Anestézia pre deti do 4 rokov. Anestézia pre deti: dôsledky a kontraindikácie
Kapitola 19
19.1. Vlastnosti anestézie u detí
Zvláštnosti anestézie u detí sú určené anatomickými a fyziologickými rozdielmi medzi rastúcim dieťaťom a dospelým organizmom, ktorý dokončil svoj vývoj.
Jedným z hlavných rozdielov medzi dospelými a deťmi je spotreba kyslíka, ktorá je u detí takmer 2-krát vyššia ako u dospelých. V kardiovaskulárnom a dýchacom systéme dieťaťa existujú fyziologické mechanizmy, ktoré zabezpečujú vysokú spotrebu kyslíka.
Kardiovaskulárny systém u detí sa vyznačuje vysokou labilitou a veľkými kompenzačnými schopnosťami. Funkčný stav kardiovaskulárneho systému po hypoxii, strate krvi a poranení sa rýchlo normalizuje, akonáhle je eliminovaný účinok patologického faktora. Srdcový index u detí sa zvyšuje o 30-60%, aby sa zabezpečil vysoký obsah kyslíka. Objem cirkulujúcej krvi je relatívne väčší ako u dospelých a približne dvojnásobná rýchlosť prietoku krvi. Neonatálny myokard obsahuje mnoho mitochondrií, jadier, sarkoplazmatického retikula a iných intracelulárnych organel na zabezpečenie syntézy proteínov a bunkového rastu. Nie všetky tieto štruktúry sa však podieľajú na svalovej kontrakcii, čo spôsobuje, že myokard je tuhší. Objem nesťahujúcich sa úsekov srdcového svalu je približne 60 %. Táto okolnosť narúša diastolické plnenie ľavej komory a obmedzuje jej schopnosť zvyšovať srdcový výdaj v dôsledku zvýšenia zdvihového objemu (Frankov-Starlingov mechanizmus). Na základe toho je objem úderov u detí do značnej miery fixný a hlavným spôsobom zvýšenia srdcového výdaja je zvýšenie srdcovej frekvencie.
Deti majú vysokú variabilitu srdcovej frekvencie a časté sú sínusové arytmie, ale závažné arytmie sú veľmi zriedkavé. Krvný tlak sa s vekom postupne zvyšuje. Zdravý novorodenec má systolický krvný tlak 65-70 mm Hg. Art., diastolický - 40 mm Hg. čl. Vo veku 3 rokov je to 100 a 60 mm Hg. čl. a vo veku 15-16 rokov dosiahne obvyklé počty dospelých.
Dýchací systém. Štrukturálne vlastnosti dýchacích ciest vytvárajú zvýšenú tendenciu k ich obštrukcii. Deti majú bohatú sekréciu hlienu, zúženie nosových priechodov, veľký jazyk, často adenoidy a hypertrofované mandle. U detí malá funkčná kapacita pľúc, ktorá v kombinácii s vysoko stojacou bránicou a malým počtom alveol vedie k nízkym rezervám dýchacieho objemu, preto dochádza k zvýšeniu minútového dychového objemu len v dôsledku tachypnoe. Všetky tieto faktory vedú k zníženiu rezervnej kapacity pľúc, a preto aj u dobre okysličeného dieťaťa s nepriechodnosťou horných dýchacích ciest vzniká v priebehu niekoľkých sekúnd cyanóza.
Vzhľadom na vysoké umiestnenie hrtana, veľkej a širokej epiglottis, je lepšie použiť pri intubácii priedušnice rovnú čepeľ, ktorá nadvihne epiglottis. Veľkosť endotracheálnej trubice je veľmi dôležitá, pretože sliznica u detí je veľmi zraniteľná a trubica s príliš veľkým priemerom prispeje k postintubačnému edému s tracheálnou obštrukciou po extubácii. U detí mladších ako 10 rokov by sa mala použiť trubica bez manžety s povinným malým únikom prietoku plynu okolo trubice počas ventilácie.
Metabolizmus voda-elektrolyt sa u malých detí vyznačuje výraznou variabilitou, ktorá je spojená s každodennými zmenami telesnej hmotnosti, bunkovej a tkanivovej štruktúry.
Prevaha percenta vody k telesnej hmotnosti, zmena pomeru medzi extracelulárnou a intracelulárnou tekutinou, zvýšený obsah chlóru v extracelulárnom sektore vytvárajú predpoklady pre skoré narušenie hydroiónovej rovnováhy u detí prvých rokov života. Funkcia obličiek je nedostatočne rozvinutá, v dôsledku čoho deti neznášajú veľké zaťaženie vodou a účinne odstraňujú elektrolyty.
Extracelulárna tekutina tvorí približne 40 % telesnej hmotnosti novorodencov v porovnaní s 18 – 20 % u dospelých. Dôsledkom zvýšeného novorodeneckého metabolizmu je intenzívna cirkulácia extracelulárnej vody, takže prerušenie normálneho príjmu tekutín vedie k rýchlej dehydratácii, čo diktuje dôležitosť intraoperačného režimu tekutín. Udržiavacia infúzia bez straty krvi a menej traumatických operácií sa vypočítava na hodinovom základe v závislosti od telesnej hmotnosti: 4 ml/kg na prvých 10 kg, plus 2 ml/kg na druhých 10 kg a 1 ml/kg na každý kg nad 20 kg. Udržiavacia infúzia nahrádza tekutinu, ktorú dieťa bežne konzumuje. Po väčšine menších a stredne veľkých operácií začínajú deti pomerne rýchlo piť a nedostatok tekutín si dopĺňajú samé.
Termoregulácia u detí je nedokonalá. Zmena telesnej teploty v smere hypotermie aj hypertermie spôsobuje výrazné poruchy vitálnej aktivity. Pokles telesnej teploty o 0,5 – 0,7 °C vedie k zhoršenému návratu kyslíka tkanivami, zhoršeniu mikrocirkulácie a metabolickej acidóze, čo má za následok veľké zmeny v kardiovaskulárnom systéme, funkcii pečene a obličiek. U detí, ktoré podstúpili hypotermiu počas anestézie, dochádza k oneskorenému prebudeniu a predĺženej inhibícii reflexov.
Na horúcej operačnej sále sa deti môžu prehriať, najmä ak mali pred operáciou vysokú teplotu. Hypertermia môže byť vyvolaná podaním atropínu a inhaláciou éteru. Kontraindikáciou operácie je zvýšenie teploty, ak nesúvisí s povahou ochorenia, pre ktoré sa operácia vykonáva. Hypertermická reakcia by sa nemala stotožňovať so syndrómom malígnej alebo „bledej“ hypertermie. Teplota vzduchu v operačnej sále sa musí neustále monitorovať pomocou bežného teplomeru.
Dávkovanie liekov pre dieťa zodpovedajúceho veku je súčasťou dávky pre dospelých. Pre anestéziológa pracujúceho s kategóriou „dospelých“ pacientov je vhodné riadiť sa nasledujúcim pravidlom: deti vo veku 1 mesiac. - 1/10 dávky pre dospelých, od 1 do 6 mesiacov. – 1/5, od 6 mesiacov. do 1 roka - 1/4, od 1 roka do 3 rokov - 1/3, od 3 do 7 rokov -1/2 a od 7 do 12 rokov - 2/3 dávky pre dospelých.
Predoperačná príprava u detí, rovnako ako u dospelých, by mala byť zameraná na posúdenie funkčného stavu, identifikáciu a predikciu možných porúch s ich následnou korekciou. Veľmi dôležitá je psychická príprava na operáciu (u detí do 5 rokov nie je potrebná).
Premedikácia sa u detí vykonáva nielen na vytvorenie duševného pokoja na oddelení pred operáciou, ale aj pri prevoze dieťaťa na operačnú sálu, ako aj pri jeho ukladaní na operačný stôl. Z týchto pozícií možno použiť diazepam, midazolam a ketamín. Ten posledný je najpoužívanejší. Ketamín sa podáva intramuskulárne v dávke 2,5-3,0 mg/kg s atropínom, droperidolom alebo diazepamom vo vhodných dávkach. Takáto kombinácia liekov poskytuje nielen premedikáciu, ale aj čiastočné navodenie anestézie, keďže deti vstupujú na operačnú sálu takmer v stave narkotického spánku.
V posledných rokoch sa nahromadili pozitívne skúsenosti s užívaním midazolamu. Liek je lepšie zvládnuteľný ako diazepam. Niekedy sa používa na premedikáciu u detí ako jediný liek. Môže sa použiť v transnazálnych kvapkách, ústami ako sirup alebo intramuskulárne.
Úvod do anestézie u detí sa často vykonáva inhalačnou metódou halotanu a oxidu dusného. Ak je premedikácia účinná, maska anestetického prístroja sa postupne približuje k tvári spiaceho dieťaťa, najskôr dodáva kyslík a potom zmes oxidu dusného a kyslíka v pomere 2: 1. Po priložení masky na tvár sa začne inhalácia halotanu pri minimálnej koncentrácii. Postupne, ako si zvyknete, zvyšujte na 1,5-2,0 obj.%. Na úvod do anestézie je vhodné použiť intramuskulárnu injekciu ketamínu v dávke 8-10 mg/kg telesnej hmotnosti. Použitie takejto dávky poskytuje nielen premedikáciu, ale aj uvedenie do anestézie. Intravenózna metóda zavedenia anestézie sa využíva v obmedzenej miere, vzhľadom na extrémne negatívnu reakciu dieťaťa na venepunkciu a prostredie. Táto cesta je opodstatnená iba v prípadoch, keď má pacient vopred katetrizovanú žilu.
Udržiavanie anestézie. Pri menších chirurgických výkonoch je plne opodstatnená jednozložková anestézia bezinhalačnými anestetikami (ketamín, propofol) alebo inhalačnými anestetikami (zmes kyslíka a oxidu dusného s prídavkom halotanu).
Indikácie pre endotracheálnu anestéziu u detí sú takmer rovnaké ako u dospelých. Dlhodobé chirurgické zákroky sa vykonávajú v podmienkach kombinovanej anestézie s použitím liekov na neuroleptanalgéziu, oxidu dusného, halotanu a ketamínu.
Ako súčasť kombinovanej anestézie by sa mali používať rôzne typy regionálnej anestézie. Endotracheálna anestézia v kombinácii s epidurálnou anestéziou umožňuje nielen poskytnúť účinnú analgéziu počas operácie, ale tiež poskytnúť úľavu od bolesti v pooperačnom období. Táto technika má nepochybné výhody, ale mali by ju používať iba skúsení anestéziológovia.
Svalové relaxanciá v pediatrickej praxi sa používajú na rovnaké indikácie ako u dospelých. Malo by sa však pamätať na to, že frekvencia ich používania je zvyčajne nižšia ako u dospelých, pretože pôvodne nízky svalový tonus u detí na pozadí mechanickej ventilácie sa ďalej znižuje. Okrem toho je výraznejšia depresia dýchacieho centra pod vplyvom celkových anestetík a analgetík u detí. Zvyčajne stačí, aby si dieťa vstreklo svalové relaxanciá 1-2 krát. Následne počas celej operácie často už nevzniká potreba celkovej kurarizácie. Dávka depolarizujúcich svalových relaxancií pred tracheálnou intubáciou je 2-3 mg / kg telesnej hmotnosti a opakovaná dávka je 1/2 - 1/3 počiatočnej dávky. Neexistujú žiadne jednoznačné odporúčania týkajúce sa používania antidepolarizujúcich myorelaxancií. Väčšina autorov lieči užívanie týchto liekov opatrne, prípadne na prekurarizáciu používa antidepolarizujúce myorelaxanciá.
Deti sa zvyčajne zotavujú rýchlejšie z anestézie a operácie ako dospelí. Malo by sa pamätať na možnosť výskytu laryngotracheitídy alebo edému subglotického priestoru v prvých hodinách po extubácii. Laryngotracheobronchitída sa prejavuje hrubým kašľom, v ťažšej forme - dýchavičnosťou, stiahnutím hrudnej kosti a nedostatočnou ventiláciou. V miernych prípadoch je len potrebné pokračovať v pozorovaní a poskytnúť dieťaťu inhaláciu zvlhčeného kyslíka. V závažnejších situáciách sa adrenalín dodáva cez rozprašovač. Niekedy môžu byť účinné glukokortikoidy. Ak sú všetky vyššie uvedené opatrenia neúčinné, dochádza k nárastu porúch výmeny plynov, je potrebné vykonať reintubáciu priedušnice pomocou malej trubice. Tejto komplikácii sa dá predísť predbežným výberom optimálnej veľkosti endotracheálnej trubice na anestéziu.
Chirurgia u detí a anestézia má svoje vlastné charakteristiky. Je to spôsobené AFO dieťaťa, ako aj nedokonalosťou imunitného systému dieťaťa.
Kardiovaskulárny systém dieťaťa je odolný voči účinkom, ktoré sa vyskytujú počas operácie, ale regulácia cievneho tonusu nie je dokonalá, čo vedie k rozvoju kolapsu.
Objem krvi dieťaťa pri narodení je 85 ml/kg (u dospelých: M – 70 ml/kg, F – 65 ml/kg). V prípade straty krvi u dieťaťa je potrebné vykonať transfúznu terapiu - „kvapku po kvapke“, pretože 50 ml krvi dieťaťa zodpovedá 1 litru krvi dospelého.
Pulz u detí je častý, tachykardia. Krvný tlak je nízky a je určený Molchanovovým vzorcom:
BP = 80 + vek × 2.
Diastolický tlak je 1/3 alebo 1/2 systolický.
Rýchlosť prietoku krvi u detí je 2-krát vyššia ako u dospelých, takže tendencia k edému slizníc, kože, mozgu je oveľa rýchlejšia.
Srdcový sval u dieťaťa je zásobovaný hlavne krvou z ľavej koronárnej artérie, má rovnaké vlastnosti ako u dospelých (excitabilita, vodivosť, kontraktilita, automatizmus). Kardiostimulátor je sínusový uzol. Pre deti je fyziologickým znakom sínusová tachyarytmia. Pri výdychu sa pulz zrýchľuje a pri nádychu sa spomaľuje, dochádza k respiračnej arytmii. Všetky ostatné poruchy rytmu sú patologické.
Periférny TK je udržiavaný skôr srdcovou frekvenciou než tepovým objemom ako u dospelých. Objem nezmrštenej svalovej hmoty srdca u dieťaťa je 60% (do 14 rokov), u dospelého - 15-20%.
Bradykardia nie je typická pre deti. Vzhľadom na túto skutočnosť sa do premedikácie namiesto atropínu zavádza metacín, ktorý nezvyšuje srdcovú frekvenciu.
Dýchací systém je extrémne nestabilný v porovnaní s kardiovaskulárnym systémom.
Veľká hlava
krátky krk
veľký jazyk
úzke nosové priechody
Vysoký predný hrtan
"U" - obrazná forma epiglottis
Malá glottis - to všetko sťažuje intubáciu u detí, preto pri výbere anestézie u detí vychádzajú z objemu chirurgickej intervencie. 1. miesto je obsadená bezinhalačná anestézia, 2. - maska, 3. v extrémnych prípadoch - endotracheálna.
Laryngoskop v pediatrii sa používa s rovnou čepeľou a endotracheálna trubica bez manžety je lepšia ako Coleova trubica. Dĺžka priedušnice dieťaťa je 4 cm. [priemer je rovnaký]
Membrána je vysoká. Dychový objem je značne obmedzený v dôsledku horizontálnych rebier a relatívne veľkého brucha. Anesteziologické a dýchacie prístroje by sa preto mali vyberať individuálne a vykonávať len v špeciálnej škôlke, kde by mal byť najmenší odpor voči vdýchnutiu a u malých detí by sa mal používať kyvadlový systém.
Spotreba kyslíka u detí je 2-krát vyššia ako u dospelých. Na 1 kg je 6 ml / min a u dospelých 3 ml / min. Vzhľadom na úzkosť choán, prítomnosť adenoidov, hypertrofované mandle, množstvo hlienu, hypersekréciu žliaz ústnej dutiny a tracheobronchiálneho stromu je každá intubácia premyslená do najmenších detailov. Dĺžka endotracheálnej trubice sa vypočíta podľa vzorca: od ušného laloku po krídlo nosa × 2. Endotracheálna trubica sa maže iba hormonálnou masťou.
Bifurkácia priedušnice na úrovni 2. rebra. Pokračovaním priedušnice je pravý bronchus a ľavý je pod uhlom. Dýchacie centrum sa nachádza v medulla oblongata, ale je citlivejšie na narkotické analgetiká. Typ dýchania je zmiešaný.
Nervový systém dieťaťa je nezrelý a veľmi citlivý na vonkajšie podnety. Deti sú náchylné na generalizované reakcie, dieťa reaguje búrlivo aj na dotyk. Je ťažké nadviazať psychologický kontakt s dieťaťom, preto je vhodné dať deťom celkovú anestéziu, ako použiť lokálnu alebo regionálnu anestéziu. Deti často podstupujú základnú anestéziu a mala by byť šetrná a mala by vylúčiť bolestivé manipulácie.
Nezrelosť nervového systému sa prejavuje apnoe. Anestetiká ľahko utlmia dýchacie centrum a zmenia jeho náchylnosť na oxid uhličitý. Preto sa u detí vyvinie hypoxia a hyperkapnia rýchlejšie ako u dospelých. Deti sú citlivejšie na myorelaxanciá, najmä na nedepolarizujúce myorelaxanciá, ale v prípade potreby sa používajú obe.
Dieťa cíti bolesť od prvej minúty života a reaguje plačom a pohybmi, takže ak sú v pooperačnom období potrebné ďalšie manipulácie, neponáhľajú sa zobudiť.
Termoregulácia u dieťaťa je nestabilná. Telesná teplota závisí od teploty okolia. Toto je vysvetlené:
1) Malá tuková vrstva
2) Nedostatočne vyvinutá svalová hmota
3) Nezrelosť nervového systému
Je potrebné mať na pamäti, že povrch hlavy dieťaťa je významnou súčasťou celkovej plochy tela. Ak ochladíte hlavu dieťaťa, povedie to k celkovému ochladeniu, to znamená, že teplota tela dieťaťa sa zníži. Donosené deti sa zvyčajne vyrovnávajú s menšími zmenami vonkajšieho prostredia samé, kým nedonosené a oslabené deti nie. Deti by preto mali byť v inkubátoroch, v ktorých je teplota ~ 28 0 C. Prehriatie dieťaťa je rovnako nebezpečné ako ochladenie. Prehriatie je možné v dôsledku:
1) Nedostatočný rozvoj potných žliaz
2) Nezrelosť nervového systému
Veľmi dôležitá je stálosť teploty a vlhkosti v vdychovanej zmesi vzduchu a plynu alebo plynu a omamných látok. Pre malé deti sa používajú vyhrievané operačné stoly a stálosť teploty a vlhkosti plynno-omamnej zmesi sa dosahuje pomocou elektrického ventilometra, ktorý sa inštaluje na inhalačnú linku.
Zvýšenie alebo zníženie teploty o 1 0 C vedie dieťa k rozvoju acidózy.
U detí mladších ako 14 rokov sa vyskytuje syndróm týmusu (syndróm imunodeficiencie) - nedostatočná odpoveď tela na dráždivú látku. Preto sa u detí mladších ako 14 rokov prednizón zavádza do premedikácie. Alergické reakcie u detí sú vždy prudké a použitie prednizolónu (25 mg) je vždy opodstatnené.
Veľký význam v predoperačnej príprave detí má úplnosť vyšetrenia s povinnou revíziou otorinolaryngológa.
Príprava lieku do 14 rokov sa deň vopred nerobí a premedikáciu sa snažia vykonať bezbolestne (aplikácia na kožu, žuvanie sladkostí). Premedikáciou je vždy METOCIN a Promedol sa používa zriedkavo a nahrádza ho difenhydramínom.
Venepunkcia sa vykonáva buď po lokálnej anestézii aplikačnou metódou, alebo počas maskovej anestézie.
Hypnotiká si vyberajú najmenej toxické a častejšie používajú inhalačnú metódu.
Základná anestézia N 2 O + O 2 + stopy halotanu alebo azeotropnej zmesi.
Potom je pripojený I/O systém.
Zavádzajú sa krátkodobo pôsobiace relaxanciá (ditilín).
Intubácia. Deti sú intubované cez dolný nosový priechod. Čas strávený intubáciou je 2-krát kratší (~ 7 sekúnd). Musí mať kliešte Megill alebo kliešte.
Anestetikum by malo byť mierne a nedráždiť horné dýchacie cesty.
IVL sa vykonáva v režime miernej hyperventilácie, a ak kyvadlový systém, potom dvojnásobný objem.
Anesteticko-dýchacie vybavenie používané v pediatrii musí spĺňať určité požiadavky:
ü Majú minimálny odpor pri vdychovaní
ü Mať minimálny mŕtvy priestor
ü Zmes plynu a omamných látok musí byť dodávaná pri konštantnej teplote a vlhkosti
ü Operačný stôl musí byť vyhrievaný
ü Obsah kyslíka vo vdychovanej zmesi musí byť najmenej 60 % a okruh je polootvorený alebo kyvadlový
Hypoxia a hyperkapnia, ktoré sa môžu vyvinúť počas anestézie veľmi rýchlo vedú (najmä u malých detí) k edému mozgu. Preto sa všetka anestézia v pediatrickej praxi vykonáva iba v prítomnosti lekára a starostlivého monitorovania v súlade s Harvardským monitorovacím štandardom.
Infúzna terapia sa u detí počíta s prihliadnutím na počiatočný stav dieťaťa, predoperačnú prípravu, intraoperačné straty a pooperačné potreby. Pri strate krvi infúzna terapia „kvapka po kvapke“. Pre deti do jedného roka zahŕňa infúzna terapia koloidné roztoky s minimálnym obsahom soli, keďže deti majú funkčnú nedostatočnosť obličkového parenchýmu. Na 1 minútu by mal byť 1 ml moču. Celková anestézia ovplyvňuje obličky priamo úmerne, to znamená, že čím hlbšia je anestézia, tým viac je inhibovaný funkčný stav obličiek.
V pooperačnom období, najmä u detí mladších ako 5 rokov, ak to objem chirurgického zákroku umožňuje, je dieťa po 3 hodinách prevedené na enterálnu výživu, pretože deti sú náchylné na hypoglykémiu a ich hladina cukru v krvi rýchlo klesá až na 5- 6 hodín.
Denná potreba tekutín pre dieťa do 10 kg je 100 ml/kg
10-20 kg - 150 ml/kg
výpočet zohľadňuje chorobu, vek a fyziologické straty.
Potreba elektrolytov (Na +, K +) - 3 mmol / kg za deň
P.S.: U oslabených detí je dávka relaxancií znížená o polovicu oproti splatnej dávke. Anestézia sa vykonáva v štádiu III: 1. a 2. stupeň. Čím je dieťa mladšie, tým rýchlejší je prechod z 1. stupňa na 2. stupeň. Dýchací vak je určený na kontrolu dýchania. Po akejkoľvek anestézii je dieťa prevezené na oddelenie len s lekárom a vakom Ambu.
Pri zavádzaní a vyťahovaní z anestézie v pediatrickej praxi sa venuje väčšia pozornosť. S prebudením sa netreba ponáhľať.
Ventilačné schopnosti pľúc dieťaťa môžu výrazne znížiť ruky alebo nástroje chirurga (stačí zatlačiť na hrudník).
Vlastnosti použitia vazokonstriktorov
anestézia u detí
U detí do 5 rokov sa do anestetického roztoku nepridáva vazokonstriktor, pretože. v tomto veku dominuje tonus sympatiku, v dôsledku čoho môže adrenalín spôsobiť zrýchlenie srdcovej frekvencie, zvýšenie krvného tlaku, poruchu srdcového rytmu. Pod vplyvom adrenalínu je možné prudké zúženie ciev brušnej dutiny a kože, čo spôsobuje chvenie, silnú bledosť, lepkavý studený pot, mdloby. Pre deti staršie ako 5 rokov sa pridáva roztok adrenalínu v riedení 1: 100 000 (1 kvapka na 10 ml anestetického roztoku, ale nie viac ako 5 kvapiek na celé množstvo roztoku, ak sa podáva súčasne). Dávkovanie sa má vykonať s prihliadnutím na telesnú hmotnosť a vek dieťaťa.
Vasokonstriktory samotné môžu zároveň spôsobiť vývoj toxickej reakcie, ktorej charakteristické znaky sú úzkosť, tachykardia, hypertenzia, tremor a bolesť hlavy. Nežiaduce reakcie, ktoré sa vyskytujú v reakcii na zavedenie vazokonstriktorov do zubnej praxe, sú najčastejšie spojené s technickými chybami, nadmernou koncentráciou injekčného roztoku, opakovaným podávaním vazokonstriktora s lokálnym anestetikom do cievneho riečiska. V tomto ohľade je hlavným preventívnym opatrením použitie štandardných roztokov ampuliek, v ktorých je koncentrácia vazokonstriktorov v prísnom súlade s normou.
1. Počas injekcie sa má dieťa rozptyľovať.
2. Vyžaduje sa povrchová anestézia v oblasti sliznice.
3. Dieťaťu treba vysvetliť, že bolesť z injekcie vzniká v dôsledku tlaku anestetického roztoku na tkanivá ústnej dutiny.
4. Počas injekčnej anestézie musí lekár udržiavať kontakt s dieťaťom, sledovať farbu kože, pulz a dýchanie.
5. Celková dávka anestetika u detí by mala byť vždy nižšia ako u dospelých.
6. Najlepší čas na liečbu detí je ráno, pretože preťažené deti sa ťažko presviedčajú a nenadväzujú kontakt s lekárom.
U malých detí je v drážke medzi alveolárnym a palatinovým výbežkom hornej čeľuste pozdĺž palatinového neurovaskulárneho zväzku len veľmi malé množstvo voľného vlákna. V prednej časti podnebia od úrovne foramenu rezu nie je žiadne vlákno, preto je prakticky nemožné vpichnúť anestetikum pod sliznicu, s výnimkou zóny reznej papily, ktorá je najviac reflexogénnou zónou.
Kondukčná anestézia v hornej čeľusti u detí sa prakticky nepoužíva na extrakciu zubov, pretože. kortikálna platnička na hornej čeľusti v detstve je veľmi tenká, vďaka čomu cez ňu anestetikum ľahko difunduje, čo zaisťuje dobrý anestetický účinok. Najčastejšie sa vodivá anestézia v detstve pri extrakcii zubov používa na anestéziu odstraňovania molárov (dočasných a trvalých) a premolárov v dolnej čeľusti.
Charakteristickým rysom nastavenia anestézie vedenia u dieťaťa je, že nie je potrebné presne priviesť koniec injekčnej ihly k otvoru, z ktorého vychádza neurovaskulárny zväzok, pretože. množstvo vlákniny v pterygo-mandibulárnom priestore zabezpečuje dobrú difúziu anestetického roztoku do nervových kmeňov.
Poloha mandibulárny otvor u detí sa mení s vekom:
1. Od 9 mesiacov do 1,5 roka- 5 mm pod vrcholom alveolárneho výbežku.
2. Vo veku 3,5-4 rokov- 1 mm pod žuvaciu plochu zubov.
3. Vo veku 6-9 rokov- 6 mm nad žuvacím povrchom zubov.
4. Do veku 12 rokov v dôsledku prevládajúceho nárastu veľkosti alveolárneho výbežku, foramen dolnej čeľuste "klesá" na 3 mm nad žuvací povrch dolných molárov. Priemer otvoru sa zväčší z 3,3 mm na 4,5 mm.
Zhrnutím vyššie uvedeného môžeme konštatovať, že u detí mladších ako 5 rokov sa injekčná zóna nachádza tesne pod žuvacou plochou zubov dolnej čeľuste a u detí starších ako 5 rokov je 3–5 mm nad žuvacia plocha zubov.
diera na brade u malých detí sa nachádza v oblasti dočasných očných zubov a vo veku 4–6 rokov sa nachádza v blízkosti vrcholov koreňov druhých dočasných molárov.
Veľký palatínový foramen u detí, lokalizované na úrovni distálneho povrchu korunky V êV a následne sa zdá byť posunutý dozadu a nachádza sa postupne na úrovni distálneho povrchu, najprv prvého trvalého, potom druhého trvalého moláru
O incízny otvor berúc do úvahy reflexogenicitu zóny, injekcia sa nevykonáva do stredu rezavej papily, ale zo strany pri jej základni, po ktorej nasleduje premiestnenie striekačky do strednej polohy. Posunutie striekačky hlbšie do incizívneho kanálika o viac ako 5 mm je neprijateľné z dôvodu možného preniknutia ihly do nosovej dutiny.
infraorbitálny otvor nachádza sa pod vrcholmi koreňov prvých dočasných molárov.
Vlastnosti anestézie
v starobe
U starších ľudí má lokálna anestézia množstvo funkcií v dôsledku zmien v tele súvisiacich s vekom. U starších a senilných pacientov sa lieky vstrebávajú pomalšie ako u mladých pacientov. Preto sa odporúča najskôr zadať asi polovicu dávky a potom ju postupne zvyšovať podľa pravidla: v prípade potreby je jednoduchšie a bezpečnejšie podať ďalšiu dávku, ako riešiť predávkovanie liekom.
Starší ľudia sú citlivejší na lokálnu anestéziu, často u nich dochádza k intoxikácii, kolapsu, znižovaniu krvného tlaku, hypertenznej kríze. Preto by dávka anestetika mala byť nižšia ako zvyčajne (vhodnejšie je použiť amidové anestetiká) a anestetikum sa má podávať veľmi pomaly.
Výber metódy anestézie by mal byť založený na hĺbkovej analýze celkového stavu pacienta, berúc do úvahy rozsah intervencie. Gerontostomatologickí pacienti prudko reagujú na akékoľvek poranenie, preto je vhodné vykonať aplikačnú anestéziu miesta vpichu.
Infiltračná anestézia sa vykonáva podľa všeobecne uznávanej metódy. Anestetický roztok sa má podávať pomalšie, aby sa nepoškodili steny sklerotizovaných ciev. Vo veku nad 70 rokov je výrazné poškodenie ciev (zhrubnutie stien, skleróza, prudké zúženie priesvitu ciev až po úplnú obliteráciu). Paralelne s tým sa intenzívne rozvíjajú arteriovenózne anastomózy podľa typu koncových tepien. Vzhľadom na nastávajúce ťažkosti s pohybom krvi cez žily sa tieto zväčšujú, aby sa uľahčila venózna cirkulácia, a ich počet sa zvyšuje. Niekedy sa v mieste niekoľkých žíl vytvárajú celé plexusy a pri traume ciev injekčnou ihlou sa objavujú anatomické predpoklady pre výskyt hematómov.
Pretože u starších a senilných ľudí sú vonkajšie kortikálne platničky čeľustí hustejšie, kostné tubuly sú zúžené, kosť je sklerotizovaná, je penetrácia anestetika do nervových zakončení obtiažna. V tomto ohľade nie je infiltračná anestézia v tomto kontingente dostatočne účinná a je vhodnejšie použiť kondukčnú anestéziu.
Jednou z ťažkostí pri vykonávaní anestézie u starších a senilných pacientov je zníženie alebo úplná absencia orientačných bodov na čeľustiach s výraznou atrofiou. V týchto prípadoch by sa mala venovať pozornosť šírke vetvy dolnej čeľuste, stupňu jej atrofie. V niektorých prípadoch sa hrúbka stien určuje z rádiografu. U pacientov bez zubov sa odporúča vykonať anestéziu extraorálnymi metódami.
Pri tuberálnej anestézii vykonávanej intra- a extraorálne v prípade bezzubej hornej čeľuste slúži ako hlavný referenčný bod zygomaticko-alveolárny hrebeň. Je potrebné urobiť injekciu do jeho zadného povrchu a posunúť ihlu presne pozdĺž kosti 2–2,5 cm dozadu, nahor a dovnútra od miesta vpichu. Pred podaním sa má uvoľniť anestetický roztok. Výhodou extraorálnej anestézie oproti intraorálnej je, že pri tejto metóde môže byť ihla nasmerovaná takmer kolmo na sagitálnu rovinu, čím sa zabráni poraneniu ciev a vzniku hematómov.
Keďže zygomaticko-alveolárny výbežok je u senilných pacientov ľahko hmatateľný v dôsledku výrazných atrofických procesov a slabo vyvinutého bukálneho tukového vankúša pri extraorálnej metóde, nie je ťažké vykonať extraorálnu anestéziu. A napriek tomu z dôvodu blízkosti tuberkulózy hornej čeľuste pterygoidného venózneho plexu existuje nebezpečenstvo jeho poškodenia, najmä u starších ľudí. Rana je sprevádzaná krvácaním s tvorbou hematómov, ktoré sa môžu infikovať a hnisať. Toto je obzvlášť nebezpečné kvôli prítomnosti úzkeho spojenia s kavernóznym sínusom dura mater.
Na anestéziu oblasti infraorbitálneho foramenu je najlepšie vykonať anestéziu extraorálne, pretože na čeľustiach nie sú žiadne intraorálne body (zuby). Zlyhanie vniknutia ihly do otvoru možno vysvetliť atypickým smerom kanálika a anomáliami v počte otvorov.
U starších ľudí používajúcich snímateľné náhrady je vplyvom plastov a tlaku protézy tmavočervená aj farba sliznice tvrdého podnebia. V takýchto prípadoch pri určovaní hranice tvrdého a mäkkého podnebia slúži čiara A ako vodítko.
V prípade atrofie incizívnej papily počas incizálnej anestézie sa injekcia vykoná 0,5 cm distálne od alveolárnej eminencie pozdĺž strednej čiary, čo sa dá určiť stredným stehom podnebia.
Ťažkosti pri vykonávaní mandibulárnej anestézie u bezzubých jedincov sú spojené s atrofiou alveolárneho výbežku, pterygo-maxilárnych záhybov, retromolárnej jamky, predného okraja vnútornej šikmej línie a hypertrofie jazyka. Lingula, sulcus mylohyoideus a f. mandibulae tvoria funkčne integrovaný celok. Účinok sa dosiahne, keď roztok prenikne nad lingulu a laterálne od ligamentum shenomandibulare. Pri široko otvorených ústach môže pterygo-mandibulárny záhyb slúžiť ako vodítko. Ak to mentálne rozdelíte na polovicu a urobíte injekciu uprostred, potom nasmerovaním injekčnej striekačky z opačnej strany (úroveň 5. zuba) môžete dostať ihlu do kosti nad f. mandibulae o 1 cm (striekačka musí byť vo vodorovnej polohe). Niekedy však ani pri bezchybne vykonanej mandibulárnej anestézii nedôjde k úplnej anestézii. Aby sa to dosiahlo, je potrebné nielen uvoľňovať anestetický roztok pri postupe ihly, ale tiež ju posunúť o dostatočnú vzdialenosť (4–5 cm) a prejsť cez interpterygoidnú fasciu. Potom anestetický roztok rovnomerne umyje dolné alveolárne a lingválne nervy.
Pri vykonávaní mandibulárnej anestézie podľa Bershe-Dubova je potrebné vziať do úvahy hrúbku podkožnej bázy a ihlu ponoriť do hĺbky 2–2,5 cm.Tento typ anestézie sa používa na zmiernenie trizmu žuvacích svalov, odstránenie dislokáciu temporomandibulárneho kĺbu a anestetizujte mandibulárny nerv. Je potrebné mať na pamäti, že u starých ľudí v dôsledku absencie zubov alebo v dôsledku ich patologického vymazania je zhryz redukovaný, v dôsledku čoho pri zatvorených ústach nie je medzera medzi spodným okrajom jarmového oblúka. a zárez vetvy dolnej čeľuste. V tomto prípade ihla nemôže prejsť cez rez vetvy, pretože sa opiera o vetvu spodnej čeľuste. Preto je potrebné požiadať pacienta, aby mierne otvoril ústa a až potom podal injekciu. Ak je injekcia vykonaná a. ihla sa oprela o kosť, potom by sa mala odstrániť do podkožia, požiadať pacienta, aby mierne otvoril ústa, a potom pokračovať v posúvaní ihly.
Vedenie anestézie brady nie je ťažké, treba však pamätať na to, že v dôsledku atrofie alveolárneho výbežku sa zdá, že bradová diera sa pohybuje smerom k jamke.
Použitie anestetík s vazokonstriktormi u starších ľudí je obmedzené, vzhľadom na vysokú prevalenciu celkových somatických ochorení, najmä kardiovaskulárneho systému.
Pediatrická anestéziológia sa zaoberá pred-, intra- a pooperačným manažmentom detí od narodenia až po adolescenciu. A hoci sa v anestéziológii detí aj dospelých používa veľa liekov a techník, existuje veľa rozdielov v detailoch ich použitia. Deti sú anatomicky a fyziologicky odlišné od dospelých a líši sa aj škála chorôb, na ktoré sú náchylnejšie. Ďalšou črtou je interakcia s rodičmi, keďže nadviazanie kontaktu s matkou alebo otcom dieťaťa je často oveľa ťažšie ako s dospelým pacientom.
a) Predoperačná príprava. V dôsledku nedokončeného vývoja imunitného systému sú deti oveľa náchylnejšie na ochorenia, ako sú infekcie horných dýchacích ciest, faryngitída, konjunktivitída, zápal stredného ucha. Často je to indikácia pre chirurgickú intervenciu (napríklad s tonzilektómiou alebo bypassom bubienkovej dutiny).
infekcií horné dýchacie cesty, dokonca vyriešený 2-4 týždne pred operáciou, môže zvýšiť sekréciu hlienových žliaz, spôsobiť hypoxémiu a hyperreaktivitu dýchacích ciest, zvýšiť riziko laryngeálneho a bronchospazmu. Vždy treba posúdiť dĺžku a trvanie príznakov infekcie horných dýchacích ciest, ako napr často závisí od nich, či operáciu odložia, alebo ju ešte zrealizujú.
Tiež pre plánovanie anestéziologickej starostlivosti je mimoriadne dôležité ujasniť si spôsob pôrodu (prirodzený pôrod alebo cisársky rez vrátane dôvodov, kedy k nemu došlo), dátum pôrodu, pôrodnú hmotnosť, hospitalizácie v prvých mesiacoch života (vrátane novorodeneckej jednotky intenzívnej starostlivosti). ), informácie o akýchkoľvek genetických poruchách, malformáciách srdcovo-cievneho a dýchacieho systému. Je tiež potrebné zistiť, ako pacient v minulosti znášal anestéziu, objasniť záťaž rodinnej anamnézy ohľadom anestézie (najmä akékoľvek príznaky poukazujúce na malígnu hypertermiu).
b) Anatómia dýchacích ciest, anestetiká a ich metabolizmus. Tvar dýchacích ciest u detí je odlišný od tvaru u dospelých. U dospelých je tvar viac valcovitý, zatiaľ čo u detí kužeľovitý, sú umiestnené viac vpredu a vyššie. Chrupavky hrtana a epiglottis sú tenšie a náchylnejšie na kolaps. Do piatich rokov je najužším miestom dýchacieho traktu u detí oblasť krikoidnej chrupavky (u dospelých je to úroveň hlasivkovej štrbiny).
U detí pomerne veľký jazyk(vo vzťahu k ústnej dutine) a veľký tyl, čo môže spôsobiť určité ťažkosti pri správnom držaní tela na podporu ventilácie. Dojčatá majú tiež znížený počet alveol, zníženú poddajnosť pľúc a zvýšenú rigiditu hrudníka, čo vedie k zníženiu zvyškovej funkčnej kapacity pľúc a zníženiu zásob kyslíka, čo zvyšuje riziko hypoxémie a atelektázy počas obdobia apnoe. .
Výmena vzduchu v alveolách u novorodencov a dojčiat je intenzívnejšia ako u dospelých; prietok krvi v orgánoch bohatých na krv, v srdci a mozgu, je zvýšený. Tieto dve skutočnosti vedú k tomu, že pri použití inhalačných liekov sa deti rýchlo ponoria do anestézie a rýchlo sa z nej dostanú. Minimálna alveolárna koncentrácia dosahuje maximálne hodnoty v dojčenskom veku, pričom s vekom postupne klesá.
Minúta srdcový výdaj u novorodencov a dojčiat závisí predovšetkým od srdcovej frekvencie a nie od systolického objemu. U detí je ľavá komora pomerne tuhá a nevyvinutá a nie je schopná výrazne zvýšiť srdcový výdaj. Srdcová frekvencia je dôležitejšia ako priemerný arteriálny tlak. Srdcová frekvencia je maximálna u novorodencov, norma je 120-160 úderov za minútu. Potom srdcová frekvencia postupne klesá, u dojčiat dosahuje 100-120 a u detí vo veku 3-5 rokov 80-100.
Termoregulácia u detí má tiež svoje vlastné charakteristiky. Novorodenci majú zvýšený pomer telesného povrchu k hmotnosti a tiež majú znížené množstvo tukového tkaniva. Tieto dva faktory v kombinácii s nízkou teplotou operačnej sály a inhalovanými liekmi zvyšujú riziko podchladenia. Pred operáciou u detí je dôležité sledovať telesnú teplotu, používať špeciálne vykurovacie zariadenia, ako sú operačné prikrývky Bair Hugger (Arizant, Eden Prairie, MN) a zvyšovať teplotu vzduchu na operačnej sále. Podchladenie vedie k útlmu dýchania, predĺženiu doby zotavenia z anestézie a zvýšeniu pľúcnej rezistencie.
Anesteziológ treba pamätať aj na pravdepodobnosť vzniku hypertermie, prudkého zvýšenia telesnej teploty pacienta. Vysoká telesná teplota je jedným zo znakov malígnej hypertermie (zvyčajne sa však vyvíja dosť neskoro).
Úzkosť v dôsledku odlúčenia od rodičov a strachu pred operačnou sálou sú celkom bežné. Preto mnohé nemocnice a ambulancie umožňujú prítomnosť rodičov v čase anestézie. Rodičia by mali dieťa upokojiť a poskytnúť mu väčší psychický komfort pred vstupom do anestézie. V niektorých prípadoch možno v predoperačnom období použiť sedatíva (midazolam 0,5 mg/kg perorálne 30 minút pred operáciou). Zvyčajne sa táto premedikácia vykonáva u veľmi nepokojných detí alebo detí s ťažkými komorbiditami (napr. vrodené srdcové ochorenie). Nepokojní pacienti môžu tiež dostať intramuskulárnu injekciu ketamínu.
v) Podávanie anestézie u dieťaťa počas operácie. Na monitorovanie anestézie sa používa štandardné vybavenie: pulzný oxymeter, 3 alebo 5-kanálový elektrokardiograf, tonometer, kapnograf, monitor teploty. Úvod do anestézie sa uskutočňuje pomocou zmesi kyslíka, oxidu dusnatého a inhalačného lieku. Najčastejšie používaný sevofluran, poskytuje najšetrnejší úvod do anestézie, pretože. nedráždi dýchacie cesty a nespôsobuje kašeľ. Po zaspaní dieťaťa sa zavedie intravenózny katéter a pred intubáciou sa začne s podávaním ďalších potrebných liekov (atropín, analgetiká, propofol).
Dôležité použite endotracheálnu trubicu správna veľkosť, pretože príliš veľká trubica dráždi dýchacie cesty, čo spôsobuje ich opuch a zvýšenie odporu po extubácii. Preto sa u detí najčastejšie používajú trubice bez manžety. Objem úniku by mal byť 18-25 cm 2 aq. čl. Veľkosť trubice je určená všeobecným vzorcom (4+vek)/4 alebo dĺžkou distálnej falangy malíčka pacienta. Po inštalácii rúrky musí byť upevnená. Potom sa pacientovi zakryjú oči, odľahčí sa žalúdok, pod dieťa sa vloží mäkká spodná bielizeň, aby sa predišlo stláčaniu mäkkých tkanív pri dlhodobom pobyte na chrbte.
Jeden z najviac bežné svalové relaxanciá, sukcinylcholín, sa u detí používa zriedkavo. A hoci ide o spoľahlivé depolarizujúce myorelaxancium, ktoré dokáže rýchlo zastaviť laryngospazmus, u detí sa pri jeho užívaní prudko zvyšuje riziko hyperkaliémie, rabdomyolýzy, spazmu kostrového a žuvacieho svalstva, porúch rytmu (vrátane bradykardie až zástavy srdca). Jeho použitie môže tiež vyvolať malígnu hypertermiu.
Počas údržby anestézia intravenózne podávanie tekutín a farmakologických prípravkov (antibiotiká, kortikosteroidy, antiemetiká, narkotické analgetiká), zabezpečuje sa prísun inhalačných omamných látok. Pri vnútrožilovom podávaní tekutín by ste mali byť mimoriadne opatrní, pretože. chybovosť je extrémne malá. Množstvo podávanej tekutiny závisí od hmotnosti pacienta. Vo väčšine prípadov sa používa pravidlo 4-2-1: 4 ml/kg/hod pre prvých 10 kg hmotnosti + 2 ml/kg/hod pre ďalších 10 kg + 1 ml/kg/hod pre hmotnosti nad 20 kg.
O novorodenci s hypovolémiou vzniká hypotenzia, ale nie tachykardia. Tiež novorodenci vyžadujú zavedenie roztoku glukózy, zatiaľ čo staršie deti môžu byť obmedzené na Ringerov roztok alebo fyziologický roztok. Nadbytok voľnej tekutiny, ktorá sa hromadí pri nekontrolovanom podávaní hypotonických roztokov, môže viesť k hyponatriémii, kŕčom, kóme a smrti, najmä ak dôjde k strate tekutín bohatých na elektrolyty (napr. pri dlhotrvajúcom zvracaní).
Autor: ako sa operácia blíži ku koncu sa začínajú prípravy na výstup z narkózy a extubáciu. Dávky narkotických analgetík sa titrujú, pacient je odpojený od prístroja a prevedený na spontánne dýchanie, v prípade potreby sa používajú antagonisty svalových relaxancií. Intubácia je nevyhnutná na zníženie rizika laryngospazmu, či už v čase, keď je pacient stále v anestézii, alebo po nadobudnutí vedomia (kŕč laryngeálnych svalov môže viesť k úplnej obštrukcii dýchacích ciest). Najnebezpečnejšia je extubácia v takzvanom „druhom štádiu“, kedy sú dýchacie cesty najcitlivejšie a pacient sa ešte úplne neprebral z anestézie. Tiež intravenózne podanie lidokaínu (1 mg / kg) pomáha znižovať riziko laryngospazmu.
S vývojom laryngospazmus ventilácia dýchacou maskou zvyčajne vedie k jej rýchlej úľave. S neúčinnosťou sa zavádza sukcinylcholín. Po obnovení priechodnosti dýchacích ciest, keď pacient začne sám dýchať, je preložený na oddelenie prebúdzania za súčasného sledovania saturácie kyslíkom. Na oddelení prebúdzania sa pacientovi podáva udržiavací kyslík, monitorujú sa životne dôležité orgány.
V dnešnej dobe čoraz viac detí poskytovanie ambulantnej starostlivosti, hoci v poslednom čase bola hospitalizácia vykonaná takmer vo všetkých prípadoch. Kritériá pre prepustenie domov sú nasledovné: absencia syndrómu silnej bolesti, absencia nevoľnosti a zvracania, schopnosť pohybu, schopnosť prijímať potravu a tekutiny. Predčasne narodené deti a novorodenci si zaslúžia osobitnú pozornosť. Predčasne narodené deti mladšie ako 46 týždňov od počatia majú zvýšené riziko vzniku centrálneho spánkového apnoe v dôsledku nezrelosti centrálneho nervového systému. Vyžadujú monitorovanie respiračných funkcií počas 12 hodín po prebratí z anestézie. Pri dieťati vo veku 46 – 60 týždňov je potrebný čas kontroly minimálne šesť hodín, v prípade sprievodných ochorení z nervového, dýchacieho, kardiovaskulárneho systému by sa mal zvýšiť na 12 hodín.
G) Úľava od bolesti u detí. Mnoho liekov používaných na úľavu od bolesti u dospelých sa môže použiť aj u detí. Patria sem fentanyl, morfín, kodeín, oxykodón. Na perorálne podávanie v pooperačnom období sa úspešne používa oxykodón. Acetaminofén sa môže použiť vo forme rektálnych čapíkov (30-40 mg/kg), keď sa podáva v anestézii, znižuje pooperačnú potrebu narkotických analgetík. Kodeín sa môže použiť buď perorálne (prípadne v kombinácii s acetaminofénom) alebo rektálne, v dávke 1 mg/kg každých 6 hodín (podľa potreby). Približne 10 % populácie nemá enzým zodpovedný za premenu kodeínu na morfín, takže jeho účinnosť nie je univerzálna.
Stojí za to si to zapamätať, ak to dosiahnete adekvátna úľava od bolesti zlyhá s kodeínom. Naproti tomu 1-7% ľudí má mutáciu v DNA kódujúcej citrochróm-450 2d6. U tejto skupiny pacientov je vyššia koncentrácia morfínu v krvnej plazme, čo si vyžaduje úpravu dávkovania smerom nadol, najmä pred adenotonzilektómiou pre respiračné zlyhanie.
e) Jedenie pred operáciou. Odporúčania týkajúce sa stravovania (žiadne per os, „nič ústami“) sa medzi dospelými a deťmi líšia. Spravidla je zakázané jesť pred operáciou, aby sa znížilo riziko aspirácie a komplikácií z pľúc. Novorodenci a deti do troch rokov kvôli zvláštnostiam fyziológie ťažšie tolerujú dehydratáciu, takže režim "nič ústami" sa pozoruje kratšie, aby sa predišlo riziku dehydratácie. Dojčatám možno dve hodiny pred operáciou podať čistú pitnú vodu, pedialitídu (Abbott Laboratories, Columbus, OH) alebo jablkový džús na urýchlenie vyprázdňovania žalúdka, zníženie reziduálneho objemu žalúdka a zníženie rizika aspirácie.
človek materské mlieko tiež rýchlo evakuované zo žalúdka do čriev, môžu byť kŕmené štyri hodiny pred operáciou. U detí do 36 mesiacov sa živočíšne mlieko a dojčenská výživa môžu užívať až šesť hodín pred operáciou. Deti vo veku 36 mesiacov a staršie by nemali jesť žiadne jedlo ani mastné tekutiny (napríklad mlieko) najmenej osem hodín a môžu piť malé množstvá čistej vody najneskôr dve hodiny pred operáciou.
e) Komplikácie anestézie u dieťaťa. Väčšina komplikácií v pediatrickej praxi sa vyvíja z dýchacích orgánov, najčastejším je laryngospazmus. Stavy, ktoré sa vyvinú v perioperačnom období, sú bronchospazmus, postintubačný záškrt a pooperačný pľúcny edém. Bronchospazmus sa vyvíja v dôsledku zovretia svalov priedušiek a bronchiolov. Najviac sú ohrození pacienti s ľahko dráždivými, precitlivenými dýchacími cestami, bronchiálnou astmou a deti, ktoré mali infekciu horných dýchacích ciest krátko pred operáciou. Klinicky sa bronchospazmus prejavuje piskotmi, hypoxémiou a neschopnosťou dostatočne ventilovať pacienta aj napriek voľným dýchacím cestám (pretože obštrukcia vzniká na úrovni priedušiek a veľkých bronchiolov).
Pre baňkovanie používajú sa inhalačné bronchodilatanciá a subkutánne podávanie terbutalínu, β 2 -agonistu. Ak bronchospazmus nemožno kontrolovať, môže sa použiť izoproterenol; je tiež potrebné pokračovať v zavádzaní inhalačných anestetík s potenciálnym bronchodilatačným účinkom.
« Pointubačná krupica» postihuje najmä deti od jedného do štyroch rokov, prejavuje sa inspiračným stridorom a silným kašľom, ktoré vznikajú po operácii, sprevádzanej tracheálnou intubáciou. Príčinou je podráždenie a opuch spôsobený endotracheálnou trubicou, najčastejšie na úrovni subglotického priestoru. Vo väčšine prípadov sa stav vyrieši sám. Pozitívny účinok sa dosiahne aj po intravenóznom podaní kortikosteroidov alebo inhaláciách s racemickým epinefrínom. Riziko postintubačnej krupice sa zvyšuje pri použití trubice s príliš veľkým priemerom, pri opakovaných pokusoch o intubáciu s poranením slizníc, opakovaných manipuláciách s endotracheálnou trubicou, pri dlhotrvajúcich operáciách a pri niektorých ochoreniach hlavu a krk.
Pooperačný pľúcny edém(negatívny tlak pľúcny edém) je život ohrozujúci stav spôsobený obštrukciou dýchacích ciest. Zvyčajne sa vyvinie počas úvodu alebo počas zotavovania sa z anestézie u pacientov, ktorí často nemajú žiadnu patológiu z kardiovaskulárneho alebo respiračného systému. U jedincov, ktorí mali v minulosti epizódu obštrukcie dýchacích ciest vyžadujúcu lekársky zásah, sa riziko pooperačného edému zvyšuje na 10 – 15 %.
rizikové faktory sú: prítomnosť ochorení dýchacích ciest, ťažkosti pri intubácii, ako aj operácie vykonávané na nosovej dutine a hrtane. Pľúcny edém vzniká v dôsledku vytvorenia vysokého podtlaku v hrudníku pri obštrukcii dýchacích ciest (najčastejšie na úrovni hlasiviek s laryngoziazmom). V dôsledku vytvorenia ostrého podtlaku v hrudníku sa extracelulárna tekutina transuduje do alveol.
Stav sa prejavuje poklesom saturácie kyslík, hypoxémia, retrakcia medzirebrových priestorov. Prvým znakom edému je výskyt spúta a ružové spenené tajomstvo v lúmene dýchacej trubice. V dôsledku prítomnosti tekutiny v pľúcach sa pri auskultácii ozýva sipot a sipot. Je tiež možné vyvinúť tachykardiu alebo bradykardiu, hypertenziu, hojné potenie. Röntgen hrudníka ukazuje intersticiálne a alveolárne infiltráty, ako aj "biely závoj" nad pľúcnym tkanivom. Liečebné postupy zahŕňajú doplnkový kyslík, pozitívnu ventiláciu na konci výdychu u intubovaných pacientov a spontánnu ventiláciu s kontinuálnym pozitívnym tlakom v dýchacích cestách u extubovaných pacientov.
Neboli prijaté žiadne dôkazy efektívnosť bežného používania diuretiká na zmiernenie pooperačného pľúcneho edému, ale môžu pomôcť kompenzovať hypervolémiu. Hlavným cieľom liečby je zmierniť hypoxémiu a znížiť množstvo tekutiny v pľúcach. Tento stav sa zvyčajne upraví pomerne rýchlo po stanovení správnej diagnózy, zvyčajne do 24 hodín. Včasná diagnostika a správna liečba sú nevyhnutné na zabránenie vzniku neskorých komplikácií.
a) Anesteziologický príspevok na rôzne chirurgické zákroky u detí. Tonzilektómia a adenoidektómia. Napriek prevalencii tejto operácie sú všetky deti, ktoré podstúpia adenotonzilektómiu, vystavené riziku vzniku komplikácií z dýchacieho traktu. Operáciu je potrebné vykonať po vymiznutí všetkých príznakov vírusových infekcií, v prípade akútnej infekcie alebo infekcie horných dýchacích ciest je lepšie operáciu odložiť. Závažnými komplikáciami adenotonzilektómie sú pooperačné krvácanie, laryngospazmus a pooperačný pľúcny edém. Krvácanie z výklenkov mandlí vyžaduje okamžitú lekársku pomoc a kontrolu krvácania, vo väčšine prípadov na operačnej sále.
Vždy treba predpokladať, že pacientov pri krvácaní z orofaryngu je žalúdok naplnený krvou, preto na zníženie rizika operácie je potrebné čo najrýchlejšie navodenie anestézie. Potom, po intubácii a ochrane dýchacích ciest, by mal byť všetok obsah odstránený zo žalúdka počas extubácie, aby sa znížilo riziko aspirácie počas extubácie.
Posun bubienkovej dutiny(inštalácia tympanostomických trubíc): na anestéziu sa zvyčajne používajú inhalačné lieky, udržiavanie anestézie je zabezpečené aj zavedením inhalačných liekov cez dýchaciu masku. V závislosti od sprievodnej patológie a pohodlia ventilácie dieťaťa cez masku sa rozhodne o inštalácii intravenózneho katétra, cez ktorý sa môžu neskôr podávať lieky.
Delírium prebudenie: pomerne častý v detstve, je vedľajším účinkom sevofluranu. Štúdie ukázali, že intravenózne podanie propofolu po vysadení sevofluranu znižuje riziko prebudenia delíria.
h) Kľúčové body pediatrickej anestézie:
Normálna srdcová frekvencia u novorodencov je 120-160 úderov/min, u dojčiat 100-120 úderov/min, u detí vo veku 3-5 rokov 80-100 úderov/min.
Výber veľkosti endotracheálnej trubice sa vykonáva podľa vzorca (4 + vek) / 4.
Štandardný režim podávania tekutín do žily u detí na diéte „nič ústami“ sa vypočíta takto: 4 ml/kg/hod. pre prvých 10 kg hmotnosti + 2 ml/kg/hod. pre ďalších 10 kg + 1 ml/ kg/hod pri hmotnosti nad 20 kg.
Predčasne narodené deti mladšie ako 46 týždňov od počatia majú zvýšené riziko vzniku centrálneho spánkového apnoe v dôsledku nezrelosti centrálneho nervového systému. Vyžadujú monitorovanie respiračných funkcií počas 12 hodín po prebratí z anestézie. Pri dieťati vo veku 46 – 60 týždňov je potrebná doba kontroly minimálne 6 hodín, v prípade sprievodných ochorení z nervového, dýchacieho, kardiovaskulárneho systému by sa mala zvýšiť na 12 hodín.
S rozvojom bronchospazmu sa používajú inhalačné bronchodilatanciá a terbutalín subkutánne. S ich neúčinnosťou sa izoproterenol používa intravenózne.
