

Zorunlu mikrobiyolojik inceleme ile birikmesine neden olan koşullarda transüdanın plevral boşluktan (belirtilmişse) zamanında delinerek çıkarılması;

Plevral boşlukta küçük (klinik olarak önemsiz) eksüda ve transüda bulunan hastalarda plevral boşluğun drenaj endikasyonlarının iyi bir sebep olmaksızın sınırlandırılması;

"Bloke" akciğer apseleri, akciğer kangreni, bronşektazi için cerrahi tedavi endikasyonlarının zamanında sunumu;

Yalnızca bilgisayarlı tomografi verilerini dikkate alarak (serbest plevral boşluktan sınırlayıcı adezyonlar varsa) "bloke" bir apsenin (belirtilmişse) harici drenajının yapılması;

- göğüs cerrahisinde akılcı perioperatif antibiyotik profilaksisi;

İnatçı akciğer kollapsı ve/veya plevral boşluktan drenaj yoluyla hava çıkışı olan spontan pnömotorakslı hastalarda cerrahiye hızlı karar verme;

Akciğer dokusunun ek aerostasis yöntemlerinin uygulanması ve cerrahi müdahaleler sırasında bronş kütüğünün güçlendirilmesi;

cerrahi müdahaleler sırasında plevral boşluğun rasyonel drenajı;

Plevral boşlukta dikkatli drenaj bakımı;

Göğüs organlarına yapılan cerrahi müdahalelerden sonra drenlerin plevral boşluktan zamanında çıkarılması;

Subfrenik boşlukta (apseler, akut pankreatit), göğüs duvarındaki patolojik süreçlerin zamanında ve yeterli tedavisi.
5. GÖSTERİM
1. Aşağıdaki hasta gruplarında plevral boşluklardaki efüzyonun zamanında saptanması için düzenli düz göğüs radyografisi ve ardından ultrason ve / veya bilgisayarlı tomografi (belirtilmişse):

3. Makroskopik kontrol, genel klinik analiz ve mikrobiyolojik inceleme ile transüda birikiminin eşlik ettiği koşullarda (klinik endikasyonların varlığında) plevral boşluğun delinmesi.

4. Pnömonektomi sonrası erken dönemde hastalarda plevral boşluğun delinmesi (klinik ve radyolojik endikasyonların varlığında).

6. SINIFLANDIRMA
6.1. Uluslararası toplumda genel olarak kabul edilen Amerikan Toraks Derneği'nin (1962) sınıflandırması, hastalığın 3 klinik ve morfolojik aşamasını ayırt eder: eksüdatif, fibrinöz-pürülan, organizasyonlar.

Sahne eksüdatif plevral kılcal damarların geçirgenliğinde lokal bir artışın bir sonucu olarak plevral boşlukta enfekte eksüda birikimi ile karakterize edilir. Biriken plevral sıvıda glikoz içeriği ve pH değeri normal kalır.

Aşama lifli-pürülan irin kapsüllenmesi ve cerahatli ceplerin oluşumu ile gevşek sınırlandırıcı adezyonlar oluşturan fibrin kaybıyla (fibrinolitik aktivitenin baskılanması nedeniyle) kendini gösterir. Bakterilerin gelişimine laktik asit konsantrasyonunda bir artış ve pH değerinde bir azalma eşlik eder.

organizasyon aşaması plevral adezyonların, cep oluşturan fibröz köprülerin ve plevranın esnekliğinde azalmanın ortaya çıkmasına neden olan fibroblast proliferasyonunun aktivasyonu ile karakterize edilir. Klinik ve radyolojik olarak, bu aşama, iltihaplanma sürecinin göreceli olarak rahatlamasından, halihazırda bağ dokusu niteliğinde olan sınırlayıcı adezyonların (demirleme) ilerleyici gelişiminden, akciğerin tıkanmasına yol açabilen plevral boşluğun skarlanmasından oluşur. ve esas olarak bronkoplevral fistülün korunmasıyla desteklenen bu arka plana karşı izole kavitelerin varlığı.

R.W. Light, yukarıdaki sınıflandırmanın her aşamasını belirterek, parapnömonik efüzyon ve plevral ampiyem sınıflarını önerdi:

eksüda aşaması:

1. sınıf. Küçük efüzyon:

az miktarda sıvı

Sınıf 2 Tipik parapnömonik efüzyon:

sıvı miktarı > 10 mm, glukoz > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

3. sınıf Komplike olmayan sınırda efüzyon:

negatif gram boyama sonuçları,

LDH > 1000 U/L, glukoz > 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Pürülan-lifli aşama:

4. Sınıf. Komplike plevral efüzyon (basit):

pozitif gram boyama sonuçları,

glikoz
5. sınıf Komplike plevral efüzyon (kompleks):

pozitif Gram boyama sonuçları,

glikoz
6. sınıf Basit ampiyem:

Açık cerahat, tek cerahatli cep veya serbest

irin plevral boşlukta yayılması.

Organizasyon aşaması:

7. sınıf Karmaşık ampiyem:

Açık cerahat, çoklu cerahatli enstasyon,

lifli dikişler.
Bu sınıflandırmaların pratik önemi, hastalığın seyrini somutlaştırmaya ve taktiklerin aşamalarını belirlemeye izin vermesidir (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. Yerli literatürde, ampiyemin kursun doğasına göre (ve bir dereceye kadar zamansal kriterlere göre) bölünmesi hala kabul edilmektedir: akut ve kronik(alevlenme aşaması, remisyon aşaması).

Kronik plevral ampiyem her zaman tedavi edilmemiş bir akut plevral ampiyemdir (Kupriyanov P.A., 1955).

Akut pürülan bir sürecin kronik olana geçişinin en yaygın nedeni, akciğerde pürülan yıkım odağı (apse, kangren) ile iletişim varlığında, pürülan varlığında plevral boşluğun sürekli enfeksiyonudur. göğüs ve kaburga dokularında (osteomiyelit, kondrit) süreç, çeşitli fistül türlerinin oluşumu ile - bronkoplevral, plöropulmoner.

Geleneksel olarak, akut ampiyemin kronik hale geçiş dönemi - 2-3 ay olarak kabul edilir. Ancak bu bölünme şarta bağlıdır. Belirgin onarım kabiliyetine sahip bazı hastalarda, plevradaki fibrinöz birikimlerin hızlı fibrotizasyonu meydana gelirken, diğerlerinde bu süreçler o kadar inhibe edilir ki, yeterli fibrinolitik tedavi, plevral tabakaları uzun vadede (6-8 hafta) bile "temizlemeye" izin verir. hastalığın başlangıcı.

Bu nedenle, oluşan kronik ampiyem için en güvenilir kriterler (bilgisayarlı tomografiye göre): a) bronşiyal fistül olsun veya olmasın, sert (anatomik olarak geri döndürülemez) kalın duvarlı, akciğeri bir dereceye kadar çökerten rezidüel boşluk; b) akciğer parankimi (akciğer plörojenik sirozu) ve göğüs duvarı dokularındaki morfolojik değişiklikler.

Pnömonektomi sonrası plevranın kronik ampiyem gelişiminin bir işareti, pürülan süreci ortadan kaldırmayı imkansız kılan patolojik süreçlerin (bronşiyal fistüller, kaburgaların ve sternumun osteomiyeliti, pürülan kondrit, yabancı cisimler) varlığı düşünülmelidir. ek cerrahi olmadan rezidüel boşluk (plörektomi, dekortikasyon, akciğer rezeksiyonu, kaburgalar, sternum ile birlikte).

Zaman faktörünün (3 ay) kullanılması, tanıyı doğrulamak ve uygun bir tedavi programı belirlemek için gerekli olan çalışma yelpazesini özetlememize izin verdiği için haklı görünmektedir.

Yaklaşık olarak kronik ampiyem, uluslararası sınıflandırmada organizasyon aşamasına karşılık gelir.

6.3. Dış ortam ile mesaja göre şunlar vardır:

- "kapalı" , fistülsüz (dış çevre ile iletişim kurmaz);

- "açık" , bir fistül ile (plörokutanöz, bronkoplevral, bronkoppleurokütanöz, pleuroorgan, bronkoppleuroorgan fistül şeklinde dış çevre ile bir iletişim vardır).
6.4. Plevral boşluk lezyonunun hacmine göre:

- Toplam (araştırma radyografisinde akciğer dokusu saptanmaz);

- ara toplam (anket radyografisinde sadece akciğerin tepe noktası belirlenir);

- sınırlandırılmış (eksüdanın kapsüllenmesi ve bağlanması ile): apikal, parietal parakostal, bazal, interlober, paramediastinal.

6.5. Etiyolojik faktörlere göre:

- para- ve metapnömonik ;

- cerahatli-yıkıcı akciğer hastalıkları nedeniyle (apse, kangren, bronşektazi);

- travma sonrası (göğüs yaralanması, akciğer yaralanması, pnömotoraks);

- ameliyat sonrası;

- akciğer dışı nedenlerle(akut pankreatit, subdiyafragmatik apse, karaciğer apsesi, göğüsteki yumuşak doku ve kemik iskeletinin iltihaplanması).

7. TANI
7.1. Genel klinik fiziksel muayene yöntemleri.

Spesifik anamnestik ve fiziksel belirtilerin yokluğu, plevral ampiyem tanısını, özellikle parapnömonik, araçsal tanı yöntemleri olmadan aşikar yapmaz.

Röntgen (bilgisayarlı tomografi dahil) araştırma yöntemleri kullanılmadan "plevral ampiyem" teşhisinin doğrulanması ve türlerden birine atanması imkansızdır.

Bununla birlikte, bu hastalığın bazı formlarından (en şiddetli ve tehlikeli olanlarından) klinik olarak bile şüphelenilebilir.

piopnömotoraks- pulmoner apsenin plevral boşluğuna bir atılımdan kaynaklanan bir tür akut plevral ampiyem (açık, bronkoplevral iletişim ile). Oluşumunda ana patolojik sendromlar şunlardır: plöropulmoner şok (geniş plevral reseptör alanının irin ve hava ile tahrişi nedeniyle); septik şok (çok sayıda mikrobiyal toksinin plevra tarafından emilmesi nedeniyle); akciğerin çökmesi ile kapak tansiyonu pnömotoraks, vena kava sisteminde kan çıkışının ihlali ile mediastenin keskin bir kayması. Klinik tabloya kardiyovasküler yetmezlik (düşen kan basıncı, taşikardi) ve solunum yetmezliği (nefes darlığı, boğulma, siyanoz) belirtileri hakimdir. Bu nedenle, ön tanı olarak "piyopnömotoraks" teriminin kullanılması meşrudur, çünkü doktoru hastayı yoğun bir şekilde izlemeye, tanıyı hızlı bir şekilde doğrulamaya ve hemen gerekli yardımı sağlamaya ("boşaltma" plevral boşluğun delinmesi ve drenajı) zorunlu kıldığı için meşrudur. .

Travma sonrası ve ameliyat sonrası, plevral ampiyem travmanın (ameliyat) neden olduğu ciddi değişikliklerin arka planında gelişir: göğüs bütünlüğünün ihlali ve buna bağlı dış solunum bozuklukları, bronkoplevral iletişimin ortaya çıkmasına zemin hazırlayan akciğer hasarı, kan kaybı, kan pıhtılarının varlığı ve eksüda plevral boşluk. Aynı zamanda, bu tür plevral ampiyemlerin (ateş, solunum bozuklukları, zehirlenme) erken belirtileri, pnömoni, atelektazi, hemotoraks, pıhtılaşmış hemotoraks gibi göğüs yaralanmalarının sık görülen komplikasyonları ile maskelenir ve bu da genellikle tam sanitasyonda haksız gecikmelere neden olur. plevral boşluk.

Kronik plevral ampiyem kronik cerahatli zehirlenme belirtileri ile karakterize edilen, plevral boşlukta, kronik cerahatli iltihaplanmayı destekleyen patolojik değişikliklerin arka planında meydana gelen pürülan sürecin periyodik alevlenmeleri vardır: bronşiyal fistüller, kaburgaların osteomiyeliti, sternum, pürülan kondrit. Kronik plevral ampiyemin vazgeçilmez bir özelliği, güçlü yoğun bağ dokusu katmanlarından oluşan kalın duvarlara sahip kalıcı bir rezidüel plevral boşluktur. Akciğer parankiminin bitişik bölümlerinde, kendi karakteristik klinik tablolarına sahip olan akciğerde kronik bir sürecin gelişmesine neden olan sklerotik süreçler gelişir - kronik pnömoni, kronik bronşit, bronşektazi.
7.2. Kan ve idrar çalışması için laboratuvar yöntemleri.

Genel klinik kan ve idrar testleri, biyokimyasal kan testleri, zehirlenme ve cerahatli iltihaplanma, organ yetmezliği belirtilerini belirlemeyi amaçlar.

a) Hastalığın akut döneminde, lökosit formülünde belirgin bir sola kayma, ESR'de önemli bir artış ile lökositoz not edilir. Şiddetli vakalarda, özellikle önceki bir viral enfeksiyondan sonra ve ayrıca anaerobik yıkıcı süreçlerde, lökositoz önemsiz olabilir ve bazen lökosit sayısı, özellikle lenfositler nedeniyle azalır, ancak bu vakalar en dramatik değişim ile karakterize edilir. formül (miyelositlere). Zaten hastalığın ilk günlerinde, kural olarak, özellikle hastalığın olumsuz seyrinde belirgin olan anemi artar.

b) Hem balgam ve pürülan eksüda ile protein kaybı hem de zehirlenme nedeniyle karaciğerde protein sentezi ihlali ile ilişkili hipoproteinemi gözlenir. C-reaktif protein, laktat dehidrojenaz, kreatin kinaz, transaminazların seviyesi yükselir. Katabolik süreçlerin baskınlığı nedeniyle kandaki glikoz içeriği artabilir. Akut dönemde, plazma fibrinojen içeriği önemli ölçüde artar, ancak ileri pürülan tükenme ile karaciğerde bu proteinin sentezinin ihlali nedeniyle azalabilir. Hemostazdaki değişiklikler, fibrinolizin inhibisyonu şeklinde kendini gösterir. Dolaşımdaki kan hacmi, hastaların yarısından fazlasında ve esas olarak globüler hacim nedeniyle azalır. Keskin hipoproteinemi (30-40 g/l) ödeme neden olur. İnterstisyel sektörde sıvı tutulması ortalama 1,5 litredir ve en ağır hastalarda 4 litreye ulaşır. Hiperamonyemi ve hiperkreatininemi, böbreklerin amiloidozuna bağlı olarak kronik böbrek yetmezliği oluşumu olan ciddi, ihmal edilmiş kronik pürülan bir süreci gösterir.

plevral ampiyem- plörezide akciğer dokusunun sekonder sıkışması ile plevral boşlukta pürülan eksüda birikimi.

ICD-10 hastalıklarının uluslararası sınıflandırmasına göre kodlayın:

sınıflandırma. Lokalizasyona göre .. Tek taraflı veya iki taraflı .. Sınırlı (plevral adezyonlarla çevrili, plevral boşluğun herhangi bir yerinde lokalize); alt toplam (ampiyem plevral boşluğun iki veya üç anatomik duvarı ile sınırlıdır, örneğin kostal ve diyafragmatik veya mediastinal, diyafragmatik ve kostal; toplam (pürülan eksüda tüm plevral boşluğu doldurur) .. Bazal veya paramediastinal. Nedeniyle .. Pnömoni sonucunda gelişen metapnömonik Parapnömonik, pnömoni ile aynı anda meydana gelir Ameliyat sonrası, göğüs veya üst karın organlarında ameliyatın bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar. efüzyon miktarı küçük piyotoraks ile ayırt edilir - plevral sinüslerde eksüda birikimi (miktar 200-500 ml); ortalama piyotoraks - VII interkostal boşlukta skapula açısına kadar eksüda birikimi (miktar 500-1000 ml); büyük pyotoraks - skapula açısının üzerinde eksüda birikimi (miktar 1 litreden fazla).

Sıklık- sanayileşmiş ülkelerde 100.000 nüfusta yaklaşık 320.

Nedenler

etiyoloji. Patojenler: .. stafilokoklar.. pnömokoklar.. fakültatif ve zorunlu anaeroblar. Doğrudan enfeksiyon yolu.. Akciğer yaralanması.. Göğüs yaraları.. Yemek borusunun yırtılması.. Apse rüptürü, akciğer kangreni, kavernler.. Zatürree.. Tüberküloz.. Akciğerlerde bakteriyel hasarın ilerlemesi (apse veya bakteriyel yıkım).. Bronşektazi.. Akciğer rezeksiyonu ve göğüs organlarındaki diğer ameliyatlar.. Pnömotoraks.. Akut mediastinit.. Kaburgaların ve omurların osteomiyeliti. Dolaylı enfeksiyon yolu.. Subdiyafragmatik apse.. Akut pankreatit.. Karaciğer apseleri.. Göğüs duvarının yumuşak doku ve kemik çerçevesinin iltihabı. idiyopatik ampiyem.

patogenez. Akut (seröz) faz (7 güne kadar). Birincil plevral efüzyon. Fibrinöz - cerahatli faz (7-21 gün). Sıvı, plevral boşluğun alt kısımlarını kaplar. Yeterli drenaj olmadığında multiloküler ampiyem oluşur. Kronik faz (21 gün sonra). Fibrin birikiminin bir sonucu olarak, plevral efüzyonun sınırı boyunca plevra kalınlaşır. Komşu bölgelerde apseler görülür.

patomorfoloji. Plevranın hiperemi ve lökosit infiltrasyonu. fibrin birikimi. Plevral boşlukta sıvı birikmesi. Plevranın kalınlaşması, demirleme oluşumu. Ampiyemin organizasyonu, bağ dokusu oluşumu.

Semptomlar (işaretler)

Klinik tablo

Akut plevral ampiyem Balgam çıkarma ile öksürük. Çok miktarda balgamla uzun süreli ve sık öksürük nöbetleri, bronkoplevral fistül varlığını gösterir.. Göğüs ağrısı, sessiz nefes alma ile minimal olarak telaffuz edilir, tam derin bir nefes sırasında keskin bir şekilde artar.. Nefes darlığı.. Sesin ihlali, titreme veya belirgin egofoni.. Etkilenen tarafta donuk veya donuk perküsyon sesi, donukluğun üst sınırı Ellis-Damuazo-Sokolov hattına karşılık geliyor .. Efüzyon alanı üzerinde oskültasyon sırasında solunumun zayıflaması veya yokluğu .. Komşu sıkıştırılmış akciğer üzerinde bronşiyal solunum efüzyon .. Cilt kızarıklığı, yalnızca derinin altındaki ampiyem boşluğundan irin çıktığında ortaya çıkar .. Genel durum giderek kötüleşir: zayıflık, iştahsızlık, kilo kaybı, telaşlı vücut ısısı, sık nabız.

Plevranın kronik ampiyemi .. Vücut ısısı subfebril veya normal olabilir, irin çıkışının ihlali ile telaşlı hale gelir .. Pürülan balgam akıntısı ile öksürük .. Lezyonun yanındaki göğsün daralması nedeniyle deformasyonu interkostal boşluklar. Çocuklarda skolyoz gelişir, perküsyon verileri kavitenin irinle dolma derecesine bağlıdır, kavite üzerinden solunum sesleri duyulmaz.

Teşhis

Laboratuvar araştırması. Lökositoz, lökosit formülünün sola kayması, hipo ve disproteinemi, artmış ESR. Plevral sıvının analizi - eksüda (bağıl yoğunluk 1.015'in üzerinde, protein 30 g / l'nin üzerinde, albümin / globulin oranı - 0.5-2.0, Rivalt testi pozitif, lökositler 15'in üzerinde).

Özel Çalışmalar. Torakosentez - plevral sıvı bulanık, kalın, yavaş yavaş gerçek irine dönüşüyor, kendine özgü hoş olmayan bir kokusu var. Aspire edilen sıvının laboratuvar incelemesi.. Gram boyalı yaymanın bakteriyoskopisi.. Bakteriyolojik inceleme (genellikle bu yöntemlerin sonuçları farklıdır).. pH tayini - ampiyemde pH 7.2'den düşük.. Glikoz konsantrasyonu konsantrasyondan daha düşüktür kandaki glikoz miktarı. Röntgen muayenesi.. Mediasten, efüzyon birikiminin tersi yönde yer değiştirir.. Pasif aktif enfeksiyon veya bronkoplevral fistül durumunda yatay seviyeli bazal karartma. BT, plevral boşlukta sıvının varlığını en doğru şekilde belirlemenize ve intraplevral enstasyonasyonu lokalize etmenize olanak tanır. Plörofistülografi, fistüller yoluyla plevral boşluğun kontrast çalışmasıdır. Ultrason, efüzyon miktarını belirlemenize, delinme yerini lokalize etmenize ve plevral boşluğun drenajına izin verir.

Ayırıcı tanı. Kaburga kırığı. Kostal kondrit. Akciğer kangreni. Kazeöz pnömoni. Plevranın mezotelyoma. İnterkostal sinirin sıkışması. Zona hastalığı. Akut bronşit. Kardiyovasküler sistem ve yemek borusu patolojisi.

Tedavi

TEDAVİ

Genel İlkeler. Altta yatan hastalığın tedavisi. Delinme veya drenaj yoluyla eksüdanın plevral boşluktan erken tamamen çıkarılması. Sürekli aspirasyon, egzersiz tedavisi kullanarak akciğerin düzleştirilmesi. Akılcı antibiyotik tedavisi.

Konservatif tedavi. Erken akut ampiyem - pürülan eksüdanın aspirasyonu ve yeterli antibiyotik tedavisi (klindamisin, metronidazol ile kombinasyon halinde seftriakson; aminoglikozidler, monobaktamlar, karbapenemler reçete edilebilir) kan ile tekrarlanan plevral ponksiyonlar gereklidir. İnfüzyon tedavisi ve kısmi parenteral beslenme. Kalın pürülan eksüda ile oluşan ampiyem, uzun süreli kapalı drenajın bir göstergesidir.

Ameliyat

Akut ampiyem .. Serbest plevral ampiyem - plevral boşluğun iki tüp aracılığıyla sürekli yıkanması, 2-3 gün sonra içerikler her iki tüpten de aspire edilir ve akciğer tamamen genişler ve plevral boşlukta pıhtılar.. Varlığında bronşiyal fistül - karşılık gelen bronşun tamponadı Yukarıdaki önlemler etkisizse, akciğerin erken dekortikasyonu belirtilir.

Kronik ampiyem.. Aktif aspirasyon ile drenaj yoluyla ampiyemin sanitasyonu.. Bronşiyal fistül varlığında: aynı + bronş tamponadı. Etkisizlik durumunda, cerrahi tedavi: repnömoliz, akciğer dekortikasyonu, piyojenik tabakanın kürtajı fibröz kapsül, bronşiyal fistülün dikilmesi veya etkilenen bölgenin rezeksiyonu akciğer .. Tüberküloz ampiyemde operasyon hacmi artar - total parietal plörektomi yapılır.

Komplikasyonlar. Perforasyon.. Bronkoplevral fistül oluşumu ile akciğer parankimine.. Göğüs duvarının yumuşak dokularında irin birikmesi ile göğüs içinden. Septikopemi. İkincil bronşektazi. Amiloidoz.

Zamanında tedavi ile prognoz uygundur, kronik ampiyem ile elverişsiz olabilir.

Eş anlamlı. Pürülan plörezi. Piyotoraks.

ICD-10. J86 Piyotoraks