Obstetrik ve jinekolojik uygulamada üriner sistemin tanınmayan yaralanmalarından sonraki komplikasyonlar. Ön kolporafi veya ön plasti

Üreter daralması nedir? Üreter darlığına ne sebep olur? üreteroplasti nedir? Üreter üzerinde farklı operasyon türleri vardır: üreter nakli, bağırsak üreteroplastisi, hatta yanak üreteroplastisi. Bir hastanın bu üreter tedavileri hakkında bilmesi gerekenler nelerdir? Üreter darlığı tedavisinde Oncourology NCG'nin avantajları nelerdir?

Üreter daralması nedir ve kendini nasıl gösterir?

Üreterin daralması veya darlığı ... Bir yandan her şey basittir: bir nedenden dolayı üreter lümeni daralır veya tamamen kapanır ve böbrekten gelen idrar mesaneye giremez. Hasta için bu bir kabus. Böbrek ölümü tehdidi, genellikle - ağrı ve iltihaplanma, hemen hemen her zaman - nefrostomi - böbrekten çıkarılan ve sürekli olarak bir torbaya bağlanan bir tüp - bir pisuar ... Bir doktor için bu en zor seçimdir: böbreği çıkarmak sürekli pürülan piyelonefrit nöbetleri nedeniyle veya üreter açıklığının restorasyonuna göre riskli bir müdahale yapmaya çalışmak.

Üreter darlığının nedenleri nelerdir?

Ne yazık ki, birçoğu var. İyi huylu hastalıklardan en sık görüleni ürolitiazistir. Bir taşın üreterden geçişi, mukozanın yaralanmasına ve skarlaşmasına yol açar. Bağımsız bir hastalık var - sözde. Ormond hastalığı, üreterin tamamen daralmasına neden olur. Temel olarak, üreterde herhangi bir yaralanma, üreterin daralmasına veya daralmasına neden olabilir. Bu tür yaralanmalar, onkolojik operasyonlar sırasında, örneğin cerrahın üreterde kolon kanseri veya rahim kanseri çimlenmesini tespit etmesi ve üreterin bir kısmını çıkarmaya zorlanması durumunda ortaya çıkabilir.

Bir hastanın üreterinde daralma olduğu bir durum düşünelim. Temel olarak üreter, idrarı böbrekten mesaneye doğru zorlamak için periyodik olarak kasılan ince bir tüptür. Geleneksel bir kauçuk hortumla bir benzetme yapılabilir. Sağlam olduğu sürece, her şey yolunda. Ama bu hortumu ateşin üzerinde ısıtmayı deneyin - hepsi bu, lütfen, darlık hazır. Günlük durumlarda, hemen hemen her tüpü tamamen değiştirmek bizim için her zaman daha kolaydır - onarımı pahalı ve güvenilmezdir. Üreteroplasti, geniş anlamda, başka bir doku pahasına üreterin açıklığının restorasyonudur. En yaygın seçenek - Boari operasyonu - mesane sağlıklı olduğunda ve üreter alt üçte birlik kısımda (bazen ortada) hasar gördüğünde gerçekleştirilir. Mesaneden bir flep alıp üreteri modelliyoruz (Şekil 1). Sağ üreteri geri yüklemek için eki - eki alabilirsiniz. (İncir. 2). Tüm üreter etkilendiğinde daha kötü, yani. Üreterde tam bir darlık var. Daha sonra ileumun izole bir bölümünü (Şekil 3) almaya ve üreteri bu bölümle değiştirmeye zorlanıyoruz. Son zamanlarda, bukkal mukozanın üreterinin plastik cerrahisi dünyada popülerlik kazanmaktadır. Daralma bölgesindeki üreter uzunlamasına diseke edilir ve bukkal mukozadan bir flep yerine bir materyal olarak dikilir. Bu nedenle, üreterin plastik cerrahisi, çeşitli dokular nedeniyle kısmen veya tamamen değiştirilmesi veya açıklığının restorasyonudur.

Hasta üreter daralmasının tedavisi hakkında ne bilmelidir?

Bir şeyi bilmek ve anlamak gerekir. Tüm rekonstrüktif plastik cerrahiler gibi üreter cerrahisi de işimizin belki de en zor kısmıdır. Herhangi bir organı çıkarmak, herhangi bir şeyi geri yüklemekten her zaman çok daha kolaydır. Önemli bir özellik: ürologların% 4'ünden fazlası, kural olarak, uzmanlaşmış merkezlerde rekonstrüktif plastik ürolojiye dahil değildir. Kendi içinde, üreteri restore etmek için bir yöntem seçimi son derece önemli bir andır - birçok faktörü hesaba katmak gerekir - travma veya radyasyon, daha fazla kemoradyoterapi ihtiyacı.

— Ürolojik Onkoloji GCG'nin üreter darlığı tedavisinde avantajları nelerdir?

Disiplinler arası deneyimli cerrahlardan oluşan bir ekiple ihtisaslaşmış bir merkez kurduk dersem belki de yanılmam. Bu, insanlara en zor durumlarda yüksek kaliteli yardım sunmamızı sağlar. Üreter hastalığının nedeni onkolojik ise, operasyonumuzun hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkilememesi için daha fazla tedavi konusunu çözmek için kesinlikle bir konsültasyon düzenleyeceğiz. Bütün bunlarla birlikte hastaya karşı tutumumuzu çok daha önemli bir başarı olarak görüyorum. Sadece nasıl olacağımızı biliyoruz.

Taşlı üreterlerde sikatrisyel daralma, travmatik yaralanmalar.

Hastanın böbrek ameliyatlarında olduğu gibi üreterin üst üçte ikisini açığa çıkaracak pozisyonu; alt ve özellikle intrapelvik bölüm ortaya çıkarsa, pozisyon arkadadır.

Üreter üzerinde ameliyat için üst ve orta bölümlerin açığa çıkarılması, Fedorov veya Bergman-İsrail'e göre eğik bir ekstraperitoneal lomber kesi ile gerçekleştirilir ve onu iliak omurga seviyesine götürür. Kas-fasiyal tabakaların diseksiyonu ve karın enine fasyasının diseksiyonundan sonra, parietal periton, medial tarafa ve arka yüzeyinde, psoas kasının iç kenarı seviyesinde, üreter bulunur.

Alt üçte ve intrapelvik kısmındaki üreter üzerindeki operasyonlar için, Pirogov'a göre karın duvarının kesilmesi kullanılır. Kesi iliak omurga seviyesinde başlar ve inguinal ligamanın dört santimetre yukarısına, buna paralel olarak eğik kaslardan ve enine kastan rektus kasına kadar uzanır. İnsizyonun medial bölümünde karın transvers fasyasının diseksiyonundan sonra, alt epigastrik damarlar bulunur ve ligatürler arasında çaprazlanır. Periton geniş ölçüde pul pul dökülür ve yukarı ve içe doğru itilir. Pelvisin isimsiz hattının arka üçte biri seviyesinde, genellikle periton ile ayrılan üreter bulunur, eğer erkeklerde intrapelvik bölümde operasyon yapılırsa, periton küçük duvarlardan soyulur. pelvis mesanenin tabanına ve kadınlarda periton ile birlikte ekleri olan geniş bağ geri itilir. Üreter, mesaneye aktığı yere maruz kalır.

Pelvik bölgedeki üreter ameliyatları için Kay yaklaşımı da kullanılır. Mesane boşaltılır. Kesi, yüksek bir bölüm ile gerçekleştirilir. Hastalıklı tarafta, mesanenin yan yüzeyi liflerden açığa çıkar ve ters yönde geri itilir; bu taraftaki periton, üreterin linea terminalis yoluyla büküldüğü yer bulununcaya kadar geriye doğru pul pul dökülür ve mesaneye aktığı yerden izole edilir.

Üreterden bir taşın çıkarılması

Yan yana (paravezikal) alanda lokalize bir taşı çıkarmak için üreter üzerinde bir operasyon için, üreter yukarıda açıklanan Pirogov yaklaşımı kullanılarak ortaya çıkarılır ve altına tutucu görevi gören bir kauçuk flagellum yerleştirilir. Taşın bulunduğu yerin üzerindeki duvardan uzunlamasına bir kesit kesilir ve çıkarılır. Kesik kenarlarına en ince katgütten travmatik bir iğne ile kesilen dikişler uygulanır. Dikişler, mukoza zarına girmeden yalnızca adcentia ve kas zarını yakalar. Organ dikildikten sonra ameliyat bölgesine kauçuk bir drenaj getirilir. Karın duvarı katmanlar halinde dikilir ve yaranın arka köşesinden ekstraperitoneal olarak getirilir.

Taş çıkarıldıktan sonra üreter duvarının uzunlamasına kesisi dikişsiz bırakılabilir, içine bir kateter sokulur ve ameliyat bölgesine drenaj getirilir. Gelecekte, duvarın bütünlüğünün rejeneratif restorasyonu gerçekleşir.

Üreterin rezeksiyonu ve sütürlenmesi

Sikatrisyel daralma için üreterin rezeksiyonu ve ardından uçların dikilmesi endikedir. Ameliyatlar sırasında kazara olanlar da dahil olmak üzere yaralanmaları için bir dikiş uygulanır (uterusun çıkarılması). Üreterin sikatrisyel bölgesi kesildikten sonra uç uca dikilir. Bu işlemi kolaylaştırmak için önce üretere bir üreter kateteri yerleştirilir.

Kesilen organın uçları bir araya getirilir ve adventisya, kas zarı boyunca nadiren kesintili ince katgüt dikişlerle kateter üzerine dikilir. Kenarları dikerken, daralan bir şaft elde etmemek için sadece temas ettirilirler.

Bazı durumlarda, üreterin diseksiyonu, kesinlikle enine değil, eğik olarak üretilmesi avantajlıdır. Üreter üzerindeki operasyon, tıpkı bir taşın çıkarılması gibi tamamlanır.

Mesanenin çıkarılması sırasında üreterler, S. R. Mirotvortsev veya Coffey yöntemine göre sigmoid kolona implante edilir.

üreteroplasti

Plastik cerrahinin şimdiye kadar çözülmemiş önemli sorunlarından biri, üreterdeki kusurları düzeltmek için yapılan operasyonlardır.

Üreter üzerindeki ilk plastik cerrahi - onun yerine ince bağırsağın bir bölümü - 1900 yılında Urso ve de Fabi tarafından yapıldı. Gelecekte, eksik parçayı değiştirmek için kan damarlarının parçalarını, bir fallop tüpünü, mesane duvarından bir tüp şeklinde dikilmiş bir flep (Boari) ve son olarak, son zamanlarda plastik malzemeleri (teflon) kullanmaya başladılar. , pleksiglas, dakron). Ancak tüm bu yöntemler ve ayrıca liyofilize greftlerin homoplastik transplantasyonuna yönelik deneyler tatmin edici sonuçlar vermemektedir. Zorluklar, dikişlerin yerinde sıklıkla fistüllerin oluşması, dikiş alanındaki darlık nedeniyle hidronefroz, artan bir enfeksiyonun sonucu olarak piyelonefrit oluşmasıdır. Son zamanlarda, deneysel olarak temelde yeni bir yöntem geliştirildi - böbreğin kendisini pelvise (fossa iliaca) transfer etmek; kalan tüm alan mesaneye implante edilir ve böbrek damarları bir vazokonstriktör aparatı ile en yakın otoyollara - dış iliak damarlara - bağlanır. Elde edilen sonuçlar, yöntemi uygulama olasılığını ummamızı sağlar.

Karın boşluğuna ve pelvik organlara cerrahi müdahalelerin üretere travma ile komplikasyonu oldukça rahatsız edici bir olgudur.

Pratikte en deneyimli kadın doğum uzmanı-jinekologlar, üreterde değişen derecelerde hasarla karşılaştı ve çoğu durumda, ikincisi postoperatif dönemde teşhis edildi. En büyük risk, serviksin habis hastalıkları için radikal, uzun süreli operasyonlarda bulunur. Çeşitli yazarlara göre, neoplazmalar ve / veya enflamatuar hastalıklar için uterusu çıkarma operasyonları sırasında üreterin iyatrojenik yaralanması, sırasıyla vakaların% 0,5 ila 46'sı ve% 0,1 ila 17'si arasında değişmektedir.

Büyük onkojinekolojik operasyonlara ek olarak, aşağıdaki durumlarda hasar riski vardır:

• Obstetrik forsepslerin uygulanması.
• Kraniyotomi.
• Alt segmentte serviksin enine yönde diseksiyonu ve sezaryen sonrası bol kanama nedeniyle uterusun çıkarılması ile sezaryen.
• Kürtaj sırasında.
• Vajina ve rahim ameliyatları, özellikle rahim ağzı kanserine yönelik radikal ameliyatlarda.
• Ligamentöz tümörlerin çıkarılması.
• Vajinal erişim yoluyla histerektomi ile.
• Fetal başın pelvik kemiklere çok sıkı oturması nedeniyle distal üreterin spontan nekrozu vakaları tarif edilmiştir.

Hasar, prolapsusları sırasında idrar ve genital organların topografik ve anatomik ilişkilerinin ihlali, uterusun geniş bağlarının sızdığı, kısaldığı ve üreterlerin olduğu tümör ve enflamatuar süreçlerin neden olduğu topografik ilişkilerde bir değişiklikten kaynaklanır. sürece dahil olurlar. Bu nedenle, ameliyat eden cerrah, yalnızca anatomiyi değil, aynı zamanda çeşitli patolojik süreçlerde idrar yolundaki değişiklikleri de tam olarak bilmelidir, bu olmadan yukarıdaki komplikasyonların sayısında bir azalmaya güvenmek imkansızdır.
Embriyogenezin ortak özelliği, üriner ve kadın genital organları arasında yakın anatomik bağlantılara neden olur, bu da obstetrik ve jinekolojik operasyonlar sırasında mesane ve üreterlerde yüksek hasar olasılığına yol açar. Üreterler, çatallanmalarının yakınında ortak iliak damarları geçer ve daha sonra pelvik duvar boyunca mesaneye doğru ilerler. Bu yerlerde üreterler uterusun geniş bağlarının tabanında, yumurtalıkların ve fallop tüplerinin arkasında bulunur, daha sonra uterusun damarlarının altından geçerek serviksten 1.5-2 cm uzaktadırlar. Uterus arterlerine paralel olarak bulunurlar, sonra onları geçerler ve geniş bağ tabakaları arasında öne ve yukarı doğru giderler. Kısa bir mesafe için üreterler vajinanın ön duvarında bulunur. Pelvik üreterin tüm uzunluğu fasyal bir kılıf ve lif ile çevrilidir.

Üreterler, özellikle internal iliak arterin distalinde olmak üzere pelvik boşlukta nispeten daha sabittir. Pelviste üreterler lateral (uterin fibromyoma) veya medial olarak hareket edebilir. Obstetrik uygulamada, esas olarak yan yana ve intramural kısımlar hasar görürken, jinekolojik uygulamada üreterin pelvik kısmı hasar görür. Ve mesane hasarı, kural olarak, intraoperatif olarak tanınırsa, nispeten kolay düzeltilir ve tekrarlanan rekonstrüktif operasyonlar gerektirmezse, üreter yaralanmaları her zaman zamanında teşhis edilmez ve bu nedenle bir kadının sağlığının restorasyonu uzun süre ertelenir. , tekrarlayan cerrahi müdahaleler gerektirir ve bazı durumlarda böbrek kaybına neden olabilir. Bu hastaların ürosepsis geliştirmesi daha olasıdır. Her jinekolog bu tehlikeyi bilir, ancak her zaman bir obstetrik veya jinekolojik operasyondan önce değil, doktor üriner sistemin durumunu değerlendirir.

Üreter yaralanmalarının yaklaşık %30'u intraoperatif olarak teşhis edilir ve bu da acil cerrahi düzeltmeye izin verir. Bu durumda, bir üroloğun üreter açıklığının restorasyonunu kontrol etme ihtiyacından kaynaklanan postoperatif süre biraz uzar, ancak kural olarak tekrarlanan operasyonlar gerekli değildir.

İntraoperatif hasar belirtileri şunlardır:

1. Yarayı idrarla doldurmak. Şüpheli durumlarda, bir indigo karmin testi yapılır (5 ml% 4'lük bir indigo karmin çözeltisinin verilmesi). Yaradaki mavi boyanın görünümü, hasar gerçeğini doğrular ve lokalizasyonunu belirlemeye yardımcı olur.
2. Üreterin ameliyat sahasının üzerinde intraoperatif genişlemesi. Bu durumda obstrüksiyonun nedenini belirlemek için üreterin mesaneye revizyonu ve görüntülenmesi gerekir.

Üreterin akut yaralanması durumunda doktorun asıl görevi böbreği korumaktır. Operasyon sırasında hasarın tespiti, intraoperatif rekonstrüksiyon için aşağıdaki seçeneklere olan ihtiyacı belirler: Üreterin tam kesişmesi durumunda, üretero-üretero veya üreteroneosistoanastomoz uygulanması. Operasyon, üreter üst pelvik bölgede yaralandığında belirtilir: uterusun geniş ligamentinin üst kısmında, iliak damarlarla kesişme yerinde. Bu basit bir işlemdir ve çoğu durumda üreterin normal çalışmasını sağlar. Bu operasyonun ana noktaları aşağıdaki gibidir: üreterlerin uçları eğik olarak kesilir, bu da anastomozun geniş bir alanını sağlar ve daha sonra darlık oluşma olasılığını azaltır. Yakınsamaları gerginlik olmadan gerçekleştirilir. Anastomoz en iyi 7-8 gün boyunca bırakılan ince bir kateter üzerinde gerçekleştirilir. Kateter anastomoz oluşumunu teşvik eder ve böbrekten idrar çıkışını sağlar. Üreterin normal kasılmaları plastik cerrahiden 2-3 hafta sonra eski haline döner. Üreter uçlarını birleştirirken krom kaplı katgüt No. 3/0 veya No. 4/0 atravmatik iğneler ve mukoza zarını yakalamayan dikişler tercih edilmelidir. İntramural veya jukstavezikal üretere travma için tercih edilen operasyon üreterocystoanastomozdur. üreterokistoanastomoz anatomik ve fizyolojik olarak oldukça haklı, çünkü üreter ve mesanenin epitel kaplaması yapı olarak benzer. Bu operasyon esas olarak transabdominal, nadiren transvajinal erişim ile gerçekleştirilir.

Ameliyatın hangi erişimden yapıldığına bakılmaksızın, ana koşul, üreter ve mesane arasında güçlü, iyi işleyen bir anastomozun oluşturulmasıdır. Bu amaçla üreterin serbest ucu iyi bir kan beslemesi sağlamalı ve mesanenin tabanına implante edilmelidir. Bu olasılık, mesanenin kısmi ekstraperitonizasyonundan sonra ortaya çıkar. Mesanenin ön duvarına iki geçici ligatür uygulanır ve duvar aralarında enine yönde daha iyi kesilir. Daha sonra, ince bir alet yardımıyla, üreterin böbrek ucunun çekildiği Lieutau üçgeninin hemen üzerinde bir submukozal tünel yapılır. Üreteri mesaneye bağlamak için birkaç düzine farklı yöntem önerilmiştir. En başarılı yöntemler Fritsch (1916), N.A. Lopatkin (1968) ve diğerleri Üreterler submukozal tünelden mesaneye taşındığında daha etkili sonuçlar elde edilir. Üreterocystoanastomosis diğer plastik cerrahilere göre önemli avantajlara sahiptir. Yaralı üreterin bütünlüğünü geri kazandırır ve mesane ile yeni işleyen bir fistül oluşturur.

Boari Operasyonu (Demel, Gregoire). Pelvik üreter lezyonları ile, mesaneye doğrudan reimplantasyonun yanı sıra üretero-üreteroanastomoz yapmanın imkansız olduğu durumlarda, Boari operasyonu kullanılır. 19. yüzyılın sonunda Van Hook (1893) ve Boari (1894) tarafından önerildi. Ancak, uzun yıllar klinik uygulama bulamadı. Literatürde bu ameliyatın akut üreter travmasında kullanımı ile ilgili sadece birkaç rapor vardır, ancak elektif cerrahide oldukça sık kullanılmaktadır.

Üreterokütanostomi. Bunun endikasyonları, hastanın durumu şiddetli olduğunda veya cerrah ekibi rekonstrüktif bir operasyon yapmaya hazır olmadığında, üreterin akut yaralanması durumunda ortaya çıkar. Bu işlem teknik olarak çok basittir ve tamamlanması fazla zaman almaz. Üreterin renal segmenti ilio-inguinal bölgenin derisine dikilir ve serbest ucu cilt yüzeyinden 2-2,5 cm yukarıda durmalıdır. Bu teknik detay gelecekte ameliyat olan hastaların bakımını kolaylaştırmaktadır. Tabii ki, palyatif üriner diversiyon operasyonlarının endikasyonları şu anda önemli ölçüde daraltılmıştır. Bununla birlikte, zamanla üreter üzerinde plastik cerrahi yapılmasına ve işleyen bir böbreğin korunmasına izin verdikleri için nefrektomiye göre şüphesiz bir avantajları vardır. Üreter iğne ile delindiğinde hasarlı bölgeye yumuşak kauçuk bir tüp getirilir. Karşı ucu, cilt karşı açıklığından dışarı çıkarılır. İdrar atılımının kesilmesinden 3-4 gün sonra çıkarılır.

Üreter duvarının eksik diseksiyonu durumunda, üzerine birkaç ince katgüt ipliği uygulanır ve dikişlerle temas etmemesi gereken bir kauçuk tüp getirilir. Deri karşı açıklığından dışarı çıkarılır ve idrar geçişinin doğal bir şekilde eski haline getirilmesinden sonra çıkarılır. Cerrahi yarayı drenajsız bırakmak, idrar çizgilerinin gelişmesine ve ardından üreter fistülü veya üriner peritonit oluşumuna yol açabilir. Bu nedenle üreterin delinmesi veya parietal yarası rekonstrüktif cerrahi gerektirmez. Üreter kusurunu ince bir katgütle dikmek yeterlidir, ancak üriner peritonit veya balgam gelişimini önlemek için retroperitoneal boşluğu boşaltmak gerekir.

Üreter ligasyonu veya klemp tarafından kompresyon tespit edilirse ligatür çıkarılır ve gerekirse kateterizasyon yapılır. Masif kanama ile üreter genellikle uterus arterleri ile birlikte bağlanır. Yeniden kanamayı önlemek için ligatür çok dikkatli bir şekilde çıkarılmalıdır. Kural olarak, üreterlerin kısa süreli ligasyonundan sonra, yapılar daha sonra gelişebilse de, ciddi komplikasyonlar meydana gelmez. Bu tür komplikasyonlardan kaçınmak için ortalama 4-5 gün kalan üreterlere kateterler yerleştirilir. Üreter yumuşak bir kelepçe ile 10 dakikadan fazla sıkılmamışsa, kateterizasyon sistoskopu kullanılarak kateterinin lümenine sokulmalı ve 4-5 gün bırakılmalıdır. Üreterin daha uzun bir şekilde sıkıştırılmasıyla, yaralanan alan rezeksiyona tabi tutulur ve ardından bağlantısız uçların bağlantısı yapılır.

Üreterde onarılamaz bir yaralanma meydana geldiğinde ve hastaların somatik durumu veya başka bir neden daha sonra plastik cerrahiye izin vermediğinde nefrektomiye karar verebilirsiniz. Ancak bu gibi durumlarda cerrah, kalan böbreğin kendisine verilen işlevi yerine getireceğinden emin olmalıdır. Bu sorunu çözmek için, üreter hasarından hemen sonra, aşağıdaki yönteme göre bir indigo karmin testi yapılabilir: mesaneye bir kateter yerleştirilir ve hasarlı üreterin orta ucuna bir klemp uygulanır ve 5 ml'lik sıvı %0.4'lük bir indigo karmin çözeltisi damardan enjekte edilir. 3-6 dakika sonra kateter yoluyla mesaneden boyanın salınması, kontralateral böbreğin fonksiyonunun varlığını ve korunduğunu gösterir. İkincisi hakkında daha güvenilir bilgi, ameliyat masasında yapmak mümkünse, boşaltım ürografisi tarafından verilir. Bu çalışmalar ayrıca, bir organ çıkarma operasyonundan söz edilemediğinde, doğuştan tek veya sadece işleyen bir böbreğin dışlanmasını da mümkün kılar.

Ameliyat sırasında fark edilmeyen üreter yaralanmalarının klinik belirtileri, yaralanmanın doğasına bağlıdır (bağlı veya kesilmiş) ve ameliyattan sonraki ilk gün kadar erken ortaya çıkabilir. Ne yazık ki, ancak genellikle hasar belirtileri vardır, ancak doktor ilk başta bunlara önem vermez veya bunları doğru bir şekilde yorumlayamaz. Üreterde bir yaralanmanın başlangıcından bir ay veya daha fazla bir süre sonra tanındığı durumlar vardır. Bu bağlamda birçok hastada üreteral obstrüksiyon ve enfeksiyon (akut piyelonefrit) veya idrar kaçağı ile ilişkili komplikasyonlar ön plana çıkmaktadır. Her iki durumda da yeniden yapılanma sorunu arka planda kaybolur.

Üreterleri bağlarken en yaygın belirtiler anüri, renal kolik, sırt ağrısı, hipertermi ile birlikte sırt ağrısıdır. Yüksek ateş, alt karın ağrısı, bel ağrısı, hafif periton tahrişi semptomları doktoru uyarmalıdır.

Üreterleri geçerken, klinik belirtiler genellikle şunlardır: vajina yoluyla daha sonra drenajları ile idrar sızıntılarının oluşumu, üreterovajinal fistül oluşumu, peritonit oluşumu, peritonit ile kombinasyon halinde anüri görünümü, görünümü hematüri.

Yukarıdaki belirtilerin ortaya çıkması, böbreklerin ve retroperitoneal boşluğun ultrason muayenesi, boşaltım ürografisi, retrograd üreteropyelografi kullanılarak tanının netleştirilmesini gerektirir. Böbreklerin ultrasonu ile, kural olarak, yaralanmanın doğasına bağlı olarak değişen derecelerde şiddette tutma değişiklikleri belirlenir. Üreteri bağlarken açıktırlar, kesildiklerinde minimaldirler ve bu nedenle doktor tarafından her zaman doğru şekilde değerlendirilmezler.

Boşaltım ürogramında, pelvisteki retansiyon değişiklikleri, idrarın ekstravazasyonu ile veya ikincisi olmadan, artan üreteropyelografide - idrarın ekstravazasyonu veya obstrüksiyonu ile birlikte belirlenir. Literatürde bu hasta grubunun tedavi taktikleri konusunda farklı bakış açıları bulunmaktadır. Ön nefrostomi ile iki aşamalı cerrahi tedavinin destekçileri vardır, ancak çoğu durumda, ameliyat sonrası hemen dönemde tespit edilen intraoperatif üreter yaralanmaları, tek aşamalı veya birincil rekonstrüktif operasyonlar uygundur. Bu, tedavi süresini ve rehabilitasyon süresini önemli ölçüde azaltmanıza olanak tanır. Ne yazık ki, ülkemizde tedavi daha sık olarak iki aşamada gerçekleştirilir; bu, yalnızca yaralanmanın geç tanınmasıyla değil, aynı zamanda bazı durumlarda yardım sağlayan üroloğun niteliklerinin yetersiz kalmasıyla da ilişkilidir.

5 günden fazla bir süre sonra bir yaralanma tespit edilirse, bir enfeksiyon eklendiğinde, idrarın karın boşluğuna ve retroperitoneal boşluğa akışı öncelikle ortadan kaldırılır. Bu, retroperitoneal boşluğun drenajına gerek olmadığına dair bir kesinlik varsa, bir nefrostomi (açık) veya delinme uygulanarak elde edilir, çünkü üreterin tıkanması ile reflü yoluyla idrar böbrek kapısı yoluyla perirenal dokuya nüfuz edebilir. apse ve sepsis gelişimine yol açar. Üreterin basit bir ligasyonu ile bu yeterlidir, çünkü bazı durumlarda katgüt ipliklerinin emilmesi idrarın geçişini eski haline getirir. Aynı zamanda, pelvik doku geniş ölçüde boşaltılır. Hastanın durumu düzeldikten sonra idrar yolunda plastik cerrahi için şartlar oluşturulur.

Üreter kesildiğinde, idrar kaçağı paravezikal, parauteral ve hatta pararenal boşluğa veya vajinaya doğru uzanır. İdrarın çıkışı ne kadar uzun sürerse, idrar infiltratları o kadar geniş olur. İdrar infiltrasyonunun teşhisi zorluklara neden olmaz, ancak idrarın abdominal yara veya vajinadan geçmesinden önce veya çizgilerin drenajına kadar ne kadar fazla zaman geçerse, üriner sistem ve çevresindeki distrofik ve pürülan iltihaplı süreçlerin olasılığı o kadar artar. dokular ve sonraki plastik cerrahi için daha kötü koşullar.

İnfiltrat alanında, Buyalsky-McWorter'e göre dokuları incelemek ve pelvik dokuyu obturator foramenlerden boşaltmak gerekir. Bunu yapmak için, küçük pelvisin yanından obturator membranı kasık kemiğinin inen dalına daha yakın bir yerde delin. Aynı zamanda, cortsang'ın gagası, uyluğun iç yüzeyinde dışa doğru çıkıntı yapar. Üzerine bir cilt kesisi yapılır ve içinden bir tüp pelvis boşluğuna çekilir. Drenaj iskiorektal fossa yoluyla da etkilidir. Üreter yaralanırsa, idrar periüreteral boşluğa sızabilir ve bir ürinoma oluşturmak üzere kapsüllenebilir. Klinik olarak ürinoma, halsizlik, brüt hematüri, karın ağrısı ile kendini gösterir. Röntgende aynı zamanda böbrekte retansiyon değişiklikleri görülür, ultrason muayenesi ile ürinom görülür. Lumbotomi sırasında ürinom boşaltılmalıdır.

Üreterler hasar görürse üriner peritonit oluşabilir. Peritonitin erken belirtileri taşikardi, yüksek vücut ısısı, karın duvarının gerginliğidir. Peritonitin arka planına karşı akut böbrek yetmezliği oluşabilir. Bir ultrason muayenesi ile, bir X-ışını ile - idrarın ekstravazasyon belirtileri ile retansiyon değişiklikleri belirlenecektir.

Başarı, erken teşhis ve zamanında operasyon ile sağlanır. Operasyon, idrar organlarının kusurunun kapatılmasından ibarettir. Parietal defekt, mesaneye getirilen bir atel üzerine dikilebilir. Üreter tamamen kesilir veya rezeke edilirse üreterokütanostomi yapılabilir. Peritonit eksprese edilmezse üreteroüreteroanastomoz uygulanabilir. Karın duvarı dikilir ve drenler bırakılır. Hastanın yaşamına yönelik tehdidin ortadan kaldırılmasından sonra, aşağıdaki rekonstrüktif operasyonlar daha sonra gerçekleştirilebilir:

• üretero-üreteroanastomoz;
• üreterokistoanastomoz;
• Boari, Demel, Gregoire'ın işletilmesi;
• üreterin bağırsak plastiği;
• üreterin bağırsağa nakli;
• ligatürlerin yeniden çalıştırılması ve çıkarılması.

Ameliyat sırasında üretere zarar vermemek için aşağıdaki önlemler gereklidir:

1. ameliyattan önce üreter kateterizasyonu;
2. yarada serbest manipülasyon imkanı sağlayan geniş cerrahi erişim;
3. yuvarlak bağ boyunca peritonun uzunlamasına bir diseksiyonu ile mesanenin serviks ve vajinadan ayrılması;
4. uterusun çıkarılmasından sonra vajinanın posterior forniksinin restorasyonu sırasında üreterin uterus arteri ile kesişme noktasından mesane ile birleştiği yere kadar değerlendirilmesi;
5. pelvik üreterlerin ameliyat sırasında iliak damarlara yönlendirilerek tanımlanması;
6. histerektomi sırasında üreterin geniş uterin ligamanın arka yaprağından ayrılması;
7. uterusun çıkarılması sırasında sakro-uterin bağların dikkatli bir şekilde kesilmesi;
8. vezikouterin ve perivezikal boşluğun geniş bir şekilde açılmasından ve posterior peritonun ayrılmasından sonra uterus damarlarının ligasyonu;
9. Ameliyat sırasında yaralanmalarının bir nedeni olduğu durumlarda üreterlerin muayenesi kural olarak alınmalıdır. Bu, birçok hastayı ciddi sonuçlardan kurtarabilecek yaralanma ve düzeltici cerrahinin zamanında tanınmasını sağlar.

İdrar yolunun tam işlevselliğini ve iletkenliğini eski haline getirmek için üreteroplasti reçete edilir. Patolojinin lokalizasyonu, üretere verilen hasarın derecesi ve ayrıca hastanın vücudunun bireysel özelliklerine göre öngörülen cerrahi müdahale için çeşitli seçenekler vardır.

Üreteroplasti, kusurları ortadan kaldırmak ve normal kanal açıklığını geri kazandırmak için modern bir tekniktir.

Belirteçler

Üreteropelvik segmentin plastik cerrahisi, konservatif tedavi üreterlerin fonksiyonel aktivitesini geri yükleyemediğinde idrar yolunun patolojileri için reçete edilir. Pelvis-üreteral bölge, etkilenen bölgenin lokal muayenesi ile ameliyat edilir. Daha sık olarak, prosedür hidronefroz için reçete edilir (böbrekte artan basınç). Rinoplasti için diğer nedenler şunlardır:

• ameliyat sırasında idrar yollarında hasar;
• üreterin tıkanması (çıkış tıkanıklığı);
• doğum sırasındaki komplikasyonlardan sonra tıkanıklık;
• genitoüriner sistemdeki fibroidlerin veya diğer neoplazmların çıkarılması için daha önce gerçekleştirilen prosedürler;
• striktürden kaynaklanan hidroüreteronefroz.

Kontrendikasyonlar

Tedavi sırasında olası komplikasyonları ve uygulanan cerrahi işlemin türünü belirlemek için doktorunuzun tavsiyesine başvurmalısınız. Teşhis prosedürleri ve semptomları, böyle bir prosedürün reçete edilememesinin bir takım olası nedenlerini ortadan kaldırmaya yardımcı olacaktır. Müdahalenin hamilelik ve diyabet için reçete edilmemesine ek olarak, hastanın aşağıdakileri varsa da yapılamaz:

• kan pıhtılaşma bozuklukları;
• kronik hastalıklar ve bulaşıcı hastalıkların akut formları;
• kardiyovasküler sistemin patolojisi.

Üreterin plastik cerrahisinden önce hasta muayene ve testlerden geçer.

Ameliyattan önce tam bir teşhis muayenesi reçete edilir. Bu sadece doğayı ve seviyeyi ortaya çıkarmakla kalmayacak, aynı zamanda hastanın kullanılan bir dizi ilaca karşı bireysel hoşgörüsüzlüğünü değerlendirecek ve eşlik eden patolojik süreçlerin varlığını dışlayacaktır. Cerrahi müdahaleyi engelleyen faktörlerin olmaması, ilgilenen hekimin plastik cerrahi için bir tarih belirlemesine izin verir.

Operasyon türleri

Anestezi dozu belirlendikten sonra (tanı işlemleri sırasında) genel anestezi altında müdahale yapılır. Rehabilitasyon döneminde plastik cerrahi sırasında idrar çıkışını kolaylaştırmak için bir kateter takılır. Tedavi şu yollarla gerçekleştirilir:

• üreterin mesane veya bağırsak dokuları ile segmental olarak değiştirilmesi (bağırsak plasti);
• etkilenen segmentin çıkarılmasıyla idrar yolunu dikerek (muhtemelen küçük bir segment üzerinde çalışırken) - üreteroüreteroanastomoz;

bağırsak plastik

Üreterlerin kısmen ve tamamen değiştirilmesi, organ dokularının bağırsak dokuları ile değiştirilmesini içerir. Bir kateter ile bağırsağın bir kısmı (izole edilmiş) oluşturulur ve üreterin yeni bir kısmını oluşturmak için renal kalikse dikilir. Segmental plasti ile kateter dışarı çıkarıldığında idrar yolunun sağlıklı bir segmenti ile dikiş atılır. Bu, restore edilen segmentin işlevleri tamamen restore edilene kadar üreter görevi görecektir. Kısmi plasti, tümörleri ve büyük lezyonları ortadan kaldırmak için kullanılır.

Boari Operasyonu

Prosedür, mesane dokusundan üreter tüpünün oluşumu ile karakterize edilir. Etkilenen bölgeden daha büyük bir alan, plastik bir tüp yerleştirilerek mesanenin duvarlarından (üreterde sıkışmayı önlemek için) çıkarılır. Boari operasyonu, her iki taraftaki üreterlerin ihlali olduğunda reçete edilir. Aynı zamanda ameliyat edilen bölgesi işlem sırasında dikilen üre dokularından tüpler oluşturulur. Drenaj, eksize edilen alanın bulunduğu yerde üre içine kurulur.

Üreter ağzının endoplastisi

Bir hastada vezikoüreteral reflü varsa prosedür reçete edilebilir. Ameliyat sırasında daha az organ hasarı olur ve işlem sonrası patoloji ve komplikasyon gelişme riski azalır. Plastik cerrahi, bir iğne aracılığıyla mukoza altına hacim oluşturucu bir jel verilerek gerçekleştirilir. Bu, üreter ağzını genişletir, ardından postoperatif dönemde 12 saat boyunca bir kateter yerleştirilir.

Cerrahi müdahale, uzun zamandır iç organların bütünlüğünü ve işlevselliğini geri kazandırmak için etkili bir teknik olmuştur. Üreteroplasti, üriner sistemin düzgün işleyişini geri getirmenin mümkün olduğu operasyonlardan biridir. Hangi müdahale yöntemleri mevcuttur, nasıl hazırlanır ve rehabilitasyon kursuna nasıl gidilir?

Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar

Bugüne kadar, plastik cerrahinin birkaç önemli endikasyonu vardır:

• böbrekten idrar çıkışı için tıkanıklık (engel) durumunda plastik yapılır;
• cerrahi müdahaleler sırasında üreterlerde hasar;
• genitoüriner sistemin onkolojik hastalıklarından sonra yaralanmalar ve tedavisi.

Hasar en sık olarak kadınlarda emek ihlalleri, uterus fibroidlerinin çıkarılması sırasında görülür. Doktorlar ayrıca hidronefroz ve hidroüreteronefrozu plastik cerrahi için mutlak bir gösterge olarak görüyorlar. Hidronefroz ile böbrek içindeki basınç artar. Üreteropelvik segmentin plastik cerrahisi yapılır. Üreteropelvik segment ameliyat edilirse, müdahale tüm bölgenin incelenmesini ve taşların kırılmasını içerir.

Hidroüreteronefroz, plastik cerrahi için bir göstergedir.

Hidroüreteronefroz, pelvikalisiyel sistemde ve üreterin kendisinde idrar çıkışının engellenmesi ile karakterizedir. Üreter bloke olduğunda patoloji (striktür) oluşur. Fistüller plastik cerrahi için başka bir endikasyondur. Karın müdahaleleri sırasında üreterler yaralandığında ortaya çıkarlar.

Herhangi bir müdahaleye kontrendikasyonlar aşağıdaki patolojiler ve hastalıklardır:

• kan pıhtılaşma bozukluğu;
• tedavi edilmemiş enfeksiyonlar;
• gebelik;
• diyabet;
• kardiyovasküler sistem hastalıkları.

Listelenen kontrendikasyonlara ek olarak, prosedür diğer göstergeler için reddedilebilir. Bu nedenle, bir sınavdan geçmek ve buna uygun şekilde hazırlanmak önemlidir. Bu süre zarfında doktor tüm faktörleri dikkate alır, araştırma sonuçlarını dikkate alır ve bir karar verir. Karar olumlu ise hazırlık dönemi başlar.

Cerrahi müdahale

Prosedür, boşaltım tüpünün bir kısmının bir otogreft ile değiştirilmesidir. Sadece ciddi durumlarda, diğer tedavi yöntemleri beklenen sonuçları getirmediğinde gerçekleştirilir. Müdahale yönteminin seçimi, hazırlık sırasında belirlenen hastanın bireysel göstergelerine göre seçilir.

Plastik cerrahi için hazırlanıyor

Kan pıhtılaşması analizinin deşifre edilmesi, hastalığın teşhisi ve üreteroplastinin yapılması için gereklidir.

Üreterlerde cerrahi, doktorun hastanın sağlığını kapsamlı bir şekilde incelemesini gerektirir. Genitoüriner sistem enfeksiyonları da dahil olmak üzere tespit edilir. Tespit edildiğinde, doktor uygun tedaviyi reçete eder. Ek olarak, hasta pıhtılaşma ve diğer göstergeler için kan testi yapmalıdır. Muayenenin önemli bir aşaması, müdahale sırasında ve rehabilitasyon döneminde kullanılabilecek bazı ilaçlara karşı alerjik reaksiyonların belirlenmesidir. Diğer bir aşama ise bakteriyolojik araştırmadır. Testler ve tetkikler başarılı olursa, enfeksiyonlar iyileşirse, doktor cerrahi müdahale tarihini belirler.

Operasyon ve uygulama yöntemleri

Müdahale genel anestezi altında yapılır, bu nedenle anestezi uzmanı hastayı muayene eder ve anestezi dozunu seçer, hastanın belirli ilaçlara tepkisini kontrol eder. Doktorlar ayrıca müdahale sırasında ve sonrasında birkaç gün boyunca idrarın çıkarılmasına yardımcı olacak bir kateter yerleştirir. Ve ancak bundan sonra doktor üreter ile çalışmaya başlar.

Bugün müdahale birkaç şekilde gerçekleştirilir:

• üreterin yerini bağırsak dokuları alır;
• değiştirilecek dokular mesaneden alınır;

Etkilenen kısmın çıkarılmasından sonra idrar yolunu dikmek için bir teknik de mümkündür. Bu yöntem ancak hasarlı idrar yolunun küçük bir bölümünün çıkarılmasıyla mümkündür. Hasar alt kısımda ise, doktor üreterin sağlıklı dokusunu mesaneye bağlar.

Üreterin bağırsak plastisi (kısmi ve tam değiştirme)

Hasarlı bölgenin tamamen değiştirilmesi gerekiyorsa cerrahi müdahale belirtilir.

Bağırsak plastiği, bağırsağın izole edilmiş bir bölümünden idrar yolunun bir kısmının oluşumu üzerinde bir ön çalışmadır, özellikle ince bağırsak kullanılır. Çalışma sırasında, cerrah, bir kateter kullanarak, bağırsağın bir bölümünden gerekli büyüklükte bir üreter oluşturur ve onu böbrek ve mesanenin piyelokaliks sistemi ile diker. Bu teknik, hasarlı bölgenin tamamen değiştirilmesi gerektiğinde kullanılır.

Kısmi plasti ile izole bağırsağın aynı bölümü kullanılır ve üreterin kalan sağlıklı kısımlarına dikilir. Bu durumda işlem sırasında kullanılan kateter dışarı çıkarılır. Tüm dokular tamamen iyileşene kadar geçici bir üreter görevi görecektir. Kısmi plasti, küçük alanlardaki tümörleri veya yapışıklıkları ortadan kaldırmanıza izin verir. Ayrıca, bu müdahale, üreterdeki geniş hasar alanlarını ortadan kaldırmak için kullanılır. Boari ameliyatı, üreterin mesane flebi ile yeniden yapılandırılmasından oluşur.

Bu müdahale tekniği, üreterlerin bütünlüğünü geri kazandırmak için kullanılır. Müdahalenin özü, üreter tüpünün mesanenin sapından gelen dokudan oluşmasıdır. Üretere plastik bir tüp yerleştirilir ve sabitlenir. Daha sonra mesane duvarından 2-2,5 mm genişliğinde bir doku parçası çıkarılır. Bu segmentin uzunluğu, üreterin etkilenen bölgesinin uzunluğundan daha büyük olmalıdır. Bu, üreterin daha sonra sıkışmasını önlemek için gereklidir.

Boari operasyonu, bilateral lezyon durumunda her iki üreterin plasti olasılığını düşündürür. Bunu yapmak için hemen 2 segment veya 1 genişlik kesin. Bunlardan doktor, etkilenen bölgeler yerine tüpler oluşturur ve diker. Dokuların alındığı mesane bölgesi cerrah tarafından sıkıca dikilir. Kateter veya tüp üretradan dışarıya geçirilir. Müdahale sırasında cerrah ayrıca mesaneye bir dren koyar.