Bağırsak rezeksiyonu sonrası. İnce barsak rezeksiyonu endikasyonları ve tekniği Anastomozlu ince barsak rezeksiyonu

Neoplazmın ince bağırsakla sınırlı olduğu ve pelvik yapılarla ilişkili olmadığı durumlarda, özellikle ışınlamadan sonra ve bol yapışıklıkların olduğu veya ince bağırsağın bir halkasının bir pelvik tümöre dahil olduğu durumlarda, ince bağırsak baypasına ince bağırsak rezeksiyonu tercih edilir. . Patolojik segmenti yerleştirmek ve mobilize etmek için geniş ince barsak rezeksiyonu gerekmeyen durumlarda da bypass rezeksiyon yapılmalıdır. Cerrah, lezyonun boyutu nedeniyle tüm ince bağırsağı mobilize etmeye ve çıkarmaya zorlanırsa, ileum ve sigmoid kolonun rezeksiyonu ve yüksek ileograft kolostomi gerekir.

Çoklu enterotomiler sadece bağırsak içeriğinin yaraya girme riskini arttırmakla kalmaz, aynı zamanda operasyon sırasında sıklıkla gözden kaçar. Ayrıca sonradan onarılan enterotomiler pelvik duvara çoklu yapışıklıklar oluşturur ve sütür hattında tekrarlayan bağırsak derisi ve/veya vajinal fistüller oluşabilir. Bu nedenle deneyimli pelvik cerrahlar, ince bağırsağın patolojik segmentinin kolayca mobilize edilip izole edilebildiği birkaç vakada ince bağırsak rezeksiyonu yapılması gerektiği konusunda zor bir sonuca varmışlardır. Aksi takdirde, ince bağırsak baypası yapılmalıdır.

İnce bağırsağın patolojik bölümü çıkarılır ve kalan ince bağırsak, bağırsağın sağlıklı bir bölümüne yeniden sıkıştırılır.

Fizyolojik değişiklikler

İnce bağırsağın büyük bölümlerinin çıkarılması, ameliyat sonrası ishale ve yağda çözünen vitaminlerin emiliminin azalmasına neden olabilir.

Dikkat!

İnce bağırsağın rezeksiyonu sırasında anastomozun vasküler bütünlüğünün sağlanmasına odaklanılmalıdır. İnce bağırsağın 10 cm'lik bir alanının damarlanması güvenilir değildir. Yoğun ışınlama sonrası hastalarda 10 cm ileumda anastomoz için ileostomi yerine ileoskopik kolostomi yapılması tercih edilir.

İnce bağırsağın sığ dış hatlarının avantajı, bol yapışıklıkların olduğu, yoğun radyasyona maruz kalmış bir pelvik alanda geniş diseksiyondan kaçınmasıdır. Sadece baypas yapmak için gereken diseksiyon yapılmalı ve pelvik organlar yoğun şekilde ışınlanmışsa, etkilenen bağırsağın geri kalanı çıkarılmalıdır. Pelvik cerrahide erken dönemde hem rezeksiyon hem de baypas prosedürleri gereklidir, ancak her ikisi de bu bölümde gösterilmiştir.

yürütme tekniği

Burada Gambee tekniği kullanılarak penetran bir anastomozun kullanıldığı bir ince bağırsak rezeksiyonu gösterilmektedir. Cerrahi bir zımba kullanarak bir anastomoz oluşturma, bağırsak halkasına sahip mesane ve üreter örneğinde gösterilmiştir.

1 - İnce bağırsak rezeksiyonu için hastalar sırtüstü pozisyona getirilir. Mesane içine bir Foley kateteri yerleştirilir. Mide içine bir nazogastrik tüp geçirilir.

2 - Ameliyat öncesi detaylı bir bilateral muayene yapılır.

3 Genellikle göbek çevresinde olmak üzere ortanca bir kesi yapılır. Laparatomi sonrası karın boşluğu incelenir. Yukarıda bahsedildiği gibi, çoğu durumda, pelvik bozukluklarla ilişkili ince bağırsak hastalığı, ileoçekal açının bir metre yakınındadır. Bu gerçek, cerrahın bağırsağı trisetal bağdan ayırmak yerine ince bağırsağı çekumdan izlemesine izin verdiği için pelvik cerrah için büyük önem taşır. Bu aşamada ya bir bağırsak rezeksiyonu yapmak ya da ince bağırsağı baypas etmek için bir karar verilmelidir. İnce bağırsak lezyonunun boyutu görünüyorsa ve geniş diseksiyon yapılmadan mobilizasyon olasılığı varsa, ince bağırsak rezeksiyonu tercih edilen prosedür haline gelir. Çoğu durumda olduğu gibi, ince bağırsağın hastalıklı bölümü, özellikle yoğun ışınlamadan sonra küçük pelvisin derinliklerine gömülürse, bağırsakta lokal baypas yapmak daha mantıklıdır.nbsp;

4 - Rezeke edilecek ince bağırsak mobilize edilir ve mezenter dikkatlice incelenerek damar arkadları izole edilir. Transeksiyon noktası, etkilenen kısımdan yeterince uzakta ve sağlıklı vasküler arkadın yakınında seçilir. Bağırsak, Babcock kelepçeleri veya başparmak ve işaret parmağı arasında tutulan tuzlu suya batırılmış ılık gazlı bez arasında sabitlenmelidir. Mezenter üzerindeki periton, alttaki kan damarlarını geçmeyen bir teknik kullanılarak bir neşter ile açılır.

5 - Stem klempler çıkarma alanından proksimal ve distal olarak uygulanır. Mezenter V şeklinde kesildi. Kesit hattını geçen küçük damarlar klemplenir ve bağlanır.nbsp;

6 - Kesilen bağırsak bir asistan tarafından tutulur ve cerrah, mezenterin avasküler segmentlerinde transeksiyon hattı boyunca küçük delikler açar. Küçük damarlar klemplenir ve Dexon sütür ile bağlanır. Bağırsaktaki kesi çizgisinin eksenine dik değil, eğik olduğuna dikkat edin. İnce bağırsağa kan akışı, rezeke edilen bağırsağın kenarını besleyen vasküler arkad dik ise, bağırsağın antimesetal sınırı iskemik hale gelebilecek şekildedir. Dik bir çizgiden ziyade bir açıyla bağırsak transplantasyonunun ikinci nedeni, eğik transeksiyonun daha büyük bir anastomoz genişliği vermesi ve darlık insidansını azaltmasıdır.

7 - Bağırsak kesilir ve etkilenen kısım bir TA-55 cerrahi stapler ile tıkanır ve sağlıklı ileum ve çekumdan ayrılır.

8 - Bağırsakların etkilenen kısmı yana doğru alınır ve proksimal ileumun (P) sağlıklı parçası, ileumun (D) sağlıklı parçasının anastomozuna getirilir. Bu anastomozdaki ilk adım, mukozal marjdan yaklaşık 1 cm uzaklıkta mezenterik sınır boyunca 3-0 Dexon Lembert sütürünün yerleştirilmesidir. Bu dikişin amacı, gelecekteki sütür hattındaki gerilimi serbest bırakmak ve bağırsağı anastomozun geri kalanı için uygun bir yaklaşımda tutmaktır.

9 - Gambee'ye göre bağırsak artık tek katmanlı uçtan uca anastomoz için kullanılabilir.-

sakızlı anastomoz

10 - Gambee tekniğindeki ilk adım, bağırsağın mezenterik sınırında daha önce Şekil 8'de belirtilen sütürdür. Buna burada güney (S) dikişi denir.

11 - Gambee tekniği tek katmanlı uçtan uca anastomozdur; tüm düğümleri bağırsak lümeninin içine bağlanır. b - kesit a. Bağırsağın mezenterik birleşim yerinde bulunan ilk Lembert sütürünün (L) bağlandığına ve bu nedenle mukozal kenarları ters çevirme eğiliminde olduğuna dikkat edin. Mukozadan bir Gambee (G) sütür yerleştirildi; bağırsak duvarının tamamı serozadan çıkar, karşı taraftan bağırsak serozasına girer, bağırsak duvarını geçer ve mukozadan çıkar. Bağlandığında, bağırsağın kenarını daha da tersine çevirir.

12 - Her ardışık Gambee sütür, bağırsağın çevresine yaklaşık 3 mm yerleştirilir.

13 - Gumby dikişinin bölümü dikişin yolunu gösterir. "a"da sütür, mukozadan bağırsağa girer, tüm bağırsak duvarından geçer, serozadan çıkar, bağırsağın karşı segmentinin serozasından geçer, tüm bağırsak duvarını delerek mukozadan çıkar ve "b" Gambee sütür, anastomozu tersine çevirmeye çalışarak bağırsak lümeninin yanındaki düğüme bağlanır.

14 - Bağırsak çevresinin tamamında işlem hemen hemen tamamlanır.

15 - Bağırsak duvarındaki 5 mm'lik delik hariç tümü dikildiğinde, bitişik bir marjinal sütür kullanılabilir. Şekildeki "a" harfi en yakın kenar dikişini göstermektedir. Bağlandığında, tüm dikiş hattını önemli ölçüde tersine çevirir. "b" harfi, tekniğin ayrıntılarını ortaya koyan, neredeyse aşırı ters çevrilmiş dikişin bir kesitidir. Proksimal pansuman sütürünün Gambee tekniğinde mukozaya değil serozal bağırsak dokusuna bağlanan tek dikiş olduğuna dikkat edin. Sütür, bağırsağın bir bölümünden yaklaşık 1 cm kenardan serozadan geçirilerek başlar. Tüm yüzeye nüfuz eder ve mukoza zarından kenardan yaklaşık 1 cm dışarı çıkar. Sütür hemen tersine döner ve aynı bağırsak segmentinin mukoza zarından kenardan 3 mm uzaklıkta geçer, aynı segmentin tüm duvarına nüfuz eder ve serozadan çıkar. Bu, bu hattın en yakın ve en uzak bobinidir. Sütür daha sonra tüm bağırsak duvarına nüfuz etmek ve mukozadan çıkmak için karşı bağırsak segmentinin kenardan 3 mm proksimal kenarı boyunca serozası boyunca yerleştirilir. İğne hemen kenarından yaklaşık 1 cm uzaklıktan mukozadan geri yerleştirilir, tüm bağırsak duvarına nüfuz eder ve kenarından yaklaşık 1 cm serozadan çıkar. Sütürün bağlanması, tüm anastomozu önemli ölçüde tersine çevirir.

16 - Dört Lembert 3-0 Dexon kabartma sütür, bağırsak ekseninin kuzeyinde (K), doğusunda (E) ve batısında (W) bulunur. Bu sütürler anastomozu daha da tersine çevirir ve iyileşmeyi iyileştirmek için sütür hattındaki gerilimi azaltır.

17 - İnce bağırsağın mezenter iç fıtığı önlemek için kesintili 3-0 sentetik rassava dikişlerle kapatılır.

atlasofpelvicsurery.com'dan alınmıştır.

İnce bağırsağın rezeksiyonu, tümörlerin tespitinde yaygın olarak kullanılan gastroenterolojide cerrahi bir müdahaledir. Patolojik süreçten etkilenen bağırsağın bir kısmını çıkarmak için gereklidir. İstatistiklere göre, yüksek postoperatif komplikasyon riski vardır, bu nedenle prosedür iyi bir sebep olmadan gerçekleştirilmez. Bağırsak uzun olmasına rağmen, parçanın çıkarılması vücudun genel durumu üzerinde olumsuz bir etkiye sahiptir.

Yürütmek için endikasyonlar

İnce bağırsağın rezeksiyonu acil ve planlı olarak yapılır. Hastanın konservatif tedavisinin imkansız olduğu her durumda gereklidir.

Acil ameliyat için endikasyonlar:

1. Crohn hastalığı. Bu otoimmün süreç, inflamatuar bir yanıta yol açar. Hastalık uzun süre kendini göstermeyebilir. Bir alevlenme ile, cerrahi bölümünde acil hastaneye yatış gerektiren bir akut karın kliniği ortaya çıkar.
2. Meckel divertikülünün inflamatuar süreci. Bu, çekumdan biraz uzakta bulunan göbek-mezenterik kanalın kalan kısmıdır.
3. Bağırsak volvulusu. Yaşlılarda ve küçük çocuklarda görülür; predispozan faktörler anatomik özelliklerdir - ince bağırsak ve mezenter halkalarının uzaması. Sonuç olarak, ilmeklerin aşırı hareketliliği ve nekrozu nedeniyle bükülme meydana gelir.
4. Bağırsak veya mezenterde büyük travma. Yarayı olağan tıbbi şekilde dikmek mümkün değilse, etkilenen alan çıkarılır.
5. İnce bağırsağın halkalarının ihlali ile komplike olan göbek fıtığı. İhlalin bir sonucu olarak, birkaç saat içinde bağırsak halkalarının nekrozuna yol açan kan akışı durur. Operasyon sırasında, afferent bölüm 40 cm mesafede ve çıkış - ihlal bölgesinden 15 cm uzaklıkta rezeke edilir. Bağırsak açıklığını düzeltmek için cerrah yan yana anastomoz uygular.
6. Mezenterik damarların trombozu. Operasyon, tıkanmış mezenterik damarları besleyen bağırsak halkalarının bir kısmının nekrotik değişikliklere uğramasından kaynaklanmaktadır. Bu durumda, kaldırma sınırını belirlemek zordur. Doktorlar, komorbiditeleri olan yaşlıları ameliyat ederler. Bazı durumlarda, nekrotik dokularda kan dolaşımını düzeltme girişimleriyle tromboliz yapılır. Başarı, lezyonun büyüklüğüne ve sürecin aşamasına bağlıdır.

Planlı bir şekilde, neoplazmaları teşhis ederken tıbbi bir operasyon reçete edilir. Benign tümörler ekonomik veya sektörel rezeksiyon ile eksize edilir. Malign neoplazmalar, bağırsak ve mezenterin uzun bir rezeksiyonu kullanılarak çıkarılır. Bu durumda lezyon içindeki arterlerin ve lenfatik kanalların da klemplenmesi gerekir.

Kontrendikasyonlar

Cerrahi eylemlere kontrendikasyonlar, bir dekompansasyon durumunda ciddi eşlik eden hastalıkları, koma dahil olmak üzere terminal durumları içerir. Onkolojinin son aşamalarının yanı sıra, bu durumda tümör ameliyat edilemez.

hazırlık aşaması

Ameliyattan sonra olumlu dinamikler elde etmek ve ameliyat sonrası komplikasyon riskini azaltmak için hastanın dikkatli bir şekilde hazırlanması gerekir. Acil bir müdahale yapılırsa, hazırlık minimum zaman alır ve anestezi miktarını hesaplamak için testleri geçmekten oluşur.

Planlanan hastaneye yatış sırasında, hasta bir dizi prosedürden geçer. Pratisyen hekim, cerrah, kardiyolog, anestezi uzmanı ile konsültasyonlar planlanır, kan ve idrar testleri yapılır ve EKG kaydı alınır.

Hastaya operasyondan bir gün önce temizleme lavmanı verilir. Bu, postoperatif enfeksiyöz komplikasyonları önlemek için gereklidir.

Hasta bir diyet diyetini takip etmek ve diyetten hariç tutmakla yükümlüdür:

• baklagiller;
• alkollü içecekler;
• taze meyve ve sebzeler.

Son yemek ve sıvı alımı ameliyattan 12 saat öncesidir.

Bağırsakları hazırlamak için hastaya ameliyattan önce birkaç litre hacimde içilen özel çözeltiler verilir.

Ayrıca, tedavinin ana aşamasından sonra enfeksiyonu dışlamak için antibiyotik tedavisi reçete edilir. Bazı ilaçlar yoğun kanamaya neden olabilir, bu nedenle hasta aldığı ilaçlar konusunda ilgili hekimi uyarmalıdır.

Aşamalar

İnce bağırsağın rezeksiyon aşamaları:

1. Genel anestezi kullanımı.
2. Erişim - alt üçte bir karın duvarının kesilmesi.
3. Karın boşluğunun revizyonu.
4. Mezenterin mobilizasyonu ilkesi.
5. İnce bağırsağın nekrotik bölgelerinin eksizyonu.
6. Fonksiyonel veya anatomik olarak farklı alanlar arasında anastomoz oluşumu.

Mezenterde damarların geçmediği bir alan vardır. Bir kelepçe ile bir delik yapılır. Kenarları boyunca seröz dikişler uygulanır. Daha sonra mezenter, marjinal damar ve kas tabakası delinir. Cerrah, bağırsak döngüsünün lümenine girmeden manipülasyonlar gerçekleştirir.

Daha sonra, bağırsak duvarına nüfuz eden damara bir dikiş bağlanır. Bu sütürler distal ve proksimal barsaklara yerleştirilir. Ligatürler sağlıklı doku içinde dolaşımı durdurduktan sonra mezenter ve nekrotik alan kesilir. Anastomozlar, içi boş organların sözde bağlantıları üst üste bindirilir. Bunların üç türü vardır:

1. Yandan uca - anatomik olarak farklı alanları bağlarken kullanılır.
2. Uçtan uca - fizyolojik olduğu için en sık kullanılır, parçaları operasyondan önceki gibi birleştirir. Eksiklikler arasında skar oluşumu olasılığı vardır.
3. Yan yana - öndeki ve önde gelen uçları alın ve yan yüzeylerini bağlayın.

Kolostomi, ince bağırsağın proksimal kısmı olup, çıkarılıp karın ön duvarına sabitlenir. Hem kalıcı hem de geçici olabilir. İçinden bağırsak içeriğini geçer. Etkilenen bölgeden uzak olan kısım sıkıca dikilir. Anastomozların yardımıyla bağırsağın işleyişini eski haline getirmek mümkün olmadığında gereklidir. Geçici bir önlem olarak bir kolostomi uygulanırsa, belirli bir süre sonra, bir anastomoz kullanılarak bağırsağın işleyişini geri kazanmaya yönelik bir operasyon yapılır.

Laparoskopik teknik cerrahi uygulamada yaygın olarak kullanılmaktadır. Karında kameraların, aletlerin ve ışığın yerleştirildiği küçük bir kesi yapılır.

Ameliyat sonrası komplikasyonlar

Sonuçlar, operasyona yol açan kök nedene bağlıdır. Olabilir:

• bulaşıcı komplikasyonlar;
• kanama;
• bağırsak içeriğinin tıkanmasına yol açacak yara izi;
• eksizyon yerinde fıtık çıkıntısı.

Riski azaltmak için hastaya ameliyat sonrası yaranın günlük pansumanları, erken aktivasyon reçete edilir ve koruyucu beslenmeye özel dikkat gösterilir. Birkaç gün sonra hasta günde sekiz kez sadece sıvı gıda tüketir. Bir ay sonra hasta et, jöle üzerinde pişirilmiş et suyu yiyebilir. İki yıl sonra, normal diyete kademeli bir dönüş var.

İnce bağırsağın rezeksiyonu, başarılı bir rehabilitasyon dönemi için ilgili doktorun tavsiyelerine uyulmasını gerektirir.

Bağırsaklara yapılan tüm cerrahi müdahaleler birkaç kategoriye ayrılabilir. Öyleyse tahsis et:

Müdahale alanına bağlı olarak:

1. Kalın bağırsakta operasyonlar.
2. İnce bağırsakta yapılan işlemler (rezeksiyon):

• duodenum;
• jejunum;
• ileum.

Uygulama yöntemine bağlı olarak:

1. Laparatomi (karın duvarının diseksiyonu ile klasik erişim anlamına gelir).
2. Laparoskopi (karın duvarındaki küçük kesiklerden bir laparoskop kullanarak).
3. Anastomoz tipine bağlı olarak yöntemler:

• "yan yana";
• "baştan sona";
• "yan uca";

Bir laparoskop, büyük bir monitörde görüntü gösteren bir ampul ve bir video kameranın takılı olduğu bir tüp şeklinde özel bir araçtır. Bu video ameliyat sırasında cerraha rehberlik eder. Müdahale sırasında özel laparoskopik aletler de kullanılır.

Cerrahi müdahale seçimi, tüm testler, eşlik eden patolojilerin varlığı ve doğası, hastanın yaşı, ağırlığı ve diğer gerekli veriler dikkate alınarak tam bir muayenenin sonuçlarına dayanarak cerrah tarafından yapılır.

Rezeksiyon için hazırlık

Böyle bir operasyon hastanın vücuduna ciddi bir müdahaledir. Bu nedenle, yapmadan önce doktorlar hastayı iyice muayene eder. Aşağıdaki analizler ve çalışmalar zorunludur:

• genel kan analizi;
• kan pıhtılaşma testi;
• karaciğer testleri;
• genel idrar analizi;
• gastroskopi veya kolonoskopi (ince veya kalın bağırsağın patolojisine bağlı olarak);
• elektrokardiyogram;
• karın ve göğüs boşluğunun röntgen muayenesi;
• CT, MRI, gerekirse doktorun takdirine bağlı olarak.

Anamnez alınması veya muayene sırasında bir hastada eşlik eden hastalıklar tespit edilirse, uzman uzmanların konsültasyonu vazgeçilmezdir!

Muayeneye ek olarak, operasyona hazırlık süresi şunları içerir:

1. Güç düzeltme. Operasyonun planlanan tarihinden bir hafta önce lif içeren ürünleri reddetmelisiniz. Müdahaleden 12 saat önce - hiçbir şey yemeyin veya içmeyin.
2. Kanın pıhtılaşmasını etkileyen ilaçları almayı reddetme.
3. Lavman ve/veya müshil.
4. Antibiyotik almak zorunlu değildir, ancak genellikle bir doktor tarafından reçete edilir.

Tam bir muayene, hazırlık döneminde tüm doktor tavsiyelerine uyulması olası komplikasyonların önlenmesine yardımcı olacaktır. Acil (acil) operasyonlarda hazırlık minimum düzeydedir, çünkü herhangi bir gecikme müdahalenin sonucunu etkileyebilir. Acil operasyonlar için en yaygın endikasyonlar peritonit, nekroz (bağırsak enfarktüsü sonucu) vb.

Bir anestezi uzmanı ile ön konsültasyon da gereklidir, bunun sonucunda doktor genel anestezi için bir anestezik olasılığı, türü ve dozu hakkında bir sonuca varacaktır.

İnce bağırsak rezeksiyonları

Rezeksiyon, ancak konservatif tedavinin etkili olmadığı durumlarda başvurulur. Hastalık hastanın hayatını tehdit ettiğinde, örneğin açık bir duodenum ülseri ile iç kanama, akut tıkanıklık, nekroz gibi acil operasyonlar da yapılır.

Laparoskopi hasta için daha az travmatiktir ve rehabilitasyon süresi abdominal cerrahiye göre belirgin şekilde daha kısadır.

İnce bağırsağın rezeksiyonu için endikasyonlar şunları içerebilir:

1. Mezenterik enfarktüs (bağırsak nekrozunun bir sonucu olarak).
2. Akut travma.
3. Malignite belirtileri olan polip.
4. Perforasyonlu peptik ülser.
5. Akut obstrüksiyon.
6. Crohn hastalığı.

İnce bağırsağın rezeksiyonu genel anestezi altında yapılır, bu nedenle işlem sırasında hasta ağrı hissetmez, ancak uyku halindedir. Ameliyat süresi cerrahi müdahalenin kapsamına göre 1 ile 4 saat arasında değişebilmektedir.

Seçilen yöntem de süreyi önemli ölçüde etkiler. Laparatomi ile, cerrah için daha fazla kolaylık, daha iyi bir görüş nedeniyle zaman belirgin şekilde azalır.

İnternette bağırsak rezeksiyonu sonrası sağlık konularını tartışan hemen hemen her forum, laparoskopi ile ameliyat olanlardan gelen coşkulu incelemelerle doludur. Ancak kötü huylu bir tümörü çıkarırken, bu, komşu neoplazmı farkedilmeden bırakarak lenf düğümlerinin eksik çıkarılması olasılığı ile tehdit eder ve bu da daha sonra hastanın implantasyonunun prognozunu kötüleştirir. Bu nedenle, laparoskopinin güvenli göründüğü ve çok kanlı olmadığı güzel videoların sizi baştan çıkarmasına izin vermeyin. Seçim cerrahınız olmalıdır - profesyonele güvenin!

Kalın bağırsağın rezeksiyonu

Kalın bağırsağın rezeksiyonu için en yaygın endikasyon malign neoplazmlardır, bu nedenle laparoskopik cerrahi nadirdir. Bunun nedeni, sadece tümör tarafından hasar gören dokuyu değil, aynı zamanda nüksleri önlemek için mezenter boyunca “dağılmış” lenf düğümlerini de çıkarma ihtiyacıdır ve bu tür manipülasyonların laparoskop aracılığıyla yapılması çok sorunludur.

Rezeksiyon endikasyonları şunlar olabilir:

1. Malign neoplazmalar.
2. Enflamatuar barsak hastalığı.
3. Akut bağırsak tıkanıklığı.
4. Nekroz.
5. Divertikülit.
6. İyi huylu neoplazmalar.
7. Konjenital malformasyonlar.
8. Bağırsak invajinasyonu.

Ameliyat genel anestezi altında yapılır ve genellikle birkaç saat sürer. Uygulama tekniğinin bir özelliği, olası komplikasyonların gelişmesini önlemek için tüm karın boşluğunun antiseptik ile zorunlu olarak yıkanmasıdır. Bu aşama gereklidir, çünkü kalın bağırsak, şartlı patojenik olanlar da dahil olmak üzere çok çeşitli mikroflora ile yoğun bir şekilde doldurulur. Ek olarak, kalın bağırsağın rezeksiyonu sırasında, eksüdanın çıkarılacağı karın boşluğuna drenaj tüpleri mutlaka yerleştirilir.

Ayrı olarak, anal sfinkter burada bulunduğundan, rektumdaki operasyonları ayırmak gerekir, bu bölüm pelvik tabanın dokuları ile sıkıca kaynaşmıştır ve bu faktörler görevi zorlaştırmaktadır. En olumsuz prognoz, patolojik süreç organın alt üçte birini yakalarsa ve sfinkteri kurtarmak mümkün değilse verilir. Bu durumda cerrahlar, dışkılama sırasında hasta için rahatsızlığı en aza indirmek için plastik cerrahi yapmaya çalışırlar. Anal sfinkterin korunması durumunda rehabilitasyon süreci daha kolay, sonrasında ise hastanın yaşam standardı çok daha yüksektir.

Müdahalenin ilerlemesi

Ameliyat türü ve uygulama yöntemi ne olursa olsun, ilk adım gerekli tüm infüzyonları bağlamak ve hastayı anesteziye sokmak. Bundan sonra, cerrahi alanın antiseptik tedavisi gerçekleştirilir ve bir büyük (laparotomi ile) veya birkaç (genellikle 2-3, ancak 6'dan fazla olmayan - laparoskopi ile) insizyon yapılır.

Bundan sonra çıkartılacak organın bölgesi bulunur, kanamayı önlemek için eksizyon sınırlarının üstüne ve altına bir klemp uygulanır. Görünürde sağlıklı olan dokunun aslında yaşayamaz olabileceği (nekroz buna neden olabilir) akılda tutulmalıdır, bu nedenle eksizyon “sınırlı” olarak gerçekleştirilir. Ayrıca önce bağlanması gereken bağırsağı besleyen damarlarla birlikte mezenterin bir kısmı çıkarılmalıdır. Doku nekrozunu önlemek için eksizyon mümkün olduğunca dikkatli yapılmalıdır. Mümkünse bağırsağın bir kısmı çıkarıldıktan sonra uygun anastomoz tipi seçilerek iki serbest uç hemen birleştirilir (ince bağırsağa yapılan müdahalelerde sadece yan yana ve uçtan uca tipler kullanılır).

Bu aşamada böyle bir manipülasyon yapmak mümkün değilse veya bağırsağın iyileşmesine izin vererek geciktirmeye ihtiyaç varsa, o zaman geçici veya kalıcı bir ileostomi uygulanır (rektumdaki müdahalelerle - bir kolostomi). Geçici olması durumunda, gelecekte organın bütünlüğünü anastomoz türlerinden biriyle yeniden sağlamak için tekrarlanan cerrahi müdahale gereklidir.

Ameliyatın sonunda, hasta, gerekirse, ince bağırsağın rezeksiyonu durumunda - mide boşluğuna - sıvıyı dışarı pompalamak için karın boşluğuna drenaj tüpleri yerleştirir. Bundan sonra dikişler uygulanır. Operasyonun sonucu, çalışmanın tutarlılığına, sağlık personelinin dikkatine, seçilen tekniğin doğruluğuna bağlıdır.

Müdahale sırasında karın boşluğunu mümkün olduğunca sık yıkamak, peritonit ve diğer bulaşıcı komplikasyonları önlemek için ameliyat edilen bölgeyi tamponlarla dikkatlice izole etmek son derece önemlidir!

Olası Komplikasyonlar

Kapsamlı muayene, ameliyat için hazırlık, eğitimli sağlık personeli, doktorun yüksek profesyonelliği ne yazık ki komplikasyonların olmadığını garanti etmez. Tıbbi istatistiklerin verilerini inceledikten sonra, bu nedenle ameliyat olanların% 90'ını bazı zorlukların beklediğini söyleyebiliriz.

En yaygın komplikasyonlar şunlardır:

1. Enfeksiyonun eklenmesi (çoğunlukla sütürlerin takviyesi, peritonit). Yüksek ateş, artan ağrı. Kızarıklık, şişlik bu durumun gelişiminin ilk belirtileridir.
2. Fıtık gelişimi. Doğru uygulanmış dikişler ve mükemmel doku füzyonu bile karın duvarının operasyondan önceki sağlamlığını garanti etmez. Bu nedenle, kesi yeri genellikle bir fıtık deliğine dönüştürülür.
3. Yapışmalar ve yara izleri. Sadece ağrıya, çekme hissine neden olmazlar, aynı zamanda bağırsak açıklığını bozarlar ve diğer hoş olmayan sonuçlara neden olurlar; bu durumda, sıcaklık yükselebilir.
4. Kanama. Ayrıca bağırsak rezeksiyonu sonrası sık görülen bir durumdur ve zamansız yardım durumunda ölüme bile neden olabilir.

Ameliyattan sonra, hastanın hastanede geçirdiği en az bir hafta ve en sık 10 gün. Bu, doktorların hastanın durumunu sürekli kontrol altında tutmasına ve gerekirse tedaviyi ayarlamasına olanak tanır.

Iyileşme süresi

Bu zamanda, hasta vücuduna mümkün olduğunca dikkatli olmalıdır. Yüksek sıcaklık, sürekli artan ağrı, genel sağlık durumunun kötü olması uyarılmalıdır. Bu işaretlerin her biri, komplikasyonların geliştiğini ve iyileşme için prognozu kötüleştirdiğini gösterebilir.

Ayrıca rehabilitasyon sırasında hastaya yatak istirahati gösterildiğini ve bunun da istenmeyen sonuçlara yol açabileceğini unutmamalıyız. Çoğu zaman kabızlık ve pnömoni olacaktır. İlk durumda vazelin yağı etkili olabilirse, ikinci durumda - şişirme balonları, nefes egzersizleri. Pnömoni ve kabızlık, pulmoner dolaşımdaki durgunluğun ve uzun süreli yatay pozisyon nedeniyle peristalsis yetersizliğinin sonucudur.

"Pnömoni" tanısını gösteren ilk işaretler nefes darlığı, subfebril veya yüksek sıcaklık, inspirasyon sırasında hırıltı olabilir. Bu nedenle hastanede sabah turları ve taburcu olduktan sonra hasta yakınlarının ve yakınlarının evde dikkat etmesi mutlaka gereklidir.

Hastaneden taburcu olduktan sonra ateş, dikişlerin bütünlüğünün ihlali, esenlikte keskin bir bozulma bulursanız, sağlığınızı tehlikeye atmayın - hemen bir ambulans çağırın!

Ameliyat sonrası dönemde beslenme

Ameliyattan sonra hastanın bağırsaklarına binen yükün azaltılması istense de vücuda tüm besin maddelerinin sağlanması esastır. İlk hafta geniş rezeksiyonlarla hasta parenteral olarak beslenir, bu süre geçtikten sonra yavaş yavaş normal bir diyete geçilir. Ve operasyondan sadece altı ay sonra, sindirim sisteminden herhangi bir komplikasyon olmaması koşuluyla normal menüye dönebilirsiniz.

Yemeklerinizi günlük yemek miktarı 6-8 porsiyona bölünecek şekilde planlamak en iyisidir. Yemekten önce, herhangi bir yemek iyice doğranmalıdır (bir blender kullanarak, bir elekle ovalayarak). Yavaş yavaş, püre haline getirilmiş yemeklerden ince doğranmış olanlara geçerler, çorba sebzeleri ve ayrıca tereyağı eklenebilen tahıllar olabilir.

İyileşme döneminde kullanılması yasaktır:

• çok miktarda lif içeren her şey - lahana, salatalık, turp, kabuklu tüm meyve ve sebzeler;
• soda ve ayrıca bir fermantasyon ürünü - şişkinlik oluşumunu önlemek için;
• peristalsis'i artıran her şey - havuç ve pancar suyu, kuru erik;
• yağlı, kızarmış, tütsülenmiş yiyecekler de kontrendikedir.

Tek kelimeyle, sadece sindirimi zor olmayan sağlıklı yiyecekler yemelisiniz.

Postoperatif dönemde izin verilen yemekler: bitkisel yağ ile baharatlanabilen haşlanmış sebzelerden salatalar; buhar pirzola, köfte şeklinde yağsız et ve balık; patates püresi, kabak, balkabağı; sebze çorbası, püre çorbası da yiyebilirsiniz; laktik asit ürünleri ayrıca yalnızca besin tedarikini yenilemekle kalmaz, aynı zamanda iç organların mikroflorasını da eski haline getirir.

Ameliyattan sonra doğru beslenme konusunda tavsiye almak için herhangi bir foruma gitmemelisiniz, gastroenterologunuz diyet yapmanıza yardımcı olacaktır, çünkü yalnızca vücudunuzun tüm özelliklerini dikkate alabilir.

Rezeksiyon, bir kişinin hayatını kurtarmak için ciddi, ancak sıklıkla gerekli bir önlemdir. Düzenli tıbbi muayeneler, vücudunuza dikkat etmeniz, hastalığın gelişimini erken evrelerde fark etmenize yardımcı olacak ve bu da cerrahi müdahale ihtiyacını önleyecektir. Ancak buna ihtiyaç duyulursa, kaçınılmaz olanı ertelemeyin, çünkü zaman genellikle hastaların lehine oynamaz. Sağlıklı olmak!

İnce bağırsağın bir bölümünün rezeksiyonu veya eksizyonu, yara durumunda, nekroz durumunda, kan damarlarının ihlali ve trombozu ve tümörlerde gerçekleştirilir.

operasyon tekniği. Çıkarılacak bağırsak bölümü yaranın içine alınır ve gazlı bezle kapatılır. Rezeksiyon sınırları, patolojik sürece dahil olmayan bağırsak içinde olmalıdır. Bağırsaktan çıkarılan bölüm mezenterden kesilir. Küçük bir alan rezeke edildiğinde bağırsak kenarına yakın bir yerde mezenterden ayrılır. Bağırsakların önemli bir bölümünün çıkarılmasıyla birlikte, mezenterin kendisine ait olan kısmı da çıkarılarak mezenter köküne açılı olarak kesilmelidir. Mezenterin diseksiyonu damarlarına uygulanan klempler arasında veya Deschamps iğnesi ile damarların altına getirilen iplerle bağlanır. Çıkarılacak bağırsak bölgesi bağırsak klempleri ile kenetlenir. Cerrahın diğer tekniği, oluşturulan anastomozun seçimine bağlıdır.

Anastomoz veya fistül uçtan uca(uçtan uca). Yumuşak bağırsak kelepçeleri, bağırsağın etkilenen bölgesinin dışında, organın uzunluğuna eğik olarak uygulanır. Aynı zamanda, bağırsağın rezeke edilen bölümünün her iki tarafına 1.5-2 cm aralıklarla 2 kelepçe takılır, merkezi kelepçeler boyunca bağırsağın bir bölümü kesilir. Terminallerin eğik konumu, kesit alanındaki bağırsağın çapını genişletir, bu da anastomoz dikişlerinin katmanlaşmasından kaynaklanan sindirim tüpünün daralmasını daha da önler. Bağırsak uçlarına sahip periferik kıskaçlar, bağırsağın bükülmesini önleyerek birbirine yol açar. Tutucular - kesilen sütürler, bağırsağın her iki ucunun duvarını bağırsağın mezenterik ve serbest kenarlarından alarak anastomozun pozisyonunu güçlendirir. Anastomozun iç dudaklarının kenarlarının 3 mm altında bağırsak uçlarının duvarlarını yakalayan tutucudan tutucuya seröz-kaslı bir sütür uygulanır. Daha sonra anastomozun iç dudaklarının duvarının tüm kalınlığı boyunca sürekli bir sütür uygulanır, bu daha sonra anastomozun dış dudakları için vidalı Schmiden sütürüne geçer. Kelepçeleri bağırsaktan çıkarırlar, anastomozun açıklığını kontrol ederler, steril mendilleri değiştirirler, cerrah ellerini yıkar. Vidalı dikişi kapatan seröz-kaslı dikişin devamı anastomoz oluşumunu tamamlar. Mezenterdeki bir kusur, nadiren kesintili dikişlerle dikilir. Karın duvarının yarası katmanlar halinde dikilir.

Pirinç. 152. İnce bağırsağın rezeksiyonu. Mezenterik ligasyon tekniği.
I - mezenterin sıkıştırılması ve kesişimi; II - çapraz damarları olan alana bir bağın yerleştirilmesi; III - bağırsak bölümünün eksizyon aşamaları. Bağırsak kütüğünün bir kese ipi dikişine daldırılması.

Anastomoz yan yana(şek. 153) (yan yana). Etkilenen alanın dışında, bağırsak, uzunluğuna dik açıyla kırma kelepçeleri ile kenetlenir. Çıkarılan kelepçelerin yerine, bağlandığında bağırsak lümenini tıkayan ligatürler uygulanır. Bu ligatürlerden çevreye 1,5 cm uzaklaşarak seröz-kaslı kese ipi sütür uygulanır. Bağlanan iplikten içeriye yumuşak bir kıskaç uygulanır ve bağırsak bunun üzerinden geçirilir. Ortaya çıkan bağırsağın kütüğü, iyot tentürü ile bulaşır ve üzerine sıkılan bir kese ipi sütür ile daldırılır. Nodal seröz-kaslı sütürleri fazla empoze edin. Bağırsakların diğer ucu da aynı şekilde tedavi edilir. Kıvrımlı yumuşak kelepçeler, bağırsağın merkezi ve çevresel kör uçlarına serbest kenarları boyunca uygulanır ve izoperistaltik olarak, yani peristalsis boyunca birbirine getirilir. Bağırsak kütükleri 8-9 cm aralıklarla tutucularla bir araya getirilir.Bir tutucudan diğerine seröz-kaslı dikiş atılır. Bağırsakların her iki ucundan 0.5-0.75 cm girintili ve seröz-kaslı dikişe paralel olacak şekilde bağırsak lümenini açmak için kesiler yapılır. Bu kesiler yapılan dikişin başına ve sonuna 1 cm ulaşmadan bitmelidir.Anastomozun iç dudakları Albert sütür, dış dudakları Schmiden sütür ile dikilir. Peçeteler değiştirilip eller yıkandıktan sonra klempler çıkarılır ve son seröz-kas sütür atılır. Mezenterdeki deliği birkaç dikiş diker. Karın duvarının yarası katmanlar halinde dikilir. Yan yana anastomoz, uçtan uca yapmaktan biraz daha kolaydır ve bağırsak lümeninin daralmasına yol açma olasılığı daha düşüktür.

Pirinç. 153. Yan yana anastomoz ile ince bağırsağın rezeksiyonu.
a - Lambert'e göre ilk temiz kesintili sütürler; b - her iki bağlı bağırsak döngüsünün lümenlerinin açılması; 1 - ön (dış) dudaklar; 2 - arka (iç) dudaklar; c - arka dudakların sürekli büküm dikişi ile dikilmesi; g - ön dudakların sürekli vidalama, Schmiden sütür ile dikilmesi; e - Lambert'e göre ikinci bir temiz düğüm sütürünün yerleştirilmesi.

Konunun alaka düzeyi:

Ders süresi: 2 akademik saat.

Genel hedef:

Dersin lojistiği

2. Dersin konusuyla ilgili tablolar ve mankenler

3. Bir dizi genel cerrahi alet

Pratik dersin teknolojik haritası.

Hayır.	Aşamalar	Zaman (dk.)	öğreticiler	Konum
1.	Çalışma kitaplarını ve öğrencilerin uygulamalı ders konusuna hazırlık düzeylerini kontrol etme		Çalışma kitabı	çalışma odası
2.	Klinik bir durumu çözerek öğrencilerin bilgi ve becerilerinin düzeltilmesi		klinik durum	çalışma odası
3.	Mankenler, bir ceset, gösteri videolarını görüntüleme materyallerinin analizi ve incelenmesi		Modeller, kadavra malzemesi	çalışma odası
4.	Test kontrolü, durumsal problemlerin çözümü		Testler, durumsal görevler	çalışma odası
5.	Dersi özetlemek		-	çalışma odası

klinik durum

Kapalı karın yaralanması olan bir hasta cerrahi bölüme kabul edildi. Acil endikasyonlara göre median laparotomi yapıldı. Karın organlarının revizyonu sırasında mezenter damarlarından kanama, mezenterin ince bağırsak duvarından ayrıldığı tespit edildi.

Görevler:

1. Cerrahın cerrahi taktikleri nelerdir?

2. İnce bağırsağın hangi rezeksiyon yöntemleri bilinmektedir?

Sorunun çözümü:

1. Mezenter damarlarından kanamayı durdurun, ince bağırsağın marjinal rezeksiyonu yapın, uçtan uca anastomoz ile bağırsağın bütünlüğünü geri yükleyin.

2. Marjinal ve kama şeklinde.

Bağırsak sütür ve anastomoz çeşitleri

Gastrointestinal sistem organlarındaki çoğu operasyon, doğası gereği, aşağıdaki tiplerden biridir: açma (tomi), ardından boşluğun dikilmesi, örneğin, gastrotomi - midenin açılması: fistül (stomi) - organ boşluğunun içinden bağlanması doğrudan dış ortam ile karın duvarında bir kesi , örneğin, gastrostomi - mide fistülü, kolostomi - kolon fistülü, kolesistostomi - safra kesesi fistülü: gastrointestinal sistemin bölümleri arasında fistül (anastomoz) yerleştirilmesi örneğin, gastroenteroanastomoz (gastroenterostomi) - gastrointestinal fistül, enteroenteroanastomoz - interintestinal fistül, kolesistoduodenostomi - safra kesesi ve duodenum arasında fistül; bir organın bir kısmının veya tamamının eksizyonu (rezeksiyon, ektomi), örneğin bağırsağın rezeksiyonu - bağırsağın bir bölümünün eksizyonu, gastrektomi - midenin tamamının çıkarılması.

bağırsak sütür Duvarları üç katmandan oluşan tüm organlarda kullanılır: peritoneal, kas ve muko-submukozal. Bağırsak sütür, hem travmatik kökenli hem de esas olarak ameliyat sırasında, örneğin bağırsağın farklı bölümleri arasında, bağırsak ve mide arasında anastomoz (fistül) uygularken yapılan bu içi boş organların yaralarını kapatmak için kullanılır.

Ana bağırsak sütür tipleri, Şek. 3-14.

Pirinç. 3. Dikiş Jobert (Jobert, 1824)

Pirinç. 4. Dikiş Pirogov (1849)

Pirinç. 5. Schmiden'in sütür

a - genel görünüm, b - ipliğin seyri, c - ipliğin sıkılmasından sonra hücre zarlarının teması.

Pirinç. 6. Marjinal bağırsak sütür ile Gumby

(Kimden: Kirpatovsky I.D. Bağırsak sütür ve teorik temelleri. - M., 1964.)

Pirinç. 7. Connell sütür

(Kimden: Littmann I. Karın cerrahisi. - Budapeşte, 1970.)

Pirinç. 8. Reverden-Multanovsky dikişi

(Gönderen: Schmitt V.V., Hartig V., Kuzin M.I. Genel cerrahi. - M., 1985.)

Pirinç. 9. Sürekli kürklü bağırsak sütür

(Kimden: Littmann I. Karın cerrahisi. - Budapeşte, 1970.)

Pirinç. 10. Dikiş Lambert (Lembert, 1825)

Pirinç. 11. Kese dikişi (Doyen)

Pirinç. 12. Z-dikiş

Pirinç. 13. Çift dikiş Albert

(Kimden: Kirpatovsky I.D. Bağırsak sütür ve teorik temelleri. - M., 1964.)

Pirinç. 14. Çift sıra dikiş Czerny

a - genel şema, b - ikinci dikiş sırası. (Kimden: Kirpatovsky I.D. Bağırsak sütür ve teorik temelleri. - M., 1964; Simich P. Bağırsak cerrahisi. - Bükreş, 1979.)

Bağırsak sütürünü uygularken, dış seröz-kas tabakası ve iç - mukoza-submukozaldan oluşan sindirim sistemi duvarlarının kılıf yapısını dikkate almak gerekir. Kurucu dokuların çeşitli biyolojik ve mekanik özelliklerini de akılda tutmak gerekir: seröz (peritoneal) örtünün plastik özellikleri, submukozal tabakanın mekanik mukavemeti, epitel tabakasının yaralanmaya karşı hassasiyeti ve kararsızlığı. Bağırsak sütür ile aynı adı taşıyan katmanlar birleştirilmelidir.

Şu anda, genel olarak kabul edilen, iki sıralı veya iki katmanlı bir Albert dikişidir. , iki tip bağırsak dikişinin bir kombinasyonunu temsil eder: tüm katmanlar boyunca - seröz, kas ve mukoza zarları - Jelly sütür ve Lambert'in seröz-seröz sütür .

Dikişli duvarların her birine seröz bir Lambert sütür ile enjeksiyon ve delme, duvarların peritoneal bütünleşmesi yoluyla yapılır; dikişin kesilmemesi için bağırsak duvarının kas tabakası da yakalanır, bu nedenle bu dikişe genellikle seröz-kaslı denir.

Jelly (veya Cherni) dikişine iç denir. Enfekte, "kirli", Lambert'in sütür dış, enfekte değil - "temiz".

Submukozal tabakadan geçen iç (geçiş) dikiş mekanik mukavemet sağlar. Bağırsak kesisinin kenarlarının peristalsis, bağırsak içi basıncın etkisi altında dağılmasına izin vermez. Bu dikiş de hemostatik çünkü. submukozal tabakadaki büyük kan damarlarını yakalar ve sıkıştırır.

Dış seröz-kas sütür hermetizm yaratır: uygulandığında, ana durum yaraya bitişik peritonun geniş temasıdır; reaktivitesi ve plastik özelliğinden dolayı ameliyattan sonraki ilk saatlerde yapıştırma ve daha sonra dikilen duvarların güçlü bir şekilde kaynaşması meydana gelir. Dış dikişin koruması altında, bağırsak duvarının iç katmanlarının füzyon süreci gerçekleşir.

Bağırsakların enfekte olmuş içeriğiyle temas eden iç dikiş, gelecekte uzun süreli bir iltihaplanma sürecinin kaynağı haline gelmemesi için emilebilir malzemeden (katgüt) yapılmalıdır. Seröz-kas tabakasının kenarlarını dikerken, emilemeyen bir malzeme kullanılır - ipek.

Bağırsak sütür uygularken, tam hemostaz, minimum travma ve esas olarak asepsi sağlamak gerekir.

Geleneksel iki sıralı dikiş, çoğu durumda bu gereksinimleri karşılar. Bununla birlikte, bazı durumlarda komplikasyonlar ortaya çıkar: dikişin yetersizliği, anastomozda daralma (darlık), anastomoz çevresinde yapışıklıklar. Bağırsak yarasının iyileşmesine eşlik eden süreçler, dikişlerin kaderi, yakın zamana kadar çok az çalışıldı. Modern çalışmalar, bağırsak dikişinin ciddi eksikliklerini ortaya çıkarmıştır: böyle bir dikiş, mukozada ciddi travmaya, nekrozuna, kusur oluşumu ile reddedilmeye neden olur - bağırsak duvarına derinlemesine nüfuz eden ülserler. Sütürün kıvrımlı kanalı, enfeksiyonun bağırsak duvarının derinliğine nüfuz etmesinin bir yolu olarak hizmet eder; bunun sonucunda anastomozun lümenine doğru çıkıntı yapan doku şaftında, bağırsak duvarının her üç tabakasından da iltihabi bir süreç gelişir ve sekonder olarak yara iyileşmesi gerçekleşir. Epitelizasyon ve bezlerin oluşumu, norma göre 6-7 gün yerine 15-30 güne kadar geciktirilir ve dikişli alanlar sert, sert bir iz bırakmaz. Bağırsak yarasının normal iyileşmesi için, travmatik büküm dikişinden vazgeçmek gerekir: bağırsak kılıfının katmanları birbirinden bağımsız olarak ayrı ayrı bağlanmalıdır. İzole bir submukozal sütür - mukoza ile submukozal bir sütür veya submukozal sütür, nazik bir teknik koşulu altında, yani. klemp kullanılmadan, mukozanın sadece en kenarını dikişe alarak, nekroz yokluğu, birincil gerginlik, 6-9 gün içinde hafif bir lineer skar oluşumu ve içine doğru çıkıntı yapan doku şaftının hızla kaybolması ile anastomozların lümeni.

Pirinç. 15. Bağırsak anastomoz türleri

a - uçtan uca, b - yan yana, c - uçtan uca. (Kimden: Littmann I. Karın cerrahisi. - Budapeşte, 1970.)

Mide bağırsağa bağlandığında ince bağırsakların rezeksiyonu için terminal ve lateral anastomozun dayatılması kullanılır ve kalın bağırsaklara bypass anastomozları uygulanır.

Üçüncü tip anastomoz - yan yana veya "termino-lateral", midenin rezeksiyonu için, kütüğü ince bağırsağın yan duvarına dikildiğinde, ince bağırsağı kalın bağırsağa bağlarken, kalın bağırsakları rezeksiyondan sonra bağlarken kullanılır (Şek. 18).

Pirinç. 16. Anastomoz uçtan uca

a - bağırsak bölümlerinin Lambert'in seröz-kas sütürleri ile bağlanması, b - anastomozun arka duvarının bir Reverden-Multanovsky sütür ile dikilmesi, c - anastomozun ön duvarının vidalı bir Schmiden sütür ile dikilmesi. d- Anastomozun ön duvarında Lambert seröz-kas sütürleri.

Pirinç. 17. Anastomoz yan yana

a - bağırsak bölümlerinin Lambert'in seröz-kas sütürleriyle bağlanması, b - anastomozun arka duvarının bir Reverden-Multanovsky sütür ile dikilmesi, c - anastomozun ön duvarının vidalı bir Schmiden sütür ile dikilmesi, d - ikincisinin uygulanması Anastomozun ön duvarına Lambert'in seröz-kaslı sütürleri dizisi. (Kimden: Kotovich L.E., Leonov SV., Rutsky A.V. ve diğerleri. Cerrahi operasyonları gerçekleştirme tekniği. - Minsk, 1985.)

Pirinç. 18. Uçtan uca anastomozun aşamaları

İnce bağırsağın rezeksiyonu

Belirteçler.İnce bağırsak veya mezenter tümörleri, tıkanıklıklı bağırsak nekrozu, boğulmuş fıtık, besleme damarlarının (arterler) trombozu, çoklu ateşli silah yaralanması.

Anestezi. Narkoz, lokal anestezi.

Operasyon tekniği.İnsizyon, karın orta hattı boyunca, göbek deliğinin üzerinde bir devam ile pubisten 2-3 cm geriye çekilir. Karın boşluğu açıldıktan sonra ince bağırsağın çıkarılacak kısmı yaranın içine alınır ve gazlı bez ile dikkatlice izole edilir. Sağlıklı dokularda rezeksiyonun sınırlarını çizin. Bağırsağın rezeke edilen bölümü, daha önce bağırsağın kenarına yakın bulunan tüm kan damarlarını bağlayarak mezenterinden ayrılır. Damar ligasyonu, bir Deschamp iğnesi veya kavisli klempler kullanılarak gerçekleştirilir. Mezenter klempler arasında çaprazlanır ve ligatürler uygulanır (Şekil 19-20).

Aksi takdirde yapabilirsiniz: kesi hattı boyunca bulunan tüm damarları bağlayarak, çıkarılan ilmek alanında mezenterin kama şeklinde bir diseksiyonunu yapın. Gazlı bez kompresleri ile çalışma alanını dikkatlice izole edin. Bağırsak içeriği bitişik halkalara sıkılır. Çıkarılan parçanın her iki ucuna bir ezme kıskacı ve içeriğin dışarı akmasını önlemek için bağırsağın kalan kısmının uçlarına elastik bir hamur uygulanır. Daha sonra, bir uçta, ezme hamuru boyunca bağırsak kesilir ve kalan kısımdan bir kütük oluşturulur. Bunu yapmak için, lümeni kesintisiz bir katgüt sütür ile dikilir, her dikişi duvarın içeriden bir deliği haline getirir (kürk dikişi veya Schmiden sütür); bu dikişle bağırsak duvarı içe doğru vidalanır. Dikiş köşeden başlar, orada bir düğüm yapılır ve karşı köşede de bir düğümle biter, ilmeği ipliğin serbest ucuna bağlar.

Güdük ayrıca sürekli bir sürekli sütür ile dikilebilir. Güdüğü dikmek için bu yöntemlerin amacı, onu mümkün olduğu kadar küçük yapmak ve sonraki lateral enteroenteroanastomoz için mümkün olduğunca az ölü boşluk bırakmaktır. Güdük dikilen ucu, kesintili seröz-kaslı dikişlerle üstten kapatılır. . Daha da hızlı bir şekilde, kütüğün ezildiği yer boyunca bağırsağı güçlü bir katgüt ipliği ile sararak ve kesildikten sonra elde edilen kütüğü daldırarak kütüğü işleyebilirsiniz. Bu yöntemin uygulanması daha kolaydır, ancak güdük daha masiftir ve kör uç daha büyüktür.

Pirinç. 19. İnce bağırsağın rezeksiyonu aşamaları

a - ince bağırsağın mezenterinde bir delik oluşumu, b - enteromesenterik sütür uygulanması. (Kimden: Littmann I. Karın cerrahisi. - Budapeşte, 1970.)

Pirinç. 20. İnce bağırsağın rezeksiyonu aşamaları

a - bağırsağın doğru kesişimi (mezenterik kenardan zıt kesişme çizgisinin eğimi), b - yanlış (kesişme çizgisinin antimezenterik kenardan mezenterik eğimi). (Kimden: Simic P. Bağırsak Cerrahisi. - Bükreş, 1979.)

Rezeke edilen bağırsağın çıkarılmasından sonra ikinci bir güdük oluşturulur, örtücü peçeteler değiştirilir ve lateral anastomoz uygulanır. Bağırsakların merkezi ve periferik bölümleri içeriklerden arındırılır, bunlara elastik bağırsak sfinkteri uygulanır ve yan duvarlar tarafından izoperistal olarak birbirine uygulanır, yani. eksen boyunca bükülmelerinden kaçınırken, biri diğerinin devamı üzerinde. 8 cm'lik bağırsak halkalarının duvarları, Lambert'e göre (ilk "temiz" sütür) bir dizi kesintili ipek seröz-kas sütür ile birbirine bağlanır. ; dikişler, bağırsağın serbest (antimesenterik) kenarından medial olarak geri çekilerek birbirinden 0,5 cm mesafeye yerleştirilir. Dikişli bağırsakların üzerine ikincil peçeteler yerleştirilir ve havluyla kaplı bir alet masasına tüm aletler operasyonun ikinci, enfekte (kontamine) aşaması için hazırlanır. Uygulanan seröz-kas sütür hattının ortasında, dikiş hattından 0.75 cm mesafede, bağırsak ilmeklerinden birinin duvarının katını bağırsak eksenine çapraz olarak tutmak için iki anatomik forseps kullanılır ve seröz-kas sütür hattına paralel tüm katmanlardan düz makasla kesin. Bağırsak lümenini bir miktar açtıktan sonra, içine küçük bir tupfer sokulur ve bağırsak halkasının boşluğu boşaltılır; bundan sonra, kesi seröz-kas dikiş hattının sonuna 1 cm ulaşmayacak şekilde her iki yönde uzatılır. Aynı şekilde ikinci bağırsak halkasının lümeni açılır. . Ortaya çıkan deliklerin iç kenarlarını (dudakları) tüm katmanlardan sürekli büküm katgüt dikişi (Jöle dikişi) ile dikmeye başlarlar. Her iki deliğin köşeleri birleştirilerek dikişe başlanır. ; köşeleri bir araya getirerek, ipliğin başlangıcını kesilmeden bırakarak bir düğüm atın. Büküm dikişi yaparken, tüm katmanların her iki taraftan delindiğinden emin olun. Dikiş hattının oluklanmasını ve anastomozun daralmasını önlemek için iplik aşırı sıkılmamalıdır. Birleştirilecek deliklerin karşı ucuna ulaştıktan sonra, dikişi bir düğümle sabitleyin ve deliklerin dış kenarlarını (dudakları) bir Schmiden kürklü vidalı dikişle (ikinci "kirli" dikiş) birleştirmek için aynı iplikle devam edin. ) . Bunu yapmak için, bir bağırsağın mukoza zarının yanından, ardından diğer bağırsağın mukoza zarının yanından bir delik yapılır, ardından dikiş sıkılır; deliğin kenarları içe doğru vidalanmıştır. "Kirli" dikişin başlangıcına ulaşan katgüt ipliğinin ucu, başlangıcı ile çift düğümle bağlanır. Böylece bağırsak anslarının lümeni kapatılır ve operasyonun enfekte aşaması sona erer.

Aletler değiştirilir, kirlenmiş örtüler çıkarılır; eller antiseptik bir solüsyonla yıkanır, bağırsak hamurları çıkarılır ve son aşamaya geçilir - zaten anastomozun diğer tarafında bir dizi kesintiye uğramış seröz-kas sütürünün (ikinci "temiz" sütür) uygulanması . Bu sütürler yeni uygulanan Schmiden sütürünü kapatır. Delinmeler, “kirli” dikiş hattından 0,75 cm mesafede yapılır.

Böylece, anastomozun kenarları boyunca iki sıra sütür ile bağlanır: iç - iç ve dış - seröz-kas. Kör uçlar (kütükler), istilalarını önlemek için bağırsak duvarına birkaç dikişle sabitlenir. Anastomoz uygulandıktan sonra mezenterdeki delik birkaç kesintili dikişle kapatılır; anastomozun genişliğini (açıklığını) parmaklarınızla kontrol edin. Ameliyat sonunda üzerini örten peçeteler çıkarılır, bağırsak ilmekleri karın boşluğuna sokulur, karın duvarı kesisi kat kat dikilir. Lateral anastomozun olumsuz yönlerinden biri de kör keselerin mukozasında erozyon ve kanama gelişebilmesidir.

İnce bağırsağın rezeksiyonu sıklıkla terminal anastomoz kullanıldığında. Sökülecek parça kesilmeden önce işlemin ilk anları yukarıda anlatıldığı gibi gerçekleştirilir. İnce bağırsağın rezeksiyonu sırasında merkezi ve periferik uçların kesilmesi eğik bir çizgi boyunca gerçekleştirilir: bu nedenle boşluklar daha geniştir ve bağırsak dikişi daralmaya neden olmaz. Bağırsak halkaları, uçları aynı yöne bakacak şekilde, kenarlar boyunca birleştirilmiş, kesim hattından 1 cm geriye çekilerek, ipek seröz-kas sütür tutucularla birbirine uygulanır ve ön ve arkaya iki sıra bağırsak sütür uygulanır. lateral enteroenteroanastomoz için yukarıda tarif edildiği gibi anastomozun dudakları.

Peritonun olmadığı mezenterik bölge bölgesindeki boşlukların bağlantısına özellikle dikkat edilmelidir: bu alanda peritonizasyon için bitişik mezenterin alanı da dikişte yakalanmalıdır.

Şu anda, dikmek için, gastrointestinal sistem boyunca kütükleri dikmek için ve ayrıca anastomoz oluşumu için özel zımbalayıcılar kullanılmaktadır. Bağırsak lümenini kapatmak için, örneğin, küçük olanı - rezeksiyonu sırasında, duodenum - mide rezeksiyonu sırasında, UKL-60, UKL-40 aparatı kullanılır (UKL orijinal olarak kökünü dikmek için yaratılmıştır). akciğer). Cihaz, "P" harfi şeklinde tantal braketlerle yüklenmiştir. Tantal braketler dokulara göre nötrdür ve inflamatuar reaksiyona neden olmaz.

Zımbalayıcı iki ana bölümden oluşur: zımba ve kalıcı. Braket kısmında, braketler için bir depo ve tutamağa bağlı bir itici bulunur. Baskı parçasının kancasında, dikilmiş dokulardan geçen braketlerin büküldüğü ve “B” harfi şeklini aldığı, dayandığı oluklu bir matris vardır. Dikişli dokular - bağırsağın duvarları - baskı parçasının matrisi ile zımba magazini arasına yerleştirilir; somun döndürülerek bu parçalar bir araya getirilerek dikişli kumaşların üzeri kapatılır; braketler dergiden dışarı itilir ve dikilirken tutamak sonuna kadar sıkılır; aparatı çıkarmadan, çıkarılan parçaya bir kırma kelepçesi (Kocher) uygulanır ve üst üste binen aparatın hattı boyunca bağırsak kesilir. Aparat çıkarılır ve ortaya çıkan kült, kesintili seröz-kaslı dikişlerle daldırılır. Aynı aparatla duodenum güdüğü dikilir.

Aparat UKZH-7 (mide kütüğünün dikilmesi), ilk sıranın daldırılmasıyla iki sıra dikiş uygular. Bağırsak ve gastrointestinal anastomozların mekanik uygulaması için aparatlar da yaratılmıştır.

İnce bağırsağın dikiş yaraları

Ortanca bir kesi ile karın boşluğu açılır ve tüm bağırsaklar incelenir; hasarlı olanlar geçici olarak bir peçeteye sarılır ve bir kenara alınır. Revizyondan sonra, tespit edilen yaraları sırayla tedavi edin.

Küçük bir bıçak yarası ile etrafına kese ipi seröz-kas sütür uygulamak yeterlidir. Torbayı sıkarken, yaranın kenarları cımbızla bağırsak lümenine daldırılır.

Birkaç santimetre uzunluğundaki kesik yaralar iki sıra dikişle dikilir:

1) iç, bağırsak duvarının tüm katmanları boyunca - Schmiden'e göre kenarların tanıtılmasıyla katgut;

2) Dış, seröz-kaslı - düğümlü ipek sütürler uygulanır. Tek sıra seröz-kaslı sütür de kullanabilirsiniz. Bağırsak daralmasını önlemek için boyuna yaralar enine yönde dikilmelidir.

Bir döngünün çok sayıda yakın aralıklı yarası ile rezeke edilir (Şekil 21).

Pirinç. 21. Bağırsak yarasını dikme şeması

A - dikiş tutucular;

B - Yaranın kenarlarında Schmiden sütür (ilk dikiş sırası);

C - Lambert'in dikilmesi (dikişin başlangıcı);

D - Lambert dikişlerinin bağlanması (ikinci dikiş sırası).

Ders için teorik sorular:

1. “Bağırsak sütür” teriminin tanımı.

2. Bağırsak dikişleri için endikasyonlar.

3. Bağırsak sütürlerinin sınıflandırılması.

4. Bağırsak dikişleri için genel gereksinimler.

5. Lambert sütürünün biyolojik temeli.

6. İnce bağırsağın cerrahi rezeksiyonu aşamaları.

7. Seferberlik türleri.

8. İnce bağırsağın rezeksiyonu sırasındaki hatalar ve komplikasyonlar.

Dersin pratik kısmı:

1. Mezenterdeki kan damarlarının ligasyonu tekniğinde ustalaşın.

2. Çeşitli tipte bağırsak dikişleri uygulama tekniğinde ustalaşın.

3. Uçtan uca, uçtan uca ve yan yana anastomoz uygulama tekniğinde ustalaşın.

Bilginin kendi kendini kontrol etmesi için sorular

1. Bağırsak sütürlerinin sınıflandırılması.

2. Hangi dikişler ilk sıranın dikişleriyle ilgilidir?

3. Aseptik sütür türlerini adlandırın.

4. En fizyolojik anastomoz tipi hangisidir?

5. Anastomozun iç dudağı nasıl dikilir?

6. Anastomozun dış dudağındaki sütürlerin sırasını adlandırın.

7. İnce bağırsağın rezeksiyonu için endikasyonlar.

8. Kama bağırsak mobilizasyonu ne zaman kullanılır?

9. İnce bağırsağın rezeksiyonu sırasındaki hatalar ve komplikasyonlar.

Kendini kontrol etme görevleri

Görev 1

Hasta akut karın ağrısı şikayeti ile cerrahi polikliniğe başvurdu. Objektif olarak: karın şiş, palpasyonda ağrılı, karın duvarının kas gerginliği, Shchetkin'in semptomu pozitif. Acil laparotomi sırasında superior mezenterik arterin trombozu bulundu. Kan dolaşımının bozulabileceği bağırsak bölümlerini listeleyin.

Görev 2

İnen kolon yarasının cerrahi tedavisi ve dikilmesinden sonra, 68 yaşındaki bir hastada şiddetli bağırsak parezi gelişti. Ameliyattan sonraki üçüncü gün peritoneal irritasyon, lökositoz artışı, 39°C'ye kadar çıkan ateş semptomları vardı. Kolon sütürlerinin ayrışmasından kaynaklanan peritonit durumunda eksüda yayılımının olası yollarını belirtin.

Görev 3

Boğulmuş eğik kasık fıtığı ameliyatı sırasında, fıtık kesesinde nekroz belirtileri (peristalsis yokluğu, mezenterik damarların trombozu, bağırsak duvarının bütünlüğünün ihlali) olan bir ince bağırsak halkası bulundu. Afferent ve efferent ilmeklerin lümen çapları arasındaki tutarsızlık göz önüne alındığında, cerrah, bağırsak bölümünün rezeksiyonundan sonra, “yan yana” tipte bir interintestinal anastomoz uyguladı, fistül boyutu 2.5 katıydı. çıkış döngüsünün lümeninin genişliği. Ameliyat sonrası dönemde anastomoz bölgesinde bağırsak tıkanıklığı vardı. Bu komplikasyonun olası nedenleri nelerdir, nasıl önlenebilirler?

Doğru cevap örnekleri

Görev 1

Jejunum, ileum, kör, çıkan kolon, transvers kolonun %'si ve apendikste dolaşım bozuklukları.

Görev 2

Enflamatuar süreç sol mezenterik sinüste gelişir ve pelvik boşluğa, sağ mezenterik sinüse geçebilir.

Görev 3

Sirküler kas tabakasının büyük oranda kesişmesi sonucunda dinamik intestinal obstrüksiyon gelişimi ile fistül bölgesinde barsak parezi oluşur.

Kendi kendine kontrol için test görevleri

Edebiyat

Ana:

1. Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Operatif cerrahi ve topografik anatomi. Kiev, Vishcha okulu. - 1989. - s. 225-231, s. 254-258.

2. Kovanov V.V. (ed.). Operatif cerrahi ve topografik anatomi. - M.: Tıp. - 1978. - s. 342-346, s. 349, s. 356, s. 367-368.

3. Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Operatif cerrahi ve topografik anatomi. - Moskova: MIA. – 2005, s. 568-584.

4. Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Topografik anatomi ve operatif cerrahi. / Ed. Lopukhina Yu.M. - Moskova: Geotar-med. - 2001. - 1, 2 cilt. – 831, s. 99-111, s. 186-193.

Ek olarak:

1. Shalimov A.A., Redkin S.N. Karın organlarında cerrahi operasyonların Atlası. // Sağlık - Kiev. 1965, s. 15-17, s. 321-328.

2. Velker F.I., Vishnevsky A.S. ve benzeri. (Düzenleyen Shevkunenko V.N.) - "Medgiz" - 1951. - s. 340-344, s. 368-376.

İnternet Kitaplığı

Notlar

Notlar

KONU: “Karın organlarına yapılan operasyonlar. Bağırsak dikişleri. İnce bağırsak rezeksiyonu »

Konunun alaka düzeyi: Sindirim sisteminin içi boş organlarına yapılan cerrahi müdahalelerin en sık görülen komplikasyonu bağırsak dikişinin başarısız olmasıdır. Bu bağlamda, bağırsak sütür uygulama tekniğine hakim olmak önemlidir.

Ders süresi: 2 akademik saat.

Genel hedef: Teorik temeli incelemek ve bağırsak sütürleri, bağırsak anastomozları, ince bağırsak rezeksiyon cerrahisinin aşamaları tekniğinde ustalaşmak.

Belirli hedefler (bilmek, yapabilmek):

1. İçi boş organların duvarlarının yapısının anatomik ve fizyolojik özelliklerini bilir.

2. Bağırsak dikişleri için temel gereksinimleri bilin.

3. Çeşitli tipte barsak sütürleri ve anastomozları uygulayabilecektir.

4. İnce bağırsağın rezeksiyonu endikasyonlarını bilin.

5. Gubarev'in tekniğini kullanarak jejunum ve ileum incelemesi yapabilmek.

6. İnce bağırsak rezeksiyonu operasyonunun aşamalarını ve uygulama tekniklerini bilmek.

7. Üç tip anastomoz oluşturabilecektir.