Yara aşamalarının birincil cerrahi tedavisi. Yaraların primer ve sekonder cerrahi tedavisi
Makale içeriği: classList.toggle()">genişlet
Tıpta bir yaranın birincil cerrahi tedavisine, amacı yara boşluğundan çeşitli yabancı cisimleri, kalıntıları, kiri, ölü doku alanlarını, kan pıhtılarını ve diğer elementleri çıkarmak olan belirli bir cerrahi müdahale denir. tedavi sürecindeki komplikasyonları ve iyileşme süresini ve hasarlı dokuların onarımını arttırır.
Bu yazıda, bir yaranın birincil cerrahi tedavisini gerçekleştirmenin çeşitlerini ve algoritmasını, ayrıca PST'nin ilkelerini, dikişlerin özelliklerini ve türlerini öğreneceksiniz.
Birincil yara tedavisi çeşitleri
Böyle bir prosedür için endikasyonlar varsa, yaraların birincil cerrahi tedavisi, mağdurun bölüme ne zaman girdiğine bakılmaksızın her durumda gerçekleştirilir. Herhangi bir nedenle, yaralanmadan hemen sonra tedaviyi gerçekleştirmek mümkün olmadıysa, hastaya en uygun şekilde intravenöz olarak antibiyotik verilir.
bağlı olarak yaranın birincil cerrahi tedavisiProsedürün zamanlaması aşağıdakilere ayrılmıştır:
Tabii ki ideal seçenek, yaranın PST'sinin yaralanmadan hemen sonra yapıldığı ve aynı zamanda kapsamlı bir tedavi olduğu durumdur, ancak bu her zaman mümkün değildir.
Dikiş çeşitleri ve özellikleri
Yara tedavisi sırasında dikişler, her türün kendine has özellikleri olan çeşitli şekillerde uygulanabilir:
PHO nasıl yapılır?
Birincil yara tedavisi birkaç ana aşamada gerçekleştirilir. Yara PST algoritması:
- İlk aşama, yara boşluğunun lineer bir kesi ile diseksiyonudur.. Böyle bir kesiğin uzunluğu, doktorun yaralanma üzerindeki tüm çalışmaları yapabilmesi için yeterli olmalıdır. Kesi, insan vücudunun yapısının topografik ve anatomik özellikleri dikkate alınarak, yani sinir lifleri, kan damarları ve Langer'in cilt çizgileri boyunca yapılır. Deri ve doku katmanları, fasya ve deri altı dokusu, doktorun hasarın derinliğini doğru bir şekilde belirleyebilmesi için katmanlar halinde disseke edilir. Kas diseksiyonu her zaman lifler boyunca gerçekleştirilir.
- Tedavinin ikinci aşaması, yabancı cisimlerin yara boşluğundan çıkarılması olarak kabul edilebilir.. Ateşli silah yaralanması durumunda, böyle bir nesne, parçalanmış bir mermidir - bir merminin parçaları, bıçaklı ve kesilmiş - bir kesici nesne. Ek olarak, herhangi bir yaralanma alındığında, yine çıkarılması gereken çeşitli küçük nesneler, molozlar içine girebilir. Doktorlar her türlü yabancı cismin ortadan kaldırılmasıyla eş zamanlı olarak ölü dokuları, oluşan kan pıhtılarını, giysi parçacıklarını, varsa kemik parçalarını da çıkarır. Mevcut yara kanalının tüm içeriği de çıkarılır, bunun için genellikle yarayı titreşimli bir çözelti jeti ile özel bir aparatla yıkama yöntemi kullanılır.
- Üçüncü aşamada canlılığını kaybetmiş dokular eksize edilir.. Bu, birincil nekroz alanının tamamını ve ayrıca ikincil tipteki nekroz alanlarını, yani canlılığı şüpheli olan dokuları ortadan kaldırır. Kural olarak, doktor dokuları belirli kriterlere göre değerlendirir. Canlı doku, kanamanın yanı sıra parlak bir renk ile karakterizedir. Canlı kaslar, cımbızla tahriş edildiğinde liflerin kasılmasıyla yanıt vermelidir.
benzer makaleler 
- Dördüncü aşama, hasarlı doku ve iç organların ameliyat edilmesidir.örneğin omurilik ve omurgada, beyin ve kafatasında, ana damarlarda, karın organlarında, göğüs boşluğunda veya küçük leğen kemiğinde, kemiklerde ve tendonlarda, periferik sinirlerde.
- Beşinci adıma yara drenajı denir. Doktor, üretilen yara akıntısının normal çıkışı için mümkün olan maksimum optimum koşulları yaratırken. Drenaj borusu tek başına takılabilir, ancak bazı durumlarda hasarlı bölgeye birkaç borunun aynı anda yerleştirilmesi gerekebilir. Yaralanma karmaşıksa ve birkaç cebi varsa, her biri ayrı bir tüple boşaltılacaktır.
- Altıncı aşama, türüne bağlı olarak yaranın kapanmasıdır.. Dikiş tipi her vakada ayrı ayrı seçilir, çünkü bazı yaralar tedaviden hemen sonra zorunlu dikişe tabi tutulur ve diğer kısım PST'den sadece birkaç gün sonra kapatılır.
ikincil debridman
Yarada cerahatli bir odak ve ciddi iltihaplanmanın oluştuğu durumlarda VHO (ikincil tedavi) gereklidir. Aynı zamanda salgılanan ichor kendi kendine gitmez ve yarada cerahatli çizgiler ve nekroz alanları belirmeye başlar.
İkincil tedavi sırasında, pürülan eksüda birikintileri önce yara boşluğundan, ardından hematomlar ve kan pıhtılarından çıkarılır. Ardından hasarlı bölgenin yüzeyi ve çevresindeki deri bütünlükleri temizlenir.
DTÖ birkaç aşamada gerçekleştirilir:
- Canlılık belirtisi olmayan dokular eksize edilir.
- Kan pıhtıları, hematomlar ve diğer elementler ile varsa yabancı cisimler çıkarılır.
- Yara cepleri ve oluşan çizgiler temizlenmek için açılır.
- Sekonder olarak temizlenen yaraların drenajı yapılır.
Birincil ve ikincil tedavi arasındaki fark, birincil tedavinin ameliyatlar sırasında olduğu gibi herhangi bir yara alındığında yapılmasıdır.
İkincil tedavi, yalnızca birincilin yeterli olmadığı ve yarada cerahatli bir iltihaplanma sürecinin başladığı durumlarda gerçekleştirilir. Bu durumda, ciddi komplikasyonların gelişmesini önlemek için yaranın ikincil tedavisi gereklidir.
Taze yaraların tedavisi, yara enfeksiyonunun önlenmesi ile başlar, yani. enfeksiyon gelişimini önlemek için tüm önlemlerin uygulanması ile.
Herhangi bir kazara yara öncelikle enfekte olur, çünkü. içindeki mikroorganizmalar hızla çoğalır ve süpürasyona neden olur.
Kaza sonucu oluşan bir yaranın debridmanı yapılmalıdır. Şu anda, cerrahi kaza sonucu oluşan yaraları tedavi etmek için kullanılmaktadır.
tedavi yöntemi, yani yaraların birincil cerrahi tedavisi. Herhangi bir yara, yaranın PST'sine tabi tutulmalıdır.
PST yaraları aracılığıyla, aşağıdaki 2 görevden biri çözülebilir (sıra No. 3):
1. Bakteriyel olarak kontamine bir kaza veya savaş yarasının pratik olarak aseptik cerrahi yaraya dönüştürülmesi (“yaranın bıçakla sterilizasyonu”).
2. Çevre dokulara daha geniş bir hasar alanı olan bir yaranın, küçük bir hasar alanı olan, şekli daha basit ve bakteriyel olarak daha az kontamine olmuş bir yaraya dönüştürülmesi.
Yaraların cerrahi tedavisi - bu, yara enfeksiyonunu önlemek ve yara iyileşmesi için uygun koşullar yaratmak amacıyla yaranın geniş bir şekilde diseksiyonunu, kanamayı durdurmayı, cansız dokuları kesmeyi, yabancı cisimleri, serbest kemik parçalarını, kan pıhtılarını çıkarmayı içeren cerrahi bir müdahaledir. Yaraların iki tür cerrahi tedavisi vardır - birincil ve ikincil.
Yaranın birincil cerrahi tedavisi - doku hasarı için ilk cerrahi müdahale. Yaranın birincil cerrahi tedavisi tek aşamalı ve ayrıntılı olmalıdır. Yaralanmadan sonraki 1. gün üretilir, erken denir, 2. gün - gecikmeli, 48'den sonra H yaralanma anından itibaren - geç.
Yaraların aşağıdaki cerrahi tedavi türleri vardır (vaka No. 4):
· Yara tuvaleti.
Yaranın aseptik dokular içinde tamamen eksizyonu, eğer başarılı olursa yaranın sütürler altında birincil amaçla iyileşmesine izin verilir.
İkincil niyetle karmaşık olmayan yara iyileşmesi için koşullar yaratan cansız dokuların eksizyonu ile yara diseksiyonu.
yara tuvaleti herhangi bir yara için yapılır, ancak bağımsız bir önlem olarak, diğer yöntemlerin genellikle kullanılmadığı, özellikle yüzde, parmaklarda küçük yüzeysel kesi yaraları ile gerçekleştirilir. Yaranın tuvalet altı, alkol veya başka bir antiseptik ile nemlendirilmiş bir gazlı bezle yaranın kenarlarını ve çevresini kirden temizlemek, yapışan yabancı maddeleri uzaklaştırmak, yaranın kenarlarını iyodonatla yağlamak ve aseptik bir pansuman uygulamak. Yaranın çevresini temizlerken, yaraya ikincil bir enfeksiyon bulaşmasını önlemek için yaradan dışa doğru hareketler yapılması gerektiği ve tersi yapılmaması gerektiği unutulmamalıdır. Yaraya birincil veya birincil gecikmeli dikiş atılarak yaranın tamamen çıkarılması (yani, bir ameliyat gerçekleştirilir - yaraların birincil cerrahi tedavisi ). Yara eksizyonu, kaza sonucu oluşan bir yaranın birincil enfeksiyonu doktrinine dayanmaktadır.
1. Aşama- sağlıklı dokular içinde yaranın kenarlarının ve tabanının eksizyonu ve diseksiyonu. Unutulmamalıdır ki yarayı her zaman kesmeyiz, hemen hemen her zaman keseriz. Yarayı revize etmek gerektiğinde bu durumlarda inceliyoruz. Yara, büyük kas kütlelerinin bulunduğu bölgede, örneğin: uylukta bulunuyorsa, cansız tüm dokular, özellikle sağlıklı dokulardaki kaslar, yaranın tabanı ile birlikte 2 cm genişliğe kadar eksize edilir. Bunu tamamlamak her zaman mümkün değildir ve kesinlikle yeterlidir. Bu bazen yaranın kıvrımlı seyri veya yara kanalı boyunca yer alan fonksiyonel olarak önemli organ ve dokular tarafından önlenir. Eksizyon sonrası yara antiseptik solüsyonlarla yıkanır, kapsamlı hemostaz yapılır ve antibiyotik - alerji ile yıkanmamalıdır.
2. aşama- yara, drenler bırakılarak katmanlar halinde dikilir. Bazen bir yaranın PXO'su oldukça karmaşık bir operasyona dönüşür ve buna hazırlıklı olunmalıdır.
Yüzde ve elde lokalize olan PST yaralarının özellikleri hakkında birkaç söz. Yüzde ve elde geniş PST yaraları olduğu için yapılmaz. Bu bölgelerde az doku var ve biz ameliyat sonrası kozmetik kaygılarla ilgileniyoruz. Yüzde ve elde yaranın kenarlarının minimum düzeyde tazelenmesi, tuvalete çıkarılması ve primer sütür atılması yeterlidir. Bu bölgelere kan akışının özellikleri bunun yapılmasına izin verir. Yaraların PST endikasyonu: Prensip olarak, tüm yeni yaralar PST'ye tabi tutulmalıdır. Ancak çoğu şey hastanın genel durumuna da bağlıdır, eğer hasta çok ağırsa, şok durumundaysa PST ertelenir. Ancak hastanın yaradan bol kanaması varsa, durumunun ciddiyetine rağmen PST yapılır.
Anatomik zorluklar nedeniyle yaranın kenarlarının ve tabanının tamamen çıkarılmasının mümkün olmadığı durumlarda yara diseksiyonu yapılmalıdır. Modern tekniği ile diseksiyon genellikle cansız ve açıkça kontamine olmuş dokuların eksizyonu ile birleştirilir. Yaranın diseksiyonundan sonra revize etmek ve mekanik olarak temizlemek, akıntının serbest çıkışını sağlamak, kan ve lenf dolaşımını iyileştirmek mümkün hale gelir; yara, hem yara boşluğuna verilen hem de özellikle kanda dolaşan antibakteriyel maddelerin havalandırması ve terapötik etkileri için uygun hale gelir. Prensip olarak, yaranın diseksiyonu, ikincil niyetle başarılı bir şekilde iyileşmesini sağlamalıdır.
Hasta travmatik bir şok durumundaysa, yaranın cerrahi tedavisinden önce bir dizi anti-şok önlemi alınır. Anti-şok tedavisi uygulanırken gecikmeden cerrahi debridman yapılmasına yalnızca kanamanın devam etmesi durumunda izin verilir.
Ameliyat miktarı yaralanmanın doğasına bağlıdır. Küçük doku hasarı olan, ancak hematom veya kanama oluşumu olan bıçak ve kesik yaraları, sadece kanamayı durdurmak ve dokuları sıkıştırmak için diseksiyona tabi tutulur. Ek doku diseksiyonu olmadan işlenebilen büyük yaralar (örneğin, geniş teğetsel yaralar), yalnızca eksizyona, açık ve kör yaralara, özellikle çok parçalı kemik kırıklarında, diseksiyona ve eksizyona tabidir.
Yaraların cerrahi tedavisi sırasında yapılan en önemli hatalar, yara bölgesindeki sağlam derinin aşırı eksizyonu, yara kanalının güvenilir bir şekilde revizyonunu imkansız kılan yetersiz yara diseksiyonu ve cansız olanın tamamen çıkarılmasıdır. dokular, kanama kaynağı arayışında yetersiz sebat, hemostaz amacıyla yaranın sıkı tamponlanması, yaraların drenajı için gazlı bezlerin kullanılması.
Yaraların PST şartları (slayt No. 5). PST için en uygun zaman, yaralanmadan sonraki ilk 6-12 saattir. Hasta ne kadar erken gelir ve yaranın PST'si ne kadar erken yapılırsa sonuç o kadar olumlu olur. Bu erken bir PST yarasıdır. Zaman faktörü. Şu anda, PST süresini yaralanma anından itibaren 6 saatle sınırlayan Friedrich'in görüşlerinden biraz ayrıldılar. 12-14 saat sonra yapılan PST, genellikle zorlanır
hastanın geç kabulü nedeniyle işlem. Antibiyotik kullanımı sayesinde bu süreleri birkaç güne kadar uzatabiliyoruz. Bu geç bir PST yarası. Yaranın PST'sinin geç yapıldığı veya cansız dokuların tamamının çıkarılmadığı durumlarda bu tür yaralara primer sütür uygulanamaz veya bu tür yaralar sıkıca kapatılamaz ancak hasta bırakılabilir. birkaç gün hastanede gözlem altında ve eğer durum gelecekteki yaralara izin verirse, onu sıkıca alın.
Bu nedenle, ayırt ederler (sl. No. 7):
· birincil dikiş dikiş yaralanma ve PST yaralarından hemen sonra uygulandığında.
· Birincil - gecikmeli dikiş, Yaralanmadan 3-5-6 gün sonra dikiş atıldığında. Sütür, ön tedavi görmüş yaraya, yara iyiyse, klinik enfeksiyon belirtileri olmadan, hastanın genel durumu ile birlikte granülasyonlar görünene kadar uygulanır.
· ikincil dikişler, enfeksiyonu önlemek için değil, enfekte bir yaranın iyileşmesini hızlandırmak için uygulanır.
İkincil dikişler arasında ayırt edilir (sl. No. 8):
A) Erken ikincil dikiş, Yaralanmadan 8-15 gün sonra bindirilmiş. Bu sütür, hareketli, kenarları sabit olmayan, iz bırakmayan granülasyonlu bir yaraya uygulanır. Granülasyonlar eksize edilmez, yara kenarları mobilize edilmez.
B) Geç sekonder sütür 20-30 gün içinde ve daha sonra yaralanmadan sonra. Bu dikiş yara kenarlarının, duvarlarının ve yara tabanının eksizyonu ve yara kenarlarının mobilizasyonu sonrasında skar dokusu gelişimi ile granüle olan bir yaraya uygulanır.
PST yaraları yapılmaz (
sl. #9 ):
a) delici yaralar (örneğin kurşun yaraları)
b) küçük, yüzeysel yaralar için
c) El, parmak, yüz, kafatası yaralarında yara eksize edilmez, tuvalet yapılır ve dikiş atılır.
d) yarada irin varsa
e) Tam eksizyonun mümkün olmadığı durumlarda, yara duvarlarının bileşimi bütünlüğü korunmak zorunda olan anatomik oluşumları (büyük damarlar, sinir gövdeleri vb.)
f) mağdur şokta ise.
ikincil debridman birincil tedavinin işe yaramadığı durumlarda gerçekleştirilir. Yaranın ikincil cerrahi tedavisi için endikasyonlar, yara enfeksiyonu (anaerobik, pürülan, çürütücü), pürülan-resorptif ateş veya gecikmiş doku akıntısının neden olduğu sepsis, pürülan çizgiler, yaraya yakın apse veya balgam gelişimidir (vaka No. 10).
Yaranın ikincil cerrahi tedavisinin hacmi farklı olabilir. Pürülan bir yaranın tam cerrahi tedavisi, sağlıklı dokular içinde eksizyonunu içerir. Bununla birlikte, çoğu zaman, anatomik ve operasyonel koşullar (kan damarlarına, sinirlere, tendonlara, eklem kapsüllerine zarar verme tehlikesi), böyle bir yaranın yalnızca kısmi cerrahi tedavisine izin verir. Enflamatuar süreç yara kanalı boyunca lokalize olduğunda, ikincisi geniş bir şekilde (bazen yaranın ek bir diseksiyonu ile) açılır, irin birikimi giderilir ve nekroz odakları eksize edilir. Yaranın ek rehabilitasyonu amacıyla, titreşimli bir antiseptik jeti, lazer ışınları, düşük frekanslı ultrason ve vakumlama ile tedavi edilir. Daha sonra, proteolitik enzimler, karbon sorbentler, parenteral antibiyotik uygulaması ile kombinasyon halinde kullanılır. Yara tamamen temizlendikten sonra, iyi granülasyon gelişimi ile ikincil sütürler uygulanabilir. Anaerobik enfeksiyonun gelişmesiyle birlikte, ikincil cerrahi tedavi en radikal şekilde gerçekleştirilir ve yara dikilmez. Bir veya birden fazla silikon drenaj tüpü ile yaranın drene edilmesi ve yaranın dikilmesi ile yaranın tedavisi tamamlanır.
Drenaj sistemi, postoperatif dönemde yara boşluğunun antiseptiklerle yıkanmasına ve vakum aspirasyonu bağlandığında yaranın aktif olarak boşaltılmasına izin verir. Yaranın aktif aspirasyon-yıkama drenajı, iyileşme süresini önemli ölçüde azaltabilir.
Bu nedenle, yaraların birincil ve ikincil cerrahi tedavisi, cerrahi müdahalenin performansı, zamanlaması ve hacmi için kendi endikasyonlarına sahiptir (vaka No. 11).
Birincil ve ikincil cerrahi tedaviden sonra yaraların tedavisi, antibakteriyel maddeler, immünoterapi, restoratif tedavi, proteolitik enzimler, antioksidanlar, ultrason vb. Kullanılarak gerçekleştirilir. Yaralıların gnotobiyolojik izolasyon koşullarında etkili tedavisi (bkz. hiperbarik oksijenasyon kullanarak
Yaraların komplikasyonları arasındaerken: organ hasarı, birincil kanama, şok (travmatik veya hemorajik) ve Daha sonra: seromalar, hematomlar, erken ve geç sekonder kanama, yara enfeksiyonu (piyojenik, anaerobik, erizipel, jeneralize - sepsis), yara ayrışması, skar komplikasyonları (hipertrofik skarlar, keloidler) (vaka No. 12)
Çok erken komplikasyonlar arasında birincil kanama, hayati organ yaralanmaları, travmatik veya hemorajik şok yer alır.
Geç saatlerde komplikasyonlar erken ve geç ikincil kanamayı içerir; seromalar, süpürasyon olasılığı ile tehlikeli olan yara boşluklarında yara eksüdası birikimleridir. Seroma oluşumu ile yaradan sıvının tahliyesini ve çıkışını sağlamak gerekir.
Yara hematomları ameliyat sırasında kanamanın tam olarak durdurulmaması veya erken sekonder kanama sonucu dikişle kapatılan yaralarda oluşur. Kan basıncındaki yükselmeler veya hastanın hemostaz sistemindeki bozukluklar bu tür kanamaların nedenleri olabilir. Yara hematomları ayrıca potansiyel enfeksiyon odaklarıdır, ayrıca dokuları sıkıştırarak iskemilerine yol açar. Hematomlar, yaranın delinmesi veya açık revizyonu ile çıkarılır.
Çevre dokuların nekrozu- Dokuların cerrahi olarak travmatize edilmesi, yanlış dikiş atılması vb. sırasında ilgili bölgede mikro sirkülasyonu ihlal edecek şekilde gelişir. Pürülan füzyon tehlikesi nedeniyle ıslak cilt nekrozu çıkarılmalıdır. Koruyucu rol oynadıkları için yüzeysel kuru cilt nekrozu giderilmez.
yara enfeksiyonu- gelişimi nekroz, yaradaki yabancı cisimler, sıvı veya kan birikmesi, bozulmuş yerel kan temini ve yara sürecinin seyrini etkileyen genel faktörlerin yanı sıra yara mikroflorasının yüksek virülansı ile kolaylaştırılır. Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli ve diğer aerobların neden olduğu piyojenik enfeksiyonu ayırt eder. Anaerobik enfeksiyon, patojenin türüne bağlı olarak, klostridial olmayan ve klostridial anaerobik enfeksiyona (gazlı kangren ve tetanoz) ayrılır. Erizipel, streptokok vb.'nin neden olduğu bir iltihap türüdür. Kuduz virüsü vücuda ısırılan yaralardan girebilir. Bir yara enfeksiyonunun genelleşmesi ile sepsis gelişebilir.
Yaraların kenarlarında diverjans oluşurİyileşmeyi engelleyen lokal veya genel faktörler varsa ve dikişler çok erken alınmışsa. Laparotomi ile yaranın ayrılması tamamlanmış (evantrasyon - iç organların çıkışı), eksik (peritonun bütünlüğü korunur) ve gizli (cilt dikişi korunur) olabilir. Yara kenarlarındaki sapmalar ameliyatla giderilir.
Yara izlerinin komplikasyonları skar dokusunun aşırı oluşumuna eğilim ile ortaya çıkan hipertrofik skar oluşumu ve daha sıklıkla yaranın Langer çizgisine dik olarak yerleştiği durumlarda keloidler şeklinde olabilir.
hipertrofik skarlardan özel bir yapıya sahiptir ve yara sınırlarının ötesinde gelişir. Bu tür komplikasyonlar sadece kozmetik değil, aynı zamanda fonksiyonel kusurlara da yol açar. Keloidlerin cerrahi olarak düzeltilmesi sıklıkla lokal durumun bozulmasına yol açar.
Bir yaranın durumunu tanımlarken uygun bir tedavi stratejisi seçmek için, aşağıdakiler dikkate alınarak birçok faktörün kapsamlı bir klinik ve laboratuvar değerlendirmesi gereklidir:
Yaranın lokalizasyonu, boyutu, derinliği, fasya, kaslar, tendonlar, kemikler gibi altta yatan yapıların yakalanması.
Yaranın kenarlarının, duvarlarının ve tabanının durumu, nekrotik dokunun varlığı ve türü.
Eksuda miktarı ve kalitesi (seröz, hemorajik, cerahatli).
mikrobiyal kontaminasyon seviyesi (kontaminasyon). Kritik seviye, bir yara enfeksiyonu gelişiminin tahmin edildiği 1 gram doku başına 105 - 106 mikrobiyal cismin değeridir.
Yaralanmanın üzerinden geçen süre.
47. Yaraların birincil cerrahi tedavisinin ilke ve kuralları. Dikiş türleri.
Yaraların birincil cerrahi tedavisi (PSD) - onlar için cerrahi tedavinin ana bileşeni. Amacı, hızlı yara iyileşmesi için koşullar yaratmak ve yara enfeksiyonu gelişimini önlemektir.
Ayırt etmek erken PHO, yaralanmadan sonraki ilk 24 saat içinde gerçekleştirilir, ertelenir - ikinci gün boyunca ve geç - 48 saat sonra.
Bir yaranın PST'si sırasındaki görev, cansız dokuları ve bunların içerdiği mikroflorayı yaradan uzaklaştırmaktır. PHO, yaranın tipine ve doğasına bağlı olarak ya yaranın tamamen çıkarılmasından ya da eksizyonla diseksiyonundan oluşur.
Yaralanma anından bu yana 24 saatten fazla geçmemiş olması ve yaranın küçük bir hasar alanı ile basit bir konfigürasyona sahip olması şartıyla tam eksizyon mümkündür. Bu durumda, yaranın PST'si, anatomik ilişkilerin restorasyonu ile yaranın kenarlarının, duvarlarının ve tabanının sağlıklı dokular içinde çıkarılmasından oluşur.
Geniş bir hasar alanına sahip karmaşık konfigürasyondaki yaralar için eksizyonlu diseksiyon yapılır. Bu durumlarda birincil yara tedavisi şu noktalardan oluşur;
1) yaranın geniş diseksiyonu;
2) yaradaki yoksun ve kontamine yumuşak dokuların çıkarılması;
4) serbest duran yabancı cisimlerin ve periost içermeyen kemik parçalarının çıkarılması;
5) yara drenajı;
6) yaralı uzuvun hareketsizleştirilmesi.
Yaranın PST'si, cerrahi alanın tedavisi ve steril keten ile sınırlandırılması ile başlar. Yara vücudun kıllı kısmında ise önce saçlar 4-5 cm çevre tıraş edilir. Küçük yaralar için genellikle lokal anestezi kullanılır.
Tedavi, yaranın bir köşesinde cımbız veya Kocher klempleri ile cildi yakalamaları, hafifçe kaldırmaları ve buradan yaranın tüm çevresi boyunca derinin kademeli bir eksizyonu yapılmasıyla başlar. Cilt ve cilt altı dokusunun ezilmiş kenarları kesilip çıkarıldıktan sonra kancalarla yara genişletilir, kavitesi incelenir ve aponevrozun cansız bölgeleri çıkarılır.Yumuşak dokulardaki mevcut cepler ek kesilerle açılır. Yaranın birincil cerrahi tedavisi sırasında, operasyon sırasında neşter, cımbız ve makasların periyodik olarak değiştirilmesi gerekir. PHO şu sırayla gerçekleştirilir: önce yaranın hasarlı kenarları, ardından duvarları ve son olarak yaranın tabanı çıkarılır. Yarada küçük kemik parçaları varsa, periosteum ile temasını kaybetmiş olanları çıkarmak gerekir. Açık kemik kırıklarının PXO durumunda, yumuşak doku, damar ve sinirlerde sekonder yaralanmaya neden olabilecek yaranın içine çıkıntı yapan fragmanların keskin uçları kemik forsepsi ile çıkarılmalıdır.
Yaraların PST'sinin son aşaması, yaralanma anından itibaren geçen süreye ve yaranın doğasına bağlı olarak kenarlarının dikilmesi veya boşaltılması olabilir. Sütürler, dokuların anatomik sürekliliğini geri kazandırır, ikincil enfeksiyonu önler ve birincil niyetle iyileşme için koşullar yaratır.
Birincil ayrım ile birlikte ikincil cerrahi yara enfeksiyonunu tedavi etmek için birincil tedavinin komplikasyonları ve yetersiz radikalliği nedeniyle ikincil endikasyonlara göre yapılan yara tedavisi.
Aşağıdaki dikiş türleri vardır.
Birincil dikiş - yaralanmadan sonraki 24 saat içinde yaraya uygulanır. Cerrahi müdahaleler, aseptik operasyonlar sırasında, bazı durumlarda apseler, flegmon (pürülan yaralar) açıldıktan sonra, eğer postoperatif dönemde yara drenajı için iyi koşullar sağlanmışsa (tübüler drenaj kullanımı) birincil sütür ile tamamlanır. Yaralanmanın üzerinden 24 saatten fazla zaman geçtiyse yaranın PST'sinden sonra dikiş atılmaz, yara boşaltılır (% 10 sodyum klorür çözeltisi, Levomikol merhem vb. İle tamponlarla ve 4-7 gün sonra) granülasyonlar görünene kadar, yaranın süpürasyonu olmamışsa primer gecikmiş dikişler atılır. Gecikmiş dikişler geçici dikişler şeklinde - PST'den hemen sonra - atılabilir ve herhangi bir belirti yoksa 3-5 gün sonra bağlanabilir. yara enfeksiyonu.
ikincil dikiş yaranın süpürasyon tehlikesinin geçmesi şartıyla granüle bir yaraya uygulayın. Granüle olan PHO'ya uygulanan erken sekonder sütür vardır.
Geç sekonder sütür işletme tarihinden itibaren 15 günü aşan sürelerle uygulanır. Bu gibi durumlarda yaranın kenarlarının, duvarlarının ve tabanının yakınsaması her zaman mümkün değildir, ayrıca yaranın kenarları boyunca skar dokusunun büyümesi, karşılaştırmalarından sonra iyileşmeyi engeller. Bu nedenle geç sekonder sütür uygulanmadan önce yara kenarlarının eksizyonu ve mobilizasyonu yapılarak hipergranülasyonlar giderilir.
Primer cerrahi tedavi şu durumlarda yapılmamalıdır:
1) küçük yüzeysel yaralar ve sıyrıklar;
2) sinir kollarına zarar vermeyen, kör olanlar da dahil olmak üzere küçük bıçak yaraları;
3) dokular çok sayıda küçük metal parçası (atış, el bombası parçaları) içerdiğinde çoklu kör yaralarla;
4) dokularda, kan damarlarında ve sinirlerde önemli hasar olmadığında, düz giriş ve çıkış deliklerine sahip delici mermi yaraları.
PXO, yarası olan bir hastaya aseptik koşullarda, anestezi altında gerçekleştirilen ilk cerrahi operasyondur ve aşağıdaki adımların ardışık olarak uygulanmasından oluşur:
1) diseksiyon;
2) revizyon;
3) görünürde sağlıklı dokular, duvarlar ve yaranın tabanı içindeki yaranın kenarlarının kesilmesi;
4) hematomların ve yabancı cisimlerin çıkarılması;
5) hasarlı yapıların restorasyonu;
6) mümkünse dikiş atın.
Aşağıdaki yara kapatma seçenekleri mevcuttur:
1) yaranın katman katman sıkıca dikilmesi (yaralanma anından itibaren kısa bir süre ile yüz, boyun, gövde üzerinde lokalizasyon ile hafif kontamine küçük yaralar için);
2) drenaj bırakan yaranın dikilmesi;
3) yara dikilmez (bu, yüksek bulaşıcı komplikasyon riski altında yapılır: geç PST, ağır kontaminasyon, büyük doku hasarı, eşlik eden hastalıklar, yaşlılık, ayakta veya alt bacakta lokalizasyon).
PHO türleri:
1) Erken (yaranın oluştuğu andan itibaren 24 saate kadar) tüm aşamaları içerir ve genellikle birincil dikişlerin atılmasıyla sona erer.
2) Gecikmeli (24-48 saatten itibaren). Bu dönemde iltihaplanma gelişir, ödem ve eksüda ortaya çıkar. Erken PXO'dan farkı, operasyonun antibiyotiklerin verilmesinin arka planına karşı uygulanması ve müdahalenin açık bırakılarak (dikişsiz) tamamlanması ve ardından primer gecikmiş dikişlerin atılmasıdır.
3) Geç (48 saatten sonra). Enflamasyon maksimuma yakındır ve bulaşıcı sürecin gelişimi başlar. Bu durumda yara açık bırakılır ve bir antibiyotik tedavisi uygulanır. Belki de 7-20 gün boyunca erken sekonder dikişlerin atılması.
PHO, aşağıdaki yara türlerine tabi değildir:
1) yüzey, çizikler;
2) kenarları 1 cm'den az olan küçük yaralar;
3) daha derin dokulara zarar vermeyen çok sayıda küçük yara;
4) organ hasarı olmayan bıçak yaraları;
5) bazı durumlarda yumuşak dokuların kurşun yaraları yoluyla.
PHO'nun uygulanmasına kontrendikasyonlar:
1) yarada cerahatli bir sürecin gelişme belirtileri;
2) hastanın kritik durumu.
Dikiş türleri:
Birincil cerrahi. Granülasyon gelişmeden önce yaraya uygulayın. Operasyonun veya yaranın PST'sinin tamamlanmasından hemen sonra empoze edin. Geç PST'de, savaş zamanında PST'de, ateşli silah yaralanmasının PST'sinde kullanılması uygun değildir.
Birincil ertelendi. Granülasyonların gelişmesinden önce empoze edin. Teknik: Ameliyattan sonra yara dikilmez, iltihaplanma süreci kontrol altına alınır ve hafiflediğinde 1-5 gün bu dikiş atılır.
İkincil erken. Taneleşen yaralara empoze edin, ikincil niyetle iyileştirin. 6-21. günlerde uygulama yapılır. Ameliyattan 3 hafta sonra yaranın kenarlarında skar dokusu oluşur bu da hem kenarların yakınsamasını hem de füzyon sürecini engeller. Bu nedenle, erken sekonder sütürleri uygularken (kenarlarda iz bırakmadan önce), yaranın kenarlarını basitçe dikmek ve ipleri bağlayarak birleştirmek yeterlidir.
İkincil geç. 21 gün sonra başvurunuz. Uygularken, yaranın sikatrisyel kenarlarını aseptik koşullar altında çıkarmak ve ancak o zaman dikmek gerekir.
Yara tuvaleti. Yaraların ikincil cerrahi tedavisi.
1) cerahatli eksüdanın çıkarılması;
2) pıhtıların ve hematomların çıkarılması;
3) yara yüzeyinin ve derinin temizlenmesi.
VMO endikasyonları, pürülan bir odağın varlığı, yaradan yeterli çıkışın olmaması, geniş nekroz alanlarının ve pürülan çizgilerin oluşmasıdır.
1) cansız dokuların eksizyonu;
2) yabancı olanların ve hematomların çıkarılması;
3) cepleri ve çizgileri açmak;
4) yara drenajı.
PHO ve VHO arasındaki farklar:
| işaretler | PHO | WMO |
| son tarihler | İlk 48-74 saatte | 3 gün veya daha uzun süre sonra |
| Operasyonun asıl amacı | Süpürasyon uyarısı | enfeksiyon tedavisi |
| Yara durumu | Granül oluşturmaz ve irin içermez | Granüller ve irin içerir |
| Eksize edilen dokuların durumu | Dolaylı nekroz belirtileri olan | Belirgin nekroz belirtileri ile |
| kanama nedeni | Ameliyat sırasında yaranın kendisi ve dokuların diseksiyonu | Pürülan bir işlem koşullarında damarın aşınması ve doku diseksiyonu sırasında hasar |
| dikişin doğası | Birincil dikiş ile kapatma | Gelecekte, ikincil sütürlerin uygulanması mümkündür. |
| Drenaj | endikasyonlara göre | zorunlu olarak |
Zarar veren maddenin türüne göre sınıflandırma: mekanik, kimyasal, termal, radyasyon, ateşli silah, kombine.
Mekanik yaralanma türleri:
1- Kapalı (cilt ve mukoza zarları zarar görmemiş),
2 - Açık (mukoza zarlarında ve deride hasar; enfeksiyon tehlikesi).
3 - Karmaşık; Yaralanma anında veya yaralanmadan sonraki ilk saatlerde ortaya çıkan ani komplikasyonlar: Kanama, travmatik şok, organların hayati fonksiyonlarında bozulma.
Erken komplikasyonlar yaralanmadan sonraki ilk günlerde gelişir: Enfeksiyöz komplikasyonlar (yaranın süpürasyonu, plörezi, peritonit, sepsis vb.), Travmatik toksikoz.
Geç komplikasyonlar, hasardan uzak terimlerle ortaya çıkar: kronik cerahatli enfeksiyon; doku trofizminin ihlali (trofik ülserler, kontraktür, vb.); hasarlı organ ve dokuların anatomik ve fonksiyonel kusurları.
4 - Karmaşık değil.
Yaralar. Primer cerrahi tedavi. Yara drenajı.
Yaralar. Yaraların sınıflandırılması.
Yara
Bir yaranın ana belirtileri
Kanama;
İşlevlerin ihlali.
Herhangi bir yaranın unsurları bunlar:
Yaranın dibi.
Yaralar sınıflandırıldıçeşitli gerekçelerle.
bıçaklanma yaraları
Bıçak yaraları tehlikelidir, çünkü semptom sayısının az olması nedeniyle derindeki doku ve organlarda hasar görülebilir, bu nedenle, hasta bir yaranın özellikle kapsamlı bir şekilde incelenmesi gerekir, ayrıca mikroorganizmalar dokuların derinliklerine sokulur. bir yaralama silahı ve bir çıkış bulamayan yara akıntısı onlar için iyi bir besin ortamı görevi görür ve bu da pürülan komplikasyonların gelişmesi için özellikle uygun koşullar yaratır.
yaraları kesmek
Kıyılmış yaralar
kafa derisi yaraları yama işi
Isırık yaraları
zehirli yaralar
kurşun yarası -
- yara kanalı alanı
- yaralanma bölgesi
İkincil nekroz bölgesi;
3. Enfeksiyon yoluyla
Yara sürecinin seyri
Yara iyileşmesi sırasında ölü hücreler, kan ve lenf emilir ve inflamatuar reaksiyon sonucunda yara temizleme işlemi gerçekleştirilir. Yaranın birbirine yakın duvarları birbirine yapıştırılır (birincil yapıştırma). Bu işlemlerle birlikte, bağ dokusu hücreleri bir dizi dönüşüme uğrayan ve lifli bağ dokusuna - bir yara izine dönüşen yarada çoğalır. Yaranın her iki tarafında, yaranın duvarlarını yapıştıran bir fibrin pıhtısına dönüşen yeni damarların oluşumunun karşı süreçleri vardır. Skar ve kan damarlarının oluşumu ile eş zamanlı olarak, hücreleri yaranın her iki tarafında büyüyen ve yarayı yavaş yavaş ince bir epidermis tabakası ile kaplayan epitel çoğalır; gelecekte, epitelyumun tüm tabakası tamamen restore edilmiştir.
İltihaplı yara belirtileri vücudun yabancı bir maddeye biyolojik bir reaksiyonu olarak klasik iltihaplanma belirtilerine karşılık gelir: dolor (ağrı);
kalori (sıcaklık);
tümör (tümör, ödem);
rubor (kızarıklık);
işlev kaybı (fonksiyonel işlev bozukluğu);
İltihaplanma
Aşama, cerahatli bir yara sürecinin tüm belirtilerinin varlığı ile karakterize edilir. Pürülan bir yarada cansız ve ölü doku kalıntıları, yabancı cisimler, kirlilik, boşluklarda ve kıvrımlarda irin birikmesi vardır. Canlı dokular ödemlidir. Tüm bunların ve mikrobiyal toksinlerin yaradan aktif bir emilimi vardır, bu da genel sarhoşluk fenomenine neden olur: ateş, halsizlik, baş ağrısı, iştahsızlık vb.
Aşama Tedavi Görevleri: irin, nekrotik doku ve toksinleri uzaklaştırmak için yara drenajı; Enfeksiyonla savaş. Yara drenajı aktif (aspirasyon cihazları kullanılarak) ve pasif (drenaj tüpleri, lastik şeritler, gazlı bezler ve antiseptiklerin su-tuz çözeltileriyle nemlendirilmiş turundalar) olabilir. Tedavi için terapötik (ilaçlar):
Hipertonik çözümler:
Cerrahlar tarafından en yaygın olarak kullanılan, %10'luk bir sodyum klorür çözeltisidir (sözde hipertonik çözelti). Buna ek olarak, başka hipertonik solüsyonlar da vardır:% 3-5 borik asit solüsyonu,% 20 şeker solüsyonu,% 30 üre solüsyonu vb. Hipertonik solüsyonlar, yara akıntısının dışarı akışını sağlamak için tasarlanmıştır. Ancak ozmotik aktivitelerinin 4-8 saatten fazla sürmediği, ardından yara salgısı ile seyreltildikleri ve çıkışın durduğu tespit edilmiştir. Bu nedenle, son yıllarda cerrahlar hipertonik salini reddetmektedir.
Ameliyatta yağlı ve vazelin-lanolin bazında çeşitli merhemler kullanılır; Vishnevsky merhem, sentomisin emülsiyonu, a / b - tetrasiklin, neomisin vb. Ancak bu tür merhemler hidrofobiktir, yani nemi emmezler. Sonuç olarak, bu merhemlere sahip tamponlar, yara salgılarının dışarı akışını sağlamaz, sadece bir mantar haline gelir. Aynı zamanda merhemlerde bulunan antibiyotikler merhem bileşimlerinden salınmaz ve yeterli antimikrobiyal aktiviteye sahip değildir.
Patogenetik olarak yeni hidrofilik suda çözünür merhemlerin - Levosin, levomikol, mafenid-asetat, oflokain - kullanımını haklı çıkardı. Bu tür merhemler, merhem bileşiminden yaraya kolayca geçen antibiyotikler içerir. Bu merhemlerin ozmotik aktivitesi, hipertonik çözeltinin etkisini 10-15 kat aşar ve 20-24 saat sürer, bu nedenle yara üzerinde etkili bir etki için günde bir pansuman yeterlidir.
Enzim tedavisi (enzim tedavisi):
Ölü dokunun hızlı bir şekilde çıkarılması için nekrolitik preparatlar kullanılır. Yaygın olarak kullanılan proteolitik enzimler - tripsin, kimopsin, kimotripsin, terrilitin. Bu ilaçlar nekrotik dokunun erimesine neden olur ve yara iyileşmesini hızlandırır. Bununla birlikte, bu enzimlerin dezavantajları da vardır: Yarada, enzimler aktivitelerini 4-6 saatten fazla tutmazlar. Bu nedenle cerahatli yaraların etkili tedavisi için pansumanların günde 4-5 kez değiştirilmesi gerekir ki bu neredeyse imkansızdır. Böyle bir enzim eksikliğini merhemlere dahil ederek gidermek mümkündür. Bu nedenle, merhem "Iruksol" (Yugoslavya), pentidaz enzimi ve antiseptik kloramfenikol içerir. Enzimlerin etki süreleri pansumanlarda immobilize edilerek artırılabilir. Böylece peçetelere sabitlenen tripsin 24-48 saat içinde etki eder. Bu nedenle, günde bir pansuman tamamen terapötik bir etki sağlar.
Antiseptik solüsyonların kullanımı.
Furasilin, hidrojen peroksit, borik asit vb. solüsyonları yaygın olarak kullanılmaktadır.Bu antiseptiklerin, cerrahi enfeksiyonun en yaygın patojenlerine karşı yeterli antibakteriyel aktiviteye sahip olmadığı tespit edilmiştir.
Yeni antiseptiklerden not edilmelidir: iyot içeren bir müstahzar olan iyodopiron, cerrahların ellerini (% 0,1) ve yaraları (% 0,5-1) tedavi etmek için kullanılır; dioksidin %0.1-1, sodyum hipoklorit solüsyonu.
Fiziksel tedavi yöntemleri.
Yara sürecinin ilk aşamasında yara kuvarslama, cerahatli boşlukların ultrasonik kavitasyonu, UHF, hiperbarik oksijenasyon kullanılır.
Lazer uygulaması.
Yara sürecinin iltihaplanma aşamasında yüksek enerjili veya cerrahi lazerler kullanılır. Orta derecede odaklanmış bir cerrahi lazer ışını ile irin ve nekrotik dokular buharlaştırılır, böylece bazı durumlarda yaraya birincil sütür uygulanmasını mümkün kılan yaraların tam sterilitesini elde etmek mümkündür.
GRANÜLASYON
Aşama, yaranın tamamen temizlenmesi ve yara boşluğunun granülasyonlarla (granüler yapıya sahip parlak pembe renkli doku) doldurulması ile karakterize edilir. Önce yaranın altını doldurur, sonra yaranın tüm boşluğunu doldurur. Bu aşamada büyümesi durdurulmalıdır.
Aşama görevleri: anti-inflamatuar tedavi, granülasyonların hasardan korunması, rejenerasyonun uyarılması
Bu görevler:
a) merhemler: methyluracil, troxevasin - rejenerasyonu teşvik etmek için; yağ bazlı merhemler - granülasyonları hasardan korumak için; suda çözünür merhemler - anti-enflamatuar etki ve yaraların ikincil enfeksiyondan korunması.
b) bitkisel müstahzarlar - aloe suyu, deniz topalak ve kuşburnu yağı, Kalanchoe.
c) lazer kullanımı - yara sürecinin bu aşamasında, uyarıcı etkiye sahip düşük enerjili (terapötik) lazerler kullanılır.
EPİTELİZASYON
Yara tabanının ve granülasyon dokusu ile boşluğunun yürütülmesinden sonra aşama başlar. Aşamanın görevleri: epitelizasyon sürecini ve yaraların skarlaşmasını hızlandırmak. Bu amaçla deniz topalak ve kuşburnu yağı, aerosoller, troxevasin-jöle, düşük enerjili lazer ışınlaması kullanılır. Bu aşamada granüllerin büyümesini uyaran merhemlerin kullanılması önerilmez. Aksine, su-tuz antiseptiklerine geri dönülmesi önerilir. Pansumanın yara yüzeyine kurumasını sağlamakta fayda vardır. Gelecekte yırtılmamalı, yaranın epitelizasyonu nedeniyle ayrıldığı için sadece kenarları boyunca kesilmelidir. Yukarıdan, böyle bir bandajın iyodonat veya başka bir antiseptik ile nemlendirilmesi önerilir. Bu sayede kabuk altında oluşan küçük bir yaranın çok iyi bir kozmetik etki ile iyileşmesi sağlanmaktadır. Yara izi oluşmaz.
Kapsamlı cilt kusurları, uzun süreli iyileşmeyen yaralar ve yara sürecinin 2. ve 3. aşamalarında ülserler, yani. yaraları irin ve granülasyonların görünümünden temizledikten sonra dermoplasti yapılabilir:
a) suni deri
b) ayrık yer değiştirmiş flep
c) Filatov'a göre yürüme sapı
d) tam kalınlıkta flep ile otodermoplasti
e) Thiersch'e göre ince katmanlı flep ile serbest otodermoplasti
Pürülan yaraların tedavisinin tüm aşamalarında, bu kategorideki hastalarda bağışıklık durumu ve onu uyarma ihtiyacı unutulmamalıdır.
Bir tıp kurumunda yaraların tedavisinde ilk ve ana aşama birincil cerrahi tedavidir.
Yaraların birincil cerrahi tedavisi (PHO). Yaraların tedavisinde asıl olan bunların primer cerrahi tedavisidir. Amacı, cansız dokuları, içlerindeki mikroflorayı çıkarmak ve böylece bir yara enfeksiyonu gelişimini önlemektir.
Yaraların birincil cerrahi tedavisi:
Genellikle lokal anestezi altında yapılır. Aşamalar:
1. Yaranın muayenesi, cilt kenarlarının yıkanması, bunların bir aetiseptik ile tedavisi (% 5 iyot tentürü, yaranın içine girmekten kaçının);
2. Yaranın revizyonu, tüm cansız dokuların çıkarılması, yabancı cisimlerin, küçük kemik parçalarının çıkarılması, gerekirse cepleri ortadan kaldırmak için yaranın diseksiyonu;
3. Kanamanın nihai olarak durdurulması;
3. Endikasyonlara göre yaranın drenajı;
4. Yaranın birincil dikişi (endikasyonlara göre);
Yaralanmadan sonraki ilk günde gerçekleştirilen erken primer cerrahi tedaviyi, ikinci gün gecikmiş ve yaralanmadan 48 saat sonra geç olarak ayırt edin. Birincil cerrahi tedavi ne kadar erken yapılırsa, yarada enfeksiyöz komplikasyonların gelişmesini önleme olasılığı o kadar yüksektir.
Büyük Vatanseverlik Savaşı sırasında, yaraların% 30'u cerrahi tedaviye tabi tutulmadı: küçük yüzeysel yaralar, hayati organlarda hasar belirtisi olmayan küçük giriş ve çıkış delikleri olan delici yaralar, kan damarları, çoklu kör yaralar.
Primer cerrahi tedavi eşzamanlı ve radikal olmalıdır, yani tek aşamada gerçekleştirilmelidir ve bu süreçte cansız dokular tamamen çıkarılmalıdır. Her şeyden önce, yaralılar hemostatik bir turnike ve geniş şarapnel yaraları ile ameliyat edilir, yaraların toprakla kirlenmesi, içinde önemli bir anaerobik enfeksiyon riski vardır.
Yaranın birincil cerrahi tedavisi anatomik ilişkilerin restorasyonu ile kenarlarının, duvarlarının ve tabanının sağlıklı dokular içinde çıkarılmasından oluşur.
Birincil cerrahi tedavi, yaranın diseksiyonu ile başlar. Yaranın etrafındaki deri ve deri altı doku, 0.5-1 cm genişliğinde saçaklı bir ensizyonla eksize edilir ve cilt insizyonu, yaranın tüm kör ceplerini incelemek ve eksize etmek için yeterli uzunlukta nörovasküler demet boyunca uzuv ekseni boyunca uzatılır. cansız dokular Daha sonra, fasya ve aponevroz cilt insizyonu boyunca disseke edilir. Bu, yaranın iyi bir şekilde görülmesini sağlar ve özellikle ateşli silah yaralanmalarında önemli olan şişlik nedeniyle kas sıkışmasını azaltır.
Yara diseksiyonu yapıldıktan sonra giysi artıkları, kan pıhtıları, serbest duran yabancı cisimler çıkartılır ve ezilmiş, kontamine dokuların eksizyonuna başlanır.
Kaslar sağlıklı dokular içinde eksize edilir. Cansız kaslar koyu kırmızı, donuktur, kesi sırasında kanamaz ve cımbızla dokunulduğunda kasılmaz.
Yaranın tedavisi sırasında sağlam büyük damarlar, sinirler, tendonlar korunmalı, kontamine dokular yüzeylerinden dikkatlice uzaklaştırılmalıdır. (yaranın içinde serbestçe yatan küçük kemik parçaları çıkarılır, keskin, periosteumsuz, yaranın içine çıkıntı yapan kemik parçalarının uçları tel kesicilerle ısırılır. Kan damarlarında, sinirlerde, tendonlarda hasar tespit edilirse bütünlükleri bozulur cansız dokular ve yabancı cisimler tamamen çıkarılır, yara dikilir (birincil dikiş).
Geç debridmanöncekiyle aynı kurallara göre yapılır, ancak cerahatli iltihaplanma belirtileri ile yabancı cisimlerin çıkarılması, yaranın kirden temizlenmesi, nekrotik dokuların çıkarılması, damarlar, cepler, hematomlar, apseler için iyi koşullar sağlamak gelir. yara akıntısının dışarı akışı.
Kural olarak dokuların eksizyonu, enfeksiyonun genelleşme riski nedeniyle yapılmaz.
Yaraların birincil cerrahi tedavisinin son aşaması, dokuların anatomik sürekliliğini geri kazandıran birincil sütürdür. Amacı, yaranın sekonder enfeksiyonunu önlemek ve birincil niyetle yara iyileşmesi için koşullar yaratmaktır.
Birincil dikiş, yaralanmadan sonraki bir gün içinde yaraya uygulanır. Birincil sütür, kural olarak, aseptik operasyonlar sırasında cerrahi müdahalelerle de sona erer. Belirli koşullar altında, pürülan yaralar, deri altı apseler, flegmonlar ve nekrotik dokuların çıkarılmasından sonra birincil sütür ile kapatılır, postoperatif dönemde antiseptik ve proteolitik enzim çözeltileri ile yaraların uzun süre yıkanması ve drenaj için iyi koşullar sağlanır.
Primer gecikmiş sütür yaranın primer cerrahi tedavisinden 5-7 gün sonrasına kadar, yaranın süpürasyon yapmamış olması koşuluyla, granülasyonlar ortaya çıkana kadar uygulanır. Geciken sütürler geçici dikiş şeklinde uygulanabilir: Yara süpüre olmamışsa birkaç gün sonra yaranın kenarları dikilerek ve sıkılarak operasyon tamamlanır.
Birincil sütür ile dikilen yaralarda, enflamatuar süreç zayıf bir şekilde ifade edilir ve birincil niyetle iyileşme gerçekleşir.
Büyük Vatanseverlik Savaşı sırasında, enfeksiyon riski nedeniyle yaraların birincil cerrahi tedavisi tam olarak gerçekleştirilmedi - birincil dikiş atılmadan; primer gecikmeli, geçici sütürler kullanıldı. Akut inflamasyon azaldığında ve granülasyonlar ortaya çıktığında ikincil bir sütür uygulandı. Birincil dikişin barış zamanında yaygın kullanımı, hatta daha sonraki bir zamanda (12-24 saat) yaraları tedavi ederken bile, hedefe yönelik antibiyotik tedavisi ve hastanın sistematik olarak izlenmesi nedeniyle mümkündür. Yaradaki ilk enfeksiyon belirtilerinde dikişlerin kısmen veya tamamen alınması gerekir. II. Dünya Savaşı ve sonraki yerel savaşların deneyimi, ateşli silah yaralanmalarında birincil sütür kullanmanın, yalnızca ikincisinin özelliklerinden değil, aynı zamanda askeri alanda yaralıların sistematik olarak izlenmesi olasılığının olmamasından dolayı da uygun olmadığını göstermiştir. koşullar ve tıbbi tahliye aşamalarında.
Yaraların birincil cerrahi tedavisinin bir süre ertelenen son aşaması ikincil sütürdür. Yara süpürasyonu tehlikesinin geçtiği koşullarda granüle bir yaraya uygulanır. Birkaç günden birkaç aya kadar ikincil sütür uygulama şartları. Yara iyileşmesini hızlandırmak için kullanılır.
Granüle olan yaralara 8 ila 15 gün içinde erken sekonder sütür uygulanır. Yaranın kenarları genellikle hareketlidir, eksize edilmezler.
Daha sonra (2 hafta sonra) yaranın kenarlarında ve duvarlarında sikatrisyel değişiklikler meydana geldiğinde geç sekonder sütür uygulanır. Bu gibi durumlarda yaranın kenarları, duvarları ve tabanının yakınsaması imkansızdır, bu nedenle kenarlar mobilize edilir ve skar dokusu eksize edilir. Deride büyük bir kusur olduğu durumlarda deri grefti yapılır.
Sekonder sütür kullanımı için endikasyonlar şunlardır: vücut ısısının normalleşmesi, kan bileşimi, hastanın tatmin edici genel durumu ve yara tarafında, çevresindeki derinin ödem ve hiperemisinin kaybolması, irin tamamen temizlenmesi ve nekrotik dokular, sağlıklı, parlak, sulu granülasyonların varlığı.
Çeşitli dikiş türleri kullanılır, ancak dikiş türü ne olursa olsun temel ilkelere uyulmalıdır: kapalı boşluklar olmamalı, yarada cepler olmamalı, yaranın kenar ve duvarlarının uyumu maksimum olmalıdır. Dikişler çıkarılabilir olmalı ve dikişli yarada sadece emilmeyen malzemeden değil, aynı zamanda emilebilenden de dikişler kalmamalıdır, çünkü gelecekte yabancı cisimlerin varlığı yaranın süpürasyonu için koşullar yaratabilir. Erken sekonder sütürlerde granülasyon dokusunun korunması gerekir ki bu cerrahi tekniği basitleştirir ve granülasyon dokusunun bariyer işlevini koruyarak enfeksiyonun çevre dokulara yayılmasını engeller.
İkincil bir sütürle dikilen ve süpürasyon olmadan iyileşen yaraların iyileşmesine, gerçek birincil niyetin aksine, genellikle birincil niyetin türüne göre iyileşme denir, çünkü yara doğrusal bir skarla iyileşmesine rağmen, içinde skar dokusu oluşum süreçleri meydana gelir. granülasyonların olgunlaşması yoluyla.
yara drenajı
Yara drenajı, yara sürecinin seyri için uygun koşulların yaratılmasında önemli bir rol oynar. Her zaman yapılmaz ve bu prosedürün endikasyonları cerrah tarafından belirlenir. Modern kavramlara göre, türüne bağlı olarak yara drenajı şunları sağlamalıdır:
Yaradan (yara içeriğinden) fazla kanın alınması ve böylece yara enfeksiyonunun önlenmesi (her türlü eğitim);
Küçük damarlardan kanamayı durdurmaya yardımcı olan yara yüzeylerinin sıkı teması (kanatların altında bulunan boşlukların vakumla boşaltılması);
Yaranın aktif temizliği (sürekli postoperatif irrigasyon ile drenajı sırasında).
iki ana var drenaj türü: aktif ve pasif (Şekil 1).
Yara drenajı çeşitleri ve özellikleri
Pirinç. sol. Yara drenajı çeşitleri ve özellikleri
pasif drenaj
Yara içeriğinin doğrudan cilt sütür hattından çıkarılmasını içerir ve yaranın yalnızca yüzeysel bölümlerinin drenajını sağlayabilir. Bu, her şeyden önce, nispeten geniş ve sızdıran dikişler arası boşluklara sahip kesikli bir cilt sütürünün yerleştirilmesini sağlar. Drenaj borularının ve diğer mevcut malzemelerin parçalarının kullanılabileceği drenajlar monte edilir. Drenler, yaranın kenarlarını yayarak yara içeriğinin dışarı akışını iyileştirir. Bu tür bir drenajın, yerçekimi etkisini hesaba katarak, drenaj kurarken en etkili olduğu oldukça açıktır.
Genel olarak pasif yara drenajı, dezavantajı düşük etkinliği olan basitlik ile karakterize edilir. Soldaki fotoğrafta bir parça eldiven lastiği ile drenaj. Pasif drenajların karmaşık bir şekle sahip yaraların drenajını sağlayamadığı açıktır ve bu nedenle her şeyden önce cilt sütür kalitesi gereksinimlerinin azaltılabileceği alanlarda bulunan yüzeysel yaralar için kullanılabilir.
aktif drenaj
Karmaşık şekilli yaraların ana drenaj tipidir ve bir yandan cilt yarasının kapatılmasını ve diğer yandan özel drenaj cihazlarının ve drenaj tüplerinin iletilmesi için aletlerin varlığını içerir (Şekil 2).
Drenaj tüplerini dokulardan geçirmek için bir dizi iletkene sahip aktif yara drenajı için standart cihazlar.
Şekil 2. Drenaj tüplerini dokulardan geçirmek için bir dizi iletkene sahip aktif yara drenajı için standart cihazlar.
Aktif yara drenaj yönteminin önemli bir farkı, yüksek etkinliğinin yanı sıra zeminden yara drenajı yapabilmesidir. Bu durumda cerrah, drenaj tüpleri yaradan uzağa çekildiğinde kalitesi tam olarak korunan en hassas cilt sütürünü kullanabilir. Drenaj tüplerinin çıkış noktalarının estetik özellikleri (kafa derisi, koltuk altı, kasık bölgesi vb.)
Aktif drenler genellikle ameliyattan 1-2 gün sonra, günlük yara akıntı hacmi (ayrı bir tüp aracılığıyla) 30-40 ml'yi geçmediğinde çıkarılır.
En büyük drenaj etkisi, ıslanmayan bir malzemeden (örn. silikon kauçuk) yapılmış tüpler tarafından sağlanır. PVC hortumun lümeni, kan pıhtılaşması nedeniyle hızla tıkanabilir. Böyle bir tüpün güvenilirliği, heparin içeren bir çözelti ile ön yıkama (yaraya yerleştirilmeden önce) ile artırılabilir.
Drenaj panaritium: a) drenaj tüpü; b) tüpün yaraya sokulması; c) yıkama; d) tüpün çıkarılması.
Drenajın yapılmaması veya etkinliğinin olmaması, yarada önemli miktarda yara içeriğinin birikmesine yol açabilir. Yara sürecinin daha sonraki seyri birçok faktöre bağlıdır ve süpürasyonun gelişmesine yol açabilir. Bununla birlikte, pürülan komplikasyonlar gelişmeden bile, bir hematom varlığında yara süreci önemli ölçüde değişir: daha uzun bir yara içi hematom organizasyonu süreci nedeniyle skar oluşumunun tüm aşamaları uzar. Çok olumsuz bir durum, hematom bölgesindeki doku hacminde uzun süreli (birkaç hafta hatta ay) bir artıştır. Doku skarının ölçeği artar, cilt skarının kalitesi kötüleşebilir.
Yara iyileşmesine katkıda bulunan faktörler:
Vücudun genel durumu;
Vücudun beslenme durumu;
Yaş;
Hormonal arka plan;
Bir yara enfeksiyonunun gelişimi;
Oksijen kaynağının durumu;
dehidrasyon;
bağışıklık durumu.
Yara iyileşmesi türleri:
İyileştirme birincil gerilim ile- yaranın kenarlarının görünür sikatrisyel değişiklikler olmaksızın füzyonu;
İyileştirme ikincil gerilim- süpürasyon yoluyla iyileşme;
- iyileştirme kabuk altında - Erken çıkarılmaması gereken, ayrıca yarayı yaralayan oluşan kabuğun altında.
Yara örtüsünün aşamaları:
1. Eski bandajın çıkarılması;
2. Yaranın ve çevresinin muayenesi;
3. Yarayı çevreleyen tuvalet derisi;
4. Yara tuvaleti;
5. Yaradaki manipülasyonlar ve yeni pansumanın uygulanması için hazırlanması;
6. Yeni bir bandaj uygulamak;
7. Bandaj fiksasyonu (bkz. Desmurgy bölümü)
Yaralar. Yaraların sınıflandırılması.
Yara(vulnus) - derilerinin veya mukoza zarlarının bütünlüğünün ihlali ile birlikte doku veya organlarda mekanik hasar. Yaraları diğer hasar türlerinden (morluk, yırtılma, burkulma) ayıran deri dokularının (deri, mukoza) bütünlüğünün ihlalidir. Örneğin, künt bir göğüs yaralanması ile meydana gelen bir akciğer dokusu yırtılması, yırtılma olarak kabul edilir ve bıçakla vurulduğunda hasar görmesi durumunda, cilt bütünlüğünün ihlali olduğu için akciğer yarası olarak kabul edilir.
"Yara" ve "yara" kavramlarını birbirinden ayırmak gerekir. Özünde, bir yara doku hasarının nihai sonucudur. Yaralanma kavramı (vulneratio), hasar sürecinin kendisi, dokuların etkileşimi sırasında kaçınılmaz olarak meydana gelen tüm karmaşık ve çok yönlü patolojik değişiklikler ve hem hasar alanında hem de vücutta yaralayıcı bir mermi anlamına gelir. . Bununla birlikte, günlük uygulamada yara ve yaralanma terimleri sıklıkla birbirinin yerine geçer ve sıklıkla eşanlamlı olarak kullanılır.
Bir yaranın ana belirtileri
Yaraların ana klasik belirtileri şunlardır:
Kanama;
Doku bütünlüğünün ihlali;
İşlevlerin ihlali.
Her semptomun şiddeti, yaralanmanın doğası, hasarlı dokuların hacmi, yara kanal bölgesinin innervasyon ve kan beslemesinin özellikleri, hayati organlara zarar verme olasılığı ile belirlenir.
Herhangi bir yaranın unsurları bunlar:
Yara boşluğu (yara kanalı);
Yaranın dibi.
Yara boşluğu (cavum vulnerale), yaranın duvarları ve tabanı ile sınırlanan bir alandır. Yara boşluğunun derinliği enine boyutlarını önemli ölçüde aşarsa, buna yara kanalı (canalis vulneralis) denir.
Yaralar sınıflandırıldıçeşitli gerekçelerle.
1. Doku hasarının doğası gereği:
bıçaklanma yaraları bıçaklayıcı bir silahla (süngü, iğne vb.) uygulanır. Anatomik özellikleri, deriye çok az zarar veren önemli bir derinliktir. Bu yaralarda dokuların derinlerinde, boşluklarda (damarlar, sinirler, içi boş ve parankimal organlar) yer alan hayati yapıların zarar görme tehlikesi her zaman vardır. Delinme yaralarının görünümü ve akıntısı her zaman teşhis için yeterli kanıt sağlamaz. Bu nedenle, karnın bir bıçak yarasıyla bağırsağı veya karaciğeri yaralamak mümkündür, ancak bağırsak içeriğinin veya yaradan kanın akması genellikle tespit edilemez. Bir bıçak yarasında, geniş bir kas dizisine sahip bir alanda, büyük bir arter hasar görebilir, ancak kas kasılması ve yara kanalının yer değiştirmesi nedeniyle dış kanama da olmayabilir. Bir interstisyel hematom oluşur, ardından sahte bir anevrizma gelişir.
Bıçak yaraları tehlikelidir, çünkü semptom sayısının az olması nedeniyle derindeki doku ve organlarda hasar görülebilir, bu nedenle hastanın özellikle kapsamlı bir muayenesi gereklidir. 
Yaralar aynı zamanda mikroorganizmaların yaralayıcı bir silahla dokuların derinliklerine sokulması ve bir çıkış yolu bulamayan yara akıntısının onlar için iyi bir besin ortamı görevi görmesi ve bu da gelişimi için özellikle elverişli koşullar yaratmasıdır. cerahatli komplikasyonlar.
yaraları kesmek keskin bir cisimle uygulanır. Az sayıda tahrip olmuş hücre ile karakterize edilirler; çevreleyen Pishi zarar görmez. Yaranın açılması, hasarlı dokuları incelemenizi sağlar ve akıntının dışarı akışı için iyi koşullar yaratır. Kesilmiş bir yarada iyileşme için en uygun koşullar vardır, bu nedenle herhangi bir taze yarayı tedavi ederken, onları kazıma yaralarına dönüştürme eğilimindedirler.
Kıyılmış yaralar
ağır, keskin bir nesneyle (dama, balta vb.) uygulanır. Bu tür yaralar, dirençlerini ve rejeneratif yeteneklerini azaltan derin doku hasarı, geniş boşluk, morarma ve çevre dokuların sarsıntısı ile karakterize edilir.
Çürük ve yırtık yaralar (ezilmiş) künt bir nesnenin etkisinin sonucudur. Canlılıklarını ihlal eden çok sayıda ezilmiş, çürümüş, kana bulanmış doku ile karakterize edilirler. Çürük kan damarları genellikle eşkenar dörtgen şeklindedir. Çürük yaralarda enfeksiyon gelişimi için uygun koşullar yaratılır.
kafa derisi yaraları keskin bir kesici nesnenin neden olduğu vücut yüzeyine teğet yaralar. Aynı zamanda flep bacakta kalırsa, böyle bir yaraya denir. yama işi
Isırık yaraları bir insan veya hayvanın ağzının virülan florası ile şiddetli enfeksiyon kadar geniş ve derin hasar ile karakterize edilmez. Bu yaraların seyri, diğerlerinden daha sık, akut bir enfeksiyonun gelişmesiyle karmaşıklaşır. Isırık yaraları kuduz virüsü ile enfekte olabilir.
zehirli yaralar- bunlar zehirin girdiği yaralardır (yılan, akrep tarafından ısırıldığında, zehirli maddelerin girmesi), vb.
kurşun yarası -
yaralar arasında özel. Yaralayıcı silahın (kurşun, parça) doğası gereği diğerlerinden farklıdırlar; anatomik özelliklerin karmaşıklığı; tam yıkım, nekroz ve moleküler sallanma bölgeleri ile doku hasarının bir özelliği; yüksek derecede enfeksiyon; çeşitli özellikler (geçişli, kör, teğet, vb.).
Ateşli silah yarasının aşağıdaki unsurlarını ayırt edebilirim:
- yara kanalı alanı- travmatik merminin doğrudan etki alanı;
- yaralanma bölgesi- birincil travmatik nekroz bölgesi;
- moleküler kavanoz bölgesi- ikincil nekroz bölgesi;
Üstelik bu tür yaraların tedavisinde özel bir yaklaşım, barış zamanında ve savaş zamanında, tıbbi tahliye aşamalarında çok farklıdır.
2. Yaranın hasar görmesi nedeniyle operasyonel (kasıtlı) ve tesadüfi olarak ayrılmıştır.
3. Enfeksiyon yoluyla aseptik, yeni enfekte ve cerahatli yaraları tahsis edin.
Nekroz alanları olan cerahatli yara (yanık)
4. Vücut boşluklarıyla ilgili olarak(kafatası, göğüs, karın, eklemler vb. boşlukları) delici ve delici olmayan yaraları ayırt eder. Penetran yaralar, içlerinde bulunan zarların, boşlukların ve organların iltihaplanma sürecine zarar verme veya dahil olma olasılığı nedeniyle büyük tehlike arz eder.
5. Basit ve karmaşık yaraları ayırt edin herhangi bir ek doku hasarının (zehirlenme, yanıklar) veya yumuşak doku yaralanmalarının kemik, içi boş organ vb.
Yara sürecinin seyri
Yaradaki değişikliklerin gelişimi, içinde meydana gelen süreçler ve vücudun genel reaksiyonu ile belirlenir. Herhangi bir yarada ölmekte olan dokular, kanamalar ve lenforajiler vardır. Ek olarak, bir veya daha fazla mikrop yaralara, hatta temiz, ameliyat olanlara bile girer.
