Oftalmoplegia - paralýza očných svalov. okulomotorický nerv (n

20-02-2012, 20:51

Popis

Porušenie funkcií extraokulárnych svalov

Údaje o frekvencii okulomotorických porúch pri nádoroch mozgu sú vzácne. Predpokladá sa, že sa vyskytujú v 10-15% prípadov [Tron E. Zh., 1966; Huber D., 1976]. Najčastejšie sa vyskytujúce známky narušenej inervácie nervu abducens, paréza a paralýza okulomotorického nervu sú zriedkavé a lézie trochleárneho nervu sú extrémne zriedkavé.

Výsledkom je zvyčajne paralýza k porušeniu binokulárneho videnia, najmä ak sú postihnuté horné priame svaly a vzniká vertikálna diplopia. U pacientov s ťažkou parézou, najmä s horizontálnym, chýba binokulárne videnie vo všetkých častiach zorného poľa.

Parézy a paralýzy III, IV, VI párov hlavových nervov, vyplývajúce zo zvýšeného intrakraniálneho tlaku, nemajú v lokálnej diagnostike mozgových nádorov samostatný význam.

Najväčší abdukuje poškodenie nervov pri zvýšenom intrakraniálnom tlaku nachádza vysvetlenie v jeho anatomických a topografických súvislostiach s jednotlivými štruktúrami mozgu, cievnym systémom a kosťami spodiny lebečnej. Faktom je, že pri výstupe z mosta sa nerv abducens nachádza medzi dura mater a vetvami bazilárnej artérie. Niekedy na krátku vzdialenosť leží medzi vetvami bazilárnej tepny a mostíka. V týchto prípadoch môže zvýšený intrakraniálny tlak viesť k zovretiu nervu medzi mostom a zadnou cerebelárnou artériou. Rozvíja sa čiastočné narušenie vedenia nervu abducens a v dôsledku toho oslabenie vonkajšieho priameho svalu na strane rovnakého mena. Ak je paréza nevýrazná, objaví sa dobre ohraničená horizontálna diplopia s extrémnou abdukciou oka smerom k oslabenému svalu. Dilopia má teda horizontálny homonymný charakter. V literatúre sú informácie o prevahe bilaterálnych lézií n. abducens u pacientov s nádormi moeg mozgu [Tron E. Zh., 1966; Kirkham T. a kol., 1972].

Zaujímavosťou sú denné výkyvy v závažnosti abducens paréza. U pacientov s mozgovými nádormi boli pozorované denné variácie intrakraniálneho tlaku a v čase jeho poklesu bola zaznamenaná prudká relaxácia parézy n. abducens. Posledne menovaný je tiež pozorovaný počas degradačnej terapie.

Druhá zápletka najmenší odpor n. abducens voči zvýšenému vnútrolebečnému tlaku je miesto, kde prechádza cez horný okraj pyramídy spánkovej kosti. Rastúci nádor a zvýšený intrakraniálny tlak môžu vykĺbiť mozog a kmeň n. abducens je pritlačený k ostrému okraju pyramídy.

Abducens nervové parézy pozorované u pacientov s nádormi subtentoriálna lokalizácia a ich supratentoriálne umiestnenie. Opisujúc parézu n. abducens so zvýšením intrakraniálneho tlaku N. Cusching zdôraznil, že tento symptóm pri nádoroch mozgu by sa mal považovať za znak falošnej lokalizácie. Jeho názor bol potvrdený v neskorších prácach [Tron E. Zh., 1966; Gassel M., 1961; Nier A., ​​1976].

Okulomotorický nerv, ktorý sa vzďaľuje od nôh mozgu, tiež prechádza medzi dvoma cievami (zadná cerebrálna a horná cerebelárna artéria). Preto zvýšenie intrakraniálneho tlaku môže viesť k poškodeniu nervov medzi plavidlami. Okrem toho môže byť nerv pritlačený na Blumenbachovo oko. Keďže pupilárne vlákna, ktoré prebiehajú ako súčasť okulomotorického nervu, sú zraniteľnejšie, skorým príznakom môže byť jednostranná mydriáza s úplnou areflexiou.

Pri paréze a paralýze je na objasnenie diagnózy dôležité zistiť, na akej úrovni sa lézia vyskytla: 1) vo svale, 2) v nervovom kmeni alebo 3) na úrovni jadier alebo koreňov.

V posledných rokoch bola lokálna diagnostika uľahčená použitím elektromyografia .

Nahromadené skúsenosti ukazujú, že pomocou tejto metódy umožnilo rozlíšiť rôzne typy myopatií (myozitída, endokrinná oftalmopatia), myasthenia gravis, paralýza periférnych a centrálnych svalov.

Abdukuje poranenie nervov na úrovni kmeňa sa vyznačuje horizontálna diplopia, najmä s maximálnym odstránením očí smerom von. Ak je mierna paréza, sú možné mierne konvergentné pohyby. Ako je uvedené vyššie, abducens nerv je najzraniteľnejší voči zvýšenému intrakraniálnemu tlaku. Vyhodnotenie len jednej obrny kmeňa nemá nezávislú diagnostickú hodnotu. Dôležitá je jeho kombinácia s inými neurologickými príznakmi (poškodenie III, IV, V, VII, VIII párov hlavových nervov).

jadrová obrna zvyčajne v kombinácii s paralýzou pohľadu v rovnakom smere, pretože centrum pohľadu pre horizontálne pohyby sa nachádza v blízkosti jadra okulomotorického nervu.

Fascikulárna paralýza charakterizované dvoma syndrómami. Millard-Gublerov syndróm pozostáva z nasledujúcich znakov: paréza laterálneho svalu, homolaterálna paralýza periférnej facies, skrížená hemiplégia. Všetky príznaky poškodenia tvárových zväzkov VI a V párov hlavových nervov sa môžu vyskytnúť nielen pri lokalizácii patologického procesu v moste, ale aj ako znak dislokácie pri porážke kvadrigeminy alebo mozočku.

Fauvilleho syndróm charakterizovaná parézou laterálneho priameho svalu, homolaterálnou periférnou obrnou tváre, homolaterálnou paralýzou horizontálneho pohľadu. Je možná kombinácia s Hornerovým syndrómom.

kmeňová obrna okulomotorického nervu sa vyznačuje porušením funkcií všetkých očných svalov inervovaných týmto nervom. E. Zh. Tron (1966) poznamenáva, že progresívna kmeňová paralýza okulomotorického nervu je charakterizovaná počiatočným výskytom ptózy, po ktorej nasleduje poškodenie všetkých ostatných svalov.

Klinický obraz jadrovej paralýzy závisí od topografie jadier okulomotorického nervu (obr. 80).

Ryža. 80. Rozloženie jadier, ktoré inervujú očné svaly (podľa Hubara A.) I - malobunkové mediálne jadro (centrum inervácie ciliárneho svalu); II - bočné jadrá malých buniek (centrum inervácie zvierača žiaka); III - veľkobunkové laterálne jadrá: 1 - jadro levatora, 2 - jadro horného priameho svalu; 3 - jadro stredného priameho svalu; 4 - jadro horného priameho svalu, 5 - jadro dolného priameho svalu; IV - jadro trochleárneho nervu; V - jadro nervu abducens; 6 - kortikálny stred pohľadu.

Sú reprezentované párovými veľkobunkovými laterálnymi jadrami, ktoré inervujú priame svaly oka a levator, párovými malobunkovými jadrami Yakubovich-Westphal-Edinger, ktoré inervujú zvierač zrenice, a jedným jadrom Perlia, ktoré posiela vlákna do ciliárny sval. Veľké bunkové jadrá majú veľký rozsah pod dnom Sylviovho akvaduktu, pretože sú reprezentované piatimi bunkovými formáciami, ktoré posielajú reprezentáciu každému svalu. Súčasne horný priamy sval a zdvíhač prijímajú vlákna z bunkových formácií na tej istej strane, dolný priamy sval - z bunkových formácií na opačnej strane a vlákna inervujúce vnútorný priamy a dolné šikmé svaly majú bilaterálne zastúpenie. V tomto ohľade je jadrová obrna charakterizovaná dysfunkciou jedného alebo viacerých svalov v oboch očiach. Môžu sa vyskytnúť poruchy zreníc (mydriáza, oslabenie reakcií zreníc, paréza akomodácie).

Fascikulárna paralýza charakterizované možnosťou výskytu dvoch syndrómov.

Weberov syndróm- jednostranná úplná paralýza okulomotorického nervu so skríženou hemiplégiou, možná skrížená obrna tváre a jazyka.

Benediktov syndróm- jednostranná paréza okulomotorického nervu so skríženým hemitremorom. Niekedy sa kombinuje s krížovou hemianestéziou.

Kmeňová paralýza trochleárneho nervu nemá nezávislú diagnostickú hodnotu pri nádoroch mozgu. Izolovaná paralýza a paréza sú extrémne zriedkavé.

Jadrové obrny v kombinácii s parézou okulomotorického nervu a obrnou vertikálneho pohľadu, spazmom konvergencie alebo jeho paralýzou sú charakteristické pre nádory epifýzy.

Paréza a paralýza pohľadu pri mozgových nádoroch sú podľa literatúry extrémne zriedkavé (asi 1,5 %). Na rozdiel od parézy a paralýzy extraokulárnych svalov sa paréza a paralýza pohľadu vyznačujú rovnakým obmedzením pohyblivosti oboch očí. Nemajú strabizmus ani diplopiu. Funkcie príslušných svalov sú obmedzené len čiastočne. Vyvíjajú sa v dôsledku lokalizácie patologického procesu v supranukleárnych alebo jadrových centrách. Paralýza pohľadu môže byť vertikálna a horizontálna.

Vertikálna paralýza pohľadu sú pozorované, keď je centrum pohľadu v kvadrigemine vypnuté. Častejšia je paralýza pohľadu nahor. Pri paréze pohľadu nahor nie sú pohyby očí v tomto smere obmedzené, ale keď sa pokúsite pozerať nahor, objaví sa vertikálny nystagmus. E. Zh. Tron (1966) zdôrazňuje, že pri ochoreniach kvadrigeminy môže vertikálny nystagmus predchádzať vzniku paralýzy pohľadu nahor.

Horizontálna paralýza pohľadu vznikajú buď ako dôsledok vypnutia kortikálneho centra pohľadu vo frontálnom gyre, alebo pri vypnutí centra pohľadu v mostíku. Existuje určitá závislosť charakteru paralýzy pohľadu do strany od úrovne lézie.

Porušenie frontálneho centra a fronto-pontínnej dráhy vedie k vypnutie dobrovoľných pohybov očí, vestibulárne a optické pohyby očí sú zachované.

Porážka v stredovej zóne v pons varolii vedie k absencii pohybov, vôľových aj vestibulárnych a optických, v smere paralýzy pohľadu. Paralýza pohľadu je výrazná, stabilná. Priateľské odchýlky očí sú zriedkavé a mierne. R. Bing a R. Bruckner (1959) sa domnievajú, že strata vestibulárnej dráždivosti extraokulárnych svalov pri paralýze pohľadu charakterizuje léziu trupu. Nedostatok dobrovoľných pohybov pri zachovaní optickej a vestibulárnej naznačuje porážku frontálneho centra alebo frontálno-pontinnej dráhy. A. Huber (1976) formuluje možnosť diferenciácie nasledovne: obojstranné lézie frontálno-pontinnej dráhy spôsobujú úplnú obojstrannú paralýzu, často s výskytom obojstrannej vertikálnej paralýzy. Obojstranné postihnutie v pons býva sprevádzané len obrnou, horizontálnou v oboch smeroch. Zároveň sú zachované vertikálne pohyby.

nystagmus- mimovoľné rytmické pohyby jedného alebo oboch očí s určitým alebo ľubovoľným smerom pohľadu. Nystagmus môže byť kyvadlo, kedy sa pohyby očí v oboch smeroch vykonávajú rovnakou rýchlosťou a v rovnakom objeme, a trhavé, pri ktorých sú dve fázy rytmu: oko sa rýchlo pohybuje jedným smerom (rýchla fáza nystagmu), opačným smerom. smer - pomaly (pomalá fáza nystagmu). Smer pohybu nystagmu je určený smerom pohybu jeho rýchlej fázy. V smere pohybu sa rozlišuje aj horizontálny, vertikálny, rotačný a zmiešaný nystagmus. Ten sa vyznačuje prítomnosťou niekoľkých zložiek.

Podľa intenzity pohybov tri štádiá nystagmu:
I. štádium – nystagmus sa objavuje len vtedy, keď je oko otočené do rýchlej fázy, II. štádium – aktívny nystagmus, keď je oko otočené do rýchlej fázy a keď je pohľad upriamený, a napokon III. štádium – výrazný nystagmus pri priamom pohľade , vyjadrené, keď je pohľad nasmerovaný do bočnej rýchlej fázy a slabý nystagmus pri pohybe oka smerom k pomalej fáze.

Podľa rozsahu pohybu prideliť malý nystagmus, v ktorom amplitúda pohybov očí nepresahuje 3 °; priemerný nystagmus, v ktorom sa amplitúda pohybov pohybuje od 5 do 10 °, a hrubý nystagmus, očné oscilácie s ním sú viac ako 15 °.

Nystagmus môže byť fyziologické a patologické. Posledne menovaný sa vyskytuje pri ochoreniach labyrintu alebo pri pôsobení patologického procesu na jadrá vestibulárneho nervu alebo na cesty, ktoré z neho vychádzajú do jadier nervov okulomotorického aparátu. Vestibulárny nystagmus je takmer vždy trhaný a v smere pohybu - horizontálny, vertikálny alebo rotačný. Labyrintový alebo periférny nystagmus má vždy jeden smer pre všetky smery pohľadu a nezávisí od polohy tela. Okrem toho sa nelíši v konkrétnom trvaní a má tendenciu klesať so zvyšujúcim sa trvaním jeho existencie. Často spojené so závratmi a hluchotou.

Jadrové, alebo centrálne nystagmus môže zmeniť svoj smer zmenou pohľadu, čo sa pri periférnom nystagme nikdy nepozoruje. Existuje dlhý čas, mesiace a dokonca roky, ak sa neodstráni príčina, ktorá ho spôsobila. Centrálny nystagmus zvyčajne nie je sprevádzaný stratou sluchu a má tendenciu narastať s predlžovaním trvania jeho existencie. Na rozdiel od periférneho nystagmu mizne pri vyšetrovaní pacienta v tme (elektronystagmografia v tme).

Zvyčajne sa vyskytuje centrálny nystagmus s nádormi subtentoriálnej lokalizácie, najmä v oblasti pontocerebelárneho uhla. Pri nádoroch trupu je centrálny patologický nystagmus takmer vždy stálym príznakom. Vestibulárny centrálny nystagmus je možný aj pri supratentoriálnych nádoroch (nádory čelných, temporálnych lalokov), ale v týchto prípadoch je to spôsobené vytesnením mozgu rastúcim nádorom.

V posledných rokoch priťahujú pozornosť výskumníkov stav sakadických pohybov očí pri rôznych ochoreniach centrálneho nervového systému. Mikropohyby oka alebo fyziologický nystagmus sú mimovoľné mikropohyby oka, ku ktorým dochádza, keď je fixovaný pevný bod. Funkciou sakadických pohybov očí je presunúť obraz predmetov do oblasti fovey sietnice. Podľa charakteru vznikajúcich pohybov rozlišovať medzi driftom, tremorom a skokmi.

Drift sa nazýva hladký, pomalý posun očí v rámci 5-6 oblúkov. min. Oscilačné pohyby s amplitúdou 20-40 oblúkov. min a s vysokou frekvenciou sa nazýva tremor. Mikroskoky alebo mikrosakády sú rýchle pohyby očí v rozsahu od 1 oblúka. min do 50 oblúkov. min. Skoky oboch očí sú normálne vždy synchrónne, majú rovnaký smer a amplitúdu.

S. A. Okhotsimskaya a V. A. Filin (1976, 1977) ukázali, že sakadické pohyby očí s bazálnou parézou a paralýzou sú priamo závislé od stupňa poškodenia okohybného nervu. Takže s parézou mierneho stupňa sa mikroskoky prakticky nelíšia od normy. Keď sa závažnosť paralýzy zvyšuje, interval medzi skokmi sa zvyšuje, počet skokov klesá. Zvýšenie stupňa paralýzy vedie v konečnom dôsledku k prudkému zníženiu amplitúdy všetkých typov mikropohybov oka až po ich úplné vymiznutie. Tieto zmeny zodpovedajú strane lézie a nezávisia od toho, ktoré oko je fixátorom. Autori zistili, že amplitúda driftu sa zvyšuje s parézou a znižuje sa s paralýzou.

Poranenie mozgového kmeňa sprevádzané porušením centrálnych mechanizmov kontroly fixačných pohybov. Mení sa frekvencia, smer a amplitúda mikropohybov, vzniká patologický spontánny nystagmus. Ako už bolo uvedené, spontánny nystagmus často predchádza paréze a paralýze okulomotorických nervov. Blízke topografické vzťahy jadier a supranukleárnych centier pohľadu na kmeň v mozgovom kmeni zvyčajne vedú k zmiešaným léziám. S. A. Okhotsimskaya (1979) skúmaním 15 pacientov s ochrnutím stonky zistila, že zmeny v sakadických pohyboch očí možno zistiť aj v prípadoch, keď ešte stále chýba klinická paréza pohľadu. Tieto zmeny teda možno považovať za skorý príznak rozvíjajúca sa paréza pohľadu s vnútrokmenovými léziami. Charakteristickým znakom jednostrannej jadrovej paralýzy, podľa S. A. Okhotsimskaya, možno považovať asymetriu v distribúcii „skokov“, stratu všetkých typov skokov v smere lézie pre obe oči. Tento symptóm sa pozoroval zreteľnejšie u pacientov s jednostrannými pontínnymi tumormi. Pri bilaterálnych léziách trupu chýbali skoky aj v prípadoch neúplnej oftalmoplégie.

Poruchy pupilárnych reakcií

V literatúre sú opísané mnohé syndrómy spojené s poruchou reakcií zreníc pri ochoreniach centrálneho nervového systému. Praktický význam majú tie poruchy zrenice, ktoré sa vyskytujú pri nádoroch mozgu. Z nich je najdôležitejšia reakcia zrenice na svetlo.

Predtým, ako pristúpime k opisu zmien tvaru žiakov a ich reakcií u pacientov s nádormi mozgu, je vhodné venovať sa anatomickým znakom. pupilárne reflexné dráhy(obr. 81).

Obrázok 81. Schéma zrakovej dráhy a pupilárneho reflexu. 1 - ciliárny uzol; 2 - optická dráha; 3 - bočné genikulárne telo; 4 chiasma; 5 - optické žiarenie (lúč Graziola); 6 - vizuálna kôra, jadrá Yakubovich-Westphal-Edinger; 8 - predná kvadrigemina.

Aferentné vlákna pupilárneho reflexu pri výstupe z optických povrazov tvoria synapsiu v prednej quadrigemine (regio pretectalis), odkiaľ idú do jadier okulomotorického nervu (jakubovo-Westphal-Edingerovo jadro) a niektoré vlákna idú do jadra homolaterálnej strany, niektoré vlákna tvoria krížom v zadnej komisure, po ktorej dosiahnu kontralaterálne jadro Yakubovich-Westphal- Edinger. Každé Yakubovich-Westphal-Edingerovo jadro, ktoré inervuje zvierač dúhovky, má teda zastúpenie vlákien aferentného pupilárneho oblúka na tej istej aj na opačnej strane. To vysvetľuje mechanizmus priameho a priateľského reakcie zreníc na svetlo t.

Pri normálnom videní je synkinetické zúženie zrenice s konvergenciou očnej gule alebo kontrakciou ciliárneho svalu počas akomodácie. V literatúre nie je jasné pochopenie mechanizmus miózy v súvislosti s konvergenciou a ubytovaním. O. N. Sokolova (1963), odvolávajúc sa na S. Duke Eldera, opisuje tento mechanizmus nasledovne: proprioceptívne impulzy vznikajúce kontrakciou vnútorných priamych svalov cez okohybný nerv, prípadne cez trojklanný nerv, sa dostanú do jadier V. nervu a Jakubovičovho nervu. jadrá -Westphal-Edinger. Excitácia týchto jadier vedie ku kontrakcii pupilárneho zvierača. Akomodáciu stimulujú vizuálne impulzy, ktoré vznikajú v sietnici a smerujú do kôry okcipitálneho laloku a odtiaľ do jadier Yakubovich-Westphal-Edinger. Eferentná dráha pre konvergenciu a akomodáciu je bežná a prechádza okulomotorickým nervom do ciliárneho svalu a do pupilárneho zvierača.

Najjemnejšie a najjemnejšie porušenia pupilárnych reakcií bolo možné identifikovať iba pomocou metóda miestnej pupilografie alebo lokálneho osvetlenia vyšetrovaného.

Podľa E. Zh. Trona (1966) sú poruchy zrenicových reakcií veľmi zriedkavým príznakom pri nádoroch mozgu (vyskytuje sa najviac v 1 % prípadov). Symptóm porúch zrenice objavuje sa spravidla s nádormi kvadrigeminy epifýzy, III. komory a Sylviovho akvaduktu. Oklúzia ten je sprevádzaný objavením sa skorého príznaku zhoršených reakcií zreníc v reakcii na lokálne osvetlenie makulárnej oblasti pri zachovaní reakcie na akomodáciu a konvergenciu [Sokolová ON, 1963]. Kombinácia porúch zrenice s narušením aktov akomodácie a konvergencie je neskorším znakom, ktorý naznačuje výrazné rozšírenie nádorového procesu vrátane oblasti kvadrigeminy. Nádory kvadrigeminy a epifýzy môžu byť navyše sprevádzané parézou a paralýzou pohľadu nahor.

Tvar a veľkosť zreníc význam treba prikladať aj tomu, že zmena veľkosti zreníc môže byť niekedy jedným z príznakov slepoty, o ktorej pacient nevie.

Normálna šírka zrenice sa pohybuje v pomerne širokom rozmedzí - od 3 do 8 mm. Treba mať na pamäti, že kolísanie priemeru žiakov je normálne prijateľné: anizokória môže dosiahnuť. 0,9 mm [Samoilov A. Ya. a kol., 1963]. Zreničky u detí sú vždy širšie ako u dospelých. Pre veľkosť zrenice ovplyvňuje farbu dúhovky. Všimli sme si, že modrooké a sivooké zreničky sú širšie ako hnedooké. Oftalmológovia si uvedomujú, že u krátkozrakých ľudí sa zreničky rozširujú, preto treba pri hodnotení zreníc brať do úvahy aj charakter refrakcie. Príčinou anizokérie môže byť jednostranná krátkozrakosť. Posledne menovaný sa pozoruje pri ochoreniach žlčníka, poškodení horných častí pľúc.

Na mozgové nádory anizokória sa vyskytuje približne u 11 % pacientov [Tron E. Zh., 1966]. Paralytická mydriáza, najmä v kombinácii s paréza ubytovania- typický znak poškodenia okohybného jadra v medzimozgu. A. Huber (1966) popisuje jednostrannú mydriázu pri nádoroch spánkového laloku. Súčasne sa anizokória kombinovala s miernou homolaterálnou ptózou, ktorá sa objavila pred mydriázou a bola spôsobená kompresiou periférnej časti okohybného nervu v blízkosti klivia posunutým mozgom alebo rastúcim nádorom. S progresiou nádorového procesu sa môže pripojiť paralýza vonkajších priamych svalov oka.

Nádory očnice, lokalizované paraneurálne a stláčanie ciliárneho uzla, niekedy spôsobujú mydriáza na strane lézie s miernym exoftalmom alebo ešte skôr, ako sa objaví [Brovkina A.F., 1974]. Treba mať tiež na pamäti, že po orbitotómii a odstránení nádoru, jednostranná mydriáza so správnou formou žiaka, nedostatok jeho reakcie na svetlo a konvergencia v dôsledku porušenia eferentnej pupilárnej duše. U takýchto pacientov sme pozorovali parézu akomodácie a mierne porušenie citlivosti rohovky. Vzhľadom na to, že pooperačná mydriáza pretrváva 8-12 mesiacov, treba tento príznak brať do úvahy pri diferenciálnej diagnostike nádorov mozgu.

Jednostranná mydriáza v kombinácii s parézou priamych svalov oka sa vyskytuje, keď sa patologický proces nachádza v hornej časti očnice, v oblasti hornej orbitálnej trhliny. Nádory hypofýzy s ich extraselárnym rozšírením na temporálnu stranu, spôsobujúce parézu okulomotorického nervu, môžu tiež viesť k objaveniu sa jednostrannej mydriázy a ptózy.

V roku 1909 S. Baer opísal jednostrannú mydriázu u pacientov s tractus hemianopsia. Na strane hemianopie bola zistená široká zrenica a výrazné rozšírenie palpebrálnej štrbiny. Zdá sa, že syndróm opísaný S. Baerom uľahčuje lokálnu diagnostiku nádoru sprevádzaného hemianopiou. E. Zh. Tron však pri analýze prípadov poranenia okcipitálneho laloku zistil hemianopsiu s anizokóriou v 1/3 prípadov. Podľa I. I. Merkulova (1971) to neuberá na výhodách Baerovho syndrómu v lokálnej diagnostike tractus hemianopsia.

Zmeny zorného poľa

Nádory mozgu v takmer polovici prípadov sú spojené s zmeny zorného poľa. Často tieto zmeny umožňujú vykonať lokálnu diagnostiku nádorovej lézie.

Optimálne využitie by malo byť kinetická a statická perimetria, a to ako nadprahové, tak aj kvantitatívne. V tomto prípade sa skúmajú hranice zorného poľa od 1 do 3 izoptérov. Treba však poznamenať, že vo väčšine prípadov u neurologických pacientov je mimoriadne ťažké vyšetriť izoptéry ako aj vykonávať profilovú statickú perimetriu. Je to spôsobené rýchlou únavou pacienta, nedostatočnou pozornosťou a často aj nedostatkom dostatočného kontaktu medzi pacientom a lekárom. V takýchto prípadoch môže byť užitočné študovať centrálne zorné pole (do 25° od fixačného bodu) s viacerými objektmi na takzvaných analyzátoroch zorného poľa [Astralenko GG, 1978; Friedman, 1976]. Pri vyšetrovaní analyzátora zorného poľa sú pacientovi súčasne prezentované 2 až 4 nadprahové predmety, celkovo 50 až 100 predmetov. Vyšetrenie jedného oka trvá 2-3 minúty.

U pacientov s nízka zraková ostrosť alebo pri nedostatku náležitej pozornosti je vhodné použiť jednoduchú, tzv. kontrolnú metódu (konfrontačný test), pri ktorej sa porovnáva zorné pole výskumníka so zorným poľom výskumníka. Technika kontrolnej metódy štúdia zorného poľa je opísaná vo všetkých príručkách. Menej známy je test navrhnutý A. Kestenbaumom (1947). V kontrolnej štúdii neurologických pacientov sa používa neprimerane málo.

Podstata Kestenbaumovho testu alebo "obrysová" perimetria znamená, že zorné pole v rovine tváre sa približne zhoduje s obrysmi tváre subjektu. Preto môžu kontúry tváre pacienta slúžiť ako referenčný bod. Test sa uskutočňuje nasledovne. Pacient sa pozerá priamo pred seba. Výskumník, ktorý je vzadu, posúva objekt (prst alebo ceruzku) z periférie do stredu pozdĺž 12 meridiánov v rovine tváre pacienta, ale nie ďalej ako 2 cm (!) od neho. Pacient musí hlásiť, kedy začne objekt rozlišovať. Normálne by sa zorné pole malo zhodovať s obrysmi tváre: nosová hranica prebieha pozdĺž línie nosa, časová hranica - pozdĺž kostného okraja vonkajšej steny obežnej dráhy. A. Kestenbaum sa domnieva, že chyba metódy v rukách skúseného výskumníka nepresahuje 10°.

Zjednodušené metódy na štúdium zorného poľa zahŕňajú test reflexné uzavretie oka. Pred okom pacienta sa zo štyroch strán pridrží ruka, viečka sa reflexne zatvoria. S hemianopsiou v zóne nedostatku videnia nedôjde k uzavretiu očných viečok. Tento test možno odporučiť pri vyšetrovaní pacientov so stuporom, afáziou alebo s poklesom zrakovej ostrosti až po pohyb ruky v blízkosti tváre.

Kontrolná štúdia pre relatívnu hemianopiu vykonáva s otvorenými oboma očami pacienta. Lekár pohybuje oboma rukami (alebo dvoma prstami) symetricky od spánku do stredu pozdĺž štyroch meridiánov. Hlavná podmienka by mala byť dobré osvetlenie. Pacient musí povedať, keď vidí jednu alebo dve ruky alebo keď rozpozná ich obrysy (so slabou zrakovou ostrosťou). Ak je rozdiel vo vnímaní na oboch stranách, dá sa hovoriť o relatívnej hemianopii, na rozdiel od absolútnej hemianopsie, ktorá sa dá zistiť iba izolovaným vyšetrením každého oka. Včasná lokálna diagnostika pri léziách zrakovo-neurálnej dráhy si však vyžaduje kvalifikovanú štúdiu využívajúcu kinetickú perimetriu s dostatočným počtom objektov a kampimetriu.

A. Huber (1976) sa domnieva, že v súčasnosti nemá zmysel robiť perimetriu na farbách. Na zistenie skotómu v červenej farbe, čo je jeden z prvých príznakov rozvoja atrofie zrakového nervu alebo traktu, úplne postačuje vykonať perimetriu červeným objektom 5 mm zo vzdialenosti 33 cm (5/330).

V jadre topická diagnostika poškodenie zrakovo-nervovej dráhy pri mozgových nádoroch spočíva v jasnej predstave o priebehu jeho vlákien. Schematické znázornenie zrakovej dráhy je znázornené na obr. 82.

Ryža. 82. Schéma umiestnenia nervových vlákien v chiazme. 1 - sietnica; 2 - zrakový nerv; 3 - chiasma; 4 - optická dráha; 5 - schéma prierezu chiazmy; 6 - hypofýza; 7 - zóna priechodu a priesečník papilomakulárneho zväzku.

Myslíme si, že sa oplatí zastaviť na niektorých znakoch kríža nervové vlákna v chiazme. Neprechádzajúce nervové vlákna, začínajúce od vonkajších polovíc sietnice, prechádzajú vo vonkajšej časti zrakového nervu. Tiež zaujímajú laterálnu polohu v chiazme a optických cestách. Vlákna z nosových polovíc sietnice v chiazme majú dekusáciu. Úroveň dekusácie závisí od umiestnenia nervových vlákien v sietnici a zrakovom nerve. Vlákna začínajúce od dolných nosových častí sietnice sa nachádzajú v dolných častiach zrakového nervu. V chiazme prechádzajú na opačnú stranu na jej prednom okraji bližšie k spodnej ploche. Po prekročení chiasmy tieto vlákna prechádzajú na určitú vzdialenosť do opačného optického nervu, kde tvoria predné koleno chiasmy. Až potom, umiestnené mediálne, prechádzajú do optického traktu. Z horných nosových úsekov sietnice prechádzajú nervové vlákna nachádzajúce sa v hornej polovici zrakového nervu na druhú stranu pri zadnom okraji chiazmy bližšie k jej hornej ploche. Pred priesečníkom vstupujú do optickej dráhy tej istej strany, kde tvoria zadné koleno chiazmy. Väčšina skrížených vlákien sa nachádza v stredných častiach chiasmy. Malo by sa pamätať na to, že kríženie sa uskutočňuje aj vláknami papilomakulárneho zväzku.

Hlavné typy zmien zorného poľa, vyskytujúce sa pri nádoroch mozgu, sú nasledovné: 1) koncentrické zúženie zorného poľa (symetrické alebo excentrické); 2) jednostranné defekty zorného poľa v tvare sektora; 3) absolútne alebo relatívne skotómy (centrálne, paracentrálne, cekocentrálne); 4) heteronymné bitemporálne a binazálne hemianopsie; 5) homonymná hemianopsia. Uvedené defekty zorného poľa v závislosti od úrovne poškodenia zrakovo-nervovej dráhy sú znázornené na obr. 83.

Ryža. 83. Schéma typických zmien zorných polí v závislosti od úrovne lokalizácie patologického zamerania (podľa Duke-Elder S.).
1 - jednostranná amauróza s monolaterálnym poškodením zrakového nervu; 2- jednostranná amauróza a kontralaterálna temporálna hemianopsia s poškodením intrakraniálnej časti zrakového nervu v blízkosti chiazmy; 3 - bitemporálna nad hemianopsiou s poškodením mediálnej časti chiazmy; 4 - inkongruentná homonymná hemianopsia s poškodením optickej dráhy; 5 - homonymná hemianopsia bez zachovania makulárnej zóny v prípade poškodenia zadnej časti optického traktu alebo prednej časti optického žiarenia; 6 - inkongruentná horná homonymná kvadrantopsia s poškodením prednej časti optického žiarenia (temporálny lalok); 7 - mierna inkongruentná homonymná dolná kvadrantopsia s poškodením vnútornej časti optického žiarenia (parietálny lalok); 8 - inkongruentná homonymná hemianopia bez zachovania makulárnej zóny v prípade poškodenia strednej časti optického žiarenia; 9 - kongruentná homonymná hemianopsia so zachovaním makulárnej zóny v prípade poškodenia zadnej časti optického žiarenia; 10 - kongruentný homonymný hemianoptický centrálny skotóm s poškodením okcipitálneho laloku.

Primárny význam pre lokálnu diagnostiku poškodenia zrakovo-nervovej dráhy majú hemianopické poruchy zorného poľa[Troya E. Zh., 1968]. Môžu byť jednostranné alebo obojstranné, úplné, čiastočné, kvadrantové (kvadrantopia) a nakoniec môžu byť prezentované ako hemianopické skotómy (centrálne alebo paracentrálne).

Jednostranné hemianopické zmeny sa vyvíjajú s léziami intrakraniálna časť zrakového nervu. Bilaterálne hemianopické defekty sa vyskytujú, keď sú postihnuté nervové vlákna v chiazme, optických dráhach alebo centrálnom očnom neuróne. Môžu byť heteronymné, keď opačné strany zorných polí vypadnú (binazálne alebo bitemporálne, obr. 84)

Ryža. 87. Neúplná homonymná inkongruentná ľavostranná hemianopsia (poškodenie na úrovni predných úsekov pravého optického žiarenia).

Nervový typ hemianopie sa vyskytuje s léziami v zadnej časti radiatio optica alebo v mozgovej kôre. Druhý typ hemianopsie sa zisťuje u pacientov s poškodením zrakových ciest.

Koncentrické zúženie zorného poľa u pacientov s nádorom na mozgu je zvyčajne spôsobené vývojom sekundárna postkongestívna atrofia zrakového nervu. Obojstranné tubulárne zúženie zorného poľa je niekedy výsledkom obojstrannej homonymnej hemianopsie so zachovaním makulárnej oblasti u pacientov s tumorom lokalizovaným v spur sulcus. Jednostranné koncentrické zúženie zorné pole sa pozoruje v prípadoch zapojenia do patologického procesu intrakraniálnej časti zrakového nervu medzi optickým otvorom a chiazmou. Dá sa to pozorovať pri nádoroch samotného zrakového nervu, meningiómoch tuberkulózy tureckého sedla, hrebeňa sfenoidálnej kosti alebo čuchovej jamky. Popísané zmeny v zornom poli boli pozorované aj pri kraniofaryngiómoch, adenómoch hypofýzy s extraselárnou distribúciou.

Bez toho, aby sme sa pozastavovali nad inými príčinami, ktoré spôsobujú jednostranné koncentrické zúženie zorného poľa (ochorenia sietnice, orbitálnej časti zrakového nervu), považujeme za potrebné zdôrazniť ťažkosti v diferenciálnej diagnostike jeho dôvody. V niektorých prípadoch môže skutočnú genézu atrofie zrakového nervu a perimetrických symptómov stanoviť iba analýza celého komplexu ďalších výskumných metód a možno aj dynamické pozorovanie počas určitého časového obdobia.

Jednostranné defekty zorného poľa sú bežnejšie v kombinácii so skotómami. A. Huber (1976) pozoroval kvadrantové jednostranné chyby zorné polia splývajúce s oblasťou slepého bodu, s kompresiou optického nervu nádorom. Podobné zmeny [Brovkina AF, 1974] sme pozorovali v prípade excentrického rastu meningiómu orbitálnej časti zrakového nervu. Pri dostatočne vysokej zrakovej ostrosti (0,5 na strane lézie) bol v zornom poli stanovený nižší časový defekt zorného poľa, splývajúci s oblasťou slepého miesta (obr. 88).

Ryža. 88. Jednostranná inferiorná temporálna kvadrantopsia u pacienta s nádorom pravého zrakového nervu.

Veľký význam pri včasnej diagnostike nádorových lézií zrakovo-nervových dráh je absolútne alebo relatívne hospodárske zvieratá. Na začiatku ochorenia sa dajú určiť iba pri skúmaní farebných predmetov alebo pri skúmaní malých predmetov na biele (nie viac ako 1 mm na obvode Foerster alebo 0,25 mm na obvodoch pologule). Podľa lokalizácie sú tieto skotómy rozdelené na centrálne, paracentrálne, cékocentrálne a periférne.

Jednostranné centrálne alebo paracentrálne skotómy Vznikajú, keď je zrakový nerv zapojený do patologického procesu v jeho orbitálnej (Brovkina A. F., 1974) alebo intrakraniálnej časti [Tron E. Zh., 1968; Huber A., ​​​​1976].

Skotómy v nádoroch chiazmy môžu byť jednostranné alebo obojstranné a tvoria typické temporálne hemianopické defekty.

Homonymné hemianopické centrálne skotómy sa vyvíjajú iba v prípadoch poškodenia papilomakulárneho zväzku nad chiazmou. Anatomickým odôvodnením vzniku týchto príznakov je izolovaná poloha papilomakulárneho zväzku a jeho čiastočná dekusácia v chiazme. Homonymné hemianopické skotómy sa však zriedkavo vyskytujú pri nádoroch zahŕňajúcich očný trakt. Častejšie sú spojené s poškodením radiatio optica a sú negatívne, to znamená, že ich pacient nepociťuje. Tieto skotómy by sa mali považovať za znak pomaly progresívnej lézie dráhy zrakového nervu v postchiazmatickej oblasti.

Heteronymné bitemporálne chyby zorné polia sú takmer patognomické pre lézie centrálnej časti chiazmy.

To je známe chiasma zhora hraničí s dnom tretej komory, zospodu - s bránicou tureckého sedla, za chiazmou prilieha infundibulum, zostupujúce zo sivého tuberkula do hypofýzy. V prednej časti chiazma niekedy tesne prilieha k hlavnej kosti v oblasti chiazmálneho žliabku. Zo strán je chiasma obklopená tepnami Willisovho kruhu. Nádory rastúce v oblasti chiazmy sú teda schopné spôsobiť poškodenie vlákien v ktorejkoľvek časti chiasmy, ale hlavne v jej centrálnom úseku. Takže napríklad nádory sella turcica vedú k objaveniu sa typických bitemporálnych hemianopsií alebo hemyapopistických bitemporálnych defektov v zornom poli. Symetrická bitemporálna kvadrantopsia alebo hemianopsia sú najčastejšie pri nádoroch hypofýzy, kým asymetrická bitemporálna hemianopsia alebo kvadrantopsia sú častejšie pri paraselárnych alebo supraselárnych nádoroch (obr. 89).

Ryža. 89. Hemianopické bitemporálne defekty zorného poľa s kompresiou chiazmy zhora.

Často sú to nádory asymetrický rastový vzor. V takýchto prípadoch môže byť do nádorového procesu priamo zapojený jeden z optických nervov (s rastom nádoru vpredu) alebo optický trakt (s rastom nádoru vzadu). V dôsledku toho sa vyvinú typické symptómy znázornené na obr. 82.

Homonymná hemianopsia defekty zorného poľa naznačujú poškodenie zrakovej dráhy alebo centrálneho neurónu optickej dráhy na opačnej strane. Homonymné hemianopické defekty vo forme kvadrantopsie indikujú neúplné prerušenie optickej dráhy alebo optického žiarenia. Pri klasickej homonymnej hemianopsii nie je pochýb o tom, že zrakovo-nervová dráha je v niektorej oblasti poškodená v celom priemere. Je možné odlíšiť tractus hemianopsiu od hemianopsie spôsobenej léziou radiatio optica a vyššie známkami kongruencie. Inkongruentný začiatok s progresívnou zmenou zorných polí prechádzajúcich bodom fixácie (bez zachovania makulárnej oblasti), blanšírovanie temporálnej polovice disku zrakového nervu je charakteristické pre lézie zrakového traktu (nádory spánkového laloku, stredného fossa, talamus, kvadrigemina). Nádory spánkového lalokučasto sprevádzané objavením sa hemianopsie horného kvadrantu; naopak, hemianopsia dolného kvadrantu sa vyskytuje u pacientov s nádormi parietálnej oblasti. S nádormi okcipitálneho laloku sa vyvinie úplná homonymná hemianopsia. Kongruentné homonymné hemianopsie bez zachovania makulárnej oblasti podľa A. Hubera najčastejšie poukazujú na kompletnú léziu radiatio optica.

Pokračovanie v ďalšom článku: Zmeny v orgáne zraku pri ochoreniach centrálneho nervového systému | Časť 3

Článok z knihy: .

PARÁLIE A PARÉZA OČNÝCH SVALOV. Etiológia a patogenéza. Vyskytujú sa pri poškodení jadier alebo kmeňov okulomotorického, trochleárneho a abducentného nervu, ako aj v dôsledku poškodenia týchto nervov vo svaloch alebo samotných svalov. Jadrová paralýza sa pozoruje hlavne pri krvácaní a nádoroch v jadrovej oblasti, s tabes, progresívnou paralýzou, encefalitídou, roztrúsenou sklerózou a poranením lebky. Kmeňová alebo bazálna paralýza vzniká v dôsledku meningitídy, toxickej a infekčnej neuritídy, fraktúr lebečnej bázy, mechanického stlačenia nervov (napríklad nádorom) a cievnych ochorení na báze mozgu. Orbitálne alebo svalové lézie vznikajú pri ochoreniach očnice (nádory, periostitis, subperiostálne abscesy), trichinelózach, myozitíde, po úrazoch.

Symptómy. Pri izolovanej lézii jedného zo svalov odchýlka chorého oka v opačnom smere (paralytický strabizmus). Uhol strabizmu sa zvyšuje s pohybom pohľadu a smerom pôsobenia postihnutého svalu. Pri fixácii akéhokoľvek predmetu s ochrnutým okom sa zdravé oko vychýli, a to pod oveľa väčším uhlom v porovnaní s tým, pod ktorým bolo vychýlené oko choré (uhol sekundárnej odchýlky je väčší ako uhol primárnej odchýlky). Pohyby očí v smere postihnutého svalu chýbajú alebo sú výrazne obmedzené. Vyskytuje sa dvojité videnie (zvyčajne s čerstvými léziami) a závraty, ktoré miznú, keď je jedno oko zatvorené. Schopnosť správne posúdiť polohu objektu sledovaného boľavým okom je často narušená (falošná monokulárna projekcia alebo lokalizácia). Môže existovať nútená poloha hlavy - otáčanie alebo nakláňanie v jednom alebo druhom smere.

Rôznorodý a komplexný klinický obraz sa vyskytuje v prípadoch súčasného poškodenia viacerých svalov na jednom alebo oboch očiach. Pri paralýze okulomotorického nervu je horné viečko znížené, oko je naklonené von a trochu nadol a môže sa pohybovať len v týchto smeroch, zrenica je rozšírená, nereaguje na svetlo, akomodácia je paralyzovaná. Ak sú ovplyvnené všetky tri nervy - okulomotor, blok a abducent, potom sa pozoruje úplná oftalmoplégia: oko je úplne nehybné. Existuje aj neúplná vonkajšia oftalmoplégia, pri ktorej sú ochrnuté vonkajšie svaly oka, ale nie je postihnutý zvierač zrenice a ciliárny sval, a vnútorná oftalmoplégia, kedy sú postihnuté len tieto dva posledné svaly.

Prietok závisí od základného ochorenia, ale spravidla dlhodobo. Niekedy proces zostáva pretrvávajúci aj po odstránení príčiny. U niektorých pacientov dvojité videnie časom vymizne v dôsledku aktívneho potlačenia (inhibície) zrakových dojmov vybočeného oka.

Diagnóza na základe charakteristických symptómov. Je dôležité zistiť, ktorý sval alebo skupina svalov je postihnutá, pre ktorú sa uchyľujú hlavne k štúdiu dvojitých obrazov. Na objasnenie etiológie procesu je potrebné dôkladné neurologické vyšetrenie.

Liečba. Liečba základnej choroby. Cvičenie na rozvoj pohyblivosti očí. Elektrická stimulácia postihnutého svalu. S pretrvávajúcou paralýzou - chirurgický zákrok. Na odstránenie dvojitého videnia sa používajú okuliare s hranolmi alebo obväz cez jedno oko.

Motorické neuróny okohybných nervov (n. oculomotorius, tretí pár hlavových nervov) sa nachádzajú na oboch stranách stredovej čiary v rostrálnej časti stredného mozgu. Tieto jadrá okulomotorického nervu sú inervované piatimi vonkajšími svalmi očnej gule, vrátane svalu, ktorý zdvíha horné viečko. Jadrá okulomotorického nervu obsahujú aj parasympatické neuróny (Edinger-Westphal nucleus) zapojené do procesov zúženia a akomodácie zrenice.

Existuje rozdelenie supranukleárnych skupín motorických neurónov pre každý jednotlivý sval oka. Vlákna okulomotorického nervu, ktorý inervuje mediálny priamy, dolný šikmý a dolný priamy sval oka, sú umiestnené na rovnakej strane. Subnukleus okulomotorického nervu pre horný priamy sval sa nachádza na kontralaterálnej strane. Zdvíhačový sval horného viečka je inervovaný centrálnou skupinou buniek okulomotorického nervu.

Blokový nerv (n. trochlearis, IV pár hlavových nervov)

Motorické neuróny trochleárneho nervu (n. trochlearis, IV pár hlavových nervov) tesne susedia s hlavnou časťou komplexu jadra okulomotorického nervu. Ľavé jadro trochleárneho nervu inervuje pravý horný šikmý sval oka, pravé jadro - ľavý horný šikmý sval oka.

Abducens nerv (n. abducens, VI pár hlavových nervov)

Motorické neuróny n. abducens (n. abducens, VI pár hlavových nervov), ktorý inervuje laterálny (vonkajší) priamy sval oka na tej istej strane, sa nachádzajú v jadre n. abducens v kaudálnej časti n. Most. Všetky tri okulomotorické nervy, ktoré opúšťajú mozgový kmeň, prechádzajú cez kavernózny sínus a vstupujú do očnice cez hornú orbitálnu štrbinu.

Jasné binokulárne videnie zabezpečuje práve spoločná činnosť jednotlivých svalov oka (okulomotorické svaly). Priateľské pohyby očných buliev sú riadené supranukleárnymi centrami pohľadu a ich spojeniami. Funkčne existuje päť odlišných supranukleárnych systémov. Tieto systémy poskytujú rôzne typy pohybov očnej gule. Medzi nimi sú centrá, ktoré kontrolujú:

• sakadické (rýchle) pohyby očí
• účelné pohyby očí
• zbiehavé pohyby očí
• udržiavanie oka v pevnej polohe
• vestibulárnych centier

Sakadické (rýchle) pohyby očí

Sakadické (rýchle) pohyby očnej gule sa vyskytujú ako príkaz v opačnom zornom poli kôry prednej oblasti mozgu (pole 8). Výnimkou sú rýchle (sakadické) pohyby, ku ktorým dochádza pri stimulácii fovea fovea a vychádzajú z okcipitálno-parietálnej oblasti mozgu. Tieto predné a okcipitálne riadiace centrá v mozgu majú projekcie na oboch stranách do supranukleárnych kmeňových centier. Činnosť týchto supranukleárnych kmeňových centier videnia ovplyvňuje aj cerebellum a komplex vestibulárnych jadier. Paracentrálne úseky retikulárnej formácie mostíka sú stredom drieku, ktorý poskytuje priateľské rýchle (sakadické) pohyby očných buliev. Súčasnú inerváciu vnútorného (mediálneho) priameho svalu a protiľahlých vonkajších (laterálnych) priamych svalov pri horizontálnom pohybe očných bulbov zabezpečuje mediálny pozdĺžny zväzok. Tento mediálny pozdĺžny zväzok spája jadro n. abducens so subnukleom komplexu okulomotorických jadier, ktoré sú zodpovedné za inerváciu protiľahlého vnútorného (mediálneho) priameho svalu oka. Pre začiatok vertikálnych rýchlych (sakadických) pohybov oka je potrebná bilaterálna stimulácia paracentrálnych úsekov pontinovej retikulárnej formácie zo strany kortikálnych štruktúr mozgu. Paracentrálne oddelenia retikulárnej formácie mosta prenášajú signály z mozgového kmeňa do supranukleárnych centier, ktoré riadia vertikálne pohyby očných bulbov. K takémuto supranukleárnemu centru pohybu oka patrí rostrálne intersticiálne jadro mediálneho pozdĺžneho fascikula, ktoré sa nachádza v strednom mozgu.

Cieľavedomé pohyby očí

Kortikálne centrum pre plynulé cielené alebo sledovanie pohybov očných bulbov sa nachádza v okcipito-parietálnej oblasti mozgu. Kontrola sa vykonáva z rovnomennej strany, t. j. pravá okcipitálno-parietálna oblasť mozgu riadi plynulé cielené pohyby očí doprava.

Zbiehajúce sa pohyby očí

Mechanizmy kontroly konvergujúcich pohybov sú menej dobre známe, ale je známe, že neuróny zodpovedné za konvergujúce pohyby očí sa nachádzajú v retikulárnej formácii stredného mozgu obklopujúcej komplex jadier okulomotorického nervu. Dávajú projekcie motorickým neurónom vnútorného (mediálneho) priameho svalu oka.

Udržiavanie oka v určitej polohe

Kmeňové centrá pohybu očí, nazývané neurónové integrátory. Sú zodpovední za udržanie pohľadu v určitej polohe. Tieto centrá menia prichádzajúce signály o rýchlosti pohybu očných buliev na informácie o ich polohe. Neuróny s touto vlastnosťou sa nachádzajú v ponse pod (kaudálne) jadrom nervu abducens.

Pohyb očí so zmenami gravitácie a zrýchlenia

Koordináciu pohybov očnej gule v reakcii na zmeny gravitácie a zrýchlenia vykonáva vestibulárny systém (vestibulo-očný reflex). Ak je narušená koordinácia pohybov oboch očí, vzniká dvojité videnie, pretože obrazy sa premietajú do odlišných (nevhodných) oblastí sietnice. Pri vrodenom strabizme alebo strabizme môže nerovnováha vo svaloch, ktorá spôsobuje nesprávne zarovnanie očných buliev (neparalytický strabizmus), spôsobiť, že mozog potláča jeden z obrazov. Toto zníženie zrakovej ostrosti v nefixovanom oku sa nazýva amblyopia bez anopsie. Pri paralytickom strabizme dochádza k dvojitému videniu v dôsledku paralýzy svalov očnej gule, zvyčajne v dôsledku poškodenia okulomotorických (III), trochleárnych (IV) alebo abducens (VI) hlavových nervov.

Svaly očnej buľvy a paralýza pohľadu

Existujú tri typy paralýzy vonkajších svalov očnej gule:

Ochrnutie jednotlivých svalov oka

Charakteristické klinické prejavy sa vyskytujú pri izolovaných poraneniach okulomotorického (III), trochleárneho (IV) alebo abducens (VI) nervu.

Úplné poškodenie okulomotorického (III) nervu vedie k ptóze. Ptóza sa prejavuje vo forme oslabenia (parézy) svalu, ktorý zdvíha horné viečko, a porušením dobrovoľných pohybov očnej gule nahor, nadol a dovnútra, ako aj divergentným strabizmom v dôsledku zachovania funkcií laterálnej (laterálny) priamy sval. Pri poškodení okulomotorického (III) nervu dochádza aj k rozšíreniu zrenice a absencii jej reakcie na svetlo (iridoplégia) a akomodačnej paralýze (cykloplégia). Izolovaná paralýza svalov dúhovky a ciliárneho tela sa nazýva vnútorná oftalmoplégia.

Poškodenie trochleárneho (IV) nervu spôsobuje paralýzu horného šikmého svalu oka. Takéto poškodenie trochleárneho (IV) nervu vedie k vonkajšej odchýlke očnej gule a ťažkostiam pri pohybe (paréza) nadol. Paréza pohľadu nadol sa najzreteľnejšie prejavuje, keď sú oči otočené dovnútra. Diplopia (zdvojenie) mizne pri záklone hlavy k opačnému ramenu, pri ktorom dochádza ku kompenzačnej odchýlke intaktnej očnej gule dovnútra.

Poškodenie nervu abducens (VI) vedie k paralýze svalov, ktoré odvádzajú očnú buľvu na stranu. Pri poškodení nervu abducens (VI) vzniká konvergentný strabizmus v dôsledku prevahy vplyvu tonusu normálne pracujúceho vnútorného (mediálneho) priameho svalu oka. Pri neúplnej obrne n. abducens (VI) môže pacient otočiť hlavu smerom k postihnutému očnému svalu abducens, aby pomocou kompenzačného účinku na oslabený laterálny (laterálny) priamy očný sval eliminoval dvojité videnie, ktoré má.

Závažnosť vyššie uvedených symptómov v prípade poškodenia okulomotorického (III), trochleárneho (IV) alebo abducens (VI) nervu bude závisieť od závažnosti lézie a jej lokalizácie u pacienta.

Paralýza priateľského pohľadu

Priateľský pohľad je súčasný pohyb oboch očí rovnakým smerom. Akútne poškodenie jedného z predných lalokov, napríklad pri mozgovom infarkte (ischemická cievna mozgová príhoda), môže viesť k prechodnej paralýze dobrovoľných priateľských pohybov očných bulbov v horizontálnom smere. Zároveň budú úplne zachované nezávislé pohyby očí vo všetkých smeroch. Paralýzu vôľových priateľských pohybov očných buľv v horizontálnom smere zisťujeme pomocou očného fenoménu bábiky s pasívnym otáčaním hlavy vodorovne ležiaceho človeka alebo pomocou kalorickej stimulácie (infúzia studenej vody do vonkajšieho zvukovodu). ).

Jednostranné poškodenie paracentrálnej časti retikulárnej formácie mostíka umiestneného smerom dole na úrovni jadra n. abducens spôsobuje pretrvávajúcu paralýzu pohľadu v smere lézie a stratu okulocefalického reflexu. Okulocefalický reflex je motorická reakcia očí na podráždenie vestibulárneho aparátu, ako pri fenoméne hlavy a očí bábiky alebo kalorickej stimulácii stien vonkajšieho zvukovodu studenou vodou.

Poškodenie rostrálneho intersticiálneho jadra stredného pozdĺžneho fascikula v prednom strednom mozgu a/alebo poranenie zadnej komisury spôsobuje supranukleárnu obrnu s pohľadom nahor. K tomuto fokálnemu neurologickému symptómu sa pridáva disociovaná reakcia pacientových zreníc na svetlo:

• pomalá reakcia zreníc na svetlo
• rýchla reakcia zreníc na akomodáciu (zmena ohniskovej vzdialenosti oka) a pohľad na blízko seba vzdialené predmety

V niektorých prípadoch sa u pacienta vyvinie aj konvergenčná paralýza (pohyb očí smerom k sebe, pri ktorom sa pohľad zameria na most nosa). Tento komplex symptómov sa nazýva Parinov syndróm. Parino syndróm sa vyskytuje s nádormi v epifýze, v niektorých prípadoch s mozgovým infarktom (ischemická mŕtvica), roztrúsenou sklerózou a hydrocefalom.

Izolovaná obrna pohľadu nadol je u pacientov zriedkavá. Keď k tomu dôjde, najčastejšími príčinami sú obštrukcia lúmenu (oklúzia) penetrujúcich artérií strednej čiary a bilaterálne infarkty (ischemické mŕtvice) stredného mozgu. Niektoré dedičné extrapyramídové ochorenia (Huntingtonova chorea, progresívna supranukleárna paralýza) môžu spôsobiť obmedzenie pohybu očných bulbov vo všetkých smeroch, najmä smerom nahor.

Zmiešaná paralýza pohľadu a jednotlivých svalov očnej gule

Súčasná kombinácia paralýzy pohľadu a paralýzy jednotlivých svalov, ktoré pohybujú očnou guľou, je zvyčajne príznakom poškodenia stredného mozgu alebo mostíka mozgu. Poškodenie dolných častí mostíka s deštrukciou jadier tam umiestnených abducens môže viesť k paralýze rýchlych (sakadických) pohybov očných buľv horizontálne a paralýze laterálneho (vonkajšieho) priameho svalu oka (n. abducens, VI. ) na strane lézie.

Pri léziách mediálneho pozdĺžneho zväzku sa vyskytujú rôzne poruchy pohľadu v horizontálnom smere (internukleárna oftalmoplégia).

Jednostranné poškodenie stredného pozdĺžneho zväzku spôsobené srdcovým infarktom (ischemická mŕtvica) alebo demyelinizáciou vedie k porušeniu privádzania očnej gule dovnútra (k mostu nosa). Klinicky sa to môže prejaviť ako úplná paralýza s neschopnosťou abdukovať očnú buľvu mediálne od strednej čiary, alebo ako mierna paréza, ktorá sa prejaví znížením rýchlosti addukcie rýchlych (sakadických) pohybov oka na mostík oka. nos (addukčné (addukčné) oneskorenie). Abdukčný (abdukčný) nystagmus sa zvyčajne pozoruje na strane protiľahlej k lézii mediálneho pozdĺžneho fascikula: nystagmus, ktorý sa vyskytuje, keď sú očné buľvy abdukované smerom von s pomalou fázou smerujúcou k strednej čiare a rýchlymi horizontálnymi sakadickými pohybmi. Asymetrické usporiadanie očných bulbov vzhľadom na vertikálnu líniu sa často vyvíja s jednostrannou internukleárnou oftalmoplégiou. Na strane lézie bude oko umiestnené vyššie (hypertropia).

Obojstranná internukleárna oftalmoplégia sa vyskytuje pri demyelinizačných procesoch, nádoroch, infarktoch alebo arteriovenóznych malformáciách. Obojstranná internukleárna oftalmoplégia vedie k úplnejšiemu syndrómu porúch pohybu očnej gule, ktorý sa prejavuje bilaterálnou parézou svalov, ktoré privádzajú očnú buľvu ku koreňu nosa, porušením vertikálnych pohybov, sledovaním účelových pohybov a pohybov vplyvom vestibulárny systém. Všimnite si porušenie pohľadu pozdĺž zvislej čiary, nystagmus nahor pri pohľade nahor a nystagmus nadol pri pohľade nadol. Lézie mediálneho pozdĺžneho fascikula v nadložných (rostrálnych) častiach stredného mozgu sú sprevádzané porušením konvergencie (konvergenčný pohyb očí smerom k sebe, smerom k mostu nosa).

Pohľadová paralýza je porušením priateľských pohybov očných bulbov jedným alebo druhým smerom (obr. 30).

Kortikálne centrum pohľadu je lokalizované v zadných častiach 2. frontálneho gyru (polia 8.6) (obr. 10). Okrem toho existujú ďalšie centrá pohľadu - v parietálnych, temporálnych a okcipitálnych lalokoch.

Veľký význam pri realizácii priateľských pohybov očných bulbov má zadný pozdĺžny zväzok, extrapyramídový systém a cerebellum. Zadný pozdĺžny zväzok je systém spojení, ktorý zabezpečuje komplexné reflexné reakcie, vrátane kombinovaných pohybov očí a hlavy, očí, vegetatívnych afektov atď. Pozostáva zo zostupných a vzostupných vlákien. Zostupné vlákna pochádzajú z buniek intersticiálneho jadra Cajal a mierne pod jadrom Darkshevicha. Obe jadrá sú položené pod dnom Sylviánskeho akvaduktu. K zostupným vláknam z jadier

Cahalove a Darkshevichove vlákna sú uchytené z vestibulárnych jadier, hlavne z Deitersovho jadra (vestibulospinálna dráha) (obr. 31).

Zostupujúce vlákna zadného pozdĺžneho zväzku klesajú pod dno

II komora blízko stredovej čiary, končia v jadre páru XI a v bunkách predných rohov, hlavne krčnej časti miechy. Z estibulárnych jadier - Bechterevovho (n. uestibular calamus) a trojuholníkového jadra (n. linangu1anz, n. s1sha1e zei n. uesuli1anz eoszanz) - vychádzajú vzostupné vlákna. Systém vlákien zadného pozdĺžneho zväzku spája jadrá III a

VI párov CN tak, že jadro páru VI, ktoré inervuje vonkajší priamy sval, je spojené s tou časťou jadra páru III, ktorá inervuje vnútorný priamy sval kontralaterálnej strany. Toto spojenie zabezpečuje otáčanie očí doprava alebo doľava (obr. 20, 32).

Kombinované pohyby očí nahor alebo nadol sú vykonávané systémom spojení cez vlákna pochádzajúce z jadier Cajal. Prostredníctvom vestibulárnych jadier komunikuje zadný pozdĺžny zväzok s cerebellum. Súčasťou systému zadného pozdĺžneho zväzku sú aj vlákna z jadier IX, X párov CN, retikulárna formácia trupu. Vďaka vyššie uvedeným spojeniam sa tonogénne účinky extrapyramídového systému na svaly krku uskutočňujú prostredníctvom systému gama metly; reguluje sa zahrnutie svalov agonistov a antagonistov, poskytujú sa adekvátne vegetatívne reakcie.

Diferenciálna diagnostika supranukleárnych a kmeňových paréz pohľadu.

Pri supranukleárnych obrnách sa zachovávajú reflexné pohyby očných buliev, ktoré možno zistiť pomocou špeciálnych techník:

1. Fenomén "bábikových očí". Pacient nie je schopný dobrovoľne sledovať pohybujúci sa predmet, ale ak je požiadaný, aby uprel svoj pohľad na akýkoľvek predmet a pasívne naklonil hlavu alebo ju otočil do strán, potom sa zdá, že ho pacient nasleduje.

2. Kalorický test – instilácia studenej vody do ucha spôsobuje pomalé mimovoľné pohyby očí.

3. Bellov fenomén. Pri supranukleárnych vertikálnych obrnách pohľadu, ak požiadate pacienta, aby zavrel očné viečka a potom ich pasívne zdvihol, potom možno zistiť reflexný pohyb očí nahor.

Kortikálna paralýza pohľadu je krátkodobá, pohyby očí sa rýchlo obnovia vďaka spojeniam s druhou hemisférou a existencii ďalších centier pohľadu. Ak obmedzenie priateľských pohybov očí pretrváva dlhší čas, potom to skôr naznačuje stopovú lokalizáciu procesu.

Obrna pohľadu na jadrovú stonku je spravidla kombinovaná s periférnou paralýzou abducens a tvárových nervov.

Kombinovaná rotácia očí a hlavy je vždy spôsobená kortikálnou lokalizáciou ohniska, spazmus pohľadu nahor nastáva iba vtedy, keď je ohnisko v trupe.

Semiotika paralýzy pohľadu (obr. 10, 32). Zadné rezy druhého frontálneho gyru (polia 8.6). S touto lokalizáciou procesu možno pozorovať príznaky podráždenia aj straty. Syndróm podráždenia sa vyskytuje v prítomnosti dráždivých ohniskov. Vyznačuje sa otočením očí a hlavy smerom k zdravej hemisfére, v dôsledku prenosu podráždenia

na jadrách abducens a okulomotorických nervov spojených s inerváciou vonkajších a vnútorných priamych svalov opačnej strany. Následne sa vyvinie paréza týchto svalov, začne prevládať funkcia protiľahlých svalov a oči sa „pozerajú do ohniska“ a „odvracajú“ od ochrnutých končatín.

Medzery v pohľade sa môžu vyskytnúť aj vtedy, keď sú ohniská lokalizované v ďalších centrách pohľadu. V týchto prípadoch si pacienti svoju chybu neuvedomujú, na rozdiel od * parézy pohľadu s léziami v hlavnom centre pohľadu. Pri podráždení v okcipitálnom strede pohľadu spolu s otáčaním očí sa pozorujú vizuálne halucinácie. Pri vypadnutí jeho funkcie dochádza k prechodnému vychýleniu očí do strán ohniska. Pri zničení predného stredu pohľadu sa zachovajú reflexné pohyby očí (pozitívny fenomén "bábikových očí"); keď je okcipitálny stred pohľadu zničený, reflexné pohyby očí zmiznú (negatívne pshomeny „bábikových očí“). Pacient dobrovoľne sleduje pohyb predmetu.

V žieravých prípadoch môže dôjsť k obojstrannému vypnutiu kortikálnych kmeňových okulomotorických ciest (Rothe-Bilshovsky syndróm, cit. "Krolk M.B., Fedorova E.A., 1966). Vyskytuje sa v niektorých prípadoch pseudobulbárnej paralýzy a je charakterizovaný pretrvávajúcim porušením vôľové bočné pohyby očí so zachovaním reflexných pohybov.Pseudobulárna paralýza v lokalizácii procesu v trupe nie je sprevádzaná parézou pohľadu.Je to spôsobené tým, že kortikálno-nukleárna cesta k jadrám III, IV. VI párov CN prechádza v kryte trupu oddelene od pyramídového p / ti, ktorý zaberá základňu a môže byť ovplyvnený nezávisle.

Obrna oválneho pohľadu (obr. 32) vzniká vtedy, keď sa ohnisko nachádza v kryte mostíka v blízkosti jadra n. abducens. Pri premosťujúcej paralýze pohľadu sú oči odchýlené v smere opačnom k ​​ohnisku a „pozerajú“ sa na analyzované končatiny. Vzhľadom na to, že chĺpky klesajú k jadru XI páru v pneumatike, spolu s paralýzou pohľadu, je možné otočiť hlavu v storzha, opačná odchýlka očí (vypadne funkcia sternocleidomastoideus na strane ohniska, v dôsledku čoho začne prevládať funkcia svalu druhej strany a hlava sa otáča v smere parézy pohľadu).karbamazepín).

Izolovaná stonková obrna pohľadu je zriedkavá, častejšie protuje parézou na strane ohniska abducens a lícnych nervov a je zaradená do kategórie alternujúcich syndrómov.

Raymondov-Sestanov syndróm je lokálne spojený s ponsom. Pri nej sa zisťuje paréza pohľadu, choreoatetoidná hyperkinéza na strane ohniska, 1 na opačnej strane - pyramídový syndróm alebo porucha citlivosti podľa hemitypu, prípadne kombinácia týchto syndrómov (obr. 33.A). Obojstranná paralýza horizontálneho pohľadu bola opísaná pri roztrúsenej skleróze, infarkte mostíka, krvácaní do mosta, metastázach, cerebelárnom abscese a vrodených chybách centrálneho nervového systému.

Vzhľad (obr. 30) pozorujeme pri nádoroch kvadrigeminy, epifýzy, zápalových procesoch v zóne Sylviovho akvaduktu, degeneratívnych ochoreniach nervového systému (olivo-ponto-cerebelárna degenerácia, primárna cerebelárna atrofia, progresívna infranukleárna obrna) . Pri nádoroch epifýzy má častejšie supranukleárny charakter, pri degeneráciách môže byť dôsledkom poškodenia jadier. Supranukleárnu obrnu vertikálneho pohľadu možno odlíšiť od periférneho pohľadu pomocou Bellových fenoménov, „bábikových očí“ a kalorického testu (pozri vyššie).

Parino syndróm. Najčastejšou príčinou je nádor epifýzy. Klinicky sa prejavuje ako paréza pohľadu nahor v kombinácii s konvergenčnou paralýzou, niekedy s porušením pupilárnych reakcií. Vertikálna paréza pohľadu môže slúžiť ako impozantný znak premiestnenia mozgových hemisfér do otvoru čapu mozočka. Je súčasťou štruktúry takzvaného mezencefalického syndrómu (štádium posunutia) a je kombinovaný s vertikálnym nystagmom, pomalými reakciami zreníc.

Tieto príznaky zvyčajne charakterizujú začiatok vysídlenia. Po nich nasledujú okulomotorické poruchy – najskôr ptóza, potom obmedzenie pohyblivosti očných bulbov. Jednostranná ptóza s mydriázou a zhoršeným pupilárnym reflexom spravidla zodpovedá strane patologického procesu.

Okulomotorické poruchy sú spôsobené tlačením tretieho páru KN do Blumenbachovho klivu, krvných ciev a hemodynamických porúch. Pri mezencefalickom syndróme sa paréza vertikálneho pohľadu nikdy nekombinuje s poruchou konvergencie a sluchu. Posledné príznaky vždy naznačujú lokalizáciu procesu v kmeni.

Ako posun postupuje, objavujú sa známky stlačenia tegmentálneho pediklu mozgu. Sústreďujú sa tu extrapyramídové, cerebelárne-1H.1C dráhy, nachádza sa n. ruber so svojimi aferentnými a eferentnými spojmi (obr. 13). Dôsledkom kompresie bude: porušenie tonusu v končatinách (difúzna svalová hypotenzia; zvýšený tonus pozdĺž extrapyramídového svalu; flexorové nastavenie paží s extenzorom - nohami; disociovaný meningeálny syndróm), hyperkinéza, úmyselný tremor, pyramídová gimptomatika na svoje vlastné a opačné strany (Dukhin A.L., 1963).

S nárastom posunu sa objavujú známky poškodenia V, VI, VII, IX, X, XII párov CN (mezencefalicko-pontínové a pontínovo-bulbárne syndrómy, cerebelárne a okluzívne-hydrocefalické syndrómy). 11 CN lézie sa často vyskytujú na strane nádoru. Navyše skorý výskyt figeminálnej bolesti, jednostranný pokles rohovkového reflexu sa pripisuje temporálno-bazálnej lokalizácii, poškodeniu motorického t. Hydrocefalicko-okluzívny syndróm je spôsobený odchýlkou ​​Sylviovho akvaduktu.

Pri dislokačnom syndróme je veľmi ťažké vyriešiť otázku primárneho "tkaniva" ohniska - či už sa nachádza v sub- alebo supratentoriálnom priestore. Pri jeho riešení je potrebné vziať do úvahy dynamiku procesu , vrátane svalovo-tonických javov, ktoré sú charakteristické skôr pre guiratentoriálnu lokalizáciu ohniska.

T.V. MATVEEVA

Pri akútnom okluzívnom hydrocefale dochádza k takzvanému syndrómu „zapadajúceho slnka“ – vychýlenie očných buliev dole so zovretím zreníc.

Gruner-Bertolottiho syndróm - paréza pohľadu nahor, zhoršené reakcie zreníc na svetlo, paréza III a IV párov KN na strane ohniska, na opačnej strane - kapsulárny syndróm (hemiplégia s centrálnou parézou tvárových a hypoglossálnych nervov hemianestézia a homonymná hemianopsia). Vyskytuje sa, keď je krvný obeh narušený v bazéne prednej vilóznej artérie.