Nervové šitie. Latinský jazyk a základy lekárskej terminológie: Učebnica

Inerváciu ruky vykonávajú hlavne tri nervy: stredný, ulnárny a radiálny, v menšej miere muskulokutánny, poskytujúci citlivosť na kožu eminencie palca.

Sú zriedkavé - 0,3%. V skutočnosti sú rany digitálnych nervov lokalizované na metakarpe, najmä s rozsiahlymi a kombinovanými zraneniami, pozorované takmer neustále, ale neodrážajú sa v diagnostike.

Na obr. 125 je znázornený diagram lokalizácie rán ruky, najčastejšie komplikovaných poškodením nervov. Rozpoznanie poškodenia nervov pri náhodných poraneniach ruky je založené na porovnaní lokalizácie rany a topografie nervov ruky. Motorické a senzorické poruchy s úplným poškodením nervov sa vyskytujú okamžite, ale nie sú rozpoznané kvôli neúplnému vyšetreniu. Poranenia nervov na úrovni prstov a stredu metakarpu nespôsobujú poruchy hybnosti, výrazne však trpí citlivosť a trofizmus. Rany na báze dlane, smerujúce k palcu, sú komplikované poškodením vetiev stredného nervu, po ktorom nasleduje paralýza svalov elevácie palca a I-II červovitých svalov.

Poškodenie mediánu a lakťového nervu na úrovni zápästia spôsobuje typické motorické, senzorické a trofické poruchy (potenie, zmeny farby kože, teploty a pod.).

Ryža. 125. Lokalizácia rán na ruke najčastejšie sprevádzaná poškodením nervov (a); schéma stehu nervu (b).

Poranenie povrchových vetiev radiálneho nervu a dorzálnej vetvy ulnárneho nervu v dolnej tretine predlaktia má tiež za následok senzorické a trofické poruchy v zóne inervácie.

Diagnóza poškodenia nervov je často stanovená až po týždňoch a mesiacoch po úraze (K. A. Grigorovich, 1969), kedy sa prejaví nezvratnosť motorických a senzorických porúch. Potom k objasneniu diagnózy prispieva elektrodiagnostika a elektromyografia, štúdium biopotenciálov a iné nepriame metódy.

Údaje z neurologického vyšetrenia hrajú dôležitú úlohu pri diagnostike, pri posudzovaní priebehu a regenerácie nervov prstov a ruky. Pre úplný a presný obraz citlivosti ruky a prstov sa odporúča štúdia hmatovej, diskriminačnej citlivosti, stereognózy a ninhydrínový test. Po rozpoznaní alebo podozrení na poškodenie nervu je potrebné ruku dlahnúť a poslať postihnutého na chirurgické oddelenie, kde sú podmienky na primárne spracovanie a zošitie nervu.

Šitie nervu

Potreba zošitia poškodeného digitálneho nervu nie je predmetom diskusie, pretože ak je narušená kožná citlivosť prstov, funkčná schopnosť ruky je prudko znížená. V tomto prípade sa treba riadiť ustanovením, že zošitie nervu nie je urgentná operácia.

Pri primárnom ošetrení rany prsta sa primárna epineurálna sutúra zobrazuje v prípadoch, keď chirurg zistí, že je možné vykonať rekonštrukčnú operáciu a zašiť ranu. V prípade kontaminovaných rán na prstoch alebo defektov kože, kde nie je možné vykonať primárnu sutúru, sa používa oneskorená sutúra nervu.

Zošívanie nervov na ruke a prstoch nie je ťažké, pretože bežné a správne digitálne nervy nie sú také tenké, ako by sa mali. Zošitie digitálneho nervu je technicky možné aj na strednej falange. Jeho konce sa zvyčajne nerozchádzajú a na spojenie stačí jeden alebo dva epineurálne stehy (obr. 125, b). Dĺžka regenerácie digitálneho nervu zošitého na úrovni proximálnej falangy je podľa Bennelových údajov približne 85 dní, na úrovni dlane - ALE dní.

Technika šitia nervov

Operáciu sutúry nervov ruky vykonáva v nemocnici v anestézii alebo intraoseálnej anestézii chirurg so skúsenosťami v chirurgii ruky. Pri ošetrovaní rany na nájdenie koncov je niekedy potrebné rozšíriť ranu pozdĺž priebehu poškodeného nervu. Pri izolácii nervového kmeňa musia byť všetky manipulácie chirurga atraumatické; zachytenie nervu pinzetou, predĺžená expozícia, ťahanie, oddeľovanie atď.. Keď sa nájdu oba konce poškodeného nervu, držia ich mäkké tkanivá alebo epineurium.

Pri šití sa používajú atraumatické ihly a sutúra cez epineurium. Po zošití poškodeného nervu z jednej, dostupnejšej strany, sa konce nití vezmú do svorky a použijú sa ako „držiaky“, keď sa následné stehy aplikujú na opačnú stranu nervu. V tomto prípade je veľmi dôležité nedovoliť rotáciu nervových segmentov voči sebe navzájom a nespôsobiť ohnutie zväzkov, ale postaviť ich proti sebe, kým sa nedostanú do kontaktu. Akákoľvek medzera medzi zväzkami je vyplnená hematómom a jazvou, ktorá zabraňuje klíčeniu novovytvorených axónov. Počet stehov by mal byť dostatočný na zabezpečenie tesnosti kontaktu medzi zväzkami a epineuriom. Vďaka tejto technike nie je potrebné obaliť oblasť nervového švu rôznymi tkanivami a materiálmi, ktoré spôsobujú tvorbu hrubších jaziev.

Ak pri viazaní stehov pocítite napätie na nervu, potom sa ruka dostane do polohy, ktorá ho eliminuje. Veľký význam má správny manažment pacienta po operácii, najmä pokoj na lôžku, zvýšená poloha ruky po dobu 5-7 dní. Následná komplexná liečba spočíva v ovplyvnení fyzikálnych faktorov (d „Arsonvalove prúdy, ionoforéza, UHF, masáže, elektrická stimulácia svalov, terapeutické cvičenia a imobilizácia, lieky).

Obnovenie funkcií ruky po poškodení mediánu a ulnárneho nervu v karpálnom tuneli nastáva najskôr po šiestich mesiacoch a často nie úplne. Najprv sa obnoví dotyk, potom diskriminačná citlivosť – schopnosť rozlíšiť dotyk dvoch bodov súčasne. Pre obnovenie pracovnej schopnosti obete má najväčší význam schopnosť rozoznávať zachytené predmety bez zrakovej kontroly – „taktilná gnóza“, ktorá podľa väčšiny autorov nie je úplne obnovená.

Štúdia dlhodobých výsledkov zošitia nervov ruky a prstov ukazuje, že iba 57 % obetí nemá žiadne bolesti, tretina pacientov má studené prsty, parestézie; ešte častejšie sa pozorujú výrazné trofické poruchy v rôznej miere.

V modernej nervovej chirurgii sa čoraz častejšie vyskytujú mikrochirurgické techniky, ktoré zabezpečujú synchrónnu prácu chirurga a asistenta, možnosť presnej obnovy jednotlivých zväzkov nervového kmeňa (K. A. Grigorovich, 1975; B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1976; Tsuge a kol., 1975).

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Chirurgia chorôb a poranení ruky

Po traumatickom pretrhnutí nervu je nevyhnutná primárna alebo neskorá (sekundárna) liečba - šitie nervu.

Primárna liečba sa nevykonáva pri iných rozsiahlych poraneniach, ktoré neumožňujú dodatočný chirurgický zákrok, alebo pri silnej kontaminácii (infekcii) rany. Na zošívanie príliš malých nervov sa používa mikroskop a ďalšie technické inovácie. Ak nie je možné vykonať primárnu chirurgickú liečbu, konce nervových kmeňov sú izolované a voľne porovnávané, aby sa zabránilo kontrakcii a dysfunkcii. To uľahčuje sekundárne spracovanie.

Úľava od bolesti pri zovretí nervu

Celková alebo vodivá anestézia, v závislosti od trvania a miesta.

Príprava na šitie nervov

Rana je pokrytá sterilnými obrúskami, koža okolo je oholená a starostlivo pripravená. Potom sa rana otvorí a hojne sa zavlažuje teplým fyziologickým roztokom. Sú pokryté plachtami a na rameno je aplikovaný turniket. Najprv sa končatina zdvihne, potom sa od končekov prstov zhora aplikuje elastický obväz. Normálne u dospelého stúpne tlak na 250 mm Hg. čl. Potom sa elastický obväz odstráni. Turniket môže zostať na paži 1,5 hodiny, potom sa na 15 minút vyberie a potom sa môže znova priložiť na ďalšiu 1,5 hodiny.

Technika šitia nervov

Pre kompletnejšiu chirurgickú liečbu a vyšetrenie nervových segmentov musia byť hranice rezu zväčšené do celej hĺbky rany. nemali by ste sa toho báť, len sa musíte uistiť, že línie rezu nepretínajú línie flexorov. Kožné chlopne sú vytiahnuté do strán a časti nervu sú zvýraznené nad a pod miestom prasknutia. Rez sa vedie pozdĺž osi nervu opatrne, aby nedošlo k poškodeniu malých nervových vetiev a priľahlých štruktúr. Na vyrezanie jazvy alebo neurómu sa rez vedie ľubovoľne v jednom smere a paralelne s nervom. Disekcia sa vykonáva cez svalovú vrstvu pozdĺž tej istej osi. Pred izoláciou poškodenej oblasti nervu sú jeho zdravé oblasti vystavené vo vzdialenosti 1 cm nad a pod defektom. V prípade potreby sa nervové kmene odstránia pomocou gázových slučiek navlhčených fyziologickým roztokom.

Po výbere koncov nervu pomocou atraumatickej ihly sa na epineurium proximálneho a distálneho konca umiestnia vodiace stehy, aby sa zarovnali úseky nervu. Pomocou malého expandéra pokrytého vlhkou gázovou podložkou sa nerv podopiera pred odrezaním poškodených oblastí. Konce nervu sa uvoľnia a ostrým skalpelom sa poškodené miesta odrežú kolmo na os nervu, kým nie sú viditeľné normálne nervové vlákna.

Neuróm alebo kombinácia proximálneho neurómu a distálneho gliómu sa resekuje rovnakým spôsobom. Je užitočné urobiť sériu rezov, pričom zostane malý mostík tkaniva, ktorý uľahčí ďalšiu manipuláciu s nervovým kmeňom.

Počas tohto postupu je možné odstrániť nervové vlákno dlhé 1 cm alebo viac. V pooperačnom období je potrebné dosiahnuť dostatočnú relaxáciu, aby sa zabránilo napätiu na anastomózu. Dodatočné predĺženie možno dosiahnuť opatrnou mobilizáciou nervových kmeňov niekoľko centimetrov od miesta rezu. Na dosiahnutie väčšej relaxácie sa proximálna časť nervu skráti štepením (príklad s ulnárnym nervom). Nervový štep sa používa tam, kde sa konce nervového kmeňa nedajú spojiť bez napätia. Potom sa porovnajú konce nervu, nervové vlákna sa starostlivo upevnia, aby sa zabezpečila normálna funkcia dráh. Úspech operácie šitia nervu do značnej miery závisí od tohto momentu.

Keď sú konce nervu dostatočne narovnané, epineurium sa zošije cez defekt vo vzdialenosti 1 mm od každého konca. Druhý šev sa aplikuje a zviaže pod uhlom 120° k prvému na opačnej strane. Tieto 2 stehy sa teraz používajú na rotáciu (rotáciu) nervového kmeňa, kým okraje epineuria nie sú zarovnané s prerušovanými stehmi položenými okolo anastomotickej línie. Presnejšie je zachytiť len epineurium. Šijacie nite by mali stačiť na pevné zarovnanie koncov nervového kmeňa.

Turniket sa odstráni, krvácajúce cievy sa podviažu. Rana musí byť úplne suchá. Potom sa zavlažuje teplým fyziologickým roztokom. roztok na odstránenie krvných zrazenín a organických látok. Odstráňte vodiace stehy.

Rana po zošití nervu sa zošíva vo vrstvách prerušovanými stehmi, prekryje sa gázovou obrúskou, vrstvou vaty, aplikuje sa elastický obväz. Imobilizácia v stave miernej flexie sa dosiahne dlahou.

Starostlivosť po operácii zošívania nervov

Počas tohto obdobia existuje riziko ischémie alebo hematómu. Po 4 týždňoch je možné dlahu mierne uvoľniť a ponechať ďalšie 3 týždne. Ak sa však vyskytne motorická paralýza a sprievodná deformácia napríklad ruky, toto všetko sa dá napraviť správnym dlahovaním až do úplného obnovenia motorickej aktivity. Pneumatika by nemala zostať dlho, aby nedošlo k stuhnutiu spoja (kĺbu). Na udržanie svalového tonusu a prevenciu ankylózy kĺbu - fyzioterapia. Na vylúčenie atrofie po zošití nervu - elektrická stimulácia denervovaného svalu.

Článok pripravil a upravil: chirurg

• | Email |
• | Tuleň

Nervová sutúra (neuroragia). Úlohou operácie je presne zladiť priečne rezy centrálneho a periférneho konca prerezaného nervového kmeňa.

Existujú epineurálne a perineurálne stehy. Epineurálne stehy sú umiestnené na epineuriu, najsilnejšom obale nervu, ktorý bezpečne drží stehy. Perineurálne interfascikulárne stehy - stehy medzi jednotlivými zväzkami nervov - sa stali možnými s rozvojom mikrochirurgických techník. Posledne menované sa najčastejšie využívajú pri plastike nervu, kedy sa do defektu medzi koncami poškodeného nervu všívajú voľné autotransplantáty – interfascikulárna autotransplantácia.

Rozlišuje sa medzi primárnou sutúrou nervu, ktorá sa aplikuje v čase primárnej chirurgickej liečby, a oneskorenými stehmi, ktoré môžu byť skoré, ak sú vyrobené v prvých týždňoch po poranení, a neskoré, ak sú vyrobené neskôr ako 3 mesiace. odo dňa úrazu. Hlavnými podmienkami pre šitie sú čistá rana, miesto poranenia bez rozdrvených ložísk, vysokokvalifikovaný tím chirurgov vybavený moderným mikrochirurgickým vybavením. Ak sa tieto stavy nevyskytujú skoro po poranení, za metódu voľby by sa mala považovať odložená sutúra.

Indikácie pre sutúru nervu sú príznaky jeho úplného anatomického prerušenia alebo porušenia vedenia nervu bez vonkajších známok prerušenia nervového kmeňa s nezvratnou povahou procesu, stanovené extra- a intraoperačnými elektrofyziologickými diagnostickými metódami.

Výsledok operácií závisí od typu poranenia, veľkosti defektu, stupňa poškodenia, veku pacienta, dĺžky operácie, sprievodných poranení, presnej identifikácie a porovnania intraneurálnych štruktúr.

Operácia sa vykonáva v anestézii. Poškodený nerv sa izoluje z tkaniva jazvy v rovnakom poradí ako pri neurolýze. Využíva sa prevažne neprojektívny operatívny prístup. V prípadoch výrazného rozvoja jazvového tkaniva v oblasti poškodenia nervov sa jazvy vyrezávajú vo vrstvách v jednom bloku elipsovitého tvaru. V budúcnosti alokácia proximálnych a distálnych segmentov nervu začína od úrovne zdravých tkanív a postupne dosahuje oblasť traumatického neurómu. Táto technika znižuje riziko poškodenia veľkých krvných ciev ležiacich v blízkosti nervu, potom sa zjazvené tkanivo v obvode nervu vyreže a neurom sa izoluje. Ak konce nervu nie sú spojené jazvovitým mostíkom, po zachytení každého z týchto koncov pinzetou sa prekrížia ostrým skalpelom alebo žiletkou v zdravých tkanivách. Ak existuje vonkajšia kontinuita nervu v oblasti neurómu, excitabilita periférneho segmentu sa kontroluje faradickým prúdom. Ak nedôjde k žiadnej reakcii na prúd, proximálne a distálne segmenty nervu sa zachytia gumovými alebo gázovými prúžkami a prekrížia sa nad a pod neurómom v zdravých oblastiach. Nezmenený nerv v priereze má zrnitý vzhľad, cievy epineuria a perineuria krvácajú - to naznačuje úplné odstránenie neurómu.

Ďalej pokračujte v mobilizácii segmentov nervu, aby ste zabezpečili toto šitie bez napätia. Asistent chytí centrálny a periférny segment nervu prstami a privedie ich k sebe na porovnanie a chirurg umiestni dva vodiace stehy vyrobené z jemného hodvábu alebo kaprónu na boky znížených koncov, čím zachytí iba epineurium. Na konečné zošitie sa v závislosti od hrúbky nervu pridajú 2-3 intermediárne epineurálne stehy (na zošitie sedacieho nervu je potrebných 4-5 stehov). Počas operácie je rana navlhčená obrúskami navlhčenými teplým izotonickým roztokom. Aby sa zabránilo možnému poškodeniu nervu pooperačným rastom zjazveného tkaniva, izolovaný nerv a oblasť stehu sú obalené tenkým fibrínovým filmom. Rana je pevne zašitá.

Pri mobilizácii nervových segmentov sa vyhýbajte veľkému odkrytiu nervového kmeňa a nadmernému napätiu nervových segmentov na šitie. To všetko vedie k narušeniu prívodu krvi do nervového kmeňa a zhoršuje podmienky pre regeneráciu axónov.

Preto pri veľkých defektoch v nervovom kmeni po odstránení neuromy je lepšie spojiť nervové segmenty ohnutím končatiny v kĺbe. Týmto spôsobom je možné dosiahnuť konvergenciu nervových segmentov v prítomnosti defektu 6-9 cm.Flekcia v kĺboch ​​je povolená v rámci pravého uhla. V niektorých prípadoch, v prítomnosti veľkej diastázy medzi segmentmi nervu, sa uchýlia k premiestneniu nervu do iného lôžka, napríklad lakťového nervu z ulnárnej drážky do strednej časti lakťovej jamky. Aby sa zabránilo prasknutiu stehov a znížila sa bolesť, operovaná končatina sa aplikuje na 3-4 týždne. sadrovú dlahu.

Prognóza je v mnohých prípadoch priaznivá, hoci pri nervových defektoch väčších ako 5 cm je percento pozitívnych výsledkov výrazne znížené.

Poškodenie nervov spôsobené traumou môže byť čiastočné alebo úplné. Ak sa v prvom prípade nerv obnoví sám, potom v druhom prípade bude musieť byť šitý.

Ak sa nerv ponechá natrhnutý, časom sa v mieste poškodenia vytvorí zhrubnutie – neuróm, ktorý sťažuje prenos vzruchov, inervované tkanivá podstupujú atrofiu a degeneráciu. Preto sú poškodené nervy šité. Ak sa pacient aplikoval neskoro a v mieste prasknutia sa vytvoril neuróm, počas operácie sa odstráni.

Ako sa zošívajú nervy

Operácie zošívania nervov sú:

• primárna, keď sú nervy šité spolu s chirurgickým ošetrením rany;
• skoro - steh sa aplikuje do 2-3 týždňov po poranení;
• oneskorené - operácia sa vykonáva po 3 alebo viacerých mesiacoch.

Oneskorené operácie sú sprevádzané neurolýzou - odstránením oblastí jaziev, ktoré stláčajú nerv.

Pred zošitím lekár odreže poškodené oblasti zlomu a zošíva epineurium, puzdro obklopujúce nerv. K tomu neurochirurg priblíži okraje medzery čo najbližšie k sebe.

Ak sa v dôsledku poškodenia vytvorila veľká medzera, plastická operácia sa vykonáva pomocou transplantátu z nervu odobraného z inej časti tela. Oneskorené výsledky plastiky sú však vždy horšie ako priame šitie. Najčastejšie sa použitie štepov uchýli k značnému poškodeniu.

Po tejto operácii prerastú do susednej oblasti axóny - procesy buniek nervového systému, ktoré spájajú dve zošité časti nervu.

Zašívanie nervov v Open Clinic

Hrúbka nervu je 0,8–8 mm, preto si jeho zošitie vyžaduje vysokú presnosť dosiahnutú použitím mikrochirurgie, moderných operačných mikroskopov a najtenšieho šijacieho materiálu. Až potom môžeme dúfať, že sa nerv bezpečne zahojí.

Práve na tomto princípe prebieha operácia na Open Clinic, kde pracujú skúsení lekári, ktorí vykonali mnoho takýchto zákrokov. Klinika využíva moderné mikroskopy a špeciálny šijací materiál. To umožňuje šiť nervy s minimálnym rizikom komplikácií.

Preto sa v prípade poškodenia nervov treba obrátiť na Otvorenú kliniku, kde vám bude poskytnutá včasná, vysoko kvalifikovaná neurochirurgická starostlivosť. Čím skôr aplikujete, tým bude liečba jednoduchšia, rýchlejšia a úspešnejšia.

cena

zošívanie nervov

servis	Čas, min.	Náklady, trieť.
Vymenovanie primárneho neurochirurga	30	1 500	Neurorafia periférnych nervov horných a dolných končatín (stredné, ulnárne, radiálne, axilárne, ischiadické, tibiálne a peroneálne) pomocou mikrochirurgických techník? Náklady na operáciu zahŕňajú: infiltračná anestézia prevádzka kompresné pančuchy (pančuchy) pobyt v nemocnici (1 deň)	180	70 000	Liečba v dvojlôžkovej dennej nemocnici od 6 hodín do 1 dňa s jedlom	-	5 000

11218 0

Trauma, sprevádzaná porušením integrity periférnych nervových vlákien, v nich spúšťa procesy degenerácie a regenerácie. Fenomény degenerácie sa vyvíjajú hlavne v periférnej oblasti prerezaného nervu.

Týkajú sa ako axiálneho valca, ktorý sa rozpadá na malé zrniečka, tak jeho myelínového obalu, ktorý tvorí vstrebateľné tukové kvapôčky. Zachovaná je len dezolátna Schwannova pošva, ktorá pri raste pokrýva priečny úsek nervu s rozvojom zhrubnutia - schwannómu. Popísané procesy začínajú prvých 24 hodín po úraze a končia koncom 1. mesiaca, kedy je už viditeľný kompletný obraz degenerácie nervov.

V centrálnom segmente nervu sa vyskytujú pomerne zložité procesy viacvektorovej orientácie. Na jednej strane prechádza periaxonálnou degeneráciou, ktorá sa prejavuje rozpadom myelínovej pošvy, na druhej strane súčasne prebieha proces centrogénnej regenerácie nervu. Po určitom čase po poranení sa centrálny koniec axiálneho valca stane kyjovitým a rastie smerom k periférnemu segmentu. Pri absencii diastázy prenikajú axiálne valce do Schwannových pošv periférneho konca nervu.

Vedenie pozdĺž nervu je obnovené. V opačnom prípade vytvárajú úlomky kostí, cudzie telesá, hustá jazva atď. neprekonateľné prekážky klíčeniu axónov. Na centrálnom konci nervu sa vytvorí hyperplastické zhrubnutie – neuróm, ktorý narúša vodivosť nervu. Na základe toho je podstatou operácie zošívania koncov poškodeného nervu spojiť (správne porovnať!) Jeho centrálne a periférne segmenty, ktoré majú normálnu štruktúru. Súčasne axóny vyrastajúce z centrálneho konca nervu prenikajú do obalov jeho periférneho konca.

Najlepšiu regeneračnú schopnosť majú radiálne a muskulokutánne nervy. Nízka - charakteristická pre ulnárne, ischiatické a spoločné peroneálne nervy. Operácia na obnovenie integrity periférneho nervu pozostáva z niekoľkých etáp:
- neurolýza;
- excízia neuromy (resekcia "občerstvenia" poškodených koncov);
- panovačný.

Neurolýza - izolácia nervu od okolitých tkanív, jaziev, aby sa vytvorili priaznivé podmienky pre jeho regeneráciu a fungovanie. V závislosti od charakteru poranenia a času, ktorý uplynul po úraze, sa vykonáva vonkajšia, vnútorná neurolýza alebo kombinácia oboch. Chirurgickou podstatou vonkajšej neurolýzy je mobilizácia nervu, jeho uvoľnenie z extraneurálnej jazvy v dôsledku poškodenia susedných orgánov. Tento postup odstraňuje nervové napätie a vykonáva sa v zahojenej rane. Vnútorná neurolýza je zameraná na zmiernenie axonálnej kompresie a je redukovaná na excíziu interfascikulárneho fibrózneho tkaniva. Jednou z hlavných podmienok úspešného výsledku neurolýzy poraneného periférneho nervu je dostatočný prístup k nemu.

Umožňuje starostlivo preskúmať skutočný podklad operácie a vykonať kvalitnú operačnú techniku ​​- šitie. Dĺžka a tvar rezu pre prístup k poranenému nervu sa vypočíta s prihliadnutím na potrebu maximálnej expozície nervu nad a pod miestom poranenia. Na odhalenie hlboko umiestnených nervov pokrytých svalmi sa odporúča použiť priamy prístup. Na priblíženie sa k kmeňom nervov, ktoré zaujímajú relatívne povrchnú polohu, je racionálne použiť kruhový prístup (mimo projekcie nervu na koži). V tomto prípade sa znižuje pravdepodobnosť pooperačného tlaku jazvy na nervový kmeň. V čerstvej rane (bez známok infekcie) sa využíva prístup vytvorený pri primárnom chirurgickom ošetrení.

Po poskytnutí dostatočného prístupu sa nerv izoluje od intaktných tkanív a stanoví sa rozsah neurolýzy. Konce prerezaného nervu sa nachádzajú v čerstvej rane. Stanovia sa hranice potrebnej resekcie nervu – rozsah nezvratných zmien (dezintegrácia, krvácanie a pod.). Na objasnenie hĺbky poškodenia pomocou intraoperačnej elektrodiagnostiky. Ak to chcete urobiť, dráždite nerv nad miestom poranenia. Sťahovanie svalov inervovaných týmto nervom naznačuje jeho priechodnosť. Extraneurálna jazva sa vyreže skalpelom. Nerv stlačený úlomkami kostí sa dlátom uvoľní z kalusu.

Ďalej prichádza štádium vnútornej neurolýzy. Na zistenie lokalizácie vnútornej jazvy sa používajú injekcie 0,25% roztoku novokaínu pod epineurium. Roztok voľne preniká pod obal intaktného nervu a zastavuje sa v mieste intraneurálnej jazvy. Toto je obzvlášť zreteľne viditeľné pri použití intraoperačnej mikroskopie. Resekcia poškodených koncov sa vykonáva pomocou žiletky alebo skalpelu.

Súčasne sa odstráni neuróm na centrálnom konci a schwannóm na periférnom konci. Aplikácia guľôčok s teplým fyziologickým roztokom zastavuje nevyhnutné krvácanie. Hlavnými kritériami pre dostatočnosť resekcie (excízie) sú krvácanie z ciev epineuria a perineuria, ako aj zrnitý prierez nervu so zvláštnym leskom. Pri intraoperačnej mikroskopii sú viditeľné jednotlivé zväzky axónov.

Spojenia koncov poškodeného periférneho nervu dosahujú prerušené epineurálne stehy (obr. 17.1).

Ryža. 17.1. Epineurálny šev

Operácia spočíva v presnom porovnaní priečnych rezov centrálneho a periférneho konca poškodeného nervového kmeňa. Pred zošitím sa konce nervu umiestnia do pôvodnej polohy bez krútenia pozdĺž osi, čo zabráni nesprávnemu vyrovnaniu vnútrokmenových štruktúr. Na šitie sa používa atraumatická ihla so syntetickými niťami (10/0). Vyberá sa tak nevstrebateľný šijací materiál (vysvetľujúc to menšou reakciou tkanív), ako aj vstrebateľný.

V závislosti od priemeru priemeru nervu sa aplikujú 2-4 tenké stehy. Prvé stehy sú umiestnené symetricky pozdĺž laterálnych a mediálnych okrajov nervu. Vpich a pichnutie sa vykonáva epineurálne pozdĺž nervu vo vzdialenosti 2-4 mm od okraja. Tieto stehy dočasne slúžia ako držiaky, pomocou ktorých sa nerv opatrne otáča pozdĺž osi o 180° smerom k asistentovi pre ďalšie stehy (najprv zadné, potom predné).

Potom chirurg a jeho asistent pri ťahaní nite spoja konce nervu dohromady, pričom medzi nimi zostane vzdialenosť 1-2 mm. Nite sú zviazané. Ak sú stehy prerezané, je možné aplikovať nie pozdĺžne, ale v tvare U epineurálne stehy Najotte. Pri ich vykonávaní však existuje nebezpečenstvo zachytenia zväzkov nervových vlákien do stehu.

Pri uťahovaní uzlov by nemali byť spojené konce nervu stlačené, ohnuté alebo ohnuté.

Steh je umiestnený v polohe končatiny, čím vzniká minimálne napätie nervu. Táto poloha sa drží sadrovou dlahou 3-4 týždne po operácii. V prípade, že pri prvotnom ošetrení rany neboli podmienky na aplikáciu primárnej sutúry, 3-4 týždne po úraze sa aplikuje skorá oneskorená sutúra nervu. To platí pre pomliaždené, kontaminované a strelné rany. V prvých dňoch po strelnom poranení je ťažké určiť hranice nevyhnutnej resekcie nenávratne poškodených častí nervu. Poruchy vedenia môžu byť spôsobené jeho otrasom mozgu. Neskôr sa vodivosť môže spontánne obnoviť.

Sekundárna sutúra nervu sa používa v rôznych časoch po poranení - od 4-6 týždňov až po niekoľko rokov. Podstatou sekundárneho stehu je vyrezanie jazvy nervu a zošitie jeho „osviežených“ koncov. V tomto prípade sa využívajú výhody oneskoreného stehu na nervoch. Po prvé, zvyčajne ho vykonáva lekár so skúsenosťami s operáciou periférneho nervového systému, a po druhé, riziko pooperačných infekčných komplikácií je minimalizované, pretože zápalový proces je spravidla možné zastaviť.

V zahojenej rane sa najskôr vyrežú jazvy a nervový kmeň sa pripraví nad a pod miestom poranenia v rámci zdravých tkanív. Po upevnení vybraných častí nervu na gumené alebo gázové držiaky začína neurolýza.

Vykonáva sa povinná excízia neurómu z jazvových adhézií. Pri chirurgickej liečbe centrálneho neurómu sa najskôr odstráni epineurium, ktoré sa obalí vo forme manžety (obr. 17.2).

Ryža. 17.2 Obalenie epineuria vo forme manžety počas chirurgickej liečby neurómu

Po osviežení periférneho segmentu nervu sa aplikujú tri alebo štyri prerušované stehy v tvare U, ktoré prechádzajú spodinou manžety (obr. 17.3). Pri viazaní nití vstupuje periférny segment nervu do manžety centrálneho segmentu. To vytvára dobrý kontakt nervových vlákien. Okraje manžety sú posunuté k periférnemu koncu nervu a prišité samostatnými prerušovanými stehmi k jeho epineuriu (obr. 17.4).

Ryža. 17.3 Spojenie koncov nervov tvarovanými stehmi prechádzajúcimi cez základňu manžety

Ryža. 17.4 Upevnenie manžety. Šitie periférneho nervu po liečbe neurómu

Zašitý nerv musí byť umiestnený do svalového puzdra, aby sa zabránilo splynutiu s aponeurózami, fasciou a kožou.