Kardiyak komplikasyonlu septik şok. Yoğun bakımda septik şok

Septik şok ciddi bir enfeksiyona karşı sistemik patolojik bir reaksiyondur. Birincil enfeksiyonun odağını belirlerken ateş, taşikardi, taşipne, lökositoz ile karakterizedir. Aynı zamanda, kanın mikrobiyolojik incelemesi sıklıkla bakteriyemiyi ortaya çıkarır. Sepsis sendromlu bazı hastalarda bakteriyemi saptanmaz. Arteriyel hipotansiyon ve çoklu sistemik yetmezlik sepsis sendromunun bileşenleri haline geldiğinde, septik şok gelişimi not edilir.

Septik şokun nedenleri ve patogenezi:

Sepsis ve septik şok insidansı 1930'lardan beri sürekli olarak artmaktadır ve artmaya devam etmesi muhtemeldir.
Bunun nedenleri:

1. Yoğun bakımda intravasküler kateter vb. invaziv cihazların kullanımının artması.

2. Edinilmiş immün yetmezliğe neden olan sitotoksik ve immünosupresif ajanların (malign hastalıklar ve transplantasyonlar için) yaygın kullanımı.

3. Sepsise yatkınlığı yüksek olan diabetes mellitus ve malign tümörleri olan hastaların yaşam beklentisinde bir artış.

Bakteriyel enfeksiyon, septik şokun en yaygın nedenidir. Sepsiste, birincil enfeksiyon odakları daha çok akciğerlerde, abdominal organlarda, peritonda ve ayrıca idrar yollarında lokalizedir. Septik şok durumundaki hastaların %40-60'ında bakteriyemi saptanır. Septik şok durumundaki hastaların %10-30'unda, eylemi septik şoka neden olan bir bakteri kültürü izole etmek imkansızdır. Bakteriyemi olmaksızın septik şokun, bakteriyel orijinli antijenlerle stimülasyona yanıt olarak anormal bir immün reaksiyonun sonucu olduğu varsayılabilir. Görünüşe göre, bu reaksiyon, patojenik bakterilerin vücuttan antibiyotiklerin ve diğer tedavi unsurlarının etkisiyle ortadan kaldırılmasından sonra da devam ediyor, yani endojenize oluyor.
Sepsisin endojenizasyonu, sitokinlerin salınması ve etkisi, doğal bağışıklık sistemlerinin hücre ve molekülleri ve buna bağlı olarak immünokompetan hücrelerin etkileşimi yoluyla birbirini güçlendiren ve gerçekleştiren sayısız temele dayanabilir.

Sepsis, sistemik inflamatuar yanıt ve septik şok, doğuştan gelen bağışıklık yanıtlarını gerçekleştiren hücrelerin bakteriyel antijenleri tarafından uyarılmaya aşırı tepki verilmesinin sonuçlarıdır. Doğuştan gelen bağışıklık sisteminin hücrelerinin aşırı reaksiyonu ve buna sekonder T-lenfositleri ve B hücrelerinin reaksiyonu hipersitokinemiye neden olur. Hipersitokinemi, doğuştan gelen bağışıklık reaksiyonlarını ve kazanılmış bağışıklık reaksiyonlarını gerçekleştiren hücrelerin oto-parakrin düzenleme ajanlarının kan seviyelerinde patolojik bir artıştır.

Hipersitokinemi ile kan serumunda primer proinflamatuar sitokinlerin, tümör nekroz faktörü-alfa ve interlökin-1'in içeriği anormal şekilde artar. Nötrofillerin, endotel hücrelerinin, mononükleer fagositlerin ve mast hücrelerinin hipersitokinemi ve sistemik olarak inflamasyonun hücresel efektörlerine dönüşmesi sonucunda birçok organ ve dokuda koruyucu önemi olmayan bir inflamatuar süreç meydana gelir. Enflamasyona, efektör organların yapısal ve fonksiyonel elemanlarının değişmesi eşlik eder.

Efektörlerin kritik bir eksikliği çoklu sistemik yetmezliğe neden olur.

Septik şokun belirtileri ve bulguları:

Aşağıdaki belirtilerden iki veya daha fazlasının varlığı, sistemik bir inflamatuar yanıtın gelişimini gösterir:

Vücut ısısı 38°C'nin üzerinde veya 36°C'nin altında.

Solunum hızı 20/dakikanın üzerinde. Arteriyel kanda 32 mm Hg'nin altında karbondioksit ile solunum alkalozu. Sanat.

Dakikada 90'dan fazla kalp hızında taşikardi.

Kandaki polimorfonükleer lökosit içeriğinin 12x10 9 / l'nin üzerindeki bir seviyeye yükselmesiyle nötrofili veya kandaki nötrofil içeriğinin 4x10 9 / l'nin altında olduğu nötropeni.

Bıçak nötrofillerinin toplam polimorfonükleer lökosit sayısının %10'undan fazlasını oluşturduğu lökosit formülünde bir değişiklik.

Sepsis, iç ortamda bakteriyolojik ve diğer çalışmalarla doğrulanan patojenik mikroorganizmaların varlığı ile sistemik bir inflamatuar yanıtın iki veya daha fazla belirtisi ile kanıtlanır.

septik şok seyri

Septik şokta hipersitokinemi, endotelyal ve diğer hücrelerde nitrik oksit sentetaz aktivitesini arttırır. Sonuç olarak, dirençli damarların ve venüllerin direnci azalır. Bu mikrodamarların tonunun azalması, toplam periferik vasküler direnci azaltır. Septik şokta vücudun hücrelerinin bir kısmı, periferik dolaşım bozuklukları nedeniyle iskemiden muzdariptir. Sepsis ve septik şoktaki periferik dolaşım bozuklukları, endoteliyositler, polimorfonükleer nötrofiller ve mononükleer fagositlerin sistemik aktivasyonunun bir sonucudur.

Bu oluşumun iltihaplanması, doğası gereği tamamen patolojiktir, tüm organ ve dokularda meydana gelir. Çoğu efektör organın yapısal ve fonksiyonel elemanlarının sayısındaki kritik düşüş, sözde çoklu sistemik yetmezliğin patogenezindeki ana halkadır.

Geleneksel ve doğru fikirlere göre, sepsis ve sistemik bir inflamatuar yanıt, gram-negatif mikroorganizmaların patojenik etkisinden kaynaklanır.

Gram-negatif mikroorganizmaların iç ortama ve kana girmesine karşı sistemik bir patolojik reaksiyonun ortaya çıkmasında, belirleyici rol aşağıdakiler tarafından oynanır:

Endotoksin (lipit A, lipopolisakarit, LPS). Bu termostabil lipopolisakarit, Gram-negatif bakterilerin dış kaplamasını oluşturur. Nötrofiller üzerinde etkili olan endotoksin, polimorfonükleer lökositler tarafından endojen pirojenlerin salınmasına neden olur.

Eserleri fizyolojik koşullar altında plazmada belirlenen LPS bağlayıcı protein (LPBBP). Bu protein, kanla birlikte dolaşan endotoksin ile moleküler bir kompleks oluşturur.

Mononükleer fagositlerin ve endotel hücrelerinin hücre yüzey reseptörü. Spesifik elemanı, LPS ve LPSBP'den (LPS-LPSSB) oluşan moleküler bir komplekstir.

Şu anda, gram-pozitif bakterilerin iç ortamının istilasına bağlı sepsis sıklığı artmaktadır. Gram-pozitif bakteriler tarafından sepsis indüksiyonu genellikle onlar tarafından endotoksin salınımı ile ilişkili değildir. Peptidoglikan öncüllerinin ve gram-pozitif bakterilerin duvarlarının diğer bileşenlerinin, bağışıklık sistemi hücreleri tarafından tümör nekroz faktörü-alfa ve interlökin-1'in salınmasına neden olduğu bilinmektedir. Peptidoglikan ve Gram-pozitif bakterilerin duvarlarının diğer bileşenleri, tamamlayıcı sistemi alternatif bir yolla aktive eder. Tamamlayıcı sistemin tüm vücut aktivasyonu, sistemik patojenik enflamasyona neden olur ve sepsis ve sistemik inflamatuar yanıtta endotoksikoza katkıda bulunur.

Daha önceleri septik şokun her zaman Gram-negatif bakteriler tarafından salınan endotoksinden (bakteriyel kaynaklı lipopolisakkarit) kaynaklandığı düşünülüyordu. Septik şok vakalarının %50'den daha azına Gram pozitif patojenlerin neden olduğu artık genel olarak kabul edilmektedir.

Septik şokta periferik dolaşım bozuklukları, aktif polimorfonükleer lökositlerin aktif endotelyositlere yapışması - tüm bunlar nötrofillerin interstisyuma salınmasına ve hücre ve dokuların enflamatuar değişimine yol açar. Aynı zamanda endotoksin, tümör nekroz faktörü-alfa ve interlökin-1, endotel hücreleri tarafından doku pıhtılaşma faktörünün oluşumunu ve salınımını arttırır. Sonuç olarak, fibrin birikmesine ve yaygın damar içi pıhtılaşmaya neden olan dış hemostaz mekanizmaları aktive edilir.

Septik şokta arteriyel hipotansiyon, esas olarak toplam periferik vasküler direncin azalmasının bir sonucudur. Septik şok sırasında hipersitokinemi ve kandaki nitrik oksit konsantrasyonundaki artış, arteriyollerin genişlemesine neden olur. Aynı zamanda, taşikardi yoluyla, kan dolaşımının dakika hacmi telafi edici olarak artar. Septik şokta arteriyel hipotansiyon, kalp debisinde telafi edici bir artışa rağmen ortaya çıkar. Toplam pulmoner vasküler direnç septik şokta artar, bu kısmen aktive nötrofillerin aktif pulmoner mikrovasküler endoteliyositlere yapışmasına atfedilebilir.

Septik şokta periferik dolaşım bozukluklarının patogenezinde aşağıdaki ana bağlantılar ayırt edilir:

1) mikrodamar duvarlarının geçirgenliğinde bir artış;

2) lümenlerinde hücre yapışması ile arttırılan mikrodamarların direncinde bir artış;

3) damar genişletici etkilere mikrodamarların düşük yanıtı;

4) arteriolo-venüler şant;

5) kan akışkanlığında düşüş.

Hipovolemi, septik şokta arteriyel hipotansiyon faktörlerinden biridir.

Septik şok durumundaki hastalarda hipovoleminin (kalbin ön yükünün düşmesi) aşağıdaki nedenleri vardır:

1) kapasitif damarların genişlemesi;

2) kılcal geçirgenlikte patolojik bir artış nedeniyle interstisyumdaki kan plazmasının sıvı kısmının kaybı.

Septik şok durumundaki hastaların çoğunda, vücut tarafından oksijen tüketimindeki düşüşün esas olarak doku solunumunun birincil bozukluklarından kaynaklandığı varsayılabilir. Septik şokta, karışık venöz kanda normal oksijen gerilimi ile hafif laktik asidoz gelişir.

Septik şoktaki laktik asidozun, periferde kan akışındaki bir düşüşten ziyade, piruvat dehidrojenaz aktivitesindeki bir azalmadan ve ikincil bir laktat birikiminden kaynaklandığı düşünülmektedir.

Sepsiste periferik dolaşım bozuklukları, doğası gereği sistemiktir ve kan dolaşımının dakika hacmindeki artışla desteklenen arteriyel normotansiyon ile gelişir. Sistemik mikrosirkülasyon bozuklukları, mide mukozasında pH'ın düşmesi ve hepatik damarlarda kan hemoglobin oksijen satürasyonunun düşmesi şeklinde kendini gösterir. Bağırsak bariyeri hücrelerinin hipoergozu, septik şok patogenezinde immünosüpresif bağlantıların etkisi - tüm bunlar, septik şokta endotokseminin başka bir nedeni olan bağırsak duvarının koruyucu potansiyelini azaltır.

Septik şok teşhisi

• Septik şok - kan basıncı sisteminde bir azalma ile birlikte sepsis (sistemik inflamatuar yanıt sendromu artı bakteriyemi). 90 mm Hg'den az. Sanat. arteriyel hipotansiyon için görünür nedenlerin yokluğunda (dehidrasyon, kanama). İnfüzyon tedavisine rağmen doku hipoperfüzyon belirtilerinin varlığı. Perfüzyon bozuklukları arasında asidoz, oligüri, akut bilinç bozukluğu yer alır. İnotropik ilaçlar alan hastalarda, arteriyel hipotansiyon olmadığında perfüzyon bozuklukları devam edebilir.
• Dirençli septik şok - bir saatten uzun süren, sıvı tedavisine dirençli septik şok.

Septik şok tedavisi:

1. İnfüzyon tedavisi

• İki damarın kateterizasyonu.
• Bolus olarak 300-500 ml kristaloid solüsyon IV, ardından 15 dakikada damlatarak 500 ml kristalloid solüsyon IV. Venöz hipertansiyon ve kardiyak dekompansasyon varlığını değerlendirin.
• Kalp yetmezliği varlığında uygun kateterizasyon a. volemik durumu değerlendirmek için bir Swan-Ganz kateteri ile pulmonalis: optimal PCWP = 12 mm Hg. Sanat. AMI ve 14-18 mm Hg yokluğunda. Sanat. AMI varlığında;
• infüzyon bolusundan sonra PCWP değeri 22 mm Hg'yi aşarsa. Art., o zaman kalp yetmezliğinin ilerlediği varsayılmalı ve kristaloidlerin aktif infüzyonu durdurulmalıdır.
• Sol ventrikülün yüksek dolum basıncına rağmen arteriyel hipotansiyon devam ederse - dopamin 1-3-5 veya daha fazla mcg / kg / dak, dobutamin 5-20 mcg / kg / dak.
• Metabolik asidozu düzeltmek için hesaplanan dozda sodyum bikarbonat.

2. Hipoksemi / ARDS tedavisi - oksijen tedavisi, PEEP kullanarak mekanik ventilasyon.

3. Miyokardın azaltılmış kasılma yeteneğinin tedavisi - strophanthin K 0.5 mg günde 1-2 kez 10-20 ml %5-20 glikoz çözeltisi veya salin içinde / içinde; digoksin 7-10 gün boyunca günde 3 kez 0.25 mg, ardından günde 0.25-0.125 mg; dobutamin 5-20 mcg/kg/dk IV.

4. DIC tedavisi

5. Akut böbrek yetmezliği tedavisi.

6. Ampirik antibiyotik tedavisi (septik sürecin kaynağının lokalizasyonu ve tahmini olası mikroorganizma aralığı dikkate alınarak).

7. Enfeksiyon odaklarının cerrahi olarak boşaltılması.

8. Etkinliği doğrulanmamış ilaçlar:

• Nalokson.
• Kortikosteroidler.

Bu yazıda ciddi patoloji hakkında konuşacağız. Septik şokun patofizyolojisini, klinik kılavuzlarını ve tedavisini gözden geçireceğiz.

hastalığın özellikleri

Septik şok, vücutta pratik olarak yoğun resüsitasyon tedavisine cevap vermeyen patolojik süreçlerin aktif gelişimi ile karakterize edilen genelleştirilmiş (tüm organlara yayılmış) bir septik sürecin (kan zehirlenmesi) terminal aşamasıdır.

Ana:

• kan basıncında kritik bir düşüş (hipotansiyon);
• en önemli organlara ve dokulara (hipoperfüzyon) ciddi kan beslemesi ihlali;
• Aynı anda birkaç organın işleyişinde kısmi ve tam başarısızlık (multiorgan disfonksiyonu).

İç ve dış belirtilerin ortaklığı göz önüne alındığında, septik şok tıpta tek bir tüm organizma patolojik sürecinin birbirini izleyen aşamaları olarak kabul edilir. Hastalığın diğer bir adı bakteriyel toksik şok, septik bulaşıcı toksik şoktur. Ağır sepsis vakalarının neredeyse %60'ında septik şok gelişir. Vücut sistemlerinin işleyişindeki bu tür ciddi bozuklukların bir sonucu olarak, septik şokta ölümler sık ​​​​görülür.

Septik şok için ICD-10 kodu A41.9'dur.

Şok gelişimi, gram negatif flora (Klebsiella, Escherichia coli, Proteus) ve anaeroblar vücuda saldırdığında daha sık görülür. Gram-pozitif mikroorganizmalar (stafilokoklar, difteri bakterileri, klostridia) vakaların %5'inde sepsiste kritik bir aşamaya neden olur. Ancak bu patojenler arasındaki fark, ciddi zehirlenmelere ve doku hasarına (örneğin, kas ve böbrek dokusunun nekrozu) neden olan toksinlerin (ekzotoksinler) salınmasıdır.
Ancak sadece bakteriler değil, aynı zamanda protozoa, mantarlar, riketsiya ve virüsler de septik şok durumuna neden olabilir.

Bu video septik şokla ilgili:

aşamalar

Geleneksel olarak, sepsis ile bir şok durumunda, üç aşama ayırt edilir:

• sıcak (hiperdinamik);
• soğuk (hipodinamik);
• geri alınamaz.

Septik şokun farklı aşamalarındaki belirtiler Tablo №1

Septik şokun aşamaları (fazları)	Tezahürler, devletin özellikleri
Ilık	Gram pozitif floranın neden olduğu şokta seyir ve prognozun hasta için daha olumlu olduğu kanıtlanmıştır. Aşağıdaki durumlar ile karakterize edilir: kısa süre (20 ila 180 dakika); yüksek sıcaklığın arka planına karşı ("kırmızı hipertermi"); eller ve ayaklar sıcak ve terle kaplıdır. sistolik (üst) kan basıncı 80 - 90 mm Hg'ye düşer. Bu seviyede yaklaşık 0,5 - 2 saat tutan Art., diyastolik - belirlenmedi. dakikada 130 vuruşa kadar, nabzın doldurulması tatmin edici kalır; kardiyak output, sıcak bir şok şekli ile artar; merkezi venöz basınç azalır; heyecan gelişir.
Soğuk şok aşaması	Çoğu zaman gram-negatif organizmalar tarafından kışkırtılan "soğuk şok" seyri daha şiddetlidir ve 2 saatten bir güne kadar süren tedaviye yanıt vermesi daha zordur. Bu form, vazospazm (karaciğer, böbrekler, periferik damarlardan beyne ve kalbe kan çıkışı) nedeniyle kan dolaşımının merkezileşme aşamasında gözlenir. "Soğuk faz" aşağıdakilerle karakterize edilir: ellerde ve ayaklarda sıcaklıkta bir azalma, cildin belirgin beyazlığı ve nemi (“beyaz hipertermi”); hipodinamik sendrom (oksijen eksikliği nedeniyle beyin hücrelerinde organik hasar); bakteriyel zehir nedeniyle kalp dokularına verilen hasar nedeniyle kardiyak aktivitenin bozulması; başlangıçta kan basıncı - normal veya orta derecede düşer, ardından bazen kısa süreli artışlarla kritik seviyelere keskin bir düşüş olur; , dakikada 150 vuruşa ulaşır, dakikada 60 nefese kadar nefes darlığı; venöz basınç normal veya artmış; idrar çıkışının tamamen kesilmesi (); bilinç bozukluğu.
geri dönüşümsüz faz	Kan basıncında kritik bir düşüş olan birkaç organ ve sistemde (solunum ve komaya kadar bilinç depresyonu ile) belirgin organ yetmezliği gözlemleyin. Resüsitasyon önlemleriyle bile fonksiyonların eski haline getirilmesi mümkün değildir. Koma hastanın ölümüne yol açar.

"Sıcak faz" başlangıcından itibaren gerçekleştirilen sepsiste şokun acil ve yetkin tedavisi genellikle patolojik süreçlerin gelişimini durdurur, aksi takdirde septik şok "soğuk faza" geçer.

Ne yazık ki, kısa süresi nedeniyle, hiperdinamik faz genellikle doktorlar tarafından gözden kaçmaktadır.

nedenler

Septik şokun nedenleri, şiddetli sepsisin nedenlerine benzer ve tedavi sırasında septik sürecin ilerlemesini durduramamaktır.

belirtiler

Septik şok gelişimindeki semptom kompleksi, önceki aşamadan "miras alınır" - şiddetli sepsis, daha da şiddetli ve daha fazla artışla farklılık gösterir.
Sepsiste bir şok durumunun gelişmesinden önce, vücut sıcaklığındaki önemli dalgalanmaların arka planına karşı şiddetli titreme gelir: 39-41 ° C'ye yükseldiğinde, 3 güne kadar süren keskin bir hipertermi ve kritik bir düşüş 1-4 derece aralığı (38,5'e kadar), normal 36 - 37 veya 36 - 35 C'nin altına düşme.

Şokun ana belirtisi, yoğun tıbbi önlemlere rağmen minimum norma yükseltilemeyen, daha önce kanama olmaksızın veya şiddette bunlara karşılık gelmeyen kan basıncında anormal bir düşüştür.

Genel belirtiler:

Tüm hastalarda, şokun erken bir aşamasında (genellikle basınç düşüşlerinden önce), merkezi sinir sisteminde hasar belirtileri gözlenir:

• öfori, aşırı uyarılma, oryantasyon bozukluğu;
• deliryum, işitsel halüsinasyonlar;
• ayrıca - yalnızca güçlü ağrılı uyaranlara tepki veren ilgisizlik ve uyuşukluk (uyuşukluk).

Şiddetli sepsisin güç belirtilerindeki artış şu şekilde ifade edilir:

• 120 - 150 atım / dakikaya kadar taşikardi;
• şok indeksi 0,5 oranında 1,5 veya üzerine çıkar.

Kalp atış hızının sistolik kan basıncına bölünmesine eşit bir değerdir. İndeksteki böyle bir artış, hipovoleminin hızlı gelişimini gösterir - dolaşımdaki kan hacminde (BCV) bir azalma - damarlardaki ve organlardaki kan miktarı.

• solunum düzensiz, yüzeysel ve hızlıdır (taşipnöz), dakikada 30-60 solunum döngüsü, akut asidoz gelişimini (dokuların ve vücut sıvılarının artan asitliği) ve bir "şok" akciğer durumunu (ödem öncesi doku hasarı) gösterir;
• soğuk yapışkan ter;
• cildin kısa bir "sıcak fazda" kızarması, ardından "soğuk aşamada" deri altı vasküler desenle ebruya (beyazlık) geçişle cildin keskin bir şekilde beyazlaması, uzuvlar soğur;
• dudakların, mukoza zarlarının, tırnak plakalarının mavimsi rengi;
• yüz özelliklerinin keskinliği;
• oksijen eksikliğinin bir işareti olarak hasta bilinçli ise sık sık esneme;
• şiddetli böbrek hasarına işaret eden artan susama (azalmış idrar miktarı) ve müteakip anüri (idrara çıkmanın durması);
• hastaların yarısında, yemek borusu ve midede doku nekrozu ve kanama nedeniyle durumun ilerlemesiyle kahveye benzeyen kusma vardır;
• kaslarda, karında, göğüste, belde ağrı, dolaşım bozuklukları ve dokularda ve mukoza zarlarında kanamaların yanı sıra akut böbrek yetmezliğinde bir artışla ilişkili;
• kuvvetli;
• artan karaciğer yetmezliği ile cilt ve mukoza zarlarının sarılığı daha belirgin hale gelir;
• yüz, göğüs, karın, kol ve bacak kıvrımlarında noktalı, örümcek benzeri peteşiler şeklinde cilt altında kanamalar.

Septik şokun tanı ve tedavisi aşağıda açıklanmıştır.

Teşhis

Genelleştirilmiş sepsisin bir aşaması olarak septik şok, "sıcak" ve "soğuk" aşamalardaki patolojinin tüm semptomlarının belirgin şiddeti ve son aşamanın açık belirtileri - ikincil veya geri döndürülemez şok ile teşhis edilir.
Teşhis hemen yapılmalıdır - aşağıdaki klinik belirtiler temelinde:

• vücutta cerahatli bir odağın varlığı;
• titreme ile ateş, ardından sıcaklıkta normalin altına keskin bir düşüş;
• kan basıncında akut ve tehdit edici düşüş;
• düşük sıcaklıklarda bile yüksek kalp atış hızı;
• bilinç baskısı;
• vücudun farklı bölgelerinde ağrı;
• idrar çıkışında akut azalma;
• deri altında döküntü şeklinde kanamalar, göz aklarında, burundan kanama, cilt bölgelerinin nekrozu;
• konvülsiyonlar.

Dış belirtilere ek olarak, laboratuvar testleri sırasında aşağıdakiler gözlenir:

• sepsisin ilk aşamalarına kıyasla laboratuvar kan testlerinin tüm göstergelerinde bozulma (belirgin lökositoz veya lökopeni, ESR, asidoz, trombositopeni);
• asidoz ise kritik koşullara yol açar: dehidrasyon, kanın kalınlaşması ve kan pıhtılarının oluşumu, organ enfarktları, bozulmuş beyin fonksiyonu ve koma;
• kan serumundaki prokalsitonin konsantrasyonundaki değişiklik 5,5 - 6,5 ng / ml'yi aşıyor (septik şok gelişiminin önemli bir tanısal göstergesi).

septik şok diyagramı

Tedavi

Tedavi, aynı anda kullanılan tıbbi, terapötik ve cerrahi yöntemleri birleştirir.

Şiddetli sepsis aşamasında olduğu gibi, mümkün olan en kısa sürede tüm birincil ve ikincil pürülan metastazlarda (iç organlarda, deri altı ve kaslar arası dokuda, eklemlerde ve kemiklerde) acil cerrahi tedavi gerçekleştirilir, aksi takdirde herhangi bir tedavi işe yaramaz.

Pürülan odakların rehabilitasyonuna paralel olarak, aşağıdaki acil önlemler alınır:

1. Akut solunum ve kalp yetmezliği belirtilerini ortadan kaldırmak için akciğerlerin suni havalandırmasını gerçekleştirin.
2. Kalbin işlevini uyarmak, basıncı artırmak, renal kan akışını etkinleştirmek, Dopamin, Dobutamin infüze edilir.
3. Şiddetli hipotansiyonu olan hastalarda (60 mm Hg'den az Art.), hayati organlara kan akışını sağlamak için Metaraminol uygulanır.
4. Santral venöz basıncın ve diürezin (idrar atılımı) sürekli izlenmesi altında dekstranlar, kristaloidler, kolloid çözeltiler, glikoz dahil olmak üzere terapötik çözeltilerin masif intravenöz infüzyonları şu amaçlarla gerçekleştirilir:
   • dolaşım bozukluklarının ortadan kaldırılması ve kan akış göstergelerinin normalleşmesi;
   • bakteriyel zehirlerin ve alerjenlerin uzaklaştırılması;
   • elektrolit ve asit-baz dengesinin stabilizasyonu;
   • pulmoner distres sendromunun önlenmesi (ödem gelişiminin arka planında akut solunum yetmezliği) - Albümin ve Protein infüzyonları;
   • doku kanamasını ve iç kanamayı durdurmak için hemorajik sendromun (DIC) giderilmesi;
   • sıvı kayıplarının yerine konması.
5. Düşük kalp debisi ve vazokonstriktörlerin etkisizliği ile aşağıdakiler sıklıkla kullanılır:
   • İntravenöz infüzyon için glukoz-insülin-potasyum karışımı (GIK);
   • Bolus için Nalokson - damar içine hızlı jet enjeksiyonu (terapötik bir etki elde edildiğinde, 3-5 dakika sonra infüzyon infüzyonuna geçerler.
6. Testlerin patojeni tanımlamasını beklemeden antimikrobiyal tedavi başlar. Sistem ve organların iç patolojilerinin gelişimine bağlı olarak, penisilinler, sefalosporinler (günde 12 grama kadar), aminoglikozitler, büyük dozlarda karbapenemler büyük dozlarda reçete edilir. Impinem ve Ceftazidime kombinasyonu, Pseudomonas aeruginosa durumunda bile pozitif sonuç veren ve ciddi komorbiditeleri olan hastaların sağkalımını artıran en rasyonel olarak kabul edilir.

Önemli! Bakterisidal antibiyotiklerin kullanımı durumu daha da kötüleştirebilir, bunun sonucunda bakteriyostatik ilaçlara (Klaritromisin, Diritromisin, Klindamisin) geçiş mümkündür.

Süper enfeksiyonu önlemek için (yeniden enfeksiyon veya antibiyotik tedavisi sırasında komplikasyonlar), günde 4 defaya kadar 500.000 ünite Nistatin, Amfoterisin B, bifidum reçete edilir.

1. Glukokortikosteroidler (, Hidrokortizon) kullanarak alerjik belirtileri baskılayın. Hidrokortizonun şokta 300 mg'a kadar (7 güne kadar) günlük dozda kullanılması vasküler kan akımının stabilizasyonunu hızlandırabilir ve ölümleri azaltabilir.
2. Aktif protein APS drotrecogin-alpha'nın (Zigris) 24 mcg / kg / h dozunda 4 gün içinde verilmesi, akut böbrek yetmezliğinin kritik fazında bir hastanın ölüm olasılığını azaltır (kontrendikasyon - kanama riski yoktur).

Ek olarak, sepsisin etken maddesinin stafilokok florası olduğu tespit edilirse, kas içi antistafilokokal immünoglobulin enjeksiyonları, antistafilokokal plazma infüzyonları, insan immünoglobülini eklenir ve bağırsak hareketliliği geri yüklenir.

Septik şokun önlenmesi

Septik şok gelişimini önlemek için gereklidir:

1. Tüm pürülan metastazların zamanında cerrahi olarak açılması ve sanitasyonu.
2. Birden fazla organın septik sürece dahil olması ile çoklu organ disfonksiyonu gelişiminin derinleşmesinin önlenmesi.
3. Şiddetli şok aşamasında elde edilen iyileştirmelerin stabilizasyonu.
4. Kan basıncını minimum normal seviyede tutmak.
5. Ensefalopati, akut böbrek ve karaciğer yetmezliği, DIC, "şok" akciğer durumunun gelişimi, akut anüri (idrar retansiyonu) ve dehidratasyon durumunun ortadan kaldırılmasının önlenmesi.

Septik şokun komplikasyonları aşağıda açıklanmıştır.

Komplikasyonlar

• en kötü ihtimalle- ölüm (eğer bu sonuç bir komplikasyon olarak değerlendirilebilirse).
• en iyi haliyle- Uzun süreli tedavi ile iç organlarda, beyin dokusunda, merkezi sinir sisteminde ciddi hasarlar. Şoktan geri çekilme süresi ne kadar kısa olursa, doku hasarının o kadar az şiddetli olduğu tahmin edilir.

Tahmin etmek

Septik şok hasta için ölümcüldür, bu nedenle hem erken teşhis hem de acil yoğun tedavi önemlidir.

• Zaman faktörü bu durumu tahmin etmede çok önemlidir, çünkü dokularda geri dönüşü olmayan patolojik değişiklikler 4-8 saat içinde meydana gelir, çoğu durumda yardım süresi 1-2 saate düşer.
• Septik şokta ölüm olasılığı %85'in üzerine çıkar.

Bu video TBI'da septik şoktan bahsediyor:

Bu da birçok organın hipoksisine yol açar. Damar sisteminin kanla yetersiz doldurulması ve vazodilatasyon sonucu şok meydana gelebilir. Hastalık, vücudun tüm dokularına kan akışının sınırlı olduğu bir grup bozukluğu ifade eder. Bu, hipoksiye ve beyin, kalp, akciğerler, böbrekler ve karaciğer gibi hayati organların işlev bozukluğuna yol açar.

Septik şokun nedenleri:

• nörojenik şok, sinir sistemine verilen hasarın bir sonucu olarak ortaya çıkar;
• anafilaktik şok, şiddetli bir antikor reaksiyonu sonucu gelişir;
• akut kalp yetmezliğinin bir sonucu olarak kardiyojenik şok oluşur;
• nörojenik şok, sinir sisteminin işlev bozukluğu nedeniyle oluşur.

Enfeksiyonu tetikleyen mikroorganizmanın türü de önemlidir, örneğin akciğer iltihabı nedeniyle pnömokokal sepsis oluşabilir. Hastanede yatan hastalarda, cerrahi insizyonlar veya yatak yaraları yaygın enfeksiyon bölgeleridir. Sepsis, kemik iliğinin iltihaplanması olarak adlandırılan kemik enfeksiyonlarına eşlik edebilir.

Enfeksiyon, bakterilerin ve diğer bulaşıcı virüslerin vücuda girebileceği her yerde meydana gelebilir. Sepsisin en yaygın nedeni, hemen tedavi edilmezse septik şoka yol açabilen bakteriyel enfeksiyonlardır (vakaların %75-85'i). Septik şok, kan basıncında bir azalma ile karakterizedir.

Yüksek risk altındaki hastalar şunları içerir:

• zayıflamış bir bağışıklık sistemi ile (özellikle kanser veya AIDS gibi hastalıklarda);
• 3 yaşın altındaki çocuklarda;
• ilerlemiş yaş;
• bağışıklık sisteminin normal işleyişini engelleyen ilaçlar kullanmak;
• uzun bir hastalıktan sonra;
• cerrahi operasyonlardan sonra;
• yüksek şeker seviyeleri ile.

Sepsisin ortaya çıkması ve tedavisinin temeli, enfeksiyona iltihaba neden olarak tepki veren bağışıklık sistemidir. Enflamasyon tüm vücudu sararsa, enfeksiyona yanıt olarak bağışıklık sistemi sadece saldıran mikropları değil, sağlıklı hücreleri de vuracaktır. Böylece vücudun bazı bölgeleri bile acı çekmeye başlar. Bu durumda kanama ve iç organlarda hasar ile birlikte septik şok meydana gelebilir. Bu nedenle sepsis tanısı alan veya şüphelenilen hastaların yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilmesi gerekmektedir.

Sepsis tedavisi iki taraflı eylem gerektirir. Bu nedenle hiçbir belirti hafife alınmamalı ve belirtiler hemen doktora bildirilmelidir. Doğru tanı koymak için uzman, patojen tipini belirleyecek ve etkili bir tedavi geliştirecek çalışmaları derhal reçete edecektir.

Günümüzde sepsis ile nedensel tedavi kullanılarak mücadele edilmektedir. Geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımından oluşur.

Sepsisin, septik şoka ve hatta hastanın ölümüne yol açabilecek çok tehlikeli bir semptom kompleksi olduğu unutulmamalıdır. Semptomatik tedavi, bozulan hayati fonksiyonları yeniden başlatmalıdır. Genellikle tedavide:

• en ufak bir böbrek yetmezliği belirtisinde diyaliz uygulayın;
• dolaşım bozukluklarını ortadan kaldırmak için bir damlalık koyun;
• inflamatuar yanıtı yakalamak için glukokortikoidler kullanın;
• trombosit transfüzyonu gerçekleştirir;
• solunum fonksiyonlarını güçlendirmek için önlemler almak;
• karbonhidrat dengesizliği durumunda insülin uygulaması önerilir.

Septik şok - semptomlar

Sepsisin bir hastalık olmadığını, vücudun bir enfeksiyona şiddetli reaksiyonunun neden olduğu ve birçok organın ilerleyici yetmezliğine, septik şoka ve ölüme yol açabilen belirli bir dizi semptom olduğunu hatırlamakta fayda var.

Sepsisin septik şoka işaret edebilecek ana semptomları şunlardır:

• 38C'nin üzerindeki sıcaklıkta keskin bir artış;
• bu sıcaklıkta 36 dereceye ani bir düşüş;
• artan kalp hızı;
• solunum miktarı ve sıklığı artar;
• beyaz küre sayısı > 12.000/ml (lökositoz) veya< 4.000/мл (лейкопения);
• kan basıncında keskin sıçramalar.

Tıbbi muayene sırasında yukarıda listelenen faktörlerden en az üçü doğrulanırsa, büyük olasılıkla sepsis septik şok gelişimine yol açacaktır.

Tedaviye başlamadan önce, doktor kesinlikle lezyonun doğasını doğru bir şekilde belirlemenin zor olduğu gerekli teşhis çalışmalarını yazacaktır. Her şeyden önce bu bir mikrobiyolojik çalışma, bir kan testi. Elbette tedaviye başlamadan önce klinik tabloya göre idrar, beyin omurilik sıvısı ve solunum yollarından mukus tahlili yapılması gerekebilir.

Ancak hastanın yaşamını tehdit etmesi nedeniyle teşhis süresi mümkün olduğu kadar kısa tutulmalı, test sonuçları bir an önce öğrenilmelidir. Septik şoktan şüphelenilen bir hastanın tedavisi tanıdan hemen sonra başlamalıdır.

Ağır vakalarda, hasta mekanik ventilasyona tabi tutulabilir ve periferik venöz basınç 12-15 mm Hg aralığında tutulabilir. Art., göğüste artan basıncı telafi etmek için. Bu tür manipülasyonlar, karın boşluğunda artan basınç durumunda haklı olabilir.

Şiddetli sepsis veya septik şoklu hastalarda tedavinin ilk 6 saati içinde hemoglobin oksijen satürasyonu oluşmazsa kan transfüzyonu gerekebilir. Her durumda, tüm faaliyetlerin hızlı ve profesyonel bir şekilde yürütülmesi önemlidir.

Popüler Makaleler

Belirli bir plastik cerrahinin başarısı büyük ölçüde nasıl olduğuna bağlıdır…

Kozmetolojide lazerler epilasyon için oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır, bu nedenle ...

Tanım:

Septik şok, patojenlerin ve toksinlerinin kan dolaşımına girmesiyle ilişkili aşırı bir faktörün etkisinden kaynaklanan, doku ve organ hasarı ile birlikte, spesifik olmayan adaptasyon mekanizmalarının aşırı, yetersiz gerilimine neden olan ve buna eşlik eden karmaşık bir patofizyolojik süreçtir. hipoksi, doku hipoperfüzyonu ve derin metabolik bozukluklar.

Belirtiler:

Septik şok belirtileri şokun evresine, buna neden olan mikroorganizmaya ve hastanın yaşına bağlıdır.

İlk aşama: idrara çıkmada azalma, 38.3 ° C'nin üzerinde ani bir sıcaklık artışı, ishal ve güç kaybı.

Geç dönem: huzursuzluk, sinirlilik hissi, beyin dokularına giden kan akışının azalması nedeniyle susama, hızlı kalp atış hızı ve hızlı nefes alma. Bebeklerde ve yaşlılarda şokun tek belirtisi düşük kan basıncı, bilinç bulanıklığı ve hızlı nefes alma olabilir.

Düşük vücut ısısı ve azalmış idrara çıkma şokun yaygın geç belirtileridir. Septik şokun komplikasyonları, yaygın damar içi pıhtılaşma, böbrek ve peptik ülserler ve karaciğer fonksiyon bozukluğudur.

oluşum nedenleri:

Septik şok (enfeksiyöz-toksik, bakteriyotoksik veya endotoksik), yalnızca masif bakteriyemi, bakteri hücrelerinin yoğun şekilde çürümesi ve vasküler yatağın hacminin düzenlenmesini bozan endotoksinlerin salınması ile ortaya çıkan genelleştirilmiş enfeksiyonlarla gelişir. Septik şok sadece bakteriyel değil, aynı zamanda viral enfeksiyonlar, protozoan istilaları, mantar sepsisi, ağır yaralanmalar vb.

Tedavi:

Tedavi randevusu için:

İlk adım, şokun ilerlemesini durdurmaktır. Sıvılar genellikle intravenöz olarak verilir ve pulmoner arterdeki basınç izlenir. Tam kan veya plazma infüzyonu pulmoner arterdeki basıncı tatmin edici bir düzeye yükseltebilir. Hipoksinin üstesinden gelmek için gerekli olabilir. İdrar yoluna bir kateterin sokulması, saatte ayrılan idrar miktarını doğru bir şekilde değerlendirmenizi sağlar.

Antibiyotikler enfeksiyonla savaşmak için hemen (intravenöz) verilir. Hangi mikroorganizmanın enfeksiyona neden olduğuna bağlı olarak, karmaşık antibiyotik tedavisi uygulanır (genellikle penisilin ile kombinasyon halinde bir aminoglikozit kullanılır). Stafilokokal bir enfeksiyondan şüpheleniliyorsa, bir sefalosporin kullanılır. Enfeksiyona spor oluşturmayan anaerobik organizmalar neden oluyorsa, kloromycetin veya cleocin reçete edilir. Bununla birlikte, bu ilaçlar öngörülemeyen reaksiyonlara neden olabilir. Tüm ürünler sadece bir doktor tarafından yönlendirildiği şekilde kullanılmalıdır. Apse varlığında, pürülan odağı temizlemek için eksize edilir ve boşaltılır.

Sıvılar şoku hafifletmezse, dopastat beyin, karaciğer, gastrointestinal sistem, böbrekler ve deride kan perfüzyonunu sürdürmek için kan basıncını arttırır. Bikarbonat asidoza çare olarak (damardan) kullanılır. İntravenöz kortikosteroidler kan perfüzyonunu ve kalp debisini iyileştirebilir.

Gizlilik Politikası

Bu Gizlilik Politikası, bundan sonra Operatör olarak anılacak olan Kullanıcıların Kişisel Verilerinden sorumlu Vitaferon çalışanı (web sitesi: ) tarafından kişisel ve diğer verilerin işlenmesini ve kullanılmasını yönetir.

Kullanıcı, kişisel ve diğer verileri Site aracılığıyla Operatöre aktararak, belirtilen verilerin bu Gizlilik Politikasında belirtilen şartlarla kullanılmasına rıza gösterdiğini teyit eder.

Kullanıcı işbu Gizlilik Politikasının şartlarını kabul etmemesi halinde Siteyi kullanmayı bırakmakla yükümlüdür.

Bu Gizlilik Politikasının koşulsuz kabulü, Sitenin Kullanıcı tarafından kullanımının başlangıcıdır.

1. ŞARTLAR

1.1. Web sitesi - İnternette şu adreste bulunan bir web sitesi: .

Siteye ve münferit unsurlarına (yazılım, tasarım dahil) ilişkin tüm münhasır haklar tamamen Vitaferon'a aittir. Münhasır hakların Kullanıcıya devri, bu Gizlilik Politikasının konusu değildir.

1.2. Kullanıcı - Siteyi kullanan bir kişi.

1.3. Mevzuat - Rusya Federasyonu'nun mevcut mevzuatı.

1.4. Kişisel veriler - Kullanıcının bir başvuru gönderirken veya Sitenin işlevselliğini kullanma sürecinde bağımsız olarak kendisi hakkında sağladığı Kullanıcının kişisel verileri.

1.5. Veri - Kullanıcı ile ilgili diğer veriler (Kişisel veri kavramına dahil değildir).

1.6. Bir başvurunun gönderilmesi - Kullanıcı tarafından Sitede bulunan Kayıt formunun doldurulması, gerekli bilgilerin belirtilmesi ve Operatöre gönderilmesi.

1.7. Kayıt formu - Sitede bulunan ve Kullanıcının bir başvuru göndermek için doldurması gereken bir form.

1.8. Hizmet(ler) - Teklif temelinde Vitaferon tarafından sağlanan hizmetler.

2. KİŞİSEL VERİLERİN TOPLANMASI VE İŞLENMESİ.

2.1. Operatör, yalnızca Hizmetlerin Operatör tarafından sağlanması ve Kullanıcı ile etkileşim için gerekli olan Kişisel Verileri toplar ve saklar.

2.2. Kişisel veriler aşağıdaki amaçlarla kullanılabilir:

2.2.1. Hizmetlerin Kullanıcıya sağlanmasının yanı sıra bilgi ve danışmanlık amacıyla;

2.2.2. Kullanıcı kimliği;

2.2.3. Kullanıcı ile Etkileşim;

2.2.4. Kullanıcıyı yaklaşan promosyonlar ve diğer etkinlikler hakkında bilgilendirmek;

2.2.5. İstatistiksel ve diğer araştırmaların yürütülmesi;

2.2.6. Kullanıcı ödemelerinin işlenmesi;

2.2.7. Dolandırıcılık, yasa dışı bahis, kara para aklamayı önlemek için Kullanıcı işlemlerinin izlenmesi.

2.3. Operatör ayrıca aşağıdaki verileri işler:

2.3.1. Soyadı, adı ve soyadı;

2.3.2. E-posta adresi;

2.3.3. Cep telefonu numarası.

2.4. Kullanıcının Sitede üçüncü şahıslara ait kişisel verileri göstermesi yasaktır.

3. KİŞİSEL VE ​​DİĞER VERİLERİN İŞLENME PROSEDÜRÜ.

3.1. Operatör, Kişisel Verileri 27 Temmuz 2006 tarihli ve 152-FZ sayılı "Kişisel Veriler Üzerine" Federal Yasa ve Operatörün dahili belgelerine uygun olarak kullanmayı taahhüt eder.

3.2. Kullanıcı, kişisel verilerini ve (veya) diğer bilgileri göndererek, kendisi tarafından sağlanan bilgilerin ve (veya) kişisel verilerinin (hakkında) bilgi postasını gerçekleştirmek amacıyla Operatör tarafından işlenmesine ve kullanılmasına izin verir. Operatörün hizmetleri, yapılan değişiklikler, devam eden promosyonlar, vb. etkinlikler), Operatör e-posta yoluyla posta almayı reddettiğine dair yazılı bir bildirim alana kadar süresiz olarak. Kullanıcı ayrıca, usulüne uygun olarak akdedilmiş bir sözleşme varsa, bu maddede belirtilen eylemleri gerçekleştirmek için Operatör tarafından kendisi tarafından sağlanan bilgilerin ve (veya) kişisel verilerinin üçüncü taraflara aktarılmasına da izin verir. Operatör ve bu tür üçüncü taraflar arasında.

3.2. Kişisel Veriler ve diğer Kullanıcı Verileri ile ilgili olarak, belirtilen verilerin kamuya açık olduğu durumlar dışında, bunların gizliliği korunur.

3.3. Operatör, Kişisel Verileri ve Verileri Rusya Federasyonu toprakları dışındaki sunucularda saklama hakkına sahiptir.

3.4. Operatör, Kişisel Verileri ve Kullanıcı Verilerini Kullanıcının izni olmadan aşağıdaki kişilere aktarma hakkına sahiptir:

3.4.1. Soruşturma ve soruşturma organları da dahil olmak üzere devlet organlarına ve gerekçeli talepleri halinde yerel yönetimlere;

3.4.2. İşletmecinin Ortakları;

3.4.3. Rusya Federasyonu'nun yürürlükteki mevzuatı tarafından açıkça öngörülen diğer durumlarda.

3.5. Operatör, Kişisel Verileri ve Verileri madde 3.4'te belirtilmeyen üçüncü taraflara aktarma hakkına sahiptir. bu Gizlilik Politikasının aşağıdaki durumlarda:

3.5.1. Kullanıcı, bu tür eylemlere rızasını ifade etmiştir;

3.5.2. Aktarım, Kullanıcının Siteyi kullanımının veya Kullanıcıya Hizmetlerin sağlanmasının bir parçası olarak gereklidir;

3.5.3. Devir, işletmenin satışının veya başka bir şekilde devrinin (tamamen veya kısmen) bir parçası olarak gerçekleşir ve bu Politikanın şartlarına uymaya ilişkin tüm yükümlülükler devralana devredilir.

3.6. Operatör, Kişisel Verilerin ve Verilerin otomatik ve otomatik olmayan işlemlerini gerçekleştirir.

4. KİŞİSEL VERİLERİN DEĞİŞTİRİLMESİ.

4.1. Kullanıcı, tüm Kişisel Verilerinin güncel olduğunu ve üçüncü kişilerle ilgili olmadığını garanti eder.

4.2. Kullanıcı, Operatöre yazılı bir başvuru göndererek Kişisel Verileri istediği zaman değiştirebilir (güncelleyebilir, ekleyebilir).

4.3. Kullanıcı, Kişisel Verilerini dilediği zaman silme hakkına sahiptir, bunun için E-posta'ya ilgili uygulama ile birlikte bir e-posta göndermesi yeterlidir: Veriler 3 (üç) iş günü içinde tüm elektronik ve fiziksel ortamlardan silinir. .

5. KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI.

5.1. İşletmeci, Kişisel ve diğer verilerin Kanuna uygun olarak uygun şekilde korunmasını sağlar ve Kişisel verileri korumak için gerekli ve yeterli organizasyonel ve teknik önlemleri alır.

5.2. Uygulanan koruma önlemleri, diğer şeylerin yanı sıra, Kişisel Verilerin yetkisiz veya kazara erişime, imhaya, değiştirilmeye, bloke edilmeye, kopyalanmaya, dağıtılmaya ve ayrıca üçüncü şahısların bunlarla ilgili diğer yasa dışı eylemlerine karşı korunmasına izin verir.

6. KULLANICILAR TARAFINDAN KULLANILAN ÜÇÜNCÜ KİŞİLERİN KİŞİSEL VERİLERİ.

6.1. Kullanıcı, Siteyi kullanarak, sonraki kullanımları için üçüncü şahısların verilerini girme hakkına sahiptir.

6.2. Kullanıcı, kişisel verilerinin Site aracılığıyla kullanılması için ilgili kişinin rızasını almayı taahhüt eder.

6.3. Operatör, Kullanıcı tarafından girilen üçüncü şahısların kişisel verilerini kullanmaz.

6.4. İşletmeci, Kullanıcı tarafından girilen üçüncü kişilere ait kişisel verilerin güvenliğini sağlamak için gerekli tedbirleri almayı taahhüt eder.

7. DİĞER HÜKÜMLER.

7.1. Bu Gizlilik Politikası ve Kullanıcı ile Operatör arasındaki Gizlilik Politikasının uygulanmasıyla bağlantılı olarak ortaya çıkan ilişkiler, Rusya Federasyonu yasalarına tabidir.

7.2. İşbu Sözleşmeden doğabilecek tüm ihtilaflar, İşletmecinin tescil edildiği yerdeki yürürlükteki mevzuata göre çözümlenecektir. Kullanıcı, mahkemeye başvurmadan önce zorunlu yargılama öncesi prosedüre uymalı ve ilgili iddiayı yazılı olarak İşletmeciye göndermelidir. Bir talebe cevap verme süresi 7 (yedi) iş günüdür.

7.3. Herhangi bir nedenle Gizlilik Politikasının bir veya daha fazla hükmünün geçersiz veya uygulanamaz olduğu tespit edilirse, bu durum Gizlilik Politikasının geri kalan hükümlerinin geçerliliğini veya uygulanabilirliğini etkilemez.

7.4. Operatör, Kullanıcı ile önceden anlaşma yapmaksızın, Gizlilik Politikasını istediği zaman, tamamen veya kısmen, tek taraflı olarak değiştirme hakkına sahiptir. Tüm değişiklikler, Sitede yayınlandıktan sonraki gün yürürlüğe girer.

7.5. Kullanıcı, mevcut sürümü gözden geçirerek Gizlilik Politikasındaki değişiklikleri bağımsız olarak izlemeyi taahhüt eder.

8. OPERATÖRÜN İLETİŞİM BİLGİLERİ.

8.1. İletişim E-posta.