Rahim rüptürü belirti ve bulguları. Rahim rüptürü tehdidi, nedenleri, klinik, tanı, obstetrik taktikler

Rahim rüptürü en ciddi obstetrik komplikasyonlardan biridir ve anne ölüm nedenleri arasında 7.-8. sıralarda yer alır. Tıptaki önemli ilerlemelere rağmen, uterus rüptürü alaka düzeyini henüz kaybetmedi. Bugüne kadar, bu patolojinin sıklığı% 0,1 - 0,5'tir.

Uterin rüptürler ve sınıflandırılması

Rahim rüptürü, duvarlarının bütünlüğünün ihlalidir. Kendiliğinden (kendiliğinden) boşluk ve şiddetli tahsis edin. Tüm dünyada, Persianinov'un rahim yırtılması sınıflandırması kullanılmaktadır:

A. Menşe zamanına göre:

1. hamilelik sırasında yırtılma;
2. doğum sırasında yırtılma.

B. Patogenetik temele göre:

1. spontan uterus rüptürü:
   1. mekanik - fetüsün doğumuna mekanik bir engelin varlığında;
   2. histopatik - rahim duvarında patolojik değişiklikler ile;
   3. mekanohistokimyasal - mekanik tıkanıklık ve duvar değişikliklerinin bir kombinasyonu.
2. şiddetli uterus rüptürü:
   1. travmatik (alt segmentin aşırı gerilmesi veya kaza sonucu yaralanma olmadığında doğum sırasında büyük müdahale);
   2. karışık (alt segmentin aşırı uzaması varlığında dış etki).

B. Klinik gidişata göre:

1. tehdit edici kırılma;
2. boşluğun başlangıcı;
3. gerçekleşen mola.

D. Hasarın doğası gereği:

1. çatlak (yırtılma);
2. eksik yırtılma (karın boşluğuna girmemek);
3. tam yırtılma (karın boşluğuna nüfuz ederek).

D. Yerelleştirmeye göre:

1. rahim tabanının yırtılması;
2. rahim gövdesinin yırtılması;
3. alt segmentin yırtılması;
4. uterusun tonozlardan ayrılması.

Rahim yırtılmasının nedenleri

Rahim yırtılmasının oluşmasında iki faktör rol oynar. Bunlar rahim duvarındaki patolojik değişiklikler ve mekanik engellerdir. Çoğu zaman, uterus rüptürü birleşik bir kökene sahiptir. Bununla birlikte, çoğu iyatrojenik olan şiddetli faktörleri unutmamak gerekir. Rahim yırtılmasının nedenleri şunlardır:

• fetüsün doğum kanalından geçişindeki fonksiyonel engeller (klinik olarak dar pelvis, doğumun koordinasyon bozukluğu, servikal distosi ve diğerleri);
• mekanik engeller (fetüsün başı ile küçük pelvisin boyutu arasındaki tutarsızlık: büyük fetüs, anatomik olarak dar pelvis; özellikle alt segmentte miyomlar, rahim gelişimindeki anormallikler, cinsel çocukçuluk);
• miyometriyumdaki yapısal değişiklikler (miyomektomi veya perforasyondan sonra uterusta bir yara izi, uterus boşluğunun çok sayıda ve kürtajı, uterusun enflamatuar süreçleri, komplike doğum, tarihte çok sayıda doğum);
• obstetrik yardımlar (bacağın döndürülmesi, obstetrik forseps uygulanması, vakum çıkarıcı, fetüsün pelvik ucundan çıkarılması, vb.);
• karın travması;
• oksitosin ve prostaglandinler tarafından haksız uyarı.

Rahim yırtılmasının klinik tablosu

Rahim rüptürü tehdidi

Tehdit edici uterus rüptürü, şiddetli emek aktivitesi veya tam tersine zayıf ve etkisiz kasılmalar ile karakterizedir. Doğum yapan kadın huzursuz, koşuşturuyor ve acı içinde bağırıyor. Alt segmentin palpasyonunda keskin bir ağrı, uterusun yuvarlak bağlarında gerginlik ve ağrı vardır. Uterus, fetüs alt segmentte iken kasılma halkasını göbeğin üstüne veya üstüne kaydırarak kum saati şeklini alır. Fetal başın ilerlemesi de yoktur, küçük pelvisin girişine sürüldüğünde büyük bir doğum tümörü palpe edilir. Rahim ağzının ön dudağı ihlal edilmiş ve şişmiş, vajina ve dış genital organların şişmesi karakteristiktir. Sık idrara çıkma, intrauterin fetal hipoksi belirtileri vardır.

Uterusun tehdit edici bir yırtılmasının tarif edilen resmi, doğum yapan bir kadının yanlış doğumla uzun süreli izlenmesi için tipiktir. Ancak günümüzde, ağrı kesicilerin yaygın kullanımı ile ilişkili olan uterus rüptürü tehdidinin tezahürleri daha fazla silinmektedir.

Gerçekleşmiş rahim rüptürü

Rahmin yırtılmasının tamamlanmasıyla birlikte hasta kasılmanın en üst noktasında karın bölgesinde ani keskin bir ağrı hisseder. Ağrı, genellikle doğum eylemi olarak kabul edilen alt karın bölgesinde ve sırtın alt kısmında olabilir. Daha sonra kasılmalar durur, rahmin şekli değişir ve fetüsün parçaları doğrudan karın derisinin altında hissedilir (fetüsün çıkışı, bazen plasenta ile birlikte karın boşluğuna). Doğum yapan kadının durumu keskin bir şekilde kötüleşir, ağırlaşır. Nabız sık, zayıf dolum (lifli), kan basıncı giderek düşüyor. Vajinadan küçük kanlı akıntı olabilir. Rahim ve plasenta damarlarının hasar görmesi nedeniyle karın boşluğunda kan birikir, periton tahriş belirtileri ortaya çıkar, idrar kanla karışır. Koptuktan sonra birkaç dakika içinde ölmesi sonucu fetüsün kalp atışı duyulmuyor. Rahmin palpasyonunda keskin bir ağrı var, rahmin şekli normlara uymuyor. Hemorajik şok belirtileri var. Şişkinlik ve bağırsak parezi not edilir, kadın zorlayıcı bir pozisyon alır, herhangi bir hareket ağrıya neden olur.

Rahim yırtılması tedavisi

Uterus rüptürü, evresi ne olursa olsun acil bir durumdur. Tedavi sadece cerrahidir. Tehdit edici bir uterus rüptürü ile, kadını doğuma hazırlamadan önce intravenöz anestezi ve yerinde mekanik ventilasyon yardımıyla doğumun durdurulması gerekir. Hastalar nakledilemez ve bulundukları sağlık kuruluşunda ameliyat edilirler. Fetüsün doğumundan sonra sezaryen sırasında, revizyon için uterus pelvisten çıkarılır.

Uterusun lineer rüptürleri, küçük bir susuz boşluk ve enfeksiyonun olmaması durumunda, karın boşluğunun zorunlu drenajı ile dikişlerine izin verilir.

Yaranın kenarlarında önemli hasar veya retroperitoneal hematom varlığı, belirgin bulaşıcı süreç ve hasarlı uterin arterler ile uterusun tamamen yırtılması ile operasyonun kapsamı uterusun çıkarılmasına kadar genişler (supravajinal amputasyon, ekstirpasyon, internal iliak arterlerin ligasyonu). Karın boşluğu mutlaka boşaltılır, ameliyat sonrası dönemde drenaj yoluyla antibiyotik solüsyonları verilir.

Aynı zamanda antişok tedavisi yapılır ve kan kaybı telafi edilir (plazma transfüzyonu, eritrosit kütlesi, dekstran çözeltileri).

Tüm doğumların %0,1-0,5'inde rahim yırtılması meydana gelir ancak bu durum anne ve fetüsün yaşamını tehdit eder ve ölüme neden olabilir. Modern tıbbın seviyesi, komplikasyon olasılığını tahmin etmeyi ve azaltmayı mümkün kılar, ancak bu, istatistikleri değiştirmez. Açıklama, doğum sırasında uterus yırtılmasına yatkınlık yaratan sebeplerde yatmaktadır.

Risk faktörleri ve altta yatan nedenler

Travmanın kökenini açıklamaya çalışan birkaç teori vardır. Bunlardan birinin kurucusu, patolojiyi mekanik nedenlerle ilişkilendiren Bandl'dir. Süreci, fetüsün büyük boyutu ve aynı zamanda doğum yapan kadının dar pelvisinden kaynaklanan uterusun alt segmentinin aşırı gerilmesi olarak tanımladı. Ancak teori, küçük bir çocuk doğduğunda travmanın neden meydana geldiğini açıklayamadı.

Bu teori, bir duvar kusurunun oluşması için patolojik olarak değiştirilmiş dokuların gerekli olduğuna inanan Ya F. Verbov'un çalışmaları ile desteklenmiştir. Durum, çoklu kürtaj ve küretaj, endometriozis veya skatrisyel değişikliklerden sonra kronik endometritin arka planında ortaya çıkar.

Şu anda, uterus rüptürünün nedenleri önemli ölçüde genişlemiştir. Duvardaki histolojik değişikliklerin bir kusur oluşumuna zemin hazırladığına ve mekanik veya şiddetli eylemlerin süreci tetiklediğine inanılmaktadır.

Histolojik nedenler şunları içerir:

• ameliyatlardan sonra (sezaryen, konjenital bir anomalinin plastik cerrahisi, miyomatöz düğümün çıkarılması, perforasyon);
• kronik inflamatuar süreç;
• plasentanın sıkı bağlanması;
• sık küretajdan sonra distrofik değişiklikler;
• çocukçuluk ve konjenital gelişim anomalileri;
• Uzamış doğumda biyokimyasal değişiklikler.

Bir kusur, yalnızca bir yara izi veya değiştirilmiş duvar bölgesinde değil, aynı zamanda ilkel boynuz bölgesinde bir yaralanma meydana gelebilir. Bu durumda, fetüsün rudimenter horn bölgesine yapışık olması şartıyla, 16-20. gebelik haftalarında yırtılma meydana gelir. Patolojinin klinik belirtileri tubal kürtaja benzer.

Mekanik nedenler, fetüsün boyutunda ve bir kadının pelvisinde uyumsuzluğa yol açan vakaları birleştirir:

• klinik veya anatomik olarak dar pelvis;
• hidrosefali;
• önden sunum veya önden arkadan görünüm;
• başın yerleştirilmesinin ihlali;
• fetüsün enine veya eğik konumu;
• miyometrial tümörler;
• sikatrisyel değişikliklerle doğum kanalı;
• pelviste tümörler veya kemik deformiteleri.

Bir komplikasyonun ortaya çıkması bazen, cerrahi veya obstetrik manipülasyonların yanlış kullanılmasının sonucu olan şiddetli eylemlerle tetiklenir:

• obstetrik forsepslerin yerleştirilmesi;
• Christeller'ın kabulü;
• fetüsün pelvik ucundan çıkarılması;
• iç dönüş;
• Morisso-Levre kafasının çıkarılması;
• makat sunumunda geriye doğru atılan kolların serbest bırakılması;
• meyve imha operasyonları.

Şiddet nedenleri, doğum dışında meydana gelebilecek kazara yaralanmaları içerir.

Hareket Özellikleri

Düzensiz doğum eylemi türü, komplikasyonların sık görülen nedenlerinden biri haline gelir. Durum, herhangi bir endikasyonu olmayan doğum uyarımının bir sonucu olarak veya organizmanın bireysel özelliklerine göre gelişir (doğum uyarısının endikasyonları ve kontrendikasyonları hakkında bilgi edinin). Bunlar, parasempatik bölünmenin etkisinin baskın olduğu otonom sinir sistemindeki dengesizliği içerir. Böyle bir boşluk, miyometriyumun artan tonunun arka planında doğumda meydana gelir. Stimülasyon ile kasılmalar daha sık hale gelir ve zayıflamaz.

Rahimdeki basınç aniden değişir, kas liflerinin kademeli olarak ayrılması yerine keskin bir şekilde gerilirler. Patolojik değişikliklerin varlığında bir çatlak oluşur.

Ağırlıklı olarak mekanik bir engele bağlı olarak meydana gelen kopma, farklı bir mekanizma ile ilerler. Fetüs doğum kanalından geçemez, bu nedenle miyometriyum dibe doğru yer değiştirir ve alt segment gerilir. Çocuğun başı boynunu pelvik kemiklere bastırır, kan durması ve ödem gelişir. Bu durumda yırtılma olasılığı olan rahim duvarının minimum kalınlığı birkaç milimetredir. Kumaşlar artık esneyemez hale geldiğinde aşağıdaki süreç başlar:

• kan damarlarının duvarlarının yırtılması;
• hematom oluşumu;
• çatlak oluşumu;
• Sonuç olarak, eksik veya tam uterus rüptürü meydana gelir.

Doğum sırasında şiddetli yırtılma mekanizması, halihazırda kritik durumda olan rahim üzerinde ek bir etki ile ilişkilidir. Klinik olarak dar pelvis durumunda alt segmentin aşırı gerilmesi ve uterin fundusa baskı uygulanması doku gerginliğinin artmasına ve defekt görünümüne yol açacaktır.

Genel olarak sağlıklı miyometriyumun yırtılmaya eğilimli olmadığı kabul edilmektedir. Sağlıklı bir kadının fetüsün başının boyutu ile doğum kanalı arasında bir tutarsızlık varsa, o zaman normal olarak doğum durur. Kürtaj, kürtaj, iltihaplanma sonrası patolojik olarak değiştirilmiş dokular, bağ dokusunun varlığı, bozulmuş kan temini ile karakterize edilir. Histolojik değişiklikler hücresel düzeyde meydana gelir, bu nedenle inceleme sırasında bazen görünmezler.

Böyle bir değiştirilmiş duvar hamilelik sırasında gerilebilir, normal doğum sırasında kasılmalara dayanabilir, ancak ek yükü kaldıramaz.

Duvar kesisinin eşlik ettiği iç genital organlara yönelik herhangi bir ameliyattan sonra, yaranın kenarındaki kas hücrelerinin bir kısmı ölür. İyileşme anında yara yüzeyi yeni miyositler ve bağ dokusu ile dolar ancak yapı eski haline dönmez. Yara izinin oluşumundan sonra yeterli zaman geçmediyse ve hamilelik meydana geldiyse, dokularının yetersizliği uterusun yara boyunca yırtılmasına neden olabilir.

Doğum travması seçenekleri

Patolojik durumun sınıflandırılmasında farklı yaklaşımların temelini oluşturan uterus rüptürünün birkaç farklı varyantı vardır. Oluşum mekanizmasının özelliklerine göre şunlar vardır:

• kendiliğinden - duvardaki patolojik değişiklikler ve emek faaliyetinin ihlalleri nedeniyle dış etki olmadan gerçekleşir;
• şiddetli - obstetrik manipülasyonlar ve operasyonlar sırasında.

Klinik seyir aşamayı belirler:

• tehdit edici;
• başlangıç;
• başardı.

Hasarın doğası farklı olabilir:

1. Fissür, uterus duvarının bir bölümünde küçük bir yırtıktır.
2. Eksik rüptür, sadece mukoza ve kas zarlarında bir kusurun ortaya çıkmasıdır. Dış seröz sağlam kalır. Bu tip hasar daha çok alt segmentin yan yüzeylerinde veya uterin kaburga boyunca görülür. Yaralanmaya, uterusun bağları arasında büyük bir hematom oluşumu ile iç kanama eşlik eder.
3. Tam bir kusur en yaygın olanıdır. Duvarın tüm katmanlarına verilen hasar ile karakterizedir.

Rahim yırtılmaları: şek. 1 - sezaryen sonrası yara izi boyunca; pirinç. 2 - eksik, hematom gelişimi ile alt segmentte

Çoğu zaman, yırtık alt segmentte meydana gelir. Bu bölge en çok doğum sırasında incelir. Ancak diğer yerelleştirmeler de mümkündür:

• rahim gününde;
• yan duvarlar boyunca;
• vücutta;
• uterusun vajina tonozlarından ayrılması.

Rahim rüptürü, gebelik dönemi ile ilişkili bir durumdur. Dolayısıyla gebelik dışı rüptür nedenleri bu açıdan değerlendirilemez. Gebe olmayan kadınlarda duvar bütünlüğünün bozulması daha çok perforasyon olarak adlandırılır.

Sürecin farklı aşamalarının klinik belirtileri

Rahim yırtılmasının belirtileri çeşitlidir ve sürecin aşamasına bağlıdır. Klinik belirtiler için yaralanmanın meydana geldiği mekanizma ve zaman önemlidir. Bazen, duvardaki belirgin değişikliklerle, ilk aşamadaki semptomlar minimaldir, teşhis edilmesi zor olan dokuların kademeli olarak yayılması vardır.

tehditkar

Çözünmeyen bir yara izi veya iltihaplı doku değişiklikleri varlığında, 30. gebelik haftasından sonra ortaya çıkabilir. Bu dönemde miyometriyumun gerilmesi maksimuma ulaşır. Kadın aşağıdaki belirtilere sahiptir:

• açıkça lokalize edilemeyen alt karın ve belde yayılan ağrı;
• kan basıncını düşürmek;
• genital sistemden yetersiz lekelenme;
• fetal yaşamsal belirtilerde azalma.

Doğum döneminde, tehdit edici bir yırtılma, diğer semptomlarla kendini gösterir:

• hızlı emek aktivitesi;
• alt segmentin aşırı gerilmesi ve karın şeklindeki değişiklik;
• rahme dokunurken keskin ağrı;
• şiddetli vajinal şişlik ve cinsel organların şişmesi;
• amniyotik sıvının sürekli sızıntısı.

Ağrı kesicilerin sık kullanılması nedeniyle doğum travması belirtileri daha bulanık olabilir.

başladı

Bir sonraki aşama, yukarıda listelenen tüm semptomlarla karakterize edilir, ancak bunlar farklı kombinasyonlarda gözlemlenebilir ve daha belirgin olacaktır.

Kasılmalar, bazen kasılmaların eşlik ettiği keskin bir ağrı kazanır. Rahimde karında keskin ağrı kasılmalar dışında devam eder. Kadının durumu heyecanlı, gözbebekleri genişliyor, korku hissi beliriyor. Genital sistemden kanlı akıntı azdır, idrar retansiyonu veya idrarda kan safsızlıkları olabilir. Fetüsün başı doğum kanalı boyunca hareket etmeyi bırakır, göğsün üzerinde gözle görülür bir çıkıntı belirir.

Fetusun durumu kötüleşir. Aşırı aktif hale gelebilir. CTG'ye göre kalp atış hızında bir yavaşlama veya hızlanma var, tonlar boğuklaşıyor. Bu aşamada herhangi bir yardım sağlanmazsa, vakaların% 80'inde fetal ölüm meydana gelir.

oldu bitti

Olanların semptomları, büyük kanamanın klinik belirtilerine karşılık gelir. Ama önce karında keskin bir ağrı var. Bir kadın sanki içinde bir şey patlamış gibi hissedebilir. Aynı zamanda kasılmalar aniden durur ve fetüs sakinleşir ve ölür. Karnın şekli değişir, fetüsün vücudunun bazı kısımları deri altında hissedilir. Kadının durumu ciddi, kanama belirtileri hakim:

• basınç düşürme;
• soluk cilt;
• kuru ağız;
• zayıflık, bilinç kaybı;
• taşikardi;
• nabız zayıf hissedilir.

Genital sistemden artan kanama var. Rahim düzensiz bir şekil alır, yukarı doğru kayar. Skar boyunca bir yırtılma şişkin bir konfigürasyon verir, ön duvar boyunca bir çıkıntı belirir. Eksik yırtılma ve hematom oluşumu ile yan yüzeye bitişik hacimsel bir oluşum olarak palpe edilir.

Yırtma, fetüsün atılması sırasında meydana gelirse, çocuk hayatta kalabilir ve oksijen açlığı belirtisi göstermeyebilir. Ancak doğumdan hemen sonra doğum yapan kadının durumu keskin bir şekilde kötüleşir, büyük kanama başlar, hemorajik şok belirtileri ortaya çıkar.

Teşhis teknikleri

Gebelik döneminde bile gebelere anket yapılır ve doğum anomalisi riski taşıyan gruba atanırlar. Düşük, kronik endometrit, sezaryen ile önceki doğumlar veya operasyonlar öyküsü varsa, bu yaralanma olasılığını artırır.

Skarın canlılığının değerlendirilmesi zorunludur. İlk sezaryenden sonra doğal yollardan doğum kontrendike değildir, ancak çoğu zaman Sovyet sonrası ülkelerde ikinci bir sezaryeni tercih ederler.

- Bu, doğum sırasında rahim duvarlarının bütünlüğünün ihlali ile karakterize edilen patolojik bir durumdur. Ana klinik belirtiler arasında keskin bir şekilde ağrılı yoğun kasılmalar, bozulmuş idrara çıkma, kan kaybı belirtileri ve şokun erektil veya uyuşuk fazı yer alır. Uterus rüptürlerinin teşhisi, bir ön öykü alınmasına ve karakteristik semptomların, gerekirse ultrason verilerinin tanımlanmasına dayanır. Terapötik taktikler, sezaryen ile doğum, medyan laparotomi veya kanamayı durduran meyve yok etme operasyonları, rüptürün dikilmesi veya gelecekte uterusun çıkarılmasından oluşur.

Rahim yırtılması tedavisi

Rahim rüptürü için terapötik taktikler, mümkün olan en hızlı doğuma indirgenir ve kanamayı durdurur. Her durumda, bu durum acil cerrahi müdahale için doğrudan bir endikasyondur. Aşamadan bağımsız olarak, BCC, kan ürünlerinin veya kan ikamelerinin intravenöz infüzyonu ve antibakteriyel ajanların yardımıyla bakteriyel komplikasyonların önlenmesi ile yenilenir.

Rahim yırtılması tehdidi durumunda, rahim emek faaliyetinin derhal sonlandırılması gerçekleştirilir. Bu, genel anestezinin arka planına karşı ilaç kas gevşemesi ile sağlanır. Ayrıca fetüsün hayati aktivite belirtilerinin varlığına bağlı olarak sezaryen veya kraniyotomi yapılır. Rahim yırtılmasının başlaması ve tamamlanmasıyla birlikte, karın ve rahim boşluklarının tam bir revizyonu amacıyla medyan bir laparotomi endikedir. Ayrıca, böyle bir erişim, büyük yaralanmalar, enfeksiyon veya dokuların çoklu ezilmesi durumunda kenarların kesilmesine ve küçük boşlukların dikilmesine veya çıkarılmasına izin verir. Uterusun eksik rüptürlerinde hematom boşaltılır ve hemostaz yapılır.

Rahim yırtılmasının tahmini ve önlenmesi

Rahim rüptürü olan bir kadının prognozu doğrudan hasarın ciddiyetine, kan kaybının hacmine ve bakımın modernliğine bağlıdır. Rahim tamamen rüptürü olan bir çocuğun prognozu, kural olarak, plasentanın kesilmesi nedeniyle elverişsiz kalır. Rahim yırtılması ile ilgili önleyici tedbirler, organın duvarları üzerinde aşırı bir etkinin olduğu tüm durumların ön dışlanması anlamına gelir. Bunun için hamile bir kadının düzenli olarak bir doğum öncesi kliniğine gitmesi ve tam bir muayeneden geçmesi gerekir. Potansiyel olarak uterus yırtılmasına neden olabilecek faktörlerin varlığında, doğum yöntemi ilgili kadın doğum uzmanı-jinekolog tarafından ayrı ayrı seçilir.

Doğumda rahim yırtılması tehdidi. Etiyoloji, tanı, tedavi.

Rahim yırtılması sıklığı toplam doğum sayısının %0.1-0.05'idir. Anne ölüm nedenleri arasında rahim yırtılmaları ilk sıralarda yer almaktadır. Hamile bir kadında veya doğum yapan bir kadında meydana gelen her uterus rüptürü vakası, anneye ciddi obstetrik travmaya yol açan koşulları açıklığa kavuşturmak için soruşturmaya tabidir ().

sınıflandırma..

BEN. Menşe zamanına göre.

Hamilelik sırasında yırtılma.

Doğum sırasında yırtılma.

P.Patogenetik temelde.

1. Spontan uterus rüptürleri:

a) mekanik (doğum için mekanik bir engel ve sağlıklı bir rahim duvarı ile);

b) histopatik (rahim duvarında patolojik değişiklikler ile);

c) mekanik ve histopatik (mekanik engeller ve rahim duvarındaki değişikliklerin bir kombinasyonu ile).

2. Şiddetli rahim yırtılmaları:

a) travmatik (alt segmentin aşırı gerilmesi veya kazara travma olmaksızın doğum sırasında büyük müdahale);

b) karışık (alt segmentin aşırı uzaması durumunda dış etki).

III. Klinik tegenie göre.

Tehdit molası.

Mola başladı.

Tam mola.

IV. Hasarın doğası.

Çatlamak (yırtmak).

Eksik yırtılma (karın boşluğuna nüfuz etmeyen).

Tam yırtılma (karın boşluğuna nüfuz ederek).

V. Yerelleştirme ile.

Uterusun fundusunun yırtılması.

Rahim gövdesinin yırtılması.

Alt segmentin yırtılması.

Uterusun kasalardan ayrılması.

Etiyoloji ve patogenez. Artık uterus rüptürünün patogenezinde histopatik bir faktör ile mekanik bir faktörün kombinasyonunun büyük önem taşıdığı kanıtlanmıştır. Rahim kaslarındaki patolojik değişiklikler predispozan bir faktördür ve mekanik bir engel çözümleyici bir faktördür. Patogenezin özellikleri ve boşluğun klinik tablosu, birinin veya diğerinin baskınlığına bağlıdır.

L Bandl'in (1875) teorisine göre uterus rüptürü, fetüsün doğumuna mekanik bir engel ile ilişkili olarak alt segmentin aşırı gerilmesinin bir sonucudur. Emek aktivitesinin etkisi altında, fetüs olduğu gibi aşırı genişlemiş alt segmente atılır. Şu anda, herhangi bir, en önemsiz dış etki bile, aşırı gerilmiş alt uterin segmentin yırtılmasına yol açar.

Uterusun yırtılmasına katkıda bulunan doğumdaki engeller çeşitlidir: dar bir pelvis, büyük fetüs, başın yanlış yerleştirilmesi, fetüsün yanlış pozisyonu, küçük pelviste sabitlenmiş yumurtalık veya uterus tümörleri, servikste belirgin yara izi.

20. yüzyılın başında J. Verbov, L. Bandl ile tarihsel bir tartışmada, rahim yırtılmasının nedeninin, yırtılmalardan sonra rahim duvarlarının histolojik çalışmaları ile doğrulanan rahim duvarındaki morfolojik değişiklikler olduğunu savundu. Şu anda, uzun süreli doğum sırasında, dokulara zarar veren toksik bileşiklerin - "uterusun biyokimyasal travması" birikiminin eşlik ettiği, enerji metabolizmasında önemli bir bozulma meydana geldiği bulunmuştur. Rahim kası gevşer, kolayca yırtılır. Uterus rüptürü, zayıflamış kasılmaların veya koordinasyonsuz emek aktivitesinin arka planında meydana gelir.

Miyometriyumun yetersizliğinin nedenleri çeşitlidir: uterusun çocukçuluğu ve malformasyonları (rahim kas dokusu bakımından zayıftır, daha az elastiktir), kürtajlara bağlı skatrisyel değişiklikler, önceki doğumların karmaşık seyri, enfeksiyonlar. Uterusun kas tabakasının aşağılığının en yaygın nedeni, özellikle plasenta yara izine yapışık olduğunda, önceki sezaryen sonrası bir yara izidir.

Tehdit edici uterus yırtılmasının klinik tablosu. Eğer fetüsün geçişine engel bir durum varsa doğumun ikinci evresinde belirtiler ortaya çıkar. Doğum yapan kadının durumu huzursuzdur, antispazmodiklerin kullanılmasına rağmen korku duygusundan, karında ve belde şiddetli sürekli ağrıdan şikayet eder. Doğum eylemi güçlü olabilir ve kasılmalar sık, yoğun ve ağrılıdır; kasılmalar dışında rahim iyi gevşemez. Multipar kadınlarda doğum eylemi yeterince ifade edilemeyebilir. Rahim aşırı gerilir, alt segmentin alanı özellikle incelir ve palpasyonda ağrı görülür. Rahim ağzının tamamen açılmasıyla rahim gövdesi ile alt segment (kasılma halkası) arasındaki sınır göbek hizasına kayar ve sonuç olarak rahim şekli biraz değişir - "kum saati" (Şek. .92), yuvarlak uterin bağlar gerilir, idrara çıkma ağrılıdır, hızlıdır veya mesane bası sendromunun bir sonucu olarak hiç yoktur.

Uterusun tehdit edici bir şekilde yırtılmasıyla, uterusun gerginliği nedeniyle fetüsün parçalarının palpasyonu zordur. Alt segment ise tam tersine aşırı gerilir ve incelir. Pelvisin büyüklüğünde ve fetüsün başındaki orantısızlık ile Vasten'in pozitif bir işareti belirlenir. Fetusun prezente olan kısmında ilerleme yoktur; fetüsün kafasında belirgin bir doğum tümörü belirir; serviks ve dış genital organların şişmesi. İlk kez, L. Bandl (1875), fetüsün doğumuna mekanik bir engel ile uterusun tehdit edici bir yırtılmasının klinik tablosunu tanımladı.

Daha sonra J. Verbov, kas dokusu bağ dokusu ile değiştirildiğinde, multipar kadınlarda uterus rüptürlerinin özelliklerini tanımladı. Bu tür yırtılmaların klinik tablosu, mekanik bir tıkanıklıktaki kadar parlak değildir ve emek aktivitesi şiddetli değildir, tehdit edici bir yırtılmanın semptomları, zayıf emek aktivitesinin arka planına karşı kademeli olarak artar.

Rahim yırtılmasının başlangıcının klinik tablosu bir tehditle aynı. Rahim duvarının devam eden yırtılması yeni semptomlar ekler: kasılmalar sarsıcı bir karakter kazanır veya zayıf kasılmalara keskin ağrı eşlik eder, vajinadan kanlı akıntı görülür, idrarda kan bulunur. Fetal hipoksi semptomları vardır, ritim ve kalp atış hızı bozulur.

Çoğu zaman, başlangıçlı bir rahim yırtılmasının klinik belirtilerini tehdit edici bir yırtılmadan ayırt etmek zordur ve doğru bir teşhis ancak ameliyat sırasında rahim incelenerek yapılabilir, bu da bazı doğum uzmanlarının bu durumları ayırmayı reddetmesine ve bunları bir grupta birleştirmesine izin verdi. - Rahim yırtılması tehdidi. Sezaryen sonrası uterusta bir yara izi varsa, uterusun tehdit edici ve yeni başlayan bir rüptürünü ayırt etmek özellikle zordur. Hamile bir kadın veya doğum yapan bir kadın, alt karın bölgesinde rahatsızlıktan (ağırlık, belirsiz ağrı) şikayet eder. Dış muayene bazen uterusun tonunun arttığını ve her zaman yara boyunca ağrı olduğunu ortaya çıkarır. Bazı kadınlarda yara izinin bazı bölgelerinde incelme palpe edilebilir. Pek çok kadında (hepsi değil!) İzin durumu ultrason taraması ile belirlenebilir.

Yardım Uterus rüptürü yakın zamanda meydana gelebileceğinden, yakın veya yeni başlayan uterus rüptürü belirtileri olan doğum yapan bir kadın, teşhis konur konmaz tedavi edilmelidir. Her şeyden önce, inhalasyon halotan anestezisi veya β-agonistlerin intravenöz uygulaması yardımıyla doğum durdurulmalıdır. Rahim tamamen gevşediğinde, hasta sedyeye aktarılabilir ve ameliyathaneye nakledilebilir.

Rahmin tehdit edici veya yeni başlayan bir rüptürü ile doğum sezaryen ile sona erer. Karın boşluğunu açarken seröz bir efüzyon, karın ön duvarında şişlik, mesane, uterusun seröz zarında küçük nokta kanamaları tespit edilebilir. Alt segment genellikle inceltilir. Uterusun alt segmentte diseksiyonu, kesi damar demeti bölgesine kadar uzanabileceğinden sirküler liflerin dilüsyonunu zorlamadan dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Çocuk, özellikle fetüsün enine pozisyonu, büyük bir fetüs, şiddetli asinklitizm, ekstansör yerleştirmeler ve klinik olarak dar bir pelvis ile büyük bir dikkatle çıkarılmalıdır.

Fetüs ve plasenta çıkarıldıktan sonra rahim karın boşluğundan çıkarılmalı ve dikkatlice incelenmelidir.

Anneye yardım sağlanmasıyla eş zamanlı olarak, uterus damarlarında ve fetoplasental komplekste ciddi hemodinamik bozukluklar nedeniyle uterusun tehdit edici veya yeni başlayan bir rüptürü ve bunun sonucunda yenidoğanı canlandırmak için önlemler gereklidir. Uterusun aşırı gerilmiş alt segmentinin cenin vücudunun baş, boyun ve üst kısmındaki damarlar üzerindeki "bağlama" etkisinden dolayı, intrauterin çocukta hipoksi gelişir ve bu da yenidoğanın asfiksisine dönüşür.

Ölü prematüre fetüs ile tam anestezi altında meyve yok etme operasyonu ile doğum tamamlanabilir.

Tamamlanmış rahim yırtılmasının klinik tablosu. Semptomlar oldukça belirgindir ve tehdit edici bir yırtılmanın aksine teşhis zor değildir. Rahmin yırtılma anına, güçlü bir ani "hançer" ağrısı hissi, bazen midede bir şeyin patladığı, yırtıldığı hissi eşlik eder. Doğum yapan kadın karnını tutarak bağırır. O zamana kadar fırtınalı veya orta şiddette olan emek faaliyeti aniden durur. Rahim şeklini kaybeder, palpasyonu ağrılı hale gelir, periton tahrişi belirtileri ortaya çıkar.

Fetüs rahim boşluğundan çıkar ve rahmin yanında cilt altında palpe edilir; fetal kalp atışı duyulmuyor. Genital sistemden kanlı akıntı gelebilir. Bununla birlikte, karında daha sık kanama meydana gelir.

boşluk. Kan kaybının derecesi ve uterus rüptürünün doğası, hemorajik (ve travmatik) şokun resmini belirler. Doğum yapan bir kadına acil tıbbi nitelikli yardım sağlamazsanız, hasta ölecektir. Tamamlanmış uterin rüptürlerde anne ölüm oranı %80'e ulaşır. Ölüm nedeni hemorajik ve travmatik şoktur.

Doğumun sonunda uterus rüptürü meydana gelebilir, semptomları çok parlak olmayabilir. Bu nedenle, doğumun ikinci aşamasında belirsiz bir nedenden dolayı kanama görülürse, ölü bir fetüs doğarsa (veya şiddetli boğulma durumundaysa) ve doğum yapan kadının durumu aniden kötüleşirse, doğum sancısının duvarlarının manuel olarak kapsamlı bir şekilde incelenmesi gerekir. acilen rahime ihtiyaç var.

Sezaryen sonrası alt segmentteki skar boyunca uterus rüptürünün klinik tablosu kendine has özelliklere sahiptir. Semptomlar çok parlak olmayabilir, daha az kanama olur ve daha nadir şok gelişir. Bu, yırtılma eski skar alanıyla sınırlıysa ve değişmeyen kasa geçmediyse veya skar, bağırsaklar ve oldukça yer değiştirmiş bir mesaneye lehimlenmiş bir omentumla kaplı yırtıklarla gerçekleşir.

Vezikouterin kıvrımın peritonunun bütünlüğü bozulmadığında ve yırtılmanın kendisi serviksin yırtılmasının bir devamı olduğunda, alt segmentte uterusun eksik rüptürlerini teşhis etmek zordur. Böyle bir yırtığın ana belirtilerinden biri, uterusun yanında bulunan retroperitoneal hematomların ortaya çıkması ve artmasıdır. Hastalar hemorajik şok gelişimine kadar iç kanama semptomları geliştirir. Rahim ağzını aynalarda acilen incelemek ve derin bir yırtık bulduktan sonra vajinal kasaya geçmek, yırtılma tarafındaki alt segmente özellikle dikkat ederek uterus duvarlarının manuel muayenesini yapmak acildir. serviks.

Hamilelik sırasında uterus rüptürünün ana nedeni, uterusta daha önce yapılan cerrahi müdahalelerin (sezaryen, miyomektomi, kürtaj sonrası perforasyonun dikilmesi), daha az sıklıkla uterustaki şiddetli inflamatuar süreçlerin bir sonucu olarak miyometriyumdaki histopatolojik değişikliklerdir. Hamilelik sırasında uterus rüptürünün klinik tablosu belirgin semptomlara sahip değildir, atipik olarak ilerler. Dikkatlice toplanmış bir anamnez tanısını kolaylaştırır, buna dayanarak yara izinin aşağı olduğundan şüphelenilebilir. Hastanın önceki doğumlarda veya doğum sonrası dönemde enfeksiyon belirtileri varsa, bu patoloji varsayılabilir. Bunlar şunları içerir: uzun süreli bir doğum süreci, uzun bir susuz dönem, postoperatif dönemde sıcaklıkta bir artış, karın duvarındaki bir yaranın ikincil niyetle iyileşmesi.

Hasta alt karın bölgesinde rahatsızlık, ağrı, ağırlık hissinden şikayet eder. Halsizlik, baş dönmesi var. Objektif bir muayene, ciltte solukluk, taşikardi ve bazen kan basıncında bir düşüş olduğunu ortaya çıkarır. Karnın tüm bölgelerinin ayrıntılı palpasyonu, eski skar bölgesinde lokal ağrıyı ortaya çıkarır. Fetal kalp seslerinin oskültasyonu hipoksi belirtilerini ortaya çıkarır. Bazı durumlarda, ultrason, yara izinin eşit olmayan kalınlığını ortaya çıkararak doğru tanı koymaya yardımcı olur. Eski bir yara nedeniyle uterus yırtılmasının klinik seyri ve teşhisi hakkında ayrıntılar için 38. Bölüme bakın.

Tedavi. Rahim rüptürü gerçekleştiğinde, hemorajik şok ve tam anestezi tedavisinin arka planına karşı karın ameliyatı hemen gerçekleştirilir. Karın boşluğunu açarken revizyonu yapılır, serbestçe yatan ölü fetüs çıkarılır. Daha sonra rahim, özellikle damar demetleri, her iki tarafta incelenir, çünkü rahim genellikle kas liflerinin kesişme noktasında yan duvar boyunca yırtılır. Lezyonların sayısı, yerleri, yırtıkların penetrasyon derinliği, uterusun alt bölümünün durumu, duvarın yapısına dikkat edilerek belirlenir. Rahmin şiddetli yırtılmasından zarar görebilecek komşu organları (mesane) dikkatlice inceleyin. Operasyonun hacmi (boşluğun dikilmesi, amputasyon, uterusun çıkarılması) uterusun yırtılmasından bu yana geçen süreye, uterus duvarındaki değişikliklerin doğasına, doğum yapan kadının yaşına, enfeksiyonun varlığına bağlıdır. . Nadir durumlarda rahmi dikmek mümkündür. Rahmin tamamlanmış bir rüptürü için tipik bir operasyon, onun çıkarılmasıdır. Bazı durumlarda rahim ampute edilir. Hastanın terminal durumunda, operasyon, şokla mücadele için resüsitasyon önlemlerinin devam ettiği kanama durduktan sonra operasyonel bir duraklama ile iki veya üç aşamada gerçekleştirilir.

önleme. Rahim yırtılmasını önlemek için risk altındaki gebeler zamanında belirlenir ve antenatal bölümünde hastaneye yatırılır. Hastanede dikkatlice incelenir ve rasyonel bir doğum planı geliştirilir: planlı sezaryen veya vajinal doğum. Risk grubu hamile kadınlardan oluşur: 1) rahimde yara izi olan; 2) karmaşık bir doğum süreci ile multipar; 3) çok sayıda kürtaj veya komplikasyonlarla meydana gelen kürtaj; 4) dar pelvis, büyük fetüs, fetüsün anormal pozisyonu.