Vëllimi i kirurgjisë radikale për tumoret e zorrës së trashë. Rezeksioni i kolonit transversal Rezeksioni i kolonit transversal

Indikacionet: prania e një procesi patologjik në seksionet e mesme të zorrës së trashë: kanceri, polipet me malinje etj. (Fig. 18 - kufijtë e rezeksionit, skema).

Oriz. 18. Rezeksioni i kolonit transversal (skema).

a - kufijtë e rezeksionit dhe imponimi i ascendodescendoanastomozës nga fundi në fund me metastaza në nyjet limfatike rajonale:

b - kufijtë e rezeksionit dhe vendosjes së një anastomoli tërthor tërthor përfundojnë te kuajt në mungesë të metastazave:

1 - arteria e dhimbjes së mesme; 2 - arteria e zorrës së trashë të djathtë; 3 - ileokolike

Oriz. 19. Rezeksioni zorrës së trashë transversale. Fazat e operacionit a - prerja e omentumit të madh me gërshërë përgjatë zonës avaskulare (me rezeksion të gjerë, omentumi hiqet së bashku me zorrën); 6 - kryqëzimi i ligamentit gastrokolik me lidhjen e enëve; c - diseksioni i mesenterit të kolonit tërthor me lidhje të arteries së mesme të kolonit. Vija me pika shënon kufijtë e kryqëzimit të zorrëve.

Operacioni: laparotomia mesatare me rishikim të zgavrës së barkut.

Kur vendosni për rezeksionin e zorrës së trashë, këshillohet që të filloni operacionin me heqjen e omentumit më të madh për të lehtësuar manipulimet e mëtejshme. Për ta bërë këtë, omentumi më i madh ngrihet dhe përgjatë zonës avaskulare afër zorrëve, pritet me gërshërë nga zorra e trashë në të gjithë gjatësinë nga kthesat e djathta në të majtë (Fig. 19, a). Më pas, ligamenti gastrokolik kryqëzohet në pjesë midis kapëseve dhe ligamenti gastrokolik lidhet me mëndafsh (Fig. 19.6).

Për lëvizshmëri më të mirë dhe anastomozë më të lirë të skajeve të zorrës së trashë pas rezeksionit të tij, ligamenti hepatik-kolik pritet gjithashtu midis kapëseve në të djathtë dhe ligamenti diafragmatik-kolon në të majtë, dhe kështu të dy kthesat e zorrës së trashë janë. të mobilizuar.

Mesenteria e zorrës së trashë kryqëzohet midis kapëseve në pjesë sa më larg murit të zorrëve dhe lidhet me mëndafsh. Në kancer, duhet të përpiqeni të hiqni nyjet limfatike përgjatë enëve.

Arteria e dhimbjes së mesme lidhet veçmas me dy ligatura mëndafshi pranë vendit të origjinës nga arteria mezenterike superiore dhe kryqëzohet (Fig. 19, c). Në kancer, këshillohet lidhja e arteries dhe venave në fillim të operacionit, si dhe lidhja e zorrëve me një shirit garzë sipër dhe poshtë tumorit për të parandaluar metastazat hematogjene dhe implantuese gjatë manipulimeve në zorrë.

Në rast të proceseve beninje në zorrën transversale, këshillohet që të mbahet arteria e mesme e zorrës së trashë dhe të pritet dhe fashohet vetëm degët e saj që shkojnë direkt në pjesën e hequr të zorrës.

Në rast të kancerit të të tretës së mesme të zorrës së trashë në mungesë të metastazave në nyjet limfatike rajonale (faza I-IIA), konsiderohet e pranueshme resektimi i zorrëve me tumor në kthesat djathtas dhe majtas, duke i lënë ato. Në të njëjtën kohë, arteria e dhimbjes së mesme nuk është e lidhur, por vetëm degët e saj janë të lidhura lart [Bronstein B. L., 1956]. Vija e prerjes së zorrëve duhet të jetë së paku 5 cm nga skajet e tumorit [Demin VN 19641. Përpara rezeksionit të zorrës së trashë, zgavra e barkut rrethohet me tampona garzë. Kapëse të ngurtë të zorrëve aplikohen në pjesën e hequr të zorrës së trashë në të dy anët e tumorit (nga ana e kthesave të djathta dhe të majta), dhe kapëse të buta aplikohen në skajet e mbetura të zorrëve, zorra pritet midis tyre. me thikë elektrike ose bisturi dhe hiqet. Skajet e zorrëve trajtohen me një zgjidhje alkooli 3% të jodit.

Kalueshmëria e zorrës së trashë rikthehet duke aplikuar anastomozë nga skaji në skaj me sutura mëndafshi të ndërprera me dy rreshta sipas metodës së zakonshme (Fig. 20). Gjatë tensionimit të skajeve të anastomizuara të zorrës së trashë për të aplikuar lirshëm anastomozën, rekomandohet mobilizimi i të dy kthesave duke disektuar midis kapëseve në anën e djathtë të ligamentit hepatokolik dhe në anën e majtë të ligamentit freniko-kolik. Nëse, megjithatë, ka një tension të skajeve të anastomosuara të zorrëve, atëherë këshillohet që të hiqet shtesë përkulja e majtë dhe zorra e trashë zbritëse, dhe më pas të aplikohet një anastomozë sigmoide tërthore.

Pas aplikimit të anastomozës, dritarja e formuar në mezenteri qepet me sutura mëndafshi të ndërprera në mënyrë që sythe të zorrës së hollë të mos arrijnë atje dhe të mos cenohen.

Oriz. 20. Anastomoza nga fundi në fund. Fazat e operacionit.

a - vendosja e qepjeve të mëndafshta të ndërprera sero-muskulare në murin e pasmë të anastomozës (rreshti i jashtëm i suturave); b-vendosja e suturave të ndërprera nëpër të gjitha shtresat e murit të pasmë të anastomozës (rreshti i brendshëm i suturave); c-vendosja e suturave të ndërprera me vidhosje në murin e përparmë të anastomozës (rreshti i brendshëm i suturave); d-vendosja e suturave mëndafshi të ndërprera sero-muskulare në murin e përparmë të anastomozës (rreshti i jashtëm i suturave). Qepja e skajeve të mesenterit të zorrës së trashë.

Pjesa tjetër e kolonit tërthor është qepur me sutura mëndafshi të ndërprera në skajet e ligamentit gastrokolik.

Për të shkarkuar anastomozën, veçanërisht me përgatitjen e pamjaftueshme të zorrëve, rekomandohet të aplikoni një cekostomi sipas metodës së përshkruar më sipër. Plaga laparotomike qepet në shtresa.

Vëllimi i kirurgjisë radikale për tumoret e zorrës së trashë mund të jetë i ndryshëm: hemikolektomi, rezeksion segmental.

Në kancerin e zorrës së trashë dhe të zorrës ngjitëse, hemikektomia e krahut të djathtë indikohet me heqjen, në përputhje me karakteristikat e metastazave limfogjene, të 20-25 cm të ileumit, cekumit, ascementit dhe gjysmës së djathtë të kolonit transversal (në nivel. e arteries intestinale të mesme) me ekscision të peritoneumit posterior me enët e gjakut në një bllok të vetëm.dhe enët dhe nyjet limfatike dhe e gjithë fibra postintestinale.

Për kancerin e përkuljes hepatike dhe të tretën e djathtë të zorrës së trashë, indikohet edhe hemikoktomia e anës së djathtë, pasi këto tumore metastazojnë në nyjet limfatike të vendosura përgjatë të tre arterieve të kolonit. Koloni tërthor resektohet në kufirin e të tretës së mesme dhe të majtë. Me një tumor të vogël të të tretës së mesme të zorrës së trashë pa shenja të metastazave rajonale, është e mundur rezeksioni segmental, duke u larguar nga buza e tumorit në të dy drejtimet me 6-7 cm; arteria e mesme e kolonit dhe vena që e shoqëron kryqëzohen, mezenteria që përmban enët dhe nyjet limfatike hiqet. Nëse zbulohen metastaza rajonale përgjatë enëve të gjysmës së djathtë të zorrës së trashë, gjë që nuk është e pazakontë, atëherë në këtë rast, tregohet një hemikektomi e zgjatur në anën e djathtë me një prerje të zorrës së trashë në të tretën e majtë.

Nëse tumori lokalizohet në të tretën e majtë të kolonit transversal, indikohet përkulja e shpretkës ose koloni zbritës, hemikolektomia e anës së majtë me rezeksion të zorrës së trashë në të tretën e majtë; Koloni i mobilizuar në pjesën e lëvizshme të të tretës së sipërme të sigmës me arterien e kolonës së majtë të transektuar, peritoneumi i pasmë me vaza, nyje limfatike dhe ind retroperitoneal ekscizohet në një bllok. Një tumor i vogël i zorrës së trashë sigmoid proksimal pa metastazë mund të resektohet segmentalisht (në raste të tjera, indikohet hemikolektomia e anës së majtë). Në kancerin e shumëfishtë primar, operacionet e zgjedhura janë kolektomia subtotale ose proktokolektomia totale.

Mobilizimi fillon nga xhepi anësor i djathtë. Zorrët tërhiqen medialisht, peritoneumi parietal disekohet nga maja e cekumit deri në përkuljen hepatike, duke u tërhequr 1,5-2 cm nga buza e zorrëve. Në mënyrë të hapur, zorra është eksfoliuar në mënyrë mediale dhe poshtë, së bashku me peritoneumin parietal dhe indin retroperitoneal. Preparati duhet të jetë në një shtresë të përshtatshme në mënyrë që të mos dëmtojë pjesët zbritëse dhe horizontale të duodenit, ureterin e djathtë dhe venën kava inferiore (enët e vogla lidhen dhe kryqëzohen). Përkulja hepatike çlirohet duke kryqëzuar ligamentin e djathtë freniko-kolik midis kapëseve (mund të jetë i lehtë dhe madje edhe të mungojë) dhe duke lidhur enët.

Për të mobilizuar kolonin transversal, ligamenti gastrokolik kryqëzohet me lidhjen paraprake gjatë rezeksionit të propozuar, si dhe omentumin më të madh. Omentumi i hequr dhe zorrët futen në plagë lart-lateralisht, duke hapur hyrjen në mesenteri. Enët e mesenterit lidhen në nivelin e kërkuar dhe kryqëzohen midis kapëseve. Në kancer, enët duhet të kryqëzohen sa më qendror të jetë e mundur për të hequr një numër të madh të nyjeve limfatike. Zgavra e barkut është e rrethuar nga zorra e hequr me peceta.

Ileumi dhe koloni tërthor disektohen midis dy kapëseve dhe hiqet preparati së bashku me tumorin: së pari kryqëzohet ileumi, mbështillet trungu distal me një leckë garzë dhe trungu proksimal qepet në dy kate me mëndafsh ( nëse sigurohet anastomozë nga skaji në anë, trungu nuk qepet, por mbulohet me pecetë garzë); më pas, zorra e trashë kryqëzohet midis kapëseve dhe trungu distal (i mbetur) qepet me sutura të ndërprera mëndafshi në dy kate (qepja dhe prerja mund të bëhet duke përdorur pajisjen UKL-60, e cila bën të mundur aplikimin anash -anastomoza anësore).

Anastomoza Nleotransversale aplikohet në atë mënyrë që prerja e zorrës së trashë të bjerë në brezin e lirë të muskujve. Kur formohet një anastomozë ileotransversale nga skaji në anë, skaji proksimal i ileumit fiksohet në zorrën e trashë tërthore me mbajtëse qepjesh dhe rreshti i parë i qepjeve nyjore gri-seroze (seroze-muskulare) (mëndafshi i hollë, gjilpërë atraumatike) është aplikuar, duke marrë parasysh prerjen përgjatë shiritit të muskujve. Zona e anastomozës izolohet me garzë dhe hapet lumeni i zorrës së trashë, duke u larguar 0,5 cm nga vija e qepjes. Kapësja e zorrëve hiqet nga ileumi, mukoza dhe lumeni i zorrëve trajtohen me një tretësirë ​​alkooli 2% të jodit, buzët e pasme të anastomozës qepen me kalimin në ato të përparme (një qepje e vazhdueshme ose nodale me catgut të kromuar ose mëndafsh). Hiqen pecetat e garzës, ndërrohen dorezat (duart trajtohen me antiseptikë), formimi i anastomozës përfundon duke aplikuar një rresht të dytë qepjesh gri-seroze përgjatë sipërfaqes së përparme të saj.

Ne e konsiderojmë anastomozën krah për krah si më të besueshme, optimale dhe me përpunim harduer. Duhet të merret parasysh vetëm se është e papranueshme të lihen trungje të mëdha të verbëra në të cilat grumbullohen feces dhe zhvillohet inflamacioni. Imponimi i anastomozave kryhet me lehtësi duke përdorur aparatin NJCA. Në metodën manuale, trungjet e qepura bashkohen dhe fiksohen në anën antimezenterike të ileumit me mbajtëse qepjeje në zonën e shiritit të lirë, me shpresën që të kalojë një plan anastomozë 5-6 cm e gjatë. përgjatë tij 7-0,8 cm nga njëra-tjetra sipas metodës së përshkruar më sipër. Hapet lumeni i ileumit, skajet kapen me kapëse Alice, përmbajtja e zorrës thahet me tupferë, mukoza trajtohet me jod. Në mënyrë të ngjashme, hapet dhe përpunohet lumeni i zorrës së trashë dhe përfundon formimi i anastomozës (qepjet e ndërprera të catgut nëpër të gjitha shtresat përgjatë perimetrit të anastomozës dhe suturat seromuskulare mëndafshi në murin e përparmë).

Operacioni përfundon me qepjen e boshllëkut në mesenteri, i cili mbetet pas anastomozës (parandalimi i dëmtimit të sytheve të zorrës së hollë) dhe defektit në peritoneumin e pasmë që ka lindur pas heqjes së zorrëve (nyjore ose të vazhdueshme. qepje).

Zgavra e barkut është qepur fort në shtresa; mikroirrigatorë për futjen e antibiotikëve.

Rezeksioni i zorrës së trashë kryhet zakonisht për kancerin e lokalizuar në seksionet e mesme të tij, më saktë gjatë tremujorit të dytë dhe të tretë të zorrëve. Në rastet kur tumori ndodhet në seksionet margjinale të kolonit transversal, d.m.th., pranë përkuljeve të tij hepatike ose splenike, duhen bërë rezeksione më të gjera - hemikolektomia në anën e djathtë ose heqja e njëkohshme e kolonit zbritës. Rezeksioni mund të kryhet edhe për fistulat gastrointestinale ose lezione të tjera jo kanceroze.

Përgatitja e pacientit - si për të gjitha operacionet radikale në zorrën e trashë.

Pozicioni i pacientit- në anën e pasme me një jastëk të sheshtë nën pjesën e poshtme të shpinës.

Lehtësim i dhimbjes - anestezi intratrakeale, eter-oksigjen ose përzierje azeotropike.

Prerja e murit abdominal është tërthor, 1-2 cm mbi tumorin e palpueshëm ose 5 cm mbi kërthizë me një kryqëzim tërthor të muskujve të rektusit abdominis (Fig. 177. 1). Me hapjen e zgavrës së barkut, palpimi zbulon shtrirjen e tumorit dhe praninë ose mungesën e metastazave në mëlçi dhe nyjet limfatike. Ligament gastrokolik (tig. gastrocoiicum) prerë me kujdes më afër stomakut midis dy kapëseve Bilvrot. Gishti tregues i kirurgut futet në zgavrën e omentumit të vogël dhe më pas, nën kontrollin e këtij gishti, kryqëzohet midis kapëseve dhe lidhet ligamenti gastrokolik. (Fig. 177. 2) në mënyrë të tillë që të lëshohet me tepricë në të dy drejtimet i gjithë seksioni i kolonit transversal që do të hiqet (mos dëmtoni mezenterinë e kolonit tërthor).

Omentumi më i madh ngrihet dhe lirohet plotësisht nga zorra e trashë me gërshërë përgjatë zonës avaskulare (Fig. 177. 3). Pastaj disekohet midis kapëseve në këndin e djathtë dhe të majtë të plagës dhe hiqet plotësisht.

Koloni tërthor, së bashku me tumorin, tërhiqet lart nga asistenti. Kirurgu vendos 2 kapëse në zorrë në të dy anët e zonës që do të hiqet - njëra (më afër tumorit) e ngushtë. (Oxner), e dyta, më 2 cm nga e para e butë - e mbuluar më mirë me gome.

Më pas, me ndihmën e tejdukshmërisë së mezenterit koloni transversi transilluminatori përcakton rrjedhën e arteries së mesme të zorrës së trashë dhe natyrën e arteries margjinale ose 'arkadave margjinale të zorrëve. Gjatë prerjes së zonës ngjitur të mezenterit, rekomandohet, nëse është e mundur, të ruhet e paprekur art. mbledhin mediat dhe lidh vetëm degët e saj që shkojnë në qendër, si dhe arterien margjinale të kolonit tërthor (Fig. 177.4).

Pas heqjes së seksionit të prekur të zorrës së trashë, terminalet e buta afrohen me njëri-tjetrin dhe kirurgu, pasi ka lubrifikuar mukozën e të dy trungjeve me tretësirë ​​jodi, vazhdon të aplikojë një anastomozë nga fundi në fund. (shih gjithashtu fig. 171. 5. 6. 7. 8).

Fillimisht vendosim qepje sero-muskulare të pasme me nyje, duke u tërhequr 1-1,5 cm nga buza e prerë e zorrëve (oriz.

177.5). Më pas kirurgu vendos edhe një qepje me nyje nëpër të gjitha shtresat e zorrëve, fillimisht në pjesën e pasme dhe më pas në rreshtin e përparmë të suturave anastomozë. (oriz.177.6). Pas kësaj, terminalet e buta hiqen, dhe rreshti i dytë seroz-muskulor i suturave të përparme aplikohet me fije të veçanta. Në fund, dritarja në mesente është qepur me kujdes koloni transversi(Fig. 177.7). Varur në kufirin e mbetur të stomakut Lig. gastrocolicum qepen me 4-5 sutura të holla në skajin e sipërm të zorrës së trashë. Një zgjidhje antibiotike derdhet në zgavrën e barkut.

Kur mbyllni zgavrën e barkut, është e nevojshme të qepni me kujdes të dy muret e përparme dhe të pasme të vaginës së muskulit rectus abdominis (së bashku me indet e muskujve) me mëndafsh të fortë. Cekostamia (shih faqen 198, fig. 153) pas këtij operacioni e konsiderojmë të detyrueshëm.

1. Seksion kryq i murit të përparmë të barkut në 5 cm, mbi kërthizë ose 1-2 cm sipër tumorit të palpueshëm.

2. Ligamenti gastrokolik prehet në gisht me gërshërë midis kapëseve. Bilvrot.

3. Omentumi më i madh ndahet nga koloni tërthor me gërshërë përgjatë zonës avaskulare.

Oriz. 177. Rezeksioni i kolonit transversal:

4. Pas ndarjes së mezenterit të tij, 2 palë kapëse aplikohen në zorrën e trashë, enët që ushqejnë zorrën janë të dukshme.

5. Është aplikuar rreshti i pasmë i suturave me nyje të anastomozës nga skaji në skaj.

6. Në murin e përparmë dhe të pasmë të anastomozës aplikohen sutura mëndafshi.

7. Rreshti sero-muskulor anterior i përfunduar i suturave anastomotike; u vendosën qepje në dritaren në mesente.

Rezeksioni i zorrës së trashë kryhet me dëmtime të shumta të murit të tij, plagë të arteries së mesme të zorrës së trashë, si dhe me tumore malinje. Indikacion për këtë operacion është edhe mbirja e kancerit të stomakut në murin e zorrëve ose në mesenterinë e saj. Rezeksioni i kolonit transversal në raste të tilla kryhet në kombinim me rezeksionin e stomakut për kancer.

Teknika e funksionimit. Zgavra e barkut hapet me një prerje mesatare të sipërme. Koloni i tërthortë futet në plagën kirurgjikale. Në vendin e rezeksionit të propozuar, ligamenti gastrokolik është prerë dhe mezenteria e zorrës së trashë është gjithashtu e lidhur dhe kryqëzuar. Lidhja e mesenterit duhet bërë me kujdes që të mos dëmtohet a. colicae mediae dhe degët e saj që ushqejnë pjesët e mbetura të zorrëve.

Pjesa e zorrëve që do të hiqet mbërthehet nga njëra anë dhe tjetra me sfinkterin e zorrëve dërrmuese, dhe qepjet e mëndafshta vendosen në pjesët e mbetura të zorrëve përgjatë skajit të lirë dhe mezenterik. Përgjatë skajit të pulpave shtypëse, zorra kryqëzohet dhe ilaçi hiqet. Aplikimi i kapëseve dhe kryqëzimi i zorrëve duhet të bëhet disi në mënyrë të pjerrët, duke hequr pjesë të mëdha të zorrëve përgjatë skajit të lirë të tij, në mënyrë që diametrat e lumenit të të dy skajeve të jenë të njëjta. Për të shmangur tensionin e pjesëve të mbetura të zorrëve gjatë anastomozës, rezeksioni rrethor nuk duhet të kryhet për më shumë se 20 cm (A. V. Melnikov). Të dy skajet e zorrëve sillen me njëri-tjetrin duke mbajtur qepje.

Pastaj vazhdoni me vendosjen e anastomozës. Në buzët e pasme të anastomozës aplikohet një qepje e vazhdueshme margjinale e catgut. Me të njëjtën fije, një qepje me gëzof aplikohet në buzët e përparme të anastomozës. Pas përfundimit të vendosjes së një shtresë të vazhdueshme, fijet fillestare dhe përfundimtare janë të lidhura dhe skajet e tyre janë prerë. Ndërroni pecetat, mjetet dhe lani duart. Pas kësaj, suturat sero-muskulare të ndërprera aplikohen fillimisht në pjesën e pasme dhe më pas në murin e përparmë të anastomozës. Një vrimë në mesenterinë e kolonit tërthor dhe të ligamentit gastrokolik është qepur me sutura të veçanta të ndërprera. Plaga e murit të barkut është e qepur fort.

"Atlas i operacioneve në murin e barkut dhe organet e barkut" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelçenko

Në rajonin inguinal të majtë, pritet një përplasje lëkure katërkëndore me përmasa 10×15 cm me bazën e drejtuar në dy të tretat e sipërme të ligamentit inguinal. Kapaku është i ndarë dhe i kthyer poshtë. Në bazën e flap-it, paralelisht dhe mbi ligamentin inguinal, disekohet aponeuroza e muskulit të jashtëm të zhdrejtë të barkut. Muskujt e brendshëm të zhdrejtë dhe tërthor të barkut shtresohen troç dhe hapet peritoneumi parietal. Një lak futet në plagë ...

Skajet e zorrëve kapen me kapëse dhe membrana mukoze fshihet me tretësirë ​​jodi 3%. Pastaj skajet e prerjes së zorrëve qepen me 5-6 qepje në prerjen e lëkurës së perineumit. Një fashë me garzë pambuku aplikohet në rajonin perineal. Kateteri hiqet në ditën e 3-4, dhe garza - në ditën e 7-të pas operacionit. Skema e operacionit në formën e përfunduar "Atlas i operacioneve në murin e barkut dhe organet e barkut ...

Formimi i një mbështjellësi të lëkurës rreth pjesës së hequr të zorrës së trashë sigmoid. Qepja e një plage të lëkurës Për të mbajtur gazrat dhe feçet, anusi artificial i formuar në formë proboscis lidhet me një shirit garzë. "Atlas i operacioneve në murin e barkut dhe organet e barkut" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelçenko

Ileotransversostomia. Transversosigmostomia Ileotransversostomia kryhet për neoplazi malinje të paoperueshme, stenoza të shumëfishta dhe ulçera të zorrës së trashë të djathtë. Anastomoza vendoset midis ileumit terminal dhe kolonit transversal. Për mbylljen jo të plotë të gjysmës së djathtë të zorrës së trashë, një anastomozë aplikohet në mënyrë anash. Nëse është e nevojshme të fikni plotësisht seksionin e prekur të zorrëve, atëherë aplikohet një anastomozë sipas llojit fundor ...

Rezeksioni i zorrëve.

Ekcizioni radikal i tumorit të zorrës së trashë, së bashku me pjesën përkatëse të mezenterit me vaza dhe enët dhe nyjet limfatike shoqëruese, është më i përshtatshmi për eliminimin lokal të tumorit. Herë pas here, rezeksioni jashtëzakonisht i kufizuar mund të jetë i përshtatshëm në pacientë të papërshtatshëm ose në tumore të përhapura.

Gjatë rezeksionit klasik hiqen enët limfatike që shtrihen përgjatë arterieve që ushqejnë zorrën, e cila shoqërohet me ishemi të zorrës së trashë, prandaj me hemikolektomi në anën e djathtë hiqen arteriet iliake dhe të kolonit të djathtë, me heqjen e zorrës së trashë tërthore, hiqet arteria e mesme e zorrës së trashë dhe me hemikoktominë e majtë, arteria e kolonit të majtë. Megjithatë, rezeksioni i kolonit tërthor nuk rekomandohet për faktin se pamjaftueshmëria e anastomozës me të është jashtëzakonisht e lartë dhe zgjedhja midis hemikoktomisë së majtë dhe rezeksionit të kolonit sigmoid është e papërshtatshme, duke pasur parasysh parimin e heqjes radikale të tumori së bashku me pedikulën vaskulare ushqyese. Kështu, tani shumë janë të mendimit se vendimi për llojin e operacionit është midis kolektomisë së djathtë dhe të majtë me një rritje të sasisë së rezeksionit në varësi të vendndodhjes së tumorit.

Një hemikoktomia standarde e djathtë përfshin transeksionin e arterieve iliokokolike dhe të kolikës së djathtë në origjinën e tyre në arterien mezenterike superiore. Arteria margjinale, ose dega e djathtë e arteries së dhimbjes së mesme, gjithashtu duhet të ndahet për izolim të plotë vaskular. Për tumoret e zorrës së trashë zbritëse dhe të kolonit sigmoid, hemikolektomia konvencionale e anës së majtë përfshin transeksionin
arteria mezenterike inferiore ku e ka origjinën nga aorta.

Karcinoma e përkuljes së shpretkës (majtas) të zorrës së trashë

Mosmarrëveshjet kryesore lindin me tumoret në rajonin e përkuljes së majtë të shpretkës (majtas), dhe dy opsione janë të mundshme. Në rastin e parë, tumori konsiderohet majtas, kryhet hemikektomia e majtë, kryqëzohet arteria mezenterike inferiore në vendin e shkarkimit, si dhe kryqëzohet dega e majtë e arteries së mesme të zorrës së trashë. Një qasje më konservatore ndaj këtij operacioni është ruajtja e trungut të arteries mezenterike inferiore, por në thelb ky është një rezeksion segmental. Një qasje tjetër është kryerja e një hemikoktomie të zgjatur në anën e djathtë, e cila pret arterien e dhimbjes së mesme dhe degën zbritëse të arteries së dhimbjes së majtë.

Mendimi i ekspertit është i ndarë se cila qasje duhet të merret, por një hemikoktomia e majtë do të kërkojë në mënyrë të pashmangshme një anastomozë midis zorrës së trashë dhe rektumit, e cila mund të jetë e vështirë për t'u kryer pa tension në disa pacientë.

Përveç kësaj, furnizimi me gjak në zorrën e trashë nuk është konstant. Në 6% të rasteve, arteria e dhimbjes së majtë mungon, furnizimi me gjak në përkuljen e shpretkës bëhet nga arteria e mesit të dhimbjes së barkut. Në 22% të rasteve, arteria e dhimbjes së mesme mungon dhe furnizimi me gjak në përkuljen e shpretkës bëhet nga arteriet e dhimbjes së majtë dhe të djathtë. Kirurgjia për kancerin përfshin heqjen e tumorit së bashku me limfatikët që e kullojnë atë, dhe meqenëse limfatikët shoqërojnë arteriet furnizuese, ka kuptim të lidhni arteriet e dhimbjes së barkut të djathtë, të mesëm dhe të majtë, gjë që do të kërkonte një hemikolektomi në anën e djathtë.

Për këto arsye, unë preferoj një hemikolektomi të zgjatur të djathtë me anastomozë midis kolonit sigmoid dhe një ileumi të mobilizuar dhe të vaskularizuar mirë. Megjithatë, duhet theksuar se operacioni ideal diktohet nga anatomia individuale, kriteri më i rëndësishëm është mungesa e tensionit dhe furnizimi i mirë me gjak, siç dëshmohet nga gjakderdhja e shpejtë dhe ngjyra e mirë e skajeve të prera të zorrëve.

Programi "" zbuloi një shkallë të lartë të përsëritjes lokale dhe mbijetesë të dobët.
Shumica e pacientëve me karcinomë të këndit të shpretkës, pavarësisht nga stadi dhe manifestimet klinike, të cilat mund të pasqyrojnë pamjaftueshmërinë e trajtimit parësor kirurgjik.

Tumoret në stade të avancuara

Në prani të pushtimit lokal të tumorit, është ende e mundur të arrihet një rezeksion radikal nëse kirurgu përgatit për rezeksion organet ngjitur të përfshira, si ureteri, duodeni, stomaku, shpretka, zorra e hollë, fshikëza dhe mitra. Përveç kësaj, rreth 5% e grave do të kenë metastaza makroskopike në vezore, 2% të tjera do të kenë ato mikroskopike. Për këtë arsye, disa kirurgë kryejnë ooforektominë rutinë për të gjitha gratë me kancer kolorektal.

Në pacientët me një tumor vërtet të paoperueshëm të zorrës së trashë, një anastomozë ileokolike mund të jetë e përshtatshme për një tumor të anës së djathtë, ndërsa një kolostomi mund të jetë e preferueshme për tumoret e kolonit distal. Për tumore të shumëfishta të zorrës së trashë, duhet të merret parasysh kolektomia subtotale ose totale.

Teknika operative për kancerin e zorrës së trashë

Hemikolektomia e djathtë

Prerja mesatare preferohet në të gjitha rezeksionet e zorrës së trashë, sepse nuk dëmton muskujt dhe lejon hyrjen në të gjitha pjesët e barkut dhe legenit. Për hemikolektominë në anën e djathtë, është mirë që dy të tretat e prerjes të bëhen mbi kërthizë për mobilizim më të mirë të përkuljes hepatike.

Nëse kirurgu qëndron në këmbë në të majtë të pacientit, pjesa e djathtë e zorrës së trashë tërhiqet drejt vijës së mesme dhe peritoneumi disekohet në kanalin anësor të djathtë. Prerja vazhdon nga kupola e cekumit deri te përkulja hepatike, distale deri në këtë pikë hyn në zgavrën e omentumit të vogël dhe omentumi më i madh disekohet poshtë arkadës gastroepiploike deri në pikën ku është planifikuar kryqëzimi i kolonit tërthor. Ana e djathtë e zorrës së trashë tërhiqet më pas deri në vijën e mesme dhe indet në rrafshin midis mezenterit të kolonit tërthor dhe murit të pasmë të barkut disektohen me kujdes me një diatermokoagulator ose gërshërë, duke pasur kujdes që të mos dëmtohet duodeni. Nëse kjo është bërë, ureteri dhe enët gjenitale duhet të zhvendosen mënjanë pa i dëmtuar ato.

Pastaj mbetet për të kaluar enët përkatëse të zorrës së trashë, siç përshkruhet më sipër, izolimi i tyre mund të lehtësohet nga tejdukshmëria e mezenterit. Pasi të bëhet kjo, muri i zorrëve është i ekspozuar dhe një kapëse shtypëse aplikohet në kryqëzimet e zorrëve. Kapëse të buta të zorrëve mund të aplikohen në afërsi të thërrmuesit në zorrën e hollë dhe distalisht në zorrën e trashë, zorra kryqëzohet përgjatë kapëseve dërrmuese, duke i lënë ato në zorrën e trashë të resektuar.

Hemikolektomia e majtë

Për të gjitha rezeksionet e zorrës së trashë në anën e majtë, rekomandohet që pacienti të vendoset në pozicionin Lloyd-Davies, pasi pozicioni i asistentit midis këmbëve të pacientit është i favorshëm dhe gjithashtu i lejon kirurgut operativ të ketë akses të shkëlqyeshëm në përkuljen e shpretkës. (Në Shën Marku, edhe për operacionet në anën e djathtë të zorrës së trashë, pacientët vendosen në pozicionin e litotomisë së Trendelenburgut, jo vetëm për të vendosur kirurgun, asistentët dhe infermieren e sallës së operacionit rreth tryezës së operacionit, por edhe sepse në anën e djathtë tumoret ose sëmundja e Crohn-it, përfshirja mund të gjendet në rektum.) Bëhet një prerje e gjatë në vijën e mesme, duke filluar nga sipër kërthizës dhe duke vazhduar deri në artikulacionin pubik. Kirurgu operativ qëndron në anën e majtë të pacientit dhe një ndihmës tërheq kolonin sigmoid në mënyrë mediale ndërsa tjetri tërheq poshtë anën e majtë të murit të përparmë të barkut.

Peritoneumi anësor i kolonit sigmoid dhe atij zbritës disekohet pranë "vijës së bardhë" të bashkimit duke përdorur një diatermokagulator ose një bisturi. Pastaj bëhet e mundur të shihet zona midis mezenterit dhe strukturave të hapësirës retroperitoneale, për vizualizim më të mirë, është e nevojshme të kombinohet tërheqja e zorrëve në drejtimin medial, të kryer nga një asistent dhe presioni në hapësirën retroperitoneale me një pincë ose kapëse, e kryer nga kirurgu operativ.

Kjo teknikë do të sigurojë që ureteri dhe enët e organeve të brendshme gjenitale të lihen mënjanë. Nervi hipogastrik duhet të identifikohet me kujdes dhe të ndahet nga mezenteria, përndryshe mund të dëmtohet gjatë përgatitjes së rektumit për anastomozë. Më pas duhet të mobilizohet përkulja e shpretkës dhe kjo bëhet më së miri duke prerë omentumin më të madh nga koloni transversal dhe duke vazhduar anash drejt përkuljes. Sidoqoftë, nëse tumori ndodhet në zonën e përkuljes së shpretkës, rekomandohet disektimi i ligamentit gastrointestinal dhe marrja e një biopsie të omentumit. Me çdo metodë, ekziston rreziku i këputjes së shpretkës gjatë tërheqjes për ngjitjet e saj peritoneale dhe, pavarësisht nga kujdesi ekstrem, ndonjëherë mund të jetë e nevojshme. Për lotët e vegjël, megjithatë, aplikimi i një agjenti hemostatik si hidroksiceluloza është efektiv.

Pasi mobilizohet koloni i majtë, origjina e arteries mezenterike inferiore identifikohet duke disektuar peritoneumin mbi aortë pranë duodenit zbritës, i lidhur dhe i prerë. Për të arritur lëvizshmëri të plotë, është e nevojshme të kaloni arterien mezenterike inferiore pak më poshtë kufirit inferior të pankreasit. Më pas, zorra e trashë prehet siç përshkruhet për një hemikoktomi në anën e djathtë në vende të përshtatshme në kryqëzimin transversal të kolonit dhe rektosigmoidit.

Teknologji pa kontakt për kancerin

Është argumentuar se lidhja e hershme vaskulare përpara mobilizimit të tumorit (ndonjëherë edhe e përforcuar nga përdorimi i fashave okluzive proksimale dhe distale rreth zorrës) parandalon embolizimin nga qelizat tumorale dhe përmirëson mbijetesën.

Teknika u popullarizua nga Rupert Tumbull nga Cleveland, por një provë klinike e kontrolluar e rastësishme e kohëve të fundit në Holandë nuk tregoi asnjë përfitim mbijetese.

Anastomoza

Për anastomozat pas resekcionit të kancerit të zorrës së trashë, qepja manuale është më e mirë, pavarësisht nga pranimi se qepja me makinë mund të japë rezultate të shkëlqyera.

Anastomoza me krahasimin e shtresave seroze dhe submukozale

Kjo metodë, e përshkruar fillimisht nga Mathewson et al. (Matheson et al.), përfshin përdorimin e një qepjeje me nyje me një rresht me një fije poliamide të gërshetuar 3/0. Për anastomozat e lëvizshme (zakonisht ileokolike), hapi i parë është të sigurohet që skajet e sytheve të anastomozave të zorrëve të kenë diametër të barabartë. Kjo arrihet duke bërë një prerje përgjatë buzës antimezenterike të zorrës së hollë, megjithëse disa kirurgë preferojnë të përdorin teknikën e anastomozës nga skaji në anë. Njëra anë e anastomozës formohet në anën seroze të zorrës midis kufirit mezenterik dhe antimezenterik, duke vendosur qepje në intervale 4 mm dhe thellësi 4 mm, duke siguruar që shtresat muskulare dhe submukozale, por jo mukoza, të qepen. Derisa të vendosen të gjitha suturat, ato lihen të palidhura, më pas çdo nyje shtrëngohet me dorë, duke siguruar tension të mjaftueshëm, por duke shmangur shtrëngimin e tepërt. Anastomoza gjysmë e përfunduar më pas kthehet në zgavrën e barkut dhe procesi përsëritet. Defekti mezenterik nuk është i qepur. Në anastomozën kolorektale ose ileokolike, së pari aplikohet rreshti i pasmë i suturave, duke e mbajtur secilën me një kapëse të veçantë suture ose duke vendosur një kapëse vaskulare të veçantë në secilën qepje. Nëse përdoren kapëse arteriale, ato duhet të futen në mbajtësen e kapëses për të shmangur ngatërrimin. Përsëri, qepjet shtrëngohen me dorë pasi të jenë qepur të gjitha qepjet, nyjet duhet të shtrëngohen në anën luminale të anastomozës pasi skaji proksimal i zorrëve të jetë tërhequr poshtë përgjatë qepjeve deri në rektumin e sipërm. Lëvizjet e nyjave më pas priten në mënyrë që ato të mbulohen nga buza e prerë e mukozës së paqepur. Me përfundimin e formimit të anastomozës përgjatë anës së pasme, pjesa e përparme e saj kryhet në mënyrë të ngjashme, por duke shtrënguar nyjet në anën ekstraluminale. Formimi i këtij lloji të anastomozës lehtësohet shumë kur përdoret një mbajtëse e lakuar e gjilpërës Heaney, duke e vendosur gjilpërën me anën konkave të anës konvekse të nofullave të mbajtësit të gjilpërës.

Anastomoza e formuar me stapler

Pas një hemikolektomie në anën e djathtë, anastomoza instrumentale më e përdorur është "anastomoza funksionale nga fundi në fund". Në këtë rast, skajet e zorrës së trashë dhe të ileumit qepen me një stapler (pajisje stapling) në momentin e heqjes së tumorit dhe bëhen dy vrima të vogla enterotomie për të lejuar që një pajisje lineare prerjeje dhe kapëse të futet në skajet. të zorrëve. Më pas bëhet anastomozë duke mbyllur sipërfaqet e punës të staplerit duke u kujdesur që mezenteria të mos futet në nofulla dhe pas kontrollit të vijës së qepjes për gjakderdhje, defekti i mbetur qepet me stapler linear. Pas një hemikolektomie në anën e majtë, një anastomozë e vërtetë nga skaji në skaj mund të formohet duke përdorur një stapler rrethor për të formuar një anastomozë të futur përmes anusit, megjithëse në disa meshkuj rektumi i paprekur mund të jetë i vështirë për t'u kaluar.

Rezultatet e metodave të ndryshme të formimit të anastomozës

Anastomoza seromuskulare nodale rekomandohet për shkak të lehtësisë së saj në çdo anastomozë që përfshin zorrën e trashë, përveç kësaj, kur aplikohet një anastomozë e tillë, sipas studimeve të mëdha, vërehen rezultatet më të mira (shkalla e paaftësisë paguese 0,5-3%).

Qepja mekanike është krahasuar me qepjen manuale në disa studime të rastësishme. Megjithëse rezultatet varionin, duket se nuk ka dallim (në shkallën e dështimit) midis metodave.

Një studim gjeti prova të forta se përsëritja e tumorit ishte më pak e zakonshme në grupin e qepjeve, por nuk u bë dallimi midis rezeksioneve rektal dhe kolonit.

zgavrën e barkut

Pasi të jetë formuar anastomoza, shumë kirurgë e lënë atë në bark, si për të minimizuar efektet e rrjedhjes anastomotike ashtu edhe për të parandaluar akumulimin e lëngjeve që mund të infektohen.

Nuk ka asnjë provë për të mbështetur këtë praktikë dhe tre studime të rastësishme nuk tregojnë përfitime që shoqërojnë drenimin për anastomozën e zorrës së trashë ose kolorektalit.

Artikulli është përgatitur dhe redaktuar nga: kirurg