Acinetobacter baumannii 10 2 tedavi edilmeye değer. Acinetobacter enfeksiyonları: tedavi, semptomlar

Nazofarenks mikroflorasının mikrobiyal bileşimini ve kantitatif oranını incelemek için standart bir bakteriyolojik çalışma için boğazdan bir sürüntü alınır. Bu, üst solunum yollarının enfeksiyöz ve enflamatuar hastalıklarının patojenlerini tanımlamanıza izin veren bir laboratuvar teşhis yöntemidir. Enfeksiyonun etiyolojisini belirlemek için, mikroflora için taburcu edilen burun ve boğazın bakteriyolojik muayenesinin yapılması gerekir.

Uzmanlar, kronik hastalığı olan hastaları mikrobiyoloji laboratuvarına yönlendirir ve burada steril bir pamuklu çubukla burun ve boğazdan biyomateryal alınır ve incelenir. Analiz sonuçlarına göre uzman, patolojinin etken maddesini ve antibiyotiklere duyarlılığını belirler.

Boğaz ve burundan mikroflora bulaşmasının nedenleri ve hedefleri:

Beta-hemolitik streptokokların neden olduğu ve ciddi komplikasyonların gelişmesine yol açan teşhis - glomerülonefrit, romatizma, miyokardit.
Nazofarenkste ciltte çıban oluşumuna neden olan Staphylococcus aureus'un varlığı.
Nazofarenks iltihabı durumunda klinik materyalin bakteriyolojik kültürü, difteri enfeksiyonunu dışlamak için gerçekleştirilir.
Meningokok veya boğmaca enfeksiyonu şüphesi ve ayrıca solunum yolu rahatsızlıkları.
Bademciklerin yakınında bulunan stenotik apselerin teşhisi tek bir analizi içerir.
Enfeksiyöz bir hastayla temas halinde olan kişilerin yanı sıra anaokuluna veya okula giren çocuklar, bakteri taşınmasını tespit etmek için önleyici bir muayeneden geçer.
Hamile kadınların tam bir muayenesi, mikroflora için farinksten bir sürüntü alınmasını içerir.
Tüm sağlık çalışanları, anaokulu öğretmenleri, aşçılar ve bakkal satıcıları tarafından boğaz ve burundan staphylococcus aureus için profilaktik sürüntü alınır.
Akıntının hücresel bileşimini belirlemek için boğazdan alınan bir sürüntü. İncelenen malzeme özel bir cam slayta uygulanır. Bir laboratuvar asistanı, mikroskop altında görüş alanındaki eozinofillerin ve diğer hücrelerin sayısını sayar. Hastalığın alerjik doğasını belirlemek için bir çalışma devam etmektedir.

Hastalar, belirli bir enfeksiyonu dışlamak veya doğrulamak için nazofarenks materyalini incelemek üzere bakteriyolojik laboratuvara gönderilir. Yönde, varlığı onaylanması veya reddedilmesi gereken mikroorganizmayı belirtin.

Nazofarenksin mikroflorası

Farinks ve burnun mukoza zarında, nazofarenksin normal mikroflorasını oluşturan birçok mikroorganizma vardır. Boğaz ve burun akıntısı üzerine yapılan bir araştırma, bu lokusta yaşayan mikropların kalitatif ve kantitatif oranını gösterir.

Sağlıklı insanlarda nazofarenks mukozasında yaşayan mikroorganizma türleri:

bakteri,
veillonella,
Escherichia coli,
kepek,
psödomonas,
Streptokok matans,
Neisseria menenjitleri,
Klebsiella pnömonisi,
epidermal stafilokok,
yeşil streptokok,
Hastalığa neden olmayan Neisseria
difteri,
korinebakteri,
Candida türleri,
Haemophilis spp.,
Actinomyces spp.

Farenks ve burundan bir yaymada patoloji ile aşağıdaki mikroorganizmalar tespit edilebilir:

Beta-hemolitik grup A,
S. aureus
listeria,
branhamella catarrhalis,
Acinetobacter baumannii,

Analiz için hazırlık

Analiz sonuçlarının olabildiğince güvenilir olması için klinik materyalin doğru seçilmesi gerekir. Bunun için hazırlıklı olmanız gerekir.

Materyal alımından iki hafta önce sistemik antibiyotikler, 5-7 gün öncesinde ise antibakteriyel solüsyonların, durulamaların, spreylerin ve topikal merhemlerin kesilmesi önerilir. Analiz aç karnına yapılmalıdır. Bundan önce dişlerinizi fırçalamak, su içmek ve sakız çiğnemek yasaktır. Aksi takdirde, analizin sonucu yanlış olabilir.

Eozinofiller için burundan sürüntü de aç karnına alınır. Bir kişi yemişse, en az iki saat beklemelisiniz.

malzeme almak

Malzemeyi farinksten düzgün bir şekilde almak için hastalar başlarını geriye doğru yatırır ve ağızlarını geniş açar. Özel olarak eğitilmiş laboratuvar personeli, dili bir spatula ile bastırır ve faringeal akıntıyı özel bir aletle - steril bir pamuklu çubukla toplar. Sonra onu ağız boşluğundan çıkarır ve bir test tüpüne indirir. Tüp, malzemenin taşınması sırasında mikropların ölmesini engelleyen özel bir solüsyon içermektedir. Tüp, materyalin alındığı andan itibaren iki saat içinde laboratuvara teslim edilmelidir. Boğazdan sürüntü almak ağrısız bir işlemdir, ancak tatsızdır. Farengeal mukozaya pamuklu çubukla dokunmak kusmaya neden olabilir.

Burundan sürüntü almak için hastayı karşısına oturtmak ve başını hafifçe eğmek gerekir. Analizden önce, mevcut mukusun burnunu temizlemek gerekir. Burun deliklerinin derisi% 70 alkol ile tedavi edilir. Önce bir burun geçişine, sonra diğer burun geçişine dönüşümlü olarak steril bir sürüntü sokulur, alet döndürülür ve duvarlarına sıkıca dokunur. Sürüntü hızla test tüpüne indirilir ve materyal mikroskobik ve mikrobiyolojik inceleme için gönderilir.

mikroskobik inceleme

Test materyali bir cam lam üzerine uygulanır, bek alevine sabitlenir, Gram'a göre boyanır ve immersiyon yağı ile mikroskop altında incelenir. Yaymada gram negatif veya gram pozitif çubuklar, koklar veya kokobasil bulunur, bunların morfolojik ve tinktoriyal özellikleri incelenir.

Bakterilerin mikroskobik belirtileri önemli bir teşhis noktasıdır. Yayma, üzümleri andıran salkımlarda bulunan gram-pozitif koklar içeriyorsa, patolojinin etken maddesinin staphylococcus aureus olduğu varsayılır. Koklar pozitif olarak Gram boyalıysa ve yaymada zincirler veya çiftler halinde düzenlenmişse, bunlar muhtemelen streptokoklardır; Gram negatif koklar - Neisseria; Yuvarlak uçlu ve hafif kapsüllü gram negatif çubuklar - Klebsiella, küçük Gram negatif çubuklar - Escherichia,. Mikroskobik işaretler dikkate alınarak daha fazla mikrobiyolojik araştırma sürdürülmektedir.

Test malzemesinin tohumlanması

Her mikroorganizma, pH ve nemi hesaba katarak "doğal" ortamında büyür. Ortamlar ayırıcı-teşhis, seçici, evrenseldir. Temel amaçları bakteri hücrelerinin beslenmesini, solunumunu, büyümesini ve çoğalmasını sağlamaktır.

Test materyalinin aşılanması steril bir kutuda veya laminer akış kabininde yapılmalıdır. Sağlık çalışanı steril giysi, eldiven, maske ve galoş giymelidir. Bu, çalışma alanında steriliteyi korumak için gereklidir. Boksta, herhangi bir biyolojik materyal şüpheli ve açıkça bulaşıcı olduğu düşünüldüğünden, kişi sessizce, dikkatli çalışmalı ve kişisel güvenliği sağlamalıdır.

Nazofarenksten alınan bir yayma, besleyici besiyerine aşılanır ve bir termostatta inkübe edilir. Birkaç gün sonra besiyerinde farklı şekil, boyut ve renge sahip koloniler gelişir.

Belirli bir mikroorganizma için seçici olan özel besin ortamları vardır.

Malzeme, 2 metrekarelik küçük bir alanda besiyerine sürüntü ile sürülür. bakın ve ardından bakteriyolojik bir döngü yardımıyla Petri kabının tüm yüzeyine vuruşlarla ekilirler. Mahsuller belirli bir sıcaklıkta bir termostatta inkübe edilir. Ertesi gün ekinler incelenir, gelişen kolonilerin sayısı dikkate alınır ve karakterleri tanımlanır. Saf bir kültürü izole etmek ve biriktirmek için seçici besin ortamlarında bireysel kolonileri alt kültürleyin. Saf bir kültürün mikroskobik incelemesi, bakterinin boyutunu ve şeklini, bir kapsülün, flagella'nın, sporların varlığını ve mikrobun lekelenme oranını belirlemeyi mümkün kılar. İzole edilen mikroorganizmalar cins ve türlerine göre tanımlanır, gerekirse faj tiplendirmesi ve serotipleme yapılır.

Araştırma sonucu

Çalışmanın sonucu, mikrobiyologlar tarafından özel bir form üzerine yazılır. Boğazdan bir sürüntünün sonucunu deşifre etmek için göstergelerin değerleri gereklidir. Mikroorganizmanın adı, mikrobun cinsini ve türünü belirten iki Latince kelimeden oluşur. Adın yanında, özel koloni oluşturan birimlerle ifade edilen bakteri hücrelerinin sayısını belirtin. Mikroorganizmanın konsantrasyonunu belirledikten sonra, patojenitesinin - “şartlı olarak patojenik flora” olarak belirlenmesine devam ederler.

Sağlıklı insanlarda, nazofarenksin mukoza zarında koruyucu bir işlev gerçekleştiren bakteriler yaşar. Rahatsızlığa neden olmazlar ve iltihaplanma gelişimine neden olmazlar. Olumsuz endojen ve eksojen faktörlerin etkisi altında, bu mikroorganizmaların sayısı önemli ölçüde artar ve bu da patolojinin gelişmesine yol açar.

Normalde nazofarenksteki saprofitik ve şartlı olarak patojenik mikropların içeriği 10 3 - 10 4 CFU / ml'yi geçmemeli ve patojenik bakteri bulunmamalıdır. Yalnızca özel beceri ve bilgiye sahip bir doktor bir mikrobun patojenitesini belirleyebilir ve analizi deşifre edebilir. Doktor, hastaya antiinflamatuar ve antibakteriyel ilaçların reçete edilmesinin uygunluğunu ve gerekliliğini belirleyecektir.

Patolojiye neden olan ajanı tanımladıktan ve cins ve türlere tanımladıktan sonra, fajlara, antibiyotiklere ve antimikrobiyallere duyarlılığını belirlemeye devam ederler. Boğaz veya burun hastalığını tespit edilen mikrobun en duyarlı olduğu antibiyotikle tedavi etmek gerekir.

boğaz sürüntü sonuçları

Farinksten bir yayma çalışmasının sonuçlarının çeşitleri:

Negatif kültür sonucu- Bakteriyel veya mantar enfeksiyonuna neden olan ajan yoktur. Bu durumda patolojinin nedeni bakteri veya mantar değil virüslerdir.
Pozitif mikroflora kültür sonucu- Akut farenjit, difteri, boğmaca ve diğer bakteriyel enfeksiyonlara neden olabilen patojenik veya fırsatçı bakterilerde artış vardır. Mantar florasının büyümesiyle, etken maddesi 3. patojenite grubunun biyolojik ajanları olan Candida cinsinin maya benzeri mantarları olan oral kandidiyaz gelişir.

Ayrılmış farenks ve burnun flora üzerindeki mikrobiyolojik incelemesi, mikrop türlerini ve kantitatif oranlarını belirlemenizi sağlar. Tüm patojenik ve fırsatçı mikroorganizmalar tam tanımlamaya tabidir. Laboratuvar teşhisinin sonucu, doktorun doğru tedaviyi reçete etmesine izin verir.

Acinetobacter spp. çevrede (saprofitler), tıbbi kurumlardaki çeşitli nesnelerde, suda ve gıda ürünlerinde serbestçe yaşayan mikroorganizmaları ifade eder. Ayrıca Acinetobacter spp. bir kişinin çeşitli biyotoplarından (örneğin deriden, mukoza zarlarından) izole edilmiştir.

Mevcudiyet Acinetobacter spp. hastanedeki bir hastadan alınan biyomalzemelerde, hem mukoza zarlarının ve derinin kolonizasyonunun bir sonucu hem de çeşitli lokalizasyonlarda enfeksiyöz komplikasyonların nedeni olabilir. Deri kolonizasyonu erişkinlerin %25'inde, üst solunum yolu kolonizasyonu ise çocukların %7'sinde görülür. Acinetobacter spp. ve P. aeruginosa, çeşitli çevresel nesneler üzerinde aylarca canlı bir durumda kalabilir.
Ayrıca Acinetobacter spp. gibi birçok bakterisidal solüsyona dirençlidir.

HKM'ye göre(NNIS), son 20 yılda, NCI'nin nedensel ajanları olarak Acinetobacter cinsinin fermente olmayan Gram-negatif çubuklarının önemi dünya çapında önemli ölçüde artmıştır. Cerrahi müdahaleler sırasında Acinetobacter spp. Vakaların %2.1'inde cerahatli yaralardan izole edilmiştir. A. baumannii türü, bu cinsin ECI'den sorumlu tüm türlerinin %80'ini oluşturur ve bu nedenle bu cinsin diğer türlerinin izolasyonu, incelenen biyomateryalde bir koptam ve ulus olduğunu düşündürür.

yeniden seçim Acinetobacter spp. herhangi bir biyomateryalden, kontaminasyonu veya kolonizasyonu dışlamak ve nihayetinde mikrobiyolojik çalışmaların sonuçlarının doğru yorumlanması için önemlidir. Çoğu zaman Acinetobacter spp. pnömonide izole edilmiştir (Acinetobacter spp. bu lokalizasyondaki tüm patojenlerin %6,9'unu oluşturur), özellikle öncesinde üst solunum yollarının mukoz membranlarında kolonizasyon varsa. Acinetobacler türlerinin neden olduğu pnömonide mortalite %40-64'tür.

diğerleri ile birlikte fırsatçı mikroplar(S. maltophilia gibi) Acinetobacter spp. farklı ülkelerde ve bölgelerde suşların antibiyotik direncinde önemli farklılıklar olmasına rağmen, çoğu antimikrobiyale karşı oldukça dirençlidir. Şu anda, çeşitli yazarlara göre, A. baumannii'nin çoğu suşu, birçok antimikrobiyal ilaç sınıfına dirençlidir. Florokinolonlar, tigesiklin, seftazidim, trimetoprim/sülfametoksazol, doksisiklin, imipenem, meropenem, doripenem, polimiksin B ve kolistin yakın zamana kadar A. baumannii'nin nozokomiyal suşlarına karşı aktif kabul ediliyordu.

hızlı geliştirme A. baumannii direnciçoğu antibiyotiğe (MDR-Acinetobacter) dünya çapında kayıtlıdır. Sulbaktam, MDR-Acinetobacter'e karşı tazobaktam ve klavulanik asit ile karşılaştırıldığında daha yüksek bir doğal bakterisidal aktiviteye sahiptir, aynı zamanda sulbaktam direncinde bir artış vardır. İn vitro çalışmalarda imipenemin amikasin ile kombinasyonu, MDR suşlarına karşı sinerjizm gösterirken, in vivo etki daha az belirgindir. Florokinolonların amikasin ile kombinasyonu, hastane A baumannii suşları için düşük bir florokinolon MİK'si olduğunda kabul edilebilir.

Vurgularken MDR-A suşları. baumannii rifampisin (veya imipenem veya azitromisin) ile bir polimiksip B kombinasyonu kullanın. A. baumannii'nin neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde tigesiklin kullanımına ilişkin az sayıda çalışma vardır, ancak bu antibiyotiğin kullanımı halihazırda dirençte kademeli bir artış ile ilişkilendirilmektedir. Almanya verilerine göre A. baumannii'de tigesikline direnç %6, coli'ye direnç ise %2,8'dir.

Buna göre NÖBETÇİ 2001-2004 (30 Avrupa ülkesi), imipenem, meropenem, ampisilin/sulbaktam ve polimiksin B'ye dirençli Acinetobacter spp. Düşük direnç seviyesine sahip ülkelerde bile, A. baumannii'nin MDR-, XDR- veya PDR-suşlarının yayılma olgusunun henüz net olmadığını not etmek önemlidir. MDR-A için risk faktörlerinden biri. baumannii'nin reçeteli karbapenemler ve üçüncü kuşak sefalosporinler olduğu düşünülmektedir.
Ek olarak, risk aşağıdakilerle ilişkilidir: yapay akciğer havalandırması(IVL), yoğun bakımda uzun süre kalma, ameliyat, çevredeki nesnelerin kirlenmesi.

Bölüm 4. "Sorun" gram negatif mikroorganizmalar: Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter
Bir klinisyen ve mikrobiyoloğun özeti
Bölüm 4. "Sorun" gram negatif mikroorganizmalar: Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter">!}

Kazanılmış direncin yüksek olması nedeniyle genellikle problemli olarak adlandırılan bir dizi mikroorganizma (MO) vardır. Solunum yolu hastalıklarının etken maddeleri arasında metisiline dirençli Staphylococcus aureus ve gram negatif floranın bazı temsilcileri - Pseudomonas aeruginosa, P. aeruginosa, Acinetobacter (Acinetobacter spp.) cinsi bakteriler ve bazı durumlarda bireysel MO'lar aile Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae). Bu makale P. aeruginosa ve Acinetobacter spp.'ye odaklanacaktır.

T.A. Pertseva, Fakülte Terapi ve Endokrinoloji Bölümü, Dnepropetrovsk Devlet Tıp Akademisi, Ukrayna; R.A. Bontsevich, Labytnangskaya Central City Multidisipliner Hastanesi, Rusya

giriiş

Pseudomonas aeruginosa başlangıçta mikrobiyologlar tarafından çeşitli bitkilerin patojeni olarak biliniyordu, ancak daha sonra insanlarda da hastalıklara neden olabileceği ortaya çıktı. Çoğu durumda, P. aeruginosa insanlar için fırsatçı bir patojendir. Sağlıklı, hasarsız dokuları etkilemez. Bununla birlikte, makroorganizmanın koruyucu fonksiyonlarında hasar veya genel bir azalma (immün yetmezlik) olması durumunda vücudun herhangi bir dokusu P. aeruginosa ile enfekte olabilir. Bu nedenle, P. aeruginosa'nın neden olduğu enfeksiyonlar, özellikle hastane ortamlarında, bu MO'ların önemli bir kısmı hızla çoklu direnç kazandığında oldukça yaygındır.

Amerikan Hastalık Kontrol Merkezi'ne (CDC) göre, ABD hastanelerindeki P. aeruginosa enfeksiyonlarının genel oranı yaklaşık %0,4'tür. Nozokomiyal patojenler arasında en yaygın dördüncü olan bu MO, tüm nozokomiyal enfeksiyonların yaklaşık %10.1'ine neden olur. Diğer verilere göre P. aeruginosa, tüm hastane enfeksiyonlarının %28,7'sinin, tüm geç nozokomiyal pnömonilerin %20-40'ının nedenidir. P. aeruginosa onkolojik, yanık ve AIDS hastaları için en büyük tehlikeyi oluşturur ve bu hastalarda ölüm oranı %50'ye ulaşan bakteriyemiye bile neden olabilir.

Acinetobacter spp.'nin doğal yaşam alanı. su ve topraktır, genellikle atık sudan yayılırlar. Bu MO'lar, sağlıklı bireylerin derisinin mikroflorasının bir parçasıdır (özellikle sıcak ve nemli bir iklimde yaşayanlarda daha sık olarak ayak parmakları arasındaki ve kasık bölgesindeki alanları kolonize ederler), gastrointestinal ve ürogenital yollarda ve düşük patojeniklere aittir. mikroorganizmalar, ancak belirli özelliklerin varlığı virülansta artışa katkıda bulunur.Acinetobacter spp. .

Acinetobacter spp. cinsinin klinik olarak en önemli MO'ları. A. baumannii türleri çok daha az sıklıkla A. lwoffii hastalıklarına neden olan ajanlar olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle, Acinetobacter enfeksiyonuna atıf yapıldığında öncelikle A. baumannii kastedilmektedir.

A. baumannii, kritik hastalarda (yoğun bakım üniteleri, yoğun bakım üniteleri) pnömoni, trakeobronşit, kan dolaşımı, idrar yolu enfeksiyonları, kateter ilişkili ve yara enfeksiyonlarına neden olabilir (Joly-Guillou, 2005). 2003 yılında Amerika Birleşik Devletleri'ndeki yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) Acinetobacter spp. tüm pnömonilerin %6,9'una, kan dolaşımı enfeksiyonlarının %2,4'üne, cerrahi alan enfeksiyonlarının %2,1'ine ve idrar yolu enfeksiyonlarının %1,6'sına neden olur. Tropikal iklimlerde, Acinetobacter spp. ciddi toplum kökenli pnömoniye neden olabilir (Houang ve diğerleri, 2001). Ek olarak, Acinetobacterium doğal afetler sırasında hastalık salgınlarına neden olabilir.

Acinetobacter enfeksiyonunda ölüm oranı genellikle çok yüksektir ve %20-60 arasındadır, atfedilebilir ölüm oranı yaklaşık %10-20'dir (Joly-Guillou, 2005).

Acinetobacter enfeksiyonu insidansı artmaktadır. Birleşik Krallık'ta Acinetobacter bakteriyemisi 2002 ve 2003 yılları arasında %6 artarak 1087 vakaya ulaştı (Health Protection Agency, 2004). Ciddi bir sorun, Acinetobacter spp.'nin çoklu ilaca dirençli suşlarının neden olduğu bakteriyemi sıklığındaki önemli artıştır. – 2002'den 2003'e kadar %300'den fazla (sırasıyla 7 ve 22 vaka) (Sağlığı Koruma Ajansı, 2004). ABD yoğun bakım ünitelerinde Acinetobacter pnömoni oranı 1986'da %4'ten 2003'te %7'ye yükseldi (Gaynes ve Edwards, 2005).

Şu anda en büyük endişe, bu mikroorganizmaların çoklu direncinin büyümesidir, tüm ana antimikrobiyal ilaçlara (AMP'ler) dirençli suşlar vardır. Bu nedenle MO mecazi olarak "gram-negatif MRSA" olarak adlandırılmıştır.

Bazı bölgelerde nozokomiyal Acinetobacter enfeksiyonu sorunu ön plana çıkmaktadır. Yani, antibiyotik.ru sitesine göre İsrail'de son on yılda Acinetobacter spp. ventilatörle ilişkili pnömoni ve bakteriyeminin önde gelen nedeni haline geldi. Bu patojenin yayılması hızlı bir şekilde gerçekleşti. 7-8 yıl önce bile İsrail'de Acinetobacter türlerinin neden olduğu enfeksiyon vakası yoktu ve bugün sadece Tel Aviv'de yılda yaklaşık 500 vaka kaydediliyor ve bunların 50'si ölümcül. 236 hastanın retrospektif bir kohort çalışması, A. baumannii'nin çoklu ilaca dirençli suşlarının neden olduğu enfeksiyonların daha az olumlu bir sonuca sahip olduğunu bulmuştur. Çoklu ilaca dirençli suş izole edilen hasta grubunda mortalite %36 iken, çoklu ilaca dirençli olmayan suş ile enfeksiyonda mortalite %21 idi (p=0,02). Acinetobacteria'yı yok etmek çok zordur. Tel Aviv'in tıbbi tesislerinde MRSA ve Clostridium difficile'yi ortadan kaldırma çabaları başarılı olurken, Acinetobacter spp. arızalı. E. Harris (ABD) raporunda günümüzde tedavi için önleyici tedbirler ve yeni ilaçlar aramanın son derece gerekli olduğunu belirtmiştir. Halihazırda bu tür ilaçlar geliştirilmese de, gram negatif patojenlere karşı aktif olan yeni antibiyotiklere ihtiyaç duyulmaktadır.

uyarıcı karakteristiği

P. aeruginosa ve Acinetobacter spp. gram negatif, fermente olmayan bakterilerdir.

P. aeruginosa (“Pseudomonas aeruginosa”) zorunlu bir aerob olan Gram negatif, hareketli, çubuk şeklinde bir bakteridir. 0,5-0,8 mikron kalınlık ve 1,5-3 mikron uzunlukta boyutlara sahiptir. Pseudomonadaceae (pseudomonas) familyasının Pseudomonas cinsine (140'tan fazla bakteri türü içerir) aittir. Dış zar liposakkaritlerinin oluşturduğu bariyer ve ayrıca koruyucu bir rol oynayan bir biyofilm oluşumu nedeniyle çoğu antibiyotiğe karşı son derece dirençlidir. Bilinen antibiyotiklerin hiçbirinden pratik olarak etkilenmeyen suşlar vardır.

Toprakta ve suda yaşayan Pseudomonadaceae familyasının MO'larının büyük çoğunluğunun klinik önemi azdır (sırasıyla ruam ve melioidoza neden olan ajanlar olan B. mallei ve B. pseudomallei hariç). Ev koşullarında, Pseudomonas aeruginosa karo yüzeyini kolonize edebilir, ek yerlerinde tıkanabilir ve koruyucu bir biyofilm oluşturabilir, bu nedenle standart dezenfektanların üzerinde kötü etkisi vardır.

Hastanelerde P. aeruginosa, sıvı rezervuarlarının yanı sıra çeşitli nesne ve ekipmanların yüzeylerinde bulunabilir. Genellikle kontamine yiyecek veya suyla ve ayrıca banyolar, lavabolar, su musluğu kulpları, nesneler, özellikle hastaların paylaşabileceği ıslak olanlar (örneğin havlular) aracılığıyla, bir bakteri taşıyıcıyla doğrudan temas yoluyla veya dolaylı olarak taşınır. sağlık personelinin elleri vb. .P. .

P. aeruginosa'nın yüksek izolasyon sıklığı ve diğer psödomonadlara kıyasla daha belirgin patojenitesi, bu MO'da insan dokularının kolonizasyonunu ve enfeksiyonunu destekleyen bir dizi virülans faktörünün varlığı ile ilişkilidir. Virülans belirleyicileri adezyon, invazyon ve sitotoksisite faktörlerini içerir.

Fosfolipaz C, ekzotoksin A, ekzoenzim S, elastaz, lökosidin, piyosiyanin pigmenti (kültürde bir mikroorganizma gelişirken besiyerinde mavi-yeşil bir renge neden olur veya enfekte yaraların pürülan akıntısına neden olur), lipopolisakkarit (sistemik bir inflamatuar reaksiyonun indükleyicisi) memeli organizması üzerinde lokal ve sistemik bir etkiye sahiptir Kapsüler polisakkarit aljinat (genellikle kistik fibroz gibi kronik enfeksiyonlu hastalarda; aljinat, epitel yüzeyinde patojeni maruziyetten koruyan bir film oluşumuna katkıda bulunur) mikroorganizma direnç faktörleri ve antibiyotiklere karşı).

P. aeruginosa, mikroorganizmanın değişen çevresel koşullara hızlı adaptasyonunu amaçlayan virülans faktörlerinin ekspresyonunu düzenleyen çeşitli mekanizmalarla karakterize edilir. MO dış ortamda olduğunda, virülans faktörleri sentezlenmez, ancak memeli vücudunun iç ortamına girdiğinde, bulaşıcı sürecin gelişimine katkıda bulunan yoğun bir protein sentezi başlar.

Bazı bilim adamları, P. aeruginosa'da tek tek mikrobiyal hücreler düzeyinde virülans faktörlerinin sentezinin düzenlenmesine ek olarak, düzenlemenin popülasyon düzeyinde de gerçekleştiğine dikkat çekiyor. Belirli bir konsantrasyona ulaşıldığında baskıyı azaltan mikrobiyal popülasyonda düşük moleküler ağırlıklı bileşiklerin (homoserin laktonlar) birikmesinden oluşan "işbirlikçi duyarlılık" veya "yeterince algılama" (yeterince algılama) olgusundan bahsediyoruz. çoğu virülans faktörünün sentezi. Böylece, virülans genlerinin ifadesinin mikrobiyal popülasyonun yoğunluğuna bağlı olduğu ortaya çıkıyor. Olgunun biyolojik anlamı muhtemelen ancak mikrobiyal popülasyon belirli bir yoğunluk düzeyine ulaştıktan sonra virülans faktörlerinin sentezinin koordineli bir şekilde başlamasıyla ilişkilidir. Çoğu virülans faktörünün ve sekonder metabolitlerin ekspresyonu, P. aeruginosa'da kooperatif duyarlılık düzeyinde düzenlemeye tabidir.

Acinetobacter cinsi, gram-negatif (bazen Gram'a göre boyandığında alkolle az renklenen) hareketsiz (10-15 mikron uzunluğunda ve 6 mikron çapında polar yerleşimli fimbrialar nedeniyle sarsıntılı hareket gözlemlenebilir) kokobasilleri birleştirir. Kesinlikle aerobik, oksidaz negatif ve katalaz pozitif.

A. baumannii, çeşitli yapay ve doğal rezervuarlarda yaşayan bir su organizmasıdır. Aynı zamanda bu bakteriler kuru bir yüzeyde 1 aya kadar canlı kalabilmektedir.

Hastane ortamlarında, A. baumannii sıklıkla harici, dahili ve parenteral çoklu kullanım için solüsyonları kolonize eder. MO düşük virülansa sahiptir. Genellikle hastaların derisinden ve balgamından, yaralardan, idrardan izole edilebilir, bu kural olarak enfeksiyon değil kolonizasyondur.

Acinetobacter enfeksiyonunun gelişimi atipiktir, daha çok bağışıklığı baskılanmış hastalar için tipiktir. Enfeksiyon, sıvı içeriği yüksek olan doku ve organlara (solunum ve idrar yolları, beyin omurilik sıvısı, kan, periton sıvısı) daha tropiktir. Nozokomiyal pnömoni, uzun süreli periton diyalizi ile ilişkili enfeksiyonlar, kateter ilişkili enfeksiyonlar şeklinde kendini gösterir.

Entübe hastaların solunum sekresyonlarında MO bulunması hemen her zaman kolonizasyona işaret eder. Pnömoni, epidemiyolojik olarak solunum ekipmanı veya sıvılarının kolonizasyonu, plörezi drenaj sistemleri, sepsis kateterler ve diğer infüzyon ekipmanı ve solüsyonları ile ilişkili olabilir.

Kolonizasyonun karakteristik özellikleri ve Acinetobacter enfeksiyonu insidansı tablo 1'de sunulmaktadır.

MO izolasyonu

Mikrobiyolojik açıdan Pseudomonas aeruginosa iddiasızdır, çeşitli yapay ortamlarda (ENDO, Kligler, Koda, Levin, vb.) normal koşullarda, 42 ° C'ye (optimal olarak - 37 ° C) kadar sıcaklıklarda büyür, laktozu fermente etmez ve floresan yeşilimsi tatlı kokulu renklerin düzgün yuvarlak kolonilerini oluşturur. Saf bir kültürden hazırlanan yaymada, çubuklar tek tek, çiftler halinde düzenlenebilir veya kısa zincirler oluşturabilir. P. aeruginosa'nın belirli bir özelliği, "gökkuşağı lizisi" olgusunun yanı sıra ortamı yoğun bir şekilde lekeleme yeteneğidir (daha sık mavi-yeşil renklerde). Serolojik teşhis yardımı ile hem enfeksiyöz ajanın antijenleri hem de bağışıklık sisteminin antijenik stimülasyonuna yanıt olarak üretilen antikorlar nispeten kısa sürede tespit edilebilir.

S. maltophilia ve B. cepacia gibi P. aeruginosa ile ilgili MO'lar vardır ve bunlar için doğru mikrobiyolojik tanımlama ayırıcı tanı gereklidir. Bunun nedeni, S. maltophilia'nın karbapenemlere, B. cepacia'nın aminoglikozitlere karşı doğal bir dirence sahip olması ve P. aeruginosa'nın bunlara karşı doğal bir duyarlılığa sahip olmasıdır (ancak direnç kazanılabilir).

Acinetobacter, 20-30°C sıcaklık aralığında, 33-35°C'lik bir optimum büyüme sıcaklığı ile geleneksel besiyerinde yetiştirilir; bu MO'lar büyüme faktörlerine ihtiyaç duymaz ve denitrifikasyon yeteneğine sahip değildir. Çoğu suş, tek karbon ve enerji kaynağı olarak etanol, asetat, piruvat, laktat ve nitrojen kaynağı olarak amonyum tuzları veya nitratlar içeren mineral ortamlarda gelişir.

Tanılama. Pratik bir laboratuvarda, Acinetobacter cinsi bakterileri tanımlamak ve onları diğer gram-negatif MO'lardan ayırt etmek için minimal bir dizi test kullanmak yeterlidir. Bu durumda belirleyici özellikler şunlardır: hücrelerin şekli (koklar veya küçük çubuklar), hareketliliğin olmaması, MacConkey besiyerinde büyümenin doğası ve yeteneği (küçük ve orta büyüklükte laktoz negatif koloniler), yokluğu Kligler'in polikarbonhidrat agarındaki indikatörün renk değişiklikleri ve besiyerinin alkalizasyonu, negatif bir sitokrom oksidaz testi. Acinetobacter türlerinin farklılaşması için. diğer oksidaz negatif fermente olmayan bakterilerden ek testler kullanılır. Acinetobacter'in tür tanımlaması çok daha zordur ve kural olarak rutin uygulamada yapılmaz.

P. aeruginosa'nın AMP'ye direnci

Klinik olarak anlamlı antipsödomonas aktivitesine sahip ana antibiyotik grupları arasında β-laktamlar, aminoglikozidler ve florokinolonlar bulunur. Bununla birlikte, P. aeruginosa'nın çoklu direnç mekanizmaları vardır:

aminoglikozitlere - enzimatik inaktivasyon, azaltılmış geçirgenlik, etki hedefinin değiştirilmesi;
β-laktam AMP'lere - porin kanalının yapısında bir değişiklik (geçirgenlikte azalma), β-laktamazlarla hidroliz, OprM proteininin katılımıyla aktif salım, PBP eylem hedefinin modifikasyonu, yapısındaki değişiklikler OprD porin proteini;
florokinolonlara - etki hedefinin yapısında bir değişiklik (DNA giraz), boşaltım sisteminin aktivasyonu (MexA-MexB-OprM), zar geçirgenliğinde bir azalma.

Hastaların %30-50'sinde monoterapi ile bile P. aeruginosa polidirencinin gelişmesi özellikle önemlidir.

Acinetobacter spp. direnci AMP'ye

MO'lar, izolasyon kaynağına ve türe bağlı olarak birçok antibakteriyel ilaca dirençlidir. Hastalardan elde edilen suşlar, tıbbi personelden veya çevresel nesnelerden izole edilen bakterilere göre antibiyotiklere daha dirençlidir ve A. baumannii'nin direnci, A. baumannii için belirlenen β-laktam antibiyotiklerin minimum inhibitör konsantrasyonlarından (MİK'ler) 10-20 kat daha yüksek olabilir. lwoffii. Klinik izolatların büyük çoğunluğu, 100 IU / ml'den daha yüksek bir dozda penisiline ve ayrıca makrolidler, linkozamidler, kloramfenikol, I-II kuşaklarının sefalosporinlerine dirençlidir. Hastane suşları, daha geniş bir antibakteriyel ilaç yelpazesine karşı dirençli hale gelmektedir, ancak karbapenemler ve amikasin'e nispeten duyarlı olmaya devam etmektedir.

Acinetobacter spp. direnci β-laktam AMP'ler, plazmit ve kromozomal β-laktamazların üretimi, hücre yüzey yapılarının geçirgenliğinde bir azalma ve penisilin bağlayıcı proteinlerin yapısında bir değişiklik ile ilişkilidir.

Acinetobacter izolatlarının aminoglikozitlere direnci, bilinen üç aminoglikozit modifiye edici enzim grubunun hepsinden kaynaklanmaktadır: plazmitler ve transpozonlar üzerinde lokalize olan genler tarafından kontrol edilen aminoasetiltransferazlar, adeniltransferazlar ve fosforilazlar.

Florokinolonlara direnç, dış zar proteininin yapısındaki değişikliklerin bir sonucu olarak bakteriyel DNA girazın modifikasyonu ve ilacın hücreye penetrasyonundaki azalma nedeniyle oluşur.

AMP'ye duyarlılığın belirlenmesi

Pseudomonas spp.'nin antibiyotik duyarlılığını belirlemede birinci basamak ilaçlar. ve Acinetobacter spp. en büyük doğal aktiviteye sahip araçlardır.

seftazidim- dikkate alınan mikroorganizma grubunun neden olduğu enfeksiyonları tedavi etmek için kullanılan ana AMP'lerden biri.

sefepim seftazidiminkiyle karşılaştırılabilir bir doğal aktivite seviyesi ile, bazı durumlarda seftazidime dirençli MO'lara karşı aktiviteyi korur.

Gentamisin, Amikasin. Aminoglikozitler, bu bakteri grubunun neden olduğu enfeksiyonların monoterapisinde kullanılmaz, ancak çoğu durumda kombine tedavi rejimlerinin gerekli bir bileşenidir.

siprofloksasin florokinolonlar arasında, bu enfeksiyon grubunun tedavisinde tercih edilen ilaç olarak kabul edilir.

Meropenem, imipenem. Meropenem, bu MO'lara göre en yüksek aktivite seviyesi ile karakterize edilir, imipenem biraz daha düşüktür. Her iki karbapenemi dahil etmenin uygunluğu, bazı durumlarda aralarında çapraz direncin olmamasıyla açıklanmaktadır.

Doğal aktivite açısından ek ilaçlar, kural olarak, birinci basamak antibiyotiklerden daha düşüktür, ancak çoğu durumda, öncelikle ekonomik nedenlerle, tedavide kullanılabilirler. Ek olarak, fermente olmayan bakterilerin AMP'ye doğal duyarlılık düzeyinde önemli ölçüde farklılık gösterdiği dikkate alınmalıdır.

Aztreonam, sefoperazon Ana özellikleri seftazidime yakındır.

Sefoperazon/sulbaktam, tikarsilin/klavulanat. Tedavide kullanılan inhibitörler, P. aeruginosa tarafından sentezlenen çoğu β-laktamazın aktivitesini baskılayamaz, bu nedenle kombine preparasyonların orijinal antibiyotiklere kıyasla önemli avantajları yoktur. Aynı zamanda ampisilin/sulbaktam gibi sefoperazon/sulbaktam da sulbaktamın intrensek aktivitesi nedeniyle acinetobacter enfeksiyonlarının tedavisinde oldukça etkili olabilir.

Karbenisilin. Toksisite ve yüksek direnç insidansı göz önüne alındığında, P. aeruginosa'nın neden olduğu enfeksiyonların tedavisi için karbenisilin kullanımının uygun olmadığı düşünülmelidir.

Pseudomonas'ın neden olduğu ciddi enfeksiyonlar, kombinasyon tedavisinin bir endikasyonu olduğundan, mikrobiyolojik çalışmaların sonuçları kliniğe verilirken mikrobiyolojik açıdan en etkili antibiyotik kombinasyonunun belirtilmesi tavsiye edilir.

Malzeme örneklemesi için genel gereklilikler ve mikrobiyolojik teşhis “Solunum yolu enfeksiyonlarının klinik olarak önemli patojenleri” makalesinde verilmektedir. Bir klinisyen ve mikrobiyoloğun özeti. Bölüm 1. Pnömokok ”(bkz. No. 3 (04), 2006) .

Enfeksiyonun risk faktörleri ve özellikleri

P. aeruginosa'da çoklu virülans faktörlerinin varlığı nedeniyle, bu MO'nun neden olduğu enfeksiyonlar, diğer fırsatçı patojenlerin neden olduğu enfeksiyonlardan potansiyel olarak daha öldürücüdür.

İlk etapta enfeksiyon kaynağı, Pseudomonas aeruginosa'lı hastalar ve refakatçilerdir. Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonunun yayılmasında önemli bir faktör kontamine ev eşyaları, solüsyonlar, el kremleri, yüz havluları, cinsel organlar, tıraş fırçası vb. olabilir. Nadir görülen faktörler arasında, dezenfekte edilmiş ve etkisiz olduğu ortaya çıkan araç, gereç ve ekipmanlar yoluyla enfeksiyonun yayılması sayılabilir.

Pseudomonas aeruginosa esas olarak bağışıklık sistemi zayıflamış insanları etkiler: eşlik eden hastalıkları olan hastanede yatan hastalar, yaşlılar ve çocuklar. Kistik fibroz, yanıklar, lösemi, ürolitiyazis, suni akciğer ventilasyonu (ALV) kullanmak gibi bir dizi durum bağımsız predispozan risk faktörleridir. Enfeksiyon gelişimine zemin hazırlayan koşulların listesi tablo 2'de verilmiştir.

En ciddi nozokomiyal enfeksiyonlar ventilatörle ilişkili pnömonidir. Bu P. aeruginosa pnömonileri için risk faktörleri, üçüncü kuşak sefalosporinlerle önceki tedaviyi, uzun süreli hastanede kalmayı veya obstrüktif akciğer hastalığını içerir. Bakteriyolojik olarak doğrulanmış ventilatör ilişkili pnömonide (alt solunum yolundan özel fırçalar kullanılarak elde edilen materyalin üst solunum yolunda kontaminasyondan korunarak kontaminasyonu, 103 CFU/ml'den fazla olması) ve alt solunum yollarında kolonizasyon ile ölüm oranı %73'tür. P. aeruginosa tarafından solunum yolu (malzemenin kontaminasyonu 103 CFU/ml'den azdır) - %19.

P. aeruginosa'nın neden olduğu birincil enfeksiyon odağının herhangi bir lokalizasyonu ile, hastalığın prognozunu önemli ölçüde kötüleştiren bakteriyemi gelişebilir. Çok merkezli Avrupa araştırması SENTRY'ye göre, P. aeruginosa'nın neden olduğu bakteriyemi insidansı %5'tir. Aynı zamanda, genel ölüm oranları% 40-75, atfedilen -% 34-48.

P. aeruginosa'nın toplum kökenli enfeksiyonların etiyolojisindeki rolü azdır.

Uzun süreli hastanede yatış veya antimikrobiyal tedavi (özellikle asinetobakterilere karşı düşük aktiviteye sahip AMP'ler), bu MO ile kolonize olan diğer hastaların varlığı ve YBÜ koşullarında invaziv solunum veya kateter ekipmanı kullanımı, acinetobacter kolonizasyonunun (ve ardından enfeksiyon).

Yukarıda belirtildiği gibi, Acinetobacter spp. bağışıklığı baskılanmış hastaları etkiler. Çoğu zaman, bu MO'lar nozokomiyal enfeksiyonlara neden olur. Birçoğu nispeten tembeldir, ancak tedaviye son derece dirençlidirler.

Tedavi

Pseudomonas aeruginosa ve acinetobacter enfeksiyonlarının tedavisi sorunu, görülme sıklığının artması, MO direncinin artması ve buna bağlı olarak tedavinin etkinliğinin azalması nedeniyle her yıl daha acil hale gelmektedir. Pulmonolojide, MO verilerinin yok edilmesi sorunu daha çok nozokomiyal pnömoni ve kistik fibroz gibi nozolojilerle, daha az sıklıkla kronik pürülan bronşit, plörezi ve toplumdan edinilmiş pnömoni ile ilişkilidir.

Son yıllarda, antipsödomonal aşılar, biyofilm inhibitörleri ve "çoğunluk algılaması" oluşturmak için çalışmalar devam etmektedir. Yakın zamana kadar, siprofloksasin ile seftazidim veya karbenisilin ile gentamisin kombinasyonları, genellikle piperasilin ile kombinasyon halinde, Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonu için standart tedaviydi. Bununla birlikte, mevcut veriler karbapenemlerin yanı sıra bahsedilen son iki ilaca karşı dirençte önemli bir artış olduğunu göstermektedir. Yukarıdakilerin ışığında, aşağıdaki tedavi rejimleri en etkili olabilir:

siprofloksasin + amikasin;
seftazidim + amikasin;
seftazidim + siprofloksasin + amikasin.

Ek olarak, lokal duyarlılığın rutin olarak izlenmesi ve tedavi rejiminde uygun ayarlamaların yapılması gereğini hatırladığınızdan emin olun.

Acinetobacter türlerinin tedavisi için antibiyotik seçimi. Hastane enfeksiyonları da çok sınırlıdır ve etkili bir β-laktam veya siprofloksasin ile kombinasyon halinde imipenem, meropenem, amikasin içerir. Hafif enfeksiyonların tedavisi için ampisilin/sulbaktam, öncelikle sulbaktamın bağımsız aktivitesi nedeniyle etkili olabilir. Bununla birlikte, şiddetli ve orta dereceli enfeksiyonların tedavisinde tercih edilen ilaç, kombine antibiyotik sefoperazon/sulbaktamdır. Sulbaktam, sefoperazonun aktivitesini dört katına çıkararak etki spektrumunu genişletir ve sefoperazon dirençli Acinetobacter suşlarının (>128 g/l) MİK değeri 12,5 g/l'ye düşürülür. Klinik etkinliği bir dizi çok merkezli çalışmada kanıtlanmıştır.

Gerekirse, aşağıdaki kombinasyonlar kullanılabilir:

sefoperazon/sulbaktam + amikasin;
karbapenem + amikasin.

Go ve Cunha'ya (1999) göre antiacinetobacter aktivitesine de sahip olan ilaçlar kolistin, polimiksin B, rifampisin, mino- ve tigesiklindir.

P. aeruginosa ve Acinetobacter türlerinin neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde, son zamanlarda yeni florokinolonların kullanım olasılığı aktif olarak değerlendirilmektedir. Levofloksasin bu konuda en kapsamlı şekilde çalışılmış ve farklı ülkelerde bir dizi standart rejimde önerilmiştir.

Örnek olarak, son makalemizdeki nozokomiyal pnömoni için tedavi rejimini ve Toplumdan Edinilmiş Pnömoni Tedavisine İlişkin Amerikan Protokolü ASCAP 1 -2005'ten Pseudomonas aeruginosa riski taşıyan ciddi toplum kökenli pnömoni için tedavi rejimini sunuyoruz (Tablo 3, ).

Çözüm

P. aeruginosa ve Acinetobacter türleri en “sorunlu” patojenlerden biri olarak kabul edilmektedir. Pulmonolojik ve terapötik uygulamada, nozokomiyal ve ventilatörle ilişkili pnömoni, kistik fibroz gibi ciddi durumlarda önemlidirler. Bu MO'lar, önemli ölçüde doğal dirençle, ancak en önemlisi, hızla gelişen kazanılmış direnç seviyesiyle karakterize edilir. Aynı zamanda, bir dizi suş, tüm ana AMP gruplarına aynı anda direnç gösterir (çoklu direnç). Bazı durumlarda doktor, seçim eksikliğinden dolayı kendini bir çıkmazda bulur.

Bu, bilimsel tıp camiasında makul ölçüde büyük endişeye neden olur, duyarlılık durumunu izlemek, AMP'lerin kullanımı için formüller ve standartlar oluşturmak, yeni antimikrobiyal ajanlar, aşılar ve çözebilecek diğer etki mekanizmalarına sahip ilaçlar geliştirmek için geniş ve koordineli bir çalışma gerektirir. Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacterium gibi çoklu ilaca dirençli gram negatif fermente olmayan mikroorganizmaların sorunu.

1 Antibiyotik Seçimi ve Toplumdan Edinilmiş Pnömoninin (ASCAP) Sonuç-Etkili Yönetimi.

Referans listesi editörde yer almaktadır.

Acinetobacter baumannii'nin neden olduğu enfeksiyonlar: risk faktörleri, tanı, tedavi, önleme yaklaşımları /

Belarus Devlet Tıp Üniversitesi Antimikrobiyal Kemoterapi Araştırma Enstitüsü, Smolensk Devlet Tıp Akademisi, Rusya Federasyonu

Gorbich U.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

tarafından indüklenen enfeksiyonlarAcinetobacter baumannii: risk faktörleri, teşhis, tedavi, önleme yaklaşımları

Nozokomiyal enfeksiyonlar (lat. nozokomyum hastane, yunan nosocmeo- hastane, hastanın bakımı) - bunlar, enfeksiyon olmaması ve hastaneye yatışta kuluçka döneminde olmaması koşuluyla, hastada hastaneye yatıştan en az 48 saat sonra gelişen enfeksiyonlardır; önceki hastaneye yatıştan kaynaklanan enfeksiyonlar ve sağlık çalışanlarının mesleki faaliyetleriyle ilişkili bulaşıcı hastalıkları.

Çeşitli yazarlara göre, nozokomiyal enfeksiyon gelişen hasta sayısı %3 ila %15 arasında değişmektedir. ?. Bunların %90'ı bakteri kaynaklıdır; viral, fungal patojenler ve protozoa çok daha az yaygındır.

Antibiyotik çağının başlangıcından yirminci yüzyılın 60'larına kadar. Hastane enfeksiyonlarının (HAI'ler) yaklaşık %65'i stafilokok kaynaklıydı. Doktorların cephaneliğinde penisilinaza dayanıklı antibakteriyel ilaçların ortaya çıkmasıyla birlikte, gram negatif bakterilerin neden olduğu enfeksiyonlara yol açarak arka plana çekildiler.

Şu anda, gram-pozitif mikroorganizmaların ve mantarların nozokomiyal enfeksiyonların patojenleri olarak biraz artan etiyolojik rolüne rağmen, antibakteriyel ilaçlara çoklu direnç gösteren gram-negatif mikroorganizmaların suşları, dünya çapındaki hastanelerde ciddi bir sorundur. Bazı yazarlara göre, bunların sıklığı tüm nozokomiyal enfeksiyonların %62 ila %72'si arasında değişmektedir. Tüm nozokomiyal enfeksiyonlar (anjiyojenik hariç) ve sepsisin en ilgili patojenleri, familyaya ait mikroorganizmalardır. Enterobacteriaceae ve fermente olmayan bakteriler, dahil Pseudomonasaeruginosa Ve Acinetobactertürler. .

Cinsin klinik olarak en önemli türü Acinetobacter dır-dir Acinetobacter baumannii(genomotip 2), Avrupa ve ABD'deki Gram negatif enfeksiyonların %2-10'una, tüm nozokomiyal enfeksiyonların %1'ine kadar neden olur.

Risk faktörleri

neden olduğu enfeksiyonlar için ortak bir risk faktörü olarak A. baumannii, ayır:

Erkek cinsiyeti;

Yaşlılık;

Eşlik eden hastalıkların varlığı (malign kan hastalıkları, kardiyovasküler veya solunum yetmezliği, yayılmış intravasküler pıhtılaşma);

İnvaziv tedavi ve izleme yöntemlerinin kullanım süresi (3 günden fazla havalandırma; ilaçların inhalasyon uygulaması; nazogastrik tüpün sokulması; trakeostomi; mesanenin kateterizasyonu, santral ven, arter, cerrahi);

Bir hastanede veya yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) uzun süre kalmak;

Sefalosporinler, florokinolonlar veya karbapenemlerle önceki antibiyotik tedavisi.

Yoğun bakım ünitesine kabul edilmeden önce cerrahi müdahale, enfeksiyon riskini yaklaşık 5 kat artırır.

Karbapenem dirençli bir suşla enfeksiyon için risk faktörleri olarak A. baumannii yetişkinler için şu ana kadar açıklananlar: hastanenin büyüklüğü (500'den fazla yatak); yoğun bakımda hastaneye yatış veya acil endikasyonlar için hastaneye yatış; hastanede uzun süre kalmak; koğuşta yüksek CRAB hasta yoğunluğu; erkek cinsiyeti; bağışıklık bastırma; IVL, idrar yolu veya arterlerin kateterizasyonu, hemodiyaliz; son ameliyat; yaraların nabızla yıkanması; önceden meropenem, imipenem veya seftazidim kullanımı.

Beyaz Rusya Cumhuriyeti'nde, nozokomiyal izolatlarla kolonizasyon/enfeksiyon için risk faktörleri olarak Acinetobacter baumannii, karbapenem antibiyotiklere dirençli, daha önce “antipsödomonal” karbapenem kullanımı, idrar yolu kateterizasyonu, tedavi dışı bir bölümde hastaneye yatış ve 40 yaş altı vurgulanmıştır (Tablo 1).

tablo 1 Karbapenem dirençli bir suşla kolonizasyon/enfeksiyon için risk faktörleri A. baumannii Minsk'teki hastane sağlık kuruluşlarında(kişisel yayınlanmamış veriler)

* Olasılık oranı (OR) - bir olaydaki bir olayın olma ihtimalinin diğerindeki bir olayın olma ihtimaline oranı veya bir olayın olma ihtimalinin bir olayın olmama ihtimaline oranı olarak tanımlanır; ** meropenem, imipenem, doripenem.

Acinetobacter-ilişkili

enfeksiyonlar

A. baumanniiçoğu durumda, ciddi şekilde hasta olan bağışıklığı baskılanmış hastalarda hastalığa neden olur. Bu mikroorganizma solunum yolu enfeksiyonlarına (sinüzit, trakeobronşit, pnömoni), kan akışına (sepsis, doğal ve yapay kapakların endokarditi), idrar yolu, yara ve cerrahi enfeksiyonlara, deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarına (nekrotizan fasiit dahil) neden olabilir. , sinir sistemi (menenjit , ventrikülit, beyin apsesi), karın içi (çeşitli lokalizasyon apseleri, peritonit), kas-iskelet sistemi (osteomiyelit, artrit).

Minsk'te 15 hastane sağlık kuruluşunda yaptığımız kendi araştırmamıza göre, yapıda A. baumannii- ilişkili enfeksiyonlara, bu patojenin neden olduğu tüm enfeksiyonların %39.4'ünü oluşturan kan dolaşımı enfeksiyonları hakimdir. İkinci sırada solunum yolu enfeksiyonları (%35.4), üçüncü sırada (%19.7) deri ve yumuşak doku enfeksiyonları (ameliyat yarası enfeksiyonları dahil) yer alır. Osteomiyelit vakaların %4,7'sinde, idrar yolu enfeksiyonları - vakaların %0,8'inde gözlendi.

Kan dolaşımı enfeksiyonları. Neden olduğu kan dolaşımı enfeksiyonlarının klinik belirtileri A. baumannii, geçici bakteriyemiden yüksek ölüm oranı olan aşırı şiddetli hastalığa kadar değişir. Enfeksiyon kapıları çoğunlukla solunum yoludur, ancak septik sürecin birincil gelişimi ile ana rol intravasküler kateterler tarafından oynanır. Daha az sıklıkla giriş kapıları idrar yolları, deri ve yumuşak dokular, yanık yaraları, karın içi organlar ve merkezi sinir sistemidir. nedeniyle nozokomiyal sepsis A. baumannii, vakaların %73'ünde yatışın 15. gününden sonra gelişir. Acinetobacter ile ilişkili sepsis hastalarının yaklaşık %30'unda septik şok gelişir. Aynı zamanda, intravasküler kateterlerle ilişkili bakteriyemili hastaların prognozu daha iyidir, çünkü muhtemelen enfeksiyon kaynağı, kateter çıkarıldığında vücuttan atılabilir.

Neden olduğu kan dolaşımı enfeksiyonlarının gelişmesi için risk faktörleri A. baumannii, acil hastaneye yatış, uzamış hastanede kalış, önceki asinetobakterilerle kolonizasyon, yüksek oranda invaziv prosedürler, mekanik ventilasyon, ileri yaş veya 7 günden az yaş, 1500 g'ın altında ağırlık (yeni doğanlar için), immünsupresyon, malign hastalıklar, kardiyovasküler yetmezlik, böbrek yetmezliği, yoğun bakım ünitesine kabul anında solunum yetmezliği, yoğun bakım ünitesinde gelişen bir sepsis epizodu öyküsü, önceki antibiyotik tedavisi (özellikle seftazidime veya imipenem).

Solunum yolu enfeksiyonları. A. baumannii, ile birlikte Pseudomonas aeruginosa, stenotrofomonlarmaltofili ve MRSA, nozokomiyal pnömonilerin geç (hastanede yatıştan 5 gün sonra gelişen) ataklarının etken maddesidir. Enfeksiyonun başlama zamanına ek olarak, önceki antibiyotik tedavisi ve son 60 gün içinde hastaneye yatış da önemlidir.

Nozokomiyal Acinetobacter ile ilişkili pnömoni çoğunlukla polisegmentaldir. Akciğerlerde boşluk oluşumu, plevral efüzyon, bronkoplevral fistül oluşumu görülebilir.

neden olduğu VİP gelişimi için bağımsız risk faktörleri A. baumanniiönceki antibiyotik tedavisi ve akut respiratuar distres sendromu varlığıdır. Geçirilmiş sepsis, enfeksiyon gelişmeden önce antibakteriyel ilaç kullanımı (özellikle imipenem, florokinolonlar ve üçüncü kuşak sefalosporinler, piperasilin/tazobaktam), 7 günden fazla mekanik ventilasyon süresi, reentübasyon, hastanede kalış süresi olarak tanımlanır. Çoklu ilaca dirençli bir suşun neden olduğu VİP gelişimi için risk faktörleri A. baumannii .

A. baumannii mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda nozokomiyal trakeobronşitin (NTB) üçüncü en yaygın nedenidir ve cerrahi ve terapötik patolojisi olan hastalarda sırasıyla %13,6 ve %26,5'ine neden olur. NTP gelişimi, hastaların daha sonra nozokomiyal pnömoni geliştirmediği durumlarda bile, yoğun bakım ünitesinde kalış süresinin ve mekanik ventilasyon süresinin önemli ölçüde artmasına neden olmuştur.

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları. A.baumannii travmatik yaralanmalarda, yanıklarda ve ayrıca postoperatif yaraların enfeksiyöz komplikasyonları ile ilgili olarak önemli bir patojendir. neden olduğu deri ve yumuşak doku enfeksiyonları A. baumannii, çoğu durumda bakteriyemi ile komplike hale gelir.

Acinetobacteria, intravenöz kateter bölgesinde subkütanöz yağ dokusunda enfeksiyonlara neden olabilir ve bunun çözünürlüğü ancak çıkarıldıktan sonra elde edilebilir.

Sinir sistemi enfeksiyonları. Acinetobacter baumannii nozokomiyal menenjite, beyin apselerine neden olabilir. Menenjit akut olarak gelişebilir veya kademeli olarak başlayabilir. Deride peteşiyal bir döküntü görülebilir (vakaların %30'una kadar). Menenjitte beyin omurilik sıvısında meydana gelen değişiklikler A. baumannii, başka bir etiyolojiye sahip menenjitte karşılık gelen değişikliklerden farklı değildir ve şu şekilde temsil edilir: nötrofillerin baskın olduğu pleositoz, protein ve laktik asit seviyelerinde bir artış ve glikoz seviyelerinde bir azalma.

Acinetobacter menenjit gelişimi için risk faktörleri şunları içerir: acil beyin cerrahisi müdahalesi, eksternal ventrikülostomi (özellikle ³ 5 gün boyunca yapılır), beyin omurilik fistülü varlığı ve beyin cerrahisi yoğun bakım ünitelerinde irrasyonel antibakteriyel ilaç kullanımı.

İdrar yolu enfeksiyonları (İYE). Alt üriner sistemdeki sık kolonizasyona rağmen, Acinetobacterium nadiren İYE'ye neden olan ajandır. Acinetobacter spp.. nozokomiyal İYE vakalarının %1-4,6'sında göze çarpmaktadır.

Acinetobacter ile ilişkili İYE'ler için risk faktörleri, mesanede bir kateter varlığı ve nefrolitiazistir.

diğer enfeksiyonlar. Acinetobacteria, uzun süreli ayaktan periton diyalizi hastalarında peritonite neden olur; yanı sıra transhepatik kolanjiyografi veya safra yollarının drenajının arka planına karşı kolanjit. Osteomiyelit ve artritin neden olduğu A. baumannii yapay implantların veya travmanın tanıtılmasıyla ilişkili. Yumuşak kontakt lenslerin kontaminasyonu (korneal ülserasyon ve perforasyon) ile ilişkili Acinetobacter ile ilişkili göz lezyonları da tarif edilmiştir. Konjonktivitten endoftalmiye kadar görme organının diğer lezyonlarını geliştirmek mümkündür.

Teşhis ve tanım

antimikrobiyallere duyarlılık

Klinik uygulamada, neden olduğu enfeksiyonlar A. baumannii, öncesinde cilt, solunum ve idrar yolu, hastaların gastrointestinal sistemi kolonizasyonu. önemli dağılım A. baumannii kolonize edici bir mikroorganizma olarak, hastanın biyolojik materyalinden izole edilirken durumun objektif bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir. Aynı zamanda, seçimin yapıldığına dikkat edilmelidir. Acinetobactertürler. kolonize edici bir mikroorganizma olarak sonraki nozokomiyal enfeksiyonun etiyolojisini belirlemek için prognostik olarak önemlidir (pozitif/negatif prediktif değer - sırasıyla VAP için %94/73, kan dolaşımı enfeksiyonları için %43/100).

Nozokomiyal enfeksiyonun teşhisi, dahil. A. baumannii ilişkili, klinik açıdan, geleneksel olarak 4 aşamaya ayrılır:

1. Klinik materyalin toplanması ve taşınması.

2. Patojenin tanımlanması.

3. İzole edilen mikroorganizmanın etiyolojik öneminin belirlenmesi.

4. Antimikrobiyal ilaçlara duyarlılığın belirlenmesi ve sonuçların yorumlanması.

Klinik materyalin uygun şekilde toplanması ve taşınması, hatalı laboratuvar sonuçları olasılığını en aza indirebilir ve bu nedenle antimikrobiyallerin "yetersiz" reçetelenmesini azaltabilir.

Klinik materyalin mikrobiyolojik inceleme için alınmasına ilişkin genel kurallar (değiştirildiği şekliyle):

1. Örnekleme mümkünse antibiyotik tedavisi başlamadan önce yapılmalıdır. Hasta zaten antibiyotik tedavisi alıyorsa, o zaman klinik Materyal, ilacın bir sonraki uygulamasından hemen önce alınmalıdır.

2. Bakteriyolojik inceleme için materyal doğrudan enfeksiyon kaynağından alınmalıdır. Mümkün değilse, klinik olarak önemli başka bir biyolojik materyal kullanın.

3. Malzemenin yabancı mikroflora ile kontaminasyonundan kaçınarak asepsi kurallarına kesinlikle uyun.

4. Yaradan akıntı almak için, mukoza zarlarından, gözden, kulaktan, burundan, farinksten, servikal kanaldan, vajinadan, anüsten sürün, steril pamuklu çubuk kullanın. Kan, irin, beyin omurilik sıvısı ve eksudalar için - steril şırıngalar ve özel taşıma besiyerleri; balgam, idrar, dışkı için - steril, sıkıca kapatılmış kaplar.

5. Materyal miktarı çalışma için yeterli olmalıdır.

6. Doğal materyal en kısa sürede (alındıktan sonra en geç 1,5-2 saat) laboratuvara ulaştırılır. Malzemenin buzdolabında 4 °C'de saklanmasına izin verilir (elde edilen biyolojik malzeme hariç). normalde steril olan yerlerden: beyin omurilik sıvısı, kan, eklem içi ve plevra sıvısı). Aktarım besiyeri kullanılırken, klinik malzeme 24-48 saat saklanabilir.

7. Sıvı biyolojik materyal, ucuna steril bir kapak veya açılı bir iğne takılan bir şırınga içinde doğrudan taşınabilir.

Nedensel ajanın tanımlanması. cins Acinetobacter(aile Moraxellaceae) sıkı aerobik, hareketsiz gram-negatif laktoz-fermente olmayan oksidaz-negatif, katalaz-pozitif kokobakterilerden oluşur, 1-1.5 x 1.5-2.5 mikron boyutunda, glukozu sadece oksijenin varlığında aside oksitler ve normal koşullarda gelişebilir. besleyici ortam. Yoğun besleyici ortamlarda koloniler pürüzsüz, opaktır ve enterobakterilerin temsilcilerinden biraz daha küçüktür.

Bu mikroorganizmalar, klinik materyalden veya sıvı besleyici besiyerinden yapılan yaymalarda tipik morfolojik formlara sahiptir. Yaymalarda antibiyotik varlığında yoğun besiyerinde büyürken bakteri çubuk şeklindedir. Acinetobacteria'nın bazı izolatları, kristal viyoleyi tutabilir, Gram boyalarında zayıf bir şekilde renk değiştirebilir ve bu da bunların Gram pozitif bakteri olarak yanlış yorumlanmasına yol açar.

Sonuçların yorumlanması(değişiklik ve eklemelerle birlikte). Yazarların derin inancına göre, fırsatçı nozokomiyal mikroflora ile ilişkili enfeksiyon için güvenilir bir kriter; Acinetobacter baumannii, kültürün steril bir kaynaktan izolasyonudur.

Kan.Çalışma için materyal, farklı şişelerdeki en az iki periferik damardan alınmalıdır. Kateterle ilişkili bir enfeksiyondan şüphelenilmedikçe venöz kateterden kan almayın. Bir kateter ve bir periferik venden alınan ve kantitatif yöntemle inoküle edilen iki kan örneğinin kültürleri karşılaştırıldığında, kateterden, venöz kan kültürlerinden alınan özdeş koloni sayısının 5-10 katı kadar özdeş koloni sayısını aşan koloni büyümesi elde edilmesi, Kateter ile ilişkili enfeksiyonun varlığı.

Likör. seçim A. baumannii düşük konsantrasyonlarda, özellikle bu mikroorganizmanın sıklıkla hastaların cildini kolonize ettiği bölümlerde sonuçların yorumlanmasını zorlaştırır. Mevcut enfeksiyonu olan hastalarda serebrospinal sıvıdan asinetobakteri izolasyonu durumunda etiyolojik önem olasılığı önemli ölçüde artar. A.baumannii, merkezi sinir sistemi dışında (ikincil menenjit olarak adlandırılır), beyin cerrahisi müdahalelerinden sonra, özellikle acinetobacter ile ilişkili enfeksiyonlar için mevcut risk faktörlerinin arka planına karşı, penetran kafatası yaralanması olan hastalarda.

Steril olmayan lokuslardan izole edilen asinetobakterilerin klinik öneminin yorumlanması, klinisyen, mikrobiyolog, materyali alan uzmanın niteliklerine ve hastanın durumuna bağlı çok faktörlü bir süreçtir. Aşağıdaki kriterler bir dereceye kadar koşulludur, ancak aynı zamanda izole edilen mikroorganizmanın kolonize edici bir ajan veya enfeksiyöz ajan olarak yeterli bir şekilde yorumlanma olasılığını arttırırlar.

Balgam. Balgam örnekleme kurallarına uyulması koşuluyla, ³ 10 6 CFU / ml miktarında (bronşiyal yıkamalardan ³ 10 4 CFU / ml) asinetobakteri izolasyonu teşhis açısından önemlidir. Bununla birlikte, bu değerler mutlak değildir, çünkü antibiyotik tedavisinin arka planında balgamdaki nedensel olarak önemli bakteri sayısı azalır ve tersine kolonize edici mikroflora konsantrasyonu artar.

Balgamı incelerken, alınan malzemenin kalitesini yargılamanıza izin verdiği için bakteriyoskopisi zorunludur. Düşük büyütmede bir görüş alanında 10'dan fazla epitel hücresi ve/veya 25'ten az polimorfonükleer lökosit bulunması, numunenin tükürük ile kontaminasyonunu gösterir, bu nedenle bu materyalin daha fazla çalışılması uygun değildir. Bu durumda tüm örnekleme kurallarına uyularak yeniden balgam alınmalıdır.

Yara enfeksiyonu için malzeme. Test materyalinin izolatlarla olası kontaminasyonu dışlanmalıdır. A. baumanniiözellikle tampon kullanırken cilt yüzeyinden. Karışık kültürleri izole ederken, daha yüksek konsantrasyonlarda izole edilen mikroorganizmalar tercih edilmelidir.

İdrar. Teşhis açısından önemli olan, hastalık semptomlarının varlığında ³ 10 5 CFU / ml'lik bir konsantrasyonda bakteri izolasyonudur. İdrar yolunun kateterizasyonu olmadan doğrudan mesaneden idrar alındığında, herhangi bir titrede asinetobakteri izolasyonu önemli kabul edilir. Yüksek konsantrasyonlarda üç veya daha fazla mikroorganizma türünün varlığı, idrar toplama veya uygunsuz depolama sırasında kontaminasyonu gösterir.

Etiyolojik önemi gösteren ek bir belirteç Acinetobacter baumannii antiacinetobacter tedavisinin arka planında hastanın genel durumunun pozitif dinamikleridir.

Antibiyogramın yorumlanması(değişiklik ve eklemelerle birlikte). Patojeni antibakteriyel ilaçlara duyarlılık açısından test etme sonuçlarını aldıktan sonra, etiyotropik tedavi, yalnızca antibiyogramın endikasyonlarına dayanarak resmi olarak verilmemelidir. Vücudun belirli bir antimikrobiyal ilaca duyarlılığı laboratuvar ortamında her zaman etkinliği ile ilişkili değildir in vivo. Bunun nedeni, hem bu özel hastadaki ilacın farmakokinetiğinin ve/veya farmakodinamiğinin bireysel özelliklerinden hem de araştırma metodolojisindeki, kullanılan malzemelerin kalitesindeki vb. hatalar olabilir.

Antibiyogram analizi yapılırken patojenin duyarlı/dirençli olduğu spesifik ilaç(lar)a değil, resmin bütününe dikkat edilmelidir. Bu, Acinetobacteria'nın olası direnç fenotipini gerçek verilerle karşılaştırarak, ikincisini düzeltmeyi mümkün kılar ve böylece etkisiz ilaçların reçetelenmesini önler.

Özellikle genişletilmiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten suşları belirlemek için patojenin sefoksitin ve aztreonam duyarlılığına dikkat edilmelidir. İzolat GSBL üretirse, sefoksitin aktif kalır, ancak aztreonam yapmaz. Bu durumda izolat, antibiyogramın fiili sonuçlarına bakılmaksızın tüm I-IV jenerasyonu sefalosporinlere ve aztreonama dirençli kabul edilmelidir. Suş sefoksitine dirençli ancak aztreonama duyarlıysa, kromozomal beta-laktamazlar üretir. Bu durumda IV kuşak sefalosporinler aktivitelerini koruyabilirler.

Eğer “antipsödomonal” karbapenemlerden sadece birine duyarlılık belirlenmişse, diğerlerinin duyarlılığı onunla kıyaslanarak değerlendirilmemelidir. Karbapenemlerin farklı temsilcileri, bir veya başka bir direnç mekanizmasının etkisine eşit olmayan şekilde duyarlıdır. A. baumannii, örneğin meropeneme dirençli, imipenem ve/veya doripeneme duyarlı kalabilir ve bunun tersi de geçerlidir.

Kolistine dirençli bir suş bulunursa, bu sonuç dikkatle ele alınmalı ve kontrol suşlarının paralel testi ile duyarlılık yeniden test edilmelidir.

Aminoglikozitlerle ilgili olarak, çok sayıda aminoglikozit modifiye edici enzim ve bunların substrat profillerinin değişkenliği nedeniyle antibiyotik profilinin yorumlayıcı değerlendirmesi son derece zordur. Bu nedenle, aminoglikozidler için, bir sınıf içinde çok çeşitli duyarlılık/direnç kombinasyonları kabul edilebilir.

Çoğu klinik izolat A. baumannii florokinolonlara ve kloramfenikol'e dirençlidir, bu nedenle antibiyotik duyarlılığını belirleme sonuçlarına rağmen, bu ilaçları acinetobacter ilişkili enfeksiyonların tedavisinde etiyotropik ilaç olarak seçerken dikkatli olmak gerekir. Ayrıca duyarlılığın değerlendirilmesi Acinetobacter baumannii Kinolonlar için, DNA giraz (gyrA) veya topoizomeraz IV (parC) genindeki bir mutasyonun, florlanmamış kinolonlara karşı direnç oluşumu için yeterli olduğu dikkate alınmalıdır. Florokinolonlara karşı direncin gelişmesi için her iki gendeki mutasyonlar gereklidir. Bu nedenle, bir suşun nalidiksik veya pipemidik aside duyarlılığı ile florlanmış kinolonlara eşzamanlı direnci gösteren bir antibiyogramın sonuçları elde edilirken, bu antibiyogramın tamamı hakkında son derece şüpheci olunmalıdır.

Antibiyotik gramları yorumlanırken şunu da göz önünde bulundurmak gerekir. Acinetobactertürler. genel olarak, I ve II kuşak sefalosporinlere, doğal ve aminopenisilinlere, trimetoprim, fosfamisine karşı doğal dirence sahiptirler.

Direnci karakterize etmek Acinetobacter baumannii Aşağıdaki terimlerin kullanılması tavsiye edilir:

dirençli ( dirençli) Acinetobacterbaumannii- bir antimikrobiyal ilaca duyarsız;

Çok dirençli ( çoklu ilaç- dirençli - ÇİD) Acinetobacterbaumannii- Tabloda listelenen ³ 3 sınıfta ³ 1 ilaca duyarsız. 2;

Tablo 2. Sınıflandırma için kullanılan antimikrobiyaller Acinetobacter spp. direnç derecesine göre

Sınıf	antimikrobiyal
Aminoglikozitler	Antibiyotik
	tobramisin
	Amikasin
	Netilmisin
"Antipseudomonal" karbapenemler	imipenem
	Meropenem
	Doripenem
"Antipseudomonal" florokinolonlar	siprofloksasin
"Antipseudomonal" florokinolonlar	Levofloksasin
"Antipseudomonal" penisilinler + β-laktamaz inhibitörleri	Piperasilin/Tazobaktam
"Antipseudomonal" penisilinler + β-laktamaz inhibitörleri	Tikarsilin/klavo-lanat
sefalosporinler	sefotaksim
	seftriakson
	seftazidim

Folat Metabolizma İnhibitörleri	Ko-trimoksazol
monobaktamlar	Aztreonam
beta-laktamlar + sulbaktam	ampisilin-sul-

	Cefoperazone-sul-

polimiksinler	kolistin
polimiksinler	Polimiksin B
Tetrasiklinler	tetrasiklin
	doksisiklin
	minosiklin

Kapsamlı dirençli ( yaygın olarakilaç- dirençli - XDR) Acinetobacterbaumannii- Tabloda listelenen ³ 8 sınıfta ³ 1 ilaca duyarsız. 2;

Pandirençli ( ilaç- dirençli - PDR) Acinetobacterbaumannii- Tabloda listelenenlerin hepsine duyarsız. 2 antimikrobiyal.

Antibiyogramı analiz ederken, direncin kalitatif özelliklerinin yorumlanmasından daha az önemli olmayan, minimum inhibitör konsantrasyonun (MİK) değerlendirilmesidir. Bazı durumlarda, özellikle mikroorganizma orta dirençli ise (yani MİK değeri duyarlılık eşiğini aşar, ancak direnç eşik değerine ulaşmaz), ilacın farmakokinetik özelliklerine bağlı olarak, maksimum doz reçete edilirken ve/veya uzun süreli bir uygulama rejimi kullanıldığında, enfeksiyon odağında MIC'yi aşan ilaç konsantrasyonu. Özellikle, randomize kontrollü çalışmalara göre, sürekli uygulama ile serumda elde edilen ilacın sabit konsantrasyonu, aralıklı bir rejimle elde edilen minimum konsantrasyondan 5,8 kat daha yüksektir. Ve D. Wang'ın çalışmasında, tedavide bir saatlik infüzyon sırasında 8 saatte bir 1 g meropenem dozunda intravenöz olarak ve üç saatlik infüzyon sırasında 6 saatte bir 0,5 g dozunda meropenem kullanımını karşılaştırırken. çoklu ilaca dirençli suşların neden olduğu ventilatörle ilişkili pnömoni A. baumannii, ilacın kan serumundaki konsantrasyonunun, enjeksiyonlar arasındaki sürenin sırasıyla %54 ve %75,3'ünde MİK'yi aştığı bulunmuştur; ikinci grupta antibiyotik tedavisinin maliyeti anlamlı olarak 1,5 kat daha düşüktü. Masada. Şekil 3, antimikrobiyal ilaçlara duyarlılığın belirlenmesi için Avrupa Komisyonu'nun tavsiyelerine uygun olarak, MIC'ye göre duyarlılığın yorumlanması için kriterleri ve katı bir besin ortamı üzerinde mikroorganizmaların ilgili büyüme inhibisyon bölgelerini gösterir ( Avrupa Antimikrobiyal Duyarlılık Testi Komitesi - EUCAST).

Tablo 3 Duyarlılık Yorum Kriterleri Acinetobacter spp.. MİK ve büyüme geriliği bölgeleri (EUCAST) ile antimikrobiyallere

antimikrobiyalilaç	MİK (mg/l)	diskte (mcg)	Bodurluk bölgesi(mm)
antimikrobiyalilaç		diskte (mcg)
Karbapenemler
Doripenem
imipenem
Meropenem
Florokinolonlar
siprofloksasin
Levofloksasin
Aminoglikozitler
Amikasin
Antibiyotik
Netilmisin
tobramisin

kolistin*
Trimetoprim-sülfametoksazol

* Katı besin ortamına zayıf bir şekilde difüze olur. Yalnızca IPC'nin tanımı!

Tedavi

neden olduğu nozokomiyal enfeksiyonlar için tedavi Acinetobacter baumannii, sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyonları yönetmek için genel kurallara uygun olarak gerçekleştirilir (Şekil 1). Nozokomiyal enfeksiyon gelişmesinden şüphelenilmesi durumunda antiacinetobacter tedavisinin ampirik olarak reçete edilmesi, sağlık kuruluşlarında veya yapısal bölümlerinde gerekçelendirilir. A. baumannii risk faktörleri dikkate alındığında bu enfeksiyonların önde gelen etkenlerinden biridir.

Devam eden tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi, tedavinin ampirik olarak mı yoksa patojenin izolasyonundan sonra mı verildiğine bakılmaksızın, başladıktan 48-72 saat sonra yapılmalıdır. Klinik tablonun dinamiklerine ve mikrobiyolojik çalışmaların sonuçlarına (tekrarlananlar dahil) dayanmalıdır ve klinik tablo, değerlendirme için baskın faktör olarak hizmet etmelidir.

Antibiyotik tedavisinin süresini kısaltma olasılığını gösteren çok sayıda çalışmaya rağmen, neden olduğu enfeksiyonlarda antimikrobiyal tedavi süresi kısaltılmamalıdır. A. baumannii. Bu nedenle, çok merkezli randomize bir çalışmada, fermente olmayan gram negatif mikroorganizmaların neden olduğu VİP için antibakteriyel tedavi süresinin 15 günden 8 güne düşürülmesinin, nüks sıklığındaki artışla ilişkili olduğu bulunmuştur.

Tedaviyi seçerken, dünya çapında ilgili olarak en aktif antibakteriyel ilaçların olduğu dikkate alınmalıdır. A. baumannii sulbaktam, karbapenemler, aminoglikozitler, polimiksinler, tigesiklin ve minosiklindir. Bununla birlikte, ampirik tedavi için kullanılabilecek spesifik bir antimikrobiyal ajanın seçimi A. baumannii-ilişkili enfeksiyonlar, nozokomiyal enfeksiyonun geliştiği bölüm veya sağlık kuruluşundan alınan yerel verilere dayanmalıdır.

Antimikrobiyal tedavinin, asinetobakterilerin patolojik materyalden izole edilmesinden sonra reçete edilmesi durumunda, antibiyotik seçimi, sonuçlarının yorumlayıcı analizi dikkate alınarak antibiyograma dayanmalıdır ("Antimikrobiyal ilaçlara duyarlılığın teşhisi ve belirlenmesi" bölümü) .

Sulbaktam. Sulbaktam şu anda Acinetobacter ile ilişkili enfeksiyonların tedavisi için tercih edilen ilaçtır. Beyaz Rusya Cumhuriyeti'nde hastane izolatlarının %84,8'i bu antimikrobiyal ilaca duyarlıdır. A. baumannii.

Sulbaktamın kendine özgü antimikrobiyal aktivitesi vardır. A. baumannii, onunla kombinasyon halinde beta-laktam ilacından bağımsızdır.

Deneysel hayvan çalışmalarında, sulbaktamın etkinliği, karbapenemlere duyarlı asinetobakterilere karşı karbapenemlerinkiyle karşılaştırılabilir. Klinik çalışmalarda, sulbaktam/beta-laktam kombinasyonu, VİP'de ve çoklu ilaca dirençli izolatların neden olduğu sepsiste karbapenemlere kıyasla benzer etkinlik göstermiştir. A. baumannii. Çoklu ilaca dirençli sepsis için tedavi sonuçları A. baumannii, sulbaktam kullanımı ile non-dirençli sepsis için diğer antibakteriyel ilaçların tedavisinde gözlenen sonuçlardan farklı değildi A. baumannii .

Parenteral uygulamada, kan serumundaki sulbaktam konsantrasyonu 20-60 mg / l, dokularda - 2-16 mg / l'dir. Sulbaktam için optimal dozaj rejimi, 6 saat sonra 30 dakikalık infüzyon olarak 2 g veya 6-8 saat sonra 3 saatlik infüzyon olarak 1 g'dır.Yüksek dozda sulbaktam (enjeksiyon başına 3 g) kullanıldığında, advers ilaç reaksiyonları gelişebilir ishal, döküntü, böbrek hasarı şeklinde gelişir.

Bir dizi çalışma sonucunda sulbaktamın meropenem, imipenem, rifampisin, sefpirome ve amikasin ile sinerjik etkisi kanıtlanmıştır.

Karbapenemler. neden olduğu şiddetli enfeksiyonların tedavisi için A. baumannii, imipenem, meropenem ve doripen ile kullanılabilir. Ertapenem'in karşı etkinliği yoktur. Acinetobactertürler. genel olarak .

Artan sayıda karbapenem dirençli suş nedeniyle A. bauma-nnii Beyaz Rusya Cumhuriyeti de dahil olmak üzere, karbapenem antibiyotiklerinin asinetobakter ile ilişkili enfeksiyonların tedavisi için monoterapide kullanımı şu anda uygun değildir. Bunun istisnası, hastane patojenlerinin antibiyotik direncinin yerel olarak izlenmesine göre, ikincisinin büyük çoğunluğunun karbapenemlere duyarlı kaldığı hastane sağlık kuruluşlarıdır.

Araştırmada laboratuvar ortamında imipenem + amikasin + kolistin, doripenem + amikasin, doripenem + kolistin, meropenem + sulbaktam, meropenem + kolistin kombinasyonlarının sinerjistik veya aditif etkisi saptanmıştır; in vivo- imipenem + tobramisin.

Çoklu ilaca dirençli bakterilerin neden olduğu kan dolaşımı enfeksiyonlarının tedavisinde karbapenem + beta-laktam/sulbaktam kombinasyonunun kullanımı A. baumannii karbapenem monoterapisi veya karbapenem + amikasin kombinasyonundan daha iyi tedavi sonuçları ile ilişkilidir. Bununla birlikte, imipenem ve sulbaktam kombinasyonu, imipenem + rifampisin kombinasyonuna kıyasla bir fare pnömoni modelinde daha düşük hayatta kalma oranı ile ilişkilendirilmiştir.

Acinetobacter ile ilişkili enfeksiyonların tedavisi için bu sınıftan bir ilaç seçerken, Belarus Cumhuriyeti'nde imipenemin nozokomiyal izolatlara karşı biraz daha yüksek bir aktiviteye sahip olduğu dikkate alınmalıdır. A. baumannii meropenem ile karşılaştırıldığında (duyarlı suşların sırasıyla %44,1 ve %38,6'sı). Doripenemin aktivitesi, yalnızca izolatlarla ilgili olarak imipenem ve meropenem aktivitesini aşar. A. baumannii OXA-58 genine sahip, OXA-23 üreten suşlara karşı imipenem aktivitesi A. baumannii. Bununla birlikte, Belarus Cumhuriyeti'nde, OXA-40 üreten asinetobakteri suşları hakimdir ve bu, bu ilacın neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde sınıfın diğer temsilcilerine göre avantajları hakkında konuşmamıza izin vermez. A. baumannii.

Aminoglikozitler. Aminoglikozidler genellikle Gram negatif enfeksiyonların tedavisinde kullanılır, ancak hastane izolatları A. baumannii Bu antibakteriyel ilaç sınıfına karşı yüksek düzeyde bir dirence sahiptir. Beyaz Rusya Cumhuriyeti'nde %64,4'ü gentamisin dirençlidir, incelenen suşların %89'u amikasine dirençlidir A. baumannii. Gentamisin'e nispeten düşük direnç seviyesi, büyük olasılıkla bu antimikrobiyal ilacın sağlık kuruluşlarında son birkaç yılda kullanımının azalmasından kaynaklanmaktadır.

Bu ilaç sınıfının atanması, yalnızca patojenin duyarlılığına ilişkin yerel verilere dayanarak, asinetobakterilere karşı daha aktif olan antibiyotiklerle kombinasyon halinde mümkündür.

Rifampisin. Acinetobacteria'nın hastane suşlarının rifampisine duyarlılığı göz önüne alındığında, bu ilaç çoklu ilaca dirençli suşların neden olduğu enfeksiyonların tedavisine eklenebilir. Bazı yazarlar, rifampisinin monoterapide ve ayrıca imipenem veya sulbaktam ile kombinasyon halinde etkinliğini göstermiştir. Sinerji, rifampisin ile kolistin kombinasyonunun da karakteristiğidir. Rifampisin ve rifampisin ve kolistin kombinasyonunun, imipeneme dirençli bir izolatın neden olduğu menenjitte etkili olduğu gösterilmiştir. A. baumannii .

Bir dizi araştırmaya göre, tedavi sırasında hem tek başına hem de imipenem ile kombinasyon halinde rifampisin direnci gelişmektedir, ancak rifampisin + kolistin kombinasyonu kullanıldığında, rifampisin MİK'sinde herhangi bir değişiklik gösterilmemiştir.

Tetrasiklinler. Araştırmada tetrasiklinler (minosiklin, doksisiklin, tetrasiklin) içindelaboratuvar karşı aktiviteye sahip olmak A. baumannii. En aktif olanı, diğer tetrasiklinlere dirençli izolatlara karşı da aktif olan minosiklindir (Belarus Cumhuriyeti'nde kayıtlı değildir). Genel olarak, tetrasiklinlerin neden olduğu enfeksiyonlarda kullanımını karakterize eden deneysel ve klinik veriler A. baumannii, son derece azdır. Bu nedenle, bu sınıftaki ilaçların atanması, başka bir alternatifin yokluğunda yalnızca antibiyogram verilerine dayanarak gerekçelendirilir.

Polimiksinler. Bu sınıfa ait bilinen beş ilaçtan (polimiksin A-E), yalnızca polimiksin B ve polimiksin E (kolistin) şu anda klinik kullanım için mevcuttur. Kolistin iki şekilde kullanılır: kolistin sülfat (bağırsak dekontaminasyonu için ve yumuşak doku enfeksiyonlarında topikal kullanım için; nadiren intravenöz uygulama için) ve kolistimetat sodyum (parenteral ve inhalasyon uygulaması için). Sodyum kolistimetat (aktif olmayan bir kolistin öncüsü), kolistin sülfata kıyasla daha az toksisiteye ve antibakteriyel aktiviteye sahiptir.

Polimiksinler suşlara karşı oldukça aktiftir A. baumanniiçoklu dirençli ve karbapenem dirençli izolatlar dahil. Çeşitli çalışmalara göre, kolistinin klinik etkinlik düzeyi %20-83, mikrobiyolojik olarak %50-92'dir. Farmakokinetik çalışmalara göre, intravenöz uygulamadan sonra kan plazmasındaki kolistin konsantrasyonu, beyin omurilik sıvısında 1-6 mg / l aralığındadır - serum konsantrasyonunun% 25'i.

Alt solunum yolu enfeksiyonlu hastalarda histohematik bariyerlerden zayıf penetrasyon nedeniyle, polimiksinlerin inhalasyon yoluyla ve merkezi sinir sistemi enfeksiyonlarının tedavisinde - intraventriküler veya intratekal olarak, parenteral uygulama veya sistemik kullanımla kombinasyon halinde reçete edilmesi daha çok tercih edilir. diğer antimikrobiyallerden.

Modern çalışmalara göre, polimiksinlerin kullanımıyla nefrotoksisite insidansı, diğer antibakteriyel ilaç sınıflarıyla karşılaştırılabilir ve% 0-37'dir. Polimiksinlerin kullanımı ile nefrotoksisite gelişme riski doza bağımlıdır. Aynı zamanda, böbreklerden en yüksek yan etki insidansı, daha önce fonksiyon bozukluğu olan hastalarda gözlendi, ancak gelişen böbrek yetmezliği genellikle geri dönüşümlüydü.

Araştırmaya göre laboratuvar ortamında kolistinin rifampisin, imipenem, minosiklin ve seftazidim ile sinerjisi kaydedilmiştir; imipenem, meropenem ve rifampisin ile polimiksin B.

Şu anda, polimiksinlerin parenteral formları Belarus Cumhuriyeti'nde kullanım için kayıtlı değildir.

tigesiklin. Tigesiklinin bakteriyostatik veya bakterisidal etkisi vardır. A. baumannii, tetrasiklinlere özgü direnç mekanizmalarına duyarlı değildir.

Bir dizi çalışmanın sonuçlarına göre, tigesiklin minosikline dirençli, imipenem dirençli, kolistin dirençli, çoklu ilaca dirençli suşlara karşı etkinliğini koruyabilir. A. baumannii .

Tigesiklin geniş bir dağılım hacmine sahiptir ve akciğerler de dahil olmak üzere vücut dokularında yüksek konsantrasyonlar oluşturur, ancak bazı yazarlara göre ilacın önerilen uygulama şekli ile kan ve beyin omurilik sıvısındaki konsantrasyonu yetersizdir ve yeterli antibakteriyel aktivite sağlamaz. İlacın idrardaki düşük konsantrasyonları nedeniyle, İYE için tigesiklin kullanılması önerilmez.

Gıda ve İlaç İdaresi (ABD) uzmanlarına göre, tigesiklin MSSA ve VSE'nin neden olduğu ciddi karın içi enfeksiyonların, MSSA ve MRSA'nın neden olduğu ciddi deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının ve toplum kökenli pnömoninin tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmıştır. . Aynı zamanda, nozokomiyal pnömoninin (özellikle VİP) tedavisi için tigesiklin kullanımı, ağır hastalarda artmış ölüm riski ile ilişkilidir. İlaç şu anda Belarus Cumhuriyeti'nde kayıtlı değil.

Tablo 4. Antibakteriyel ilaçların dozları ve uygulanma sıklıkları

tedavi sırasında A. baumannii ilişkili enfeksiyonlar

İlaç	Doz ve uygulama sıklığı
Ampisilin/sulbaktam	3-4 enjeksiyonda / günde 12 g
Sefoperazon/sulbaktam	2 enjeksiyonda inç / inç 8.0 g / gün
imipenem	100 ml %0.9 sodyum klorür çözeltisi içinde 30 dakika IV damla, 6-8 saatte bir 1.0 g
Meropenem	100 ml %0,9 sodyum klorür solüsyonunda 15-30 dakika IV damla, 8 saatte bir 2,0 g
Doripenem	3 enjeksiyonda 1.5 g / gün / inç
Netilmisin	IV 4-6.5 mg/kg/gün 1-2 enjeksiyon
Amikasin	IV 15-20 mg/kg/gün 1-2 enjeksiyon
tobramisin	IV 3-5 mg/kg/gün 1-2 enjeksiyon
rifampisin	IV 0.5 g/gün 2-4 doz
tigesiklin*	0.1 g IV yükleme dozu, ardından her 12 saatte bir 50 mg
Kolistin (sodyum kolistimetat*)	2-4 enjeksiyonda 2.5-5 mg/kg/gün; inhalasyon 1-3 milyon ünite her 12 saatte bir

* İlaç, Belarus Cumhuriyeti topraklarında kayıtlı değildir.

A. baumannii'nin neden olduğu enfeksiyonların tedavisine yönelik beklentiler. Araştırmada laboratuvar ortamında yeni bir sefalosporin olan seftobiprolin etkinliğini tanımladınız mı? aykırı Acinetobactertürler., bununla birlikte, klinik çalışmalardan elde edilen veri yoktur. Seftobiprol'ün aktivitesi, ADC-beta-laktamazların sentezinden sorumlu genlerin yokluğunda veya düşük ekspresyonunda seftazidim ve sefepimden daha üstündür. Araştırmada İngiliz yazarlar içindelaboratuvar 1 mg/l'lik bir konsantrasyonda %73 CRAB ve 8 mg/l'de %89 oranında yeni monobaktam BAL30072'nin aktivitesini göstermiştir.

Çalışmada içindecanlı Farelerde yanık lezyonlarının modellenmesi, çoklu ilaca dirençli bakterilerin neden olduğu lokalize enfeksiyonların tedavisinde fotodinamik tedavinin etkinliğini göstermektedir. A. baumannii .

Potansiyel aktiviteye sahip geliştirilmekte olan temelde yeni ilaçlar arasında A. baumannii akış pompası inhibitörlerine, bakteriyel yağ asidi biyosentez enzimlerinin inhibitörlerine (FabI- ve FabK-inhibitörleri), metaloenzimlerin peptit deformilaz inhibitörlerine, antimikrobiyal peptitlere (buforin II, A3-APO), boronik asit bazlı D sınıfı beta-laktamaz inhibitörlerine sahiptir. Çalışmada içindelaboratuvar polimiksin B'nin benzer bölgesine özdeş bir siklik polipeptit fragmanı içeren deneysel bir ilaç olan NAB741'in duyarlılığı artırma yeteneğini göstermiştir. Acinetobacterbaumannii bozulmamış bir dış zarın etkili bir bariyer olduğu ilaçlara. farklı bir içindelaboratuvarçalışma vankomisinin etkili olduğunu göstermiştir. A. baumannii periplazmik boşluğa iletilmesi için füzojenik lipozom teknolojisinin kullanılması. Biyofilmi yok eden maddelerin (özellikle 2-aminoimidazole dayalı), acinetobacteria'nın çoklu dirençli izolatlarının antibiyotiklere duyarlılığını eski haline getirme yeteneği açıklanmaktadır. Direnç mekanizmalarının oluşumundan sorumlu genleri engellemeyi amaçlayan sözde "antijenler" geliştirme olasılığı tartışılmıştır; aktif ve pasif bağışıklama. Bir dizi çalışma, çok dirençli asinetobakterilere karşı bitki ve hayvan salgılarından elde edilen ekstrelerin ve ekstraktların aktivitesini göstermiştir. özellikle, yağ helichrysumİtalyan, tannik ve ellagik asitler, direnç seviyesini önemli ölçüde azaltır A. baumannii akışı inhibe ederek antibakteriyel ilaçlara.

Birkaç çalışma, Acinetobacteria'nın parçalandığını göstermiştir. içindelaboratuvar neden olduğu deneysel enfeksiyonların tedavisinde bakteriyofaj kullanımının etkinliğinin yanı sıra Acinetobacter spp.., hayvanlarda.

önleme

Yüksek direnç göz önüne alındığında Asinetobakteribaumannii antimikrobiyallere karşı, bu mikroorganizmanın hızlı bir şekilde direnç mekanizmaları geliştirebilme yeteneği kadar, önlenmesi de büyük önem taşımaktadır. A. baumannii-enfeksiyon kontrolünün ilke ve normlarına dayanan sağlık kuruluşunda ilişkili enfeksiyonlar.

A. baumannii normalde steril olan nesneleri kolonize edebilir, hastane ortamının hem kuru hem de ıslak koşullarında hayatta kalabilirler. Kolonizasyon genellikle hastayı çevreleyen nesnelere (yastıklar, şilteler, nevresimler, perdeler, yataklar, komodinler ve komodinlerdeki tüyler, oksijen ve su muslukları, vantilatörlerde veya nazogastrik uygulamada kullanılan su) tabidir. onun için bakım , durumunun kontrolü, tıbbi manipülasyonların uygulanması. Tıbbi manipülasyonların bakımı ve uygulanması için kullanılan öğeler arasında A. baumannii ventilatörlerden ve mekanik aspirasyon cihazlarından salınır, intravasküler erişimle ilişkili nesneler (infüzyon pompaları, basınç ölçerler, uzun süreli hemofiltrasyon sistemleri, vasküler kateterler) de kolonize olabilir. Diğer kolonizasyon ekipmanları arasında hasta taşımada kullanılan tekerlekli sandalyeler, medikal eldivenler, önlükler, tonometre manşetleri, tepe akım ölçerler, nabız oksimetreleri, laringoskop bıçakları, havalandırma ve iklimlendirme sistemleri kolonizasyona maruz kalabilir. Nemli bir ortamda var olma yeteneği nedeniyle A. baumannii bazı dezenfektanlar (furatsilin, rivanol) dahil olmak üzere çok çeşitli solüsyonları kontamine edebilir. Hastane ortamında genellikle personelin elleriyle temas halinde olan nesneler (kapı kolları, bilgisayar klavyeleri, tıbbi kayıtlar, tıbbi noktalardaki masalar, lavabolar ve hatta temizlik ekipmanları), zemin kaplamaları da ek bir hazne görevi görür. A. baumannii .

neden olduğu nozokomiyal enfeksiyon salgınları sırasında A. baumannii, tıbbi manipülasyonlar, esas olarak kullanılan malzemelerin kontaminasyonu nedeniyle patojenin yayılmasıyla da ilişkilendirilebilir. Bu tür manipülasyonlar, hidroterapi veya yaraların nabızla yıkanması, cerrahi müdahaleler, kateterizasyon, trakeostomi, spinal ponksiyon olabilir.

Nozokomiyal enfeksiyon kontrolünün yeterli şekilde uygulanması için A. baumannii-ilişkili enfeksiyonlar, ana rezervuar olduğu için patojenin hastadan hastaya bulaşmasını önlemeye yönelik önlemlerin sürekli olarak sürdürülmesi gerekir (Şekil 2). A. baumannii Hastanede kolonize/enfekte hastalar var.

Yukarıdaki önlemler dışında, antimikrobiyal tedavinin ilk satırında yer almayan antimikrobiyallerin (örneğin, karbapenemler, sefalosporinler ve IV kuşak florokinolonlar, vb.) genel olarak hastane sağlık kuruluşunda yetersiz antibiyotik reçete etme sıklığı ve bunun sonucunda hastane izolatlarının direnç seviyeleri, A. baumannii.

Genel olarak şunu söylemek gerekir ki Acinetobacter baumannii, şu anda, hastane ortamında yaşamaya iyi adapte olmuş ve çoğu antiseptik ve antimikrobiyal ilaca karşı oldukça dirençli, ciddi klinik durumdaki hastaları etkileyen, hastane enfeksiyonlarının "sorun" nedensel ajanıdır. Antibiyotik tedavisi reçete ederken A. baumannii, belirli bir sağlık kuruluşundaki ve daha tercihen her bir belirli departmandaki hassasiyetine ilişkin yerel verileri dikkate almak gerekir.

Tıbbi haberler. - 2011. - 5 numara. - S.31-39.

Dikkat!Makale tıp uzmanlarına yöneliktir. Bu makalenin veya parçalarının İnternette orijinal kaynağa köprü olmadan yeniden basılması, telif hakkı ihlali olarak kabul edilir.

nozokomiyal enfeksiyonlar. Genel özellikleri. Araştırma sonuçları.

Gorbich Yu.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

Belarus Devlet Tıp Üniversitesi, Belarus Cumhuriyeti.

Antimikrobiyal Kemoterapi Araştırma Enstitüsü, Smolensk Devlet Tıp Akademisi, Rusya Federasyonu.

Nozokomiyal enfeksiyonlar (lat. nosocomium - hastane, Yunanca nosocmeo - hastane, hasta bakımı), kuluçka döneminde hastaneye girişte enfeksiyon olmaması koşuluyla, bir hastada hastaneye yatıştan en az 48 saat sonra gelişen enfeksiyonlardır; önceki hastaneye yatıştan kaynaklanan enfeksiyonlar ve sağlık çalışanlarının mesleki faaliyetleriyle ilişkili bulaşıcı hastalıkları.

Çeşitli yazarlara göre, nozokomiyal enfeksiyon gelişen hasta sayısı %3 ila %15 arasında değişmektedir. Bunların %90'ı bakteri kaynaklıdır; viral, fungal patojenler ve protozoa çok daha az yaygındır.

Şu anda, gram-pozitif mikroorganizmaların ve mantarların nozokomiyal enfeksiyonların nedensel ajanları olarak artan etiyolojik rolüne rağmen, antibakteriyel ilaçlara çoklu direnç gösteren gram-negatif mikroorganizmaların suşları dünya çapındaki hastanelerde ciddi bir sorun oluşturmaktadır. Bazı yazarlara göre, bunların sıklığı tüm nozokomiyal enfeksiyonların %62 ila %72'si arasında değişmektedir. Tüm nozokomiyal enfeksiyonların (anjiyojenik olanlar hariç) ve sepsisin en ilgili patojenleri, Enterobacteriaceae familyasının mikroorganizmaları ve Pseudomonasaeruginosa ve Acinetobacterspp'yi içeren fermente olmayan bakterilerdir. .

Acinetobacter cinsinin klinik açıdan en önemli türü, Avrupa ve ABD'deki Gram negatif enfeksiyonların %2-10'una, tüm nozokomiyal enfeksiyonların %1'ine kadar neden olan Acinetobacter baumannii'dir (genom türleri 2).

Risk faktörleri

A. baumannii'nin neden olduğu enfeksiyonlar için yaygın risk faktörleri şunlardır:

 erkek cinsiyeti;

 ileri yaş;

 eşlik eden hastalıkların varlığı (kötü huylu kan hastalıkları, kardiyovasküler veya solunum yetmezliği, yaygın damar içi pıhtılaşma);

 invaziv tedavi ve izleme yöntemlerinin kullanım süresi (3 günden fazla havalandırma; ilaçların inhalasyon uygulaması; nazogastrik tüpün sokulması; trakeostomi; mesanenin kateterizasyonu, santral ven, arter, cerrahi);

 hastanede veya yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) uzun süreli kalış;

 sefalosporinler, florokinolonlar veya karbapenemlerle önceki antibiyotik tedavisi.

Yoğun bakımda önceden hastaneye yatış, cerrahi enfeksiyon riskini yaklaşık 5 kat artırır.

Yetişkinler için karbapenem dirençli bir A. baumannii suşu ile enfeksiyon için risk faktörleri olarak şimdiye kadar aşağıdakiler tanımlanmıştır: hastanenin büyük boyutu (500'den fazla yatak); yoğun bakımda hastaneye yatış veya acil endikasyonlar için hastaneye yatış; uzun süre kalmak

hastane; koğuşta yüksek CRAB hasta yoğunluğu; erkek cinsiyeti; bağışıklık bastırma; IVL, idrar yolu veya arterlerin kateterizasyonu, hemodiyaliz; son ameliyat; yaraların nabızla yıkanması; meropenem, imipenem veya seftazidimin önceki kullanımı.

Beyaz Rusya Cumhuriyeti'nde, daha önce “antipsödomonal” karbapenem kullanımı, idrar yolu kateterizasyonu, terapötik olmayan bir bölümde hastaneye yatış ve yaş, karbapenem antibiyotiklere dirençli hastane kaynaklı bir Acinetobacter baumannii izolatı ile kolonizasyon/enfeksiyon için risk faktörleri olarak belirlenmiştir. 40 yıla kadar (Tablo 1).

Acinetobacter ile ilişkili enfeksiyonlar

A. baumannii çoğu durumda bağışıklığı baskılanmış ciddi hastalarda hastalığa neden olur. Bu mikroorganizma solunum yolu enfeksiyonlarına (sinüzit, trakeobronşit, pnömoni), kan akışına (sepsis, doğal ve yapay kapakların endokarditi), idrar yolu, yara ve cerrahi enfeksiyonlara, deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarına (nekrotizan fasiit dahil) neden olabilir. , sinir sistemi (menenjit, ventrikülit, beyin apsesi), karın içi (çeşitli lokalizasyon apseleri, peritonit), kas-iskelet sistemi (osteomiyelit, artrit).

Minsk'te 15 hastane sağlık kuruluşunda yaptığımız kendi çalışmalarımıza göre, A. baumannii ile ilişkili enfeksiyonların yapısında kan dolaşımı enfeksiyonları hakimdir ve bu patojenin neden olduğu tüm enfeksiyonların %39,4'ünü oluşturmaktadır. İkinci sırada solunum yolu enfeksiyonları (%35.4), üçüncü sırada (%19.7) deri ve yumuşak doku enfeksiyonları (ameliyat yarası enfeksiyonları dahil) yer alır. Vakaların %4,7'sinde osteomiyelit, %0,8'inde idrar yolu enfeksiyonları gözlendi.

Kan dolaşımı enfeksiyonları. A. baumannii kan dolaşımı enfeksiyonlarının klinik belirtileri, geçici bakteriyemiden yüksek ölüm oranı olan aşırı şiddetli hastalığa kadar değişir. Enfeksiyon kapıları çoğunlukla solunum yoludur, ancak septik sürecin birincil gelişiminde ana rol intravasküler kateterler tarafından oynanır. Daha az sıklıkla giriş kapıları idrar yolları, deri ve yumuşak dokular, yanık yaraları, karın içi organlar ve merkezi sinir sistemidir. A. baumannii'nin neden olduğu hastane kökenli sepsis olguların %73'ünde yatışın 15. gününden sonra gelişmektedir. Acinetobacter ile ilişkili sepsis hastalarının yaklaşık %30'unda septik şok gelişir. Aynı zamanda intravasküler kateterlere bağlı bakteriyemi gelişen hastalarda

muhtemelen enfeksiyon kaynağının kateter çıkarıldığında vücuttan atılabilmesi nedeniyle daha iyi bir prognoz ile karakterize edilir.

A. baumannii'nin neden olduğu kan dolaşımı enfeksiyonlarının gelişmesi için risk faktörleri, acil hastaneye yatış, uzamış hastanede kalış, asinetobakterilerle önceden kolonizasyon, yüksek oranda invaziv prosedürler, mekanik ventilasyon, ileri yaş veya 7 günden küçük yaş, 1500 g'dan az ağırlıktır (için yenidoğan), immünsupresyon, malign hastalıklar, kardiyovasküler yetmezlik, böbrek yetmezliği, yoğun bakım ünitesine kabul sırasındaki solunum yetmezliği, yoğun bakım ünitesinde gelişen bir sepsis epizodu öyküsü, önceki antibiyotik tedavisi (özellikle seftazidim veya imipenem).

Solunum yolu enfeksiyonları. A. baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasmaltophilia ve MRSA ile birlikte, nozokomiyal pnömoninin geç (hastanede yatıştan 5 gün sonra gelişen) ataklarının etken maddesidir. Enfeksiyonun ortaya çıkma zamanına ek olarak, önceki antibiyotik tedavisi ve son 60 gün içinde hastaneye yatış da önemlidir.

Nozokomiyal Acinetobacter ile ilişkili pnömoni çoğunlukla polisegmentaldir. Akciğerlerde boşluk oluşumu, plevral efüzyon, bronkoplevral fistül oluşumu görülebilir.

A. baumannii'nin neden olduğu VİP gelişimi için bağımsız risk faktörleri, önceki antibiyotik tedavisi ve akut solunum sıkıntısı sendromunun varlığıdır. Daha önce geçirilmiş bir sepsis epizodu, enfeksiyon gelişmeden önce antibakteriyel ilaç kullanımı (özellikle imipenem, üçüncü kuşak florokinolonlar ve sefalosporinler, piperasilin/tazobaktam), 7 günden fazla mekanik ventilasyon süresi, reentübasyon, hastanede kalış süresi çoklu dirençli A. baumannii suşunun neden olduğu VİP gelişimi için risk faktörleri olarak tanımlanmıştır.

A. baumannii, ventile edilen hastalarda nozokomiyal trakeobronşitin (NTB) en yaygın üçüncü nedenidir ve cerrahi ve terapötik patolojisi olan hastalarda sırasıyla %13,6 ve %26,5'ine neden olur. NTP gelişimi, hastaların daha sonra nozokomiyal pnömoni geliştirmediği durumlarda bile, yoğun bakım ünitesinde kalış süresinin ve mekanik ventilasyon süresinin önemli ölçüde artmasına neden olmuştur.

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları. A. baumannii, travmatik yaralanmalarda, yanıklarda ve ayrıca postoperatif yaraların enfeksiyöz komplikasyonlarında önemli bir patojendir. A. baumannii'nin neden olduğu deri ve yumuşak doku enfeksiyonları çoğu durumda bakteriyemi ile komplike hale gelir.

Acinetobacteria, intravenöz kateter bölgesinde deri altı yağ dokusunda enfeksiyonlara neden olabilir ve bunların çözünürlüğü ancak çıkarıldıktan sonra elde edilebilir.

Sinir sistemi enfeksiyonları. Acinetobacter baumannii nozokomiyal menenjite, beyin apselerine neden olabilir. Menenjit akut olarak gelişebilir veya kademeli olarak başlayabilir. Deride peteşiyal bir döküntü görülebilir (vakaların %30'una kadar). A. baumannii'nin neden olduğu menenjitte beyin omurilik sıvısındaki değişiklikler, başka bir etiyolojiye sahip menenjitte karşılık gelen değişikliklerden farklı değildir ve şu şekilde temsil edilir: nötrofillerin baskın olduğu pleositoz, protein ve laktik asit seviyesinde bir artış ve bir azalma glikoz seviyesinde.

Acinetobacter menenjit gelişimi için risk faktörleri şunları içerir: acil beyin cerrahisi müdahalesi, eksternal ventrikülostomi (özellikle ³5 gün boyunca gerçekleştirilir), beyin omurilik fistülü varlığı ve beyin cerrahisi yoğun bakım ünitelerinde irrasyonel antibakteriyel ilaç kullanımı.

İdrar yolu enfeksiyonları (İYE). Alt üriner sistemin sık kolonizasyonuna rağmen, asinetobakteriler nadiren İYE'nin etiyolojik ajanıdır. Acinetobacter spp. nozokomiyal İYE vakalarının %1-4,6'sında göze çarpmaktadır.

Acinetobacter ile ilişkili İYE'ler için risk faktörleri, mesanede bir kateter varlığı ve nefrolitiazistir.

diğer enfeksiyonlar. Acinetobacteria, uzun süreli ayaktan periton diyalizi hastalarında peritonite neden olur; yanı sıra transhepatik kolanjiyografi veya safra yollarının drenajının arka planına karşı kolanjit. A. baumannii'nin neden olduğu osteomiyelit ve artrit, yapay implantlar veya travma ile ilişkilidir. Yumuşak kontakt lenslerin kontaminasyonu (korneal ülserasyon ve perforasyon) ile ilişkili Acinetobacter ile ilişkili göz lezyonları da tarif edilmiştir. Konjonktivitten endoftalmiye kadar görme organının diğer lezyonlarını geliştirmek mümkündür.

Antimikrobiyal ilaçlara duyarlılığın teşhisi ve belirlenmesi

Klinik pratikte A. baumannii enfeksiyonundan önce hastaların deri, solunum ve idrar yolları ve gastrointestinal yollarında kolonizasyon görülür. A. baumannii'nin kolonize edici bir mikroorganizma olarak önemli ölçüde yayılması, hastanın biyolojik materyalinden izolasyon yapılırken durumun objektif bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir. Aynı zamanda, Acinetobacterspp'nin izolasyonuna da dikkat edilmelidir. kolonize edici bir mikroorganizma olarak sonraki nozokomiyal enfeksiyonun etiyolojisini belirlemek için prognostik olarak önemlidir (pozitif/negatif prediktif değer - sırasıyla VAP için %94/73, kan dolaşımı enfeksiyonları için %43/100).

Nozokomiyal enfeksiyonun teşhisi, dahil. A. baumannii ile ilişkili, klinik açıdan, geleneksel olarak 4 aşamaya ayrılır:

1. Klinik materyalin toplanması ve taşınması.

2. Patojenin tanımlanması.

3. İzole edilen mikroorganizmanın etiyolojik öneminin belirlenmesi.

4. Antimikrobiyal ilaçlara duyarlılığın belirlenmesi ve sonuçların yorumlanması.

Klinik materyalin uygun şekilde toplanması ve taşınması, hatalı laboratuvar sonuçları olasılığını en aza indirebilir ve bu nedenle antimikrobiyal ilaçların "yetersiz" reçetelenmesini azaltabilir.

Klinik materyalin mikrobiyolojik inceleme için alınmasına ilişkin genel kurallar (değiştirildiği şekliyle):

1. Örnekleme mümkünse antibiyotik tedavisi başlamadan önce yapılmalıdır. Hasta zaten antibiyotik tedavisi alıyorsa, klinik materyal ilacın bir sonraki uygulamasından hemen önce alınmalıdır.

2. Bakteriyolojik inceleme için materyal doğrudan enfeksiyon kaynağından alınmalıdır. İmkansızsa, klinik olarak önemli başka bir biyolojik materyal kullanın.

3. Malzemenin yabancı mikroflora ile kontaminasyonundan kaçınarak asepsi kurallarına kesinlikle uyun.

4. Yaradan akıntı almak için, mukoza zarlarından, gözden, kulaktan, burundan, farinksten, servikal kanaldan, vajinadan, anüsten sürün, steril pamuklu çubuk kullanın. Kan, irin, beyin omurilik sıvısı ve eksudalar için - steril şırıngalar ve özel taşıma besiyerleri; balgam, idrar, dışkı için - steril, sıkıca kapatılmış kaplar.

5. Materyal miktarı çalışma için yeterli olmalıdır.

6. Doğal materyal laboratuvara mümkün olan en kısa sürede teslim edilir (alındıktan sonra en geç 1,5–2 saat). Materyalin buzdolabında 4 °C'de saklanmasına izin verilir (normalde steril lokuslardan elde edilen biyolojik materyal hariç: beyin omurilik sıvısı, kan, eklem içi ve plevra sıvısı). Taşıma besiyeri kullanıldığında, klinik materyal 24-48 saat saklanabilir.

7. Sıvı biyolojik materyal, ucuna steril bir kapak veya açılı bir iğne takılan bir şırınga içinde doğrudan taşınabilir.

Nedensel ajanın tanımlanması. Acinetobacter cinsi (Moraxellaceae familyası), katı aerobik, hareketsiz, gram-negatif, lakto-fermente etmeyen, oksidaz-negatif, katalaz-pozitif kokobakterilerden oluşur, 1–1.5 x 1.5–2.5 µm boyutunda, glikozu sadece varlığında aside oksitler. Oksijen ve geleneksel besin ortamlarında büyüyebilen. Yoğun besleyici ortam kolonilerinde

pürüzsüz, opak, enterobakteri temsilcilerinden biraz daha küçük.

Sonuçların yorumlanması (değişiklikler ve eklemelerle birlikte). Yazarların derin inancına göre, Acinetobacter baumannii dahil olmak üzere fırsatçı nozokomiyal mikroflora ile ilişkili enfeksiyon için güvenilir bir kriter, steril bir kaynaktan bir kültürün izolasyonudur.

Kan. Çalışma için materyal, farklı şişelerdeki en az iki periferik damardan alınmalıdır. Kateterle ilişkili bir enfeksiyondan şüphelenilmedikçe venöz kateterden kan almayın. Bir kateter ve bir periferik venden alınan ve kantitatif yöntemle inoküle edilen iki kan örneğinin kültürlerini karşılaştırırken, venöz kan kültürü sırasında aynı koloni sayısının 5-10 katı kadar özdeş koloni sayısını aşan kateterden koloni büyümesi elde edilmesi kateterle ilişkili enfeksiyonun varlığını gösterir.

Likör. A. baumannii'nin düşük konsantrasyonlarda izolasyonu, özellikle bu mikroorganizmanın sıklıkla hastaların derisini kolonize ettiği bölümlerde sonuçların yorumlanmasını zorlaştırmaktadır. A. baumannii'nin merkezi sinir sistemi dışında neden olduğu bir enfeksiyonu (sözde ikincil menenjit) olan hastalarda beyin cerrahisi müdahalelerinden sonra likörden asineto-bakteri izolasyonu durumunda etiyolojik önemi önemli ölçüde artar. , özellikle Acinetobacter ile ilişkili enfeksiyonlar için mevcut risk faktörlerinin arka planına karşı, kafatasına penetran hasarı olan hastalarda.

Steril olmayan lokuslardan izole edilen asinetobakterilerin klinik öneminin yorumlanması, klinisyen, mikrobiyolog, materyali alan uzmanın niteliklerine ve hastanın durumuna bağlı çok faktörlü bir süreçtir. Aşağıdaki kriterler bir dereceye kadar koşulludur, ancak aynı zamanda izole edilen mikroorganizmanın kolonize edici bir ajan veya enfeksiyöz bir ajan olarak yeterli bir şekilde yorumlanma olasılığını arttırmaya izin verirler.

Balgam. Balgam örnekleme kurallarına uyulması koşuluyla, ³106 CFU/ml miktarında (bronşiyal yıkamalardan ³104 CFU/ml) asinetobakteri izolasyonu tanı açısından önemlidir. Bununla birlikte, bu değerler mutlak değildir, çünkü antibiyotik tedavisinin arka planında balgamdaki nedensel olarak önemli bakteri sayısı azalır ve tersine kolonize edici mikroflora konsantrasyonu artar.

Balgamı incelerken, alınan malzemenin kalitesini yargılamanıza izin verdiği için bakteriyoskopisi zorunludur. Düşük bir büyütmede bir görüş alanında 10'dan fazla epitel hücresi ve/veya 25'ten az polimorfonükleer lökosit bulunması, numunenin tükürük ile kontaminasyonunu gösterir, bu nedenle bu materyalin daha fazla çalışılması uygun değildir. Bu durumda örnekleme için tüm kurallara uyularak tekrar balgam alınmalıdır.

Yara enfeksiyonu için malzeme. Özellikle tampon kullanılırken test materyalinin cilt yüzeyinden A. baumannii izolatları ile olası kontaminasyonu dışlanmalıdır. Karışık kültürleri izole ederken, daha yüksek konsantrasyonlarda izole edilen mikroorganizmalar tercih edilmelidir.

İdrar. Hastalığın semptomlarının varlığında ³105 CFU / ml'lik bir konsantrasyonda bakteri izolasyonu teşhis açısından önemlidir. İdrar yolunun kateterizasyonu olmadan doğrudan mesaneden idrar alındığında, herhangi bir titrede asinetobakteri izolasyonu önemli kabul edilir. Yüksek konsantrasyonlarda üç veya daha fazla mikroorganizma türünün varlığı, idrar toplama veya uygunsuz depolama sırasında kontaminasyonu gösterir.

Acinetobacter baumannii'nin etiyolojik öneminin ek bir belirteci, antiacinetobacter tedavisinin arka planında hastanın genel durumunun pozitif dinamikleridir.

Antibiyogramın yorumlanması (değişiklikler ve eklemelerle birlikte). Ulaştıktan sonra

Patojeni antibakteriyel ilaçlara duyarlılık açısından test etmenin sonuçları, etiyotropik tedavi, yalnızca antibiyotik gramının endikasyonlarına dayanarak resmi olarak reçete edilmemelidir. Vücudun belirli bir antimikrobiyal ilaca in vitro duyarlılığı her zaman in vivo aktivitesi ile ilişkili değildir. Bunun nedeni, hem bu özel hastadaki ilacın farmakokinetiğinin ve/veya farmakodinamiğinin bireysel özelliklerinden hem de araştırma metodolojisindeki, kullanılan malzemelerin kalitesindeki vb. hatalar olabilir.

Antibiyogram analizi yapılırken patojenin duyarlı/dirençli olduğu spesifik ilaç(lar)a değil, resmin bütününe dikkat edilmelidir. Bu, Acinetobacteria'nın olası direnç fenotipini gerçek verilerle karşılaştırarak, ikincisini düzeltmeye ve böylece etkisiz ilaçların atanmasını önlemeye izin verir.

Eğer “antipsödomonal” karbapenemlerden sadece birine duyarlılık belirlenmişse, diğerlerinin duyarlılığı onunla kıyaslanarak değerlendirilmemelidir. Karbapenemlerin çeşitli temsilcileri, bir veya başka bir direnç mekanizmasının etkisine eşit olmayan şekilde duyarlıdır. Örneğin meropenem'e dirençli A. baumannii, imipenem ve/veya doripenem'e duyarlı kalabilir ve bunun tersi de geçerlidir.

Kolistine dirençli bir suş bulunursa, bu sonuca dikkatle yaklaşılmalı ve kontrol suşlarının paralel testi ile hassasiyet yeniden belirlenmelidir.

Aminoglikozitlerle ilgili olarak, çok sayıda aminoglikozit modifiye edici enzim ve bunların substrat profillerinin değişkenliği nedeniyle antibiyotik profilinin yorumlayıcı değerlendirmesi son derece zordur. Bu nedenle, aminoglikozidler için, sınıf içinde çok çeşitli duyarlılık/direnç kombinasyonları kabul edilebilir.

A. baumannii'nin klinik izolatlarının çoğu florokinolonlara ve kloramfenikol'e dirençlidir, bu nedenle, antibiyotiklere duyarlılık belirleme sonuçlarına rağmen, bu ilaçları acinetobacter ile ilişkili enfeksiyonların tedavisinde etiyotropik ilaç olarak seçerken dikkatli olmak gerekir. Ek olarak, Acinetobacter baumannii'nin kinolonlara duyarlılığı değerlendirilirken, DNA giraz (gyrA) veya topoizomeraz IV (parC) genindeki bir mutasyonun florlanmamış maddelere karşı direnç oluşumu için yeterli olduğu dikkate alınmalıdır. kinolonlar. Florokinolonlara karşı direncin gelişmesi için her iki gendeki mutasyonlar gereklidir. Bu nedenle, bir suşun nalidiksik veya pipemidik aside duyarlılığını ve aynı anda florlu kinolonlara karşı direncini gösteren bir antibiyogramın sonuçları elde edilirken, bu antibiyotikogramın tamamı hakkında son derece şüpheci olunmalıdır.

Antibiyotik gramlarını yorumlarken Acinetobacterspp. genel olarak 1. ve 2. kuşak sefalosporinlere, doğal ve aminopenisilinlere, trimetoprim, fosfamisine karşı doğal bir dirence sahiptirler.

Acinetobacter baumannii'nin direncini karakterize etmek için aşağıdaki kavramların kullanılması tavsiye edilir:

 dirençli (dirençli) Acinetobacterbaumannii - bir antimikrobiyal ilaca karşı duyarsız;

 çoklu ilaca dirençli (MDR) Acinetobacterbaumannii - Tabloda listelenen ³3 sınıflarında ³1 ilaca duyarsız. 2;

 Kapsamlı ilaca dirençli (XDR) Acinetobacterbaumannii - Tabloda listelenen ³8 sınıflarında ³1 ilaca duyarlı değildir. 2;

 Pandrug-dirençli (PDR) Aci-netobacterbaumannii - duyarsız

hepsi tabloda listelenmiştir. 2 antimikrobiyal

ilaçlar.

Antibiyogramı analiz ederken, direncin kalitatif özelliklerinin yorumlanmasından daha az önemli olmayan, minimum inhibitör konsantrasyonun (MİK) değerlendirilmesidir. Bazı durumlarda, özellikle mikroorganizma orta dirençli ise (yani MİK değeri duyarlılık eşiğini aşar, ancak direnç eşik değerine ulaşmaz), ilacın farmakokinetik özelliklerine bağlı olarak, maksimum dozun atanması ve / veya uzun süreli bir uygulama rejiminin kullanılması ile enfeksiyon odağında MIC'yi aşan ilacın konsantrasyonu. Özellikle, randomize kontrollü çalışmalara göre, sürekli uygulama ile serumda elde edilen ilacın sabit konsantrasyonu, aralıklı bir rejimle elde edilen minimum konsantrasyondan 5,8 kat daha yüksektir. Ve D. Wang'ın çalışmasında, tedavide bir saatlik infüzyon sırasında 8 saatte bir 1 g meropenem dozunda intravenöz olarak ve üç saatlik infüzyon sırasında 6 saatte bir 0,5 g dozunda meropenem kullanımını karşılaştırırken. A. baumannii'nin çoklu dirençli suşlarının neden olduğu ventilatörle ilişkili pnömonide, ilacın kan serumundaki konsantrasyonunun enjeksiyonlar arasındaki sürenin sırasıyla %54 ve %75,3'ünde MIC'yi aştığı bulunmuştur; ikinci grupta antibiyotik tedavisinin maliyeti anlamlı olarak 1,5 kat daha düşüktü. Masada. Şekil 3, Avrupa Antimikrobiyal Duyarlılık Testi Komisyonu'nun (EUCAST) tavsiyelerine uygun olarak, MİK duyarlılığının yorumlanması için kriterleri ve katı bir besin ortamı üzerinde mikroorganizmaların ilgili büyüme inhibisyon bölgelerini gösterir.

Acinetobacter baumannii'nin neden olduğu nozokomiyal enfeksiyonların tedavisi, sağlık hizmetleriyle ilişkili enfeksiyonların yönetimine yönelik genel kurallara uygun olarak gerçekleştirilir (Şekil 1). Risk faktörleri dikkate alınarak, A. baumannii'nin bu enfeksiyonların önde gelen nedensel ajanlarından biri olduğu sağlık kuruluşlarında veya yapısal bölümlerinde, nozokomiyal enfeksiyon gelişmesinden şüphelenilmesi durumunda antiacinetobacter tedavisinin ampirik reçetesi doğrulanır.

Devam eden tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi, tedavinin empoze edilip edilmediğine bakılmaksızın, başladıktan 48-72 saat sonra yapılmalıdır.

pirik olarak veya patojenin izolasyonundan sonra. Klinik tablonun dinamiklerine ve mikrobiyolojik çalışmaların sonuçlarına (tekrarlananlar dahil) dayanmalıdır ve klinik tablo, değerlendirme için baskın faktör olmalıdır.

Antibiyotik tedavisinin süresini kısaltma olasılığını gösteren çok sayıda çalışmaya rağmen, A. baumannii'nin neden olduğu enfeksiyonlarda antimikrobiyal tedavi süresi kısaltılmamalıdır. Bu nedenle, çok merkezli randomize bir çalışmada, fermente olmayan Gram negatif mikroorganizmaların neden olduğu VİP için antibakteriyel tedavi süresinin 15 günden 8 güne düşürülmesinin, nüks sıklığındaki artışla ilişkili olduğu bulunmuştur.

Tedaviyi seçerken, dünya çapında A. baumannii'ye karşı en aktif antibakteriyel ilaçların sulbaktam, karbapenemler, aminoglikozidler, polimiksinler, tigesiklin ve minosiklin olduğu akılda tutulmalıdır. Bununla birlikte, A. baumannii ile ilişkili enfeksiyonların ampirik tedavisi için kullanılabilecek spesifik bir antimikrobiyal ilacın seçimi, nozokomiyal enfeksiyonun geliştiği bölüm veya sağlık kuruluşundan alınan yerel verilere dayanmalıdır.

Sulbaktam. Sulbaktam şu anda asineto-bakteri ile ilişkili enfeksiyonların tedavisi için tercih edilen ilaçtır. Belarus Cumhuriyeti'nde A. baumannii'nin hastane izolatlarının %84,8'i bu antimikrobiyal ilaca duyarlıdır.

Sulbaktam, A. baumannii'ye karşı, kendisiyle kombinasyon halinde beta-laktam ilacından bağımsız, intrinsik antimikrobiyal aktiviteye sahiptir.

Deneysel hayvan çalışmalarında, sulbaktamın etkinliği, karbapenemlere duyarsız asinetobakterilere karşı karbapenemlerinkiyle karşılaştırılabilir. Klinik çalışmalarda, sulbaktam/beta-laktam kombinasyonu, çok ilaca dirençli A. baumannii izolatlarının neden olduğu VİP ve sepsiste karbapenemlere kıyasla benzer etkinlik göstermiştir. Çok ilaca dirençli bir A. baumannii suşunun neden olduğu sepsisin sulbaktam kullanılarak tedavisinin sonuçları, dirençli olmayan A. baumannii'nin neden olduğu sepsisin diğer antibakteriyel ilaçlarla tedavisinde gözlemlenen sonuçlardan farklı değildi.

Parenteral olarak uygulandığında, kan serumundaki sul-baktam konsantrasyonu 20-60 mg / l, dokularda - 2-16 mg / l'dir. Sulbaktam için optimal doz rejimi, 6 saat sonra 30 dakikalık infüzyon olarak 2 g veya 6-8 saat sonra 3 saatlik infüzyon olarak 1 g'dır İshal, döküntü, böbrek hasarı şeklinde istenmeyen ilaç reaksiyonlarının gelişmesi.

Bir dizi çalışma sonucunda sulbaktamın meropenem, imipenem, rifampisin, sefpirome, amikasin ile sinerjik etkisi kanıtlanmıştır.

Karbapenemler. Şiddetli A. baumannii enfeksiyonlarının tedavisi için imipenem, meropenem ve doripen kullanılabilir. Ertapenem'in Acinetobacterspp'ye karşı etkinliği yoktur. genel olarak .

Beyaz Rusya Cumhuriyeti de dahil olmak üzere karbapenem dirençli A. bauma-nnii suşlarının sayısındaki artış nedeniyle, karbapenem antibiyotiklerinin acinetobacter ile ilişkili enfeksiyonların tedavisi için monoterapide kullanımı şu anda uygun değildir. Bunun istisnası, hastane patojenlerinin antibiyotik direncinin yerel olarak izlenmesine göre, ikincisinin büyük çoğunluğunun karbapenemlere duyarlı kaldığı hastane sağlık kuruluşlarıdır.

İn vitro çalışmalar, imipenem + amikasin + kolistin, doripenem + amikasin, doripenem + kolistin, meropenem + sulbaktam, meropenem + kolistin; in vivo - imipenem + tobramisin.

Çoklu ilaca dirençli A. baumannii enfeksiyonlarının tedavisinde karbapenem + beta-laktam/sulbaktam kullanımı, tek başına karbapenem veya karbapenem + amikasine göre daha iyi tedavi sonuçları ile ilişkilidir. Bununla birlikte, imipenem ve sulbaktam kombinasyonu, imipenem + rifampisin kombinasyonuna kıyasla bir fare pnömoni modelinde daha düşük hayatta kalma oranı ile ilişkilendirilmiştir.

Acinetobacter ile ilişkili enfeksiyonların tedavisi için bu sınıftan bir ilaç seçilirken, Belarus Cumhuriyeti'nde imipenemin nozokomiyal A. baumannii izolatlarına karşı meropeneme kıyasla biraz daha yüksek bir aktiviteye sahip olduğu dikkate alınmalıdır (%44,1 ve %38,6). sırasıyla duyarlı suşların sayısı). ). Doripenemin aktivitesi, yalnızca OXA-58 genine sahip A. baumannii izolatları ile ilgili olarak imipenem ve meropenem aktivitesini, imipenem aktivitesi - OXA-23 üreten A. baumannii suşları ile ilgili olarak aşar. Bununla birlikte, Belarus Cumhuriyeti'nde OXA-40 üreten asinetobakteri türleri hakimdir ve bu, A. baumannii'nin neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde bu ilacın sınıfın diğer temsilcilerine göre avantajları hakkında konuşmamıza izin vermez.

Aminoglikozitler. Aminoglikozitler genellikle gram-negatif mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde kullanılır, ancak A. baumannii'nin hastane izolatları bu sınıftaki antibakteriyel ilaçlara karşı yüksek düzeyde dirençlidir. Beyaz Rusya Cumhuriyeti'nde, %64,4'ü gentamisin dirençlidir ve incelenen A. baumannii suşlarının %89'u amikasine dirençlidir. Gentamisin'e nispeten düşük direnç seviyesi, büyük olasılıkla bu antimikrobiyal ilacın sağlık kuruluşlarında son birkaç yılda kullanımındaki azalma ile ilişkilidir.

Rifampisin. Acinetobacteria'nın hastane suşlarının rifampisine duyarlılığı göz önüne alındığında, bu ilaç çoklu ilaca dirençli suşların neden olduğu enfeksiyonların tedavisine eklenebilir. Bazı yazarlar, rifampisinin tek başına ve ayrıca imipenem veya sulbaktam ile kombinasyon halinde etkinliğini göstermiştir. Sinerjizm ayrıca rifampisin ile koli-stin kombinasyonunun karakteristiğidir. Rifampisin ve rifampisin ve kolistin kombinasyonunun, imipenem dirençli bir A. baumannii izolatının neden olduğu menenjitte etkili olduğu gösterilmiştir.

Tetrasiklinler. Tetrasiklinlerin (minosiklin, doksisiklin, tetrasiklin) A. baumannii'ye karşı aktif olduğu in vitro çalışmalarda gösterilmiştir. En büyük aktivite, diğer tetrasiklinlere dirençli izolatlara karşı da aktif olan minosiklin (Belarus Cumhuriyeti'nde kayıtlı değildir) tarafından gösterilmektedir. Genel olarak, tetrasiklinlerin A. baumannii'nin neden olduğu enfeksiyonlarda kullanımını karakterize eden deneysel ve klinik veriler son derece azdır. Bu nedenle, bu sınıftaki ilaçların atanması, başka bir alternatifin yokluğunda yalnızca antibiyogram verilerine dayanarak gerekçelendirilir.

Polimiksinler. Bu sınıfa ait bilinen beş ilaçtan (polimiksin A-E), yalnızca polimiksin B ve polimiksin E (kolistin) şu anda klinik kullanım için mevcuttur. Kolistin iki şekilde kullanılır: kolistin sülfat (bağırsak dekontaminasyonu için ve yumuşak doku enfeksiyonlarında topikal kullanım için; nadiren intravenöz uygulama için) ve kolistin metat sodyum (parenteral ve inhalasyon uygulaması için). Sodyum kolistimetat (aktif olmayan bir kolistin öncüsü), kolistin sülfata kıyasla daha az toksisiteye ve antibakteriyel aktiviteye sahiptir.

Polimiksinler, çoklu dirençli ve karbapenem dirençli izolatlar dahil olmak üzere A. baumannii suşlarına karşı oldukça aktiftir. Çeşitli çalışmalara göre, kolistinin klinik etkinlik düzeyi %20-83, mikrobiyolojik olarak %50-92'dir. Farmakokinetik çalışmalara göre

Sonuçlara göre, intravenöz uygulamadan sonra kan plazmasındaki kolistin konsantrasyonu, beyin omurilik sıvısında 1-6 mg / l aralığındadır - serum konsantrasyonunun% 25'i.

Alt solunum yolu enfeksiyonları olan hastalarda histohematik bariyerlerden zayıf penetrasyon nedeniyle, polimiksinlerin inhalasyon yoluyla ve merkezi sinir sistemi enfeksiyonlarının tedavisinde - intraventriküler veya intratekal olarak, parenteral uygulamalarıyla kombinasyon halinde reçete edilmesi daha çok tercih edilir veya diğer antimikrobiyal ilaçların sistemik kullanımı, sıçanlar.

Modern çalışmalara göre, polimiksinlerin kullanımıyla nefrotoksisite insidansı, diğer antibakteriyel ilaç sınıflarıyla karşılaştırılabilir ve %0-37'dir. Polimiksinlerin kullanımı ile nefrotoksisite gelişme riski doza bağımlıdır. Aynı zamanda, böbreklerin yan etkilerinin en yüksek insidansı, daha önce fonksiyon bozukluğu olan hastalarda gözlendi, ancak gelişen böbrek yetmezliği genellikle geri dönüşümlüydü.

İn vitro çalışmalara göre, kolistinin rifampisin, imipenem, minosiklin ve seftazidim ile sinerjisi kaydedilmiştir; imipenem, meropenem ve rifampisin ile polimiksin B.

Şu anda, polimiksinlerin parenteral formları Belarus Cumhuriyeti'nde kullanım için kayıtlı değildir.

tigesiklin. Tigesiklin, A. baumannii üzerinde bakteriyostatik veya bakterisidal bir etkiye sahiptir ve tetrasiklinlere özgü direnç mekanizmalarına tabi değildir.

Bir dizi çalışmanın sonuçlarına göre tigesiklin, A. baumannii'nin minosikline dirençli, imipenem dirençli, kolistin dirençli, çoklu ilaca dirençli suşlarına karşı etkinliğini koruyabilir.

Tigesiklin geniş bir dağılım hacmine sahiptir ve akciğer de dahil olmak üzere vücut dokularında yüksek konsantrasyonlar oluşturur, ancak bazı yazarlara göre ilacın önerilen uygulama şekli ile kan ve beyin omurilik sıvısındaki konsantrasyonu optimalin altındadır. ve yeterli antibakteriyel aktivite sağlamaz. İlacın idrardaki düşük konsantrasyonları nedeniyle, İYE için tigesiklin kullanılması önerilmez.

Gıda ve İlaç İdaresi (ABD) uzmanlarına göre, tigesiklin MSSA ve VSE'nin neden olduğu ciddi karın içi enfeksiyonların, MSSA ve MRSA'nın neden olduğu ciddi deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının ve toplum- edinilmiş pnömoni Aynı zamanda, nozokomiyal pnömoninin (özellikle VİP) tedavisi için tigesiklin kullanımı, ağır hastalarda artmış ölüm riski ile ilişkilidir. İlaç şu anda Belarus Cumhuriyeti'nde kayıtlı değil.

Tablo 4. A. baumannii ile ilişkili enfeksiyonların tedavisinde kullanılan antibakteriyel ilaçların dozları ve uygulama sıklıkları

A. baumannii'nin neden olduğu enfeksiyonların tedavisine yönelik beklentiler. İn vitro çalışmalar, yeni bir sefalosporin olan seftobiprolün etkinliğini tanımlıyor mu? Acinetobacterspp.'ye karşı klinik çalışmalardan elde edilen veri yoktur. Seftobiprol'ün aktivitesi, ADC-beta-laktamaz sentezinden sorumlu genlerin yokluğunda veya düşük ekspresyonunda seftazidim ve sefepimden daha üstündür. İngiliz yazarlar bir in vitro çalışmada, yeni monobaktam BAL30072'nin, 1 mg/l'lik bir konsantrasyonda %73 CRAB ve 8 mg/l'de %89 ile ilişkili aktivitesini gösterdi.

Bir in vivo kemirgen yanığı simülasyon çalışması, çoklu ilaca dirençli A. baumannii'nin neden olduğu lokalize enfeksiyonların tedavisi için fotodinamik terapinin etkinliğini göstermektedir.

Geliştirilmekte olan temelde yeni ilaçlar arasında, akış pompası inhibitörleri, bakteriyel yağ asidi biyosentez enzimlerinin inhibitörleri (FabI- ve FabK-inhibitörleri), metaloenzimlerin peptit deformilaz inhibitörleri, antimikrobiyal peptitler (buforin II, A3-APO) A'ya karşı potansiyel aktiviteye sahiptir. baumannii, boronik asit bazlı sınıf D beta-laktamaz inhibitörleri. Bir in vitro çalışma, analog polimiksin B fragmanına özdeş bir siklik polipeptit fragmanı içeren deneysel preparasyon NAB741'in, bozulmamış dış zarın etkili bir bariyer olduğu ilaçlara karşı Acinetobacterbaumannii'nin duyarlılığını arttırma yeteneğini göstermiştir. Başka bir in vitro çalışma, vankomisin'in A. baumannii'ye karşı etkinliğini, onu periplazmik boşluğa iletmek için füzojenik lipozom teknolojisi kullanarak göstermiştir. Biyofilmi yok eden maddelerin (özellikle 2-aminoimidazole dayalı), acinetobacteria'nın çoklu dirençli izolatlarının antibiyotiklere duyarlılığını eski haline getirme yeteneği açıklanmaktadır. Direnç mekanizmalarının oluşumundan sorumlu genleri inhibe etmeyi amaçlayan sözde "antijenler" geliştirme olasılığı tartışılmıştır; aktif ve pasif bağışıklama. Bir dizi çalışma, çok dirençli asinetobakterilerle ilgili olarak bitki özlerinin ve bitki özlerinin, hayvan sırlarının aktivitesini göstermiştir. Özellikle Helichrysumitalicum yağı, tannik ve ellagik asitler, dışa akmayı engelleyerek A. baumannii'nin antibakteriyel ilaçlara karşı direnç seviyesini önemli ölçüde azaltır.

Hayvanlarda Acinetobacter spp.'nin neden olduğu deneysel enfeksiyonların tedavisinde bakteriyofaj kullanımının etkinliğinin yanı sıra Acinetobacteria'nın in vitro lizisini gösteren bir dizi çalışma gösterilmiştir.

önleme

Acinetobacter baumannii'nin antimikrobiyal ilaçlara karşı yüksek direncinin yanı sıra bu mikroorganizmanın hızlı bir şekilde direnç mekanizmaları geliştirme yeteneği dikkate alınarak, sağlık kuruluşunda A. baumannii ile ilişkili enfeksiyonların önlenmesi ilke ve normlarına dayanmaktadır. enfeksiyon kontrolü büyük önem taşımaktadır.

A. baumannii, normalde steril olan nesneleri kolonize edebilir ve hem kuru hem de ıslak hastane ortamlarında hayatta kalabilir. Hastayı çevreleyen nesneler genellikle kolonize olur (yastıklar, şilteler, nevresimler, perdeler, yataklar, komodinler ve komodinlerdeki tüyler, oksijen ve su muslukları, vantilatörlerde veya nazogastrik uygulamada kullanılan su) ve ayrıca hastanın bakımı için kullanılır, durumunu kontrol edin ve tıbbi manipülasyonlar yapın. Bakım ve tıbbi manipülasyonlar için kullanılan maddeler arasında A. baumannii, yapay akciğer ventilasyon cihazlarından ve mekanik aspirasyon cihazlarından izole edilir; intravasküler erişimle ilişkili nesneler (infüzyon pompaları, basınç ölçerler, uzun süreli hemofiltrasyon sistemleri) de kolonize olabilir. vasküler kateterler). Geri kalan kolonizasyon ekipmanları arasında, hasta taşımaya yarayan tekerlekli sandalyeler, medikal eldivenler, önlükler, tonometre manşetleri, tepe akım ölçerler, nabız oksimetreler, laringoskop bıçakları, havalandırma ve iklimlendirme sistemleri kolonizasyona maruz kalabilir. A. baumannii, nemli bir ortamda var olabilme özelliğinden dolayı, bazı dezenfektanlar (furatsilin, rivanol) dahil olmak üzere çok çeşitli solüsyonları kontamine eder. Hastane ortamında genellikle personelin elleriyle temas halinde olan öğeler (kapı kolları, bilgisayar klavyeleri, tıbbi kayıtlar, tıbbi noktalardaki masalar, lavabolar ve hatta temizlik ekipmanları), yer kaplamaları da ek bir A. baumannii rezervuarı görevi görür.

A. baumannii'nin neden olduğu nozokomiyal enfeksiyon salgınları sırasında, esas olarak kullanılan malzemelerin kontaminasyonu nedeniyle, tıbbi prosedürler de patojenin yayılmasıyla ilişkilendirilebilir. Bu tür manipülasyonlar, hidroterapi veya yaraların nabızla yıkanması, cerrahi müdahaleler, kateterizasyon, trakeostomi, spinal ponksiyon olabilir.

Nozokomiyal A. baumannii ile ilişkili enfeksiyonların yeterli enfeksiyon kontrolü için, hastanedeki A. baumannii'nin ana rezervuarı olduğundan, patojenin hastadan hastaya bulaşmasını önlemeyi amaçlayan önlemlerin sürekli olarak sürdürülmesi gereklidir (Şekil 2). kolonize yeni/enfekte hastalar.

Yukarıdaki önlemler dışında, antimikrobiyal tedavinin ilk satırında yer almayan antimikrobiyal ilaçların (örneğin, karbapenemler, sefalosporinler ve IV kuşak florokinolonlar, vb.) genel olarak hastane sağlık organizasyonunda yetersiz antibiyotik reçetesi sıklığını ve sonuç olarak A. baumannii dahil hastane izolatlarının direnç seviyelerini azaltır.

Genel olarak, Acinetobacter baumannii'nin şu anda, hastane ortamında yaşamaya iyi adapte olmuş ve çoğu antiseptik ve antimikrobiyal ilaca karşı yüksek dirençli, ağırlıklı olarak ciddi klinik durumdaki hastaları etkileyen, nozokomiyal enfeksiyonların “sorunlu” bir nedensel ajanı olduğu söylenmelidir. A. baumannii'ye yönelik antibakteriyel tedavi reçete edilirken, belirli bir sağlık kuruluşundaki ve daha tercihen her bir özel departmandaki duyarlılığına ilişkin yerel verileri dikkate almak gerekir.

Bu makale "Medical News" dergisinin 5, 2011 sayısından alınmıştır.

KATEGORİLER

Tarama

Ekstremitelerin ultrasonu

Ultrason türleri

karın ultrasonu

göğüs ultrasonu

POPÜLER MAKALELER

	Fiillerle olmayan olumsuzlama (kişisel biçimde, mastar biçiminde, ulaç biçiminde) ayrı yazılır: alma, değildi, bilmeden, yavaşça
	Sunum, rönesans felsefesinin ana özelliklerini rapor edin.
	kurgu tarzı
	Dünyanın çocukları Sunum biz bahçe için dünyanın çocuklarıyız
	İletişimin önündeki engeller konulu sunum, çalışma öğrenciler tarafından yapıldı, iletişim olmadan kendimizi kilitliyoruz.

2023 "kingad.ru" - insan organlarının ultrason muayenesi