Kolon tümörleri için radikal cerrahi hacmi. Enine kolonun rezeksiyonu Enine kolonun rezeksiyonu

Belirteçler: enine kolonun orta bölümlerinde patolojik bir sürecin varlığı: kanser, maligniteli polipler vb. (Şekil 18 - rezeksiyon sınırları, şema).

Pirinç. 18. Enine kolonun rezeksiyonu (şema).

a - rezeksiyonun sınırları ve bölgesel lenf düğümlerine metastazlı uçtan uca yükselenodescendoanastomozun dayatılması:

b - metastaz yokluğunda atlarda rezeksiyonun sınırları ve enine bir enine anastomol ucunun dayatılması:

1 - orta kolik arter; 2 - sağ kolon arteri; 3 - ileokolik

Pirinç. 19. Rezeksiyon enine kolon. Operasyonun aşamaları a - büyük omentumun avasküler bölge boyunca makasla kesilmesi (geniş rezeksiyon ile omentum bağırsakla birlikte çıkarılır); 6 - gastrokolik ligamanın damarların ligasyonu ile kesişimi; c - orta kolon arterinin ligasyonu ile enine kolonun mezenterinin diseksiyonu. Noktalı çizgi, bağırsağın kesiştiği yerin sınırlarını gösterir.

Operasyon: karın boşluğunun revizyonu ile medyan laparotomi.

Transvers kolonun rezeksiyonuna karar verirken, daha fazla manipülasyonu kolaylaştırmak için operasyona omentum majörünün çıkarılmasıyla başlanması tavsiye edilir. Bunu yapmak için, büyük omentum kaldırılır ve bağırsağın yakınındaki avasküler bölge boyunca, sağdan sola kıvrımlara kadar tüm uzunluk boyunca enine kolondan makasla kesilir (Şekil 19, a). Daha sonra, gastrokolik bağ, kelepçeler arasındaki kısımlarda çaprazlanır ve gastrokolik bağ ipekle bağlanır (Şekil 19.6).

Rezeksiyondan sonra transvers kolonun uçlarının daha iyi mobilitesi ve daha serbest anastomozu için, sağdaki klempler ve soldaki diyafragmatik kolon bağı arasında hepatik-kolik ligaman da kesilir ve böylece kolonun her iki kıvrımı da kesilir. seferber edildi.

Enine kolonun mezenteri, bağırsak duvarından mümkün olduğu kadar parçalar halinde kelepçeler arasında çaprazlanır ve ipekle bağlanır. Kanserde, damarlar boyunca lenf düğümlerini çıkarmak için çaba gösterilmelidir.

Orta kolik arter, superior mezenterik arterden çıkış yerine yakın iki ipek ligatür ile ayrı ayrı bağlanır ve çaprazlanır (Şekil 19, c). Kanserde, işlemin başlangıcında arter ve venin bağlanması, ayrıca bağırsakta yapılan manipülasyonlar sırasında hematojen ve implantasyon metastazını önlemek için bağırsağın tümörün üstünde ve altında bir gazlı bez ile bağlanması tavsiye edilir.

Enine kolonda iyi huylu süreçler olması durumunda, orta kolon arterinin tutulması ve sadece doğrudan bağırsağın çıkarılan kısmına giden dallarının kesilmesi ve sarılması tavsiye edilir.

Bölgesel lenf düğümlerinde (I-IIA aşaması) metastaz yokluğunda enine kolonun orta üçte birinin kanseri olması durumunda, bir tümör ile bağırsağın sağ ve sol kıvrımlara çıkarılması ve bırakılması kabul edilebilir. Aynı zamanda orta kolik arter bağlanmaz, sadece dalları bağlanır [Bronstein B. L., 1956]. Bağırsak kesişme çizgisi tümörün kenarlarından en az 5 cm uzakta olmalıdır [Demin VN 19641. Enine kolonun rezeksiyonu öncesinde karın boşluğu gazlı bezlerle çevrilir. Tümörün her iki tarafında (sağ ve sol kıvrımların yanından) enine kolonun çıkarılan kısmına sert bağırsak kelepçeleri uygulanır ve bağırsağın kalan uçlarına yumuşak kelepçeler uygulanır, aralarında bağırsak kesilir. elektrikli bıçak veya neşter ile çıkartılır. Bağırsak uçları,% 3'lük bir alkol iyot çözeltisi ile muamele edilir.

Kolonun açıklığı, normal yönteme göre iki sıra kesintili ipek sütürlerle uç uca anastomoz uygulanarak restore edilir (Şekil 20). Anastomozu serbestçe uygulamak için enine kolonun anastomozlu uçlarını gererken, hepatokolik bağın sağ tarafındaki ve frenik-kolik bağın sol tarafındaki klempler arasında diseksiyon yaparak her iki bükümün mobilize edilmesi önerilir. Bununla birlikte, bağırsağın anastomozlu uçlarında bir gerginlik varsa, sol fleksura ve inen kolonun ek olarak çıkarılması ve ardından enine sigmoid anastomoz uygulanması tavsiye edilir.

Anastomoz uygulandıktan sonra, mezenterde oluşan pencere, ince bağırsağın ilmeklerinin oraya gitmemesi ve ihlal edilmemesi için kesintili ipek dikişlerle dikilir.

Pirinç. 20. Uçtan uca anastomoz. Operasyonun aşamaları.

a - anastomozun arka duvarına (dikişlerin dış sırası) seröz-kaslı kesintili ipek sütürlerin yerleştirilmesi; b-anastomozun arka duvarının tüm katmanları boyunca kesintili sütürlerin yerleştirilmesi (iç dikiş sırası); c-anastomozun ön duvarına (iç dikiş sırası); d-anastomozun ön duvarında (dikişlerin dış sırası) seröz-kaslı kesintili ipek sütürlerin yerleştirilmesi. Enine kolonun mezenterinin kenarlarının dikilmesi.

Enine kolonun geri kalanı, gastrokolik ligamanın kenarlarına kesintili ipek dikişlerle dikilir.

Özellikle yetersiz barsak hazırlığı ile anastomozu boşaltmak için yukarıda açıklanan yönteme göre bir çekostomi uygulanması önerilir. Laparotomik yara katmanlar halinde dikilir.

Kolon tümörleri için radikal cerrahinin hacmi farklı olabilir: hemikolektomi, segmental rezeksiyon.

Çekum ve çıkan kolon kanserinde, ileum, çekum, çıkan ve transvers kolonun sağ yarısının lenfojen metastaz özelliklerine uygun olarak 20-25 cm çıkarılmasıyla sağ taraflı hemikolektomi endikedir. orta bağırsak arterinin) tek bir blokta kan damarları ve lenfatik damarlar ve düğümler ve tüm bağırsak sonrası lif ile arka peritonun eksizyonu ile.

Hepatik fleksura kanseri ve transvers kolonun sağ üçte biri için, bu tümörler üç kolon arteri boyunca yer alan lenf nodlarına metastaz yaptığından, sağ taraflı hemikolektomi de endikedir. Transvers kolon, orta ve sol üçlünün sınırında rezeke edilir. Bölgesel metastaz belirtileri olmayan enine kolonun orta üçte birinin küçük bir tümörü ile, tümörün kenarından her iki yönde 6-7 cm geriye doğru adımlayarak segmental rezeksiyon mümkündür; orta kolon arteri ve ona eşlik eden damar çaprazlanır, lenfatik damarları ve düğümleri içeren mezenter eksize edilir. Kalın bağırsağın sağ yarısının damarları boyunca bölgesel metastazlar tespit edilirse, bu nadir değildir, o zaman bu durumda, sol üçte bir enine kolonun bir transeksiyonu ile uzatılmış bir sağ taraflı hemikolektomi belirtilir.

Tümör transvers kolonun sol üçte birinde, splenik fleksurada veya inen kolonda lokalize ise, sol üçte birlik kısımda kolonun rezeksiyonu ile sol taraflı hemikolektomi endikedir; Kesilen sol kolon arteri ile sigmanın üst üçte birlik kısmının hareketli kısmına mobilize edilen kolon, damarlar, lenf düğümleri ve retroperitoneal doku ile birlikte posterior periton tek blokta eksize edilir. Proksimal sigmoid kolonun metastazsız küçük bir tümörü segmental olarak rezeke edilebilir (diğer durumlarda sol taraflı hemikolektomi endikedir). Primer çoklu kanserde tercih edilen operasyonlar subtotal kolektomi veya total proktokolektomidir.

Mobilizasyon sağ yan cepten başlar. Bağırsak medial olarak geri çekilir, paryetal periton, çekumun tepesinden hepatik fleksuraya kadar disseke edilir ve bağırsağın kenarından 1.5-2 cm geri çekilir. Künt bir şekilde, bağırsak, parietal periton ve retroperitoneal doku ile birlikte medial ve aşağı doğru pul pul dökülür. Preparat, duodenumun inen ve yatay kısımlarına, sağ üretere ve vena kava inferiora (küçük damarlar bağlanır ve çaprazlanır) zarar vermeyecek şekilde uygun bir katmanda olmalıdır. Hepatik fleksura sağ frenik-kolik bağ klempler (hafif ve hatta olmayabilir) arasında çaprazlanarak ve damarlar bağlanarak serbest bırakılır.

Transvers kolonu mobilize etmek için, önerilen rezeksiyon sırasında gastrokolik ligaman ve omentum majör ön ligasyon ile çaprazlanır. Çıkarılan omentum ve bağırsak, yaraya yukarı-yanal olarak getirilerek mezentere erişim açılır. Mezenter damarları gerekli seviyede bağlanır ve klempler arasında çaprazlanır. Kanserde, çok sayıda lenf düğümünü çıkarmak için damarlar mümkün olduğunca merkezi olarak geçilmelidir. Karın boşluğu, çıkarılan bağırsaktan peçetelerle çitle çevrilir.

İleum ve transvers kolon iki klemp arasında diseke edilir ve tümör ile birlikte preparasyon çıkarılır: ilk olarak ileum çaprazlanır, distal güdüğü bir gazlı bezle sarılır ve proksimal güdüğü ipek ile iki kat halinde dikilir ( uç-yan anastomoz sağlanırsa, güdük dikilmez, gazlı bezle örtülür); daha sonra transvers kolon klempler arasında çaprazlanır ve distal (kalan) güdük iki katta ipek kesintili dikişlerle dikilir (UKL-60 cihazı kullanılarak dikim ve kesme yapılabilir, bu da yan yana uygulamayı mümkün kılar. -yan anastomoz).

Nleotransvers anastomoz, kolonun kesisi serbest kas bandına düşecek şekilde uygulanır. Bir uçtan uca ileotransvers anastomoz oluştururken, ileumun proksimal ucu sütür tutucularla enine kolona sabitlenir ve ilk sıra nodal gri-seröz (seröz-kaslı) sütürler (ince ipek, atravmatik iğne) kas bandı boyunca yapılan kesi dikkate alınarak uygulanır. Anastomoz bölgesi gazlı bezle izole edilir ve kolon lümeni açılır, sütür hattından 0,5 cm geriye çekilir. Bağırsak kelepçesi ileumdan çıkarılır, mukoza zarı ve bağırsakların lümeni% 2'lik bir alkol iyot çözeltisi ile tedavi edilir, anastomozun arka dudakları, ön olanlara geçişle dikilir (sürekli veya düğüm sütür). krom kaplı katgüt veya ipek ile). Gazlı bezler çıkarılır, eldivenler değiştirilir (eller antiseptiklerle tedavi edilir), ön yüzeyi boyunca ikinci bir gri-seröz sütür sırası uygulanarak anastomoz oluşumu tamamlanır.

Yan yana anastomozun daha güvenilir, optimal ve donanım işlemeli olduğunu düşünüyoruz. Sadece dışkının biriktiği ve iltihabın geliştiği büyük kör kütükler bırakmanın kabul edilemez olduğu dikkate alınmalıdır. Anastomozların yerleştirilmesi, NJCA aparatı kullanılarak uygun şekilde gerçekleştirilir. Manuel yöntemde ise sütüre edilen güdükler 5-6 cm uzunluğunda bir anastomoz düzleminin geçeceği beklentisi ile serbest bant alanında dikiş tutucular ile ileumun antimezenterik tarafında bir araya getirilip sabitlenir. boyunca yukarıda açıklanan yönteme göre birbirinden 7-0.8 cm. İleumun lümeni açılır, kenarlar Alice kelepçeleri ile yakalanır, bağırsak içeriği tupferlerle kurutulur, mukoza iyot ile tedavi edilir. Benzer şekilde, kolon lümeni açılır ve işlenir ve anastomoz oluşumu tamamlanır (anastomozun çevresi boyunca tüm katmanlardan katgüt kesintili dikişler ve ön duvara ipek seromusküler dikişler).

Anastomozdan sonra (ince bağırsak ilmeklerinin ihlalinin önlenmesi) mezenterde kalan boşluğun ve bağırsağın çıkarılmasından sonra ortaya çıkan arka peritondaki kusurun (nodal veya sürekli) dikilmesiyle operasyon tamamlanır. sütür).

Karın boşluğu katmanlar halinde sıkıca dikilir; antibiyotiklerin tanıtımı için mikro irrigatörler.

Enine kolonun rezeksiyonu genellikle orta bölümlerinde lokalize kanser için, daha doğrusu bağırsağın ikinci ve üçüncü çeyreğinde yapılır. Tümörün transvers kolonun marjinal bölümlerinde, yani hepatik veya dalak fleksürlerinin yanında yer aldığı durumlarda, daha kapsamlı rezeksiyonlar yapılmalıdır - sağ taraflı hemikolektomi veya inen kolonun aynı anda çıkarılması. Gastrointestinal fistüller veya diğer kanserli olmayan lezyonlar için de rezeksiyon yapılabilir.

Hasta hazırlığı - kolondaki tüm radikal operasyonlara gelince.

Hastanın pozisyonu- sırtta, alt sırtın altında düz bir yastıkla.

Ağrı kesici - intratrakeal anestezi, eter-oksijen veya azeotropik karışım.

Karın duvarının kesisi enine, 1-2 santimetre palpe edilebilen tümörün üstünde veya 5 santimetre rektus abdominis kaslarının enine kesişimi ile göbeğin üstünde (Şek. 177. 1). Karın boşluğunun açılması üzerine, palpasyon tümörün boyutunu ve karaciğer ve lenf düğümlerinde metastazların varlığını veya yokluğunu ortaya çıkarır. gastrokolik bağ (tik. mide ekşimesi) iki Bilvrot kelepçesi arasında mideye daha yakın bir yerde dikkatlice diseke edildi. Cerrahın işaret parmağı omentum alt boşluğuna sokulur ve daha sonra bu parmağın kontrolü altında klemplerin arasından geçirilerek gastrokolik bağ bağlanır. (Şek. 177. 2)çıkarılacak enine kolonun tüm bölümünü her iki yönde fazlalık ile serbest bırakacak şekilde (enine kolonun mezenterine zarar vermeyin).

Büyük omentum kaldırılır ve avasküler bölge boyunca makasla enine kolondan tamamen serbest bırakılır. (Şek. 177. 3). Daha sonra yaranın sağ ve sol köşesindeki klempler arasında disseke edilerek tamamen çıkarılır.

Enine kolon, tümörle birlikte asistan tarafından yukarı doğru çekilir. Cerrah, çıkarılacak alanın her iki tarafındaki bağırsağa 2 kelepçe koyar - biri (tümöre daha yakın) sert dar (Oxner), ikinci, 2'de santimetre ilk yumuşaktan - daha iyi kauçukla kaplanmış.

Daha sonra mezenterin yarı saydamlığı yardımı ile koloniler çapraz transillüminatör, orta kolon arterinin seyrini ve marjinal arterin ya da "bağırsağın marjinal arkadlarının" doğasını belirler. Mezenterin bitişik alanını keserken, mümkünse sağlam kalması önerilir. Sanat. toplamak medya ve sadece merkeze giden dallarını ve ayrıca enine kolonun marjinal arterini bağlayın (Şek. 177.4).

Enine kolonun etkilenen bölümünün çıkarılmasından sonra, yumuşak terminaller birbirine yaklaşır ve her iki kütüğün mukoza zarlarını iyot tentürü ile yağlayan cerrah, uçtan uca bir anastomoz uygulamaya devam eder. (ayrıca bkz. şekil 171, 5. 6. 7. 8).

Başlangıçta, 1-1.5 geri çekilerek düğümlü posterior seröz-kas sütürleri empoze ediyoruz. santimetre bağırsağın kesik kenarından (pilav.

177.5). Daha sonra cerrah ayrıca anastomoz dikişlerinin önce arka ve sonra ön sırasına olmak üzere bağırsağın tüm katmanlarına düğümlü bir dikiş atar. (pilav.177.6). Bundan sonra, yumuşak terminaller çıkarılır ve ikinci ön seröz-kas sütür sırası ayrı ipliklerle uygulanır. Sonunda, mezenterdeki pencere dikkatlice dikilir koloniler çapraz(Şek. 177.7). Mide kalıntı sınırında asılı Lig. gastrokolikum enine kolonun üst kenarına 4-5 ince dikişle dikilir. Karın boşluğuna bir antibiyotik solüsyonu dökülür.

Karın boşluğunu kapatırken, rektus abdominis kasının (kas dokusu ile birlikte) vajinasının hem ön hem de arka duvarlarını güçlü ipek ile dikkatlice dikmek gerekir. Çekostamia (bkz. sayfa 198, şek. 153) Bu operasyondan sonra zorunlu görüyoruz.

1. 5'te karın ön duvarının enine kesiti santimetre, göbek üstü veya 1-2 santimetre palpe edilebilen tümörün üstünde.

2. Gastrokolik bağ, klempler arasında makasla parmak üzerinde diseke edilir. Bilvrot.

3. Büyük omentum, avasküler bölge boyunca makasla enine kolondan ayrılır.

Pirinç. 177. Enine kolonun rezeksiyonu:

4. Mezenterinin ayrılmasından sonra enine kolona 2 çift klemp uygulanır, bağırsağı besleyen damarlar görülür.

5. Uç uca anastomozun arka sıra düğümlü sütürleri uygulandı.

6. Anastomozun ön ve arka duvarına ipek sütürler uygulanır.

7. Tamamlanmış ön seröz-kaslı anastomoz sütür sırası; mezenterdeki pencereye dikişler yerleştirildi.

Enine kolonun rezeksiyonu, duvarına, orta kolon arterinin yaralarına ve ayrıca malign tümörlere büyük hasar vererek gerçekleştirilir. Bu operasyonun endikasyonu aynı zamanda mide kanserinin bağırsak duvarında veya mezenterinde çimlenmesidir. Bu gibi durumlarda enine kolonun rezeksiyonu, kanser için mide rezeksiyonu ile birlikte gerçekleştirilir.

Operasyon tekniği. Karın boşluğu üst median kesi ile açılır. Enine kolon cerrahi yaraya getirilir. Önerilen rezeksiyon bölgesinde, gastrokolik bağ kesilir ve enine kolonun mezenteri de bağlanır ve çaprazlanır. Mezenter ligasyonu zarar vermemek için dikkatli yapılmalıdır. colicae mediae ve bağırsağın kalan kısımlarını besleyen dalları.

Çıkarılacak bağırsağın bir tarafından diğer tarafından ezici bağırsak sfinkteri ile klemplenir ve bağırsağın serbest ve mezenterik kenarı boyunca kalan kısımlarına ipek sütürler uygulanır. Ezici hamurların kenarı boyunca bağırsak geçilir ve ilaç çıkarılır. Kelepçelerin uygulanması ve bağırsağın kesişimi, her iki ucun lümeninin çaplarının aynı olması için bağırsağın büyük bölümlerini serbest kenarı boyunca çıkararak biraz eğik olarak yapılmalıdır. Anastomoz sırasında bağırsağın kalan bölümlerinin gerilmesini önlemek için dairesel rezeksiyon 20 cm'den fazla yapılmamalıdır (A.V. Melnikov). Bağırsakların her iki ucu dikişler tutularak birbirine getirilir.

Ardından anastomozun uygulanmasına geçin. Anastomozun arka dudaklarına sürekli marjinal katgüt sütür uygulanır. Aynı iplikle anastomozun ön dudaklarına kürklü bir sütür uygulanır. Sürekli bir dikişin yerleştirilmesini bitirdikten sonra, ilk ve son iplikler bağlanır ve uçları kesilir. Peçeteleri, aletleri değiştirin ve ellerinizi yıkayın. Daha sonra seröz-kaslı kesintili sütürler önce arkaya sonra anastomozun ön duvarına uygulanır. Enine kolonun mezenterindeki bir delik ve gastrokolik ligaman ayrı kesintili dikişlerle dikilir. Karın duvarının yarası sıkıca dikilir.

"Karın duvarı ve karın organlarındaki operasyonların atlası" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelçenko

Sol kasık bölgesinde, tabanı inguinal ligamanın üst üçte ikisine yönlendirilmiş, 10×15 cm boyutlarında dörtgen bir deri flebi kesilir. Kanat ayrılır ve aşağı çevrilir. Flebin tabanında, inguinal ligamente paralel ve üstünde, karın dış oblik kasının aponevrozu diseke edilir. İç eğik ve enine karın kasları künt olarak tabakalanır ve parietal periton açılır. Yaraya bir ilmek getirilir ...

Bağırsak kenarları klemplerle tutulur ve mukoza zarı %3 iyot tentürü ile silinir. Daha sonra bağırsak kesisinin kenarları perine derisinin kesisine 5-6 dikişle dikilir. Perine bölgesine pamuklu gazlı bez bandaj uygulanır. Kateter 3.-4. günde ve gazlı bezler - operasyondan sonraki 7. günde çıkarılır. Bitmiş formdaki operasyonun şeması "Karın duvarı ve karın organlarındaki operasyonlar Atlası ...

Sigmoid kolonun çıkarılan kısmının etrafında bir deri kılıfı oluşumu. Bir cilt yarasının dikilmesi Gazları ve dışkıyı tutmak için, oluşan hortum şeklindeki yapay anüs bir gazlı bezle bağlanır. "Karın duvarı ve karın organlarındaki operasyonların atlası" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelçenko

İleotransversostomi. Transversosigmostomy İleotransversostomi, ameliyat edilemeyen malign neoplazmalar, çoklu stenozlar ve sağ kolon ülserleri için yapılır. Anastomoz, terminal ileum ile transvers kolon arasına yerleştirilir. Kolonun sağ yarısının eksik kapatılması için yan yana bir anastomoz uygulanır. Bağırsakların etkilenen bölümünün tamamen kapatılması gerekiyorsa, uç tipine göre bir anastomoz uygulanır ...

Bağırsak rezeksiyonu.

Mezenterin damarlar ve eşlik eden lenfatik damarlar ve düğümler ile ilgili kısmı ile birlikte kolon tümörünün radikal eksizyonu, tümörün lokal olarak ortadan kaldırılması için en uygun olanıdır. Bazen, uygun olmayan hastalarda veya yaygın tümörlerde son derece sınırlı rezeksiyon uygun olabilir.

Klasik rezeksiyon sırasında, kalın bağırsağın iskemisine eşlik eden bağırsağı besleyen arterler boyunca uzanan lenf damarları çıkarılır, bu nedenle sağ taraflı bir hemikolektomi ile iliak ve sağ kolon arterleri çıkarılır. enine kolon, orta kolon arteri ve sol taraflı hemikolektomi ile sol kolon arteri çıkarılır. Bununla birlikte, transvers kolonun rezeksiyonu, onunla anastomozun yetersizliğinin kabul edilemez derecede yüksek olması ve sol taraflı hemikolektomi ile sigmoid kolonun rezeksiyonu arasındaki seçimin, radikal olarak çıkarılması ilkesi göz önüne alındığında uygun olmaması nedeniyle önerilmemektedir. besleyici vasküler pedikül ile birlikte tümör. Bu nedenle, çoğu kişi, ameliyatın tipine ilişkin kararın, tümörün konumuna bağlı olarak rezeksiyon miktarının artmasıyla sağ ve sol kolektomi arasında olduğu görüşündedir.

Standart bir sağ hemikolektomi, iliokolik ve sağ kolik arterlerin superior mezenterik arterdeki orijinlerinde transeksiyonunu içerir. Tam vasküler izolasyon için marjinal arter veya orta kolik arterin sağ dalı da bölünmelidir. İnen kolon ve sigmoid kolon tümörleri için geleneksel sol taraflı hemikolektomi transeksiyon içerir.
aorttan köken aldığı alt mezenterik arter.

Kolonun dalak (sol) bükülmesinin karsinomu

Ana anlaşmazlıklar, sol dalak (sol) bükülme bölgesindeki tümörlerle ortaya çıkar ve iki seçenek mümkündür. İlk durumda, tümör sol taraflı olarak kabul edilir, sol taraflı bir hemikolektomi yapılır, alt mezenterik arter deşarj bölgesinden ve orta kolon arterinin sol dalı da çaprazlanır. Bu operasyona daha konservatif bir yaklaşım, inferior mezenterik arterin gövdesini korumaktır, ancak bu aslında bir segmental rezeksiyondur. Diğer bir yaklaşım, orta kolik arteri ve sol kolik arterin inen dalını kesen genişletilmiş sağ taraflı hemikolektomi yapmaktır.

Uzman görüşü hangi yaklaşımın uygulanacağı konusunda bölünmüştür, ancak sol taraflı hemikolektomi kaçınılmaz olarak sağ kolon ve rektum arasında bir anastomoz gerektirecektir, bu da bazı hastalarda gerilimsiz uygulanması zor olabilir.

Ek olarak, kolona kan akışı sabit değildir. Vakaların %6'sında sol kolik arter yoktur, splenik fleksuraya kan beslemesi orta kolik arterdendir. Vakaların %22'sinde orta kolik arter yoktur ve splenik fleksuraya kan beslemesi sol ve sağ kolik arterlerdendir. Kanser cerrahisi, tümörün, onu boşaltan lenfatiklerle birlikte çıkarılmasını içerir ve lenfatikler, besleyen arterlere eşlik ettiğinden, sağ taraflı hemikolektomi gerektirecek şekilde sağ, orta ve sol kolik arterleri bağlamak mantıklıdır.

Bu nedenlerden dolayı, sigmoid kolon ile mobilize, iyi vaskülarize bir ileum arasında anastomozlu genişletilmiş sağ hemikolektomiyi tercih ediyorum. Bununla birlikte, ideal operasyonun bireysel anatomi tarafından belirlendiği vurgulanmalıdır, en önemli kriter, hızlı kanama ve bağırsağın kesik uçlarının iyi rengi ile kanıtlandığı gibi, gerginlik ve iyi kan temini olmamasıdır.

"" programı, yüksek oranda yerel nüks ve kötü sağkalım ortaya çıkardı.
Primer cerrahi tedavinin yetersizliğini yansıtabilecek evre ve klinik belirtilerden bağımsız olarak, dalak açısı karsinoması olan hastaların çoğu.

İleri evredeki tümörler

Lokal tümör invazyonu varlığında, cerrah üreter, duodenum, mide, dalak, ince bağırsak, mesane ve uterus gibi ilgili bitişik organları rezeksiyona hazırlarsa radikal bir rezeksiyon elde etmek hala mümkündür. Ek olarak, kadınların yaklaşık %5'inde makroskopik yumurtalık metastazları olacak, diğer %2'sinde ise mikroskobik olanlar olacaktır. Bu nedenle bazı cerrahlar kolorektal kanserli tüm kadınlara rutin ooferektomi uygulamaktadır.

Gerçekten ameliyat edilemez bir kolon tümörü olan hastalarda, sağ taraflı bir tümör için ileokolik bir anastomoz uygun olabilirken, distal kolon tümörleri için bir kolostomi tercih edilebilir. Kolonun çoklu tümörleri için subtotal veya total kolektomi düşünülmelidir.

Kolon kanseri için ameliyat tekniği

Sağ hemikolektomi

Median kesi, tüm kolon rezeksiyonlarında kaslara zarar vermediği ve karnın ve pelvisin tüm bölgelerine erişim sağladığı için tercih edilir. Sağ taraflı hemikolektomi için, hepatik fleksuranın daha iyi mobilizasyonu için insizyonun üçte ikisinin göbek üzerinde olması en iyisidir.

Cerrah hastanın solunda duruyorsa kolonun sağ tarafı orta hatta doğru çekilir ve sağ lateral kanalda periton diseke edilir. Kesi çekum kubbesinden hepatik fleksuraya kadar devam eder, bu noktanın distalinde küçük omentum boşluğuna girer ve büyük omentum gastroepiploik arkad altında transvers kolonun kesişmesinin planlandığı noktaya kadar diseke edilir. Daha sonra kolonun sağ tarafı orta hatta çekilir ve transvers kolonun mezenteriyle karın arka duvarı arasındaki düzlemdeki dokular, duodenuma zarar vermemeye dikkat edilerek bir diatermoagülatör veya makasla dikkatlice diseke edilir. Bu yapılırsa üreter ve genital damarlara zarar vermeden kenara çekilmelidir.

Daha sonra, yukarıda açıklandığı gibi kolonun karşılık gelen damarlarını geçmeye devam eder, izolasyonları mezenterin yarı saydamlığı ile kolaylaştırılabilir. Bu yapıldıktan sonra, bağırsak duvarı açığa çıkar ve bağırsağın kesişim yerlerine bir ezme kelepçesi uygulanır. Yumuşak bağırsak klempleri ince bağırsakta kırıcının proksimalinde ve kolonda distalde uygulanabilir, bağırsak kırma klempleri boyunca çaprazlanarak rezeke edilen kolonda bırakılır.

sol hemikolektomi

Tüm sol kolon rezeksiyonları için, asistanın hastanın bacakları arasındaki pozisyonu avantajlı olduğundan ve ayrıca ameliyat eden cerrahın dalak fleksurasına mükemmel erişime sahip olmasına izin verdiğinden, hastanın Lloyd-Davies pozisyonunda yerleştirilmesi önerilir. (St. Mark's'ta kolonun sağ tarafındaki operasyonlar için bile, hastalar sadece cerrahı, asistanları ve ameliyathane hemşiresini ameliyat masasının etrafında konumlandırmak için değil, aynı zamanda sağ taraflı olduğu için Trendelenburg litotomi pozisyonuna yerleştirilir. tümörler veya Crohn hastalığı, tutulum rektum bulunabilir.) Göbek üstünden başlayıp kasık eklemine kadar devam eden uzun bir orta hat kesi yapılır. Ameliyat eden cerrah hastanın sol tarafında durur ve bir asistan sigmoid kolonu mediale doğru çekerken diğeri karın ön duvarının sol tarafını aşağı çeker.

Sigmoid ve inen kolonun lateralindeki periton, bir diyatermoagülatör veya bir neşter kullanılarak birleşme yerinin "beyaz çizgisi" yakınında diseke edilir. Daha sonra, mezenter ve retroperitoneal boşluğun yapıları arasındaki alanı görmek mümkün hale gelir, daha iyi görselleştirme için, bir asistan tarafından gerçekleştirilen bağırsağın medial yönde çekişini ve retroperitoneal boşluk üzerindeki baskıyı birleştirmek gerekir. ameliyat eden cerrah tarafından gerçekleştirilen bir forseps veya kelepçe.

Bu teknik, üreterin ve iç genital organların damarlarının bir kenara bırakılmasını sağlayacaktır. Hipogastrik sinir dikkatlice tanımlanmalı ve mezenterden ayrılmalıdır, aksi takdirde rektumun anastomoz için hazırlanması sırasında hasar görebilir. Daha sonra splenik fleksura mobilize edilmelidir ve bu en iyi omentumu transvers kolondan keserek ve fleksuraya doğru lateral olarak ilerleyerek yapılır. Bununla birlikte, tümör splenik fleksiyon bölgesinde bulunuyorsa, gastrointestinal ligamanın kesilmesi ve omentumdan biyopsi alınması önerilir. Herhangi bir yöntemle, peritoneal yapışıklıklar nedeniyle traksiyon sırasında dalağın yırtılma riski vardır ve aşırı dikkate rağmen bazen gerekli olabilir. Ancak küçük yırtıklar için hidroksiselüloz gibi hemostatik bir maddenin uygulanması etkilidir.

Sol kolon mobilize edildikten sonra, inen duodenum yakınındaki aort üzerinde periton diseke edilerek inferior mezenterik arterin kaynağı belirlenir, bağlanır ve kesilir. Tam hareketlilik sağlamak için pankreasın alt sınırının hemen altından inferior mezenterik arteri geçmek gerekir. Daha sonra kolon, transvers kolon ve rektosigmoid bileşkedeki uygun yerlerde sağ taraflı hemikolektomi için tarif edildiği gibi kesilir.

Kanser için temassız teknoloji

Tümör mobilizasyonundan önce erken vasküler ligasyonun (hatta bazen bağırsak çevresinde proksimal ve distal tıkayıcı bandajların kullanımıyla takviye edilmiş) tümör hücreleri tarafından embolizasyonu önlediği ve sağkalımı iyileştirdiği iddia edilmiştir.

Teknik, Cleveland'dan Rupert Tumbull tarafından popüler hale getirildi, ancak Hollanda'da yakın zamanda yapılan bir randomize kontrollü klinik çalışma, hayatta kalma yararı göstermedi.

Anastomoz

Kolon kanseri rezeksiyonu sonrası anastomozlar için, makine sütürünün mükemmel sonuçlar sağlayabileceği bilinmesine rağmen manuel sütür daha iyidir.

Seröz ve submukozal tabakaların karşılaştırılması ile anastomoz

Bu yöntem, ilk olarak Mathewson ve ark. (Matheson ve diğerleri), örgülü 3/0 poliamid iplik ile tek sıra düğümlü bir sütür kullanımını içerir. Mobil anastomozlar (genellikle ileokolik) için ilk adım, anastomozlu bağırsak anslarının uçlarının eşit çapta olmasını sağlamaktır. Bu, bazı cerrahlar uç-yan anastomoz tekniğini kullanmayı tercih etse de, ince bağırsağın antimezenterik kenarı boyunca bir kesi yapılarak elde edilir. Anastomozun bir tarafı bağırsağın seröz tarafında mezenterik ve antimezenterik sınırlar arasında oluşturularak 4 mm aralıklarla ve 4 mm derinliğinde sütürler konularak mukozanın değil kas ve submukozal tabakaların dikilmesi sağlanır. Tüm dikişler uygulanana kadar çözülür, ardından her düğüm elle sıkılır, yeterli gerginlik sağlanır, ancak aşırı sıkmadan kaçınılır. Yarısı tamamlanmış anastomoz daha sonra karın boşluğuna döndürülür ve işlem tekrarlanır. Mezenterik defekt sütüre edilmez. Kolorektal veya ileokolik anastomozda önce arka sıradaki sütürler uygulanır, her biri özel bir sütür kelepçesi ile tutulur veya her sütür üzerine ayrı bir damar kelepçesi yerleştirilir. Arteriyel klempler kullanılıyorsa, karışmayı önlemek için klemp tutucuya geçirilmelidir. Yine tüm dikişler dikildikten sonra dikişler elle sıkılır, bağırsağın proksimal ucu dikişler boyunca üst rektuma doğru çekildikten sonra anastomozun luminal tarafında düğümler sıkılmalıdır. Düğümlerin dalları daha sonra kesilir, böylece dikilmemiş mukozanın kesik kenarı ile kaplanırlar. Arka taraf boyunca anastomoz oluşumunun tamamlanmasından sonra, ön kısmı benzer şekilde gerçekleştirilir, ancak ekstraluminal taraftaki düğümler sıkılır. Bu tip bir anastomozun oluşumu, iğneyi, iğne tutucu çenelerinin dışbükey tarafının içbükey tarafı ile yerleştirirken, kavisli bir Heaney iğne tutucusu kullanıldığında büyük ölçüde kolaylaştırılır.

Zımba ile oluşturulan anastomoz

Sağ taraflı hemikolektomiden sonra en yaygın kullanılan enstrümantal anastomoz “uçtan uca fonksiyonel anastomoz”dur. Bu durumda, kolon ve ileumun uçları, tümörün çıkarılması sırasında bir stapler (zımbalama cihazı) ile dikilir ve uçlara doğrusal bir kesme ve zımbalama cihazının yerleştirilmesine izin vermek için iki küçük enterotomi deliği yapılır. bağırsaklardan. Daha sonra zımbanın çalışma yüzeyleri kapatılarak, mezenterin çenelere girmemesine dikkat edilerek anastomoz yapılır ve dikiş hattında kanama kontrolü yapıldıktan sonra kalan kusur lineer zımba ile dikilir. Sol taraflı bir hemikolektomiden sonra, anüsten sokulan bir anastomoz oluşturmak için dairesel bir stapler kullanılarak gerçek bir uçtan uca anastomoz oluşturulabilir, ancak bazı erkeklerde sağlam rektumun geçmesi zor olabilir.

Çeşitli anastomoz oluşum yöntemlerinin sonuçları

Nodal seromusküler anastomoz, kolonu içeren herhangi bir anastomozda uygunluğu nedeniyle önerilir, ayrıca böyle bir anastomoz uygulandığında, büyük çalışmalara göre en iyi sonuçlar gözlenir (iflas oranı %0.5-3).

Mekanik sütür, birkaç randomize çalışmada manuel sütür ile karşılaştırılmıştır. Sonuçlar değişse de, yöntemler arasında (başarısızlık oranında) bir fark yok gibi görünmektedir.

Bir çalışma, sütür grubunda tümör nüksünün daha az yaygın olduğuna dair güçlü kanıtlar buldu, ancak rektal ve kolon rezeksiyonları arasında bir ayrım yapılmadı.

karın boşluğu

Anastomoz oluşturulduktan sonra, birçok cerrah hem anastomoz kaçağının etkilerini en aza indirmek hem de enfekte olabilecek sıvı birikimini önlemek için karın içinde bırakır.

Bu uygulamayı destekleyecek hiçbir kanıt yoktur ve üç randomize çalışma, kolon veya kolorektal anastomoz için drenaja eşlik eden hiçbir fayda göstermemektedir.

Makaleyi hazırlayan ve düzenleyen: cerrah