Omurların travmatik ve malign kompresyon kırıklarının röntgen ayırıcı tanısı. Kaburga kırıklarında iyileşme süresi

KIREEVA Elena Andreevna Kaburga KIRIKLARININ ADLİ TIBBİ TESİSATI 14.00.24. – Adli tıp Moskova 2008 Tıp Bilimleri Adayı derecesi için tezin özeti. Çalışma, devlet kurumu 3 thanatolojik “Roszdrav Federal Adli Tıp Muayenesi Dairesi Rusya Merkezi” tarafından yürütülmüştür. Bilimsel danışman: Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör V.A. Klevno Resmi muhalifler: RSFSR'nin Onurlu Bilim İşçisi, Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör V.N. Kryukov Tıp Bilimleri Adayı O.V. Lysenko Lider kurum: Askeri Tıp Akademisi. SANTİMETRE. Kirov Tezin savunması 10 Nisan 2008 tarihinde saat 13-00'de D 208.070.01 numaralı Tez Konseyi toplantısında "Rusya Roszdrav Adli Tıp Muayene Merkezi" Federal Devlet Kurumunda (125284, Moskova, Polikarpova Sok., ev. 12/13). Tez, Federal Devlet Kurumu "Rusya Roszdrav Adli Tıp Muayene Merkezi" kütüphanesinde bulunabilir. Panfilenko 4 Çalışmanın genel özellikleri Çalışmanın alaka düzeyi Adli tıptaki güncel konulardan biri, yaşam süresinin belirlenmesi ve mekanik yaralanma reçetesidir (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov ve diğerleri, 2007). Bu yöndeki araştırmaların çoğu, yumuşak dokulardaki ve iç organlardaki reaktif değişikliklerin incelenmesine ayrılmıştır (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Röntgen (S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M.O. Solovieva, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.A. Rubin, 2004), histolojik (I.I. Angelov, 1902, A.V. Saenko ve diğerleri, 1996, 1998, 2000, T.K. ve biyofiziksel yöntemler (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, VF Kovbasin, 1984), tek eserler buna ayrılmıştır. Listelenen eserlerin çoğu, ön çalışmaların sonuçlarının açıklamalarıdır ve pratik kullanım için uygun değildir (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M O. Solovieva, 1995, A.V. Saenko ve diğerleri, 1996, 1998). Çalışmaların geri kalanı yeterince ayrıntılı değildir ve pratik uygulamaları zorluklara neden olur (L. Adelson, 1989, R. Hansmann ve diğerleri, 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno ve diğerleri, 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). Hayatta kalmayı sağlamak için, kaburga parçalarının kırılma yüzeyindeki dinamik kayma izlerini incelemek için fraktografik bir yöntem kullanıldı ve aktif solunum sırasında kırık yüzeyindeki morfolojik değişiklikler de değerlendirildi (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), ancak bu yöntem reçete oluşturmak için kullanılmadı. Bu nedenle, kırık reçetesini belirleme konusu yeterince çalışılmamıştır ve çözümü, bir kaburga kırığı olan biyotribolojik sistemde sürekli nefes alma ile meydana gelen değişikliklerin kapsamlı bir analizinin yanı sıra tanı kriterleri geliştirmekle mümkündür. kaburga kırıklarının reçetesi. Çalışmanın amacı, kaburga kırıklarının reçetesinin adli teşhisi için kriterler geliştirmekti. Bu amaca ulaşmak için aşağıdaki görevler belirlendi: 1. Parçaların uçları alanındaki ve çeşitli yaşlardaki kaburga kırıklarının çevresindeki yumuşak dokulardaki patomorfolojik değişikliklerin kalitatif bir analizini yapmak. 2. Parçaların uçları ve çeşitli yaşlardaki kaburga kırıklarının yumuşak dokuları alanındaki işaretlerin kantitatif histomorfolojik analizini yapın. 5 3. Kaburga kırıklarının yaşını yansıtan morfolojik özelliklerini oluşturmak için yarı kantitatif fraktografik bir çalışma yürütün. 4. Patomorfolojik, histolojik ve fraktografik çalışmaların sonuçlarına dayanarak, kaburga kırıklarının reçetesinin adli teşhisi için kriterler geliştirin. Bilimsel yenilik Fraktografik yöntem ilk kez, kaburga kırıklarının reçetesinin adli tıbbi teşhisi için kriter olarak hizmet edebilecek fraktografik özelliklerin tanımlanması ve yarı kantitatif olarak değerlendirilmesi için kullanıldı; bu işaretlerin dinamikleri ilk kez anlatılıyor. Kırık iyileşmesinin dinamiklerini yansıtan temelde yeni histomorfometrik parametreler seti kullanıldı. İlk kez, dokulardaki nekrotik değişikliklerin, eritrositlerin hemolizinin, lökosit ve makrofaj reaksiyonunun, fibroblast proliferasyonunun ve granülasyon dokusunun oluşumunun ortaya çıkmasından oluşan nekrotik, enflamatuar ve rejeneratif süreçlerin özellikleri ortaya çıktı. daha hızlı ve diğer lokalizasyon ve türdeki hasarlardan daha geç gemilerin tepkisi. Pratik önemi Tezin sonuçları, kaburga kırıklarının reçetesinin adli teşhisi için kullanılabilir. Elde edilen verilere dayanarak, histolojik ve fraktolojik özelliklere dayalı regresyon denklemlerinin yanı sıra niteliksel özelliklerin bir tablosunu içeren, kaburga kırıklarının reçetesinin adli olarak belirlenmesi için karmaşık bir yöntem geliştirilmiştir. Önerilen yöntemin gerçekleştirilmesi kolaydır, özel eğitim gerektirmez ve önerilen pahalı adli tıbbi harcanabilir malzemelerin kullanımını gerektirir. mekanik göğüs yaralanması reçetesinin adli tıbbi teşhisinin doğruluğunu ve nesnelliğini artırmaya izin verir. Uygulamaya uygulama Çalışmanın sonuçları Federal Devlet Kurumu "Rusya Roszdrav Adli Tıp Muayene Merkezi" uygulamasına, Rusya Savunma Bakanlığı Ana Devlet Adli ve Adli Muayene Merkezi uygulamasına tanıtıldı. Federasyon; Moskova DZ Adli Tıp Muayene Bürosu'nun 6 Nolu tanatolojik bölümünün çalışmasına. 6 Çalışmanın onaylanması Tezin materyalleri “Roszdrav'ın RC SME” Federal Devlet Kurumunun bilimsel konferanslarında sunuldu ve tartışıldı. Çalışmanın onaylanması, 15 Kasım 2007'de Federal Devlet Kurumu "RC SME of Roszdrav"ın genişletilmiş bilimsel-pratik konferansında gerçekleşti. Yayınlar Tez konusu ile ilgili 1'i "Adli Tıp Bilirkişiliği" dergisinde olmak üzere 3 bilimsel makale yayınlandı. Tezin yapısı Tez, bir giriş, literatür taraması, kullanılan materyal ve yöntemlerin tanımı, kendi araştırmasının sonuçlarının 2 bölümü, bunların tartışılması, sonuç, sonuç ve bibliyografyadan (236 yerli ve 22 yabancı olmak üzere 258 kaynaktan) oluşur. ). Metin, 33 mikrofotoğraf ve 9 tablo ile resimlenmiş bir bilgisayar setinin 199 sayfasına yerleştirilmiştir. Savunma için sunulan ana hükümler: 1. Fraktografik yöntemle (tras, sürtünme, öğütme) tespit edilen nervür parçalarının temas bölgesindeki değişikliklerin ciddiyet derecesi, kırık yaşının adli teşhisi için kullanılabilir. 2. Kaburga kırığı bölgesindeki nekrotik, enflamatuar ve rejeneratif süreçler, nekrotik doku değişiklikleri, eritrosit hemolizi, lökosit ve makrofaj reaksiyonu, granülasyon dokusu oluşumu ve fibroblast proliferasyonunun daha hızlı ortaya çıkması ve vasküler reaksiyonun - diğer lokalizasyon ve tipteki hasarlardan daha geç olması özelliklerine sahiptir. 3. Yaralanma yaşının belirtilerinin yarı kantitatif fraktografik, kantitatif ve kalitatif histolojik değerlendirmesine dayanan, kaburga kırıklarının yaşını belirlemek için kapsamlı bir yöntem geliştirilmiştir; bu, yaşını belirlemenin doğruluğunu ve nesnelliğini artırmayı mümkün kılar. incinme. ÇALIŞMANIN MATERYAL VE YÖNTEMLERİ Çalışmanın Materyali Çalışmanın materyali olarak 203 (213 kırık) kaburga ve kırık bölgesinden yumuşak doku kullanılmış, bunlardan 213 kemik preperasyonu ve 179 histolojik kesit hazırlanmıştır. Malzeme, 30 dakikadan 27 güne kadar (SMP ek kağıdına göre (çağrı zamanı) göğüs yaralanması olan 84 cesedin (25-89 yaşları 59 erkek ve 25 kadın) kesitsel adli muayenesi sonucu elde edildi. ve 7 cesedin adli muayenesinin atanmasına ilişkin kararlardan). 8 vakada ölüm nedeni, geri kalanında kardiyovasküler ve nörolojik hastalıklardı - mekanik travma. Zehirlenme durumunda 25 kişi vardı: kadın - 2, erkek - 23, kandaki etil alkol içeriği 0.739 ila 3.2 ‰ ve idrarda (böbrek) 0.5 ila 3.3 ‰ arasında, 6 vakada yatan hastanın tıbbi kayıtlarında, alkol tüketimi gerçeğini ve sarhoşluk durumunu belirlemek için bir tıbbi muayene protokolü vardı ve alkol için kan testlerinin sonuçları olmadan alkol zehirlenmesi sonucuna vardı. Kesitsel araştırma yöntemi Cesetlerin adli muayenesi, geleneksel kesitsel yöntemler temelinde gerçekleştirilmiştir (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994). Fraktografik araştırma yöntemi Kaburga kırıklarının morfolojisini incelemek için I.B. Kolyado ve V.E. Yankovsky 1990, daha sonra bir LEICA EZ4D stereomikroskop (x 8 kat büyütme ile) kullanılarak intravital kaburga kırıkları için uzman teşhis kriterlerini belirlemek üzere kırık yüzeyinin ayrıntılı bir çalışması yapıldı (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), elde edilen veriler sütunlara kaydedildi: 1. İZLER (bunlar, kaburga parçalarının sürekli nefes alma ile dinamik karşılıklı etkisinin izleridir) (puan olarak): 3); Şekil 1. 55 dakikalık bir yaralanma reçetesi ile göze çarpmayan izler (1 puan); x8 Şekil 2. 5 saat 40 dakikalık yaralanma reçetesi ile belirgin izler (2 puan) göze çarpmayan parlak sürtünme (1 puan); x 8 2. NATIRS (veya parlak bir alan - parlayacak şekilde parlatılmış bir kemik dokusu parçası. Parlak alanlar, gerçek temas bölgelerinde oluşur ve hem kırığın yüzeyinde hem de bölgede birbirinden izole bir şekilde bulunur. ilk kayma koşullarına bağlı olarak parçaların marjinal alanlarının sayısı .) parlak alanların varlığı ve şiddeti not edildi (puan olarak): 3 - en belirgin (Şek. 4), 2 - belirgin (Şek. 3), 1 - neredeyse hiç fark edilmiyor (Şek. 2), 0 - yok; 8 Şekil 3. 3 günlük bir yaralanma reçetesi ile belirgin sürtünme (2 puan); x8 Şekil 4. 7 günlük yaralanma reçetesi ile en belirgin sürtünme (3 puan); x8 3. TAŞLAMA (Kırık kenarının taşlanması, gerçek temas alanındaki artış nedeniyle birçok alanın birbiriyle birleştirilerek kırığın bir kenarının silinip düzleştirilmesi sonucu oluşur. ): 3 - en belirgin (Şek. 7), 2 - belirgin (Şek. 6), 1 - göze çarpmayan (Şek. 5), 0 - yok. Şekil 5. 19 saat 20 dakikalık bir yaralanma reçetesi ile kırılma yüzeyinin hafif aşındırması (1 puan); x8 Şekil 6. 5 günlük bir yaralanma reçetesi ile kırık yüzeyinin belirgin şekilde taşlanması (2 puan); x8 Şekil 7. 6 günlük bir yaralanma reçetesi ile kırık yüzeyinin en belirgin taşlanması (3 puan); x8 9 Mikroskobik inceleme yöntemi Kırık bölgesinden yumuşak dokular komşu hasarsız dokulardan oluşan bir bölge ile alındı. Numuneler %10 nötr formalin solüsyonunda sabitlendi ve standart parafin kablolamaya tabi tutuldu (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). 5-10 µm kalınlığındaki parafin kesitleri hematoksilin ve eozin ile ve Weigert ile boyandı. Kemik önce iki hafta süreyle %7 nitrik asit solüsyonunda kireçten arındırıldı, ardından akan suda yıkandı ve ayrıca standart parafin kablolamasına tabi tutuldu, ardından kesitlerin hematoksilen-eozin ve Weigert boyaması yapıldı. Bir dizi yeni metodolojik ilke uyguladık: 1. damarlarla ilişkili tüm reaksiyonların (beyaz kan hücrelerinin bolluğu, lökostazı ve diyapedezi) arterler, damarlar ve kılcal damarlar için ayrı ayrı incelenmesi, 2. her tipteki damar sayısını dikkate alarak bunlarla ilişkili reaksiyonları değerlendirirken hazırlık, 3. tüm kalitatif ve yarı kantitatif göstergelerin her birinin net birleşik tanımları şeklinde standardizasyonu, 4. sadece ortaya çıkma zamanlamasının değil, aynı zamanda maksimum zamanlamasının da değerlendirilmesi her bir özelliğin, duvarın, perivasküler yerleşimin, perivasküler birikimlerin (müfler, şeritler, kanama sınırındaki birikimler) ayrı ayrı gelişmesi ve kaybolması, 6. Sadece kanama sınırında değil, aynı zamanda beyaz kan hücrelerinin sayısının kantitatif olarak değerlendirilmesi ayrıca kalınlığında, 7. hemoliz derecesi ve periosteum kalınlığı gibi parametrelerin kantitatif değerlendirmesi, 8. genel yasaya uymayan tüm gözlemlerin analizi bunların sayısını ve incelenen reaksiyondaki artış veya azalmanın nedenlerini belirlemek için doğruluk. Müstahzarlar, bir CETI Belçika mikroskobu kullanılarak incelenmiştir. Histolojik kesitin tüm görüş alanlarında incelemeler yapıldı, kalınlık ve kanama sınırındaki hücre sayımı dışında bu bulgular 1 görüş alanında gözlendi. İşaretler - histolojik bölümün alanı; arterlerin, damarların, kılcal damarların sayısı; tam kanlı arterlerin, damarların, kılcal damarların sayısı; boş arter sayısı, spazmlı arter sayısı, çöken damar sayısı, kılcal damar sayısı; iz kavramaları, fibrin, hemoliz, nekroz, lökosit parçalanması, vasküler proliferasyon, lakuna, periosteum 100 kat büyütmede, diğer belirtiler - 400 kat büyütmede tanımlanmış ve ölçülmüştür. 10 Birincil verilere dayanarak, hesaplanan işaretler elde edildi: 1. ARTERLER, DAMARLAR, KILCAL DAMARLARIN LÜMİNALİNDEKİ NÖTROFİL SAYISININ DAMAR SAYISINA ORANI (arterler, damarlar, kılcal damarlar lümenindeki toplam nötrofil sayısı / toplam atardamar, toplardamar, kılcal damar sayısı) 2. ARTER, DAMAR, KILILCA DAMAR IŞIĞI BAŞINA MAKROFaj SAYISININ DAMAR SAYISINA ORANI (atardamar, toplardamar, kılcal damar lümenindeki toplam makrofaj sayısı / toplam atardamar sayısı, damarlar, kılcal damarlar) arterlerin lümenindeki lenfositler, damarlar, kılcal damarlar / toplam arter, toplardamar, kılcal damar sayısı) damarlar, kılcal damarlar) 5. ARTER, DAMAR, KILILCA DUVARINDAKİ MAKROFaj SAYISININ DAMAR SAYILARINA ORANI (atardamar duvarındaki toplam makrofaj sayısı, ene, kılcal damarlar / toplam atardamar, toplardamar, kılcal damar sayısı başına) 6. ARTAR, DAMAR, KILILCA DUVARDAKİ LENFOSİT SAYISININ DAMAR SAYISINA ORANI (atardamar, toplardamar, kılcal damar duvarındaki toplam lenfosit sayısı) / toplam atardamar, toplardamar, kılcal damar sayısı başına) 7 ARTER, DAMAR, KILCAL DAMAR YAKININDAKİ NÖTROFİL SAYISININ DAMAR SAYISINA ORANI (atardamar, toplardamar, kılcal damar duvarlarının yakınındaki toplam nötrofil sayısı / toplam arterler, venler, kılcal damarlar) arter, ven, kılcal damar duvarlarına yakın makrofaj sayısı / toplam arter, ven, kılcal damar sayısı başına) 9. ARTER, DAMAR, KILCAL DAMAR YAKININDAKİ LENFOSİT SAYISININ DAMAR SAYISINA ORANI (toplam atardamarların, toplardamarların, kılcal damarların duvarlarına yakın lenfosit sayısı / toplam atardamar, toplardamar, kılcal damar sayısı başına) damarlar, kılcal damarlar / toplam atardamar, toplardamar, kılcal damar sayısı başına) 11. TAM KANLI, BOŞ, SPAZMALI ARTER PAYI (tam kanlı, boş, spazmodik arter sayısı / toplam arter sayısı) 11 / toplam damar sayısı başına) 13. PAY TAM KANLI, ÇÖKTÜ, KILCAL DAMARLAR (tam kanlı, ıssız, çökmüş kılcal damar sayısı / toplam kılcal damar sayısı başına). İstatistiksel yöntem Bilgi toplama sürecinde Microsoft Access-97 programı temel alınarak bir bilgisayar veri tabanı oluşturulmuştur. Parametrelerimizin çoğu, çok sayıda özellik olduklarından, sıralı nitelikteydi. Diğerleri normalden farklı bir dağılıma sahipti. Bu nedenle elde edilen verilerin çok değişkenli korelasyon analizi Spearman'a göre yapılmıştır. Fraktografik işaretlerin yaralanma süresi ile korelasyonunun çalışmasında, travma sonrası dönemin tüm süresi boyunca gerçekleştirildi ve histomorfolojik olarak incelenen vakalar ayrıca 30 dakikadan aralıklara ayrıldı. 27 gün ve 30 dakikadan 1 güne kadar, ayrıca her bantta ayrı ayrı korelasyon analizi yapılmıştır. Yaralanma yaşıyla en güçlü şekilde ilişkili olan parametreleri seçtikten sonra, yaralanma yaşını belirlemek için kullanılabilecek regresyon denklemleriyle sonuçlanan çok değişkenli bir regresyon analizi de yapıldı. İstatistiksel çalışma sırasında aşağıdakiler kullanıldı: - işletim kabuğu Microsoft Windows XP Professional 2002; - istatistiksel analiz için yazılım aracı SPSS for Windows v.7.5 (SPSS Inc.). Çalışmanın sonuçları Fraktografik çalışmanın sonuçları Trazlar, verilerimize göre yaralanmadan 30 dakika sonra bile açıkça görülebilen ve 1 günün sonuna kadar gözlemlenebilen kemik parçalarının dinamik kaymasının en erken belirtisidir. Diğer dinamik kayma belirtilerinin yokluğunda izlerin varlığı, travma sonrası dönemin 5 saate kadar reçete edildiğini gösterir. 5:00 ile 1:00 arasında patikalar yalnızca parlak zeminlerle birlikte bulunur. Bu kombinasyon, yaralanmadan 30 dakika sonra başlayarak daha erken görünebilir. Bu nedenle parlak alanların olmaması yaralanmanın 5 saatten daha eski olduğunu kanıtlar, ancak varlığı travma sonrası dönemin bu değerden fazla olduğu anlamına gelmez. 70 dakikadan başlayarak 24 saate kadar cilalı bir kırılma kenarı ile birlikte izler de gözlemlenebilir. İlk hafif sürtünme (parlak alanlar, 1 puan) yaralanma 30 dakika olduğunda ortaya çıkar. Zayıf şiddetleri 8 güne kadar gözlemlenebilir, 3 ila 27 gün arasında bir yaralanma reçetesi ile 12 önemli ölçüde belirgin parlak alan (2 puan) tespit edildi. Çıplak gözle görülebilen parlak alanlar (mikroskop olmadan - 3 puan) 6 günden 27 güne kadar tarafımızca not edildi. Taşlama (zayıf ifade - 1 puan), izler ve sürtünme ile birlikte gözlendi, 1 saat 20 dakikadan 7 güne kadar olan sürede hafif sürtünme (1 puan) hafif taşlama (1 puan) ile birleştirildi. 19.3 saatten 11 güne kadar olan yaralanma reçetesi aralığında, her zaman kırığın hem yüzeyinde hem de kenarında eşit derecede belirgin parlak alanlar ile belirgin taşlama (2 puan) tarafımızca not edildi. Kırık kenarının çıplak gözle görülebilen (3 puan) taşlanması, yaralanmadan sonraki 6 ila 16 gün arasındaki dönemde tespit edildi ve her zaman eşit derecede belirgin sürtünme (3 puan) ve izlerin tamamen yokluğu (0 puan) eşlik etti. . Daha az belirgin dinamik kayma belirtileri: - eksik kırıklarla; - daha fazla kaburganın kırıldığı göğüs tarafında; - üst (1 ila 2 nervür) ve alt nervürlerde (7'den başlayarak); - Kemik ve kıkırdak doku sınırından geçen kırıklarda. İyileşme dinamiklerini etkileyen faktörleri ve buna bağlı olarak semptomun ciddiyetini dikkate alarak, yaralanma reçetesinin belirtilerinin (fraktografik ve histolojik) çok değişkenli korelasyon ve regresyon analizinin kullanılması, kaburga kırıklarının reçetesi için kriterler geliştirmeyi mümkün kılmıştır. . Aşağıdaki fraktografik özelliklerin, travma sonrası dönemin tüm çalışılan aralığında yaralanma süresi ile en yüksek korelasyon katsayılarına sahip olduğu bulundu: izler, sürtünme, öğütme, yuvarlanma. Temel olarak, kaburga kırıklarının reçetesini belirlemeye yönelik bir uzman modeli, şu forma sahip bir regresyon denklemi (No. 1) şeklinde geliştirilmiştir: Т=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3, burada Т aşağıdaki gibidir: dakika cinsinden tahmini hasar süresi; k0, k1, k2, k3 - hasar yaşı bilinen bir nervürün kırılma yüzeyi çalışmasında hesaplanan regresyon katsayıları, burada k0=-1359, 690; k1=3.694; k2=1538,317; k3=3198,178; R1, R2, R3, - özelliğin puan cinsinden şiddeti, burada R1 - izler, R2 - sürtünme, R3 - taşlama. Böylece Т= -1359.690+3.694R1+1538.317 R2+3198.178 R3< 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается следующим образом. Повышение кровенаполнения артерий, вен и капилляров развивается в течение 1 часа после травмы груди, но в артериях полнокровие сохраняется до 7 часов, в капиллярах – до 6 часов, а в венах лишь до 1,5-2 часов. В посттравматическом периоде от 1 до 27 суток полнокровие сосудов нарастает повторно: вен - в сроки от 7 до 11 суток после травмы, артерий - с начала вторых суток до 8 суток после травмы, капилляров - от 7 до 16 суток после травмы. Гемолиз эритроцитов может начаться уже через полчаса после травмы и нарастает по мере увеличения посттравматического периода. При давности травмы свыше 10 суток наступает гемолиз практически 100% эритроцитов, находящихся в зоне кровоизлияния. Некроз мышечной, жировой, соединительной и костной ткани развивается примерно через 1 час после травмы. Лейкоцитарную реакцию на перелом ребра можно охарактеризовать следующим образом. Повышение количества нейтрофилов в сосудах и их краевое стояние заметно уже через 30 минут после травмы (в капиллярах – через 1 час), но в артериях оно достигает максимальной выраженности в период от 1 до 3 часов, в капиллярах - к 3-4 часам, в венах около 5-7 часов после травмы. Диапедез нейтрофилов в ткани начинается уже при давности травмы 35 минут и наиболее выражен в артериях, где через час после травмы формируются лейкоцитарные муфты и дорожки. Он завершается в артериях после 12 часов, в стенках вен уже после 4,5 часов, а в стенках капилляров после 2 часов. Периваскулярно нейтрофилы обнаруживаются около вен до 6 часов после травмы, около капилляров до 11 часов, а около артерий единичные нейтрофилы и периваскулярные муфты можно определить даже через 24 часа после травмы. На границе кровоизлияния лейкоциты появляются не ранее чем через 1 час после травмы. Их количество достигает максимума в сроки от 6 до 24 часов, и с 16 часов уже прослеживается лейкоцитарный вал. В эти же сроки можно видеть множественные лейкоцитарные дорожки, идущие от сосудов к кровоизлиянию. При давности травмы более 1 суток реакция лейкоцитов становится очень вариабельной и зависит от сохранности реактивности организма и от наличия лейкоцитоза как реакции на гнойно-воспалительный процесс (пневмония, менингит и т.д.). Тем не менее, некоторые закономерности удается проследить. Небольшие лейкостазы в сосудах различного типа могут обнаруживаться до 11 (капилляры), 16 (вены) и 27 суток (артерии). Лейкодиапедез, однако, со 2 суток отсутствует или незначителен – в виде единичных клеток и только через артерии. Единичные нейтрофилы около сосудов могут определяться до 27 суток после травмы, но лейкоцитарные муфты в препаратах с давностью травмы свыше 1 14 суток не определяются. Лейкоцитарные дорожки перестают наблюдаться при давности травмы свыше 2 суток. Лейкоцитарный вал может определяться до 5-10 суток. Позже можно обнаружить лишь единичные нейтрофилы в толще грануляционной ткани, образующейся на месте кровоизлияния, но не на границе. Распад лейкоцитов начинается уже при давности травмы более часа и продолжается до 14 суток, после чего перестает определяться в связи с затуханием лейкоцитарной реакции. В первые сутки в просветах сосудов могут наблюдаться лишь единичные моноциты. Реакция моноцитов становится отчетливой (в виде повышения их количества в просветах вен) не раньше чем через 4-6 часов после травмы и не во всех случаях. Диапедез моноцитов в ткани может начаться уже через 1 час после повреждения в артериях и только через 4 часа – в других сосудах. Основная масса моноцитов выходит из крови в ткани через артерии. Появление единичных макрофагов на границе кровоизлияния и в его толще также отмечается уже через 1 час после травмы, но количество их нарастает медленно, и его небольшое увеличение становится заметным лишь к концу 1 суток. Моноциты скапливаются в сосудах (главным образом артериях) в основном в период времени от 5 до 10 суток. Для вен этот интервал дольше – от 2 до 14 суток, - но реакция моноцитов в них менее постоянна. Диапедез моноцитов наблюдается в основном в период 2-6 суток. Позже около сосудов могут обнаруживаться лишь единичные макрофаги либо они вообще отсутствуют. Соответственно с 5 по 10 сутки после травмы обнаруживается наибольшее количество макрофагов в толще кровоизлияния, а со 2 до 7 суток – на его границе. В течение первых суток реакция лимфоцитов на травму незначительна и обнаруживается не всегда. Однако первые лимфоциты, выходящие из сосудов в ткани, могут быть обнаружены уже через 1 час после травмы. К концу 1 суток отдельные лимфоциты отчетливо заметны на границе кровоизлияния и в его толще. Диапедез лимфоцитов менее интенсивен, чем других клеток крови, происходит в основном через артерии и в меньшей степени – через вены в период от 1 до 10-11 суток после травмы, достигая максимума примерно на 5 сутки. На границе кровоизлияния и в его толще лимфоциты также появляются через 1 сутки после травмы, достигают максимума к 5 суткам, и при давности травмы свыше 10 суток они перестают определяться на границе и становятся немногочисленными или исчезают совсем в толще кровоизлияния. Возможны повторные волны усиления диапедеза лимфоцитов в наблюдениях с давностью травмы 14 и 27 суток, но из-за редкости таких случаев дать их объяснение невозможно. Достоверных признаков пролиферации фибробластов или иных проявлений регенерации в случаях с давностью травмы до 24 часов не обнаруживается. 15 Пролиферация фибробластов происходит главным образом вокруг артерий (через 5-10 суток после травмы) и в соединительной ткани в толще кровоизлияния (начиная с 3 суток после травмы). На границе кровоизлияния единичные фибробласты появляются не раньше чем через 3 суток после травмы, а после 7 суток после травмы уже не определяются. В противоположность этому, количество фибробластов в толще кровоизлияния нарастает по мере развития грануляционной ткани. Толщина надкостницы может возрастать до 3х клеток уже после 35 минут после травмы и продолжает увеличиваться до 27 суток, однако прямая зависимость между давностью травмы и количеством слоев камбиальных клеток в надкостнице отсутствует. Грануляционная ткань в виде скопления тонкостенных сосудов, между которыми имеются макрофаги, лимфоциты и фибробласты, обнаружена при давности травмы от 5 суток до 27 суток. Таким образом, формирование грануляционной ткани начинается уже с 5 суток после травмы. Рис. 8. Формирование хряща, давность травмы 8 суток х200 Рис. 9. Формирование травмы 16 суток х200 хряща, давность При давности травмы от 9 суток в области перелома отмечаются пролифераты хондроцитов, а развитая хрящевая ткань обнаруживается при давности травмы при длительности посттравматического периода 27 суток (рис.8-9). Исследования показали, что наибольшие коэффициенты корреляции с давностью травмы на всем изученном диапазоне длительности посттравматического периода имеют признаки: доля полнокровных артерий, доля спавшихся вен, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния, количество макрофагов на границе кровоизлияния, наличие и выраженность отложений фибрина, пролиферация сосудов. 16 На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№2): Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; Q1 – количество макрофагов около артерий; Q2 – количество фибробластов около артерий; Q3 - количество фибробластов около вен; Q4 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; Q5 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; Q6 – степень выпадения фибрина; Q7 – степень выраженности сосудов пролиферации; Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q483,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, (.коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001). С учетом того, что лейкоцитарная реакция нарастает в основном в первые сутки с момента причинения травмы, для дифференциальной диагностики, мы постарались более подробно изучить данный временной интервал. На основании данных корреляционного анализа была выявлена сильная корреляционная зависимость между давностью механической травмы ребер (до 1 суток) и степенью выраженности скоплений и распада лейкоцитов, а также процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, количеством макрофагов в толще кровоизлияния, и корреляционная зависимость средней степени между давностью механической травмы груди и отношением количества нейтрофилов и макрофагов около артерий к числу этих сосудов в препарате, отношением количества нейтрофилов и макрофагов около капилляров к числу этих сосудов в препарате, количеством лимфоцитов в толще кровоизлияния, количеством макрофагов на границе кровоизлияния. На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 24 часов в виде уравнения регрессии (№3): Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k12 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; 17 G1 – отношение количества нейтрофилов около артерий к числу артерий; G2 – отношение количества макрофагов около артерий к числу артерий; G3 – доля полнокровных капилляров; G4 – отношения количества нейтрофилов около капилляров к числу капилляров; G5 – отношение количества макрофагов около капилляров к числу капилляров; G6 – степень выраженности лейкоцитарного вала; G7 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; G8 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; G9 – количество макрофагов на границе кровоизлияния; G10 – процент гемолизированных эритроцитов; G11 – степень распада лейкоцитов; Таким образом, Т=-8,311+86,155 G1-636,281 G2-72,130 G3+49,205 G4+610,529 G5+148,154 G6+18,236G7-12,907G8+9,446G9+х,488G10+61,029G11, (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,819, стандартная ошибка 174,05, значимость р < 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость средней степени между давностью травмы и степенью выраженности трас. 3. Менее выражены фрактологические признаки давности при неполных переломах, на той стороне грудной клетки, где сломано большее количество ребер, на верхних (с 1 по 2) и нижних ребрах (начиная с 7), при некоторых оскольчатых и косопоперечных переломах, при переломах, проходящих по окологрудинной линии и на границе костной и хрящевой ткани. 4. Особенности некротических, воспалительных и регенераторных процессов в зоне переломов ребер заключаются в том, что гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, некротические изменения тканей, пролиферация фибробластов и формирование грануляционной ткани развертываются быстрее, а реакция сосудов - позднее, чем при повреждениях других локализаций и видов. 5. В первые сутки обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы следующих гистологических параметров: процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, среднего количества нейтрофилов около артерий и капилляров, количества нейтрофилов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, степенью выраженности распада лейкоцитов, среднего количества макрофагов около артерий и около капилляров, количества макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, количества макрофагов и лимфоцитов в толще кровоизлияния в поле зрения х400. 6. Во всем диапазоне давности травмы обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы ребра следующих гистологических параметров: доля полнокровных 19 артерий, доля спавшихся вен, среднее количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, среднее количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния в поле зрения х400, количество макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, наличие и характер отложений фибрина, выраженность пролиферации сосудов. 7. Предложен комплексный метод судебно-медицинского определения давности переломов ребер, включающий в себя уравнения регрессии на основании гистологических и фрактологических признаков, а также таблицу качественных гистологических признаков. Практические рекомендации 1. Для судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер рекомендуется использовать комплексное фрактологическое исследование области излома и гистологическое исследование кости и мягких тканей из зоны перелома. 2. Поскольку в основе формирования признаков прижизненного происхождения переломов ребер лежат процессы трения, то необходимо исключить грубые манипуляции в области переломов при приготовлении препаратов: - сломанные ребра изымаются целиком путем рассечения межреберных промежутков и вычленения их головок, маркируются; - изъятые переломы ребер вместе с мягкими тканями предварительно помещаются минимум на трое суток в 10% раствор нейтрального формалина; - зафиксированные отломки ребер промываются от формалина в течение одних суток в проточной воде и скальпелем, не задевая краев перелома, очищаются от мягких тканей; - ребра вновь помещаются в проточную воду на 1-2 часа и осторожно очищаются от остатков надкостницы, а губчатое вещество промывают от крови; - очищенные переломы обезжириваются в спирт эфирном растворе (1:1), высушиваются при комнатной температуре, маркируются. 3. Для более точного определения давности указывается: - подвид перелома и его особенности: полный или нет, расположение плоскости перелома относительно длинной оси ребра; - порядковый номер ребра и сторона; - локализация переломов ребер относительно анатомических линий. Для непосредственной микроскопии используется стереомикроскоп (с х 8 кратным увеличением), вращая ребро под объективом микроскопа, выявляют по краям признаки давности (трасы, натиры, зашлифованность). Обнаружив их, необходимо при помощи 20 пластилина закрепить ребро на предметном столике и продолжать осмотр, обращая внимание на следующие моменты: - степень выраженности трас: 2 –выраженные, 1-малозаметные, 0-нет; - степень выраженности натиров: 3 – максимально выраженные, 2 –выраженные, 1малозаметные, 0-нет; - степень выраженности зашлифованности: 3 – максимально выраженная, 2 – выраженная, 1-малозаметная, 0-нет. 4. Полученные результаты подставить в разработанную экспертную модель определения давности переломов ребер в виде уравнения регрессии (№1). 5. Для гистологического исследования признаков давности травмы груди: - мягкие ткани из области перелома берутся с зоной прилежащих неповрежденных тканей. Образцы фиксируются в 10% растворе нейтрального формалина и подвергаются стандартной парафиновой проводке (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996); - парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашиваются гематоксилин и эозином; - кость декальцинируется в 7% растворе азотной кислоты в течение двух недель, далее промывается в проточной воде и также подвергается стандартной парафиновой проводке, с последующим окрашиванием срезов гематоксилин эозином. 6. Площадь гистологического среза; количество артерий, вен, капилляров; количество полнокровных артерий, вен, капилляров, количество пустых артерий, количество артерий со спазмом, количество спавшихся вен, капилляров, муфты, дорожки, фибрин (выраженность признака в баллах: 0-нет, 1-нити фибрина, 2-зернистый фибрин), гемолиз, некроз, распад лейкоцитов (0-нет. 1-мало, 2-много), пролиферация сосудов (0нет, 1-мало, 2-много), лакуны, надкостница, описываются при увеличении в 10 раз, остальные признаки: количество нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов в просвете / в стенке / около артерий, вен, капилляров, количество фибробластов около артерий, вен, капилляров, количество нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов в толще / на границе кровоизлияния - при увеличении в 40 раз. 7. На основе первичных данных получить расчетные признаки (см. главу «Материал и методы исследования»). 8. Полученные результаты подставить в разработанные экспертные модели определения давности переломов ребер (в промежуток времени от 30 минут до 27 суток №2, №4 или промежуток времени от 30 минут до 24 часов -№3). 9. Для более точной судебно - медицинской диагностики давности переломов ребер следует воспользоваться таблицей № 1 качественных гистологических признаков, характеризующих давность травмы. 21 Таблица №1. Качественные гистологические признаки давности образования переломов ребер. Название признака Полнокровие артерий Полнокровие вен Полнокровие капилляров Нейтрофилы в просвете артерий Нейтрофилы в просвете вен Нейтрофилы в просвете капилляров Нейтрофилы в стенках артерий Нейтрофилы в стенках вен Нейтрофилы в стенках капилляров Нейтрофилы около артерий Нейтрофилы около вен Нейтрофилы около капилляров Лейкоцитарные муфты Лейкоцитарные дорожки Лейкоцитарный вал Нейтрофилы на границе кровоизлияния Нейтрофилы в толще кровоизлияния Моноциты в просвете артерий Моноциты в просвете вен Моноциты в просвете капилляров Моноциты в стенке артерий Моноциты в стенке вен Моноциты в стенке капилляров Макрофаги около артерий Макрофаги около вен Макрофаги около капилляров Макрофаги на границе кровоизлияния Макрофаги в толще кровоизлияния Лимфоциты в просвете артерий Лимфоциты в просвете капилляров Лимфоциты в стенке артерий Лимфоциты в стенке вен Лимфоциты в стенке капилляров Лимфоциты около артерий Лимфоциты около вен Лимфоциты около капилляров Лимфоциты на границе кровоизлияния Лимфоциты в толще кровоизлияния Некроз жировой, мышечной и соединительной ткани Гемолиз эритроцитов Фибрин Время появления признака 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 минут 1 – 6 часов 2 суток 35 минут 1 час 1 час 10 минут 35 минут 80 минут 1 час 55 минут 30 минут 16 часов 1 час 30 минут 30 минут 30 минут 1 -24 часа 1 час 10 минут 16 часов -24 часа а 1 час 25 минут 1 час 3 часа 4 часа 1 час 1 час 30 минут 1 час – 24 часа 1 час -24 часа 24 часа и 5 суток 1 час - 24 часа 35 минут - 24 часов 5 часов 25 минут - 24 часа 1 час 1 сутки 1 сутки 55 минут Время исчезновения признака 7-24 часа 8-27 суток 6-24 часа 7-27 суток 1-6 часов 16-27 суток 27 суток <= 16 суток >6 saat > 11 gün 2-14 gün 4 saat 40 dakika 2 saat 14 gün 6 saatten fazla 11 saat >24 saat 2 gün 5-10 gün 10 gün 10 gün ila 27 gün 10-27 gün 5 gün 5 gün 5 gün 24 saat 14 gün 27 gün 27 gün >7 gün< 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 gün 3-5 gün 3 gün 5 gün 9 gün 7 gün 27 gün 27 gün adli tıp muayene merkezi. -M. -2006. - S.70-74. (ortak yazar Suvorova Yu.S.). 2. Kaburga kırıklarının reçetesinin adli tıp tarafından belirlenmesi olanakları (ön çalışma) // Mevcut aşamada adli tıbbın güncel sorunları ve uzman uygulaması. -M. -2006. –S.39-41. (ortak yazar Bogomolova I.N.). 3. Kaburga kırıklarının reçetesinin adli tıp tarafından belirlenmesi // Sud.-med. uzman. - 2008. - No.1. -S.44-47. (ortak yazar Klevno V.A., Bogomolova I.N.).

Bir kırığın röntgende nasıl göründüğünü anlatırken, okuyuculara standart bir şema sunmak imkansızdır. Her radyoloğun, röntgenlere dayalı bir sonuca varmak için kendi algoritmaları vardır. Radyoloji, travmatik, yıkıcı, habis süreçlerde kemik patolojisini saptama yeteneğine sahiptir.

Bir kırık için bir görüntüyü analiz ederken etiyoloji, dağılım, yer değiştirmenin doğası, parça sayısı gibi birçok faktör göz ardı edilmelidir. Birçok parametre vardır, ancak radyografi her zaman doğru sonuca varılmasına izin vermez.

Halk arasında "çatlak" olarak adlandırılan küçük hasarlarda, belirli işaretler görselleştirilemeyebilir. Travma öyküsü varsa, patolojinin klinik belirtileri, bilgisayarlı tomografi reçete edilir. Yumuşak doku değişikliklerini belirlemek için manyetik rezonans görüntüleme yapılır.

Röntgende kırık neye benziyor: türleri, tanımı

Röntgende kırık belirgin görünüyor. Klasik işaretler, doğrusal bir aydınlanma alanı, parçaların yer değiştirmesi ve parçaların açısal konumudur.

Çok çeşitli travmatik yaralanmalar, patolojinin tüm semptomlarının kapsamlı bir analizini gerektirir.

Başlamak için, tüm kırıkları basit ve karmaşık, kapalı ve açık olarak ayırmayı öneriyoruz. Basit bir formda, parçaların yer değiştirmesi veya küçük farklılıkları (yakınsamaları) olmayan bir aydınlanma çizgisi gözlenir.

Karmaşık bir çeşitlilik, ayrı parçalar, çeşitli yer değiştirme türleri ile kama şeklindeki yıkım alanlarının varlığı ile karakterize edilir.

Tedavi taktiklerini belirlemek için, bir travmatoloğun kırığın eklem yüzeyi ile ilgili doğasını bilmesi önemlidir. Eklem dışı kırıklar daha hızlı iyileşir ve daha az komplikasyonla karakterizedir.

Eklem içi kırıklara, eklem içinde lokalize olan kemiklerde hasar eşlik eder. Böyle bir nozoloji ile çoğu durumda hareketlilik sınırlıdır. Aşırı nasır oluşumu ile iyileşme meydana gelirse, ciddi hareketsizlik mümkündür.

Cilt ile ilgili olarak 2 tip kırık vardır:

1. Kapalı;
2. Açın.

İkinci formda ciltte hasar meydana gelir, kemikler kusurdan dışarı doğru çıkıntı yapar. Kırıklara bol kanama eşlik eder. Açık cilt kusurlu yaralanma, yaranın dış ortamdan kontaminasyonu nedeniyle bakteriyel enfeksiyon riskini artırır.

Çocuklarda, sol bilek ekleminin metaepifizoliz alanındaki bir kırılması, büyüme bölgeleri boyunca uzun süre aşırı büyür. İyileşmeden sonra, yarıçapın veya dirsek kemiğinin yanlış kaynaşması nedeniyle üst ekstremitenin kısalması sıklıkla izlenir.

20. günde iyileşen bölge parlak bir aydınlanma bandı gibi değil, kalsiyum tuzlarının birikmesine bağlı olarak kırık bölgesinde koyulaşma odaklarının ortaya çıkmasıdır. Röntgenlerde kemik kiriş sayısındaki artışa bağlı olarak kırık bölgesinin sıkışması defektin iyileştiğini gösterir.

Radyografiyi analiz ederken, uzman kas liflerinin tabakalaşmasına, kaslar arasında havanın varlığını gösteren gaz kabarcıklarının görünümüne dikkat etmelidir. Bu patolojide manyetik rezonans görüntüleme, kas-ligamentöz yapıların yıkımını gösterir.

Kemik sağlığını dinamik olarak izlemek için kallus büyüme radyografileri alınır. Mısır, yoğun koyulaşma odakları ile karakterizedir.

İyileşme sırasında röntgendeki kırıkların özellikleri

İyileşmenin ilk on yılına belirgin bir kusurlu boşluk eşlik eder. 1-2 hafta aydınlanma yoğunlaşır. İşlem, kemik kirişlerinin emilmesinden kaynaklanmaktadır. Bağ dokusu fragmanlar arasında büyür. Resimde görülmediği için 20. güne kadar iyileşmeyi değerlendirmek neredeyse imkansızdır.

Resimde osteoid doku ikinci dekattan itibaren izlenebilmektedir. Kemik ışınları içermediği için röntgende net olarak görülmez. Birinci ve ikinci on yıllardaki görüntüleri karşılaştırırsak, aydınlanma alanında daha “çamurlu” bir nokta görselleştirilecektir. Aynı zamanda, kemiklerin eklem uçlarında osteoporoz oluşur - yapının yeniden yapılandırılması.

3. dekatta yoğun mısır oluşur. 2-5 ay içinde tam kireçlenme oluşur. Uzun süreli yeniden yapılanma, hasar yerinin sertleşmesine neden olur. Büyük tübüler kemikler bu şekilde birlikte büyür.

Hastayı tedavi eden travmatolog veya cerrah, dinamik izleme için tekrar radyografilerin zamanlamasını belirleyebilecektir. Bazen metal pimlerin, plakaların sabitlenmesinin kontrol edilmesi gerekir. Resimler ayrıca komplikasyonları kontrol etmek için atanır.

Zayıf bir nasır oluşumu ile, kemik füzyonunun ihlali hakkında düşünmenize gerek yoktur. Bağ, osteoid doku, fragmanları sıkıca birbirine kaynaştıran fragmanlar arasında büyür. Böyle bir patolojiyle, radyologlar yanlış bir eklem önerirler, ancak bir röntgen görüntüsünde aydınlanma çizgisinin uzun süre korunmasıyla varlığı mutlaka sabit değildir. Fragmanların kaynaşması osteoid doku tarafından sağlanır. Yabancı cisimlerin yokluğunda kapanan kemik plakları iyileşme sürecini sağlayabilmektedir.

Kırık röntgende görünür mü?

Doktora röntgende kırığın görünüp görünmediğini soran hastalar, genellikle ilk tıbbi yardım istediklerinde röntgende kırığı görme sorunuyla karşılaşırlar. Ya bir süre sonra yeniden çekim ya da bilgisayarlı tomografi doğru tanının konmasına yardımcı oldu.

Belirli bir vaka geçmişine bir örnek verelim.

14 yaşında bir çocuk, bir yaralanma sonrası elinin röntgenini çektirdi. Röntgen, hiçbir temizleme, fragmanlarda yer değiştirme, fragmanlarda ayrılma olmadığını gösterdi. Travmatolog muayenesi ve röntgeni inceledikten sonra "yumuşak doku yaralanması" teşhisi kondu.

Bir haftalık tedavi rahatlama getirmedi. Bandaj uygulandı, alçı yapılmadı. Tekrarlanan radyografilerde sağ el 1. metakarp kemiğinde kırık olduğu görüldü.

Böyle bir durumda olan hastalar, teşhisin zamanında konmadığından endişe duydukları için genellikle doktorlar hakkında şikayetler yazarlar. Hafta boyunca çocuğa nitelikli yardım sağlanamadı. Uzmanların bir hatası var mı ve bir kırığın değil de bir çürüğün "yanlış" tedavisinin ne gibi zararları var? Hadi çözelim.

Röntgen, kirişin eğik bir yolu veya kemiğin eksik hasarı nedeniyle X-ışını üzerinde görünmeyen küçük bir kusur nedeniyle bir kırık göstermedi. Çocuklarda kemik dokusu büyük miktarda kıkırdak içerir.

İkinci görüntüde, kemik parçalarının daha fazla ayrışması nedeniyle aydınlanma çizgisi belirdi. Böyle bir durumu varsayarsak, o zaman kırık röntgende görünmez. İnsanlarda bu tür hasarlara basitçe "çatlak" denir.

Bu tür yaralanmalar için bilgisayarlı tomografi ile bile doğru tanı koymak imkansızdır. Varsayımın doğrulanması, travmatoloğun hastayı muayene ederken uyanık olmamasıdır.

Aydınlanma çizgileri kan damarları, kanamalar yarattığından, görünür bir boşluk her zaman bir kırılma değildir. Bir kusurun olmaması, kemik yapısındaki hasarın dışlandığının garantisi değildir.

BT taraması yaparken, çocuk bir doz radyasyona maruz kalır. Bundan kaçınmak için travmatologlar ek bir muayene önermediler. Bir hafta boyunca, parçaların yer değiştirmesi olmadığında kusur artamadı.

Böyle bir durumda doktorun en doğru kararı, röntgende görünür hasar belirtileri olmasa bile hareket kabiliyetini kısıtlamaktır. Yukarıda açıklanan çocuğun tıbbi öyküsü incelendiğinde, ikinci haftada ikinci radyografide bir aydınlanma çizgisi ortaya çıktığı için kolun hareketliliğinin nasıl sınırlandığı açıklığa kavuşturulmalıdır.

Röntgen bir kırık göstermiyorsa, dinamik bir inceleme yapılmalıdır. Bir dizi takip radyografisi, travmatik yaralanmanın doğasını dikkatlice değerlendirecektir.

Doğum yaralanmasında kırığın röntgen işaretleri

Doktorların ileri eğitim verdiği enstitülerde doğum yaralanmasında kırığın röntgen işaretleri incelenmez. Patoloji tam olarak anlaşılamamıştır, ancak istatistiklere göre, genellikle daha sonra perinatal ensefalopati teşhisi konan yenidoğanlarda görülür.

Klinik literatürde patolojinin nedeninin doğum kanalından geçiş sırasında kafatası kemiklerinde hasar olduğu düşünülmektedir. Sinir sisteminde biyomekanik hasarın meydana geldiği patolojinin morfolojik belirteçleri ancak son zamanlarda yayınlandı.

Tipik kavramlara göre, fetüste paryetal ve oksipital kemikler bölgesindeki kemik hasarı aşağıdaki sırayla gerçekleşir:

Çocuğun başı, kovucu güçlerin etkisi altında doğum kanalına bastırılır. Bu durumda periosteumda, aponevrozda, kafa derisinde bir kanama oluşur;
Kafatasının kemiklerinin sapması, beynin hiperekstansiyonunun oluştuğu "tel noktasında" meydana gelir, intradural kanama olasılığı artar;
Oksipital kemiğin senkondrozuna bağlı olarak servikal bölgedeki omurganın gerilimi artar, kemiklerin yer değiştirmesi omuriliğin sıkışmasına yol açar;
Oksipital kemiğin yapısal kırıkları çocuğun başının konfigürasyonunu değiştirir, meninkslerin septal kısımlarının gerilmesi artan basınçla oluşur ve kafatası kemiklerinin yer değiştirmesine yol açabilir;
Basıncın daha da artmasıyla “makaslama” kırıkları meydana gelir, deformasyon ve sindezmozlar izlenir ve meninkslerde kanamalar görülür;
Kemiklerin dönüşü, fetüsün atılma döneminde meydana gelir;
Kafatasının kemikleri ile eş zamanlı olarak omuriliğe ve servikal omurgaya zarar vermek mümkündür.

Fetusta sinir sisteminde travmatik bir yaralanma ile, radyografi reçete edilmediği için resimde bir kırık tespit etmek imkansızdır.

Bir doğum yaralanması durumunda, hasta aşağıdaki morfolojik patoloji belirteçlerine sahipse, kırığın bir X-ışını görüntüsünü reçete etmek mantıklıdır:

1. Kafatası kemikleri ile pelvik organlar arasındaki temas alanındaki sefalhematom;
2. Kafa derisinin aponevrozunun altında kanama;
3. Kafa konfigürasyonunun değiştirilmesi;
4. Beyin zarlarında hasar;
5. Atlantoaksiyel ve atlantooksipital eklemlerin bağlarının altında kanama;
6. Spinal kanalda lokal epidural kanama;
7. Omurga deformitesi;
8. Servikal bölgenin eklemler arası bağlarına kanama;
9. Vertebral arterlerde hasar;
10. Kafatasının tabanındaki senkondroz çatlakları, kırıkları;
11. Omurilik yaralanması;
12. Hipoksik koşullar;
13. Septal parçanın yırtılması;
14. İntradural kanama.

Bir röntgen muayenesinde, yenidoğanlarda resimde periosta zarar vermeden kafatası kemiklerinde kırılma olmayacağı dikkate alınmalıdır. Röntgen sefalohematomu gösteriyor. Çalışmanın amacı, yenidoğanda sinir sistemi hasarının radyolojik belirteçlerini belirlemektir.

Fetüsün dışarı atılması sırasında kafatasının kemiklerindeki birincil hasara çatlaklar, kademeli deformasyon eşlik eder. Boşluğun genişlemesi, servikal omurların dönüşü sırasındaki aşırı basınç nedeniyle ortaya çıkar. Servikal-oksipital eklemin bağ aparatının yırtıkları, yırtıkları, birincil lezyonun belirteçleridir.

Bir fetüste çekilen röntgende sefalohematom saptanırsa, kafatası röntgeni çekilmesine gerek yoktur. Bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme yapmak daha mantıklıdır.Klinik istatistikler, sefalhematomlu bir doğum yaralanmasına sıklıkla süngerimsi bir kemik kırığının eşlik ettiğini göstermektedir.

Travmatik yaralanma mekanizmasına, periostu besleyen kemik kirişlerinin yırtılması eşlik eder. Tam kemik kırıklarına kadar, periosteal yer değiştirme ve ayrılma analiz edilmelidir. Başı doğum kanalı boyunca hareket ettirirken, teğetsel basınç periosteumun ayrılmasını şiddetlendirir. Bu tür değişikliklerle sefalhematomun boyutu artar.

Yenidoğanda kafatası kırığının röntgen bulguları, yanal baziler yapılar olan oksipital senkondrozun deformasyonunu tanımlar. Yukarıda açıklanan 12 işaretten 4-5'ini tanımladıktan sonra bir anlık görüntünün atanması önerilir.

Listelenen röntgen işaretleri, kafatasının tabanındaki travmanın patolojik belirteçleri olan morfolojik bulgularla tutarlı olmalıdır.

Yeni doğmuş bir bebeğin doğum yaralanması olan resimlerde bazı işaretler izlenir:

1. Skuama-lateral senkondrozun deformasyonu;
2. Oksipital kemiğin kırılması;
3. Sefalhematomun görselleştirilmesi;
4. Servikal omurganın deformasyonu;
5. Çocuklarda doğum travmasının röntgen işaretleri;
6. Diğer biyomekanik yaralanmalar.

Böylece klasik derste resimdeki kırılma oldukça tipik görünüyor. Aydınlanma çizgisinin belirlenmesi, parçaların yer değiştirmesi, kemiklerin ayrışması spesifik semptomları belirler.

Küçük bir çatlak, deformasyonlar ile birincil radyografi sırasında bir kırılma tespit etmek her zaman mümkün değildir. Travmatik yaralanmanın doğasını belirlemek ancak yeniden inceleme ile mümkündür. Gerekirse bilgisayarlı tomografi istenebilir.

Röntgende bir kırığın görünüp görünmediğini cevaplarken, patolojinin özelliklerini dikkate almak gerekir. Resimde her zaman bir çatlak izlenemez.

Modern X-ray radyo teşhisinin en zayıf noktası, çocuklarda doğum travmasındaki değişikliklerin görselleştirilmesidir. Doktorların bir çocukta kafatası ve beyindeki hasarı teşhis etme eğiliminin düşük olması nedeniyle, bir röntgende dar bir pelvisten geçerken kırıkların doğasını açıkça belirlemek nadiren mümkündür.

Kompresyon kırığı olan omurganın röntgeni. İşaretler açıkça tanımlanmıştır - omur gövdesinin yüksekliğinde bir azalma, parçalar, serbest kemik parçaları.

Kompresyon kırığı olan omurganın röntgeni. İşaretler açıkça tanımlanmıştır - omur gövdesinin yüksekliğinde bir azalma, parçalar, serbest kemik parçaları

Parçaların açısal yer değiştirmesi olan bir çocukta humerusun proksimal epifiz kırığının röntgeni

Sağ tibianın geniş odaklı eklem içi kırığının röntgeni

Kırıkların ana radyolojik belirtileri

Röntgen muayenesi kırıkların teşhisinde esastır. Kural olarak, iki standart projeksiyondaki radyografiler yeterlidir, ancak bazı durumlarda oblik ve atipik projeksiyonlar kullanılır ve kafatası kırıkları durumunda özel projeksiyonlar da kullanılır. Tüm olgularda kırık tanısı objektif radyografik bulgularla doğrulanmalıdır. Bir kırığın radyografik belirtileri şunları içerir:

1. kırık hattının varlığı (kemiğin gölge görüntüsündeki aydınlanma çizgisi),

2. kortikal tabakayı kırmak,

3. parçaların yer değiştirmesi,

4. Gömülü ve kompresyon kırıklarında hem kompaksiyon hem de yassı kemik kırıklarında kemik parçalarının yer değiştirmesinden dolayı aydınlanma alanları dahil olmak üzere kemik yapısındaki değişiklikler,

5. Kompresyon kırıkları gibi kemik deformiteleri.

Çocuklarda, listelenenlere ek olarak, yeşil dal kırıklarında kortikal tabakanın deformasyonu ve örneğin epifizyoliz sırasında büyüme bölgesinin kıkırdak plakasının deformasyonu da kırılma belirtileridir.

Dolaylı kırık semptomları - bitişik yumuşak dokulardaki değişiklikler - de dikkate alınmalıdır. Bunlar arasında hematom ve ödem nedeniyle yumuşak dokuların gölgesinin kalınlaşması ve sıkışması, eklemlerdeki fizyolojik aydınlanmaların kaybolması ve deformasyonu, pnömatize kemik kırıklarında hava boşluklarının koyulaşması sayılabilir. En az 2-3 haftalık bir kırığın dolaylı belirtisi, kemik dokusunun yoğun bir şekilde yeniden yapılandırılmasına bağlı lokal osteoporozdur.

Tüm olgularda kırık tanısı objektif radyografik bulgularla doğrulanmalıdır. Doğrudan belirtileri arasında bir kırılma çizgisinin (kemiğin gölge görüntüsündeki aydınlanma çizgisi), kortikal tabakada bir kırılma, parçaların yer değiştirmesi, hem çarpma hem de sıkıştırma P dahil olmak üzere kemik yapısındaki değişiklikler bulunur. ve düz kırıklarda kemik parçalarının yer değiştirmesinden dolayı aydınlanma alanları, kemikler, kompresyon kırıkları gibi kemik deformiteleri. Çocuklarda, listelenenlere ek olarak, P.'nin belirtileri ayrıca yeşil bir dal gibi kırıklarda kortikal tabakanın deformasyonu ve örneğin epifizoliz sırasında büyüme bölgesinin kıkırdak plakasının deformasyonudur. Dolaylı kırık semptomları - bitişik yumuşak dokulardaki değişiklikler - de dikkate alınmalıdır. Bunlar arasında hematom ve ödem nedeniyle yumuşak dokuların gölgesinin kalınlaşması ve sıkışması, eklemlerdeki fizyolojik aydınlanmaların kaybolması ve deformasyonu, P. pnömatize kemiklerde hava boşluklarının koyulaşması sayılabilir. En az 2-3 haftalık bir kırığın dolaylı belirtisi, kemik dokusunun yoğun bir şekilde yeniden yapılandırılmasına bağlı lokal osteoporozdur.

Kırık çizgisi, parçalar arasındaki boşluğu yansıtır ve mevcut değilse de yoktur (parçaların üst üste binmesi, çarpma ve sıkıştırma P.). Bu semptomu tanımlamak için, kırılma düzleminin ışın demetinin yönü ile yeterli uzunlukta çakışması gerekir. Çoğu zaman bu koşul, kırılma düzlemi boyunca karşılanmaz ve bu da eksik bir kırılma (çatlak) izlenimi yaratır. Kırıktan sonraki ilk haftalarda fragmanların kenarlarının rezorpsiyonu nedeniyle kırık hattı daha iyi görünür hale gelir. Kemiklerin üst üste binmesindeki teğetsel etkinin neden olduğu doğrusal aydınlanmalar, kemik dokusundaki doğuştan kusurlar, artefaktlar, besleme arterlerinin kanalları ve kraniyal kasanın kemiklerinde - ayrıca vasküler oluklar ve dikişlerle taklit edilebilir. Kemik fragmanlarının marjinal avülsiyonları, kaynaşmamış ossifikasyon çekirdeklerinden, fazladan kemiklerden, paraosseöz kalsifikasyonlardan ve kemikçiklerden ayırt edilmelidir.

Kırılma çizgilerinin sayısı ve yönüne göre karakteri değerlendirilir - enine, eğik, spiral, ufalanmış, T veya U şeklinde, vb. Kırık hattının eklem yüzeyine geçişi, eklem içi kırığın belirleyici bir işaretidir. Kompakt bir maddede kırılma çizgisi gösteren kortikal tabakadaki bir kırılma, güvenilir semptomları olarak adlandırılır.

Fragmanların yer değiştirmesi de kırığın patognomonik bir işaretidir. Aşağıdaki yer değiştirme türlerini ayırt edin: yanal (kemiğin genişliği boyunca), uzunluk boyunca (giriş veya sapma), açısal ve dönme (kemiğin ekseni boyunca). Torasik olgularda tanı için kemiğin konturu boyunca basamak oluşumu ile minimum lateral deplasmana dikkat edilmelidir.

P.'nin her tipi ve lokalizasyonu, kendilerine bağlı kasların çekilmesi nedeniyle parçaların belirli yer değiştirmelerine karşılık gelir. Avulsion P., tendonların ve bağların kemiklere bağlanma alanında, kemik parçalarının, travmatik bir kuvvetin etkisinin bir sonucu olarak karşılık gelen kasın çekiş yönünde veya uzuvun yer değiştirmesi yönünde yer değiştirmesi ile karakterize edilir.

Etkilenmiş ve sıkıştırılmış P. ile ana radyolojik semptom kemik reformasyonudur. Bu tür P.'deki deformasyonlar, bozulmuş kemik oluşumunun neden olduğu deformasyonlardan farklıdır, çünkü kortikal tabakada bir kırılma ve kemik yapısının bir sıkıştırma şeridi vardır; Bu nedenle, bir kompresyon kırığındaki vertebral cismin kama şeklindeki deformitesine, ön veya yan kontur boyunca kompakt plakada bir kırılma, ikincisinin basamak benzeri veya açısal bir deformitesi, uç plakanın kırılması veya delinmesi eşlik eder. ve kemik yapısının az ya da çok belirgin bir şekilde sıkıştırılması.

Röntgen resmi, kemik hasarının mekanizmasını değerlendirmenizi sağlar. Bir dizi özellik, birçok yazar tarafından kemiğin patolojik yeniden yapılandırılması olarak kabul edilen "aşırı yükten" kırıklara sahiptir. Lokal bir patolojik süreç veya sistemik iskelet hasarı nedeniyle kemiklerin mekanik mukavemetinde azalma nedeniyle yetersiz travma ile ortaya çıkan patolojik kırıkların tanınmasında X-ışını incelemesinin önemini abartmak zordur. Aynı zamanda kemiklerin sertliği ve yapısındaki değişiklikler, periosteal reaksiyon ve kemiğin kendisine verilen hasarla açıklanamayan diğer semptomlar tespit edilir. Osteoporoz, yaşlılıkta yaralanmanın yetersiz doğası ile P.'nin en yaygın nedenidir.

Röntgen muayenesi, tedavi boyunca ve çeşitli yöntemlerle fragmanların yeniden konumlanmasının ve konumlarının doğruluğunun izlenmesinin ana yöntemidir. Osteosentez ve diğer cerrahi girişimlerin sonuçlarının değerlendirilmesini mümkün kılar; periosteal, endosteal ve ara nasır nedeniyle oluşan kırıkların iyileşmesini değerlendirmenizi sağlar. Diyafiz P.'de her şeyden önce periosteal mısır bulunur. İyi hizalanmış ve güvenli bir şekilde sabitlenmiş fragmanlar, periosteal nasır olmadan (sözde birincil iyileşme) birlikte büyür. İskeletin esas olarak süngerimsi maddeden oluşan bu kısımlarının kırıkları, endosteal nasır nedeniyle birlikte büyür. Oluşum sürecinde, parçaların konturları ve kırılma çizgisi giderek daha az belirgin hale gelir ve parçaların kamalanması veya sıkışması nedeniyle yapının sıkışması kaybolur. Parçaların konsolidasyonu, sürekli bir kemik yapısının restorasyonu ile karakterize edilir. kompakt plakalar.

Kireeva E.A. Kaburga kırıklarının reçetesinin adli tıp tarafından belirlenmesi: yazar. dis. samimi bal. Bilimler: 14.00.24 / RC KOBİ. - M., 2008. - 22 s.

Bilim danışmanı:

Resmi rakipler:

RSFSR'nin Onurlu Bilim Çalışanı,

tıp bilimleri doktoru, profesör

Tıp Bilimleri Adayı

O.V. Lysenko

lider kurum: Askeri Tıp Akademisi. SANTİMETRE. Kirov

Tezin savunması, 10 Nisan 2008 tarihinde saat 13-00'de D 208.070.01 tarihli Tez Konseyi toplantısında "Roszdrav Rusya Adli Tıp Muayene Merkezi" Federal Devlet Kurumunda (125284, Moskova, Polikarpova) yapılacaktır. St., ev .12/13).

Tez, Federal Devlet Kurumu "Rusya Roszdrav Adli Tıp Muayene Merkezi" kütüphanesinde bulunabilir.

Tez Konseyi Bilimsel Sekreteri,
Tıp Bilimleri Adayı, Doçent O.A. panfilenko

işin genel tanımı

Araştırmanın alaka düzeyi

Adli tıpta güncel konulardan biri de mekanik yaralanmanın ömür boyu ve reçetelendirilmesidir (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov ve ark., 2007). Bu yöndeki araştırmaların çoğu, yumuşak dokulardaki ve iç organlardaki reaktif değişikliklerin incelenmesine ayrılmıştır (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Röntgen (S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M.O. Solovieva, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.A. Rubin, 2004), histolojik (I.I. Angelov, 1902, A.V. Saenko ve diğerleri, 1996, 1998, 2000, T.K. ve biyofiziksel yöntemler (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, VF Kovbasin, 1984), tek eserler buna ayrılmıştır. Listelenen eserlerin çoğu, ön çalışmaların sonuçlarının açıklamalarıdır ve pratik kullanım için uygun değildir (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M O. Solovieva, 1995, A.V. Saenko ve diğerleri, 1996, 1998). Kalan çalışmalar yeterince ayrıntılı değildir ve pratik uygulamaları güçlüklere neden olur (L. Adelson, 1989, R. Hansmann ve diğerleri, 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno ve diğerleri, 1998, C. Hernandez -Cueto, 2000). Hayatta kalmayı sağlamak için, kaburga parçalarının kırılma yüzeyindeki dinamik kayma izlerini incelemek için fraktografik bir yöntem kullanıldı ve aktif solunum sırasında kırık yüzeyindeki morfolojik değişiklikler de değerlendirildi (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), ancak bu yöntem reçete oluşturmak için kullanılmadı.

Bu nedenle, kırık reçetesini belirleme konusu yeterince çalışılmamıştır ve çözümü, bir kaburga kırığı olan biyotribolojik sistemde sürekli nefes alma ile meydana gelen değişikliklerin kapsamlı bir analizinin yanı sıra tanı kriterleri geliştirmekle mümkündür. kaburga kırıklarının reçetesi.

Bu çalışmanın amacı- kaburga kırıklarının reçetesinin adli teşhisi için kriterler geliştirmek.

Bu amaca ulaşmak için aşağıdaki görevler:

1. Fragmanların uçları alanındaki ve çeşitli yaşlardaki kaburga kırıklarının çevresindeki yumuşak dokulardaki patomorfolojik değişikliklerin niteliksel bir analizini yapın.

2. Parçaların uçları ve çeşitli yaşlardaki kaburga kırıklarının yumuşak dokuları alanındaki işaretlerin kantitatif histomorfolojik analizini yapın.

3. Kaburga kırıklarının yaşını yansıtan morfolojik özellikler oluşturmak için yarı kantitatif fraktografik bir çalışma yürütün.

4. Patomorfolojik, histolojik ve fraktografik çalışmaların sonuçlarına dayanarak, kaburga kırıklarının reçetesinin adli teşhisi için kriterler geliştirin.

bilimsel yenilik

Fraktografik yöntem ilk kez, kaburga kırıklarının reçetesinin adli tıbbi teşhisi için kriter olarak hizmet edebilecek fraktografik özelliklerin tanımlanması ve yarı nicelleştirilmesi için kullanıldı; bu işaretlerin dinamikleri ilk kez anlatılıyor.

Kırık iyileşmesinin dinamiklerini yansıtan temelde yeni histomorfometrik parametreler seti kullanıldı.

İlk kez, dokulardaki nekrotik değişikliklerin, eritrositlerin hemolizinin, lökosit ve makrofaj reaksiyonunun, fibroblast proliferasyonunun ve granülasyon dokusunun oluşumunun ortaya çıkmasından oluşan nekrotik, enflamatuar ve rejeneratif süreçlerin özellikleri ortaya çıktı. daha hızlı ve diğer lokalizasyon ve türdeki hasarlardan daha geç gemilerin tepkisi.

pratik önemi

Tezin sonuçları, kaburga kırıklarının reçetesinin adli teşhisi için kullanılabilir. Elde edilen verilere dayanarak, histolojik ve fraktolojik özelliklere dayalı regresyon denklemlerinin yanı sıra niteliksel özelliklerin bir tablosunu içeren, kaburga kırıklarının reçetesinin adli olarak belirlenmesi için karmaşık bir yöntem geliştirilmiştir. Önerilen yöntemin uygulanması kolaydır, özel eğitim ve pahalı sarf malzemeleri gerektirmez. Önerilen adli kriterlerin kullanılması, mekanik bir göğüs yaralanması reçetesinin adli tıbbi teşhisinin doğruluğunu ve nesnelliğini artırmayı mümkün kılar.

Uygulamaya uygulama

Çalışmanın sonuçları, Federal Devlet Kurumu "Rusya Roszdrav Adli Tıp Muayene Merkezi" uygulamasında, Rusya Federasyonu Savunma Bakanlığı Ana Devlet Adli ve Adli Muayene Merkezi uygulamasında uygulanmaktadır; Moskova DZ Adli Tıp Muayene Bürosu'nun 6 Nolu tanatolojik bölümünün çalışmasına.

işin onaylanması

Tez materyalleri Federal Devlet Kurumu "Roszdrav'ın RC SME'si" bilimsel konferanslarında sunuldu ve tartışıldı.

Çalışmanın onaylanması, 15 Kasım 2007'de Federal Devlet Kurumu "Roszdrav'ın RC SME'si" genişletilmiş bilimsel ve pratik konferansında gerçekleşti.

yayınlar

Tez yapısı

Tez, bir giriş, literatür taraması, kullanılan materyal ve yöntemlerin tanımı, kendi araştırmamızın sonuçlarının 2 bölümü, bunların tartışılması, sonuç, sonuç ve bibliyografyadan (236'sı yerli ve 258 kaynak olmak üzere) oluşmaktadır. 22 yabancı). Metin, 33 mikrofotoğraf ve 9 tablo ile resimlenmiş bir bilgisayar setinin 199 sayfasına yerleştirilmiştir.

Savunma için ana hükümler:

1. Fraktografik yöntemle (tras, sürtünme, öğütme) tespit edilen nervür parçalarının temas bölgesindeki değişikliklerin şiddeti, kırık yaşının adli teşhisi için kullanılabilir.

2. Kaburga kırığı bölgesindeki nekrotik, enflamatuar ve rejeneratif süreçler, nekrotik doku değişiklikleri, eritrosit hemolizi, lökosit ve makrofaj reaksiyonu, granülasyon dokusu oluşumu ve fibroblast proliferasyonunun daha hızlı ortaya çıkması ve vasküler reaksiyonun - diğer lokalizasyon ve tipteki hasarlardan daha geç olması özelliklerine sahiptir.

3. Yaralanma yaşının belirtilerinin yarı kantitatif fraktografik, kantitatif ve kalitatif histolojik değerlendirmesine dayanan, kaburga kırıklarının yaşını belirlemek için kapsamlı bir yöntem geliştirilmiştir; bu, yaşını belirlemenin doğruluğunu ve nesnelliğini artırmayı mümkün kılar. incinme.

Materyaller ve araştırma yöntemleri

Araştırma materyali

Araştırma materyali olarak kırık bölgesinden 203 (213 kırık) kaburga ve yumuşak doku kullanılmış, bunlardan 213 kemik preparasyonu ve 179 histolojik kesit hazırlanmıştır. Materyal, 30 dakikadan 27 güne kadar göğüs yaralanması öyküsü olan 84 cesedin (25-89 yaşlarında 59 erkek ve 25 kadın) kesitsel adli tıp muayenesi sonucunda elde edildi (ekteki SMP sayfasına göre ( aramayı kabul etme zamanı) ve adli tayin kararlarından - cesedin tıbbi muayenesinden). 8 vakada ölüm nedeni, geri kalanında kardiyovasküler ve nörolojik hastalıklardı - mekanik travma. Zehirlenme durumunda 25 kişi vardı: kadın - 2, erkek - 23, kandaki etil alkol içeriği 0.739 ila 3.2 ‰ ve idrarda (böbrek) 0.5 ila 3.3 ‰ arasında, 6 vakada yatan hastanın tıbbi kayıtlarında, alkol tüketimi gerçeğini ve sarhoşluk durumunu belirlemek için bir tıbbi muayene protokolü vardı ve alkol için kan testlerinin sonuçları olmadan alkol zehirlenmesi sonucuna vardı.

Kesitsel araştırma yöntemi

Cesetlerin adli muayenesi, geleneksel kesit alma teknikleri temelinde gerçekleştirilmiştir (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994).

Fraktografik araştırma yöntemi

Kaburga kırıklarının morfolojisini incelemek için I.B. Kolyado ve V.E. Yankovsky 1990, daha sonra bir LEICA EZ4D stereomikroskop (x 8 kat büyütme ile) kullanılarak intravital kaburga kırıkları için uzman teşhis kriterlerini belirlemek üzere kırık yüzeyinin ayrıntılı bir çalışması yapıldı (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), elde edilen veriler sütunlara kaydedildi:

1. İZLER (kaburga parçalarının sürekli nefes alma ile dinamik karşılıklı etkisinin izleridir) (puan olarak): 1-ince (Şek. 1) 2-belirgin (Şek. 2), 0-hayır (Şek. 3);

Şekil 1. 55 dakikalık bir yaralanma reçetesi ile göze çarpmayan izler (1 puan); x8

İncir. 2. 5 saat 40 dakikalık yaralanma reçetesi ile belirgin izler (2 puan) göze çarpmayan parlak sürtünme (1 puan); x 8

2. NATIRS (veya parlak bir alan - parlayacak şekilde parlatılmış bir kemik dokusu parçası. Parlak alanlar, gerçek temas bölgelerinde oluşur ve hem kırığın yüzeyinde hem de bölgede birbirinden ayrı olarak bulunur. ilk kayma koşullarına bağlı olarak parçaların marjinal alanları.) parlak alanların varlığı ve şiddeti not edildi (nokta olarak): 3 - en belirgin (Şek. 4), 2 - belirgin (Şek. 3), 1 - neredeyse hiç fark edilmiyor (Şek. 2), 0 - yok;

Şek. 3. 3 günlük bir yaralanma reçetesi ile belirgin sürtünme (2 puan); x8

Şekil 4. 7 günlük yaralanma reçetesi ile en belirgin sürtünme (3 puan); x8

3. TAŞLAMA (Kırık kenarının aşındırılması, gerçek temas alanındaki artış nedeniyle birçok alanın birbiriyle birleştirilmesiyle kırığın bir kenarının silinmesi ve düzleştirilmesi sonucunda oluşur.): 3 - en belirgin (Şekil 7) , 2 - belirgin (Şek. 6), 1 - göze çarpmayan (Şek. 5), 0 - hayır.

Şekil 5. 19 saat 20 dakikalık bir yaralanma reçetesi ile kırılma yüzeyinin hafif aşındırması (1 puan); x8

Şekil 6. 5 günlük bir yaralanma reçetesi ile kırık yüzeyinin belirgin şekilde taşlanması (2 puan); x8

Şekil 7. 6 günlük bir yaralanma reçetesi ile kırık yüzeyinin en belirgin taşlanması (3 puan); x8

Mikroskobik araştırma yöntemi

Kırık bölgesinden yumuşak dokular, bitişik hasarsız dokuların olduğu bölge ile alındı. Numuneler %10 nötr formalin solüsyonunda sabitlendi ve standart parafin kablolamaya tabi tutuldu (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). 5-10 µm kalınlığındaki parafin kesitleri hematoksilin ve eozin ile ve Weigert ile boyandı. Kemik önce iki hafta süreyle %7 nitrik asit solüsyonunda kireçten arındırıldı, ardından akan suda yıkandı ve ayrıca standart parafin kablolamasına tabi tutuldu, ardından kesitlerin hematoksilen-eozin ve Weigert boyaması yapıldı.

Bir dizi yeni metodolojik ilke uyguladık:

1. arterler, damarlar ve kılcal damarlar için ayrı ayrı damarlarla ilişkili tüm reaksiyonların (beyaz kan hücrelerinin bolluğu, lökostazı ve diapedezi) incelenmesi,

2. bunlarla ilişkili reaksiyonları değerlendirirken, müstahzardaki her tipteki kapların sayısını dikkate alarak,

3. tüm niteliksel ve yarı niceliksel göstergelerin, her birinin net birleşik tanımları biçiminde standardizasyonu,

4. sadece ortaya çıkma zamanlamasının değil, aynı zamanda her bir özelliğin maksimum gelişme ve kaybolma zamanlamasının da değerlendirilmesi,

5. Beyaz küre göçünün tüm aşamalarının (durgunluk, duvardan geçiş, perivasküler yerleşim, perivasküler kümeler-eşleşmeler, yollar, kanama sınırındaki kümeler) ayrı ayrı kantitatif değerlendirmesi,

6. Beyaz kan hücrelerinin sayısının sadece kanama sınırında değil, aynı zamanda kalınlığında da kantitatif değerlendirmesi,

7. Hemoliz derecesi ve periosteal kalınlık gibi parametrelerin kantitatif değerlendirmesi,

8. sayılarını ve incelenen reaksiyondaki artış veya azalmanın nedenlerini belirlemek için genel kalıplara uymayan tüm gözlemlerin analizi.

Müstahzarlar, bir CETI Belçika mikroskobu kullanılarak incelenmiştir. Histolojik kesitin tüm görüş alanlarında incelemeler yapıldı, kalınlık ve kanama sınırındaki hücre sayımı dışında bu bulgular 1 görüş alanında gözlendi. İşaretler - histolojik bölümün alanı; arterlerin, damarların, kılcal damarların sayısı; tam kanlı arterlerin, damarların, kılcal damarların sayısı; boş arter sayısı, spazmlı arter sayısı, çöken damar sayısı, kılcal damar sayısı; iz kavramaları, fibrin, hemoliz, nekroz, lökosit parçalanması, vasküler proliferasyon, lakuna, periosteum 100 kat büyütmede, diğer belirtiler - 400 kat büyütmede tanımlanmış ve ölçülmüştür.

Birincil verilere dayanarak, hesaplanan işaretler elde edildi:

1. ARTER, DAMAR, KILCAL DAMAR IŞIĞI BAŞINA NÖTROFİL SAYISININ DAMAR SAYISINA ORANI (Atardamar, toplardamar, kılcal damar lümenindeki toplam nötrofil sayısı / toplam atardamar, toplardamar, kılcal damar sayısına oranı)

2. ARTER, DAMAR, KILILCA DAMAR IŞIĞI BAŞINA MAKROFaj SAYISININ DAMAR SAYISINA ORANI (Atardamar, toplardamar, kılcal damar lümenindeki toplam makrofaj sayısı / toplam atardamar, toplardamar, kılcal damar sayısına oranı)

3. ARTER, DAMAR, KILILCA DAMAR LÜMENİNDEKİ LENFOSİT SAYISININ DAMAR SAYISINA ORANI (Atardamar, toplardamar, kılcal damar lümenindeki toplam lenfosit sayısı / toplam atardamar, toplardamar, kılcal damar sayısına oranı)

4. ARTER, DAMAR, KILCAL DAMAR DUVARINDAKİ NÖTROFİL SAYISININ DAMAR SAYISINA ORANI (Atardamar, toplardamar, kılcal damar duvarındaki toplam nötrofil sayısı / toplam atardamar, toplardamar, kılcal damar sayısına)

5. ARTER, DAMAR, KILIL DAR DUVARINDAKİ MAKROFaj SAYISININ DAMAR SAYISINA ORANI (Atardamar, toplardamar, kılcal damar duvarındaki toplam makrofaj sayısı / toplam atardamar, toplardamar, kılcal damar sayısına oranı)

6. ARTER, DAMAR, KILCAL DAMAR DUVARINDAKİ LENFOSİT SAYISININ DAMAR SAYISINA ORANI (Atardamar, toplardamar, kılcal damar duvarındaki toplam lenfosit sayısı / toplam atardamar, toplardamar, kılcal damar sayısına oranı)

7. ARTER, DAMAR, KILCAL DAMAR YAKININDAKİ NÖTROFİL SAYISININ DAMAR SAYISINA ORANI (atardamar, toplardamar, kılcal damar duvarlarının yakınındaki toplam nötrofil sayısı / toplam atardamar, toplardamar, kılcal damar sayısına)

8. ARTER, DAMAR, KILCAL DAMAR YAKININDAKİ MAKROFaj SAYISININ DAMAR SAYISINA ORANI (Atardamar, toplardamar, kılcal damar duvarlarının yakınındaki toplam makrofaj sayısı / toplam atardamar, toplardamar, kılcal damar sayısına oranı)

9. ARTER, DAMAR, KILILCA DAMAR YAKININDAKİ LENFOSİT SAYISININ DAMAR SAYISINA ORANI (Atardamar, toplardamar, kılcal damar çeperlerindeki toplam lenfosit sayısı / toplam atardamar, toplardamar, kılcal damar sayısına oranı)

10. ARTER, DAMAR, KILCAL DAMAR YAKININDAKİ FİBROBLAST SAYISININ DAMAR SAYISINA ORANI (arter, toplardamar, kılcal damar yakınındaki toplam fibroblast sayısı / toplam atardamar, toplardamar, kılcal damar sayısına oranı)

11. PERDELİ, BOŞ, SPAZMALI ARTERLERİN ORANI (tam kanlı, boş, spazmodik arter sayısı / toplam arter sayısı)

12. TAM KANLI, ÇÖKEN, ÇÖKEN DAMARLARIN PAYI (kanlı, ıssız, çökmüş damar sayısı / toplam damar sayısı başına)

13. TAM KANLI, ÇÖKÜMLÜ, ÇÖKEN KILIL DAMARLARIN YÜZDESİ (tam kanlı, boşalmış, çökmüş kılcal damar sayısı / toplam kılcal damar sayısı).

istatistiksel yöntem

Bilgi toplama sürecinde, Microsoft Access-97 programına dayalı olarak bir bilgisayar veritabanı oluşturulmuştur. Parametrelerimizin çoğu, çok sayıda özellik olduklarından, sıralı nitelikteydi. Diğerleri normalden farklı bir dağılıma sahipti. Bu nedenle elde edilen verilerin çok değişkenli korelasyon analizi Spearman'a göre yapılmıştır. Fraktografik işaretlerin yaralanma süresi ile korelasyonunun çalışmasında, travma sonrası dönemin tüm süresi boyunca gerçekleştirildi ve histomorfolojik olarak incelenen vakalar ayrıca 30 dakikadan aralıklara ayrıldı. 27 gün ve 30 dakikadan 1 güne kadar, ayrıca her bantta ayrı ayrı korelasyon analizi yapılmıştır.

Yaralanma yaşıyla en güçlü şekilde ilişkili olan parametreleri seçtikten sonra, yaralanma yaşını belirlemek için kullanılabilecek regresyon denklemleriyle sonuçlanan çok değişkenli bir regresyon analizi de yapıldı.

Kullanılan istatistiksel çalışma:

İşletim kabuğu Microsoft Windows XP Professional 2002;

İstatistiksel analiz aracı SPSS for Windows v.7.5 (SPSS Inc.).

Araştırma sonuçları

Fraktografik çalışmanın sonuçları

İz, bizim verilerimize göre yaralanmadan 30 dakika sonra net bir şekilde görülebilen ve 1 gün sonuna kadar gözlemlenebilen kemik parçalarının dinamik kaymasının en erken belirtisidir. Diğer dinamik kayma belirtilerinin yokluğunda izlerin varlığı, travma sonrası dönemin 5 saate kadar reçete edildiğini gösterir. 17:00 - 13:00 saatleri arasında patikalar yalnızca parlak zeminlerle birlikte bulunur. Bu kombinasyon, yaralanmadan 30 dakika sonra başlayarak daha erken görünebilir. Bu nedenle parlak alanların olmaması yaralanmanın 5 saatten daha eski olduğunu kanıtlar, ancak varlığı travma sonrası dönemin bu değerden fazla olduğu anlamına gelmez. 70 dakikadan 24 saate kadar, cilalı bir kırılma kenarı ile de izlerin bir kombinasyonunu gözlemleyebilirsiniz.

İlk hafif sürtünme (parlak alanlar, 1 puan) yaralanma 30 dakika olduğunda ortaya çıkar. Zayıf şiddetleri 8 güne kadar gözlemlenebilir, 3 ila 27 gün arasında bir yaralanma reçetesi ile önemli ölçüde belirgin parlak alanlar (2 puan) tespit edildi. Çıplak gözle görülebilen parlak alanlar (mikroskop olmadan - 3 puan) 6 günden 27 güne kadar tarafımızca not edildi.

Taşlama (zayıf ifade - 1 puan), izler ve sürtünme ile birlikte gözlendi, 1 saat 20 dakikadan 7 güne kadar olan sürede hafif sürtünme (1 puan) hafif taşlama (1 puan) ile birleştirildi. 19.3 saatten 11 güne kadar olan yaralanma reçetesi aralığında, her zaman kırığın hem yüzeyinde hem de kenarında eşit derecede belirgin parlak alanlar ile belirgin taşlama (2 puan) tarafımızca not edildi. Kırık kenarının çıplak gözle görülebilen (3 puan) taşlanması, yaralanmadan sonraki 6 ila 16 gün arasındaki dönemde tespit edildi ve her zaman eşit derecede belirgin sürtünme (3 puan) ve izlerin tamamen yokluğu (0 puan) eşlik etti. .

Daha az belirgin dinamik kayma belirtileri:

Eksik kırıklar ile;

Göğsün daha çok kaburga kırılan tarafında;

Üstte (1 ila 2 nervür) ve alt nervürde (7'den başlayarak);

Kemik ve kıkırdak doku sınırından geçen kırıklarda.

İyileşme dinamiklerini etkileyen faktörleri ve buna bağlı olarak semptomun ciddiyetini dikkate alarak, yaralanma reçetesinin belirtilerinin (fraktografik ve histolojik) çok değişkenli korelasyon ve regresyon analizinin kullanılması, kaburga kırıklarının reçetesi için kriterler geliştirmeyi mümkün kılmıştır. .

Aşağıdaki fraktografik özelliklerin, travma sonrası dönemin tüm çalışılan aralığında yaralanma süresi ile en yüksek korelasyon katsayılarına sahip olduğu bulundu: izler, sürtünme, öğütme, yuvarlanma.

Temel olarak, kaburga kırıklarının reçetesini belirlemek için bir uzman modeli, aşağıdaki şekle sahip bir regresyon denklemi (No. 1) şeklinde geliştirilmiştir:

T \u003d k 0 +k 1 R 1 +k 2 R 2 +k 3 R 3,

k 0 , k 1 , k 2 , k 3 - nervürün kırılma yüzeyinin çalışmasında bilinen bir hasar reçetesiyle yapılan çalışmada hesaplanan regresyon katsayıları, burada k 0 = -1359, 690; k1=3.694; k2=1538.317; k3=3198.178;

R 1 , R 2 , R 3 , - nokta cinsinden özelliğin şiddeti, burada R 1 - izler, R 2 - sürtünme, R 3 - cilalı.

Böylece,

Т= -1359.690+3.694R 1 +1538.317 R 2 +3198.178 R 3

Histolojik incelemenin sonuçları.

Verilerimize göre, vücudun kaburga kırılmasına tepkisi dinamik olarak aşağıdaki gibi gelişir.

Göğüs yaralanmasından sonraki 1 saat içinde arterlerin, damarların ve kılcal damarların kan dolumunda bir artış gelişir, ancak arterlerde 7 saate kadar, kılcal damarlarda - 6 saate kadar ve damarlarda sadece 1,5- 2 saat. 1 ila 27 gün arasındaki travma sonrası dönemde, vasküler bolluk tekrar artar: damarlar - yaralanmadan 7 ila 11 gün sonra, arterler - ikinci günün başından yaralanmadan 8 gün sonraya kadar, kılcal damarlar - 7 ila 16 gün sonra incinme.

Eritrositlerin hemolizi yaralanmadan yarım saat sonra başlayabilir ve travma sonrası dönem uzadıkça artar. 10 günden fazla reçete edilen bir yaralanma ile kanama bölgesinde bulunan eritrositlerin neredeyse% 100'ünde hemoliz meydana gelir. Yaralanmadan yaklaşık 1 saat sonra kas, yağ, bağ ve kemik dokusunda nekroz gelişir.

Bir kaburga kırığına lökosit tepkisi aşağıdaki gibi karakterize edilebilir. Damarlardaki nötrofil sayısındaki artış ve marjinal duruşları, yaralanmadan 30 dakika sonra (kılcal damarlarda - 1 saat sonra) fark edilir, ancak arterlerde 1 ila 3 saat arasında maksimum şiddetine ulaşır. kılcal damarlarda - 3-4 saat, damarlarda - yaralanmadan yaklaşık 5-7 saat sonra. Dokudaki nötrofillerin diyapedezi, yaralanmanın 35. dakikasında başlar ve en çok, yaralanmadan bir saat sonra lökosit muflarının ve yollarının oluştuğu arterlerde belirgindir. 12 saat sonra atardamarlarda, 4,5 saat sonra toplardamar duvarlarında ve 2 saat sonra kılcal damar duvarlarında son bulur. Perivasküler olarak, nötrofiller, yaralanmadan 6 saat sonrasına kadar damarların yakınında, 11 saate kadar kılcal damarların yakınında bulunur ve arterlerin yakınında, tek nötrofiller ve perivasküler kavramalar, yaralanmadan 24 saat sonra bile tespit edilebilir. Kanamanın sınırında, lökositler yaralanmadan en geç 1 saat sonra ortaya çıkar. Sayıları 6 ila 24 saat arasında maksimuma ulaşır ve 16 saatten itibaren bir lökosit şaftı zaten izlenir. Aynı zamanda damarlardan kanamaya giden çoklu lökosit yollarını görebilirsiniz.

Yaralanma 1 günden daha eski olduğunda, lökositlerin reaksiyonu çok değişken hale gelir ve vücudun reaktivitesinin korunmasına ve pürülan iltihaplanma sürecine (pnömoni, menenjit, vb.) Bir reaksiyon olarak lökositozun varlığına bağlıdır. ). Bununla birlikte, bazı düzenlilikler izlenebilir. Çeşitli tiplerdeki damarlardaki küçük lökostazlar 11 (kılcal damarlar), 16 (damarlar) ve 27 güne (arterler) kadar tespit edilebilir. Bununla birlikte, 2. günden itibaren lökodiapedez yoktur veya önemsizdir - tek hücreler şeklinde ve yalnızca arterler yoluyla. Damarların yakınında tek nötrofiller, yaralanmadan 27 gün sonraya kadar belirlenebilir, ancak yaralanma süresi 1 günden fazla olan preparatlarda lökosit mufları saptanmaz. Lökosit izleri, yaralanma reçetesi 2 günden fazla olduğunda gözlenmez.

Lökosit şaftı 5-10 güne kadar belirlenebilir. Daha sonra kanama yerinde oluşan granülasyon dokusu kalınlığında sadece tekli nötrofiller bulunur, sınırda bulunmaz.

Lökositlerin parçalanması, yaralanma bir saatten fazla olduğunda başlar ve 14 güne kadar sürer, ardından lökosit reaksiyonunun zayıflaması nedeniyle belirlenemez.

İlk gün damarların lümeninde sadece tekli monositler gözlenebilir. Monositlerin reaksiyonu, yaralanmadan en geç 4-6 saat sonra ve her durumda belirgin hale gelir (damar lümenindeki sayılarında bir artış şeklinde). Dokudaki monositlerin diyapedezi, arterlerde hasardan 1 saat sonra, diğer damarlarda ise ancak 4 saat sonra başlayabilir. Monositlerin büyük bir kısmı kandan arterler yoluyla dokulara çıkar. Kanamanın sınırında ve kalınlığında tek makrofajların görünümü de yaralanmadan 1 saat sonra fark edilir, ancak sayıları yavaş yavaş artar ve hafif artışı ancak 1 günün sonunda fark edilir hale gelir.

Monositler, esas olarak 5 ila 10 gün arasında damarlarda (esas olarak arterlerde) birikir. Damarlar için bu aralık daha uzundur - 2 ila 14 gün arası - ancak içlerindeki monositlerin reaksiyonu daha az sabittir. Monositlerin diyapedezi, esas olarak 2-6 günlük bir süre içinde gözlenir. Daha sonra, damarların yakınında yalnızca tek makrofajlar bulunabilir veya hiç bulunmazlar. Buna göre, yaralanmadan 5 ila 10 gün sonra, en fazla sayıda makrofaj kanamanın kalınlığında ve 2 ila 7 gün arasında - sınırında bulunur.

İlk gün boyunca, lenfositlerin yaralanmaya tepkisi önemsizdir ve her zaman saptanmaz. Ancak damarlardan dokulara çıkan ilk lenfositler yaralanmadan 1 saat sonra saptanabilir. 1. günün sonunda, kanamanın sınırında ve kalınlığında tek tek lenfositler açıkça görülebilir.

Lenfositlerin diapedezi, diğer kan hücrelerinden daha az yoğundur, esas olarak arterler yoluyla ve daha az ölçüde venler yoluyla yaralanmadan sonraki 1 ila 10-11 gün arasındaki dönemde meydana gelir ve yaklaşık 5 günde maksimuma ulaşır. Kanamanın sınırında ve kalınlığında lenfositler de yaralanmadan 1 gün sonra ortaya çıkar, 5 günde maksimuma ulaşır ve yaralanma 10 günden fazla ise sınırda tespit edilmeyi bırakır ve az veya az olur. kanama kalınlığında tamamen kaybolur. 14 ve 27 günlük yaralanma süresi olan vakalarda tekrarlayan artan lenfosit diapedezi dalgaları mümkündür, ancak bu tür vakaların nadir olması nedeniyle bunlara bir açıklama getirmek imkansızdır.

24 saatten daha eski bir yaralanması olan vakalarda güvenilir fibroblast proliferasyonu veya diğer rejenerasyon belirtileri yoktur.

Fibroblast proliferasyonu esas olarak arter çevresinde (yaralanmadan 5-10 gün sonra) ve kanama kalınlığında bağ dokusunda (yaralanmadan 3 gün sonra başlayarak) oluşur. Kanamanın sınırında, tek fibroblastlar yaralanmadan en geç 3 gün sonra ortaya çıkar ve yaralanmadan 7 gün sonra artık tespit edilmezler. Buna karşılık, granülasyon dokusu geliştikçe kanama içindeki fibroblastların sayısı artar.

Periosteumun kalınlığı, yaralanmadan 35 dakika sonra 3 hücreye kadar artabilir ve 27 güne kadar artmaya devam eder, ancak yaralanmanın süresi ile kambiyal hücre katmanlarının sayısı arasında doğrudan bir ilişki yoktur. periost.

Yaralanma reçetesi ile 5 günden 27 güne kadar aralarında makrofajlar, lenfositler ve fibroblastların bulunduğu ince duvarlı damarların birikmesi şeklinde granülasyon dokusu bulundu. Böylece granülasyon dokusu oluşumu yaralanmadan 5 gün sonra başlar.

Pirinç. 8. Kıkırdak oluşumu, yaralanma reçetesi 8 gün x200

Pirinç. 9. Kıkırdak oluşumu, yaralanma süresi 16 gün x200

9 gün ve üzeri yaralanma reçetesi ile kırık bölgesinde kondrosit proliferasyonları not edilir ve travma sonrası 27 günlük bir yaralanma reçetesi ile gelişmiş kıkırdak dokusu tespit edilir (Şekil 8-9).

Çalışmalar, çalışılan travma sonrası dönemin tüm aralığı boyunca yaralanma süresi ile en yüksek korelasyon katsayılarının aşağıdaki işaretlere sahip olduğunu göstermiştir: tam kanlı arterlerin oranı, çökmüş damarların oranı, makrofajların sayısı , arterlerin yakınında ve damarların yakınında lenfositler ve fibroblastlar, kılcal damarlara yakın makrofajların sayısı, kanamanın kalınlığındaki makrofaj, lenfositler ve fibroblastların sayısı, kanamanın sınırındaki makrofajların sayısı, varlığı ve şiddeti fibrin birikintileri, vasküler proliferasyon.

Temel olarak, bir regresyon denklemi (No. 2) şeklinde 30 dakikadan 27 güne kadar bir zaman aralığında kaburga kırıklarının reçetesini belirlemek için bir uzman modeli geliştirildi:

T=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7;

burada T, dakika cinsinden tahmin edilen hasar süresidir;
k1,k2,k3,…. k8 - bilinen bir göğüs yaralanması yaşı olan kişilerin histolojik incelemesi sırasında hesaplanan regresyon katsayıları;
Q1, arterlerin yakınındaki makrofajların sayısıdır;
Q2, arterlerin yakınındaki fibroblastların sayısıdır;
Q3 - damarların yakınındaki fibroblastların sayısı;
Q4 - kanamanın kalınlığındaki makrofajların sayısı;
Q5 - kanamanın kalınlığındaki lenfosit sayısı;
Q6, fibrin birikiminin derecesidir;
Q7 - damarların çoğalmasının ciddiyet derecesi;

Т=711.241+158.345Q1+277.643Q2+331.339Q3-7.899Q4-83.285Q5+681.551Q6+4159.212Q7

Lökosit reaksiyonunun ağırlıklı olarak yaralanmadan sonraki ilk gün arttığı gerçeğini göz önünde bulundurarak, ayırıcı tanı için bu zaman aralığını daha ayrıntılı olarak incelemeye çalıştık. Korelasyon analizi verilerine dayanarak, kaburgalardaki mekanik yaralanma süresi (1 güne kadar) ile lökositlerin birikimlerinin ve çürümesinin ciddiyeti ile eritrositlerin hemoliz yüzdesi, orantı arasında güçlü bir korelasyon ortaya çıktı. tam kanlı kılcal damarların sayısı, kanamanın kalınlığındaki makrofajların sayısı ve göğse mekanik travma reçetesi ile atardamarların yakınındaki nötrofil ve makrofajların sayılarının sayısına oranı arasındaki ortalama bir derecenin korelasyonu preparasyondaki bu damarlar, kapillerlerin yakınındaki nötrofil ve makrofaj sayısının preparasyondaki bu damarların sayısına oranı, kanamanın kalınlığındaki lenfosit sayısı, kanama sınırındaki makrofaj sayısı.

Temel olarak, bir regresyon denklemi (No. 3) şeklinde 30 dakikadan 24 saate kadar bir zaman aralığında kaburga kırıklarının reçetesini belirlemek için bir uzman modeli geliştirildi:

T=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11;

k1,k2,k3,…. k12 - bilinen bir göğüs yaralanması yaşı olan bireylerin histolojik incelemesi sırasında hesaplanan regresyon katsayıları;
G1, atardamarların yakınındaki nötrofil sayısının atardamar sayısına oranıdır;
G2, atardamarların yakınındaki makrofaj sayısının atardamar sayısına oranıdır;
G3, tam kanlı kılcal damarların oranıdır;
G4 - kılcal damarların yakınındaki nötrofil sayısının kılcal damar sayısına oranı;
G5, kılcal damarların yakınındaki makrofaj sayısının kılcal damarların sayısına oranıdır;
G6 - lökosit şaftının ciddiyet derecesi;
G7 - kanamanın kalınlığındaki makrofaj sayısı;
G8 - kanama kalınlığındaki lenfosit sayısı;
G9 - kanama sınırındaki makrofaj sayısı;
G10 hemolizli eritrositlerin yüzdesidir;
G11, lökosit bozunma derecesidir;

Böylece,

Т=-8.311+86.155 G1-636.281 G2-72.130 G3+49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G9+x.488G10+61.029G11, (bu model için standart korelasyon katsayısı 0,8 r = 9 hata 174.05, anlamlılık p

Çalışmamızın sonuçları, geliştirdiğimiz regresyon denklemini kullanarak bir dizi kantitatif ve yarı kantitatif histolojik gösterge ile kaburga yaralanması yaşını belirlemenin temel olasılığını göstermektedir.

Her iki yöntemle (histolojik ve fraktografik) elde edilen parametrelere dayanarak, bir regresyon denklemi (No. 4) şeklinde 30 dakikadan 27 güne kadar olan zaman diliminde kaburga kırıklarının reçetesini belirlemek için bir uzman modeli geliştirildi:

Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (bu model için korelasyon katsayısı r = 0,877, standart hata 2783,82, anlamlılık p

burada T, dakika cinsinden tahmin edilen hasar süresidir;

k1,k2,k3,…. k8 - bilinen bir göğüs yaralanması yaşı olan kişilerin histolojik incelemesi sırasında hesaplanan regresyon katsayıları;

G1, G2, G8, G9 - nokta cinsinden özelliğin şiddeti, burada G1 - izler, G2 - cilalı, G8 - fibrin, G9 - proliferasyon damarlarının şiddeti,

G3 - atardamarların yakınındaki toplam makrofaj sayısı, atardamar sayısına,

G4 - atardamarların yakınındaki toplam fibroblast sayısı, atardamar sayısına,

G5 - damar sayısına yakın damarların toplam fibroblast sayısı,

G6 - kanamanın kalınlığındaki makrofaj sayısı,

G7 - kanamanın kalınlığındaki lenfosit sayısı;

Böylece, yaralanmanın dakika cinsinden süresi aşağıdaki formülle belirlenebilir:

Т=695.552-24.265G1+1144.272G2+224.902G3+2398.025G4+3913.304G5-0.654G6-189.837G7 +1151.347G8+2523.297G9.

Elde edilen sonuçlar, kaburga kırıklarının fraktografik ve histolojik incelemesinin, kaburga kırıklarının reçetesinin adli tıbbi teşhisinde ve intravital kaburga kırıklarının ayırıcı tanısında, yaralanmanın bariz olmayan koşullarda meydana geldiği durumlarda, objektif bir ana yöntem olarak etkinliğini ikna edici bir şekilde kanıtlamaktadır. .

sonuçlar

1. Fraktografik yöntemle tespit edilen temas bölgesindeki kaburga parçalarındaki değişiklikler (izler, sürtünme, öğütme) kırık yaşının adli tıbbi teşhisinde kullanılabilir.

2. Kaburga kırıklarının yaşı ile sürtünme ve gıcırdatma şiddeti arasında güçlü bir ilişki, yaralanma yaşı ile izlerin şiddeti arasında orta derecede bir ilişki vardır.

3. Eksik kırıklar için reçetenin daha az belirgin fraktolojik belirtileri, daha fazla kaburganın kırıldığı göğüs tarafında, üst (1'den 2'ye) ve alt kaburgalarda (7'den başlayarak), bazı parçalı ve eğik kırıklarla birlikte, peristernal hat boyunca ve kemik ve kıkırdak doku sınırından geçen kırıklar.

4. Kaburga kırıkları bölgesindeki nekrotik, enflamatuar ve rejeneratif süreçlerin özellikleri, eritrositlerin hemolizinin, lökosit ve makrofaj reaksiyonunun, nekrotik doku değişikliklerinin, fibroblast proliferasyonunun ve granülasyon dokusu oluşumunun daha hızlı ortaya çıkması ve kan damarlarının reaksiyonunun - daha geç olmasıdır. diğer yerelleştirmelere ve türlere zarar veren.

5. İlk gün, aşağıdaki histolojik parametrelerin yaralanma süresi ile güçlü bir korelasyonu vardır: eritrositlerin hemoliz yüzdesi, tam kanlı kılcal damarların oranı, arterlerin ve kılcal damarların yakınındaki ortalama nötrofil sayısı, sayı x400 görüş alanında kanama sınırındaki nötrofil sayısı, lökosit bozunmasının ciddiyet derecesi, arterler ve yakın kılcal damarlardaki ortalama makrofaj sayısı, görüş alanında kanama sınırındaki makrofaj sayısı x400, görüş alanındaki kanamanın kalınlığında makrofaj ve lenfosit sayısı x400.

6. Tüm yaralanma reçetesi aralığında, aşağıdaki histolojik parametrelerin kaburga yaralanması reçetesi ile güçlü bir korelasyon bulunur: tam kanlı arterlerin oranı, çökmüş damarların oranı, ortalama makrofaj sayısı, lenfositler arterlerin yakınında ve damarların yakınında fibroblastlar, kılcal damarların yakınında ortalama makrofaj sayısı, görüş alanındaki kanamanın kalınlığındaki makrofaj, lenfosit ve fibroblast sayısı x400, kanama sınırındaki makrofaj sayısı görüş alanında x400, fibrin birikintilerinin varlığı ve doğası, vasküler proliferasyonun şiddeti.

7. Kaburga kırıklarının reçetesinin adli tıbbi olarak belirlenmesi için, histolojik ve fraktolojik özelliklere dayalı regresyon denklemlerinin yanı sıra kalitatif histolojik özelliklerin bir tablosunu içeren kapsamlı bir yöntem önerilmiştir.

1. Kaburga kırıklarının yaşının adli tıbbi teşhisi için, kırık bölgesinin karmaşık bir fraktolojik incelemesinin ve kırık bölgesinden kemik ve yumuşak dokuların histolojik incelemesinin kullanılması önerilir.

2. Kaburga kırıklarının intravital kökenli belirtilerinin oluşumu sürtünme süreçlerine dayandığından, müstahzarları hazırlarken kırık alanındaki kaba manipülasyonları dışlamak gerekir:

Kırık kaburgalar, interkostal boşluklar kesilerek ve başları izole edilerek tamamen çıkarılır, işaretlenir;

Yumuşak dokularla birlikte çıkarılan kaburga kırıkları, en az üç gün boyunca% 10'luk bir nötr formalin çözeltisi içinde önceden yerleştirilir;

Kaburgaların sabit fragmanları akan suda bir gün formalinden yıkanır ve neşter ile kırığın kenarlarına değmeden yumuşak dokulardan temizlenir;

Kaburgalar tekrar 1-2 saat akan suya konur ve periosteum kalıntılarından dikkatlice temizlenir ve süngerimsi madde kandan yıkanır;

Temizlenmiş kırıklar eterli alkol solüsyonunda (1:1) yağdan arındırılır, oda sıcaklığında kurutulur ve işaretlenir.

3. Reçetenin daha doğru belirlenmesi için aşağıdakiler belirtilir:

Kırığın alt türleri ve özellikleri: tam olsun ya da olmasın, kaburganın uzun eksenine göre kırık düzleminin konumu;

Nervür ve yan seri numarası;

Kaburga kırıklarının anatomik çizgilere göre lokalizasyonu.

Doğrudan mikroskopi için, mikroskop merceğinin altında kenarı döndüren bir stereo mikroskop (x 8 büyütme ile) kullanılır, kenarlar boyunca reçete işaretleri (izler, sürtünme, taşlama) ortaya çıkar. Bunları bulduktan sonra, nervürü sahneye hamuru ile sabitlemek ve aşağıdaki noktalara dikkat ederek incelemeye devam etmek gerekir:

İzlerin ciddiyet derecesi: 2 - belirgin, 1 - zar zor farkedilir, 0 - hayır;

Sürtünmenin ciddiyet derecesi: 3 - en belirgin, 2 - belirgin, 1 - neredeyse hiç fark edilmiyor, 0 - hayır;

Öğütmenin ciddiyet derecesi: 3 - en belirgin, 2 - belirgin, 1 - neredeyse hiç fark edilmeyen, 0 - yok.

4. Elde edilen sonuçları, bir regresyon denklemi (No. 1) biçimindeki kaburga kırıklarının tarifini belirlemek için geliştirilen uzman modelde değiştirin.

5. Göğüs yaralanması belirtilerinin histolojik incelemesi için:

Kırığın olduğu bölgeden yumuşak dokular komşu hasarsız dokuların olduğu bölge ile alınır. Numuneler %10 nötr formalin solüsyonunda sabitlendi ve standart parafin kablolamaya tabi tutuldu (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996);

5-10 µm kalınlığındaki parafin kesitleri hematoksilen ve eozin ile boyanır;

Kemik, iki hafta süreyle %7 nitrik asit solüsyonunda kireçten arındırılır, ardından akan suda yıkanır ve ayrıca standart parafin kablolamaya tabi tutulur, ardından kesitlerin hematoksilen-eozin boyaması yapılır.

6. Histolojik bölümün alanı; arterlerin, damarların, kılcal damarların sayısı; tam kanlı atardamar, toplardamar, kılcal damar sayısı, boş atardamar sayısı, spazmlı atardamar sayısı, çöken toplardamar, kılcal damar, debriyaj, şerit, fibrin sayısı (noktalarda belirti şiddeti: 0-yok, 1-şeritli fibrin, 2-granüler fibrin), hemoliz, nekroz, lökosit yıkımı (0-yok, 1-az, 2-çok), vasküler proliferasyon (0-yok, 1-az, 2-çok), lakuna, periosteum , 10x büyütmede tanımlanmış, diğer belirtiler: lümendeki / duvardaki / arterlerin, damarların, kılcal damarların yakınındaki nötrofillerin, makrofajların, lenfositlerin sayısı, arterlerin, damarların, kılcal damarların yakınındaki fibroblastların sayısı, nötrofillerin sayısı, lenfositler, makrofajlar, kalınlıktaki / kanama sınırındaki fibroblastlar - 40 kat artışla.

7. Birincil verilere dayanarak, tasarım özelliklerini elde edin ("Malzeme ve araştırma yöntemleri" bölümüne bakın).

8. Elde edilen sonuçları, kaburga kırıklarının reçetesini belirlemek için geliştirilmiş uzman modellerle değiştirin (30 dakikadan 27 güne kadar zaman aralığında - No. 2, No. 4 veya 30 dakikadan 24 saate kadar zaman aralığında - No. 3).

9. Kaburga kırıkları reçetesinin daha doğru bir adli tıbbi teşhisi için, yaralanma reçetesini karakterize eden niteliksel histolojik işaretlerin Tablo No. 1'ini kullanmalısınız.

Tablo numarası 1. Kaburga kırıklarının oluşum yaşının kalitatif histolojik belirtileri.

Özellik adı	Görünüm süresi işaret	kaybolan zaman işaret
Damar tıkanıklığı	30 dakika 30 saat
bol damar
Çok sayıda kılcal damar		16-27 gün
Arter lümeninde nötrofiller
Damar lümeninde nötrofiller
Kılcal damarların lümeninde nötrofiller	16 saat
Arter duvarlarında nötrofiller
Damar duvarlarında nötrofiller		4 saat 40 dakika
Kılcal duvarlardaki nötrofiller	1 saat 10 dakika
Arterlerin yakınındaki nötrofiller
Damarların yakınında nötrofiller		6 saatten fazla
Kılcal damarların yakınında nötrofiller
Lökosit kuplörleri
Lökosit izleri
lökosit mili
Kanama sınırındaki nötrofiller
Kanamadaki nötrofiller
Arter lümeninde monositler		27 güne kadar
Damar lümenindeki monositler		10-27 gün
Kılcal damarların lümenindeki monositler
Arter duvarındaki monositler	1 saat 10 dakika
Damar duvarındaki monositler	16 saat - 24 saat
Kılcal duvardaki monositler	1 saat 25 dakika
Arterlerin etrafındaki makrofajlar
Damarlara yakın makrofajlar
kılcal damarların yakınında makrofajlar
Kanama sınırındaki makrofajlar
Kanamadaki makrofajlar
Arter lümenindeki lenfositler
Kılcal damarların lümenindeki lenfositler	1 saat - 24 saat
Damar duvarındaki lenfositler	1 saat -24 saat	2, 5, 7 gün
Damar duvarındaki lenfositler	24 saat ve 5 gün
Kılcal damar duvarındaki lenfositler	1 saat - 24 saat
Arterlerin yakınındaki lenfositler	35 dakika - 24 saat	1 - 11 gün
Damar çevresindeki lenfositler	5 saat 25 dakika - 24 saat	2 – 10 gün
Kılcal damarların etrafındaki lenfositler		24 saat, 14 ve 27 gün
Kanama sınırındaki lenfositler
Kanama içindeki lenfositler
Yağ, kas ve bağ dokusunun nekrozu
RBC hemolizi
Arterlerin etrafında fibroblastların çoğalması
Kanama içindeki fibroblastlar
Kanama sınırında fibroblastlar
Granülasyon dokusu
Kondrositlerin çoğalması

1. Kemik kırıklarının yaşam süresinin ve reçetesinin adli olarak belirlenmesi sorununun durumu (literatüre göre) // Rusya Adli Tıp Muayene Merkezi'nin son bilimsel konferansının tutanakları. -M. -2006. - S.70-74. (ortak yazar Suvorova Yu.S.).

2. Kaburga kırıklarının reçetesinin adli tıp tarafından belirlenmesi olanakları (ön çalışma) // Mevcut aşamada adli tıbbın güncel sorunları ve uzman uygulaması. -M. -2006. –S.39-41. (ortak yazar Bogomolova I.N.).

3. Kaburga kırıklarının reçetesinin adli tıp tarafından belirlenmesi // Sud.-med. uzman. - 2008. - No.1. -S.44-47. (ortak yazar Klevno V.A., Bogomolova I.N.).