Inervácia konečníka. Inervácia sigmatu a konečníka a močového mechúra

Rektum je konečná časť ľudského tráviaceho traktu.

Anatómia a fyziológia konečníka sa líši od anatómie a fyziológie hrubého čreva. Rektum má priemernú dĺžku 13-15 cm, priemer čreva sa pohybuje od 2,5 do 7,5 cm Rektum sa bežne delí na dve časti: ampulku čreva a análny kanál (anus). Prvá časť čreva sa nachádza v panvovej dutine. Za ampulkou je krížová kosť a kostrč. Perineálna časť čreva má tvar štrbiny umiestnenej pozdĺžne, ktorá prechádza hrúbkou perinea. U mužov je pred konečníkom prostata, semenné vačky, močový mechúr a ampulka vas deferens. U žien vagínu a maternicu. Na klinike je vhodné použiť podmienené rozdelenie konečníka na nasledujúce časti:

1. nadampulárny alebo rektosigmoid;
2. horný ampulárny;
3. stredná ampulárna;
4. spodná ampulárna časť;
5. rozkroková časť.

Klinická anatómia orgánu

Rektum má krivky: čelné (nie vždy prítomné, premenlivé), sagitálne (trvalé). Jeden zo sagitálnych záhybov (proximálny) zodpovedá konkávnemu tvaru krížovej kosti, ktorý sa nazýva sakrálny ohyb čreva. Druhý sagitálny ohyb sa nazýva perineálny, premieta sa na úrovni kostrče, v hrúbke hrádze (pozri fotografiu). Rektum z proximálnej strany je úplne prekrytý pobrušnicou, t.j. sa nachádza intraperitoneálne. Stredná časť čreva je uložená mezoperitoneálne, t.j. z troch strán pokrytá pobrušnicou. Konečná alebo distálna časť čreva nie je pokrytá peritoneom (umiestneným extraperitoneálne).

Anatómia rektálnych zvieračov

Na hranici medzi sigmoidným hrubým črevom a konečníkom je sigmorerektálny zvierač alebo podľa autora O'Bern-Pirogov-Mutier. Základom zvierača sú kruhovo usporiadané hladké svalové vlákna a pomocným prvkom je kruhovito uložený záhyb sliznice, ktorý zaberá celý obvod čreva. V celom čreve sú umiestnené ďalšie tri svalové zvierače.

1. Tretí alebo proximálny zvierač (podľa autora Nelatona) má približne rovnakú štruktúru ako prvý zvierač: je založený na kruhových vláknach hladkého svalstva a ďalším prvkom je kruhový záhyb sliznice, ktorý zaberá celý obvod črevo.
2. Vnútorný zvierač konečníka alebo mimovoľný. Nachádza sa v oblasti perineálneho ohybu čreva, končí na hranici, kde sa povrchová vrstva vonkajšieho zvierača konečníka spája s jeho podkožou. Základ zvierača tvoria zhrubnuté snopce hladkého svalstva, ktoré prebiehajú v troch smeroch (kruhový, pozdĺžny a priečny). Dĺžka zvierača je od 1,5 do 3,5 cm Pozdĺžne vlákna svalovej vrstvy sú tkané do distálneho zvierača a do vonkajšieho zvierača konečníka a spájajú sa s jeho kožou. Hrúbka tohto zvierača je väčšia u mužov, postupne sa zväčšuje s vekom alebo pri niektorých ochoreniach (sprevádzaných zápchou).
3. Dobrovoľný vonkajší zvierač. Základom zvierača je priečne pruhovaný sval, ktorý je pokračovaním musculus puborectalis. Samotný zvierač sa nachádza v panvovom dne. Jeho dĺžka sa pohybuje od 2,5 do 5 cm.Svalová časť zvierača je reprezentovaná tromi vrstvami vlákien: podkožná časť prstencových svalových vlákien, nahromadenie povrchových svalových vlákien (spájať a pripájať sa ku kostiam kostrče zozadu ), vrstva hlbokých svalových vlákien je spojená s vláknami pubicko-rektálneho svalu. Vonkajší ľubovoľný zvierač má pomocné štruktúry: kavernózne tkanivo, arteriolo-venulárne formácie, vrstvu spojivového tkaniva.

Všetky rektálne zvierače zabezpečujú fyziologický proces defekácie.

Konštrukcia steny

Steny konečníka pozostávajú z troch vrstiev: serózna, svalová a hlienová (pozri fotografiu). Horná časť čreva je spredu a po stranách pokrytá seróznou membránou. V najvrchnejšej časti čreva seróza pokrýva zadnú časť čreva, prechádza do mezenterického mezorekta. Sliznica ľudského konečníka tvorí viacnásobné pozdĺžne záhyby, ktoré sa ľahko narovnávajú. Od 8 do 10 pozdĺžnych hlienových záhybov análneho kanála je trvalých. Majú tvar stĺpikov a medzi nimi sú vybrania nazývané análne sínusy a končiace semilunárnymi chlopňami. Klapky zase tvoria mierne vyčnievajúcu kľukatú líniu (nazývanú anorektálna, zubatá alebo hrebeňová línia), ktorá je podmienenou hranicou medzi dlaždicovým epitelom rektálneho análneho kanála a glandulárnym epitelom ampulárnej časti čreva. Medzi konečníkom a análnymi dutinami je prstencová zóna nazývaná hemoroidná. Submukóza umožňuje ľahký pohyb a naťahovanie sliznice vďaka voľnej štruktúre spojivového tkaniva. Svalovú vrstvu tvoria dva typy svalových vlákien: vonkajšia vrstva má pozdĺžny smer, vnútorná je kruhová. Kruhové vlákna sa v hornej polovici perinea zhrubnú až o 6 mm, čím sa vytvorí vnútorný zvierač. Svalové vlákna pozdĺžneho smeru sú čiastočne votkané do vonkajšej miazgy. Sú tiež spojené so svalom, ktorý zdvíha konečník. Vonkajší zvierač vysoký do 2 cm a hrubý do 8 mm zahŕňa ľubovoľné svaly, pokrýva perineálnu oblasť a končí aj črevom. Slizničná vrstva steny rekta je pokrytá epitelom: análne stĺpce sú lemované dlaždicovým nekeratinizovaným epitelom, dutiny sú lemované vrstveným epitelom. Epitel obsahuje črevné krypty siahajúce len do črevných stĺpcov. V konečníku nie sú žiadne klky. Malý počet lymfatických folikulov sa nachádza v submukóze. Pod sínusmi čreva je hranica medzi kožou a sliznicou konečníka, ktorá sa nazýva análno-kožná línia. Koža konečníka má plochý, nekeratinizujúci vrstvený pigmentový epitel, sú v ňom exprimované papily a v hrúbke sú umiestnené análne žľazy.

zásobovanie krvou

Arteriálna krv vstupuje do konečníka cez nepárové horné rektálne a rektálne artérie (stredná a dolná). Horná rektálna artéria je poslednou a najväčšou vetvou dolnej mezenterickej artérie. Horná rektálna artéria zabezpečuje hlavný prívod krvi do konečníka do jeho konečníka. Stredné rektálne artérie odchádzajú z vetiev vnútornej iliakálnej artérie. Niekedy chýbajú alebo nie sú vyvinuté rovnako. Vetvy dolných rektálnych artérií sa odchyľujú od vnútorných pudendálnych artérií. Poskytujú výživu vonkajšiemu zvieraču a koži análnej oblasti. Vo vrstvách steny konečníka sú venózne plexy, ktoré nesú názvy: subfasciálne, subkutánne a submukózne. Submukózny alebo vnútorný plexus je spojený so zvyškom a je umiestnený vo forme prstenca v submukóze. Skladá sa z rozšírených žilových kmeňov a dutín. Venózna krv prúdi cez hornú rektálnu žilu do systému portálnej žily, cez stredné a dolné rektálne žily do systému dolnej dutej žily. Medzi týmito cievami je veľká sieť anastomóz. Hornej rektálnej žile chýbajú chlopne, takže žily v distálnom konečníku sa často rozšíria a objavia sa príznaky venóznej kongescie.

lymfatický systém

Lymfatické cievy a uzliny hrajú dôležitú úlohu pri šírení infekcií a nádorových metastáz. V hrúbke sliznice konečníka leží sieť lymfatických kapilár, pozostávajúcich z jednej vrstvy. V submukóznej vrstve sú plexy lymfatických ciev troch rádov. Siete lymfatických kapilár ležia v kruhových a pozdĺžnych vrstvách konečníka. Serózna membrána je tiež bohatá na lymfatické formácie: má povrchovú sieť s malými slučkami a hlbokou sieťou lymfatických kapilár a ciev. Lymfatické cievy orgánu sú rozdelené do troch typov: extramurálne horné, stredné a dolné. Zo stien rekta sa lymfa zhromažďuje hornými lymfatickými cievami, prebiehajú paralelne s vetvami hornej rektálnej artérie a prúdia do lymfatických uzlín Gerota. Lymfa z bočných stien orgánu sa zhromažďuje v stredných lymfatických cievach konečníka. Sú nasmerované pod fasciu m. levator ani. Z nich lymfa vstupuje do lymfatických uzlín umiestnených na stenách panvy. Z dolných rektálnych lymfatických ciev ide lymfa do inguinálnych lymfatických uzlín. Cievy začínajú od kože konečníka. Sú spojené s lymfatickými cievami z ampulky čreva a zo sliznice análneho kanála.

inervácia

Rôzne časti čreva majú oddelené vetvy inervácie. Rektosigmoideálna a ampulárna časť rekta sú inervované hlavne parasympatickým a sympatickým nervovým systémom. Perineálna časť čreva je spôsobená vetvami miechových nervov. To môže vysvetliť nízku citlivosť ampulky rekta na bolesť a nízky prah bolesti análneho kanála. Sympatické vlákna zabezpečujú inerváciu vnútorného zvierača, vetvy pudendálnych nervov - vonkajší zvierač. Vetvy odchádzajú z 3. a 4. sakrálneho nervu a poskytujú inerváciu m. levator ani.

Funkcie

Hlavnou funkciou tejto časti čreva je evakuácia výkalov. Táto funkcia je do značnej miery riadená vedomím a vôľou človeka. Nové štúdie preukázali, že medzi konečníkom a vnútornými orgánmi a systémami tela existuje neuroreflexné spojenie, ktoré sa uskutočňuje cez mozgovú kôru a spodné poschodia nervového systému. Zo žalúdka sa jedlo začne evakuovať niekoľko minút po jedle. V priemere sa obsah žalúdka uvoľní po 2 hodinách. V tomto čase prvé časti tráveniny dosiahnu Bauhinovu chlopňu. Denne ním prejdú až 4 litre tekutín. Ľudské hrubé črevo denne absorbuje asi 3,7 litra tekutej časti chymu. Vo forme výkalov sa z tela evakuuje až 250-300 gramov. Sliznica ľudského konečníka zabezpečuje vstrebávanie takýchto látok: chlorid sodný, voda, glukóza, dextróza, alkohol a mnohé lieky. Asi 40% celkovej hmoty výkalov tvoria nestrávené zvyšky potravy, mikroorganizmy, odpadové produkty tráviaceho traktu. Ampulárna časť čreva funguje ako rezervoár. V ňom sa hromadia výkaly a plyny, naťahujú ho, dráždia interoceptívny aparát čreva. Impulz z vyšších častí centrálneho nervového systému sa dostáva do priečne pruhovaného svalstva panvového dna, hladkého svalstva čreva a priečne pruhovaných vlákien brušného lisu. Konečník sa stiahne, konečník sa zdvihne, svaly prednej brušnej steny, bránica panvového dna sa stiahnu a zvierače sa uvoľnia. Ide o fyziologické mechanizmy, ktoré zabezpečujú akt defekácie.

Meranie teploty v konečníku

Rektum je uzavretá dutina, takže teplota v ňom je relatívne stála a stabilná. Preto sú výsledky termometrie v konečníku najspoľahlivejšie. Teplota konečníka sa takmer rovná teplote ľudských orgánov. Táto metóda termometrie sa používa u určitej kategórie pacientov:

1. pacienti s ťažkou vychudnutosťou a slabosťou;
2. deti do 4-5 rokov;
3. pacientov s termoneurózami.

Kontraindikáciou sú ochorenia konečníka (hemoroidy, proktitída), retencia stolice, keď je ampulárna časť čreva naplnená výkalmi, hnačka. Než začnete merať teplotu, musíte koniec teplomera namazať vazelínovým olejom. Dospelý pacient môže ležať na boku, pre deti je pohodlnejšie ležať na bruchu. Teplomer je vložený nie viac ako 2-3 cm.Dospelý pacient to môže urobiť sám. Počas merania pacient ďalej leží, teplomer drží za prsty ruky, ktorá leží na zadku. Ostré zasunutie teplomera, jeho tuhá fixácia alebo pohyb pacienta pri meraní je vylúčené. Čas merania bude 1-2 minúty, ak použijete ortuťový teplomer.

Normálna teplota v konečníku je 37,3 - 37,7 stupňov.

Po meraní umiestnite teplomer do dezinfekčného roztoku a uložte na samostatné miesto. Nasledujúce príznaky môžu naznačovať ochorenia konečníka.

• Zápcha. Ak chcete zistiť príčinu zápchy, mali by ste sa poradiť s odborníkom a podstúpiť potrebné štúdie. Zápcha môže byť príznakom závažných ochorení: nepriechodnosť čriev, nádorové ochorenia, divertikulóza čriev.
• Symptómy naznačujúce prítomnosť chronickej análnej trhliny: špinenie šarlátovou krvou po akte defekácie, bolesť pred a po defekácii. Proktológ zistí túto chorobu pri bežnom vizuálnom vyšetrení.
• Ostrá intenzívna bolesť v oblasti konečníka, zhoršená celková pohoda a horúčka s príznakmi intoxikácie sú indikáciou pre volanie špecialistov na ambulancie. Tieto príznaky môžu naznačovať zápalový proces podkožného tukového tkaniva - paraproktitídu.
• Dôvodom na kontaktovanie špecialistu sú nešpecifické príznaky, ktoré sú charakteristické pre mnohé ochorenia konečníka (rakovina, polypy, hemoroidy): prudký úbytok hmotnosti, prímes krvi, hlien vo výkaloch, pacient má obavy. o silnej bolesti pred a po akte defekácie.

Črevná dysfunkcia, ), rôzne zápalové procesy (, ), ktoré prispievajú k dlhotrvajúcemu podráždeniu sliznice, vedú k objaveniu sa krýpt papily na základniach, ktoré sú niekedy výrazne zväčšené. Hypertrofované papily sú mylne považované za, pričom ide len o jednoduché vyvýšenie normálnej sliznice.

Prívod krvi do konečníka sa uskutočňuje hornými, strednými a dolnými hemoroidnými tepnami. Z nich je prvá tepna nepárová a zvyšné dve sú spárované a približujú sa k črevu zo strán. Žily konečníka prebiehajú spolu s tepnami. Odtok venóznej krvi sa uskutočňuje v dvoch smeroch - cez portálový systém a cez systém dutej žily. V stene dolného čreva sú husté venózne plexy - submukózne a súvisiace subfasciálne a subkutánne, umiestnené v oblasti zvierača a análneho kanála.

Predtým, ako prejdeme k fyziológii konečníka, krátko sa zastavíme pri mechanizme tvorby výkalov. Je známe, že priemerne 4 litre potravinovej kaše (chymy) prejdú z tenkého čreva do hrubého čreva u človeka denne. V hrubom čreve (v pravom úseku - v slepom čreve a vzostupnom hrubom čreve) dochádza v dôsledku tonických kontrakcií k peristaltickým a antiperistaltickým pohybom, zhrubnutiu, premiešaniu črevného obsahu a tvorbe výkalov. Zo 4 litrov tráveniny v hrubom čreve zostáva len 140-200 g vytvorených výkalov, ktoré zvyčajne pozostávajú zo zvyškov strávenej potravy (vláknité vlákna, svalové a šľachové vlákna, zrná pokryté vlákninou atď.), odpadové produkty čreva (hlien, exfoliované bunky sliznice, kyselina cholová a pod.), ako aj zo živých a mŕtvych baktérií.

Ľavá polovica hrubého čreva vykonáva evakuačnú funkciu, ktorú uľahčujú takzvané veľké a malé pohyby. Malé pohyby - nepretržite sa vyskytujúce malé kontrakcie, ktoré premiešajú obsah čreva, veľké - intenzívne rýchle kontrakcie celých oddelení, napomáhajúce pohybu črevného obsahu. Vyskytujú sa 3-4 krát denne.

Potrava zo žalúdka sa evakuuje v priemere po 2-2,5 hodinách.Po 6 hodinách sa tekutý črevný obsah, ktorý prejde 5-6 m tenkým črevom, presunie do hrubého čreva, ktorým prechádza 12-18 hodín. už spomenuté, za deň prejdú z tenkého čreva do hrubého čreva približne 4 litre polotekutej trávy. Viac ako 3,7 litra tekutín sa počas tejto doby vstrebe práve v hrubom čreve. Spolu s kvapalinou sa do krvného obehu dostávajú toxické látky - produkty rozkladu potravy a črevnej fermentácie.

Venózna krv nasýtená týmito produktmi prúdi cez systém portálnej žily, kde sú zadržané, neutralizované a vypudzované. Hrubé črevo má teda aj absorpčnú funkciu.

Vyprázdnenie čreva - akt defekácie - nastáva v dôsledku komplexnej interakcie množstva fyziologických mechanizmov. S peristaltickými pohybmi sa výkaly postupne presúvajú do. K hromadeniu a zadržiavaniu výkalov dochádza najmä v dôsledku kontrakcií kruhovej svalovej vrstvy čreva.

Pri spúšťaní stolice do ampulky konečníka vstupujú do hry nové mechanizmy - reflexné tonické kontrakcie priečne pruhovaného svalstva vonkajšieho zvierača konečníka. Akt defekácie pozostáva z nasledujúcich etáp: naplnenie ampulky fekáliami, evakuačná peristaltika rekta a sigmy s reflexnou relaxáciou zvieračov, súčasná aktivácia pomocnej svalovej skupiny (brušný tlak a iné). Rektum po pohybe čriev zostáva dlhý čas prázdny.

Je potrebné poznamenať, že činnosti pomocnej svalovej skupiny, rôznej intenzity, sú zamerané na urýchlenie a zintenzívnenie evakuácie stolice, najmä v prípadoch jej pevnej konzistencie alebo akýchkoľvek patologických stavov (zápcha, atónia).

Análny otvor a konečník majú bohaté receptívne pole, tu pri podráždení vznikajú impulzy, ktoré sa prenášajú do žalúdka a ovplyvňujú jeho prácu, ako aj vylučovanie žlče.

K vyprázdňovaniu čreva dochádza nielen vplyvom nepodmieneného (natiahnutie ampulky), ale aj pôsobením podmienených podnetov, ktoré v určitých časoch dňa vytvárajú obvyklý rytmus defekácie. Akt defekácie ovplyvňuje mozgová kôra, čo potvrdzuje aj nasledujúca skutočnosť: náhle psychické alebo fyzické podráždenie dokáže úplne odstrániť už známu stolicu a oddialiť vyprázdňovanie na dlhší čas.

Ako vidíte, hlavná fyziologická funkcia konečníka - akt defekácie - je zložitý proces, na ktorom sa podieľa veľa mechanizmov. Akékoľvek ich porušenie vedie k poruche tejto funkcie.

Rektum (rektum) je konečná časť čreva.

Anatómia
Rektum začína na úrovni II-III sakrálnych stavcov a klesá pred krížovou kosťou, pričom má tvar S s predĺžením v strednej časti (tlač Obr. 1). Horný ohyb rekta - sakrálny (flexura sacralis) - zodpovedá konkávnosti krížovej kosti, dolný - perineálny (flexura perinealis) - je otočený späť. Podľa ohybov sa na vnútornom povrchu čreva vytvárajú priečne záhyby (plicae transversales recti) - častejšie dva vľavo, jeden vpravo.

V strednej časti sa rozširuje konečník a vytvára ampulku (ampulla recti). Posledná časť konečníka - análny kanál (canalis analis) - smeruje dozadu a dole a končí konečníkom (anus). Dĺžka čreva je 13-16 cm, z toho 10-13 cm pripadá na panvovú oblasť a 2,5-3 cm na perineum. Obvod ampulárnej časti čreva je 8-16 cm (s prepadom alebo atóniou - 30-40 cm).

Lekári rozlišujú 5 častí rekta: supraampulárne (alebo rekto-sigmoideum), horné ampulárne, stredné ampulárne, dolné ampulárne a perineálne.

Steny konečníka pozostávajú z 3 vrstiev: slizničnej, submukóznej a svalovej. Horný úsek rekta je spredu a zboku pokrytý seróznou membránou, ktorá ho v najvrchnejšej časti čreva a zozadu obklopuje a prechádza do krátkeho mezentéria (mezorekta). Sliznica má veľké množstvo pozdĺžnych záhybov, ktoré sa ľahko rozširujú.

Cievy a nervy konečníka.
Ryža. 1. Krvné a lymfatické cievy rekta (čelný rez mužskej panvy; pobrušnica je čiastočne odstránená, sliznica konečníka v jeho dolnom úseku je odstránená).
Ryža. 2. Krvné cievy a nervy konečníka (sagitálny rez mužskej panvy).
1 - nodi lymphatici mesenterici inf.; 2-a. et v. rektálne dop.; 3 - hrubé črevo sigraoldeum; 4 - plexus venosus rectalis; 5-a. et v. rectales raedil sin.; 6 - plica transversa; 7 - nodus lymphaticus iliacus int.; 8-ra. levator ani; 9 - tunica muscularis (stratum circlee); 10 - svalové snopce v oblasti columnae anales; 11 - m. sphincter ani ext.; 12 - m. sphincter ani int.; 13 - konečník; 14-a. et v. rektálne inf.; 15 - zona haemorrhoidalis (venózny plexus); 16-a. et v. rectales medii dext.; 17 - tunica sliznica recti; 18 - konečník; 19-a. iliaca int.; 20-v. iliaca int.; 21 - nodus lymphaticus sacralis; 22-a. sacralis med.; 23 - plexus rectalis sup.; 24 - plexus sacralis; 25 - plexus rectalis med.; 26 - columnae anales; 27 - prostata; 28 - vesica urinaria; 29 - plexus hypogastricus int.; 30 - mezorektum.

V análnom kanáli je 8-10 trvalých pozdĺžnych záhybov - stĺpcov (columnae anales) s priehlbinami medzi nimi - análne sínusy (sinus anales), ktoré sa končia polmesačnými záhybmi - chlopňami (valvulae anales). Mierne vyčnievajúca kľukatá čiara z análnych chlopní sa nazýva anorektálna, zubatá alebo pektinátová a je hranicou medzi glandulárnym epitelom ampuly a dlaždicovým epitelom análneho kanála konečníka. Prstencový priestor medzi análnymi dutinami a konečníkom sa nazýva hemoroidná zóna (zona hemorrhoidalis).

Submukózna vrstva pozostáva z voľného spojivového tkaniva, čo prispieva k ľahkému posunutiu a natiahnutiu sliznice. Svalová stena má dve vrstvy: vnútornú - kruhovú a vonkajšiu - pozdĺžnu. Prvý sa zahusťuje v hornej časti perineálnej oblasti až na 5-6 mm a vytvára vnútorný zvierač (m. sphincter ani int.). V oblasti perineálnej časti čreva sú pozdĺžne svalové vlákna prepletené s vláknami svalu, ktorý zdvíha konečník (m. Levator ani), a čiastočne aj s vonkajším zvieračom. Vonkajšia pulpa (m. sphincter ani ext.), na rozdiel od vnútornej, pozostáva z ľubovoľných svalov pokrývajúcich perineálnu oblasť a uzatvárajúcich konečník. Má výšku asi 2 cm a hrúbku až 8 mm.

Panvovú bránicu tvoria svaly, ktoré zdvíhajú konečník, a kostrčový sval (m. coccygeus), ako aj fascia, ktorá ich pokrýva. Párové svaly, ktoré zdvíhajú konečník, pozostávajú hlavne z iliococcygeal (m. iliococcygeus), pubococcygeal (m. pubococcygeus) a pubicko-rektálneho (m. puborectalis) svalov a tvoria akýsi lievik, spustený do malej panvy. Jeho okraje sú pripevnené k horným úsekom vnútorných stien malej panvy a na dne, v strede lievika, je konečník vložený, ako keby bol spojený s vláknami svalu, ktorý zdvíha konečník. Ten rozdeľuje dutinu malej panvy na dve časti: hornú vnútornú (panvovo-rektálnu) a spodnú vonkajšiu (ischiadicko-rektálnu). Horný vnútorný povrch svalu, ktorý zdvíha konečník, je pokrytý fasciou panvovej bránice (fascia diaphragmatis pelvis sup.), ktorá sa pripája k vlastnej fascii rekta.

Peritoneálny kryt siaha iba do hornej prednej časti rekta, klesá vpredu do Douglasovho priestoru a stúpa zo strán na úroveň III sakrálneho stavca, kde sú obe serózne listy spojené s počiatočnou časťou mezentéria.

K okrajom tohto smerom nadol pretiahnutého oválu peritoneálneho krytu je pripojená vlastná fascia rekta, vzadu hustejšia a relatívne menej výrazná zo strán a vpredu prechádzajúca do hustej prostato-peritoneálnej aponeurózy (u mužov) alebo rektovaginálnej aponeurózy ( u žien). Táto aponeuróza je ľahko rozdelená na dve platne, z ktorých jedna oblieka prostatickú žľazu semennými vačkami a druhá - predná stena konečníka; to uľahčuje oddelenie týchto orgánov počas operácie. Extrafasciálne odstránenie rekta spolu s eferentnými lymfatickými cievami bez narušenia ich celistvosti sa považuje za najdôležitejšiu podmienku radikálnej operácie.

zásobovanie krvou rekta (tlačiaca tabuľka, obr. 1 a 2) sa vykonáva cez nepárový horný rektálny (a. rectalis sup.) a cez dve spárované - strednú a dolnú - rektálnu artériu (aa. rectales med. et inf.). Horná rektálna artéria je koncová a najväčšia vetva dolnej mezenterickej artérie. Dobrá vaskulárna sieť sigmoidálneho hrubého čreva umožňuje zachovať jeho plné prekrvenie za predpokladu, že okrajová cieva zostane neporušená aj po vysokom priesečníku horného rekta a jednej až troch dolných sigmoidných artérií. Bezpečnosť prechodu tepnou nad „kritickým bodom Zudeka“ môže byť zabezpečená len pri zachovaní celistvosti okrajovej cievy. Prívod krvi do celého konečníka do análnej časti sa uskutočňuje hlavne vďaka hornej rektálnej artérii, ktorá je rozdelená na dve a niekedy aj viac vetiev na úrovni III-IV sakrálnych stavcov.

Stredné rektálne artérie, pochádzajúce z vetiev vnútornej bedrovej artérie, nie sú vždy rovnako vyvinuté a často úplne chýbajú. V niektorých prípadoch však zohrávajú dôležitú úlohu pri prekrvení konečníka.

Dolné rektálne artérie, pochádzajúce z vnútorných pudendálnych artérií, sa živia hlavne vonkajším zvieračom a kožou análnej oblasti. Existujú dobré anastomózy medzi vetvami systémov hornej, strednej a dolnej rektálnej artérie a priesečníkom hornej rektálnej artérie na rôznych úrovniach pri zachovaní integrity strednej a dolnej rektálnej artérie a ich početných nepomenovaných vetiev v prednej časti. a laterálne úseky rekta nezbavuje dolný segment čreva.

Venózne plexusy konečníka (plexus venosi rectales) sú umiestnené v rôznych vrstvách črevnej steny; Existujú submukózne, subfasciálne a subkutánne plexy. Submukózny alebo vnútorný plexus sa nachádza vo forme prstenca rozšírených žilových kmeňov a dutín v submukóze. Je spojená so subfasciálnymi a subkutánnymi plexusmi. Venózna krv prúdi do systému portálnej žily cez hornú rektálnu žilu (v. rectalis sup.) a do systému dolnej dutej žily cez stredné a dolné rektálne žily (vv. rectales med. et inf.). Medzi týmito systémami je veľa anastomóz. Absencia chlopní v hornej rektálnej žile, ako aj v celom portálnom systéme, zohráva dôležitú úlohu pri vzniku žilovej kongescie a dilatácie žíl distálneho segmentu rekta.

lymfatický systém. Lymfatické cievy konečníka sú dôležité, pretože sa cez ne môžu šíriť nádory a infekcia.

V sliznici rekta je jednovrstvová sieť lymfatických kapilár spojených s podobnou sieťou submukóznej vrstvy, kde je tiež vytvorený plexus lymfatických ciev I., II. a III. V svalovej membráne konečníka sa vytvára sieť lymfatických kapilár, tvorená kapilárami kruhovej a pozdĺžnej vrstvy konečníka. V seróznej membráne rekta sú povrchové (malé slučky) a hlboké (široké slučky) siete lymfatických kapilár a lymfatických ciev.

Eferentné lymfatické cievy vo všeobecnosti sledujú priebeh krvných ciev. Existujú tri skupiny extramurálnych lymfatických ciev: horné, stredné a dolné. Horné lymfatické cievy, zhromažďujúce lymfu zo stien rekta, sú nasmerované pozdĺž vetiev hornej rektálnej artérie a prúdia do takzvaných Gerotových lymfatických uzlín. Stredné rektálne lymfatické cievy prebiehajú od bočných stien čreva pod fasciou pokrývajúcou sval levator ani smerom k lymfatickým uzlinám umiestneným na stenách panvy. Dolné rektálne lymfatické cievy vychádzajú z kože konečníka a sú spojené s lymfatickými cievami análnej sliznice a ampulky. Prechádzajú v hrúbke podkožného tukového tkaniva do inguinálnych lymfatických uzlín.

Odtok lymfy a následne prenos nádorových buniek môže ísť mnohými smermi (pozri nižšie).

Inervácia rekto-sigmoidálnych a ampulárnych častí konečníka sa uskutočňuje hlavne sympatickými a parasympatickými systémami, perineálnymi - hlavne vetvami miechových nervov (tsvetn. Obr. 2). To vysvetľuje relatívne nízku citlivosť rektálnej ampuly na bolesť a vysokú citlivosť análneho kanála na bolesť. Vnútorný zvierač je inervovaný sympatickými vláknami, zatiaľ čo vonkajší zvierač je inervovaný vetvami pudendálnych nervov (nn. pudendi), ktoré sprevádzajú dolné rektálne artérie. Sval levator ani je inervovaný vetvami pochádzajúcimi hlavne z III a IV sakrálnych nervov a niekedy z konečníka. Toto je dôležité pri resekcii dolných krížových stavcov pre prístup ku konečníku, pretože poukazuje na potrebu prekročenia krížovej kosti pod tretím sakrálnym otvorom, aby sa predišlo vážnej dysfunkcii nielen m. levator ani a vonkajšieho zvierača, ale aj. iné panvové orgány.

Rektum inervujú sympatické, parasympatické a senzorické vlákna, ktoré sú súčasťou autonómnych červov a plexusov panvovej dutiny - horný rektálny (plexus rectalis sup.), horný a dolný hypogastrický plexus (plexus hypogastricus sup. et inf.) a ich pobočky.

Pregangliové sympatické vlákna sú procesy neurónov lokalizovaných v laterálnych stĺpcoch segmentov Th12-L3 miechy. Ako súčasť predných koreňov, zodpovedajúcich miechových nervov a ich bielych spojovacích vetiev sa dostávajú do pravého a ľavého sympatického kmeňa, kde väčšina vlákien synapticky končí na viscerálnych motorických neurónoch ako súčasť ich uzlín. Post- a čiastočne pregangliové vlákna opúšťajú sympatické kmene ako súčasť splanchnických nervov, ktoré z nich vychádzajú.

Lumbálne splanchnické nervy (nn. splanchnici Lumbales) (obr. 33) odbočujú z driekových uzlín kmeňov. Najtrvalejší z nich na úrovni tela stavca L5 spolu s nervom opačnej strany a pokračovaním autonómneho plexu brušnej aorty tvoria plexus hypogastricus superior (pi. hypogastricus sup.). Je to stuhovitá šnúra široká asi 5 mm a dlhá asi 40 mm (obr. 32, 33) a na úrovni medzistavcovej platničky L5-S1 je rozdelená na pravý a ľavý dolný hypogastrický plexus (pi. hypogastricus inf. dexter et sinister).

Ryža. 32. Zdroje inervácie rekta:
a) kresba (pohľad - vpredu vpravo); b) fotografia (po odstránení konečníka); 1. plexus aorticus abdominálny; 2. plexus mesentericus inferior; 3. plexus rectalis superior; 4. plexus hypogastricus superior; 5. plexus hypogastricus inferior; 6. plexus rectalis medius; 7. plexus vesicalis

Ryža. 33. Zdroje inervácie brušnej dutiny a malej panvy:
1. plexus aorticus abdominálny; 2. 4. n spanchnici umbales; 5. plexus hypogastricus superior; 6. plexus hypogastricus inferior dextra; 7. pars sacralis truncus sympaticus; 8.nn. splanchnici pelvfni; 9. pars lumbalis truncus sympaticus; 10. n splanchnicus sacralis 11. plexus sacralis

Zostupujúc do dutiny malej panvy sa tieto plexy odchyľujú v laterálnom smere a dosahujú panvový plexus. Ten je hustá sieť sympatických, parasympatických a senzorických vlákien vo forme kosoštvorcového lamelárneho útvaru s rozmermi asi 3 x 4 cm a hrúbkou asi 1 mm, ktorý sa nachádza v blízkosti bočnej steny panvy.

Panvový plexus leží v hrúbke povrchovej vrstvy parietálnej fascie panvy v projekcii laterálneho väziva konečníka a dáva spodné vetvy genitáliám a horné vetvy konečníku, hlavne pozdĺž stredného rekta. tepny. Niektoré z nich sa nachádzajú nie tak dorzolaterálne ako za konečníkom, čo by sa malo brať do úvahy pri izolácii orgánu zozadu (Meagher A.P. et al., 1995).

Nemenej dôležitým zdrojom inervácie rekta je horný rektálny plexus, ktorý je pokračovaním plexus mezenterica inferior a nachádza sa pozdĺž rovnomennej tepny (obr. 32). Sympatické postgangliové vlákna, ktoré ich tvoria, začínajú z neurónov dolného mezenterického ganglia (ganglií) umiestnených v proximálnej časti mezenterického plexu, ako aj z lumbálnych a sakrálnych ganglií sympatických kmeňov.

Posledne menované zasahujú do plexusov ako súčasť dolných bedrových a čiastočne horných sakrálnych splanchnických nervov (nn. splanchnici lumbales et sacrales), vybiehajúcich z týchto ganglií. Viscerálno-motorické sympatické neuróny týchto uzlov sú pod kontrolou centrálnych neurónov, ktoré tvoria bočné stĺpce miechy na úrovni segmentov Th10-L2.

Horný rektálny plexus zahŕňa aj parasympatické pregangliové a senzorické vlákna.
Pregangliové parasympatické vlákna odchádzajú z neurónov, ktoré tvoria sakrálne parasympatické jadrá v segmentoch S3-S4 miechy u mužov a S2-S4 u žien, prechádzajú cez predné korene, zodpovedajúce sakrálne miechové nervy a ich predné vetvy.

Keď tieto vstupujú do panvovej dutiny cez predné sakrálne otvory, vlákna vo forme panvových splanchnických nervov (nn. splanchnici pelvici) opúšťajú predné vetvy a klesajú do panvového plexu pozdĺž bočnej steny panvy (obr. 33). . Sú lokalizované mimo mezorekta ako súčasť presakrálnej fascie a nie sú zranené, keď je mezorektumektómia vykonaná správne (Muntean V., 1999). Pregangliové vlákna nervov končia v synapsiách na neurónoch mnohých malých parasympatických ganglií ako súčasť periorgánových alebo intramurálnych autonómnych plexusov.

Parasympatická stimulácia znižuje tonus zvieračov, zvyšuje motilitu konečníka a vyvoláva defekáciu. Sympatické vplyvy zvyšujú tonus sfinkterov a inhibujú motilitu konečníka. Citlivé vlákna prenášajú impulzy, ktoré vznikajú pri naplnení konečníka.

Distálna časť análneho kanála je inervovaná vetvami pravého a ľavého pudendálneho nervu (n. pudendus), ktoré siahajú od sakrálneho plexu a obsahujú motorické a senzorické vlákna. Poskytujú motorickú inerváciu vonkajšieho análneho zvierača a senzorickú inerváciu perianálnej kože.

Komplex zdvíhača (iliococcygeal, pubococcygeal a puborektálny sval) je inervovaný somatickými motorickými vláknami zo segmentov S3-S4 miechy, ktoré dosahujú vnútorný povrch levatora vo forme krátkych vetiev sakrálneho plexu (pre posterolaterálny časť svalu) a koncové vetvy pudendálneho nervu (pre anteromediálnu časť). Vonkajší zvierač konečníka je inervovaný hlavne vetvami pudendálneho nervu, obsahujúcimi motorické vlákna zo segmentov S2-S4.

T.S. Odaryuk, G.I. Vorobyov, Yu.A. Shelygin

Anatómia

TRUBIČKA
Štruktúra

Dĺžka hrubého čreva sa pohybuje od 90 do 150 cm. Slepé črevo je najširšie a má priemer 7,5-8,5 cm. Najužšie je esovité hrubé črevo, jeho priemer je 2,5 cm. PR), slepé črevo je s najväčšou pravdepodobnosťou praskne pri distálnej obštrukcii. Vlákna vonkajšieho pozdĺžneho svalu sa zhromažďujú v troch samostatných zväzkoch, ktoré začínajú v slepom čreve a končia v konečníku. Colonic haustra sú opuchy vo forme vakov alebo vonkajších vreciek. Vzostupný a zostupný tračník sú umiestnené mezoperitoneálne; priečny tračník a sigmoidálny tračník, ako aj slepé črevo - intraperitoneálne. Omentum je pripojené k priečnemu hrubému črevu.

Arteriálne zásobovanie krvou

Celá pravá polovica hrubého čreva až do stredu priečneho tračníka je zásobovaná krvou nasledujúcimi tepnami, siahajúcimi od hlavného kmeňa arteria mezenterica superior: 1) iliokolická, 2) pravá časť hrubého čreva, 3) stredná časť hrubého čreva. Oblasť od stredu priečneho tračníka po horný konečník je vyživovaná vetvami dolnej mezenterickej artérie: 1) ľavé hrubé črevo, 2) sigmoideum a 3) horný rektál.

Venózna drenáž

Dolná mezenterická žila odvádza krv z rekta, sigmoidálneho hrubého čreva a zostupného hrubého čreva do portálnej žily; ústi do nej slezinná žila. Ďalšie žily sprevádzajú tepny. Horná mezenterická žila sa spája so slezinnou žilou a vytvára portálnu žilu.

lymfatický systém

Lymfatické cievy vznikajú v submukóznej a svalovej vrstve sliznice, sú umiestnené paralelne s tepnami.

inervácia

Sympatické nervy inhibujú a parasympatikus stimulujú.

REKTUM A ANUS
Štruktúra

Rektum sa nachádza od sigmoidálneho hrubého čreva po konečník (anus) a má dĺžku 12-15 cm.Predné vrecko panvového pobrušnice má hĺbku 6-8 cm, zadné 12-15 cm. Houstonské ventily vyznačuje sa sliznicou pokrytou záhybmi. Fascia Waldeyera je presakrálny, fascia Denonville tvorí prepážku medzi konečníkom a močovým mechúrom alebo konečníkom a vagínou. Dno panvovej dutiny predstavuje sval, ktorý zdvíha konečník. Dĺžka análneho kanála, ktorý sa nachádza od spodnej časti panvovej dutiny po hranicu konečníka, je 4 cm. zubatá čiara - ide o mukokutánne spojenie, nad ním je prechodná zóna, zahŕňajúca rôzne typy epitelu: skvamózny, kvádrový/valcový. vnútorný zvierač konečník je prstencovitá vrstva hladkých svalov okolo konečníka, ktorá je zvyčajne mimovoľne v redukovanom stave (uvoľňuje sa počas defekácie - vyprázdňovania konečníka). vonkajší zvierač konečník pozostáva z priečne pruhovaného svalového tkaniva a sťahuje sa ľubovoľne, rozdelený na tri časti.

Arteriálne zásobovanie krvou

Horná rektálna artéria slúži ako koniec dolnej mezenterickej artérie, stredné rektálne artérie sa odchyľujú od internej iliakálnej a dolná rektálna od pudendálnej.

Venózna drenáž

Žily prebiehajú paralelne s tepnami a odvádzajú sa do portálnej žily (horný a stredný konečník) a do systémového obehu (dolný konečník a konečník).

lymfatický systém

Lymfatické cievy sprevádzajú arteriálne. Lymfatická drenáž sa vykonáva z hornej a strednej časti rekta do dolných mezenterických uzlín a zo spodnej časti do dolných mezenterických a/alebo bedrových a periaortálnych uzlín. Pod zubnou líniou sa v iliakálnych uzlinách vyskytuje lymfatická drenáž.

inervácia

Hypogastrické nervy, ktoré majú sympatické nervové vlákna, inervujú konečník, močový mechúr a pohlavné orgány. Parasympatická inervácia je reprezentovaná nervovými vláknami vychádzajúcimi zo sakrálneho plexu (nervi erigentes). Poškodenie nervového plexu okolo prostaty môže viesť k impotencii.

normálna fyziológia

Voda a elektrolyty

Hrubé črevo denne prijme 900-1500 ml tekutiny, zostáva z neho 100-200 ml, zvyšok tekutiny sa vstrebáva najmä v proximálnej časti. Absorpčná kapacita je asi 5 litrov za deň. Absorpcia sodíka je aktívna, draslík - pasívne. Energiu na transport dodávajú mastné kyseliny s krátkym reťazcom.

Energia

Mastné kyseliny s krátkym reťazcom sú produkované baktériami, ktoré napádajú nestrávenú vlákninu predovšetkým v hrubom čreve a poskytujú energiu pre kolonocyty (5 – 10 % telesnej energie). Fekálna disperzia v proximálnom hrubom čreve môže viesť ku kolitíde.

Amoniak

Bakteriálnym pôsobením na proteíny/močovinu vzniká amoniak, ktorý sa absorbuje v hrubom čreve a dodáva sa do pečene cez portálnu žilu. S poklesom pH sa znižuje absorpcia amoniaku (laktulóza znižuje pH a má aj laxatívny účinok).

Kontraktilita

Retrográdne pohyby oneskorujú pohyb obsahu z pravej strany hrubého čreva, čím sa zvyšuje absorpcia. Rytmická segmentácia - toto je najtypickejší vzorec, klesá vplyvom anticholinergných látok, zvyšuje sa vplyvom potravy, cholinergík. Zníženie hmotnosti- najmenej bežný vzor a je to antegrádny pohon zahŕňajúci dlhé segmenty čreva rýchlosťou 0,5-1,0 cm/s počas 20-30 sekúnd pri úrovni tlaku 100-200 mm Hg. čl. Vyskytuje sa 3-4 krát denne a poskytuje akt defekácie.

bakteriálna flóra

Baktérie tvoria "/ 3 sušiny výkalov; 10 11 -10 12 / g. Anaeróbna flóra prevažuje nad aeróbnou. Typickejšie bakteroidy, potom - Escherichia ko/g. Baktérie, ktoré žijú v hornej časti hrubého čreva, produkujú vitamín K.

Plyn hrubého čreva

K tvorbe plynu v hrubom čreve dochádza v dôsledku prehĺtania vzduchu, difúzie z potravy, intraluminálnej tvorby. Zahŕňa dusík, kyslík, oxid uhličitý, vodík, metán. Tvorba vodíka a metánu pochádza z nestrávených bielkovín a sacharidov pomocou baktérií. Normálny objem plynu je 600 ml za deň. Dimetylsulfid, metántiol majú zápach. Vodík a metán sú výbušné plyny, preto je potrebné črevo pred použitím termokoagulácie vykonanej počas kolonoskopie pripraviť.

Patofyziológia

syndróm dráždivého čreva

Syndróm dráždivého čreva je charakterizovaný bolesťou brucha, zmenami v povahe funkcií čriev a absenciou organického ochorenia. Výskyt u žien je dvakrát vyšší ako u mužov. Zápchu strieda hnačka. Anatomické vyšetrenie neodhalí žiadne zmeny.

ONESKORENIE MISKY / ZÁPCHA

Definícia: Menej ako 3 stolice týždenne napriek diéte s vysokým odporom. Etiológia zahŕňa hypotyreózne stavy, hyperkalcémiu, nedostatočný príjem tekutín, neurologické poruchy, užívanie liekov (anticholinergiká), fyzickú inaktivitu. zotrvačnosť hrubého čreva je chronická stáza, zle pochopené porušenie jeho kontraktility. Získané mega-hrubé črevo pozorované u hospitalizovaných psychiatrických pacientov. Príznaky môžu napodobňovať významnú obštrukciu čriev. Gastrograffínový klystír môže byť často liečivý. Mobilitu hrubého čreva a jeho vyprázdňovanie možno určiť prehltnutím rádiokontrastných markerov, z ktorých 80 % by sa malo vylúčiť po 5 dňoch. Výrazná inertnosť hrubého čreva sa úspešne lieči pomocou stravy bohatej na vlákninu. Zriedkavo si megakolón vyžaduje úplnú kolektómiu.

VOLVULUS

Volvulus sigmoidného hrubého čreva: Sigmoidálne hrubé črevo predstavuje 90% všetkých črevných volvulusov. Zvyčajne bežné u starších pacientov s nadmerným sigmoidným hrubým črevom a úzkou základňou mezentéria hrubého čreva. Obyčajné zábery ukazujú obrátenú U-slučku. Röntgen bária odhalí charakteristický bod „vtáčieho zobáka“. Klinické prejavy zahŕňajú bolesť, koliku, nadúvanie a pretrvávajúcu zápchu. S netoxickým negangrenóznym procesom liečbe spočíva v použití sigmoidoskopie cez rektálnu trubicu. Núdzová operácia sa používa, ak liečba nie je účinná alebo ak sa pozoruje gangrenózny proces. Po úspešnej liečbe je indikovaná sigmoidektómia, pretože bez operácie je miera recidívy 40%.

Volvulus slepého čreva: slepé črevo tvorí menej ako 20 % hrubého čreva; pozorované u mladých pacientov. Kvôli zlej fixácii a pohyblivému céku. Symptómy zahŕňajú bolesť, vracanie, pretrvávajúcu zápchu, hnačku. Fyzikálne vyšetrenie odhalí znaky zodpovedajúce obštrukcii tenkého čreva. Röntgen odhaľuje obličkovú slučku naplnenú vzduchom v ľavom hornom kvadrante. Liečba spočíva v chirurgickej detorzii s (alebo bez) fixácie dómu céka. Pravostranná hemikolektómia s anastomózou má však nižšiu mieru recidívy.

OCHORENIE SPOJENÉ s divertikulou

Falošné divertikuly zahŕňajú iba sliznicu, ale nie svalové vrstvy. Divertikulóza sa vyskytuje u 85 % populácie USA staršej ako 80 rokov. Výskyt sa zvyšuje s poklesom konzumácie potravín bohatých na vlákninu. Anatomicky je sliznica narušená črevnou stenou, čím sa vytvára prietrž a spôsobuje penetráciu; zároveň sa zvyšuje tendencia k rozvoju krvácania. Priľahlá svalová vrstva steny hrubého čreva sa zahusťuje. Veľkosť transmurálneho tlaku je najvyššia v sigmoidnom hrubom čreve, kde je zaznamenaný najvyšší výskyt divertikulov. Predpokladá sa, že patogenéza ochorenia je podobná stavu, ktorý sa vytvára počas rytmickej segmentácie s vysokou úrovňou tlaku v tejto zóne. Medzi komplikácie patrí infekcia, krvácanie, striktúra (vzniká po vyliečení infekcie).

Divertikulitída - ide o infekčný proces, ktorý postihuje tkanivá obklopujúce divertikul a vzniká v dôsledku jeho perforácie. Často dôjde k perforácii v priebehu minúty, ale tento proces je obmedzený.

chen. Menej častý je skutočný absces alebo zjavná peritonitída s difúznym rozšírením. Klinické prejavy zahŕňajú bolesti v podbrušku, horúčku, leukocytózu a zápchu bez krvácania z konečníka. Fyzikálne vyšetrenie môže odhaliť hmotu nachádzajúcu sa v ľavom dolnom kvadrante brucha, ktorá je citlivá na palpáciu. Črevná obštrukcia alebo obštrukcia tenkého čreva môže nastať v dôsledku priľnutia zapáleného tkaniva. Diagnóza sa stanovuje na základe klinických prejavov a údajov z fyzikálneho vyšetrenia. Ak je to potrebné, počítačová tomografia (CT) je metódou voľby a umožňuje identifikovať drenážne abscesy. Treba sa vyhnúť klystíru bária.

Liečba liečba nekomplikovanej divertikulitídy pozostáva z antibiotík, pokoja v črevách, podávania tekutín do žily a sledovania u lekára (röntgenom s kontrastným báryovým klystírom). Poznamenáva sa, že 70 % pacientov s jednou epizódou perforácie nikdy nerelabuje. Opakované exacerbácie poskytujú elektívnu sigmoidektómiu. Pri difúznej peritonitíde je potrebná núdzová operácia, sigmoidektómia, kolostómia. Nedávno sa môže pod CT vedením vykonať drenáž ohraničených abscesov, po ktorej nasleduje elektívna sigmoidektómia. Divertikulitída môže spôsobiť fistuly v močovom mechúre, vagíne a tenkom čreve. Môže sa vyskytnúť infekcia močových ciest. Chirurgická liečba spočíva v excízii postihnutého čreva.

KRVÁCANIE Z DOLNÉHO GASTROINTESTINÁLNEHO TRAKTU

Jeden z najčastejších dôvodov krvácajúca, spojené s divertikulom spočíva v tom, že divertikul preniká cez črevnú stenu susediacu s arteriolou a spôsobuje akútne masívne krvácanie. Je potrebné poznamenať, že v 75-90% prípadov sa krvácanie zastaví spontánne.

Ďalším častým dôvodom je angiodysplázia, t.j. drobné arteriovenózne malformácie v črevnej sliznici. Ide o získanú patológiu, ktorá sa zriedkavo vyskytuje u ľudí mladších ako 40 rokov. Najčastejšou lokalizáciou je proximálna časť hrubého čreva. Dá sa zistiť angiografiou alebo kolonoskopiou.

lekárskej taktiky. Príčiny krvácania zahŕňajú divertikuly, angiopláziu, zápalové ochorenie čriev, ischemickú kolitídu a nádory (zriedkavé). Čerstvé krvácanie z peptických vredov sa môže javiť aj ako krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu. Prvotnou lekárskou taktikou je obnovenie objemu cirkulujúcej krvi (BCV) a identifikácia miest krvácania.Okamžite by sa mala vykonať proktosigmoidoskopia. Skenovanie krvácanie sa týka citlivých (asi 0,5 ml/min) metód, ktoré však nie sú dostatočne špecifické na zistenie miesta krvácania. Mezenteriálna angiografia umožňuje presne identifikovať miesto krvácania, ale vyžaduje, aby jeho rýchlosť bola aspoň 1 ml / min. Môže sa použiť podávanie vazopresínu prostredníctvom angiografických katétrov. kolonoskopia, produkované kauterizáciou alebo použitím adrenalínu, môžu byť terapeutické v prítomnosti arteriovenóznych malformácií. Medzisúčet kolektómie sa zriedka používa na zastavenie krvácania neznámeho miesta.

ISCHEMICKÁ KOLITÍDA

Ischemická kolitída je spôsobená trombom, embóliou, chirurgickým podviazaním (dolnej mezenterickej tepny s aneuryzmou brušnej aorty). Najčastejšie pozorované u starších pacientov. Môže sa vyskytnúť pri nízkom prietoku krvi bez arteriálnej oklúzie. Súčasne sa pozoruje bolesť v dolnej polovici brucha, výskyt krvi počas štúdie na konečník. Rádiografické vyšetrenie s použitím báryovej klyzmy ukazuje opuch, „odtlačok palca“ lokalizovaný na ľavom (slezinnom) ohybe hrubého čreva. S miernou ischémiou liečbe je konzervatívna: antibiotiká, vnútrožilové tekutiny. Ischémia, ktorá sa šíri do všetkých vrstiev črevnej steny, si vyžaduje urgentný chirurgický zákrok.

RADIÁCIA PROKTITÍDA

Dávky žiarenia nad 5000-6000 cGy spôsobujú poškodenie čriev. Spočiatku sa zaznamená edém a ulcerácia. Počas hojenia sa pozoruje skrátenie klkov. Pacienti sa sťažujú na nevoľnosť/vracanie, hnačku, kŕče v bruchu, tenesmy a rektálne krvácanie. Medzi symptómy neskorého štádia patrí progresívna vaskulitída, chronická ischémia, zhrubnutie steny čreva, ulcerácia, striktúra, perforácia, rektovaginálna fistula alebo absces. Zvyčajne sa vyskytuje v dôsledku "ožiarenia maternice, krčka maternice, prostaty. Lekárska taktika zahŕňa použitie klystírov, zmäkčovadiel stolice, zriedkavo pri koyastómii, proktektómii.

ANORECTÁLNA DYSFUNKCIA

Rektum je priestranná cieva s malou peristaltikou a objemom 650-1200 ml. Análny zvierač: vnútorný udržuje relaxačný tlak, vonkajší - kontrakčný tlak. Fáza de-

výkaly: 1) hromadná kontrakcia vytláča stolicu zo sitového hrubého čreva, 2) rektálna distenzia spôsobuje relaxáciu a senzibilizáciu vnútorného zvierača, 3) dobrovoľná relaxácia vonkajšieho zvierača a 4) dobrovoľné zvýšenie intraabdominálneho tlaku. Prevencia predčasného vyprázdňovania konečníka závisí od jeho inervácie pudendálnym nervom.

mimovoľná stolica

Fekálna inkontinencia(encopresis) je neschopnosť kontrolovať vyprázdňovanie konečníka. Najčastejšou príčinou je poranenie zvierača pri pôrodnom poranení. Medzi príčiny patrí aj operácia vysokej prednej fistuly, sklerodermia, cukrovka, ochorenie dráždivého čreva, nádory.

Diagnostika. Diagnostické štúdie sú: 1) digitálne vyšetrenie - slzy, tonus, fistuly, 2) análna manometria - relaxačný tlak, kompresia, 3) latentný stav motorickej aktivity pudendálneho nervu, 4) elektromyelografia vonkajšieho zvierača.

Chirurgická korekcia. Zahŕňa obnovenie kruhovej celistvosti zvieracieho mechanizmu - uloženie niektorých svalových vlákien na iné (najúčinnejšia operácia), použitie iných svalov (gracilis), použitie syntetického materiálu (zriedkavo).

Obštrukcia defekácie

Obštrukcia defekácie vzniká následkom: 1) stenózy konečníka (hemoroidektómia, Crohnova choroba, trauma, nádor, ožarovanie, vredy), 2) funkčného neuvolnenia lonovej-rektálnej oblasti, 3) vnútornej invaginácie.

Iné problémy

Ulcerácia môže byť dôsledkom zadržiavania stolice s možnou perforáciou steny čreva. Rekpgotsele je výbežok rektovaginálnej priehradky do pošvy a sťažuje defekáciu.

PATOLOGICKÁ FIXÁCIA konečníka
Vnútorná intususcepcia

Vnútorná intususcepcia spôsobuje obštrukciu vývodu a slúži ako prekurzor rektálneho prolapsu. Môže spôsobiť solitárny rektálny vred. Liečba spočíva v vymenovaní liekov, ktoré zmäkčujú stolicu, použitie klystírov. Niekedy je potrebná operácia.

Prolaps konečníka

Rektálny prolaps je vyčnievanie všetkých vrstiev konečníka cez konečník. Zastavené zvyčajne spontánne alebo manuálne. Zriedkavo je proces komplikovaný edémom alebo nekrózou. Najvyšší výskyt je zaznamenaný u hospitalizovaných psychiatrických pacientov, pacientov, ktorí podstúpili hysterektómiu, ako aj u pacientov s poranením miechy. Pri štúdiu všetkých vrstiev prolapsovaného čreva sústredné krúžky; prolapsované hemoroidy majú radiálne trhliny. Pred operáciou treba posúdiť funkciu zvierača (manometria, elektromyelografia). Na diagnostiku malígneho procesu je potrebné použitie kolonoskopie s použitím báryovej klyzmy. Liečba zahŕňa: .1) nízka predná resekcia s fixáciou na krížovú kosť - pre pacientov s normálnou funkciou zvierača, 2) podporný obväz alebo operácia na zdvihnutie zvierača pri prolapse, kombinovaná s mimovoľnou stolicou (u 60-70 % pacientov funkcia sa obnoví), 3) operácie spočívajúce v uchopení konečníka stehmi; u starších „vysoko rizikových pacientov je to Thierschova operácia, ktorá spočíva v použití strieborného chirurgického drôtu, aplikácii pásky vo forme slučky, použití musculus gracilis).

HEMOROIDY

K tvorbe hemoroidov dochádza v dôsledku prekrvenia normálnych cievnych štruktúr, ku ktorému dochádza pri cvičení. Vnútorné hemoroidy - sú to žily pokryté sliznicou a umiestnené nad zubatou líniou. Sú lokalizované v pravej anterolaterálnej a posterolaterálnej oblasti, ako aj v ľavých bočných oblastiach. Môže viesť k prolapsu alebo krvácaniu. Nespôsobujú bolesť, pokiaľ prolapsované uzliny nepodliehajú nekróze. Medzi príznaky patrí svrbenie, pocit plnosti, krvácanie a výtok z konečníka. Vonkajšie hemoroidy sú vaskulárne komplexy lokalizované pod epitelom lemujúcim análny kanál. Zaznamenáva sa výskyt vláknitého polypu v konečníku. Môže sa vyskytnúť trombóza sprevádzaná silnou bolesťou.

Liečba. Pri vnútorných hemoroidoch sa zvyčajne predpisuje strava obsahujúca veľké množstvo vlákniny a lieky, ktoré zmäkčujú stolicu. Prolapsované vnútorné hemoroidy je možné podviazať elastickými pásikmi. Tkanivá odpadnú do 7-10 dní. Tejto operácii by sa mal chirurg vyhnúť u pacientov s oslabenou imunitou. Ďalšie metódy: fotokoagulácia, skleroterapia, kryochirurgia, koagulácia. Operácia excízie je indikovaná pri prolapsujúcich hemoroidoch, ktoré sú veľké, ťažko redukovateľné alebo boli porušené.

V prípade trombózy vonkajších hemoroidov sa pacientovi vyrežú ambulantne, čím sa zastaví bolesť (takéto odporúčanie by sa malo liečiť opatrne. - Poznámka. red.)

ANÁLNY FICK / VRED

Stratifikácia epitelu vystielajúceho análny kanál sa vyskytuje pozdĺž zadnej (90 %) alebo prednej (10 %) strednej čiary. Spôsobuje výskyt silnej bolesti počas defekácie, navyše pacient nájde stopy krvi vo výkaloch a na toaletnom papieri. Vyskytuje sa v dôsledku dlhotrvajúcej hnačky alebo ťažkého vyprázdňovania. Bolesť spôsobuje spazmus a prehĺbenie trhliny. Análny vred ide o chronickú trhlinu, fibrózny polyp v konečníku, hypertrofické papily. Prítomnosť atypických trhlín naznačuje Crohnovu chorobu. Lekárske ošetrenie spočíva v používaní zmäkčovadiel stolice, používaní sedacích kúpeľov. Vyliečenie sa pozoruje u 90% pacientov. Chirurgia ponechané v rezerve pre prípady chronických nevyliečiteľných trhlín. Spôsob výberu je laterálna vnútorná sfinkterotómia alebo natiahnutie vonkajšieho análneho zvierača.

KOLITÍDA
Pseudomembranózna kolitída

Pseudomembranózna kolitída je výsledkom antibiotickej liečby. Flóra hrubého čreva prechádza zmenou v dôsledku reprodukcie takého mikroorganizmu, ako je Clostridium difficile, ktorý produkuje exotoxíny. Môže sa objaviť 6 týždňov po ukončení antibiotík. Najnepriaznivejšie prípady boli zaznamenané pri použití klindamycínu, ampicilínu, cefalosporínov. Spektrum ochorenia siaha od hnačky po invazívnu kolitídu s akútnou ulceráciou a perforáciou. Diagnostika zahŕňa kolonoskopiu, ktorá odhalí membránové štruktúry reprezentované fibrínom a hlienom. Ďalšou metódou rozpoznávania môže byť stanovenie toxínu v stolici. Liečba spočíva v: 1) vo vysadení antibiotík, 2) perorálnom alebo vnútrožilovom užívaní metronidazolu (alebo užívaní vankomycínu per os ako lieku 2. stupňa), 3) v ťažkých prípadoch - v hospitalizácii, 4) s fulminantným priebehom - pri kolektómii. Miera opakovania je 20 %.

Amébóza

Pôvodcom amébiázy je Entamoeba histolytica, infikovanie hrubého čreva a pečene. Cesta prenosu je fekálno-orálna. Cysty sú prítomné v tele nosiča patogénu a môžu sa transformovať na invazívne trofozoity, spôsobujúce tvorbu malých vredov v hrubom čreve, hlavne v slepom čreve. Ochorenie je charakterizované krvavými hnačkami, ako pri chronickej ulceróznej kolitíde. S amébiózou steroidy by sa nemali používať. Zriedkavo amébóza spôsobuje megakolón, perforáciu alebo amébové granulómy lokalizované v slepom čreve. Vyšetrenie výkalov ukazuje prítomnosť trofozoitov v 90% prípadov. Liečba spočíva v vymenovaní metronidazolu a jódchinolu.

Aktinomykóza

Pôvodcom aktinomykózy je gram-pozitívna anaeróbna a mikroaerofilná baktéria. Tento mikroorganizmus sa často nachádza v slepom čreve po apendektómii. Môže spôsobiť tvorbu fistúl komunikujúcich s pokožkou. Sú prítomné sírové granuly. Liečba zahŕňa chirurgickú drenáž, použitie penicilínu alebo tetracyklínu.

Enterokolitída spojená s neutropéniou

Enterokolitída sa zvyčajne vyvíja u pacientov s akútnou myeloidnou leukémiou, ktorí dostávajú chemoterapiu. Klinický obraz ochorenia je charakterizovaný sepsou, bolesťou v pravom dolnom kvadrante brucha, slabosťou, neutropéniou, horúčkou, hnačkou a nadúvaním. Rádiografické údaje ukazujú zhrubnutie črevnej steny, pneumatózu. Najčastejšou lokalizáciou je slepé črevo. Liečba zahŕňa pokoj čriev, celkovú parenterálnu výživu, intravenózne širokospektrálne antibiotiká. V niektorých prípadoch chirurgické liečbe(resekcia).

Iná kolitída

Cytomealovírus kolitída je zaznamenaná u 10 % pacientov so syndrómom získanej imunitnej nedostatočnosti (AIDS). Ochorenie je charakterizované tvorbou vredov, krvácaním, hnačkou, horúčkou. Liečba je použiť acyklovir. Kolektómia sa používa na megakolón, perforáciu. Chagasova choroba(Chagas) - získaný megakolón, bežný v Južnej Amerike. Pôvodcom je Trypanosoma cruzi. Ochorenie je charakterizované deštrukciou Auerbachovho plexu. Spôsobuje zápchu, upchatie, volvulus. Môže vyžadovať úplnú kolektómiu.

Anorektálne infekcie
Absces a fistula

Proces začína infekciou análnych žliaz, lokalizovanou v rovine umiestnenej medzi zvieračmi. V akútnych prípadoch sa v perianálnych priestoroch tvorí absces. Následná drenáž môže vytvoriť chronickú fistula konečníka. Klinické prejavy sú hmatateľná hmota a bolesť v perianálnej oblasti, horúčka. Liečba spočíva v chirurgickej drenáži; antibiotiká sa predpisujú len v prípadoch sprevádzaných celulitídou, cukrovkou, srdcovými chorobami alebo pacientmi s oslabenou imunitou. Použitie drenáže je účinné u 50% pacientov a u 50% sa vyvinie fistula.

Infekcie, ktoré spôsobujú nekrózu

Anorektálna a urogenitálna flóra spôsobujúca perianálne infekčné procesy je synergická. Fournierova gangréna(Fournier), alebo anaeróbna paraproktitída. Klinické prejavy: nekróza kože, krepitus, systémová toxicita. Hlboké poškodenie tkaniva spôsobuje širšie rozšírenie choroby. Liečba spočíva v starostlivom chirurgickom debridemente dutiny rany a nasadení antibiotík. Úmrtnosť je 50%.

Vonkajšia pararektálna fistula

Ako je spomenuté vyššie, fistula-in-ano môže byť výsledkom liečby perianálneho abscesu, ako aj traumy, Crohnovej choroby, tuberkulózy, ionizujúceho žiarenia, karcinómu a iných príčin. Vyšetrenie odhalí vonkajší otvor hustého, hnisavého traktu. Vnútorný otvor sa zistí pri anoskopii. Liečba spočíva v excízii fistuly a zoškrabaní fistulózneho traktu (kyretáž). Pri vykonávaní excízie fistuly v prítomnosti veľkých fistúl, ktoré prechádzajú cez vnútorné aj vonkajšie zvierače, musí byť chirurg obzvlášť opatrný. Pudendálny nerv, ktorý zabezpečuje inerváciu rektálnej oblasti, by nemal byť narušený. Liečba veľkých fistúl sa dá dosiahnuť použitím Setonový šev - držanie kompresívnej ligatúry cez fistulu a konečník, ktorá sa postupne prerezáva. Zaznamenáva sa však vysoká frekvencia nedobrovoľných stolíc. Drenáž sa tiež aplikuje pomocou endorektálne posunutej klapky.

Rektovaginálne fistuly

Rektovaginálne fistuly vznikajú v dôsledku poranení počas pôrodníckych zákrokov, prítomnosti cudzích telies, Crohnovej choroby, netečúcich abscesov, patológií spôsobených vystavením ionizujúcemu žiareniu, poranení získaných počas operácií a divertikulitídy. Báriový klystír alebo vaginogram môžu odhaliť fistuly. Malé až stredne veľké rektovaginálne fistuly sa liečia mobilizáciou endorektálnej chlopne bez vykonania kolostómie. Veľké fistuly sa liečia transabdominálnou resekciou. Pôrodnícke poranenia sa môžu spontánne zahojiť po 3 mesiacoch. Významná patológia spôsobená Crohnovou chorobou môže vyžadovať exstirpáciu konečníka.

Pilonidálna choroba

Pilonidálne ochorenie je charakterizované prítomnosťou chlpatej fistuly alebo abscesu lokalizovaného v intergluteálnej oblasti. Dôvod je neznámy. Najčastejšie sa vyskytuje u mužov starších ako 20 rokov. Klinické prejavy: bolesť, opuch, hnisavá drenáž. Zaznamenávajú sa časté recidívy. najlepší liečbe je rez, drenáž, škrabanie. Je tiež možné radikálne vyrezať celý útvar.

Hnisavá hydroadenitída

Hidradenitis suppurativa - ide o infekčný proces kožných apokrinných žliaz perinea. Môže spôsobiť tvorbu fistúl, povrchových abscesov. Liečba je vykonať širokú excíziu.

Svrbenie konečníka

Pruritus ani- svrbenie lokalizované v perineu. Tento stav je najčastejšie idiopatický. U detí je svrbenie zvyčajne spôsobené pinworms. Iné príčiny: prolapsujúce hemoroidy, vilózne nádory, rektálny prolaps.

Proktitída a anusitída

Zápalová proktitída. Mala by zahŕňať chronickú ulceróznu kolitídu a Crohnovu chorobu. Diagnóza spočíva v štúdiu histórie ochorenia a použití endoskopickej metódy výskumu.

Liečba. Užívanie steroidov, perorálny sulfasalazín, klystíry s kyselinou 5-aminosalicylovou.

Radiačná proktitída. Je charakterizovaná hnačkou, rektálnym krvácaním, tenezmou, bolesťou a mimovoľnou stolicou. Neskôr sa objaví krvácanie, striktúra, fistuly. Liečba: odstránenie hnačky, užívanie steroidov alebo klystírov s kyselinou 5-aminosalicylovou.

Sexuálne prenosné choroby.herpes proctitis je výsledkom infekcie vírusom Herpes simplex: typ II

Vírus spôsobuje tenesmus, bolesť, krvácanie, perianálnu ulceráciu, zhluky vezikúl. Liečba symptomatická a spočíva v perorálnom podaní acykloviru. Chlamydia trachomatis spôsobuje bolesť, svrbenie, krvácanie, výtok. Vyšetrenie odhaľuje malé povrchové vredy, inguinálnu adenopatiu. Liečba je predpisovať tetracyklín. Gonokoková proktitída - výsledok análneho styku; spôsobuje rektálne krvácanie alebo výtok, bolesť a niekedy fistuly. Diagnóza sa vykonáva izoláciou kultúry. Liečba: použitie penicilínu, spektinomycínu. syfilis príčin T. pallidum: Condytomata tata- Toto je prejav sekundárneho syfilisu, veľmi nákazlivého. Condylomata acuminata: anorektálne, genitálne špičaté cievky - výsledok infekcie ľudským papilomavírusom sú charakterizované zjavným rastom, bolesťou, výtokom, krvácaním, svrbením. Liečba: 1) podofylín, 2) excízia a koagulácia, 3) laserová deštrukcia. Miera opakovania je veľmi vysoká. Môže degenerovať do skvamózneho karcinómu. AIDS: Môže sa objaviť Kaposiho sarkóm a lymfóm. Liečba pozostáva z chemoterapie. Typickým príznakom je prítomnosť genitálnych bradavíc. Pacienti môžu tiež nájsť gastrointestinálny cytomegalovírus.

ZÁPALOVÉ OCHORENIE ČREVA

Nešpecifická ulcerózna kolitída a Crohnova choroba nemožno rozlíšiť v 2 z 15 prípadov. Tieto ochorenia môžu byť dôsledkom poruchy imunitnej regulácie spojenej s funkciou sliznice, ktorá sa prejavuje ako hyperaktivácia. Vyššie uvedené ochorenia majú spoločné znaky a vyznačujú sa zápalom, nezmenenou krvou v stolici, bolesťami brucha, horúčkou, hnačkami s prítomnosťou krvavých hlienov a mimočrevnými prejavmi.

Crohnova choroba

Crohnova choroba je charakterizovaná transmurálnym zápalom ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu. Na sliznici je zaznamenaný výskyt lineárnych ulcerácií, granulómov. Rektum je zapojený do procesu iba v 50% prípadov. Análne ochorenie s fistulou sa vyskytuje u 35 % pacientov (ale nie pri ulceróznej kolitíde). Proces nie je kontinuálny, existujú neovplyvnené zóny. Črevná stena je zhrubnutá, zahalená tukovými usadeninami. Môžu sa vyskytnúť fistuly, striktúry, obštrukcie a perforácie. Riziko malignity sa zvyšuje, ale nie tak výrazne ako pri nešpecifickej ulceróznej kolitíde. Liečba väčšinou lieky (tabuľka 26.1). Chirurgické zákroky sú ponechané v zálohe pre možné komplikácie – krvácanie, perforácia, striktúra, fistula. Musí byť vyrobený resekcia len toho segmentu čreva, ktorý sa významne podieľa na patologickom procese. Pri chirurgickej liečbe Crohnovej choroby, ktorá postihuje hrubé črevo, ileoanálna fistula by sa nemala vytvárať, mala by sa vykonať štandardná resekcia hrubého čreva/rekta. Pooperačné obdobie je charakterizované vysokou mierou recidívy. Chirurgická liečba nie je radikálna.

Tab. 26.1. Medikamentózna terapia ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby

Sulfosalazín. Indikácie Aktivita ochorenia mierna až stredná Udržiavanie remisie Crohnova choroba Aktivita ochorenia mierna až stredne závažná (kolitída > ileitída) Udržiavanie remisie nie je priradené Žiadny vplyv na pooperačnú recidívu Tehotenstvo a laktácia Bez škodlivých účinkov počas tehotenstva Žiadna teratogenita Žiadna bilirubín-nová encefalopatia metronidazol Indikácie Ileokolitída Crohnova choroba a kolitída ? Iba ileitis Krona Perineálna Crohnova choroba

kortikosteroidy. Indikácie lokálne použitie Proktitída a ľavostranná kolitída perorálny príjem Aktivita a ochorenie ulceróznej kolitídy Koruna svetlá až mierna Podporná starostlivosť nemá význam parenterálne podanie Závažná toxická ulcerózna kolitída alebo Crohnova choroba Imunosupresívne látky Indikácie Ulcerózna kolitída Refraktérne ochorenie Úspora steroidov Crohnova choroba Úspora steroidov Fistuly Refraktérne ochorenie perineálne ochorenie Udržiavanie remisie Toxické účinky Vyrážka a horúčka Útlm kostnej drene

Pokračovanie tabuľky. 26.1

Autor: Peppercorn M.A. Liečebná terapia ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby. N. Y.: Elsevier Sc. Publ. Co. Inc., 1992.

Nešpecifická ulcerózna kolitída

Nešpecifická ulcerózna kolitída je zápalový proces lokalizovaný iba v hrubom čreve a konečníku; vždy je zapojený konečník. Ulcerácia je nerovnomerná a šíri sa bez prerušenia po celom čreve. Choroba môže prejsť do toxického mega-hrubého čreva s perforáciou. Na povrchu sliznice je zaznamenaný výskyt pseudopolypov. Zhrubnutie steny hrubého čreva nie je pozorované. Na začiatku liečbe je lieky(tabuľka 26.1), po ktorej nasledovala skríningová kolonoskopia na zistenie dysplázie. Chirurgia indikované v nasledujúcich situáciách: 1) neúčinnosť predchádzajúcej terapie, 2) závažné krvácanie a 3) riziko vzniku karcinómu. Počiatočné riziko je 10 % počas 10 rokov, potom sa zvyšuje. Proktokolektómia prináša uzdravenie. Najlepšou chirurgickou intervenciou je vykonanie anastomózy s vytvorením ileoanálneho vrecka. Z dolného rekta sa odstráni hrubé črevo, horný konečník, tenký prúžok sliznice a medzi ileóznym vreckom a zubatou líniou sa vykoná anastomóza. Ako akútna urgentná operácia sa odporúča totálna kolektómia brucha s rektálnym uzáverom. Chirurgický zákrok na konečníku by sa mal vykonať neskôr.

NEOPLASTICKÉ OCHORENIE

Príčina neznáma: 10 % kolorektálnych karcinómov je výsledkom genetickej predispozície (pozri nižšie). Diéta môže hrať dôležitú úlohu: potraviny s nízkym obsahom živočíšnych tukov a značné množstvo rastlinných olejov znižujú pravdepodobnosť vzniku vyššie uvedených nádorov. Preto sa odporúča jesť stravu bohatú na vlákninu a chudobnú na živočíšne tuky. Nešpecifická ulcerózna kolitída je ochorenie s určitým malígnym potenciálom, Crohnova choroba má nízke riziko malignity.

Rodinné syndrómy spojené s rakovinou hrubého čreva

Lynchov syndróm (Lynch) je dedičné ochorenie, spojené s nepolypóznou rakovinou hrubého čreva. Hrubé črevo, endometrium, žalúdok a ďalšie orgány môžu byť zapojené do procesu. Familiárna adenomatózna polypóza(FAP) je autozomálne dominantný syndróm charakterizovaný mnohopočetnými (100+) adenomatóznymi polypmi lokalizovanými v hrubom čreve a prítomnosťou desmoidných nádorov brucha. Gardnerov syndróm(Gardner) - polypy, osteómy, epidermálne cysty, novotvary horného gastrointestinálneho traktu. syndróm Turko(Turcot) - zriedkavý variant familiárnej polypózy hrubého čreva, ktorý je kombinovaný s malígnymi nádormi mozgu. V piatom chromozóme je defekt., U všetkých pacientov s génom FAP existuje riziko budúceho rozvoja rakoviny hrubého čreva, ak sú ponechané v rovnakom stave a. nedostali žiadnu liečbu. Skríning kolonoskopiou by sa mal začať u pacientov vo veku 10 rokov a pokračovať až do posledných 40 rokov veku. Pri diagnostike Gardnerovho syndrómu pomáha endoskopia horného gastrointestinálneho traktu, ktorá umožňuje odhaliť dvanástnikové adenomatózne polypy, ktoré sa u pacienta vyvinú od 30. roku života. Liečba spočíva v kompletnej proktokolektómii s ileostómiou alebo s vytvorením vrecka ileoanálnej anastomózy. Sulindak môže spôsobiť regresiu polypov.

Diagnostické vyšetrenie. Analýza výkalov pre Okultná krv dáva pozitívny výsledok so stratou krvi 20 ml za deň (20 mg hemoglobínu). Senzitivita metódy je 89 %, špecificita 93 %, možnosť laboratórnej chyby 2,5 %. Vyšetrenie rekta siahajúceho 8 cm nad zubnú líniu odhalí 20 % kolorektálnych karcinómov. Proktosigmoidoskopia poskytuje 25 cm pohľad a identifikuje 20 až 25 % nádorov. Flexibilná sigmoidoskopia - metóda, ktorá vizualizuje 60 cm čreva, lokalizuje 50 % nádorov a nevyžaduje špeciálnu prípravu čreva. Kompletná kolonoskopia - najlepšia metóda však vyžaduje kompletnú očistu čreva. použitie vzduchový kontrast, báryový klystír, ktorého citlivosť je 90 %. CT a magnetická rezonancia nie sú skríningové metódy, ale slúžia len na určenie štádií ochorenia. Počítačová tomografia a transrektálny ultrazvuk sú užitočné na zistenie hĺbky invázie rektálneho karcinómu. Na zistenie recidív použite definíciu karcinoembryonálny antigén. Skríningové štúdie sa odporúčajú na použitie u vysoko rizikových jedincov, najmä u osôb so zaťaženou dedičnosťou, alebo u pacientov trpiacich nešpecifickou ulceróznou kolitídou.

polypy

Peutz-Jeghersov syndróm. Je charakterizovaná početnými hamartomatóznymi polypmi, ktoré úplne pokrývajú gastrointestinálny trakt, a mukokutánnou pigmentáciou. Autozomálne dominantný typ dedičnosti je kombinovaný s karcinómami iných orgánov. Riziko vzniku rakoviny tráviaceho traktu je 2-13%. Liečba spočíva v odstránení všetkých polypov, ktorých veľkosť je rovná alebo väčšia ako 1,5 cm.

Juvenilná polypóza. Spôsobuje gastrointestinálne krvácanie a obštrukciu v dôsledku intususcepcie. V pediatrii je juvenilná polypóza najčastejšou príčinou gastrointestinálneho krvácania. V rámci lamina propria sú zaznamenané cystoidné zväčšenia žliaz. Liečba pre prípady izolovaných polypov spočíva v polypektómii. Mnohopočetná polypóza je autozomálne dominantné ochorenie s rizikom rakoviny rovným alebo vyšším ako 10 %. Liečba spočíva vo vykonaní kompletnej kolektómie s vytvorením ileoanálneho anastomózneho vrecka.

hyperplastické polypy. 10-krát častejšie ako adenomatózne. Je potrebné poznamenať, že frekvencia ich výskytu sa zvyšuje so zvyšujúcim sa vekom. Liečba zahŕňa biopsiu alebo kolonoskopickú polypektómiu. Význam týchto polypov nie je známy.

adenomatózne polypy. Ide o benígne novotvary, ktoré sú žľazovou proliferáciou epitelu. Môžu mať nohu alebo byť umiestnené na rovnej základni. Podľa histologických kritérií sa rozlišujú tieto typy adenomatóznych polypov: rúrkový(65-80%), tubulovilliformný(10-25 %) a vilózny(5-10%), Adenomatózne polypy sú prekurzory karcinómu. Väčšie polypy majú zvýšené riziko vzniku rakoviny. Riziko rakoviny závisí od typu polypu: vilózny > tubulovilózny > tubulárny. Najčastejšie sa diagnóza robí u pacientov nad 50 rokov.

Liečba. Kolonoskopická polypektómia sa používa v prítomnosti polypov s nohami. Polypy so širokou upevňovacou základňou sú odstránené po častiach. Rizikovými faktormi pri operáciách môže byť perforácia steny čreva termokauterizačnou slučkou a rozvoj krvácania. Ak je prítomný karcinóm in situ alebo ak dôjde k mikroinvázii dlhostopkatého polypu, nie je potrebná žiadna iná liečba. Pri nepriaznivých príznakoch (široká báza úponu polypu, invázia brániaca resekcii, nízka diferenciácia buniek) sa vykonáva kolektómia. Rektálne vilózne adenómy spôsobujú hnačku a rakovinu (90%, ak sú adenómy 4 cm alebo väčšie). Liečba spočíva v úplnej transanálnej excízii. Prítomnosť rakoviny vyžaduje následnú resekciu.

rakovina hrubého čreva

Rakovina hrubého čreva je najčastejším typom rakoviny tráviaceho traktu. V USA je pravdepodobnosť kolorektálneho karcinómu 5 % pre každého človeka nad 70 rokov. Kolorektálny karcinóm sa často vyskytuje u ľudí vo veku 50 rokov a starších.

Symptómy. Zahrňte rektálne krvácanie, zmeny vlastností čriev, bolesť brucha. Rakovina pravej strany hrubého čreva sa vyznačuje menším počtom symptómov, ako aj skrytou krvou v stolici a anémiou. Pre nádory ľavej polovice hrubého čreva sú charakteristické tieto znaky: bolesť je akútnejšia, spastická, prítomnosť šarlátovej krvi v stolici, zmeny vlastností čreva. Pozorujú sa aj núdzové stavy vyjadrené v akútnej črevnej obštrukcii (< 10%) или перфорации.

Diagnostika. Hlavnými diagnostickými metódami sú endoskopia a rádiografické vyšetrenie pomocou báriovej klyzmy. Existujú však aj ďalšie spôsoby. Celé hrubé črevo by sa malo vyšetriť na synchrónne lézie a polypy. Röntgen hrudníka sa vykonáva na detekciu lézií lokalizovaných v hrudníku, skenovanie CG - na identifikáciu poškodenia pečene a hĺbky rektálneho karcinómu. Funkčné pečeňové testy sa používajú na diagnostiku patologických procesov lokalizovaných v pečeni. Stanovenie karcinoembryonálneho antigénu sa používa na zistenie pooperačnej recidívy.

Chirurgia.Črevo je potrebné pripraviť mechanickým čistením laxatívami a dezinfikovať antibiotikami. Zvyčajne sa ako preháňadlo používa golitel (PEG, polyetylénglykol), ako aj antibiotiká, ako je erytromycín + neomycín (per os). Intravenózne antibiotiká sa používajú podľa indikácií. Operácia spočíva v odstránení čreva postihnutého karcinómom, mezentéria s lymfatickými uzlinami a akejkoľvek oblasti spojenej s priamym šírením procesu, pričom sa chráni prekrvenie zvyšnej časti čreva. Proximálne/distálne okraje by mali byť dlhé 2-5 cm.V prípade obštrukcie. čreva postihnutého karcinómom, spôsobiť okamžitú resekciu bez prípravy čreva. Rôzne chirurgické techniky zahŕňajú: dekompresnú kolostómiu nasledovanú resekciou, primárnu resekciu s kolostómiou a subtotálnu kolektómiu s ileorektálnou anastomózou. Výber operácie závisí od lokalizácie procesu a stavu pacienta. Niektorí chirurgovia vykonávajú počas operácie výplach čriev. V prípade perforácie čreva postihnutého karcinómom sa resekuje postihnutý segment čreva a zvyčajne sa vykoná kolostómia.
Ryža. 26.1. Dukeov histologický klasifikačný systém pre rektálny karcinóm. ALE- rast rakovinového nádoru je obmedzený na stenu konečníka;

B - rakovinový nádor sa šíri cez črevnú stenu, ale nezahŕňa susedné lymfatické uzliny;
AT -rakovinový nádor metastázuje do regionálnych lymfatických uzlín. (Od: Coaper 1. J., Fleshman J. W., Fry R. D. Análny a rektálny karcinóm: princípy manažmentu // Maingotove brušné operácie. 1989).

Etapy a prognóza. Sú spôsobené: 1) hĺbkou prieniku do steny, 2) postihnutím regionálnej lymfatickej uzliny a 3) prítomnosťou vzdialených metastáz. Uvedená je aj klasifikácia štádií ochorenia modifikácia Dukeovej klasifikácie (Duke), alebo TNM, ktorý preferuje väčšina chirurgov (obr. 26.1, 26.2).

Adjuvantná (pomocná) chemoterapia. Nedávno sa 5-fluóruracil/levamizol alebo 5-fluóruracil/leukovorín úspešne používajú u pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok spojený s úplným odstránením nádoru. Je dobre známe, že tretie štádium ochorenia (Tj-Tj, N, M 0) podlieha liečbe.

Lekárska kontrola. Zaznamenáva sa výskyt prípadov recidívy karcinómov u 70 % pacientov po 2 rokoch, u 90 % po 4 rokoch. Pacienti, ktorí boli predtým liečení na zhubné novotvary, sú vystavení vysokému riziku.

Ryža. 26.2. TNM klasifikačný systém pre kolorektálny karcinóm. (Od: Fry R. D., Fleshman I. W., Kodner I. J. Rakovina hrubého čreva a konečníka // Ciba Clinical Symposia, 41:5. 1989).

Pooperačné sledovanie zahŕňa testy funkcie pečene, hladiny karcinoembryonálnych antigénov, röntgen hrudníka, kolonoskopiu, röntgen bária, rektálne vyšetrenie a vyšetrenie. stolica na skrytú krv.

Rektálne karcinómy

Väčšina rektálnych karcinómov sú adenokarcinómy a análne karcinómy sú skvamózne (pozri nižšie). Na rozdiel od operácií vykonávaných na hrubom čreve je vykonanie širokej excízie náročná úloha vzhľadom na anatomické vlastnosti oblasti (panvová oblasť). Kľúčovými bodmi, ktoré určujú riziko operácie, je úplnosť odstránenia priľahlých postihnutých tkanív, zachovanie zvieracieho mechanizmu a šetrný postoj k panvovým orgánom a urogenitálnej inervácii. Vizuálna kontrola je ťažká, a predsa sú laterálne perifokálne zmeny dôležitejšie ako distálne.

Diagnostika a klasifikácia. Digitálne vyšetrenie konečníka sa používa na štúdium veľkosti, fixácie vzdelania, ulcerácie. Rigidná sigmoidoskopia sa používa na zobrazenie, biopsiu a lokalizáciu nádoru vzhľadom na zvierače. Kritickým ukazovateľom je hĺbka invázie, ktorá sa hodnotí pomocou počítačovej tomografie alebo transrektálneho ultrazvuku. Je potrebné študovať fixáciu nádoru na sacrum, vagínu, prostatu, močový mechúr. To je dôležité pre prognózu a vymenovanie (alebo nie) adjuvantnej rádioterapie. Rakoviny, ktoré sú veľké, môžu spôsobiť obštrukciu močovodov. Vzdialené šírenie nádoru sa hodnotí rovnakým spôsobom ako karcinómy hrubého čreva.

Chirurgia. Počas operácie musí chirurg vytvoriť adekvátne resekčné okraje, ako distálny, tak tangenciálny. Najprv sa odstráni rakovinový nádor, potom sa obnoví celistvosť čreva. Sekundárne(odložené) anastomóza možno použiť, keď nízka predná resekcia, keď chirurg nemôže vykonať end-to-end anastomózu v dolnej oblasti aplikáciou tantalových svoriek (TA-55) na vypreparovanú líniu rektálneho pahýľa. Ak je operácia technicky náročná alebo sú zničené zvierače, potom je vhodnejšie vykonať abdominálnu perineálnu resekciu (APR) s uložením trvalého neprirodzeného prechodu.

metastatické ochorenie. Počas operácie sa zistia metastázy v pečeni, ktoré musia byť biopsiou. Ošetrenie izolovaných pečeňových metastáz sa uskutočňuje pri druhej operácii, ktorá spočíva v ich resekcii a prináša dobré výsledky (pozri kap. 28). Pri difúznej metastáze sa chirurgický prístup mení: operácia sa stáva paliatívna a menej rozsiahla.

Komplikácie. Hlavné komplikácie spojené s transabdominálnou resekciou rekta sú špecifické. Tie obsahujú sexuálna dysfunkcia(u 50 % mužov sa po operácii karcinómu rekta rozvinie impotencia) a platobná neschopnosť kolorektálne anastomózy, pozorované u 20 % pacientov. Diagnóza sa vykonáva pomocou počítačovej tomografie a rádiografického vyšetrenia s použitím kontrastných látok rozpustných vo vode. Liečba spočíva v poskytnutí oddychu črevám a predpisovaní antibiotík. V prípadoch sprevádzaných výrazným únikom črevného obsahu sa vykonáva invalidizujúca kolostómia. Počas operácie môže dôjsť presakrálne, venózne krvácanie, kvôli "čo je potrebné mať v rezerve obväzový materiál na tesnú tamponádu. Tampóny sa odstraňujú po 7-8 dňoch. Typickým porušením je retencia moču. Po protektómii je pacientovi ponechaný katéter 7 dní."

Kolostómia. Kolostómie sa vytvárajú buď ako trvalé stómie (ako neprirodzený konečník) alebo za účelom dočasnej dekompresie na ochranu základných anastomóz. Dekompresia sa najčastejšie vykonáva cez kolostómiu priečnej slučky hrubého čreva. Špecifikovaná kolostómia nie je úplne odvádzaná. Plne odvádzacie kolostómie sú koncové kolostómie. Kolostómie môžu byť trvalé alebo dočasné v rámci Hartmannovej metódy (konečná kolostómia, resekcia, šitie cez okraj rektálneho vrecka). Pred operáciou sa musí určiť umiestnenie trvalej kolostómie.

adjuvantná terapia. Poskytuje úplné 5-ročné obdobie prežitia rovné alebo menšie ako 50 %. Smrť nastáva v dôsledku objavenia sa lokálnej recidívy (20-30%) alebo vzdialených metastáz. Lokálna recidíva je mimoriadne bolestivá. Adjuvantná rádioterapia je užitočná pri prevencii lokálnej recidívy a môže sa použiť pri fixných alebo hlbokých léziách, predoperačne alebo pooperačne u pacientov s veľkými léziami s postihnutými uzlinami (tabuľka 26.2). Chemoterapia môže byť pridaná na systémovú kontrolu pri chorobe definovanej ako Duke C alebo Duke B lézie.

Podozrenie na transmurálnu inváziu