Ekspozimi dhe lidhja e arteries sqetullore. Nivelet e mundshme të lidhjes së arterieve kryesore që nuk shkaktojnë ishemi akute të gjymtyrëve Lidhja e arteries brakiale të rrugës së rrjedhjes së gjakut kolateral

KIRURGJIA OPERACIONALE

GJYMËRITË

OPERACIONET NË ANIJE

Operacionet në enët arteriale, venoze dhe limfatike përbëjnë një pjesë të madhe të kirurgjisë moderne dhe në shumë raste janë organ-ruajtje. Prandaj çdo mjek dhe aq më tepër një kirurg fillestar duhet të jetë i armatosur me njohuri për anatominë topografike të enëve të gjakut dhe teknikat bazë kirurgjikale që shërbejnë për ndalimin e gjakderdhjes dhe rivendosjen e furnizimit me gjak.

Faza aktuale e zhvillimit të kirurgjisë vaskulare karakterizohet nga mundësi të gjera diagnostike për shkak të ardhjes së angiografisë perfekte (selektive) me përcaktimin e shpejtësisë, vëllimit të rrjedhjes së gjakut dhe nivelit të okluzionit, përdorimin e metodave me ultratinguj, radioizotop dhe tomografi. , si dhe zhvillimin e llojeve dhe metodave të ndryshme të protezave dhe anashkalimit të arterieve dhe venave. Një arritje e madhe duhet konsideruar zhvillimi i mikrokirurgjisë, e cila lejon rivendosjen e rrjedhës së gjakut edhe në enët me diametër 0,5-3 mm.

Historia e kirurgjisë vaskulare fillon në kohët e lashta. Me emra Antelus Dhe Filagrius(shek. III-IV) shoqërohen metodat klasike të operacioneve për aneurizmat vaskulare. Amb-roise Pare në shekullin e 16-të ai ishte i pari që lidhi arteriet në të gjithë. Në 1719 L. Geister propozoi një metodë të lidhjes së izoluar të arterieve dhe venave, dhe në 1793 Deschamps krijoi një gjilpërë të veçantë për mbajtjen e një ligature nën një enë gjaku, e quajtur më vonë një gjilpërë Deschamps. Kirurgu i parë që qepi murin vaskular ishte hellowell(1759), dhe zhvillimi i qepjes moderne vaskulare i përket francezit A. Carrel(1902).

LINDJA E ENJEVE

Në fazën aktuale të zhvillimit të kirurgjisë, lidhja e një ene të madhe gjaku mund të përdoret si një operacion i detyruar, shpesh duke treguar impotencën e kirurgut. Lidhja e arteries kryesore, edhe në një vend relativisht të favorshëm nga pikëpamja e zhvillimit të qarkullimit kolateral, është gjithmonë e rrezikshme dhe shoqërohet me nekrozë ose në rastin më të mirë me një sindromë të rëndë ishemike, që quhet “sëmundje e enëve të liga”.

278 * ANATOMIA TOPOGRAFIKE DHE KIRURGJIA OPERACIONALE O- Kapitulli 4

Oriz. 4-1. Skema e prerjeve për lidhjen e arterieve në të gjithë. 1 - arteria karotide e zakonshme, 2, 3 - arterie subklaviane, 4 - arterie axillare, 5 - arterie brakiale, 6 - arterie radiale, 7 - arterie ulnare, 8 - arterie iliake, 9.10 - arterie femorale, 11.12 - arterie e pasme dhe tibiale arterie. (Nga: Komarov B.D.

Gjatë hyrjes operacionale në anije, është e nevojshme të udhëhiqeni nga linjat e projektimit (Fig. 4-1).

Gjatë hapjes së vaginës së enës, arteria izolohet nga venat shoqëruese. Nga ana e hendekut midis venës dhe arteries me një gjilpërë De-shana dy ligatura (qendrore dhe periferike) futen nën venë me radhë në një distancë prej 1,5-2 cm nga njëra-tjetra (Fig. 4-2). Midis ligaturave periferike dhe qendrore, ena venoze kryqëzohet, duke u tërhequr 0,5 cm nga ajo qendrore.

Kur lidhni një trung të madh arterial, fillimisht fundi qendror i anijes lidhet me një nyjë kirurgjikale, pastaj fundi periferik. Më pas 0,5 cm distal nga qendra

Oriz. 4-2. Parimet e përgjithshme të lidhjes venoze.

Oriz. 4-3. Parimet e përgjithshme të lidhjes së enëve të mëdha arteriale me qepje. Shigjeta tregon drejtimin e rrjedhjes së gjakut, vijën me pika - vendin e kryqëzimit të anijes.

aplikohet një ligaturë shpuese për të shmangur rrëshqitjen e mundshme të ligaturës për shkak të “topuzës” së formuar (Fig. 4-3).

Pas lidhjes kryqezohet trungu arterial me qellim nderprerjen e nervave simpatike qe kalojne ne adventicien e vazes, gje qe jep efektin e desimpatizimit te saj. Ky manipu- | Lation krijon kushtet më të mira për zhvillimin e qarkullimit të parë kolateral.

Mundësitë e rivendosjes së qarkullimit të gjakut përgjatë rrugëve rrethrrotulluese pas lidhjes së arterieve të mëdha varen nga niveli i lidhjes së këtyre; enët dhe shkalla e zhvillimit të qarkullimit kolateral I. Qarkullimi kolateral - I kryhet kryesisht për shkak të anastomozave ekzistuese midis degëve të I trungjeve të ndryshme arteriale, ndërsa unë kolateralet e sapoformuara fillojnë të funksionojnë vetëm pas 60-70 ditësh.

OPERACIONET MBI ARTERIET

Ndër sëmundjet arteriale që i nënshtrohen trajtimit kirurgjik, mund të dallohen pesë grupe kryesore.

1. Keqformime dhe anomali: koarktim i aortes se pare, mosmbyllja e arterieve. (botal- I peshkimi) kanal, keqformime të kombinuara të zemrës dhe enëve të gjakut, tumore vaskulare (te-I mangioma).

2. Aortoarteriti: një sëmundje Takayasu, sëmundje Raynaud endarteriti zhdukës, angiiti i trombit (sëmundja Burger).

3. Ateroskleroza dhe pasojat e saj: sëmundjet ishemike të zemrës, sëmundjet ishemike të trurit, gangrena e gjymtyrëve, tromboza dhe aneurizmat arteriale.

Kirurgji e gjymtyrëve operative ♦ 279

4. Lëndimet: dëmtime vaskulare, aneurizma traumatike.

5. Okluzionet: akute dhe kronike, embolizma dhe tromboza.

LINJAT E PROJEKTIMIT

DHE ULJA E ANIJEVE TË MËDHA

Ekspozimi dhe lidhja e arteries brachiale (a. brachialis) mbi supe

Linja e projeksionit për ekspozimin e arteries brachiale përgjatë gjatësisë së shpatullës shkon nga maja e sqetullës përgjatë sulcus bicipitalis medialis deri në mes të distancës midis tendinit të muskulit biceps të shpatullës dhe epikondilit të brendshëm të humerusit (Fig. 4-4).

Oriz. 4-4. Linja e projeksionit të arteries brachiale.(Nga: Kallashnikov R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Një udhëzues praktik për kirurgjinë operative për anesteziologët dhe reanimatorët. - Arkhangelsk, 1999.)

veshja a. brachialis duhet të kryhet nën nivelin e largimit prej tij a. profunda brachi. Qarkullimi kolateral zhvillohet ndërmjet degëve a. profunda brachii Dhe a. collateralis ulnaris superior me dege te perseritura te arterieve radiale dhe ulnare (a. recurens radialis Dhe ulnaris).

Ekspozimi dhe lidhja e arteries brachiale (a. brachialis) në fosën kubitale

Një prerje për të ekspozuar arterien brachiale në fosën kubitale kryhet në të tretën e mesme të vijës së projeksionit të tërhequr nga një pikë e vendosur 2 cm mbi epikondilin e brendshëm -

Oriz. 4-5. Linja e projeksionit për të ekspozuar arterien brachiale në fosën kubitale.

ka e humerusit, përmes mesit të përkuljes së bërrylit deri në skajin e jashtëm të parakrahut (Fig. 4-5).

Lidhja e arteries brachiale në fosën kubitale rrallë çon në çrregullime të qarkullimit të parakrahut, pasi anastomozat janë të zhvilluara mirë këtu midis degëve të arteries brachiale dhe enëve të përsëritura të arterieve radiale dhe ulnare, të cilat formohen rreth nyjës së bërrylit. rete kub.

Ekspozimi i arteries radiale (a. radialis)

Linja e projeksionit të ekspozimit të arteries radiale shkon nga buza mediale e tendinit të muskulit biceps të shpatullës ose mesi i fosës kubitale deri në pikën e pulsit të arteries radiale ose në një pikë të vendosur 0,5 cm medial nga stiloidi procesi i rrezes (Fig. 4-6).

Oriz. 4-6. Linjat e projeksionit për të ekspozuar arteriet radiale dhe ulnare në parakrah.(Nga: Elizarovsky S.I., Kallashnikov R.N. Kirurgjia operative dhe anatomia topografike. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Ekspozimi i arteries ulnare (a. ulnaris)

Linja e projeksionit të arteries ulnare shkon nga epikondili i brendshëm i humerusit deri në skajin e jashtëm të kockës pisiforme (os pisiforme)(Shih Figurën 4-6).

Ekspozimi dhe lidhja e arteries femorale (a. femoralis)

linjë projeksioni (linja Cache) kalon nga lart poshtë, jashtë brenda nga mesi i distancës midis shtyllës iliake të përparme sipërore (spina iliaca anterior superior) dhe simfiza pubike (simfizë pubis) në tuberkulën ngjitëse të femurit (tuberculum adductorium ossis femoris)(Fig. 4-7).

Oriz. 4-8. Zgjedhja e vendit të vendosjes së një ligature në arterien popliteale, a-vija e projeksionit të arteries popliteale, 6-degëzimet e arteries popliteale. Rrathët e lehtë tregojnë zonat më të favorshme për lidhjen e arterieve tibiale anteriore dhe të pasme. Vija me pika tregon hapësirën e përbashkët dhe vendet e lidhjes së padëshiruar. 1 - arterie femorale, 2 - arterie genikulare zbritëse, 3 - arterie gjenikulare anësore superiore, 4 - arterie popliteale, 5 - arterie gjenikulare mediale superiore, 6 - arterie genikulare anësore inferiore, 7 - arterie rekurente tibiale anteriore, 8 - arterie gjenikulare inferiore mediale , 9 - arterie tibiale anteriore, 10 - arterie peroneale, 11 - arterie tibiale e pasme. (Nga: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. Lëndimi akut i enëve kryesore të gjakut. - M., 1973.)

MËNYRAT PËR TË NDALUAR GJAKRORJEN

Ndalimi i gjakderdhjes me ligaturë u përshkrua në fillim të epokës sonë. Celsus.

Oriz. 4-7. Linja e projeksionit të arteries femorale Ken. (Nga: Kallashnikov PH., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Një udhëzues praktik për kirurgjinë operative për anesteziologët dhe reanimatorët. -Arkhangelsk, 1999.)

Kur visheni a. femoralisështë e nevojshme të mbani mend nivelin e nisjes a. profunda femoris, Lidhja e arteries duhet të kryhet distale nga vendi i shkarkimit të saj. Qarkullimi kolateral gjatë lidhjes së arteries femorale rikthehet nëpërmjet anastomozave ndërmjet a. glutea inferiore Dhe a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externa Dhe a. pudenda interna, a. obturatoria Dhe a. circumflexa femoris medialis.

Ekspozimi dhe lidhja e arteries popliteale (a. poplitea)

Linja e projeksionit mund të vizatohet vertikalisht përmes mesit të fosës popliteale, duke u kthyer pak nga vija e mesit në anën në mënyrë që të mos dëmtojë v. saphena parva(Fig. 4-8).

Klasifikimi

Mënyrat për të ndaluar gjakderdhjen ndahen në dy grupe: të përkohshme dhe përfundimtare. Mënyrat për të ndaluar përkohësisht gjakderdhjen

përfshijnë ngritjen dhe përkuljen maksimale të gjymtyrëve në nyje, aplikimin e një fashë presioni dhe tamponadë të ngushtë të plagës përgjatë Mikulich-Radetsky. Nëse gjakderdhja është e natyrës arteriale, mund të përdoret presioni i enëve të gjakut mbi plagë kundër formacioneve të caktuara anatomike [për shembull, shtypja e arteries karotide të jashtme (a. carotis externa) në tuberkulën karotide të vertebrës VI të qafës së mitrës; oriz. 4-9].

Gjakderdhja e lehtë në ekstremitete mund të ndalet duke ngritur ekstremitetin, duke e mbushur plagën me garzë ose fashë presioni. Për të ndaluar përkohësisht gjakderdhjen në mungesë të një frakture,

Kirurgjia operative e gjymtyrëve -O- 281

Oriz. 4-9. Vendet e shtypjes së gishtave të arterieve.(Nga: Komarov BD. Kujdesi urgjent kirurgjik për lëndimet. - M., 1984.)

ndryshoni përkuljen maksimale të gjymtyrëve në nyje mbi vendin e lëndimit.

Presioni i gishtit mund të ndalojë gjakderdhjen për një kohë të shkurtër dhe përdoret vetëm në raste urgjente përpara se të aplikoni kapëse në anijen e plagosur.

Vendosja e një turniketi gome kryhet mbi vendin e gjakderdhjes arteriale, kryesisht në shpatull ose kofshë. Një leckë e butë aplikohet në lëkurë për të shmangur dëmtimet e panevojshme. Tourniquet aplikohet në mënyrë që pulsimi i arterieve poshtë vendit të aplikimit të tij të ndalojë. Kompresimi shumë i dobët i turniquet nuk e arrin qëllimin, shtrëngimi tepër i ngushtë është i rrezikshëm, pasi nervat dhe enët e gjakut janë të ngjeshura, si rezultat i së cilës mund të zhvillohet paraliza në të ardhmen ose mund të vuajë intima e enës, dhe kjo mund të çojë në deri te formimi i mpiksjes së gjakut dhe gangrenës së gjymtyrëve. Turniquet përdoret jo vetëm për gjakderdhje, por edhe për parandalimin e humbjes së gjakut gjatë operacionit. Megjithatë, kjo metodë nuk duhet të përdoret përkohësisht

risi tek të moshuarit me aterosklerozë të theksuar dhe në sëmundjet inflamatore (procesi purulent difuz, limfangjiti, infeksioni anaerobik). Tourniquet mbahet në gjymtyrë jo më shumë se 1-2 orë.Pas vendosjes së turniketit, fiksohet një shënim nën turet e tij, i cili tregon kohën e aplikimit të turnikut.

Nëse enët e mëdha dëmtohen, është e vështirë të arrihet një ndalim i përkohshëm i gjakderdhjes me tamponadë ose fashë. Në raste të tilla përdoren kapëse hemostatike. Peana, Koçera ose “mushkonjë”, me të cilën kapet një enë gjakderdhëse në plagë dhe fashohet, ose vendoset një fashë mbi kapëse, e ndjekur nga dërgimi i pacientit në një institucion mjekësor, ku kryhet ndalimi përfundimtar.

Megjithatë, për shkak të lodhjes së shpejtë të gishtërinjve dhe pamundësisë së shtypjes së thellë të trungjeve arteriale, është më mirë të përdoret një tunik gome, i propozuar në 1873, për të ndaluar përkohësisht gjakderdhjen. Esmar-hom.Është gjithashtu e mundur të aplikohet një kapëse hemostatike në enën e plagës.

Mënyrat për të ndaluar përfundimisht gjakderdhjen e ndarë në mekanike (vendosja e kapëseve hemostatike, etj.), fizike (për shembull, metoda e elektrokoagulimit), kimike (përdorimi i peroksidit të hidrogjenit, pasta e dyllit për të ndaluar gjakderdhjen nga venat diploike) dhe biologjike (përdorimi i një sfungjeri hemostatik, omentumi, etj.).

Ndërhyrjet operative në enët e mëdha, kur ato janë të dëmtuara, mund të ndahen në dy grupe. Grupi i parë përfshin metodat e lidhjes së enës përgjatë ose në plagë, grupi i dytë përfshin metoda për rivendosjen e rrjedhjes së dëmtuar të gjakut duke përdorur një qepje vaskulare dhe plastikë vaskulare.

Lidhja e enëve

Lidhja e një ene në një plagë. Procedura kryhet në raste urgjente me lëndime ose plagë me armë zjarri (Fig. 4-10). Lidhja e një ene në një plagë është metoda më e zakonshme e ndalimit të gjakderdhjes, qëllimi i saj është mbyllja e lumenit të anijes në vendin e lëndimit.

Lidhja e anijes në të gjithë. Gjatë kursit, arteria lidhet më shpesh si një hap paraprak përpara heqjes së një organi ose pjesë të trupit. Lidhja e enëve

282 <■ ANATOMIA TOPOGRAFIKE DHE KIRURGJIA OPERACIONALE ♦ Kapitulli 4

lidhja e enëve të kalibrit të vogël ndonjëherë zëvendësohet me përdredhjen e tyre.

Oriz. 4-10. Skema për ndalimin e gjakderdhjes me një hemostat të lënë në plagë me tamponadë shtesë të ngushtë përgjatë Mikulicz-Radetzko-

mu.(Nga: Një kurs i shkurtër në kirurgjinë operative me anatominë topografike / Nën redaksinë e V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

në të gjithë, ato prodhohen afër vendit të lëndimit për të reduktuar rrjedhjen e gjakut në seksionin e dëmtuar të organit ose gjymtyrës. . Indikacionet

1. Pamundësia e lidhjes së enës në plagë me dëmtime të rënda të indeve.

2. Rreziku i përkeqësimit të procesit infektiv si pasojë e manipulimeve në plagë.

3. Prania e aneurizmës traumatike.

4. Nevoja për amputim të një gjymtyre në sfondin e një infeksioni anaerobik, kur aplikimi i një tourniquet është kundërindikuar.

5. Rreziku i gjakderdhjes erozive. akses operacional. Kur lidhni arterien, akseset direkte dhe rrethrrotulluese janë të mundshme në të gjithë. Me akses të drejtpërdrejtë, indet e buta shpërndahen përgjatë vijave të projeksionit, bëhen prerje të lëkurës me rrethrrotullim, duke u larguar 1-2 cm nga vija e projeksionit të arteries.

Në disa raste, anija lidhet kudo për të fikur përkohësisht qarkullimin e gjakut në një zonë të caktuar kur pritet një humbje e madhe gjaku (për shembull, kur hiqni një sarkome, ijet janë të fashuara a. iliacae ext.). Ligatura aplikohet për kohëzgjatjen e operacionit dhe më pas hiqet.

Ndonjëherë, në vend të metodës së zakonshme të lidhjes së anijes, ata përdorin të ashtuquajturën qepje të vazhdueshme të copëtimit përgjatë Heidenhain(shih kapitullin 6). Thyerja përdoret kur lidhja konvencionale nuk është e besueshme për shkak të thellësisë së anijes së kapur ose rrezikut të rrëshqitjes së ligaturës. Për të shmangur lënien e shumë trupave të huaj në plagë në formën e ligaturave zhytëse, ri-

Qepje vaskulare

Një parakusht i rëndësishëm për zhvillimin e kirurgëve vaskular ishte mësimdhënia N.I. Pirogov për rregullsitë e vendndodhjes së enëve të ekstremiteteve I në raport me indet përreth, të përshkruara në veprën “Anatomia kirurgjikale e trungjeve dhe fascisë arteriale” (1837).

Ligji I - të gjitha arteriet kryesore me konjuktivë

venat operative dhe nervat janë të mbyllura në | mbështjellës ose mbështjellës fascial.

Ligji II - muret e këtyre rasteve formohen nga fascia e vet, që mbulon muskujt ngjitur.

Ligji III - në seksionin, mbështjelljet vaskulare kam formën e trekëndëshit, bazën tsh e cila është e kthyer nga jashtë. Pjesa e sipërme e vaginës është sigurisht e fiksuar në kockë "direkt ose indirekt". Modelet e vendndodhjes së vaskulare-Sh

e tufave nervore të ekstremiteteve diktojnë nevojën për qasje operacionale në to si një udhëzues për prerjen për të zgjedhur skajin e një ose një muskuli tjetër që formon një nga anët e hendekut ndërmuskular. Për të lundruar më mirë, si gjatë operacioneve në enët, ashtu edhe gjatë përgatitjes, duhet të mbani mend linjat e projeksionit të enëve të gjakut. Lidhja e trungjeve të mëdha arteriale shpesh shkakton çrregullime të rënda të qarkullimit të gjakut, duke përfunduar me gangrenë të gjymtyrëve. Prandaj, për një kohë të gjatë, kirurgët janë përpjekur të zhvillojnë operacione që bëjnë të mundur rivendosjen e vazhdimësisë së rrjedhës së gjakut në një arterie të dëmtuar.

U zhvilluan sutura vaskulare anësore dhe rrethore (Fig. 4-11). Tegeli anësor përdoret për plagët parietale, kurse ai rrethor për plagë të plota anatomike | thyerja e enës.

Fazat e qepjes vaskulare

1. Mobilizimi i mjetit lundrues.

2. Rishikimi i indeve të buta, enëve, nervave, kockave dhe trajtimi parësor kirurgjik i plagës.

3. Përgatitja e skajeve të enës për qepje (në skajet e vazave vendosen tunika gome ose kapëse vaskulare).

4. Qepje direkte.

Oriz. 4-11. Metodat për trajtimin e lëndimeve vaskulare, A-

qepje anësore, 6 - rezeksion i seksionit të dëmtuar të arteries, c - qepje rrethore, d - protezë e arteries. (Nga: Kirurgjia urgjente e zemrës dhe enëve të gjakut / Nën redaksinë e M.E. De-Bakey, B.V. Petrovsky. - M.,

5. Fillimi i rrjedhjes së gjakut nëpër enë, kontrollimi i ngushtësisë së shtresës dhe kalueshmërisë së enës. Kërkesat themelore për suturat vaskulare

1. Skajet e qepura të enëve duhet të preken përgjatë vijës së qepjes me sipërfaqen e tyre të brendshme të lëmuar (endoteli).

2. Vendosja e një suture vaskulare duhet të kryhet pa lëndim të endotelit të vazave të qepura.

3. Lidhja e skajeve të enës së dëmtuar duhet të jetë me një ngushtim minimal të lumenit të saj.

4. Krijimi i ngushtësisë absolute të murit vaskular.

5. Parandalimi i mpiksjes së gjakut: materiali i përdorur për qepjen e enëve nuk duhet të jetë në lumen dhe të ketë kontakt me gjakun.

Një kusht i rëndësishëm është mobilizimi i mjaftueshëm i anijes, gjakderdhja e plotë e fushës kirurgjikale me shtrëngim të përkohshëm të seksioneve proksimale dhe distale të anijes. Sutura aplikohet duke përdorur instrumente speciale dhe gjilpëra atraumatike, të cilat

Kirurgjia operative e gjymtyrëve -O- 283

jep trauma minimale në murin e enëve të gjakut, veçanërisht në guaskën e saj të brendshme (intimën).

Gjatë aplikimit të suturës vaskulare, membranat e brendshme të enëve ngjiten me njëra-tjetrën. Nuk duhet të ketë materiale qepjeje në lumen, as pjesë të mbështjellësit të mesëm ose të jashtëm, pasi ato mund të shkaktojnë trombozë. Skajet e qepura të enës lahen me heparinë dhe njomet periodikisht. Shmangni marrjen e gjakut në materialin e qepjes.

Ndryshe nga sutura e arteries, sutura venoze aplikohet me më pak tension të fillit gjatë shtrëngimit të qepjeve individuale. Në një shtresë të venës, përdoren qepje më të rralla (afërsisht me një interval prej 2 mm). Sa më të trasha të jenë muret e enës, aq më shumë shtresa të rralla mund të sigurojnë ngushtësinë e enës.

Një qepje aplikohet në të gjitha shtresat e murit të enëve të gjakut. Skajet e qepura të enëve duhet të jenë në kontakt përgjatë vijës së qepjeve me guaskën e tyre të brendshme. Gjilpëra injektohet afërsisht në një distancë prej 1 mm nga buza e enës, qepjet e tegelit vendosen në një distancë prej 1-2 mm nga njëra-tjetra. Me mure të ndryshuara patologjikisht, vërehet një tendencë për shpërthim të qepjeve, dhe për këtë arsye, kur qepni enët me diametër të madh, më shumë inde kapet në qepje dhe distanca midis qepjeve individuale rritet. Qepja vaskulare duhet të jetë hermetike si përgjatë vijës së kontaktit të mureve të enës, ashtu edhe në vendet ku kalojnë fijet. Kjo sigurohet nga shtrëngimi i mjaftueshëm i qepjeve. Gjatë qepjes, asistenti e mban vazhdimisht fillin në tension. Kontrolli i ngushtësisë kryhet pas qepjes duke hequr kapësen distale. Në mungesë të gjakderdhjes së konsiderueshme, kapësja qendrore hiqet dhe një shtupë e lagur me kripë të ngrohtë aplikohet në enë për disa minuta në mënyrë që të ndalojë gjakderdhjen përgjatë vijës së qepjes.

Parandalimi i trombozës në enë gjatë shtrëngimit të përkohshëm të saj konsiston në administrimin lokal të heparinës në segmentet adduktuese dhe eferente të enës ose në qarkullimin e përgjithshëm të gjakut, në venë 5-10 minuta para kapjes së enës. Me shtrëngim të zgjatur të anijes, këshillohet që të hapni pak kapëset distale dhe proksimale përpara se të vendosni suturat e fundit për të hequr ajrin.

284 ♦ ANATOMIA TOPOGRAFIKE DHE KIRURGJIA OPERACIONALE « Kapitulli 4

mund të formohen mpiksje gjaku. Pas qepjes dhe lirimit të arteries nga kapëset ose turniketat, duhet të sigurohet që të ketë një pulsim të pjesës periferike të enës. Klasifikimi i qepjeve vaskulare. NË Aktualisht, janë të njohura më shumë se 60 modifikime të suturës vaskulare manuale. Ato mund të ndahen në katër grupe.

Grupi I - më i përdoruri

tegela të përdredhura Carrel, Morozova dhe etj.; me suturë të vazhdueshme krijohet anastomoza ndërmjet segmenteve të vazave.

Grupi II - sutures eversion; Qepja e vazhdueshme e dyshekut arrin kontakt më të mirë intimal.

III grup - sutura të invaginuara të propozuara Murphy në 1897

Grupi IV - mënyra të ndryshme për të forcuar anastomozat me proteza të absorbueshme.

Qepje vaskulare Karel. Pas mobilizimit dhe përjashtimit nga rrjedha e gjakut të seksioneve proksimale dhe distale të enës me ndihmën e kapëseve speciale, të dy skajet e këtyre të fundit qepen nëpër të gjitha shtresat me tre sutura-mbajtëse udhëzuese të vendosura në një distancë të barabartë nga njëra-tjetra. Gjatë aplikimit të një suture vaskulare, qepjet mbajtëse shtrihen në mënyrë që vija e kontaktit midis skajeve të enëve të ketë formën e një trekëndëshi. Në intervalet midis qepjeve të fiksuara, skajet ngjitur të enës qepen së bashku.

Oriz. 4-12. Teknika e qepjes vaskulare Karel. a - skajet dhe një qepje përdredhëse e vazhdueshme, c - qepja e një ene të aneurizmave të enëve periferike. - M., 1970.)

shtresë e përdredhur e vazhdueshme. Qepjet e një qepjeje të vazhdueshme kryhen në një distancë prej 1 mm nga njëra-tjetra nëpër të gjitha shtresat me një kapje të lehtë të skajeve të enës rreth të gjithë perimetrit, në mënyrë që pas shtrëngimit të qepjeve, fijet të mos dalin në lumenin e saj. (Fik. 4-12).

Tegeli Karel ka disa të meta.

Tegeli mbulon enën me një fije në formën e një unaze të palëkundur.

Shpesh, fijet dalin në lumenin e anijes.

Vulja jo gjithmonë siguron një vulë të plotë

saktësi.

Oferta karrel, Padyshim që luajti një rol të rëndësishëm në zhvillimin e kirurgjisë vaskulare, megjithëse futja e një qepjeje vaskulare në praktikën klinike nuk ndodhi për shumë vite, pasi kirurgët në atë kohë nuk kishin mjete për të luftuar trombozën postoperative. Antikoagulantët u shfaqën vetëm 30 vjet pas publikimit të parë. Karel.

Qepje vaskulare Morozova. Gjatë aplikimit të suturës së parë vaskulare, përdoren dy sutura dermale në vend të tre suturave të propozuara Karel. I Skajet e enës lidhen me dy sutura nodale - I me mbajtës të mbivendosur në anët e kundërta. Një suturë përdredhëse e vazhdueshme aplikohet midis qepjeve të mbivendosura, I, dhe filli i qepjes duhet mbajtur vazhdimisht në tension në mënyrë që të veprojë si sutura e tretë fiksuese, duke rritur dritën e enës.

tsa bashkohen nga tre mbajtëse qepjesh, b - qepja së bashku me qepjet tuaja. (Nga: Kirurgjia

Qepje vaskulare Henkin. Shume te rralla vendosen qepje te nderprera te ndermjetme midis mbajtesve te sutures. Pastaj vija e qepjes mbështillet me një mëngë të prerë nga muri i autovenës. Mëngë është qepur në enën pas adventicisë me tre sutura sipër dhe tre poshtë. Ky modifikim zvogëlon numrin e qepjeve të ndërmjetme dhe, për rrjedhojë, zvogëlon gjasat e formimit të trombit dhe vazokonstriksionit.

Qepje vaskulare Sapozhnikov. Pas heqjes së seksioneve qendrore dhe periferike të arteries së dëmtuar (me një defekt jo më shumë se 4 cm), mobilizohet skaji kryesor i saj. Në skajet e prera me teh përgjatë sipërfaqeve anësore, gërshërët e mprehtë bëjnë prerje rreth 2 mm të gjata në mënyrë që të gjitha shtresat të priten në të njëjtin nivel. Kjo bën të mundur kthimin e murit të anijes në formën e një prangaje. Prangat e formuara në skajet qendrore dhe periferike bashkohen dhe qepen me një shtresë të vazhdueshme nëpër të gjitha shtresat.

Kështu, pas qepjes, guaska e brendshme e segmenteve të enës është në kontakt të ngushtë, duke siguruar mbylljen e qepjes vaskulare. Avantazhi i këtij modifikimi është se lumeni i enës në vendin e anastomozës është më i gjerë se segmentet adduktuese dhe tërheqëse. Kjo krijon kushte të mira për qarkullimin e gjakut, sidomos në ditët e para, kur edema pas operacionit ngushton lumenin e enës.

Vaskulare tegeliPolyantseva. Mbajtësit e sutures aplikohen në formën e suturave në formë U-je, duke e kthyer murin e brendshëm të enës nga brenda. Pas shtrirjes së suturave të mbivendosura, përdoret një qepje e vazhdueshme e vazhdueshme.

Vaskulare tegeliJeboli Gross. Tegeli në formë U-je eversion mund të bëhet me sutura të ndërprera dhe dysheku, si dhe me një suture të vazhdueshme dysheku.

Suturat vaskulare eversion. Suturat eversion plotësojnë gjithashtu kërkesat bazë për suturat vaskulare (Fig. 4-13).

Për të qepur murin e pasmë të skajeve proksimale dhe distale të enës, së pari, një qepje dysheku e ndërprerë aplikohet në qoshe pa shtrënguar qepjet. Vetëm pas ndezjes së të gjithë murit të pasmë, skajet e enës bashkohen duke tërhequr fijet, dhe në këtë mënyrë arrihet ngushtësia e vijës së tegelit. Lidhni qepjen e parë me nyjë. Ai është i lidhur deri në fund

Kirurgji e gjymtyrëve operative ♦ 285

Oriz. 4-13. Metoda e vendosjes së suturës vaskulare të dyshekut eversion.(Nga: Petrovsky B.V., Milanov O.B.

shtresë e vazhdueshme. Këndi i dytë i plagës vaskulare qepet me një suturë tjetër dysheku të ndërprerë, me të cilën lidhet fundi i fillit të një suture të vazhdueshme. Muri i përparmë qepet me një suturë të vazhdueshme dysheku. Shtresa e dyshekut ka disa disavantazhe.

1. Mund të çojë në ngushtim të zonës anastomotike.

2. Parandalon rritjen dhe zgjerimin e arteries.

Sutura të tjera vaskulare

Me plagë jo të plota, veçanërisht lara-lara, të anijes, mund të përdorni një qepje në formë U ose në formë lake, duke e përforcuar më pas me disa qepje nodale.

Me plagë lineare gjatësore ose me vrima të vogla, mund të aplikohen një numër suturash të ndërprera. Ngushtimi që rezulton i lumenit zvogëlohet më pas nëse nuk arrin gradë shumë të madhe dhe nuk kalon 2/3 e diametrit të enës.

Me plagë të vogla anësore, veçanërisht venat, mund të kufizoheni në aplikimin e një ligature parietale.

Nëse madhësia e defektit anësor të murit arterial është aq e madhe sa mund të ndodhë ngushtimi i tepruar i lumenit kur aplikohet sutura lineare e përshkruar më sipër, defekti mund të mbyllet me një copëz nga muri i një vene aty pranë, përplasja e i cili qepet në murin arterial me një suturë të shpeshtë të ndërprerë ose të vazhdueshme. Me anatomike te plote

286 <■ ANATOMIA TOPOGRAFIKE DHE KIRURGJIA OPERACIONALE o Kapitulli 4

ndërprerja e anijes dhe pamundësia e zvogëlimit të skajeve të saj pa tension, një pjesë e venës transplantohet në vendin e defektit. Për plastikë, zakonisht përdoret vena safene. Vena duhet të kthehet dhe të qepet me skajin periferik në skajin qendror të arteries në mënyrë që valvulat të mos ndërhyjnë në rrjedhën e gjakut. Më pas, muri i venës transformohet funksionalisht dhe, në ekzaminimin histologjik, i ngjan murit të një arterie.

Kur aplikoni ndonjë qepje, skajet e enës duhet të preken pa tension. Për ta bërë këtë, heqja e enës duhet të bëhet me masë, dhe gjymtyrëve duhet t'u jepet një pozicion në të cilin konvergjenca e skajeve do të ishte maksimale (për shembull, përkulja në nyjen e gjurit kur qepni arterien popliteale). Është e nevojshme të sigurohet që asistenti të shtrijë saktë dhe në mënyrë të barabartë skajet e fijeve të fiksimit, përndryshe muri i kundërt mund të futet në shtresë. Një qepje vaskulare aplikohet vetëm në kushtet e një trajtimi të plotë kirurgjik të plagës. Nëse supurimi i plagës është i mundur, vendosja e një suture vaskulare është kundërindikuar.

METODAT E LIDHJES SË ANIJEVE PA PUSHIM

Këto metoda përfshijnë përdorimin e strukturave të jashtme të anijes (për shembull, një unazë Donetsk), në

me ndihmën e së cilës futet njëri skaj i enës në tjetrin me fiksim të mureve të enës në një kornizë të jashtme solide.

QEPJA VASKULARE INVAGINATION

Unaza Donetsk

Një nga modifikimet e njohura të suturës eversion, e cila shmang ngushtimin e anastomozës, është lidhja e enës me unaza metalike. Donetsk(1957) të kalibrave të ndryshëm, me thumba të veçanta në buzë.

Teknika. Fundi qendror i enës futet në lumenin e unazës dhe del me piskatore në formën e një prangaje në mënyrë që skajet e saj të shpohen me thumba. Pastaj fundi qendror i enës, i vendosur në unazë, futet në lumenin e skajit periferik të enës, muret e kësaj të fundit vendosen gjithashtu në thumba me piskatore (Fig. 4-14).

Qepje invaginale Murphy

Thelbi i qepjes së invaginimit sipas metodës Murphy konsiston në faktin se një segment periferik i anijes vendoset në skajin qendror të përmbysur të enës, si rezultat i të cilit ndodh kontakti intim i predhave të brendshme të anijes, duke siguruar

III EH i

| në: 5J

Oriz. 4-14. Qepja e enës me unaza Donetsk, a - unazë, b - qepje nga fundi në fund, c - qepje nga fundi në anë, d - qepje anash. (Nga: Petrovsky B.V., Milanov O.B. Kirurgjia e aneurizmave të enëve periferike. - M., 1970.)

Kirurgji e gjymtyrëve operative ♦ 287

ngushtimi i anastomozës dhe përjashtimi i daljes së fijeve në lumenin e enës. Metoda e invaginimit është më e përshtatshme në rastet kur është e nevojshme të qepen arterie të kalibrave të ndryshëm dhe kur diametri i segmentit qendror të arteries është më i vogël se ai periferik.

Lidhja e arteries sqetullore
Linja e projeksionit të arteries shkon në kufirin midis të tretës së përparme dhe të mesme të gjerësisë së sqetullës ose përgjatë kufirit të përparmë të rritjes së qimeve (sipas N.I. Pirogov) ose është një vazhdim lart i brazdës mediale të shpatullës (sipas te Langenbeck). Dora është në pozicionin e rrëmbimit. Një prerje e lëkurës 8-10 cm e gjatë kryhet mbi muskulin coracobrachialis, 1-2 cm larg vijës së projeksionit. Disekoni indin nënlëkuror, fascia sipërfaqësore.

Fascia e vet pritet përgjatë sondës me brazdë. Muskuli i sqepit të shpatullës zhvendoset nga jashtë me një goditje dhe muri medial i mbështjellësit fascial të muskulit shpërndahet përgjatë sondës. Arteria shtrihet prapa nervit median ose në një pirun të formuar nga crura mediale dhe anësore e nervit. Jashtë është n. musculocutaneus, medialisht - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, prapa - n. radialis. Vena sqetullore, plaga e së cilës është e rrezikshme për shkak të mundësisë së embolisë ajrore, duhet të mbetet medialisht nga plaga kirurgjikale. Arteria është e lidhur.

Qarkullimi kolateral pas lidhjes së arteries sqetullore kryhet nga degët e arteries nënklaviane (aa. transversa colli, suprascapularis) dhe arteries sqetullore (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Lidhja e arteries brachiale
Linja e projeksionit të arteries korrespondon me brazdë mediale të shpatullës, por rekomandohet përdorimi i një afrimi rrethrrotullues për t'iu afruar anijes në mënyrë që të përjashtohet lëndimi ose përfshirja e nervit mesatar në mbresë. Dora është në pozicionin e rrëmbimit. Një prerje 5-6 cm e gjatë bëhet përgjatë skajit medial të muskulit biceps brachii, 1-1,5 cm nga jashtë dhe përpara vijës së projeksionit. Lëkura, indi nënlëkuror, fascia sipërfaqësore dhe vetjake shpërndahen në shtresa. Muskuli biceps që shfaqet në plagë tërhiqet nga jashtë me një goditje. Pas diseksionit të murit të pasmë të mbështjellësit të muskulit biceps të vendosur mbi arterie, nervi mesatar shtyhet nga brenda me një goditje të hapur, arteria brachiale izolohet nga venat shoqëruese dhe lidhet.

Qarkullimi kolateral kryhet nga degët e arteries së thellë të shpatullës me degë të përsëritura të arterieve ulnare dhe radiale.

Lidhja e arteries radiale
Linja e projeksionit të arteries radiale lidh mesin e kthesës së bërrylit me pikën e pulsit. Dora është në pozicionin e supinimit. Një prerje e lëkurës 6-8 cm e gjatë kryhet përgjatë projeksionit të enës. Hapet fascia e vet përgjatë një sondë me brazdë dhe gjendet arteria radiale me venat shoqëruese. Në gjysmën e sipërme të parakrahut kalon ndërmjet m. brachioradialis (jashtë) dhe m. pronator teres (brenda) i shoqëruar nga dega sipërfaqësore e nervit radial, në gjysmën e poshtme të parakrahut - në brazdë midis rn. brachioradialis dhe rn. flexor carpi radialis. Një ligaturë aplikohet në arterien e zgjedhur.

Lidhja e arteries ulnare
Linja e projeksionit shkon nga kondili i brendshëm i shpatullës në kockën pisiforme. Kjo linjë korrespondon me rrjedhën e arteries ulnare vetëm në të tretën e mesme dhe të poshtme të parakrahut. Në të tretën e sipërme të parakrahut, vendndodhja e arteries ulnare korrespondon me vijën që lidh mesin e kthesës së bërrylit me një pikë të vendosur në kufirin e të tretave të sipërme dhe të mesme të skajit medial të parakrahut. Dora në pozicionin e supinimit.

Një prerje e lëkurës 7-8 cm e gjatë kryhet përgjatë vijës së projeksionit. Pas diseksionit të fascisë së vet të parakrahut, përkulësi ulnar i dorës tërhiqet nga brenda me një grep dhe hyn në hendekun midis këtij muskuli dhe fleksorit sipërfaqësor të gishtërinjve. Arteria shtrihet pas gjethes së thellë të fascisë së parakrahut. Ajo shoqërohet nga dy vena, jashtë arteries është nervi ulnar. Arteria është e izoluar dhe e lidhur.

Lidhja e arteries femorale
Linja e projeksionit, me një gjymtyrë të rrotulluar nga jashtë, pak të përkulur në nyjet e gjurit dhe të ijeve, shkon nga mesi i ligamentit inguinal deri te kondili femoral medial. Lidhja e arteries mund të kryhet nën ligamentin inguinal, në trekëndëshin femoral dhe në kanalin femoral-popliteal.

Lidhja e arteries femorale në trekëndëshin femoral. Lëkura, indi nënlëkuror, fascia sipërfaqësore dhe e gjerë e kofshës shpërndahen në shtresa përgjatë vijës së projeksionit me një prerje 8-9 cm të gjatë. Në krye të trekëndëshit, muskuli i rrobaqepësit tërhiqet nga jashtë me një grep të hapur. Duke prerë murin e pasmë të mbështjellësit të muskulit sartorius përgjatë sondës me brazdë, enët femorale janë të ekspozuara. Me një gjilpërë lidhëse, një fije futet nën arterie, e cila shtrihet në majë të venës femorale dhe anija lidhet. Qarkullimi kolateral gjatë lidhjes së arteries femorale nën origjinën e arteries së thellë femorale prej saj kryhet nga degët e kësaj të fundit.

Lidhja e arteries popliteale
Pozicioni i pacientit është në stomak. Vija e projeksionit është tërhequr përmes mesit të fosës popliteale. Një prerje 8-10 cm e gjatë përdoret për të disektuar lëkurën, indin nënlëkuror, fascinë sipërfaqësore dhe intrinsike. Nën fascinë në fibër kalon n. tibialis, e cila merret me kujdes nga jashtë me një grep të hapur. Nën të, gjendet një venë popliteale dhe akoma më e thellë dhe disi mediale në fibrën pranë femurit, arteria popliteale është e izoluar dhe e lidhur. Qarkullimi kolateral kryhet nga degët e rrjetit arterial të nyjës së gjurit.

Lidhja e arteries tibiale anteriore
Vija e projeksionit të arteries lidh mesin e distancës midis kokës së fibulës dhe tuberositas tibiae me mesin e distancës midis kyçeve të këmbës. Një prerje e lëkurës 7-8 cm e gjatë kryhet përgjatë vijës së projeksionit. Pas diseksionit të indit nënlëkuror, fascisë sipërfaqësore dhe vetjake, grepa hiqen medialisht m. tibialis anterior dhe anash - m. Extensor digitorum longus. Në të tretën e poshtme të këmbës së poshtme, duhet të depërtoni midis m. tibialis anterior dhe m. zgjatues hallucis longus. Arteria me venat shoqëruese ndodhet në membranën ndërkockore. Jashtë tij shtrihet nervi i thellë peroneal. Arteria e izoluar është e lidhur.

Lidhja e arteries tibiale të pasme
Linja e projeksionit të arteries shkon nga një pikë 1 cm e pasme në skajin medial të tibisë (sipër) deri në mes të rrugës midis malleolusit medial dhe tendinit të Akilit (poshtë).

Lidhja e arteries tibiale të pasme në të tretën e mesme të këmbës. Një prerje e lëkurës 7-8 cm e gjatë kryhet përgjatë vijës së projeksionit. Indi nënlëkuror, fascia sipërfaqësore dhe e duhur e pjesës së poshtme të këmbës shpërndahen në shtresa. Skaji medial i muskulit gastrocnemius tërhiqet nga pas me një goditje. Muskuli soleus pritet përgjatë fibrave, duke u larguar 2-3 cm nga vija e lidhjes së tij në kockë, dhe buza e muskulit tërhiqet nga pas me një goditje. Arteria gjendet pas një fletë të thellë të fascisë së pjesës së poshtme të këmbës, e cila është e ndarë përgjatë një sondë me brazdë. Arteria ndahet nga venat që e shoqërojnë dhe nervi tibial kalon nga jashtë dhe fashohet sipas rregullave të përgjithshme.

Teknika e ekspozimit të arteries axillare (qasja rrethrrotulluese).

Prerja e lëkurës sipas Pirogov kryhet përgjatë kufirit midis pjesëve të përparme dhe të mesme të sqetullës. Disekoni indin nënlëkuror dhe fascinë sipërfaqësore. Veshjet fasciale të muskulit korakobrakial dhe koka e shkurtër e bicepsit brachii hapen, muskujt hiqen dhe tërhiqen nga brenda. Muri medial i vaginës së këtyre muskujve është i ndarë përgjatë sondës me brazdë, përcaktohet nervi mesatar.

Arteria aksilare ndodhet në indin nënlëkuror pas nervit mesatar. Anija izolohet duke përdorur një desektor dhe merret për një ligaturë.

Qarkullimi kolateral gjatë lidhjes së arteries axillare në pjesën e sipërme (proksimale me origjinën e aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Edhe pse arteria sqetullore ka një numër të madh harqesh anësore të shkurtra dhe të gjera dhe qarkullimi kolateral në këtë zonë mund të konsiderohet i mjaftueshëm, ekzistojnë pjesë të veçanta të kësaj ene, lidhja e të cilave është e rrezikshme për sa i përket mundësisë së shfaqjes së gangrenës së gjymtyrëve. Ky është një segment i arteries nën origjinën e a. circumflexa humeri degët e pasme dhe sipër a. profunda brachii, d.m.th. ne bashkimin me arterien brakiale.

Megjithatë, qarkullimi i gjakut rikthehet përmes harqeve kryesore të kolateralit:

• 1* ramus descendens a. transversae colli anastomoze me a. subscapularis (përmes degës së saj - a. circumflexa scapulae);
• 2* a. skapula transversae (nga a. subclavia) anastomozon me aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
• 3* dege nderbrinjore a.mammariae intemae anastomose me a. thoraca lateralis (nganjëherë a. thoracoacromialis), si dhe përmes arterieve lokale në muskujt ngjitur.

Qarkullimi kolateral gjatë lidhjes së arteries axillare në pjesën e poshtme: restauruar me anë të kolateraleve ndërmjet a. profunda brachii dhe aa. circumflexae humeri anterior et posterior; dhe në një masë më të vogël përmes kolateraleve të shumta ndërmuskulare. Një restaurim i plotë i qarkullimit të gjakut nuk ndodh këtu, sepse. këtu zhvillohen kolaterale më pak të fuqishme.

Komplikimet pas veshjes: lëndimi i venës së brendshme jugulare dhe v. sqetullat kur arteria sqetullore është e ekspozuar mund të çojë në emboli ajri, përdorimi i një afrimi rrethrrotullimi kur ekspozohet e eliminon këtë rrezik. Nekroza e gjymtyrëve gjatë lidhjes së arteries axillare ndodh në 28,3%.

3. Arteria brakiale (a. brachialis) fillon në nivelin e skajit të poshtëm të muskulit pectoralis madhor, ndodhet medialisht në bicepsin e shpatullës (Fig. 56). Në fosën antekubitale, arteria brakiale shtrihet nën aponeurozën e bicepsit brachii dhe ndahet në arteriet radiale dhe ulnare. Arteria e thellë e shpatullës, degët muskulare, arteriet kolaterale ulnare superiore dhe inferiore largohen nga arteria brachiale. Arteria e thellë e shpatullës(a. profunda brachii) zbret poshtë dhe mbrapa, së bashku me nervin radial shkon në kanalin muskulor të shpatullave, mbështillet në mënyrë spirale rreth pjesës së pasme të humerusit dhe vazhdon (pas daljes nga kanali) në arterien radiale kolaterale, e cila lëshon degë. te nyja e bërrylit. Degët muskulare nisen nga arteria e thellë e shpatullës (tek muskuli triceps i shpatullës), dega deltoid (tek muskuli me të njëjtin emër); arteriet që furnizojnë humerusin, dhe arteria e mesme kolaterale (në nyjen e bërrylit).

Arteria kolaterale ulnare superiore(a. collateralis ulnaris superior) fillon nga arteria brakiale në pjesën e mesme të shpatullës, kalon në brazdën e pasme mediale të ulnarit, u jep degëzime muskujve fqinjë dhe kapsulës së nyjës së bërrylit. Arteria ulnare kolaterale inferiore(a. collateralis ulnaris inferior) fillon mbi epikondilin medial të humerusit, i jep degë nyjës së bërrylit dhe muskujve ngjitur.

Arteria ulnare(a. ulnaris) fillon nga arteria brachiale në nivelin e qafës së radiusit, kalon nën pronatorin e rrumbullakët, pastaj kalon në brazdë ulnar në parakrah së bashku me venat ulnar dhe nervin dhe shkon në dorë. Në anën palmare të dorës, arteria ulnare anastomozohet me degën sipërfaqësore të arteries radiale dhe formohet hark sipërfaqësor palmar(arcus palmaris superficialis), i cili ndodhet nën aponeurozën palmare (Fig. 57). Degët muskulare, arteria ulnare rekurente, arteria e përbashkët ndërkockore, degët e kyçit të dorës palmar dhe dorsale dhe dega e thellë palmare largohen nga arteria ulnare. Arteria ulnare rekurente(a. recurens ulnaris) niset nga pjesa fillestare e arteries ulnare, ngjitet lart dhe anastomozohet me arterien kolaterale ulnare inferiore (dega anteriore) dhe me arterien kolaterale ulnare superiore (dega e pasme). Arteria e zakonshme ndërkockore(a. interossea communis) niset nga fillimi i arteries ulnare dhe ndahet menjëherë në arteriet ndërkockore anteriore dhe të pasme. Arteria ndërkockore anteriore(a. interossea anterior) shkon përgjatë anës së përparme të membranës ndërkockore të parakrahut, lëshon degë muskulore dhe merr pjesë në formimin e rrjetës së përparme të kyçit të dorës. Arteria ndërkockore e pasme(a. interossea posterior) shpon membranën ndërkockore të parakrahut, lëshon degë muskulore dhe merr pjesë në formimin e rrjetës dorsale të kyçit të dorës. degë dorsal karpal(g. carpalis dorsalis) niset nga arteria ulnare pranë kockës pisiforme, merr pjesë në formimin e rrjetës dorsale të kyçit të dorës. Degë e thellë palmare(g. palmaris profundus) niset anash nga arteria ulnare në nivelin e kockës pisiforme dhe shkon, duke u anastomozuar me pjesën e fundit të arteries radiale, merr pjesë në formimin e një harku të thellë palmar. Nga harku sipërfaqësor i pëllëmbës distalisht në hapësirat ndërdixhitale të dytë, të tretë dhe të katërt largohen tre arterie dixhitale të zakonshme palmare(aa. digitales palmares communes).

Oriz. 56.

Pamja e përparme.

• 1 - arteria brachiale,
• 2 - arteria e thellë e shpatullës,
• 3 - arteria kolaterale ulnare superiore,
• 4 - arteria kolaterale ulnare e poshtme,
• 5 - tendinën e muskulit biceps të shpatullës,
• 6 - muskul biceps i shpatullës,
• 7 - degët në lëkurë dhe muskuj,
• 8 - degët e muskujve,
• 9 - muskul coracobrachialis,
• 10 - muskuli gjoksor i madh.

Oriz. 57. Arteriet e parakrahut dhe të dorës. Pamja e përparme: 1 - arteria kolaterale e poshtme ulnare, 2 - arteria brachiale,

• 3 - fleksor sipërfaqësor i gishtave, 4 - arterie rekurente ulnare, 5 - arterie ulnare,
• 6 - arteria ndërkockore e përparme, 7 - përkulës i thellë i gishtërinjve, 8 - rrjeti palmar i kyçit të dorës,
• 9 - degë e thellë palmare, 10 - hark i thellë palmar, 11 - arterie metakarpale palmare, 12 - hark palmar sipërfaqësor, 13 - arterie dixhitale palmare të zakonshme, 14 - arterie dixhitale palmare vetanake, 15 - arterie të gishtit të madh, 16 - degë palmare sipërfaqësore, 1 - pronator katror, ​​18 - arterie radiale, 19 - arterie ndërkockore e pasme,
• 20 - arterie ndërkockore e zakonshme, 21 - arterie rekurente radiale, 22 - degë e thellë e nervit radial, 23 - pronator i rrumbullakët, 24 - nervi mesatar.

arteria radiale(a. radialis) zbret nën fascinë dhe lëkurën, pastaj, duke rrumbullakosur procesin e stiloidit të rrezes, shkon në pjesën e pasme të dorës dhe përmes hapësirës së parë ndërmetakarpale depërton në pëllëmbë. Seksioni terminal i arteries radiale anastomozohet me degën e thellë palmare të arteries ulnare dhe formon një hark të thellë palmar (arcus palmaris profundus). Nga ky hark nisen arteriet metakarpale palmare (aa. metacarpeae palmares), të cilat derdhen në arteriet dixhitale të zakonshme palmare (degët e harkut palmar sipërfaqësor), (Fig. 58). Në pëllëmbën e dorës, arteria radiale lëshon arterien e gishtit të madh (a. princeps pollicis), e cila lëshon degë në të dy anët e gishtit të madh dhe arteria radiale e gishtit tregues (a. radialisindicis). Arteria radiale rekurente (a. reccurens radialis) niset nga arteria radiale përgjatë gjatësisë së saj, e cila anastomozohet me arterien kolaterale radiale, dega palmare sipërfaqësore (g. palmaris superficialis), e cila anastomozon në pëllëmbën e dorës me seksionin përfundimtar. e arteries ulnare; dega e kyçit të dorës së dorës (r. carpalis palmaris), e cila përfshihet në formimin e rrjetës palmare të kyçit të dorës, dega e kyçit të dorës dorsale (r. carpalis dorsalis), e cila merr pjesë së bashku me degën e arteries ulnare me të njëjtin emër. dhe me degët e arterieve ndërkockore në formimin e rrjetës dorsale të kyçit të dorës. Nga ky rrjet nisen 3-4 arterie metakarpale dorsale (aa. metacarpales dorsales), dhe prej tyre - arteriet dixhitale dorsale (aa. digitales dorsales).

Oriz. 58.

• 1 - arteria ndërkockore anteriore,
• 2 - dega karpale palmare,
• 3 - rrjeti palmar i kyçit të dorës,
• 4 - arterie ulnare, 5 - degë e thellë palmare e arteries ulnare,
• 6 - harku i thellë palmar,
• 7 - arteriet metakarpale palmare,
• 8 - arteriet dixhitale të zakonshme palmare, 9 - arteriet dixhitale palmare vetanake, 10 - arteria e gishtit të madh, 11 - arteria radiale,
• 12 - dega e kyçit të dorës së dorës.

Projeksioni i arteries sqetullore: përgjatë vijës në kufirin midis të tretës së përparme dhe të mesme të gjerësisë së sqetullës ose përgjatë kufirit të përparmë të rritjes së qimeve në sqetull (sipas Pirogov).

Teknika e ekspozimit dhe lidhjes së arteries axillare:

1. Pozicioni i pacientit: në anën e pasme, gjymtyra e sipërme shtrihet mënjanë në një kënd të drejtë dhe shtrihet në një tavolinë anësore.

2. Një prerje e lëkurës, indit dhjamor nënlëkuror, fascia sipërfaqësore, 8-10 cm e gjatë, disi përpara vijës së projeksionit, përkatësisht, e fryrjes së barkut të muskulit coracobrachialis.

3. Presim murin e përparmë të mbështjellësit të muskulit coracobrachialis përgjatë sondës me brazdë.

4. E tërheqim muskulin nga jashtë dhe, me kujdes, për të mos dëmtuar venën sqetullore të lidhur me fascien, diseksionojmë murin e pasëm të mbështjellësit të muskulit coracobrachialis (që është edhe muri i përparmë i mbështjellësit vaskular)

5. Zgjatim skajet e plagës, zgjedhim elementët e tufës neurovaskulare: përpara, arteria sqetullore (3) mbulohet nga nervat mesatare (1), anash - nga nervi muskulokutan (2), medialisht - nga nervat medial të lëkurës së shpatullës dhe parakrahut (6), nga nervi ulnar, prapa - nervi radial dhe axilar. Vena sqetullore (5) dhe nervat kutane të shpatullës dhe parakrahut janë zhvendosur nga ana mediale, nervi median është zhvendosur anash dhe arteria axillare është e izoluar.

6. Arteria është e lidhur me dy ligatura (dy për seksionin qendror, një për seksionin periferik) POSHT DALJE tr. thyrocervicalis MBI SHKARKJEN e arteries nënskapulare (a.subscapularis). Qarkullimi kolateral zhvillohet për shkak të anastomozave midis arteries supraskapulare (nga trungu i qafës së mitrës tiroide të arteries nënklaviane) dhe arteries që shkon rreth skapulës (nga arteria nënskapulare - një degë e arteries axillare), si dhe midis arteries tërthore. e qafës (një degë e arteries subklaviane) dhe e arteries torakale (nga arteria subskapulare - degët e arteries axillare).

Duke kërkuar për arterien tibiale të pasme, e shtrirë në 3kanali i kyçit të brendshëm:

Kanali 1 (menjëherë pas malleolit ​​medial) - tendoni i pasmë muskul tibial;

Kanali 2 (pas kanalit 1) - tendin e fleksorit të gjatë gishtat;

Kanali i 3-të (prapa kanalit të 2-të) - enët e pasme tibiale dhenervi tibial i shtrirë prapa tyre;

4 kanali (i pasëm dhe i jashtëm nga kanali 3) - tendin i gjatë fleksor i gishtit të madh të këmbës.

1.10. Qasja në arterien tibiale anteriore

Vija e projeksionit të arteries tibiale anteriore është tërhequr nga pika në mes të distancës midis kokës fibula dhe tuberoziteti tibial deri në një pikë në mes të kyçit të këmbës së jashtme dhe të brendshme.

A. Qasja në gjysmën e sipërme të këmbës

Prerje e lëkurës përgjatë vijës së projeksionit nga tuberoziteti tibial kockat poshtë 8-10 cm të gjata;

Indi dhjamor nënlëkuror dhe fascia sipërfaqësore shpërndahen në shtresa. Fascia e pjesës së poshtme të këmbës ekzaminohet me kujdes për të zbuluar

shtresa e indit lidhor midis muskulit tibial anterior dhe ekstensorit të gjatë të gishtërinjve. Muskujt ndahen dhe me ndihmën e grepave të topitur tërhiqen përpara dhe anash;

Arteria tibiale anteriore kërkohet në membranën ndërkockore, me nervin e thellë peroneal të shtrirë jashtë saj.

b. Qasja në gjysmën e poshtme të këmbës

Një prerje e lëkurës përgjatë vijës së projeksionit 6-7 cm e gjatë, buza e poshtme e së cilës ligamentet duhet të përfundojë 1-2 cm mbi kyçin e këmbës;

Pas diseksionit të indit yndyror nënlëkuror, fascia sipërfaqësore dhe e duhur e pjesës së poshtme të këmbës, tendinat e muskulit të përparmë tibial dhe ekstensori i gjatë i gishtit të madh edukohen me grepa;

Arteria e përparme tibiale dhe nervi i thellë peroneal që shtrihet medialisht prej saj gjenden në sipërfaqen anteriore-të jashtme të tibisë.

P. OPERACIONET THEMELORE

MBI ENET E GJAKUT

Pranohen operacione për lëndime dhe sëmundje vaskulare të ndarë në 4 grupe (sipas):

1. Operacione që eliminojnë lumenin e enëve të gjakut.

2. Operacione që rivendosin kalueshmërinë vaskulare.

3. Operacionet paliative.

4. Operacionet në nervat autonome që inervojnë enët.

2.1. Lidhja e anijeve (dispozitat e përgjithshme)

Lidhja vaskulare mund të përdoret për të përkohësisht ose ndalimi përfundimtar i gjakderdhjes. Kushtojini vëmendje adoptim i gjerë në qendrat e kujdesit shëndetësor pacientët me patologji vaskulare të ndërhyrjeve kirurgjikale përrestaurimi i kalueshmërisë vaskulare, lidhja e kryesore anija për të ndaluar përfundimisht gjakderdhjen mund të ndërmerret vetëm si mjeti i fundit (lëndim i rëndë shoqërues, pamundësia e ofrimit të kujdesit angiologjik të kualifikuar me fluks të madh viktimash ose mungesa etë nevojshme për funksionim ndërhyrja

paketa e veglave). Duhet mbajtur mend se kur anija kryesore lidhet, pamjaftueshmëria kronike e rrjedhës së gjakut zhvillohet gjithmonë në një shkallë ose në një tjetër, duke çuar në zhvillimin e çrregullimeve funksionale me ashpërsi të ndryshme, ose, në rastin më të keq, gangrenë. Kur kryeni një operacion - lidhjen e një anijeje - duhet të respektohen rreptësisht një sërë dispozitash të përgjithshme.

Qasje operacionale. Aksesi operativ duhet të sigurojë një ekzaminim të mirë jo vetëm të anijes së dëmtuar, por edhe të komponentëve të tjerë të paketës neurovaskulare, me trauma minimale. Është më mirë të përdoren prerje tipike të linjës së projeksionit për të hyrë në enët e mëdha. Nëse plaga ndodhet në projeksionin e tufës neurovaskulare, atëherë mund të bëhet qasja përmes saj. Trajtimi kirurgjik i plagës i kryer në këtë rast reduktohet në heqjen e indeve të kontaminuara dhe jo të qëndrueshme, si dhe në heqjen e zonave të dëmtuara të enës. Pasi tufa neurovaskulare, së bashku me mbështjellësin fascial që e rrethon, ekspozohet për një gjatësi të mjaftueshme, është e nevojshme të "izolohet" ena e dëmtuar, d.m.th., të ndahet nga përbërësit e tjerë të tufës neurovaskulare. Kjo fazë e aksesit operacional kryhet si më poshtë: pasi ka kapur fascinë në piskatore anatomike, kirurgu, duke e goditur lehtë sondën me brazdë përgjatë anijes, e lëshon atë nga indet përreth. Mund të përdoret një teknikë tjetër: një kapëse mushkonjash me nofulla të mbyllura është instaluar sa më afër murit të anijes. Me kujdes (për të shmangur dëmtimin e murit vaskular ose këputjen e enës), duke përhapur degët përgjatë njërit ose tjetrit mur, anija lirohet nga fascia përreth. Për zbatimin me sukses të teknikës kirurgjikale është e nevojshme të izolohet ena 1-1,5 cm sipër dhe poshtë vendit të lëndimit.

Pritja operative. Gjatë lidhjes së arterieve të mëdha dhe të mesme, duhet të aplikohen 3 ligatura të materialit suture jo të absorbueshëm (Fig. 2.1).

ngjyra:e zezë;hapësira midis shkronjave: .05pt">Fig. 2.1

Ligatura e parë - ligatura pa qepje. Fija e qepjes futet nën enë sipër (në lidhje me drejtimin e rrjedhjes së gjakut) zonën e dëmtuar. Për të lehtësuar këtë procedurë, një gjilpërë Deschamps përdoret me një enë të shtrirë sipërfaqësisht ose një gjilpërë Cooper's nëse anija që do të lidhet shtrihet thellë.

Për të shmangur kapjen e nervit në ligaturë ose dëmtimin e venës, gjilpëra duhet të plagoset nga ana e nervit (venës). Fije është e lidhur me një nyjë kirurgjikale;

Ligatura e 2-të - ligatura me qepje. Ai mbivendoset poshtë ligaturës pa qepje, por mbi vendin e lëndimit. Me një gjilpërë shpuese, afërsisht në mes të trashësisë së saj, ena shpohet dhe lidhet nga të dy anët. Kjo lidhje do të parandalojë rrëshqitjen e ligaturës së sipërme pa qepje;

Ligatura e tretë - ligatura pa qepje. Ai mbivendoset poshtë vendit të dëmtimit të enës për të parandaluar gjakderdhjen kur gjaku hyn në enën e dëmtuar përmes kolateraleve.

Pas lidhjes së vazës së dëmtuar, për zhvillimin sa më të shpejtë të rrjedhës së gjakut kolateral, rekomandohet kalimi i saj ndërmjet ligaturës së 2-të dhe të tretë. Lidhja e venës që shoqëron arterien kryesore është e papërshtatshme, pasi ajo do të dëmtojë vetëm qarkullimin e gjakut distal në vendin e lidhjes.

Pritja kirurgjikale përfundon me një ekzaminim të plotë të elementeve të mbetur të paketës neurovaskulare për të identifikuar dëmtimet e mundshme.

Qepja e plagës kirurgjikale. Nëse plaga është e cekët dhe nuk ka dyshim për cilësinë e trajtimit kirurgjik, atëherë ajo qepet fort në shtresa. Përndryshe, plaga qepet me sutura të rralla, duke lënë kullimin e gomës së dorezës.

2.2. Rrugët e rrjedhjes së gjakut kolateral

lidhja e enëve të mëdha

2.2.1. Rrjedha kolaterale e gjakut

gjatë lidhjes së arteries karotide të përbashkët

Qarkullimi i rrethrrotullimit në rajonin e furnizuar nga arteria e lidhur kryhet:

Përmes degëve të arteries karotide të jashtme në anën e shëndoshë, duke u anastomozuar me degët e arteries karotide të jashtme në anën e operuar;

Përgjatë degëve të arteries subklaviane (trungu sito-cervikal - arteria e poshtme tiroide) nga ana e operuar, duke u anastomozuar me degët e arteries karotide të jashtme (arteria e sipërme tiroide) edhe nga ana e operuar;

Përmes arterieve komunikuese të përparme dhe të pasme të arteries karotide të brendshme. Për të vlerësuar mundësinë e një qarkullimi të gjakut rrethrrotullues nëpër këto enë, këshillohet të përcaktohet indeksi kranial
(CI), sepse në dolikocefalët (CI më pak se ose e barabartë me 74.9) më shpesh,
se brakicefalik (CI i barabartë ose më i madh se 80.0) një ose të dyja
Mungojnë arteriet komunikuese:

CHI \u003d Wx100 / L

ku W është distanca midis tuberkulave parietale, D është distanca midis glabelës dhe protrusionit të jashtëm okupital.

Përmes degëve të arteries oftalmike të anës së operuar me degët terminale të arteries karotide të jashtme (arteriet maxillare dhe sipërfaqësore temporale).

2.2.2.

arteria e jashtme karotide

Mënyrat e zhvillimit të rrjedhjes së gjakut kolateral janë të njëjta si nëlidhja e arteries karotide të përbashkët, me përjashtim të degëve të subklavisëarteriet nga ana e operacionit. Për parandalimin e trombozësarteria e brendshme karotide, nëse është e mundur,është e dëshirueshme që në interval të lidhet arteria karotide e jashtmemidis origjinës së arterieve tiroide superiore dhe gjuhësore.

2.2.3. Rrjedha kolaterale e gjakut gjatë lidhjes
arteria subklaviane dhe sqetullore

Mënyrat për zhvillimin e qarkullimit të gjakut rrethrrotullues gjatë lidhjesarteria subklaviane në segmentin e saj të parë (para hyrjes në interscalenehapësirë) deri në origjinën e arteries tërthore të skapulës dhepraktikisht nuk ka arterie torakale të brendshme. Vetëmmënyra e mundshme e furnizimit me gjak janë anastomozat ndërmjetarteriet ndër brinjëve dhe degët torakale të sqetullësarteriet (arteria që rrethon skapulën dhe arteria dorsale e kraharoritqelizat). Lidhja në segmentin e dytë të arteries subklaviane (nëhapësira intersticiale) ju lejon të merrni pjesë në një rrethrrotullim qarkullimi i gjakut përgjatë rrugës së përshkruar më sipër të arteries transversaleskapula dhe arteria e brendshme mamare. Lidhja e subklavisë arteriet

në segmentin e 3-të (deri në skajin e brinjës së parë) ose salcëarteria sqetullore në segmentin 1 ose 2 (përkatësisht deri në muskul i vogël pectoralis ose nën të) shton rrethrrotulliminrrjedhjen e gjakut, burimi i fundit është dega e thellë e tërthorarteriet e qafës. Lidhja e arteries sqetullore në segmentin e 3-të (ngaskaji i poshtëm i kraharorit të vogël deri te skaji i poshtëm i gjoksit të madh muskujt) më poshtë origjina e arteries nënskapulare nuk lë rrugëpër qarkullimin e gjakut rrethrrotullues.

2.2.4. Rrjedha kolaterale e gjakut gjatë lidhjes

arteria brachiale

Lidhja e arteries brachiale mbi origjinën e arteries së thellë të shpatullës është e papranueshme për shkak të mungesës së mundësive për zhvillimin e qarkullimit të bypass-it.

Kur lidhni arterien brakiale nën origjinën e arteries së thellë të shpatullës dhe arteries ulnare komunikuese superiore, deri në ndarjen e saj në arteriet ulnare dhe brachiale, qarkullimi i gjakut distal në vendin e lidhjes kryhet në dy mënyra kryesore:

1. Arteria e thellë e shpatullës → arteria e mesme kolaterale →
rrjeti i nyjës së bërrylit → arteria rekurente radiale → radiale
arterie;

2. Arteria brakiale (në varësi të nivelit të lidhjes) →
arteria ulnare kolaterale superiore ose inferiore →
rrjeti i nyjës së bërrylit → ulnar i përparshëm dhe i pasmë i përsëritur
arterie -» arterie ulnare.

2.2.5. Rrjedha kolaterale e gjakut gjatë lidhjes

arteriet ulnare dhe radiale

Rivendosja e rrjedhës së gjakut gjatë lidhjes së arterieve radiale ose ulnare kryhet për shkak të harqeve palmare sipërfaqësore dhe të thella, si dhe një numri të madh të degëve të muskujve.

2.2.6. Rrjedha kolaterale e gjakut gjatë lidhjes

arteria femorale

Kur lidhet arteria femorale në bazën e trekëndëshit femoral mbi vendin e origjinës së arteries sipërfaqësore epigastrike dhe arteries sipërfaqësore që rrethon iliumin, zhvillimi i një qarkullimi rrethrrotullues është i mundur përmes këtyre enëve, duke anastomozuar, përkatësisht, me degët e arteria epigastrike superiore dhe degët perforuese të arterieve lumbare. Megjithatë, rruga kryesore për zhvillimin e qarkullimit të gjakut rrethrrotullues do të shoqërohet me arteriet e thella femorale:

Arteria iliake e brendshme - arteria obturatore -
degë sipërfaqësore e arteries mediale që rrethon femurin
kockë - arterie e thellë e kofshës;

Arteria iliake e brendshme - superiore dhe inferiore
arteria gluteale - dega ngjitëse e arteries anësore
që rrethon femurin - arterien e thellë të kofshës.

Kur lidhet arteria femorale brenda trekëndëshit femoral poshtë origjinës së arteries së thellë femorale, brenda kanalit të përparmë femoral, zhvillimi i qarkullimit të bypass-it do të shoqërohet me degën zbritëse të arteries së jashtme që rrethon kofshën dhe anastomozohet me pjesën e përparme dhe arteriet tibiale rekurente të pasme, që dalin nga arteria tibiale anteriore.

Kur lidhni arterien femorale brenda kanalit aferent nën vendin e origjinës së arteries zbritëse të gjurit, së bashku me qarkullimin rrethrrotullues të gjakut që zhvillohet përgjatë rrugës së përshkruar më sipër (kur lidhni arterien femorale nën origjinën e arteries së thellë të kofshës ), rrjedhja e gjakut kolateral kryhet gjithashtu përgjatë anastomozave midis arteries zbritëse të gjurit dhe arteries rekurente tibiale anteriore, që del nga arteria tibiale anteriore.

2.2.7. Rrjedhja kolaterale e gjakut gjatë lidhjes së arteries popliteale

Mënyrat e zhvillimit të qarkullimit rrethrrotullues të gjakut gjatë veshjesarteria popliteale janë të ngjashme me mënyrat e lidhjes së femurit arteriet brenda kanalit aferent poshtë origjinësarteria zbritëse e gjurit.

2.2.8. Rrjedha kolaterale e gjakut gjatë lidhjes së pjesës së përparme dhe arteriet tibiale të pasme

Rivendosja e rrjedhjes së gjakut gjatë lidhjes së pjesës së përparme ose të pasme arteriet tibiale ndodhin për shkak të të dy degëve muskulare,dhe arteriet e përfshira në formimin e rrjetit vaskular të kyçeve të jashtme dhe të brendshme.

2.3. OPERACIONET QË RIKTHIN PERFORMANCËN VASKULARE

2.3.1. Rivendosja e përkohshme e kalueshmërisë së anijes (shantazh i përkohshëm i jashtëm)

Shuntimi vaskular - ky është rikthimi i anashkalimit të rrjedhës së gjakutanije kryesore e furnizimit. Në thelb shuntimipërdoret për eliminimin e ishemisë së organeve ose segmentevegjymtyrët me ngushtim të konsiderueshëm (më shumë se 80%) ose të plotë pengimi i enës kryesore, si dhe me qëllim të ruajtjes furnizimi me gjak i indeve gjatë operacioneve në enën kryesore. Shuntimi i jashtëm përfshin rifillimin e rrjedhjes së gjakutduke anashkaluar zonën e prekur.

Kur lëndohet një anije e madhe dhe është e pamundur të sigurohetkujdes i kualifikuar angiologjik në të ardhmen e afërt, për të ndaluar përkohësisht gjakderdhjen dhe për të parandaluardëmtimi i indit ishemik (veçanërisht në rajonet ku nuk kaose shtigje të nënpërfaqësuara për rrjedhën e anashkalimit), mund të përdoret shuntimi i përkohshëm i jashtëm.

Hapat e funksionimit:

1. Qasje operacionale.

2. Pritja operative:

A. Bypass i jashtëm i përkohshëm

Ndaloni gjakderdhjen nga një anije e dëmtuar
mbivendosje proksimale dhe distale nga vendi i dëmtimit të ligaturave
ose rrotullues;

Hyrja para së gjithash në pjesën proksimale të enësgjilpërat e shuntit, më pas, pas mbushjes së shuntit me gjak,proksimale (Figura 2.2).

ngjyra:e zezë;hapësira e shkronjave:.15pt">Fig. 2.2

b. Në rast dëmtimi të një anijeje me kalibër të madh, këshillohet

përdoret për manovrim të përkohshëm të jashtëm

tub plastik i silikonizuar:

- vendosja e turniketit proksimal dhe distal dëmtim;

- futja e një tubi të përshtatshëm për diametrin e anijes përmes defektit nëmuri i anijes në drejtimin proksimal dhe fiksimi i tij nëmuri vaskular me një ligaturë. Pastaj rrotulluesi lirohet përduke mbushur tubin me gjak. Tani fundi i lirë i tubit është futurnë enë në drejtimin distal dhe të fiksuar me një ligaturë (Fig.2.3). Për kontrollin vizual të gjendjes së tubit dhe futjesdroga një pjesë e tubit shfaqet në lëkurë.

Në çdo rast, futja e përkohshme e jashtmenë orët e ardhshme, pacienti duhet t'i nënshtrohet një restauruesinaya operacion në anije.

2.3.2. Ndalimi përfundimtar i gjakderdhjes

(operacionet e rikuperimit)

Ndërhyrja kirurgjikale për të rivendosur integritetin anija përbëhet

1. Qasje në internet.

2. Pritja operative:

madhësia e shkronjave: 8.0 pt; ngjyra: e zezë; hapësira e shkronjave: .1pt"> Fig. 2.3

Vendosja e rrotullave sipër dhe poshtë vendit të lëndimit;

Rishikim i kujdesshëm i enëve, nervave, eshtrave dhe indeve të butapër të identifikuar natyrën dhe shkallën e dëmit;

Për të eliminuar angiospazmën, infiltrimin e indeve paravazale me një zgjidhje të ngrohtë 0.25% të novokainës, intravaskularefutja e vazodilatorëve;

Rivendosja e integritetit të anijes duke aplikuar manualose qepje vaskulare mekanike.

3. Mbyllja e plagëspas pastrimit të tij (heqja e mpiksjes së gjakut, indet jo të qëndrueshme dhe larja me antibiotikë).

Momenti më i përgjegjshëm dhe më i vështirë i operacionitpritja është rivendosja e integritetit të anijes, pasi nga kirurgut i kërkohet të zgjedhë jo vetëm taktikën optimale një variant i mbylljes së defektit në enë për të shmangur ngushtimin e tij, por edhe aplikoni më të përshtatshmet nga mbi 60 (, 1955) modifikimet e qepjeve vaskulare.

2. 3.3. Teknika dhe metodat bazë të lidhjes

enët e gjakut

Fazat e qepjes vaskulare:

1. Mobilizimi i anijeve: kapëse e lakuar e nxjerr në pah atëpara, sipërfaqet anësore dhe së fundi mbrapa. Anija merret në një mbajtëse, fashohet dhe kryqëzohet duke dalë nga degët e saj.

Mobilizimi përfundon kur mbaronanija e dëmtuar mund të bashkohet pa të rëndësishme tensioni.

2. Përafrimi i skajeve të enës: skajet e enës janë kapurkapëse vaskulare të aplikuara në rrafshin sagittalpër të lehtësuar rrotullimin e tyre, në një distancë prej 1,5-2,0 cm nga skajet.Shkalla e ngjeshjes së mureve të enës nga kapëset duhet të jetë e tillë që ena të mos rrëshqasë, por intima të mos dëmtohet.

3. Përgatitja e skajeve të enës për qepje: ena lahetme një tretësirë ​​antikoagulante dhe të prerë të ndryshuar ose të pabarabartëskajet e murit, membrana adventiciale e tepërt.

4. Sutura vaskulare: zbatohet në një mënyrë apo tjetër.vendosja e një tegel manuale ose mekanike. Duhen qepjeaplikojeni në një distancë prej 1-2 mm nga buza e enës dhe vëzhgoni të njëjtën gjëdistanca ndërmjet tyre. Para se të shtrëngoni tegelin e funditështë e nevojshme të largohet ajri nga lumeni i enës. Për ta bërë këtë, hiqniturinike (zakonisht nga zona periferike) dhe mbusheni enënnjë enë është e mbushur me ajër që zhvendos gjakun ose një shiringëtretësirë ​​fiziologjike përmes hendekut të suturës së fundit që nuk është shtrënguar.

5. Fillimi i gjakut përmes enës: Hiqni fillimisht pjesën distale dhe vetëm pas kësaj turniqet proksimale.

Kërkesat për një qepje vaskulare:

Sutura vaskulare duhet të jetë hermetike;

Nuk duhet të shkaktojë ngushtim të enëve të qepura;

Seksionet që do të qepen duhet të lidhen nga brenda.predha (intime);

Me gjakun që kalon përmes anijes duhet të jetë në kontakt sisa më pak material për qepje.

Klasifikimi i qepjeve vaskulare:

Qepje vaskulare

Manual Mekanike

Rajonale

- invaginative

nodale

E vazhdueshme

Suturat vaskulare më të përdorura janë:

A. Veshja e vazhdueshme e skajit Carrel:

- mbajtëset e suturimit: skajet e enës shpohen në të gjithë trashësinë e mureve në mënyrë që nyja të jetë anashmbështjellës i rastësishëm. Mbivendosur në një distancë të barabartë edhe dy qepje të tjera. Gjatë shtrirjes seam-mbajtësit, muri ena merr formën e një trekëndëshi, i cili përjashtonqepja e mëtejshme e murit të kundërt (Fig. 2.4 a);

- duke përdorur një nga fijet e mbajtësve të qepjeve, impononi tegel me gjarpërim të vazhdueshëm me thurje 0,5-1,0 mm (Fig. 2.4 b). Në fund të qepjes së njërës anë të fillit të trekëndëshit, përdoret për qepje është e lidhur me njërën nga fijet e qepjes - mbajtësit. Qepni pjesën tjetër të anëve në të njëjtën mënyrë. trekëndësh, duke rrotulluar enën me mbajtëse.

Oriz. 2.4.

b. Qepje e veçantë e Briand dhe Jabouley:

Në muret e përparme dhe të pasme të anijes vendoset në formë U-jesuture-mbajtëse, nyjet e të cilave shtrihen në anën e adventitialit predha;

Duke rrotulluar enën nga mbajtëset e qepjeve, ndani P-sutura në formë me hap 1 mm përgjatë gjithë perimetrit të anastomozës (Fig. 2.5).

Kjo qepje nuk pengon rritjen e enës, pra përdorimin e sajmundësisht te fëmijët.

ngjyra:e zezë;hapësira midis shkronjave: .1pt">Fig. 2.5

V. Qepje invaginimi me pranga të dyfishtë të Solovyov:

- vendosja e 4 suturave invaginuese në baza të barabartadistancë nga njëra-tjetra në këtë mënyrë: në qendërfundi i enës, duke u larguar nga buza e saj me 1,5 pjesë të diametrit, dy herënë një zonë të vogël, membrana e saj adventiciale qepet. Pastaji njëjti fije në një distancë prej 1 mm nga buza e enës qepetmur nëpër të gjitha shtresat. Segmenti periferik i enës është i qepur meanët e intimës nëpër të gjitha shtresat (Fig. 2.6 a);

- gjatë lidhjes së suturave-mbajtëse intime të segmentit qendrorkthehet nga jashtë dhe invaginon në lumenin e periferisësegment (Fig. 2.6 b).

Oriz. 2.6

Në rast të ngushtësisë së pamjaftueshme të tegelit, ndanisutura të ndërprera në zonën e manshetës.

d. Tegeli i murit të pasmë, i mbivendosur kur

pamundësia për të rrotulluar anijen, Blalock:

Vendosja e një tegel të vazhdueshëm në formë U në murin e pasmëenë: gjilpëra injektohet nga ana e adventicisë dhe nxjerr nga ana

intime. Në një segment tjetër të enës, e njëjta gjilpërë me fije injektohet nga ana e intimës dhe më pas përmes të gjithë murit nga jashtë në brendësi (Fig. 2.7).

ngjyra:e zezë;hapësira e shkronjave: .1pt">Fig. 2.7

Duke tërhequr në mënyrë të barabartë fijet në drejtime të kundërta, shtresënshtrëngoni deri në kontakt të ngushtë të predhave të brendshmesegmente të qepura të anijes;

Qepja e murit të përparmë të suturës së vazhdueshme dhelidhjen e fijeve nga shtresat e mureve të pasme dhe të përparme.

2.3.4. Teknika taktike për rivendosjen e integritetit të anijes

1. Me një plagë tërthore të plotë të enës, pas heqjes së skajeve të ndryshuara, formohet një anastomozë nga skaji në skaj. Kjoe mundur me një defekt në indet e enës deri në 3-4 cm, por kërkon më shumëmobilizimi i gjerë.

2. Nëse defekti në indet e enës është më shumë se 4 cm, atëherë kalueshmëria e arteriesriparim me një autovenë të marrë nga vena e madhe safenekofshë ose vena e jashtme e shpatullës. Gjatësia e graftit autovenozduhet të jetë 3-4 cm më i madh se defekti i zëvendësuar. Në lidhje meprania e një aparati valvular, fundi distal i autovenësqepen në segmentin proksimal (qendror) të arteries dhe anasjelltas.

3. Me defekte te theksuara ne vazat arteriale te madhekalibrit në operacionin e rikuperimit, këshillohet të përdoretproteza vaskulare sintetike.

4. Me një plagë tërthore të murit të enëve të gjakut, aplikohet një plagë margjinale tegeli.

5. Plaga gjatësore e enës qepet me duke përdorur një copëz autovenoze (Fig. 2.8) ose një copëz