Shto te të preferuarat
në shtëpi Ekografia e kokës dhe qafës

Shkaqet dhe pasojat e gjakderdhjes së mitrës të mitur. Menstruacione të rënda gjatë pubertetit Gjakderdhje jonormale e mitrës gjatë pubertetit

Gjakderdhje jonormale e mitrës gjatë pubertetit (AUBB)

0 USD

Gjakderdhje jonormale e mitrës gjatë pubertetit (AUBB)

Gjakderdhja e mitrës mund të ndodhë tek një vajzë adoleshente që fillon me menstruacionet e saj të para. Në botë, frekuenca e kësaj sëmundjeje varion nga 8 në 30% në mesin e vajzave adoleshente në vende të ndryshme; në Rusi, gjakderdhja jonormale e mitrës përbën pothuajse 50% të të gjitha sëmundjeve gjinekologjike të adoleshentëve.

Gjakderdhja e mitrës mund të jetë tepër e bollshme për sa i përket vëllimit të gjakut të humbur dhe mund të shfaqet si gjakderdhje e zgjatur e moderuar ose e përgjakshme nga trakti gjenital. Rreziku i gjakderdhjes së mitrës qëndron në zhvillimin e komplikimeve të tilla të frikshme si një gjendje shoku me humbje të vetëdijes për shkak të humbjes së një vëllimi të madh gjaku. Vazhdimi i gjakderdhjes deri në 2 ose më shumë javë shkakton zhvillimin e inflamacionit të mitrës dhe zhvillimin e anemisë së moderuar ose të rëndë, të shoqëruar me dobësi të rëndë, apati, mungesë oreksi dhe interes për jetën. Diagnostikimi i rrezikshëm dhe i parakohshëm i sëmundjeve të rënda që shkaktojnë gjakderdhje të mitrës.

Shkaqet

  • Polipi endometrial/qafës së mitrës
  • Adenomyosis
  • fibroidet e mitrës
  • Neoplazitë e vaginës, qafës së mitrës, mitrës
  • Sëmundjet e gjakut
  • Çrregullime të procesit të ovulacionit: cistet funksionale të vezores, sindroma e vezores policistike, hipotiroidizmi, hiperprolaktinemia, ndryshimet e papritura në peshën trupore, stresi i tepruar fizik/mentor, stresi.
  • endometriti
  • Keqformime vaskulare
  • Marrja e medikamenteve (estrogjene, gestagene, kortikosteroide, antipsikotikë, etj.)

Manifestimet klinike

  • rrjedhje e bollshme e përgjakshme nga trakti gjenital (duke thithur produktin e higjienës "normale" absorbuese në më pak se 2 orë)
  • prania në rrjedhje të bollshme gjaku nga trakti gjenital i mpiksjeve të gjakut më të mëdha se 3 cm
  • gjakderdhje e zgjatur nga trakti gjenital (më shumë se 8 ditë)
  • gjakderdhje e shpeshtë nga trakti gjenital (më shumë se pas 21 ditësh)
  • gjakderdhje ndërmenstruale nga trakti gjenital që zgjat më shumë se 2 ditë

Diagnostifikimi

  • vlerësimi i menociklogramit, bollëku i rrjedhjes së gjakut
  • ekzaminim gjinekologjik me vaginoskopi
  • grupi i gjakut, faktori Rh
  • testi klinik i gjakut me përcaktimin e ESR
  • Testi biokimik i gjakut + proteina C-reaktive
  • përcaktimi i përmbajtjes së hekurit në serumin e gjakut + ferritin + transferrinë
  • hemostaziogram
  • përcaktimi i përqendrimit të hormoneve të gjakut (LH, FSH, Estradiol, Prolaktinë + hormonet tiroide (nëse tregohet) + fraksionet androgjene të hormoneve të gjakut (nëse tregohet))
  • Ekografia e organeve të legenit (gjatë trajtimit fillestar dhe në dinamikë në sfondin e trajtimit)
  • Ekzaminimi mikroskopik i përmbajtjes së vaginës
  • Studimi PCR i përmbajtjes së vaginës
  • Ultratinguj i gjëndrave të qumështit (nëse tregohet)
  • Ultratinguj i gjëndrës tiroide (nëse tregohet)
  • Ekzaminimi mikrobiologjik i përmbajtjes së vaginës me përcaktimin e ndjeshmërisë ndaj agjentëve antibakterialë (sipas indikacioneve)
  • Histeroskopia e lëngshme diagnostike pa anestezi (sipas indikacioneve)
  • Konsultimi me një pediatër (sipas indikacioneve)
  • Konsultimi me një hematolog (sipas indikacioneve)
  • Konsultimi me një endokrinolog (sipas indikacioneve)
  • Konsultimi me një psikolog mjekësor (nëse tregohet)

Përshkrimi i metodës së diagnostikimit invaziv

Gjakderdhjet e përsëritura (të përsëritura) të mitrës në shumicën e rasteve janë rezultat i një procesi inflamator në mitër (endometrit). Shkaku i gjakderdhjes së mitrës mund të jetë adenomyosis - një sëmundje në të cilën qeliza të ngjashme në strukturë me qelizat e rreshtimit të brendshëm të mitrës zbulohen në inde që janë atipike për vendndodhjen e tyre. Ndonjëherë shkaku i gjakderdhjes së zgjatur nga trakti gjenital është një polip i trupit ose i qafës së mitrës.

Për të përcaktuar më saktë të gjitha shkaqet e mundshme të sëmundjes, nëse ka indikacione, në departamentin tonë, muret dhe përmbajtja e zgavrës së mitrës ekzaminohen për vajzat - histeroskopia e lëngshme diagnostikuese. Ky studim është shumë informativ, i kryer në kushte anestezie lokale me një xhel special dhe tolerohet lehtësisht nga adoleshentët. Të dhënat e marra gjatë një ekzaminimi të tillë gjithëpërfshirës bëjnë të mundur trajtimin e pacientit me efikasitetin më të lartë të mundshëm.

Metodat e Trajtimit

Trajtimi gjithëpërfshirës kryhet duke marrë parasysh shkaqet e gjakderdhjes së mitrës të identifikuara gjatë ekzaminimit. Trajtimi përfshin:

  • Terapia hemostatike (hemostatike).
  • Terapia me infuzion
  • Terapia antianemike (barna që përmbajnë hekur)
  • Terapi anti-inflamatore, duke përfshirë fizioterapinë
  • Përdorimi i barnave që përmbajnë faktorë të koagulimit
  • Nëse është e nevojshme, terapia hemostatike hormonale zgjidhet individualisht.

Gjakderdhja jonormale e mitrës (AMB) është një term i përgjithshëm për çdo gjakderdhje të mitrës (d.m.th., gjakderdhje nga trupi dhe qafa e mitrës) që nuk korrespondon me parametrat e menstruacioneve normale në një grua në moshë riprodhuese.

Parametrat e menstruacioneve normale (cikli menstrual). Pra, sipas pikëpamjeve moderne, kohëzgjatja e tij është nga 24 në 38 ditë. Kohëzgjatja e fazës së menstruacioneve është normale - 4.5 - 8 ditë. Një studim objektiv i humbjes së gjakut gjatë menstruacioneve tregoi se një vëllim prej 30-40 ml duhet të konsiderohet normal. Kufiri i sipërm i tij konsiderohet të jetë 80 ml (që është e barabartë me një humbje prej afërsisht 16 mg hekuri). Është kjo hemorragji që mund të çojë në uljen e nivelit të hemoglobinës, si dhe në shfaqjen e shenjave të tjera të anemisë me mungesë hekuri.

Frekuenca e AUB rritet me moshën. Pra, në strukturën e përgjithshme të sëmundjeve gjinekologjike, gjakderdhja e mitrës së të miturve përbën 10%, AUB në periudhën aktive riprodhuese - 25 - 30%, në moshën riprodhuese të vonë - 35 - 55%, dhe në menopauzë - deri në 55 - 60% . Rëndësia e veçantë klinike e AUB përcaktohet nga fakti se ato mund të jenë një simptomë jo vetëm e sëmundjeve beninje, por edhe e kancerit parakancerogjen dhe endometrial.

Shkaqet e AMK:

    shkaktuar nga patologjia e mitrës: mosfunksionim endometrial (gjakderdhje ovuluese), AUB i lidhur me shtatzëninë (abort spontan, polip placentar, sëmundje trofoblastike, shtatzëni ektopike e dëmtuar), sëmundje cervikale (endometrioza e qafës së mitrës, cerviciti atrofik, kanceri i endocerviksit polip necervikal dhe cervixov tjetër fibroidet e mitrës me një nyjë të qafës së mitrës), sëmundjet e trupit të mitrës (fibroidet e mitrës, polip endometrial, endometrioza e brendshme e mitrës, proceset hiperplastike endometriale dhe kanceri endometrial, sarkoma e trupit të mitrës, endometriti, tuberkulozi gjenital, anomali arteriovenoze e mitrës) ;

    jo të lidhura me patologjinë e mitrës: sëmundjet e shtojcave të mitrës (gjakderdhje pas rezeksionit ovarian ose ooforektomisë, gjakderdhje të mitrës me tumore të vezoreve, pubertet i parakohshëm), AUB në sfondin e terapisë hormonale (kontraceptivë oralë të kombinuar, progestin, terapi zëvendësuese të hormoneve), gjakderdhje anovuluese (menarka, perimenopauza, vezoret policistike, hipotiroidizmi, hiperprolaktinemia, stresi, çrregullimet e të ngrënit);

    patologji sistemike: sëmundjet e sistemit të gjakut, sëmundjet e mëlçisë, dështimi i veshkave, hiperplazia kongjenitale e korteksit adrenal, sindroma dhe sëmundja e Cushing, sëmundjet e sistemit nervor;

    Faktorët jatrogjenë: gjakderdhje pas resekcionit, elektro-, termo- ose kriodestruksion i endometrit, gjakderdhje nga zona e biopsisë së qafës së mitrës, në sfondin e marrjes së antikoagulantëve, barnave neurotropike;

    AMK me etiologji të panjohur.

AUB mund të manifestohet me menstruacione të rregullta, të rënda (më shumë se 80 ml) dhe të gjata (më shumë se 7-8 ditë) - gjakderdhje e rëndë menstruale (kjo lloj gjakderdhjeje quhej menorragji përpara futjes së një sistemi të ri klasifikimi). Shkaktarët e zakonshëm të këtyre gjakderdhjeve janë adenomioza, fibroidet submukozale të mitrës, koagulopatia, çrregullimet funksionale të endometrit. AUB mund të shfaqet si gjakderdhje ndërmenstruale (e quajtur më parë metroragji) në prani të një cikli të rregullt. Kjo është më tipike për polipet endometriale, endometritin kronik, mosfunksionimin e ovulacionit. AUB gjithashtu manifestohet klinikisht me gjakderdhje të parregullt të zgjatur dhe (ose) të bollshme (menometrorragia), që ndodh më shpesh pas vonesave të menstruacioneve. Ky lloj parregullsie menstruale është më karakteristik për hiperplazinë, kancerin parakancerogjen dhe endometrial. AUB klasifikohet në kronike dhe akute (FIGO, 2009). Gjakderdhja kronike është gjakderdhja e mitrës që është jonormale në vëllim, rregullsi dhe (ose) frekuencë, e vërejtur për 6 muaj ose më shumë, si rregull, nuk kërkon kujdes të menjëhershëm mjekësor. Gjakderdhja akute është një episod i gjakderdhjes së rëndë që kërkon ndërhyrje urgjente për të parandaluar humbjen e mëtejshme të gjakut. AUB akut mund të ndodhë për herë të parë ose në sfondin e një AUB kronike tashmë ekzistuese.

Kur bëni një diagnozë të AUB, faza e parë e kërkimit diagnostik është të vërtetoni të vërtetën e ankesave të pacientit për praninë e gjakderdhjes. Duhet të theksohet se në 40-70% të grave që ankohen për menstruacione të rënda, një vlerësim objektiv nuk përcakton gjithmonë sasinë e humbjes së gjakut që tejkalon normën. Në raste të tilla, pacientët kanë më tepër nevojë për ndihmë psikologjike dhe masa shpjeguese. Në të kundërt, rreth 40% e pacientëve me menometroragji nuk i konsiderojnë periodat si të rënda. Prandaj, është shumë e vështirë të jepet një vlerësim cilësor i kësaj simptome klinike, bazuar vetëm në ankesat e pacientit. Në këtë drejtim, për të objektivizuar pamjen klinike, këshillohet përdorimi i metodës për vlerësimin e humbjes së gjakut të zhvilluar nga Jansen (2001). Gratë inkurajohen të plotësojnë një speciale tabela vizuale me numërimin e numrit të jastëkëve ose tamponëve të përdorur në ditë të ndryshme të menstruacioneve me një vlerësim të shkallës së njomjes së tyre (rezultati maksimal për tamponët është 20, për tamponët - 10). Duhet të theksohet se numërimi korrespondon me materialin standard sanitar ("normal", "i rregullt"). Megjithatë, shumë shpesh, pacientët me menorragji përdorin tampona ose pads "maxi" ose "super", dhe ndonjëherë edhe një sasi të dyfishtë, dhe për këtë arsye humbja reale e gjakut mund të tejkalojë vëllimet e llogaritura duke përdorur një tabelë të unifikuar. Një pikë prej 185 e lart konsiderohet si kriter për metroragjinë.

Faza e dytë e diagnostikimit është vendosja e diagnozës aktuale të AUB-së pas përjashtimit të sëmundjeve sistemike, koagulopatisë dhe patologjisë organike të organeve të legenit, të cilat mund të shkaktojnë gjakderdhje. Në këtë fazë, duke pasur parasysh vështirësitë e diagnostikimit, nuk mund të ketë gjëra të vogla në punën e një mjeku. Pra, kur intervistoni një pacient, është e nevojshme të mblidhni një "anamnezë menstruale":

    histori familjare: prania e gjakderdhjes së rëndë, neoplazmave të mitrës ose vezoreve në të afërmit;

    marrja e medikamenteve që shkaktojnë metroragji: derivatet e hormoneve steroide (estrogjenet, progestinat, kortikosteroidet), antikoagulantët, ilaçet psikotrope (fenotiazinat, antidepresantët triciklikë, inhibitorët MAO, qetësuesit), si dhe digoksina, propranolol;

    prania e një IUD në zgavrën e mitrës;

    prania e sëmundjeve të tjera: një tendencë për gjakderdhje, hipertension, sëmundje të mëlçisë, hipotiroidizëm;

    operacionet e transferuara: splenektomia, tiroidektomia, miomektomia, polipektomia, histeroskopia, kiretazhi diagnostik;

    Faktorët klinikë të kombinuar me metroragjinë, që i nënshtrohen zbulimit të synuar (diagnoza diferenciale me patologji sistemike): gjakderdhje nga hundët, gjakderdhja e mishrave të dhëmbëve, mavijosje dhe mavijosje, gjakderdhje pas lindjes ose operacionit, historia familjare.

Krahas marrjes së anamnezës dhe ekzaminimit gjinekologjik, për diagnozën konsiderohen të rëndësishme përcaktimi i përqendrimit të hemoglobinës, trombociteve, faktorit von Willebrand, kohës së koagulimit, funksionit të trombociteve, hormonit stimulues të tiroides, ekzaminimit me ultratinguj (ekografi) të organeve të legenit. e AUB. Histerografia kryhet në raste të paqarta, me përmbajtje të pamjaftueshme informacioni të ekografisë transvaginale (nuk ka ndjeshmëri 100%) dhe nevojën për të sqaruar patologjinë fokale intrauterine, lokalizimin dhe madhësinë e lezioneve.

MPT nuk rekomandohet si një procedurë diagnostike e linjës së parë për AUB (duhet të peshohet përfitimi kundrejt kostos). MRI këshillohet të kryhet në prani të fibroideve të shumta të mitrës për të sqaruar topografinë e nyjeve përpara miomektomisë së planifikuar. para embolizimit të arteries së mitrës, para ablacionit endometrial, në rastet e dyshimit për adenomiozë, në rastet e vizualizimit të dobët të kavitetit të mitrës për të vlerësuar gjendjen e endometrit.

Standardi i artë për diagnostikimin e patologjisë intrauterine është histeroskopia diagnostike dhe biopsia endometriale, e cila kryhet kryesisht për të përjashtuar lezionet prekanceroze dhe kancerin endometrial. Ky studim rekomandohet për patologjinë e dyshuar të endometrit, praninë e faktorëve të rrezikut për kancerin e trupit të mitrës (me ekspozim të tepruar ndaj estrogjenit - PCOS, obeziteti) dhe në të gjithë pacientët me AUB pas 45 vjetësh. Për të diagnostikuar shkaqet e AMK-së preferohen histeroskopia në zyrë dhe biopsia aspirative si procedura më pak traumatike. Biopsia endometriale është informuese për lezionet difuze dhe marrjen e mostrave adekuate të materialit.

Qëllimet kryesore të terapisë AUB janë:

    ndalimi i gjakderdhjes (hemostaza);

    parandalimi i relapsave: rivendosja e funksionimit normal të sistemit hipotalamik-hipofizë-ovarian, rivendosja e ovulacionit; plotësimi i mungesës së hormoneve steroide seksuale.

Sot realizimi i hemostazës është i mundur si me masa konservative ashtu edhe në mënyrë operative. Këshillohet që hemostaza medikamentoze të kryhet kryesisht tek gratë e moshës riprodhuese të hershme dhe aktive që nuk i përkasin grupit të rrezikut për zhvillimin e proceseve hiperproliferative endometriale, si dhe në pacientët tek të cilët është kryer kuretazhi diagnostik jo më shumë se 3 muaj më parë. , dhe nuk u zbuluan ndryshime patologjike në endometrium.

Ndër metodat mjekësore të hemostazës në AUB me efikasitet të provuar, duhet të theksohen barnat antifibrinolitike (acidi tranexamik) dhe ilaçet anti-inflamatore jo-steroide (NSAIDs). Sidoqoftë, deri më tani, më efektive midis metodave konservatore të ndalimit të gjakderdhjes është hemostaza hormonale me kontraceptivë oralë monofazë që përmbajnë 0.03 mg etinil estradiol dhe gestagenë të grupit norsteroid dhe që kanë një efekt të theksuar shtypës në endometrium. Shumë më rrallë në praktikën klinike përdoret hemostaza gestagenike, e cila justifikohet patogjenetikisht në gjakderdhjen hiperestrogjenike anovuluese.

Hemostaza kirurgjikale sigurohet kryesisht nga kuretazhi fraksional i zgavrës së mitrës dhe kanalit të qafës së mitrës nën kontroll histeroskopik. Ky operacion ndjek synime si diagnostike (për të përjashtuar patologjinë organike të zgavrës së mitrës) ashtu edhe terapeutike dhe është metoda e zgjedhur tek gratë e periudhave të vona riprodhuese dhe menopauzës, duke pasur parasysh rritjen e shpeshtësisë së transformimeve atipike të endometriumit në këto grupmosha. . Në rastin e gjakderdhjes së pubertetit, ky operacion është i mundur vetëm për arsye shëndetësore.

Parandalimi i recidivave. Parimet e përgjithshme të trajtimit kundër rikthimit të AUB: 1. Kryerja e masave të përgjithshme forcuese - rregullimi i gjumit, punës dhe pushimit, ushqimi racional, respektimi i rregullave të higjienës psikologjike. 2. Trajtimi i anemisë (preparate hekuri, preparate multivitamine dhe minerale, në raste të rënda - zëvendësues gjaku dhe produkte gjaku). 3. Frenuesit e sintezës së prostaglandinës në 1 - 3 ditët e para të menstruacioneve. 4. Antifibrinolitikët në 1 - 3 ditët e para të menstruacioneve (acidi tranexamik). 5. Terapia me vitamina - preparate komplekse që përmbajnë zink. 6. Barnat që stabilizojnë funksionin e sistemit nervor qendror. Ilaçet jo-hormonale rekomandohen si për gjakderdhjen ovuluese dhe atë anovuluese. 7. Terapia hormonale përshkruhet ndryshe në varësi të variantit patogjenetik të AUB: në periudhën e të miturve - terapi hormonale ciklike me estrogjen-gestagenë për 3 muaj, gestagenë në fazën e dytë të ciklit menstrual deri në 6 muaj; në periudhën riprodhuese - terapi ciklike hormonale me estrogjen-gestagenë për 3 muaj, gestagenë në fazën e dytë të ciklit menstrual deri në 6 muaj; në menopauzë - është e nevojshme të fikni funksionin e vezoreve (gestagjenët në mënyrë të vazhdueshme - 6 muaj).

Gjakderdhja jonormale e mitrës është një problem mjaft serioz për gratë e çdo moshe në vende të ndryshme të botës. Jonormale mund të quhet pothuajse çdo variant i shkeljeve të ciklit të menstruacioneve. Mjekët obstetër-gjinekologë e konsiderojnë gjakderdhjen si një variant jonormal nëse vërehen shenjat e mëposhtme:

  • kohëzgjatja e tij kalon 1 javë (7 ditë);
  • vëllimi i gjakut të humbur tejkalon 80 ml (humbja normale e gjakut nuk kalon një shifër);
  • intervali kohor ndërmjet episodeve të gjakderdhjes është më i shkurtër se 3 javë (21 ditë).

Për një vlerësim gjithëpërfshirës të gjakderdhjeve jonormale, janë të rëndësishme detaje të tilla si shpeshtësia e shfaqjes së tyre, parregullsia ose rregullsia e shfaqjes së tyre, kohëzgjatja e gjakderdhjes aktuale, marrëdhënia me moshën riprodhuese dhe statusi hormonal.

Të gjitha llojet e gjakderdhjeve mund të ndahen në 2 grupe të mëdha: ato që lidhen me sëmundjet e sferës riprodhuese dhe ato të shkaktuara nga patologjia sistemike. Sëmundjet e organeve riprodhuese janë shumë të ndryshme - gjakderdhja patologjike mund të shkaktohet nga ndryshimet inflamatore, hipertrofike dhe atrofike në mitër dhe traktin gjenital. Ndryshimet e theksuara në ekuilibrin e hormoneve seksuale femërore mund të provokojnë edhe ndryshime në ciklin menstrual.

Patologjia sistemike, për shembull, sëmundjet e gjakut me trombocitopeni, patologjia e faktorëve të koagulimit, sëmundjet vaskulare, sëmundjet e ndryshme infektive (hepatiti viral, leptospiroza) prek të gjitha organet dhe indet e trupit të femrës, kështu që gjakderdhja jonormale e mitrës mund të jetë një nga shenjat e një proces serioz sistemik.

Klasifikimi PALM-COEIN

Në praktikën shtëpiake, për një kohë të gjatë është përdorur një klasifikim që dallon gjakderdhjen e mitrës në përputhje me kohën e shfaqjes së tyre, kohëzgjatjen dhe vëllimin e humbjes së gjakut. Në praktikë, u përdorën përkufizime të tilla si metroragjia (një variant i gjakderdhjes së parregullt të mitrës, kohëzgjatja e së cilës kalon 1 javë dhe vëllimi i humbjes së gjakut kalon 80-90 ml).

Sidoqoftë, ky opsion klasifikimi nuk mori parasysh etiologjinë e supozuar të procesit patologjik, gjë që e bëri disi të vështirë diagnostikimin dhe trajtimin e një gruaje. Vështirë për t'u kuptuar edhe një specialist mbetën koncepte të tilla si metroragjia, polimenorrea dhe tiparet e tyre.

Në vitin 2011, një grup ndërkombëtar ekspertësh zhvilluan versionin më modern të gjakderdhjes në përputhje me etiologjinë e supozuar të procesit, kohëzgjatjen dhe vëllimin e humbjes së gjakut. Ndër specialistët, emri PALM-COEIN praktikohet në përputhje me shkronjat e para të emrave të grupeve kryesore të proceseve patologjike.

  1. Polyp - rritje polipoze të një natyre beninje.
  2. Adenomyosis - mbirje patologjike e rreshtimit të brendshëm të mitrës në indet e tjera ngjitur.
  3. Leiomyoma (leiomyoma) është një neoplazi beninje e formuar nga qelizat muskulore.
  4. Malinjiteti dhe hiperplazia janë procese hiperplastike me origjinë malinje.
  5. Koagulopatia - çdo variant i koagulopatisë, domethënë patologjia e faktorëve të koagulimit.
  6. Mosfunksionimi i ovulacionit është një mosfunksionim i shoqëruar me një sërë patologjish ovariane (mosfunksionim hormonal).
  7. Endometrial - çrregullime brenda endometrit.
  8. Jatrogjenike (jatrogjenike) - zhvillohet si rezultat i veprimeve të personelit mjekësor, domethënë si një ndërlikim i trajtimit.
  9. Ende nuk është klasifikuar një variant i gjakderdhjes së paklasifikuar, etiologjia e së cilës nuk është përcaktuar.

Grupi PALM, domethënë 4 nëngrupet e para të sëmundjeve, karakterizohen nga ndryshime të theksuara morfologjike në inde, prandaj, ato mund të vizualizohen duke përdorur metoda kërkimore instrumentale dhe, në disa raste, gjatë një ekzaminimi bimanual.

Grupi COEIN - nëngrupi i dytë i klasifikimit - nuk mund të zbulohet gjatë një ekzaminimi tradicional obstetrik dhe gjinekologjik, kërkohen metoda më të detajuara dhe specifike diagnostikuese. Ky grup shkaqesh të gjakderdhjes anormale të mitrës është më pak i zakonshëm se grupi PALM dhe për këtë arsye mund të konsiderohet i dyti.

një përshkrim të shkurtër të

Polip

Kjo është një rritje e tepërt e indit lidhës, gjëndrave ose muskujve brenda vetëm endometrit. Zakonisht ky është një formacion i vogël i vendosur në pedikulën vaskulare. Rritja e polipozës rrallëherë pëson transformim në një neoplazi malinje, por për shkak të formës së saj mund të lëndohet lehtësisht, gjë që do të manifestohet me gjakderdhje të mitrës.

Adenomyosis

Kjo është rritja e shtresës mukoze (të brendshme) të mitrës në vende jo karakteristike. Në një periudhë të caktuar të ciklit menstrual, endometriumi refuzohet, domethënë lëshimi i një sasie mjaft të konsiderueshme gjaku. Deri më sot, nuk është vërtetuar se sa të lidhura janë gjakderdhja anormale e mitrës dhe adenomioza, gjë që kërkon studim shtesë dhe gjithëpërfshirës.

Leiomyoma

Leiomyoma më shpesh quhet fibroid i mitrës. Siç sugjeron emri, ky është një formim i indit muskulor me origjinë beninje. Mioma rrallë i nënshtrohet transformimit malinj. Nyja fibroze mund të jetë edhe e vogël edhe shumë e madhe (mitra arrin madhësinë e 10-12 javëve të shtatzënisë).

Mioma, e cila ndodhet në submukozën dhe deformon murin e mitrës, duhet të veçohet si një element më vete, pasi është ky variant i nyjës tumorale që më së shpeshti shkakton gjakderdhje anormale të mitrës. Përveç kësaj, çdo fibroid, veçanërisht i një madhësie të konsiderueshme, është shpesh shkaku i infertilitetit femëror.

Malinjiteti dhe hiperplazia

Neoplazitë malinje të mitrës dhe traktit gjenital mund të formohen si tek të moshuarit dhe të moshuarit, ashtu edhe tek gratë në moshë riprodhuese. Shkaqet e sakta të zhvillimit të kancerit riprodhues nuk dihen, megjithatë, ekziston një rrezik i shtuar i proceseve të tilla nëse një grua ka sëmundje të tilla në familjen e saj, ka pasur aborte të përsëritura dhe ndërprerje të shtatzënisë, çekuilibër hormonal, jetë të parregullt seksuale dhe tendosje të rëndë fizike.

Ky është shkaku më i pafavorshëm i gjakderdhjes jonormale të mitrës. Shenjat sistemike të patologjisë onkologjike (intoksikimi nga kanceri) shfaqen mjaft vonë, dhe gjakderdhja në vetvete shpesh nuk është diçka serioze për një grua, gjë që çon në vizita të vonuara te mjeku.

koagulopatia

Një lloj patologjie sistemike, pasi shkaku i gjakderdhjes anormale të mitrës është pamjaftueshmëria e lidhjes së trombociteve të homeostazës ose faktorëve të koagulimit. Koagulopatia mund të jetë e lindur ose e fituar. Trajtimi përfshin ndikimin në lidhjen e dëmtuar të hemostazës.

Mosfunksionim ovulues

Ky është një kompleks i çrregullimeve hormonale që lidhen me funksionin e trupit të verdhë. Çrregullimet hormonale në këtë rast janë shumë komplekse dhe serioze, të lidhura drejtpërdrejt me sistemin hipotalamo-hipofizë dhe gjëndrën tiroide. Mosfunksionimi i ovulacionit mund të shkaktohet edhe nga aktivitetet e tepërta sportive, humbja e papritur e peshës, faktori i stresit.

Mosfunksionimi i endometrit

Aktualisht, anomalitë e thella biokimike që çojnë në mosfunksionim endometrial janë të vështira për t'u diagnostikuar, kështu që ato duhet të merren parasysh pasi të përjashtohen shkaqet e tjera, më të zakonshme të gjakderdhjes anormale të mitrës.

Gjakderdhje jatrogjene

Ato janë rezultat i ndërhyrjes mjekësore ose instrumentale. Ndër shkaqet më të zakonshme të gjakderdhjes jonormale jatrogjene janë të njohura:

  • antikoagulantë dhe agjentë kundër trombociteve;
  • kontraceptivë oralë;
  • lloje të caktuara të antibiotikëve;
  • glukokortikosteroidet.

Jo gjithmonë mundësia e gjakderdhjes jatrogjene mund të dyshohet edhe nga një specialist shumë i kualifikuar.

Parimet diagnostikuese

Përdorimi i çdo metode të diagnostikimit laboratorik ose instrumental duhet domosdoshmërisht të paraprihet nga marrja e plotë e historisë së pacientit dhe ekzaminimi i saj objektiv. Shpesh, informacioni i marrë bën të mundur reduktimin në minimum të gamës së kërkuar të kërkimeve të mëtejshme.

Ndër metodat më informuese të diagnostikimit instrumental janë të njohura:

  • sonohisterografia me infuzion të kripur;
  • tomografi me rezonancë magnetike ose me emetim pozitron;
  • biopsi endometriale.

Plani për diagnostikimin e nevojshëm laboratorik hartohet individualisht, në varësi të gjendjes shëndetësore të pacientit. Ekspertët e konsiderojnë të përshtatshme përdorimin e:

  • test i përgjithshëm klinik i gjakut me trombocitet;
  • panel hormonal (hormonet e tiroides dhe hormonet seksuale femërore);
  • testet që karakterizojnë sistemin e koagulimit të gjakut (indeksi i protrombinës, koagulimi dhe koha e gjakderdhjes);
  • shënuesit e tumorit;
  • test shtatzanie.

Vetëm si rezultat i një ekzaminimi gjithëpërfshirës mund të jepet një përfundim përfundimtar i një specialisti për shkakun e gjakderdhjes jonormale të mitrës, i cili është baza për trajtimin e mëtejshëm të pacientit.

Trajtimi i gjakderdhjes jonormale të mitrës

Përcaktoni shkakun që provokoi gjakderdhje. Trajtimi mund të jetë konservativ dhe operacional. Grupi PALM më së shpeshti eliminohet nëpërmjet operacionit. Kur zbulohet gjakderdhja e grupit COEIN, praktikohen më shpesh taktika konservatore.

Ndërhyrja kirurgjikale mund të jetë organ-ruajtëse ose, anasjelltas, radikale në formacionet invazive. Terapia konservative përfshin përdorimin e barnave anti-inflamatore jo-steroide, antifibrinolitikëve, agjentëve hormonalë (progestina orale, kontraceptivë të kombinuar, danazol, progestin injektues, antagonistë të hormoneve çlirues).

Gjakderdhja jonormale e mitrës që ndodh te një grua e çdo moshe është një arsye për një vizitë të paplanifikuar te një gjinekolog. Sëmundja është shumë më e lehtë për t'u kuruar në një fazë të hershme.

Format më të zakonshme dhe më të rënda të përçarjes së sistemit riprodhues gjatë pubertetit tek vajzat përfshijnë gjakderdhjen e mitrës të mitur. Ky term quhet gjakderdhje disfunksionale në moshën 10-18 vjeç nga fillimi i menstruacioneve të para deri në moshën madhore.

Kjo patologji gjinekologjike shfaqet në afërsisht 10-20% të të gjitha vajzave të kësaj grupmoshe. Gjakderdhja e bollshme dhe e shpeshtë mund të shkaktojë një ulje të ndjeshme të nivelit të hemoglobinës në gjak, të përkeqësojë çrregullimet hormonale dhe në të ardhmen të shkaktojë infertilitet. Përveç kësaj, gjakderdhja e mitrës tek adoleshentët ka një ndikim negativ në gjendjen psikologjike të fëmijëve, duke shkaktuar izolim, dyshim në vetvete, frikë për shëndetin dhe madje edhe jetën e tyre.

Shkaqet e shkeljeve

Arsyeja kryesore janë shqetësimet në punën e sistemit hipotalamo-hipofizë. Dështimi hormonal provokon një cikël ovarian njëfazor me një vonesë në menstruacione dhe gjakderdhje të mëtejshme. Më shpesh, gjakderdhja uterine jofunksionale e periudhës së pubertetit ndodh gjatë dy viteve të para pas.

Nuk ka asnjë lidhje të drejtpërdrejtë midis kësaj patologjie dhe zhvillimit të karakteristikave të tjera sekondare seksuale. Në përgjithësi, puberteti i vajzës kalon pa shkelje. Në më shumë se një të tretën e pacientëve, sëmundja mund të ndërlikohet nga shfaqja e akneve dhe seborresë me vaj.

Shfaqja e gjakderdhjes së mitrës tek vajzat e moshuara vihet re me menarket e hershme (7-12 vjeç). Diagnostikohet në më shumë se 60% të pacientëve. Me shfaqjen e vonshme të menstruacioneve të para (pas 15-16 vjetësh), një patologji e tillë ndodh rrallë - jo më shumë se 2% të rasteve.

Shkaqet kryesore të gjendjes patologjike tek adoleshentët:

  • patologjia e sistemit të koagulimit të gjakut;
  • formimi i tumoreve ovarian me origjinë hormonale;
  • sëmundjet infektive akute dhe kronike (SARS, pneumonia, bajamet kronike, lija e dhenve, rubeola);
  • sëmundjet e sistemit endokrin (pankreasi, gjëndrat mbiveshkore);
  • tuberkulozi gjenital;
  • neoplazitë malinje të trupit dhe qafës së mitrës;
  • të jetosh në kushte të pafavorshme, stres të tepruar fizik dhe psikologjik;
  • të ushqyerit e dobët që nuk i siguron trupit vitaminat dhe mineralet e nevojshme.

Tonsiliti kronik me periudha të rregullta acarimi njihet si faktori më i rëndësishëm provokues. Ka një lidhje të qartë midis sëmundjes tek vajzat dhe mënyrës sesi vazhdoi shtatzënia e nënës së saj. Faktorët provokues mund të jenë toksikoza e vonshme, kronike prenatale, plakja e parakohshme ose shkëputja e placentës, asfiksia e fëmijës në lindje.

Simptomat e sëmundjes

Për shumë vajza, cikli i rregullt mujor nuk rikthehet menjëherë pas menarkës, por vetëm për gjashtë muaj deri në dy vjet. Menstruacioni mund të ndodhë me një vonesë prej dy deri në tre muaj, dhe nganjëherë gjashtë muaj. Gjakderdhja e mitrës ndodh shpesh pas një vonese të menstruacioneve deri në 2 javë ose një muaj e gjysmë.

Në disa raste, mund të ndodhë një ose dy javë pas menarkisë ose të ndodhë në periudhën ndërmenstruale. Simptomat kryesore të patologjisë përfshijnë:

  • njolla e bollshme (më shumë se 100 ml në ditë) dhe e zgjatur (mbi 7 ditë);
  • shkarkim që ndodh 2-3 ditë pas përfundimit të menstruacioneve;
  • periodat që përsëriten në intervale më pak se 21 ditë;
  • marramendje, përgjumje, vjellje si pasojë e anemisë;
  • lëkurë e zbehtë, gojë e thatë;
  • një dëshirë patologjike për të ngrënë ushqime të pangrënshme (për shembull, shkumës);
  • depresioni, nervozizmi, lodhja e shpejtë fizike.

Shumë shpesh, një vajzë dhe madje edhe nëna e saj më me përvojë nuk mund të përcaktojnë shkeljen dhe ta konsiderojnë atë si menstruacione normale. Vajza mund të vazhdojë të bëjë jetën e saj të zakonshme, duke vonuar kështu trajtimin, i cili duhet të fillojë menjëherë, dhe duke e përkeqësuar problemin. Duhet mbajtur mend se çdo rrjedhje e bollshme, madje edhe me mpiksje, kërkon vëmendje të madhe. Periudhat e bollshme konsiderohen kur jastëku ose tamponi duhet të ndërrohet të paktën çdo orë.

Meqenëse patologjia mund të shkaktohet nga arsye të ndryshme, përveç ekzaminimit të detyrueshëm nga një gjinekolog pediatrik, është e nevojshme të konsultoheni me një endokrinolog, neuropatolog dhe onkolog.

Diagnostifikimi

Për diagnostikim, përdoren metoda të përgjithshme dhe të veçanta të studimit të çrregullimit. Ato të përgjithshme përfshijnë ekzaminimin gjinekologjik dhe të përgjithshëm të pacientit, ekzaminimin e gjendjes së organeve të brendshme, analizën e fizikut dhe raportin e gjatësisë dhe peshës, praninë e karakteristikave sekondare seksuale. Nga biseda gjinekologu mëson datën e fillimit të menstruacioneve të para, rregullsinë e ciklit menstrual, sëmundjet e mëparshme dhe shëndetin e përgjithshëm.

Pacientëve u përshkruhen një sërë testesh laboratorike: analiza të përgjithshme të urinës dhe gjakut, një test biokimik gjaku, një test sheqeri dhe një ekzaminim hormonal për të përcaktuar nivelin hormonal. Për të sqaruar diagnozën, kryhen edhe organet e legenit.

Gjakderdhja jonormale e mitrës gjatë pubertetit duhet të diferencohet nga gjendjet e tjera patologjike që mund të shoqërohen me gjakderdhje, përkatësisht:

  • sëmundjet e sistemit të qarkullimit të gjakut;
  • tumoret e vezoreve që prodhojnë hormone, endometrioza, kanceri i qafës së mitrës;
  • sëmundjet inflamatore të organeve gjenitale;
  • lëndime të vaginës dhe organeve të jashtme të zonës gjenitale;
  • aborti fillestar gjatë shtatzënisë;
  • sindromi i vezores policistike.

Në sëmundjet e sistemit të qarkullimit të gjakut, pacientët shpesh përjetojnë gjakderdhje nga hunda, shfaqjen e hematomave në trup. Ndryshe nga sëmundjet inflamatore të organeve gjenitale, gjakderdhja jofunksionale e mitrës rrallëherë shoqërohet me dhimbje ngërçe në pjesën e poshtme të barkut. Nëse dyshohet për tumore të një natyre të ndryshme, prania e tyre do të përcaktohet pas ultrazërit dhe metodave të tjera specifike diagnostikuese.

Mjekimi

Me gjakderdhje të rëndë dhe shëndet të dobët, vajza duhet të telefonojë një ambulancë. Para ardhjes së saj, fëmija vendoset në shtrat, i sigurohet pushim i plotë dhe një pako akulli vendoset në stomak. Pacientit duhet t'i jepen shumë pije të ëmbla, mundësisht çaj. Edhe nëse gjakderdhja ndalet vetë, kjo nuk duhet të jetë një arsye për vetëkënaqësi, pasi patologji të tilla janë të prirura për rikthim.

Detyra kryesore e terapisë është ndërprerja e plotë e shkarkimit dhe normalizimi i ciklit menstrual në të ardhmen. Gjatë zgjedhjes së metodave dhe barnave për trajtim, merren parasysh intensiteti i gjakderdhjes, ashpërsia e anemisë, të dhënat e testeve laboratorike dhe zhvillimi i përgjithshëm fizik dhe seksual i pacientit.

Për të trajtuar dhe ndaluar shkarkimin tek adoleshentët, ato kryhen në raste të jashtëzakonshme. Ato shfaqen vetëm kur patologjia kërcënon jetën e pacientit. Në raste të tjera, ato janë të kufizuara në terapi me ilaçe.

Barnat që përdoren për gjakderdhjen e mitrës tek adoleshentët

Me një gjendje përgjithësisht të kënaqshme të vajzës dhe pa shenja të anemisë së rëndë, trajtimi mund të kryhet në shtëpi me përdorimin e hemostatikëve, qetësuesve dhe vitaminave.

Nëse gjendja e pacientit është e rëndë dhe ka të gjitha shenjat e anemisë (hemoglobinë e ulët, marramendje, zbehje e lëkurës), shtrimi në spital është i nevojshëm.

Për të ndaluar gjakderdhjen dhe për të normalizuar ciklin menstrual, përshkruhen barnat e mëposhtme:

  • Agjentët kontraktues të mitrës - Oxytocin, Ergotal, ekstrakt speci uji;
  • droga hemostatike - Vikasol, Tranexam, Askorutin, Dicinon, Acidi Aminokaproik;
  • të kombinuara - Rugulon, Non-ovlon, Jeanine;
  • qetësues - preparate të bromit ose valerianës, tretësirë ​​e nënës, Seduxen, Tazepam;
  • barna për rregullimin e ciklit menstrual - Utrozhestan, Dufaston, të cilat merren nga dita e 16-të deri në ditën e 25-të të ciklit;
  • vitamina - grupi B, duke përfshirë acidin folik, C, E, K.

Në një nivel të ngritur, vajzave u përshkruhet Turinal, Norkolut për tre cikle me një pushim tre-mujor, me një përsëritje të mëtejshme të regjimit të drogës. Në një nivel të reduktuar, hormonet seksuale përshkruhen në një mënyrë ciklike. Terapia hormonale nuk është metoda kryesore për parandalimin e gjakderdhjeve të reja.

Si metoda ndihmëse të trajtimit, përdoret fizioterapia - elektroforeza me novokainë ose vitaminë B1 dhe akupunkturë. Procedura e dytë është përshkruar për humbjen e gjakut pa kërcënimin e anemisë, në mungesë të një çekuilibri të theksuar hormonal.

Nëse gjakderdhja provokohet nga sëmundjet e sistemit endokrin, përshkruhet trajtimi i duhur specifik dhe preparatet e jodit.

Me qëllim të një efekti qetësues dhe normalizimin e proceseve të ngacmimit dhe frenimit të strukturave qendrore të trurit, Nootropil, Veroshpiron, Asparkam, Glycine mund të përshkruhen. Trajtimi gjithëpërfshirës dhe masat për të rivendosur ciklin menstrual përfshijnë ushtrime terapi ushtrimore dhe seanca psiko-korrektuese me një psikolog.

Rekomandimet klinike për gjakderdhjen e mitrës gjatë pubertetit përfshijnë pushimin në shtrat gjatë trajtimit, aplikimin e të ftohtit në pjesën e poshtme të barkut dhe pirjen e shumë ujit për të rimbushur humbjen e lëngjeve nga trupi. Mos aplikoni një jastëk ngrohjeje të ngrohtë, mos bëni një banjë të nxehtë, mos bëni dush ose mos merrni një agjent hemostatik pa u konsultuar me një mjek.

Me rëndësi të madhe është eliminimi i simptomave të anemisë me mungesë hekuri, e cila më së shpeshti është një ndërlikim i gjakderdhjes së mitrës. Për trajtim, përshkruhen preparate hekuri si Ferrum Lek, Maltofer, Hematogen, Totem, Sorbifer Durules. Ilaçet merren në formën e tabletave, injeksionet do të jenë më efektive. Në të ardhmen, vajza duhet të ndjekë një dietë që përfshin ushqime të pasura me hekur: mish të kuq, mëlçi, shpendë, fruta deti, spinaq, fasule, shegë, oriz kaf, fruta të thata, gjalpë kikiriku.

Pas daljes nga spitali, vajza duhet të regjistrohet tek një gjinekolog pediatrik.

Trajtimi me mjete juridike popullore

Mjekësia popullore njeh shumë barishte, infuzione dhe zierje të të cilave kanë një efekt hemostatik. Megjithatë, ato nuk mund të zëvendësojnë plotësisht trajtimin me ilaçe. Zierjet dhe infuzionet e bimëve mund të përdoren si një metodë shtesë e trajtimit.

Ndër bimët më efektive duhet të theksohen:

  • malësor i veshkave - përmban acide acetike dhe malike, taninë, vitamina K dhe C, forcon muret e enëve të gjakut, rrit viskozitetin e gjakut;
  • piper uji - tanina, acidet organike, vitamina K në përbërje stabilizojnë aktivitetin e muskujve të lëmuar të mitrës, rrisin koagulimin e gjakut;
  • çantë bariu - përmban alkaloide, acide organike, vitaminë C, taninë, riboflavinë, të cilat ndihmojnë në uljen e sekrecioneve të gjakut;
  • hithra - bima më e famshme për ndalimin e gjakderdhjes, rregullon ciklin menstrual, ngop trupin me vitamina K, C, A, B.

Për të përgatitur zierje, bari i bimëve shtypet, derdhet me ujë të valë dhe mbahet në një banjë uji për 15-20 minuta. Pas tendosjes, merrni disa herë në ditë. Kohëzgjatja e administrimit dhe dozimi duhet të sqarohen me mjekun.

Parandalimi i gjakderdhjes

Meqenëse gjakderdhja e të miturve ndodh kryesisht për shkak të çrregullimeve hormonale, nuk ka masa specifike parandaluese. Megjithatë, ndjekja e disa rekomandimeve do të ndihmojë në uljen e rrezikut të shfaqjes së tyre:

  1. Trajtimi në kohë i sëmundjeve infektive dhe virale, veçanërisht ato që bëhen kronike (tonsiliti, bronkiti, SARS).
  2. Monitorimi i rregullt i grave shtatzëna nga mjeku obstetër-gjinekolog, duke filluar nga shtatzënia e hershme, për të identifikuar dhe korrigjuar herët dhe vonë, edemat e grave shtatzëna, çrregullimet e zhvillimit intrauterin të fetusit, lindjen e parakohshme, hipoksinë fetale.
  3. Pajtueshmëria me parimet e ushqimit të duhur nga një vajzë adoleshente - ngrënia e ushqimeve të pasura me vitamina, duke përjashtuar ushqimin e shpejtë, shmangien e "dietave" që përfshijnë agjërim të zgjatur.
  4. Mbajtja e një kalendari menstrual, i cili do t'ju ndihmojë t'i kushtoni vëmendje devijimeve në shfaqjen e tyre të parë.
  5. Marrja e barnave qetësuese për të forcuar enët e gjakut dhe sistemin nervor (siç përshkruhet nga një mjek).
  6. Refuzimi i zakoneve të këqija, respektimi i rutinës së përditshme, gjumi i duhur, aktiviteti i rregullt fizik, sportet.
  7. Njoftimi i një vajze për rreziqet e marrëdhënieve seksuale të hershme.

Më vete, duhet thënë për nevojën për të vizituar një gjinekolog pediatrik. Shumë nëna e konsiderojnë këtë si të tepërt derisa vajza të fillojë të jetojë seksualisht. Vizita tek gjinekologu pediatrik për qëllime parandaluese, veçanërisht pas fillimit të menstruacioneve, duhet të bëhet e njëjta normë si vizita tek mjekët e tjerë.

Gjakderdhja e mitrës gjatë pubertetit (IPB) - çrregullime funksionale që ndodhin gjatë tre viteve të para pas menarkës, për shkak të devijimeve në aktivitetin e koordinuar të sistemeve funksionale që ruajnë homeostazën, të manifestuara në shkelje të korrelacioneve ndërmjet tyre kur ekspozohen ndaj një kompleksi faktorësh.

SINONIMET

Gjakderdhja e mitrës në pubertet, gjakderdhja jofunksionale e mitrës, gjakderdhja e mitrës të mitur.

KODI ICD-10
N92.2 Menstruacionet e bollshme gjatë pubertetit (gjakderdhje e bollshme me fillimin e menstruacioneve, gjakderdhje ciklike të pubertetit - menorragji, gjakderdhje aciklike të pubertetit - metroragji).

EPIDEMIOLOGJIA

Frekuenca e UIP në strukturën e sëmundjeve gjinekologjike të fëmijërisë dhe adoleshencës varion nga 10 në 37.3%.
Transmetimi manual është një arsye e zakonshme që vajzat adoleshente të vizitojnë një gjinekolog. Ato përbëjnë gjithashtu 95% të të gjitha gjakderdhjeve të mitrës gjatë pubertetit. Më shpesh, gjakderdhja e mitrës ndodh tek vajzat adoleshente gjatë tre viteve të para pas menarkës.

SCRENING

Këshillohet që të ekzaminohet sëmundja duke përdorur testime psikologjike midis pacientëve të shëndetshëm, veçanërisht studentëve të shkëlqyer dhe studentëve të institucioneve me nivel të lartë arsimor (gjimnaze, liceu, klasa profesionale, institute, universitete). Grupi i rrezikut për zhvillimin e UIE duhet të përfshijë vajzat adoleshente me devijime në zhvillimin fizik dhe seksual, menarke të hershme, menstruacione të rënda me menstruacione.

KLASIFIKIMI

Nuk ka asnjë klasifikim ndërkombëtar të pranuar zyrtarisht të ICIE.

Në varësi të ndryshimeve funksionale dhe morfologjike në vezore, dallohen:

  • gjakderdhje ovuluese e mitrës;
  • gjakderdhje anovuluese e mitrës.

Në pubertet, gjakderdhja aciklike anovuluese është më e zakonshme për shkak të atrezisë ose, më rrallë, persistencës së folikulave.

Në varësi të veçorive klinike të gjakderdhjes së mitrës, dallohen llojet e mëposhtme.

  • Menorragjia (hipermenorrhea) - gjakderdhje e mitrës në pacientët me një ritëm menstrual të ruajtur, me një kohëzgjatje të rrjedhjes së gjakut për më shumë se 7 ditë dhe humbje gjaku mbi 80 ml. Në pacientë të tillë, zakonisht vërehen një numër i vogël i mpiksjeve të gjakut në gjakderdhje të bollshme, shfaqja e çrregullimeve hipovolemike në ditët e menstruacioneve dhe shenja të anemisë së moderuar deri në të rëndë nga mungesa e hekurit.
  • Polymenorrhea - gjakderdhje e mitrës që ndodh në sfondin e një cikli të rregullt menstrual të shkurtuar (më pak se 21 ditë).
  • Metrorragjia dhe menometroragjia janë gjakderdhje të mitrës që nuk kanë ritëm, që ndodhin shpesh pas periudhave të oligomenorresë dhe karakterizohen nga një rritje periodike e gjakderdhjes në sfondin e gjakderdhjes së pakët ose të moderuar.

Në varësi të nivelit të përqendrimit të estradiolit në plazmën e gjakut, transmetimi manual ndahet në llojet e mëposhtme:

  • hipoestrogjenik;
  • normoestrogjenike.

Në varësi të veçorive klinike dhe laboratorike të ICIE, dallohen format tipike dhe atipike.

ETIOLOGJIA

MKPP është një sëmundje multifaktoriale; zhvillimi i tij varet nga bashkëveprimi i një kompleksi faktorësh të rastësishëm dhe nga reaktiviteti individual i organizmit. Kjo e fundit përcaktohet si nga gjenotipi ashtu edhe nga fenotipi, i cili formohet në procesin e ontogjenezës së secilit person. Si faktorë rreziku për shfaqjen e UTI, më shpesh quhen kushte të tilla si psikogjenia akute ose stresi i zgjatur psikologjik, kushtet e pafavorshme mjedisore në vendin e banimit, hipovitaminoza. Faktorët nxitës për ICIE mund të jenë gjithashtu kequshqyerja, obeziteti dhe nënpesha. Këta faktorë negativë konsiderohen më saktë jo si shkaktarë, por si dukuri provokuese. Roli kryesor dhe më i mundshëm në shfaqjen e gjakderdhjes i përket llojeve të ndryshme të mbingarkesës psikologjike dhe traumave akute psikologjike (deri në 70%).

PATOGJENEZA

Çekuilibri i homeostazës tek adoleshentët shoqërohet me zhvillimin e reaksioneve jo specifike ndaj efekteve të stresit, d.m.th. disa rrethana (infeksion, faktorë fizikë ose kimikë, probleme socio-psikologjike), që çojnë në tensionin e burimeve adaptive të trupit. Si mekanizëm për zbatimin e sindromës së përgjithshme të adaptimit, aktivizohet boshti kryesor i rregullimit hormonal - "gjëndra hipotalamus-hipofizë-veshkore". Një përgjigje normale adaptive ndaj një ndryshimi në mjedisin e jashtëm ose të brendshëm të trupit karakterizohet nga një ndërveprim shumëparametrik i balancuar i përbërësve rregullator (qendror dhe periferik) dhe efektor të sistemeve funksionale. Ndërveprimi hormonal i sistemeve individuale siguron korrelacione midis tyre. Nën ndikimin e një kompleksi faktorësh, në intensitetin ose kohëzgjatjen e tyre që tejkalojnë kushtet e zakonshme të përshtatjes, këto lidhje mund të prishen. Si rezultat i një procesi të tillë, secili prej sistemeve që ofrojnë homeostazë fillon të funksionojë në një farë mase në izolim, dhe informacioni aferent që vjen në lidhje me aktivitetin e tyre shtrembërohet. Kjo, nga ana tjetër, çon në ndërprerje të lidhjeve të kontrollit dhe përkeqësim të mekanizmave efektorë të vetërregullimit. Dhe, së fundi, cilësia e ulët afatgjatë e mekanizmave të vetërregullimit të sistemit, më vulnerabël për çdo arsye, çon në ndryshime morfologjike dhe funksionale të tij.

Mekanizmi i mosfunksionimit të vezoreve qëndron në stimulimin joadekuat të gjëndrrës së hipofizës nga GnRH dhe mund të lidhet drejtpërdrejt si me uljen e përqendrimit të LH dhe FSH në gjak, ashtu edhe me një rritje të vazhdueshme të nivelit të LH ose ndryshime kaotike në sekretim. të gonadotropinave.

FOTO KLINIKE

Kuadri klinik i MPP është shumë heterogjen. Manifestimet varen nga niveli në të cilin kanë ndodhur shkeljet (qendrore ose periferike) të vetë-rregullimit.
Nëse është e pamundur të përcaktohet lloji i UA (hipo, normo ose hiperestrogjenik) ose nëse nuk ka korrelacion midis të dhënave klinike dhe laboratorike, mund të flasim për praninë e një forme atipike.

Me një kurs tipik të MKPP, fotografia klinike varet nga niveli i hormoneve në gjak.

  • Lloji hiperestrogjenik: nga pamja e jashtme, pacientë të tillë duken të zhvilluar fizikisht, por psikologjikisht ata mund të zbulojnë papjekuri në gjykime dhe veprime. Shenjat dalluese të një forme tipike përfshijnë një rritje të konsiderueshme të madhësisë së mitrës dhe përqendrimit të LH në plazmën e gjakut në krahasim me normën e moshës, si dhe një rritje asimetrike të vezoreve. Mundësia më e madhe për të zhvilluar një lloj hiperestrogjeni të MKPP në fillim (11-12 vjeç) dhe në fund (17-18 vjet) të pubertetit. Format atipike mund të shfaqen deri në 17 vjet.
  • Lloji normoestrogjenik shoqërohet me zhvillimin harmonik të karakteristikave të jashtme sipas antropometrisë dhe shkallës së zhvillimit të karakteristikave sekondare seksuale. Madhësia e mitrës është më e vogël se norma e moshës, prandaj, më shpesh me parametra të tillë, pacientët i referohen llojit hipoestrogjenik. Më shpesh, ky lloj UIP zhvillohet te pacientët e moshës 13 deri në 16 vjeç.
  • Lloji hipoestrogjenik është më i zakonshëm tek vajzat adoleshente se të tjerët. Në mënyrë tipike, pacientë të tillë janë me një fizik të brishtë me një vonesë të konsiderueshme prapa normës së moshës në shkallën e zhvillimit të karakteristikave sekondare seksuale, por një nivel mjaft të lartë të zhvillimit mendor. Mitra është dukshëm prapa në vëllim nga norma e moshës në të gjitha grupmoshat, endometriumi është i hollë, vezoret janë simetrike dhe i tejkalojnë pak vlerat normale në vëllim.

Niveli i kortizolit në plazmën e gjakut i kalon dukshëm vlerat standarde. Me llojin hipoestrogjenik, transmetimi manual pothuajse gjithmonë vazhdon në një formë tipike.

DIAGNOSTIKA

Kriteret për vendosjen e diagnozës së MPP:

  • kohëzgjatja e rrjedhjes së përgjakshme nga vagina është më pak se 2 ose më shumë se 7 ditë në sfondin e shkurtimit (më pak se 21-24 ditë) ose zgjatjes (më shumë se 35 ditë) të ciklit menstrual;
  • humbja e gjakut më shumë se 80 ml ose subjektivisht më e theksuar në krahasim me menstruacionet normale;
  • prania e gjakderdhjes ndërmenstruale ose postkoitale;
  • mungesa e patologjisë strukturore të endometriumit;
  • konfirmimi i ciklit menstrual anovulues gjatë fillimit të gjakderdhjes së mitrës (niveli i progesteronit në gjakun venoz në ditët 21-25 të ciklit menstrual është më pak se 9,5 nmol / l, temperatura bazale monofazike, mungesa e një folikuli preovulues sipas tek ekografia).

Gjatë një bisede me të afërmit (mundësisht me nënën), është e nevojshme të zbulohen detajet e historisë familjare të pacientit.
Ata vlerësojnë veçoritë e funksionit riprodhues të nënës, rrjedhën e shtatzënisë dhe lindjes, rrjedhën e periudhës neonatale, zhvillimin psikomotor dhe ritmet e rritjes, zbulojnë kushtet e jetesës, zakonet ushqyese, sëmundjet dhe operacionet e mëparshme, shënojnë të dhëna për stresin fizik dhe psikologjik. , stresi emocional.

EKZAMINIM FIZIK

Është e nevojshme të kryhet një ekzaminim i përgjithshëm, të matni lartësinë dhe peshën e trupit, të përcaktoni shpërndarjen e yndyrës nënlëkurore, të vini re shenjat e sindromave trashëgimore. Përcaktohet përputhshmëria e zhvillimit individual të pacientit me normat e moshës, duke përfshirë zhvillimin seksual sipas Tanner (duke marrë parasysh zhvillimin e gjëndrave të qumështit dhe rritjen e flokëve).
Në shumicën e pacientëve me ICPP, mund të vërehet një përparim i qartë (përshpejtim) në gjatësi dhe peshë trupore, por sipas indeksit të masës trupore (kg/m2), vërehet nënpeshë relative (me përjashtim të pacientëve të moshës 11-18 vjeç). .

Përshpejtimi i tepërt i shkallës së maturimit biologjik në fillim të pubertetit zëvendësohet nga një ngadalësim i zhvillimit në grupmoshat më të vjetra.

Në ekzaminim, mund të zbuloni simptoma të anemisë akute ose kronike (zbehje e lëkurës dhe mukozave të dukshme).

Hirsutizmi, galaktorrea, zmadhimi i gjëndrës tiroide janë shenja të patologjisë endokrine. Prania e devijimeve të rëndësishme në funksionimin e sistemit endokrin, si dhe në statusin imunitar të pacientëve me UTI, mund të tregojë një shqetësim të përgjithshëm të homeostazës.

Është e rëndësishme të analizoni kalendarin menstrual (menociklogram) të vajzës. Sipas të dhënave të tij, mund të gjykohet formimi i funksionit menstrual, natyra e ciklit menstrual para gjakderdhjes së parë, intensiteti dhe kohëzgjatja e gjakderdhjes.

Debutimi i sëmundjes me menarki vërehet më shpesh në grupmoshën më të re (deri në 10 vjeç), tek vajzat 11-12 vjeç pas menstruacioneve para gjakderdhjes, më shpesh vërehen menstruacione të parregullta dhe tek vajzat mbi 13 vjeç, cikle të rregullta menstruale. Menarkia e hershme rrit mundësinë e UTI.

Shumë karakteristik është zhvillimi i pasqyrës klinike të MKPP me atrezi dhe persistencë të folikulave. Me këmbëngulje të folikulave, të ngjashme me menstruacionet ose më të bollshme se menstruacionet, gjakderdhja ndodh pas një vonese të menstruacioneve të ardhshme me 1-3 javë, ndërsa me atrezinë e folikulave, vonesa është nga 2 deri në 6 muaj dhe manifestohet me pak dhe me pak gjakderdhje e zgjatur. Në të njëjtën kohë, sëmundje të ndryshme gjinekologjike mund të kenë modele të njëjta gjakderdhjeje dhe të njëjtin lloj parregullsie menstruale. Njoftimi i sekrecioneve të përgjakshme nga trakti gjenital pak para menstruacioneve dhe menjëherë pas tij mund të jetë një simptomë e endometriozës, polipit endometrial, endometritit kronik, GPE.

Është e nevojshme të sqarohet gjendja psikologjike e pacientit me ndihmën e testimit psikologjik dhe konsultimit me një psikoterapist. Është vërtetuar se shenjat e çrregullimeve depresive dhe të disfunksionit social luajnë një rol të rëndësishëm në pasqyrën klinike të formave tipike të ICIE. Prania e një marrëdhënieje midis stresit dhe metabolizmit hormonal te pacientët sugjeron mundësinë e përparësisë së çrregullimeve neuropsikiatrike.

Një informacion i rëndësishëm jep edhe ekzaminimi gjinekologjik. Kur ekzaminohen organet gjenitale të jashtme, linjat e rritjes së qimeve pubike, forma dhe madhësia e klitorisit, labia e madhe dhe e vogël, hapja e jashtme e uretrës, tiparet e himenit, ngjyra e mukozave të vestibulës së vaginë, vlerësohet natyra e shkarkimit nga trakti gjenital.

Vaginoskopia ju lejon të vlerësoni gjendjen e mukozës vaginale, ngopjen e estrogjenit dhe të përjashtoni praninë e një trupi të huaj në vaginë, lythat gjenitale, lichen planus, neoplazitë e vaginës dhe qafës së mitrës.

Shenjat e hiperestrogjenizmit: palosje e theksuar e mukozës vaginale, himeni i lëngshëm, qafa e mitrës cilindrike, simptomë pozitive e "pupilës", vija të bollshme të mukusit në sekrecionet e gjakut.

Shenjat e hipoestrogjenemisë: mukoza vaginale ka ngjyrë rozë të zbehtë, palosja është e butë, himeni është i hollë, qafa e mitrës është në formë nënkonike ose konike, rrjedhje gjaku pa përzierje mukusi.

KËRKIM LABORATORIK

Pacientët me MPP të dyshuar kryejnë studimet e mëposhtme.

  • Test i përgjithshëm i gjakut me përcaktimin e nivelit të hemoglobinës, numrit të trombociteve, retikulociteve. Një hemostaziogram (APTT, indeksi i protrombinës, koha e aktivizuar e rikalcifikimit) dhe një vlerësim i kohës së gjakderdhjes do të lejojë të përjashtojë një patologji të rëndë të sistemit të koagulimit të gjakut.
  • Përcaktimi i serumit të βhCG në vajzat seksualisht aktive.
  • Mikroskopia e njollosjes (ngjyrosja Gram), ekzaminimi bakteriologjik dhe diagnostikimi PCR i klamidias, gonorresë, mikoplazmozës, ureaplazmozës në skrapimin e mureve vaginale.
  • Testi biokimik i gjakut (përcaktimi i glukozës, proteinave, bilirubinës, kolesterolit, kreatininës, uresë, hekurit në serum, transferrinës, kalciumit, kaliumit, magnezit) aktiviteti i fosfatazës alkaline, AST, ALT.
  • Testi i tolerancës ndaj karbohidrateve për sindromën ovarian policistike dhe mbipeshën (indeksi i masës trupore 25 ose më i lartë).
  • Përcaktimi i nivelit të hormoneve të tiroides (TSH, T4 i lirë, antitrupa ndaj peroksidazës tiroide) për të qartësuar funksionin e gjëndrës tiroide; estradiol, testosterone, DHEAS, LH, FSH, insulinë, Speptide për të përjashtuar PCOS; 17-OP, testosteroni, DHEAS, ritmi cirkadian i kortizolit për të përjashtuar CAH; prolaktina (të paktën 3 herë) për të përjashtuar hiperprolaktineminë; progesteroni i serumit në ditën e 21-të të ciklit (me një cikël menstrual prej 28 ditësh) ose në ditën e 25-të (me një cikël menstrual prej 32 ditësh) për të konfirmuar natyrën anovuluese të gjakderdhjes së mitrës.

Në fazën e parë të sëmundjes në pubertetin e hershëm, aktivizimi i sistemit hipotalamo-hipofizë çon në çlirimin periodik të LH (në radhë të parë) dhe FSH, përqendrimi i tyre në plazmën e gjakut tejkalon nivelet normale. Në pubertetin e vonë, dhe veçanërisht me gjakderdhje të përsëritur të mitrës, sekretimi i gonadotropinave zvogëlohet.

METODAT E KËRKIMIT INSTRUMENTAL

Ndonjëherë bëhen rreze x të dorës së majtë dhe të kyçit të dorës për të përcaktuar moshën e kockave dhe për të parashikuar rritjen.
Shumica e pacientëve me ICPP diagnostikohen me një avancim në moshën biologjike në krahasim me moshën kronologjike, veçanërisht në grupmoshat më të reja. Mosha biologjike është një tregues themelor dhe i gjithanshëm i shkallës së zhvillimit, duke pasqyruar nivelin e gjendjes morfofunksionale të organizmit në sfondin e standardit të popullsisë.

Radiografia e kafkës është një metodë informative për diagnostikimin e tumoreve të rajonit hipotalamo-hipofizë që deformojnë sella turcica, duke vlerësuar dinamikën e lëngut cerebrospinal, hemodinamikën intrakraniale, çrregullimet e osteosintezës për shkak të çekuilibrit hormonal dhe proceseve të mëparshme inflamatore intrakraniale.

Ultratingulli i organeve të legenit ju lejon të sqaroni madhësinë e mitrës dhe endometriumit për të përjashtuar shtatzëninë, madhësinë, strukturën dhe vëllimin e vezoreve, keqformimet e mitrës (bicornuate, uterus shalë), patologjinë e trupit të mitrës dhe endometriumit (adenomioza , MM, polipet ose hiperplazia, adenomatoza dhe kanceri i endometrit, endometriti, sinekia intrauterine), vlerësoni madhësinë, strukturën dhe vëllimin e vezoreve, përjashtoni cistat funksionale dhe formacionet vëllimore në shtojcat e mitrës.

Histeroskopia diagnostike dhe kuretazhi i zgavrës së mitrës tek adoleshentët përdoren rrallë dhe përdoren për të sqaruar gjendjen e endometriumit kur zbulohen shenja ekografike të polipeve endometriale ose kanalit të qafës së mitrës.

Ekografia e gjëndrës tiroide dhe organeve të brendshme kryhet sipas indikacioneve te pacientët me sëmundje kronike dhe sëmundje endokrine.

DIAGNOZA DIFERENCIALE

Qëllimi kryesor i diagnozës diferenciale të gjakderdhjes së mitrës në periudhën e pubertetit është sqarimi i faktorëve kryesorë etiologjikë që provokojnë zhvillimin e UIP.

Diagnoza diferenciale duhet të bëhet me një sërë gjendjesh dhe sëmundjesh.

  • Komplikimet e shtatzënisë tek adoleshentët seksualisht aktivë. Ankesat dhe të dhënat e anamnezës që lejojnë të përjashtojnë një shtatzëni të ndërprerë ose gjakderdhje pas një aborti, duke përfshirë edhe vajzat që mohojnë kontaktet seksuale. Gjakderdhja ndodh më shpesh pas një vonese të shkurtër prej më shumë se 35 ditësh, më rrallë me një shkurtim të ciklit menstrual prej më pak se 21 ditësh ose në kohë afër menstruacioneve të pritshme. Në anamnezë, si rregull, ka indikacione për marrëdhënie seksuale në ciklin e mëparshëm menstrual. Pacientët vërejnë fryrje të gjëndrave të qumështit, të përziera. Shkarkimi i gjakut, si rregull, është i bollshëm me mpiksje, me copa indesh, shpesh të dhimbshme. Rezultatet e testeve të shtatzënisë janë pozitive (përcaktimi i βhCG në serumin e gjakut të pacientit).
  • Defekte në sistemin e koagulimit të gjakut (sëmundja e Willebrand dhe mungesa e faktorëve të tjerë të hemostazës plazmatike, sëmundja e Werlhof, Glanzmann, Bernard-Soulier, trombastenia e Gaucher). Për të përjashtuar defektet në sistemin e koagulimit të gjakut, konstatohen të dhënat e historisë familjare (prirje për gjakderdhje tek prindërit) dhe anamneza e jetës (gjakderdhje nga hundët, kohëzgjatja e gjakderdhjes gjatë procedurave kirurgjikale, shfaqje e shpeshtë dhe pa shkak të petekive dhe hematomave). Gjakderdhja e mitrës që u zhvillua në sfondin e sëmundjeve të sistemit të hemostazës, si rregull, ka karakterin e menorragjisë me menarke. Të dhënat e ekzaminimit (zbehje e lëkurës, mavijosje, petekia, zverdhja e pëllëmbëve dhe qiellzës së sipërme, hirsutizmi, strija, aknet, vitiligo, shenjat e shumta të lindjes, etj.) dhe metodat e hulumtimit laboratorik (hemostaziogrami, numërimi i plotë i gjakut, tromboelastogrami, përcaktimi i faktorët kryesorë të koagulimit ) ju lejojnë të konfirmoni praninë e patologjisë së sistemit të hemostazës.
  • Sëmundje të tjera të gjakut: leucemia, anemia aplastike, anemia nga mungesa e hekurit.
  • Polipet e qafës së mitrës dhe trupit të mitrës. Gjakderdhja e mitrës, si rregull, është aciklike me intervale të shkurtra drite, shkarkimi është i moderuar, shpesh me fije mukusi. Në një studim ekografik, HPE shpesh diagnostikohet (trashësia e endometriumit në sfondin e gjakderdhjes është 10-15 mm), me formacione hiperekoike të madhësive të ndryshme. Diagnoza konfirmohet nga të dhënat e histeroskopisë dhe ekzaminimi i mëvonshëm histologjik i formacionit të hequr endometrial.
  • Adenomyosis. Për transmetimin manual në sfondin e adenomiozës, karakteristike janë dismenorrea e rëndë, njolla e zgjatur me një nuancë kafe para dhe pas menstruacioneve. Diagnoza konfirmohet nga të dhënat e ekografisë në fazën 1 dhe 2 të ciklit menstrual dhe histeroskopia (në pacientët me dhimbje të forta dhe në mungesë të efektit të terapisë medikamentoze).
  • PID. Si rregull, gjakderdhja e mitrës është aciklike në natyrë, ndodh pas hipotermisë, marrëdhënieve seksuale të pambrojtura në adoleshentët seksualisht aktivë, në sfondin e përkeqësimit të dhimbjes kronike të legenit, shkarkimit. Pacientët ankohen për dhimbje në pjesën e poshtme të barkut, dizuri, hipertermi, leukorre të bollshme patologjike jashtë menstruacioneve, duke marrë një erë të mprehtë të pakëndshme në sfondin e gjakderdhjes. Gjatë ekzaminimit rekto-abdominal, palpohet një mitër e zbutur e zmadhuar, përcaktohet pastoziteti i indeve në zonën e shtojcave të mitrës, ekzaminimi zakonisht është i dhimbshëm. Të dhënat nga studimet bakteriologjike (mikroskopia e strisheve Gram, diagnoza PCR e sekrecioneve vaginale për praninë e IST-ve, kultura bakteriologjike nga forniksi vaginal i pasmë) kontribuojnë në sqarimin e diagnozës.
  • Lëndim i vulvës ose trupit të huaj në vaginë. Për diagnozë, është e nevojshme të sqarohen të dhënat anamnestike dhe të kryhet vulvovaginoskopia.
  • PCOS. Me ICPP te vajzat me PCOS, së bashku me ankesat për vonesë të menstruacioneve, rritje të tepruar të qimeve, puçrra të thjeshta në fytyrë, gjoks, shpatulla, shpinë, vithet dhe ijet, ka indikacione për menarke të vonshme me çrregullime progresive menstruale të llojit të oligomenorresë.
  • Formacionet që prodhojnë hormone. UTI mund të jetë simptoma e parë e tumoreve që prodhojnë estrogjen ose tumoreve të vezoreve. Verifikimi i diagnozës është i mundur pas përcaktimit të nivelit të estrogjenit në gjakun venoz dhe ekografisë së organeve gjenitale me sqarim të vëllimit dhe strukturës së vezoreve.
  • Funksioni i dëmtuar i tiroides. UTI ndodh, si rregull, në pacientët me hipotiroidizëm subklinik ose klinik. Pacientët me transmetim manual në sfondin e hipotiroidizmit ankohen për ftohje, ënjtje, shtim në peshë, humbje të kujtesës, përgjumje dhe depresion. Në hipotiroidizëm, palpimi dhe ekografia me përcaktimin e vëllimit dhe veçorive strukturore të gjëndrës tiroide mund të zbulojë rritjen e saj, dhe ekzaminimi i pacientëve - prania e lëkurës së thatë subekterike, fryrja e fytyrës, glossomegalia, bradikardia, një rritje e relaksimit. koha e reflekseve të thella të tendinit. Për të sqaruar gjendjen funksionale të gjëndrës tiroide lejon përcaktimin e përmbajtjes së TSH, T4 e lirë në gjakun venoz.
  • Hiperprolaktinemia. Për të përjashtuar hiperprolaktineminë si shkaktar të MKPP, është e nevojshme të ekzaminohen dhe palpohen gjëndrat e qumështit me sqarimin e natyrës së shkarkimit nga thithkat, të përcaktohet përmbajtja e prolaktinës në gjakun venoz, një ekzaminim me rreze X të eshtrave të tregohet kafka me një studim të synuar të madhësisë dhe konfigurimit të shalës turke ose MRI të trurit.
  • Sëmundje të tjera endokrine (sëmundja e Addison-it, sëmundja e Cushing-it, forma postpubertale e CAH, tumoret mbiveshkore, sindroma e sellës së zbrazët, varianti i mozaikut të sindromës Turner).
  • Sëmundjet sistemike (sëmundje të mëlçisë, insuficiencë renale kronike, hipersplenizëm).
  • Shkaqet jatrogjene (gabimet në marrjen e barnave që përmbajnë hormone seksuale femërore dhe glukokortikoidë, përdorimi afatgjatë i dozave të larta të NSAID-ve, agjentëve dhe antikoagulantëve antitrombocitar, ilaçeve psikotrope, antikonvulsantëve dhe warfarinës, kimioterapia).

Është e nevojshme të bëhet dallimi midis uTC dhe sindromës së gjakderdhjes së mitrës tek adoleshentët. Sindroma e gjakderdhjes uterine mund të shoqërohet me pothuajse të njëjtat atribute klinike dhe parametrike si në rastin e transmetimit manual. Megjithatë, sindroma e gjakderdhjes së mitrës karakterizohet nga shenja specifike patofiziologjike dhe klinike, të cilat duhet të merren parasysh gjatë përcaktimit të masave terapeutike dhe profilaktike.

INDIKACIONE PËR KONSULTIM ME SPECIALISTËT E TJERË

Konsultimi me një endokrinolog është i nevojshëm nëse dyshoni për një patologji të gjëndrës tiroide (simptoma klinike të hipo ose hipertiroidizmit, zmadhim difuz ose nyje të gjëndrës tiroide në palpim).

Konsultimi i një hematologu - në debutimin e transmetimit manual me menarke, indikacione për gjakderdhje të shpeshta nga hundët, shfaqjen e petekive dhe hematomave, gjakderdhje të shtuar gjatë prerjeve, plagëve dhe manipulimeve kirurgjikale, duke identifikuar një rritje të kohës së gjakderdhjes.

Konsultimi i një fthisiatri - me MKPP në sfondin e etheve të qëndrueshme afatgjatë të shkallës së ulët, natyrës aciklike të gjakderdhjes, shpesh të shoqëruar me dhimbje, mungesës së një agjenti infektiv patogjen në shkarkimin e traktit urogjenital, limfocitozës relative ose absolute në testi i përgjithshëm i gjakut, rezultatet pozitive të testit të tuberkulinës.

Konsultimi i një mjeku të përgjithshëm - me transmetim manual në sfondin e sëmundjeve kronike sistemike, duke përfshirë sëmundjet e veshkave, mëlçisë, mushkërive, sistemit kardiovaskular, etj.

Konsultimi me një psikoterapist ose një psikiatër indikohet për të gjithë pacientët me UIE për të korrigjuar gjendjen, duke marrë parasysh karakteristikat e situatës psikotraumatike, tipologjinë klinike dhe reagimin e individit ndaj sëmundjes.

SHEMBULL FORMULARI I DIAGNOZËS

N92.2 Menstruacionet e bollshme gjatë pubertetit (gjakderdhje e bollshme menarke ose menorragji puberte
ose metroragjia pubertale).

QËLLIMET E TRAJTIMIT

Qëllimet e përgjithshme të trajtimit të gjakderdhjes së mitrës gjatë pubertetit janë:

  • ndaloni gjakderdhjen për të shmangur sindromën akute hemorragjike;
  • stabilizimi dhe korrigjimi i ciklit menstrual dhe gjendjes së endometrit;
  • terapi antianemike;
  • korrigjimi i gjendjes mendore të pacientëve dhe sëmundjeve shoqëruese.

INDIKACIONET PËR SHPITALIZIM

Pacientët shtrohen në spital në kushtet e mëposhtme:

  • gjakderdhje e bollshme (e bollshme) e mitrës që nuk ndalet nga terapia me ilaçe;
  • rënie kërcënuese për jetën e hemoglobinës (nën 70-80 g / l) dhe hematokritit (nën 20%);
  • nevoja për trajtim kirurgjik dhe transfuzion gjaku.

TRAJTIM MJEKËSOR

Në pacientët me gjakderdhje të mitrës në fazën e parë të trajtimit, këshillohet përdorimi i frenuesve të kalimit të plazminogenit në plazminë (acidi tranexamik ose acidi aminokaproik). Ilaçet zvogëlojnë intensitetin e gjakderdhjes duke zvogëluar aktivitetin fibrinolitik të plazmës së gjakut. Acidi Tranexamik administrohet nga goja në një dozë prej 4-5 g gjatë orës së parë të terapisë, pastaj 1 g çdo orë derisa gjakderdhja të ndalet plotësisht. Ndoshta administrimi intravenoz i 4-5 g të barit për 1 orë, pastaj administrimi me pika 1 g në orë për 8 orë. Doza totale ditore nuk duhet të kalojë 30 g. Kur merren doza të mëdha rritet rreziku i zhvillimit të sindromës së koagulimit intravaskular. , dhe me përdorimin e njëkohshëm të estrogjenit, ekziston një rrezik i lartë i komplikimeve tromboembolike. Është e mundur të përdoret ilaçi në një dozë prej 1 g 4 herë në ditë nga dita e 1 deri në 4 të menstruacioneve, gjë që zvogëlon sasinë e humbjes së gjakut me 50%.

Është vërtetuar në mënyrë të besueshme se me përdorimin e NSAID, COC monofazike dhe danazol, humbja e gjakut në pacientët me menorragji zvogëlohet ndjeshëm. Danazol përdoret shumë rrallë tek vajzat me transmision manual për shkak të reaksioneve të rënda anësore (të përziera, trashje e zërit, rënia e flokëve dhe yndyra e shtuar, aknet dhe hirsutizmi). NSAIDs (ibuprofen, nimesulide) duke shtypur aktivitetin e COX1 dhe COX2 rregullojnë metabolizmin e acidit arachidonic, zvogëlojnë prodhimin e PG dhe tromboksaneve në endometrium, duke reduktuar sasinë e humbjes së gjakut gjatë menstruacioneve me 30-38%.

Ibuprofeni përshkruhet 400 mg çdo 4-6 orë (doza ditore - 1200-3200 mg) në ditët e menorragjisë. Nimesulide përshkruhet 50 mg 3 herë në ditë. Një rritje në dozën ditore mund të shkaktojë një rritje të padëshirueshme të kohës së protrombinës dhe një rritje të përmbajtjes së litiumit në serum.

Efektiviteti i NSAID-ve është i krahasueshëm me atë të acidit aminokaproik dhe COC-ve.

Për të rritur efektivitetin e terapisë hemostatike, është e justifikuar dhe e këshillueshme që të përshkruhen njëkohësisht NSAID dhe terapi hormonale. Përjashtim bëjnë pacientët me hiperprolaktinemi, anomali strukturore të organeve gjenitale dhe patologji të gjëndrës tiroide.

Metilergometrina mund të përshkruhet në kombinim me etamsilat, por në prani ose dyshim për një polip endometrial ose MM, është më mirë të përmbaheni nga përshkrimi i metilergometrisë për shkak të mundësisë së rritjes së sekrecioneve të gjakut dhe dhimbjes në pjesën e poshtme të barkut.

Si metoda alternative mund të përdoret fizioterapia: automamonizimi, vibromasazhi i zonës peripapilare, elektroforeza me klorur kalciumi, galvanizimi i rajonit të ganglioneve simpatike të sipërme të qafës së mitrës, stimulimi elektrik i qafës së mitrës me rryma pulsi me frekuencë të ulët, terapi lokale ose lazer. akupunkturë.

Në disa raste, përdoret terapi hormonale. Indikacionet për hemostazën hormonale:

  • mungesa e efektit nga terapia simptomatike;
  • anemi e shkallës së moderuar ose të rëndë në sfondin e gjakderdhjes së zgjatur;
  • gjakderdhje të përsëritura në mungesë të sëmundjeve organike të mitrës.

COC me dozë të ulët që përmbajnë progestogjenë të gjeneratës së tretë (desogestrel ose gestodene) janë barnat më të përdorura në pacientët me gjakderdhje të bollshme dhe jociklike të mitrës. Etinilestradioli si pjesë e COC-ve siguron një efekt hemostatik dhe progestogjenët stabilizojnë stromën dhe shtresën bazale të endometrit. Për të ndaluar gjakderdhjen, përdoren vetëm COC monofazike.

Ka shumë skema për përdorimin e COC për qëllime hemostatike në pacientët me gjakderdhje të mitrës. Më popullorja është si vijon: 1 tabletë 4 herë në ditë për 4 ditë, pastaj 1 tabletë 3 herë në ditë për 3 ditë, pastaj 1 tabletë 2 herë në ditë, pastaj 1 tabletë në ditë deri në fund të paketës së dytë të drogë. Jashtë gjakderdhjes për të rregulluar menstruacionet Cikli COC është përshkruar për 3 cikle 1 tabletë në ditë (21 ditë pranim, 7 ditë pushim). Kohëzgjatja terapia hormonale varet nga ashpërsia e anemisë fillestare të mungesës së hekurit dhe shkalla e rikuperimit të nivelit hemoglobina. Përdorimi i COC-ve në këtë mënyrë shoqërohet me një sërë efektesh anësore serioze: rritje të presionit të gjakut, tromboflebiti, nauze, të vjella, alergji.

Efikasiteti i lartë i përdorimit të COC monofazike me dozë të ulët (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 tabletë çdo 4 orë deri në hemostazë të plotë. Ky emërtim bazohet në dëshmi se përqendrimi maksimal i COC në gjak arrihet 3-4 orë pas administrimit oral medikament dhe zvogëlohet ndjeshëm në 2-3 orët e ardhshme.Doza totale hemostatike e etinil estradiolit me kjo varion nga 60 në 90 mcg, që është më pak se doza e përdorur tradicionalisht. Në ditët në vijim, kryhet një ulje doza ditore e barit 1/2 tabletë në ditë. Si rregull, kohëzgjatja e ciklit të parë të COC nuk duhet të jetë më pak se 21 ditë, duke llogaritur nga dita e parë nga fillimi i hemostazës hormonale. 5-7 ditët e para të marrjes së COC mund një rritje e përkohshme e trashësisë së endometrit, e cila regresohet pa gjakderdhje me trajtimin e vazhdueshëm.

Në të ardhmen, për të rregulluar ritmin e menstruacioneve dhe për të parandaluar përsëritjen e gjakderdhjes së mitrës, ilaçi të përshkruara sipas skemës standarde për marrjen e COC (kurse prej 21 ditësh me pushime prej 7 ditësh midis tyre). Në të gjithë pacientët, marrja e ilaçit sipas skemës së përshkruar, u vu re tolerancë e mirë në mungesë të efekteve anësore. Nëse është e nevojshme të ndaloni shpejt një pacient me gjakderdhje kërcënuese për jetën me barna të zgjedhura të linjës së parë janë estrogjene të konjuguara, të administruara në mënyrë intravenoze në një dozë prej 25 mg çdo 4-6 orë deri në ndalimin e plotë gjakderdhje nëse ndodh gjatë ditës së parë. Mund të përdoret në formë tabletash estrogjene të konjuguara në 0,625-3,75 mcg çdo 4-6 orë derisa gjakderdhja të ndalet plotësisht me një gradual zvogëlimi i dozës gjatë 3 ditëve të ardhshme në 1 tabletë (0,675 mg) në ditë ose preparate që përmbajnë estrogjene natyrale (estradiol), sipas një skeme të ngjashme me një dozë fillestare prej 4 mg në ditë. Pasi të ketë ndalur gjakderdhja janë të përshkruara progestogjene.

Jashtë gjakderdhjes, për të rregulluar ciklin menstrual, përshkruhet 1 tabletë prej 0,675 mg në ditë për 21 ditë nga shtimi i detyrueshëm i gestageneve brenda 12-14 ditëve në fazën e dytë të ciklit të simuluar.

Në disa raste, veçanërisht në pacientët me reaksione të rënda anësore, intolerancë ose kundërindikacione ndaj përdorimi i estrogjeneve, emërimi i progestogjenëve është i mundur.

Në pacientët me gjakderdhje të rëndë, doza të larta të progestogjenëve (medroksiprogesteron 5-10 mg, progesteron i mikronizuar 100 mg ose dydrogesterone 10 mg) çdo 2 orë ose 3 herë në ditë për një ditë deri në ndërprerja e gjakderdhjes. Për menorragjinë, medroksiprogesteroni mund të përshkruhet në 5-20 mg në ditë për të dytën. faza (në rastet me NLF) ose 10 mg në ditë nga dita e 5-të deri në 25-të e ciklit menstrual (në rastet e menorragjisë ovuluese).

Në pacientët me gjakderdhje të mitrës anovuluese, këshillohet të përshkruhen progestogjenë në fazën e dytë. Cikli menstrual në sfondin e përdorimit të vazhdueshëm të estrogjeneve. Është e mundur të përdoret i mikronizuar progesteroni në një dozë ditore prej 200 mg 12 ditë në muaj në sfondin e terapisë së vazhdueshme me estrogjen. Për qëllime të mëvonshme rregullimi i gestagjenëve të ciklit menstrual (progesteron natyral i mikronizuar 100 mg 3 herë në ditë, dydrogesterone 10 mg 2 herë në ditë) përshkruhet në fazën e dytë të ciklit për 10 ditë. Gjakderdhja e vazhdueshme në sfondin e hemostazës hormonale është një tregues për histeroskopinë me qëllim të sqarimi i gjendjes së endometrit.

Të gjithë pacientëve me UTI u tregohet emërimi i preparateve të hekurit për të parandaluar dhe parandaluar zhvillimin anemi nga mungesa e hekurit. Është vërtetuar efikasiteti i lartë i përdorimit të sulfatit të hekurit në kombinim me acidin askorbik. acid, duke i siguruar pacientit 100 mg hekur hekuri në ditë (Sorbifer Durules ©).

Doza ditore e sulfatit të hekurit zgjidhet duke marrë parasysh nivelin e hemoglobinës në serumin e gjakut. Si kriter përzgjedhja e saktë dhe përshtatshmëria e ferroterapisë për aneminë e mungesës së hekurit, praninë e një krize retikulocitare, ato. Rritje 3 ose më shumë në numrin e retikulociteve në ditën e 7-10 të marrjes së një preparati që përmban hekur.

Terapia antianemike përshkruhet për një periudhë të paktën 1-3 muaj. Kripërat e hekurit duhet të përdoren me kujdes pacientët me sëmundje shoqëruese në traktin gastrointestinal. Për më tepër, Fenyuls mund të jetë një opsion.©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

KIRURGJIA

Kryhet një kuretazh i veçantë i mukozës së trupit dhe qafës së mitrës nën kontrollin e histeroskopit tek vajzat. shume ralle. Indikacionet për trajtim kirurgjik mund të përfshijnë:

  • gjakderdhje akute e bollshme e mitrës që nuk ndalet në sfondin e terapisë me ilaçe;
  • prania e shenjave klinike dhe ekografike të polipeve të kanalit endometrial dhe/ose cervikal.

Në rastet kur është e nevojshme heqja e një kisti ovarian (endometrioid, folicular dermoid ose kist i verdhë) trupi vazhdon për më shumë se tre muaj) ose sqarimi i diagnozës në pacientët me një formim vëllimor në zonë shtojcat e mitrës, indikohet laparoskopia terapeutike dhe diagnostike.

KOHËT E PËRFARTË TË PAAFTËSISË PËR PUNË

Në një ecuri të pakomplikuar, sëmundja nuk shkakton paaftësi të përhershme. Periudhat e mundshme të paaftësisë nga 10 deri në 30 ditë mund të jenë për shkak të ashpërsisë së manifestimeve klinike Anemia nga mungesa e hekurit në sfondin e gjakderdhjes së zgjatur ose të rëndë, si dhe nevojës për shtrimin në spital për hemostazë kirurgjikale ose hormonale.

MENAXHIMI I MËTEJSHËM

Pacientët me gjakderdhje të mitrës gjatë pubertetit kanë nevojë për monitorim të vazhdueshëm dinamik 1 herë në muaj derisa cikli menstrual të stabilizohet, atëherë është e mundur të kufizohet frekuenca e ekzaminimeve të kontrollit në 1 herë në 3-6 muaj Kryerja e ekografisë së organeve të legenit duhet të kryhet të paktën 1 herë në 6-12 muaj.

Elektroencefalografia pas 3-6 muajsh. Të gjithë pacientët duhet të trajnohen për rregullat e mbajtjes së një kalendari menstrual. dhe vlerësimi i intensitetit të gjakderdhjes, i cili do të lejojë të vlerësohet efektiviteti i terapisë. Pacientët duhet të informohen për këshillueshmërinë e korrigjimit dhe mbajtjes së peshës trupore optimale (si në
mangësi, dhe me mbipeshë), normalizimi i regjimit të punës dhe pushimit.

INFORMACION PËR PACIENTIN

Për të parandaluar shfaqjen dhe trajtimin e suksesshëm të gjakderdhjes së mitrës gjatë pubertetit, janë të nevojshme:

  • normalizimi i regjimit të punës dhe pushimit;
  • ushqimi i mirë (me përfshirjen e detyrueshme të mishit në dietë, veçanërisht të viçit);
  • forcim dhe edukim fizik (lojëra në natyrë, gjimnastikë, ski, patinazh, not, vallëzim, joga).

PARASHIKIM

Shumica e vajzave-adoleshentët reagojnë në mënyrë të favorshme ndaj trajtimit të drogës dhe gjatë vitit të parë ata kanë formohen cikle menstruale ovuluese të plota dhe menstruacione normale. Parashikimi për transmetimin manual, e shoqëruar me patologjinë e sistemit të hemostazës ose me sëmundje kronike sistemike, varet nga shkalla e kompensimit të çrregullimeve ekzistuese. vajza, duke mbajtur peshën e tepërt trupore dhe duke pasur përsëritje të UTI mosha 15-19 vjeç duhet të përfshihet në grupin e rrezikut për zhvillimin e kancerit endometrial.

BIBLIOGRAFI
Antropov Yu.F. Çrregullimet psikosomatike tek fëmijët / Yu.F. Antropov, Yu.S. Shevchenko - NGMA. - M., 2000. - 305 f.
Barkagan Z.S. Diagnoza dhe terapia e kontrolluar e çrregullimeve të hemostazës / Z.S. Barkagan, A.P. Momont. - M.: Newdiamed, 2001.- 286 f.
Bogdanova E.A. Proceset inflamatore në shtojcat e mitrës: Një udhëzues për gjinekologjinë e fëmijëve dhe adoleshentëve / E.A. Bogdanov; ed. NË DHE. Kulakova, E.A. Bogdanova. - M., TriadaKh, 2005. - 336 f.
Gaivaronskaya E.B. Psikoterapia në trajtimin kompleks të gjakderdhjes së mitrës të mitur: abstrakt i punës konkursi për gradën kandidat i shkencave mjekësore / E.B. Gaivaronskaya. - SPb., 2001.
Garkavi L.Kh. Reaksionet e përshtatjes dhe rezistenca e trupit / L.Kh. Harkavy, E.B. Kvakina, M.A. Ukolova. - Rostov-on-Don: RSU, 1990.- 224 f.
Gurkin Yu.A. Gjinekologjia e adoleshentëve: Një udhëzues për mjekët / Yu.A. Gurkin. - Shën Petersburg, 2000. - 573 f.
Dvoreiky L.I. Anemia nga mungesa e hekurit në praktikën e mjekëve të specialiteteve të ndryshme / L.I. Dvoreiky // Buletini mjek praktik. - 2003. - Nr. 1. - S. 13–18.
Zhukovets I.V. Roli i lidhjes vaskulare të trombociteve të hemostazës dhe hemodinamikës së mitrës në zgjedhjen e një metode trajtimi dhe parandalimi i përsëritjes së gjakderdhjes së të miturve: abstrakt i punës për gradën e kandidatit të shkencave mjekësore Shkenca / I.V. Zhukovets. - M., 2004.
Zakharova L.V. Veçoritë ekografike klinike të endometriumit gjatë formimit të sistemit riprodhues /L.V. Zakharova // Revista klinike e kompanisë MEDISON për ultratinguj. - 1998. - Nr. 3. - S. 44–47.
Jen S.S. Endokrinologjia riprodhuese / S.S. Yen, R.V. Jaffe. - M.: Mjekësi, 1998. - 704 f.
Dolzhenko I.S. Veçoritë e vlerësimit të shëndetit riprodhues të vajzave / I.S. Dolzhenko // Gjinekologji, një revistë për mjekët praktik. - 2000. - T Nr. 2. - S. 13–15.
Kalinina O.V. Diagnoza dhe parashikimi i hershëm i çrregullimeve funksionale dhe organike të organeve riprodhuese sistemet e vajzave: disertacion për gradën e kandidatit të shkencave mjekësore / O.V. Kalinin. - M., 2003.
Kokolina V.F. Endokrinologjia gjinekologjike / V.F. Kokolina. - M.: Medpraktika, 2005. - 340 f.
Krotin P.N. Korrigjimi i funksionit menstrual tek vajzat me metoda jo hormonale / P.N. Krotin, I.N. Gogotadze,
N.Yu. Solomkina // Problemet e endokrinologjisë. - 1992. - Nr. 4. - S. 56–59.
Kuznetsova I.V. Patogjeneza, diagnoza dhe parimet e trajtimit të sëmundjeve gjinekologjike endokrine tek gratë me zhvillimi patologjik i funksionit menstrual: disertacion për gradën doktor i shkencave mjekësore / I.V. Kuznetsova - M., 1999.
Kuznetsova M.N. Gjakderdhja e mitrës të mitur / M.N. Kuznetsov; ed. HANI. Vikhlyaeva // Udhëzues për gjinekologji endokrine. - M.: MPB. - 2002. - S. 274–292.
Kuznetsova M.N. Roli i faktorëve mjedisorë dhe gjenetikë në formimin e patologjisë së funksionit riprodhues tek vajzat / M.N. Kuznetsova, E.A. Bogdanova // mami. dhe gjinekoli. - 1989. - Nr. 2. - S. 34–38.
Kulakov V.I. Parimet standarde për ekzaminimin dhe trajtimin e fëmijëve dhe adoleshentëve me sëmundje gjinekologjike dhe çrregullime të zhvillimit seksual / V.I. Kulakov, E.V. Uvarov. - M.: TriadaKh, 2004. - S. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Mënyrat e një qasjeje të diferencuar për menaxhimin e adoleshentëve me mosfunksionim menstrual. Statusi i riprodhimit. funksionet e grave në periudha të ndryshme moshe / G.F. Kutusheva, N.L. Wolf. - SPb., 1992. - S. 14–17.
Mikirtumov B.E. Çrregullimet neuropsikiatrike në çrregullimet funksionale të ciklit menstrual në periudha e pubertetit: abstrakt i disertacionit për gradën doktor i shkencave mjekësore / B.E. Mikirtumov. -L., 1987.
Mironova V.A. Karakteristikat e sistemit riprodhues të grave në moshë riprodhuese me mitër të mitur gjakderdhje në histori: abstrakt i disertacionit për gradën Kandidat i Shkencave Mjekësore / V.A. Mironov. - M., 1996.
Udhëzues për gjinekologjinë endokrine / ed. HANI. Vikhlyaeva. - Botimi i 3-të, i fshirë. - M.: MPB, 2002. - S. 251–274.
KATEGORITË
Shqyrtimi
Ekografia e ekstremiteteve
Llojet e ultrazërit
ekografia e barkut
ekografia e gjoksit

ARTIKUJ POPULLOR
Mohimi jo me folje (në formë vetjake, në paskajore, në formën e gerundit) shkruhet veçmas: mos merr, nuk ishte, nuk dija, ngadalë.

Mohimi jo me folje (në formë vetjake, në paskajore, në formën e gerundit) shkruhet veçmas: mos merr, nuk ishte, nuk dija, ngadalë.
Prezantimi, raporti i veçorive kryesore të filozofisë së rilindjes

Prezantimi, raporti i veçorive kryesore të filozofisë së rilindjes
Stili i fiksionit

Stili i fiksionit
Fëmijët e tokës Prezantim ne jemi fëmijët e tokës për kopshtin

Fëmijët e tokës Prezantim ne jemi fëmijët e tokës për kopshtin
Prezantim me temen Barrierat e komunikimit puna u be nga nxenesit Pa komunikim mbyllemi brenda.

Prezantim me temen Barrierat e komunikimit puna u be nga nxenesit Pa komunikim mbyllemi brenda.

2023 "kingad.ru" - ekzaminimi me ultratinguj i organeve të njeriut