Akademia Mjekësore e Arsimit Pasuniversitar në Shën Petersburg

Informacion historik

Informacionet e hershme rreth PDA flasin për të vetëm si një gjetje patologjike. PDA-të e gjetura gjatë autopsisë u përshkruan në kohën e tyre nga Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

Në 1845, Barlax përshkroi për herë të parë pamjen klinike të PDA në një grua. Ajo u ankua për dhimbje në anën e saj që u shfaq papritur. Gjatë ekzaminimit, u konstatuan timpanit, frymëmarrje amforike me një nuancë metalike në këndin e tehut të shpatullës së majtë, aty u dëgjua edhe zhurmë spërkatjeje, që tregonte akumulimin e lëngut, i cili ishte një zonë mërzie nën zonën e timpanitit. Analiza e këtyre të dhënave i lejoi autorit të bënte një diagnozë të saktë të PDA për herë të parë në jetën e tij.

Seksioni konfirmoi praninë e burimit të abscesit - dy ulçera të shpuara të stomakut.

Më pas, u shfaqën një numër punimesh në PDA, në të cilat, për herë të parë, çështjet diagnostikuese zunë një vend të spikatur.

Leyden (1870) dhe Senator (1884) përshkruan shenja të qarta të PDA. Jaffe (1881) propozoi vetë termin "abscesi subfrenik". Gerlach (1891) vendosi kufijtë anatomikë të abscesit. Novack (1891) përshkroi pamjen e tij patologjike. Schehrlen (1889) ishte i pari që propozoi trajtimin kirurgjik të PDA.

Në të njëjtën periudhë, u shfaqën vepra shtëpiake për këtë temë (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Në 1895, A.A. Gromov propozoi akses transpleural në PDA dhe N.V. Pariysky kreu një hapje ekstrapleurale të abscesit.

Nga fundi i shekullit të 19-të, ka punime që diskutojnë përdorimin e rrezeve X për diagnostikimin e PDA. Për këtë qëllim, ato u përdorën për herë të parë nga Beclere në 1899, dhe në Rusi nga J.M. Rosenblat në 1908.

Më pas, u botuan një sërë punimesh të rëndësishme teorike topografike dhe anatomike që vërtetuan masat kirurgjikale për trajtimin e PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

Në vitet 1950 dhe 1960, interesi për këtë problem u rrit ndjeshëm në BRSS. Në vitin 1958, çështja e PDA u përfshi në programin e Kongresit Gjith-Rus të Kirurgëve.

Me zhvillimin e terapisë me antibiotikë, filloi të zhvillohet jo vetëm trajtimi kirurgjik, por edhe konservativ dhe kompleks i PDA. Ishte në këtë kohë që u zhvilluan parimet e trajtimit kompleks të PDA, të cilat nuk kanë ndryshuar deri më sot (por vetëm janë plotësuar dhe rregulluar). Për këtë çështje u botuan 2 monografi (Apovat B.L. dhe Zhielina M.M. "Abscesi subfrenik", M., 1956 dhe Belogorodsky V.M. "Abscesi subfrenik", L., "Mjekësia", 1964) .

Në periudhën 70-90 vjeçare në BRSS dhe Rusi, interesi për këtë problem mbeti i qëndrueshëm. Në shumë artikuj të këtyre viteve, theksi nuk u vu në trajtimin e PDA, por në diagnostikimin e tyre duke përdorur metoda moderne (sonografi, CT). Këto metoda kanë lehtësuar shumë diagnozën e PDA, madje edhe ato të vogla dhe të thella. Në të njëjtën kohë, shumë çështje të parandalimit dhe zbulimit (dhe, rrjedhimisht, trajtimit) sa më të hershëm të PDA mbeten të pazgjidhura.

Për shumë vite, frekuenca e PDA ishte relativisht e vogël - 0.01% (Belogorodsky V.M., 1964). Sidoqoftë, vitet e fundit, me përkeqësimin e kushteve sociale dhe higjienike në Rusi, me një ulje të standardit të jetesës dhe një situatë të përkeqësuar të krimit, duhet të parashikohet një rritje në incidencën e PDA (lëndime në organet e barkut, operacione për peptikë ulçera, kanceri i stomakut dhe i zorrës së trashë, një ulje e imunoreaktivitetit në shumicën e popullatës e shoqëruar me një ulje të përqindjes së proteinave në dietë). Kjo tregon nevojën për njohjen e temës nga çdo kirurg praktik.

Koncepti i PDA

PDA - ka një akumulim të qelbit në hapësirën midis diafragmës dhe organeve themelore. Më shpesh, zhvillimi i tij vërehet midis fletës diafragmatike të peritoneumit dhe organeve ngjitur (fillon si peritonit). Kjo është e ashtuquajtura PDA intraperitoneale. Më rrallë, abscesi lokalizohet në mënyrë ekstraperitoneale, duke filluar në hapësirën retroperitoneale si një flegmon.

Absceset mund të lokalizohen në pjesë të ndryshme të RAP (hapësirës subdiafragmatike). Duke qenë direkt nën diafragmë, ky absces, në një shkallë ose në një tjetër, prish formën dhe funksionin e diafragmës dhe organeve fqinje. Lokalizimi i abscesit në RAP shkakton vështirësi të mëdha për diagnostikimin dhe zbrazjen e tij dhe e dallon atë nga absceset e tjera të katit të sipërm të zgavrës së barkut (hepatike, subhepatike, shpretkë, qeset e omentumit të vogël, abscese të murit të barkut, etj.) .

Të dhëna statistikore

Pyetjes për frekuencën e sëmundjes PDA nuk i është dhënë ende një përgjigje e saktë e bazuar shkencërisht, statistikisht e besueshme, pavarësisht nga numri i madh i punimeve kushtuar kësaj patologjie. Arsyeja kryesore për këtë është rrallësia e sëmundjes. Sipas Belogorodsky (1964) nga spitali Kuibyshev në Leningrad (1945-1960), midis më shumë se 300 mijë pacientëve, pacientët PDA përbënin 0.01%. Vëzhgimet e mëvonshme studiuan një numër shumë më të vogël pacientësh dhe për këtë arsye nuk mund të konsiderohen më të rëndësishme statistikisht.

Ndër PDA, aktualisht, rreth 90% janë postoperative (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Etiologjia dhe patogjeneza e PDA

Në shfaqjen e PDA, roli kryesor i takon florës mikrobike. Sipas shumicës së autorëve, streptokoku, stafilokoku, Escherichia coli gjenden më shpesh në qelb PDA. Shpesh në kulturat nga qelb PDA, vërehet rritje e florës anaerobe jo-klostridiale.

Më shpesh, burimi i infeksionit në PDA janë proceset lokale purulente-inflamatore të vendosura në zgavrën e barkut. Më shpesh (rreth 90% të rasteve (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) është peritonit postoperativ lokal ose difuz. Çdo operacion në organet e barkut mund të çojë në shfaqjen e PDA. Por statistikat tregojnë se më shpesh PDA zhvillohet pas gastrektomisë. rezeksione subtotale të stomakut, operacione për kancerin e pankreasit dhe gjysmës së majtë të zorrës së trashë (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) madje identifikon një "grup rreziku" për zhvillimin e PDA - këta janë pacientë të cilët i janë nënshtruar gastrektomisë ose rezeksionit subtotal të stomakut për kancer, veçanërisht në kombinim me operacionet paragastrike (splenektomia, rezeksioni i pankreasit). Arsyeja për këtë është trauma masive kirurgjikale e indeve, gjakderdhja, dështimi i anastomozës (sidomos ezofago-intestinale), pakësimi. imuniteti në sfondin e dehjes nga kanceri, çrregullimeve të leukopoizës, splenektomisë dhe anemisë postoperative. Gabimet teknike gjatë operacionit (trajtimi i ashpër i indeve, hemostaza hoi, trauma në peritoneum, përdorimi i pecetave të thata dhe tamponëve) çojnë në një ulje të rezistencës së peritoneumit ndaj infeksionit. Edhe pse PDA mund të ndodhë edhe pas operacioneve relativisht të vogla që kanë vazhduar pa ndonjë vështirësi të veçantë teknike (apendektomia, qepja e një ulçere të shpuar, etj.).

Grupi i dytë më i zakonshëm i shkaqeve të PDA është trauma në organet e barkut (të mbyllura dhe të hapura). Me gjithë larminë e traumave, pasojat e saj kanë tipare të përbashkëta - ky është formimi i hematomave, akumulimet e biliare, të cilat më pas supurohen dhe kthehen në abscese të RDP. Me lëndime të hapura, shfaqja e PDA vërehet kryesisht kur dëmtohet regjioni peridiafragmatik (plagë me armë zjarri, plagë me thikë dhe prerje).

Vetëm 10% e pacientëve me PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) nuk kishin një histori të operacioneve dhe lëndimeve të mëparshme. Ndër sëmundjet që shkaktojnë PDA, vendin e parë e zënë sëmundjet e organeve të katit të sipërm të zgavrës së barkut (kryesisht ulçera peptike, abscese të mëlçisë). Shumë më rrallë, PDA është një ndërlikim i sëmundjeve të organeve të kateve të mesme dhe të poshtme të zgavrës së barkut (apendiciti i paoperuar, sëmundjet e organeve gjenitale femërore, paranefriti purulent, prostatiti). Ndonjëherë PDA ndërlikon rrjedhën e sëmundjeve purulente-inflamatore të mushkërive dhe pleurit (në të kundërt, pleuriti reaktiv shoqërohet shumë më shpesh me PDA me origjinë abdominale).

anatomia patologjike

Më shpesh, PDA vendosen në mënyrë intraperitoneale, më rrallë - në hapësirën retroperitoneale (89-93 dhe 7-11%, përkatësisht - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Me abscesin intraperitoneal në fazën fillestare, vërehet ekstravazim dhe emigrim i qelizave të gjakut. PDA retroperitoneale fillon me infiltrimin qelizor të indit qelizor dhe zhvillimin e limfadenitit. PDA e gjenezës traumatike bazohet në suppurimin e akumulimeve të infektuara të gjakut dhe biliare. Kjo është faza I e zhvillimit të PDA. Në të, inflamacioni mund të ndalet. Sipas De Bakey, kjo ndodh rreth 70% të rasteve. Përndryshe, eksudati shfaqet në të çarat e peritoneumit, dhe periadeniti shfaqet në mënyrë retroperitoneale. PDA ndahet nga zgavra e barkut nga ngjitjet dhe fascia. Abscesi gradualisht rritet dhe mund të arrijë madhësi të konsiderueshme. PDA kanë një formë të ndryshme, më shpesh të rrumbullakosura. Forma varet nga vendndodhja e abscesit. Organet ngjitur me diafragmën ushtrojnë presion në pjesën e poshtme të abscesit, gjë që mund ta rrafshojë atë.

Ka PDA intra- dhe ekstraperitoneale, të cilat ndahen në të majtë, të djathtë dhe mesatare. Këto abscese, nga ana tjetër, ndryshojnë në vendndodhje në lidhje me harkun e diafragmës. E djathta: epërme e përparme, e pasme e sipërme, qendrore, e pasme e poshtme. E majta: superior, inferior anterior, posteroinferior, parasplenik. Përveç kësaj, ka abscese më të ulëta ekstraperitoneale të anës së djathtë dhe të majtë.

Të dhënat e autorëve të ndryshëm për frekuencën e PDA të lokalizimit të ndryshëm ndonjëherë ndryshojnë mjaft ndjeshëm. Kështu, për shembull, V.M. Belogorodsky (1964) vëzhgoi 163 abscese në anën e djathtë, 72 në të majtë dhe 5 abscese dypalëshe. S.M.Malkova (1986) shkruan se në punën e saj kishte 52% të majtë, 19% të djathtë dhe 29% PDA mesatare.

Duke marrë parasysh të dhënat e punimeve të fundit (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), duhet, me sa duket, të flitet për një dukuri afërsisht të barabartë të PDA-së së majtë dhe të djathtë; në çdo rast, diferenca në frekuencën e tyre nuk kalon 10-12%

Për nga natyra e përmbajtjes së PDA-së është pa gaz (përmbajnë vetëm qelb) dhe gaz.

Diagnoza e PDA

Simptomat e PDA

Simptoma e parë dhe kryesore e PDA është dhimbja. Dhimbja në PDA zakonisht është e lokalizuar. Shumica e pacientëve vërejnë dhimbje akute, "të mprehta", "djegie". Në fillim të sëmundjes, dhimbja është e moderuar, më rrallë e fortë. Ka ankesa të shpeshta për tërheqje të dhimbjeve në gjysmën e djathtë të gjoksit, që rrezatojnë në qafë. Dhimbja shoqëron PDA pothuajse gjatë gjithë kohëzgjatjes së sëmundjes. Dhimbja mund të ulet dhe/ose të rritet me lëvizjen, kollën, frymëmarrjen, sforcimin. Rrezatimi karakteristik - në brezin e shpatullave, tehun e shpatullave, klavikulën nga ana e PDA me të njëjtin emër. Kjo është pasojë e acarimit të mbaresave n.phreniсi, fijet e të cilave përhapen në qendrën e tendinit, prandaj rrezatimi vërehet më shpesh kur PDA lokalizohet nën qendrën e diafragmës.

Temperatura e trupit në pacientët me PDA është zakonisht e ngritur. Ethet e ethshme ndonjëherë janë simptoma e vetme e zhvillimit të PDA. Sipas E.I.Bakuradze, ethet janë simptoma kryesore e PDA (Belogorodsky V.M, 1964). Ajo shoqërohet me të dridhura, djersitje, zbehje të fytyrës, tharje të gjuhës, ndjenjë rëndeje në pjesën e poshtme të gjoksit. Pulsi tek këta pacientë, si rregull, përshpejtohet.

Inspektimi dhe palpimi ju lejojnë të vendosni ndryshime që mund të flasin për PDA. Në radhë të parë - pozicioni i detyruar i pacientit. Në shtrat, pacientët zënë një pozicion të lartë të ngritur në shpinë, shpesh me këmbë të përkulura. Ndonjëherë pacientët shtrihen në anën e tyre të prekur. Kur lëvizin, pacientët shmangin lëvizjet e panevojshme të trupit, duke u mbajtur drejt ose, për shembull, me PDA në anën e djathtë, duke u përkulur përpara dhe djathtas.

Shumë simptoma, dhe ato më karakteristike, përcaktohen nga ekzaminimi i gjoksit.

Tashmë gjatë ekzaminimit të tij, mund të zbulohet një zgjerim i gjoksit. Langenbuch (1897) e krahasoi formën e saj me një zile (megjithatë, askush nuk përshkruan ndryshime të tilla drastike tani). Ndryshimet më të vogla janë mjaft të zakonshme. Ka zbutje të hapësirave ndërbrinjore, zgjerimin e tyre; zgjatja e tyre, përkatësisht, PDA; dalja e brinjëve false në anën e sëmurë (më e theksuar është me grumbullimin e qelbit në pjesët periferike të RAP).

Në fillim të sëmundjes, ekzaminimi i barkut nuk arrin të zbulojë asnjë simptomë të PDA. Më vonë shfaqen simptoma karakteristike - ënjtje e hipokondriumit me PDA në anën e djathtë dhe frymëmarrje paradoksale, në të cilën rajoni epigastrik tërhiqet gjatë thithjes dhe zgjatet gjatë nxjerrjes. Në disa raste, përcaktohen ndryshime në lëkurë dhe yndyrë nënlëkurore. Në fazat e avancuara, lëkura bëhet paksa e verdhë dhe e thatë në prekje. Ndonjëherë ka një brez të ënjtjes dhe ënjtjes në sipërfaqen anësore të gjysmës së poshtme të gjoksit; kjo simptomë është për shkak të një shkelje të qarkullimit të gjakut në këtë zonë.

Ndjenja e gjoksit dhe barkut pranë diafragmës zbulon tensionin e muskujve që korrespondon me lokalizimin e PDA (më qartë nga ana e murit të barkut). Ndonjëherë ju mund të ndjeni skajin e PDA kur zbret nga poshtë diafragmës përgjatë sipërfaqes së pasme të murit të përparmë të barkut. Palpimi nga mbrapa me PDA posteriore zbulon butësinë dhe tensionin e pjesës së sipërme të fosave lumbare. Ndryshe nga paranefriti, palpimi i rajonit të mesit nga përpara do të jetë pa dhimbje (më saktë, zona e veshkave).

Simptoma më e rëndësishme e PDA, e marrë me palpim, është ndjeshmëria dhe veçanërisht dhimbja në zonën e vendndodhjes së saj. Në këtë rast, ndonjëherë vërehet një zonë difuze dhembjeje, që korrespondon me vendndodhjen e abscesit. Kompresimi i gjoksit (Fakson) rekomandohet për të zbuluar ndjeshmërinë.

Për diagnozën aktuale, është e nevojshme të identifikohet zona e dhimbjes që korrespondon me PDA. Dhimbja në rajonin e harkut brinor (përballë brinjëve IX-XI), e vërejtur për herë të parë nga M.M. Kryukov (1901), është karakteristike. Kjo simptomë tani quhet simptoma e Kryukov.

Ndonjëherë ka zona me dhimbje të forta në qafë në vendin e ngjitjes së këmbëve të muskulit sternokleidomastoid, në brezin e shpatullave.

Metodat e kërkimit fizik

Ata mund të zbulojnë ndryshime në pozicionin dhe gjendjen e organeve fqinje. Me PDA, zbuloni akumulimin e lëngjeve dhe gazit në vendet ku nuk duhet të jenë, derdhje në zgavrën pleurale, ngjeshje të indit të mushkërive, hepatoptozë. Këto simptoma janë të përshkruara në fazën e hershme, manifestohen qartë në fazat II dhe III.

PDA pa gaz

Perkusioni i gjoksit mund të zbulojë mërzi mbi kufirin normal të mëlçisë; kjo mërzi është më pak intensive se hepatike. Lëvizshmëria e skajit të poshtëm të mushkërive shpesh zvogëlohet ose mungon.

Reagimi i pleurit me PDA vërehet tashmë në ditët e para (pleurit i thatë). A.A.Troyanov vuri në dukje një kollë të thatë dhe të dhimbshme në pacientët me PDA (pa pështymë), duke e shpjeguar këtë me acarim të mbaresave nervore të ndjeshme të pleurit diafragmatik.

Efuzioni pleural është gjithashtu i zakonshëm në PDA të hershme. Pleuriti efuziv me origjinë të ndryshme mund të komplikojë diagnozën. Është e rëndësishme të theksohet se një pleurit i tillë, madje edhe i një madhësie të madhe, nuk e zhvendos skajin e mëlçisë poshtë, por mund të zhvendosë (ndryshe nga PDA) hijen e zemrës.

Skaji i poshtëm i mushkërive është i ngjeshur nga PDA, ajrosja e saj zvogëlohet deri në atelektazë. Në varësi të shkallës së ngjeshjes së mushkërive, do të ketë rezultate të goditjes - nga një tingull pulmonar deri në mërzinë absolute (sidomos qartë përpara). Me auskultim, ju mund të dëgjoni ndryshime të ndryshme - nga frymëmarrja e dobësuar vezikulare në bronkiale. Në kufirin e abscesit, tingujt e frymëmarrjes zhduken papritur.

Mërzitja e tingullit të goditjes mbi PDA nuk ndryshon me lëvizjet e frymëmarrjes, por kur ndryshon pozicioni i trupit, brezi i mërzisë zhvendoset. Kur pacienti pozicionohet me një absces të djathtë në anën e majtë, zona e mërzisë zhvendoset në të majtë. Abscesi do të largohet nga muri anësor i djathtë i kraharorit, i cili manifestohet me shfaqjen e një toni të qartë pulmonar këtu.

Zhvendosja e mëlçisë, së bashku me një absces mbi të, jep bazën për marrjen e një votimi të mëlçisë. Nëse gjoksi goditet nga pas në këndin e shpatullës së djathtë të pacientit, dora e vendosur në hipokondriumin e djathtë përpara do të ndjejë dridhjet e mëlçisë. Kjo është një simptomë e G. G. Yaure (1921).

Me PDA në anën e djathtë, si rregull, buza e poshtme e mëlçisë zbret dhe palpohet mirë.

Gjatë ekzaminimit të gjysmës së majtë të gjoksit, përcaktohen të njëjtat marrëdhënie si në të djathtë, kupola e majtë e diafragmës nuk ngrihet aq lart sa e djathta (jo më e lartë se brinja III, ndërsa e djathta - deri në II brinjë).

Shfaqja e mërzisë në shpinë në pjesën e poshtme të gjoksit vërehet edhe me PDA retroperitoneale. Zona e bluarjes nuk arrin një lartësi të madhe. Grumbullimi i qelbit në hapësirën retroperitoneale zbut pjesën e sipërme të fosës lumbare, e ndonjëherë edhe e nxjerr atë. Në këto raste përcaktohen dhimbjet, pastoziteti i indeve të buta në palpim dhe mungesa e dhimbjes në pjesën e përparme (ndryshe nga paranefriti).

Ndonjëherë goditjet e gjoksit nga përpara zbulojnë nën tonin e mushkërive jo mërzi, por timpanit. Kjo është një shenjë e gazit në zgavrën e abscesit (gaz PDA). Perkusioni zbulon 3 zona me tone të ndryshme - një ton i qartë i mushkërive, timpaniti i gazit dhe mërzitja e qelbës. Gazi PDA zhvendoset ndërsa pozicioni i bustit ndryshon. Është gjithmonë në pjesën e sipërme të PDA (simptomë e Deve). Raporti i gazit dhe i lëngut zbulohet mirë në rentgenoskopi. Gjatë auskultimit në zonën e abscesit, ju mund të dëgjoni zhurmën e një rënieje dhe me një ndryshim të shpejtë të pozicionit të pacientit, ka një "zhurmë spërkatjeje" të Hipokratit.

Kur shfaqet pleuriti reaktiv, gjatë goditjes vërehet tingulli me katër faza - toni pulmonar, mpiksja e eksudatit, tingulli timpanik i gazit, toni i shurdhër i qelbës dhe mëlçisë (L.D. Bogalkov).

Metodat me rreze X për diagnostikimin e PDA

Baza e diagnostikimit me rreze X në PDA është analiza e gjendjes së diafragmës; ndriçimi i gazit, errësimi i qelbit. Ndryshimet në mushkëri, zemër, mëlçi të shkaktuara nga PDA janë shenja indirekte të saj.

Studimi i parë (fluoroskopia ose radiografia) zbulon ndryshime karakteristike të PDA: ose një errësim mbi vijën e diafragmës (si një zgjatje e hijes së mëlçisë) me PDA pa gaz, ose një fokus ndriçimi me një vijë më të ulët horizontale. e ndarë nga mushkëritë me një hark të diafragmës. Ndonjëherë është e mundur të vërehet një qëndrim më i lartë i kupolës së diafragmës dhe një rënie në lëvizshmërinë e saj.

Për PDA janë karakteristikë palëvizshmëria e plotë e kupolës së diafragmës në pozicionin vertikal të pacientit dhe palëvizshmëria ose lëvizshmëria minimale pasive në pozicionin horizontal.

Me PDA, përcaktohet një rënie në ajrosjen e pjesëve të poshtme të mushkërive, të ngritura nga një diafragmë e lartë. Në këtë rast, shpesh vërehen akumulime të lëngjeve - derdhje reaktive - në sinusin pleural. Ekzaminimi me rreze X ndihmon në identifikimin e ndryshimeve në organet fqinje: zhvendosja e boshtit gjatësor të zemrës, deformimi i stomakut, zhvendosja e këndit të shpretkës së zorrës së trashë poshtë.

Megjithatë, metoda me rreze X nuk zbulon gjithmonë PDA. Kjo ndodh ose sepse PDA nuk është "pjekur" dhe nuk ka marrë formë, ose sepse fotografia e marrë gjatë studimit është vlerësuar gabimisht.

Për shkak të edemës dhe infiltrimit të diafragmës në PDA, ajo trashet në 8-17 cm.Konturet e kupolës së diafragmës bëhen të paqarta dhe të paqarta.

Shenja radiologjike më karakteristike e PDA janë ndryshimet në zonën e kryqit të diafragmës. V. I. Sobolev (1952) zbuloi se me PDA, këmbët e diafragmës bëhen më qartë të dukshme. Kjo simptomë shfaqet shumë herët në PDA, ndaj është e vlefshme për diagnostikimin e hershëm.

Për shkak të pranisë së gazit në organet e zbrazëta të PD, mund të kërkohet diagnoza diferenciale e PDA me gaz nga tabloja normale. Diagnoza e PDA në të majtë është e vështirë për shkak të pranisë së gazit në stomak dhe zorrë të trashë. Në raste të paqarta, ndihmon fluoroskopia me një suspension bariumi të marrë përmes gojës.

Ajri në BP të lirë përcaktohet në radiografi në formën e një shiriti në formë shale mbi mëlçi dhe nuk ka asnjë nivel lëngu nën të, si në pjesën e poshtme të PDA. Gazi në një absces të mushkërive dhe një zgavër tuberkuloz janë të ngjashëm me gazin PDA, i vetmi ndryshim është se ato ndodhen mbi diafragmë.

Studimet e përsëritura me rreze X kanë një rëndësi të madhe në diagnostikimin e PDA. Pacientët që kanë shenja të një ndërlikimi fillestar në periudhën pas operacionit, edhe nëse janë të lehta, duhet t'i nënshtrohen ekzaminimit me rreze X. Imazhet serike janë veçanërisht të vlefshme, në të cilat jo vetëm zbulohet PDA, përcaktohet forma dhe lokalizimi i saj, por dinamika e procesit, ndryshimet në madhësinë e abscesit janë gjithashtu të dukshme. Riekzaminimet janë të rëndësishme pas evakuimit të efuzionit pleural, i cili shpesh maskon PDA. Metoda me rreze X mund të përdoret për të kontrolluar zgavrën e abscesit. PDA shpesh zbrazet dobët edhe përmes kanaleve për shkak të veçorive anatomike. Fluoroskopia ju lejon të përcaktoni arsyet e vonesës në rikuperimin e pacientit, nëse ka.

Vitet e fundit, tomografia e kompjuterizuar (CT) është futur në praktikën klinike. Për diagnozën e PDA, kjo metodë është shumë e mirë. Rezolucioni i tij është 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Me CT, ekziston nevoja për të diferencuar lëngun në zgavrat e barkut dhe pleurit, pasi diafragma shpesh nuk vizualizohet në tomogramet aksiale - dendësia e saj optike është e barabartë me densitetin e mëlçisë dhe shpretkës. Për ta bërë këtë, përsëritni fotografitë në stomak ose anën e shëndetshme - ka një zhvendosje të organeve dhe lëvizjen e lëngjeve. Lëngu në zgavrën pleurale ndodhet posterolateralisht, në zgavrën e barkut - përpara dhe medial, që korrespondon me anatominë e BP dhe sinuseve pleural. CT gjithashtu mund të përjashtojë PDA nëse fotografia nuk është plotësisht e qartë. Në materialin e E.A. Bazhanov (“Tomografia e kompjuterizuar në diagnozën e absceseve subdiafragmatike // Kirurgjia, -1991-Nr. 3, f. 47-49) nga 49 pacientë të vëzhguar në 22, diagnoza e PDA u hoq pas CT, në 27 të tjerët ajo u konfirmua dhe u zbulua gjatë operacionit.

Metoda të tjera instrumentale për diagnostikimin e PDA

Le të prekim shkurtimisht metoda të tjera, përveç radiologjike, të diagnostikimit të PDA.

Metoda më e rëndësishme, e përdorur gjerësisht në kohët e fundit është ultrasonografia (sonografia, ekografia). Rezolucioni i tij në lidhje me PDA është shumë i lartë dhe i afrohet 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). PDA-të e vogla të anës së majtë vizualizohen disi më keq, veçanërisht ato të rrethuara nga ngjitjet e zgavrës së barkut. Vlera e metodës është padëmshmëria e saj, joinvaziviteti, mundësia e monitorimit dhe kontrollit dinamik të gjendjes postoperative të zgavrës purulente. Nën kontrollin e ultrazërit, është e mundur të kryhet kullimi me birë i absceseve (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).

Vërehet efektiviteti i termografisë së kristalit të lëngshëm (Smirnov V.E., 1990), por numri i vëzhgimeve këtu është i vogël.

Laparotomia përdoret si faza e fundit e kërkimit diagnostik për PDA (me qëllim, përveç kësaj, kullimin e abscesit përmes manipuluesve, nëse është e mundur). Sidoqoftë, metoda "e mbyllur" e trajtimit të PDA nuk njihet nga të gjithë (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Mundësitë e laparotomisë janë gjithashtu të kufizuara me një proces ngjitës të theksuar në zgavrën e barkut.

B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) vë në dukje efektivitetin e skanimit izotopik me Ga 67 dhe Zn 111. Këta izotopë janë tropikë ndaj leukociteve; kjo teknikë bazohet në këtë. Leukocitet e marra nga pacienti inkubohen me izotop dhe më pas kthehen. Leukocitet nxitojnë në fokusin purulent dhe do të ketë një "shkëlqim" të shtuar. Metoda është e aplikueshme në diagnostikimin jo vetëm të PDA, por edhe të absceseve të tjera abdominale.

Diagnostifikimi laboratorik i PDA

Këto studime zënë një vend të madh në diagnostikimin dhe kontrollin e rrjedhës së PDA. Nuk ka ndryshime specifike në analizat për PDA. Në analizat e gjakut vërehen ndryshime karakteristike për proceset e përgjithshme purulente (anemia, leukocitoza me zhvendosje majtas, sedimentimi i përshpejtuar i eritrociteve, disproteinemia, shfaqja e proteinës C-reaktive, etj.). Për më tepër, është e rëndësishme që këto ndryshime të vazhdojnë me terapinë me antibiotikë. Disa informacione rreth gjenezës së PDA mund të merren nga studimi i pikave (zbulimi i tirozinës, hematoidinës, pigmenteve biliare).

Pozicionet kryesore të diagnozës diferenciale

Në procesin e diagnostikimit të PDA, bëhet e nevojshme diferencimi i tij nga sëmundjet e tjera.

Dallimi kryesor midis PDA është vendndodhja e thellë e fokusit të sëmundjes, forma e kupolës së diafragmës, qëndrimi i saj i lartë, kufizimi i lëvizjeve, si dhe shfaqja e timpanitit ose mërzitjes nën diafragmë.

Në një paciente me PDA, gjatë goditjes, tërheq vëmendjen shfaqja e mërzisë në vende të pazakonta për të. Zbulohet mbi kufijtë normalë të mëlçisë, ndonjëherë duke arritur në brinjët II-III përpara dhe në mes të skapulës prapa. Një pamje e tillë mund të vërehet me pleuritin eksudativ.

Diagnoza diferenciale shumë më e vështirë në pleuritin bazal. Karakteristikat e tij dalluese janë vendndodhja e procesit në zgavrën e gjoksit, një rritje e mprehtë e dhimbjes me çdo lëvizje të diafragmës, frymëmarrje e cekët dhe e shpeshtë. Megjithatë, diagnoza diferenciale e këtyre sëmundjeve është e vështirë (shih Tabelën 1).

Tabela 1

Shenjat e diagnozës diferenciale të PDA dhe pleurit efuzion

Me gangrenën e mushkërive, ka një infiltrim të gjerë të indit të mushkërive, duke shkaktuar mpirje të tingullit të goditjes, i cili mund të ngjajë me një pamje të PDA-së pa gaz. Gjendje e rëndë e përgjithshme, temperaturë e lartë e trupit; Dukuritë e theksuara pulmonare dhe pështyma fetide bëjnë të mundur diagnostikimin e saktë të gangrenës në mushkëri.

Me abscese pulmonare, ndryshe nga PDA, pacientët kanë një ethe të zgjatur relaksuese, mpirje të tingullit të goditjes, dobësim të frymëmarrjes në mungesë të frymëmarrjes, simptoma të zgavrës në mushkëri me gazra dhe qelb. Pas hapjes së abscesit, pështyma purulente sekretohet në bronk për një kohë të gjatë. Diagnoza diferenciale në këto raste lehtësohet nga ekografia dhe radiografia.

Piopneumotoraksi akut ndodh shpesh pas një tendosjeje fizike, jep një pamje të shokut ose kolapsit me dhimbje të mprehta në gjoks, gulçim, zbehje, e cila i ngjan një fotografie të një depërtimi PDA në zgavrën pleurale. Piopneumotoraksit akut i paraprin një sëmundje afatgjatë e mushkërive (tuberkulozi, abscesi i mushkërive).

Shenjat dalluese të një abscesi të mëlçisë janë një rrjedhë subakut e sëmundjes, ethet e përsëritura, dhimbje në hipokondriumin e djathtë, të rënduara nga kollitja dhe thithja, dobësimi i ekskursioneve të frymëmarrjes të diafragmës, hepatomegalia me vendndodhje normale të skajit të përparmë të mëlçisë. , ndryshime në kufijtë e mëlçisë me ndryshim në pozicionin e trupit, dhimbje në rajonin suprahepatik, mungesë pleurit reaktiv. Diagnoza diferenciale më e saktë është e mundur me anë të ekografisë dhe CT.

Sëmundjet e hapësirës retroperitoneale mund të japin simptoma të ngjashme me ato të PDA ekstraperitoneale. Këto janë paranefriti, abscesi retroperitoneal dhe gëlbaza. Shenjat e zakonshme për këto sëmundje dhe PDA janë lokalizimi i dhimbjes në pjesën e pasme dhe posterolaterale të trupit, ethet, ënjtja e lëkurës. Dhimbja në paranefrit lokalizohet midis brinjës XII dhe kreshtës iliake, rrezaton në kofshë dhe intensifikohet me ndryshimin e pozicionit të trupit. Nuk ka fenomene personale me paranefrit. Fokusi me të shtrihet më afër sipërfaqes së trupit, kështu që dukuritë nga indet e buta të shpinës shfaqen më herët dhe ndodhin më shpesh sesa me PDA. Skicat e shpinës janë zbutur, gjysma e sëmurë e saj bymehet, gjë që është veçanërisht e qartë kur ekzaminoni një pacient të ulur. Me paranefritin dhimbja është më e theksuar në këndin ndërmjet brinjës XII dhe muskujve të gjatë të shpinës. Dhe përsëri, rezultatet e ultrazërit dhe CT janë vendimtare në diagnozën.

tabela 2

Diagnoza diferenciale e PDA dhe sëmundjeve të fshikëzës së tëmthit

Tabela 3

Diagnoza diferenciale e PDA dhe hernies diafragmatike

Trajtimi me PDA

Baza e trajtimit me PDA është trajtimi kirurgjik (hapja dhe drenazhimi). Zakonisht plotësohet me terapi konservative (detoksifikimi, antibakterial, simptomatik). Por metodat konservative nuk mund të zëvendësojnë operacionin. Prandaj, në këtë seksion do të shqyrtohen metodat kirurgjikale, më saktë, qasjet e ndryshme për hapjen e PDA-së.

Operacioni i hapjes së PDA është larg nga një ndërhyrje e sigurt e lidhur me veçoritë anatomike të vendndodhjes së absceseve dhe për një kohë të gjatë ka dhënë një shkallë të lartë vdekshmërie. Çështja e funksionimit më të mirë për PDA zbret, në fakt, në çështjen e aksesit të sigurt në të.

Numri më i madh i metodave për trajtimin kirurgjik të PDA u propozua në fund të shekullit të 19-të dhe fillimit të shekullit të 20-të. Në këtë kohë, një numër i akseseve më të thjeshta, më të shkurtra dhe më të sigurta në PDA rifillojnë.

Në çdo rast individual, qasja ndaj PDA përcaktohet nga lokalizimi i PDA dhe marrëdhëniet topografike dhe anatomike në zonën e abscesit.

Por ka një sërë dispozitash të përgjithshme gjatë operacionit, pavarësisht nga mënyra e ndërhyrjes. Kjo përfshin pozicionin e pacientit në tryezën e operacionit. Pacienti duhet të shtrihet ose në një anë të shëndetshme ose në shpinë, pak i prirur nga ana e shëndetshme dhe me një rul të vendosur nën trup. Kur pozicionohet në anën e saj, këmba e shtrirë në tavolinë është e përkulur dhe e lidhur me të.

Anestezia gjatë operacioneve është zakonisht e përgjithshme.

Prerja bëhet shpesh në zonën e abscesit, por jo domosdoshmërisht në qendër të tij. Më shpesh, abscesi hapet ashpër përmes një prerjeje të vogël dhe më pas vrima zmadhohet me pincë në madhësinë e dëshiruar. Zbrazja e PDA duhet të bëhet ngadalë, përndryshe pacienti mund të shembet. Pas zbrazjes së abscesit, është e nevojshme të rishikoni zgavrën e abscesit, të grisni fijet ekzistuese me gisht, të hapni gjerësisht xhepat dhe gjiret, duke eliminuar kërcyesit midis tyre. Më tej, është e nevojshme të sigurohet kullimi i mirë i zgavrës së abscesit. Më parë, më shpesh përdoreshin tamponët me vajin e Vishnevsky, futeshin në zgavër, ndonjëherë futeshin tampona dhe kullimi. Vitet e fundit, metoda më e popullarizuar (si më efektive) është kullimi i marrjes-aspirimit të zgavrës PDA, në veçanti, me drenazhe silikoni me dy lumen (sipas Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Me këtë metodë trajtimi, zgavra e abscesit pastrohet më shpejt, kohëzgjatja e qëndrimit të pacientit në spital zvogëlohet.

Qasjet më të zakonshme në RAP të lokalizimit më të zakonshëm

Akses transpleural për absceset e sipërme të përparme dhe të pasme

Një prerje e lëkurës 10-12 cm e gjatë bëhet mbi vendndodhjen e PDA-së, mundësisht në skajin e saj të poshtëm. Indi shpërndahet në shtresa deri në brinjë. 1-2 brinjë janë resektuar në mënyrë subperiostale. Pas kësaj vendosen qepje përgjatë skajeve të plagës, duke bashkuar dhe qepur periosteumin dhe pleurën brinjë me atë diafragmatike. Qepur me gjilpërë, ose sutura të ndërprera, ose me ndërprerje. Pas qepjes, bëhet një prerje në zonën e kufizuar nga suturat, ndërsa fletët e qepura të pleurës priten, diafragma pritet më thellë dhe abscesi zbrazet. Në zgavrën e abscesit futen tamponat (kullimet).

Vështirësia dhe rreziku i kësaj metode është se operacioni kryhet në një diafragmë lëvizëse dhe kërkon teknikë të mirë. Nuk është gjithmonë e mundur të shmanget lëshimi i qelbës përmes shpimeve në diafragmë, ndonjëherë pleura prishet, vrimat në të janë të vështira për t'u qepur dhe për këtë arsye ekziston një rrezik i madh i pleurit purulent.

Aksesi pleural në anën e djathtë për absceset anterior-superior është universal. Qasja anësore.

Një prerje e lëkurës 10-12 cm e gjatë bëhet në vija përgjatë brinjës X, paralel me skajin e supozuar të sinusit të pleurës. Lëkura, indi nënlëkuror është disektuar, posti m.serratus është i prerë; Brinjët IX dhe X resektohen për 8-10 cm. Priten fibra të holla fibroze, duke fiksuar buzën e sinusit në skajet e brinjëve. Pas kësaj, skaji i sinusit lehtësohet nga muri i gjoksit, diafragma dhe lëviz lart. Lotët pleural qepen menjëherë. Një prerje përgjatë fibrave ekspozon fascinë intraperitoneale dhe peritoneumin diafragmatik mbi abscesin. Diafragma është e prerë përgjatë plagës, buza e sipërme e saj është e qepur me catgut në muskujt e gjoksit. Ata shpojnë abscesin dhe, pasi kanë marrë qelb, e hapin atë. Nëse nuk fitohet qelbi, qërohet peritoneumi anash dhe bëhen shpime në drejtime të ndryshme derisa të gjendet një absces dhe më pas zbrazet me prerje. Rishikimi në gjysmë, lëmimi i mureve, tamponada (kullimi).

Qasja e pasme

Prerje e lëkurës përgjatë brinjës së 11-të, duke filluar nga muskujt e gjatë të shpinës. Brinja XI (nëse është e nevojshme, fundi i XII) ekspozohet dhe resektohet, dhe muskujt ndër brinjë ndahen troç. Pas mobilizimit të sinusit (shih teknikën e mobilizimit më lart), pleura ndahet nga brinjët (me një tupfer), pastaj nga diafragma dhe shtyhet lart. Muskuli i diafragmës pritet përgjatë fibrave, hapet RAP. Hapja, kullimi. Nëse nuk ka absces në zonën e prerjes, hiqni peritoneumin nga sipërfaqja e poshtme e diafragmës derisa të gjendet një absces.

Qasja subkostale ekstraperitoneale. Qasja e përparme dhe anësore

Prerja e lëkurës 10 cm e gjatë paralelisht me harkun brinjor, duke filluar nga buza anësore e muskulit rectus abdominis dhe deri në milingonën l.axillaris. (qasja anteriore) ose sipas l.medioclav. te l.axillaris media. Disektoni indin tek aponeuroza dhe fibrat e muskujve tërthor. Bëhet një prerje në pjesën prezantuese të saj, harku brinor tërhiqet lart dhe përpara. Kirurgu e rrëshqet gishtin lart përgjatë fascisë tërthore, duke e eksfoluar atë nga sipërfaqja e brendshme e muskulit tërthor dhe sipërfaqja e poshtme e diafragmës. Pasi ka përcaktuar luhatjen, kirurgu hap abscesin duke lëvizur gishtin lart. Nëse abscesi nuk është i prekshëm, bëhet një punksion. Mungesa e aksesit është mbajtja e qelbës nëse buza e harkut brinjor shtypet kundër mëlçisë. Kjo mund të kërkojë vendosjen e kundërhapjes. Një prerje e dytë e lëkurës, indeve dhe fascisë sipërfaqësore bëhet 5-6 cm jashtë plagës, pas së cilës indi i murit të barkut eksfolohet përmes prerjes së parë me pincë. Nga prerja e dytë në mënyrë të ngjashme depërtoni në të parën. Nga një plagë e re, kirurgu eksfolon peritoneumin dhe e disekon atë nën abscesin në fund të tij (metoda e K.S. Shakhov, 1960).

Qasja e pasme

Prerja e lëkurës 12-15 cm paralele dhe poshtë brinjëve XII, diseksioni i indeve deri në m.serratus post.inf. Disektoni indin pas zgjerimit të plagës në fascinë tërthore. Shkëputja e fascisë, fibrave dhe peritoneumit nga sipërfaqja e poshtme e diafragmës. Diafragma është disektuar, PDA është drenazhuar.

Qasja e sipërme në vijën e mesme me PDA anteriore

Prerja e sipërme mediane në fascinë transversale 8 cm.Infiltrimi i indeve preperitoneale me novokainë. Shkëputja e peritoneumit me gisht lart dhe anash. Hapja e një abscesi.

Qasja subkostale transperitoneale

Aplikoni me PDA-në e përparme. Prerja e shtresuar e murit abdominal në gisht nën kufirin brinjor nga muskuli rektus në l.axillaris media. Pas hapjes së zgavrës së barkut, kërkohet PDA. Buza e poshtme e mëlçisë është e qepur në buzën e poshtme të plagës për të kufizuar zgavrën e barkut. Tamponët duhet të futen në këndin e jashtëm të plagës në zgavrën e barkut. Hapja, kullimi.

Qasja e pasme ekstrapleurale për absceset e pasme ekstraperitoneale

Një prerje 10-15 cm pas përgjatë brinjës XI. Rezeksioni i tij (nëntotali). Ata kërkojnë një palosje kalimtare të pleurës, mobilizimin e saj. Diafragma ekspozohet dhe disekohet përgjatë fibrave deri në peritoneum. Nëse konstatohet një absces, disekohet peritoneumi, në të kundërt, peritoneumi eksfolohet nga sipërfaqja e poshtme e diafragmës dhe konstatohet një absces.

Akses ekstraperitoneal posterior

I mirë për PDA ekstraperitoneale të pasme. Prerja është poshtë dhe paralel me brinjën XII, duke filluar nga 3 gishta tërthor nga vija paravertebrale në sqetull. Disektoni indet në fascinë tërthore (nëse është e nevojshme, hiqni brinjën XII). Veprimet e mëtejshme janë të njëjta si për qasjen e përparme. Me aksesin retroperitoneal krijohen kushtet më të favorshme për kullimin e PDA.

Menaxhimi postoperativ i pacientëve

Pas hapjes së PDA-së, zgavra e saj eliminohet në periudha të ndryshme. Sipas V.M. Belogorodsky (1964), kjo është 30-50 ditë. Kur përdorni furnizimin aktiv dhe kullimin e shkarkimit, zgavra mbyllet në një mesatare prej 20-27 ditësh (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).

Pas operacionit, pacientëve duhet t'u jepet një pozicion i favorshëm për daljen e qelbit. Me prerje të pasme - Fovlerian; në pjesën e përparme dhe anësore - në anën. Veshja e parë bëhet më së miri pas 5-7 ditësh; Tamponët duhet të hiqen gradualisht.

Në periudhën postoperatore janë shumë të dobishme ushtrimet e fizioterapisë, ushtrimet e frymëmarrjes dhe aktivizimi i hershëm i pacientit. Antibiotikët përshkruhen sipas indikacioneve strikte (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), njëra prej të cilave është hapja e zgavrës pleurale gjatë operacionit. Është e nevojshme anestezi adekuate pas operacionit, e cila favorizon manifestimin e aktivitetit motorik.

Me zgjedhjen e duhur të aksesit dhe një operacion të kryer mirë, prognoza është e favorshme. Vdekshmëria pas operacionit është zakonisht për shkak të sëmundjeve shoqëruese të sistemit kardiopulmonar. Sipas A.L. Bystritsky, vdekshmëria është 7.3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).

Bibliografi

1. Aliev S.A. Diagnoza dhe trajtimi i absceseve subdiafragmatike // Kirurgjia, - 1991 - Nr. 3 f. 47-49

2. Bazhanov E.A. Tomografia e kompjuterizuar në diagnostikimin e absceseve subdiafragmatike // Buletini i Kirurgjisë - 1986 - Nr. 11, f. 26-29

3. Belogorodsky V.M. Abscesi nëndiafragmatik. L., Mjekësi, 1964. 151 f.

4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Trajtimi i absceseve subdiafragmatike // Mjekësia sovjetike, - 1986 - nr. 12. S. 109-112

5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Absceset e zgavrës peritoneale pas apendektomisë // Kirurgjia klinike - 1984 - Nr. 4 f.8-10

6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Absceset nëndiafragmatike postoperative dhe trajtimi i tyre // Buletini i Kirurgjisë, - 1988 - Nr. 10 v. 141 - f. 102-105

7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Abscesi subdiafragmatik në apendicitin retrocekal tek fëmijët // Buletini i Kirurgjisë - 1992 - Nr. 1,2,3 f. 317-319

8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Diagnostifikimi me ultratinguj në sëmundjet akute kirurgjikale të organeve të barkut // Kirurgjia - 1984 - Nr. 1 f. 89-91

9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Absceset subdiafragmatike // Kirurgjia Klinike, - 1984 - Nr. 1 f. 59-61

10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Abscesi subfrenik // Kirurgjia klinike. - 1985 - Nr 5 f. 64-65

11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Drenazhi i mbyllur automatik i programuar me aspirim-larje në trajtimin e proceseve intra-abdominale // Kirurgjia - 1980 - Nr. 12 f. 43-46

12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Drenazhimi i shpuar i absceseve në mëlçi dhe zgavrën e barkut nën kontrollin e ekotomoskopisë dhe laparoskopisë // Kirurgjia Klinike - 1990 - Nr. 1 f. 49-50

13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Shkaqe të rralla të një abscesi nëndiafragmatik // Biznesi mjekësor - 1982 - Nr. 12 f. 51-52

14. Malinovsky I.N., Savchuk B.D. Absceset e mbetura të zgavrës së barkut // Kirurgjia - 1986 - Nr. 10 f. 123-127

15. Malkova S.I. Taktikat për absceset nëndiafragmatike // Buletini i Kirurgjisë - 1986 - Nr. 6, v. 142 f. 71-74

16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Abscesi subdiafragmatik // Buletini i Kirurgjisë - 1988 - Nr. 3 v.140 f. 52-55

17. Ryskulova K.R. Drenimi perkutan i absceseve të mëlçisë dhe hapësirës subdiafragmatike // Kujdesi shëndetësor i Kirgistanit - 1988 - Nr. 6 f. 43-44

18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Diagnoza e një abscesi subfrenik posterior duke përdorur termografi me kristal të lëngshëm // Kirurgjia Klinike - 1990 - Nr. 1 f.72

19. Suleimenov R.N. Diagnoza e absceseve subdiafragmatike dhe subhepatike // Kujdesi shëndetësor i Kazakistanit - 1988 - Nr. 5 f. 16-19

20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Laparoskopia diagnostike dhe terapeutike për komplikimet pas operacioneve në organet e barkut // Kirurgjia Klinike - 1989 - Nr. 1 f.58