Kŕčové žily pažeráka (vvp). Čo robiť s krvácaním z kŕčových žíl? Zastavte krvácanie z kŕčových žíl pažeráka

Predikcia medzery

Do 2 rokov po zistení cirhózy pečene sa krvácanie z kŕčových žíl pažeráka vyskytuje u 35 % pacientov; pri prvej epizóde krvácania zomiera 50 % pacientov.

Existuje jasná korelácia medzi veľkosťou kŕčových žíl pozorovanou počas endoskopie a pravdepodobnosťou krvácania. Tlak vo vnútri kŕčových žíl nie je až taký dôležitý, aj keď je známe, že pre vznik kŕčových žíl a následné krvácanie musí byť tlak v portálnej žile nad 12 mm Hg. .

Ryža. 10-50.Čiastočná nodulárna transformácia pečene. Schematické znázornenie rezu pečene v oblasti brány, kde sú viditeľné uzly, stláčajúce portálnu žilu. Zvyšok pečene vyzerá normálne.

Dôležitým faktorom naznačujúcim väčšiu pravdepodobnosť krvácania sú červené škvrny, ktoré možno vidieť pri endoskopii.

Na posúdenie funkcie hepatocytov pri cirhóze použite systém detských kritérií, ktorý zahŕňa 3 skupiny - A, B, C (tabuľka 10-4). V závislosti od stupňa dysfunkcie hepatocytov sú pacienti zaradení do jednej zo skupín. Skupina Child je najdôležitejším ukazovateľom na posúdenie pravdepodobnosti krvácania. Okrem toho táto skupina koreluje s veľkosťou kŕčových žíl, prítomnosťou červených škvŕn na endoskopii a účinnosťou liečby.

Tri ukazovatele – veľkosť kŕčových žíl, prítomnosť červených škvŕn a hepatocelulárna funkcia – umožňujú najspoľahlivejšiu predpoveď krvácania (obr. 10-51).

Alkoholická cirhóza má najvyššie riziko krvácania.

Pravdepodobnosť krvácania sa dá predpovedať pomocou Dopplerovho ultrazvuku. Zároveň sa hodnotí rýchlosť prietoku krvi portálnou žilou, jej priemer, veľkosť sleziny a prítomnosť kolaterál. Pri vysokých hodnotách index stagnácie(pomer plochy portálnej žily k množstvu prietoku krvi v nej), pravdepodobnosť skorého rozvoja krvácania je vysoká.

Prevencia krvácania

Je potrebné usilovať sa o zlepšenie funkcie pečene, napríklad abstinenciou od alkoholu. Je potrebné vyhnúť sa aspirínu a NSAID. Diétne obmedzenia, ako je vylúčenie korenín, ako aj užívanie dlhodobo pôsobiacich H2-blokátorov, nezabránia rozvoju kómy.

Propranolol - neselektívny b-blokátor, ktorý znižuje tlak v portálnej žile stiahnutím ciev vnútorných orgánov a v menšej miere znižuje srdcový výdaj. Tiež znižuje prietok krvi cez pečeňovú tepnu. Liečivo je predpísané v dávke, ktorá znižuje pokojovú srdcovú frekvenciu o 25% 12 hodín po podaní. Stupeň zníženia tlaku v portálnej žile nie je rovnaký u rôznych pacientov. Užívanie dokonca vysokých dávok v 20-50% prípadov nedáva očakávaný účinok, najmä pri pokročilej cirhóze. Tlak v portálnej žile by sa mal udržiavať na úrovni nie vyššej ako 12 mm Hg. . Je žiadúce monitorovanie tlaku v zaklinení pečeňových žíl a endoskopicky stanoveného portálneho tlaku.

Tabuľka 10-4. Klasifikácia hepatocelulárnej funkcie pri cirhóze podľa Childa

Ryža. 10-51. Význam nárastu veľkosti kŕčových žíl [malé (M), stredné (C) a veľké (K)] v kombinácii s výskytom červených škvŕn (KP) na ich povrchu (chýbajúce, jediné, veľa) a Detská skupina (A, B, C) na určenie pravdepodobnosti krvácania počas 1 roka.

Propranolol sa nemá predpisovať na obštrukčnú chorobu pľúc. To môže sťažiť resuscitáciu, ak dôjde ku krvácaniu. Okrem toho prispieva k rozvoju encefalopatie. Propranolol má výrazne výrazný účinok „prvého prechodu“, preto pri pokročilej cirhóze, pri ktorej je vylučovanie liečiva pečeňou spomalené, sú možné nepredvídateľné reakcie. Najmä propranolol trochu potláča duševnú aktivitu.

Metaanalýza 6 štúdií naznačuje významné zníženie krvácania, ale nie úmrtnosti (obr. 10-52). Následná metaanalýza 9 randomizovaných štúdií zistila významné zníženie krvácania pri liečbe propranololom. Nie je jednoduché vybrať pacientov, u ktorých je táto liečba indikovaná, keďže 70 % pacientov s pažerákovými varixmi nekrváca. Propranolol sa odporúča pri veľkých veľkostiach kŕčových žíl a pri detekcii červených škvŕn počas endoskopie. Pri gradiente venózneho tlaku viac ako 12 mm Hg sa majú pacienti liečiť bez ohľadu na stupeň dilatácie žily. Podobné výsledky sa dosiahli aj pri vymenovaní ohromený. Podobné miery prežitia a prevencie prvej epizódy krvácania sa dosiahli pri liečbe izosorbid-5-mononitrát [ja]. Tento liek môže zhoršiť funkciu pečene, a preto by sa nemal používať pri pokročilej cirhóze s ascitom.

Metaanalýza štúdií o preventívna skleroterapia zistilo všeobecne neuspokojivé výsledky. Neexistujú žiadne údaje o účinnosti skleroterapie pri prevencii prvej epizódy krvácania alebo zlepšení prežitia. Preventívna skleroterapia sa neodporúča.

Diagnóza krvácania

IN klinický obraz krvácania z kŕčových žíl pažeráka, okrem symptómov pozorovaných pri iných zdrojoch gastrointestinálneho krvácania, sú príznaky portálnej hypertenzie.

Krvácanie môže byť mierne a prejavuje sa skôr ako kriedové ako hemateméza. Črevo sa môže naplniť krvou skôr, ako sa rozpozná krvácanie, ktoré trvá niekoľko dní.

Krvácanie z kŕčových žíl pri cirhóze nepriaznivo ovplyvňuje hepatocyty. Dôvodom môže byť zníženie dodávky kyslíka v dôsledku anémie alebo zvýšenie metabolických požiadaviek v dôsledku rozpadu bielkovín po krvácaní. Pokles krvného tlaku znižuje prietok krvi v pečeňovej tepne, ktorá zásobuje krvou regeneračné uzly, v dôsledku čoho je možná ich nekróza. Zvýšená absorpcia dusíka z čreva často vedie k rozvoju hepatálnej kómy (pozri kapitolu 7). Zhoršenie funkcie hepatocytov môže vyvolať žltačku alebo ascites.

Často sa vyskytuje aj krvácanie, ktoré nie je spojené s kŕčovými žilami: z dvanástnikových vredov, žalúdočných erózií alebo pri Mallory-Weissovom syndróme.

Vo všetkých prípadoch je potrebné vykonať endoskopické vyšetrenie na identifikáciu zdroja krvácania (obr. 10-53). Ultrazvuk je tiež potrebný na určenie lumenu portálnych a pečeňových žíl a na vylúčenie tvorby hmoty, ako je HCC.

Ryža. 10-52. Metaanalýza 6 štúdií o profylaktickom použití propranololu (betablokátor). Údaje o úmrtnosti sú nespoľahlivé z dôvodu neporovnateľnosti skúmaných skupín. Napriek tomu sa zistilo nesignifikantné (ND) zníženie frekvencie krvácania.

Ryža. 10-53. Liečba krvácania z kŕčových žíl pažeráka.

Na základe biochemického krvného testu je nemožné odlíšiť krvácanie z kŕčových žíl od ulcerózneho krvácania.

Predpoveď

Pri cirhóze je úmrtnosť na krvácanie z kŕčových žíl asi 40 % pri každej epizóde. U 60 % pacientov sa krvácanie opakuje pred prepustením z nemocnice; úmrtnosť do 2 rokov je 60%.

Prognóza je určená závažnosťou hepatocelulárnej insuficiencie. Triádu nepriaznivých znakov – žltačku, ascites a encefalopatiu – sprevádza 80 % úmrtnosť. Jednoročná miera prežitia pre nízke riziko (detské skupiny A a B) je asi 70 % a pre vysoké riziko (detská skupina C) je asi 30 % (tabuľka 10-5). Definícia prežitia je založená na prítomnosti encefalopatie, protrombínového času a počtu krvných jednotiek transfúzovaných počas predchádzajúcich 72 hodín. Do spodnej časti pažeráka sa vloží konvenčný gastroskop s čelným pohľadom a pod jeho kontrolou sa vedie ďalšia sonda. Potom sa gastroskop odstráni a na jeho koniec sa pripevní ligačné zariadenie. Potom sa gastroskop znovu zavedie do distálneho pažeráka, identifikuje sa kŕčová žila a odsaje sa do lúmenu podväzovacieho zariadenia. Potom stlačením na drôtenú páku, ktorá je k nej pripevnená, sa na žilu nasadí elastický krúžok. Proces sa opakuje, kým sa všetky kŕčové žily nepodviažu. Každý z nich ukladá 1 až 3 zvonenia.

Tabuľka 10-7. Skleroterapia kŕčových žíl

Metóda je jednoduchá a prináša menej komplikácií ako skleroterapia, hoci na podviazanie kŕčových žíl je potrebných viac sedení)