Viral Sendrom. Kadın vücudunun virilizasyonunun ana nedenleri

Viril sendromu (virilizm)- erkek vücuduna özgü ikincil cinsel özelliklerin kadınlarda ortaya çıkmasıyla karakterize edilen bir semptom kompleksi. Patolojik durum bir kadının görünüşünü belirli bir şekilde etkiler, yani: vücudun yapısı ve oranları erkeklerinkine benzer hale gelir, kas sistemi aşırı gelişir, meme bezleri atrofiye uğrar, klitoris genişler ve erkek penisini andırır , ses "inliyor". Viril sendromu hem çocuklukta hem de yaşlılıkta ortaya çıkabilir.

Erkeklik sendromunun ilk belirtisi hirsutizmdir - aşırı erkek tipi saç, yani. normalde gelişmiş ikincil cinsel özelliklerin arka planında meydana gelen ve vücuttaki vellus kıllarının büyümesinde ve sayısında bir artış ile karakterize edilen hipertrikozdan ayırt edilmesi gereken çene bölgesinde ve üst dudağın üzerinde saç büyümesi androjen sekresyonuna bağlıdır.

Viril sendromu, kökenine bağlı olarak şu şekilde sınıflandırılır:

1. Yapısal olarak kalıtsal viril sendromu endokrin bezlerinin yapısında ve çalışmasında belirgin kusurlar olmadığında (güney bölgelerden gelen kadınlarda veya erkek cinsiyet hormonlarının etkisine karşı saç köklerinin duyarlılığı artmış kişilerde görülebilir);

2. Adrenal Viril Sendromu adrenal kortekste hiperplastik süreçlerin bir sonucu olarak veya içlerinde bir tümör sürecinin gelişmesiyle gelişen;

3. Yumurtalık viril sendromu, luteoma, lipoid hücreli tümörler gibi neoplazmaların yumurtalıklarındaki gelişmenin yanı sıra bunlardaki sklerokistik süreçlerin neden olduğu;

4. hipofiz virile sendromu Itsenko-Cushing hastalığı, akromegali oluşumu nedeniyle.

Klinikte, menşe olarak birbirinden farklı olan iki viril sendromu formunu ayırt etmek gelenekseldir:

Adrenal orijinli Viril sendromu ve

Yumurtalık kökenli Viril sendromu.

Adrenal kökenli viril sendromunun nedenleri ve gelişim mekanizmaları

Hiperplastik veya neoplastik bir süreç nedeniyle adrenal korteksin aşırı işlevi ile karakterize edilen adrenal orijinli Viril sendromu, aksi halde adrenogenital sendrom. Primer adrenal tümörler oldukça nadirdir. Daha sıklıkla, kortikosteromalar, androsteromlar ve androkortikosteromalar viril sendromunun gelişmesine yol açar.

Adrenogenital sendromun gelişme mekanizmasının temeli, adrenal korteksin enzim sistemindeki bir kusurdur, yani korteks, 17a-hidroksiprogesterondan hidrokortizon ve kortizon oluşturma yeteneğini kaybeder. Adrenal kortekste yetersiz hidrokortizon üretimini telafi etmek için adenohipofiz, adrenal korteksin hiperplazisine ve 17a-hidroksiprogesteron üretiminde daha da büyük bir artışa yol açan adrenokortikotropik hormon üretimini arttırır. Bu metabolitin fazla miktarı, sekresyonunu artırarak, hamileriol, androsteron ve diğer androjenlerin oluşumunu uyarır. Kadın vücudunda yüksek konsantrasyonda erkek cinsiyet hormonlarının birikmesi, erkekleşmesini gerektirir ve ayrıca hipofiz bezinin gonadotropik işlevini de inhibe ederek dişi gonadların işlevinde bir azalmaya neden olur.

Adrenal kökenli viril sendromunun belirtileri

Hastaların yaşına bağlı olarak, adrenogenital sendromun karakteristik özellikleri vardır. Bu nedenle, örneğin, konjenital adrenogenital sendrom, psödohermafroditizm türüne göre, dış genital organların gelişiminin iç genital organların normal gelişimi ile ihlali ile karakterize edilir. Ayrıca, erkek seks hormonlarının fazlalığının etkisi ne kadar erken ortaya çıkarsa, o kadar belirgindir.

Konjenital adrenogenital sendrom 5000 doğumda bir vakada görülür ve vakaların %30'unda dış genital organların gelişimindeki bir anormallik, bulantı, kusma, dehidrasyon ve çökme ile karakterize tuz kaybı sendromu ile birleşir. Bu patoloji kombinasyonuna sahip yenidoğanlar, kural olarak, mineralokortikoid hormonlarının üretimindeki azalma nedeniyle doğumdan sonraki ilk haftalarda ölürler. Bir kızın doğumundan sonra konjenital adrenal hiperplazi ile virilizasyonun şiddetlenmesi vardır.

Doğumdan sonra veya ergenlikte gelişen adrenal orijinli Viril sendromu, viril özellikleriyle birlikte erken puberte ile karakterizedir. Sendromun gelişimi daha çok adrenal bezlerde bir neoplazmın varlığı ile ilişkilidir. Tümör tarafından salgılanan çok miktarda erkek cinsiyet hormonu akneye, sesin kalınlaşmasına, rahim ve yumurtalıkların atrofisine yol açar. Çocuğun vücudu, uzun üst gövdesi ve kısa kalın bacakları nedeniyle orantısız bir görünüm alır. Bunun nedeni, büyüme bölgelerinin erken kapanmasına yol açan artan kemik büyümesidir, bunun sonucunda çocuklar erken gelişmeyi durdurur ve bodur kalır. Dış genital organlarında patolojik değişiklik yoktur.

Ergenliğin erken döneminde, adrenal oluşumun viril sendromu iki şekilde gelişebilir:

- "yağ tipi" veya adrenal kortikosteroma ile gelişen Itsenko-Cushing hastalığının tipine göre obezite;

- adrenal androsteroma'nın özelliği olan kas sisteminin aşırı gelişimi ile karakterize edilen "kas tipi".

Olgun bir kadının vücudunda gelişen adrogenital sendrom, değişen şiddette virilizasyon ile karakterizedir ve adrenal bezlerdeki hem hiperplastik hem de tümör süreçlerinden kaynaklanabilir. Kadınları muayene ederken aşırı erkek tipi kıllanma, adet düzensizlikleri (oligomenore, amenore), kısırlık, meme bezlerinde azalma, rahim ve yumurtalıklarda atrofi, dış genital organlarda pigmentasyon artışı, deride kalınlaşma ortaya çıkar. Aşırı gelişmiş kasların arka planına karşı, deri altı yağ tabakasında önemli bir azalma vardır. Yüzde ve vücutta sivilceler çıkar, klitoris artar, cinsel istek azalır. Hirsutizm sabit kabul edilir, genellikle erkeklik sendromunun tek ve ilk belirtilerinden biridir.

Kortikosteroma zemininde gelişen Viril sendromu, kural olarak hirsutizm, artmış kan basıncı, osteoporoz, "cushingoid" obezite, stria ve akne görünümü ve steroid diyabet gelişimi ile kendini gösterir. Androsteroma gelişimi ile ilişkili virilizm genellikle virilizasyonla birlikte daha belirgindir, hastalarda baş ağrıları, genel halsizlik, kan basıncını düşürme ve glukokortikoidin zayıflamasını ve adrenal korteksin androjenik fonksiyonunda bir artışı gösteren diğer belirtiler vardır.

Yumurtalık oluşumunun viril sendromunun gelişim nedenleri ve mekanizmaları

Virilizm, yumurtalıkların sklerokistik lezyonlarında veya yumurtalıkların maskülenleştirici tümörlerinde ortaya çıkabilir. Sklerokistik yumurtalıkların veya Stein-Leventhal sendromunun gelişim mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Sendromun kökenine dair bir dizi teori vardır - hipofiz orijini teorisi, adrenal orijin teorisi, yumurtalıklarda morfofonksiyonel bozukluklar teorisi, bunların her biri doğrulanmıştır.

Büyük miktarda testosteron salgılayan ve bunun sonucunda erkekleşme belirtilerinin geliştiği erkekleştirici tipteki yumurtalık neoplazmalarının kökeni de kesin olarak bilinmemektedir. Çoğu yazar, yumurtalıklardaki gonadın erkek kısmının kalıntılarından büyüdüklerine inanmaktadır. Hormonal olarak aktif yumurtalık tümörlerinin gelişim mekanizmasının temeli, hipofiz bezinde folikül uyarıcı, luteotropik ve adrenokortikotropik hormonların üretiminin ihlalidir. Progesterondan kadın seks hormonlarının oluşumu androjenlerle, enzimatik süreçlerdeki kusurlarla ilişkili olduğundan, androsteronun östrojenlere dönüştürülmesinde bir ihlal vardır ve bunun sonucunda yumurtalıklarda aşırı erkek seks hormonları oluşur.

Yumurtalık oluşumunun Viril sendromu - belirtiler

Virilizmin gelişmesine yol açan Stein-Leventhal sendromu veya sklerokistik over sendromu en sık 20-30 yaşlarında teşhis edilir. Hastaların yarısında kendini gösteren en erken belirti, hafif yüz kıllarından vücuttaki toplam kıllara kadar değişen şiddette hirsutizmdir. Hirsutizm, meme bezlerinin atrofisi, uterus, klitoral hipertrofi, sesin tınısında azalma ve adet bozukluğu ile birleştirilir. Vakaların büyük çoğunluğunda benzer tanıya sahip kadınlar kısırdır, bunların %20-40'ı obezdir.

20-35 yaş arası kadınlarda en sık tanı konulan maskülenleştirici over neoplazmı olan arrhenoblastoma'da klinik bulgular yukarıda anlatılanlara benzerdir ve esas olarak oligomenore şeklinde adet düzensizliklerinden oluşur ve bu daha sonra amenore, meme atrofisine dönüşür. bezler ve rahim, hirsutizm, libido azalması, klitoral hipertrofi. Jinekolojik muayene sırasında, hastanın alt karın bölgesinde ağrıdan şikayet ettiği boyutta bir artışla birlikte bir yumurtalık tümörü belirlenir. Arrhenoblastoma vakaların dörtte birinde maligniteye uğrar ve bu da viril sendromunun ilerlemesine yol açar.

Erkekleştirici yumurtalık tümörlerinin bir türü olan lipoid hücreli tümörler genellikle menopoz sırasında bulunur. Tümörlerin semptomları, arrhenoblastomunkine benzer, ancak tümörün sadece androjenleri değil, aynı zamanda progesteron kadar kortikosteroidleri de üretme kabiliyeti nedeniyle daha çeşitli olabilir. Boyutlarının küçük olması palpe edilmesini zorlaştırır ve ağrıya neden olmazlar bu nedenle erken teşhisleri zordur. Tespit edilen beş vakadan birinde bu tümörlerin malignitesi görülmektedir. Bu tip yumurtalık neoplazması, virilizasyon semptomlarına ek olarak, kan basıncında kalıcı bir artışa, karbonhidrat metabolizması bozukluklarına ve obezite gelişimine neden olur.

Viril Sendromu Teşhisi

Virile sendromunun teşhis algoritması, anamnez verilerine, laboratuvar ve enstrümantal araştırma yöntemlerine dayanmalı ve ayrıca bir endokrinolog, jinekolog ve onkoloğun sonucuna dayanmalıdır.

Androjen seviyesini tespit etmek için yapılan bir kan testi, hiperandrojeneminin kaynağını ve doğasını belirlemenizi sağlar. Yumurtalık oluşumunun Viril sendromu, testosteron ve androstenedion seviyesinde bir artış ve adrenal oluşumun viril sendromu için - kandaki epiandrosteron konsantrasyonunda bir artış ile karakterizedir.

Virile sendromunun gelişmesine neden olan nedenin lokalizasyonunun belirlenmesi, yumurtalıkların ve adrenal bezlerin ultrason muayenesi, adrenal bezlerin radyografisi, bilgisayarlı ve manyetik rezonans görüntüleme ve pnömopelvigrafi kullanılarak gerçekleştirilir. Yumurtalıkların laparoskopisi, tümör materyalini histolojik incelemede değerlendirmenizi sağlar.

Viril sendromunun tedavisi

Viril sendromunu tedavi etmenin amacı, kandaki androjen konsantrasyonunda artışa neden olan nedeni ortadan kaldırmaktır. Bu nedenle, viril sendromunun tümör oluşumu ile cerrahi tedavi yöntemlerine başvururlar - adrenal bezlerin veya yumurtalıkların neoplazmalarının çıkarılması ve fonksiyonel hiperandrojenemi formlarında, cerrahi ve konservatif yöntemlerle birlikte kullanılırlar - sentetik östrojen ile hormonal tedavi müstahzarlar, antiandrojenler (Veroshpiron, Diana). Konservatif tedavi etkisiz ise, yumurtalıkların kama rezeksiyonuna veya bunların diatermokoagülasyonuna başvururlar.

Erkeklik sendromunun fonksiyonel tipi için prognoz olumludur, çünkü tedavi sonucunda hastalarda adet döngüsü ve çocuk doğurma işlevi geri yüklenir. Tümör kökenli Viril sendromu, gelişimine neden olan tümörün saptanması ve çıkarılması durumunda başarıyla sona erer.

• Kısırlık

  Tıpta kısırlık, bir kişinin çocuk sahibi olamamasıdır, oysa "kısırlık" terimi hem kadın hem de erkek için kullanılır.

• kıllanma

  Hirsutizm - kadınlarda yüzde ve vücutta erkek tipinde sert pigmentli kılların aşırı büyümesi. Üst dudak üstü, çene (bıyık ve sakal gibi), sırt, karın, kalça ve erkek cinsiyet hormonlarına karşı oldukça hassas diğer androjen bağımlı bölgelerdeki belirli bölgelerde kaba çubuk kılların görünümü kozmetik sorunlara neden olur. kadınların psikolojik komplekslerinde gelişme ile birlikte

• polikistik over sendromu

  Polikistik over sendromu, kadın vücudunun endokrin bir patolojisidir; bu, yumurtlama sürecinin yokluğu ile adet döngüsünün ihlali ve bunun sonucunda artan erkek cinsiyet hormonları - androjenler ile karakterize edilir.

• androsteroma

  Androsteroma - adrenal korteksin retiküler bölgesinden kaynaklanan ve aşırı androjen üretimi ile karakterize edilen bir tümör

• kortikosteroma

  Kortikosteroma, hiperkortizolizm semptomları (Itsenko-Cushing sendromu) ile kendini gösteren, adrenal korteksin hormonal olarak aktif bir neoplazmıdır.

• endokrinolog konsültasyonu

  Kuzey-Batı Endokrinoloji Merkezi uzmanları, endokrin sistem hastalıklarını teşhis eder ve tedavi eder. Merkezin endokrinologları çalışmalarında Avrupa Endokrinologlar Birliği ve Amerikan Klinik Endokrinologlar Birliği'nin tavsiyelerine dayanmaktadır. Modern teşhis ve tedavi teknolojileri, optimum tedavi sonuçları sağlar.

• Bir jinekolog-endokrinolog ile istişare

  Bir jinekolog-endokrinolog, Kuzey-Batı Endokrinoloji Merkezinde en çok aranan uzmanlardan biridir. St.Petersburg'da bir jinekoloğun konsültasyonları en popüler olanlar arasındadır ve bir jinekolog-endokrinologun konsültasyonları özellikle popülerdir. Kadınları bir jinekoloğa danışmaya götüren hastalıkların büyük çoğunluğunun sorunlarının nedeni, endokrin sistemin işleyişindeki bozulmadır. Bu nedenle endokrinoloji merkezinden yardım isteyen birçok hastanın bir jinekolog-endokrinologla ve bazı durumlarda da bir endokrinologla konsültasyona ihtiyacı vardır.

Bu gruplar etiyoloji, patogenez ve düzeltme yöntemlerinde temelde farklıdır.

erkekleştirme(Latince virilis - erkek, bir erkeğin karakteristiği) - androjenlerin aktivitesi ile ilişkili ve erkek cinsel fenotipik özelliklerinin ortaya çıkması ve gelişmesi ile karakterize edilen aktif bir süreç: penis, üretra, skrotum oluşumu (ve inişi testislerin içine girmesi), androjen bağımlı bölgelerde kıllanma gelişimi, erkek tipi kellik görünümü, gırtlak kıkırdağında değişiklik ve seste değişiklik (kabalaşma), iskeletin erkek oranları ve gelişimi kas dokusu. Erkeklerde virilizasyon, adrenal korteks ve testislerin ortak uyumlu işleyişinin normal bir sonucudur. Kadınlar için, normalde ergenlikte (adrenal bezlerin işlevinin aktivasyonu nedeniyle) adrenarş şeklinde virilizasyon mümkündür: kasık ve koltuk altı kıllarının büyümesinin görünümü. Bir kadında androjene bağlı belirtilerin adrenarşın ötesine ilerlemesi bir patoloji olarak kabul edilir ve uygun tedavi gerektirir.

Erkeklerin yetersiz virilizasyonu- Yetersiz üretimin veya androjenlerin dokular üzerindeki yetersiz etkisinin etkisi altında oluşan bir semptom kompleksi. Kadınlar için yetersiz virilizasyonun aslında klinik bir önemi yoktur, çünkü androjene bağlı bölgelerde kıllanma olmamasıyla kendini gösterir.

feminizasyon(Latince femina - kadından) - kadın cinsiyet hormonlarının aktivitesi ile ilişkili aktif bir süreç - östrojenler ve kadın cinsiyetine özgü fenotipik özelliklerin ortaya çıkması ve gelişmesi ile karakterize edilir. Feminizasyon, kadın cinsel gelişiminin ayrılmaz bir parçasıdır (virilizasyon erkek cinsel gelişiminin bir parçası olduğu gibi) ve karşı cinse özgü değildir. Erkekler için feminizasyon her zaman vücutta artan aktivitenin veya mutlak miktarda aromataz enziminin ve buna bağlı olarak östrojenlerin ortaya çıkmasının neden olduğu ciddi bir hastalığın belirtisidir. Erkeklerde pubertede bunlar aromataz içeren ve östrojen üreten gonadların tümörleri olabilir. Böylece, Sertoli hücre tümörleri, kadın seks hormonlarının mutlak fazlalığına yol açar, bu da feminizasyona - jinekomasti gelişimine yol açar. Erkeklerde aromatizasyonun kaynağı da yağ dokusu, karaciğer, karaciğer tümörleridir. Her durumda östrojen fazlalığı feminizasyona ek olarak hipotalamus-hipofiz-gonadal sistemin baskılanmasına yol açar, bu da pubertede gecikmeye ve ardından infertilite oluşumuna yol açar. Erkeklerde feminizasyon sendromu ile yetersiz virilizasyon sendromu arasındaki fark, ilk durumda androjen aromatizasyon bölgesi (tümör) ve bunun cerrahi olarak çıkarılması için teşhis araştırması başlatma ihtiyacıdır. İkinci durumda androjen eksikliği ve virilizasyon androjen reçete edilerek düzeltilmelidir.

Jinekomastili ergenleri muayene protokolü

1. ilaçların kullanımı;
2. ilaç kullanımı;
3. aşırı bira tüketimi;
4. kalıtsal yük.

Objektif inceleme:

1. boy ve kilo ölçümü, bel çevresi ve VKİ'nin hesaplanması;
2. meme bezlerinin palpasyonu;
3. bölgesel lenf düğümlerinin palpasyonu;
4. androjene bağlı bölgelerdeki tüy büyümesinin incelenmesi;
5. iskelet oranlarının değerlendirilmesi;
6. skrotumun incelenmesi;

Enstrümantal teşhis:

1. Meme bezlerinin ultrasonu;
2. Ultrason testisleri;
3. memenin glandüler dokusunun TİAB'si sadece malignite şüphesi olan durumlarda;
4. TİAB testis tümörlerinin saptanması durumunda;
5. meme karsinomu şüphesi olan durumlarda mamografi;
6. Şüpheli ektopik ekstragonadal hCG üretimi için karaciğer ve böbreklerin veya diğer organların (veya MRI) ultrasonu.

Laboratuvar teşhisi:

1. klinik kan testi;
2. biyokimyasal kan testi (ALAT, AST, bilirubin, kreatinin, üre, alkalin fosfataz, sodyum, potasyum);
3. hormonal muayene.

Laboratuvar sitogenetik ve moleküler genetik teşhis:

1. karyotip (sadece hipergonadotropik hipogonadizm vakalarında);
2. androjen reseptör mutasyonları (tüm hipogonadizm ve feminizasyon sendromları hariç);
3. jinekomastinin ayırıcı tanısı için algoritma dikkate alınarak, iddia edilen patolojiye bağlı olarak diğer genlerin mutasyonları.

Jinekomasti gelişimine eşlik eden hastalıkların sınıflandırılması

Yetersiz virilizasyon sendromları

• Hipogonadizm.
• Hipogonadotropik hipogonadizm:
• anosmi (Kallmann sendromu) ile hipotalamus ve hipofiz bezinin işlevinin yetersizliği;
• sporadik formlar;
• kromozomal formlar;
• otozomal dominant formlar;
• FGFR1 mutasyonları (Kallmann 2 sendromu);
• PROKR2 mutasyonları (Kallmann 3 sendromu);
• X bağlantılı formlar;
• KAL-1 mutasyonları (Kallmann 1 sendromu);
• sendromik formlar;
• ŞARJ sendromu;
• Berjeson-Forssmann-Lehmann sendromu.
• Anosmi olmadan hipotalamus ve hipofiz bezinin işlevinin yetersizliği:
• kromozomal formlar;
• Prader-Willi sendromu;
• otozomal dominant formlar;
• FGFR1 mutasyonları;
• PROKR2 mutasyonları;
• PROP1 panhipopitüitarizm;
• HESH1 panhipopitüitarizm;
• LHX3 panhipopitüitarizm;
• prohormon dönüştürücü 1 mutasyonu;
• otozomal resesif formlar;
• Bardet-Biedl sendromu;
• GPR54 gen mutasyonu;
• Laurens-Moon sendromu;
• hemokromatozda adenohipofize hasar (HFE konjenital hemokromatoz, juvenil konjenital hemokromatoz, TFR2 konjenital hemokromatoz);
• X'e bağlı formlar (doğuştan X'e bağlı adrenal korteksin hipoplazisi)
• Hormon moleküllerinin yapısını ihlal eden hipogonadotropik hipogonadizm:
• LH β-alt birim mutasyonları;
• leptin molekülü mutasyonu.
• Reseptörlerin hormonlara yetersiz duyarlılığı ile hipogonadotropik hipogonadizm:
• gonadoliberin reseptörünü etkisizleştiren mutasyonlar;
• leptin reseptör gen mutasyonu.
• Hipogonadotropik hipogonadizm edinilmiş formlar:
• hipotalamus-hipofiz bölgesi cerrahisi.
• Hipotalamik-hipofiz bölgesinin tümörleri ve malformasyonları:
• hamartom (Pallister-Holl sendromu, nörofibromatozis tip 1);
• astrositom;
• kraniyofarenjiyom;
• hipofiz adenomu;
• glioma.
• Hipergonadotropik hipogonadizm.
• Primer Leydig hücre yetmezliği ve gonadal disgenezi:
• X polisomi sendromu (Klinefelter sendromu);
• 46, XX testikülojenik cinsel gelişim bozuklukları (SRY geninin mutasyonları, de la Chapelle sendromu - de la Chappel);
• 46,XY cinsel gelişim bozuklukları ve 46,XY tam gonadal disgenezi;
• DHH genindeki mutasyonlar;
• NR0B1 genindeki mutasyonlar;
• NR5A1 genindeki mutasyonlar;
• WNT4 genindeki mutasyonlar;
  5LG geninin mutasyonları;
• otoimmün orşit.
• Edinilmiş hipergonadotropik hipogonadizm formları:
• orşidektomi.
• Steroidogenez enzimlerinin aktivitesinin yetersizliği sendromları:
• organik formlar:
• 5α-redüktaz eksikliği sendromu;
• 17β-hidroksisteroid dehidrojenaz eksikliği;
• SF-1 eksikliği sendromu;
• dozaj biçimleri:
• 5α-redüktaz inhibitörleri;
• steroidogenez blokerleri seçici değildir.
• Reseptörlerin hormonlara yetersiz duyarlılığının sendromları:
• organik formlar:
• androjen duyarsızlığı sendromu;
• testis feminizasyonu;
• sendromun eksik formu;
• minimal androjen direnci formları;
• Kennedy'nin hastalığı;
• dozaj biçimleri:
• androjen reseptör blokerleri;
• gonadoliberin reseptörü agonistleri;
• gonadoliberin reseptörü antagonistleri.

Feminizasyon Sendromları:

• Hormonal olarak aktif tümörler:
• östrojen üreten tümörler;
• cinsiyet kordonunun testis tümörleri (Peutz-Jeghers sendromu, Carney kompleksi, McCune-Albright sendromu dahil);
• aromataz aktivitesi olan karaciğer tümörleri;
• HCG üreten tümörler;
• seks kordonunun testis tümörleri;
• tümörün ekstragonadal lokalizasyonu;
• prolaktinoma.
• Tümör kaynaklı olmayan aromatazın aşırı aktivitesine ilişkin sendromlar:
• aromataz aşırı aktivite sendromu;
• obezite;
• karaciğer hastalığı, karaciğer yetmezliği;
• aromataz aktivitesini artıran ilaçlar.
• Dozaj biçimleri:
• östrojenler, fitoöstrojenler;
• androjenler ve anabolik steroidler;
• prolaktin seviyelerini artıran ilaçlar;
• androjen ve östrojen metabolizmasını etkileyen ilaçlar.
• Jinekomasti gelişimine eşlik eden hastalıklar.
• Yetersiz virilizasyon sendromları, hipogonadizm.

Hipogonadizm hipergonadotropiktir. Klinefelter sendromu. Bu patoloji adına, isimlendirme en sık kullanılır: Klinefelter sendromu veya klasik (trizomik) Klinefelter sendromu, daha az sıklıkla - XXY kromozom sendromu. Hastalığın prevalansı: 500 yeni doğan erkek çocuk başına 1 vaka. Teşhis kriterleri iyi tanımlanmamıştır, ancak iki kriter daha yaygın olarak kullanılmaktadır: hipergonadotropik hipogonadizm ve 47,XXY karyotip. Klinefelter sendromlu erkeklerde klinik özellikler, öncelikle fazladan bir X kromozomu taşıyan hücrelerin sayısı ve ikincil olarak kandaki testosteron seviyeleri ve androjen reseptör duyarlılığı ile belirlenir. Çoğu erkek fenotipik polimorfizm ile karakterize edilir. Uzun boy ve hadım fiziği not edilir. Ancak, bu her zaman gerçekleşmez. Nadiren zeka ihlalleri, karakter değişkenliği anlatılır. Üreme sisteminin en karakteristik anomalileri: hipergonadotropik hipogonadizm, ergenlik bozuklukları, azospermi veya şiddetli oligozoospermi (çok nadiren mozaik formlarla).

46, XX testiküler cinsel gelişim bozuklukları 1:20.000 yeni doğan erkek çocuk sıklığı ile tanışın. Daha önce "46, XX-erkek sendromu" ve "de la Chapell sendromu" terimleri kullanılıyordu, ancak artık bunlar terk edildi. Erkeklerde yetersiz virilizasyon belirtileri not edilir: hipospadias, kriptorşidizm, jinekomasti. Üreme sistemi anomalileri arasında azospermi, kriptorşidizm (%15, daha sıklıkla SRY negatif varyantta), notokordlu veya notokordsuz penoskrotal hipospadias (%20, daha sıklıkla SRY negatif varyantta) yer alır. Yenidoğanların %20'sinde ambivalan genital bölge vardır (daha sıklıkla SRY-negatif varyant ile). Hipergonadotropik hipogonadizm sıklıkla oluşur. Testis biyopsisi azalmış vas deferens, peritübüler fibroz, tam Sertoli hücre sendromu ve Leydig hücre hiperplazisini gösterir.

Leydig hücre aplazisi. Sendrom için en sık kullanılan eşanlamlılar şunlardır: LH reseptörünü inaktive eden gen mutasyonu, Leydig hücre hipoplazi sendromu. Sendrom için tanı kriterleri. Yetersiz doğum öncesi ve doğum sonrası virilizasyon, kural olarak, bu bozukluklar ya Leydig hücrelerinin mezenkimal öncüllerinin yokluğundan ya da Leydig hücrelerinin insan koryonik gonadotropin / luteinize edici hormona yetersiz reseptör duyarlılığından kaynaklanır. Bu duruma testosteron eksikliği ve hipergonadotropik hipogonadizm gelişimi eşlik eder. Ekstra genital gelişimsel anomaliler bu sendrom için tipik değildir. Dış genital organların yapısında ciddi anomaliler tespit edildiğinde sendromun "tam (genişletilmiş)" formunun teşhisi konur. Çoğu durumda, kriptorşidizm bulunur. Vas deferens kısmen oluşur, Sertoli hücreleri tarafından anti-Mullerian hormonun üretimi rahatsız edilmediğinden Müller yapılarının türevleri yoktur. Hasta için kadın cinsiyeti seçilir ve daha sonra bu tür hastalar kız olarak yetiştirilir. Hipergonadotropik hipogonadizm, mikropenis, hipospadias ve kısırlığın fenotipik belirtileri saptanırsa, sendromun tamamlanmamış bir formu kurulur.

İdiopatik hipogonadotropik hipogonadizm- bu, ortak bir patolojik bağlantının varlığının bir sonucu olarak tek bir grupta birleştirilen bir hastalık grubudur: adenohipofizde gonadotropların (LH ve FSH) üretiminin ihlali. Çeşitli yazarlar tarafından verilen İHH görülme sıklığı 1:10.000 ile 1:86.000 arasında değişmektedir. Erkek/dişi oranı 4:1'dir. İdiyopatik hipogonadotropik hipogonadizmin iki çeşidi vardır: anozmili İHH veya Kallmann sendromu (İHH vakalarının %60'ı) ve anosmisiz İHH (İHH vakalarının %40'ı). Varyantı ne olursa olsun İHH tüm hastalarda ortak bir klinik tabloya sahiptir. Yeni doğan erkek çocuklar sıklıkla mikropenis (doğumda penis uzunluğunun 1 cm'den az olması) ve kriptorşidizm ile başvururlar. Ergenlikte cinsel gelişimde gecikme olur. Testis hacmi 4 ml'den azdır. Çoğu durumda ergenlik yoktur. Ancak nadir durumlarda kısmi ergenlik veya 19-21 yaşlarında geç ergenlik gelişimi mümkündür. Düşük testosteron ve estradiol seviyeleri, iskeletin eunuchoid oranlarının oluşumuna yol açar. Adrenarş genellikle rahatsızlık vermeden ilerler. Yetişkin erkeklerde azospermi veya aspermi saptanır. IHG'li erkeklerde oligozoospermi tespit vakaları nadiren tarif edilmiştir. Testis biyopsisinin histolojik incelemesi hipospermatogenezi veya Sertolisellüler sendromu ortaya çıkarır. İkinci seçenek, doğurganlığın restorasyonu için en elverişsiz olanıdır.

Ayırıcı tanı

Yeni doğan erkek çocuklarda kriptorşidizm ve mikrojenitalizmin diğer nedenleri dışlanmalıdır: androjen duyarsızlık sendromu, primer hipogonadizm ve gonadal disgenezi. Gonadoliberin ve insan koryonik gonadotropin ile yapılan hormonal testlerin duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür. Bazı durumlarda, ergenliğin kendiliğinden oluşumu açıklanmaktadır. Yetişkinlerde, IHH tanısı ancak hipofiz bezinin yenilgisine yol açan diğer nedenlerin dışlanmasından sonra konur: hipofiz adenomu, hipofiz apopleksi, hipofiz bezinin veya beynin ışınlanmasına bağlı hipopitüitarizm, hipofiz bezinin cerrahi olarak çıkarılması. Sistemik hastalıkları aramak gerekir: hemokromatoz, sarkoidoz, histiyositoz. İyatrojenik farmakolojik nedenlerin hariç tutulması: a-GnRH, ant-GnRH, glukokortikoidlerin alımı. Anosmi (Kallmann sendromu veya de Mersier olfactogenital displazi) ile idiyopatik hipogonadotropik hipogonadizm gelişiminin nedeni, gen mutasyonlarının bütün bir spektrumudur, ancak vakaların% 70-80'inde, moleküler genetik çalışmalar gen değişikliklerini ortaya çıkarmaz (yani - sporadik formlar denir).

Jinekomasti gelişimi ile ilişkili hastalıklar

Seks hormonlarının steroidogenezinin yetersiz enzimatik aktivitesi sendromları

17β-hidroksisteroid dehidrojenaz tip 3 eksikliği. 17β-hidroksisteroid dehidrogenaz tip 3 eksikliğinin (17β-hidroksisteroid dehidrogenaz tip 3 eksikliği) insidansına ilişkin kesin veriler yoktur, ancak bu, erkeklerde bozulmuş steroidogenezin eşlik ettiği en yaygın hastalıktır. Hastalığın nedeni, steroidogenezin son aşamasının izole bir ihlalidir. Genellikle bu hastalar kız olarak yetiştirilir, ancak ergenlikte androstenedionun testosterona bozulmamış periferik dönüşümü nedeniyle aşırı virilizasyon gelişir. Erişkin erkeklerde ergenlik döneminde LH üretimi arttıkça kandaki testosteron seviyeleri normal değerlerin alt seviyelerine kadar yükselebilir. Tam enzim eksikliği formları durumunda, hipergonadotropik hipogonadizm gelişir.

3β-hidroksisteroid dehidrojenaz tip 2 eksikliği. Mevcut literatürde, 3β-hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2 eksikliği sendromu, bu adrenal ve gonadal steroidogenez enziminin eksikliğinin etiyolojisini tam olarak yansıtan "HSD2 gen mutasyonu" terimi ile eşanlamlıdır. Hastalık çok nadir ve doğru verilerdir. Steroidogenez öncüllerinin eksikliği, testisler tarafından bozulmuş androjen üretimine ve hipergonadotropik hipogonadizm gelişimine yol açar. Hastalığa glukokortikoid ve mineralokortikoidlerin yetersizliği eşlik eder. Bir tuz kaybı sendromu gelişir: hiponatremi, hipokalemi, hipovolemi, asidoz.

17α-hidroksilaz ve 17,20-liyaz kombine eksikliği sendromu. 17α-hidroksilaz ve 17,20-liyaz kombine eksikliği sendromunun eşanlamlısı, CYP17 mutasyon genidir. Sendrom nadirdir.

5α-redüktaz eksikliği. Hastalığın klinik tablosu, testosteronun dihidroteststerona periferik dönüşümünün ihlalinden kaynaklanmaktadır. Hastalık sadece erkeklerde gelişir. Erkek çocuklar doğumda, değişen derecelerde virilizasyona sahip anormal bir cinsel organ yapısına sahiptir. Çoğu durumda, değişen şiddette ürogenital sinüs veya hipospadias gelişimi gözlenir.

Jinekomasti gelişimine eşlik eden hastalıklar: reseptörlerin yetersiz duyarlılığı sendromları

androjen direnç sendromu. Tam androjen direnci insidansı 2:100.000 ila 5:100.000 yenidoğan arasında değişir. Hastalığın eksik ve minimal formlarının prevalansı bilinmemektedir. Sendromu düşündüren klinik özellikler arasında ekstragenital malformasyonların yokluğu, displastik olmayan iki testis, Müllerian kanalların (fallop tüpleri, uterus, serviks) yokluğu veya körelmiş türevleri ve kısaltılmış bir vajinanın varlığı yer alır. Sendromun tam formu, yeterince doğru olmayan "testis feminizasyonu" olarak adlandırılır. Hastalığın tam formunun klinik özelliği, bir kadın fenotipinden, menarşta izole bir gecikmeden ve birincil amenoreden oluşur. Hastalığın tamamlanmamış formuna Reifenstein sendromu denir. Genellikle skrotal-perineal hipospadias veya ürogenital sinüs oluşur. Jinekomasti her zaman mevcuttur. Hipoplastik bölünmüş bir skrotumda kriptorşidizm veya testisler belirlenir. 3. varyant, aşağıdaki özelliklerle karakterize edilir: penis, kapitat veya gövde hipospadias ile oluşturulur. Daha az yaygın olarak, perineal hipospadias normal boyutta bir penis ve skrotumda testislerle görülür. Sendromun bir varyantı olarak: şiddetli hipospadias, mikropenis, bölünmüş bir skrotum ve kriptorşidizm ile oluşur. Jinekomasti tüm hastalarda pubertede gelişir. Androjen direnci sendromunun minimal formları, dış genital organların normal yapısına sahip bir hastada bir erkek fenotipinin oluşması ile karakterize edilir. Ancak ergenlik döneminde jinekomasti şeklinde yetersiz virilizasyon olur ve daha sonra azospermi veya şiddetli oligozoospermi gelişir.

Kennedy hastalığı. Hastalığın prevalansı 1:50.000 erkektir. Hastalığın klinik tablosu esas olarak edinilmiş yetersiz virilizasyonun semptomlarından oluşur. Hastalarda jinekomasti gelişir, testis hacminde azalma olur, azospermi veya oligozoospermi oluşur. Bu belirtiler ergenlikten hemen sonra veya daha sonraki yaşlarda gelişebilir. Hastalığın ayırt edici bir özelliği, farenin proksimal gruplarının zayıflığı ve kas kramplarının eşlik ettiği spinal alt motor nöronların yenilgisidir. Ayrıca hastalarda dil, dudaklar, perioral bölgenin sinir demetlerinin tutulumu ile bulbar alt motor nöronlarında hasar vardır, buna dizartri, yutma güçlüğü eşlik eder. Bu adamların üst motor nöronlarında hasar belirtisi yok (hiperrefleksi, spastisite). Nörolojik semptomlar yalnızca 20-50 yaşlarında (bazen daha da yaşlı) gelişir. Çoğu durumda, hastalığın ailesel kalıtsal öyküsü vardır. Sendromun kalıtım şekli: X kromozomuna bağlıdır. Hastalık sadece erkekleri etkilerken, kadınlarda taşıyıcılık asemptomatiktir. Androjen reseptör geni (Xqll-ql2), sendromun patogenezinde yer alır. Tüm hastalarda artan sayıda ardışık CAG tekrarı vardır. Normalde sağlıklı bir erkekte 34 veya daha az CAG üçlüsü bulunur. Sayıları 36-37 aralığında olan hastalarda inkomplet allel penetrasyonu görülür. 38'den fazla CAG tekrarına, ayrıntılı bir klinik tablo ile tam penetrasyon eşlik eder.

Jinekomasti gelişimine eşlik eden hastalıklar: feminizasyon sendromları, aşırı aromataz aktivitesi olan tümörler

Östrojen üreten gonadal tümörler. Yenidoğanlarda ve ergenlerde jinekomastinin yaygın nedenlerinden biri, testis tümörleri tarafından aşırı östrojen üretiminin neden olduğu feminizasyon sendromlarıdır. Genellikle Leydig veya Sertoli hücrelerinden oluşan ve aromataz aktivitesi artmış seks kord tümörleridir. Bazı durumlarda hCG üreten testis tümörü veya prolaktin salgılayan hipofiz adenomu olan hastalarda jinekomasti gelişebilir. Bu hormon üreten adenomların çoğu sporadiktir, ancak genetik sendromların bir parçası olan kalıtsal formları da gözlemlenebilir.

Çoklu endokrin neoplazi sendromu, tip 1. Hastalığın prevalansı 1:30.000 kişidir. MEN1 tanısı, aşağıda listelenen 3 endokrin tümörden 2'sine sahip bir hastada varsayılmalıdır: paratiroid tümörleri (hiperkalsemi ve primer hiperparatiroidizm oluşumu ile karakterize edilir), adenohipofiz tümörleri (prolaktin salgılayan adenomlar, GH-prolaktin salgılayan adenomlar) , GH salgılayan adenomlar, ACTH salgılayan adenomlar, TSH salgılayan adenomlar, LH- veya FSH salgılayan adenomlar). Bu hastalarda gastroenteropankreatik (GEP) sistem tümörleri sıklıkla tespit edilir: gastrinomlar (Zollinger-Ellison sendromu), insülinomalar, glukagonomlar, VIP-omalar. Bu sendromda adrenal bezlerin tümörleri tarif edilir: hormonal olarak aktif olmayan, kortizol salgılayan, aldosteron salgılayan adenomlar veya feokromositoma. Üreme sistemindeki hasar daha çok hiperprolaktinemi ile ilişkilidir. Jinekomasti oluşur, libido azalır, oligozoospermi, astenozoospermi gelişir.

Peutz-Jeghers Sendromu. Hastalığın prevalansına ilişkin veriler, farklı yazarlar arasında 25.000 kişi başına 1 vaka ile 280.000 kişi başına 1 vaka arasında değişmektedir. Hastalar hamartom oluşumu ile karakterizedir. Bununla birlikte, teşhis için ek kriterler gereklidir: söz konusu sendroma kalıtsal yük, mukoza zarlarında hiperpigmentasyon, deri ve ince bağırsakta polipozis. Hastalar gastrointestinal polipozis ile karakterizedir. Hamartomatöz polipler genellikle ince bağırsakta (%96), kolonda (%27), rektumda (%24), ağız boşluğunda (%24) gelişir. Genellikle kanama ve anemi eşlik eder. Sertoli hücreli östrojen üreten testis tümörleri sıklıkla erkeklerde oluşur ve klinik olarak jinekomasti ile kendini gösterir.

Karni Kompleksi. Literatürde sendromun diğer isimleri sıklıkla kullanılmaktadır: NAME sendromu (Nevi, Atrial Myxomas, Ephelides), LAMB sendromu (Lentigines, Atrial Myxoma, Blue nevi) veya Carney triadı. Hastalığın yaygınlığına ilişkin kesin veriler yoktur. Farklı yazarlar, kendileri tarafından bilinen yaklaşık 400-600 vakayı tanımlar. Hastanın aşağıdaki semptomları varsa tanı konur: cilt belirtileri (lentigenosis, mavi nevüs), miksomalar (cilt miksomaları, kalbin miksomaları). Endokrin bezlerin tümörleri, adrenal bezlerin birincil pigmenter nodüler hastalığının oluşumu ile karakterize edilir (çok sayıda adrenokortikal nodül nedeniyle ACTH'den bağımsız hiperkortisizm). Büyük hücreli kalsifiye edici Sertoli hücreli tümörler sıklıkla gelişir. Bazen testislerin ultrason muayenesinde kireçlenme belirtileri bulunur. Hastalığın tezahürü daha sık 11-27 yaşlarında görülür. Patolojinin nedeni: PRKAR1A genindeki mutasyonlar. Testis tümörleri, yaşamın ilk on yılında vakaların% 30'unda saptanır. Bununla birlikte, 60 yaşında tümör gelişimi vakaları tarif edilmiştir. Bu adenomların klinik bulgusu pubertal jinekomastidir. Sonra adam kısırlık geliştirir.

Aşırı aromataz (konjenital) sendromu (aromataz fazlalığı sendromu). Jinekomasti oluşumunun eşlik ettiği nadir bir kalıtsal hastalık. Gelecekte, oligozoospermi ve astenozoospermi oluşur.

konjenital hipotiroidizm

Konjenital hipotiroidizm, çocuklarda en sık görülen konjenital tiroid hastalıklarından biridir. İnsidans, Avrupa ve Kuzey Amerika'da 4000-5000 yenidoğanda 1'den Japonya'da 6000-7000 yenidoğanda 1'e kadar değişmektedir. Kızlarda konjenital hipotiroidizm erkeklere göre 2-2,5 kat daha sık kaydedilir.

Hastalığın temelinde tiroid hormonlarının tam ya da kısmi yetersizliğinin tüm organ ve sistemlerin gelişmesinde gecikmeye yol açması yatmaktadır. Her şeyden önce, fetüste ve yenidoğanda, merkezi sinir sistemi tiroid hormonu eksikliğinden muzdariptir. İkame tedavisine başlama zamanlaması ile çocuğun gelecekteki entelektüel gelişim indeksi arasında yakın bir ilişki kurulmuştur. Çocuğun yaşamının ilk ayında, ancak tedavinin başlangıcında olumlu bir zihinsel gelişim beklenebilir. Son yıllarda, fenilketonüri, galaktozemi, konjenital adrenal korteks disfonksiyonu, akçaağaç şurubu hastalığı, homosistinüri ve konjenital hipotiroidizm gibi konjenital hastalıkların varlığı için tüm yenidoğanların toplu olarak muayene edilmesi gerçek bir olasılık olmuştur. Fenilketonüri taraması ilk olarak 1961'de yapıldı ve 12 yıl sonra Kanada'da (Quebec), yeni doğan bebekler, filtre kağıdı üzerinde radyoimmünoassay ile T 4 içerikleri belirlenerek konjenital hipotiroidizm açısından tarandı. Şu anda, konjenital hipotiroidizm için yenidoğan taraması, hastalığın erken teşhisi amacıyla yenidoğanların incelenmesi için rutin ve etkili bir yöntemdir.

Konjenital hipotiroidizm taraması, hastalığın bir çocuğun yaşamının ilk ayında teşhis edilmesini mümkün kılar. Replasman tedavisi için oldukça etkili bir ilacın (levotiroksin sodyum) varlığı, bunun en fizyolojik modda ve optimal dozajda gerçekleştirilmesine izin verir. Doğuştan Hy-

Potiroidizm, zamanında tedavinin bir çocukta zeka geriliği gelişimini önlediği bir hastalıktır.

Etiyoloji ve patogenez

Son yıllarda, moleküler genetik analiz yöntemlerinin gelişmesiyle bağlantılı olarak, konjenital hipotiroidizmin etiyolojisine ilişkin görüşler büyük ölçüde değişti. Konjenital hipotiroidizm, hipotalamik-hipofiz sisteminin, tiroid bezinin morfofonksiyonel olgunlaşmamışlığı veya doğum öncesi dönemdeki anatomik hasarı nedeniyle etiyolojide oldukça heterojendir.

Vakaların büyük çoğunluğunda (%85-90) primer konjenital hipotiroidizm tanısı konur. Bunların yaklaşık %85'i sporadik ve %15'i kalıtsaldır (Tablo 18-1). Sporadik vakaların çoğu tiroid disgenezisine bağlıdır ve ektopik tiroid vakaları, tamamen yokluğundan (agenezi) veya hipoplazisinden çok daha sık görülür. Çeşitli yazarlara göre tiroid agenezisi %22-42, ektopi %35-42 ve hipoplazi %24-36 oranında kaydedilmiştir.

Tablo 18-1.Konjenital hipotiroidizmin ana formlarının etiyolojisi ve prevalansı

Fetüsün hipotalamik-hipofiz-tiroid sistemi, hamile kadının organizmasının etkisinden bağımsız olarak gelişir. Rahim içi gelişimin 10-12. haftasında, fetal tiroid bezi iyot biriktirebilir ve iyodotironinleri sentezleyebilir. Bu zamana kadar, fetal hipofiz bir miktar TSH salgılayabilir.

Fetüsün kan serumundaki T4 içeriği, gebeliğin ortasından doğum anına kadar giderek artar. Fetüsteki T 3 konsantrasyonu gebeliğin 20. haftasına kadar nispeten düşüktür ve daha sonra önemli ölçüde artarak gebeliğin sonunda 60 ng/dl'ye ulaşır. Fetüsteki TSH içeriği, artan gebelik yaşıyla birlikte kademeli olarak artar ve doğum anında yaklaşık 10 mIU / l'dir.

T 4 gebe plasentayı kısmen geçer ve fetüsün (özellikle beyninin) gelişimini etkiler. Çoğunlukla bu etki, hamileliğin ilk haftalarında kişinin kendi tiroid hormonlarının sentezinin başladığı ana kadar gerçekleştirilir.

Hipotiroidili gebenin vücudunda gelişen fetüste MSS patolojisi gelişme riski artar. Öte yandan fetüste tiroid hormonlarının yetersiz üretimi ile hamile bir kadının plasentasına nüfuz eden T4, onda hipotiroidizm gelişimini bir dereceye kadar önleyebilir.

Doğumda ve yaşamın ilk dakikalarında, yenidoğanda önemli bir TSH salınımı vardır ve doğumdan sonraki 30. dakikada konsantrasyonu 70 mU/l'ye ulaşır (doğmuş yenidoğanlarda). Daha sonra TSH konsantrasyonu kademeli olarak azalır ve 2-3. günün sonunda 10 mU/l'ye ulaşır. TSH içeriğindeki keskin bir artış, bir çocuğun yaşamının ilk saatlerinde T4 ve T3 konsantrasyonlarında önemli bir artış gerektirir. T3, dönüşüm süreçleri nedeniyle büyük ölçüde periferde oluşur.

Klinik tablo

Tanı koymanın son derece önemli olduğu yenidoğanlarda doğuştan hipotiroidizmin tipik bir klinik tablosu, vakaların sadece% 10-15'inde görülür. Doğum sonrası erken dönemde hastalığın en tipik belirtileri şunlardır:

Geç gebelik (40 haftadan fazla);

doğumda aşırı vücut ağırlığı (3500 g'dan fazla);

Kabarık yüz, dudaklar, göz kapakları, geniş, "düzleştirilmiş" bir dil ile yarı açık ağız;

Ellerin arka yüzeylerinde, ayaklarda supraklaviküler fossalarda yoğun "pedler" şeklinde lokalize ödem;

Tam süreli gebelikte olgunlaşmamışlık belirtileri;

Geç mekonyum geçişi;

göbek kordonunun geç boşalması;

Göbek yarasının zayıf epitelizasyonu;

Uzun süreli sarılık

Gelecekte, yaşamın 3-4. ayında tedaviye başlanmamışsa, hastalığın diğer klinik semptomları ortaya çıkar:

İştah azalması;

Yutma güçlüğü;

Kilo alımında geride kalmak;

şişkinlik;

kabızlık;

Ciltte kuruluk, solgunluk, soyulma;

hipotermi (soğuk eller, ayaklar);

Kırılgan, kuru, donuk saçlar;

Kas hipotansiyonu.

Daha sonraki aşamalarda ise yaşamın 5-6. ayından sonra çocuğun psikomotor ve fiziksel gelişiminde giderek artan gecikme ön plana çıkar. Hipotiroidili çocuklarda vücut oranları kondrodistrofik bir yaklaşım sergiler, yüz iskeletinin gelişimi geri kalır (burnun geniş çöküklüğü, hipertelorizm, fontanellerin geç kapanması). Dişlerin sürmesi gecikir ve ardından değişir. Kardiyomegali, kalp seslerinde sağırlık, kan basıncında düşme, nabız basıncında azalma, bradikardi (ilk aylardaki çocuklarda nabız normal olabilir) dikkat çekilir. Doğuştan hipotiroidisi olan çocuklarda kısık, pürüzlü bir ses, nazolabial üçgende siyanoz ve tiz solunum sıklıkla görülür. Konjenital hipotiroidizmin yeterli tedavisinin yokluğunda sonunda kretinizm gelişir.

Ek inceleme yöntemleri olarak, ellerin radyografisi kullanılır (ossifikasyon çekirdeklerinin ortaya çıkmasında bir gecikme, asimetrileri, oluşum sıralarının ihlali, epifiz disgenezi patognomonik bir işaret olarak hizmet eder), tam bir kan sayımı ( anemi), biyokimyasal kan testi (hiperkolesterolemi), EKG (voltajda azalma, iletimde yavaşlama, sistol uzaması, sinüs bradikardisi).

Konjenital hipotiroidizm tanısını doğrulamak için kan serumundaki tiroid hormonları (T3, T4) ve TSH içeriğini incelemek gerekir. Birincil hipotiroidizmde, T4 ve T3 konsantrasyonları azalır ve TSH içeriği normu önemli ölçüde aşar. Sekonder hipotiroidizmde tiroid hormon konsantrasyonları azalır ve TSH seviyeleri azalabilir veya normal olabilir.

Konjenital hipotiroidizm için taramanın ve kan serumundaki hormonları belirlemek için radyoimmünolojik yöntemlerin klinik uygulamaya yaygın bir şekilde girmesinden önce, teşhis, replasman tedavisinin geç başlamasına yol açan klinik ve anamnestik verilere dayanarak konulmuştur.

Konjenital hipotiroidizmin yukarıdaki klinik belirtilerini özetleyerek, hastalığın erken klinik taramasına yardımcı olan Apgar skalasını sunuyoruz (Tablo 18-2).

Tablo 18-2.Yenidoğanlarda konjenital hipotiroidizm teşhisi için Apgar skoru*

* Doğumsal hipotiroidizmden 5 puanın üzerinde şüphelenilmelidir.

Hipotiroidizmin yüksek prevalansı, yaşamın ilk günleri ve haftalarında hastalığın klinik belirtilerinin önemsiz şiddeti ve ayrıca hastalığın geç teşhisinin ciddi sonuçları göz önüne alındığında, 1970'lerin ortalarından bu yana, neonatal tarama devlet sistemleri konjenital hipotiroidizm, dünyanın birçok gelişmiş ülkesinde yavaş yavaş tanıtılmaktadır.

Tarama, bir çocuğun yaşamının ilk günlerinde, hastalığın klinik tablosunun gelişmesinden önce tanı konmasını ve böylece, esas olarak zihinsel ve fiziksel olarak gecikme olan hastalığın ciddi sonuçlarından kaçınmayı mümkün kılar. çocuğun gelişimi. Ekonomik olarak, tarama maliyeti, geç tanı konulan engelli bir çocuğu tedavi etme maliyeti ile 1:4 oranında ilişkilidir.

Tedavi

Tanı konulduktan hemen sonra ve ayrıca şüpheli durumlarda tiroid replasman tedavisine başlamak gerekir.

ilaçlar. Levotiroksin sodyum, konjenital hipotiroidizmin tedavisi için tercih edilen ilaçtır. Doğal insan hormonu T 4 ile tamamen aynıdır - bu, diğer sentetik ilaçlara göre ana avantajıdır. Ek olarak, levotiroksin sodyum alındıktan sonra, kanda bu ilacın bir "deposu" oluşturulur ve bu, T4'ün deiyodinasyonu ve T3'e dönüştürülmesi ile ihtiyaç duyulduğunda tüketilir. Böylece, kanda T3'ün yüksek, doruk konsantrasyonlarından kaçınmak mümkündür.

Günlük dozun tamamı sabah kahvaltıdan 30 dakika önce az miktarda sıvı ile alınmalıdır. Küçük çocuklar için, ilaç sabah ilk beslenme sırasında ezilmiş formda verilmelidir.

Levotiroksin sodyumun başlangıç ​​dozu 12,5-25-50 mcg/gün veya 10-15 mcg/kg/gün şeklindedir. Doğuştan hipotiroidizm tedavisi için çocuklara reçete edilmesi önerilen yaklaşık levotiroksin sodyum dozları Tablo'da gösterilmiştir. 18-3.

Tablo 18-3.Konjenital hipotiroidizmi olan çocukların tedavisi için yaklaşık levotiroksin sodyum dozları

Çocuğun hipotiroidizm için aldığı tedavinin yeterliliğinin en güvenilir göstergesi kan serumundaki normal TSH içeriğidir. T 4 konsantrasyonu genellikle tedavinin başlamasından 1-2 hafta sonra ve TSH konsantrasyonu - 3-4 hafta sonra normalleşir.

Uzun süreli tedavi ile, uygulanan levotiroksin sodyum dozunun yeterliliğinin göstergeleri, büyüme dinamikleri verileri, çocuğun genel gelişimi ve iskelet farklılaşmasının göstergeleridir.

Konjenital hipotiroidizm için terapötik önlemlerin kompleksi, semptomatik tedavi (antianemik, antirakitik, vitamin tedavisi), egzersiz terapisi, masaj ve gerekirse nootropik ilaçları içermelidir.

Tahmin etmek

Doğuştan hipotiroidili tüm çocuklarda erken ve yeterli tedavi ile optimal zeka gelişimi sağlanabilir.

Yaygın toksik guatr (Graves hastalığı)

Diffüz toksik guatr, tiroid bezinin diffüz büyümesi, tirotoksikoz ve infiltratif oftalmopati varlığı ile karakterize otoimmün bir hastalıktır.

Tirotoksikoz, artan miktarda tiroid hormonunun vücut üzerindeki etkisinden kaynaklanan bir klinik ve metabolik değişiklikler kompleksidir. "Hipertiroidizm" terimi, tiroid hormonlarının artan salgılanma kaynağı tiroid bezi olduğunda kullanılır.

ETİYOLOJİ

Çocuklarda, özellikle küçük çocuklarda, TSH reseptör genindeki konjenital aktive edici mutasyonlar nedeniyle immün olmayan diffüz toksik guatr gelişebilir. Daha büyük çocuklarda, yetişkinlerde olduğu gibi, tirotoksikoza sıklıkla tiroid bezinin toksik adenomu neden olur. Diffüz toksik guatrın nadir bir nedeni hipofiz adenomasıdır (tirotropinoma).

PATOGENEZ

Tiroid hormonları - T4 ve T3, tiroid bezinde sentezlenirken, ilki% 90'dır. Kanda dolaşan T3'ün çoğu, yerel deiyodinazların etkisi altında T4'ten sentezlendiği periferik dokulardan gelir. Tiroid hormonlarının salgılanması TSH tarafından aktive edilir ve salgılanması da hipotalamusun tirotropin salgılayan hormonu tarafından arttırılır. TSH reseptörleri, tiroid folikül hücrelerinin yüzeyinde bulunur.

Diffüz toksik guatr, tiroid uyarıcı antikorlar olarak adlandırılan TSH reseptörüne karşı antikorların oluşumuna dayanan otoimmün bir hastalıktır. İkincisi, TSH reseptörüne bağlanarak, TSH'ninkine benzer bir etkiye sahiptir. TSH'nin katılımı olmadan tiroid hormonlarının salgılanmasının sürekli bir uyarımı vardır. Ek olarak, artan tiroid hormon içeriği TSH sekresyonunun bloke edilmesine yol açar.

PATOMORFOLOJİ

Foliküllerin polimorfizmi, kübik epitelin silindirik hale geçişi, tiroid epitelinin hipertrofisi ve hiperplazisi, bazen folikül lümeninde papiller büyümeler kaydedilmiştir. Kolloid genellikle vakuolizasyon ile sıvıdır. Foliküller arasında fokal, diffüz veya kombine lenfoid infiltrasyon görülür.

SINIFLANDIRMA

Şiddete göre, yaygın toksik guatr aşağıdaki gibi sınıflandırılır.

hafif tirotoksikoz- Nabız dakikada 100'ü geçmez, orta

vücut ağırlığında herhangi bir azalma, diğer organ ve sistemlerde herhangi bir hasar belirtisi yoktur.

Orta şiddette tirotoksikoz- Dakikada 100 ila 150 kalp atış hızı, belirgin kilo kaybı, düşük kolesterol, gastrointestinal bozukluklar, adrenal yetmezlik belirtileri (düşük diyastolik kan basıncı, hiperpigmentasyon).

Şiddetli tirotoksikoz- Nabız dakikada 150'den fazla, yaklaşık olarak ifade edildi

kaşeksiye kadar distrofi, atriyal fibrilasyon, atriyal fibrilasyon eğilimi, şiddetli tirotoksikoz ile sıklıkla tirotoksik kriz gelişir.

KLİNİK TABLO

Guatr

Tiroid bezinin büyümesi, bu hastalığa sahip çocukların %100'ünde görülen yaygın toksik guatrın en karakteristik belirtisidir. Bir hastayı muayene ederken, gerçek boyutları değerlendirilemediğinde ve ilk muayenede guatr teşhisi konulamayabileceğinde, tiroid bezinin retrosternal yerleşimi olasılığını hatırlamak gerekir. Hafif ve orta dereceli yaygın toksik guatr formlarına sıklıkla tiroid bezinde hafif bir artış eşlik eder. Şiddetli formlar için, kural olarak guatrın büyük boyutu karakteristiktir, ancak guatrın boyutu her zaman tirotoksikozun ciddiyeti ile ilişkili değildir.

Deri

Tirotoksikozlu çocuklarda cilt genellikle sıcak ve nemlidir. Bu, cilt damarlarının genişlemesi ve terlemenin artması sonucu oluşur. Cildin en güvenilir sıcaklık ve nemi, omuzların ve kalçaların iç yüzeyinde veya göğüs yüzeyinde değerlendirilebilir. Tirotoksikozlu hastaların dirsekleri pürüzsüz ve pembedir. Bu hastaların cildi kolayca kızarır. Avuç içleri "karaciğer" e benzer, telenjiektaziler olabilir. Bazen adrenal yetmezliğin varlığını gösteren hiperpigmentasyon gözlenir. Tırnaklar yumuşak ve kırılgan olabilir.

tirotoksik oftalmopati

Diffüz toksik guatrı olan hastalardaki göz değişiklikleri hem tirotoksikozun bir tezahürü hem de bir otoimmün süreç olabilir.

sa retrobulber dokuda lokalizedir. Tirotoksikozun neden olduğu bir göz semptomları kompleksine tirotoksik oftalmopati denir ve retrobulber doku ve okulomotor kasların otoimmün lezyonuna infiltratif oftalmopati denir. Kural olarak, tirotoksikoz semptomlarının şiddeti azaldıkça tirotoksik oftalmopatinin klinik belirtileri de azalır. Otoimmün veya infiltratif oftalmopati belirtileri, tirotoksikoz semptomları ortadan kalktıktan sonra da devam eder. Diffüz toksik guatr tedavisi sırasındaki dinamiklerinin yanı sıra göz semptomlarının şiddeti, hastalık için konservatif tedavinin etkinliği için belirleyici kriterlerdir. Oftalmopatinin klinik belirtileri hastaların %50-93'ünde görülür. Bununla birlikte, MRG sırasında, oftalmopatinin klinik semptomlarının varlığına bakılmaksızın, diffüz toksik guatrlı tüm hastalarda yörüngelerin ultrasonu, okülomotor kasların şişmesi belirtileri ve ayrıca retrobulber lif hacminde bir artış bulunur. İnfiltratif oftalmopati, diffüz toksik guatrın yokluğunda da gelişebilir.

Çocuklarda yaygın toksik guatrlı oftalmopatinin karakteristik semptomlarından biri ekzoftalmidir (ekteki Şekil 18-1). Bununla birlikte, egzoftalmi, yaygın toksik guatrın zorunlu bir belirtisi olarak kabul edilmez. Çeşitli yazarlara göre, çocuklarda yaygın toksik guatrda ekzoftalmi prevalansı %52 ila %93 arasında değişmektedir. Ekzoftalmi genellikle asimetriktir. Çocuklarda tek taraflı ekzoftalmi oldukça nadirdir. Periorbital ödem, ekzoftalmi belirtilerini maskeleyebilir. Bazen hastalar gözbebeklerinin arkasında bir baskı hissinden şikayet ederler. Ekzoftalmi o kadar belirgindir ki hastalar uyku sırasında gözlerini kapatamazlar. Bu belirtiye lagoftalmi denir. Tirotoksik oftalmopatinin klinik belirtileri arasında ayrıca artan fotosensitivite, lakrimasyon, rüzgarla şiddetlenen, konjunktival enjeksiyon yer alır. Sıklıkla bulanık görme, diplopi ve hızlı göz yorgunluğu not edilir. Şiddetli oftalmopati sıklıkla konjonktival enfeksiyonlar ve kornea ülserleri ile ilişkilidir. Diffüz toksik guatrın göz semptomları Tabloda verilmiştir. 18-4.

Ekzoftalmi derecesi, bir ekzoftalmometre kullanılarak objektif olarak değerlendirilebilir. Bu cihaz, gözün yan köşesi ile korneanın en çıkıntılı noktası arasındaki mesafeyi ölçmenizi sağlar. Normalde 20 mm'den fazla olmamalıdır ve şiddetli egzoftalmi ile 30 mm'ye ulaşabilir.

Tablo 18-4.Yaygın toksik guatrlı göz semptomları

Kardiyovasküler sistem

Kardiyovasküler bozukluklar, hem yetişkinlerde hem de çocuklarda tirotoksikozun en önemli semptomu olarak kabul edilir. Tirotoksikozun en yaygın kardiyak semptomu taşikardidir. Genellikle hastalığın diğer belirtilerinden önce gelebilir. Çoğu zaman, tirotoksikozlu çocuklar, kendiliğinden veya minimum psikolojik veya fiziksel eforun arka planında ortaya çıkan çarpıntılardan şikayet ederler. Çocuklarda kalp atış hızını değerlendirirken yaş normunu hatırlamak gerekir. Diffüz toksik guatrlı çocuklarda taşikardi kalıcıdır ve hastanın uyku ve duygu değişimi sırasında kaybolmaz. Objektif bir inceleme ile artmış bir kardiyak dürtü teşhis edilebilir. Kalp sesleri genellikle vurgulanır, yükseltilir. Hastalığın şiddetli formlarına boğuk kalp sesleri eşlik edebilir. Oldukça sık inorganik fonksiyonel gürültüyü dinleyin. Kural olarak, bunlar kalbin tepesinde, pulmoner arterin üzerinde, Botkin-Erb noktasında sistolik üfürümlerdir. Bazı hastalarda ekokardiyografi, doğası gereği işlevsel olan ve altta yatan hastalığın telafisinin arka planında gerçekleşen sol ventrikül hipertrofisinin belirtilerini belirlemenizi sağlar. Diffüz toksik guatrlı hastalarda kalp kası metabolizmasının incelenmesinde, miyokardın enerji kaynaklarında azalma, glikojen içeriğinde azalma ve protein katabolizmasında artış belirlenir. Aynı zamanda miyokardiyumdaki kan akışı ve oksijen kullanımı artar. Çocuklarda bir EKG yapılırken, atriyoventriküler iletimin hızlanması, dişlerin voltajının artması teşhis edilir. P, QRS, T sinüs

taşikardi. Ayrıca ekstrasistol belirlenebilir. Yaygın toksik guatrlı çocuklarda atriyal fibrilasyon ve paroksismal taşikardi gibi semptomlar nadiren görülür.

Diffüz toksik guatr ile periferik direncin azaldığı ve kalp debisinin arttığı not edilir. Bu, sistolikte bir artışa ve diyastolik basınçta bir azalmaya ve sonuç olarak nabız basıncında bir artışa yol açar.

Sindirim sistemi

Şiddetli tirotoksikozlu hastalarda, genellikle iştahta bir artış görülür. Bununla birlikte, buna rağmen, çocuklarda şiddetli tirotoksikoz formları sıklıkla değişen derecelerde kilo kaybına neden olur. Dışkı sıklığı günde birkaç kez artar. İshal nadiren görülür. Anoreksiya, mide bulantısı, kusma ve karın ağrısı, hastalığın nadir semptomları olarak kabul edilir ve yalnızca ciddi tirotoksikoz formlarında belirtilir. Gastrointestinal sistemin artan hareketliliği ile bağlantılı olarak, malabsorpsiyon sendromu meydana gelebilir.

Karaciğer fonksiyon bozukluğu, yalnızca ciddi tirotoksikoz formlarında görülür. Olası hepatomegali, sarılık, karaciğer enzimlerinin aktivitesinde artış. Hipoksi ve artan bazal metabolizma hızı, glikojen içeriğinde bir miktar azalmaya yol açar. Şiddetli tirotoksikozda yağ infiltrasyonu, lokal fibroz, lenfatik infiltrasyon ve safra kanallarının endotelinde proliferasyon meydana gelebilir.

Gergin sistem

Sinir sistemi bozuklukları genellikle çocuklarda tirotoksikozun önde gelen semptomlarıdır. Tirotoksikoz, psiko-duygusal ve motor alanlarda rahatsızlıklara yol açar. Çoğu zaman, bir çocukta bir hastalığın ilk belirtileri, ebeveynler ve akranlar tarafından not edilen davranış değişiklikleridir. Çocuklarda sinirlilik, duygusal değişkenlik, ağlamaklılık, şiddetli yorgunluk ve uyku bozuklukları gelişir. Ani ruh hali değişimleri, mantıksız öfke patlamaları ebeveynler, arkadaşlar ve öğretmenlerle çatışmalara yol açar. Çocuklar genellikle konsantrasyon sorunları ve hafıza bozukluğundan muzdariptir. Bütün bunlar çocuğun akademik performansını olumsuz etkiler ve sosyal uyumsuzluğuna yol açar. Motor bozukluklar arasında koreye benzeyen hiperkinezi en karakteristik olarak kabul edilir: parmakların, başın şiddetli, hızlı, sarsıntılı hareketleri, yüz kaslarının ve uzuvların kaslarının kasılmaları. Muayenede çocuk tek bir yerde oturamıyor, masanın üzerinde davul çalıyor, saçını düzeltiyor, bağlayıp çözüyor.

düğmeler. Hareketler hızlı, ani, kapsamlı ve genellikle amaçsızdır. Muayenede parmaklarda, dilde ve göz kapaklarında ince bir titreme saptanır. Ancak çocuklarda yetişkinlerden farklı olarak titreme daha az görülür ve hastalığın erken bir belirtisi olarak kabul edilmez. Bir EEG yapılırken, hızlı dalga aktivitesi teşhis edilir. Tirotoksikozda sinir sistemindeki değişikliklerin patogenetik doğası tam olarak aydınlatılamamıştır. Nörolojik bozuklukların hem sempatik sinir sisteminin artan tonusundan hem de tiroid hormonlarının çok sayıda spesifik reseptörü olan sinir dokusu üzerindeki doğrudan etkisinden kaynaklanabileceği varsayılmaktadır.

İskelet sistemi

Tirotoksikoz, bağırsaklar ve böbrekler yoluyla artan kalsiyum ve fosfor atılımı ile karakterizedir. Ek olarak, idrarda kollajen yıkım ürünlerinin atılımında artış kaydedilmiştir. Bütün bunlar kemik yoğunluğunda bir azalmaya yol açar. Ancak tirotoksikozlu çocuklarda patolojik kırıklar görülmez. Kanda hiperkalsemi sıklıkla belirlenir. Alkalen fosfataz ve osteokalsin serum konsantrasyonları da yükselebilir. Bu durumda PTH içeriği genellikle azalır veya normal aralık içindedir.

idrar sistemi

Çocuklarda üriner bozuklukların en sık görülen semptomu renal kan akımı ve filtrasyonunun artması sonucu gelişen poliüridir. Poliüri ve sinir sistemi bozuklukları genellikle bir çocukta daha sıklıkla gece ve bazen gündüz enürezisinin gelişmesine yol açar.

Hematopoetik sistem

Tirotoksikozda, genellikle artan bir eritropoez aktivitesi gözlenir. Periferik kanda eritrosit sayısı artar. Artan eritropoez, hem tiroid hormonlarının kemik iliği üzerindeki doğrudan etkisinin bir sonucu olarak hem de artan eritropoietin üretimine bağlı olarak ortaya çıkar. Aynı zamanda plazma hacmi artar ve hematokrit normal aralıkta kalır. Periferik kanda, lökopeni genellikle göreceli lenfositoza yol açan mutlak nötrofil sayısındaki azalma nedeniyle belirlenir. Ayrıca mutlak veya rölatif monositoz ve eozinofili olabilir. Splenomegali hastaların% 10'unda teşhis edilir. Genellikle jeneralize lenfadenopatiyi belirler. Splenomegali ve lenfadenopatinin genelleştirilmiş bir otoimmün süreçten kaynaklandığı varsayılmaktadır, bu nedenle

tirotoksikozun otoimmün olmayan formlarında olduğu gibi, bu değişiklikler karakteristik değildir.

Endokrin sistem

Tirotoksikozun endokrin sistem üzerindeki etkisi en çok adrenal bezlerle ilgili olarak belirgindir. Diffüz toksik guatrlı tüm çocuklarda değişen şiddet derecelerinde gelişen bir dizi semptom adrenal yetmezliği yansıtır. Genel halsizlik, yorgunluk, cilt pigmentasyonu, düşük diyastolik kan basıncı glukokortikoid eksikliğini yansıtır. Artan aktivitenin bir sonucu olarak 11 b -hidroksisteroid dehidrogenaz, kortizolün inaktivasyonunu arttırır - 11-hidroksil grubunun bir keto grubuna dönüşümü. Aynı zamanda kortizol salgılanması da artar ve kandaki konsantrasyonu değişmez. Günlük idrardaki serbest kortizol içeriği biraz yükselebilir. Hipofiz bezi tarafından ACTH oluşumu değişmez. Plazma renin aktivitesi artabilir. Anjiyotensin II'ye duyarlılık azalır. Kandaki adrenalin ve norepinefrin konsantrasyonları normal aralıktadır.

Tirotoksikozlu çocuklarda fiziksel gelişim ve kemik yaşı, kural olarak biraz hızlanır, ancak büyüme oranları nadiren normal aralığın üzerine çıkar. Bazen cinsel gelişimde gecikme olabilir.

Protein metabolizması tarafında, katabolik süreçlerin baskınlığı not edilir. Bu, proteinin hem sentezini hem de vücuttan parçalanmasını ve atılımını artırır. Bu bakımdan negatif nitrojen dengesi, kilo kaybı, kas güçsüzlüğü gözlenir ve albümin konsantrasyonunda azalma olabilir.

Bazı hastalar karbonhidrat metabolizmasının patolojisini gözlemler - glikoz toleransının ihlali. Plazma insülin seviyeleri genellikle yükselir.

Yaygın toksik guatr ile yağ metabolizması keskin bir şekilde bozulur. Lipolitik işlemlerdeki bir artış, kandaki kolesterol ve trigliserit içeriğinde bir azalmaya ve ayrıca serbest yağ asitleri ve gliserol konsantrasyonlarında bir artışa yol açar. Her vakada görülmese de çocuklarda yaygın toksik guatrın önde gelen ve erken belirtilerinden biri kilo kaybıdır. Bazen iştah o kadar artar ki bazal metabolizma düzeyinde önemli bir artış olsa bile hastalar kilo vermez.

Komplikasyonlar

Tirotoksikozun hayatı en çok tehdit eden komplikasyonu tirotoksik krizdir. Çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir -

mi, en yaygın olanı tiroid bezinin dekompanse tirotoksikozun arka planına karşı rezeksiyonu veya ameliyat öncesi ve sonrası dönemde glukokortikoidlerin kullanılmadığı durumlarda kabul edilir. Ek olarak, krizin nedenleri antitiroid tedavisinin kaldırılması veya yetersiz uygulanması, bulaşıcı bir hastalık, zihinsel travma, şiddetli fiziksel efor, tiroid bezi dışında ameliyat olabilir. Tirotoksik bir krizin patogenezi, öncelikle tiroid hormonlarının kana salınmasında keskin bir artışa indirgenir. Bu arka plana karşı, tiroid hormonları kortizol metabolizmasını arttırdığından, göreceli adrenal yetmezlik belirtileri artar. Krizin arka planına karşı, periferik dokularda glukokortikoid ihtiyacı artar ve bu da göreceli adrenal yetmezliği artırır. Kriz, kural olarak, birkaç saat içinde, daha az sıklıkla - birkaç gün içinde kademeli olarak gelişir. Eksitasyon ve taşikardi artar, aritmi oluşur, vücut ısısı yükselir, sistolik kan basıncı yükselir, diyastolik kan basıncı düşer. Krizin daha da gelişmesiyle hem sistolik hem de diyastolik kan basıncında bir düşüş görülür, kalp yetmezliği belirtileri artar. Hastalarda uykusuzluk, kusma, ishal, terlemede artış, korku hissi, keskin baş ağrısı, oligüri, yüz kızarması, sık nefes alma, boğulma, ani motor kaygı, düzensiz hareketler olabilir; koma

ultrasontiroid bezi, yapısını olduğu kadar boyutunu da değerlendirmenizi sağlar. Diffüz toksik guatrda tiroid bezinin yapısındaki değişiklikler, ekojenitede keskin bir düşüşe (ekteki Şekil 18-2) ve düzensiz bir yapının görünümüne indirgenir. Bu yapısal değişiklikler diffüz toksik guatr için kesin olarak spesifik değildir ve bu nedenle otoimmün tiroidit gibi diğer otoimmün tiroid hastalıklarında belirlenebilir.

Radyoizotop araştırması Çocuklarda tiroid nadiren kullanılır. Sintigrafi esas olarak tiroid bezinin şüpheli toksik adenomu için yapılır, ayrıca tirotoksikozun nedeni olabilecek iyi diferansiye tiroid kanserinin işleyen metastazlarını belirlemenizi sağlar.

İmmünolojik durumun incelenmesi spesifik olmayan antikorların yanı sıra spesifik antikorların titresindeki artışı belirlemenizi sağlar. TSH reseptörüne AT diffüz toksik guatr için spesifik.

TSH reseptörüne bağlanarak tiroid hormonlarının üretimini aktive ederler. TSH reseptörlerine karşı yüksek antikor titrelerinin, hastalığı telafi etmenin arka planına karşı korunması, prognostik olarak olumsuz bir nüksetme göstergesidir. AT tiroglobuline, mikrozomal Ag diffüz toksik guatr için kesin olarak spesifik değildir. Bu antikorların yüksek titreleri, diğer otoimmün tiroid hastalıklarında da mümkündür.

Hormon durumunun incelenmesi. TSH, T 3 ve T 4 konsantrasyonlarının belirlenmesi, hipertiroidizmin varlığını yüksek olasılıkla doğrulamanıza olanak tanır. Diffüz toksik guatrda TSH içeriği daima azalır. T3'ün bazal konsantrasyonu genellikle T4'ün konsantrasyonundan daha fazla artar. Tiroid hormonlarının artan konsantrasyonları ile birlikte TSH içeriğindeki artış, merkezi tirotoksikozdan şüphelenmeyi mümkün kılar.

Biyokimyasal araştırma Kan, kolesterolde bir azalma olduğunu gösterir, hiperglisemi olabilir. Glikoz ile bir yük testi yapılırken, karbonhidrat toleransının ihlali belirlenir.

Görsel palpasyon değerlendirmesi tiroid bezinin boyutları, WHO sınıflandırmasına (1994) göre üretilir:

0 derece - guatr yok;

1 derece - aşikar guatr;

II derece - görünür guatr (ekteki Şekil 18-3).

Muayenedeboyun organlarının sıkışması semptomlarını değerlendirir. Disfoni, ses tellerinin parezi, tekrarlayan sinirin sıkışma belirtilerine bağlanır; öksürük, hıçkırık, bradikardi - vagus siniri. Yemek borusunun sıkışması ile yutma güçlüğü oluşur, ancak bu semptom sinirsel uyarılabilirliğin artmasıyla da gözlenebilir. Yemek borusunun sıkışmasını doğrulamak için baryum sülfat ile radyoopak inceleme yardımcı olur. Sinir ganglionlarının sıkışması ile Bernard-Horner sendromu (pitoz, miyoz, enoftalmi), yüzün yarısında hiperemi ve ayrıca sempatoadrenal krizler not edilir. Trakeanın şiddetli sıkışması stridora yol açar. Trakeanın sıkışmasının ilk belirtileri ultrason ile kolayca teşhis edilir.

Çoğu zaman, ergenlikte, yaygın toksik guatr, otoimmün tiroiditin tirotoksik fazı olan SVD'den, daha az sıklıkla toksik tiroid adenomu, TSH salgılayan hipofiz adenomu, tiroid hormonlarına dirençten ayırt edilmelidir.

SVD- özellikle ergenlikte sıklıkla görülen oldukça yaygın bir hastalık. SVD ile taşikardi olabilir

diah, terleme, titreme, kan basıncındaki değişiklikler - bu semptomlar yaygın toksik guatrın klinik tablosuna benzer. Bu vakalarda guatr, iyot eksikliği olan bölgelerde oldukça yaygın bir fenomen olarak kabul edildiğinden, ayırıcı tanısal bir işaret olarak hizmet etmez. Bununla birlikte, SVD'nin klinik belirtilerinin kendine has özellikleri vardır: taşikardi geçicidir, uyku sırasında durur, çocuğun dikkati bir sohbete çevrildiğinde, buna genellikle solunum aritmisi eşlik eder. Diffüz toksik guatr ile taşikardi sabittir, uyku ve uyanıklığa bağlı değildir, inhalasyon ve ekshalasyon ile değişmez. SVD'de terleme genellikle bölgeseldir (avuç içlerinde, ayaklarda, koltuk altı bölgelerinde artan neme dikkat çekerler), yaygın toksik guatr ile nem artışı ve terleme yaygındır. SVD'li hastalarda cilt sıcaklığı normaldir, avuç içi ve ayaklar genellikle soğuk ve nemlidir. Diffüz toksik guatr ile cilt yoğun bir şekilde sıcak ve hatta sıcaktır. El titremeleri genellikle SVD'li hastalarda görülür, ancak titreme büyük, kapsamlı ve tutarsızdır. Diffüz toksik guatrda titreme küçüktür, sabittir ve sözde telgraf direği semptomu görülebilir. Hormonal profil, bu durumlarda yaygın toksik guatr tanısını nihayet doğrulamaya yardımcı olacaktır: TSH içeriğinde bir azalma, T 4 ve T 3 konsantrasyonlarında bir artış .

Tiroid bezinin otonom toksik adenomu çocuklukta görülmesi son derece nadirdir. Toksik adenomlu hastalar arasında çocuklar ve ergenler sadece %2,2 ila 8,6'yı oluşturur. Tüm yaş gruplarında kadın hastalar ağırlıktadır. Toksik adenomun patogenezi sonuna kadar belirsizliğini koruyor. Son zamanlarda tiroid adenomlarında belirlenen TSH reseptör genindeki mutasyonlar hakkında bilgi sahibi olunmuştur. Çoğu toksik adenomun çapı 3 cm'den büyüktür. Klinik olarak belirgin tirotoksikoz ile TSH konsantrasyonunda bir azalma ve T4 içeriğinde bir artış tespit edilir. Bazı durumlarda, özellikle iyot eksikliği durumlarında, adenom ağırlıklı olarak T3 salgılar. Tirotoksikozun klinik belirtilerinin yokluğunda, hormonal analiz subklinik tirotoksikozun teşhisine yardımcı olur: TSH, serbest ve toplam T4 konsantrasyonları normal aralıktadır, T3 içeriği artar ve tiroliberin stimülasyonuna artan TSH yanıtı artar. da kaydetti. Soliter toksik adenomlar genellikle iyi huyludur. Bununla birlikte, otonom toksik tümör vakaları arasında, çocukluk çağındakiler de dahil olmak üzere malign karsinomlar da tanımlanmıştır. Kötü huylu toksik karsinomların sıklığı yüksek değildir, çünkü oldukça farklılaşmış karsinomlar bile kural olarak tiroid hormonlarını sentezleme konusunda düşük bir yeteneğe sahiptir.

Toksik adenomlar bazen tiroid bezinin palpasyonu ile teşhis edilebilir. Tiroid adenomunun varlığı, ultrason ve tiroid bezinin radyoaktif iyot ile taranması ile doğrulanır. Toksik bir adenom durumunda, cerrahi tedavi belirtilir - adenomektomi ve karsinomu belirlerken, operasyonun kapsamı tiroid bezinin subtotal veya total rezeksiyonuna kadar genişletilir.

Tiroidit.Tirotoksikozun klinik belirtileri, çeşitli tiroidit tiplerinde de gözlenir: kronik (kronik otoimmün tiroidit, Hashimoto guatr), ayrıca akut ve subakut. Kronik otoimmün tiroiditli hastaların çoğunda, tiroid hormon aktivitesi azalmış veya normal sınırlar içinde olabilir. Toplamda, kronik otoimmün tiroiditi olan çocukların %5-10'u ve yetişkinlerin %6'sında tirotoksikoz klinik tablosu gelişir. Hastalığın erken evresindeki tirotoksikozun, tiroid uyarıcı antikorların etkisiyle veya tiroid hücrelerinin parçalanması ve tiroid hormonlarının kan dolaşımına salınmasıyla ortaya çıkabileceği varsayılmaktadır. Kronik otoimmün tiroiditte gelişen tirotoksikoz şiddetli değildir. Tirotoksikoz fazında diffüz toksik guatr ile kronik otoimmün tiroiditin ayırıcı tanısı çok zordur. Her iki durumda da immünolojik durum çalışmasında, pozitif tiroid uyarıcı antikorlar, mikrozomal antijene ve tiroglobuline karşı antikorlar belirlenir, bu nedenle bu göstergeler ayırıcı tanı işareti olarak hizmet edemez. Her iki hastalıkta da oftalmopati mümkündür. Ultrason resmi de spesifik değildir. Hacim artışı, ekojenitede azalma ve düzensiz yapı hem kronik otoimmün tiroiditte hem de yaygın toksik guatrda olabilir. Kronik otoimmün tiroiditte radyosintigrafi, yaygın toksik guatrda radyofarmasötiğin eşit olmayan şekilde yakalandığını ortaya çıkarır - artmış tiroid fonksiyonunun belirtileri. Ancak bu çalışmanın sonuçları spesifik değildir ve özellikle çocuklarda güvenli değildir. En karakteristik ayırıcı tanı işareti, tirotoksikozun dinamikleridir: kronik otoimmün tiroidit durumunda, tirotoksik faz oldukça hızlı bir şekilde (birkaç ay içinde) kendiliğinden hipotiroidizme geçer. Bu, tireostatik ilaçlar reçete edildiğinde özellikle hızlı gerçekleşir.

Akut tiroiditin klasik belirtileri titreme, hipertermi, boyundaki deride kızarıklık, palpasyonda tiroid bezinde hassasiyet ve asimetrik büyümesidir. Çocukların %2,5'inde tirotoksikoz belirtileri görülür.

İyot kaynaklı tirotoksikoz artan iyot tüketimi ile oluşur, bu da T 3 ve T 4 sentezinde bir artışa yol açar. O raz-

kronik iyot eksikliği veya diffüz toksik guatrın arka planında ortaya çıkan otonomik adenomların neden olduğu tiroid bezinin özerkliği olan hastalarda gelişir. Çok miktarda iyot alımının tiroid bezindeki otoregülatuar süreçleri bozduğu varsayılmaktadır. Aşırı iyot alımının tiroid hormonlarının sentezini bloke etmesine yol açtığı normal bir tiroid bezinde meydana gelen Wolf-Chaikoff fenomeni iyi çalışılmıştır. İyota bağlı tirotoksikozda ise tam tersine tiroid hormonlarının salgılanması ve sentezinde artış olur. Aşırı iyot alımı, biyolojik olarak aktif gıda katkı maddelerinin, yerel antiseptiklerin, radyofarmasötiklerin, iyot içeren ilaçların (amiodaron) kullanımına bağlı olabilir. Hormonal durum çalışmasında, T4 konsantrasyonunda önemli bir artış belirlenir. Aynı zamanda, T3 içeriği biraz artar veya normal aralık içinde, T4 /T3 konsantrasyonlarının oranı artar. İyot kaynaklı tirotoksikoz tedavisi öncelikle iyot alımının kesilmesini gerektirir. Bazı durumlarda çocuklarda aşırı dozda tiroid hormonları klinik olarak anlamlı tirotoksikoza yol açabilir.

Otoimmün kaynaklı olmayan tirotoksikoz - TSH genindeki bir mutasyonun neden olduğu nadir bir hastalık. TSH reseptörü, G proteinine bağlı transmembran reseptörleri ailesine aittir. TSH geninin yapısı, kromozom 14'te yer alan bir gen tarafından kodlanır. Çalışmalar, konjenital otoimmün olmayan tirotoksikozlu hastalarda TSH reseptör geninde aktive edici üç mutasyon tanımlamıştır. Tanımlanan mutasyonlar, reseptörün transmembran bölgelerinde konformasyonel değişikliklere neden olur ve bu, TSH'nin etkisinin yokluğunda reseptörün aktivasyonuna yol açar. Spontan hücre içi aktivasyon mekanizması ayrıca tirositlerin hiperplazisine ve hipertrofisine ve sonuç olarak guatr gelişimine yol açar. Klinik tirotoksikoz belirtileri olan bir yenidoğanda, annede tiroid hastalığı yoksa, TSH reseptör geninde aktive edici bir mutasyonun varlığı varsayılabilir. Hormonal durum çalışmasında, T3 , T4 konsantrasyonlarında bir artış, TSH içeriğinde bir azalma, tiroid uyarıcı antikorlar yoktur. Doğuştan otoimmün olmayan tirotoksikozun prenatal dönemde ortaya çıkması ciddi sonuçlara yol açabileceğinden prenatal tanı son derece önemlidir.

TEDAVİ

Tedavi tireostatik ilaçların kullanımı ile başlar veβ - adrenoblokerler. Kullanımβ -adrenoblokerler, hastalığın tedavisinin ilk aşamalarında hızlı klinik sonuçlara ulaşmayı sağlar

etkisi: çocuk sakinleşir, kalp atış hızı, terleme, titreme azalır. β-bloker grubundan propranolol 6-8 saatte bir 1 mg/kg/gün dozunda kullanılır.

Antitiroid ilaçlar, β-blokerlerle aynı anda reçete edilir. Çocuklarda antitiroid ilaçlar tiamazol ve propiltiourasil kullanılır. Bu ilaçlar, yan etkilerin sıklığı ve ciddiyetinin yanı sıra etki mekanizması ve etkinlik açısından benzerdir. Antitiroid ilaçların etki mekanizması, iyotun tiroglobulindeki tirozin kalıntılarına bağlanmasını engellemek ve ayrıca iyodotirozin kalıntılarının T4 ve T3'e bağlanmasını bloke etmektir. Ek olarak propiltiourasil, T4'ün T3'e periferik dönüşümünü inhibe eder. Antitiroid ilaçların immünosüpresif etkisine ilişkin klinik veriler çelişkilidir. Antitiroid tedavi genellikle tiamazol ile 0,5-0,7 mg/kg/gün ve propiltiourasil ile 5-7 mg/kg/gün maksimum dozu ile başlanır. Genellikle 3-4 hafta sonra ve şiddetli tirotoksikozda 6 hafta sonra, β-blokerler iptal edilir ve kalıcı ötiroidizm ile aşağıdaki şemaya göre tireostatik (tiamazol) dozunu azaltmaya başlarlar: haftada bir, günlük dozu azaltın 5 mg doz; 10 mg'a ulaşınca haftada 2,5 mg azaltılarak devam edilir. Tiamazol idame dozu 2.5-5 mg/gün'dür ve 2-3 yıllık tedavi süresince değişmez.

Tireostatik kullanımının tiroid bezinin tamamen blokajına yol açtığı durumlarda, diffüz toksik guatr tedavisine levotiroksin sodyum eklenir. Tiroid bezinin yeniden bloke edilmesinin belirtileri, tirotoksikozun (guatrojenik etki) nüksetme belirtilerinin yokluğunda bezin hacminde (ultrasona göre) bir artışı içerir; bradikardi, ödem, kabızlık (hipotiroidizmin klinik belirtileri), TSH içeriğinde izole bir artış veya serbest T4 konsantrasyonunda bir azalma ile kombinasyon halinde. Bu durumda, kural olarak, tiroid bezinin yeniden bloke edilmesinin ilk işareti, TSH konsantrasyonundaki artıştır. TSH konsantrasyonunda izole bir artışı teşhis etmenin mümkün olması durumunda, tireostatik dozunu azaltarak başlayabilirsiniz.

Antitiroid ilaçların yan etkileri çocuklarda erişkinlere göre daha sık görülür. En sık teşhis edilen löko- ve trombositopeni, toksik hepatit, daha az sıklıkla - lenfadenopati, polinöropati, alerjik cilt reaksiyonları.

Yan etkilerin gelişmesiyle birlikte ilaç değiştirilir. İlacın değiştirilmesinin durumu iyileştirmediği durumlarda cerrahi tedavi endikedir.

Terapötik taktikler sıklıkla tirotoksikozun nüksetmesine yol açar. Kalıcı ve uzun süreli remisyon %30-60 oranında sağlanabilir.

konservatif tedavi gören çocuklar. Tam iyileşme kriterleri arasında tiroid bezi boyutunun normalleşmesi, kalıcı (iki yıl içinde) klinik ve hormonal ötiroidizm ve ayrıca antitiroid antikor titresinin normalleşmesi yer alır.

Cerrahi müdahale endikasyonları - yeterli tedavinin arka planına karşı stabil ve uzun süreli bir tirotoksikoz remisyonu olmaması, boyun organlarının sıkışması belirtileri olan büyük bir guatr, nodülasyon, retrosternal guatr, doktor tavsiyelerine uyulmaması, yetersizlik antitiroid tedavisinin komplikasyonlarından kaçınmak için, hamilelik sırasında yaygın toksik guatrın tezahürü, şiddetli oftalmopati. Operasyonun kapsamı: tiroid bezinin subtotal, subfasiyal rezeksiyonu.

ÖNLEME

Hastalığın otoimmün doğası göz önüne alındığında, akut ve kronik bulaşıcı hastalıkların önlenmesi gereklidir. Spesifik önleyici tedbirler geliştirilmemiştir.

TAHMİN ETMEK

Konservatif tedavi vakaların %30-50'sinde iyileşme sağlar. Vakaların yarısından fazlasında hastalığın nüksetmesi görülür. Doğru şekilde uygulanan cerrahi tedavi (total tiroidektomi) yaygın toksik guatrın ortadan kaldırılmasına yol açar, ancak çocuk hipotiroidizm geliştirir ve levotiroksin sodyum ile ömür boyu replasman tedavisi gerektirir.

adrenal yetmezlik

Adrenal yetmezlik (hipokortisizm), adrenal korteks hormonlarının üretiminin azalmasından kaynaklanan bir semptom kompleksidir. Hasar seviyesine göre, adrenal bezin kendisinin patolojisiyle ilişkili birincil adrenal yetmezlik, ikincil, ACTH salgılanmasının azalmasıyla ilişkili ve üçüncül, kortikotropin salgılayan hormonun veya diğer faktörlerin salgılanmasının ihlali nedeniyle ayırt edilir. ACTH üretimini uyaran. Son iki forma da merkezi denir.

Adrenal yetmezlik belirtileri spesifik değildir ve çeşitli hastalıklar kisvesi altında gizlenebilir. Zayıflık, yorgunluk, iştahsızlık, küçük çocuklarda düşük kilo alımı ve daha büyük çocuklarda kilo kaybı birçok hastalığın karakteristiğidir. Mide bulantısı, tekrarlanan kusma, gevşek dışkı, karın ağrısı bağırsak enfeksiyonlarının belirtileri olarak kabul edilir. Yenidoğanlarda ve küçük çocuklarda,

Hipoglisemi, adrenal yetmezliğin bir işareti olabilir. Şiddetli hiperpigmentasyon, birincil adrenal yetmezliğe bile her zaman eşlik etmez. Spesifik bir klinik tablo olmadığı için adrenal yetmezlik nadiren hasta için yaşamı tehdit eden tuz kaybı krizleri gelişmeden önce teşhis edilir. Zamanında teşhis ile adrenal yetmezlik, replasman tedavisi ile başarılı bir şekilde telafi edilir.

etiyoloji

Daha önce, adrenal bezlerin tüberkülozu, birincil hipokortisizmin en yaygın nedeni olarak kabul edildi. Şimdiye kadar, dünyanın bazı bölgelerinde, tüberküloz etyolojisinde adrenal yetmezlik, yetişkinler ve daha büyük çocuklar arasında otoimmün hasardan sonra ikinci sırada yer alıyordu. Küçük çocuklarda hipokortisizm daha çok adrenal bezlerin gelişimindeki anormallikler ve konjenital steroidogenez bozuklukları ile ilişkilidir. Primer adrenal yetmezliğin 3 grup nedeni vardır.

Adrenal bezlerin konjenital malformasyonları:

konjenital adrenal hipoplazi;

Arızalı steroidojenik faktör 1;

ACTH'ye direnç;

Ailesel glukokortikoid eksikliği tip I ve II;

Allgrove sendromu (sendrom 3A).

Adrenal bezlerin yok edilmesi:

Otoimmün oluşumu (otoimmün poliglandüler sendromlar);

Adrenolökodistrofi;

adrenal bezlerdeki kanamalar;

adrenal bezlerin metastatik lezyonu;

Adrenal bezlerin enfeksiyöz lezyonları (tüberküloz dahil);

Amiloidoz.

Steroidogenezin konjenital bozuklukları:

adrenal korteksin konjenital disfonksiyonu;

Mitokondriyal hastalıklar;

Kolesterol metabolizması enzimlerinin eksikliği;

Smith-Lemli-Opitz sendromu.

Çeşitli nozolojik formların göreceli sıklığı, hastaların cinsiyetine ve yaşına bağlı olarak değişir.

Doğumda, hipoksi veya sepsise bağlı adrenal kanama, akut adrenal yetmezliğin en yaygın nedenidir.

Yenidoğan döneminde ve genç yaşta, hipokortisizmin nedenleri arasında ilk sırada, her iki cinsiyetten çocuklarda adrenal korteksin çeşitli konjenital disfonksiyonu ve erkeklerde konjenital adrenal hipoplazi yer alır.

Erişkinlerde olduğu gibi ileri yaş grubunda en sık görülen otoimmün poliglandüler sendrom ve adrenolökodistrofidir. Yaşla birlikte, adrenal bezlerin enfeksiyöz ve metastatik lezyonlarının oranı artar.

Merkezi hipokortisizm biçimleri, kortikotropin salgılayan hormon ve/veya ACTH eksikliğinden kaynaklanır. İkincil ve üçüncül adrenal yetmezliğe neden olan tüm nedenler 3 gruba ayrılabilir.

Konjenital sekonder hipokortisizm:

İzole ACTH eksikliği;

Konjenital hipopitüitarizm.

Hipotalamus-hipofiz yapılarının yıkımı:

Merkezi sinir sistemi tümörleri;

Travmatik beyin hasarı;

sızma süreçleri;

Bulaşıcı yenilgi;

Cerrahi müdahale;

Başın ışınlanması.

Hipotalamik-hipofiz-adrenalin iyatrojenik baskılanması

eksojen glukokortikoid içeren sistemler.

patogenez

Birincil adrenal yetmezlik

Birincil adrenal yetmezlikte, 3 grup adrenal hormonun salgılanması düşer: glukokortikoidler, mineralokortikoidler ve androjenler (forma bağlı olarak). Gluko- ve mineralokortikoidler, homeostazın, protein, karbonhidrat, yağ ve su-elektrolit metabolizmasının sürdürülmesinde yer aldığından, eksiklikleri çok sayıda rahatsızlığa neden olur.

Kortizol, bir insülin antagonisti olarak hareket ederek karbonhidrat metabolizmasında aktif olarak yer alır. Kortizol eksikliği ile karaciğerde glikojen sentezi, glukoneogenez azalır ve periferik dokuların insüline duyarlılığı artar. Yukarıdakilerin tümü hipoglisemi gelişimine yol açar. Hipoglisemi gelişme olasılığı, eşlik eden katekolamin eksikliği veya bazı adrenal yetmezlik türlerinin özelliği olan büyüme hormonunun yetersiz salgılanması ile artar.

Aldosteron eksikliği ciddi kardiyovasküler bozukluklara yol açar. Böbreklerde sodyum geri emiliminde bir azalma ve potasyum geri emiliminde bir artış, hiponatremiye, hipokalemiye, BCC'de bir azalmaya ve sonuç olarak şoka kadar arteriyel hipotansiyon gelişimine yol açar. Durum, kardiyak aritmilere ve miyopatiye neden olan hiperkalemi ile daha da kötüleşir. Glukokortikoid eksikliği, muhtemelen damar duvarının anjiyotensin ve norepinefrine duyarlılığının azalması ve ayrıca PgI2 sentezindeki artışın bir sonucu olarak arteriyel hipotansiyon gelişimine katkıda bulunur. Bağırsakta azalan sodyum geri emilimi, karın ağrısı, malabsorpsiyon gibi dispeptik bozukluklara neden olur.

Adrenal androjen eksikliği, katabolik süreçlerde bir artışa katkıda bulunur ve artık nitrojen seviyesinde bir artışa yol açar. Çocuklarda adrenal androjenlerin yetersiz salgılanması nedeniyle gecikmiş adrenarş not edilir.

Primer adrenal yetmezlikte, negatif geri bildirim mekanizmasıyla düşük kortizol seviyeleri, kortikotropin salgılayan hormon, ACTH ve diğer proopiomelanokortin türevlerinin konsantrasyonlarında artışa yol açar. Buna karşılık, melanosit reseptörleri üzerinde etkili olan melanosit uyarıcı hormon olan yüksek ACTH konsantrasyonları, hiperpigmentasyonun klinik tablosu ile kendini gösteren melanin sentezinde bir artışa neden olur.

İkincil ve üçüncül adrenal yetmezlik

Patogenez açısından, merkezi hipokortisizm formlarının ayırt edici özellikleri, mineralokortikoid eksikliği ve hiperpigmentasyonun olmamasını içerir. Aldosteron sentezinin regülasyonu renin-anjiyotensin sisteminin kontrolü altında olduğundan ve yalnızca küçük bir bölümü ACTH içeriğine bağlı olduğundan, merkezi hipokortisizmli hastalarda tuz kaybı belirtileri görülmez. ACTH ve diğer proopiyomelanokortin türevlerinin konsantrasyonundaki azalma, ikincil ve üçüncül adrenal yetmezlikte hiperpigmentasyonun olmamasını açıklar.

Klinik tablo

Adrenal yetmezliğin klinik semptomlarının yanı sıra ilk semptomların başlama zamanı etiyolojik faktöre bağlıdır.

Adrenal disgenez, bozulmuş steroidogenez ve psödohipoaldosteronizmde, hastalığın belirtileri doğumdan hemen sonra ortaya çıkar ve birincil olarak tuz kaybıyla ilişkilidir, örn. mineralokortikoid eksikliği ile. Hastalar sürekli kusma bildirir

"çeşme", malnütrisyonda artış, damar tıkanıklığı gelişimine kadar dehidrasyon belirtileri vardır. Replasman tedavisinin yokluğunda, bu tür hastalar yenidoğan döneminde ölür.

Daha büyük çocuklarda hipokortisizmin ana nedeni adrenal bezlerdeki yıkıcı süreçtir. Bu durumda adrenal korteksin hücreleri öldükçe klinik tablo yavaş yavaş gelişir. İlk klinik belirtiler ancak tüm hücrelerin %90'ından fazlasının yok edilmesinden sonra ortaya çıkar. Başlangıçta hastalar artan yorgunluk, kas zayıflığı, iştahsızlık, postüral baş dönmesinden şikayet ederler. Hastalar fiziksel aktiviteyi tolere etmezler, ancak yatay pozisyonda sağlıkları iyileşir. Zamansız teşhis ve tedavi eksikliği ile bu tür hastalarda tuz kaybı krizi gelişebilir. Akut adrenal yetmezliğin ilk belirtileri mide bulantısı, kusma, gevşek dışkı, karın ağrısı, arteriyel hipotansiyondur. Oldukça hızlı bir şekilde, ardından dehidrasyon ve şok gelişir.

Glukokortikoidler ve mineralokortikoidler ile tedavi edilen adrenal yetmezlik tanılı hastalarda, uygun tedavi düzeltmesi yapılmadan enfeksiyonlar, büyük yaralanmalar veya cerrahi müdahalelerin eklenmesiyle tuz kaybı krizleri gelişebilir. Bazı çocuklarda duygusal stres, adrenal krizin gelişmesine neden olabilir. Kortizol metabolizmasını hızlandıran ilaçlar (levotiroksin sodyum, barbitüratlar) almak da hastalığın dekompansasyonuna yol açabilir.

Primer adrenal yetmezliğin karakteristik bir belirtisi, ACTH konsantrasyonundaki artışın bir sonucu olarak gelişen hiperpigmentasyondur. Çoğu zaman, etraftaki insanlar vücudun açık bölgelerinde (yüz, eller) hiperpigmentasyonu ilk kez fark ederler. Dış genital organların derisinde maksimum hiperpigmentasyon gelişimi gözlenir, koltuk altı bölgeleri, dizler, dirsekler, meme uçları, göbek, perianal bölge ve cilt hasarı bölgesindeki yara izleri de pigmentlidir. Hiperpigmentasyon alanları, ağız boşluğunun mukoza zarlarında olabilir.

Çocuklarda adrenal yetmezliğin ilk belirtisi hipoglisemi olabilir. Hipoglisemiye ketotik hipoglisemi tanısına götüren ketozis eşlik edebilir. Birçok çocuğa, nöbetlerin hipoglisemik kaynağı bilinmeden antikonvülsan tedavi reçete edilir. Hipoglisemi gelişimi, özellikle ailesel glukokortikoid yetmezliğinin ve merkezi hipokortisizm biçimlerinin (ikincil ve üçüncül adrenal yetmezlik) karakteristiğidir.

Merkezi hipokortisizm formlarında, ACTH konsantrasyonu her zaman düşük olduğu için hiperpigmentasyon asla olmaz. Mineralokortikoid eksikliği, ikincil ve üçüncül adrenal yetmezliğin özelliği değildir ve bu nedenle, bu tür hastalarda tuz kaybı semptomları olmayacaktır. Diğer klinik belirtiler birincil, ikincil ve üçüncül adrenal yetmezlik için yaygındır.

Laboratuvar ve enstrümantal araştırma

Adrenal yetmezlik tanısının laboratuvar doğrulaması, elektrolit bozuklukları (hiponatremi, hiperkalemi) ve hormonal çalışmalardan elde edilen verilerdir: bazal kortizol, aldosteron konsantrasyonunda azalma ve plazma renin aktivitesinde artış. Kortizol ve aldosteron konsantrasyonları çalışmasının, yenidoğan döneminde hipokortisizmin en yaygın nedeni olan adrenal korteksin konjenital disfonksiyonu (21-hidroksilaz yetersizliği) konusunda bilgi vermediği açıklığa kavuşturulmalıdır. Kullanılan analizlerdeki çapraz reaksiyonlar nedeniyle yüksek seviyelerde kortizol öncüleri, yanlış bir şekilde yüksek kortizol ve aldosteron konsantrasyonları verebilir. Adrenal korteksin konjenital disfonksiyonundan şüpheleniliyorsa, bu hastalığın her bir formunun özelliği olan steroidogenez ara ürünlerinin içeriğini araştırmak gerekir ("Adrenal korteksin konjenital disfonksiyonu" bölümüne bakın).

Bazal kortizol konsantrasyonunun belirlenmesi

Hipokortisizm şüphesi olan daha büyük çocukları muayene ederken, ilk adım kan plazmasındaki bazal kortizol konsantrasyonunu belirlemek olmalıdır. Bu çalışma sabahın erken saatlerinde, glukokortikoid salgısının fizyolojik zirvesine karşılık gelen saat 6.00-8.00'de yapılmalıdır. 80 nmol/l'den düşük plazma kortizol konsantrasyonu hipokortisizm varlığını doğrular, 80-150 nmol/l hipokortisizm için şüphelidir, 500 nmol/l'den fazlası hipokortisizmi dışlar.

Günlük idrardaki serbest kortizol içeriğinin incelenmesi daha bilgilendirici olabilir, çünkü bu durumda kortizolün bütünsel salgılanması da değerlendirilecektir.

Kortizol konsantrasyonunun belirlenmesi ile eş zamanlı olarak, mineralokortikoid eksikliği için laboratuvar kriterleri olarak hizmet eden kan elektrolitlerinin içeriğini ve plazma renin aktivitesini incelemek gerekir.

ACTH ile stimülasyon testi

Adrenal yetmezlikten şüpheleniliyorsa tanıdaki bir sonraki adım ACTH ile bir stimülasyon testi olmalıdır.

ACTH ile kısa bir test genellikle kabul edilir. Başlangıçta kortizol konsantrasyonunu belirlemek için kan alınır, ardından 5 ml% 0.9 sodyum klorür çözeltisi içinde 250 ug tetrakosaktid (ACTH'nin sentetik bir analoğu) intravenöz olarak uygulanır, infüzyon süresi 2 dakikadır. Daha sonra 30 ve 60 dakika sonra kortizol konsantrasyonunu yeniden belirlemek için kan alınır. Normal olarak, stimülasyondaki kortizol içeriği 500 nmol / l'yi aşar. Primer adrenal yetmezlikte stimülasyona yanıt yoktur veya azalmıştır, kortizol konsantrasyonu 500 nmol/l'den azdır. Sekonder adrenal yetmezlikte, çoğu hastada ACTH'ye reaksiyon yoktur veya azalmıştır. İstisna, yakın zamanda gelişmiş merkezi hipokortisizmi olan hastalardır.

Kısa etkili ACTH preparatlarının yokluğunda, benzer bir testi uzun süreli tetrakosaktid formlarıyla (Sinakten deposu) yapmak mümkündür. İlacın 1 ml kas içine uygulanmasından sonra 10 ve 24 saat sonra kortizol konsantrasyonunu belirlemek için kan alınır, sonuçlar kısa etkili ACTH testinin sonuçlarına benzer şekilde değerlendirilir.

Yukarıdaki araştırma yöntemleri, bir hastada adrenal yetmezliğin varlığını doğrulamanıza izin verir. Bir sonraki adım, birincil adrenal yetmezliği merkezi formlardan ayırmaktır. Bu amaçla, kan plazmasındaki bazal ACTH konsantrasyonunun bir çalışması gösterilmiştir.

ACTH'nin bazal konsantrasyonunun belirlenmesi

Primer adrenal yetmezlikte ACTH konsantrasyonu 100 pg/ml'yi aşarken, sekonder adrenal yetmezlikte ACTH içeriği azalmış veya normal sınırlar içindedir.

Tanı ve ayırıcı tanı

Yenidoğanlarda ve küçük çocuklarda, primer adrenal yetmezlik, hiperpigmentasyon ile birlikte tuz kaybı semptomlarının hızlı ilerlemesi nedeniyle çarpıcı klinik özelliklere sahiptir. Bu çocuk grubunda hipokortisizm tanısında çok yardımcı olan, aile öyküsünün ayrıntılı bir şekilde açıklanması ve çeşitli nozolojik formların (ailede tekrarlanan hastalık vakaları, bebeklik döneminde çocukların erken ölümü) eşlik eden patolojik özelliğinin varlığıdır. benzer klinik tablo).

Tedavi

Replasman tedavisi, gluko- ve mineralokortikoidler (forma bağlı olarak) ile gerçekleştirilir.

Glukokortikoidlerle replasman tedavisi

Çocuklarda tercih edilen ilaç, doğal adrenal hormon kortizolün bir analoğu olan hidrokortizondur. Çocuklarda ve ergenlerde kortizolün fizyolojik salgılanması ortalama 6-8 mg/m2/gün'dür. Oral olarak alındığında absorpsiyon ve metabolik biyoyararlanım dikkate alınarak hidrokortizon ile replasman tedavisinin dozu, eşit olarak üç doza bölünmüş 10-12 mg / m2 / gün olacaktır.

Farklı hastalarda bu ilaca yönelik bireysel ihtiyaç 5 ila 20 mg/m2/gün aralığındadır. Yeterli dozda glukokortikoid seçimi, öncelikle klinik tablo temelinde gerçekleştirilir. Yetersiz hidrokortizon dozu ile hastalarda zayıflık, hiperpigmentasyon, postüral arteriyel hipotansiyon, bulaşıcı hastalıklara karşı artan hassasiyet ve ayrıca gece hipoglisemi gelişme riski vardır. Aşırı dozda glukokortikoid belirtileri, büyümenin ve iskelet olgunlaşmasının inhibisyonunu, aşırı kilo alımını, ciltte çatlakların görünümünü, artmış kan basıncını ve osteoporozu içerir. Kısa ömürlü hidrokortizonu uzun etkili bir ilaçla (prednizolon, deksametazon) değiştirerek birçok yan etkiden kaçınılabilir. Glukokortikoid dozunun yeterliliği için laboratuvar kriteri, kan serumundaki ACTH konsantrasyonunun normalleşmesidir.

Mineralokortikoidlerle replasman tedavisi

Primer adrenal yetmezliği ve izole hipoaldosteronizmi olan hastalarda mineralokortikoidlerle tedavi uygulanır. İlaç fludrokortizonu 0.05-0.2 mg / gün dozunda atayın. Glukokortikoidlerde olduğu gibi replasman tedavisi dozunun seçiminde klinik tabloya göre yönlendirilmesi gerekir. Mineralokortikoid eksikliği olan hastalarda düşük kan basıncı, artan tuz ihtiyacı, taşikardi ve bebeklerde yetersizlik görülür. Mineralokortikoid eksikliği için laboratuvar kriterleri, renin konsantrasyonunda artış ve hiperkalemiye eğilim olacaktır. İlacın aşırı dozunun semptomları arasında arteriyel hipertansiyon, bradikardi, büyüme geriliği ve plazma renin aktivitesinin baskılanması yer alır. Aldosteron eksikliği ter bezlerinden sodyum atılımını arttırdığı için sıcak iklimlerde yaşayan hastalarda yaz aylarında fludrokortizon dozunun artırılması gerekebilir. Mineralokortikoidlere ek olarak, bebeklerin genellikle yiyeceklere sodyum klorür veya sofra tuzu (1-2 g / gün) eklenmesi gerekir.

Sağlıklı insanlarda kortizolün endojen salgılanması, araya giren hastalıklar ve cerrahi müdahaleler durumlarında artar.

Adrenal yetmezliği olan hastalar, ateşli bir bulaşıcı hastalık durumunda veya travmatik tıbbi prosedürler sırasında (diş çekimi, FEGDS, koruyucu aşılar) gün içinde eşit miktarda 2-3 kat glukokortikoid dozuna ihtiyaç duyarlar. İlaçların oral yoldan verilmesi mümkün değilse, artan dozda intramüsküler veya intravenöz hidrokortizon uygulaması gereklidir. Mineralokortikoidlerin dozu değişmeden bırakılır.

Adrenal yetmezliğin başarılı tedavisinin anahtarı, hastayı ve ailesini ilaç dozunu ayarlama kuralları konusunda eğitmektir. Her hasta, teşhisini, aldığı tedaviyi ve gözlemlendiği sağlık kuruluşunun telefon numarasını gösteren kimlik kartını yanında bulundurmalıdır.

adrenal kriz tedavisi

Hipokortisizmli hastalarda hastalığın dekompansasyonu ile derhal terapötik önlemlere başlanmalıdır. Her şeyden önce, doktorun çabaları su ve elektrolit bozukluklarını düzeltmeye yönelik olmalıdır. Masif infüzyon tedavisi, ilk saat boyunca 450 ml / m2, ardından 3000 ml / m2 / gün oranında% 0.9 sodyum klorür ve% 5-10 glukoz çözeltileri ile gerçekleştirilir. Aynı zamanda hidrokortizon 4 saatte bir 2-5 mg/kg intravenöz olarak verilir. Stabil duruma geldikten ve elektrolit bozuklukları düzeldikten sonra hasta oral hidrokortizona geçilir ve tedaviye fludrokortizon eklenir.

Tahmin etmek

Zamanında tanı ve yeterli tedavi ile normal yaşam süresi ve kalitesine ulaşmak mümkündür.

AKUT Adrenal Yetmezlik

Akut adrenal yetmezlik veya Addison krizi, adrenal korteks hormonlarının (gluko- ve mineralokortikoidler) konsantrasyonunda keskin bir düşüşün arka planına karşı hemodinamik ve metabolik bozukluklarla karakterize acil, hayatı tehdit eden bir durumdur.

etiyoloji

Akut adrenal yetmezlik, hem adrenal bezlerin birincil lezyonundan hem de hipotalamik-hipofiz-adrenal regülasyon bozukluklarından (hipofiz cüceliği ile hipotalamik-hipofiz bölgesindeki cerrahi müdahalelerden sonra kortikotropin salgılayan hormon veya ACTH eksikliği) kaynaklanabilir.

Çoğu zaman, bir adrenal kriz, vücut için stresli bir durumda kendini gösteren, daha önce tanımlanmamış bir kronik adrenal yetmezliğin başlangıcına atfedilir. Herhangi bir etiyolojiye bağlı kronik adrenal yetmezlikten muzdarip hastalarda, yetersiz replasman tedavisi, akut araya giren hastalıklar, cerrahi müdahaleler ve stresin arka planına karşı bir adrenal krizin gelişmesiyle hastalığın akut dekompansasyonu meydana gelebilir.

Bununla birlikte, tromboembolizm, adrenal damarların trombozu, hemorajik enfarktüs, septik nekroz ve toksik hasarı içeren adrenal korteksin ani yıkımının gelişmesinin nedenleri de vardır. Akut adrenal yetmezlik gelişimi için risk faktörleri arasında ameliyat, yanık yaralanmaları, herhangi bir etiyolojiye bağlı sepsis, masif antikoagülan tedavi ve çeşitli kökenlerden koagülopati yer alır. Waterhouse-Friderichsen sendromu, meningokoksemi ile ilişkili bilateral adrenal kanama olarak tanımlanmıştır. Yüksek risk grubu, koagülopatinin eşlik ettiği kronik hastalıkları (SLE, hemorajik vaskülit, APS vb.) olan hastaları içerir.

Yüksek terapötik dozlarda glukokortikoid alan hastalarda ayrıca ani ilaç kesilmesi veya ilaç dozunda keskin bir azalma ile akut adrenal yetmezlik gelişebilir. Adrenal krizin iyatrojenik nedenleri, hiperkortizolizm (Itsenko-Cushing hastalığı veya sendromu) tedavisindeki komplikasyonları içerir: adrenalektomi veya adenomektomiden sonra ve ayrıca steroidogenez blokerleri (aminoglutetimid, ketokonazol, mitotan) ile ilaç tedavisi sırasında.

Klinik tablo

Akut adrenal yetmezliğin klinik tablosu, oluşum nedenlerine bağlı değildir. Ayrıca, semptomları spesifik değildir ve acil bir durumda zamanında teşhis edilmesini büyük ölçüde zorlaştıran birçok acil durumda doğaldır.

Hemodinamik bozukluklar, vasküler kollaps, taşikardi, akrosiyanoz, anüriye kadar şiddetli arteriyel hipotansiyon ile karakterizedir. Tekrarlanan kusma, gevşek dışkı ve karın ağrısı, "akut karın" veya PTI semptomlarını taklit eder. Baş ağrısı, meningeal semptomlar, konvülsiyonlar, akut psikoz, supor ve koma dahil olmak üzere nörolojik bozukluklar, hem araya giren hem de altta yatan hastalığa ve akut glukokortikoid eksikliğinin bir sonucu olarak hipoglisemiye bağlı olabilir.

Bu semptomların hiçbiri akut adrenal yetmezlik için kesinlikle patognomonik değildir. Herhangi bir kombinasyon halinde bulunabilirler ve değişen derecelerde ifade edilebilirler.

Teşhis

Kronik adrenal hastalık öyküsü yokluğunda akut adrenal yetmezliğin klinik tanısı kritik bir durumda genellikle zordur, bu nedenle hasta veya yakınlarına adrenal kriz gelişimi için olası risk faktörlerini dikkatlice sormak gerekir.

Acil bir durumda acil düzeltme gerektiren laboratuvar teşhisi de çok sınırlıdır. Ana laboratuvar belirteçleri arasında artan potasyum içeriği, düşük sodyum konsantrasyonları ve kan şekeri bulunur. Kortizol, ACTH ve plazma renin aktivitesi çalışması için kan örnekleri alınmalı ancak sonuç beklenmeden tedaviye başlanmalıdır.

EKG'deki değişiklikler metabolik bozuklukları, özellikle hiperkalemiyi yansıtır ve yüksek bir T dalgası, yavaşlayan atriyoventriküler iletim, P dalgası genişlemesi, aralığın uzaması ile temsil edilir. S-T ve kompleksin genişletilmesi QRS.

Tedavi

Akut adrenal yetmezliğin tedavisi, varlığından en ufak bir şüphe duyulduğunda hemen başlamalıdır. Adrenal kriz gelişiminin başlangıcından itibaren ilk gündeki yüksek mortalite ve masif kısa süreli glukokortikoid tedavisinden olası komplikasyonların geri döndürülebilirliği göz önüne alındığında, aşırı teşhisten korkmamak gerekir.

İntravenöz infüzyon koşullarını sağlamak için merkezi damara hemen bir kateter yerleştirmek gerekir. Biyokimyasal ve hormonal çalışmalar için kan örnekleri alındıktan sonra, hemodinamiği düzeltmek için hemen glukokortikoidler ve% 0.9 sodyum klorür solüsyonu verilmeye başlanmalıdır. Glukokortikoid ilaçlar arasında hidrokortizon tercih edilir. Önce 100 mg hidrokortizon intravenöz olarak enjekte edilir, ardından potasyum, sodyum içeriği ve kan basıncı kontrolü altında hidrokortizon damla uygulamasına devam edilmelidir. Tedavinin ilk gününde hidrokortizon dozu 1000 mg'a kadar çıkabilir. Mineralokortikoidlerin verilmesi, hidrokortizonun mineralokortikoid aktivitesi nedeniyle uygun görülmemektedir. Ek olarak, deoksikortonun ("Deoksikortikosteron") yağ solüsyonu, etkisini kas içi enjeksiyondan sadece birkaç saat sonra gerçekleştirir. Terapi

glukokortikoidler, masif rehidrasyonun arka planında gerçekleştirilir. İlk gün hemodinamik parametreler ve elektrolitler kontrol altında 2-3 litre %0,9'luk sodyum klorür solüsyonu verilebilir.

Yüksek hipoglisemi olasılığı göz önüne alındığında, tedavi rejimi, mümkünse kan plazmasındaki içeriğinin kontrolü altında% 5-20'lik bir glikoz çözeltisinin verilmesini içerir.

Akut adrenal yetmezliğin etiyolojisine göre altta yatan hastalık tedavi edilir (antibiyotik tedavisi vb.).

Adrenal kriz sonucu ölüm oranı yaklaşık %50'dir ve hastalığın ilk gününde düşer.

Durumun stabilizasyonundan sonra, hemodinamik parametreler ve elektrolitlerin kontrolü altında birkaç gün boyunca glukokortikoidler ve% 0,9 sodyum klorür çözeltisinin parenteral uygulamasına devam edilmelidir. Daha sonra kademeli olarak glukokortikoid dozunu azaltın ve replasman dozlarında mineralokortikoidler (fludrokortizon) ile replasman tedavisini destekleyerek ilaçların oral uygulamasına geçin. Daha sonra, kronik adrenal yetmezliğin varlığını açıklığa kavuşturmak ve kalıcı yeterli replasman tedavisine geçmek gerekir.

önleme

Kronik adrenal yetmezliği olan hasta grubunda Addisonian krizinin ve dolayısıyla mortalitenin birincil önlenmesinin ana görevi, altta yatan hastalığın zamanında yeterli tedavisidir. Replasman tedavisinin yeterliliğinin düzenli olarak tıbbi olarak izlenmesi gereklidir. Hastaların ve ailelerinin özdenetim konusunda eğitilmesi, potansiyel olarak bir adrenal krizin gelişmesine neden olan çeşitli durumlarda davranış kuralları büyük bir rol oynar. Araya giren hastalıklar, yaralanmalar, cerrahi müdahaleler, stres ile glukokortikoid dozu 2 kat artırılmalı, ardından kademeli olarak önceki yerine koyma dozuna dönülmelidir. Dünya pratiğinde, hastanın hastalığı ve acil bakımın ana noktaları hakkındaki bilgileri yansıtan özel bileziklerin takılması önerilir: glukokortikoidlerin tanıtılması, daha nitelikli tıbbi bakım için acil hastaneye yatış.

İZOLE MİNERALOKORTIKOİD

ARIZA

Adrenal korteksin diğer hormonlarının eksikliğinin yokluğunda izole hipoaldosteronizm, klinik tablo ile kendini gösterir.

tuz kaybı Bu patoloji ile, diğer adrenal yetmezlik formlarından farklı olarak, hipotalamus-hipofiz-adrenal sistem sağlamdır. Aldosteron konsantrasyonundaki bir azalma, yalnızca renin-anjiyotensin sisteminin aktivitesinde bir artışa yol açar.

İzole mineralokortikoid yetmezliğinin 3 grubu vardır:

Konjenital birincil hipoaldosteronizm.

Edinilmiş sekonder aldosteron eksikliği.

Psödohipoaldosteronizm.

Konjenital birincil hipoaldosteronizm

Konjenital primer hipoaldosteronizm, tuz kaybı sendromu ve gecikmiş fiziksel gelişim ile karakterize, nadir görülen otozomal resesif bir patolojidir. Bu hastalığa, aldosteron sentaz enziminin eksikliği nedeniyle aldosteron biyosentezinin ihlali neden olur. Diğer steroidojenez enzimlerinin eksikliğinden farklı olarak aldosteron sentaz eksikliği adrenal hiperplaziye yol açmaz çünkü bu sendromda kortizol sentezi bozulmaz. Şek. Şekil 18-4, adrenal korteksin glomerüler bölgesinde meydana gelen aldosteron biyosentezinin son iki aşamasını göstermektedir.

Kortikosteron metil oksidaz (CMO) tip 1 ve 2'nin sentezinin aynı genden meydana geldiği bilinmektedir. CYP11B2, 8. kromozomda (8q21) bulunur. Mutasyona bağlı olarak enzimin 18-hidroksilaz aktivitesi veya aldehit sentaz aktivitesi etkilenir. Bu nedenle, aldosteron sentaz eksikliğinin 2 formu ayırt edilir: KMO-1 ve KMO-2 eksikliği. Bu hastalık formları farklı

bir arkadaştan sadece hormonal profil. KMO-1 eksikliği ile hem aldosteron hem de 18-hidroksikortikosteron düşük konsantrasyonları belirlenirken, KMO-2 eksikliği ile 18-hidroksikortikosteron içeriği önemli ölçüde artar ve aldosteron konsantrasyonu düşüktür. Bu koşullar için ayırıcı tanı kriteri, 18-hidroksikortikosteronun aldosterona oranıdır: KMO-1 eksikliğinde bu gösterge 10'dan azdır ve KMO-1 eksikliğinde 100'ü aşar.

Klinik belirtiler hastalığın şekline bağlı değildir.

Pirinç. 18-4.aldosteronun biyosentezi.

Yenidoğanlar kusar. Çocuk yemeği reddediyor, kilo almayı bırakıyor - dehidrasyon gelişiyor. Laboratuvar çalışmalarına göre hiperkalemi, bazen hiponatremi ve yüksek plazma renin aktivitesi kaydedilmiştir. Bu hastalarda yaşla birlikte tuz kaybı sendromu açısından olumlu bir eğilim gözlenir, ancak fiziksel gelişimde bir gecikme kaydedilir. Aldosteron sentaz eksikliği olan hastaların tedavisinde, besinlere sodyum klorür (sofra tuzu) ilavesi ve mineralokortikoid preparatlar (0,05-0,1 mg/gün dozunda fludrokortizon) kullanılır.

Edinilmiş sekonder aldosteron eksikliği

Edinilmiş sekonder aldosteron eksikliği, böbreklerdeki renin biyosentezindeki azalmaya bağlıdır. Adrenal bezlerin glomerüler bölgesinin renin-anjiyotensin sistemi tarafından uyarılmaması sonucunda aldosteron sentezi azalır. Bu hastalık, kronik asemptomatik hiperkalemi ve böbrek fonksiyonlarında bir miktar azalma ile karakterizedir. Bununla birlikte, bazı hastalarda kas zayıflığı ve kardiyak aritmiler gelişebilir. Sekonder hiporenin hipoaldosteronizm DM, SLE, miyelom, renal amiloidoz, karaciğer sirozu, orak hücreli anemi, otonomik polinöropati ve AIDS hastalarında görülür.

Hastalığın nedeni, böbreklerin jukstaglomerüler aparatına verilen hasardır ve bu da renin salgılanmasında azalmaya yol açar. Hiporeninemiyi açıklamak için çeşitli teoriler vardır. Örneğin, uzun süreli hipervolemi, jukstaglomerüler aparatın işlevinin geri dönüşümsüz olarak baskılanmasına yol açar. Hiporenineminin başka bir nedeni, örneğin diyabetli hastalarda otonom sinir sisteminin yetersiz aktivitesi olabilir. Üçüncü olası mekanizma, kallikrein veya PgI 2 eksikliği nedeniyle proreninin renine dönüşümünün ihlali olabilir.

Hiporeninik hipoaldosteronizmi olan hastalar, özel bir renal tübüler asidoz formu ile karakterize edilir. Asidoz gelişiminde sadece mineralokortikoid eksikliği değil, aynı zamanda renal amonyak oluşumunu azaltan hiperkalemi de distal nefronun H+ iyonları için salgılama aktivitesini azaltır.

Kronik hipokalemisi olan tüm hastalarda sekonder hiporeninemik hipoaldosteronizm tanısı düşünülmelidir. Klinik tanı, düşük plazma renin aktivitesi ile kombinasyon halinde düşük kan aldosteron seviyeleri ile doğrulanır. Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonuna neden olan stimülasyon tanı testlerinin (ortostatik test, furosemid ile test) sonuçları negatiftir.

Hiporeninik hipoaldosteronizm tedavisi hiperkalemiyi düzeltmeyi amaçlar. EKG değişikliği olmayan orta derecede hiperkalemili hastalarda elektrolit ve EKG takibi yapılmalıdır. Bu tür hastalara potasyumdan kısıtlı bir diyet önerilmeli ve hiperkalemiye neden olan ilaçları (β-blokerler, ACE inhibitörleri, sodyum heparin, potasyum tutucu diüretikler, siklooksijenaz inhibitörleri) almamaları konusunda uyarılmalıdır. Mineralokortikoidlerle tedavi, arteriyel hipertansiyon ve konjestif kalp yetmezliği olmayan şiddetli hiperkalemili hastalarda gerçekleştirilir.

sözde hipoaldosteronizm

Psödohipoaldosteronizm, tuz kaybı sendromunun klinik tablosu ile karakterize, ancak yüksek aldosteron ve renin konsantrasyonlarının eşlik ettiği bir durumdur. Bu patolojinin nedeninin aldosteronun etki mekanizmasının ihlali olduğu düşünülmektedir. Psödohipoaldosteronizmi, nedeni distal nefrondaki amiloride duyarlı sodyum kanallarının patolojisi olan ve vücuttan artan sodyum atılımına yol açan otozomal resesif bir kalıtım türü ile tahsis edin. 12 (12p13) ve 16 (16p13-p12) kromozomlarında yer alan amiloride duyarlı sodyum kanalının α- (SCNN1A), β- (SCNN1B) ve γ-alt birimini (SCNN1G) kodlayan genlerdeki mutasyonlar tanımlanmıştır.

Hastalığın otozomal dominant ve sporadik formlarında psödohipoaldosteronizmin nedeni, geni 4. kromozomun (4q31.1) kısa kolunda yer alan mineralokortikoid reseptörünün patolojisidir.

Sodyum kanalı patolojisinin neden olduğu psödohipoaldosteronizm klinik tablosunun ayırt edici bir özelliği, diğer mineralokortikoid duyarlı dokulara (ter bezleri, bağırsaklar) zarar vermemesidir. Bu patoloji için laboratuvar ve tanı kriterleri, kandaki yüksek aldosteron ve renin içeriği ile kombinasyon halinde hiperkalemidir.

Aldosteronun etki mekanizması bozulduğu için psödohipoaldosteronizm tedavisinde mineralokortikoidler etkili değildir. Bu tür hastaların tedavisi, tuz ve su kayıplarını telafi etmeye indirgenir.

Adrenal korteksin konjenital disfonksiyonu

Adrenal korteksin konjenital disfonksiyonu (adrenogenital sendrom, konjenital adrenal hiperplazi), enzimlerden veya taşıma proteinlerinden birindeki bir kusura dayanan otozomal resesif kalıtım tipine sahip bir hastalık grubudur;

adrenal kortekste kortizol biyosentezinde yer alır. Geri bildirim ilkesiyle kortizol biyosentezindeki bir azalma, ACTH sekresyonunda bir artışa ve sonuç olarak adrenal korteksin hiperplazisinin gelişmesine ve steroidogenezin kusurlu aşamasından önce gelen metabolitlerin birikmesine yol açar. Enzimatik bozukluklar, steroid biyosentezinin bir veya başka bir enzimini kodlayan genlerdeki kusurlara dayanır.

Hangi steroidogenez enziminin düştüğüne bağlı olarak, bu hastalığın 5 ana formu vardır. En şiddetli şekli, StAR proteinindeki bir kusurdan kaynaklanan lipoid adrenal hiperplazidir. Hastalığın bu formunda, adrenal korteksin tüm hormonlarının sentezi pratikte yoktur ve daha önce bunun yaşamla bağdaşmadığına inanılıyordu. En sık teşhis edilen hastalık, 21-hidroksilaz enziminin eksikliğinden kaynaklanır. Bu form, tüm hastalık vakalarının% 75'ini oluşturur. Daha nadiren 3-hidroksisteroid dehidrogenaz defekti, 17a-hidroksilaz eksikliği veya 11 b -hidroksilazlar. Şek. 18-5, steroidogenezin bir diyagramıdır. Hastalığın klinik tablosu steroid sentez bloğunun yerine bağlıdır. Bloğun altında steroid eksikliği ve tersine bloktan önce sentezlenen steroid fazlalığı olacağı açıktır.

21-hidroksilaz eksikliği, steroidogenezin en yaygın konjenital enzimatik bozukluklarından biridir. Çeşitli popülasyonlarda hastalığın klasik varyantlarının insidansı 1:10.000 ila 1:18.000 yenidoğan arasında değişmektedir. İki izole popülasyonda son derece yüksek bir insidans belirlendi: batı Alaska'daki Eskimolar arasında - 1:280 ve Hint Okyanusu'ndaki La Runyon Adası sakinleri arasında - 1:2100. Hastalık otozomal resesif bir şekilde kalıtılır.

etiyoloji

21-hidroksilazdaki kusur, bu enzimi kodlayan gendeki sayısız mutasyondan kaynaklanır. CYP21. Gen, 6. kromozomun kısa kolunda bulunur.

patogenez

21-hidroksilaz, kortizol ve mineralokortikoidlerin biyosentezinde yer alan, 17a-hidroksiprogesteronu 11-deoksikortizole ve progesteronu deoksikortikosterona dönüştüren mikrozomal P450'ye bağımlı bir enzimdir. 21-hidroksilaz eksikliği, kortizol üretiminde azalmaya yol açar, bu da ACTH salgılanmasında artışa neden olur ve adrenal korteksin hiperplazisine yol açar. Adrenal bezler aktif olarak önce gelen steroidleri salgılar.

Pirinç. 18-5.Steroidogenez diyagramı.

enzimatik blok: biyosentezi 21-hidroksilaza bağlı olmayan 17a-hidroksiprogesteron ve androjenler.

21-hidroksilaz eksikliği olan çocukların %75'inde değişen şiddette mineralokortikoid eksikliği teşhis edilir. Deoksikortikosteron ve aldosteron konsantrasyonlarında bir azalma, böbreklerde sodyum geri emiliminde bir azalmaya yol açar. Bu bağlamda, kan serumundaki sodyum konsantrasyonu düşer ve potasyumun renal geri emilimi artar. Bu bozukluklar sonucunda hiponatremi, hiperkalemi, asidoz ve dehidratasyon gelişir. Mineralokortikoid üretimindeki azalmaya yanıt olarak plazma renin aktivitesi artar.

Klinik tablodoğum öncesi virilizasyon

21-hidroksilaz eksikliğinin klasik varyantı, halen kas içi olarak oluşan ciddi hiperandrojenizme yol açar.

çekinerek. Fetüsün aktif virilizasyonunun, ACTH'nin embriyonik adrenal bez üzerindeki etkisinin oluştuğu ve kortizol sentezlenmeye başladığı gebeliğin 20-25. Haftalarından itibaren başladığı varsayılmaktadır. Rahim içi hiperandrojenizm, kızlarda en dramatik olan dış genital organların aktif virilizasyonuna yol açar. Doğum anında, kızın dış genital organları biseksüel bir yapıya sahiptir: klitoris hipertrofiktir, skrotolabiyal (skrotal) dikişin değişen şiddette füzyonu not edilir. Bazı durumlarda, intrauterin androjenizasyon o kadar belirgindir ki, dış genital organlar pratik olarak erkeğe karşılık gelir ve kız yanlışlıkla bir erkek olarak kaydedilir ve büyütülür (ekteki Şekil 18-6).

Prader'a göre dış genital organların 5 derece virilizasyonu vardır. Referans noktası, kızın normal dış cinsel organı olarak kabul edilir (virilizasyon yoktur). Maksimum virilizasyon derecesi, erkek çocuğun dış genital organlarının normal yapısına karşılık gelir.

I virilizasyon derecesi - klitoral hipertrofi ve normal giriş

vajinaya

II derece virilizasyon - klitoral hipertrofi ve labia majora'nın kısmi füzyonu (yüksek posterior komissür).

III derece virilizasyon - klitoris hipertrofiktir ve başı oluşur, labianın füzyonu ürogenital sinüsü oluşturur (klitorisin tabanında tek bir ürogenital açıklık).

IV-V virilizasyon derecesi - hipertrofik bir klitoris normal bir penise benzer, ancak eğriliği (perine fiksasyonu) gözlenir, ürogenital sinüs gövdeye veya penisin başına (pineal üretra) açılır. 21-hidroksilaz eksikliği olan çocuklarda virilizasyonun şiddeti önemli ölçüde değişir ve öncelikle gen mutasyonunun doğasına bağlıdır. CYP21. Erkek çocuklarda doğumda dış genital organlar çocuğun cinsiyetine uygun olduğundan peniste hafif bir artış olabilir.

Doğum sonrası virilizasyon

Doğumdan sonra androjenizasyon belirtileri her iki cinsiyetteki çocuklarda da artar. Kızlarda klitorisin boyutu artar, gerginliği not edilir. Erkek çocuklarda penis boyutu artar, ereksiyon meydana gelir. Androjenizasyon semptomlarının bir çocuğun yaşamının ilk 1,5 yılında ortaya çıkmayabileceği unutulmamalıdır. 1.5-2 yaşına kadar her iki cinsiyette de çocuklarda cinsel kıllanma oluşur, Akne vulgaris, ses kalınlaşır, kaslar hipertrofiye uğrar. Yaşamın ilk yıllarında çocukların doğrusal büyümesi hızlanır, ancak kemik farklılaşma derecesi büyümenin önündedir. Büyüme bölgeleri 9-10 yıl kadar kapanır.

21-hidroksilaz eksikliği olan hastalarda doğum öncesi ve doğum sonrası androjenizasyon derecesi, aynı ailede aynı genetik kusura sahip hasta kardeşlerde bile önemli bireysel farklılıklar gösterebilir. Bu, androjen öncülerinin metabolizmasının bireysel özelliklerinden ve belirli bir hastadaki androjen reseptör aktivitesindeki farklılıktan kaynaklanabilir.

Tuz kaybı sendromu (tuz kaybı sendromu)

Eksikliği olan çocukların %75'inde görülen 21-hidroksilaz aktivitesinin tamamen kaybı R450s21, aldosteronun biyosentezinde azalmaya yol açar. Aldosteron normal sodyum homeostazını sürdürmek için gereklidir ve eksikliği böbrekler, bağırsaklar ve ter bezleri yoluyla sodyum kaybına yol açar. Mineralokortikoid eksikliği ile ilişkili belirgin bir tuz kaybettirici bileşenin varlığı, yaşamın ilk günlerinden itibaren bir çocuğun yaşamı için ciddi bir tehdit oluşturur. Doğumdan 3-4 gün sonra hiperkalemi artar ve birkaç gün sonra hiponatremi ve hipernatriüri gelişir. Tuz kaybı ciddi dehidrasyona ve kilo kaybına yol açar. Dehidrasyon, hiperkaleminin neden olduğu sık ve yoğun kusma ile şiddetlenir. Tedavinin yokluğunda, çökme ve kardiyojenik şok sonucu çocuğun ölümü meydana gelebilir.

21-hidroksilaz eksikliğinin klasik formunda üreme fonksiyonu

Her iki cinsiyette de tedavi edilmeyen çocuklarda ergenlik geç gelir. Kızlarda, aşırı derecede virilizasyon olsa bile, meme bezleri gelişebilir (Tanner'a göre II. dereceden fazla değil) ve adet akışı ortaya çıkar. Düzenli bir adet döngüsü, yalnızca yeterli glukokortikoid tedavisinin arka planında mümkündür. Yumurtalıklar polikistik belirtilerle küçülür. Menstrüel disfonksiyonun nedenleri, öncelikle gonadotropinlerin siklik sekresyonunu baskılayan ve folikül gelişimini doğrudan inhibe ederek erken atrezisine neden olan aşırı adrenal androjen konsantrasyonundan kaynaklanır.

Erkeklerde gonadların işlevi kızlara göre daha fazla korunur. Yetişkin tedavi edilmemiş hastalarda oligospermi mümkündür.

Her iki cinsiyetten çocuklarda, glukokortikoid preparatları ile geç tedavi ile hipotalamik-hipofiz-gonadal sistemin erken aktivasyonu mümkündür - gerçek erken gelişmiş cinsel gelişim. Kural olarak, bu fenomen, tedavinin başlangıcında kemik yaşı ergenliğe ulaşan çocuklarda görülür: kızlarda 11.5-12 yaş ve erkeklerde 13.5-14 yaş (sesamoid kemiğin gelişimi). Kızlarda meme bezleri artmaya başlar, erkeklerde testislerin hacmi artar. Bu çocuklarda gerçek ergenliğin erken aktivasyonunun nedeni tam olarak açık değildir. Belki fazlalık

lovy steroidler, hipotalamik merkezlerin hassasiyetini değiştirir ve "olgunlaşmalarına" katkıda bulunur. Glukortikoid tedavisinin atanmasında adrenal androjenlerin aşırı salgılanmasında hızlı bir azalma, gonadotropik ve gonadal fonksiyonları uyaran hipotalamus tarafından gonadotropin salgılayan hormon salgılanmasının aktivasyonuna katkıda bulunur. 21-hidroksilaz eksikliği olan çocuklarda erken gerçek ergenlik, büyüme prognozunu kötüleştirir ve antigonadotropik tedavinin eklenmesini gerektirir.

21-hidroksilaz eksikliğinin klasik olmayan formu

Genel popülasyonda 21-hidroksilaz eksikliğinin klasik olmayan varyantlarının prevalansı çok yüksektir ve %0,3'tür. Bazı etnik gruplarda, hastalığın klasik olmayan formu daha da sık görülmektedir: Yugoslavya'da %1,6, İspanya'da %1,9, Batı Avrupa Yahudilerinde (Aşkenazi) %3,7. Hastalığın klasik olmayan formlarında 21-hidroksilaz enziminin aktivitesindeki azalma oldukça geniş bir aralıkta değişmekte ve normal değerlerin %20-60'ı kadar olabilmektedir. Bu bağlamda, hiperandrojenizmin klinik belirtileri son derece değişken olabilir. Klasik olmayan bir hastalık formuna sahip çocuklar için doğum sonrası virilizasyon belirtileri tipik değildir. Doğumda kızların dış genital organları dişi tipine göre şekillenir. Nadiren, klitoris hafifçe genişleyebilir ve huni şeklinde bir vajinal açıklık oluşturan yüksek posterior perineal komissür olabilir. Her iki cinsiyetten çocuklarda, hastalığın klasik olmayan bir formunun en yaygın semptomu, kasık ve koltuk altı kıllarının (adrenarş) erken ortaya çıkmasıdır. Büyüme hızında ve kemik olgunlaşmasında hafif bir artış da kaydedilmiştir, ancak bu çocukların nihai boyları genetik olarak beklenen ile uyumludur.

Pubertal kızlarda ve yetişkin kadınlarda hafif 21-hidroksilaz eksikliği hirsutizm olarak kendini gösterir. Adet fonksiyonunun olası ihlali ve kısırlığa yol açan polikistik yumurtalıkların oluşumu. Bununla birlikte, klasik olmayan 21-hidroksilaz eksikliği olan kadınların %50'sinde üreme işlevi bozulmaz.

17a-hidroksiprogesteron seviyesinin belirlenmesi, palpabl testislerin yokluğunda dış genital organların anormal yapısına sahip tüm yenidoğanlarda endikedir.

Paralel olarak, karyotipleme gerçekleştirilir. Dış genital organların biseksüel yapısına sahip bir çocukta 46XX karyotipinin %95 olasılıkla saptanması 21-hidroksilaz eksikliğinin varlığına işaret eder. Yüksek konsantrasyonda 17a-hidroksiprogesteron nihayet tanıyı doğrular.

Prematüre bebeklerde ve ağır doğum yaralanması geçiren veya normal gebelik dönemlerinde vücut ağırlığı eksikliği ile doğan çocuklarda, 21-hidroksilaz eksikliği olmadığında 17a-hidroksiprogesteron içeriği artabilir. Bu durumlarda çalışmanın tekrarlanması önerilir (5-7 gün arayla 2-3-4 kez). Dinamikte 17a-hidroksiprogesteron içeriğindeki bir azalma, 21-hidroksilaz eksikliğini dışlamayı mümkün kılar. 21-hidroksilaz eksikliği ile tuz kaybı krizi gelişimi, yaşamın ilk yedi gününde yenidoğanlarda ve çocuklarda nadiren görülür. Bununla birlikte, 21-hidroksilaz eksikliğini doğrulamak veya ortadan kaldırmak için hormonal veriler elde edilene kadar, tüm çocuklar kandaki elektrolit seviyeleri açısından izlenmelidir.

Dış genital organların biseksüel yapısına sahip bir çocuğun kan serumundaki potasyum konsantrasyonunda bir artış ve sodyum içeriğinde bir azalma, tuz kaybı sendromunun klinik belirtilerinin eşlik ettiği bir tezahür olarak düşünülmelidir. 21-hidroksilaz eksikliği ve tedavisi, hormonal analizin sonuçlarını beklemeden hemen reçete edilmelidir.

Yeni doğan erkek çocuklarda 21-hidroksilaz eksikliğinin varlığından ancak tuz kaybı sendromu varlığında şüphelenilebilir. Hiperkalemi, hiponatremi ve dehidratasyon klinik belirtileri olan tüm yenidoğan erkek çocuklarında 17a-hidroksiprogesteron seviyeleri belirlenmelidir.

Laboratuvar ve enstrümantal araştırma

21-hidroksilaz eksikliğinin ana belirtisi, kortizol sentezindeki blokaj nedeniyle kan serumundaki 17a-hidroksiprogesteron seviyesinin (10 kat veya daha fazla) artmasıdır. Mineralokortikoid eksikliğinin derecesini değerlendirmek için kan serumundaki potasyum ve sodyum seviyesini incelemek gerekir.

Biseksüel dış genital yapıya sahip tüm çocuklarda karyotipin incelenmesi gerekir.

Bir gendeki mutasyonların tanımlanmasına dayalı moleküler teşhis CYP21, 21-hidroksilaz eksikliğinin varlığını doğru bir şekilde doğrulamanıza veya hariç tutmanıza olanak tanır. Prenatal tanı için, moleküler genetik yöntem, hastalığı ve fetüsteki şeklini tespit etmenin tek güvenilir yolu olarak kabul edilir.

Tanı ve ayırıcı tanı

21-hidroksilaz eksikliği için yenidoğan taraması

21-hidroksilaz eksikliğinin teşhisi, hastalığın klinik belirtilerine dayanır. Bir çocuğun yaşamının ilk haftalarında, kızlarda dış genital organların virilizasyonu ve her iki cinsiyetten çocuklarda tuz kaybı sendromunun gelişmesiyle hastalıktan şüphelenilebilir. Erkek çocuklarda hastalığın viril formu, erken gelişmiş cinsel gelişim semptomlarının gelişmesiyle ancak 4-5 yaşlarında teşhis edilir. Kemik yaşı zaten kronolojik yaştan önemli ölçüde ileridedir. 21-hidroksilaz eksikliğinin teşhisine yönelik böyle bir klinik yaklaşım, çok sayıda hataya yol açar. Dış cinsel organlarında ciddi virilizasyon belirtileri olan kızların %30'a varan oranı yanlışlıkla erkek cinsiyete sahip olarak kaydedilir. Hastalığın tuz tüketen bir formu olan erkek çocukların %35 kadarı, hastalık zamanında fark edilmediği için yaşamın ilk haftalarında ölmektedir. 21-hidroksilaz eksikliğinin tespiti için yenidoğan taraması, teşhis hatalarından kaçınmayı mümkün kılar. Tarama, filtre kağıdı üzerindeki kuru kan lekesindeki 17a-hidroksiprogesteron içeriğinin belirlenmesine dayanır. 1991'de dünya çapında 29 ülkede bir yenidoğan tarama programı başlatıldı. Bu programın uygulanması, 21-hidroksilaz eksikliğinin gerçek sıklığını ve çeşitli popülasyonlardaki formlarını belirlemeyi mümkün kıldı.

Adrenal korteksin konjenital disfonksiyonunun çeşitli biçimleri Tablo'da sunulmaktadır. 18-5.

Tablo 18-5.Adrenal korteksin çeşitli konjenital disfonksiyon formlarının ayırıcı tanısı

Tuz kaybı sendromu genellikle pilor stenozu, pilorospazm ve kusmanın eşlik ettiği akut hastalıktan ayırt edilmelidir. Dış genital organların yanlış yapısı, doğru ve yanlış hermafroditizmin dışlanmasını gerektirir. Kızlarda intrauterin virilizasyon sendromu bazen kadınların hamilelik sırasında bazı ilaçları almasından kaynaklanabilir. Hormonal ve moleküler genetik teşhis, adrenogenital sendrom formunun teşhis edilmesini ve açıklığa kavuşturulmasını sağlar.

Tedavi

Adrenal steroidogenezin konjenital bozukluklarının tedavisi

Adrenal steroidogenezin tüm konjenital bozukluklarının tedavisi için genel hedefler:

Enzimatik bir kusurun sonucu olarak salgılanması azalan steroid eksikliğini değiştirin;

Enzimatik bir kusurun sonucu olarak salgılanması artan steroidlerin konsantrasyonunu azaltın;

En az etkili olanı kullanarak aşırı ACTH salgılanmasını bastırın

etkili glukokortikoid dozları;

Hastaların büyümesini optimize edin;

Dış genital organların virilizasyonunu önleyin;

Normal ergenlik ve doğurganlığı sağlayın.

21-hidroksilaz eksikliği tedavisi

21-hidroksilaz eksikliği için ana tedavi yöntemi, ACTH'nin aşırı salgılanmasını baskılayan ve adrenal bezlerin androjen üretimini normalleştiren glukokortikoidlerin kullanılmasıdır. Glukokortikoid aktivitesi olan çeşitli ilaçlar kullanılır: prednizolon, kortizon, deksametazon. Uzun süreli sentetik glukokortikoid ilaçlar (prednizolon, deksametazon) büyüme süreçleri üzerinde olumsuz etkiye sahiptir. Uzun süreli etkileri hızla aşırı doz semptomlarına yol açabilir. Açık büyüme bölgeleri olan çocuklar için, özellikle daha küçük olanlar için, en uygun ilaçlar hidrokortizon tabletleri (örneğin, Cortef) olarak düşünülmelidir. Yaşamın ilk yılındaki çocuklarda ACTH'yi baskılamak için gereken ilk günlük hidrokortizon dozu 20 mg / m2'ye ulaşabilir. Bununla birlikte, bir çocukta bu dozların uzun süreli kullanımından kaçınılmalıdır. Yıl boyunca 25 mg / m2 dozunda hidrokortizon kullanımı, belirgin bir büyüme gecikmesine veya durmasına yol açar! Daha genç yaşta uzun süreli aşırı dozda glukokortikoid olması durumunda, ilaç dozunda bir azalmanın arka planında bile büyüme geriliği ortadan kaldırılamaz. Ortalama olarak günlük hidrokortizon dozu 10-15 mg/m2 olmalıdır. İlaç günde 3 kez reçete edilir.

eşit dozlarda (7.00, 15.00, 22.00). 21-hidroksilaz eksikliğinin tuz tüketen bir formu olan tüm çocuklar, mineralokortikoid preparatlarının ek olarak uygulanmasını gerektirir.

Mineralokortikoid tedavisinin reçetelenmesi için endikasyonlar şunları içerir:

Tuz israfı krizinin klinik semptomlarının gelişimi;

yokluğunda yüksek serum potasyum seviyeleri

tuz kaybının klinik belirtileri;

Normal konsantrasyonda kan plazmasının yüksek renin aktivitesi

potasyum konsantrasyonu ve tuz kaybının klinik semptomlarının olmaması.

Fludrokortizon dozu 0.05-0.3 mg/gün'dür. Bu tür bir tedavi, mineralokortikoid eksikliğini telafi etmeyi, daha düşük dozlarda glukokortikoid kullanımıyla aşırı ACTH salgılanmasını daha hızlı bastırmayı mümkün kılar. Mineralokortikoid eksikliği varlığında mineralokortikoid ihtiyacı yaşamın bir yaşındaki çocuklarda maksimumdur ve 0.1-0.3 mg/gün'dür. Günlük doz üç doz halinde reçete edilir (7.00, 15.00, 23.00). Ek olarak, diyete günde 2 g'a kadar fazla miktarda sofra tuzu eklenir.

Gelecekte, mineralokortikoidlerle tedaviye devam etme ihtiyacı, plazma renin aktivitesi göstergelerine dayanmaktadır. Daha büyük çocuklarda mineralokortikoid dozu günde 0.05-0.15 mg'a düşürülür. Günlük doz iki doz halinde verilir (8.00 ve 18.00).

Tedavinin yeterliliğinin izlenmesi

21-hidroksilaz eksikliği tedavisinin yeterliliğinin izlenmesi, fiziksel gelişim göstergelerine ve hormonal çalışma verilerine dayanmaktadır. İlk 2 yaşındaki çocuklar her 3 ayda bir pediatrik endokrinolog tarafından muayene edilmelidir. 2 yaşından büyük çocuklar 6-12 ayda bir muayene edilmelidir. Muayenede vücut ağırlığı ve boyu dikkatlice kaydedilir. Konsantrasyonları belirleme 17 b -hidroksiprogesteron ve elektrolitler. Kan plazmasının renin aktivitesi üzerine bir çalışma yapın. Daha büyük çocuklarda kemik yaşı yıllık olarak incelenir, testosteron seviyeleri belirlenir.

Yeterli glukokortikoid tedavisi normal büyümeyi ve kemik olgunlaşmasını sağlar.

Acil durumlar için terapi

21-hidroksilaz eksikliği olan hastaların aileleri, acil ve stresli durumlarda ilaç tedavisindeki değişiklikler konusunda bilgilendirilmelidir. Bu bilgiler, resmi tıbbi kayıtlara ek olarak yazılı tavsiyeler şeklinde verilmelidir. Daha büyük çocuklar ve ergenler,

acil durumlarda terapi hakkında önerilerde bulunmanız gereken bir kartınız yanınızda olsun.

Araya giren hastalıklarda, vücut ısısı yüksek (>38.5 °C), kusma, yaralanma ve cerrahi müdahale olan tüm hastalarda ek hidrokortizon uygulaması gerekir. Stresli fiziksel aktivite ile (yarışmalara katılım), glukokortikoid dozunu arttırma ihtiyacı olabilir. Duygusal ve zihinsel stres (sınavlar) ek ilaç yönetimi gerektirmez.

Stres döneminde glukokortikoid dozu 2-3 kat arttırılmalıdır. İlaçların oral yoldan verilmesinin mümkün olmadığı durumlarda hidrokortizonun parenteral yoldan verilmesi sağlanmalıdır.

Şiddetli araya giren hastalıklarda ve cerrahi girişimlerde hidrokortizonun enjeksiyon başına 3-5 mg/kg dozunda 4-6 saatte bir intramüsküler uygulanması ve ayrıca günde 150 ml/kg miktarında intravenöz sodyum klorür solüsyonu damlatılması gerekir. Kullanılmış. Bu durumda, tedavinin ilk 2 saatinde belirtilen sıvı hacminin %25'i uygulanmalıdır.

Kızlarda dış genital organların düzeltilmesinde cerrahi strateji

Rahim içi virilizasyon belirtileri olan kız çocuklarında dış genital organların cerrahi olarak düzeltilmesi yapılır. Cerrahi düzeltmenin amacı, dış genital organların seçilen (kadın) cinsiyete uyumunu sağlamak, idrar çıkışını engelleyen olası anatomik engelleri ortadan kaldırmak ve normal üreme işlevi için koşullar yaratmaktır.

21-hidroksilaz eksikliğinin doğum öncesi tanı ve tedavisi

Klasik ve klasik olmayan 21-hidroksilaz eksikliği, otozomal resesif kalıtılan en yaygın hastalıklardan biri olarak kabul edilir. Bir içerik araştırma yöntemi geliştirme 17 a Filtre kağıdına uygulanan bir damla kandaki hidroksiprogesteron, çeşitli popülasyonlarda yeni doğanların toplu olarak taranmasını sağlamıştır. Bu geniş çaplı çalışmalar sonucunda dünyadaki ortalama insidansın 1:13.500 olduğu, aynı zamanda bazı popülasyonlarda bu sıklığın çok daha yüksek olduğu tespit edilmiştir.

önleme

Tüm otozomal resesif kalıtsal hastalıklarda olduğu gibi, akraba evliliği sıklığındaki azalmaya insidanstaki azalma eşlik eder.

Tahmin etmek

Yenidoğanların yaşamın ilk günlerinden itibaren taranması ve yeterli tedavi, hastalığın prognozunu ve çocukların sosyal uyumunu önemli ölçüde iyileştirir. Prenatal tanı ve tedavi, 21-hidroksilaz eksikliği olan kız çocuklarında doğum anında dış genital organların virilizasyonunu önlemeyi mümkün kılar.

Diyabet

DM, insülinin sekresyonunun veya etkisinin veya her iki faktörün aynı anda bozulmasından kaynaklanan kronik hiperglisemi ile karakterize, çeşitli etiyolojilere sahip bir grup metabolik hastalıktır (WHO, 1999).

DSÖ araştırma grubu, yeni verileri dikkate alarak diyabet sınıflandırmasını revize etti. Bu sınıflandırma, hastalığın klinik formlarını ve istatistiksel risk sınıflarını içermektedir.

DIABETES MELLİTUS'UN ETİYOLOJİK SINIFLANDIRMASI (WHO, 1999)

Tip 1 diyabet (β hücrelerinin yıkımı, genellikle mutlak insülin eksikliğine yol açar):

otoimmün;

İdiyopatik.

Tip 2 diyabet (baskın insülin direnci ve bağıl insülin eksikliği veya insülin direnci olsun veya olmasın insülin sekresyonunda baskın bir kusur).

Gebelik SD'si.

Diğer belirli SD türleri:

β-hücre fonksiyonundaki genetik kusurlar;

İnsülinin etkisindeki genetik kusurlar;

Pankreasın ekzokrin kısmının hastalıkları;

endokrinopati;

İlaçlar veya diğer kimyasalların neden olduğu diyabet;

Enfeksiyonların neden olduğu diyabet;

Bağışıklık aracılı diyabetin olağandışı biçimleri;

Bazen diyabetle birleşen diğer genetik sendromlar.

Tip 1 ve tip 2 diyabet, diyabetin en yaygın biçimleridir. Klinik, epidemiyolojik ve immünolojik özellikler, insülin sekresyonunun doğası, genetik belirteçlerle ilişki açısından farklılık gösterirler.

Tip 1 diyabet en sık çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür, ancak hastalık her yaşta ortaya çıkabilir. Otoimmün DM, β-hücrelerinin yıkımı, otoantikorların varlığı, mutlak insülin eksikliği, tam insülin bağımlılığı, ketoasidoza eğilimli şiddetli seyir, majör histokompatibilite kompleksi genleri HLA ile ilişki ile karakterizedir. İdiyopatik diyabet vakaları genellikle, β-hücrelerinin yıkımı, ketozis eğilimi, ancak patogenezi bilinmeyen beyaz ırktan olmayan bireylerde kaydedilmiştir.

Yetişkinler arasında tip 2 diyabet baskındır. Çocukluk çağında nadiren görülür. Çocukluk çağındaki tip 2 diyabet genellikle asemptomatiktir veya minimal klinik semptomlarla seyreder. Aynı zamanda, bulaşıcı hastalıklar veya şiddetli stres ile bazen ketoasidoz gelişebilir. Çocuklarda hastalığın gelişiminde asıl önem genetik faktöre verilmektedir. Tip 2 diyabette vakaların %100'ünde monozigotik ikizler konkordanttır (benzer). Çoğu vakada, özellikle bir glikoz tolerans testi incelenirken, ebeveynlere de tip 2 diyabet teşhisi konur. Aşırı yeme ve fiziksel aktivitenin azalması gibi davranışsal alışkanlıklar hastalığın başlamasında büyük önem taşır. Düşük kilolu intrauterin gelişme geriliği ve doğum sonrası erken dönemde yetersiz beslenme de çocuğun aşırı beslenmesi nedeniyle çocuklukta tip 2 diyabet gelişimine katkıda bulunarak obezite, hiperinsülinizm ve insülin direnci oluşumuna yol açabilir.

Uzun bir süre, sadece bir formun çocukluk - tip 1 diyabetin özelliği olduğuna inanılıyordu. Bununla birlikte, son on yılda yapılan araştırmalar, baskın tip 1 DM ile birlikte, DM'nin genetik sendromlarla daha nadir kombinasyonlarının, yetişkinlerde baskın olan tip 2 DM'nin ve sadece spesifik olarak kabul edilen MODY tipinin ikna edici bir şekilde göstermiştir. gençlik, ayrıca çocukluk çağında teşhis edilir. Şu anda, Rusya'daki çocuklarda tip 1 diyabet insidansı 100.000 çocukta 9.24'tür.

ETİYOLOJİ

Tip 1 diyabetin gelişimi genetik bir yatkınlığa dayanır. Bu, hastalığın ailesel vakalarının yanı sıra, monozigotik ikizler arasında tekrarlanan hastalık vakalarının yüksek sıklığı ile kanıtlanmaktadır.

Tip 1 diyabetin aile konsantrasyonu (veya hastaların ailelerinde hastalığın tekrarlayan vakalarının sıklığı) aşağıdaki faktörler tarafından belirlenir:

Popülasyondaki DM sıklığı;

Hasta ve sağlıklı akrabaların sayısı, nevilerinin derecesi

stva;

Probandda DM'nin başlama yaşı, bazı durumlarda -

probandın cinsiyeti;

İncelenen akrabaların yaşı, bazı durumlarda - onların

zemin.

Masada. Şekil 18-6, yüksek insidans oranına (%0,4) sahip popülasyonlar için çeşitli akraba gruplarında tip 1 DM geliştirmek için ampirik olarak türetilmiş risk puanlarını göstermektedir.

Tablo 18-6.Tip 1 diyabetli hastaların akrabalarında ampirik hastalık geliştirme riski (Eisenbart, 1994)

Son yıllarda yapılan çok sayıda çalışmanın gösterdiği gibi, tip 1 DM, genetik olarak yatkın bireylerde görülen, uzun süreli kronik lenfositik insülitin β-hücrelerinin yıkımına ve ardından insülin eksikliğinin gelişmesine yol açtığı bir otoimmün hastalıktır.

Bir otoimmün süreci başlatmak için, başlatıcı veya provoke edici bir çevresel faktöre (tetikleyici) ihtiyaç vardır. Mevcut aşamada, böyle bir faktörün doğası hakkında birleşik ve şüphe götürmez bir görüş yoktur. Şu anda, adacık hücrelerinin yok edilmesini tetikleyen en olası faktörler tanımlanmıştır.

Virüsler: Coxsackie B, kızamıkçık, kabakulak, enterovirüsler, rotavirüsler, sitomegalovirüs, Epstein-Barr, ECHO, vb.

Besin faktörleri: inek sütü ve inek sütü bazlı karışık besleme, emzirme süresi, nitratlar.

Toksinlere maruz kalma.

PATOGENEZ

Virüslerin β-hücrelerine verdiği zararın mekanizmaları:

Enfeksiyonun bir sonucu olarak β-hücrelerinin doğrudan yıkımı (lizis)

bir virüs;

β-hücresinin kendi Ag'sine benzer şekilde viral Ag'ye yönelik bir bağışıklık tepkisinin adacık hücresinin kendisine zarar verdiği moleküler taklit mekanizması;

β-hücrelerinin işlevinin ve metabolizmasının ihlali, sonuçta

yüzeyinde anormal antijenler eksprese edilir, bu da bir otoimmün reaksiyonun başlamasına yol açar;

Virüsün bağışıklık sistemi ile etkileşimi.

Tip 1 diyabetin gelişim aşamaları Şekil 1'de gösterilmektedir. 18-7.

β-hücrelerinin çeşitli yapılarına karşı otoantikorlar, β-hücre yıkımının immünolojik belirteçleri olarak kabul edilir.

İnsülin, nihai sonucu vücutta enerji ve plastik süreçlerin sağlanması olan metabolizmayı düzenleyen ana hormondur. İnsülin etkisinin hedef organları karaciğer, kas ve yağ dokusunu içerir. İnsülin, anabolik ve anti-katabolik etkilere sahip olabilir. İnsülinin anabolik etkisi, karaciğerde glikojen ve yağ asitlerinin, yağ dokusunda trigliseritlerin, kas dokusunda protein ve glikojen sentezinin uyarılmasıyla gerçekleşir. İnsülinin anti-katabolik etkisi, glikojenoliz, glukoneogenez (yağlardan ve proteinlerden glikoz oluşumu) ve ketonogenez (keton cisimciklerinin oluşumu) süreçlerini baskılamaktır. Vücutta ayrıca insülinden bağımsız dokular (böbrekler, beyin, periferik sinirlerin Schwann hücreleri, lens dokusu, arterler, retina) vardır ve bu dokularda glikozun hücreye aktarılması için insülin gerekli değildir.

İnsülinin etki mekanizması, glikozun hücre zarı boyunca taşınmasını ve ayrıca metabolik süreçlerin farklı aşamalarında yer alan çeşitli enzimlerin uyarılmasını aktive etmektir. İnsülin, sitoplazmik membranlar üzerindeki spesifik reseptörlere bağlanarak etki eder.

Tüm klinik semptomlar, insülin üretiminin ve etkisinin eksikliğinden kaynaklanmaktadır. Çocuklarda bunun başlıca nedeni pankreatik β-hücrelerinin ölümüdür, örn. mutlak bir insülin eksikliği vardır.

KLİNİK TABLO

Diyabet her yaşta bir çocukta gelişebilir. Yaşamın ilk aylarında hastalık nadiren görülür. Risk 9 aydan sonra artar, 5 yaşından sonra ve pubertede belirgin olarak artar ve erişkinlerde biraz azalır.

Pirinç. 18-7.İnsüline bağımlı diyabetin gelişim aşamaları (Singer A., ​​​​Stendl E.): Aşama I - genetik olarak tek yumurta ikizlerinin yarısından daha azında ve kardeşlerin% 2-5'inde görülen genetik yatkınlık; aşama II - aşama III'ün gelişmesine neden olan varsayımsal bir başlangıç ​​​​noktası; Aşama III - aktif bir otoimmün süreç (başlangıçta, bağışıklık bozuklukları olan kişilerde bile normal insülin sekresyonu vardır); Aşama IV - şiddetli bağışıklık bozuklukları ile, glisemi seviyesi normal kalırken, glikoz uygulamasına yanıt olarak insülin sekresyonunda bir azalma not edilir; Evre V - β-hücrelerinin %80-90'ının ölümünden sonra gelişen ve artık insülin sekresyonu hala korunurken klinik bir tezahür; Aşama VI - β hücrelerinin tamamen yok edilmesi.

Hastaların büyük çoğunluğu, çocukluk çağında ciddi insülin eksikliği ile karakterize olan ve her zaman insüline bağımlı olan tip 1 diyabet geliştirir. DM'nin klinik belirtileri büyük ölçüde çocuğun yaşına ve muayenesi sırasındaki metabolik süreçlerin dekompansasyon derecesine bağlıdır. Çocukluk çağındaki tip 1 diyabet, ketoasidoz başlangıcına kadar semptomlarda hızlı bir artışla birlikte akut başlangıç ​​ile karakterizedir ve zamanında tanı konmazsa ketoasidotik koma gelişebilir. Çoğu çocukta, hastalığın ilk semptomlarının başlangıcından komaya başlamasına kadar geçen süre 3-4 hafta ile 2-3 ay arasında değişir.

Orta yaş ve üzeri çocuklarda DM varlığından şüphelenmek zor değildir. SD'nin ana semptomları şunları içerir:

Poliüri (artan idrara çıkma);

Polidipsi (susuzluk);

kuru ağız;

Polifaji (artan iştah);

vücut ağırlığında azalma;

Ağızdan aseton kokusu.

Poliüri- glukozürinin ilk semptomu, hiperglisemi renal glukoz eşiğini (ortalama 9 mmol/l) aştığında ortaya çıkar. Poliüri, idrarda yüksek glikoz konsantrasyonu nedeniyle ozmotik diürez sonucu gelişir. İdrar genellikle renksizdir, atılan şeker nedeniyle özgül ağırlığı yüksektir. Gündüz saatlerinde özellikle okul çağındaki çocuklarda görülen bu belirti ne çocukların ne de yetişkinlerin dikkatini çekmez. Aynı zamanda, sıklıkla buna eşlik eden nokturnal poliüri ve idrar kaçırma genellikle daha belirgindir. Enürezis şiddetli poliürinin karakteristiğidir ve genellikle diyabetin ilk fark edilen semptomudur. Çoğu zaman, yapışkan idrarın görünümü ebeveynlerin dikkatini çeker. Poliüri, hiperglisemi ve kan hiperosmolaritesini azaltmaya yardımcı olduğu için telafi edici bir süreçtir.

polidipsivücudun dehidrasyonu ve kan hiperozmolaritesi nedeniyle beynin susuzluk merkezinin tahrişi nedeniyle poliüri arka planında oluşur. Poliürinin yanı sıra, susuzluk geceleri ve ayrıca sabahları kahvaltıdan önce daha belirgindir. Ağız kuruluğu, çocuğun gece boyunca birkaç kez uyanmasına ve su içmesine neden olur.

polifaji(sürekli açlık hissi) kilo kaybı ile birlikte diyabetin karakteristik belirtilerinden biridir. Bir yandan glikoz kullanımının ihlali ve idrardaki kaybı nedeniyle vücut hücrelerinin enerji açlığının bir sonucu olarak gelişirler ve koşullar altında lipoliz ve proteoliz süreçlerinde bir artış meydana gelir.

diğer yanda insülin eksikliği. Dehidrasyon nedeniyle keskin bir vücut ağırlığı kaybı da meydana gelir. Ebeveynler, polifajiyi her zaman patolojik bir semptom olarak nitelendirmezler ve şikayetler arasında kaydetmezler ve hatta çoğu zaman çocuğun durumunda olumlu bir fenomen olarak görürler. Daha büyük ölçüde, ebeveynler çocuğun vücut ağırlığının kaybından endişe duyuyorlar. Polifajinin kilo kaybı ile kombinasyonu genellikle doktora gitmeyi gerektirir. Bununla birlikte, çocuğun muayenesi genellikle yanlış yöne gider (çoğunlukla helmintik istila, gastrointestinal hastalık, kronik enfeksiyon vb. Dışlama yolunda) ve bu nedenle hasta tıbbi bakımdan mahrum kalır. Gelecekte çocuk, yalnızca hücrelerin enerji açlığıyla değil, aynı zamanda artan elektrolit bozukluklarıyla da açıklanan genel ve kas zayıflığı geliştirir.

Yağ dokusunda artan lipoliz, kandaki serbest yağ asitlerinin konsantrasyonunda bir artışa yol açar, bu da insülin eksikliği koşulları altında karaciğerin azalmış liposentetik fonksiyonu nedeniyle ketogenezi arttırır. Keton cisimlerinin birikmesi diyabetik ketoasidoz gelişimine yol açar. Hastalarda ağızdan aseton kokusu gelir, polifajinin yerini iştah azalması alır, halsizlik artar, önce egzersiz sırasında sonra istirahatte nefes darlığı oluşur. Ardından iştahsızlık, mide bulantısı, kusma, uyuşukluk bu belirtilere katılır. Bunlar, bir koma gelişiminin müthiş habercileridir. Genellikle çocuklarda diyabet başlangıcında, psödo-abdominal sendrom görülebilir. Hızlı gelişen ketoasidoz ile ortaya çıkan karın ağrısı, bulantı ve kusma cerrahi patolojinin belirtileri olarak kabul edilir. Genellikle bu tür çocuklar, şüpheli bir akut karın ile bağlantılı olarak yanlışlıkla laparotomiye tabi tutulur.

Cilt değişiklikleri genellikle SD'nin ilk çıkışında kayıtlıdır. Vücudun dehidrasyonuna bağlı olarak cilt ve mukoza zarlarının kuruması, hastalığın neredeyse sabit bir semptomu haline gelir. Saçlı deride kuru sebore, avuç içi ve ayak tabanında soyulma olabilir. Ağız boşluğunun mukoza zarı genellikle ağzın köşelerinde parlak kırmızı, kurudur - tahriş, nöbetler. Ağız boşluğunun mukoza zarında pamukçuk, stomatit gelişebilir. Yanaklar dışında sıklıkla alın ve çeneyi etkileyen diyabetik allık, hiperglisemi ve ketozda cilt kılcal damarlarının parezi ile ilişkilidir. Bazen avuç içi, ayak tabanı, nazolabial üçgen (ksantoz) derisinin sarılıklı renklenmesine dikkat çekilir. Karaciğerde A vitaminine dönüşümünün ihlali nedeniyle stratum corneum'da karoten birikmesinden kaynaklanır. Kural olarak cilt turgoru,

özellikle ciddi dehidrasyonda azalır. Çoğu zaman, bazen kaşeksiye kadar vücut ağırlığı eksikliği vardır.

Kardiyovasküler bozukluklar hastalığın başlangıcında sadece şiddetli dekompansasyon ile gözlenir. Bunlar taşikardi, boğuk kalp sesleri, fonksiyonel gürültünün varlığını içerir. Bir EKG çalışması metabolik değişiklikleri kaydeder.

hepatomegaliçocuklarda oldukça sık görülür. Şiddeti metabolik bozukluğun derecesine bağlıdır. Diyabette karaciğerin büyümesi genellikle insülin eksikliğine bağlı yağ infiltrasyonu ile ilişkilidir. İnsülinin atanması ve karbonhidrat metabolizmasının telafisi, karaciğer boyutunun normalleşmesine yol açar.

Menstrüel düzensizlikler kızlarda pubertede DM başlangıcına eşlik edebilir. Vulva ve vücudun diğer bölgelerinde kaşıntı şikayetleri olabilir.

hastalığın seyri

Hastalığın seyri çocuğun yaşına bağlıdır. Yaşamın ilk 5 yaşındaki birçok çocuğunda, hastalığın seyri, aşırı dengesizlik, sık hipoglisemik durumlara eğilim, ketozis geliştirme kolaylığı ve insüline karşı artan duyarlılık ile karakterize edilir. Küçük çocuklarda hipoglisemiden kaçınmak, değişken iştah ve değişken egzersiz nedeniyle zordur. DM'nin labil seyri çocuklarda hem puberte öncesi hem de pubertal dönemde görülür. Nörohumoral regülasyonun istikrarsızlığından, yoğun büyüme ve gelişme nedeniyle metabolik süreçlerin yoğunluğundan kaynaklanır. İnsülin direnci ergenliğin her aşamasında belirgindir. Ergenlerde hastalığın seyrini etkileyen duygusal faktöre özellikle dikkat edilmelidir.

Komplikasyonlar

diyabetik retinopati

Diyabetik retinopati, DM'nin vasküler komplikasyonlarının klasik bir örneğidir. Gençlerde görme azalmasına ve körlüğe yol açan nedenler arasında ilk sıralarda yer alır. DM'lu hastaların %10'dan fazlasında görme bozukluğuna bağlı özürlülük görülmektedir. Körlük, genel popülasyona göre 25 kat daha sık görülür.

Diyabetik retinopati, eksüdatif odakların, retinal ve preretinal kanamaların gelişimi, yeni oluşan damarların büyümesinin yanı sıra traksiyon retina dekolmanı, rubeöz glokom gelişimi ile karakterize retina ve retinal damarların spesifik bir lezyonudur.

diyabetik nefropati

Diyabetik hastalarda kötü prognozun ana nedeni diyabetik nefropatidir. Tip 1 diyabetli tüm hastaların üçte birinin, hastalığın başlangıcından 15-20 yıl sonra terminal böbrek yetmezliğinden öldüğü bilinmektedir. En olumsuz sonuç, çocuklukta hastalanan kişilerde görülür.

Diyabetik nöropati

Diyabetik polinöropati, ekstremitelerde ağrı oluşumu, sıcaklık eşiğinde azalma ve ağrı duyarlılığı ile karakterizedir. Özofagus disfonksiyonu, gastropati, diyabetik ishal ve kabızlık ile kendini gösteren otonomik polinöropati gelişimi karakteristiktir.

Vasküler komplikasyon gelişme riski, hastalığın kompansasyon derecesine bağlıdır. İyi bir telafi ile süre ve kalite açısından normal bir yaşam mümkündür. Tazminat ne kadar kötü olursa, diyabetik komplikasyonlar o kadar hızlı ve şiddetli gelişir, yaşam beklentisi 15-20 yıl kısalır ve erken sakatlık meydana gelir.

Diyabetik katarakt, hepatoz ve diyabetik hiropati (eklem hareketliliğinin sınırlandırılması), DM'nin tipik bir komplikasyonu olarak da adlandırılır.

Diyabet erken yaşta ortaya çıkarsa ve hastalığı iyi telafi edemezse, fiziksel ve cinsel gelişimde gecikme görülür. Bu semptomların aşırı şiddeti (cücelik, ergenlerde ikincil cinsel özelliklerin olmaması ve hepatomegali) Mauriac sendromu olarak adlandırılır (ek sayfadaki Şekil 18-8).

LABORATUVAR VE ALET ÇALIŞMALARI

Teşhis, bazı hastalarda hiperglisemi, glukozüri - ketozis veya ketoasidoz varlığı ile doğrulanır. Normalde aç karnına kan plazmasındaki glikoz içeriği 3,3-5,5 mmol / l'dir.

glukozüriDM için önemli bir tanı kriteri olarak hizmet eder. Normalde sağlıklı bir insanda idrarda glikoz bulunmaz. Glikozüri, kan plazmasındaki glikoz konsantrasyonu 8.88 mmol / l'yi aştığında ortaya çıkar. Glukozüri varlığında diyabet tanısı ancak hiperglisemi belirlendikten sonra güvenilir kabul edilebilir.

Ketonüri veya asetonüri. İdrarda keton cisimlerinin (lipid metabolizmasının türevleri) varlığı, insülin eksikliği ile ilişkili diyabetin ciddi bir dekompansasyonunu gösterir. Ancak çocuklarda, özellikle küçük çocuklarda açlık sırasında yüksek vücut ısısı ile ortaya çıkan bulaşıcı hastalıklarda ketonüri kaydedilebilir.

Glikozile Hb (HbA 1c) içeriğinin belirlenmesi, karbonhidrat bozukluklarının teşhisi için modern yöntemlerden biri olarak kabul edilir.

değiş tokuş. Ayrıca bu yöntem, tedavi gören DM'li hastalarda karbonhidrat metabolizmasının kompanzasyon derecesini değerlendirmek için de kullanılır.

HbA 1c içeriği, kan plazmasındaki glikoz konsantrasyonuna bağlıdır ve bir eritrositin "ömrünün" 120 gün olduğu göz önüne alındığında, son 3 aydaki karbonhidrat metabolizmasının durumunun ayrılmaz bir göstergesi olarak hizmet eder. HbA 1c içeriği sağlıklı bireylerin kanındaki toplam Hb'nin %4-6'sı kadardır. DM'de yüksek düzeyde glisemi, Hb proteinlerinin enzimatik olmayan glikosilasyon süreçlerinde bir artışa katkıda bulunur, bu nedenle DM'li hastalarda içeriği normdan 2-3 kat daha yüksektir. Çocuklarda diyabet teşhisi için bu gösterge büyük önem taşımaktadır.

Ag'ye karşı otoantikorlar β -hücreler(ICA, GADA, IAA, IAA) pankreasta meydana gelen insulitin immünolojik belirteçleri olarak görev yapar. Tayinleri, yüksek genetik risk gruplarında tip 1 diyabetin erken preklinik tanısında veya tip 1 ve tip 2 diyabetin ayırıcı tanısında kullanılır. Bir çocukta klasik DM semptomları varsa, β-hücresi Ag'ye karşı otoantikorları belirlemeye gerek yoktur.

content'un tanımı C-peptit kan serumunda bulunması, diyabet geliştirme riski yüksek olan bireylerde β-hücrelerinin fonksiyonel durumunu değerlendirmeyi mümkün kılar ve ayrıca tip 1 ve tip 2 diyabetin ayırıcı tanısında yardımcı olur. Sağlıklı bireylerde bazal C-peptid konsantrasyonu 0.28-1.32 pg/ml'dir. Tip 1 DM'de içeriği azalır veya algılanmaz. Glikoz, glukagon veya sustakal (yüksek oranda mısır nişastası ve sukroz içeren bir besin karışımı) ile stimülasyondan sonra, tip 1 diyabetli hastalarda C-peptit konsantrasyonu artmaz ve sağlıklı bireylerde önemli ölçüde artar. Çocuklarda hastalığın başlangıcında tip 1 diyabetin klasik semptomlarının varlığında, kan serumundaki C-peptit içeriğinin belirlenmesinin pratik bir önemi yoktur.

TANI VE AYIRICI TANIDiyabet teşhisi, hastalığın klasik semptomları temelinde yapılır. Renal diyabet (plazma glukoz konsantrasyonunda artış olmaksızın glukozüri), diabetes insipidus (düşük idrar özgül ağırlığı olan poliüri ve glukozüri ve hiperglisemi yokluğunda susuzluk) ve asetonemik kusma sendromu (ketonüri, asidoz, aseton nefesi) ile ayırıcı tanı yapılır. hiperglisemi yokluğunda koku).

Şimdiye kadar, ilk çıkışı sırasında DM'nin ayırıcı tanısı sorunu geçerliliğini koruyor. Çocukların %88'inde diyabet tanısı ketoasidoz durumunda konur.

TEDAVİ

Tip 1 DM, pankreasın insülin üreten hücrelerinin otoimmün yıkımı sonucu oluşan mutlak insülin eksikliğine dayanan bir hastalıktır ve bu nedenle insülin uygulaması, günümüzde tedavisinin tek patogenetik yöntemi olarak kabul edilmektedir. Ayrıca tip 1 diyabet tedavisinde önemli noktalar arasında diyet, uygun yaşam tarzı, yeterli fiziksel aktivite ve özdenetim sayılabilir.

Tip 1 diyabetli çocuklar ve ergenler için tedavi hedefleri:

Mümkün olduğunca normale yakın karbonhidrat metabolizması seviyesine ulaşmak;

Çocuğun normal fiziksel ve somatik gelişimi;

Çocuğun normal psikososyal durumu ve uyumu;

Öz denetim için bağımsızlık ve motivasyonun geliştirilmesi;

Diyabetin spesifik komplikasyonlarının önlenmesi. SD için tazminat kriterleri:

Susuzluk eksikliği, poliüri, kilo kaybı;

Açlık glisemisi 4-7,6 mmol/l;

glukozüri olmaması;

Postprandial glisemi 11 mmol/l'den az;

Gece glikoz konsantrasyonu 3,6 mmol / l'den az değildir;

Şiddetli hipogliseminin olmaması (bireysel hafif hipogliseminin varlığına izin verin);

Diyabetli hastaların, besinler ve enerji için bireysel fizyolojik ihtiyaçları dikkate alırken, karbonhidrat ve yağ alımını sınırlamaları gerekir. Protein, yağ ve karbonhidrat oranını 1:0.8:3-3.5 olarak önerin.

Şu anda, Rusya'daki çocuklara yalnızca genetiği değiştirilmiş insan insülin preparatları ve bunların benzerleri reçete edilmektedir. Bu ilaçların farmakokinetik özellikleri tabloda sunulmaktadır. 18-7.

Tablo 18-7.Çeşitli insülin preparatlarının farmakokinetik özellikleri

Ek olarak, şu anda, 90:10 ila 50:50 arasında çeşitli oranlarda orta süreli ve kısa etkili insülin içeren karışık insülin preparatları üretilmektedir. Bu ilaçlar daha uygundur çünkü kullanımları şırınga kalemleri kullanılarak yapılan enjeksiyon sayısını azaltır.

Çocuklarda diyabet tanısı konulduktan hemen sonra insülin tedavisine başlanmalıdır. İnsülin tedavisine günde 4-6 kez kısa etkili bir insülin preparatının fraksiyonel enjeksiyonu ile başlanır. Doz, çocuğun yaşına ve hiperglisemi derecesine bağlı olarak ayrı ayrı seçilir. Ortalama olarak, doz 0.5-0.8 U / kg / gün'dür ve gelecekte kan plazmasındaki glikoz içeriğine bağlı olarak ayarlanması gerekir. Kan plazmasındaki glikoz konsantrasyonunun tekrarlanan bir çalışması her 3-6 saatte bir gerçekleştirilir.

İnsülin tedavisinin yoğunlaştırılmış (veya bazal-bolus) rejimi şu anda en yaygın şekilde kullanılmaktadır. Her ana yemekten önce kısa etkili bir insülin preparatının ve uzun etkili bir insülin preparatının günde 1-2 kez, çoğunlukla akşam ve sabah saatlerinde uygulanması gerçeğinden oluşur. Aynı zamanda uzun etkili bir insülin preparatı kullanarak bazal sekresyonu taklit etmeye çalışırlar ve

kısa etkili bir insülin preparatı kullanırken - sindirim sonrası sekresyon.

Şu anda, bir insülin pompasının kullanımı, insülin tedavisinin "altın standardı" olarak kabul edilmektedir. İnsülin pompası, karbonhidrat metabolizmasını etkili bir şekilde telafi etmenizi sağlayan modern bir teknolojidir. Pompa sürekli olarak insülin enjekte ederek β-hücreleri tarafından bazal hormon salgılanmasını simüle edebilir ve bir yemekten sonra bolus modunda insülin enjekte ederek sindirim sonrası salgıyı simüle edebilir.

İnsülin tedavisinin komplikasyonları

hipoglisemi - kan plazmasındaki düşük glikoz içeriğinin neden olduğu bir durumdur ve insülin tedavisinin en sık görülen komplikasyonlarından biridir. Çeşitli yazarlara göre, diyabetli hastalarda belirgin ve asemptomatik hipoglisemi vakaların %25-58'inde görülür ve vakaların %3-4'ünde diyabetli hastalarda hipoglisemik koma ölüm nedeni olur.

Hipogliseminin semptomları arasında entelektüel aktivitede azalma, kendinden şüphe duyma, uyuşukluk, uyuşukluk, hareketlerin zayıf koordinasyonu, baş ağrısı, açlık, halsizlik, aşırı terleme, uyuşukluk, parestezi, baş dönmesi, diplopi, gözlerde "sinekler", sinirlilik, kabuslar, uygunsuz davranış, iş yükü, hemipleji, parezi, bilinç bozukluğu ve komanın aşırı bir tezahürü olarak.

irade

Birikmiş klinik deneyim, ne en iyi insülin preparatlarının kullanılmasının ne de en çok seçilen doz ve insülin uygulama rejiminin, evde hastalığı kendi kendine izlemeden çocukluk ve ergenlik dönemindeki diyabeti telafi etme sorununu çözemeyeceğini göstermektedir.

Diyabette öz kontrol, tedavinin en önemli bileşenlerinden biri olarak kabul edilir. Diyabetin yetkin kontrolü için hastaların hastalıklarının tüm yönlerini iyi anlamaları gerekir. Kendi kendine izleme yapmak, yalnızca kan plazmasındaki glikoz içeriğini belirleme yeteneği değil, aynı zamanda glisemi düzeyine, beslenmedeki değişikliklere, fiziksel aktiviteye ve çeşitli yaşam alanlarının koşullarına bağlı olarak insülin dozunu doğru bir şekilde ayarlamak anlamına gelir. durumlar. Bunu yapmak için, özel olarak oluşturulmuş özdenetim okullarında hastaları ve ebeveynlerini eğitirler.

ACİL DURUMLAR

DM'deki akut acil durumlar, diyabetik ketoasidoz ve ketoasidotik komanın yanı sıra hipoglisemi ve hipoglisemik komayı içerir. Çocukluk çağında hiperozmolar ketoasidotik olmayan koma ve laktik asidoz son derece nadirdir, ancak

hiperozmolarite durumu ketoasidotik koma gelişiminde büyük önem taşır.

Diyabetik ketoasidoz ve ketoasidotik koma

Diyabetik ketoasidoz, diyabetin ciddi bir metabolik dekompansasyonudur. Diyabetin tezahürü ile diyabetik ketoasidoz, bir nedenden ötürü hastalığın teşhisi geciktiğinde veya teşhis zaten konulduğunda insülin atanması ertelendiğinde vakaların% 80'inde gelişir. Özellikle küçük çocuklarda hızlı diyabetik ketoasidoz gelişir.

Halihazırda insülin tedavisi alan hastalarda, diyabetik ketoasidoz ve komanın nedeni şunlar olabilir:

uygun olmayan tedavi (yetersiz dozda insülin reçete etmek);

İnsülin tedavisi rejiminin ihlali (enjeksiyonları atlamak, kullanarak

süresi dolmuş insülin preparatlarının kullanımı);

Büyük yetersiz beslenme (ergenlik çağındaki kızlarda, bazen kasıtlı olarak vücut ağırlığını azaltmak için);

Oluşabilecek insülin ihtiyacında keskin bir artış

enfeksiyon hastalıkları, stres, cerrahi müdahaleler vb.

Diyabetik ketoasidozdaki durumun ciddiyeti, vücudun keskin bir dehidrasyonuna, dekompanse metabolik asidoza, ciddi elektrolit eksikliğine, hipoksiye, çoğu durumda hiperozmolariteye ve sıklıkla eşlik eden araya giren hastalıklara bağlıdır.

Aşağıdaki biyokimyasal bozukluklar ve patofizyolojik süreçler diyabetik ketoasidozda koma gelişimine yol açar:

Beyin hücrelerinin ani dehidrasyonu;

hiperglisemiye bağlı hiperozmolarite;

asidoz;

Proteinin ayrışması nedeniyle artan azotlu cüruf içeriği

cov ve böbreklerin boşaltım fonksiyonunun ihlalleri;

Serebral kan akışındaki azalmaya bağlı olarak beynin şiddetli hipoksisi,

HbA 1c konsantrasyonunda bir artış, eritrositlerde 2,3-difosfogliserat içeriğinde bir azalma;

Hücre içi enerji mekanizmalarının yetersizliği

güvenlik;

hipokalemi;

BUZ;

Genel zehirlenme.

Diyabetik ketoasidoz tedavisi 6 ana alanı içerir.

Rehidrasyon için sıvının tanıtılması.

Katabolik süreçleri (ketoasidoz) durdurmak ve hiperglisemiyi azaltmak için insülin verilmesi.

Elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi.

Asidozun bikarbonatlarla giderilmesi.

Genel faaliyetler.

Diyabetik ketoasidoza neden olan durumların tedavisi.

Beyin ödemi en yaygın ölüm nedenidir. Tedavi sırasında serebral ödem gelişiminin nedeni tam olarak anlaşılamamıştır, ancak intravasküler ozmolaritenin çok hızlı bir şekilde düşmesi bu süreci hızlandırabilir. Bu bakımdan diyabetik ketoasidozlu çocuklarda rehidratasyon diğer dehidratasyon vakalarına göre daha yavaş ve dikkatli yapılmalıdır.

Enjekte edilen çözeltilerin hacmi çocuğun yaşına bağlıdır ve:

1 yaşına kadar - 1000 ml;

1-5 yaş - 1500 mi;

5-10 yaş - 2000 mi;

10-15 yaş - 2000-3000 ml / gün.

14 mmol / l'den fazla glisemi ile sıvı takviyesi% 0,9 sodyum klorür çözeltisi ve Ringer çözeltisi ile gerçekleştirilir. Gliseminin 14 mmol / l'nin altına düşmesiyle, ozmolariteyi korumak ve glisemide hızlı bir düşüşü önlemek için enjekte edilen çözeltilerin bileşimine% 5-10'luk bir glikoz çözeltisi eklenir, çünkü kan ozmolaritesinde hızlı bir düşüşle birlikte ozmolaritesi beyin omurilik sıvısı çok daha yüksek kalır (beyin omurilik sıvısı ile kan arasındaki yavaş değişim süreçleri nedeniyle). Konsantrasyon gradyanı boyunca beyin omurilik sıvısına akan sıvı beyin ödemine neden olabilir. Vücuttaki enerji açığını ortadan kaldırmak, karaciğerdeki glikojen içeriğini eski haline getirmek, ketogenezi ve glukoneogenezi azaltmak için glikozun verilmesi de gereklidir.

Diyabetik ketoasidozda insülin tedavisinin temel prensipleri

Başlangıç ​​insülin dozu 0.1 U/kg/saat'tir; küçük çocuklarda bu doz 0,05 U/kg/saat olabilir ve ciddi eşlik eden pürülan enfeksiyon ile 0,2 U/kg/saat'e kadar çıkabilir.

İlk saatlerde glisemideki düşüş 4-5 mmol/l/h olmalıdır.

Bu olmazsa, insülin dozu artırılır.

Asit-baz dengesinin normalleşmesi ile hasta her 3-4 saatte bir deri altı insülin enjeksiyonuna aktarılır, 2-3. etkili insülin ve ardından olağan kombine insülin tedavisine geçilir.

Asidozun giderilmesi

Asit-baz durumunun kademeli olarak normalleşmesi, rehidrasyon ve insülin uygulamasına bağlı olarak diyabetik ketoasidoz tedavisi ile eş zamanlı olarak gelişir. sıvı ikmali

kan tampon sistemlerinin restorasyonuna yol açar ve insülinin verilmesi ketogenezi baskılar.

Bikarbonatlar sadece aşırı durumlarda kullanılır:

Kan pH'ı dış solunumu baskılayacak bir düzeye düştüğünde

miyokard üzerinde negatif inotropik etkiye sahip olan (6.8'in altında), kan damarlarının katekolaminlere duyarlılığını azaltır, insülin direncini ve karaciğer hücrelerinin laktat üretimini arttırır;

Kalıcı koşullarda miyokard kontraktilitesinin ihlali durumunda

şoka gidin (ikincisi genellikle yetersiz resüsitasyon ve septik koşullarda insülinin yetersiz etkisi ile gelişir).

Genellikle 1-2 mmol/kg bikarbonat (2.5 ml/kg %4'lük sodyum bikarbonat solüsyonu) yavaş intravenöz olarak (1 saatten fazla) uygulanır. Ek olarak, bir kez 1 litre sıvı başına 1 kg vücut ağırlığı başına 0.15-0.3 g kuru madde oranında bir potasyum klorür çözeltisi uygulanır.

Hipoglisemi ve hipoglisemik koma

Şiddetli bir hipoglisemik durumun sonucu, çeşitli nedenlerle rahatlama için zamanında önlemler alınmazsa, hipoglisemik bir koma olabilir. Diyabetli hastalarda ölümlerin %3-4'ünün nedeni hipoglisemik komadır. Son yıllarda, özdenetim okulları ağının genişlemesi ve özdenetim araçlarının yaygın olarak kullanılmaya başlanması nedeniyle, komayla biten ciddi hipoglisemik durumların sayısı önemli ölçüde azalmıştır.

Hipoglisemik durumların 3 derece şiddeti vardır.

Ben derece - kolay. Bir çocuk veya ergen, kendi durumunun farkındadır.

ayakta durur ve hipoglisemiyi bağımsız olarak durdurur (bu, 5-6 yaşın altındaki çocuklar için geçerli değildir, çünkü çoğu durumda kendilerine yardım edemezler).

II derece - orta. Çocuklar veya ergenler hipoglisemiyi kendi başlarına yönetemezler ve dışarıdan yardıma ihtiyaç duyarlar, ancak karbonhidratları ağızdan alabilirler.

III derece - şiddetli. Çocuk veya ergen, genellikle konvülsiyonlarla birlikte yarı bilinçli, bilinçsiz veya koma halindedir ve parenteral tedaviye (kas içine glukagon uygulaması veya intravenöz glikoz uygulaması) ihtiyaç duyar.

Hipoglisemik durumların nedenleri arasında insülin uygulamasındaki hatalar, alkol alımı, gündüz veya akşam saatlerinde ağır fiziksel efor ve insülin uygulaması sırasında öğün atlama yer alır.

Masada. 18-8, ketoasidotik ve hipoglisemik koma arasındaki temel farklılıkları göstermektedir.

Tablo 18-8.Hipoglisemik ve ketoasidotik komanın ayırıcı tanısı

ÖNLEME

Şu anda, tip 1 diyabetli hastaların olduğu ailelerde yakın akrabalarda önleme mümkündür. HLA tiplendirmesine göre hastalık riski hesaplanır ve adacık hücrelerine karşı antikor varlığına yönelik düzenli immünolojik incelemeler yapılır.

TAHMİN ETMEK

Tedavinin yeterliliğine bağlıdır. Karbonhidrat metabolizma hızı normale yakın tutulurken (HbA 1c %7'den yüksek değil), süre ve kalite olarak normal bir yaşam mümkündür. Spesifik komplikasyonların (diyabetik nefropati ve kronik böbrek yetmezliği, erken ateroskleroz ve koroner kalp hastalığı, kangren gelişimi ile "diyabetik ayak", inme gelişimi ile beyin damarlarında hasar) gelişmesi nedeniyle ortalama yaşam beklentisi azalır. Bu komplikasyonlar doğrudan zayıf DM kompanzasyonu ile ilişkilidir.

Bir kızdaki hormon sentezi değiştiğinde ve androjen (erkeklik hormonu) miktarı mevcut normları aştığında, kadınlarda virilizasyon gelişir. Böyle bir teşhis hiç de hoş değil çünkü hastalığın birçok semptomu bir kızı sıradan kadın mutluluğundan mahrum edebilir. Yeni doğan kızlarda erkek cinsiyet hormonlarının baskın olduğu ve gelecekte kısırlık ve genital organların bozulmuş gelişimi ile tehdit ettiği için tedaviye hemen başlanması gerektiği görülür.

Kadınlarda virilizasyon her zaman, fark etmemenin imkansız olduğu, açıkça tanımlanmış semptomlara sahiptir. Sadece erkeklerde çıktıkları yerlerde saç büyümesi, eğer kollar, bacaklar ve meme uçları ise, o zaman yine de katlanabilirsiniz, ancak bıyık, yanaklar ve uçlardaki saçlar burun bayanlar için gerçek bir trajedidir. Sesin tınısı değiştiyse, kafanızda bir kellik veya yüzünüzde sivilce fark ederseniz, uyarmaya değer.

Bir hastalığa yakalandığınız gerçeği, kas kütlesinin aşırı gelişimi ile gösterilir. Kas yapısı buna göre erkeksi hale gelir ve göğüs ihtişamını kaybederek düzleşir. Genital organlar da değişir, klitoris artar, adet döngüsü bozulur ve iç genital organlar da hipertrofiye uğrar. Bu tür değişiklikler sırasında kadınlar libidoda keskin bir artış hissederler ve bunun için herhangi bir ilaç almazsanız, artan cinsel istek sizi uyarmalıdır.

Virilizmin belirtilerinden birini fark ettikten sonra hemen bir jinekolog ve endokrinologu ziyaret etmelisiniz. Viril sendromunun nedenleri çoğunlukla nitelikleri ile ilgili hastalıklar olduğundan, bu doktorlar genellikle ilk tanı koyan kişilerdir.

Bir bayanda ikincil erkek cinsel özelliklerinin ortaya çıkması veya sıklıkla söylendiği gibi erkekleşme, genellikle sporcularda, özellikle de vücut geliştirmeye ciddi şekilde ilgi duyanlarda görülür. Vücut geliştiriciler büyük kaslar inşa etme eğilimindedir ve bu bir kadın için çok yaygın olmadığı için anabolik steroidlerin yardımına başvurmak zorundadır. Kas büyümesi için hazırlıklar, sentetik bir erkeklik hormonundan başka bir şey değildir ve içlerindeki androjenik aktivite yüksekse, kadınlarda virilizasyon oldukça hızlı gerçekleşir.

Viril sendromunun ortaya çıkmasının nedeni çeşitli neoplazmalar, tiroid beziyle ilgili sorunlar veya kalıtsal bir faktör haline geldiyse, bu sizin suçunuz değildir, tedaviye başlanarak durum düzeltilebilir. Başka bir şey de, bir kadının bilinçli olarak steroid alması ve genellikle erkek tipi kasların ilk belirtilerinin kadın vücut geliştiricileri bile memnun etmesidir. Dikkatli olmaya çalışın ve daha nazik anabolikler seçin, çünkü ihmal sırasında başlatılan değişiklik süreci geri döndürülemez.

Virilizasyon, bir kadının vücudunda, daha güçlü cinsiyetin doğasında var olan belirtilerin ortaya çıkmasının eşlik ettiği patolojik bir süreçtir. Belirli bir hastalık grubu ile ilişkilidir ve aşırı androjen üretimi - erkek hormonları ile açıklanır. Böyle bir ihlal, genellikle adrenal bezlerin veya yumurtalıkların aktivitesindeki bir bozuklukta görülür. Makale, kadınlarda virilizasyondan bahsediyor. Bu nedir ve neden bir anormallik oluşur, aşağıda ele alacağız.

Patolojinin gelişim mekanizması

Virilizasyon, iç ve dış tezahürlerin eşlik ettiği bir süreçtir. Zayıf cinsiyetin temsilcisi, görünüşünü, ses tonunu değiştirir. Fiziği bir erkek figürüne benzemeye başlar.

Adet döngüsü kesintiye uğrar. Gebe kalma yeteneği kaybolur. Ağır vakalarda kritik gün yoktur. Cinsel organların şekli değişir - bir kadının cinsel organları erkeklerinkine benzer hale gelir. Bu tür belirtiler bir kızda doğumdan hemen sonra görülebilir veya çok sonra gelişebilir. Virilizasyon, vücutta bir dengesizliğin meydana geldiği bir patolojidir. Androjenler kadınlık hormonlarına baskın olmaya başlar. Kaza neden meydana geliyor? Bu tür tüm maddelerin temeli kolesteroldür. Cinsiyet hormonlarının dönüşüm süreci için, dişi gametlerin olgunlaşmasını düzenleyen progesterona da ihtiyaç vardır. Bu bileşenin belirli bir miktarı kana girer. Geri kalanı diğer maddeleri oluşturur. Bunlar, bir kadının hamile kalma yeteneğini belirleyen östrojenler ve androjenlerdir. Bu tür süreçler, cinsiyetine bakılmaksızın herhangi bir kişinin vücudunda meydana gelir. Ancak bazı sebeplerden dolayı denge bozulabilir.

Patolojinin gelişimine hangi faktörler katkıda bulunur?

Kız çocuklarında kasların ve sinir sisteminin normal gelişimi için erkek vücuduna özgü az miktarda hormonun gerekli olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte, fazla androjen norm değildir. Neden bazı kadınların içerikleri izin verilen değeri aşıyor? Bu ihlal aşağıdaki nedenlerle oluşur:

1. Adrenal bezlerin neoplazmaları. Bunlar, doğada iyi huylu olan hastalıkları ve ayrıca kanserli patolojileri içerir.
2. Bir kızın vücuduna aşırı miktarda androjen girmesi. Bu süreç doğumdan önce bile gerçekleşir. Anne adayında neoplazmaların varlığı ile açıklanır.
3. Cinsiyet bezlerinin tümörleri.
4. Yumurtalıklarda küçük kistlerin görünümü.
5. Büyük miktarlarda androjen üretiminin eşlik ettiği diğer organların neoplazmaları.
6. Erkeklik hormonu içeren veya üretimini artıran ürünlerin kullanımı. Bu tür haplar ve enjeksiyonlar, sporcular tarafından kas hacmini artırmak ve büyümesini hızlandırmak için kullanılır. Bu yöntemler, bir kadının tıbbi yardım alması gerektiği gerçeğine yol açar.

Bozukluğun belirtileri nelerdir?

Virilizasyon, çeşitli tezahürlerin eşlik ettiği vücudun bir arızasıdır, örneğin:

Bu tür belirtiler, kızın fiziksel ve psikolojik durumunu olumsuz etkiler, özgüvenini ve ruh halini azaltır. Bu işaretleri bulursanız, bir tıp kurumuna başvurmalısınız. Muayene ve terapi, hoş olmayan tezahürlerden kurtulmanıza izin verir.

Çocukluk çağındaki anomalilerin belirtileri

Virilizasyon hem yetişkin kızlarda hem de küçük kız çocuklarında görülen bir patolojidir. Yetişkinlerde, ihlal, cinsel organların yapısındaki küçük değişiklikler (klitorisin genişlemesi) şeklinde kendini gösterir. Ek olarak, bu tür kadınların figürü bir erkek fiziğine benzer.

Kızlarda, dış anomali belirtileri doğumdan hemen sonra fark edilir hale gelir. Cinsel organları erkeklerinkine benzer. Patolojinin tezahürleri telaffuz edilir. Sonuç olarak, doktorlar bebeğin cinsiyetini belirleyemez. Zamanında ve yeterli tedavi, anomalinin semptomlarını ortadan kaldırabilir. Ancak tedavi olmadığında daha da gelişir. Beş yaşına gelindiğinde genital bölgede kıllar çıkmaya başlar. 2-3 yıl sonra yüz yüzeyinde büyür. Vücudun yanlış oluşumuna eşlik eden genital organların virilizasyonu gözlenir. Bu kızların dar kalçaları, büyük omuzları ve çıkıntılı kaş çıkıntıları vardır. Meme bezlerinin, koltuk altlarının ve cinsel organların derisinin yüzeyinde kahverengi tonlu alanlar belirir. Ergenlik döneminde vücutta aşırı kıllanma olur, sivilceler oluşur.

Bu tür hastaların sayısı orantısızdır. Uzuvlar vücuda göre çok kısa görünür.

Kızlarda virilizasyon fenomeni genellikle adrenal bezlerin patolojileri ile ilişkilidir. Bazı hastalarda anomali doğumdan önce bile ortaya çıkar. Diğerleri için daha geç bir dönemde kendini gösterir.

Patolojinin gelişme derecesi

Endokrinoloji alanında İsviçreli bir uzman olan A. Prader, kızlarda anomalilerin evresini belirlemek için bir ölçek oluşturdu. Evrelerin şiddeti, kız çocuğun cinsel organlarının erkeğe ne kadar benzediği ile belirlenir. Aşağıdaki virilizasyon dereceleri vardır:

1. İlk. Klitoris biraz hipertrofiktir. İç dudaklar yeterince gelişmiştir, vajinal bölgeye giriş biraz daralmıştır.
2. İkinci sahne. Klitorisin hacminde önemli bir artış ile karakterizedir. Labia zayıf gelişmiştir. Vajinal bölgeye giriş büyük ölçüde azalır.
3. Üçüncü sahne. Klitoris penis gibi olur, sünnet derisi ve baş ortaya çıkar. Dudaklar deforme olmuş. Üretra ve vajinanın bir açıklığı vardır.
4. Dördüncü derece. Labia kaynaşmıştır. Bu bölgedeki cilt kıvrımlarla kaplanır ve koyu bir renk alır.
5. Beşinci derece. Dış genital organların virilizasyonunun bu aşamasında klitoris penisten hemen hemen farklı değildir. Varlığına rağmen hastanın testisleri yoktur.

Daha güçlü seks temsilcilerinde patolojinin tezahürü

Genellikle bir anormallik, kadın vücudundaki arızalarla ilişkilendirilir. Ancak erkeklerde virilizasyon gelişimi vakaları vardır. Ayrıca aşırı androjen üretimi ile ilişkilidir. Doğuştan bu tür çocuklar büyük bir fiziği ile ayırt edilirler, hızla büyürler. Ancak yaklaşık on yaşına gelindiğinde fiziksel gelişim yavaşlar. Çocuk zaten yetişkin bir erkek figürüne sahip, akranlarından daha yaşlı görünüyor. Kural olarak, hastanın boyu 160 cm'yi geçmez Virilizasyon, vücutta ve yüzde erken kıllanma, seste kalınlaşma ve sivilce ile ilişkilidir. Çocuk, bu tür belirtilerin ortaya çıkmasından utanır ve tıbbi yardıma ihtiyacı vardır.

Yetişkinlerde, anomaliye duygusal arka plandaki değişiklikler (ilgisizlik, düşük ruh hali, saldırganlık) eşlik eder. Uyku bozuklukları meydana gelir, sürekli yorgunluk görülür. Vücuttaki saç çizgisi kalınlaşır ve kafada - nadirdir.

Bu bozukluğu olan erkeklerde hipertansiyon ve prostat kanseri gelişme riski yüksektir.

Hirsutizm: belirtileri ve nedenleri

Anomali, vücudun bazı bölgelerinde (yüz yüzeyinde, sırtta, meme bezlerinde, karında, uyluklarda) aşırı kıllanmadan oluşur. Bu fenomene adet döngüsündeki bir başarısızlık, akne eşlik eder. Hirsutizm ve virilizasyon çoğu durumda ilişkilidir ve aşırı erkeklik hormonu üretimine bağlıdır. Bu patolojiye sahip saçlar, kadınların sahip olmaması gereken vücut bölgelerinde uzar.

Anomalinin nedenleri şunlardır:

1. Adrenal bezlerin ve yumurtalıkların neoplazmaları.
2. Cushing hastalığı.
3. Tiroid hormonlarının eksikliği.
4. Bazı ilaçların kullanımı.
5. Hipofiz bezinin iyi huylu neoplazmı.
6. Polikistik gonadlar.

Bazen hirsutizm kalıtsaldır. Kafkas uyruklu kişilerde ve Akdeniz devletlerinin sakinlerinde bu fenomen oldukça yaygındır.

patolojinin teşhisi

Virilizasyon belirtileri bulunursa, bir uzmana danışmak gerekir. Muayene, anomalinin nedenlerini belirlemenizi sağlar.

Teşhis, kandaki hormon içeriğinin bir analizini, iç genital organların ve adrenal bezlerin durumunun ultrason, BT ve MRI kullanılarak değerlendirilmesini içerir.

terapi yöntemleri

Muayene sonuçlarına bağlı olarak, uzmanlar patolojiyi tedavi etmek için bir yöntem seçerler. Birkaç seçenek vardır: